Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Моно- и бисегментарный варианты заднего спондилодеза с использованием имплантантов из никелида титана в лечении больных с компрессионными переломами грудных и поясничных позвонков

На правах рукописи

Бурматов Никита Александрович

MOHO- И БИСЕГМЕНТАРНЫЙ ВАРИАНТЫ ЗАДНЕГО СПОНДИЛОДЕЗА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ ИЗ НИКЕЛИДА ТИТАНА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С КОМПРЕССИОННЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ ГРУДНЫХ И ПОЯСНИЧНЫХ позвонков

14.00.22 — травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курган 2009

о 9 АП? Г.

003466487

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Тюменской государственной медицинской академии Росздрава

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Сергеев Константин Сергеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Худяев Александр Тимофеевич доктор медицинских наук, профессор Ардашев Игорь Петрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Уральская Государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится 2009 г. в часов на заседании

Диссертационного Совета ДМ 20ь. 079. 01 при Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (640014, г. Курган, ул. М.Ульяновой, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова (640014, г. Курган, ул. М.Ульяновой, д. 6)

Автореферат разослан " "г.

Учёный секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Актуальность проблемы

Повреждения позвоночного столба относят к тяжелым видам травм опорно-двигательного аппарата. Среди всех повреждений скелета, по данным литературы, они составляют в среднем 17,7 %. Переломы позвонков в грудном и поясничном отделах, в виду анатомических и биомеханических особенностей, представляют наибольшую группу- до 54% [С.М. Журавлев и соавт., 1996] от всех повреждений позвоночного столба.

Достаточно большую группу (до 50% от всех видов повреждений позвоночного столба) составляют переломы типа А| по классификации АО [F. Magerl с соавт., 1994]. Большинство отечественных и зарубежных хирургов при этом типе перелома применяют консервативные методы лечения [J.Bohler, 1992; R. Glenn с соавт., 2006; W. J. Shen с соавт., 1999;]. Однако, консервативная тактика лечения требует длительного и комплексного реабилитационного лечения и не предотвращает развитие посттравматического остеохондроза [С.И. Карпов., 1987; Б.В. Демидов, 1988; Г.В. Багатурия, 1989; Л.С. Родина, 1990; Надулич К.А, 1999; J.N. Weinstein с соавт., 1988].

Ограниченные возможности консервативного метода лечения побудили к разработке оперативных способов фиксации поврежденных сегментов позвоночника. Одним из наиболее распространенных методов хирургической фиксации переломов позвоночника является задний спондилодез, широко используемый травматологами, ортопедами [A.B. Каплан, 1965, Я.Л. Цивьян,1971; Г.С. Юмашев, Л.Л. Силин, 1971; М.Ф. Дуров 1973; С.С. Ткачеико, 1974; И .П. Арда-шев,1988; Э.Г., Грязнухин 1996; Э.А. Рамих, 1996; А.К. Дуласв с соавт., 2006]. Многочисленные по способам выполнения и виду фиксирующих устройств, методы заднего спондилодеза не всегда приводят к адекватным клиническим и рентгенологическим исходам [Я.Л. Цивьян, 1974; В.М.Бурцев с соавт., 1996; Н.Г. Корнилов с соавт, 2000]. Кроме того, костно-пластическим методикам заднего спондилодеза присущи существенные недостатки: необходимость отдельных операций по забору аутокостных трансплантатов, применение общих видов обезболивания, отсутствие эффекта динамической стабилизации у большинства фиксаторов, необходимость проведения повторной операции по удалению фиксирующего устройства.

Таким образом, всем известным методам хирургической стабилизации поврежденных позвонков и общепринятым консервативным методам лечения свойственны многие недостатки, которые могут отрицательно сказаться на результате лечения больных. Перспективным направлением для решения выше-обозначенных проблем может явиться разработка оригинальных малоинвазив-ных методов задней фиксации позвоночных сегментов с использованием им-плантатов из никелида титана (разработчик-НИИ медицинских материалов и инструментов, директор-профессор Понтер В.Э). На современном этапе развития хирургии позвоночника применение в практике этого класса имплантатов [H.A. Битюгов, В.Э.Гюнтер, 1990; Г.С. Пахоменко, 1992; Б.М. Зильберштейн, 1999; П.А. Савченко, 1992; А.Т. Худяев с соавт. , 2008] позволяет успешно решать проблему малотравматичной, технически простой и надежной стабилизации поврежденных сегментов позвоночного столба.

Цель работы

Обосновать эффективность хирургического лечения компрессионных переломов грудных и поясничных позвонков с использованием метода заднего спон-дилодеза имплантатами из никелида титана.

Задачи исследования

1. Изучить результаты консервативного лечения компрессионных переломов грудных и поясничных позвонков типа Al с использованием функционально -иммобилизационного метода.

2. Разработать и применить в практике метод заднего моносегментарного спондилодеза с использованием пористых и беспористых имплантатов из никелида титана.

3. Изучить результаты хирургического лечения компрессионных переломов грудных и поясничных позвонков методом заднего сподилодеза с использованием имплантатов из никелида титана.

4. Провести сравнительную оценку показателей, характеризующих метод консервативного и оперативного лечения компрессионных переломов грудной и поясничной локализации.

5. Изучить социально-экономические аспекты применения хирургического и консервативного методов лечения компрессионных переломов грудных и поясничных позвонков.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Хирургический метод задней фиксации с использованием имплантатов из никелида титана в виде моно - и полисегментарного спондилодеза - эффективный способ оперативного лечения больных с компрессионными переломами грудных и поясничных позвонков.

2. Оперативная тактика лечения с использованием имплантатов из никелида титана при компрессионных переломах грудных и поясничных позвонков, в сравнении с функционально-иммобилизационным методом, отличается возможностью проведения более интенсивным темпами реабилитационно-восстановительиых мероприятий и является менее затратной в социально-экономическом отношении.

Научная новизна

Разработан новый, простой и надежный способ заднего спондилодеза с использованием пористых и беспористых имплантатов из никелида титана при компрессионных переломах тип Al (по классификации АО) в грудном и поясничном отделах, предусматривающий фиксацию позвонков в пределах одного позвоночно-двигательного сегмента (патент РФ № 2328235 по заявке № 20067291756 от 17.09.06, авторы: Бурматов H.A., Сергеев К.С.). Новый способ отличается малой травматичностью, обеспечивает раннюю постоянную фиксацию оперированного сегмента, способствует иммобилизации только одного межпозвонкового диска, монолокальное повреждение которого характерно для компрессионного перелома.

Впервые проведен анализ оперативного (задний спондилодез импланта-тами из никелида титана) и консервативного методов лечения (функционально-иммобилнзационный способ) компрессионных переломов вышеназванной локализации.

Проведена сравнительная оценка ряда медицинских показателей, характеризующих хирургический и консервативный методы лечения больных с компрессионными переломами грудных и поясничных позвонков.

Выполнен расчет затрат и их сравнение при консервативной тактике лечения и при использовании современных имплантационных технологий фиксации позвоночных сегментов при повреждениях в виде компрессионного перелома (по классификации АО).

Практическая значимость

Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать метод заднего спондилодеза имплантатами из никелида титана для лечения повреждений тел позвонков без повреждения их задних отделов (компрессионный перелом типа Al по классификации АО) в грудном и поясничном отделах для широкого его использования в практике врачей травматологов. Вышеобозна-ченный способ отличается технической простотой, доступностью для специалистов, малой операционной травматичностью, возможностью использования местного вида обезболивания.

Методики заднего моно- и бисегментарного спондилодезов позволяют проводить раннюю активизацию больных, сократить сроки пребывания больных в стационаре, общие сроки лечения, сохранить их трудоспособность, а также уменьшить финансовые затраты, неизбежно возникающие в случае лечения трудоустроенных больных.

Публикации и внедрение результатов исследования Основные положения диссертационного исследования доложены на межрегиональных и региональных конференциях (Курган, 2006; Тюмень, 2006, 2007), в том числе и с международным участием (Курган, 2008). Материалы диссертации нашли отражения в 11 публикациях, в том числе и в рецензируемом ВАК журнале (2 публикации).

Методики заднего спондилодеза с использованием имплантатов из никелида титана применяются в отделениях травматологии и ортопедии для взрослых и в отделении детской травматологии и ортопедии Тюменского центра травматологии при ОКБ№2.

Основные положения диссертации включены в учебный процесс на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ и на кафедре детской травматологии, ортопедии и наталыюй вертебрологии ГОУ ВПО Тюм ГМА Росздрава.

Объем и структура работы Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, приложения, списка литературы. Работа изложена на 115 страницах (включая список литературы и приложение), иллюстрирована 16 рисунками и содержит 10 таблиц. Список литературы включает 204 источника из них - 123 принадлежит отечественным авторам, 84-зарубежным.

Диссертация выполнена по плану НИР ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, номер госрегистрации 01200608559.

ГЛАВА 1. Обзор литературного материала по методам консервативного лечения и задней фиксации при переломах грудных и поясничных позвонков

В главе дается краткая характеристика методик консервативного лечения, применяемых для лечения переломов грудных и поясничных позвонков. Дается обзор литературного материала по проблеме консервативного лечения переломов вышеназванной локализации. Констатируется, что консервативный метод является основным методом лечения компрессионных (по классификации АО) переломов. Приводятся данные, в основном зарубежных хирургов, об эффективности консервативной тактики лечения в отношении неосложненных переломов группы А. В тоже время подчеркивается, что консервативный метод имеет недостатки в виде необходимости проведения больным длительной и специализированной реабилитации, а также возможности развития посттравматического остеохондроза. В историческом аспекте дается описание хирургических методов лечения переломов позвоночника в виде заднего спондилодеза, акцентируется внимание на то, что дорсальные виды фиксации подверглись значительному усовершенствованию благодаря разработкам отечественных хирургов. Метод задней фиксации рассматривается как более эффективная альтернатива консервативной методике ввиду его технической простоты и широкого распространения в отечественной практике травматологов. Ссылаясь на положительный опыт использования в хирургии позвоночника имплантатов из никелида титана, делается вывод о перспективности использования малоинва-зивных и малотравматичных методов задней фиксации с использованием имплантатов из Т1>П для лечения компрессионных переломов грудной и поясничной локализации.

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования

При выполнении исследования проведен анализ результатов лечения 79 больных с компрессионными переломами (повреждения типа А1) тел грудных и поясничных позвонков. Изучению подвергнуты 2 группы больных. Кон-

трольную группу (35 пациентов) составили пациенты, лечившиеся консервативно, основную группу (44 пациента) - пострадавшие, которым применен оперативный метод лечения в виде заднего спондилодеза имплантатами из нике-лида титана.

Формирование контрольной группы происходило методом случайной выборки. В состав данной группы вошли пациенты, проходившие лечение и наблюдение в условиях г. Нижневартовска в период с 2000 по 2006 годы. При исследовании учитывались пол пациентов, возраст, наличие сопутствующей патологии, посттравматические осложнения в отдаленном периоде, локализация повреждений, механизм травмы, вид травматизма. Всего в этой группе обследовано 35 человек в возрасте от 18 до 63 лет. Из этих больных количество мужчины составили 27 (77,1%) человек, женщины- 8 (22,9 %). Таким образом, основная масса пострадавших- люди трудоспособного возраста. При обследовании пациентов обеих групп определена частота локализации неосложненных компрессионных переломов тел позвонков. Наиболее частой локализацией являются сегменты ТЬХ1-хп> ТЬХц-Ь|, Li.ii. У больных данной группы отмечались I и I- II степени компрессии тел позвонков.(табл.1)

Таблица 1. Распределение больных контрольной группы в зависимости от локализации и степени компрессии повреждений

Степень компрессии Локализация поврежденного сегмента

ТЬ Х1-ХП 1Л-1Л1 ыыли ЬШ-ЫУ

I 6(17,1%) 8(22,8%) 6(17%) 1(2,8%)

I- II 6(17,1%) 4(11,4%) 3(8,5%) 1(2,8%)

Сопутствующая патология отмечалась у 3 (8,5 %) пациентов: 1 больной -онкопатология внутренних органов (рак желудка), 2 больных имели в анамнезе описторхоз. В 8,5 % случаях (у 3 больных) отмечалась неврологическая симптоматика в виде радикулопагии, уровень которой не соответствовал области перелома. У данных больных диагностировался остеохондроз нижних поясничных сегментов. В большинстве случаев (23 пациента -80,5 %) травма носила

бытовой характер, 15 % больных (5 случаев) пострадали в дорожно-транспортных происшествиях в качестве водителей или пассажиров. В 2 случаях (4,5%) обстоятельства и вид травмы выяснить не удалось. Механизм перелома при падении с высоты более чем 1 метр был связан с внешним воздействием на позвоночник вдоль его оси и элементом гиперфлексии. Кататравма составила 80,5% от общего числа травм.

В основной группе обследовано 44 человека. По виду оперативного вмешательства распределение больных было следующим: моносегментарный межостистый спондилодез выполнен у 13 (29,5%) больных, бисегментарный межостистый спондилодез - у 18 больных (41%), бисегментарный межостистый спондилодез с междужковым имплантатом применен у 13 (29,5%) больных. Работа основана на изучении результатов лечения данных больных в возрасте от 17 до 59 лет с различными повреждениями позвоночного столба в грудном (от ТЬуш и ниже) и поясничном отделах. Распределение больных основной группы в зависимости от степени компрессии тела позвонка и его локализации показано в таблице №2.

Таблица 2. Распределение больных основной группы в зависимости от степени компрессии тела позвонка и его локализации.

Степень Локализация поврежденного сегмента

компрессии ТЬупмх ТЬХ-х1 Th.xK.Li LI.ii

перелома

1 степень 1 3 9 10 6 2

1-2 степень - 1 4 3 4 1

Больные этой группы оперированы в клиниках кафедры травматологии, ортопедии и ВГ1Х ГОУ ВПО ТюмГМА в период с 2000 по 2007 годы. При исследовании больных основной группы учитывались: пол, возраст, наличие сопутствующей патологии, локализация повреждений, механизм травмы, вид травматизма.

Среди пострадавших в данной группе преобладали мужчины -30(68,18%) пациентов. Женщин в основной группе было 14 (31,82%) человек. Большинство пострадавших (92%) -люди молодого и трудоспособного возрас-

та. Сопутствующая патология отмечалась у 5 (2,2%) пациентов: 2 пациентов страдали хроническими заболеваниями желудочно- кишечного тракта, 1 пациент был болен ишемической болезнью сердца, у 2 пациентов отмечалась патология почек. У большинства больных данной группы наиболее часто перелом отмечался в телах ТЪХц, и Ьц позвонков. Перелому тела в подавляющем большинстве случаев сопутствовало повреждение вышележащего межпозвонкового диска. У больных с I- II степенью компрессии имел место отрывной перелом кранио-вентрального угла тела позвонка. У данных больных сагиттальный размер разрушения стромы позвонка не превышал 1/3 от такового размера тела позвонка и имел ограниченное распространение по глубине.

По виду травматизма в основной группе преобладали бытовые травмы-31 случай (70,4 %), травмы, полученные в результате дорожно- транспортных происшествий имели место у 9 пострадавших (20,4%), производственная травма зарегистрирована в 2 случаях (4,6%), спортивная травма отмечена у 2 (4,6%) пациентов. Все случаи бытовой травмы связаны с падением с высоты более 1 метра. В механизме травм имело место действие осевой продольной нагрузки на позвоночник и сгибательного момента.

В соответствии с поставленными задачами, всем пациентам проводили комплексное обследование, включающие методы клинического, рентгенологического, статистического, а в некоторых случаях компьютерно-томографического, магнитно-резонансного методов исследования.

Количественные показатели обработаны статистически с вычислением средней арифметической (М) и ее ошибки (м). Достоверность различий между группами наблюдений оценивалась с использованием программы в среде МБ Ехе1 2002 по непараметрическому критерию Стьюдента и точному критерию Фишера с определением показателя статистической достоверности. Достоверными считались различия показателей при уровне значимости Р<0,05.

ГЛАВА 3. Описание способов и устройств, применяемых для лечения больных с компрессионными переломами грудных и поясничных позвонков

3.1. Описание функционально - иммобилнзационного метода лечения

Больным группы консервативного лечения был применен метод постепенной

репозиции по Каплану с последующим наложением гипсового корсета. Рекли-нацию при помощи матерчатого гамачка осуществляют грузами, проведенными через блоки на 2 рамах Балканского. Таким образом обеспечивается формирование поясничного лордоза. Постепенным увеличением высоты реклинатора-гамака увеличивают степень прогибания в грудопоясничном отделе позвоночника. Реклинация выполняется в течение 2-3 недель. Ей предшествует тщательное обследование больного и обезболивание места перелома по Шнеку с использованием 0,5% раствора новокаина. Во время реклинации проводят ряд местных противовоспалительных и противоболевых процедур: ультрафиолетовое облучение области перелома и смежных участков, электрофорез с аналгези-рующими смесями (новокаин, раствор Парфенова), индуктофорез хлористого кальция, низкочастотное магнитное поле аппаратом «Полюс-1». Эти мероприятия позволяют в более ранние сроки заниматься лечебной физкультурой и выполнять физические упражнения с большой амплитудой движения. Для укрепления мышц туловища и конечностей используется электростимуляция аппаратом «Амплипульс».

Иммобилизирующий съемный корсет накладывается после полного купирования болевого синдрома и возможности больного стоять на ногах. Иммобилизация предусматривала использование экстензионного функционального гипсового корсета или съемног- функционального корсета фирмы «Orlett» из пластического материала. При данном методе лечения обязательно выполнение комплекса лечебной физкультуры по Древинг- Горииевской. После выписки из стационара больные проходили курс амбулаторного лечения лечение у травматолога в условиях поликлиники, где в дальнейшем решался вопрос о выписке больного в труд, снятия с амбулаторного учета или определения ему группы инвалидности.

3.2. Описание метода заднего моно - и бисегментарного спондилодеза

с использованием имплантатов из никелида титана

Операция заднего спондилодеза предусматривает использование пористых и бсспористых имплантатов из никелида титана. Этот вид металлических имплантатов наряду с хорошими прочностными свойствами обладает исключительной биосовместимостью, биологической инертностью к тканям организма,

стойкостью к коррозии, немагнитностью и перед операцией может стерилизоваться любым известным способом. Пористый никелид титана обладает сквозной пористостью, а размер пор (свыше 100 мкм) позволяет врастать в них ос-теону, обеспечивая таким образом прочный контакт имплантатов с костной спонгиозной тканью. Ввиду того, что поры материала сообщаются между собой, имплантаты обладают капиллярными свойствами. Применение в операции заднего спондилодеза фиксаторов, выполненных из литого никелида титана, обусловлено важным его свойством - эффектом памяти формы. Благодаря последнему свойству фиксаторы обеспечивают динамическую стабилизацию замыкаемых позвонков, что очень важно для формирования прочного контакта между пористыми имплантатами и задними костными структурами позвонков.

Для выполнения операции необходимо наличие имплантатов с пористостью 60-70 % и размером пор 150-200 мкм. Имплантаты имеют форму короткого гвоздика, диаметр шляпки превышает диаметр основной цилиндрической части на 3-4 мм. В зависимости от расстояния между остистыми отростками применяются имплантаты диаметром 12, 14, 16 мм. Длина основной цилиндрической части у всех одинакова и равна 10 мм.

В качестве фиксатора используется скоба с памятью формы из сплава ТН-10. Фиксатор снабжен острыми крючками, загнутыми навстречу друг другу, а в центральной его части имеется дугообразный изгиб. Верхний крючок имеет ребристую поверхность для предупреждения соскальзывания его с наклонно расположенных остистых отростков грудных позвонков. На операцию необходимо брать 4-5 типов размеров скоб, отличающихся по своей длине на 5 мм и предварительно подобранных по прямой спондилограмме. Для операции би-сегментарного спондилодеза используют скобы с внутренним размером между крючками от 65 до 80 мм, для .моносегментарного спондилодеза - от 30 до 45 мм.

В операционной укладка больного на ортопедическом столе в положении лежа на животе. Выдвижной валик стола находится под поврежденным позвонком. Доступ выполняется только с одной стороны. После разреза мягких тканей скелетируются остистые отростки, дуги и межпозвонковые суставы оперируемых позвонков. Далее торцовой фрезой выполняются отверстия в смежных мсжостистых промежутках от сломанного или сломанных позвонков, уда-

ляется часть межостистой связки и остистых отростков. В положении разгибания больного имплантируют скобу, обладающую эффектом памяти формы. Подбирают ее таким образом, чтобы расстояние между внутренними поверхностями ее крючков было меньше расстояния между остистыми отростками замыкаемых позвонков на 0,7 (для моносегментарного спондилодеза и 1,0-1,5 см (для бисегментарного спондилодеза).

Техника моносегментарного спондилодеза (патент РФ №2328235 по заявке № 20067291756 от 17.09.06, авторы: Бурматов H.A., Сергеев К.С.) во многом аналогична вышеописанной. Отличительная черта данного метода - мало-инвазивный односторонний доступ до 3-4 см длиной и установка одного межостистого имплантата на уровне поврежденного межпозвонкового диска. Скоба используется для достижения первичной фиксации, ее расположение относительно пористого имплантата обеспечивает эффект реклинации тела компреми-рованного позвонка. Преимущественный вид обезболивания в случае применения этой методики - местная анестезия.

С первого дня после операции больной выполняет лечебные физические упражнения, рекомендуемые И. А. Королевой и Э. А. Рамихом для стационарного лечения больных с непроникающими переломами в грудном и поясничном отделах позвоночного столба.

Общая продолжительность лечебной гимнастики 3-6 месяцев. В течение первых трех месяцев после операции не рекомендуется сидеть, поднимать тяжести свыше 10 килограммов и осуществлять сгибательные движения туловища. Кроме этого рекомендуется ношение съемного корсета в течение 3-6 месяцев. Во время амбулаторного лечения больным назначают массаж мышц спины, нижних конечностей, тазового пояса, тепловое, электро- (электрофорез с новокаином, СаС12 ) и бальнеолечение. В индивидуальном порядке больным в распечатанном виде выдается модифицированный комплекс ЛФК по И. А. Королевой и Э. А. Рамиху. Вопрос о сроках выхода на легкий труд решается в травматологической поликлинике, куда направляются больные после выписки.

ГЛАВА 4. Результаты лечения

4.1. Результаты консервативного метода лечения компрессионных переломов тел грудных и поясничных позвонков

Отдаленные результаты консервативного лечения компрессионных переломов тел нижних грудных и поясничных позвонков были изучены в сроки от 1 года до 5 лет. Больные проходили лечение в отделении травматологии МУГБ №1 г. Нижневартовска. Всем пациентам был применен метод постепенной репозиции по А.В. Каплану с последующим наложением экстензионного гипсового или съемного корсета из армированной пластической массы. В этой группе были изучены срок нахождения в стационаре, срок нетрудоспособности у работающих больных, период нахождения на учете в травматологическом кабинете поликлиники для неработающих больных, показатель кифотической деформации в отдаленном периоде, общий исход лечения.

В данной группе срок нахождения в стационаре составил 27,3 ±3,3 дней. Период нетрудоспособности у работающих больных (12 человек), включивший госпитальный и амбулаторный периоды лечения, был достаточно продолжительным и составил 180,1±21 дней. Период нахождения нетрудоустроенных или нетрудоспособных пациентов на учете в травматологическом кабинете в поликлинике был сопоставим с внегоспитальным периодом и составил 186±45 дней.

Расчет угла кифотической деформации по методике Кобба показал наличие кифотической деформации в этой группе в отдаленном периоде в 15,0±3 градусов. У 3 больных (8,5%) отмечались в отдаленном периоде явные признаки посттравматического остеохондроза в виде умеренно выраженной радику-лопатии, которые неблагоприятно отразились на качестве жизни. В результате освидетельствования медико-социальной экспертизой эти пациенты признаны инвалидами 3 группы. Случаев тяжелой инвалидности (1 и 2 групп) в этой группе не отмечалось.

Общий результат лечения учитывался по модифицированной системе оценки отдаленного исхода оперативного лечения пациентов с повреждением грудного и поясничного отделов позвоночника по Ветрилэ - Кулешову. Количественная оценка проводилась с учетом выраженности болевого синдрома,

степени трудоспособности больного и совокупности данных о наличии или отсутствии межтелового блокообразования, дегенеративно-дистрофических изменений на уровне повреждения и смежных позвоночно-двигательных сегментов. Сумма баллов каждого показателя отражает оценку результатов лечения. При сумме баллов от 17-20 результат оценивается как хороший, от 12-16 баллов - удовлетворительный, менее 11- неудовлетворительный. В данной группе общий результат лечения расценивался как хороший у 28 больных (80 %) и удовлетворительный результат лечения у 7 больных (20%). Неудовлетворительных результатов лечения не было.

4.2. Результаты хирургического метода лечения компрессионных переломов тел грудных и поясничных позвонков

Исходы лечения больных с использованием хирургического метода, изучены по данным работы травматологических отделений ОКБ №2 г. Тюмени. В основной группе клинико-рентгенологические исходы прослежены у 44 больных, в том числе у 31 пациента (70,5%) с бисегментарным спондилодезом в сроки от 1 года до 6 лет и у 9 больных (20,5%) с моносегментарным спондилодезом в сроки от 1 года до 3 лет. Локализация перелома была сходна с контрольной группой. Оценке подвергались аналогичные показатели, что и в предыдущей группе, а также показатели, характеризующие оперативное вмешательство (средняя продолжительность операции, средняя кровопотеря, состояние костно-металлического блока, количество и вид осложнений).

В случае изолированной травмы предоперационный период составил 3,9±1,4 дня, послеоперационный период - 13,1±1,8 дней.Средняя продолжительность операции составила 37±5минут. При этом бисегментарный спонди-лодез требует 45±5 минут, моносегментарный - 28±5 минут.

Кровопотеря оценивалась гравиметрическим методом, путем взвешивания салфеток, применяемых для гемостаза. В случае бисегментарного спонди-лодеза величина кровопотери составляет 140 ±15 граммов. При выполнении моносегментарного спондилодеза кровопотеря составляет 80 ±15 граммов. Таким образом, средняя величина кровопотери при данном методе оценивается в 110±15 граммов.

Срок нетрудоспособности у работающих (38 человек) составил 115,1±13,8 дней.

Для объективной оценки ортопедического результата лечения измерялась величина кифотической деформации, в зависимости от вида перелома (по методу Cobb), непосредственно после травмы, после операции и в отдаленном периоде. Для компрессионного перелома усредненные значения этого угла составили: 8,5±1,9; 2,8±1,4; 8,5±1,8 градусов соответственно (Табл.3).

Общий исход лечения учитывался по модифицированной шкале Ветрилэ-Кулешова. В основной группе больных хорошие результаты получены у 38 человек (86,4%), удовлетворительные результаты - у 6 пациентов (13,6%). Неудовлетворительных результатов лечения не наблюдалось. Случаев инвалидности по поводу перенесенной операции или последствий травмы позвоночника в этой группе не было.

Таблица 3. Динамика угла кифотической деформации пациентов основной группы

Показатель Бисегментар-ный спондило-дез (по Cobb), град. Моносегментарный спондилодез( по Cobb), град. Среднее значение деформации Статистическое различие

До операции 8,5±1,8 8,5±2,0 8,5±1,9 нет

После операции 2,5±0,4 3,2±2,4 2,8±1,4 нет

Отдаленный период 8,5±1,7 8,5±2,0 8,5±1,8 нет

Ошибки и осложнения

Инфекционные осложнения наблюдались у 3 больных (6,81 %). Во всех трех случаях отмечалось нагноение субфасциальных мягких тканей. Инфицированные раны зажили вторичным натяжением. Лечение этого рода осложнений заключалось в назначении антибактериальных препаратов, чувствительных к высеваемой микрофлоре, назначении перевязок, ультрафиолетовом и лазер-

ном облучении патологических очагов в соответствующих дозах. У 3 больных (6,81 %) произошло прорезывание крючком фиксатора остистых отростков. Прорезыванию подверглись остистые отростки грудных позвонков (ввиду их малой толщины и наклона) и у одного больного фиксатор нижним крючком прорезал верхушку остистого отростка крестца. Причинной неадекватного положения крючков фиксатора относительно остистого отростка может явиться избыточная длина межостистого имплантата из пористого никелида титана, смещающего крючок к вершине остистого отростка. Инфекционных осложнений, связанных непосредственно с имплантатами из никелида титана не было. Отсутствие гнойного воспаления в области расположения металлоимплантатов связано с биологической инертностью этого материала и депонированием антибиотиков в порах имплантагов.

4.3. Сравнительная характеристика консервативного и оперативного методов лечения компрессионных переломов грудных и поясничных позвонков

Для суждения о преимуществах и недостатках обсуждаемых методик, проведена (на основе статистического расчета с использование критериев Стыодента и Фишера) сравнительная характеристика ряда показателей, характеризующих процесс лечения вышеобозначенных групп больных. К этим показателем отнесены: продолжительность стационарного лечения, продолжительность сроков нетрудоспособности (у работающих) и сроков лечения у неработающих больных, величина кифотической деформации на уровне перелома в отдаленном периоде, общий результат лечения.

Выявлено, что при применении метода моносегментарного межостистого спондилодеза достоверно меньше продолжительность операции, чем в случае межостистого бисегментарного спондилодеза (28±5 минут против 37±5 минут). В группе больных с наличием междужкового имплантата (13 больных) продолжительность операции составила 45±5 минут. Опыт и наблюдения показали, что применение междужковой пластины не целесообразно и особого значения не имеет. Статистически достоверное различие в длительности операции в сравниваемых группах межостистого спондилодеза (Р<0,05) обусловлено тем, что хирургические манипуляции в пределах одного позвоночно-двигательного

сегмента и с применением только одного межостистого имплантата технически проще и требуют меньшего по величине доступа.

Величина интраоперационной кровопотери в случае моносегментарнорго спондилодеза составила 80±10 грамм. Операция бисегментарного спондилодеза сопровождается кровопотерей, величина которой составляет 110±15 грамм (135±15 грамм при общей и 85 ±15 грамм при местной анестезии). Между этими значениями имеется статистически достоверное различие (Р<0,05). Меньшие потери крови при проведении операции заднего моносегментарного спондилодеза с использованием имплантатов из никелида титана свидетельствуют о меньшей травматичности данной методики.

Из объективных показателей для сравнительной оценки задних спонди-лодезов использовалась величина угла кифотической деформации, измеряемой после травмы, операции и в отдаленном периоде. Для полисегментарного спондилодеза значения угла кифотической деформации после травмы, после операции и в отдаленном периоде составили 8,5± 1,8; 2,5±0,4; 8,5±1,7 градусов. Для моносегментарного спондилодеза эти значения составили 8,5± 2,0; 3,2±2,4; 8,5±2,0 градусов.

В случае операции заднего спондилодеза при помощи пористых и беспористых имплантатов из никелида титана в пределах одного сегмента отмечаются практически равнозначные потери достигнутой коррекции деформации в сравнении с бисегментарным задним спондилодезом (4,5 % и 4% соответственно). Статистически достоверных различий между абсолютными значениями величин деформации не определяется (Р>0,05). Из этого следует сделать вывод о равной способности сравниваемых методик сохранять достигнутую коррекцию деформации и, следовательно, об их равной фиксационной способности.

Обнаружено, что в отдаленном периоде в случае операции заднего спондилодеза при помощи пористых и беспористых имплантатов из никелида титана отмечаются значительно меньшие величины деформации (Р<0,05), чем в случае консервативного лечения (8,5±1,8 против 15,3±3,0 градусов). Определяется статистически достоверное различие между абсолютными значениями величин деформации.

Сроки госпитального периода сравнивались в отношении групп больных с оперативной и консервативной методиками лечения. В основной группе с

изолированной травмой позвоночного столба предоперационный период составил 6,2±1,3 дней (для моносегментарной фиксации-5,3±1,3 дней, для полисегментарной -7,0±1,3 дней). Средний срок госпитализации больного основной группы составил 16,8±1,6 дней. В контрольной группе продолжительность периода лечения для изолированной травмы позвоночного столба составила 27,3±5 дней. Установлено статистически значимое различие по этим показателям (Р<0,05). Хирургическое лечение с использованием методики заднего спондилодеза требует значительно меньшего времени пребывания больного на больничной койке. Для сочетанной травмы в основной группе эти показатели составили 20,8±1,94 и 24,1±2,1 дней соответственно, в контрольной группе-37±12,8 дней.

Для группы с изолированной травмой позвоночного столба обнаружено статистически достоверное уменьшение длительности предоперационного периода (6,2±1,54 против 16,7±1,9 дней, Р<0,05) в сравнении с больными с сочетанной травмой. Малая травматичность операции, возможность оперировать под местной анестезией позволяет сократить сроки предоперационного обследования и лечения.

Кроме того, для группы с изолированной травмой позвоночного столба и с выполненным моносегментарным спондилодезом обнаружено статистически достоверное уменьшение длительности послеоперационного периода в сравнении с бисегментарным спондилодезом (8,1 ± 1,3 против 13,1±1,8 дней, Р<0,05). Минимальная операционная инвазивность обсуждаемых методик, особенно заднего моносегментарного спондилодеза, позволяет рано активизировать больных, перевести их с постельного режима на свободный и выписывать их на амбулаторное долечивание через короткие сроки после операции, в среднем через 10,6 дней.

Сроки временной нетрудоспособности изучались у 17 больных в контрольной группе и у 38 больных (работающих официально) основной группы. Срок нетрудоспособности в контрольной группе составил 180,1±20,3 дней, в основной - 115,1 ± 13,8 дней. В этих значениях определяется статистическая достоверная разница (Р<0,05). Как видно из этих показателей на срок нетрудоспособности влияет выбор метода лечения. Применение оперативных методик лечения позволяет сократить срок лечения больного на амбулаторном этапе.

При сравнении общего исхода лечения установлено, что в случае компрессионных переломов в основной и контрольной группах получены хорошие результаты лечения в большинстве случаев (86,4 % и 80% соответственно). Удовлетворительные результаты в основной и контрольной группах составили соответственно 13,6 % и 20 %. Достоверность разницы оценки результатов лечения в сравниваемых группах не подтверждена (Р>0,05).

4.4. Социально-экономические аспекты консервативного и оперативного методов лечения компрессионных переломов грудных и поясничных позвонков

С целью обоснования эффективности современных хирургических методов лечения переломов нижних грудных и поясничных позвонков были произведены расчеты показателей экономической эффективности при оперативном лечении больных с компрессионными переломами позвонков. Подсчетам и сравнению подвергали следующие методики: 1) метод консервативного функционального лечения по В. Ф. Древинг и В. В. Гориневской и 2) задний моносегментарный спондилодез с использованием пористых и беспористых импланта-тов из никелида титана (авторы способа: Бурматов Н. А., Сергеев К. С.). 3) задний бисегментарный спондилодез с использованием пористых и беспористых имплантатов из никелида титана (авторы способа: Сергеев К. С., Понтер В.Э., Дуров М.Ф., Итин В.И.)

В нижеизложенной формуле представлен расчет экономического эффекта от использованных методик. Экономический эффект рассчитывается следующим образом:

Э = Р-3, где

Э - экономический эффект

Р - экономия от использования новых методов оперативного лечения 3 - затраты при использовании новых методов оперативного лечения. Экономия от внедрения методов оперативного лечения выражается в уменьшении пребывания больных в стационаре и уменьшении срока нетрудоспособности, что соответственно ведет к:

1) экономии средств государственного социального страхования в части выплаты по больничным листам,

2) экономии средств фонда обязательного медицинского страхования в части отчислений за время пребывания больного в стационаре.

Затраты при использовании новых методов оперативного лечения состоят из стоимости средств фиксации и стоимости оперативного лечения. Для расчета экономии приняты следующие условия: больной среднего возраста с изолированной травмой позвоночного столба, имеющий право на получение пособия по временной нетрудоспособности в размере 100 % заработка.

Расчет затрат на консервативное лечение проводился с учетом показателей лечения в условиях специализированного отделения МУ ГБ №1 города Нижневартовска. Для расчета затрат использовались прейскурантные цены НИИ медицинских материалов и инструментов (г. Томск). Стоимость операции определена в соответствии с прейскурантом цен на платные медицинские услуги ГЛПУ ТОКБ№2 (г.Тюмень). Расчет показал, что затраты на оперативное лечение больных в условиях специализированного стационара с неосложненными изолированными компрессионными переломами позвонков в случае моносегментарного спондилодеза составили 26.010 рублей. Стоимость расходных материалов, необходимых для проведения операции составляет 2.300 рублей (имплантаты и охлаждающий агент). Аналогичный расчет затрат при применении бисегментарного спондилодеза показывает общие затраты в сумме 37.730 рублей. С учетом уровня средней заработной платы для г.Тюмени и сроков временной нетрудоспособности осуществлен расчет экономических потерь для трудоспособного пациента. Он составляет 91.501 рублей. Всего потери (включая и трудовые) при лечении моносегментарным спондилодезом составляют при П7.577рубля, при полисегментарном -123.237 рублей.

Затраты на консервативное лечение в г. Тюмени складываются из затрат на лечение в условиях стационара (22.195 рубля) и на амбулаторном этапе (148.800 рублей). Общие затраты оцениваются в 170.995 рублей.

Таким образом, экономия в сравнении с консервативным лечением от применения методов заднего спондилодеза при использовании имплантатов из никелида титана при компрессионных переломах нижних грудных и поясничных позвонков в случае моносегментарного спондилодеза составляет 53.218 рублей, для полисегментарного спондилодеза эффект будет составлять 47.758 рублей. Очевидна экономическая эффективность применения методов хирурги-

ческого лечения компрессионных переломов, даже с учетом стоимости средств фиксации (2250-3750 рублей) и собственно операции заднего спондилодеза с анестезиологическим обеспечением (12.120 рублей).

ВЫВОДЫ

1. Применение функционально-иммобилизационного метода при лечении компрессионных переломов нижних грудных и поясничных позвонков у взрослых больных позволяет получить хорошие результаты лечения в 80 % случаев, удовлетворительные - в 20% случаев.

2. Для оперативной фиксации одиночных компрессионных переломов нижних грудных и поясничных позвонков, сопровождающихся повреждением одного смежного межпозвонкового диска, разработан и внедрен в практику технически простой, малотравматичный и эффективный метод заднего моносегментарного спондилодеза имплантатами из никелида титана.

3. Применение методик заднего спондилодеза имплантатами из никелида титана в виде моно- и би- сегментарных вариантов при лечении компрессионных переломов грудных и поясничных позвонков позволяет получить хорошие результаты лечения в 86,4 % случаев, удовлетворительные - в 13,6 % случаев.

4. Проведение сравнительной оценки оперативного и консервативного методов лечения изолированной травмы позвоночного столба в виде компрессионного перелома показало, что при равнозначном исходе лечения методика заднего спондилодеза, предусматривающая использование имплантатов из никелида- титана позволяет статистически достоверно уменьшить срок госпитализации (16,8 дней против 27,3 дней) и реабилитационно-восстановительный период (115,1 дней против 180,1 дней).

5. Расчет затрат при лечении компрессионных переломов у трудоспособных пациентов показало, что применение операции заднего моносегментарного спондилодеза имплантатами из никелида титана, в сравнении с консервативной тактикой, позволяет сократить расходы на 31,6%, а применение бисег-ментарного спондилодеза - на 28,1%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор метода заднего спондилодеза при лечении компрессионных переломов грудных и поясничных позвонков в условиях специализированного отделения может быть осуществлен при выполнении следующих обязательных условий: интактность заднего опорного комплекса позвоночного столба, наличие материально-технической базы и специалиста, соблюдение принципа преемственности в лечении больного на госпитальном и амбулаторном этапах.

2. Для получения положительного исхода лечения должен быть выполнен весь комплекс объективных обследований, включая КТ уровня травмы, для исключения повреждения задних отделов тела позвонка и нестабильного характера повреждения.

3. В случае компрессионного перелома, сопровождающегося повреждением одного межпозвонкового диска, предпочтение нужно отдавать методике моносегментарного спондилодеза, так как она отличается минимальной травматич-ностью и технической простотой выполнения.

4. Перед установкой имплантатов необходимо проводить реклинацию поврежденного позвонка и фиксировать позвоночный сегмент в репонированном положении. Имплантацию фиксатора на остистые отростки проводить при условии напряженной установки скобы, обладающей эффектом памяти формы. Это позволит полностью реализовать принцип динамической фиксации и максимально сохранить достигнутую коррекцию деформации.

5. В послеоперационном периоде следует рекомендовать больным ношение съемного функционального корсета. Использование внешней иммобилизации нецелесообразно при горизонтальном положении больного и на период выполнения им комплекса ЛФК, Кратковременное отсутствие внешней иммобилизации допустимо, так как роль внутренней шины играют имплантированные фиксаторы из никелида титана.Методика будет отличаться наибольшей эффективностью при установке скобы на остистые отростки нижних грудных и поясничных позвонков.

6. Удаление имплантатов из никелида титана, которые интегрированы в костную ткань, представляет техническую проблему и может быть относительно травматичным вмешательством. В связи с этим, необходимость проведение

операции по удалению металлофиксаторов в отдаленном периоде не целесообразно.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бурматов Н. А. Применение различных способов оперативной фиксации переломов грудных и поясничных позвонков./ H.A. Бурматов, К. С. Сергеев// Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины: материалы XXXV юбилейной межвузовской научной конференции.- Тюмень 2001,- С. 19-20.

2. Бурматов Н. А. Анализ ошибок и осложнений операций заднего поли- и моносегментарного спондилодеза/ H.A. Бурматов, К. С. Сергеев// Ошибки и осложнения в травматологии и ортопедии: материалы региональной научно-практической конференции: Тюмень -2005,- С. 9-12.

3. Бурматов Н. А. Методы консервативного и оперативного лечения компрессионных переломов тел нижних грудных и поясничных позвонков/ H.A. Бурматов, К. С. Сергеев// Современные технологии в диагностике и лечении патологии опорно - двигательного аппарата: материалы региональной научно-практической конференции.- Тюмень, 2006,- С. 17-20.

4. Бурматов Н. А. Оценка консервативного и оперативного методов лечения компрессионных переломов тел грудных и поясничных позвонков/ H.A. Бурматов, К. С. Сергеев// Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Сборник трудов, посвященный 40-летию кафедры травматологии и ортопедии ОГМА Омск, 2006,- С. 64-68.

5. Бурматов Н. А. Результаты консервативного и оперативного лечения компрессионных переломов тел грудных и поясничных позвонков / H.A. Бурматов, К. С. Сергеев // Молодые ученые: новые идеи и открытия: материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня рождения академика Г.И. Илизарова и 35-летию Российского научного центра восстановительной травматологии и ортопедии. -Курган 2006.- С. 30-32.

6. Бурматов Н. А. Сравнительная оценка консервативного и оперативного методов лечения компрессионных переломов тел грудных и поясничных позвонков. / H.A. Бурматов, К. С. Сергеев// Травматология, ортопедия и протезирова-

ние в. Западной Сибири. Научно- практический журнал.-Тюмень 2007-№ 1(2). С. 9-13.

7. Бурматов Н. А. Экономический аспект применения методов заднего спонди-лодеза и консервативного лечения компрессионных переломов тел грудных и поясничных позвонков. / H.A. Бурматов, К. С. Сергеев // Материалы II западносибирского симпозиума , посвященного 40-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО Тюм ГМА Тюмень. -2007.- С. 26

8. Бурматов Н. А. Преимущества и недостатки хирургического лечения и консервативного лечения компрессионных переломов тел грудных и поясничных позвонков. / H.A. Бурматов, К. С. Сергеев // Материалы II западно- сибирского симпозиума , посвященного 40- летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО Тюм ГМА Тюмень. -2007,- С. 27-30.

9. Бурматов Н. А. Оценка консервативного и оперативного методов лечения компрессионных переломов тел грудных и поясничных позвонков/ H.A. Бурматов, К. С. Сергеев // Медицинская наука и образование Урала. - 2007. -№ 3. С. 4-7.

10. Бурматов Н. А. Медицинские и социально-экономические аспекты хирургического компрессионных переломов поясничной локализации / H.A. Бурматов, К. С. Сергеев // Материалы Всероссийской научно-практич. Конференции с международным участием, посвященной 15-летшо создания отделения нейрохирургии. Курган, 2008,- С. 30-32.

11.Бурматов H.A. Межостистый спондилодез имплантантами из никелида титана при компрессионных переломах нижних грудных и поясничных позвонков/

H.A. Бурматов, К. С. Сергеев //Гений ортопедии,- 2009,- №1. С. 93-97.

Патент на изобретение

I. Патент на изобретение № 2328235, RU А61 В17/56 С2. Способ заднего спон-дилодеза / Бурматов H.A., Сергеев К.С., Козлов JI.B.(RU).

Заявка: № 2006126850.Дата подачи заявки: 24.06.2006. Опубликовано: 10.07.2008 Бюл. № 19.

Подписано в печать 18.03.2009 Формат 60x84/16. Бумага для множительных аппаратов Гарнитура Тайме. Усл. псч. листов 1,75 Тираж 150 экз. Заказ 891

Отпечатано в Издательстве Нижневартовского государственного

гу.иан »тарного университета 628615, Тюменская область, г.Нижневартовск, ул. Дзержинского, 13 Тел./факс; (3466) 43-75-73, E-mail: isdatelstvo@nggu.ru

Повреждения позвоночного столба относят к тяжелым видам травм опорно-двигательного аппарата. Среди всех повреждений скелета, по данным литературы, они составляют в среднем 17,7 % [9,105]. Переломы позвонков в нижнем грудном и поясничном отделах, в виду анатомических и биомеханических особенностей, представляют наибольшую группу - до 54% [42] от всех повреждений позвоночного столба.

Достаточно большую группу (до 50% от всех видов повреждений) составляют переломы типа Aj по классификации АО [168]. Большинство хирургов при этом типе перелома применяют консервативные методы лечения, требующие длительного реабилитационного лечения и не предотвращающие развития посттравматического остеохондроза [133, 152, 192, 200, 202].

Ограниченные возможности консервативного метода лечения побудили к разработке оперативных способов фиксации поврежденных сегментов позвоночника. Одним из наиболее распространенных методов хирургической фиксации переломов позвоночника является задний спондилодез, широко используемый травматологами, ортопедами [17, 176, 122, 155]. Многочисленные по способам выполнения и виду фиксирующих устройств, методы заднего спондилодеза не всегда приводят к адекватным клиническим и рентгенологическим исходам [110]. Кроме того, известным методикам заднего спондилодеза присущи существенные недостатки: необходимость отдельных операций по забору аутокостных трансплантатов, применение общих видов обезболивания, отсутствие эффекта динамической стабилизации у большинства фиксаторов, необходимость проведения повторной операции по удалению фиксирующего устройства. Предложенные ранее способы заднего спондилодеза отличаются операционной травматичностью, технической сложностью и требуют длительного пребывания больного в стационаре.

Таким образом, всем известным методам хирургической стабилизации поврежденных позвонков и общепринятым консервативным методам лечения свойственны многие недостатки, которые могут отрицательно сказаться на результате лечения больных. Перспективным направлением для решения вышеобозначенной проблемы может явиться разработка малоинвазивных методов задней фиксации позвоночных сегментов с использованием имплантатов из никелида титана. На современном этапе развития хирургии позвоночника, проблема малотравматичной, технически простой и надежной стабилизации поврежденных сегментов позвоночного столба продолжает оставаться актуальной.

Цель работы

Обосновать эффективность хирургического лечения компрессионных переломов нижних грудных и поясничных позвонков с использованием метода заднего спондилодеза имплантатами из никелида титана.

Задачи исследования

1. Изучить результаты консервативного лечения компрессионных переломов нижних грудных и поясничных позвонков типа А1 с использованием функционально - иммобилизационного метода.

2. Разработать и применить в практике метод заднего моносегментарного спондилодеза с использованием пористых и беспористых имплантатов из никелида титана.

3. Изучить результаты хирургического лечения компрессионных переломов грудных и поясничных позвонков типа А1 с использованием имплантатов из никелида титана.

4. Провести сравнительную оценку ряда показателей, характеризующих метод консервативного и оперативного лечения компрессионных переломов грудной и поясничной локализации.

5. Изучить социально-экономические аспекты применения хирургического и консервативного методов лечения компрессионных переломов грудных и поясничных позвонков типа AI.

Научная новизна

Разработан новый простой и надежный способ заднего спондилодеза с использованием пористых и беспористых имплантатов из никелида титана при компрессионных переломах (по классификации АО) в грудном и поясничном отделах, предусматривающий фиксацию позвонков в пределах одного позвоночно-двигательного сегмента (патент РФ по заявке № 20067291756 от 17.09.06, авторы: Бурматов H.A., Сергеев К.С.). Новый способ отличается малой травматичностью, обеспечивает раннюю постоянную фиксацию оперированного сегмента, способствует иммобилизации только одного межпозвонкового диска, монолокальное повреждение которого характерно для компрессионного перелома.

Впервые проведен анализ оперативного (в виде заднего спондилодеза имплантатами из никелида титана) и консервативного методов лечения (функционально-иммобилизационным способом) компрессионных переломов вышеназванной локализации.

Проведена сравнительная оценка ряда медицинских показателей, характеризующих хирургический и консервативный методы лечения больных с компрессионными переломами грудных и поясничных позвонков.

Выполнен расчет затрат и их сравнение при консервативной тактике лечения и при использовании современных имплантационных технологий фиксации позвоночных сегментов при повреждениях в виде компрессионного перелома (по классификации АО).

Практическая значимость

Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать метод заднего спондилодеза имплантатами из никелида титана для лечения повреждений тел позвонков без повреждения заднего опорного комплекса (компрессионный перелом по классификации АО) в грудном и поясничном отделах для широкого его использования в практике врачей травматологов. Вышеобозначенный способ отличается технической простотой, доступностью для специалистов, малой операционной травматичностью, возможностью использования местного вида обезболивания.

Методики заднего моно- и бисегментарного спондилодеза позволяют проводить раннюю активизацию больных, сократить сроки пребывания больных в стационаре, общие сроки лечения, сохранить их трудоспособность, а также уменьшить финансовые затраты, неизбежно возникающие в случае лечения трудоустроенных больных.

Внедрение

Методики заднего спондилодеза с использованием имплантатов из никелида титана применяются в отделениях травматологии и ортопедии для взрослых и в отделении детской травматологии и ортопедии Тюменского центра травматологии при ОКБ№2.

Основные положения диссертации включены в учебный процесс на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ и на кафедре детской травматологии, ортопедии и перинатальной вертебрологии ГОУ ВПО Тюм ГМА Росздрава.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Хирургический метод задней фиксации с использованием имплантатов из никелида титана в виде моно - и полисегментарного спондилодеза - эффективный способ хирургической коррекции компрессионных переломов грудных и поясничных позвонков типа А1.

2. Оперативная тактика лечения с использованием имплантатов из никелида титана при компрессионных переломах грудных и поясничных позвонков, в сравнении с функционально-иммобилизационным методом, отличается возможностью проведения более интенсивным темпами реабилитационно-восстановительных мероприятий и является менее затратной в социально-экономическом отношении.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

1. XXXV юбилейной межвузовской научной конференции «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» (Тюмень, 2001)

2. региональной научно-практической конференции «Ошибки и осложнения в травматологии и ортопедии» (Тюмень, 2005)

3. региональной конференции «Современные технологии в диагностике и лечении патологии опорно-двигательной аппарата» (Тюмень, 2006);

4. конференции молодых ученых «Актуальные проблемы травматологии, ортопедии и нейрохирургии» (Курган, 2006).

5. Втором Западно-Сибирском симпозиуме, посвященном 40-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО ТюмГМА «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» (Тюмень, 2007)

6. заседании кафедры травматологи, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО ТюмГМА (Тюмень, 2007).

7. заседании проблемной комиссии «Хирургия» ГОУ ВПО ТюмГМА (Тюмень, 2007)

8. Всероссийской конференции «Хирургия позвоночника и периферических нервов», посвященной 15-летию организации отделения нейрохирургии РНЦ ВТО им. Академика Г.А. Илизарова (Курган, 2008);

9. заседании Диссертационного Совета ДМ 208. 079. 01 при Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

10

ВЫВОДЫ

1. Применение функционально - иммобилизационного метода при лечении компрессионных переломов грудных и поясничных позвонков у взрослых больных позволяет получить хорошие результаты лечения в 80 % случаев, удовлетворительные - в 20 % случаев.

2. Для оперативной фиксации одиночных компрессионных переломов грудных и поясничных позвонков, сопровождающихся повреждением одного смежного межпозвонкового, разработан и внедрен в практику технически простой, малотравматичный и эффективный метод заднего моносегментарного спондилодеза имплантатами из никелида титана.

3. Применение методик заднего спондилодеза имплантатами из никелида титана при лечении компрессионных переломов грудных и поясничных позвонков типа А1 позволяет получить хорошие результаты лечения в 86,4 % случаев, удовлетворительные — в 13,6 % случаев.

4. Проведение сравнительной оценки метода оперативной фиксации и консервативного лечения изолированной травмы позвоночного столба показало, что при одинаковом отдаленном результате лечения, хирургическое лечение позволяет статистически достоверно уменьшить срок госпитализации (16,8 дней против 27,3 дней) и реабилитационно-восстановительный период (115,13 дней против 180,1 дней).

5. Расчет затрат при лечении компрессионных переломов у трудоспособных пациентов показало, что применение операции заднего моносегментарного спондилодеза имплантатами из никелида титана, в сравнении с консервативной тактикой, позволяет сократить расходы на 31,6%, а применение бисегментарного спондилодеза - на 28,1 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор метода заднего спондилодеза при лечении компрессионных переломов грудных и поясничных позвонков в условиях специализированного отделения может быть осуществлен при выполнении следующих обязательных условий: интактность заднего опорного комплекса позвоночного столба, наличие соответствующих материально-технической базы и специалиста, соблюдение принципа преемственности в лечении больного на госпитальном и амбулаторном этапах.

2. Для получения положительного исхода лечения должен быть выполнен весь комплекс объективных обследований, включая КТ, для исключения повреждения задних отделов тела позвонка и нестабильного характера повреждения.

3. В случае компрессионного перелома, сопровождающегося повреждением одного межпозвонкового диска, предпочтение нужно отдавать методике моносегментарного спондилодеза, так как она отличается минимальной травматичностью и технической простотой выполнения.

4. Перед установкой имплантатов необходимо проводить реклинацию поврежденного позвонка и фиксировать позвоночный сегмент в репонированном положении. Имплантацию фиксатора на остистые отростки проводить при условии напряженной установки скобы, обладающей эффектом памяти формы. Это позволит полностью реализовать принцип динамической фиксации и максимально сохранить достигнутую коррекцию деформации.

5. В послеоперационном периоде следует рекомендовать больным ношение съемного функционального корсета. Использование внешней иммобилизации нецелесообразно при горизонтальном положении больного и на период выполнения им комплекса ЛФК. Кратковременное отсутствие внешней иммобилизации допустимо, так как роль внутренней шины играют имплантированные фиксаторы из никелида титана.

6. Удаление имплантатов из никелида титана, которые интегрированы в костную ткань, представляет техническую проблему и может быть относительно травматичным вмешательством. В связи с этим, необходимость проведение операции по удалению металлофиксаторов в отдаленном периоде не целесообразно.