Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Заболевания, вызванные вирусами серогруппы калифорнийского энцефалита (Клиника, диагностика, исходы)

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИП ИНСТИТУТ ВИРУСОЛОГИИ имени Д. И. ИВАНОВСКОГО

Р Г Б ОД

1 6 ПН В 19ГИ На правах рукописи

КОЛ ОБУХИ НА Людмила Васильевна

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ВИРУСАМИ СЕРОГРУППЫ КАЛИФОРНИЙСКОГО ЭНЦЕФАЛИТА

(Клиника, диагностика, исходы) 14.00.10 — инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1994 г.

Работа выполнена в Научно-исследовательском Институте вирусологии им. Д. И. Ивановского РАМН.

Научные консультанты: академик РАМН, профессор Д. К. Львов, доктор медицинских наук, профессор В. Ф. Крылов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Е. В. Лещинская доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель наук РФ Б. П. Богомолов доктор медицинских наук, профессор М. С. Воробьева

Ведущая организация — Московский медицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашко МЗ РФ.

Защита состоится « ¿0 1995 г. в « ^ » часов

на заседании Специализированного Ученого Совета Д.001.20.02 в НИИ вирусологии им. Д. И. Ивановского РАМН' (123098, г. Москва, ул. Гамалеи, 16).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.

Автореферат разослан % » у^с&с^«^ 1994 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, кандидат медицинских наук

А. М. Жуковский

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность.проблемы. В настоящее время в мире широко распространены заболевания, связанные этиологически с арбовирусами, некоторые из которых вызывают эпидемические вспышки и характеризуются тяжелым течением: лихорадка Денге, японский энцефалит, геморрагические лихорадки, энцефалит Сент-Луис. Внимание к этой проблеме обусловлено и такими фактами, как расширение географических зон известных арбовирусных заболеваний и выявление новых с формированием стойких природных очагов, а также отсутствие средств этиотропной терапии и,зачастую, эффективных мер специфической профилактики.

В нашей стране планомерное комплексное изучение арбовирусоп позволило получить данные о многих новых вирусах, относящихся к различным семействам, определить значение их в патологии человека. В поелгдние годы отечественными исследователями описаны новые нозологические форм): карельская лихорадка, лихорадки Западного Нила, Иссык-Куль, Сыр-Дарьи, Тамды, Дхори, энцефалит Повассан (Львов Д.К., 1982,1984, Скворцова Т.Н., 1986,1909, Костюков М.А.,1969, Бутенко А.М.,1967, Кругляк С.П., Леонова Г.Н.,1988, Крылов В.Ф.,1971,Лещинская Е.В..Богомолов В.П.,1968/.

Среди арбовирусов, вызывающих заболевания, особый интерес представляют вирусы серогруппы Калифорнийского энцефалита (СКЭ) сем. -¡uryn_ viridae род Bimjavirua , учитывая их широкое распространение в Европе, Азии, Африке, на Американском континенте (Thompson w.u. 1965, 1983, Baliour Н. et ul, 1973, Jundnrcen C.J. et eil. 1983, Taylor 11.11. 1986).

В резуль?а?е систематических эколого-эпидемиологкчесних исследований, нраводнмщ Центром экологии и индикации возбудителей инфекционных заболеваний Института бирусологии им.Д.И.Ивановского РАМН под руководством академика РАМН Д.К.Львова, на территории России установлена

циркуляция вирусов серогруппы Калифорнийского энцефалита (Инко, Тягиня, заяц-беляк) практически во всех ландшафтно-географических зонах, выявлен высокий уровень популяционного иммунитета населения (Львов Д.К., 1977,1962,1984, Львов С.Д.,1991,1992,1994, Кузнецов А.А.,1989,1991, Галкина И.В.,1989,1991,1992, Недялкова М.С.,1991, Кандауров Е.К.,1992, Г1;й1кср Ю.А.,1991, Рубохова Ю.В. ,1994).

К началу наших исследований в отечественной литературе данные о роли вирусов Тягиня и Инко в патологии человека были представлены единичными работами, не отражающими в полной мере представления о распространении заболеваемости.на территории России, особенностях клинической картины с учетом этиологического фактора, не прослежены отдаленные наблюдения с исходами.

В связи с вышеизложенным актуальность и научно-практическое значение настоящего исследования определяется необходимостью комплексного и более глубокого изучения вопросов клиники, диагностики, дифференциальной диагностики и исходов заболеваний, вызванных вирусами СКЭ, широко распространенными на территории России.

Работа выполнена в соответствии с планом научных исследований Института вирусологии им.Д.И.Ивановского РАМН.

Цель и задачи работы. Целью исследования являлось определение расггространения, характеристика клинических форм, течения и исходов заболеваний, вызванных вирусами серогруппы Калифорнийского энцефалита.

Для достижения поставленной цели решали следующие задачи:

- определить характер распространения заболеваний, вызванных вирусами Тягиня, Инко и зайца-беляка в различных ландшафтно-географических зонах России;

- установить сезонную динамику заболеваний и возрастные группы, наиболее подверженные риску инфицирования;

- на основе сравнительного анализа клинической картины болезни, вызванной разными вирусами серогруппы, установить особенности клинического течения;

- вцделить основные клинические формы и определить клинические критерии ранней диагностики заболеваний, вызванных вирусами СКЭ;

- разработать клиническую классификацию и вопросы дифференциальной диагностики с другими инфекционными заболеваниями;

- показать возможность сочетания заболеваний, вызванных вирусами серогруппы Калифорния, с другими инфекциями;

- провести наблюдения в отдаленном периоде заболевания и определить исходы.

Научная новизна и практическая ценность исследований. Показано повсеместное распространение заболеваний, вызванных вирусами СЗК (Тяги-ня, Инко и зайца-беляка), практически во всех ландшафтно-географичес-ких зонах России, при этом впервые установлена этиологическая роль вируса зайца-беляка. В этиологической структуре заболеваний вирус Инко преобладал в зонах тайги и смешанных лесов Европейской части и Западной Сибири, а вирус Тягиня - в южных областях центральной России.

Максимальное число заболеваний отмечено в июле-августе. От общего числа обследованных больных в сезон активности переносчика заболевания, вызванные вирусами СКЭ, составили 7,46%.

На основании проведенных исследований выделены две клинические формы болезни: гриппоподобная и генерализованная, протекающая с поражением бронхо-легочной системы, печени, почек и центральной нервной системы. Кроме клинически выраженных выявлена инаппарантная форма заболевания. Установлена приоритетная роль вируса Инко в развитии генерализованной формы с поражением центральной нервной системы.

Впервые выделены ведущие клинические симптомы, способствующие ранней клинической диагностике заболеваний, этиологически связанных с вирусами СКЭ, проведена дифференциально-диагностическая характеристика их с другими инфекциями.

На основании клинических и функциональных методов исследования показан полиорганный характер патологического процесса, дающий основание полагать наличие гематогенной диссеминации возбудителя с поражением органов дыхания, печени, почек и центральной нервной системы в форме серозного менингита и менингознцефалита.

Результаты настоящей работы имеют теоретическое и практическое зна чение: описана новая природно-очаговая арбовирусная инфекция, связанная с вирусами СКЭ (Тягинл, Инко, зайца-беляка); установлено ее повсеместное распространение на территории России. Разработаны вопросы клиники, дифференциальной диагностики, исходов, предложена клинико-пато-генетическая классификация, что позволит рекомендовать результаты исследования для внедрения в практическое здравоохранение, способствовать тем самым этиологической расшифровке инфекционной заболеваемости, выбору правильной тактики в вопросах лечения и наблюдения за больными в отдаленном периоде.

Положения, выносимые на защиту.

1. На территории России повсеместно распространены заболевания,, г.ызванные вирусами серогруппы Калифорнийского энцефалита. .

2. Зоны тайги и смешанных лесов Европейской части РФ и Западной Сибири являются эндемичными в отношении заболеваний, вызванных вирусом 1!нко.

3. Заболевания регистрируются в летний период с максимальным подъемом в июле-августе. Болеют лица молодого возраста - в основном до 30 лет.

4. Разработана клинико-патогенетиеская классификация. Выделено две клинические формы: гриппоподобная и генерализованная, протекающая с поражением бронхо-легочной системы, и с развитием острой нейроинфек-ции в форме серозного менингита и менингознцефзлита. Полиорганный характер патологического процесса позволяет считать заболевание, вызванное вирусами СКЭ, общим инфекционным заболеванием с возможностью реализации любой из указанных форм. Заболевания протекают в клинически гыра-женной и инаппарантной формах, а также в сочетании с другими инфекциями.

5. Вццелены основные клинические симптомы, способствующие ранней диагностике, предложены дифференциально-диагностические критерии с другими инфекционными заболеваниями.

Внедрение в практику.

1. Методические рекомендации "Выявление циркуляции арбовирусов. Методы вирусологических и серологических исследований. Клинико-эпиде-миологическая характеристика малоизученных арбовирусных инфекций. Подходы к.мониторингу природных очагов арбовирусов", Москва, 1991г. Утверждены зам.министра здравоохранения СССР А.И.Кондрусевш 7 декабря 1990г.

2. Методические рекомендации "Вирусы серогруппы Калифорнийского онцефалита и вызываемые ими заболевания, методы вирусологических и серологических исследований, клинико-эпидемиологическая характеристика", Москва, 1992г. Утверждены Председателем Государственного Комитета по санэпиднадзору Е.Н.Беляевым 20 марта 1992 г.

3. Методические рекомендации "Организация эколого-эпидемиологичес-кого мониторинга территорий Российской Федерации с целью противоэпидемической защиты населения и войск", Москва. Утв.зам.министра Р5 В.К.Агаповым 21 декабря 1993г. (В настоящее время в печати).

4. Разработанные методы клинической диагностики заболеваний, вызванных вирусами СКЭ, используются в инфекционной клинической больнице PI г.Москвы (гл.врач - канд.мед.наук Н.А.Малышев).

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены:на:

- Международном симпозиуме "Арбовирусы и арбовирусные инфекции" (Москва, 1989г.);

- Пленуме проблемной комиссии "Арбовирусы" в Новороссийске (1990);

- Всесоюзном симпозиуме "Арбовирусы и арбовирусные инфекции", Москва, Лыткино, 1991г.;

- Всесоюзном семинаре-школе молодых ученых "Экология, эпид. и диагностика природно-очаговых инфекций", Звенигород, 1969г.;

- 62-й научной сессии АМН СССР, Москва, 1991г.;

- Научном городском обществе инфекционистов, Москва, 1992г.;

- Региональных совещаниях и научно-практических конференциях: гг. Горький 1968, Душанбе 1968, Баку 1989, Астрахань 1990, Махачкала 1991, Вологда 1989, 1990 гг.

Публикации. Результаты исследований опубликованы в 21 печатной работе, из них 5 - в зарубежных изданиях.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 250 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, ,4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и списка литературы ( 102 отечественных и 101 зарубежных источников). Диссертация включает 33 таблиц, Ю рисунков, 8 фотографий, проиллюстрирована 16 выписками из историй болезни.

Автор выражает глубокую признательность и благодарность академику РАМН, профессору Д.К.Львову, профессору В.Ф.Крылову за постоянную всестороннюю помощь и внимание к работе, а также сотрудникам, оказавшим помощь в исследованиях: Т.М.Скворцовой, В.Л.Громашевскому, М.С.Не-дялковой, А.М.Бутенко, С.Д.Льеову, И.В.Галкиной, Т.Н.Морозовой, А.А, Давццовой, П.Г.Дерябину, А.М.Мясненко, врачам ИКБ №1 Ю.П.Рудоыетову, Е.И.Вирыч, сотрудникам отдела вирусных гепатитов и клинической вирусологии, принимавших участие в работе экспедиций, Л.Н.Меркуловой, О.А.Ло-патиной, И.П.Горбарец, К.В.Моргунову.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

I. Методика выявления и общая характеристика больных. •

В период с 1986 по 1993 год под руководством академика РАМН Д.К.Львова провели клинико-эпидемиологические исследования на территории Российской Федерации (Европейская часть, Западная и Средняя Сибирь) по выявлению и распространению заболеваний, вызванных вирусами серо-группы Калифорния.

Работу проводили в условиях экспедиции в различных ландшафтно-ге-ографических зонах (от Субарктики до полупустыни) методом экологического зондирования (Львов Д.К., 1989) с комплексным обследованием территорий: сбор комаров, мелких грызунов, сывороток для изучения популяцион-ного иммунитета населения и обследование больных с определенными клиническими проявлениями. Учитывая данные литературы об основных симптомах при заболеваниях, вызванных вирусами СКЭ ( ТЬогарвоп *.н. 1965,

'П

1983, Ва1Гсгиг Н. et а1, 1973, аипйегвеп С^. а1. 1933» Тгцг1ог И.Й19' обследовали больных с синдромом острой нейроинфекции (серозные менингиты, менингоэнцефалиты), острыми респираторными вирусными заболеваниями, сопровождающимися синдромом менингизма, а также протекающими с

явлениями бронхита и пневмонии. Особый интерес представляли больные с клиническим диагнозом: клещевой энцефалит, лихорадочная форма в природных очагах этого заболевания, не подтвержденного в серологических реакциях.

Всего обследован 2451 больной, поступавшие в стационары с мая по сентябрь (в сезон максимальной активности переносчика с учетом климатических условий в данном районе). В таблице №1 представлено распределение обследованных больных по клиническому диагнозу.

Таблица I.

Распределение больных по клиническому диагнозу

Клинический диагноз -Обследовано больных

п %

Энтеровирусное заболевание 232 9,47+0,59

Серозный менингит 441 18,09+0,77

.Менингоэнцефалит 29 1,18+0,21

Другие неврологические заболевания

с синдромом острой нейроинфекции 24 0,98+0,19

Клещевой энцефалит, лихорадочная

форма (серонегативный) 454 18,52+0,78

ОРВЗ 537 21,91+0,83

ОГВЗ с явлением менингизыа 41 1,67+0,25

Бронхиты и пневмонии 156 6,36+0,49*

Ангины 201 8,2СЙ),55 ■

Лихорадка н/ясной этиологии 162 6,61+0,50

Прочие (псевдотуберкулез, 174 7,10+0,51

иерсиниоэ, лептоспироз)

Итого 2451 100,0

Преобладали больные с симптомоксгалексом, включающим сочетание общеинфекционного слндрэ'/а с признаками поражения ЦНС различной интенсивности:

от тошноты и рвоты, менингизма до менингеального синдрома, что объясняется целенаправленным отбором больных. Больные были в возрасте от 3 до 72 лет, при этом основную группу составили лица от 15 до 40 лет (1553 - 63,4$), детей до 14 лет было 19,18+0,79^, после 51 года - 9,51+

0.59.. Молодой возраст являлся одним из критериев отбора больных, учитывая литературные данные о преимущественной заболеваемости среди молодых ( Balfour Н. , 1973, Jundersen O.J. 1983, Tnjlor М. 1986, Кузнецов А.А.,1991, Галкина И.В.,1992, Bardoa V. 1977) и уровне по-пуляционного иммунитета, возрастающего с возрастом.

В процессе работы была разработана карта обследования при подозрении на заболевание арбовирусной этиологии, которую заполняли на каждого больного, отражая следующее:

1. Фамилия, имя, возраст, профессия, место жительства (село, город).

2. Клинический диагноз при поступлении.

3. Дата заболевания и поступления в стационар или обращения в поликлинику.

4. Анамнез заболевания, перенесенные ранее заболевания.

5. Эпидемиологический анамнез (включая данные о посещении леса, с/х работах, укусах комаров, присасывание клещей).

6. Данные объективного обследования по дням, отражающие динамику болезни:

а) начало болезни (острое, постепенное, продромальные явления); в) состояние при поступлении (удовлетворительное, средне-тяжелое, тяжелое);

в) температура (высота, продолжительность);

г) выраженность токсикоза (интенсивность головной боли, тошнота, рвота);

д) артралгИи (характер болей, ограничение движения, отек и изменение кожи над суставами);

е) сыпь на коже и слизистых (сроки появления и характер);

ё) увеличение лимфатических узлов (какие группы, размеры);

ж) катаральные симптомы, гиперемия лица;

з) геморрагический синдром (геморрагическая сыпь, носовое кровотечение, количество тромбоцитов в периферической крови).

7. Пневмонии, бронхиты (подробное описание клиники и рентгенологической картины).

8. Наличие симптомов поражения ЦНС (менингеальный синдром, очаговая симптоматика).

9. Лабораторные исследования в динамике (анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, ЭКГ, ЭЭГ, глазное дно, динамика изменений спинномозговой жидкости, показатели клеточного иммунитета).

Применение такой карты помогало нам в работе, та* как в условиях экспедиции не всегда представлялось возможным лично наблюдать за больными в динамике и в ряде случаев анализ истории болезни был ретроспективным. Но в условиях г.Москвы наблюдение за больными в динамике болезни на базе ИКБ №1, а также применение метода МАС-ЕЫ^А в качестве вкспресс-диагностики позволило провести углубленное клинико-лаборатор-ное обследование и проследить за исходами болезни. Как правило, последующие наблюдения проводили через 3-6 мес и через год, а при необходимости и дольше (это касалось, главным образом, больных, перенесших острую нейроинфекцию).

2. Методы лабораторной специфической диагностики

Лабораторные исследования проводили в отделе экологии вирусов Института вирусологии им.Д.И.Ивановского РАМН (директор, зав.отделом окологии вирусов - акад.РАМН, профессор Д.К.Львов), дбн, проф. А.М.Бу-тенко, снс: кмн Т.М.Скворцовой, кмн В.Л.Громашевским, кмн М.С.Недял-ковой, кмн И.В.Галкиной, кмн А.А.Кузнецовым и кбн Т.Н.Морозовой.

Кровь для исследований брали в остром периоде болезни (в день поступления в стационар) и спустя 2-3 недели (как правило, при выписке).

Пробирки с кровью центрифугировали при 1000 об/мин в течение Ю мин. Сыворотку отсасывали в стерильные маркированные флаконы и хранили в условиях бытового холодильника при температуре +4°С без добавления консервантов. Пробы спинномозгопой жидкости хранили в тех же условиях. Цельную кровь из вены, взятую в остром периоде (как правило, при лпхо-радке) хранили в пластмассовых пенальчиках в жидком азоте при температуре -196°С.

2.1. вирусологические исследования^ _ Для изоляции вируса из крови больного использовали мышей-сосунков двухдневного возраста. Замороженную кровь растирали в ступке и готовили 1С$ суспензию со средой 199, содержащей антибиотики, затем осветляли центрифугированием при 2000 об/ мин. Надосадочной жидкостью заражали мьшей-сосунков (внутримоэговой путь заражения) и наблюдали их на протяжении двух недель. Исходные суспензии исследовались для индикации вируса твердофазным методом иммуно-ферментного анализа, а затем помещались на -70° для последующей реизоля ции. Вирусологически исследовано 1076 пробы крови больных,

2.2.„Серологические методы_исследования._ Для постановки серологических реакций использовали вирусы серогруппы Калифорния, адаптированные к мозгу новорожденных белых мшей: Инко (штамм KA-354I), Тлгиня (штамм 92), зайца-беляка (оригинальный штамм), а также штаммы вирусов СКЭ из коллекции Института вирусологии'им.Д.И.Ивановского РАМН: 1Е1У-I28I2 (выделен из комаров рода Aedes , собранных в Тверской области) и 1Е1У-П483 (веделен из комаров группы Aedes communis , собранных на полуострове Таймыр).

Для серологической диагностики использовались реакция нейтрализации (РН), реакция торможения гемагглютинации (РТГА), реакция евязнпаннл комплемента (РСК), а также метод экспресс-диагностики - вариант имму-ноферментного анализа (И5А) метод "захвата" антител (MAC-II/ISA).

РН выполняли микрометодом в перевиваемой культуре клеток почек эмбриона свиньи (СПЭВ). Первоначальный скрининг сывороток (в разведении 1:10) проводили против 100, 1000 и 10000 ЦПДзд вирусов. Титр специфических антител определяли по наибольшему разведению сыворотки, обладающему нейтрализующей активностью против 100 ЦПДэд вируса. Результаты учитывали на 3 и 5-6 дни по выявлению цитопатогекного действия вируса в инвертируемом микроскопе.

В реакции нейтрализации. исследованы парные сыворотки от 2451 больного.

РТГА выполняли микрометодом с 8 АЕ антигена. При подготовке сывороток проводили адсорбцию 25% взвесью каолина и обработку гусиными эритроцитами. Гемагглютинирующие антигены вирусов Тягиня, Инко и штаммов вирусов СКЭ 1Е1У-12812 и 1Е1У-П483 приготовляли из культуральной жидкости культуры клеток BHK-2I/I35 инфицированных вирусами. Культу-ральнуп жидкость собирали при развитии максимального цитопатического эффекта, освобождали от клеточного детрита центрифугированием в течение 10 иин при 5 тыс об/мин. Концентрацию вируса проводили добавлением 6$ полиэтиленгликоля (ПЭГ, мол.в. 6000) с последутсйей экстракцией ацетоном ( H.Knrabntíios , личное сообщ., 1987).

Постановку MAC-ELISA осуществляли по схеме, огохаиной c.H.caiieer с соавт.,1986, с небольшими изменениями. Работа выполнена кандидатом, медицинских наук М.С.Недялковой в отделе экологии вирусов Института вирусологии им.Д.Й.Ивановскрго РАШ.

Лунки полистероловых планшетов (coster, ик 5 сенсибилизировали в течение ночи при температуре +4°С с козлиными аятителами против Я -цепи иммуноглобулина человека ( si£¡na, ^sa ) или кроличьими (лаб. экспериментального производства НИИ вирусологии им.Д.И.Ивановского, .

зав. дбн Я.M.Селиванов). Затем последовательно вносили исследуемые сыворотки в разведении 1:100, специфические антигены вирусов Тягиня или Инко в рабочем разведении и нормальный антиген в качестве контроля, иммунную асцитную жидкость к тем же вирусам и антитела против IoS мыши, меченные перосксидазой. В качестве субстрата использовали орто-фенилендиамин (ОФД) (sigma, usa ) • Положительными считали пробы, оптическая плотность которых в 2,1 раза превышала оптическую плотность отрицательных контролей (нормальный антиген и пул из 10 отрицательных по Ш сывороток). Положительные пробы затем титровали в двухкратных разведениях, начиная с разведения 1:100. За титр сыворотки принимали ее наибольшее разведение, оптическая плотность которого.еще в 2,1 раза превышала 0П отрицательных контролей.

Антигены вирусов Тягиня и Инко для MAC-EII5A были приготовлены из культуральной жидкости клеток BHK-2I, инфицированных этими вирусами, с помощью двукратного замораживания-оттаивания и последующего осаждения клеточного детрита центрифугированием. Рабочее разведение антигена определяли по предварительному титрованию в ИФА (прямой "сэндвич"). Культуральную жидкость незараженных клеток использовали в качестве отрицательного контроля (нормальный антиген).

ИФА тест-системы к вирусам Тяготя и Инко (на основе прямого "сондвич"-метода) были приготовлены в лаборатории экспериментального производства НИИ вирусологии РАМН (зав. -дбн Я.М.Селиванов).

С целью дифференциальной диагностики с респираторными заболеваниями проводили серологические исследования (РТГА, РСК) с использованием антигенов вируса гриппа А /НМ/Ленинград/325-88, НЗ^/Ленин./ 289-83 и В/Ленинград/90-8б Ленинградского НИИ вакцин и сывороток, парагриппа I, 2 и 3 типов, PC-вирусного, поливалентных аденовирусных

и микоплазменного диагностикума. Кроме этого, дополнительно использовали метод флюоресцирующих антител. Мазки обрабатывали по известной методике (Кетиладзе Е.С., 1969). Положительными считали обнаружение антигена не менее, чем в трех клетках цилиндрического эпителия.

В ряде случаев для дифференциальной диагностики о другими инфекционными заболеваниями применяли РИГА (иерсиниоз, псевдотуберкулез), РГГА и РСК (клещевой энцефалит, лимфоцитарный хориоменингит), ПРИЗА (системный клещевой боррелиоз).

3. Статистическая обработка результатов

Обработку полученных данных осуществляли методом вариационной статистики. Достоверность различий клинических симптомов (в %) в группах больных определяли по формуле различий относительных величин, используя критерий Флшера-Стыодента. Все средние цифровые значения обрабатывали методом вариационной статистики (М+м).

Результаты специфических лабораторных исследований подвергали статистической обработке с определением логарифмов средних геометрических титров антител по формуле ; п ь ig * i/n и их средние квадратичные отклонения (Ворошилова М.К.,1964, ЛаКин Г.Ф., 1990).

I. РЕЗУЛЬТАТА СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЗАВ0ЛЕВА1Е1Й, ВЫЗВАННЫХ ВИРУСАМИ СЕРОГРУПШ КАЛИФОРНИЙСКОГО ЭНЦЕФАЛИТА'

Лабораторная диагностика базировалась на серологаческом обследовании 2451 больного, из которых у 183 (7,47%) подтверждена роль вирусов СЭК в реакции нейтрализации (РН), торможения гемагглютинации (РТГА), и тл.-уноферментным методом (МАС-ЕЫЬА) (табл. №2).

Серологическая диагностика до 1989г. основывалась на ретроспективном обследовании больних: парные сыворотки кров.! исследовали в РН

и частично в РТГА с вирусами Тягиня, Инко и зяйца-<5еляка. С 1990г. применяли экспресс-метод МАС-ЕЬШ (вариант ИФА - метод "захвата" 1рМ антител) с вирусами Тягиня и Инко с последующим исследованием парных сывороток в РН.

Как показано в таблице, этиологическую роль вирусов СЭК подтвердили у всех больных не только в РН, но и у 53 человек (28,96%) - дополнительно в РТГА и методом МАС-ЕША.

Таблица 2.

Результаты серологического обследования сывороток выявленных больных

Всего больных Серологические реакции:

га ' РН + РТГА РН + МАС-ЕП А

п % п • % п % п гв А>

183 100 130 71,0+3,4 15 8,2+2,1 38 20,8+0,03

У 38 больных (20,8+0,03$) при обследовании первой сыворотки крови, взятой при поступлении в стационар, определяли антитела класса иммуноглобулинов М в титре не менее 1:800, что явилось основанием для установления диагноза. При анализе результатов учитывали не только величину титров, но и их динамику: четырехкратное и более нарастание титров антител определяли у шести больных, у шестнадцати - уже в первой сыворотке (3-9 дни болезни) имели место высокие титры (1600, 3200 и более), которые при исследовании в динамике снижались, определяясь через 1-2 мес в низких титрах (М.С.Недялкова, 1991), Применение данного метода позволило установить диагноз в ранние сроки по результатам исследования первой пробы крови, а также с высокой частотой и достоверностью (все случаи подтверждены при исследовании в ГО) определить этиологи-

ческий фактор заболевания внутри серогруппы.

В РТГА из 400 обследованных диагноз подтвержден у 15 больных (3,75+0,98$). Результаты дифференцировки этиологического агента по данным РН и РГГА в основном совпали или дополнили друг друга, но применение РТГА было ограничено из-за сложности способов получения стабильных гемагглютинирующих антител для вирусов СКЭ (Ы.С.Недялкова, 1991).

С целью определения этиологического агента заболевания в пределах серогруппы использовали критерий 4-кратного и более преобладания титров антител к одному из вирусов серогруппы по отношению к другим (C.H.Calioher ,1981; H.S.Hndcey 1976). В результате этиологическая роль вируса Инко установлена у 35,0$ (64 больных (35,0&), вируса Тягиня у 40 (21,9Й, зайца-беляка - у 14 (7,6%). у 35,5/5 (65 больных) определялись почти равные титры нейтрализующих антител, что не позволило дифференцировать этиологический агент, но принадлежность его к серогруппе несомненна. Этиологическая роль вирусов подтверждена достоверным увеличением значений логарифмов средне-геометрических титров антител к вирусу, являющемуся этиологическим фактором заболевания (рис. I).

Вирусологическое исследование 1076 проб крови и 29 - спинномозговой жидкости, проведенное кбн В.Л.Громаиевским (отдел экологии вирусов НИИ вирусологии им.Д.И.Ивановского РАМН),не привело к изоляции вирусов СКЭ. Трудность вцделения вирусов серогруппы Калифорния из крови больных подчеркивается рядом исследователей (Bardos ) iggg, Limcova А. 1970, с v 1990), которые связывают это обстоятельство с

Jonzalei-Scarano г., 1 г

короткиу периодом вирусемии, низкими титрами вируса в крови и ранним появлением вируснейтрализующих антител.

П. Кдинико-опидемиологаческая характеристика заболеваний. визваннкх вирусами серогруппы Калифорнийского энцефалита (Тягиня, Инко, заяц-беляк)

С целью определения роли вирусов серогруппы Калифорнийского энцефалита (СКЭ) в инфекционной патологии обследовали 2451 больного в возрасте от 3 до 72 лет, госпитализированных в областные, районные или участковые стационары в различных ландшофтно-географических зонах Российской Федерации (табл. 2).

Таблица 2.

Результаты обследования больных в различных ландшафтно-географических зонах РСФСР

Число Число диагностированных забо-Административные обсле- леваний. вызванных вирусам» СКЭ Всего

регионы дован. Сольных Тягиня Инко ' заяц-беляк ' СКЭ

1 2 3 4 ь 6 7

Европейская часть

Тайга

Вологодаская обл. 105 - 8 - 4 12

Пермская обл. 143 3 4 6 6 19

Удмуртия 55 3 3 - 2 8

Кировская обл. 35 2 - - 4 б

Смешанные леса

Башкирия 55 I 2 2 I 6

Респ.Марий-Эл 69 I - - 3 4 '

Москва 974 9 35 - 19 63

Татарстан 32. - 2 2 - 4

Тверская обл. ' I - - - I I

Ярославская обл. 47- - - - I I

Лиственные леса

Орловская обл. 9 - - - I I

Продолжение табл.2

I . 2 з. 4 , 5 , б 7

Лесо-степь

Белгородская обл. 8 - - - I I

Чувашия 28 I I - I 3

Мордовия 44 I I - I 3

Пензенская обл. I - - - I ■ I

Самарская и 54 I - - I 2

ЧУльская " 307 - - - 6 6

Степь

Ставрополье 29 I - - - I

Полупустыня

Астраханская обл. 256 13 4 - - 17

Азиатская часть

Тайга

Камчатка 15 - - - I I

Красноярский кр. 15 - - - 2 2

Тюменская обл. 89 - 4 4 5 13

Степь

Алтайский край 80 4 - - 4 8

Всего 2451 40 64 14 65 183

Наши данные основаны на результатах наблюдения за 183 больными с заболеваниями, вызванными вирусами СКЭ. Больные были в возрасте от 3 до 66 лет, детей до 14 лет - 19 (10,4%), лиц старше 50 лет - 18 (9,85?). В основном болели лица от 15 до 40 лет (130 больных - 71,03%), причем 52,5% - до 30 лет, что согласуется о данными об увеличении с возрастом процента лиц, имеющих антитела к вирусам СКЭ (А.А.Кузнецов,1991, И.В.Галкина,1991, М.С.Нвдялхова,1992). Мужчин было 128, женщин - 55, что по отношению к обследованным (соответственно 1741 и 710). составило 7,35% и 7,75%.

Эпидемиологический анализ представлен в рамках только клинкчес-

них наблюдений, поскольку углубленное изучение эпидемиологии не являлось непосредственной задачей.

Заболеваемость была спорадической, выявлялась практически повсеместно, но чаще - в ландшафтно-географических зонах тайги и смешанных, широколиственно-хвойных лесов Европейской части и Западной Сибири Российской Федерации (140 случаев - 76,50£) (табл. 3 , рис.2).

Сельских жителей среди наблюдаемых больных било 37, городских -146, но которых у большинства имелись указания в анамнезе на пребывание в лесу, на даче, в сельской местности и т.п. Интенсивный показатель заболеваемости на примере Вологодской области составил условно 0,36 на 10000 населения, в то время, как в сельском районе (Тотемский район области) - 2,8. Однако необходимо подчеркнуть факт регистрации средне-тяжелых форм инфекции, тогда как высокий уровень коллективного иммунитета свидетельствует о больном количестве инаппарантных и легких форм болезни. к«ррив к.э. (1983), ИопаО* т.Р. (1970) оценивают ото соотношение как 1:26 и даже 1:320. Поэтому реальный показатель заболеваемости, видимо, значительно вше условного.

Анализ сезонной динамики показывает, что появлялись заболевания в мае, максимальное число приходилось на ивль-пвгуст, снижалось в сентябре и представляла редкость в октябре (рис.3). Причем эта тенденция прослеживается во всех ландшафтно-географических о: нах и связана с сезонной зараженностью комаров (С.Д.Львов, 1994).'

Анализ клинической картины у наблюдаемых больных позволил выделить три основные формы заболевания: гриппоподобную, с преимущественным поражением бронхо-легочной системы и нейроинфекционнуп, которая в наших исследованиях представлена серозным менингитом и менингоэнце-£ слитом. 79,8л> случаев выявленных заболеваний, этиологически связанных

Таблица 3.

Распределение выявленных заболеваний по этиологическому фактору и ландшафтным зонам

Ландшафтные Всего обследовано Всего Заболевания, вызванные вируса!.--/ СКЭ

зоны больных Тягиня Инко Заяц-беляк "СКЗ"

больных ™ п % п % п % гт * п /а

Таежные 1635 140/76,5 19 / 13,6 58 / 41,4 14 / 10,0 49 / 35,0

кироколиствен-но-хвойные леса (РС2СР)

Лиственные леса, лесог 816 степь, п/пустыня 43/23,5 21 / 48,8 6 / 14,0 16 /37,2

Всего 2451 183/7,5 40 / 21,9 64/ 35,0 14 / 7,6 65 /35,5

Рис-1

Распределение заболеваний, выаваиных вирусами СКЭ. по ландц^афтно-географическим аонааз

число

выявленных больных

И

Т

ш

¡791

БЕН

(Щ

СК©

(Ш

г\>

го

ш

и СКЭ

еш

Таежная и широколиственно-хвойная зона

Лиственные леса и лесо-степь

Степь и полупустыня ( Астрахань'

Ландша! зоны

Рис 3.

Сеаонная динамика заболеваний, вызванных вирусами СКЭ по ландшаФтно-геограФичеоким 3<?НЗМ.

Рис к

Этиологический фактор и клинический вариант заболеваний, выаваных вирусами ИНКО и Тягиня

Вирус ИНКО Вирус Тягиня

Без поражения ЦНС

Острая

нейрон нфекция

Рис.5

ЧАСТОТА СИМПТОМОВ ПРИ ОСНОВНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМАХ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗВАННОГО ВИРУСАМИ СКЭ.

СИМПТОМЫ

ХХХХХХХХХУХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ 100 %

ТЕМПЕРАТУРА:

37.0 - 38,0 С

38.1 - 39,0 С 30,1 - 40,0 С

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ

РВОТА

ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ

МЕНИНГЕАЛЬНЫЕ ЗНАКИ

ОЧАГОВЫЕ ЗНАКИ ГИПЕРЕМИЯ ЛИЦА

СКЛЕРИТ

КАШЕЛЬ

И. УСИЛЕНИЕ БРОНХО-ЛЕГОЧНОГО РИСУНКА

БРОНХИТ, ПНЕВМОНИЯ

ххххххх 24,1 ооо 10,4

хххххххххххххх 47,0 нннннннмнннннннн 93,8 ооооооооооооооооооооо 68,9

ххххххххх 28,9 ннннннннннмннн 48,0 ооооооо 20,7

хххххххххххххххххххххххххххххххххх 100 ннннннннннннннннкннниннннннннн 100 оооооооооооооооооооооооооооооо 100

хххххх 21,7 инннннннн 30,7

оооооооооооооооооооооооооооо 08,5 хх 8,0

ннннннн 23,1 ооооооооо 31,0

ннннннн 23,1

оооооооооооооооооооооооооооо 08,8

оо 10,4

ххх 10,8 ооооооо 31,0

хххххххххххххххххххх 89,0 оооооооооооооооооооо 72,4

хххххх 19,3

нниннннннннннинннннинпнинп 02,3

хххххххх 28,9 ,

нниннинннннннннннн 81,8 оооооооооооооооо8Э,8

нипниииннниииимнниннниииипимми 100,0 оооооооо 34,8

Условные обозначения: —

ххххххххх - Гри п Ъопсдо^на^ ср нннннннн - ЕрдН)(Ц4?;пнеС-илчи!гЛ

оооооооо

с вирусами СКЭ, протекали без поражения центральной нервной системы и только у 20,2% были четкие признаки острой нейроинфекции.

При сопоставлении клинической формы и этиологического фактора, ответственного за заболевание, показано, что вирусы Инко и Тягинл вызывают заболевание, протекающее как без поражения ЦНС (65,6% и 92,5% соответственно), так и с развитием синдрома острой нейроинфекции (34,455 и 7,5%), при последней приоритетная роль принадлежала вирусу Инко (Р< 0,001) (рис. 4). Вирусы недифференцированные, относящиеся к серогруппе, д 18,5% случаев вызывали острую нейроинфекцию, у остальных 81,5% - без симптомов со стороны ЦНС. Этиологическая роль вируса зеЯца-беляка установлена у 14 больных с гриппоподобной формой болезни.

Проведенный анализ основных симптомов в сравнительном аспекте при заболеваниях, этиологически связанных с вирусами Тягиня, Инко и недифференцированным, протекающих без поражения ЦНС, не выявил значительной разницы в частоте симптомов . _). Практическая равнозначность клинических проявлений в этих группах позволило нам объединить больных в общую группу, независимо от этиологии заболевания и проанализировать клиническую картину на основе синдромологического подхода.

Клиническая картина гриппоподобной формы заболевания, вызванного вирусами СКЭ

Характеристика гриппоподобной формы заболевания основана на анализе '83 случаев.

Инкубационный период у наблюдаемых больных установить было очень сложно из-за многочисленных контактов с переносчиками в период их кассового лета. Однако'в единичных случаях нам удалось примерно обозначить границы инкубационного периода - с момента проезда в местность, где больной подвергался глссонг; укус:и.: ко;.;аров, до первых признаков

заболевания проходило от 7 до 14 дней. Подобную длительность его в течение 3-7 дней установил ,1опга1ег-3сагйпо Р. (1990) при энцефалите Ла Кросс.

Заболевание начиналось остро практически у всех больных. Короткий продромальный период (от нескольких часов до одних суток) отметили у 14 больных (13,6+3,76%), который характеризовался недомоганием, умеренной головной болью, слабостью, в единичных случаях - повышением температуры до субфебрильных цифр. Больные были госпитализированы в среднем на 3,74+0,33 день болезни в средне-тяжелом состоянии.

На рис.6 показана частота основных симптомов при гриппоподобной форме заболевания. Озноб (39,8%) предшествовал повышению температуры, которая являлась одним из ведущих симптомов заболевания. Температура достигала максимальных цифр уже в первые сутки (98,9%) и была вьгпе 38,1°С у подавляющего большинства больных (до 39,0°С - 47,0% и от 39,1° до 40,0°С - 28,9%). Длительность лихорадочного периода в среднем составила 4,48+0,30 дня с максимальными цифрами в течение первых 24-36 ч (38,8°+0,10), зятем снижалась критически или ускоренным лизисом. В трех случаях (2,9%.) наблюдали двухволновую лихорадку, когда второй подъем температуры возникал через 4-7 дней нормальной с сохранением основных симптомов болезни.

Головная боль появлялась с первых часов заболевания, локализора-лась в лобно-височной области, как правило, была интенсивной и у некоторых больных (6,0%) сопровождалась головокружением, тошнотой (31,3+ 5,1%) и рвотой (21,7+4,5%). Продолжительность головной боли в среднем составила 3,62+0,26 дня.

При осмотре больных отмечали инъекцию сосудов склер (59,0+3,4%), • в ряде случаев (10,8+3,4%) - гиперемию лица. Сыпь пятнисто-папулезного

Рис.6.

Клинические симптомы Частота

п - аз

ОСТРОЕ НАЧАЛО БОЛЕЗНИ

ТЕМПЕРАТУРА:

37,0 - 38,0 С

38,1 - 39,0 С зв /47,0 %

39,1 - 40,0 С 24 / 28,0 %

ОЗНОБ

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ

ТОШНОТА ......... 20 / 31,3 %

РВОТА 18 / 21,7 %

ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ -- 8 / 6,0 Ч

СЛАБОСТЬ

КАШЕЛЬ

ЗАЛОЖЕННОСТЬ НОСА —■« 11 / 13,2 %

ГИПЕРЕМИЯ ЛИЦА --- 9 / 10,8 %

СКЛЕРИТ 49 / 59,0 % _

ИЗМЕНЕНИЕ В ЛЕГКИХ /физические и рвнтг./ „„..„.« 22 / 26,5 %

УВЕЛИЧЕНИЕ ПЕЧЕНИ # 16 / 19,3 %

характера была у трех болыпа (3,6%), появлялась на 2-5 день болезни с локализацией на верхнем плечевом поясе, внутренней поверхности предплечий. Держалась в течение двух дней, постепенно терпя яркость н приобретая сингспний оттенок, исчезала без последующего шелушения и пигментации.

Изменения со стороны верхних дыхательных путей характеризовались гиперемией слизистой оболочки ротоглотки с умеренными явлениями фарингита (95,2+2,3$), заложенностью носа (13,2+3,7) и сухим непродолжительным кашлем. В легких при аускультации у 22 больных (26,5+4,055) определялось жесткое дыхание, в ряде случаев - кратковременные сухие хрипы; при рентгенологическом обследовании легких - усиление бронхо-сосудистого рисунка.

Со стороны сердечно-сосудистой системы в остром периоде болезни наиболее типичными симптомами были приглушенность сердечных тонов, тахикардия, соответствующая температуре, и только в двух случаях отмечена кратковременная относительная брядикярдия. Небольшое снижение артериального давления (100/60 мм рт.ст) имело место у 16,8^.4,1$ , повышение (160/110 мм рт.ст) - у пяти (5,9 ¿2,5%). При электрокардиографическом исследовании, проведенном при поступлении в стационар, отмечали только синусовую тахикардии, без снижения вольтажа и изменения зубцов.

Среди симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта наиболее часто больные отмечали снижение аппетита, у 18,1% (15 больных) - боли в животе, без четкой локализации, которые сопровождались неустойчивым стулом в течение первых двух-трех дней. При пальпации живота определяли небольшое вздутие, умеренную разлитую болезненность, у единичных больных - урчание. Умеренное увеличение печени было у 19,3+4,3^ (16 больных), размеры которой в периоде реконвалесценции сокращались и со-

ответствали нормальным. При этом имело место небольшое кратковременное повышение активности аминотрансфераз, которые, при исследовании в динамике, к 10-14 дню соответствовали нормальным значениях«.

В периферической крови у 24,6+5,5% изменения характеризовались умеренным лейкоцитозом, в двух случаях при исследовании крови на второй и четвертый день болезни выявили снижение лейкоцитов до 3,4 и 3,5.10^. Относительную лимфопению (до 5-10%) в остром пориоде-у 12,1+ 4,1% (7 больных), которая у трех больных сопровождалась лейкоцитозом и у одного - нейтрофильным сдвигом влево. В периоде реконвалесценции у трети (31,0+5,9%) имел.место лимфоцитов (от 41 до 76%). Скорость оседания эритроцитов выше 20 мм в час была у 24,1+6,5% - 15 больных, при выписке ускоренная С0Э оставалась у 6,5%.

Изменения в моче, исследуемой в первые дни болезни, характеризовались альбуминурией: до 0,033 г/л (21,6+6,7%), от 0,3 до 0,66 г/л (16,2+ 5,1%); наличием измененных эритроцитов (27,0+7,3%) и у единичных больных присутствием гиалиновых и зернистых цилиндров. При выздоровлении патологических изменений в моче не выявляли.

Все наблюдаемые случаи заболевания протекали в средне-тяжелой форме с длительностью в среднем 13,96+0,61 дня.

Таким образом, в клинической картине гриппеподобной формы заболевания ведущим являлся синдром интоксикации с сосудистыми расстройствами, которые обусловили изменения со стороны нервной системы (головная боль, головокружение, гиперемия лица, склер, брадикчрдкя, гипотония), бронхо-легочной системы (усиление бронхо-ссоудистого рисунка), желудочно-кишечного тракта (диспептические явления, увеличение печени) и почеи с развитием токсического нефрита.

Характеристика клинической картины при преимущественном

Всего наблюдали 13 больных (8,9+2,4%), у которых ведущими были воспалительные изменения бронхо-легочной системы. На основании клини-ко-рентгенологических данных бронхит диагностирован у 4, пневмония -у 9 больных, у четырех из них в сочетании с бронхитом.

Заболевание во всех случаях начиналось остро, с высокой тетера-туры (39,2+0,21°С), озноба, выраженных симптомов интоксикации: головная боль носила интенсивный характер и у половины больных сопровождалась тошнотой и рвотой, у трех - определяли кратковременную ригидность затылочных мыщц, при этом воспалительных изменений в ликворе не выявляли .

Катаральный синдром был выражен умеренно: насморк отметили только у больного с сопутствующим хроническим гайморитом. Сухой кашель возникал с первых дней заболевания и продолжался от 4 до 10 дней (в среднем 7,33+0,62 дня). Аускультативныз признаки бронхита (сухие хрипы на фоне жесткого дыхания) отметили, у четырех больных, у пяти - на фоне ослабленного дыхания прослушивались локальные влажные хрипы.

По данным рентгенологического исследования пневмония была очаговой и очагово-сливной (в одном случае), с характерным для всех усилением бронхо-сосудистого рисунка. Очаги воспаления регрессировали полностью на 14,44+1,36 день.

При анализе показателей периферической крови выявили умеренное повышение числа лейкоцитов (до 15,3.109/л), в среднем число лейкоцитов составило 10,17+1,08.Ю9/л. Нейтрофильный сдвиг (до 12% палочкоядерных нейтро^млов) был только в двух случаях. Ускоренную реакцию оседания эритроцитов (20-50 мм/час) отметили у половины больных.

Таким образом, пневмонии при заболевании, вызванном вирусами СКЭ, свойственно острое начало, выраженная интоксикация, скудный катаральный синдром, появление клинических признаков воспаления в легочной ткани в ранние сроки заболевания, очаговый характер пневмонической инфильтрации на фоне усиления легочного рисунка за счет мелких и более крупных сосудистых теней, отсутствие выраженных изменений в периферической крови. Все ото позволяет считать поражение бронхо-легочной системы одним из ранних признаков заболевания, вызванного вирусами СКЭ. Сравнение клинической картины григтоподобной формы и формы, протекающей с симптомами бронхита и пневмонии показало, что симптомы интоксикации при поражении бронхо-легочной системы выражены в большей степени; тошнота или рвота имели место практически у всех больных пневмонией, выше средняй максимальная температура и продолжительность лихорадочного периода и кашля (рис. 7).

Изменения в легких при заболевани, вызванном вирусами СКЭ, связаны с патогенетическими особенностями инфекции. Эти данные получены в эксперименте на лабораторных животных И.И.Терских (1989), Л.И.Абрамовой ( 1909,1991), которые показали возникновение очаговых воспалительных инфильтратов на фоне выраженных циркуляторных нарушений. На развитие воспалительных изменений в легких указывали также ВагЛоэ (1961), В.Г.Демихов (1992), который наблюдал пневмонии при заболевании, вызванном вирусом Инко. В отличие от наших наблюдений автор отмечает продолжительный лихорадочный период, большую выраженность клинических симптомов (какель в мокротой, плевральные боли), длительность течения заболевания, трактуя оти пневмонии как пирусно-бактериалыше.

Однако мы не можем в полной мере согласиться с этим положением, так как наси данные свидетельствуют о главной роли вируса в патогенезе

Рис Г

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ОСНОВНЫХ СИМПТОМОВ ПРИ ГРИППОПОДОБНОИ ФОРМЕ И ПРЕИМУЩЕСТВЕННОМ ПОРАЖЕНИИ ЕРОНХО-ЛЕГОЧНОВ СИСТЕМЫ В СРАВНИТЕЛЬНОМ АСПЕКТЕ (М±т)

лихорадочный период

р<0,001 7,33

кашель

средняя максимальная температура

39,20

О

гриппоподобная форма

поражение бронхо-легочной системы

со

бронхо-легочной патологии при данной инфекции. Активизация вторичной бактериальной флоры, безусловно, может иметь место, но тогда речь идет либо об осложнении основного заболевания, либо о смешанной инфекции. Мы наблюдали тяжелое течение пневмонии лишь у одного больного со смешанной формой заболевания, которая появилась на 6-7 день болезни и характеризовалась выраженной клинической симптоматикой (кашель с мокротой, боль в грудной клетке, характер фиэикальных изменений), позволяющей расценить пневмонию в данном случае как вирусно-бактериальнуп.

Клиническая картина заболеваний, вызванных вирусом зайца-беляка

Из общего числа больных с лабораторно подтвержденным диагнозом, этиологически связанным с вирусами СКЭ, у 14 выявлена роль вируса зайца-беляка. Однако, в связи с экспедиционной формой работы, мы не имели возможности наблюдать всех больных, поэтому анализ клинической картины-проведен у небольшого числа больных (б человек).

Заболевание начиналось остро,с озноба и повышения температуры до 38,0°С и выше е первых часов болезни. Постоянными симптомами были головная боль, выраженная слабость, вялость, сниженный аппетит, которые сохранялись до нормализации температуры. Обращали внимание наличие тошноты и рвоты у половины больных. При осмотре у всех больных определяли гиперемию слизистой оболочки ротоглотки, инъекцию сосудов склер. Изменений со стороны ЦНС, сердечно-сосудистой, бронхо-легочной систем к желудочно-кишечного тракта не выявляли. Продолжительность лихорадочного периода колебалась от 5 до 10 дней.

Небольшое число наблюдений ограничило возможность более, полной клинической характеристики заболеваний, вызванных вирусом зайца-беляка. Однако представляется важным подчеркнуть, что это первые выявленные

случаи на территории России. Вместе с тем, изоляция большого числа штаммов, отнесенных к вирусу зайца-беляка в северо-восточных районах страны (С.Д.Львов, 1994), а также достаточно высокий уровень популяци-онного иммунитета позволяет предположить распространение заболеваний в этих регионах России. Вполне вероятно, что клиническая картина не ограничивается описанной нами гриппоподобной формой. Так, в Канаде Раиув1 и. (1980) описал несколько случаев заболеваний, этиологичес- ' ки связанных с вирусом зайца-беляка, у детей, характеризующихся двухфазным течением.с появлением неврологической симптоматики (менинге-альные симптомы, воспалительные изменения в спинномозговой жидкости) через 5-8 дней от начала болезни.

Клиническая характеристика заболеваний, вызванных вирусами СКЭ, протекающими с синдромом острой нейроинфекции

У 37 больных (8,0%) из 463 обследованных с синдромом острой нейроинфекции (серозный менингит, менингоэнцефалит.,'арахноидит, острый энцефаломиелит) установлена этиологическая роль вирусов серогруппи Калифорнийского энцефалита (табл. 4).

Таблица 4.

Этиологическая структура заболеваний с синдромом острой нейроинфекции

Клинические симптомы Эти 0 л с ) г и я

Тягиня Инко "СКЭ"

п % п % п %

Гипертензионный синдром, (без воспалительных изменений в СМЖ) I 2,7 4 10,8+5,1 2 5,4+3,7

Серозный менингит 2 5,4+3,7 16 43,2+8,1 II 29,7+7,5

Менингоэнцефалит - I 2,7 -

Итого 3 8,1+4,5 21 56,7+8,1 13 35,1+7,8

Вирус Тягиня вызывал лишь единичные случаи серозного менингита и ликворной гипертеныш без воспалительных изменений в СМЖ, в то время как Е1грусы Инко и недифференцированный "СКЗ" достоверно ча1де япля-лнсь этиологическими агентами в этой группе больных (Р < 0,001).

Возраст больных колебался от 3 до 61 года, но самая высокая заболеваемость отмечена в группе лиц от 21 до 30 лет (51,57), детей до 14 лет было 10,8$ (4'больннх) лиц старше 51 года - В,2/' (3 человека).

Клиническая характеристика серозного менингита

Всего наблюдаЛи 29 больных серозным менингитом, которые поступали в стационар в среднем на 3,3 день болезни. Анализ основных клинических симптомов представлен на рисунке 8.

Практически у всех больных отметили острое начало заболевания, лчгаь в единичных Случаях установили короткий продром в виде слабости, недогогания, небольшой головной боли. Характерным симптомом была высокая лихорадка: у 69,0$ больных - от 38,1 до 39,0°С, у 20,7$ - до'40,0°С п то время как субфебрильная температура (до 38,0°С) - только у 10,3%. Наибольшие значения температуры регистрировали в первый день болезни . (17 больных - 58,6$)¡на второй-третий день - 24,1$ (7 больных). Продолжительность лихорадочного периода в среднем составила 4,54+0,50 дня с критическим снижением у 37,9$ (II больных), лестницеобразным без субфебрилитета - 51,7$ (15 человек), с коротким субфебрилитетом у 10,4$ (3 больных).

Постоянным симптомом явилась головная боль (1СКЙ), которая возникала в первые сутки, была интенсивной и распирающей по характеру, у 9 больных (31,0$) сопровождалась головокружением. Рвота (96,3$) возникала в первые дни болезни (у 53,6$ - н первые сутки, 46,4$ - на 2 и 3 дчи), приче/ у 19 больных (67,7$) была повторной.

Рис.8

Клинические симптомы Частота

п - 29

ОСТРОЕ НАЧАЛО ..=......««..»=..=.»«....«.»«»»» 2в / 100 'Л

БОЛЕЗНИ

ТЕМПЕРАТУРА:

37.0 - 38,0 с 3 / 10,4+5,7 %

38.1 - 39,0 С »»-=....-.......я,... 20 / 68,0+0,0 %

39,1 - 40,0 С »--.-. 8 / 20,7+7,5 %

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ 20 / 100 %

РВОТА ----------/ Ев, 3+3,И %

ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ ■»■ 9 / 31,0+8,9 94

СЛАБОСТЬ —.».».ш.»«™,»«..,,..«.»«— 29 / 100 %

МЕНИНГЕАЛЬНЫЕ ЗНАКИ ~»-28 / М,5±3,4 %

ОЧАГОВЫЕ ЗНАКИ "•« 3 / 10,4+5,7 %

ГИПЕРЕМИЯ ЛИЦА И ШЕИ 9 / 31,0+8,3 %

СТОЙКАЯ ТАХИКАРДИЯ — 3 / 10,4+3,7 X

С РАД И КАРД ИЯ — 2 / 6,0+4,7 %

СКЛЕРИТ «.—.«...—»».»».»»»»» Ц / 72.4+8,3 %

ГИПЕРЕМИЯ СЛИЗИСТОЙ »-».»-«.■»««-.-»««»««»•-»»«-« 27 / 93,1+4,7 N ОБОЛОЧКИ РОТОГЛОТКИ

ИЗМЕНЕНИЕ а ЕРОНХО- 10 / 3*,3±в,в %

ЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЕ /бронхит, пневмонии/

Менингеяльные знаки имели место у 28 из 29 больных (96,однако в большинстве случаев были слабо выраженными - у 37,95? определялась только ригидность затылочных мыец, продолжительность их в среднем составила 3,50+0,39 дня.

В первые дни болезни у единичных больных на общем фоне отметили непродолжительную мозжечковую симптоматику (нистагм, атаксия), связанную, по-видимому, с выраженными циркуляторными расстройствами и заинтересованностью более глубоких структур головного мозга. Такие.симптомы, как гиперемия лица и иеи (31,СЙ), брадикардия (6,9$), стойкая тахикардия (10,4/5), жалобы на чувство жара, похолодания конечностей, свидетельствуют о патологии со стороны вегетативной нервной системы.

Лихорадка, головная боль, менингеальный синдром в полной мере присущи серозным менингитам другой этиологии, но для серозных менингитов, вызванных вирусам! СКЭ, одной из характерных особенностей являлись изменения со стороны .органов дыхания (34,5+8,0?), которые проявлялись от усиления бронхо-легочного рисунка до клинико-рентгеиологическйх признаков бронхита и в одном случае - очаговой пневмонии. Сроки возникновения пневмонии и развития серозного менингита практически совпали (диагностированы при поступлении на 5 день болезни), в клинической картине превалировали симптомы поражения ЦНС. Физикальные данные при исследовании легких были скудными, регрессия воспалительных изменений имела место к 10 дни болезни.

Со стороны сердечно-сосудистой системы относительную брадикардию отметили у 6,9$ (2 больных), стойкую тахикардию у 10,^ (3 больных), артериальное давление, как правило, было нормальным (86,2$).

Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта были Непостоянными и выражались снижением аппетита, небольшим увеличением печени у 17,2$ больных и функциональными нарушениями в единичных случаях.

Срэдиио показатели Ш í tu) гсотсчпстап болгга и величины ц и то за у больных сороэныг.» менингитом

Рис .9

Isflfiíi

31,7%

41,3%

7,0% « „

нормальный ниже нормального 0,33 до 1,0 г/л

Цитоз <лим«Ьоцитарный>

3\29,6%

¿stâ ? ■

feÉÉflfÍ' 3-х значный "ff™i'"',"t"'.....1 (до 500 клеток)

мжм

3-х эмачный (более 500 клеток)

4-х эначный

CJ О

У 10,3% больных отмечены изменения в моче : небольшая альбуминурия, присутствие выщелочных эритроцитов и гиалиновых цилиндров, которые определяли только в остром периоде болезни.

Исследование спинномозговой жидкости проводили в среднем на 4,57+0,54 день болезни. Лчквор во всех случаях прозрачный, вытекал частыми каплями; клеточный состав лимфоцитарный, наиболее часто - трехзначный до 500 клеток) содержание белка у 41,39% было сниженным (0,15 ¿0,015 г/л), у 51,7% - соответствовало нормальным показателям (0,31+0,01 г/л) и лишь у двух больных - выше нормы (0,6 г/л) (рис. 9).

Изменения на глазном дне выражались полнокровием расширенных вен (3 больных), у остальных, из 10 обследованных, патологии не выявлено.

Электроэнцефалографические исследования провели у небольшого числа больных (8 человек), у трех из них имело место изменение биоэлектрической активности головного мозга в остром периоде, которые выражались неравномерным и нерегулярным альфа-ритмом, снижением амплитуды колебаний.

При исследовании периферической крови в динамике у двух больных на второй день болезни отметили снижение числа лейкоцитов до 3,3 и 3,5Л09/л. Повышение числа лейкоцитов (до 13,5.109/л) было только при сочетании серозного менингита и пневмонии. С0Э в среднем составила 16,0+1,69 мм.час.

Во всех случаях заболевание характеризовалось средне-тяжелым течением. Критерием выписки из стационара являлось улучшение самочувствия, положительная динамика клинических симптомов и тенденция к нормализации ликвора.

Однако не у всех больных, поступавших в стационар с диагнозом серозного менингита имелись изменения в СМЖ. У семи больных (1,67%) воспалительные изменения в ликворе отсутствовали; заболевание характери-

зовалось общетоксическими симптомами, наличием менингеальных знаков. Синдром менингизма исчезал с нормализацией температуры и уменьшением интоксикации.

Подобные случаи серозных менингитов, связанных с вирусом зайца- . беляка, описаны в Канаде Pauvel М. (1900), В.Г.Демиховым (1992) на материале наблюдений по Рязанской области, однако подробной характеристики этой формы заболевания в литературе мы не встречали.

Определенный интерес наряду с наблюдаемым нами случаем сочетания серозного менингита и пневмонии,представляет вариант двухфазного течения болезни, когда развитию серозного менингита (18 день болезни) предшествовал период с преобладанием в клинической картине синдрома интоксикации, изменений со стороны бронхо-легочной системы (жесткое дыхание, сухие хрипы, усиление бронхо-легочного рисунка при рентгенографическом исследовании). Данное наблюдение, по нашему мнению, дает основание предположить, что заболевание, вызванное вирусами СКЭ, по существу,является вирусной инфекцией нервной системы, которая в своем развитии проходит экстраневральную фазу с вирусемией и органными поражениями в результате генерализации процесса с проникновением вируса через ге».атоэнцефалический барьер. Это положение подтверждается и экспериментальными данными, свидетельствующими о гематогенном пути распространения вируса с возникновением кровоизлияний в легких с перифокаль-тв■ воспалением на фоне циркуляторных нарушений, которые имели место ив других органах (печень, почки), проникновении его через гемато-онцефалический барьер с развитием энцефалита (С.Д.Львов,1994, Л.Н.Абрамова, 1991 , Терских И.И. ,1989) . Johnson К. (I9G8), Janssen Н. (1984) также показали, что заражение новорожденных белых мышей подкожно (как это имеет место в естественных условиях) вызывает прежде всего

экстряневральную фазу, затем развивается вторая - фаза репликации в ЦНС, в результате вовлечения в инфекционный процесс церебральных капилляров, осуществляющих функцию гематоэнцефалического барьера. Однако, комплекс-защитных механизмов, включающихся в инфекционный процесс, ограничивает частоту возникновения тяжелых форм нейроинфекцин. В связи с этим большой интерес представляет один из наблюдавшихся нами больных, у которого Заболевание протекало в форме менингоэнцефялита, этиологически связанного с вирусом Инко. Заболевание характеризовалось острым началом, .возникновением очаговой симптоматики (выраженная атаксия, горизонтальный нистагм, интенция при выполнении координаторных проб) на фоне общеинфекционного и менингеального синдромов, воспалительными изменениями в спинномозговой жидкости (белок - 0,66 г/л, лим-фоцитарный характер клеточного состава). Несмотря на затяжной характер болезни, не было прогрессирующего поражения других структур ЦНС. На электроэнцефалограмме отмечался неравномерный альфа-ритм, дезорганизация корковых ритмов, аффективность на функциональные нагрузки. Амплитуда колебаний снижена до 15-20 мКВ. Изменения эти' носили стойкий характер и определялись при наблюдении за больнык» в катамнезе.

Тем не менее, в'отличие от наших наблюдений, В.Г.Демихов (1992) описал энцефалиты и менингоэнцефалит, вызванные как вирусом Инко, так и вирусом Тягиня. Автор подчеркивает тяжесть течения болезни, наличие мозжечковых, бульварных и пирамидных расстройств на фоне выраженной общемозговой симптоматики. Поэтому, учитывая опыт отечественных и зарубежных исследователей, следует подчеркнуть возможность тяжелого поражения вещества головного мозга, так как существует зависимость тяжести инфекции от свойств штамма, заражающей дозы вируса, восприимчивости макроорганизма (Н.Савосина, 1989).

Сочетание заболеваний, вызванных вирусами серогруппы

Калифорнийского энцефалита с другими инфекционными заболеваниями

Из 183 наблюдаемых больных у 16 ( 8,7+2,08%) в результате клини-ко-лабораторных исследований выявили признаки других инфекционных заболеваний: обострение хронического тонзиллита- 7 больных , парагрипп и аденовирусное заболевание , осложненные ангиной - 5, парагрипп и пневмония - I, дизентерия - 2. В одном случае заболевание, связанное с вирусом Инко, явилось причиной обострения хронического заболевания -арахноидита отогенной этиологии с преимущественной локализацией процесса в задней черепной ятее.

Анализ клинического течения выявил симптомы заболеваний, вызванных вирусами СКЭ,только у 4 больных, у остальных 12-ти практически отсутствовали или выделить их было чрезвычайно трудно, но диагностическое нарастание специфических вируснейтрализующих и 1^М-антител дали основание считать, что в 12 из 183 (6,56%) наблюдаемых случаев заболеваний, связанных с вирусами СКЭ, инфекция протекала в инаппарантной форме.

Клиническое течение смешанных (вирусных и вирусно-бактериальных) заболеваний зависело от сочетания инфекций и степени их проявления. Суммирование двух заболеваний, как правило, утяжеляло течение болезни с больией интенсивностью токсических проявлений, удлинением лихорадочного периода., медленной регрессией клинических симптомов.

Инаппарантнуто форму инфекции (7,3% больных) на материале Рязанской.области описал В.Г.Демихов. Возможность существования подобных форч заболевания, этиологически связанных с вирусами серогруппы, подчеркивают Карриз К. (1983), Иопа-Ш I. (1990).

Специфическое лечение при заболеваниях, вызванных вирусами СКЭ, не разработано. Поэтому мы считали обоснованным проведение патогенети-

ческой терапии с использованием симптоматических средств.

При смешанной форме заболеваний и наличии признаков активизации бактериальной флоры применяли антибактериальные препараты.

Анализируя исходы заболеваний, вызванных вирусами СКЭ, нами установлено, что больные, перенесшие гриппоподобную форму, были трудоспособны практически сразу после выписки. Катамнестическое обследование i

больных (период наблюдения от I до 3 лет), перенесших серозный менингит (12 чел.) и менингоэнцефалит (I б-ной), выявило признаки астено-пегетативпого синдрома в течение 3-6 месяцев после серозного менингита у 3 больных. У больного, перенесшего менингоэнцефалит, имели место признаки внутричерепной гипертензии, астеновегетативные нарушения и изменения на ЭЭГ, характеризующиеся угнетением биоэлектрической активности головного мозга (отсутствием альфа-ритма, преобладанием низкоамплитудной активности до 10 мкВ, единичные тета-колебания до 10-15 мкВ в течение трех лет (период наблюдения).

Основные вопросы патогенеза и классификации заболеваний, вызванных вирусами серогруппы Калифорнийского энцефалита

Патогенез заболеваний, этиологически связанных с вирусами серогруппы Калифорнийского энцефалита, изучен достаточно детально на экспериментальных моделях, хотя и не все вопросы окончательно решены. Для всех вирусов СКЭ закономерен, трансмиссивный путь передачи их человеку. Используя нетоды гистопатологии и определения вируса в различных органах и тканях, показано, что первоначальное размножение ограничивается клетками сосудистого эндотелия ( Johnson;. Ki 1963 .Parsons d 1985), и хотя это не вызывает клинических проявлений болезни, является ' poEwietl в развитии вирусемии. Виремическая фаза.совпадает с началом клинических проявлений, в дальнейшем возникает гематогенная диссемина-

ция с поражением внутренних органов. Подтверждением этому является факт изоляции вируса из крови, мозга; легких, печени, селезенки и почек лабораторных животных (Львов Д.К., Абрамова ЛЛ1.,1909,1991; Терских И.И.,1989). Проникновение вируса в центральную нервную систему происходит через эндотелий мозговых капилляров, осуществляющих функцию гематоэнцефал!гческого барьера, а развивающиеся при этом васкулиты играют ключевую роль в патогенезе поражения ЦНС.

Полученные нами данные согласуются с результатами экспериментальных исследований. Для понимания патогенеза инфекции, на наш взгляд, имеют значение следующие факты:

1. Наличие синдрома интоксикации с первых часов заболевания.

2. Развитие органной патологии: бронхит, пневмония, увеличение печени с умеренным нарушением функции, токсический нефрит. Характерно сочетание этих изменений с оттоками со стороны вегетативной и сосудистой нервной систем (брздикардия, тахикардия, гиперемия лица, шеи, склер и слизистых оболочек, боли в животе с кратковременным нарушением функции кишечника).

3. Поражение центральной нервной системы: серозный менингит, при котором ведущим являлся гипертензионный синдром, а также наличие последнего без воспалительных изменений в спинномозговой жидкости. Редкие случаи менингоэнцефалита без прогрессирующего течения с благоприятны?/! исходом не исключают факт развития васкулитов с периваскулярными изменениями, являющихся ведущими в патогенезе развития болезни.

Все вышеизложенное позволяет считать заболевание, этиологически связанное с вирусами серогруппы Калифорнийского энцефалита, вирусной гнфекцией нервной системы, которая в своем развитии проходит экстряневральную фазу с вирусекией и органными поражениями в результате генерализации »нфеяции.

Таким образом, собственные клинические наблюдения и экспериментальные исследовгшия ряда авторов дают основание предложить следующую клиническую классификацию болезни:

1. Гриппоподобная форма.

2. Генерализованная форма:

1) с преимущественным поражением бронхо-легочной системы (бронхит, пневмония)

2) с преимущественным поражением ЦНС:

- синдром внутричерепной гипертензии,

- серозный менингит,

- мен ингоэнцефал ит.

3. Инаппарантноя форма. .

3. Дифференциальная диагностика и основные клинические критерии диагностики заболеваний, вызванных вирусами серогруппы Калифорнийского энцефалита

Вариабельность клинической картины заболеваний, вызванных виру-' сами СКЭ, а также сходство, особенно на ранних етапах, с другими инфекциями вызывает необходимость проводить дифференциальную диагностику с целым рядом заболеваний.

Гриппоподобную1форму необходимо дифференцировать прежде всего с гриппом, особенно при наличии симптомов нейротоксикоза, а также другими респираторными заболеваниями (парагриппом, аденовирусным и респи-раторно-сгагцитиальным заболеваниями), пневмониями, в том числе мико-плазменной этиологии, энтеровирусным заболеванием. В табл.5 Приведены основные эпидемиологические особенности и клинические признаки заболеваний, позволяющих провести дифференциальную диагностику с перечисленными выше инфекциями. • ,

Значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике заболеваний, протекающих с синдромом острой нейроинфекции (серозный

менингит, менивоэнцефалит), особенно, совпадающих по сезону. На располагая собственны)/! материалом серозных менингитов другой этиологии, ми провели сравнение их клиники на основании литературных данных, выделив ведущие признаки заболеваний, имеющих принципиальное значение для дифференциальной диагностики (табл.б). Особого внимания заслуживают вопросы дифференциального диагноза с различными клиническими формами клещевого энцефалита, а также с клещевым системным боррелиозом из-за совпадения, главным образом, эндемичных территорий и сезонности. Общность эпидемиологических и клинических особенностей•этих арбовнрус-ных заболеваний определяет необходимость параллельного обследования больных, проживающих на территории эпидочагов.

Исходя из вышеизложенного, следует подчеркнуть, что дифференциальный диагноз заболеваний, этиологически связанных с вирусами СКЭ, сложен, особенно на ранних этапах развития болезни и в зависимости от формы клинического течения, а подчас и невозможен (особенно при острой нейроинфекции), в этих случаях решающее значение принадлежит специфической лабораторной диагностике.

Таким образом, обобщая вопросы клинической,и дифференциальной диагностики, подчеркиваем, что окончательный диагноз заболеваний, вызванных вирусами' серогруппы Калифорнийского энцефалита, возможен только на совокупности эпидемиологических, клинических данных и результатов специфических лабораторных'-исследований. Но несмотря на очевидные трудности клинической диагностики, особенно в ранние сроки болезни, мы выделили следующие опорные симптомы, позволяющие целенаправленно обследовать больного:

- пребывание в эндемичном районе в сезон активности переносчика,

- острое начало болезни,

- высокая кратковременная лихорадка (в среднем 4,48 дня) посто-

пкного типа с быстрым, подъемом до максимальных цифр в первый день болезни, критическим снижением в конце лихорадочного периода;

- выраженная интоксикация (интенсивная головная боль, тошнота, рвота, слабость);

- незначительные катаральные явления (заложенность носа, редкий сухой кашель) либо их отсутствие;

- клинические и' рентгенологические признаки бронхита;

- очаговые пневмонии со скудной клинической симптоматикой;

- небольшое увеличение печени с повышением активности аминотран-с?ераз; 1

- явления токсического нефрита;

- симптомы со стороны вегетативной нервной системы (гиперемия лица и шеи, склер и слизистых оболочек, брадикардия и стойкая тахикардия) ;

- поражение центральной нервной системы в форме серозного менин-' гита, менингоэнцефалита в сочетании с поражением бронхо-легочной' системы, печени и почек.

Мы уделили особое внимание вопросу выделения основных симптомов, способствующих ранней'диагностике этой группы инфекций, поскольку это имеет практическое значение для выбора правильной тактики лечебно-диагностических мероприятий, особенно при существовании других природ-ноочаговых инфекций (клещевой энцефалит), при которых важное значение имеют своевременные профилактические меры.

Таблица 5.

Основные дифференциально-диагностические признаки заболеваний, вызванных вирусами СКЭ, энтеро- и респираторный! вирусами

Симптомы Заболевания, -энтерови- с^и'жЭ6 ВИРУ" РУс™е гр—Доб- заболевания нал форма Гриш Парагрипп Респираторно-синцитиальное заболевание

Г 2 3 4 5 б

Эпидемиологи- Забол-сть Спорадические Массовые ческие особен- спорадическая случаи и вспыш- вспышки ности в летний пери- ки в органи- (осенне-зим-

од (даль- зованных коллек-ний период) август) тивах (летне-

осенний период)

Преимущественно Спорадическая в осенне-весен. забол-сть в осен-период в виде не-весенний пе-повыиенной за- риод, часто бол-сти во время эпиде-

. мий гриппа как обострение хрон.РС-вирус-ной инфекции

Начало болезни Острое Острое Острое, часто внезапное Постепенное с катаральных явлении Постепенное, иногда острое

Ведущий синдром Токсикоз Токсикоз Токсикоз Катаральный Бронхит-брон-хиолит

Степень токсикоза Выраженный Выраженный, иногда умеренный Выраженный, иногда гипертоксикоз Незначительный или отсутствует Как правило, слабо выраженный

Температур- Высокая с Высокая, Высокая Субфебрильная, Чаще субфеб-

н»я реакция первых сут. нередко непродолж. редко - высокая рильная

кратковремен. 2-х волновая

Продолжение табл.5.

I г 3 4 5 б

Менингизм Возможен в первые дни болезни Возможен Определи? тся, ка правило, при тяжелом течении Отсутствует Отсутствует

Кашель , Сухой редкий Как правило, отсутствует Сухой, болезненный, трахеит Сухой, с явлениями ларингита Сухой приступообразный, непродуктивный

Ринит Заложенность носа Не характерен Сухость слизистой оболочки, скудное серозное отделяемое Набухание слизистой оболочки, обильное отделяемое Как правило, отсутствует

Склерит Умеренный Умеренный Со 2-3 дня болезни умеренный с цианозом Умеренный Отсутствует

Изменение слизистой оболочки ротоглотки Гиперемия с явления;.® фарингита Гиперемия, иногда Г£(№.- -ангина Гиперемия с цианозом, единичные гемор-.рагии, зернистость Разлитая гиперемия без других проявлений Умеренная гиперемия

Продолжение табл.5

I 2 3 4 5 б

Бронхит Часто выражен: Отсутствуьт Резко выра- Чалто выра- Ведущий синдроц

жен ■ в ранние жен

сроки

Пневмония Очаговые, в ранние сроки болезни Не описаны Осложнения Осложнения Осложнения

Рентгенологические данные при ис-следонпнни легких Усиление сосудистого и - оронхо-легоч-ного рисунка Нэ описаны Усиление сосудистого рисунка Как правило, отсутствуют Усиление брон-хо-легочного рисунка, с ячеистой структурой

Боли в жиьоте Умеренные; редко У большинства больных, часто Отсутствуют Отсутствуют сл Отсутствуют 1-1

Жидкий стул Возможен, нечастый Возможен, нечастый Отсутствует Отсутствует Отсутствует

Увеличение печени Небольшое, выявляется изредка Определяется' нередко Отсутствует Отсутствует Отсутствует

Увеличение селезенки Отсутствует Выявляется в редких случаях Отсутствует Отсутствует Отсутствует

Периферическая кровь Нормоцитоз, ускоренная Нормоцитоз, склонность к лейкопении ускоренная Нормоцитоз, склонность к лейкопении Нормоцитоз . Нормоцитоз, умеренный лейкоцитоз

Средостение табл. 5

I 2 , 3_ -4 . 5__6

Изменения в Умеренная аль- Редко при тя- Альбуминурия, Отсутствует Отсутствует • моче буминурия, желом течении цилиндрурия

• . цилиндрурия, болезни при тяжелом

измененные течении

эритроциты в первые дни болезни

8

Таблица б.

Ocho вше дифференциально-диагностические признаки серозных менингитов, вызванных вирусами СКЗ, и серозных менингитов другой этиологии

Симптомы ' Серозный менингит, вызванный вирусами СКЭ ЭЬтеровирусный серозный менингит Менингеальная форма клещевого энцефалита Менингит паротитной этиологии Ли.фоцитарный хориоменингит

I 2 _ 3 4 5 б

Эпидемиологи- Заболев-сть Спорадические В эпид.очагах Спорадичес- Спорадическая, ческие осо- спорадическая; вспышки, чаще спорадические кал завол-сть возможны бенности в летний период среди детей или небольшие Зимне-весен- вспышки ,

с пиком в летне-осенняя вспышки няя зимне-весенняя

июле-августе . Весенне-летняя

Путь передачи Трансмиссивный Воздушно-ка- Трансмиссив- Воздушно-ка- Воздушно-ка- ц,

пельный и ный, алимен- цельный пельный, "

фекально-ораль-тарный фекально-

ный оральный

Ведущий синдром Внутричерепной гипертензии Внутричерепной Менингеальный гипертензии общемозговой Внутричерепной гипертензии Мснкнгеальный, внутричерепной гипертензии

Температурная реакция Высокая с первого дня бол-ни Высокая Высокая, нередко двух-волновая Высокая Высокая, волнообразная

Головная боль Выраженная Выраженная Резкая Выраженная !<!учительная

Ченингеальные Как правило, знаки умеренные, чр.сто диссоци- Выражены умеренно Выражены четко Выражены Выражены

Продолжение табл.б

I 2 3 4 5 б

Очаговые знаки В единичных слу- В. единичных Случаях, преходящие чаях в первые дни бол-ни Нередко Выявляются, нередко ■ Часто, в перше дни болезни

Рвота Повторная, но не частая Многократная Многократная Многократная Многократная

Бронхит Выражен часто Отсутствует Выражен редко Отсутствует Возможен

Пневмония Возможна очаговая, ранние сроки болезни Отсутствует Гипостати- Отсутствует ческие в поздние сроки при тяжелом тече- ^Я^СТрОМ.^ Возможны

Увеличение печени Нередко Определяется у части больных Нередко Редко Определяется у части б-ных

Увеличение селезенки Отсутствует Определяется изредка Отсутствует Отсутствует Редко

Сыпь ■ Папулезная, редко встречается У 10-25? б-ных, полиморфная, пят-нисто-популлезная, нередко обильная Не характерна Не описана Не описана

Боли а ■ У отдельных Нередко Нередко Нередко Возможны в еди-

ялвоте больных . ничных случаях

Продолжение табл.б

СМЖ

Изменения на глазном дне

Кол-во белка нормальное или сниженное лимфоцитарный цитоз, чаще 3-х значный, до 500 клеток

Кол-во белка нормальное или сниженное, лиг.фоци-тарный плеоцитоз в первые дни бол-ни - смешанный, невысокий

Содержание Кол-во белка Кол-во белка

белка новы- повышено, чаще повышено, ци-

шено, цитоз высокое тоэ высокий

смеш. ,позже-плеоцитоз лиг.йоцитар-

ликфоцитарн., личфоцитарн. ный* белково-кле-точная диссоциация в ст. выздоровления

В остром периоде у трети 0-ных - полнокровие расширенных Еек

Нередко

Характерно Нередко

У 5О/о б-ных, отек сосков зрительных нервов

сл сл

Периферичес- Нормоцитоз, Нормоцитоз, сдвиг Лейкоцитоз, Нормоцитоз, Лимфоцитоз кая кровь ускоренная формулы влево реже лейкопе-склонность к ускоренная СОЭ ния лейкопении, СОЭ

лимфоцитоз . _ ускорен.СОЭ

вывода

1. Комплексные клинико-эпидемиологические и лабораторные исследования впервые установили на территории Российской Федерации широкое распространение заболеваний, вызванных вирусами Тягиня, Инко и зайца-беляка (сем.Буньявириде, род Буньявирус, серогруппа Калифорнийского энцефалита), этиологическая роль которых установлена в 183 случаях (7,47$). Наибольшее число (140- 76,50%) зарегистрировано в зоне тайги и широколиственнй-хвоЙных (смешанных) лесов.

2. Вирус Ин?о,как этиологический фактор заболевания, преобладал в зоне тайги и смешанных лесов Европейской части и Заладной Сибири РФ (41,42%), Тягиня - составил 13,51% (Р< 0,001), в южных районах России (зона лиственных лесбв, лесо-степь) - вирус Тягиня (48,83%).

На долю недифференцированного вируса "СКЭ" пришлось соответственно 35,0% и 37,2% (Р>.0,05). Впервые показана роль вируса зайца-беляка в' этиологии заболеваний: зарегистрировано 14 случаев в зоне тайги и смешанных лесов.

3. Заболевания серогруппы Калифорнийского энцефалита распространены повсеместно^-максимальным подъемом .в йюле-айгусте (121 б-ной -66,12%} независимо1от характера ландшафтно-географических зон.

4. В предлагаемой клинической классификации в основу положен признак доминирующего синдрома и вццелено три. основные формы болезни: I. Гриппоподобная форма. П. Генерализованная форма:I) с поражением бронхо-легочной системы (бронхит, пневмония); 2) с поражением центральной нервной системы: а. синдром внутричерепной гипертензии,

б. серозный менингит, в. менингоэнцефалит. Ш. Инаппарантная форма. Наиболее часто регистрировали заболевания, протекающие без симптомов поражения центральной нервной системы - .79,8%, нейроинфекциокную - у 20,2%. '

5. Основным синдромом при гриппоподобной форме, независимо от вируса, вызвавшего заболевание, явилась интоксикация: высокая темпера • тура до 38,8°С+0,Ю (с максимальными цифрами в первые сутки заболевал,:я), интенсивная головная боль, сопровождающаяся у трети больных тошнотой, и рвотой, у части больных при рентгенологическом исследовании определяли усиление бронхо-легочного рисунка (26,5$), увеличение печени с кратковременным повышением активности аминотрансфераз (19,3$), в единичных случаях - явления токсического нефрита.

6. При клишгческой форме с преимущественным поражением бронхо-легочной системы (8,2$) имели место более выраженные токсические проявления: высокая температура, в среднем 39,2°С+0,21,продолжительностью 5,22+0,40 дня; у всех больных пневмонией отмечали тошноту и рвоту, щн клинико-рентгенологическом обследовании - четкие признаки бронхита и пневмонии. Пневмония характеризовалась острым началом, выраженной интоксикацией, скудной клинической картиной, ранним появлением рентгенологической симптоматики: очаговым воспалительным процессом с усилением легочного рисунка за счет сосудистых теней, а также отсутствием выраженных воспалительных изменений в периферической крови.

7. При нейроинфекционной форме (серозный менингит - 29 больных, менннгоэнцефалит - I) основным этиологическим фактором был вирус Инко (34,4$), вирус Тягиня вызвал поражение ЦНС лишь у 7,5$ больных (Р с 0,001). Ведущим в клинической картине были гипертензионный и общеинфекционный синдромы: высокая температура, головная боль, менингеальнке симптомы (96,5$), хотя и слабо выраженные, с длительностью 3,5+0,39 дня. У 34,5+8,8$ больных имелись клшико-рентгенологические изменения бронхо-легочной системы: сухие хрипы, усиление бронхо-легочного рисунка и пневмония в одном случае.

8.Менингоэнцефалит, вызванный вирусом Инко, характеризовался острым началом, высокой продолжительной лихорадкой, очаговой и менингепльнсй симптоматикой, воспалительными изменениями в спинномозговой жидкости с лимфоцитарным плеоцитозом. Течение средне-тяжелое,без прогрессирующего поражения ЦНС.с благоприятным исходом.

9. Проведенные клинические наблюдения и лабораторные исследования позволили впервые показать, что заболевание, вызванное вирусами серо-т'руппы Калифорния, является острой инфекцией нервной системы, которая п своем развитии проходит экстраневральную фазу с вирусемией и орган-ны;. к поражениями в-результате генерализации инфекции.

10. Установили возможность возникновения смешанной арбовирусной с вирусной респираторной,бактериальной инфекцией (8,7+2,08%). При этом наблюдали инаппарантную форму заболевания," этиологически связанного с вирусами СКЭ (6,56%).

11. Исход заболеваний, вызванных вирусами СКЭ, благоприятный. У перенесших грнппоподобную форму остаточных явлений не было. После серозного менингита через три месяца у единичных больных сохранялась слабость, быстрая утомляемость, частые головные боли; через 6 мес, лишь у одного ребенка 13 лет, перенесшего серозный менингит на резидуальном фоне, имели место астено-невротические симптомы. Наблюдения, в катамнезе за больным, перенесшим менингоэнцефалит, астено-вегетативный синдром и признаки внутричерепной гипертензии, отмечали в течение трех лет (период наблюдения). На ЭЭГ изменения носили стабильный характер в течение трех лет наблюдения.

12. При дифференциальной диагностике арбовирусных заболеваний, вызван-1шх вирусами серогруппы Калифорния, учитывая полиморфизм симптомов болезни, сходных с другими вирусными заболеваниями, необходимо особое

внимание уделять эпидемиологическому анамнезу и специфической лабораторной диагностике. Однако на ранних сроках болезни опорными клиническим! симптомами являются: острое начало болезни, высокая непродолжительная лихорадка с выраженными симптомами интоксикации, часто с оболочечным синдромом (тошнота, рвота, менингизм), поражение бронхо-легочной системы и ЦНС (особенно важно их сочетание), вовлечение в патологический процесс печени и почек.

Список научных раДот, опубликованных по теш диссертации:

1. Скворцова Т.М., Колобухина Л.В., Фаворов М.О. Клиническая характеристика некоторых арбовирусных инфекций и методы сбора материала от больных с подозрением на данные габолевания.//В сб.:Арбовнрусы.-М.-1936.-С.29-38.

2. Колобухида Л.В., Львов Д.К., Бутенко A.M. и др. Клиника- лабораторная Характеристика заболеваний, свяэаннык с вирусом комплекса Калифорнийского энцефалита, у жителей Москвы.//ЖМЭИ.-1989.-N10.-С.68-73.

3. Колобухина Л.В., Львов Д.К., Бутенко A.M. и др. Значение вирусов антигенного комплекса Калифорнийского энцефалита в патологии. //Клиническая медицина.-1989.-N9.-С.61-64.

4. Березина Л.К., Быртрова Е.А., Абрамова Л.Н., Колобухина Л.В. и др. Изучение очагов арбовирусных инфекций с использованием метода твердофазного иммуноферментного анализа (на примере Тульской области FOJCP).//B сб.¡Экология вирусов и диагностика арбовирусных инфекции. -1939.-С.194-201.

Б. Львов Д.К., Авершин А.Д., Андреев В.П., Аристова В.А., Колобухина Л.В. и др. Экологическое зондирование больших территорий на арбовнрусы.//В сб.:Арбовирусы и арбовирусные инфекции. Международный симпозиум.-Москва.-1989.-С.Б-6.

6. Бутенко A.M., Галкина И.В., Кузнецов A.A., Колобухина Л.В. и др. Изучение циркуляции вирусов комплекса Калифорнийского энцефалита в РСФСР (серологические исследования).//В сб.: "Арбовирусы и арбовирусные инфекции".- Международный симпозиум.-Москва.-1989.-С.10-11..'

7. Львов С.Д., Громаягевскии В. Л., Скворцова Т.М., Колобухина Л.В. и др. Природные очаги вирусов в высоких широтах Евразии. //Сб. "Арбовирусы и арбовирусные инфекции".-Международный симпозиум.-Москва.- 1989.-С.13-14.

3. Ко,чобухина Л.В., Львов Д.К., Вутенко A.M. и др. Клиническая характеристика заболеваний, вызванных вирусами антигенного комплекса Калифорнийского энцефалита.//Сб."Арбовирусы и арбови-русные инфекции".-Межд.симпозиум.-Москва.-1989.-С.30-31.

9. Lvov D.K., arcmashevsky V.L., Lvov S.D., Skvortsova T.M., Butenko A.M., Andreev V.P., Kolobukhlna L.V. Comparative study of arboviruses circulation in North of Europe and Asia.//Proa, cf 6-th Intern.Conf. en Comparative and Applied virology.-1939. -Banff.

10. Kolobukhlna L.V., LvovD.K., Butenko A.M. at al. Sings and synptonips of Infections caused by California sero^rcup viruses In humans In the USSR.//Arch.Virology. Suppl.1.-1990.

-p.243-248.

11. Butenko A.M., Galklna I.V., Kuznetsov A. A. , Kolobukhlna L.V. at al. Serological evidence of the distribution cf California serogTcup viruses in the USSR. // ' Arch. Virology. Suppl.1.-1990.-p.235-242.

12. Колобухина Л.В., Львов Д.К., Бутенко A.M. и др. Варианты клинического течения заболеваний, еызезнных вирусами сёрогруппы Калифорния. -'/Итоги науки и техники.-Вирусология.-т.24.-Ы.-С.69.

13. Выявлен!!?- циркуляции арбсвируссэ. Методы вирусологических и серологических исследований. Клинико-эпидемиологические характеристики малоизученных зрбозирусных инфекций. Подходы к мониторингу природных счагов арбовирусов./.'Методические рекомендации под' редакцией академика РАМН Д.К.Льесез. Итоги нзуки и технп-ки. -ВИНИТИ. -Вирусология-, - т. 25.-1991. -С. 1-115.

14. Колотухина Л.В., Львов Д.К., Бутенко A.M. и др. Варианты клинического течения заболеваний, вызванных вирусами сёрогруппы Калифорнийского энцефалита.//Итоги науки и техники.-Енрусоло-гия.-т.27.-1991.-С.105-112.

15. Кузнецов А. А., Бутекко A.M.. Галкина И. В. . Грскашевскип

В.Л., Скворцова Т.Н., Колобухина Л.В. Изучение циркуляции вирусов серогруппы Калифорнийского энцефалита (сем.Буньявнридэ) в зоне смешанных и гано-таежных лесов Русской равнины. //Итоги науки и техники.-ВИНИТИ.-Вирусология.-т.2?.-с;74-86.

16. Нэдялкова М.С., ЕутенкоА.М., ДемиховВ.Г., Колобухина Л.В. Применение варианта иммуноферментного анализа, метода "захвата" Jg М антител (MAC-ELISA) для серологической диагностики заболеваний, вызванных вирусами Тягиня и Инко (сем.Bunyavlrldae).//Итоги науки и техники.-Вирусология.-т.28.-М. -1992.-С.27-36.

17. Butenfio A.M., Galklna I.V., Gromashevsky V.L., Kolobukhlna L.V. et al. California serogroup viruses and Infections caused by them the Europen part of Russian Federations.//Inter.Sympos. "100 years of Virology".-S/Petersburg. -September.-1992.-p.21-25.

18. Колобухина Л.В., Меркулова Л.H., Лопатина 0.А., Бутенкс A.M., Недялкова М.С. Клиническая характеристика заболеваний, вызванных вирусами серогруппы Калифорнийского энцефалита.//В сб.: Актуальные вопросы инфекционной патологии.-ч.2.-С.-Петер-бург. -1993.-С. 33.'

19. Вирусы Ьерогруппы Калифорнийского энцефалита и вызываемые ими габолевания, методы вирусологических и серологических исследований. Клинико-эпидемиологическая характеристика.//Методические рекомендации.-М.-1992.-С.1-32. Под редакцией Д.К.Львова.

20. Kolobukhlna L.V., Lvov D.К., Nedyalkova M.S. Clinical aspects of infection caused by California.encephalitis serogroup viruses.//IX th . International congress of . Virology. Glasgow.Scotland.-8-13 August.-1993.-P.27-29.-p.214.

21. Butenko A.M., Lvov D.K., Kolobukhlna L.V. Arboviruses of the Genus Bunyavirus (family Bunyavlrldae) and caused Illness in the fcrrrer USSR.//Sov. Med. Rew. E. :Vlrolcgy Reviews.-5.-1993. -