Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Заболевания верхнего отдела пищеварительного тракта у детей Туркменистана (клинические, эндоскопические, морфологические исследования)

На правах рукописи

Ибрагимов Муратгелди Худайбердыевич

Заболевания верхнего отдела пищеварительного тракта у детей Туркменистана

(клинические -эндоскопические-морфологические исследования)

14 00 09-педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в НИИ Педиатрии ГУ Научного Центра здоровья детей Российской Академии медицинских наук, Туркменском государственном медицинском институте.

Научные консультанты -

Официальные оппоненты! -

доктор медицинских наук, профессор Щербаков Петр Леонидович доктор медицинских наук Непесова

доктор медицинских наук, профессор Таточенко Владимир Кириллович доктор медицинских наук, профессор Эрдес Светлана Ильинична доктор медицинских наук, профессор Сафонов Анатолий Борисович

Ведущая организация - Московский НИИ педиатрии и

детской

хирургии Министерства Здравоохранения и Социального развития России.

Защита диссертации состоится ^2005 г.,

_часов на заседании Диссертационного Совета Д.001.023.01 при ГУ Научного Центра здоровья детей Российской Академии медицинских наук по адресу: 119991, г. Москва, Ломоносовский проспект,2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотетке ГУ Научного Центра здоровья детей РАМН.

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

Тимофеева А.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Болезни органов пищеварения имеют большой удельный вес в структуре хронических заболеваний детей, и частота их постоянно растет ( Баранов А.А., Климанская Е.В., Римарчук Г.В., 1996; Баранов А.А. 1999.,2002.,1999; Баранов А.А, П.Л.Щербаков, 2002; Щербаков П.Л., 2003 и др).

Особенно высок уровень заболеваемости среди детей, проживающих в экологически неблагоприятных условиях. В районах экологического неблагополучия частота выявления гастродуоденальной патологии у детей в 2,5 раза выше, чем в «условно чистых» и течение ее более тяжелое (Баранов А. А., Климанская Е. В., 1995; Самсыгина Г. А., с соавт.,1997; Запруднов А.М, 1998).

Туркменистан - страна для которой агрессивным фактором риска являетя климат: резко континентальный со значительными колебаниями среднемесячной и суточных температур. По радиационному балансу он приближается к тропическим странам. Поверхность почвы раскаляется до 60-70° С. Отдаленность от больших водных бассейнов обуславливает сухость воздуха. Относительная влажность окружающей среды в летнее время снижается до 10-30 %, а температура воздуха даже в ночное время может держаться на уровне 28 - 30°С. Это влияет на резистентность организма и вызывает неспецифические нарушения с изменением окислительно-восстановительных процессов, снижением устойчивости клеточных мембран, ослаблением защитно-приспособительных механизмов. Возможно, этим объясняется частота хронических заболеваний у взрослого населения Туркменистана, достигающая в среднем 88,7 - 90,0% (Авлякулов А.А., 1991). Причём, одна треть из них имеет сочетанный характер (Фомина СИ., Пирлеков Я.П., Полюшкина А.П. и др., 1999).

Исследованиями последних лет, проведенными в Туркменистане, установлено, что в большинстве случаев хронические гастриты и эзофагиты у взрослых ассоциируются с наличием Н. pylori, колонизирующей слизистую оболочку (СО) антрального отдела, желудка. Н. pylori обнаружены у 80,2% больных гастроэзофагитом, у 93,8% с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и у 76,2% - с полипозом желудка. Выявление Н. pylori у 56,6% больных с гастритом без эзофагита и у 80,2% больных с гастроэзофагитом характеризует Н. pylori, как фактор риска в отношении эзофагита (Нуммаев Г.М., Фомина С.И., 1998).

Гистоморфологическое изучение слизистых оболочек пищевода и желудка на валовом секционном материале умерших по причинам, не связанным с поражением желудочно-кишечного тракта, показало, что почти во всех случаях, включая детей, имелись различной степени выраженности воспалительные, деструктивные изменения в слизистой оболочке, как желудка, так и пищевода. При этом они выявлялись значительно чаще на микроскопическом уровне, чем на макроскопическом (Незефи Т.А.с соавт., 1995; Фомина С.И. с соавт., 1999). Эти данные позволили предположить, что

хронические гастриты и эзофагиты, выявляемые у взрослых, начинаются еще в раннем детском возрасте (Новикова A.B с соавт., 1999). Появившаяся в последние годы информация о раннем инфицировании детей H.pylori (Мараховский Ю.Х., Мараховский К. Ю., 1997; Богданов Ю.М. с соавт., 1997), а также о раковом потенциале этих микроорганизмов ( Goodwin C.S, 1993; Erkisi M. Et.al.,1997; Correa P.,1997; Peek R.M. et. Al., 1997) послужили дополнительным обоснованием необходимости изучения Hpylori ассоццированных заболеваний у детей с позиций профилактики онкозаболеваний. При этом представление о "замедленном" паразитизме Н. pylori, который приводит к изменению гомеостаза желудка и неоплазии, изложенное в работе M.Blazer и J.Parsonnet (1994) также подтверждает необходимость проведения исследований в этом направлении.

В структуре онкологической заболеваемости Туркменистана злокачественные новообразования пищевода занимают ведущее место, достигая 25-26% всех случаев и составляя 15,1- 32,1 на 100 тысяч населения, что превышает общее союзные данные более, чем в 4 раза (Хумметов С.М.,Хыдыров Х.Б.,1995). В Туркменистане необычно высок удельный вес заболеваемости раком пищевода. На эту локализацию приходится каждый третий случай онкологического заболевания (Петров A.M., Максименко A.C.,1985). Появление рака пищевода тесным образом связано с предшествующими ему предраковыми состояниями, к которым многие исследователи относят хронический эзофагит, лейкоплакию, дисплазию, подслизистый фиброз (Н.И. Колычева., 1963., 1979; Ю.Е. Березов., Картер Р.Л.,1987).

Изучение предраковой патологии в Туркменистане, показало прямую связь между уровнем заболеваемости раком пищевода и хроническими эзофагитами (Aвлякулов A.A., Джораев Р.Ч., 1989; Aвлякулов A.A.,1991). Есть мнение, что эзофагиты в детском возрасте возникают редко, а встречающиеся заболевания пищевода, как правило, носят врожденный характер (Зернов Н. Г. с соавт. 1988; Потапов A.C., Сичинава И.В, 2002). Однако, комплексные исследования доказывают, что заболевания пищевода формируются, как правило, в раннем детском возрасте (Баранов АА,Щербаков П.Л.,2002;Бельмер С.В. с соавт., 2003) и носят сочетанный характер с вовлечением в патологический процесс желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Нередко эзофагиты протекают без выраженных клинических проявлений и выявляются случайно при эндоскопическом исследовании желудка и Д ПК.

У детей Туркменистана комплексного исследования с целью выяснения особенностей течения гастроэнтерологических заболеваний не проводилось, хотя распространенность этой патологии в стране составляет 103,4 на 1000 детей. По данным Байрамовой ТА (1986, 1989) болезни желудка и двенадцатиперстной кишки регистрируются в количестве 62,1- 69,0 на 1000 детей. Причем, обращаемость в 10 раз ниже, чем истинные размеры заболеваемости (Баранов ААи др., 1981; Байрамова ТА, 1989).

Вышеизложенное явилось основанием проведения данной работы.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования явились разработка и совершенствование диагностики, лечения и профилактики заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей Туркменистана.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:

1. Определить структуру заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки детей Туркменистана.

2. Установить частоту сочетанных поражений пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Оценить клинико-эндоскопические и морфологические признаки при эзофагитах, гастродуоденитах и язвенной болезни у детей методом эзофагогастродуоденоскопии и определить особенности поражения верхнего отдела пищеварительного тракта.

4. Изучить распространенность и дать оценку роли Н pylori - инфекции в формировании гастродуоденальной патологии у детей в Туркменистане.

5. Определить значимость результатов гистоморфологических и иммуногистохимических исследований при эзофагитах у детей разных возрастных групп.

6. Разработать и внедрить схему комплексного медикаментозного лечения и профилактики рецидивов хронических воспалительных заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей Туркменистана.

Научная новизна.

Впервые в Туркменистане осуществлен комплексный подход в изучении состояния пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием современных методов исследования. Доказана полиэтиологичность поражений желудочно-кишечного тракта при эзофагитах, гастродуоденитах, язвенной болезни у детей.

Впервые в Туркменистане у детей в возрасте от 2 до 14 лет, выявлена высокая частота сочетанного поражения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, выделена группа риска по развитию онкологических заболеваний пищевода и желудка.

Впервые установлена распространенность хеликобактериоза у детей Туркменистана. На основании серологических исследований пуповинной и периферической крови новорожденных и крови матерей установлена высокая степень инфицированности Н pylori новорожденных и детей первого года жизни.

Впервые в Туркменистане проведена оценка эффективности трехкомпонентных схем эрадикации Hpylori у детей.

Практическая ценность работы.

На основании проведенных исследований предложен комплексный метод обследования детей с гастродуоденальной патологией, предусматривающий раннюю диагностику поражения органов пищеварения, своевременную госпитализацию больного и назначение рационального лечения.

На основании выявленных эндоскопических и гистологических изменений слизистой оболочки пищевода у детей разработаны диагностические критерии оценки стадии и глубины воспалительного процесса, прогнозирования болезни, эффективности проводимой терапии.

В практическое здравоохранение Туркменистана внедрен комплексный метод лечения заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта с использованием трехкомпонентной терапии и коррекцией иммунологических нарушений.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях профессорско-преподовательского состава Туркменского государственного медицинского института, научно-практических конференциях, посвященных Дню Независимости Туркменистана (Ашхабад, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003), научно-практической конференции посвященной 20-летию НКЦ ОЗМиР имени Курбансолтан-Эдже (Ашхабад, 1999), на научно-практической конференции "Актуальные вопросы по Экологии" НИИ Физиологии (Ашхабад, 1999).

Внедрение результатов исследования.

На основании полученных результатов изданы и внедрены методические рекомендации "Пилорический хеликобактериоз у детей -распространенность и проявления" (Ашхабад, 2000).

Преподаватели и медицинские работники используют материалы диссертации в цикле лекций "Актуальные вопросы педиатрии и гастроэнтерологии", в семинарах для студентов Туркменского государственного медицинского института и слушателей курсов усовершенствование врачей.

Методы диагностики внедрены в Научно-клиническом центре охраны здоровья матери и ребенка имени Курбансолтан-Эдже (НКЦ ОЗМиР), Центральном городском детском госпитале ш.Ашгабат.

Рекомендуется внедрить эзофагогастродуоденоскопию с прицельной биопсией в пяти областных центрах охраны здоровья матери и ребенка.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, семи глав (обзор литературы, характеристика больных и методов исследования, 5 глав результаты собственных исследований) заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 255 отечественных и 98 зарубежных источников. Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, из которых 147 страниц посвящено изложению основного материала, иллюстрирована 68 таблицами и 9 приложениями, 2 - рисунками и 8 - микрофотографиями.

МАТЕРИАЛЫ, МЕТОДЫ И ОБЪЁМ ИССЛЕДОВАНИЙ. .

В работе использованы результаты клинического обследования детей, находившихся на стационарном лечении в Научно-клиническом центре (НКЦ) охраны здоровья матери и ребенка имени Курбансолтан-Эдже за период 1996- 2000 гг. по поводу различных форм гастродуоденальной патологии и детей, поступивших в другие отделения клиники с заболеваниями, не связанными с желудочно- кишечным трактом, а также 20 семей (дети и их матери), обследовавшихся в амбулаторных условиях (Поликлиника № 2 г. Ашхабада).

Клинико - инструментальное исследование проведено у 403 больных с патологией верхних отделов ЖКТ : с ЯБ - 173, в том числе ЯБЖ - 45, ЯБДК -128, ХГД - 230, в т.ч. ЭГД - 202, поверхностный ХГД - 28.

У больных с заболеваниями ЖКТ диагноз основывался на комплексном клиническом обследовании и эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС).

ЭГДС была проведена 403 больным в динамике -2 раза, 160 из них- 3 раза и 11 детям - 4 раза.

Результаты исследования 59 из 403 больных были проанализированы в возрастном аспекте : дошкольники, младший и средний школьный возраст, подростки. У них учитывали состояние СО пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, уреазные, бактериоскопические, цитологические, гистологические, морфометрические,

иммуногистохимические показатели.

228 детей из 403 с заболеваниями ЖКТ обследованы на наличие Helicobacter pylori. Проведен сравнительный анализ клинико-эндоскопических симптомов болезни (160 - HP положительные , 68 - HP отрицательные ).

С целью выявления инфицированности HP реакция Pyloriset dry проведена с сыворотками 227 детям, находившимся на стационарном лечении по поводу различных хирургических заболеваний ( пупочные и пахово-мошоночные грыжи, водянка яичка), не предъявляющих жалоб гастроэнтерологического характера и условно отнесенных к "не имеющим

этих заболеваний", у 67 относительно здоровых взрослых, а также в 20 семьях - 20 матерей и 32 их ребенка. Реакция с сывороткой поставлена 107 детям и 58 взрослым с различными формами хронических воспалительных заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта (хронические гастриты, дуодениты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки). Проведены парные исследования периферической материнской и пуповинной крови (15), а также крови новорожденных в возрасте от 5 дней до 1 месяца и их матерей (14). Всего исследовано в "Pyloriset dry" 474 пробы сывороток.

160 больных, инфицированные HP в зависимости от схемы лечения были подразделены на 5 групп :

I - группа - 48 детей получали препарат висмута - де-нол, фуразолидон, амоксициллин и иммунокоррегирующий препарат-иммуномодулин. II -37 -препарат висмута - де-нол, фуразолидон, амоксициллин. III - 25- кваматель, фуразолидон, амоксициллин. IV - 25 - Омез, фуразолидон, метронидазол V- 25- Ранитидин, фуразолидон, метронидазол.

Характеристика использованных методов исследования.

Для решения поставленных задач использовали следующие методы обследования:

1. Эзофагогастродуоденоскопия проводилась общепринятым методом с использованием аппарата фирмы "Pentax".

При анализе протоколов эзофагогастродуоденоскопия обследования применялись общепринятые критерии оценки визуального, функционального и морфологического состояния пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). При оценке визуальной картины слизистой оболочки использовали минимальную стандартную терминологию.

2. Ультразвуковое сканирование брюшной полости (печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей, поджелудочной железы) выполнялось на аппарате фирмы «Toshiba».

3. Диагностика Н. pylori включала:

а) Экспресс-метод диагностики Н pylori путем бактериоскопии мазков из биоптатного материала. Биоптаты брались из участков слизистой оболочки пилорического отдела желудка, визуально представляющих картину воспаления. Препараты окрашивались по Романовскому или Лейшману. Критерии оценки обсемененности проводились по Л.И. Аруину.

б) Биохимический метод диагностики Н pylori, так называемый "быстрый уреазный тест", который заключается в погружении биоптатов слизистой оболочки желудка сразу после эндоскопии в жидкую среду, изменяющую свой цвет при сдвиге рН в щелочную сторону за счет выделения аммиака.

в) Серологический метод определения антител к Н. pylori в сыворотке крови обследуемого проводили с использованием коммерческого препарата

"Pylorisetdry "фирмы "OrionDiagnostica "(Финляндия).

г) Проводили бактериоскопическое выявление H.pylori в биоптатах слизистой оболочки желудка и пищевода после окрашивания срезов акридиновым оранжевым по L.Walters и соавт. (1986). Подсчитывали число Н.р. в поле зрения при увеличении х 650.

Морфологические исследования выполнены старшим научным сотрудником д.м.н. А. В Новиковой и старшим научным сотрудником к.м.н. А. Я. Шершевской ( кафедра и клиника детских болезней ММА им. И. М. Сеченова заведующей кафедрой -академик РАМН, профессор А. А. Баранов). Гистоморфометрические и иммуногистохимические исследования проводили с использованием биоптатов слизистой оболочки пищевода, различных отделов желудка (антрального, фундального) и 12-перстной кишки. При морфометрическом исследовании слизистой оболочки желудка определяли высоту поверхностного эпителия в мкм, число лимфоцитов (МЭЛ) и эозинофилов в эпителии (МЭЭ) в %. В собственной пластинке определяли клеточную плотность инфильтрата в поверхностном и глубоком отделе на 1мм2 слизистой оболочки. Среди клеток инфильтрата подсчитывали число лимфоцитов, плазматических незрелых и зрелых клеток, макрофагов, молодых и зрелых фибробластов, эозинофилов и нейтрофилов. Определяли также клеточный состав инфильтрата в слизистой оболочке пищевода.

В слизистой оболочке 12-перстной кишки измеряли высоту ворсинок (ВВ), глубину крипта (ПС), толщину слизистой оболочки (ТСО) и подсчитывали отношение ВВ/ГК, ВВ/ТСО. Измеряли высоту эпителия ворсинок (ВЭВ), определяли число межэпителиальных лимфоцитов и эозинофилов (МЭЛ, МЭЭ) и число бокаловидных клеток (БК) в ворсинках. В криптах определяли число МЭЛ, МЭЭ, БК, а также число клеток Пакета и митозов.

В собственной пластинке слизистой оболочки 12-перстной кишки инфильтрат исследовали также, как и в слизистой оболочке желудка. Гистологический анализ эзофагита ставили на основании рекомендаций LDamjinow (1995). При постановке гистологического диагноза гастрита использовали рекомендации Новой международной классификации гастрита Аруин Л. И.( 1996 ). При постановке диагноза дуоденита использовали классификацию R.Whitehead (1985). В срезах слизистой желудка и 12-перстной кишки прямым иммунофлюоресцентным методом определяли число клеток, продуцирующих иммуноглобулин классов А, М и G и секреторный компонент IgA, подсчитывая число клеток на 1 мм2 по методу E.Savilahti (1973).

Полученные морфометрические и иммуногистохимические данные сравнивали с показателями слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки в неизмененной слизистой оболочке Новикова А. В.(1985). Результаты исследования обрабатывались методом вариационной статистики с расчетом средней арифметической (М), среднеквадратического отклонения и средней ошибки (т). Достоверность различий сравниваемых

показателей определяли по критерию Стьюдента, принимая за достоверные различия р < 0,05.

В программе универсальной корреляции вычислены коэффициенты: линейной, ранговой корреляции между показателями.

В таблице 1 даются обобщенные данные, характеризующие материалы, методы и объем исследований.

Таблица 1.

Материалы, методы и объем исследования.

Нозологическая Количество Количество

структура Методы исследования больных исследований

Больные с Я Б, ЯБЖ, Клинико-инструменталь-

ЯБДК,ЭГД,ХГД. ные методы исследования. Верификация диагноза. 403 912

Больные ЯБ,ЯБЖ, выявление H.pylori при

ЯБДК,ЭГД,ХГД. эндоскопии уреазным гестом. 228 388

БольныеЯБ,ЯБЖ, Выявление H.pylori бак-

ЯБДК,ЭГД,ХГД. гериоскопическим методом. 228 456

Больные ЯБ ,ЯБЖ, Выявление H.pylori 70 280

ЯБДК,ЭГД,ХГД. гистологическим методом

Больные гастроэн-

терологической па- Выявление H.pylori

тологией и услов-но серологическим методом 474 474

внесенных неи-

меющих этих забо-

леваний".

БольныеЯБ,ЯБЖ, Цитологический метод

ЯБДК,ЭГД,ХГД. изучения пищевода, желудка и ДПК 228 912

Больные Я Б, ЯБЖ, Гистологическое

ЯБДК,ЭГД,ХГД. исследование СО пищевода, желудка и ДПК 70 280

Больные ЯБ, ЯБЖ, Морфометрическое иссле-

ЯБДК,ЭГД,ХГД. дование СО пищевода, желудка и ДПК. 70 280

Больные ЯБ,ЯБЖ, Иммуногистохимическое

ЯБДК,ЭГД,ХГД. исследование СО пищевода, желудка и ДПК. 70 280

Распределение больных детей по возрасту и полу представлены в рис. 1,2.

и

Рисунок.1. Распределение больных по возрасту.

Рисунок.2. Распределение больных детей по полу.

Ш2-6Л Ш7-9л □ 1012л Ш3-14л

Я мальчики Ндевочки

II

Результаты исследования и их обсуждение.

23,3% детей рождены от матерей с патологическим течением беременности (токсикоз, анемия, обострение экстрагенитальных заболеваний матери, угроза прерывания беременности и т.д), у 8,4%- в анамнезе отмечены заболевания ЖКТ у близких родственников.

60,0% обследованных детей находились на однообразном несбалансированном питании. Основными продуктами рациона были углеводистая пища, жаренные и жирные блюда, не соблюдалась кратность приема пищи, большая часть рациона приходилась на вечернее время. У 24,3% больных на первом году жизни отмечались срыгивание и рвота, 14,6% -запоры, 11,9% - неустойчивый стул, 13,9%- аллергия, 12,4% детей перенесли кишечную инфекцию и гепатит. Указания на перенесенные кишечные инфекции и гепатит чаще отмечались у больных с ЯБЖ (35,6 и 20,0% соответственно).

Показатели гастродуоденальной патологии у детей по данным территориальных лечебно- профилактических учреждений г. Ашхабада резко варируют от чрезвычайно низких, регистрирующих единичные случаи заболеваний до относительно высоких. Эта неравномерность может отражать существование разных уровней заболеваемости детей в разных районах города, но более вероятной причиной следует считать отсутствие единого организационного подхода к этой работе в указанных учреждениях.

Установлено, что основная масса больных (83,6%) до госпитализации в нашу клинику лечения не получала, хотя у многих детей имеются указания на раннее начало болезни (в возрасте 5-6 лет) (рис. 3).

Рисунок 3 Распределение обследованных детей по длительности заболевания.

33,0% больных детей поступили в стационар самообращением, 32,0% - по экстренным показаниям и только 34,7% - по направлению семейных врачей. Дети с ЯБЖ (82,2%) поступали по экстренным показаниям в специализированное хирургическое отделение.

78 % детей с длительностью заболевания до 1 года включительно поступили в стационар самостоятельно(«самотеком»), а при давности болезни два года 63,6% больных попали в стационар по экстренным показаниям. Экстренно госпитализированные больные в основном поступали с направляющим диагнозом острого аппендицита (52,3%). 15,4% детей поступили с клиническими проявлениями острого живота, 14,6%-острого холецистита, 8,5%-спастического колита, у 4,6% детей превалировали жалобы, характерные для острого пиелонефрита. Причем, 71,4% больных с ЯБ при поступлении имели клинику острого аппендицита, а 15,9% - острого холецистита. У подростков ЯБЖ чаще вуалировалась клиническими признаками острого аппендицита.

Заболевания верхнего отдела пищеварительного тракта у части детей сопровождались жалобами общего характера: головные боли у 20,8%, общая утомляемость 21,1%, повышенная раздражительность-11,2%. Диспептические расстройства наблюдались у большинства обследованных детей: тошнота у 47,4%, изжога - 34,0%, рвота-32,3%, запоры - 21,6%, снижение аппетита -18,6%, отрыжка- 16,6% обследованных. Диспептические нарушения превалировали у детей дошкольного возраста. Причем, при ЯБЖ превалировали такие симптомы, как тошнота, рвота и изжога 60 - 87% , при ХГД - тошнота и изжога у 46,4 и 32,1 % соответственно.

Немаловажное значение при заболеваниях верхнего отдела ЖКТ имеет болевой синдром. 18 % детей жаловались на голодные боли, а также боли, возникающие после погрешностей в питании. Ночные боли наиболее часто выявлялись в возрасте 10-12 лет. Острые схваткообразные и боли,

иррадиирующие по всему животу, наблюдались у детей в основном с ЯБЖ. Иррадиирующие по всему животу боли выявлялись и среди больных с ХГД, что нередко являлось причиной поступления их в хирургическое отделение. Тем не менее, у большинство (78 %) детей боли проходили самостоятельно, только 18% потребовался прием спазмолитиков. Конечно, при ЯБЖ для снятия болевого синдрома приходилось чаще прибегать к спазмолитическим средствам.

У всех детей дошкольного возраста боли проходили самостоятельно, у 29,5% подростков и 17,3% детей 7-9 лет боли купировались после применения лекарственных средств. При всех нозологических формах у детей младшего возраста боли исчезали самостоятельно. У детей 10—12 лет с ЯБЖ в 42,8% и у подростков рвота приносила облегчение, в 44,1% с ЯБ боль проходила после приема спазмолитиков.

При эндоскопическом исследовании диагноз ХГД, ЭГД, ЯБЖ и ЯБДК верифицирован как визуально, так и гистологически. При ЭГДС изменения зафиксированы у всех обследованных и во всех отделах ЖКТ. Наиболее частым проявлением воспалительного процесса в верхних отделах пищеварительного тракта являлся отек и диффузная гиперемия слизистой оболочки (СО). Эрозии и язвы, а также их сочетания чаще обнаруживались в антральном отделе желудка и луковице ДПК ГЭР, ДГР, недостаточность кардии наиболее часто встречались и были выражены у детей 7-9 лет 70,7 % по сравнении с детьми в возрасте от 2 до 6 лет - 8,6 % ( р < 0,001). Эрозивные и язвенные поражения в основном выявлялись в 10-14 летнем возрасте. У этих же детей ДГР составил 75,6%, остальное приходилось на долю ГЭР - 64% и недостаточность кардии - 58%. Недостаточность кардиального сфинктера почти в 3 раза чаще выявлялись у больных с ЯБЖ по сравнению с поверхностным ХГД (97,8% и 35,7% соответственно)

Эзофагиты, как изолированные поражения слизистой оболочки пищевода, встречались редко. Наиболее часто, до 98%, выявлялась катаральная форма эзофагита. По нашим данным изолированные эрозивные и язвенные поражения пищевода имели место в единичных случаях (Рис. 4)

Рисунок 4.

Патология пищевода по данным ЭГДС.

■катаральный Нэрозивный ■язвенный

Гастродуоденальная патология сочеталась с эзофагитами в 93,3% случаев, язвенной болезнью-100%, ЭГД-91,6% и ХГД-64,3%. Повышение частоты эзофагитов наблюдалось с увеличением возраста больных: 65% в младших школьных и 95, 98% старших и средних школьных группах соответственно (рис. 5).

Рисунок 5.

Частота эзофагита в разных возрастных группах

j И2-6лР1 И7-9л Р2 110-12л РЗ 113-14лР4 Ducei«

Следует отметить, что диагноз эзофагита установлен нами впервые при эндоскопическом исследовании.

Таким образом, в Туркменистане частота эзофагита в 2,5- 3 раза превышает аналогичные данные Средней полосы России (Филин В.А.,1994; Баранов А.А., Щербаков П.Л, 2002). Видимо, это связано с региональными особенностями, что подтверждается частотой выявляемости данной патологии и высоким уровнем заболеваемости раком пищевода взрослых (Авлякулов А.А., 1991).

Лейкоплакия пищевода имеет сильную корреляционную зависимость (г = 0,9 до г = 1) с ГД имеющим очаги атрофии, с обострением ХГД, с ГЭР, с ДПР, с НР,с ЯБЖ,с ЯБДК,с ЭГД.

У 17 детей в возрасте 10-14 лет отмечены сочетание язвы желудка и ДПК Язва в 94 % сочетались с ЭГД, 82,4%- с ДГР и у всех детей -с эзофагитом. Эрозивный гастродуоденит в 82,4% сочетался с ДГР. Луковица была деформированы у 17,6% больных, что указывало на давность патологического процесса.

Серологическое исследование H /уЫ-инфекции свидетельствует о том, что инфицирование возможно происходит в раннем детском возрасте. При обследовании семей 25 % детей инфицированы уже на первом году жизни, а инфицированность их матерей достигала 90 %. С возрастом удельный вес сероположительных проб сывороток увеличивается и уже в группе от 2 до-5 лет достигает 41,0-45,8%, а у взрослых более чем 90%. Эти показатели характеризуют уровень инфицированности Н pylori в изученных группах населения как высокий, и объясняют отсутствие различий в частоте серопозитивных проб у больных с гастроэнтерологической и негастроэнтерологической патологией.

По данным Kosunen T.U., (1995), Midolo P.D. et.al, (1995) антитела, относящиеся к классу IgG, определяются у большинства инфицированных HP (чувствительность около 95%), IgA - у меньшего числа (чувствительность 65-85%). IgM антитела найдены у 5-10% инфицированных, поэтому они имеют очень ограниченное значение для диагностики и выявляются, как правило, параллельно с IgG. Однако, примерно у 2-3% инфицированных иммунный ответ, по данным этих авторов, связан только с иммуноглобулинами класса А, а эти антитела не выявляются у новорожденного при наличии их у матери. В наших исследованиях доля таких случаев составила 21,4% при исследовании крови новорожденных и матерей, 20,0% при исследовании пуповинной и материнской крови.

Причина этого феномена может заключаться в специфике антигенного состава местных штаммов HP, однако нельзя исключить то обстоятельство, что у некоторых детей, находившихся в отделении патологии новорожденных, имелись различной степени выраженности иммунодефицитные состояния, обусловленные перинатальной патологией. Небольшое число наблюдений не обеспечивает статистической достоверности различий, но воспроизводимость этих показателей свидетельствует об их неслучайности. Частота выявления хелйкобактерных антител у обследованных нами 29 матерей и в группе взрослых с негастроэнтерологической заболеваемостью одинакова и составила - 86,0%, что указывает на высокую инфицированность Н. pylori- у детей обследуемой популяции. Ранняя инфицированность детей и подростков объясняется большой пораженностью Н pylori инфекцией матерей, что подтверждает предположение Корсунского А.А. (1998) о преимущественно семейном характере распространения этой инфекции среди детей. На высокую степень инфицированности семей указывают и другие авторы (Щербаков П.Л., 1991; Зоркин В.В. с соавт., 1997; Решетников О.В. с соавт., 1997; Синчихин К.П. и др., 1997; Филатов А.Э., Сапожников В.Г., 1997). Нами проведено обследование семей одного из домов здоровья г.Ашхабада выборочным методом. В результате инфицированность Я. pylori выявлена у 90% матерей и 62,5% их детей.

Значение инфицированности матери Корсунский А.А. (1999) предлагает рассматривать с позиции: 1) передачи младенцу антител матери и 2) передачи младенцу инфекции от матери. Заражение младенцев на первом году жизни происходит чаще, чем у 2-летних детей.

Наши данные подтверждают правомочность обеих позиций.

Возможно, в современной модели взаимосвязи HP-инфекции, рака желудка и дуоденальной язвы (Parsonet J., 1996; Hansson L et. al., 1996) может найти место и рак пищевода при выявлении тех генетических особенностей микро и макроорганизма, сочетание которых определяет развитие предраковых изменений в СО пищевода и возникновение этой онкопатологии. Munoz N.J., Grassi A. et. al (1982), прослеживая распространенность рака пищевода, обращал внимание на то, что он

является эндемичным для среднеазиатской территории бывшей империи Тимура, где высокая заболеваемость характерна для тюрка-язычных народностей, но не для людей европейского или индоевропейского происхождения. Популяционно - генетические исследования, проведенные в Иране (Munoz N.J.et al., 1982) и Туркменистане (Фомина С.И. с соавт., 1991) с использованием HLA-антигенов в качестве генетических маркеров, выявили определенные антигены риска в отношении рака пищевода, хотя эти данные недостаточны для однозначных выводов прежде всего из-за этнической (генетической) неоднородности изучаемых популяций как в Иране, так и в Туркменистане.

Однако, это не исключает целесообразности изучения так называемых модифицирующих факторов, вызывающих или спосбствующих развитию хронического воспалительного процесса в слизистых оболочках пищевода и желудка, к которым относится и Helicobacterpylori.

Хеликобактерии выявлены у 70,2% больных при хронических воспалительных заболеваниях верхнего отдела пищеварительного тракта. Чаще всего они выявлялись при ЭГД (81,8%), несколько реже при ЯБЖ (68,2%) и ЯБДК (60,4%). В возрасте от 2 до 6 лет инфицировано 15,8% больных (рис.6).

Рисунок 6

Инфицированность Я.pylori в зависимости от возраста

i Мк ,

I Ш2-6а И7-9А И10-12Л И13-14А |

С возрастом инфицированность увеличивается, и к 13-14 годам выявление этой инфекции достигает 90,5%, что согласуется с данными литературы (Гроздова Т.Ю., Черепков Ю.В., 1998; Лапина Т.Л., 1999; Римарчук Г.В. с соавт., 1997; Gill H.H., Desai Н.С.,1993; Пайков Н.В, 1998; Баранов А.А, Щербаков П.Л, 2002). По нашим данным инфицированность среди мальчиков оказалась выше, чем у девочек (79,0 и 65,3% соответственно р < 0,05). При HP ассоциированных заболеваниях чаще отмечались поздние, схваткообразные, длящиеся до 1 часа и исчезающие после спазмолитиков боли, что явилось непосредственной причиной попадания этих детей в стационар с хирургическим профилем. Эндоскопические признаки также были более выражены при HP ассоциированной патологии.

Цитологические исследования биоптатных мазков у большинства обследованных показало картину хронического воспалительного процесса, причем частота встречаемости отдельных его элементов в разных возрастных группах не имела статистически достоверных различий. При цитологическом исследовании на разных уровнях ВОПТ грибковая микрофлора обнаруживается с одинаковой частотой в пищеводе, теле и в АОЖ, а в луковице ДПК ее в два раза больше, чем в остальных отделах. Наблюдается увеличение количества микрофлоры, лимфоцитов и пролиферации покровно-ямочного эпителия в АОЖ и "луковице ДПК Цитологические изменения в СО пищевода более выражены в старших возрастных группах, у которых относительно чаще выявляется микрофлора, сегментоядерные лейкоциты, эозинофилы, пролиферация покровно-ямочного эпителия.

При сравнении цитологической картины тела желудка с пищеводом выявлены более выраженные изменения в теле желудка. Нарастание ряда показателей происходит с возрастом: "голых ядер", сегментоядерных лейкоцитов, эозинофилов, пролиферация покровно-ямочного эпителия.

В антральном отделе желудка выраженность цитологических изменений в целом наиболее высока. При этом нарастают признаки острого воспалительного процесса (сегментоядерные лейкоциты, пролиферация покровно-ямочного эпителия ). НР выявлялась с нарастающей частотой от 15,8% у детей 2-6 лет, до 90,5% у детей 13-14 лет (р < 0,001).

В луковице ДПК отмечалось увеличение количество сегментоядерных лейкоцитов, выраженная пролиферация покровно-ямочного эпителия, голых ядер в возрасте 10- 12 лет. В данной группе больных выявлено также большое количество микрофлоры (68,7%).

Таким образом, результаты цитологических исследований биоптатного материала, полученных из СО пищевода, желудка и ДПК детей с хроническими воспалительными заболеваниями ВОПТ, свидетельствуют о том, что наиболее глубокие изменения наблюдаются в АОЖ, причем они более выражены у детей старших возрастных групп. В этих же группах чаще выявлялись хеликобактерии и признаки хронического воспалительного процесса ВОПТ.

Гистологические, морфометрические и бактериоскопические исследования биоптатов СО пищевода, тела и АОЖ и ДПК показали, что у подавляющего большинства детей во всех возрастных группах имело место сочетанное хроническое поражение.

При гистологическом исследовании СО пищевода, уже в первой возрастной группе (у детей от 2 до 6 лет) обнаруживается картина хронического поверхностного эзофагита.

У II возрастной группы (7-9 лет) также наблюдался хронический поверхностный эзофагит, но уже с нарастанием таких гистологических проявлений, как утолщение поверхностных слоев эпидермиса, усиление степени дистрофии эпителия и степени его инфильтрации лимфоцитами (экзоцитоз). Акантоз не превышал степень выраженности I группы.

В III группе (10-12 лет) помимо поверхностного воспаления выявлен эрозивный эзофагит. Более выражена была степень акантоза, свидетельствующая о нарастании длительности хронического воспаления. Помимо пролиферации базального слоя, у одного больного отмечалась дисплазия эпителия I степени, что указывает на тяжесть эзофагита. В 1/3 случаев отмечен резкий экзоцитоз, а также нарастание слоев эпидермиса, что эндоскопически соответствует лейкоплакии.

ГУ возрастная группа (13-14 лет) была представлена в подавляющем большинстве обострением хронического поверхностного эзофагита. У двух больных отмечена дисплазия эпителия. У всех больных имело место дистрофия эпителия и его выраженный экзоцитоз.

Морфометрические исследования СО пищевода позволили установить, что по мере увеличения возраста детей нарастает число фибробластов, особенно это выражено в IV возрастной группе что свидетельствует об усилении склеротических изменений в СО пищевода. У детей 7-9 лет и 1012 лет повышалась тканевая эозинофилия. Показатели, характеризующие степень инфильтрации и остроту обострения (клеточная плотность инфильтрата и число нейтрофилов) не имели существенных различий.

Местная иммунная реакция СО пищевода выражалась наиболее высокой местной продукцией у детей I - II групп, в старшей группе (13-14 лет) она была снижена, также как и процентное содержание клеток, продуцирующих (16,8% по сравнению с 26,0% в I группе и 29,7% во II группе). Такая же динамика прослеживалась и в отношении местной продукции ^М. Число клеток, продуцирующих ^М во II возрастной группе, составило 401+37 ( 32,0%), а в IV группе почти в 1,5 раза их было меньше - 261+42 (26,2%).

Исследование в динамике через 3 года СО пищевода выявило, значительное усиление степени акантоза, дистрофии эпителия. У половины больных увеличилось число базальных слоев. При первичном исследовании у этих же детей увеличение базальных слоев отмечалось не более чем у 3 из 11 детей. Местная иммунная реакция выражалась уменьшением числа лимфоцитов (р < 0,05 ), плазмоцитов ( р < 0,01 ), в то же время резко нарастало число макрофагов (1008+48 и 1527+126, р<0,01), как свидетельство повышения степени хронизации воспалительного процесса.

Гистологическая картина СО тела желудка детей I группы была характерной для хронического фундального гастрита, причем у 4 из 10 регистрировали хронический диффузный гастрит. У всех больных гастрит был ассоциирован с НР. Число НР составило в среднем 19,5+2,1 в поле зрения (I степень обсеменения). У большинства (убиз 10) детей II группы отмечен хронический диффузный фундальный гастрит. Обострение было у 7 детей из 10. НР обнаружены у 8 из 10 обследованных, число их составило 16,5+1,8 в поле зрения. У детей III группы только у одного из 17 не было хронического воспаления. В 12 случаях выявлен диффузный гастрит, в 5-эрозивный, НР обнаружены у 17 из 19 больных, число их составило 17,2+

1,9 в поле зрения. У детей IV группы только у одного из 19 не было воспалительных изменений в СО тела желудка. В 15 случаях отмечался хронический диффузный гастрит в фазе обострения, при этом у 6 из них он имел признаки эрозивного.

В большинстве случаев отмечена П и III степень обсеменения НР. Число НР в среднем составило 33,2±1,8 в поле зрения. Лимфофолликулярная гиперплазия выявлялась во всех возрастных группах, но частота ее не имела существенных различий.

Морфометрические исследования СО тела желудка не выявили существенных различий в степени инфильтрации эпителия лимфоцитами (МЭЛ) в разных возрастных группах. Выраженное увеличение инфильтрации эозинофилами эпителия наблюдалось у детей 10-12 лет по сравнению с I и II возрастной группами. ВШ и IV возрастных группах было повышено число плазмоцитов, зрелых фибробластов в глубоком отделе СО (1634+66 и 1587+76 соответственно, р < 0,02). Число макрофагов и зрелых фибробластов у детей IV группы была выше, чем у детей I и II групп. Число нейтрофилов, характеризующих остроту воспаления, было высоким в I и IV группах ( р < 0,01 и р < 0,02). Тканевая эозинофилия была наиболее выражена в I и III группах.

Местная иммунная продукция ^ А, основного секреторного иммуноглобулина, защищающего СО тела желудка, была наиболее выражена у детей I ( 822+73 ) и II (776+42 )групп, она снижалась у детей Ш (563+51) и особеннно IV группы (632+68 ) ( р < 0,01 ). Одновременно снижалось процентное содержание клеток, продуцирующих ^ А с 40,6% в I группе, до 27,9% IV группе (р< 0,01). Уменьшалось содержание секреторного ^ А в эпителии СО тела желудка. Число клеток, продуцирующих ^ М было наименьшем у детей 13-14 лет. Клеток, продуцирующих ^ М, у детей IV группы было в среднем 710+59, а у детей II группы 755+63 (35,6% и 31,3% соответственно). Количество клеток, продуцирующих ^ О, не зависело от возраста, но их содержание в IV группе составило 923+61, в I - 507+47, во II группе - 589+32 (р < 0,01).

При исследовании изменений СО тела желуда в динамике через 3 года выявлен эрозивный гастрит с увеличением обсеменения НР до III степени. При повторном обследовании число НР составило 28,2+3,2 в поле зрения (первично их было 18,3+0,8 р < 0,05). При морфометрическом исследовании увеличилось число МЭЛ (18,64+1,21% против 15,07+1,18% при первичном исследовании р < 0,05), нейтрофилов (306+29 и 204+19 р < 0,01) и зрелых фибробластов (1581+72 и 1328+27 р < 0,02), что свидетельствует о повышении воспалительной реакции и нарастании склеротических изменений.

При гистологическом исследовании биоптатов СО антрального отдела детей I группы во всех случаях имел место хронический диффузный гастрит в фазе обострения. При этом в одном случае, отмечалось образование крипт абцессов, в другом - эрозивного гастрита. Степень обсеменения НР составило 16,8+ 2,4 в поле зрения. У 12 из 13 детей II группы наблюдалась

картина хронического диффузного гастрита в фазе обострения, у 8 из них с эрозиями и только у одного не было воспалительных изменений. У двух больных отмечена фовеолярная гиперплазия, т.е. I стадия образования полипа. Число НР у них составило 38,8±1,9 в поле зрения.

У 19 детей Ш группы отмечен хронический диффузный гастрит в фазе обострения. 50% больных этой группы имели признаки эрозивного гастрита. У 3-х детей отмечена фовеолярная гиперплазия. Число НР составило 28,9±1,9, что было значительно больше, чем в I группе.

У 16 из 17 детей IV группы имел место хронический диффузный гастрит, в 68,8% случаев наблюдались эрозии, в 2 - фовеолярная гиперплазия. Лимфофолликулярная гиперплазия у детей IV группы встречалась значительно чаще, чем в остальных группах. При сопоставлении морфометрических показателей отмечено нарастание числа МЭЛ, межэпителиальных эозинофилов. У детей IV группы было значительно больше плазмоцитов (2601±81) по сравнению с остальными группами (1794±194 в Ьгруппе р < 0,05, 1922±66 -II- группе р < 0,02, 1786±44 - Ш-группе р < 0,01). Число фибробластов, нейтрофилов существенно не зависело от возраста. Тканевая эозинофилия была наименее выражена во II группе (162± 12), наиболее - в IV группе (270±26 р < 0,01).

Местная продукция ^ А была наиболее выражена в СО АОЖ у детей I ( 902±75) и II (837±61) групп и наименее - у детей IV группы (696±52). У детей IV группы было также значительно снижено процентное содержание клеток, продуцирующих ^ А. Так, их количество у больных IV возрастной группы составляло 29,2%, у детей I группы - 38,9%. В большей степени было снижено содержание секреторного ^ А. Количество клеток, продуцирующих ^ М, было повышено в IV группе (825±49) по сравнению с III ( 681±52 р < 0,02). Их процентное содержание не имело существенных различий (34,7 и 30,4% соответственно). Число клеток, продуцирующих ^ О, было повышено в IV группе ( 858±64) по сравнению с I группой (652±59), что коррелировало с тяжестью гастрита и со степенью обсеменения НР. В этой группе также было высокое процентное содержание ^О (36,1% в IV и 28,2% в I группе).

При гистологическом исследовании СО АОЖ через 3 года у всех детей выявлен хронический диффузный гастрит, у одного ребенка-атрофический. Увеличилось число МЭЛ (2212±1,42% против 1577±1,21%, р <0,01).

При гистологическом исследовании СО ДПК у 8 детей I группы был обнаружен хронический дуоденит I - II степени тяжести в фазе обострения, в 2 случаях - II - III степени тяжести с субатрофией ворсинок.

У детей II группы в 3 случаях из 11 отмечен субатрофический дуоденит, в остальных дуоденит I - II степени тяжести. В 3 случаях отмечено необычайно большое количество клеток Панета, участвующих в неспецифической защите СО.

У детей III возрастной группы в 18 случаях из 20 отмечен диффузный дуоденит II степени, у 2-х - III степени тяжести. У одного больного

отмечены признаки эрозивного дуоденита, у другого - желудочной метаплазии.

У детей IV группы эрозивные изменения наблюдались у 3 из 19 обследованных, дуоденит III степени тяжести - у 6. У 3 детей выявлена желудочная метаплазия. Лимфофолликулярная гиперплазия не зависела от возраста.

При морфометрическом исследовании СО ДПК отмечено снижение высоты ворсинок (ВВ) у детей II и IV групп, свидетельствующие об атрофических процессах. Степень инфильтрации эпителия лимфоцитами и эозинофилами не имела существенных различий. У детей IV группы было значительно снижено число бокаловидных клеток (БК) (5,92±0,34%) по сравнению с I -ой (7,44±0,53, р < 0,05 ), Н-ой (7,02±0,23, р < 0,05 ), Ш-ей группой (7,39±0,24, р< 0,02), что свидетельствовало о снижении неспецифической защиты СО. Отмечалось значительное увеличение числа эозинофилов в собственной пластинке у детей I и II групп. Число клеток Панета, продуцирующих лизоцим, было наибольшим в III группе. Наиболее высокая продукция ^А выявлена у детей II (1088±96 или 29,3% р < 0,05) и III групп ( 1005±84 или 34,7% р < 0,05 ), по сравнению с более низкими показателями IV возрастной группы (781±36 или 29,8% р < 0,05 ). В IV группе также было снижено число клеток, продуцирующих ^ М (816±49 или 31,2%)), по сравнению с I (936±58 или 30,8%, р < 0,05) и II группами (1276± 102 или 34,4% р < 0,05 ). Наибольшее количество этих клеток выявлялось во II группе. Количество и процентное содержание клеток, продуцирующих ^ О не имела существенных различий в зависимости от возраста. Секреторный компонент ^ А был наиболее снижен в IV группе,

При гистологическом исследовании СО ДПК через 3 года у 11 детей отмечено нарастание степени тяжести дуоденита и усиление атрофических изменений. Пос-леднее подтверждалось снижением высоты ворсинок (с 366,3±9,8 мкм до 318,0±7,9 мкм, р < 0,02 ), увеличением числа клеток Панета ( с 3,19±0,09 до 4,56±0,12 на крипту р < 0,01), увеличением клеточной плотности инфильтрата по всей глубине СО (р<0,02 и р < 0,05). В инфильтрате возросло число лимфоцитов (р < 0,01), зрелых фибробластов ( р < 0,01 ) ив ворсинках эозинофилов (р < 0,02). Это свидетельствует о нарастании степени воспаления и склеротических процессов в СО.

Динамическое наблюдение за состоянием СО пищевода, желудка и ДПК у одних и тех же детей указывает на нарастание тяжести воспаление, появлении признаков атрофии, склерозирование, снижение, местной иммунной реакции и усиление воздействия НР на СОЖ, на что указывают и другие авторы (Новикова А.В. с соавт., 1999; Баранов А.А., Щербаков П.Л., 2003).

При оценке стандартных схем лечения, применявшихся в 5 группах детей, наиболее результативными оказались I и II схемы, способствовавшие более быстрому исчезновению субъективной симптоматики, рубцеванию язвенного дефекта к 28 дню наблюдения (90,3 и 84,5% соответственно),

улучшению эндоскопических показателей (88,2 и 81,1% соответственно). Санация слизистой от микроба наступила у 71,4% больных, получавших I и II схемы лечения. Включение иммуномодулина в комплексную терапию хронических заболеваний пищеварительного тракта оказывает коррелирующее влияние на иммунный статус больного и дает положительную эндоскопическую динамику, эффективную элиминацию HP.

Наблюдение в динамике через 6 месяцев выявило рецидив эрозивного гастродуоденита и язвенной болезни у 5 (3,1%) больных. Некоторые исследователи указывали даже на 18% реинфекции через год после проводимого лечении (Oderda G et.al 1992). Повторное обострение было связано, очевидно, с наличием подобного заболевания у близких родственников. Есть указания на санитарно - гигиенические, эпидемические причины обострения заболевния (Сафронова Н.В., Жебрун А.Б., 1993). Учитывая часто рецидивирующее течение данной патологии, целесообразно проведение повторных курсов антихеликобактерной терапии (Модестова А.В., 1997). Это должно проводится под контролем ЭГДС диагностики HP инфекции, с учетом эпидемиологической обстановки и выявленных нарушений в иммунном статусе больных.

Таким образом, оптимальным подходом к диагностике и лечению хронических воспалительных заболеваний BOOT следует признать комплексный, включающий одномоментное использование нескольких методов изучения разных отделов пищевода, желудка и ДПК.

Вышеизложенное является основанием рекомендации проведения широких мероприятий государственного масштаба, направленных на организацию диагностики и лечения на ранних стадиях патологического процесса ЖКТ.

ВЫВОДЫ

1. У детей Туркменистана выявлена большая частота болезней верхнего отдела пищеварительного тракта, причем отличительной особенностью этой патологии является сочетанное поражение различных органов. Эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки составляют 50,4%, язвенные поражения их- 42,9%. Эзофагит имеет место при всех формах язвенной болезни, в 91,6% при эрозивном гастродуодените, 64,3% при хроническом гастродуодените. Наиболее частым функциональным нарушением являются дуоденогастральный рефлюкс, который наблюдался у 75,7%, гастроэзофа-геальный рефлюкс - 64,0%, недостаточность кардии-57,6%.

2. Комплексное исследование верхнего отдела пищеварительного тракта в динамике позволило выявить следующие особенности: нарастание тяжести поражения слизистой оболочки с возрастом, увеличение эрозивных изменений и снижение местной иммунной реакции, появление признаков атрофии, усиление дистрофических изменений эпителия

3. Одной из особенностей поражения верхнего отдела пищеварительного тракта у детей Туркменистана является высокая частота поражения пищевода. Выявляемость его эндоскопически достигает 93,3%. Эзофагит регистрируется во всех возрастных группах : в дошкольном возрасте он составляет 65,5%, увеличиваясь до 95,3% - к подростковому периоду.

4. Степень выраженности хронического эзофагита увеличивается с возрастом, что проявляется частотой эрозивного процесса, склеротическими изменениями слизистой оболочки, появлением лейкоплакии - предракового состояния данного органа. С нарастанием степени тяжести эзофагита местная продукция основных секреторных иммуноглобулинов снижается.

5. Туркменистан относится к странам с высоким уровнем инфицированности Helicobacter pylori, причем, с возрастом происходит повышение степени обсеменения. У детей инфицированность HP " условно здоровых" в момент обследования достигает 50,6%. У больных детей с хроническими воспалительными заболеваниями верхнего отдела пищеварительного тракта хеликобактерии были выявлены у 70,2% детей. Причем, инфицирование наблюдается уже в периоде новорожденности. При исследовании пуповинной крови антитела к HP выявлены у 73,3% новорожденных и 93,3 % их матерей. В условно здоровых семьях инфицированность матерей достигает 90,0%, а их детей 66,6%. С возрастом инфицированность увеличивается и к 13 - 14 годам выявление инфекции достигает 90,5%.

6. Комплексное цитологическое, гистологическое, морфометрическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки при хронических воспалительных заболеваниях верхнего отдела пищеварительного тракта у детей Туркменистана выявило следующие особенности: в слизистой оболочке тела желудка с возрастом усиливались острота воспаления, появлялись эрозивные изменения, усиливалась местная реакция с повышением числа плазмоцитов. В антральном отделе желудка с возрастом в слизистой оболочке наблюдалось резкое увеличение эрозивных изменений, возникала фовеолярная дисплазия, усиливалась тканевая эозинофилия и нарастало количество межэпителиальных лимфоцитов. В слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки для всех возрастных групп было характерно развитие атрофических изменений ворсинок с компенсаторным углублением крипт, гиперплазия бруннеровых желез, увеличения числа клеток Панета.

7. Иммуногистохимические исследования слизистой оболочки верхнего отдела пищеварительного тракта вывявили снижение местной иммуной реакции. Это проявлялось снижением количества и процентного содержания клеток, продуцирующих иммуноглобулин А, который является основным иммуноглобулином, защищающим слизистую оболочку от контакта и действия бактериальных и пищевых антигенов и увеличением количества клеток, продуцирующих Ig G.

8. При оценке стандартных схем лечения наиболее результативными в наших условиях оказались I и II схемы, способствовавшие более быстрому

исчезновению субъективной симптоматики, улучшению эндоскопических показателей, рубцеванию язвенного дефекта, санации слизистой и положительного коррелирующего влияние на иммунный статус. Для профилактики рецидивов заболевания необходимо проведение антихеликобактерной терапии лицам, страдающим хронической гастродуоденальной патологией и находящимся в тесном бытовом контакте с больным ребёнком.

Практические рекомендации.

1. У детей Туркменистана уже в возрасте 2-6 лет формируется патологический процесс пищевода, характеризующийся маловыражен-ной клинической симптоматикой. Для ранней его диагностики целесообразно проведение эзофагогастродуоденоскопии, показатели которой опережают клинические проявления поражения верхнего отдела пищеварительного тракта. Характер изменений будет определять и дальнейшую врачебную тактику

2. Учитывая большую частоту поражения верхних отделов пищевари-тельного тракта у детей Туркменистана необходимо их комплексное обследование, включающее эндоскопическое исследование с прицельной биопсией, гистологическое и иммуногистохимическое изучение биоптатов слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с последующей обязательной их диспансеризацией.

3. Учитывая значительную частоту обсеменения Helicobacter pylori в слизистой оболочки антрального отдела у больных с хроническим гастродуоденитом, эрозивным гастродуоденитом, язвенной болезнью желудка и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, целесообразно назначение различных схем антихеликобактерной терапии первой или второй линии, в зависимости от наличия резистентности штаммов и эффективности ранее проводимой эрадикации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Клинико-эндоскопическая характеристика больных с хроническим гастродуоденитом. (в соавт. Саакян Ж.А., Иламанова М.И., Токарева Н.В.). // Матер. научно-практ. конференции ТГМИ, посвящен. 2-й годовщине независимости Туркменистана.-г. Ашгабат.- 1994.- с.99.

2. Эзофагогастродуоденоскопия ( ЭГДС ) у детей. ( в соавт. Романов Е., Го-реловская В.Г., Ханамова К.Ч., Саакян Ж.А.). // Мат. научно - практ. кон-ференции. ТГМИ.Г. Ашгабат-1998. - с. 114 -115.

3. Хеликобактер ассоциированные заболевания верхнего отдела пищевари-тельного тракта (в соавт. Нуммаев Г.М., Ханамова К.Ч., Фомина С.И.). // Здравоохранение Туркменистана-1999.-№ 1. - с.6-8.

4. Helicobacter pylori - биологический фактор риска нарушающий состояние здоровья детей. // Материалы Конгресса Педиатров России -Москва.-1999 .-с. 180-181.

5. Частота инвазий Н. pylori у здоровых детей по данным серологических исследований, (в соавт. Фомина С.И., Ханамова К.Ч., Дурдыев АД.).// Материалы Конгресса Педиатров России - Москва.-1999.- с. 182-183.

6. Серологические исследования пуповинной крови новорожденных и периферической крови их матерей на антитела пилорического гели-кобактериоза. (в соавт, Фомина С.И., Ханамова К.Ч., Павловская Е.Н.). // Материалы конференции профессорско-преподовательского состава ТГМИ-Ашгабат.-1999.- с. 99-100.

7. Серологическое исследование крови новорожденных детей и их матерей на антитела геликобактериозной инфекции . (в соавт Фомина С.И., Ханамова К.Ч., Сахетдурдыев ША.).// Материалы конференции профессорско-преподовательского состава ТГМИ-Ашгабат.- 1999.-с. 100.

8. Особенности гастроцитограмм при геликобактер ассоциированных заболеваниях желудка и 12-перстной кишки. ( в соавт. Меляева СА., Фомина С.И., Шейкина ОА ). // Материалы конференции профессорско-преподовательского состава ТГМИ-Ашгабат.- 1999.-с.178-179.

9. Поиск оптимальных схем лечения и профилактики наиболее распространенной инфекции у детей - пилорического хеликобактериоза. //.(в соавт. Ханамова К.Ч., Нуммаев Г.М., Фомина С.И.и др.). Отчет о научно-исследовательской работе. Ашхабад 1999г.— 16 с.

10.Хеликобактер-ассоциированные заболевания верхнего отдела пищевари-тельного тракта в Туркменистане (в соавт. Нуммаева Г.М. Данамова К.Ч., Фомина С.И.).// Здравоохранение Туркменистана-1999.-№ 1.-е. 6-8.

11.Результаты серологического изучения распространенности Н. pylori в Туркменистане, (в соавт. Фомина СИ., Бабакулыева Ж.Х.). //Здравоохранение Туркменистана,-1999 -№ 3,- с. 14 - 17.

12.Гистологические, цитологические и бактериоскопические исследования слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта.( в соавт. Новикова А.В., Меляева СЛ., Фомина СИ., Ханамова К.Ч.// В кн. "Актуальные вопросы охраны материнства и детства" .Научно- практ. конференции.-Ашгабат.-1999.- с. 92-94.

13.Лечение хронических воспалительных заболеваний пищевода, желудка и 12-перстной кишки, (в соавт. Ханамова Г.Ч., Назаров Ч.М., Иламанов М.И., Овезова Е.Я). // В кн. "Актуальные вопросы охраны материнства и детства".Научно- практ. конференции.-Ашгабат.-1999.- с. 95-97,

14.Семейное инфицирование геликобактериозной инфекцией, (в соавт.Хана-мова Г.Ч., Иламанов М.И., Жораева Г.К). // В кн. "Актуальные вопросы охраны материнства и детства".Научно- практ. конференции. Ашгабат.-1999.- с. 102-104.

15.Лечение геликобактер-ассоциированных заболеваний у детей.( в соавт. Ханамова Г.Ч., Бяшимова З.Ч., Овезова Е.Я., Аннаева Г.Б ). //В кн. "Актуальные вопросы охраны материнства и детства".Научно-практ. конференции.-Ашгабат.-1999.- с. 105-106.

16.Изменения пищевода у детей по данным эзофагогастродуоденоскопии. (в соавт. Фомина С.И., Ханамова Г.Ч., Иламанов М.И., Джунелов А.Б).// В кн. "Эколого-физиологические основы жизнедеятельности человека и научные основы профилактики, ранней диагностики и лечения неинфекционных заболеваний в Аридной зоне" Материалы научно-практич. конференции.- Ашгабат-1999. - с. 40-42.

17. Морфологическая характеристика изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, (соавт. Новикова А.В., Шершевская А.Я., Ханамова К.Ч.), // В кн. "Эколого-физиологические основы жизнедеятельности человека и научные основы профилактики, ранней диагностики и лечения неинфекционных заболеваний в Аридной зоне" Материалы научно-практич. конференции.- Ашгабат-1999 - с. 42- 43.

18. Сочетанные поражения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у детей. ( в соавт. Фомина С.И., Иламанов М.И., Ханамова К.Ч.). // В.кн. "Эколого-физиологические основы жизнедеятельности человека и научные основы профилактики, ранней диагностики и лечения неинфекционных заболеваний в Аридной зоне" Материалы научно-практич.конференции. - Ашгабат-1999. - с. 44-47.

19.Сопоставление функциональных исследований и морфологического состояния желудка у детей, больных хроническим гастродуоденитом, эрозивным гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. (в соавт. Новикова А.В., Ханамова К.Ч., Иламанов М.И., Овезова Е.Я ). //В.кн. "Эколого-физиологические основы жизнедеятельности человека и научные основы профилактики, ранней диагностики и лечения неинфекционных заболеваний в Аридной зоне" Материалы научно-практич. конференции.- Ашгабат-1999. - с. 100-102.

20. Особенности гастрогистограмм при геликобактер- ассоциированных за болеваниях желудка и 12-перстной кишки. (в соавт. Меляева С.А., Фомина СИ., Шейкина О А). Материалы научн.-практич. конф. проф-преп. состава ТГМИ.- Ашхабад. -1999. - с. 178-179.

21.Пилорический хеликобактериоз у детей распространенность и проявление. (в соавт. Нуммаев Г.М., Фомина С.И., Бабакулыева Ж.Х и др.). Методические рекомендации. Ашхабад. - 2000. - 12 с.

22. Гистологические и морфологические исследования слизистой оболочки пищевода у детей в условиях Туркменистана. ( в соавт. Баранов

А.А., Новикова А.В., Фомина С.И. ). // Здравоохранение Туркменистана. -

2000.- № 6.- с. 7- 8.

23. Изучение геликобактер- ассоциированных гастроэзофагитов у лиц до 20 лет как фактора формирующего предраковые заболевания пищевода и желудка. (в соавт. Нуммаев Г.М., Фомина С.И., Бабакулыева Ж.Х. и др.).

// Отчет о научно исследовательской работы научно- клинического центра онкологии, Ашхабад. - 2000. - 67 с.

24. Некоторые клинические особенности HP ассоциированных заболеваний у детей. ( в соавт. Баранов А.А., Ханамова Г.Ч., Назаров Ч.М.и др.).//Материалы IX съезда педиатров России. "Детское здравоохранение России: стратегия развития". - Москва. 19-22 февраля 2001г.- с.605-606.

25. Эндоскопические критерии хронических воспалительных в пищеводе и желудке у детей и подростков. (в соавт. Фомина С.И., Меляева С.А., Бабаев Б.). // Здравоохранение Туркменистана.- 2001.- № 2. - с. 10-13.

26. Гастрогистограммы у детей и подростков с хеликобактер -ассоциированной гастродуоденальной патологией. (в соавт. Меляева С.А., Фомина С.И., Чарыев Н.Ч).// Здравоохранение Туркменистана.-2001.- №3.-с.6-9.

27. Сравнительная оценка различных методов диагностики Н. pylori инфекции. (в соавт. Фомина С.И., Меляева С.А., Полюшкина Е.П.). // Материалы научн.-практич. конф. проф-преп.состава ТГМИ.-Ашгабат,-

2001.-c.45.

28. Гистологическое исследование пищевода у детей. ( в соавт. Назаров Ч.М., Новикова А.В., Ханамова К.Ч. и др.). Материалы VII конгресса педиатров России. "Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее". Москва-2002,-с. 192.

29. Эзофагиты у детей. (в соавт. Ханамова К.Ч., Джунелов А.Б., и др). // Материалы VII конгресса педиатров России. "Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее". Москва- 2002,- с. 315.

30.Клинико-морфологические проявления хронического воспалительного процесса в пищеводе и желудке ассоциированного с Helicobacter pylori (в соавт. Бабакулыева Ж.Х., Пирлеков Я.П., Полюшкина Е.П.и др). //Здравоохранение Туркменистана. - 2001. - № 2. - с Л 0-13.

31. Серологические исследования Hpylori в разных возрастных группах делтей. (в соавт. А.А.Баранов., П.Л.Щербаков., О.Б.Непесова). // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2003, том 13. № 3, приложение 19.-c.H-18.

32. Гистологические изменения антрального отдела желудка при НР-инфекции в разных возрастных группах детей, (в соавт. А.А.Баранов., А.В. Новикова., П.Л. Щербаков., О.Б.Непесова). // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрактологии. 2003, том 13. № 3, приложение 19.-с. 36- 40.

33. Хеликобактер ассоциированные заболевания у детей. (в соавт. А.А.Баранов., П.Л.Щербаков., О.Б.Непесова). // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрактологии. 2003, том 13. № 3, приложение 19 - с. 47-51.

34. Современные методы лечения и реабилитации детей с хронической гастродуоденальной патологией. Критерии выздоровления. (Пособие для врачей). Минздрав России.- М.-2004г.-48С. (в соавторстве П.Л.щербаков, ААкорсунский, А.С.Потапов и др.)

34. Анализ поражения органов дищеварения у детей Туркменистана. (Баранов А.А., Щербаков П.Л., Ибрагимов М.Х., Новикова А.В., Непесова О.Б. - Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2004-№1 (Внеочередной выпуск) - с. 19-26.

Типография НИИ ПМТ, 115054, Москва, М.Пионерская 12 Принято к исполнению 08.02.2005 г Заказ № 732 _Исполнено 14.02.2005 г_Тираж: 100 экз

Выходные данные и теле редакции.

Актуальность проблемы.

Хронические воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются наиболее распространенной патологией органов пищеварения у детей (11, 15, 39, 40, 46) и в настоящее время представляют собой одну из ведущих проблем клинической педиатрии (47, 158, 178, 203, 255). Это обусловлено прежде всего склонностью этих заболеваний к хроническому рецидивирующему течению (41,42, 44, 45) со снижением качества жизни детей и последующей инвалидизацией взрослого населения (53,149,153, 154). Внимание медицинских работников и общества волнует проблема детской инвалидизации. Детская инвалидность вследствии заболеваний органов пищеварения составляет более 2% (151).

Многие заболевания желудочно-кишечного тракта начинаются в детском и подростковом возрасте, определяя здоровье, трудоспособность и долголетие населения (44, 148, 154, 172, 208, 224, 231). Последнее обстоятельство весьма актуально. В литературе постоянно подчеркивается медико-социальное значение болезней органов пищеварения у взрослых и детей ( 39, 40, 149, 153, 249). '

Особенно высок уровень заболеваемости среди детей, проживающих в экологически неблагоприятных условиях. В районах экологического неблагополучия частота выявления гастродуоденальной патологии у детей в 2,5 раза выше, чем в "условно чистых" и течение ее более тяжелое ( 39, 40, 127, 151, 222, 249 ). Экологический фактор, влияя на всю популяцию, может усиливать влияние других факторов риска развития патологии детского возраста (50, 70, 120, 121, 122, 123).

Для Туркменистана агрессивным фактором риска являетя его климат-резкая континентальность со значительными колебаниями среднемесячной и суточных температур. По радиационному балансу он приближается к тропическим странам. 1 см почвы получает здесь за год 120-160 тыс. калорий тепла, поверхность почвы раскаляется до 60-70° С. Отдаленность от больших водных бассейнов обуславливает сухость воздуха, относительная влажность которого в летнее время снижается до 10-30 %, а его температура даже в ночное время держится на уровне 28-30° С. Это влияет на резистентность организма, вызывая неспецифические нарушения с изменением окислительно-восстановительных процессов в клетках организма, что снижает устойчивость клеточных мембран, ослабляет защитно-приспособительные механизмы (95, 111, 142, 227). Возможно этим обусловлена частота хронических воспалительных заболеваний ЖКТ у взрослого населения Туркменистана достигающая в среднем 90 % (201).

Туркменистан является регионом повышенной заболеваемости раком пищевода и входит в т.н. "раковый пояс", включающий Северный Китай, Казахстан, Узбекистан, Афганистан, Северный Иран ( 326 ).

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в Туркменистане рак пищевода по многолетним наблюдением занимает ведущее место - на эту локализацию приходится каждый третий случай онкологического заболевания ( 206). Он составляет 20-25% всех случаев злокачественных заболеваний и составляет 15,1-32,1 на 100 тысяч населения, превышая бывший среднесоюзный показатель более чем в 4 раза ( 239 ).

Появление рака пищевода тесным образом связано с предшествующими ему предраковыми состояниями, к которым многие исследователи относят хронический эзофагит, лейкоплакию, дисплазию (5, 9, 10, 67, 104, 117, 132, 179, 230). Исследование проведенное в Туркменистане в 1985—1995гг, выявило прямую связь между уровнем заболеваемости раком пищевода и хроническими эзофагитами (3, 207). Вышесказанное подтверждено эпидемиологическим исследованием в Иране и в Северном Китае, указывающим также на возможную связь рака пищевода с хроническим эзофагитом ( 273, 312, 313).

В Туркменистане проведенное гистоморфологическое изучение слизистых оболочек (СО) пищевода и желудка на валовом секционном материале от умерших людей по причинам, не связанным с поражением гастроэнтерологического тракта, показало, что почти во всех случаях, включая детей,> имелись различной степени выраженности воспалительные, деструктивные изменения в СО как желудка, так и пищевода. При этом, патологические изменения в слизистой пищевода на микроскопическом уровне (вакуольная дистрофия, лейкоплакия, атрофия плоского эпителия, эзофагиты, дисплазия 2-степени) встречались намного чаще, чем на макроскопическом. Причем, изменения были более выражены в нижней трети пищевода и часть их относилась к предраковым состояниям (193, 236). Отсутствием визуальных изменений слизистой пищевода можно в какой-то мере объяснить, почему пищевод не привлекает внимание исследователей при эзофагогастроскопии. С другой стороны, эти данные указывают, что изменения в пищеводе могут быть следствием длительно действующего патогенного фактора. Можно предположить, что этим фактором могут быть функциональные нарушения в деятельности ВОПТ, сопровождающие хронический воспалительный процесс.

Исследования последних лет, проведенные в Туркменистане выявили большую распространенность Н. pylori у взрослого населения. У больных с хроническими воспалительными заболеваниями верхнего отдела пищеварительного тракта ( ВОПТ) хеликобактерии выявляются в 70 - 94% (201, 235 ).

Распространенность хронических гастроэнтерологических заболеваний среди детей стран СНГ колеблется от 90 до 398 на 1000, причем их рост наблюдается у детей дошкольного и школьного возраста ( 39, 40, 47, 73, 159, 175, 203,208,255).

В средней полосе бывшего Союза состояние вопроса достаточно хорошо изучено (16, 17, 33, 39, 61, 67,73,79,82,90,144, 158,217,218, 226,228, 248).

До недавнего времени считалось, что эзофагиты в детском возрасте возникают редко, а встречающиеся заболевания пищевода, как правило, носят врожденный характер (47, 158, 172, 173, 209, 230). ). Внедрение в педиатрию эндоскопии изменило взгляд на эту патологию. Поражения пищевода стали выявляться от 11% до 56,4% обследованных больных (30, 31, 47, 55, 156, 209, 230). '

Заболевания пищевода, как правило, формируются в раннем детском возрасте и носят сочетанный характер с вовлечением в патологический процесс желудка и двенадцатиперстной кишки ( ДПК). Заболевания пищевода часто протекают без характерных для эзофагита клинических проявлений и выявляются случайно при эндоскопических исследованиях желудка и ДПК (48, 157, 158, 255).

Так же некоторые авторы ( A.A. Баранов., П.Л.Щербаков, 2002) указывают на бессимптомное течение язвенной болезни, который определяется у 38% родителей детей, страдающих различными воспалительными заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Стертость, атипичность, асимптоматичность, сочетанность течения эзофагита и язвенной болезни в ряде случаев приводит к поздней диагностике и, следовательно, позднему лечению (41,48, 158, 209).

К сожалению углубленного изучения патологии верхних отделов желудочно — кишечного тракта у детей в стране не проводилось . Данные, которыми мы манипулируем, касаются в основном взрослого населения. Единичные исследования по этому вопросу касаются, главным образом, эпидемиологии гастроэнтерологических заболеваний, распространенность которых у детей Туркменистана составляет 103,4 на 1000 детей. Из них, болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 69,0 и 62,1 на 1000 детей соответственно ( 30, 31). Причем обращаемость по этому поводу в 10 раз ниже, чем истинные размеры заболеваемости (31, 34, 35, 36 ).

Отсутствие официальной статистики частоты и структуры различных заболеваний ВОПТ в том числе пищевода, взаимосвязь с другими поражениями верхнего отдела желудочно-кишечного тракта среди детского населения Туркменистана явились поводом изучения данного вопроса.

Цель исследования :

Целью настоящего исследования явились разработка и совершенствование диагностики, лечения и профилактики заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей Туркменистана.

Задачи исследования:

1. Определить структуру заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки детей Туркменистана.

2. Установить частоту сочетанных поражений пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Оценить клинико-эндоскопические и морфологические признаки при эзофагитах, гастродуоденитах и язвенной болезни у детей методом эзофагогастродуоденоскопии и определить особенности поражения верхнего отдела пищеварительного тракта.

4. Изучить распространенность и дать оценку роли Н.ру1оп - инфекции в формировании гастродуоденальной патологии у детей в Туркменистане.

5. Определить значимость результатов гистоморфологических и иммуногистохимических исследований при эзофагитах у детей разных возрастных групп.

6. Разработать и внедрить схему комплексного медикаментозного лечения и профилактики рецидивов хронических воспалительных заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей Туркменистана.

Научная новизна.

- Впервые в Туркменистане осуществлен комплексный подход в изучении состояния пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием современных методов исследования. Доказана полиэтиологичность поражений желудочно-кишечного тракта при эзофагитах, гастродуоденитах, язвенной болезни у детей.

- Впервые в Туркменистане у детей в возрасте от 2 до 14 лет, выявлена высокая частота сочетанного поражения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, выделена группа риска по развитию онкологических заболеваний пищевода и желудка.

- Впервые установлена распространенность хеликобактериоза у детей Туркменистана. На основании серологических исследований пуповинной и периферической крови новорожденных и крови матерей установлена высокая степень инфицированности Н.ру1оп новорожденных и детей первого года жизни.

- Впервые в Туркменистане проведена оценка эффективности трехкомпо-нентных схем эрадикации Н.ру1оп у детей.

Практическая ценность работы.

На основании проведенных исследований предложен комплексный метод обследования детей с гастродуоденальной патологией, предусматривающий раннюю диагностику поражения органов пищеварения, своевременную госпитализацию больного и назначение рационального лечения.

На основании выявленных эндоскопических и гистологических изменений слизистой оболочки пищевода у детей разработаны диагностические критерии оценки стадии и глубины воспалительного процесса, прогнозирования болезни, эффективности проводимой терапии.

В практическое здравоохранение Туркменистана внедрен комплексный метод лечения заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта с использованием трехкомпонентной терапии и коррекцией иммунологических нарушений.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликованы 35 работы.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях профессорско-преподовательского состава Туркменского государственного медицинского института, посвященных Дню Независимости Туркменистана (Ашхабад, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003), научно-практической конференции посвященной 20-летию НЕСЦ ОЗМиР (Ашхабад, 1999), на научно-практической конференции "Актуальные вопросы по Экологии" НИИ Физиологии (Ашхабад, 1999), конгрессе "Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии" (Москва 2003, 2004 ), Международной конференции "Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с инфекцией Н. pylori "-(Омск 2004г).

Внедрение результатов исследования.

Полученные результаты исследования внедрены в клиническую практику в отделения гастроэнтерологии и эндоскопического отделения ГУ НЦЗД РАМН, Научно-клинический центр охраны здоровья матери и ребенка и Центральный городской детский госпиталь г.Ашхабад.

Рекомендуется внедрить эзофагогастродуоденоскопию с прицельной биопсией в пяти областных центрах охраны здоровья матери и ребенка Туркменистана.

Со

Преподаватели и медицинские работники используют материалы диссертации в цикле лекций "Актуальные вопросы педиатрии и гастроэнтерологии", в семинарах для студентов Туркменского государственного медицинского института и слушателей курсов-усовершенствование врачей : Центра обучения ГУ НЦЗД РАМН.

На основании полученных результатов изданы и внедрены методические1 рекомендации " Современные методы лечения и реабилитации детей с хронической гастродуоденальной патологией". Критерии выздоровления. (Пособие для врачей). Минздрав России. (Москва, 2004), "Пилорический хеликобактериоз у детей - распространенность и проявления" ( Ашхабад, 2000).

Основные положения диссертации представлены на научно - практических конференциях профессорско - преподовательского состава Туркменского государственного медицинского института ( Ашхабад 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003), конгрессе "Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии" (Москва 2002, 2003), Международой конференции "Диагностика и лечение; заболеваний ассоциированных с инфекцией Н. ру1ог" - (Омск 2004).На основании полученных результатов изданы и внедрены методические рекомендации "Пилорический хеликобактериоз у детей — распространенность и проявления" ( Ашхабад, 2000 ).

Преподаватели и медицинские работники используют материалы диссертации в цикле лекций "Актуальные вопросы педиатрии и гастроэнтерологии", в семинарах для студентов Туркменского государственного медицинского института и слушателей курсов усовершенствование врачей.

Методы диагностики внедрены в Научно-клиническом центре охраны здоровья матери, Центральном городском детском госпитале ш.Ашгабат.

Рекомендуется внедрить эзофагогастродуоденоскопию с прицельной биопсией в пяти областных центрах охраны здоровья матери и ребенка.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, семи глав (обзор литературы, характеристика больных и методов исследования, 5 глав результаты собственных исследований) заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 255 отечественных и 98 зарубежных источников. Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста, из которых 154 страниц посвящено изложению основного материала, иллюстрирована 68 таблицами и 9 приложениями, 2 - рисунками и 8 - микрофотографиями.

ВЫВОДЫ

1. У детей Туркменистана выявлена большая частота болезней верхнего отдела пищеварительного тракта, причем отличительной особенностью этой патологии является сочетанное поражение различных органов. Эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки составляют 50,4%, язвенные поражения их- 42,9%. Эзофагит имеет место при всех формах язвенной болезни, в 91,6% при эрозивном гастродуодените, 64,3% при хроническом гастродуодените. Наиболее частыми функциональными нарушениями являются дуоденогастральный рефлюкс, который наблюдался у 75,7%), гастроэзофагеальный рефлюкс - 64,0%), недостаточность кардии-57,6%.

2. Одной из особенностей поражения верхнего отдела пищеварительного тракта у детей Туркменистана является высокая частота поражения пищевода. Выявляемость его эндоскопически достигает 93,3%. Эзофагит регистрируется во всех возрастных группах : в дошкольном возрасте он составляет 65,5%, увеличиваясь до 95,3%> - к подростковому периоду.

3. Степень выраженности хронического эзофагита увеличивается с возрастом, что проявляется частотой эрозивного процесса, склеротическими изменениями слизистой оболочки, появлением лейкоплакии — предракового состояния данного органа. С нарастанием степени тяжести эзофагита местная продукция основных секреторных иммуноглобулинов снижается.

4. Комплексное исследование верхнего отдела пищеварительного тракта в динамике позволило выявить следующие особенности: нарастание тяжести поражения слизистой оболочки с возрастом, увеличение эрозивных , изменений и снижение местной иммунной реакции, появление признаков атрофии, усиление дистрофических изменений эпителия

5. Туркменистан относится к странам с высоким уровнем инфицированное™ Helicobacter pylori, причем, с возрастом - к 13 - 14 годам выявление инфекции достигает 90,5%). У "условно здоровых" детей инфицированность HP в момент обследования достигала 50,6%>. У больных детей с хроническими воспалительными заболеваниями верхнего отдела пищеварительного тракта хеликобактерии были выявлены у 70,2% детей. Инфицирование наблюдается уже в периоде новорожденное™. При исследовании пуповинной крови антитела к HP выявлены у 73,3% новорожденных и 93,3 % их матерей. В условно здоровых семьях инфицированность матерей достигает 90,0%, а их детей 66,6%.

6. Комплексное цитологическое, гистологическое, морфометрическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки при хронических воспалительных заболеваниях верхнего отдела пищеварительного тракта у детей Туркменистана выявило следующие особенности: в слизистой оболочке тела желудка с возрастом усиливались острота воспаления, пЬявлялись эрозивные изменения, усиливалась местная реакция с повышением числа плазмоцитов. В антральном отделе желудка с возрастом в слизистой оболочке наблюдалось резкое увеличение эрозивных изменений, возникала фовеолярная дисплазия, усиливалась тканевая эозинофилия и нарастало количество межэпителиальных лимфоцитов. В слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки для всех возрастных групп было характерно развитие атрофических изменений ворсинок с компенсаторным углублением крипт, гиперплазия бруннеровых желез, увеличения числа клеток Панета.

7. Иммуногистохимическое исследование слизистой оболочки верхнего отдела пищеварительного тракта вывявило снижение местной иммуной реакции. Это проявлялось снижением количества и процентного содержания клеток, продуцирующих иммуноглобулин А, который является основным иммуноглобулином, защищающим слизистую оболочку от контакта и действия бактериальных и пищевых антигенов и увеличением количества клеток, продуцирующих ^ О.

8. При оценке стандартных схем лечения наиболее результативными в наших условиях оказались I и II схемы, способствовавшие более быстрому исчезновению субъективной симптоматики, улучшению эндоскопических показателей, рубцеванию язвенного дефекта, санации слизистой и положительного коррегирующего влияния на иммунный статус. Для профилактики рецидивов заболевания необходимо проведение антихеликобактерной терапии лицам, страдающим хронической гастродуоденальной патологией и находящимся в тесном бытовом контакте с больным ребёнком.

Практические рекомендации.

1. У детей Туркменистана уже в возрасте 2-6 лет формируется патологический процесс пищевода, характеризующийся маловыра-женной клинической симптоматикой. Для ранней его диагностики целесообразно проведение эзофагогастродуоденоскопии, показатели которой опережают клинические проявления поражения верхнего отдела пищеварительного тракта. Характер изменений будет определять и дальнейшую врачебную тактику

2. V Учитывая большую частоту поражения верхних отделов пищеварительного тракта у детей Туркменистана необходимо их комплексное обследование, включающее эндоскопическое исследование с прицельной биопсией, гистологическое и иммуногистохимическое изучение биоптатов слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с последующей обязательной их диспансеризацией.

3. Учитывая значительную частоту обсеменения Helicobacter pylori в слизистой оболочки антрального отдела у больных с хроническим гастродуоденитом, эрозивным гастродуоденитом, язвенной болезнью желудка и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, целесообразно назначение различных схем антихеликобактерной терапии первой или второй линии, в зависимости от наличия резистентности штаммов и эффективности ранее проводимой эрадикации.