Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Заболевания пародонта и остеопатии

На правах рукописи

ГАДЖИЕВА ДИНАРА НАСРУДИНОВНА

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАРОДОНТА И ОСТЕОПАТИИ: ТЕНДЕРНЫЕ И ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

14.01.14 — стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

12 2015

Краснодар-2015

005558816

005558816

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Максюков Станислав Юрьевич

Официальные оппоненты:

Снрак Сергей Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России), кафедра стоматологии, заведующий кафедрой;

Иорданишвили Андрей Константинович,доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное казенное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-Медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (ФГКВОУ ВПО BMA им. С.М. Кирова Минобороны России), кафедра челю-стно-лицевой хирургии и стоматологии, профессор кафедры.

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства»

Защита состоится 26 февраля 2015 г. в Ю00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.038.02 на базе государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России) (350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. (861) 262-73-75).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на официальном сайте ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России http://www.ksma.ru.

Автореферат разослан

Ученый секретарь

диссертационного советаД208.038.02 доктор медицинских наук, доцент

2015 г.

Лапина Наталья Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В структуре всех стоматологических заболеваний патология пародонта воспалительного характера занимает одно из ведущих мест во всем мире и в настоящее время не имеет тенденции к снижению (Орехова Л.Ю., 2004; Цепов Л.М. и соавт. 2008; Грудянов А.И., 2009; Леонтьев В.К. и соавт., 2012; Булкина Н.В. с соавт., 2012;BartoldP.M. etal., 2003).Результаты эпидемиологических исследований, полученные после проведения продолжительных наблюдений в большинстве развитых европейских странах, показали, что более 25% всех обследуемых пациентов с воспалительной патологией пародонта в возрасте от 31 до 44 лет имеют клинические признаки развития агрессивных форм пародонтита (Безрукова И.В. и соавт., 2002; Модина Т.Н., 2002; Безрукова И.В., 2004;Карпенко И.Н. и соавт., 2009; Булкина Н.В. и соавт., 2012; KanerD. etal., 2009).

Проведенные эпидемиологические исследования по изучению стоматологической заболеваемости детского населения и состоянию пародонтологи-ческого статуса подростков показали, что на современном этапе развития общества имеется явная тенденция к омоложению возраста больных с патологией пародонта и увеличению количества осложнений, связанных с этой патологией (Виноградова Т.Ф., 1987; Данилов Е.О. и соавт., 2008; Максимова О.П., 2012;Модина Т.Н. и соавт., 2008; 2012; DuglassC.W., 2006; OliveiraCos-taF. etal, 2007).Опасность такой ситуации заключается еще и в том, что именно в подростковый период завершается формирование тканей пародонталь-ного комплекса и происходит активная минерализация костной ткани альвеолярных отростков челюстей и всей костной системы организма. В связи с этим, возникающие нарушения метаболизма костной ткани, особенно в детском и раннем юношеском возрасте, могут приводить к уменьшению ее плотности, снижению ее прочности и развитию системных остеопатий как всего организма, так и патологии зубочелюстной системы в целом (Моисеен-

ко О.О., 2001; Цепов Л.М. и соавт., 2002; Львова Л., 2004;Хоменко Л.А., 2007; Luczaj-CepowiczE. etal., 2006; LallaE. etal., 2006; JonesA.V. etal., 2006).

Низкую плотность костной структуры всего организма в виде остеопе-нии можно рассматривать как предвестник развития заболеваний опорно-связочного аппарата зубов (в том числе и воспалительного характера), а также усиления процессов ремоделирования челюстных костей, конечным результатом которых является повышение резорбции межзубных альвеолярных перегородок, самих альвеолярных отростков и нарушения процессов косте-образования (Поворознюк В.В. и соавт., 2003;Гончаренко A.C. и соавт., 2005; Козлова М.В. и соавт., 2008; Максимова О.П., 2012; KlemettiE. etal., 1994; TomaszewskiT., 2002; Hattatoglu-SonmezE., etal., 2008).

К числу остеопатий, которые могут являться предрасполагающими факторами развития патологии тканей пародонта, относят и такое системное поражение костной ткани как остеопороз. По мнению ряда ученых, это заболевание вызывает метаболические нарушения костной ткани не только всего скелета, но и челюстных костей с альвеолярными отростками. У больных с остеопорозом в 40% случаев диагностируется ХГП, а у пациентов без остео-пороза это заболевание имеет место лишь в 12,5% случаев (Косоверов Ю.Е., 2003; Арутюнов С.Д. и соавт., 2008; Атрушкевич В.Г. и соавт., 2008; Кутушева Д.Р., 2010). Превалирование процессов резорбции над процессами остеореге-нерацииприводит к утрате объема тканей пародонтальной поддержке, возникновению воспалительно-деструктивных процессов в пародонте, потере зубов и дезорганизации всейзубо-челюстной системы (Мазур И.П. и соавт., 2003; Поворознюк и соавт., 2003; Львова Л., 2004; Кутушева Д.Р., 2010; Атрушкевич В.Г., 2010; 2012; Wactawski-WendeJ., 2001; Michaels., 2001).

Неоспоримым фактом является и то, что с возрастом увеличивается количество пациентов с патологией пародонта. Как правило, в этом отношении превалируют женщины в возрасте после 45 лет у которых в этот время начинает развиваться пре- и постменопаузальный период. По данным Л.Ю. Островской и соавт. (2012), В.М. Гринина и соавт. (2012), М. Tezal (2000), J.

Wactawski-Wende (2000) постменопаузальный оетеопороз является высоким фактором риска заболеваний пародонта, так как дефицит эстрогенов, характерный для постменопаузального остеопороза, приводит к изменению синтеза коллагенов и протеоглюканов, уменьшается эластичность сосудов и самой слизистой оболочки, ускоряются процессы ремоделирования и резорбции костной ткани. Кроме этого, имеются данные о том, что для постменопаузального остеопороза характерна остеопения, клиническими признаками которой являются уменьшение объема костной массы альвеолярных отростков, снижения высоты межзубных костных перегородок, а также понижение уровня прикрепления маргинальной десны (Шторина Г.Б. и соавт., 2007; Наумов A.B. с соавт., 2008; Грудянов А.И. с соавт., 2010;Абдуллаева К.А. и соавт., 2012; FriedlanderS. etal.,2002; LennerU.H., 2006; GiucaM.R. etal., 2009).

Таким образом, возникающие нарушения метаболических процессов костной ткани опорного скелета организма, инициированые различными этио-патогенетическими факторами и имеющие возрастную и тендерную взаимообусловленность способны привести к развитию воспалительно-дистрофических процессов в челюстных костях и вызвать активные процессы ремоделирования альвеолярных отростков челюстей. Кроме этого эти нарушения могут являться стартовыми (базовыми) площадками для активизации пародонтопатогенной микрофлоры и реализации ею своего агрессивного потенциала (Мазур И.П. и соавт., 2003; Шторина Г.Б. с соавт., 2007;KrejciC.B„ 1996; Wactawski-WendeJ., 2001; LopesF. etal., 2008).

Учитывая вышеизложенное представляется целесообразным провести исследование влиянияостеопатий на структуру пациентов с заболеваниями тканей пародонта и выявить корреляционные взаимосвязи возрастных и тендерных групп.

Цель исследования: повысить эффективность клинико-диагностического прогнозирования развития заболеваний пародонта у больных с остеопа-тиями различных возрастных и тендерных групп.

В рамках поставленной цели решались следующие задачи:

1. Провести исследования по выявлению особенностей структуры заболеваний пародонта у больных в зависимости от возраста.

2. Установить отличия структуры заболеваний пародонта среди пациентов различных возрастных групп в зависимости от пола.

3. Выявить особенности влияние остеопатий на структуру заболеваний пародонта в различных возрастных и тендерных группах.

4. Изучить динамику показателей пародонтальных индексов у больных с заболеваниями пародонта на фоне остеопатий в зависимости возраста и пола.

5. Дать характеристику корреляционной связи между показателями пародонтальных индексов и содержанием уровня остеомаркеров крови в группах больных с учетом возраста, пола и наличия остеопатий.

6. Разработать оптимальный алгоритм выявления групп высокого риска больных по развитию патологии пародонта с учетом возраста, пола, наличия остеопатий и содержания остеомаркеров в крови.

Научная новизна работы. В результате проведенных исследований впервые:

1. Представлена возрастная и тендерная структура заболеваний пародонта у больных с остеопатиями (остеопения и остеопороз).

2. Исследована структура заболеваний пародонта на фоне изменяющейся динамики показателей индексной оценки пародонтального статуса у пациентов различных тендерных и возрастных групп на фоне остеопатий.

3. Получены новые теоретические сведения о возможности ремоделиро-вания костной ткани на системном уровне и влиянии этого процесса на течение заболеваний пародонта.

4. С помощью современных методов математического анализа получены новые сведения о возможности использования показателей уровня остеомаркеров крови с целью выделения группы пациентов с высокой степенью риска развития патологии тканей пародонта.

Научно-практическая значимость исследования.

В представленной научно-исследовательской работе доказана необходимость и целесообразность проведения оценки степени минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и содержания уровня остеомаркеровостеокаль-цина (ОК), Р-СпжЬарх и костной щелочной фосфатазы (КЩФ) крови у больных с заболеваниями тканей пародонта с целью выявления этио- патогенетической причины патологии пародонта.

Определены клинические фенотипы заболеваний пародонта у больных с остеопатиями в зависимости от возраста и пола, а также разработана система алгоритма выделения группы риска по формированию патологии пародонта в зависимости от возраста, пола и интенсивности остеорегенерации и остеоре-зорбции.

Разработанные интегрированные математические модели для различного возраста пациентов, позволяющие с высокой степенью достоверности рассчитать индивидуальный риск развития патологии пародонта с учетом содержания остеомаркеров в крови.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов с остеопатиями имеется высокий уровень вероятности развития заболеваний тканей пародонта, клиническое течение которых сопровождается более выраженной и тяжелой клинической симптоматикой.

2. Изменения показателей пародонтальных индексов ассоциированы с колебанием уровня МПКТ и содержанием остеомаркеров в крови:

а) в возрасте 16 - 19 лет - с остеокальцином крови;

б) в возрасте 36 - 60 лет - с остеокальцином и С-концевымителопептидамиР-Сгс^Ьаря;

в) в возрасте 61-74 года - с КЩФ крови и Р-СгояяЬарз.

3. Взаимообусловленность заболеваний пародонта у пациентов с системны-миостеопатиями резко повышается с увеличением возраста (36 - 60 лет).

Апробация результатов исследования.Результаты проведенной научной работы доложены и обсуждены на чтениях, посвященных памяти проф. Г. Н. Троянского «Зубоврачевание в России: история и современность» (Москва, 2011), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии 2013» (г.Ростов-на-Дону, 2013), 13-й Всероссийской стоматологической выставке «Современная стоматология. Дентал ЭКСПО» (г.Ростов-на-Дону, 2013), а также на расширенных межкафедральных заседаниях профильных кафедр стоматологического факультета ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.

Внедрение в практику результатов исследования.

Полученные положительные результаты исследования внедрены в клинико-диагностическую практику лечебных учреждений: МЛППУЗ «Стоматологическая поликлиника г. Ростова-на-Дону» г. Ростов-на-Дону, МЛПУЗ Клинико-диагностический центр «Здоровье», г. Ростова-на-Дону, стоматологическая поликлиника государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» (ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России), стоматологическая клиника ООО «Дентал-Престиж» г. Ростов-на-Дону, стоматологическая клиника ООО «Денталь Плюс» клиника «Профессорская стоматология» г. Краснодар.

Материалы диссертации адаптированы и введены в учебный процесс профильных кафедр стоматологических факультетов ГБОУ ВПО РостГМУ и ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.

Публикации результатов исследования.По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ в отечественной печати, в том числе четыре статьи в журналах, рекомендованном Высшей аттестационной комиссией при Министерстве образования и науки Российской Федерации.

Личный вклад автора в исследование.Автором проведен аналитический обзор источников отечественной и зарубежной литературы, лично разработаны и апробированы методологические и методические основы данного

научного исследования. Автор принимал непосредственное участие в клинических, параклинических и лабораторных исследованиях. Диссертантка самостоятельно разработала основные идеи и алгоритм обработки полученных результатов проведенных исследований, их анализ, обобщения и подготовке публикаций. На основании полученных результатов исследования сделаны обоснованные выводы и предложены практические рекомендации.

Структура и объем диссертации.Диссертационная работа изложена на 149 страницах компьютерного текста и состоит из введения (9 стр.) обзора литературы (21 стр.), главы описания материалов и методов исследования (16 стр.), двух глав по изучении структуры заболеваний пародонта и особенностей пародонтального статуса у больных с заболеваниями пародонта на фоне остеопатий в зависимости от тендерных и возрастных групп (45 стр.), главы по изучению факторов риска развития патологии пародонта у больных с остеопатиями в зависимости от возраста и пола (19 стр.), заключения (10 стр.), выводов (2 стр.), научно-практических рекомендаций (1 стр.), списка принятых сокращений (1 стр.), библиографии (13 стр.) включающий 131 источников всего, 84 на русском и 47 на иностранных языках. Работа содержит 34 рисунка и 52 таблицы.

Диссертационное исследование проводилось на клинической базе МБУЗ «Городская больница № 20 г. Ростов-на-Дону» из числа больных с заболеваниями пародонта, наблюдавшихся в ГБУ Ростовской области «Стоматологическая поликлиника». Анализ, обработка полученных результатов, интерпретация текстового содержания и написание глав диссертации осуществлялось на кафедре стоматологии № 2 ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, в соответствии с планом научных исследований университета.

Материалы и методы клинических исследований Для проведения научно-исследовательской работы нами было отобрано 218 пациентов с заболеваниями пародонта, которые были разделены на группы в зависимости от пола, возраста и наличия системных остеопатий.При этом выделяли три возрастные группы: 1 группа - юношеского возраста (16 -

19 лет), 2 группа - зрелого возраста (36 - 60 лет) и 3 группа - пожилого возраста (61 - 74 года). В каждой группе формировали две подгруппы в зависимости от пола. Подгруппа А - объединяла женщин, подгруппа Б - включала в себя мужчин. Среди образованных нами шести подгрупп, кроме возрастного и тендерного показателей, мы выделили отдельно пациентов, имевших в своем анамнезе такие заболевания как остеопатии. Наличие или отсутствие ос-теопатийустанавливали в процессе проведения первичного обследования (анамнез заболевания и жизни), а также определяли с помощью дихроматической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА) (рентгеновская остеоденсито-метрия) и анализа показателей МПКТ. На проведение данного метода обследования были направлены пациенты с заболеванием тканей пародонта и наличием факторов риска развития остеопатий. Данную информацию уточняли во время проведения анкетирования пациентов.

Распределение больных на группы и подгруппы отражено в таблице 1.

Таблица 1

Распределения больных на группы и подгруппы

Группа Возраст Пол Подгруппа Наличие остеопатии

1-я Юношеский возраст (16-19 лет) (п=62) Женский (п=30) 1А Есть (п=14)

Нет (п=16)

Мужской (п=32) 1Б Есть (п=15)

Нет (п=17)

2-я Зрелый возраст (36-60 лет) (п=84) Женский (п=42) 2А Есть (п=20)

Нет (п=22)

Мужской (п=42) 2Б Есть (п=19)

Нет (п=23)

3-я Пожилой возраст (61-74 года) (п=72) Женский (п=33) ЗА Есть (п=17)

Нет (п=16)

Мужской (п=39) ЗБ Есть (п=21)

Нет (п=18)

На втором этапе проведения нами научной работы в каждой подгруппе (п=12) изучали структуру заболеваний пародонта по номенклатуре и класси-

фикации заболеваний пародонта, принятых на заседании президиума секции пародонтологии Российской Академии стоматологии в 2001 году. Учитывали клинические и рентгенологические симптомы патологии, заполняя специальную анкету. Для объективизации пародонтологического статуса у больных определяли показатели пародонтальных индексов (проба Шиллера-Писарева с определением йодного числа Свракова, десневой индекс Gl Loe-Silness, индекс кровоточивости Мюллеманна, индекс гигиены ротовой полости по Грин-Вермиллиону(ОН1-8), папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (ПМА), пародонтальный индекс по Rüssel (ПИ), индекс CPITN, которые заносили в анкету обследования.

На третьем этапе проведения данного исследования для характеристики процессов остеорезорбции и остеорегенерации определяли уровень системных остеомаркеровосетосинтеза - остеокальцина и КЩФ в крови больных, а также содержание маркера резорбции - ß-CrossLaps. С помощью корреляционно-регрессионного анализа изучали взаимосвязь между тяжестью течения заболеваний пародонта (по значениям пародонтальных индексов) и выраженностью остеопатий (по степени МПКТ, уровню остеокальцина, костной щелочной фос-фатазы и ß-CrossLaps).

На четвертом этапе нашей работы с помощью многомерных статистических методов разрабатывали математические модели для определения риска возникновения и прогрессирования заболеваний пародонта с учетом возраста, пола, наличия и выраженности остеопатий. Проведенный метод ROC-анализа дал возможность с высокой точностью определить диагностические точки разделения для уровня в крови остеокальцина, КЩФ и ß-CrossLaps, при достижении и превышении которых достоверно повышает риск развития и прогрессирования заболеваний пародонта.

В работе использовали следующие методы исследования: 1. Методы индексной оценки тканей пародонта.Для оценки состояния тканей пародонта использовали пробуШиллера-Писаревас определением йодного числа Савракова, десневой индекс Gl (LoeH., SilnessJ.), индекс

кровоточивости Мюллеманна (Muhlemann Н.Р.), индекс гигиены ротовой полости по Грин-Вермиллиону(ОН1-8), папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) в модификации Parma. Пародонтальный индекс (PI) (RusselA.L.), индекс нуждаемости в лечении болезней пародонта (CPITN). Из группы необратимых индексов использовали индекс Фукса (Fuchs), оценку подвижности зубов осуществляли по шкале Миллера (Miller) по модификации Fleszar T.J.

2. Рентгенологические методы исследования.

2.1. Дихроматическая рентгеновская абсорбциометрия. С помощью данного метода оценивали МПКТ скелета на двухэнергети-ческом рентгеновском костном денситометре «LunarProdigy» (США). Рентгеновскую остеоденситометрию проводили в области поясничного отдела позвоночника на уровне LI - L4 и области тазобедренных суставов справа и слева. Наряду с абсолютными показателями плотности кости в результатах денситометрии автоматически вычисляются Т - и Z - критерии в процентах и величинах стандартного отклонения (SD). По Т - критерию МПКТ пациентов судили о различии с нормой, соответствующей пику костной массы здоровых лиц в возрасте 20 - 40 лет, а по Z - критерию - со среднестатистической нормой для аналогичного возраста и пола. В зависимости от снижения МПКТ от пиковой костной массы выделяют три состояния: норма, остеопения или ос-теопороз. Согласно критериям ВОЗ, значения МПКТ, отклоняющиеся по Т - критерию менее чем на - 1 SD, расцениваются как норма, значения от - 1 SD до - 2,5 SD - как остеопения, превышающие - 2,5 SD - как остеопороз. МПКТ регистрировалась в строгом соответствии с рекомендациями Российского общества остеопороза: нормальная минеральная плотность, наблюдалась при Z - критерии > - 2,0 SD, остеопения - при Z-критерии < - 2,0 SD, остеопороз - при Z-критерии < - 2,5 SD.

2.2. Ортопантомография челюстей. Позволила провести дифференциальную диагностику нозологической патологии пародонта с помощью систему оценки рентгенологических симптомов по H.A. Рабухиной и соавт., направление резорбции межзубных альвеолярных перегородок.

3. Определениебиохимических маркеров костного обмена в кро-

ви.Содержание КЩФ в крови определяли иммуноферментным методом с использованием моноканальных антител коммерческими наборами Alkphase-B («MetraBiosystems», США). Остеокальцин в сыворотке крови измеряли иммуноферментным анализом с применением тест-систем «OsteometerBioTech A/S N-MID OsteocalcinOneStep ELISA». Для оценки интенсивности резорбции костной ткани определяли С-концевые телопептиды (ß-CrossLaps), образующиеся при деградации зрелого коллагена 1 типа. С этой целью использовали тест-систему NordicBioscienceDiagnostics A/S SerumCross-Laps® ELISA фирмы «OsteometerBioTech», предназначенную для количественного определения в сыворотке крови человека продуктов распада коллагена.

Статистический анализ результатов исследования проводился при помощи программы STATISTICA 7.0 (StatSoftlnc., США).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Структура заболеваний пародонта в клинических группах представлена в таблице 2. Среди гингивитов было выявлено достоверное отличие долей, касающееся хронического катарального гингивита. Катальное воспаление десен чаше встречалось в 1 группе пациентов (75,8%) по сравнению со 2 группой (6%). Пародонтит достоверно чаще наблюдался во 2 группе (89,3%) и, прежде всего, по отношению к 1 группе (11,3%) (р< 0,001), и к 3 группе (65,3%) (р = 0,0003). Доля ХГП в структуре всех заболеваний, как и ХГП средней степени тяжести, была наибольшей во 2 группе. Быстропрогресси-

рующий пародонтит наблюдался только во 2 группе. Пародонтоз достоверно чаще встречался в 3 группе пациентов (26,4%) по сравнению со 2 группой (2,4%) и отсутствовал в 1 группе.

Достоверное отличие между юношами и девушками в 1 группе сложилось в отношении частоты хронического катарального гингивита и пародон-тита. Хронический катаральный гингивит встречался чаще у юношей в 87,5% случаев против 63,3%, а пародонтит встречался у девушек в 20% случаев против 3,1%. Во 2 и 3 группах различия по частоте заболеваний тканей па-родонта в зависимости от пола отсутствовали.

Таблица 2

Структура заболеваний пародонта в клинических группах

Заболевания пародонта 1 группа 2 группа 3 группа Р

Абс. % Абс. % Абс. %

Хронический катаральный гингивит 47 75,8 5 6,0 - - />,.2=0,0001

Гипертрофический гингивит 4 6,5 1 1,2 - - />1.2=0,08

Хронический язвенный гингивит 3 4,8 1 1,2 - - />,-2=0,18

Хронический атрофический гингивит - - - - 6 8,3 -

Пародонтит: 7 11,3 75 89,3 47 65,3 />,.2=0,0001 />,.5=0,0001 />2-3=0,0003

локализованный 5 8,1 3 3,6 - - />,-2=0,24

генерализованный 2 3,2 72 85,7 47 65,3 р 1-2=0,0001 />,-3=0,0001 />2-3=0,003

легкий 6 9,7 2 2,4 - - />1-2=0,06

средний 1 1,6 39 46,4 21 29,2 />1-2=0,0001 />,.5=0,0001 />2-5=0,03

тяжелый - - 34 40,5 26 36,1 />2.,=0,58

быстропрогрессирующий - - 12 14,3 - - -

Идиопатическое заболевание пародонта 1 1,6 - - - - -

Пародонтоз - - 2 2,4 19 26,4 />2.5=0,0001

Всего 62 100,0 84 100,0 72 100,0

Сравнительный анализ структуры заболеваний тканей пародонта показал, что у девушек 1А подгруппы при наличии остеопатии достоверно чаще встречался пародонтит - 35,7% против 6,3%. Преимущественно пародонтит был локализованным и легким по тяжести. При отсутствии остеопатии у данного контингента по возрасту и полу пародонтит встречался у одной больной. Хронический катаральный гингивит, напротив, чаще встречался у девушек 16-19 лет при отсутствии остеопатии.Структура заболеваний пародонта у юношей в 1Б подгруппе не зависела от наличия остеопатий. Пародонтит встречался только у одного больного с остеопатией, что не позволило выявить какое-либо различие. По частоте гингивитов различия также отсутствовали.

Изучение структуры заболеваний пародонта у женщин во 2А подгруппе позволило выявить, что при наличии остеопатий тяжелый по степени тяжести пародонтит встречался чаще (в 60% случаев против 27,3%), а средний пародонтит реже (в 30% случаев против 59,1%) по сравнению с подгруппой, где остеопатии отсутствовали.У мужчин во 2Б подгруппе наличие остеопатий было связано с развитием тяжелого по степени тяжести пародонтита в 57,9% случаев против 21,7%, а также наличия быстропрогрессирующего пародонтита в 31,6% случаев против 8,7%.

Среди мужчин и женщин 3 группы наличие остеопатий не сочеталось с особенностями заболеваний пародонта.

У больных с заболеваниями пародонта в разных возрастных группах были определены величины пародонтальных индексов (табл. 3). Величины индексов, отражающих состояние мягких тканей пародонта, имели наибольшее значение у пациентов 1 группы в возрасте 16-19 лет. Именно в этой возрастной группе в структуре заболеваний пародонта преобладали гингивиты. В 3 группе пациентов в возрасте 61-74 лет в отличие от 2 группы (36 - 60 лет) был выше гигиенический индекс OHI-S и ниже индекс РМА, что свидетельствовало о плохой гигиене полости рта, но менее выраженном воспалении слизистой десен в пожилом возрасте. Остальные пародонтальные индек-

сы, отражающие воспалительную реакцию мягких тканей пародонтального комплекса между 2 и 3 группой пациентов, достоверно не отличались.

Показатели пародонтальных индексов, отражающие состояние твердых тканей пародонта, были наибольшими во 2 клинической группе, что явилось отражением того, что именно в возрасте пациентов 36 - 60 лет в структуре заболеваний пародонта преобладал пародонтит. Глубина пародонтальных карманов, патологическая подвижность зубов, резорбция альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти была наибольшей во 2 группе пациентов (табл. 3).

Таблица 3

Величины пародонтальных индексов у больных клинических групп

Показатель 1 группа 2 группа 3 группа

Йодное число Сваракова 5,45±0,41 3,8 ±0,22* 4,3±0,34

Десневой индекс GI 2,1 ±0,07 1,8±0,05* 2,0 ±0,12

Гигиенический индекс OHI-S 2,95 ±0,13 2,1 ±0,08* 2,33 ±0,06*°

Индекс кровоточивости PBI 2,4 ±0,09 2,0 ±0,07* 1,8 ±0,11*

Индекс РМА 59,7 ±0,36 54,2 ±0,62* 45,9 ±0,48*°

Пародонтальный индекс PI 1,1±0,03 5,6±0,27* 2,9±0,14*°

CPITN 1,6±0,08 3,7±0,09* 3,1±0,16*°

Индекс подвижности зубов Флезара 0,5 ±0,007 2,3 ±0,11* 1,8 ±0,09*°

Индекс Фукса 1,0 ±0,001 0,64 ±0,03* 0,57 ±0,02*

Примечание: * - достоверные отличия по сравнению с 1 группой при р< 0,05; ° - достоверные отличия по сравнению со 2 группой при р< 0,05.

В юношеском и зрелом возрасте интенсивность проявления симптомов заболеваний пародонта была выше у мужчин по сравнению с женщинами. В пожилом возрасте половые различия в течении патологии не наблюдались. Наибольшее влияние остеопатий на интенсивность патологии пародонта было установлено во 2 группе. При наличии остеопений у пациентов 2 клиниче-

ской группы воспалительные явления в тканях пародонта были более выраженными. В 1 и 3 клинических группах у пациентов с остеопатиями были повышены только индексы характеризующие плотную структуру пародонта, индексы отражающие воспалительную компоненту слизистой оболочки десны не повышались.

Заключение о наличии остеопатии у больных с заболеваниями пародонта было сделано после определения минеральной плотности костной ткани в результате остеоденситометрического исследования. Сравнительный анализ отклонений МПКТ в области поясничных позвонков Ы - Ь4, шейки бедра справа и слева у больных с наличием остеопатий показал, что основные изменения МПКТ в области позвонков поясничного отдела происходят во 2 и 3 группа пациентов, а в регионе шейки бедра - только в 3 группе пациентов в возрасте старше 60 лет. Соответственно, наименьшие отклонения МПКТ в исследуемых регионах наблюдались в 1 группе (рис. 1).

Рис. 1. Отклонение МПКТ в области поясничных позвонков Ы - Ь4, шейки бедра справа (ШБП) и слева (ШБЛ) у больных при наличии остеопатии по отношению к подгруппам больных при отсутствии остеопатий. * - достоверные отличия при р< 0,05.

Средние значения маркеровкостного моделирования у больных клинических групп представлены в таблице 4. У пациентов 2 и 3 групп по сравнению с 1 группой уровень остеокальцина в крови повышался, а КЩФ - снижался, изменения содержания [К'го53-(.ар5 между группами были недостоверными ввиду высокой вариабельности значений.

Таблица 4

Маркеры костного моделирования у больных клинических групп

Показатель 1 группа (п=62) 2 группа(п=84) 3 группа(п=72)

Остеокальцин, нг/мл 25,4±0,52 45,7±0,31* 40,5±0,41

Костная щелочная фосфатаза, Ед/мл 42,3±0,44 33,8±0,46* 30,7±0,72*°

Р Cross-Laps, нг/мл 0,395±0,47 | 0,607±0,37 | 0,705±0,48

Примечание: * - достоверные отличия по сравнению с 1 группой при р< 0,05; ° - достоверные отличия по сравнению со 2 группой при р< 0,05.

При изучении отклонения маркеров костного моделирования у больных с остеопатиями (рис. 2) было установлено, что наибольшие изменения остеокальцина и рСгозз-Ьарв наблюдались в 1 группе пациентов, а костной фракции щелочной фосфатазы - в 3 группе.

150 -100 -50 123,2"

64* 45,6* 49,1* 22,4* ■ 86,9* ■ 69,2* ш

-50 г! -71,7* О К КЩФ р C-L

И 1 1 2 ■ 3 груг па

Рис. 2. Отклонение остеокальцина (ОК), костной щелочной фосфатазы (КЩФ), (3Cross-Laps(P C-L) у больных при наличии остеопатии по отношению к подгруппам больных при отсутствии остеопатий. * - достоверные отличия при р< 0,05.

Следовательно, при наличии остеопатий более интенсивное изменение

ремоделирования костной ткани наблюдалось в 1 группе пациентов, а в 3 группе — в большей мере было выявлено изменение костного метаболизма.

У пациентов 1 группы были выявлены единичные достоверные корреляционные связи: между индексом кровоточивости и остеокальцином, РМАи остеокальцином, РМА и уровнем pCross-Laps, индексом CPITN и остеокальцином, индексом CPITN и ypoBHeM[3Cross-Laps. Теснота связи во всех случаях была умеренной. Основным маркером, изменение которого при наличии остеопатий у больных юношеской группы сопровождалось утяжелением патологии пародонта, явился остеокальцин, высокочувствительный маркёр метаболизма костной ткани, отражающий интенсивность остеосинтеза в костях.

У больных 2 группы достоверные связи параметров костного ремоделирования были установлены в отношении ПИ и индекса CPITN. Изменение показателей этих индексов было связано с изменением МПКТ в области шейки бедра, уровнями остеокальцина и С-концевых телопептидов. Кроме

того, были обнаружены достоверные связи между индексом подвижности зубов Флезара и уровнями остеокальцина и С-концевых телопептидов. Связи по тесноте были умеренными.

При учете остеопатий во 2 группе пациентов количество статистически значимых связей значительно возросло, усилилась и теснота связей. Изменения показателей ПИ и индекса CPITN находились в корреляционной зависимости практически со всеми параметрами костного ремоделирования, исключая уровень КЩФ в крови. Кроме того, достоверные корреляционные связи были обнаружены между С-концевыми телопептидами, с одной стороны и РМА, индексом кровоточивости, индексом Флезара и индексом Фукса с другой. Уровень остеокальцина находился дополнительно в связи с индексом подвижности зубов Флезара. Теснота установленных связей была заметной и сильной.

У больных 3 группы наибольшее количество связей с системными ос-теомаркерами наблюдалось для индекса Фукса. Из системных остеомаркеров большее число связей имело место с КЩФ. Изменения этого маркера костного метаболизма были связаны с изменениеминдекса РМА и всеми изучаемыми пародонтальными индексами.С маркером остеорезорбциирСгозз-Ьаря коррелировали все пародонтальные индексы.

Учитывая тесноту корреляционных связей, а также результаты проведенного ROC анализа были созданы математические модели для различных возрастов, позволяющие после определения в крови содержания остеомаркеров рассчитать вероятность развития заболеваний пародонта. В возрасте 16 -19 лет к факторам риска развития патологии мягких и твердых тканей пародонта относят снижение уровня остеокальцина менее 18 нг/мл, в возрасте 36 - 60 лет - повышение остеокальцина выше 53 нг/мл, (З-CrossLaps - выше 0,711 нг/мл, в возрасте 61-74 лет - повышение КЩФ выше 41 Ед/мл и (3-CrossLaps выше 0,775 нг/мл.

В работе была создана интегрированная модель, согласно которой с учетом возраста, пола, наличия остеопатий и уровня остеомаркеров в крови (ос-

теокальцина и Р-СгояяЬаря), можно рассчитать вероятность развития патологии пародонта и выделить группу пациентов с высоким риском пародонтопа-тий.В основе создания модели лежал метод множественной регрессии. Ее математическое выражение имело вид:

р=-\,505+0,0014хв+0,028хпол+0,21х0п+0,008х0к+2,7хрс-ц

где:/з - вероятность развития патологии пародонта;

В - возраст в годах;

Пол - 1 - мужской пол, 0 - женский пол;

ОП - наличие остеопатии у больного (1/0);

Ок - содержание остеокальцина в крови в нг/мл;

Р-С-Ь - содержание Р-Сгс^Ьарз в крови в нг/мл.

Повышение р выше 0,7, давал основание считать, что риск развития патологии тканей пародонтального комплекса высокий.

Таким образом, в работе было доказано, что остеопатии, имеющие возрастные и тендерные особенности, являются одним из патогенетических звеньев, способствующих развитию патологии пародонта. Взаимосвязь между показателями пародонтальных индексов, степенью МПКТ и содержанием остеомаркеров в крови была доказана с помощью корреляционного анализа. Кроме того, в зависимости от возраста структура изучаемых корреляционных связей имела специфику. Наиболее тесные корреляционные связи были установлены для возраста пациентов 36 - 60 лет. Следовательно, именно в этот возрастной период повышается сопряжение между развитием заболеваний пародонта и остеопатиями.

ВЫВОДЫ

1. Среди пациентов 16-19 лет по частоте встречаемости преобладают хронические катаральные гингивиты (87%), пародонтит наблюдается в 11%. У пациентов зрелого возраста (36 - 60 лет) в 89% встречается пародонтит средней и тяжелой степени, гингивиты составляет 8%, в 3% наблюдается пародонтоз. У пациентов в возрасте 61-74

года по частоте преобладает пародонтит (65,3%), пародонтоз увеличивается до 26,4%.

2. У пациентов в возрасте 16-19 лет хронический катаральный гингивит чаще встречается у юнощей 87,5%, против 63,3% у девушек, а пародонтит - у девушек в 20%, против 3,1%. Среди больных в возрасте 36 - 60 лет и 61 - 74 года различия в структуре заболеваний пародонта в зависимости от пола отсутствуют.

3. У девушек в возрасте 16-19 лет при наличии остеопатии пародонтит встречается чаще в 35,7% случаев, против 6,3% у юношей. Структура заболеваний пародонта у юношей не зависит от наличия остеопатий. В зрелом возрасте при наличии остеопатий пародонтит тяжелой степени встречается чаще у женщин в 60% случаев, против 27,3% у мужчин. У мужчин наличие остеопатий ассоциировано с развитием быстропрогрессирующего пародонтита в 31,6% случаев против 8,7%. У больных пожилого возраста особенности структуры заболеваний пародонта не зависят от наличия остеопатий.

4. Динамика показателей пародонтальных индексов характеризует более тяжелое течение пародонтита в юношеском и зрелом возрастах среди пациентов мужского пола, в пожилом возрасте половые различия показателей индексов отсутствуют. У больных в возрасте 16 -19 лет при наличии остеопатий статистически значимо повышаются индекс РМА, индекс CPITN и индекс подвижности зубов. У пациентов в возрасте 36 - 60 лет при наличии остеопатий наблюдается значительное увеличение показателей пародонтальных индексов.

5. Показатели пародонтальных индексов находятся в достоверной корреляционной связи с остеомаркерами костеобразования и остео-резорбции: в возрасте 16-19 лет установлена тесная связь с остео-кальцином крови, в возрасте 36 - 60 лет - с остеокальцином и pCross-Laps крови, в возрасте 61-74 года - с костной щелочной

фосфатазой и рСго5я-Ьар$ крови, что обосновывает их использование для выделения группы риска по развитию патологии пародонта.

6. Пациентам с остеопатиями необходимо определять уровень остео-маркеров в крови: в возрасте 16-19 лет к фактором риска развития патологии тканей пародонта считать снижение уровня остеокальци-на менее 18 нг/мл, в возрасте 36 - 60 лет — повышение остеокальцина выше 53 нг/мл, Р-СгояяЬаря - выше 0,711 нг/мл, в возрасте 61-74 лет - повышение костной щелочной фосфатазы выше 41 Ед/мл, Р-СгоззЬарз выше 0,775 нг/мл.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с остеопатиями необходимо определять уровень остео-маркеров в крови:

а) в возрасте 16-19 лет к фактором риска развития патологии тканей пародонта относят снижение уровня остеокальцина менее 18 нг/мл;

б) в возрасте 36 - 60 лет к фактором риска развития патологии тканей пародонта относят повышение остеокальцина выше 53 нг/мл, Р-СговБЬарз -выше 0,711 нг/мл;

в) в возрасте 61-74 лет к фактором риска развития патологии тканей пародонта относят повышение костной щелочной фосфатазы выше 41 Ед/мл, Р-СгоБзЬарБ выше 0,775 нг/мл.

2. У пациентов с остеопатиями для выделение группы повышенного риска развития патологии пародонта необходимо проводить с использованием интегрированной модели:

р = -1,505+0,0014хВ+0,028хПол+0,21 х0п+0,008><0к+2,7х РС-Ц где:

р - вероятность развития патологии пародонта; В - возраст в годах;

Пол - 1 - мужской пол, 0 - женский пол; ОП - наличие остеопатии у больного (1/0); Ок - содержание остеокальцина в крови в нг/мл;

ß-C-L - содержание ß-CrossLaps в крови в нг/мл.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

*1.Максюков С. Ю., Гаджиева Д.Н. Генерализованный пародонтит и осте-пороз у женщин в постменопаузе // Матер, чтений, посвящ. памяти проф. Г. Н. Троянского «Зубоврачевание в России: история и современность» под ред. проф. К. А. Пашкова. М.: МГМСУ, 2011. -С.108-111. 2. Максюков С.Ю., Гаджиева Д.Н., Шахбазов О.И., Беликова Е.С. Возрастные и тендерные аспекты изменения минеральной плотности опорно-двигательного аппарата, зубов и пародонта // Фундаментальные исследования. -2012. -№5 (часть 1). -С.74-79.

*3.Максюков С.Ю., Шахбазов О.И., Гаджиева Д.Н., Курбатова Э.В. Структура системных и местных причин дисколоритов и деминерализации твердых тканей зубов у лиц молодого возраста // Вестник новых медицинских технологий. -2012. -T.XIX. -№3. -С.75-77.

4.Максюков С.Ю., Шахбазов О.И., Гаджиева Д.Н. Зависимость эффективности отбеливания зубов от минерального обмена твердых тканей зуба с учетом демографических характеристик и минеральной плотности костной ткани // Современные проблемы науки и образования. - 2011. - № 6; URL:

http://www.science-education.ru/100-biB5108.

*5.Проходная В. А., Максюков С. Ю., Гаджиева Д.Н. Структура заболеваний пародонта у беременных женщин в Ростовской области и влияние комплай-енса к терапии на течение патологии // Кубанский научный медицинский вестник. -2014. -№1. (142). -С. 151-154.

6.Максюков С.Ю., Беликова Е.С., Гаджиева Д.Н., Шахбазов О.И. Анализ дефектов протезирования зубов и оптимизация организационных мер по их предупреждению // Главный врач Юга России. -2012 (май). -С.26-28.

7.Максюков С.Ю., Беликова Е.С., Гаджиева Д.Н., Шахбазов О.И. Современное состояние проблемы сроков службы и эксплуатации протезов, гарантий-

ных сроков при повторном протезировании // Главный врач Юга России. -2012 (май).-С. 17-20.

8.Максюков С.Ю., Гаджиева Д.Н. Возрастные особенности заболеваний па-родонта у больных с остеопатиями // Главный врач. -2013. №3 (34). -С.2-6. * - опубликовано в журналах, входящих в перечень изданий, рекомендуемых ВАК при Минобрнауки России для опубликования материалов докторских и кандидатских диссертаций.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ КЩФ- костная щелочная фосфатаза; МПКТ — минеральная плотность костной ткани; ОК - остеокальцин; PI - пародонтальный индекс;

РМА - папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс; CPITN- индекс нуждаемости в лечении болезней пародонта; ХГП - хронический генерализованный пародонтит; P-CrossLaps - р -изомер С-концевого телопептида коллагена I типа.

Гаджиева Динара Насрудинова

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание учетной степени Кандидата медицинских наук

Сдано в печать 19.01.2015 Гарнитура Times. Печать цифровая. Бумага офсетная. Усл.печ.л. 1.0. Тираж 105 экз. Заказ № 52080

Отпечатано в ООО «Диапазон-Плюс» 344011 г.Ростов-на-Дону пер.Островского, 124