Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Заболеваемость женщин миомой матки в сочетании с аденомиозом и пути их профилактики с учетом медико-социальных факторов риска

На правах рукописи

Кудинова Наталья Николаевна

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ЖЕНЩИН МИОМОЙ МАТКИ В СОЧЕТАНИИ С АДЕНОМИОЗОМ И ПУТИ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ С УЧЕТОМ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫХ

ФАКТОРОВ РИСКА

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

с ПН 2014 005549758

Воронеж 2014

с

005549758

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Чесноков Петр Евгеньевич доктор медицинских наук, профессор Фролов Михаил Вадимович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент Хурасева Анна Борисовна, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФПО

доктор медицинских наук, Дмитренко Людмила Борисовна, бюджетное учреждение здравоохранения Воронежской области «Воронежская городская поликлиника № 8», главный врач

Ведущая организация:

Федеральное Государственное бюджетное учреждение «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья» Российской академии медицинских наук

Защита состоится «27» июня 2014 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.009.04 при ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

http://www.vsmaburdenko.ru/academy/structure/d-208-009-04/ Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Е. В. Енькова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. С каждым годом уровень гинекологических заболеваний среди женщин активного репродуктивного возраста возрастает. За последнее десятилетие удельный вес эндометриоза увеличился на 70 %, женского бесплодия - на 24 %, сальпингитов - на 10 % (Паренкова А. с соавт., 2007). Однако, большинство женщин, особенно в молодом возрасте, своевременно не обращаются за медицинской помощью. Из 10 девушек, имеющих гинекологические заболевания, всего одна обращается за медицинской помощью. В структуре причин госпитализации женщин по поводу гинекологических заболеваний более половины (53,5 - 66,7 %) приходится на такие заболевания, как эндомет-риоз, нарушения менопаузы, опущение половых органов и др.; на втором месте - миома матки, опухоли яичников и др. (Кулаков В.И., Серов В.Н., 2001, Слас-ная С.Ф., 2013). Миомой матки страдает 25-30 % женщин старше 35 лет, около 50 % из них подвергаются оперативному лечению (Радзинский В.Е. с соавт., 2003; Краснопольский В.И. с соавт., 2005). Это приводит к необратимому бесплодию, утрате менструальной функции, выраженным гормональным нарушениям, вегетососудистым и психоэмоциональным расстройствам (Адамян J1.B.,

Гусаева Х.З., 2006).

Большинство авторов указывает на высокий удельный вес (до 85 %) сочетания миомы матки и аденомиоза, нередко возникающего на фоне имеющих место гиперпластических процессов эндометрия (Аничков Н.М., 2005; Коган Е.А., 2010). В этом плане сочетание миомы с аденомиозом является не только медицинской проблемой, но и имеет большое социальное значение, так как влияет на общее состояние здоровья пациенток, приводя к снижению трудоспособности, бесплодию, депрессии и ухудшению качества жизни больных. В этой связи для улучшения репродуктивной функции женского организма и состояния их здоровья необходим региональный комплексный подход к совершенствованию организации, а также повышению эффективности и качества медицинской помощи, профилактики заболеваемости миомой матки в сочетании с аденомиозом с учетом медико-социальных факторов риска.

Однако отсутствие необходимой информации на уровне региона существенно затрудняет как текущее, так и перспективное планирование мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи женщинам с миомой матки в сочетании с аденомиозом (внутренним эндометриозом), что определяет актуальность, цель и задачи настоящего исследования.

Исследование вошло в план научно-исследовательских работ Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко.

Цель исследования: разработать научно обоснованные рекомендации по совершенствованию профилактики заболеваемости женщин миомой матки в сочетании с аденомиозом с учетом медико-социальных факторов риска.

Согласно цели исследования были сформированы следующие задачи:

1) провести анализ современных данных литературы и научных исследований и выявить нерешенные проблемы в области профилактики заболеваемости взрослого женского населения миомой матки в сочетании с аденомиозом;

2) провести анализ распространенности заболеваемости женщин миомой матки в сочетании с аденомиозом, ее краткосрочное прогнозирование и классификацию отдельных территориальных единиц региона по уровню заболеваемости (на примере Липецкой и Воронежской областей);

3) разработать программу комплексного медико-социального исследования больных с миомой матки в сочетании с аденомиозом, изучить особенности их индивидуальных медико-социальных характеристик во взаимосвязи с состоянием здоровья;

4) выявить влияние медико-социальных факторов риска на развитие и течение заболевания в современных условиях с последующим построением индивидуальных прогностических моделей;

5) создать базу данных для проведения мониторинга состояния здоровья женщин, страдающих миомой матки в сочетании с аденомиозом, с учетом индивидуальных медико-социальных факторов риска;

6) сформировать научно-обоснованные рекомендации, направленные на совершенствование профилактики миомы матки в сочетании с аденомиозом у женщин с учетом индивидуальных медико-социальных факторов риска.

Научная новизна результатов исследования заключается в том, что впервые на муниципальном и региональном уровнях:

- представлены основные тенденции и построены краткосрочные прогнозы распространенности эндометриоза и миомы матки среди населения на областном, городском и районном уровнях (на примере Липецкой и Воронежской областей);

- проведена классификация районов Воронежской и Липецкой областей, позволившая выделить районы с высоким, средним и низким уровнем заболеваемости эндометриозом и миомой матки;

- сформирована программа комплексного медико-социального исследования больных миомой матки в сочетании с аденомиозом, позволившая провести анализ индивидуальных медико-социальных характеристик, оценить их взаимосвязь и значимость, выделить ведущие факторы риска, оказывающие влияние на развитие миомы матки в сочетании с аденомиозом, и построить индивидуальные прогностические модели;

- создана база данных для проведения медико-социального мониторинга состояния здоровья и медико-социальных характеристик больных миомой матки в сочетании с аденомиозом;

- подготовлены научно обоснованные рекомендации, направленные на дальнейшее совершенствование организации медицинской помощи больным с

миомой матки в сочетании с аденомиозом, профилактики их заболеваемости, а также реабилитации в условиях муниципального образования с учетом индивидуальных медико-социальных характеристик.

Научно-практическая значимость результатов исследования заключается в том, что выявлены новые данные и получены закономерности, характеризующие состояние здоровья, медико-социальную помощь и профилактику заболеваемости больных с миомой матки в сочетании с аденомиозом. Проведенная классификация территориальных единиц Воронежской и Липецкой областей по уровню заболеваемости женщин миомой матки в сочетании с аденомиозом позволяет осуществить оценку текущей ситуации, что является информационной основой для выработки и принятия эффективных управленческих решений по профилактике данного заболевания на региональном уровне.

Медико-социальное исследование, проведенное в соответствии с предложенной программой, дало возможность выявить ведущие факторы риска развития миомы матки в сочетании с аденомиозом и построить прогностические модели развития этих заболеваний, изменения самооценки состояния здоровья больных, числа обращений за медицинской помощью в год. По результатам исследования разработана компьютерная программа «Прогнозирование развития миомы матки в сочетании с аденомиозом по медико-социальным факторам риска», которая рекомендуется к использованию при формировании диспансерных групп в практическом здравоохранении.

Материалы проведенного исследования внедрены в деятельность ГУЗ «Задонская МРБ», БУЗ ВО «Воронежская клиническая больница скорой медицинской помощи № 10», а также в учебный процесс кафедры общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко».

Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение позволило существенно повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий и диспансеризации больных с миомой матки в сочетании с аденомиозом, что способствует снижению уровня гинекологической заболеваемости женского населения и улучшению их качества жизни.

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы регионального здравоохранения» (Липецк, 2012), XVIII-й Международной открытой научной конференции «Modern informatization problems in economics and safety» (Lorman, MS, USA, 2013), на кафедре общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко (2011-2013 гг.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При планировании лечебно-профилактической помощи больным с миомой матки в сочетании с аденомиозом должны учитываться выявленные тенденции заболеваемости населения региона, а также полученные краткосрочные прогнозы.

2. С целью прогнозирования развития миомы матки в сочетании с аденомиозом и совершенствования системы формирования диспансерных групп больных следует учитывать выявленные индивидуальные медико-социальные факторы риска.

3. Комплексный мониторинг состояния здоровья больных женщин с миомой матки в сочетании с аденомиозом с применением предложенных индивидуальных прогностических моделей позволяет повысить эффективность лечебно-профилактической помощи исследуемому контингенту больных.

4. Для обеспечения высокого уровня медицинской помощи больным с миомой матки в сочетании с аденомиозом необходимо АРМ врача-гинеколога и врача общей практики дополнить компьютерной программой «Прогнозирование развития миомы матки в сочетании с аденомиозом по медико-социальным факторам риска».

Объем и структура диссертации. Основное содержание работы изложено на 176 страницах машинописного текста, диссертация иллюстрирована 44 таблицами, 47 рисунками. Работа состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, состоящего из 118 отечественных и 36 зарубежных авторов, 6 приложений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены цель и задачи работы, научная новизна и практическая значимость, представлены основные положения, выносимые на защиту, приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы в практическое здравоохранение.

В первой главе приводится анализ отечественных и зарубежных данных литературы, посвященных изучению распространенности миомы матки в сочетании с аденомиозом, исследованию медико-социальных факторов риска, вопросам современного состоянии организации медико-профилактической помощи больным женщинам с данной патологией в России.

Проведенный анализ позволил выявить нерешенные задачи по данной проблеме и обосновать актуальность исследования.

Во второй главе диссертации отражены программа, материалы и методические особенности исследования (рис. 1). Объектом исследования является контингент женщин, страдающих миомой матки в сочетании с аденомиозом.

Первоначально был проведен анализ распространенности миомы матки и эндометриоза, в том числе внутреннего (аденомиоза), среди населения Липецкой и Воронежской областей, по данным за 2006-2012 гг. Анализировались такие показатели, как общая и первичная заболеваемость эндометриозом взрослого женского населения, число женщин, состоящих на диспансерном учете по эндометриозу, число случаев госпитализации в стационар взрослого женского населения по поводу миомы матки, число обращений в поликлинику взрослого женского населения с миомой матки. Для оценки сложившейся за анализируемый период ситуации рассчитывались средние значения анализируемых показателей и базисные темпы прироста. Для исследования дальнейшей тенденции было проведено краткосрочное прогнозирование с использованием метода экспоненциального сглаживания.

Для выделения территориальных единиц Липецкой и Воронежской областей с низким, средним и высоким уровнем распространенности миомы матки и эндометриоза выполнялась классификация районов по каждому из анализируемых показателей с использованием ГИС-технологий и методов кластерного анализа.

Комплексное медико-социальное исследование индивидуальных факторов риска развития миомы матки в сочетании с аденомиозом проводилось в течение 3 лет (с 2011 г. по 2013 г.) на базе БУЗ Воронежской области «Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи №10» («Электроника»), ГУЗ «Липецкий областной перинатальный центр», ГУЗ «Липецкая областная клиническая больница», ООО «Ваш доктор» (г. Липецк), ООО «Медицинский комплекс» (г. Липецк), ООО «Семейный доктор» (г. Липецк).

Был определен необходимый объем выборки для получения результатов с достаточной степенью достоверности и проведено анкетирование 408 больных женщин с миомой матки в сочетании с аденомиозом, а также 278 женщин без данной патологии. Таким образом, было собрано 686 анкет.

В соответствии с целями и задачами исследования былииспользованы следующие методы: статистический, социологический, экспертных оценок, моделирование и прогнозирование.

Взаимосвязь медико-социальных характеристик оценивалась с помощью коэффициента корреляции Пирсона, а степень достоверности различия характеристик лиц групп исследования - с помощью t-критерия Стьюдента.

Для построения моделей, описывающих взаимосвязь показателей, характеризующих развитие миомы матки в сочетании с аденомиозом с медико-социальными характеристиками больных, использовался многофакторный регрессионный анализ. Статистическая обработка и анализ данных проведены с использованием компьютерных программ MS Excel 2003, MS Access 2003, Statistica 8.0.

Программа, методы, направления и материалы исследования

Программа исследования

Цель исследования

Разработать научно обоснованные реко-мевдадни по совершенствованию профилактики заболеваемости женщин миомой матка г сочетании с a^ejgigjojoij с учетом медико-сощшьных факторов риска

X

Задачи исследования

О прсЕестк ££2лез д5ееьк литер ггуры е

;чных 1£СЛадСВ1ЕЕЙ Е ГЫлЕЕЛЬ Ееряпеныдг првэдги В солиста Ерсфпалнкк 32хл5бк,:сое шрсихтс ж£ка::тс

псаювзяЕзейаяна агсяавЕСЯИвккя»;

2} провести гнтлпз р^спрссгртЕЖЕостг. жагшы! iiEr.:cH ¡:зи в ссчгтшш с ЯЖА'»»* «

IlC^Mi-X? ЕрСГЕОЗЕрСВ^Ш® Е ЫисаЗЕКГЗОО стлгльЕьгс

т^ьтсре^тьнье СЛЕШЕ репгка по *рсБЕК> з э5саеЕаг.з СПЕ ¡Е51^:з:гЛы:еогйкЕсрсЕе*:з:сйойлэстеВ;

3) pspiccisb npoipsr.:v есолжстего ССЦЕатЬЕСГС ЕССПеХЕ^ЕЗЗ ЬСЛЪКЫХ С СЙМШСЕВ ссчеп-ЕЕЕ С E3V4E2) ОССбеЕНЗСТЕ ES ЕЕШШ^'ёЛЬШХ

;;iparr=pEcroc вс Е'ш-т.гссг-зи с х-

ЕЕг^зхрсЕья;

psEisne е течеыэ з^хлшззз в ссЕрг^екшх услсвкх с псследук-ЕЕМ Еспрояшг.: еедевидузльшх срсгкстете-

5) ССЗДПЬ 5s3v ДЕЕЕЬК ПрСБеЛеЕКî МСЕЕТСрЩ-лг СО-CTC-TEES ЗЛСрСБЬЛ ЖЕШЕВ, СТраДЗСППЗа.ЛЗЗЮЙ^ТЕК Б ССЧ?-

тааи с яшквсми с так:-.: ваюду-хвшх кстжо-

С2П-:£ЛЬКЫХр2С15рСЕрЕОС2; _

Ф о5ср.:ирсБ£1ь Е-ч^-с-хжЕяншг рзхзгаалзЕЕ, пргзлжте к ссБ^шжствсвза-ге прсслпжпал :л:с:.:ы 53ШИ Б ССЧетШЗ! С ЯЯЩЯХЩ V ХОЛКЕ С ^ЧЯСМ ИЯЕ-ЕЕлузльЕЫл ссеепьеыл à злсрсв pEOiS.

¡Методы исследования

1) £01щщьБд-_пшк1же^сиА' аягтфогаяие, EjnçoŒjggjBia данных из перинной медицинской документации;

2)статистический;

3) экспертных oirhok;

4) математическое моделирование н прогнозирование;

5) исторический.

Направления исследования

1)И5Учение рзатростраяеш-гэст;: тасолеваемости миомой матка и яшакдашзд среда женского населения Воронежской и Липецкой ocaacTïx

2)Анали5 медико-социалЕквк факторов pacsa заболеваемости миомой маткл е сочетании с «МВИПЯД11

j)Pa£paccCKa решмеядацни по снижению заооле-ваемоста миомой матка в сочетании с ДЗЮЮШЖД с учетом шстиБидуалызЕГх медико-соцналгных характеристик 6оЛ£нек.

1) Разработка научно-обосноЕашшх рекомендаций по совершенс-Еов-аняк: профилактики миомы матка в сочетания с ^ёдрмир^ом с учетом медико-социальных факторов риска

2) Компьютерная программа сПрогно-гнрование ратвшия миомы матки в сочетании с эд^огаогуу ло медико-социальным факторам pHcia ■■

Объекты исследования

1 ) Взрослс^^жнско

2} Больные женшнны с миомой матка з сочетании с аденташозом - 40S человек. 3) Контрольная группа ^.кенщины. не страдающие миомой матки и а^енош{озом} -27S человек.

Первичная документация

1) Медицинская карта больной миомой мапга в сочеганш! с а^нолщодом.

2) Анкета социологического опроса больной женщины с миомой матки в сочетании с аденошгозом

Единицы наблюдения

Больная женщина с шгомой махки в со-

чстаяяи с Пациентка, за медицин-

ской помощью к врачу-гинекологу, но не страдающие миомой матки и ¡gSStlz

шя.шл

Рис. 1. Структура иссяеяования

В третьей главе представлены результаты исследования заболеваемости миомой матки и эндометриозом, в том числе внутренним (аденомиозом), женского населения Липецкой и Воронежской областей по данным за 2006-2012 гг.

Анализировались следующие показатели: общая и первичная заболеваемость эндометриозом (на 100 000 женщин в возрасте 18 лет и старше), число женщин, состоящих на диспансерном учете по эндометриозу (на 100 000 женщин в возрасте 18 лет и старше), число случаев госпитализации в стационар взрослого женского населения по поводу миомы матки (на 100 000 женщин в возрасте 18 лет и старше), число обращений в поликлинику взрослого женского населения с миомой матки (на 100 000 женщин в возрасте 18 лет и старше).

Проведенный анализ показал, что уровень общей заболеваемости эндометриозом среди взрослого женского населения Воронежской области за анализируемый период вырос с 580,3 случаев на 100 000 женщин в возрасте 18 лет и старше до 740,2 случаев, то есть на 27,6 %; уровень первичной заболеваемости также увеличился с 194,6 до 212,8 случаев, то есть на 9,4 %; число женщин, состоящих на диспансерном учете, практически не изменилось (294 женщины на 100 000 взрослого женского населения в 2006 году и 293 женщины - в 2012 году); в Липецкой области число обращений в поликлинику по поводу эндо-метриоза увеличилось на 25,0 % (с 777,3 случаев в 2006 г. до 971,3 случаев в 2012 г.), число госпитализаций женщин с эндометриозом увеличилось с 52,8 случаев на 100 000 взрослого женского населения в 2006 году до 65,2 случаев в 2012 году (на 23,5 %). Число госпитализаций женщин с миомой матки снизилось в Воронежской области с 4480,3 случаев на 100 000 взрослого женского населения в 2006 году до 3751,2 случаев в 2012 году (на 16,3 %), в Липецкой -с 3548,0 случаев в 2006 г. до 3533,0 случаев в 2012 г. (на 0,4 %); число обращений в поликлинику по поводу миомы уменьшилось в Воронежской области на 22,1 % (с 332,3 случаев в 2006 г. до 258,8 случаев в 2012 г.), в Липецкой - на 18,5 % (с 420,0 случаев в 2006 г. до 342,3 случаев в 2012 г.).

Более детальный анализ был проведен на уровне отдельных территориальных единиц, при этом использовались геоинформационные технологии (ГИС) и методы кластерного анализа для выделения районов с низким, средним и высоким уровнем анализируемых показателей.

На рис. 2 представлена картограмма, отражающая классификацию районов Воронежской области по уровню общей заболеваемости населения эндометриозом, а на рис. 3 - представлена классификация районов Липецкой области по числу случаев госпитализации в стационар женщин с миомой матки.

Для исследования дальнейшей тенденции развития заболеваемости женского населения было проведено краткосрочное прогнозирование анализируемых показателей на 2013-2015 гг. Полученные результаты показали, что в целом как по Липецкой, так и по Воронежской области прогнозируется рост уровня заболеваемости женского населения эндометриозом и снижение заболе-

ваемости миомой матки. На рис. 4 представлены результаты краткосрочного прогнозирования числа обращений в поликлинику по поводу миомы матки взрослого женского населения города Липецка.

Рам окский

}П а НИНОК)

1 о е оу е И:а ь « и й

Анни иски и

ЦнйДее >1ф

Грибанов кий.

хохол ьски!

Каш и.реки й

Боброюкий

¡ТГ/РЛ ИН08 СКИ!

ПаЧ-ДОбСГИЙ

Кагач веский

гРоссош з некий.

«¡тропабло!

Богу 4 5 реки й

•тем прореки й

Общая заболевай ость эндометриозом | | 74-358.1

□ 358.1 -739.5 П~~1 739.5- 1353.5

Рис, 2„ Классификация районов Воронежской области по общей заболеваемости эндометриозом в среднем за 2006-2012 гг. (на 100 ООО женщин в возрасте 18 лет и старше)

Госпитализация в стационар Г~~1 37.3- 188.4 [ 1 189.4-283.2 Ш 289.2 - 569.6

миомой матки

Рис. 3. Классификация районов Липецкой области по числу случаев госпитализации в стационар с миомой матки в среднем за 2006-2012 гг. (на 100 ООО женщин в возрасте 18 лет и старше)

4300

1 4600

4400

4200

4000

Е 3800

3600

3992,1

3871,6

3751,1

100

30

60

40

20

-20

2007

2006

2009

2010 2011 2012 2013 фактические данные прогноз

2014

2015

-40 2016

прогноз числа обращений в поликлинику по миомы матки взрослого женского населения города Липецка

Для получения общей классификации территориальных единиц по всем анализируемым показателям, характеризующим заболеваемость эндометриозом и миомой матки, использовался кластерный анализ. Среди районов Липецкой области в класс районов с высоким уровнем показателей заболеваемости женского населения эндометриозом попали Грязинский, Задонский, Чаплыгинский, Лев-Толстовский, Хлевенский и Добрииский районы; по заболеваемости миомой матки - Краснинский, Усманский, Воловский, Измалковский, Грязинский. Добровский и Чаплыгинский районы. Среди районов Воронежской области в класс районов с высоким уровнем показателей заболеваемости женского населения эндометриозом вошли Аннинский, Борисоглебский, Верхнехавский, Во-робьевский, Лискинский, Новохоперский, Острогожский, Поворинский, Подго-ренский, Рамонский, Россошанский, Семилукский, Таловский и Терновский районы; по заболеваемости миомой матки - Аннинский, Верхнемамонский, Грибановский, Лискинский, Новохоперский, Ольховатский, Подгоренский и Терновский районы (рис. 5).

Полученные результаты классификации должны учитываться органами управления региональным здравоохранением для повышения эффективности и качества медицинской помощи больным миомой матки и эндометриозом. В первую очередь следует обратить внимание на районы, в которых складывается неблагополучная ситуация и (или) прогноз. Анализ деятельности учреждений здравоохранения в районах с благополучной ситуацией позволит выявить факторы, создающие предпосылки для повышения качества и эффективности оказания медицинской помощи.

20000

15000

1 10000

III

П

5000

<5: »5: :

>~ >5; »х

^ 13: 1" ^

^ х ^ ^ ^

ш I г I и

о о т ф со

^ 2 Ф 2 Ф

® о «и 2

н- о. Ф 2

ш о. _0 о то с; ц г о

о о _ х ю ф га ф

ё 3 Е

• Я о 8 С

^ § | Ей £ & £

Ш ®

2 ^ ^

О О О О О О

£ О- л ^ л

& 3

о

о

о о о о о о

о о х о

сошшххтхно-тхшох

к ^ о.

н з: о

о. 2 ш

СО ф о О

го о ф о о га

т го

й- С 9- о

О т

03 О

I а

СО СО С ° Ш

Я 3 с о

й 1-е;

£ 5 X

га го х

в |<

й ф

I - класс районов с низким уровнем показателей

II - класс районов со средним уровнем

III - класс районов с высоким уровнем

Рис. 5. Дендрограмма распределения районов Воронежской области на классы по заболеваемости миомой матки

В четвертой главе представлена медико-социальная характеристика контингента женщин, страдающих миомой матки в сочетании с аденомиозом.

Проведенный анализ показал, что особенностям медико-социальных характеристик больных женщин с миомами матки в сочетании с аденомиозом являются: преобладание среди них лиц в возрасте от 50 лет и старше (21,1 %) (табл. 1); проживающих в городе (75,0 %); с нормальным индексом массы тела (18,5-25,0) - 46,5 %; с высшим образованием (55,1 %); служащих (53,9 %); занятых в учреждениях (50,5 %); со стажем работы 20-24 года (17,0 %); с односменным режимом труда (47,3 %); оценивших свой труд как «средней тяжести» (54,3 %); считающих, что у них «умственный вид» труда (41,1 %); оценивших свои условия труда как «хорошие» (49,7 %); состоящих в браке (69,4 %); с длительностью брака до 5 лет (36,5 %); с «хорошими» семейными отношениями (4-7,1 %); с «хорошими» жилшцно-бытовыми условиями (60,8 %); с «удовлетворительным» материальным обеспечением (75,0%) (табл. 2); оценивших свое питание как полноценное, рациональное (49,3 %); с длительностью сна 7-8 часов (66,6 %); со спокойным сном (61,1 %); не занимающихся спортом (72,3 %) и

утренней гимнастикой (74,4 %), не курящих (81,3 %) и не употребляющих алкоголь (68,5 %), у которых менструация началась с 12-13 лет (51,4 %); с длительностью менструации в 5-6 дней (60,2 %); с длительностью менструального цикла 28-29 дней (45,7 %); начавших половую жизнь в возрасте 18-19 лет (39,8 %); с единственной беременностью (25,7 %); имевших одни роды (47,6 %) (рис. 6); имевших один аборт (31,7 %); с одним ребенком (46,8 %); затрачивающих время на дорогу от дома до женской консультации до 30 минут (41,2 %); затрачивающих

Таблица 1

Распределение обследованных лиц в зависимости от возраста (в процентах к итогу)

Возраст Контрольная группа Основная группа

абс. в% абс. в%

18-24 лет 70 25,3 20 4,9

25-29 лет 101 36,4 46 11,3

30-34 лет 60 21,7 56 13,7

35-39 лет 16 5,8 63 15,4

40-44 лет 8 2,9 66 16,2

45-49 лет 4 U4 71 17,4

50 лет и старше 18 6,5 86 21,1

Итого 277 100,0 408 100,0

Примечание: достоверных различий (при р<0,05) по возрасту между основной и контрольной группой обследованных не отмечено: Х2расч = 208,81 > х табл = 12,59.

Таблица 2

Распределение обследованных лиц в зависимости от материального обеспечения (в процентах к итогу)

Материальное обеспечение Контрольная группа Основная группа

абс. в% абс. в%

неудовлетворительное 7 2,5 20 5

удовлетворительное 116 41,9 199 49,4

хорошее 146 52,7 162 40,2

очень хорошее 8 2,9 22 5,5

Итого 277 100,0 403 100,0

Примечание: имеются достоверные различия (при р<0,05) между основной и контрольной группой обследованных: х2расч = 12,58 > х2табл = 7,82.

| □ конгролы-тягру ппа Посновнаягруппа | Примечание: имеются достоверные различия (при р<0,05) между основной и контрольной группой обследованных: х^асч = 18,80 > х2табл = 7,82.

Рис. 6. Распределение обследованных лиц в зависимости от количества родов (в %)

61

50 л-а;;-««*" • -

40.:

28.9

6.9

....... 2.9 | 1 1-,

неудовлетворительное удовлетворительное в основном хорошее очень хорошее

| □контрояьнаягруппа Оосновнаягрупта |

Примечание: имеются достоверные различия (при р<0,05) между основной и контрольной группой обследованных: х2Р»«=ч = 14,21 > х2табЛ = 7,82.

Рис. 7. Распределение обследованных лиц в зависимости от оценки, здоровья (е %)

время на ожидание приема (от 15 до 30 минут) (33,1 %); оценивающих свое здоровье как «удовлетворительное» (61,0 %) (рис. 7); оценивших отношение к ним врачебного персонала как «хорошее» (55,1 %), отношение среднего и младшего медицинского персонала - как «хорошее» (52,1 % и 48,8 %).

5 пятой главе рассматривается вопрос прогнозирования развития миомы матки в сочетании с аденомиозом по медико-социальным факторам риска.

Оценка состояния здоровья больной миомой матки в сочетании с аденомиозом связана с тяжестью течения заболевания, в связи с чем был разработан интегральный показатель тяжести течения заболевания в виде аддитивной взвешенной свертки

7 1=1

где Х: - численная оценка ¡-го показателя (А) - наличие анемии (да/нет); Х2 -деформация полости матки (есть/нет); Хз - наличие болевого синдрома (есть/нет); Х4 - размеры по большому узлу (см); Х5 - оценка темпа роста по УЗИ (отсутствие за год наблюдения / медленный рост (до 50 см3 в год) / быстрый рост (50 см3 и более в год); Хб - наличие вторичных (дегенеративных) изменений в миоматозных узлах (есть/нет); Х7 - интенсивность внутриопухолевого кровотока (бедный / богатый).

- вес (значимость) ¡-го показателя = 0,22; м>2 = 0,20; м^ = 0,18; \м4 = 0,15; = 0,11; у/6 = 0,08; ч>7 = 0,06).

Выбор наиболее значимых характеристик для включения в интегральный показатель и определение их значимости осуществлялось на основе опроса экспертов с использованием метода априорного ранжирования.

Так как сумма всех весовых коэффициентов ж, равна 1, а показатели, вошедшие в ИП, нормированы и оцениваются в диапазоне от 0 до 1, максимально возможное значение интегрального показателя равняется единице, а минимальное — нулю.

Для анализа значимости медико-социальных факторов риска развития миомы матки в сочетании с аденомиозом использовались результаты сравнения основной и контрольной группы по ^критерию Стьюдента. Так как ^статистика пропорциональна значимости различия показателей в сравниваемых группах, данная величина была принята в качестве оценки значимости соответствующих факторов риска (табл. 3).

Для оценки степени влияния медико-социальных характеристик на состояние здоровья женщин с миомой матки в сочетании с аденомиозом производилось вычисление коэффициентов парной корреляции, характеризующих степень взаимосвязи анализируемых характеристик с самооценкой состояния здоровья женщинами и с интегральным показателем тяжести течения заболевания. На основе полученных данных производилось ранжирование медико-социальных характеристик по степени их влияния на ведущие показатели.

Таблица 3

Результаты ранжирования меднко-социальных факторов риска развития миомы матки в сочетании с аденомиозом (фрагмент)

Наименование * медико-социального фактора риска ^статистика Ранг

Возраст 14,2352 1

Общий трудовой стаж 11,914 2

Длительность настоящего брака 10,7832 3

Число детей 8,2704 4

Число беременностей 7,1243 5

Использование внутриматочной спирали 6,8355 6

Число родов 6,7762 7

Высокий ИМТ 6,7319 8

Большой вес 6,3642 9

Поздний возраст начала половой жизни 5,4798 10

Наличие заболеваний крови 5,318 11

Низкая оценка настроения -4,1965 12

Наличие гинекологических заболеваний 4,1177 13

Пренебрежение или невозможность посещения частных клиник -4,0383 14

Наследственная предрасположенность к миоме 3,8506 15

Проведенный анализ показал, что ведущими медико-социальными факторами риска развития миомы матки в сочетании с аденомиозом являются: возраст, общий трудовой стаж, длительность настоящего брака, число детей, беременностей и родов, использование внутриматочной спирали, высокий ИМТ, поздний возраст начала половой жизни, наличие заболеваний крови, низкая оценка настроения, наличие гинекологических заболеваний, пренебрежение или невозможность посещения частных клиник, наследственная предрасположенность к миоме, число абортов, преимущественное получение информации о заболевании от друзей, беспокойный сон, бессонница, низкая оценка состояния здоровья, неудовлетворительные семейные отношения, частый грипп, наличие молочницы, использование химических методов предохранения, низкий уровень образования, наличие кишечных инфекций, проживание в сельской местности.

В целом, с состоянием здоровья больных миомой матки в сочетании с аденомиозом в максимальной степени взаимосвязаны такие индивидуальные медико-социальные характеристики, как наличие боли внизу живота, возраст, ИМТ, уровень гемоглобина, длительность настоящего брака, характер сна, общий трудовой стаж, рост, вес, оценка настроения, наличие заболеваний крови, длительность курения, уровень образования, длительность заболевания, физи-

ческая нагрузка домашняя, материальное обеспечение, длительность менструаций, деформация полости матки.

Для прогнозирования развития миомы матки в сочетании с аденомиозом и состояния здоровья больных женщин по индивидуальным медико-социальным характеристикам построены модели, учитывающие взаимосвязь анализируемых показателей. Для включения в модели отбирались наиболее значимые и не связанные друг с другом показатели.

Модель определения вероятности развития миомы матки в сочетании с аденомиозом имеет следующий вид:

reg = -3,6371 + 0,107474*Х, + 0,0273395 *Х2 - 0,443657*Х3 - 0,519851*Х4 - 0,686472*Х5 + 0,36675*Х6 - 0,04П494*Х7 + 0,0860244*Х8 + 0,118759*Х9 + 0,405655*Х10 + 0,976787*Хц где Xi - возраст, Х2 - индекс массы тела, Х3 - место проживания, Х4 - уровень образования, Х5 - характер семейных отношений, Х6 - материальное обеспечение, Х7 - длительность менструального цикла, Х8 - возраст начала половой жизни, Х9 - число беременностей, Хю - использование внутриматочной спирали, X11 - наличие заболеваний крови.

Шкала для оценки: 0 - 0,29 - низкая вероятность развития миомы матки в сочетании с аденомиозом; 0,30 - 0,69 - средняя вероятность миомы матки в сочетании с аденомиозом; 0,70 - 1,00 - высокая вероятность развития миомы матки в сочетании с аденомиозом.

Апробация построенных моделей проводилась на тестовой выборке, в которую вошло 50 пациенток ГУЗ «Липецкий областной перинатальный центр», у 25 из них была зарегистрирована миома матки в сочетании с аденомиозом. Результаты верификации модели прогнозирования развития миомы матки в сочетании с аденомиозом приведены в табл. 4.

Таблица 4

Результаты верификации прогностической модели развития миомы матки в сочетании с аденомиозом

Группа обследованных Прогнозируемая вероятность развития миомы матки в сочетании с аденомиозом

>50 % <50 %

С миомой матки в сочетании с аденомиозом (п=25) 22 чел. (88,0 %) 3 чел. (12,0%)

Без миомы матки и аденомиоза (п=25) 5 чел. (20,0 %) 20 чел. (80,0 %)

Как видно из таблицы, вероятность правильного прогноза в среднем составляет 84 %, причем факт развития миомы матки в сочетании с аденомиозом

не был спрогнозирован всего в трех случаях из двадцати пяти (12,0%), что вполне достаточно для применения в практике.

В шестой главе представлено научное обоснование профилактики заболевания миомой матки в сочетании с аденомиозом с учетом медико-социальных факторов риска на региональном уровне.

На основе результатов медико-социального исследования состояния здоровья женщин, больных миомой матки в сочетании с аденомиозом, сформирована система оценки управляемости индивидуальных медико-социальных характеристик больных. Разработан алгоритм формирования скрининг-программы мониторинга состояния здоровья женщин, страдающих миомой матки в сочетании с аденомиозом, с учетом их медико-социальных характеристик, который состоит из следующих этапов: 1) разработка общей программы исследования состояния здоровья и медико-социальных характеристик женщин в возрасте 18 лет и старше; 2) социологический опрос женщин с миомой матки в сочетании с аденомиозом, прошедших амбулаторно-поликлиническое и стационарное лечение; 3) экспертная оценка в баллах индивидуальных медико-социальных характеристик женщин с миомой матки в сочетании с аденомиозом; 4) статистическая обработка полученных данных; 5) выявление ведущих медико-социальных характеристик, влияющих на развитие миомы матки и адено-миоза у женщин в возрасте 18 лет и старше; 6) моделирование и прогнозирование состояния здоровья женщин с миомой матки в сочетании с аденомиозом по их медико-социальным характеристикам; 7) мониторинг изменений состояния здоровья, репродуктивной функции и медико-социальных характеристик женщин с данной патологией; при наличии изменений здоровья, медико-социальных характеристик, процесс формирования скрининг-программы корректируется, мо-ниторирование продолжается.

Разработана система непрерывного поэтапного наблюдения и контроля за состоянием здоровья и развитием миомы матки и аденомиоза у женщин, за их медико-социальными характеристиками с целью профилактики нарушений их здоровья (рис. 8).

Выявлены особенности оказания медицинской помощи женщинам с миомой матки в сочетании с аденомиозом в современных условиях, в частности: этапное оказание медицинской помощи на уровне муниципального учреждения и женской консультации областного роддома; наличие первичной, вторичной и третичной профилактики-реабилитации; акцент на первичную медико-социальную профилактику с учетом медико-социальных факторов риска развития миомы матки в сочетании с аденомиозом у женщин в возрасте 18 лет и старше, состояния их здоровья, что требует создания компьютерно-ориентированной базы данных для мониторинга за состоянием здоровья данного контингента на региональном уровне для принятия научно обоснованных управленческих решений.

Рис. 8. Этапы непрерывного поэтапного наблюдения и контроля за состоянием здоровья и развитием миомы матки и аденомиоза у женщин за их медико-социальными характеристиками с целью профилактики нарушений их здоровья

Результаты анализа материалов данного исследования позволили сделать следующие выводы и предложения.

выводы

1. Анализ данных литературы, посвященной заболеваемости миомой матки и эндометриозом, показал, что рост распространенности миом и эндомет-риоза представляет серьезную проблему как для регионального здравоохранения, так и федерального, при решении которой приоритетом является разработка научно обоснованных рекомендаций по совершенствованию профилактики заболеваемости женщин данной патологией с учетом медико-социальных факторов риска.

2. Исследование распространенности миомы матки и эндометриоза среди населения Липецкой и Воронежской областей по данным за 2006-2012 гг. и краткосрочное прогнозирование выявили тенденцию к росту заболеваемости эндометриозом и снижению заболеваемости миомой матки, в частности: общая заболеваемость эндометриозом среди женского населения Липецкой и Воронежской областей за анализируемый период выросла, соответственно, на 25,0% и 27,6 % (к 2015 году прогнозируется дальнейший рост на 9,1 % и 10,5 % соответственно), число обращений в поликлинику по поводу миомы уменьшилось, соответственно, на 0,4 % и 22,1 % (прогнозируется снижение на 0,2 % и 14,4 % соответственно), число госпитализаций женщин с миомой матки снизилось, соответственно, на 18,5 % и 16,3 % (прогнозируется дальнейшее снижение на 10,3 % и 9,8 % соответственно).

3. В результате классификации территориальных единиц Липецкой и Воронежской областей по распространенности эндометриоза и миомы матки выявлены районы с низким, высоким и средним уровнем анализируемых показателей как в среднем за анализируемый период, так и с учетом динамики показателей и результатов краткосрочного прогноза. Полученные результаты следует учитывать органам управления региональным здравоохранением с целью повышения эффективности и качества медицинской помощи взрослому женскому населению. Следует обратить, в первую очередь, внимание на районы, где имеет место неблагополучная ситуация или прогноз. Анализ же деятельности учреждений здравоохранения в районах, где складывается благополучная ситуация, даст возможность выявить факторы, определяющие предпосылки повышения эффективности и качества оказания медико-профилактической помощи.

4. Разработанная программа комплексного медико-социального исследования больных женщин с миомой матки в сочетании с аденомиозом позволила провести анализ и оценку медико-социальных характеристик и выявить их особенности: преобладание женщин в возрасте от 50 лет и старше; проживающих в городе; с нормальным индексом массы тела; с высшим образованием; служащих; занятых в государственных учреждениях; со стажем работы 20-24 года; оценивших свои условия труда как «хорошие»; состоящих в браке; с «хорошими» семейными отношениями и жилищно-бытовыми условиями; с «удовлетво-

рительным» материальным обеспечением; оценивших свое питание как полноценное; с длительностью сна 7-8 часов; не занимающихся спортом и утренней гимнастикой, не курящих и не употребляющих алкоголь; начавших половую жизнь в возрасте 18-19 лет; затрачивающих время на дорогу от дома до женской консультации до 30 минут, а на ожидание приема - от 15 до 30 минут; оценивающих свое здоровье как «удовлетворительное».

5. Ведущими медико-социальными факторами риска развития миомы матки в сочетании с аденомиозом являются: возраст, общий трудовой стаж, число беременностей и детей, использование внутриматочной спирали, высокий ИМТ, поздний возраст начала половой жизни, наличие гинекологических заболеваний, наследственная предрасположенность к миоме, число абортов, бессонница, низкая оценка состояния здоровья, неудовлетворительные семейные отношения, наличие молочницы, проживание в сельской местности.

6. С состоянием здоровья больных миомой матки в сочетании с аденомиозом в максимальной степени взаимосвязаны такие индивидуальные медико-социальные характеристики, как боль внизу живота, возраст, ИМТ, характер сна, общий трудовой стаж, рост, вес, длительность курения, уровень образования, материальное обеспечение, длительность менструаций и деформация полости матки.

7. На основе ведущих медико-социальных факторов риска построены модели, позволяющие прогнозировать развитие миомы матки в сочетании с аденомиозом и состояние здоровья больных женщин. Апробация разработанных моделей подтвердила их эффективность и возможность внедрения в практическое здравоохранение.

8. Особенностями оказания лечебно-профилактической помощи больным с миомой матки в сочетании с аденомиозом являются: соблюдение этапности при оказании медицинской помощи больным с миомой матки в сочетании с аденомиозом на первичном уровне оказания медицинской помощи женщинам; проведение первичной, вторичной и третичной профилактики; акцент на осуществление первичной медико-социальной профилактики заболеваемости миомой матки в сочетании с аденомиозом с учетом индивидуальных медико-социальных факторов риска; привлечение больных женщин для посещений постоянно действующей «Школы здоровья»; разработка компьютерной базы данных для мониторинга состояния здоровья контингента больных женщин с целью принятия научно обоснованных управленческих решений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью совершенствования медико-профилактической помощи больным миомой матки в сочетании с аденомиозом среди женского населения региона необходимо создание компьютерной информационной базы данных,

предназначенной для мониторинга изменения как клинических характеристик течения заболевания, так и медико-социальных факторов риска, начиная с момента взятия больного на диспансерный учет.

2. Медико-социальные характеристики больных миомой матки в сочетании с аденомиозом рекомендуется использовать для прогнозирования течения патологического процесса, что необходимо для своевременного проведения групповых и индивидуальных мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья данного контингента больных.

3. Полученные данные об уровне заболеваемости женщин миомой матки в сочетании с аденомиозом, о медико-социальных факторах риска заболеваемости населения данной патологией рекомендуется использовать в процессе формирования политики учреждений здравоохранения по отношению к исследуемому контингенту населения для осуществления как текущего, так и перспективного планирования лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение уровня данной патологии в регионе.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих научных работах

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Кудинова H.H. Прогнозирование рецидивирования миомы матки на основе оптимизированного набора факторов риска / H.H. Кудинова, И.Ю. Курано-сова, О.Н. Чопоров // Врач-аспирант. - 2012. - № 6.3(55). - С 514-519.

2. Медико-социальная характеристика женщин с миомой матки в сочетании с аденомиозом / H.H. Кудинова, М.В. Фролов, Н.В. Наумов, Ю.Ю. Шуршу-ков // Врач-аспирант. - 2013. - № 6.3(61). - С 405-411.

3. Коровин E.H. Оценка динамики и прогнозирование заболеваемости миомой матки и эндометриозом в регионе / E.H. Коровин, H.H. Кудинова, П.Е. Чесноков // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. - 2013. - Т12, №4. -С.1020-1024.

4. Кудинова H.H. Разработка моделей для индивидуального прогнозирования развития миомы матки в сочетании с аденомиозом по медико-социальным факторам риска / H.H. Кудинова // Системный анализ и управление в биомеди-иинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. - 2014. - Т. 13. - №1. - С. 249-253.

Статьи и материалы конференции

5. Использование методов системного анализа и моделирования для оптимизации управления медицинскими системами / C.B. Болгов, JI.A. Куташова, H.H. Кудинова, О.Н. Чопоров // Моделирование и управление процессами в здравоохранении: межвуз. сб. науч. тр. - Воронеж, 2012. - С. 90-94.

6. Методы прогностического моделирования при исследовании медико-социальных систем / C.B. Болгов, J1.A. Куташова, H.H. Кудинова, О.Н. Чопоров //

Управление в биомедицинских, социальных и экономических системаз: межвуз. сб. науч. тр. - Воронеж, 2012. - С. 126-128.

7. Classification and prognostic modeling in medical and social research / O.N. Choporov, N.V. Naumov, N.N. Kudinova, A.I. Agarkov // Modern informatization problems in economics and safety: proceedings of the 18 International Open Science Conference , Lorman, MS, USA, January 2013. - P. 90-93.

8. Кудинова H.H. Рационализация профилактики сочетанного развития миомы матки и аденомиоза с учетом медико-социальных факторов риска / Н.Н. Кудинова, П.Е. Чесноков, Г.Я. Клименко // Управление в биомедицинских, социальных и экономических системах: межвуз. сб.науч. тр. - Воронеж, 2013. - С. 42-49.

9. Кудинова Н.Н. Результаты анализа значимости медико-социальных факторов риска развития миомы матки в сочетании с аденомиозом / Н.Н. Кудинова, П.Е. Чесноков, О.Н. Чопоров // Вестник Воронежского института высоких технологий. - 2013. -№ 11.-С. 202-206.

10. Моделирование и прогнозирование заболеваемости миомой матки в сочетании с аденомиозом по медико-социальным факторам риска / О.Н. Чопоров, Н.Н. Кудинова, М.В. Фролов, Г.Я. Клименко // Моделирование, оптимизация и информационные технологии. - 2013. - № 3. (http://moit.vivt.ru/wp-content/uploads/2014/01/Kudinova soavtori 3 13 l.pdf)

11. Classification of territorial units of region on the level pathology in uncertainty calculation of the uterus and the endometriosis on the basis of geoinformation technologies / E.N. Korovin, N.N. Kudinova, M.V. Frolov, O.N. Choporov // Information Technology Applications. - Slovakia, 2013. - №4. - C. 74-81.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 15.04.2014. Формат 60x84x16. Усл.-печ. л. 1.0. Тираж 100 экз. Заказ № 1022. «Издательство ВГМА им. H.H. Бурденко» 394036, Воронеж, ул. Студенческая, 10.