Микоз стоп у больных с рецидивирующим рожистым воспалением нижних конечностей.

Пак, Евгения Юрьевна

Диссертации по медицине → Кожные и венерические болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Микоз стоп у больных с рецидивирующим рожистым воспалением нижних конечностей.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Пак, Евгения Юрьевна Санкт-Петербург 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.11

Автореферат диссертации по медицине на тему Микоз стоп у больных с рецидивирующим рожистым воспалением нижних конечностей.

003470125

На правах рукописи

ПАК Евгения Юрьевна

МИКОЗ СТОП У БОЛЬНЫХ С РЕЦИДИВИРУЮЩИМ РОЖИСТЫМ ВОСПАЛЕНИЕМ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.11 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

14 ¡ш ¿т

003470125

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Корнишева Вера Гавриловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Барбинов Вячеслав Витальевич доктор медицинских наук профессор Монахов Константин Николаевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Росздрава.

Защита состоится «15» июня 2009 г. в часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.01 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «¿г? » мая 2009 года

Учёный секретарь совета доктор медицинских наук профессор Поиомар! У - (Колаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Прогрессирующее увеличение числа больных микозами представляет серьёзную медико-социальную проблему (Скрипкин Ю.К., 1996; Кубанова А.А. с соавт., 2001). Распространенность этих заболеваний в популяции, по различным данным, приближается к 1020% населения, а в возрастной группе от 70 пет и старше этим недугом поражено до 50% населения. Несмотря на существование многочисленных современных наружных и системных фармакологических средств, их терапевтическая эффективность остаётся достаточно низкой, поэтому проблема лечения дерматомикозов по-прежнему актуальна (Разнатовский К.И. с соавт., 2006). Из дерматомикозов первое место занимает микоз стоп с онихомикозом, ухудшающий качество жизни больных. В последние годы наряду с основными возбудителями - дерматомицетами чаще стали обнаруживать ассоциации их с дрожжеподобными и плесневыми грибами (Степанова Ж.В., 2005). Известно, что у 48% больных микозами, обусловленными T.rabrum, возбудитель образует ассоциации с дрожжеподобными грибами Candida albicans (С.albicans) и плесневыми грибами Aspergillus spp., Penicillium spp., в ответ на инвазию которых отмечается рост специфических антител к грибам рода Trichophyton, С.albicans, Penicillium spp. (Корнишева В.Г., 1998). Знание этих особенностей важно для исследования механизмов этиопатогенеза у больных микозом стоп с онихомикозом.

В настоящее время недостаточно изучена роль цинка в патогенезе микозов стоп с онихомикозом и не исследовано содержание этого микроэлемента у больных, имеющих сочетанную патологию микотической инфекции с рожистым воспалением нижних конечностей (Кирьянова В.В., 1998; Лаврова А.Е., 2000). Так как цинку принадлежит важная роль в иммунном ответе, изучение микроэлемента цинка у больных микозом стоп с рецидивирующим рожистым воспалением является актуальным, поскольку эти заболевания характеризуются большой длительностью течения, наклонностью к рецидивам и обострениям, а также изменениями реактивности организма больного (Насолодин В.В., 1986).

Регистрируемая в России заболеваемость рожистым воспалением на протяжении многих десятилетий не имеет тенденции к снижению, составляя в среднем 15 - 20 на 10 тысяч населения (Ратникова Л.И., 2007). Исследования последних лет свидетельствуют об изменении клинического течения рожистого воспаления в сторону увеличения геморрагических форм с замедленной репарацией (Храмцов М.М., 2000; Загидулина А.И., 2005). Заболеваемость рожистым воспалением остаётся стабильной на протяжении последних тридцати лет. Несмотря на широкое распространение схем бициллинопрофилактики, у 16-50% пролеченных больных данное

заболевание характеризуется склонностью к развитию частых и упорных рецидивов (Пересадил H.A., 1989; Храмцов М.М., Шипилов М.В., 1998; Навасардян A.C., 2000). Многие исследователи отмечают, что гемолитический стрептококк вызывает рожистое воспаление только при наличии определенных условий - факторов риска, как сахарный диабет, нарушение лимфо - и кровообращения, гиподинамия, некоторые вредные привычки (алкоголизм, злоупотребление никотином), нарушение целостности кожи и наличие микотического поражения стоп (Roldan Y. В., 2000; Crickx В., 2001; Roujeau J.C., 2004; Pavlotsky F., 2004). Частота встречаемости микозов стоп с онихомикозом высокая и составляет 72% -91% у больных с часто рецидивирующей формой рожистого воспаления (Юдина С.Э., 1972; Рукавишникова В.М., 1999; Dupuy А., 2001). В отношении роли микозов стон в патогенезе рожистого воспаления существуют противоречивые точки зрения. Одни авторы не включают микозы стоп в перечень факторов риска развития рожистого воспаления (Chevron F., Sigal-Nahum М., 1991), по данным других исследований микотическая инфекция стоп является значимым фактором риска развития рожистого воспаления (Dupuy А., 2001; Körting Н.С., 2001; Roujeau J.С., 2004; Sirgurgeirsson В., 2004). Неоднозначность мнений по поводу роли микотической инфекции в патогенезе рожистого воспаления и его рецидивов определяет необходимость проведения исследования по изучению взаимосвязи микозов стоп с рецидивирующим рожистым воспалением нижних конечностей. Нерешенной задачей современной дерматологии является профилактика микозов стоп у больных с рецидивами рожистого воспаления.

Таким образом, изучение микотической инфекции в патогенезе рожистого воспаления является актуальным и определяет необходимость исследования этиопагогенеза, клинического течения микоза стоп и научного поиска эффективных методов комплексного лечения этой группы больных с целью профилактики рецидивов рожистого воспаления.

Цель работы. Изучить этиопатогенез, клинические особенности и эффективность антимикотической терапии микоза стоп у больных с рецидивирующим рожистым воспалением нижних конечностей.

Задачи исследования

1. Изучить этиологию микоза стоп и исследовать содержание микроэлемента цинка в сыворотке крови у больных микозом стоп с рецидивирующим рожистым воспалением нижних конечностей.

2. Проанализировать клинические особенности микоза стоп у больных с рецидивами рожистого воспаления нижних конечностей.

3. Исследовать динамику титров антител к грибам Т. rubrum, С.albicans, Penicillium spp. у больных микозом стоп с рецидивами рожистого воспаления до и после лечения.

4. Оценить эффективность антимикотической терапии микоза стоп у больных с рецидивирующим рожистым воспалением нижних конечностей и разработать алгоритмы диагностики и лечения микотической инфекции.

Научная новизна. Основным возбудителем микоза стоп у больных с рецидивирующим рожистым воспалением нижних конечностей является T.rubrum (96%), который у 44% больных формирует ассоциации с C.albicans.

Установлено, что содержание микроэлемента цинка в сыворотке крови у больных микозом стоп с рецидивами рожистого воспаления в 2 раза ниже, чем у пациентов с рецидивами рожистого воспаления, не имеющих микотической инфекции. Выявлено, что с нарастанием частоты рецидивирования рожистого воспаления содержание цинка в сыворотке крови у больных с микозом стоп неуклонно снижается.

Показано, что комплексная антимикотическая терапия больных микозом стоп с рецидивами рожистого воспаления приводит к снижению в 23 раза титров антител к T. rubrum, C.albicans, Pénicillium spp., что подтверждает эффективность антимикотического лечения.

Установлено, что комплексное антимикотическое лечение микоза стоп эффективно в профилактике рецидивов рожистого воспаления.

Практическая значимость. Спектр возбудителей микоза стоп у больных с рецидивами рожистого воспаления определяет необходимость проведения расширенного микологического обследования больным с рецидивирующим рожистым воспалением нижних конечностей.

Сниженное содержание микроэлемента цинка в сыворотке крови у больных микозом стоп с часто рецидивирующим рожистым воспалением определяет необходимость назначения препаратов цинка в качестве патогенетической терапии.

Высокая эффективность комбинированной антимикотической терапии микоза стоп в профилактике рецидивов рожистого воспаления нижних конечностей позволяет включать её в алгоритмы лечения.

Личное участие автора в получении результатов. Автор самостоятельно провел обследование и лечение больных микозом стоп с рецидивами рожистого воспаления, организовал лабораторные исследования, провел формирование базы данных, аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой теме, сформулировал выводы и практические рекомендации. После завершения курса антимикотической терапии осуществлял динамическое наблюдение за пациентами.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Основным возбудителем микоза стоп у больных с рецидивирующим рожистым воспалением является T.rubrum (96%), который у 44% больных формирует ассоциации с C.albicans. Содержание микроэлемента цинка в сыворотке крови у больных микозом стоп с рецидивами рожистого воспаления в 2 раза снижено, что пропорционально частоте рецидивирования рожистого воспаления.

2. Для микоза стоп характерно поражение кожи по интертригинозному типу и тотальное поражение ногтей по гипертрофическому типу в сочетании с эритематозно-геморрагической формой рожистого воспаления у 66% больных.

3. У больных микозом стоп с рецидивами рожистого воспаления после проведения комплексной антимикотической терапии уровень титров антител к Т. rubrum, C.albicans, Penicillium spp. снижается в 2-3 раза.

4. Клиническая эффективность комплексного антимикотического лечения микоза стоп у больных с рецидивирующим рожистым воспалением составляет 56%, микологическая - 93%.

Реализация и внедрение полученных результатов работы.

Полученные результаты исследования внедрены в учебную, научную и лечебную работу кафедры дерматовенерологии микологической клиники Научно-исследовательского института медицинской микологии имени П.Н. Кашкина ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава, а также в лечебную работу Городского кожно-венерологического диспансера и Ленинградского Областного кожно-венерологического диспансера.

Апробация и публикация материалов исследования. Основные положения диссертационного исследования были доложены и обсуждены на IX, XI научно-практических конференциях по медицинской микологии «Кашкинские чтения» (Санкт-Петербург 2006,2008 гг.).

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 3 в рецензируемых журналах.

Объем и структура работы. Материалы работы изложены на 151 страницах машинописного текста и включают введение, обзор данных литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и библиографический указатель, включающий отечественных 102 и 104 иностранных источников литературы. Работа иллюстрирована 34 таблицами, 25 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Обследовано 102 пациента (женщин - 64, мужчин - 38 человек). В основную группу (п=53) вошли

больные рецидивирующим рожистым воспалением нижних конечностей (РРВ), имеющих микоз стоп (МС). Первую группу сравнения составили (п=23) пациенты с рецидивирующим рожистым воспалением нижних конечностей без клинических признаков микотического поражения кожи и ногтевых пластин стоп, что было подтверждено микологически. Во вторую группу сравнения вошли пациенты (п=26), имеющие микогическую инфекцию стоп без рецидивирующего рожистого воспаления нижних конечностей. Группы были сопоставимы по возрасту и длительности заболевания.

Комплексное обследование больных включало данные анамнеза, клинический осмотр больного по органам и системам, общеклинические и биохимические исследования крови, микологическое обследование, исследование титров антител к грибам T.rubrum, C.albicans, Pénicillium spp. (ИФА) и изучение содержания микроэлемента цинка в сыворотке крови (метод инверсионной польтамперомстрии).

Для подтверждения микотической инфекции стоп проводилось трёхкратное микроскопическое исследование материала из патологических очагов на коже стоп и ногтевых пластин стоп. Во всех случаях диагноз был подтвержден культуральным исследованием. Исследования проводились в лаборатории НИИ Медицинской микологии им. П.Н. Кашкина.

Критериями диагностики микоза стоп с онихомикозом считали сочетание характерных клинических признаков микотического поражения, выявление истинного мицелия, псевдомицелия или почкующихся клеток грибов при микроскопии, а также выделение возбудителя при посеве патологического материала.

Лечение микотической инфекции стоп у пациентов, страдавших рецидивирующим рожистым воспалением, проводилось комплексно с учетом индивидуальных особенностей больных и проводилось после купирования обострений рожистого воспаления, в условиях диспансерного наблюдения хирурга по месту жительства больных. Комплексность терапии включала применение системных и/или топических этиотропных препаратов, средств, влияющих на звенья патогенеза и симптоматическое лечение.

В лечении больных применялся системный антимикотик тербинафин в дозе 250 мг в сутки однократно. Сроки назначения антимикотической терапии зависели от клинической картины заболевания, типа поражения ногтей, распространенности микотического поражения.

Патогенетическая терапия включала в себя гипосенсибилизируюшие средства (тиосульфат натрия по 1,0 г х 2-3 раза в сутки, курсом 2 недели, препараты кальция - 10% раствор глюконата кальция по 10,0 мл, внутримышечно через день № 5 - 10); антигистаминные препараты (Тавегил, Кестин по 1таблетке 1 раз в день, курсом 7 дней); антиоксиданты (Аевит по

1 капсуле 2 раза в день, 5% раствор аскорбиновой кислоты по 2,0 мл, внутримышечно, ежедневно, курс - 10 дней); ангиопротекторы (трентал 0,4 г х 3 раза в день, ксантинола никотинат 0,15 г х 3 раза в день, актовешн драже 1 х 3 раза в день, курс 1 месяц).

После проведения антимикотического лечения определяли клиническую и микологическую эффективность. Клинический эффект от лечения оценивали по исчезновению проявлений микотического поражения. Микологический эффект оценивали по отсутствию возбудителя в исследуемом материале из очагов поражения при микроскопическом и культуральном исследованиях.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием пакета программ Statistica for Windows (версия 5.5). Формирование базы данных и предварительную обработку результатов проводили с использованием Microsoft Office Excel.

Результаты собственных исследований и их обсуждение. При

микроскопии кожных и ногтевых чешуек стоп у всех больных основной группы (п=53) был выявлен мицелий гриба, при посеве патологического материала культура гриба получена у 46 (87%) пациентов (табл. 1.)

Таблица 1

Результаты культурального исследования кожных и ногтевых чешуек стоп у больных микозом стоп с рецидивирующим рожистым воспалением нижних конечностей

Рост культуры T.rubrum Т. mentagrophytes Итого

Монокультура 20(43%) 2 (4%) 22 (47%)

с C.albicans 15 (33%) - 15 (33%)

с Pénicillium spp. 4 (9%) - 4 (9%)

с C.albicans и Pénicillium spp. 5(11%) - 5(11%)

Итого 44 (96%) 2(4%) 46 (100%)

При культуральном исследовании патологического материала было выявлено, что основным возбудителем микоза стоп у больных рецидивирующим рожистым воспалением являлся Т.гиЬгит (96%), который у 44% больных формировал ассоциации с С.аИлсапэ (табл. 1), что было в 2 раза чаще, чем во второй группе сравнения больных с микозом стоп, в которой Т.гиЬгит в ассоциации с С.аНисам был выделен у 24% обследованных (р<0,05). Полученные микологические данные совпадали с клиническими

особенностями микоза стоп у больных рецидивирующим рожистым воспалением (интертригинозная форма микоза стоп). Микотическая опрелость межпальцевых складок стоп в виде мацерации и эрозий являлась входными воротами для стрептококковой инфекции, вызывающей рецидивирование рожистого воспаления.

При сравнении уровня содержания цинка в сыворотке крови у больных основной группы (п=22) и больных первой группы сравнения (п=20), было выявлено, что у больных микозом стоп с рецидивами рожистого воспаления, содержание цинка в сыворотке крови было 0,24 ± 0,2 мкг/мл, у больных имеющих только рецидивирующее рожистое воспаление - 0,67 ± 0,3 мкг/мл. (рис. 1.)

Щ ±Э|11. Оеу. СИ Егт.

□ Меап

Рис. 1. Уровень цинка в исследуемых группах

Сравнительный анализ исследуемых групп показал, что содержание цинка в сыворотке крови у больных микозом стоп с рецидивами рожистого воспаления, достоверно в 2,8 раза ниже содержания цинка в группе больных с рецидивами рожистого воспаления без микоза стоп (р<0,001). Содержание цинка в сыворотке крови у больных микозом стоп снижалось в зависимости от частоты рецидивирования рожи: при частоте рецидивирования рожи 1 раз в год, уровень цинка был 0,4±0 мкг/мл, с частотой рецидивирования рожи 2-4 раза в год - 0,33±0,02 мкг/мл, при частоте рецидивирования рожи 5 раз в год и более - 0,17±0,01 мкг/мл. Таким образом, содержание цинка в сыворотке крови у больных микозом стоп обратно пропорционально частоте рецидивирования рожистого воспаления (р<0,001).

При обследовании больных основной группы интертригинозная форма микоза стоп была выявлена у 40% пациентов, сквамозная - у 32% больных, сквамозно-гиперкератотическая - у 28% больных. Ногтевые пластины были поражены по гипертрофическому типу (43%) и у 28% больных выявлено тотальное поражение ногтей.

При сравнении клинических форм рожистого .воспаления нижних конечностей у больных основной группы и первой группы сравнения, было выявлено, что эри гематозно-геморрагическая форма рожистого воспаления у больных микозом стоп с рецидивами рожистого воспаления встречалась

достоверно чаще (66%), чем у больных, не имеющих микоза стоп (26%) (р<0,01).

Результаты исследования уровня титров антител к грибам у больных основной группы показали, что титры антител к T.rubrum колебались от 1/400 до 1/1600, уровень антител к C.albicans - от 1/800 до 1/3200, к Pénicillium spp. - от 1/400 до 1/1600.

Системная антимикотическая терапия назначалась курсом 6 недель больным (13) с единичным и/или краевым поражением ногтевых пластин, курсом 12 недель пациентам (14) с тотальным и/или субтотальным поражением ногтей. Осложнений терапии не было. Биохимические показатели сыворотки крови были в пределах нормы на протяжении всего лечения. По окончании 6 и 12-недельного курса больные продолжали наружную антимикотическую терапию до отрастания ногтевых пластин.

После проведенного 12-недельного курса комплексного антимикотического лечения клиническая эффективность отмечена у 15 (56%) больных, микологическая - у 25 (93%) больных. Титры к T. rubrum у 72% пациентов снизились до 1/50-1/100, титры антител к C.albicans у 67% больных снизились до 1/50-1/200, титры антител к Pénicillium spp. у 74% снизились 1/100-1/200, что в 2-3 раза ниже, чем до лечения (рис. 2.). Это подтверждает санирующий эффект антимикотической терапии (р<0,01).

T.rubrum

■■ с АМ до лечения * САМ после лечения

Рис. 2. Медианные значения уровней антител до и после комплексной антимикотической терапии у больных микозом стоп с рецидивами рожистого воспаления нижних конечностей

После окончания лечения больные находились под наблюдением в течение 24 месяцев с целью оценки эффективности системной антимикотической терапии на развитие рецидивов рожистого воспаления. После проведенной антимикотической терапии регистрировалось возникновение первого рецидива рожистого воспаления, и оценивалась длительность межрецидивного периода. Было установлено, что из 27 больных, которым проводилась комбинированная антимикотическая терапия, в течение всего срока наблюдения у 17 (63%) больных рецидивов рожистого воспаления не отмечалось. У 5 (17%) пациентов первый рецидив рожи

возник в конце 2-го года наблюдения. У 5 (17%) пациентов - в течение первого года наблюдения.

Из 24 больных, которым не проводилось аитимикотического лечения, у 14 больных первый рецидив рожи наступил через 2-3 месяца после проведения противорецидивного курса лечения рожистого воспаления. У 10 пациентов рецидивирование рожистого воспаления наступило после 4 месяцев безрецидивного периода. Следовательно, у всех 24 (100%) больных, которым не проводилось аптимикотическое лечение по поводу имеющегося микоза стоп, рецидив рожистого воспаления наступил менее чем через год.

После курса антимикотической терапии длительность безрецидивного периода рожистого воспаления составила 7,5 ± 0,7 месяцев, у больных, не получавших антимикотическую терапию, - 3,2 ± 0,2 месяца (р<0,001). Данные представлены кривой Каплана-Мейера (кумулятивная пропорция рецидивирования) (рис. 3.)

Cumulative Proportion Surviving |Kap)ao-Meler) о Complete ♦ Censored

0 5 10 15 20 25 30 ---- Б« АМ ЛвЧ. ■

Месяцы

Рис. 3. Сравнение кривых безрецидивного течения рожистого воспаления у больных микозом стоп, получавших и не получавших аитимикотического лечения по модели Каплана-Мейера

Таким образом, микотическая инфекция стоп имеет ведущее значение в патогенезе рожистого воспаления, лечение которой является значимым в профилактике рецидивов рожистого воспаления нижних конечностей (р<0,001).

В результате выполненного исследования были разработаны алгоритмы диагностики и комплексного лечения микоза стоп с онихомикозом у больных рецидивирующим рожистым воспалением нижних конечностей, представленные на рисунках 4, 5,6.

Рис. 4. Алгоритм диагностики микоза стоп у больных рецидивирующим рожистым воспалением нижних конечностей

Рис. 5. Алгоритм лечения микоза стоп с онихомикозом у больных рецидивирующим рожистым воспалением нижних конечностей

Патогенетическая терапия

Частота рецидивов рожистого воспаления

1 раз в год ___

Частота рецидивов рожистого воспаления

2 и более раза в год _

.X.

Гипосенсибюшзиругощие средства: тиосульфат натрия по 1,0 г х 2-3 р./сут., курс 2 недели, 10% раствор глюконата кальция по 10,0 мл, внутримышечно через день № 5 - 10, антигистаминные

препараты, курс 7 дней

Антиоксиданты: аевит по 1к.*2 раза в

день, 5% раствор аскорбиновой кислоты по 2,0 мл, внутримышечно, ежедневно, курс -10 дней

Препараты цинка: Цинкит 20мг х 3 р/сут., или Цинктерал 124 мг х 3 р./сут.,

курс 1 месяц _Р^

Ангиопротекторы: трентал 0,4г х 3 раза в день, ксантинола никотинат 0,15г х 3 раза в день, актовегип драже 1д.хЗ раза в день, курс 1 месяц

Лечение сопутствующей патологии

Рис. 6. Алгоритм патогенетической терапии микоза стоп с онихомикозом у больных рецидивирующим рожистым воспалением нижних конечностей

выводы

1. Основным возбудителем микоза стоп у больных с рецидивирующим рожистым воспалением нижних конечностей является T.rubrum (96%), который у 44% больных формирует ассоциации с C.albicans. Содержание цинка в сыворотке крови у больных микозом стоп с рецидивами рожистого воспаления в 2 раза ниже, чем у пациентов с рецидивами рожистого воспаления, не имеющих микотической инфекции. С нарастанием частоты рецидивирования рожистого воспаления содержание цинка в сыворотке крови у больных микозом стоп неуклонно снижается.

2. Клиническая картина микоза стоп у больных с рецидивирующим рожистым воспалением характеризуется поражением кожи по интертригинозному типу и тотальным поражением ногтевых пластин стоп по гипертрофическому типу в сочетании у 66% больных с эритематозно-геморрапгческой формой рожистого воспаления.

3. После проведенной комплексной антимикотической терапии больных микозом стоп с рецидивами рожистого воспаления нижних конечностей титры антител к грибам снизились в 2-3 раза: к T. rubrum с 1/400-1/1600 до 1/50-1/100, к C.albicans с 1/800-1/3200 до 1/50-1/200, к Pénicillium spp. с 1/400-1/1600 до 1/100-1/200.

4. Клиническая эффективность после проведенной комплексной антимикотической терапии микоза стоп составила 56%, микологическая - 93%. После проведенного антимикотического лечения у 63% пациентов рожистое воспаление нижних конечностей не рецидивировало в течение двухлетнего периода наблюдения.

5. Алгоритмы лечения микоза стоп у больных с рецидивами рожистого воспаления включают в себя назначение системного аятимикотика (тербинафин 250 мг/сутки) курсом 6 и 12 недель, в зависимости от клиники микотического поражения стоп и патогенетическую терапию (гипосенсибилизирующие средства, антиоксиданты, ангиопротекторы) с назначением препаратов цинка при рецидивировании рожистого воспаления более 2 раз в год.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с рецидивами рожистого воспаления с тотальным и субтотальным поражением ногтей стоп рекомендуется 3-месячный курс (12 недель) антимикотической терапии, больным рецидивирующим рожистым воспалением с частичным микотическим поражением ногтей (краевое, 1/3 ногтевой пластины) I — II пальцев стоп целесообразно проведение укороченного курса системной антимикотической терапии (тербинафин 250 мг в сутки, курс 6 недель) в сочетании с патогенетическим и наружным антимнкотическим лечением.

2. При наличии рецидивов рожистого воспаления более 2 раз в год в комплексном лечении микоза стоп показано назначение препаратов цинка: Цинкит 20 мг х 3 раза в сутки или Цинктерал 124 мг х 3 раза в сутки, курс 1 месяц.

3. С целью лечения микотической инфекции и для профилактики рецидивов рожистого воспаления пациентам с поражением кожи стоп (инертригинозная, сквамозная, сквамозно-гиперкератотическая формы) рекомендуется проведение наружного лечения антимикотическими средствами в сочетании с патогенетическим лечением (тиосульфат натрия по 1,0 г х 2-3 раза в сутки, курс 2 недели, 10% раствор глюконата кальция по 10,0 мл, внутримышечно через день № 5 - 10, Тавегил по 1 таблетке 1 раз в день, курс 7 дней, Актовешн 1 драже 3 раза в день, курс 1 месяц, Аевит по 1 капсуле 2 раза в день, 5% раствор аскорбиновой кислоты по 2,0 мл, внутримышечно, ежедневно, курс -10 дней).

4. Местная терапия при онихомикозе - в условиях подиатрического кабинета подчистка ногтевых пластин 1 раз в месяц с последующим нанесением на подчищенные ногтевые ложа антимикотических лаков (Лоцерил, Батрафен). На кожу подошв и межпальцевые складки -антимикотические мази 1-2 раза в день.

5. Больным рецидивирующим рожистым воспалением нижних конечностей с эритематозно-геморрагической формой и частотой рецидивирования рожистого воспаления более 2 раз в год рекомендуется периодически (один раз в три месяца) проводить микологическое обследование для исключения микотической инфекции стоп.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Корнишева В.Г. Частота встречаемости микозов стоп у больных с рожистым воспалением нижних конечностей / В.Г. Корнишева, Ю.А. Шляпников, Н.Р. Насер, Е.Ю. Пак // Проблемы медицинской микологии. - СПб., 2005. - Т. 7, № 2. - С. 51-52.

2. Пак Е.Ю. Микоз стоп у больных с рецидивирующим рожистым воспалением нижних конечностей / Е.Ю. Пак // Труды международной научно-практической конференции «Наука и образование на современном этапе». Южно-Казахстанский гуманитарный институт им. М. Сапарбаева. - Казахстан, 2006. - Т. 2. - С. 136-139.

3. Корнишева В.Г. Роль микроэлементов цинка и меди в патогенезе микоза, обусловленного Т. rubrum / В.Г. Корнишева, Е,Ю. Пак // Успехи медицинской микологии. Национальная Академия Микологии. -М., 2007.-Т. IX.-С. 52-53.

4. Корнишева В.Г. Микоз стоп у больных с рецидивирующим рожистым воспалением нижних конечностей / В.Г. Корнишева, Е.Ю. Пак //

Материалы научных трудов симпозиума национального альянса дерматологов и косметологов. - СПб., 2007. - С. 85-86.

5. Корнишева В.Г. Роль микотического поражения в патогенезе рецидивирующего рожистого воспаления нижних конечностей / В.Г. Корнишева, Е.Ю. Пак // Проблемы медицинской микологии - СПб., 2008.-Т. 10, - №2.-С. 53-54.

6. Пак Е.Ю. Этиология микоза стоп при рецидивирующем рожистом воспалении нижних конечностей / Е.Ю. Пак // Проблемы медицинской микологии - СПб., - 2008. - Т.10, №1. - С. 23-24.

Подписано в печать 04.05.09

Объем 1 п.л. Тираж юо экз.

Формат 60x84/16 Заказ №418

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Оглавление диссертации Пак, Евгения Юрьевна :: 2009 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Современные данные о распространенности микозов стоп.

1.2. Этиология и факторы патогенеза микозов стоп.

1.3. Ролымикроэлемента цинка в патогенезе микозов стоп.

1.4. Этиология, патогенез, факторы риска в развитии рожистого воспаления.

1.5. Микозы стоп и рецидивирующее рожистое воспаление нижних конечностей.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика обследованных больных.

2.2. Методы исследования.

2.3. Лечение микоза стоп у больных рецидивирующим рожистым воспалением нижних конечностей.

2.4. Методы статистического анализа полученных данных.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Клиническая характеристика обследованных больных.

3.2. Результаты лабораторного обследования.

3.2.1. Результаты микологического обследования.

3.2.2. Уровни титров антител к грибам T.rubrum, C.albicans, Penicillium spp. у больных микозом стоп с рецидивирующим рожистым воспалением нижних конечностей.

3.2.3. Содержание микроэлемента цинка в сыворотке крови у больных микозом стоп с рецидивирующим рожистым воспалением нижних конечностей.

3.3. Результаты лечения микоза стоп у больных рецидивирующим рожистым воспалением нижних конечностей.

3.4. Влияние антимикотического лечения на рецидивирование рожистого воспаления нижних конечностей.

3.5. Профилактика микозов стоп у больных рецидивирующим рожистым воспалением нижних конечностей.

3.6. Алгоритмы диагностики и лечения микоза стоп у больных с рецидивирующим рожистым воспалением нижних конечностей.

Введение диссертации по теме "Кожные и венерические болезни", Пак, Евгения Юрьевна, автореферат

Актуальность исследования. Прогрессирующее увеличение числа больных микозами представляет серьёзную медико-социальную проблему [6, 33, 113]. Распространенность этих заболеваний в популяции, по различным данным, приближается к 10-20% населения, а в возрастной группе от 70 лет и старше этим недугом поражено до 50% населения. Несмотря*на существование многочисленных современных наружных и системных фармакологических средств, их терапевтическая эффективность остаётся достаточно низкой, поэтому проблема лечения дерматомикозов по-прежнему актуальна [31], Из дерматомикозов первое место занимает микоз- стоп с онихомикозом, ухудшающий качество жизни больных. В* последние годы наряду с'основными возбудителями - дерматомицетами чаще стали обнаруживать ассоциации их с дрожжеподобными и плесневыми грибами [81]. Известно, что у 48% больных микозами, обусловленными T.rubrum, возбудитель образует ассоциации' с дрожжеподобными грибами Candida albicans.(G.albicans) и плесневыми грибами Aspergillus spp., Penicillium spp., в, ответ на инвазию которых отмечается рост специфических антител к грибам, рода Trichophyton, C.albicans, Penicillium spp. [34]. Знание этих особенностей важно для исследования механизмов этиопатогенеза у больных микозом стоп с онихомикозом.

В настоящее время недостаточно- изучена роль цинка в патогенезе микозов стоп с онихомикозом и не исследовано содержание этого микроэлемента у больных, имеющих сочетанную патологию микотической инфекции с рожистым воспалением нижних конечностей [29, 39]. Так как цинку принадлежит важная роль в иммунном ответе, изучение микроэлемента цинка у больных микозом стоп с рецидивирующим рожистым воспалением является актуальным, поскольку эти заболевания характеризуются большой длительностью течения, наклонностью к рецидивам и обострениям, а также изменениями реактивности организма больного [52].

Регистрируемая в России заболеваемость рожистым воспалением на протяжении многих десятилетий не имеет тенденции к снижению, составляя в среднем 15 — 20 на 10 тысяч населения [14]. Исследования последних лет свидетельствуют об изменении клинического течения рожистого воспаления в сторону увеличения геморрагических форм с замедленной репарацией [18, 36, 51, 95]. Заболеваемость рожистым воспалением остаётся стабильной на протяжении последних тридцати лет. Несмотря на широкое распространение схем бициллинопрофилактики, у 16-50% пролеченных больных данное заболевание характеризуется склонностью к развитию частых и упорных рецидивов [53, 91, 94]. Многие исследователи отмечают, что гемолитический стрептококк вызывает рожистое воспаление только при наличии определенных условий - факторов- риска, как сахарный диабет, нарушение лимфо- и кровообращения, гиподинамия, некоторые вредные привычки (алкоголизм, злоупотребление никотином), нарушение целостности кожи, и наличие микотического поражения стоп [90, 94, 99 147, 150]. Частота встречаемости микозов4 стоп с онихомикозом высокая и составляет 72% - 91% у больных с часто рецидивирующей формой рожистого воспаления [18]. В отношении роли микозов стоп в патогенезе рожистого воспаления существуют противоречивые точки зрения. Одни авторы не включают микозы стоп в перечень факторов риска развития рожистого воспаления [40, 115], по данным других исследований микотическая инфекция стоп является значимым факторомфиска развития рожистого воспаления [118, 124, 176]. Неоднозначность мнений по поводу роли микотической инфекции в патогенезе рожистого воспаления и его рецидивов определяет необходимость проведения исследования по изучению взаимосвязи микозов стоп с рецидивирующим рожистым^ воспалением нижних конечностей. Нерешенной задачей современной дерматологии является профилактика микозов стоп у больных с рецидивами рожистого воспаления.

Таким образом, изучение микотической инфекции в патогенезе рожистого воспаления является актуальным и определяет необходимость исследования этиопатогенеза, клинического течения микоза стоп и научного поиска-эффективных методов комплексного лечения этой группы больных с целью профилактики рецидивов рожистого воспаления.

Задачи исследования

1. Изучить этиологию микоза стоп и исследовать содержание микроэлемента цинка в сыворотке крови у больных микозом^ стоп с рецидивирующим рожистым воспалением нижних конечностей:

3. Исследовать динамику титров антител к грибам1 Т. rubrum, C.albicans, Penicillium spp. у больных микозом стоп- с рецидивами рожистого воспаления до и после лечения.

4. Оценить эффективность антимикотической терапии микоза стоп у больных с. рецидивирующим рожистым воспалением, нижних конечностей и разработать алгоритмы диагностики и лечения микотической инфекции.

Научная новизна. Основным возбудителем микоза стоп у больных с рецидивирующим рожистым воспалением нижних конечностей' является T.rubrum (96%), который у 44% больных формирует ассоциации с C.albicans.

Установлено, что содержание микроэлемента цинка в сыворотке крови у больных микозом стоп с рецидивами рожистого воспаления в 2 раза ниже, чем у пациентов с рецидивами рожистого воспаления, не имеющих микотической инфекции. Выявлено, что с нарастанием частоты рецидивирования рожистого воспаления, содержание цинка в сыворотке крови у больных с микозом стоп неуклонно снижается.

Показано, что комплексная антимикотическая терапия больных микозом стоп с рецидивами рожистого воспаления приводит к снижению в 2-3 раза титров антител к Т. rubrum, C.albicans, Penicillium spp., что подтверждает эффективность антимикотического лечения.

Практическая значимость. Спектр возбудителей микоза стоп у больных с рецидивами рожистого^ воспаления определяет необходимость проведения расширенного микологического1 обследования больным с рецидивирующим рожистым воспалением нижних конечностей.

Сниженное содержание микроэлемента* цинка в сыворотке крови у больных микозом стоп с часто рецидивирующим рожистым; воспалением, определяет необходимость назначения препаратов цинка в качестве патогенетической' терапии.

Высокая эффективность комбинированной антимикотической терапии микоза^ стоп в профилактике рецидивов рожистого воспаления нижних конечностей позволяет включать её в алгоритмы лечения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Основным возбудителем микоза стоп у больных с рецидивирующим рожистым воспалением является T.rubrum (96%), который у 44% больных формирует ассоциации с C.albicans. Содержание микроэлемента цинка в сыворотке крови у больных микозом стоп с рецидивами рожистого воспаления в 2 раза снижено, что взаимосвязано с частотой рецидивирования рожистого воспаления.

3. У больных микозом стоп с рецидивами рожистого воспаления* после проведения комплексной антимикотической терапии уровень титров-антител к Т. rubrum, C.albicans, Penicillium spp. снижается в-2-3 раза.

4. Клиническая эффективность комплексного, антимикотического лечения микоза* стоп у больных с рецидивирующим рожистым воспалением составляет 56%, микологическая — 93%.

Реализация и- внедрение полученных результатов работы. Полученные результаты исследования внедрены в учебную, научную и лечебную - работу кафедры дерматовенерологии микологической клиники Научно-исследовательского института медицинской микологии имени П.Н. Кашкина ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава, а также в лечебную работу Городского кожно-венерологического диспансера и Ленинградского Областного кожно-венерологического диспансера.

Апробация и публикация материалов исследования: Основные положения диссертационного исследования были доложены и обсуждены на IX, XI научно-практических конференциях по медицинской микологии «Кашкинские чтения» (Санкт-Петербург 2006, 2008 гг.).

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 3 в рецензируемых журналах.

Заключение диссертационного исследования на тему "Микоз стоп у больных с рецидивирующим рожистым воспалением нижних конечностей."

127 ВЫВОДЫ

2. Клиническая картина микоза стоп у больных с рецидивирующим рожистым воспалением характеризуется поражением кожи по интертригинозному типу и тотальным поражением ногтевых пластин стоп по гипертрофическому типу в сочетании у 66% больных с эритематозно-геморрагической формой рожистого воспаления.

3. После проведенной комплексной антимикотической терапии больных микозом стоп с рецидивами рожистого воспаления нижних конечностей титры антител к грибам снизились в 2-3 раза: к Т. rubrum с 1/400-1/1600 до 1/50-1/100, к C.albicans с 1/800-1/3200 до 1/50-1/200, к Penicillium spp. с 1/400-1/1600 до 1/100-1/200.

4. Клиническая эффективность после проведенной комплексной антимикотической терапии микоза стоп составила 56%, микологическая — 93%. После проведенного антимикотического лечения у 63% пациентов рожистое воспаление нижних конечностей не рецидивировало в течение двухлетнего периода наблюдения.

5. Алгоритмы лечения микоза стоп у больных с рецидивами рожистого воспаления включают в себя назначение системного антимикотика (тербинафин 250 мг/сутки) курсом 6 и 12 недель в зависимости от клиники микотического поражения стоп и патогенетическую терапию (гипосенсибилизирующие средства, антиоксиданты, ангиопротекторы) с назначением препаратов цинка при рецидивировании рожистого воспаления более 2 раз в год.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с рецидивами рожистого воспаления с тотальным и субтотальным поражением ногтей стоп рекомендуется 3-месячный курс (12 недель) антимикотической терапии, больным рецидивирующим рожистым воспалением с частичным микотическим поражением ногтей (краевое, 1/3 ногтевой пластины) I — П пальцев стоп целесообразно проведение укороченного курса системной антимикотической терапии (тербинафин 250 мг в сутки, курс 6 недель) в сочетании с патогенетическим и наружным антимикотическим лечением.

2. При наличии рецидивов рожистого воспаления более 2 раз в год в комплексном лечении микоза стоп показано назначение препаратов цинка: Цинкит 20 мг х 3 раза в < сутки или Цинктерал 124 мг х 3 раза в сутки, курс 1 месяц.

3. С целью лечениямикотической инфекции и для профилактики рецидивов, -рожистого воспаления пациентам с поражением кожи стоп (инертригинозная, сквамозная, сквамозно-гиперкератотическая формы) рекомендуется проведение наружного лечения антимикотическими средствами в сочетании» с патогенетическим лечением (тиосульфат натрия по 1,0 г х 2-3 раза в сутки, курс 2 недели, 10% раствор глюконата кальция по 10,0 мл, внутримышечно через день № 5 — 10, Тавегил по 1 таблетке 1 раз в день, курс 7 дней, Актовегин 1 драже 3 раза в день, курс

1 месяц, Аевит по 1 капсуле 2 раза в день, 5% раствор аскорбиновой кислоты по 2,0 мл, внутримышечно, ежедневно, курс - 10 дней).

4. Местная терапия при онихомикозе — в условиях педиатрического кабинета подчистка ногтевых пластин 1 раз в месяц с последующим нанесением на подчищенные ногтевые ложа антимикотических лаков (Лоцерил, Батрафен). На кожу подошв и межпальцевые складки — антимикотические мази 1—2 раза в день.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Пак, Евгения Юрьевна

1. Авцын А.П. Патология флюороза / А.П. Авцын, А.А. Жаворонков; отв. ред. В.П. Казначеев. Новосибирск: Наука. Сиб. отд., 1981. - 335с.

2. Айткулуев H.G. Клинико-патогенетическое значение показателей калликреин-кининовой системы крови и ЦИК при роже: автореф: дис. канд. мед. наук / Н.С. Айткулуев. М., 1990. - 27с.

3. Аравийский Р.А. Практикум по медицинской микологии. / Р.А Аравийский, Г.И. Горшкова. СПб., 1995. - С.40-51.

4. Банников Н.А. Аллергические дерматозы химической этиологии и;микозы стоп у рабочих промышленных предприятий: автореф. дис. док. мед. наук. /Е.А. Банников. Mi, 1990. - 28с.

5. Боровиков В.Г. STATISTICA. Искусство анализа данных на компьютере. / В.Г. Боровиков. — СПб.: Питер, 2003. — 688с.

6. Бунин К.В. Патогенез и противорецидивное лечение рожи. / К.В. Бунин;, B.JI. Черкасова. Хирургия, 1980. -№11.-С.73-76.

7. Гафаров М.М. Этиология, патогенез, клиника и лечение больных микозом стоп в регионе с развитой нефтохимической промышленностью: автореф: дис. док. мед. наук. /МЖ; Гафаров. Уфа, 2000. - 46с.

8. Динамика распространения дерматофитий в Российской Федерации. / А.А. Кубанова, Н.Н. Иотекаев, М.В. Яцука, Т.В. Рубашева. // Вест, дерматологии и венерологии. М.: 2000, -№4. С56-78.

9. Довганюк Т.И. Клинико-лабораторные показатели при роже у текстильщиц. / Т.И. Довганюк // Охрана и укрепление здоровья текстильщиц Иваново, 1990. С. 103-106.

10. Игнатьева С.М. Разработка иммуноферментного анализа для-диагностики кандидоза. / С.М. Игнатьева, Э.О: Караев, Н.А. Чайка. // Твердофазный иммуноферментный анализ. Сб. тр. НИИ им. Пастера. JL, 19881 - С.34-37.

11. Иммунокоррегирующее влияние димефосфана при рецидивирующей* роже / В.Х. Фазылов, Д.Ш< Еналеева, И.А. Студенцова, И.А. Агафонова // Казан. Мед. жур., 1995,- №4. С.328-329

12. Иммунологические аспекты патогенеза рожистого воспаления в сочетании с микробной экземой / В.Х. Фазылов, В.Т. Куклин, Ф.С. Гилмуллина, Г.М. Мигранова // Российский журнал кожных и венерических болезней, 2000.- № 5. С.13-14.

13. Исследование современной этиологии онихомикоза в России / А.Ю.Сергеев, O.JI. Иванов, Ю.В. Сергеев; В.Е. Маликов, Н.Е. Жарикова// Российский журнал кожных и венерических болезней, 20021 № 2. - С.42 -46.

14. Кашкин П.Н. Руководство по медицинской микологии. / П.Н. Кашкин, Н.Д. Шеклаков. М.: Медицина, 1978. - 328с.

15. Карташев В.В. Значение аутоиммунных реакций к антигенам кожи и тимуса в патологии рожи: автореф. дис. канд. мед. наук. /В.В. Карташев. Ростов н/Д., 1981. - 19с.

16. Карлинский В.М. Цинкдефицитные состояния: автореф. дис.док. мед. наук / В.М. Карлинский. М., 1979. - 32с.

17. Кирьянова В.В. Физиотерапевтические методы в комплексном лечении микозов: автореф. дис. .док. мед. наук / В.В. Кирьянова Спб.: МАЛО, 1998.-42с.

18. Клинико-иммунологические особенности рожи в г.Уфе / Р.Г. Салимова, Р.Т. Мурзабаева, В.Б. Егоров, Д.Х. Хунафина // Здравоохранение Башкортостана, 1996. № 6. - С.39 — 43.

19. Котрехова Л.П. Этиология, клиника, лечение дерматомикозов у больных сахарным диабетом / Л.П. Котрехова, К.И. Разнатовский // Проблемы медицинской микологии, 2005. Т.7, - №4. - С.13-15.

20. Коваленко Ю.Б. Особенности эпидемиологии, патогенеза, лечения и профилактики микоза стоп и экземы у работников предприятий черной металлургии: автореф. дис. канд. мед. наук. /Ю.Б. Коваленко. М.', 1988.- 13с.

21. Козулин Е.А. Статистика заболеваемости микозом стоп / Е.А. Козулин, В.В. Чаков,Е.Е. Козулин // Проблемы медицинской микологии.,Хабаровск, 2004. Т.6, -№2. - С.84-85.

22. Корнишева В.Г. Микозы кожи и подкожной клетчатки .Патогенез,клиника, лечение: автореф. дис. док. мед. наук. /В.Г. Корнишеваг Спб., 1998: С.32-34.

23. Корнишева В.Г. Роль микроэлементов цинка шмеди в патогенезе микоза, обусловленного Т. rubrum. / В.Г. Корнишева, Е.Ю. Пак // Успехи медицинской Микологии. М., Национальная Академия Микологии, 2007. -ТIX. С.52-53.

24. Коробка Ю.Н. Клинико-патогенетическая характеристика сенсибилизации к бактериальным и тканевым антигенам и лечебный эффект вилозена при роже: автореф. дис. канд. мед. наук. /Ю.Н. Коробка. Луганск, 1991. - 9 с.

25. Кудянов В.Г. Рожа / В.Г. Кудянов; Ю.М. Петров // Медицинский журнал-Чувашии, 1997. № 12! - С.153-155.

26. Курилкина В:Н. Микоз стоп, обусловленный красным трихофитоном, у больных рецидивирующей рожей нижних конечностей: автореф. дис. канд. мед. наук. / В.Н. Курилкина М., 1987. - 14с.

27. Лаврова А.Е. Биологическая роль цинка в норме и при заболеваниях / А.Е. Лаврова // Российский педиатрический журнал, 2000 -№3. С46-54.

28. Лаврентьева Н.Н. Состояние функции моноцитов и некоторыепоказатели клеточного иммунитета у больных рожей: автореф. дисканд. мед. наук. / Н:Н. Лаврентьева Челябинск, 1990. - 22с.

29. Лещенко В.М. Новое в амбулаторном лечении онихомикозов. / В.М. Лещенко, И.Я. Полякова, В.Ю. Бормотов. // 6-й Всероссийский Съезд дерматологов и венерологов. Тез. докл., 1989. 2. - С.339-340.

30. Лещенко В.М. Микозы стоп. / В.М. Лещенко // Вестник дерматологии и венерологии, 1991. №8. - С.68-73.

31. Лещенко В.М. Микозы стоп у больных рожей/ В.М. Лещенко, P.P. Рыскинд, В.Н. Курилкина // Вестн.дерматологии и венерологии, 1984. -№6. С.58-61.

32. Лещенко В.М. Новые методы диагностики и лечения грибковых заболеваний и их внедрение в практику. Внедрение достижений' медицинской науки в практику здравоохранения. / В.М. Лещенко, В.М. Рукавишникова. М.: ВНИИМИ, 1986. - №7. - С.14-25.

33. Лещенко В.М. К вопросам нозологии, эпидемиологии и профилактики микоза вызванного T.rubrum. / В.М. Лещенко, О.Т. Тесалов, А.П. Базыка. // Вестник дерматологии и венерологии, 1988. №10. - С.38-41.

34. Лобзин Ю.В. Руководство по инфекционным болезням. / Ю.В. Лобзин. СПб: Фолиант, 2000. - 936с.

35. Маянский А.Н. Введение в медицинскую микологию: учеб. метод, пособие. / А.Н. Маянский, М.И. Заславская, Е.В. Салина — Н.Новгород: Нижегородская гос. мед. акад., 2000. 54с.

36. Марьясис Е.Д. Очерки по патогенезу и лечению микозов стоп. / Е.Д: Марьясис, Л.В. Павлик. Ставрополь: Ставроп: гос. мед. ингт., 1973. — 226с.

37. Микроэлементы в животноводстве и медицине / Г.А. Бабенко, В.М. Витвицкий, М.А. Никольская, В.М. Годун. Рига, 1956. - С.142-148.

38. Микозы стоп у больных с сахарным диабетом второго типа. / В .Г. Корнишева, Г.А. Соколова, О.А. Борисова, С.Г. Белова // Спб:: Фолиант, 2009. С.99-101.

39. Навасардян А.С. Оптимизация комплексного лечения больных с рожистым воспалением на госпитальном этапе: автореф. дис:.канд. мед. наук. / А.С. Навасардян Самара, 2000. - 24 с.

40. Насолодин В.В. Биологическая роль цинка и проявления недостаточности его в организме / В.В. Насолодин // Вопр. питания, 1986 №5. С.25-34.

41. Некоторые итоги и перспективы оптимизации лечения рецидивирующей рожи / Л:И. Ратникова,,А;В. Болотов, О.Б. Рольщиков, Е.А. Стенько // Мат. конф. Челяб. ин-та по итогам научных исследований в XII пятилетке.- Челябинск, 1990. С. 102-104.

42. Нерсесян С.А. Дерматофитии при эндокринной патологии: автореф. дис. док. мед. наук. / С.А. Нерсесян. СПб., 1947. - С.38-39.

43. Опыт лечения больных онихомикозом, обусловленным красным трихофитоном. / Ю.Я. Апшарин, Ю.Н. Найденов, И.П. Бекренев, Л.И. Фролова//Вестник дерматологии' и(венерологии, 1987. №11. - С.56-60.

44. Определение кортизолрезистентной субпопуляции лимфоцитов у больных с различными формами рожи / В.М. Фролов, В.Е. Рычнев; Х.М. Векслер, Н.А. Пересадин. // Лаб. Дело, 1987. №6. - G.284-286.

45. Печенникова Е.В. О биологическом значении микроэлементов. / Е.В. Печенникова, В:В. Вашкова, Е.А. Можаев. М.: 1997. №4. - С.41-43.

46. Пересадин Н.А. Клиническая эффективность комбинации метилурацила с продигиозаном при рожистой инфекции у горнорабочих Донбасса. / Н.А. Пересадин, Г.И. Расторгуев, Г.В. Бесполудина -Ворошиловград, 1989. С.56-76.

47. Пометов В.Ф. Функциональное состояние системы гипофиз-щитовидная железа у больных рубромикозом. / В.Ф. Пометов, М.В. Качун, Н.З. Еговдин: // Вестник дерматологии и венерологии, 1989. №9. - С.16-18.

48. Покровский В.И. Иммунология инфекционного процесса. Рук. для врачей. / В.И. Покровский, С.П. Гордиенко, В .И. Литвинова М.: РАМН, 19941 305с.

49. Позднякова О.Н. Микозы стоп у работников электронной промышленности: автореф. дис. канд. мед. наук. / О.Н Поздняков М., 1992. - 14с.

50. Потекаев Н.Н. Место ламизила в микологической практике / Н:Н. Потекаев // J.Consillium Med. (экстра-выпуск), 2002. С.8-10.

51. Проект «Ахиллес»: эпидемиология, этиология микоза стоп и онихомикоза в конце 20 века. / А.Ю. Сергеев, О.Н. Бучина, Е.В. Мокина, Н.Е. Жарикова. // Российский журнал кожных и венерических болезней, 2002. № 2. - С.47-50.

52. Разнатовский К.И. Дерматоматомикозы / К.И.Разнатовский, А.Н. Родионов, Л.П. Котрехова. СПб.: МАЛО, 2003. - 158с.

53. Радбиль О.С. Цинк в норме и при патологических состониях. / О.С. Радбиль. 1981. - №6. - С.10-15.68: Реброва О.В: Статистический* анализ медицинских данных- с помощью пакета программ «Статистика». / О.В. Реброва — М., Медиа Сфера, 2002. С.380.

54. Родионов А.Н. Грибковые заболевания кожи. Рук. для врачей / А.Н Родионов. Спб.: Питер, 2000, 119с.

55. Родионов А.Н. Грибковые заболевания кожи. / А.Н. Родионов СПб.: Питер - Паблишинг, 1998. - 288с.

56. Рукавишникова В.М. Современные проблемы микозов стоп. / В.М. Рукавишникова. М.:НПО Союзмединформ, 1989. - 82с.

57. Рукавишникова В.М. Кандидозные поражения кожи ногтей кистей и стоп: / В:М. Рукавишникова, В.А. Самсонов // Вестник дерматологии; 1995. -№6. С.29-33.

58. Рукавишникова В:М. Материалы к клинике, патогенезу и лечению генерализованных форм руброфитии (клинико-экспериментальные исследования): автореф: дис:.канд. мед. наук. / В.М. Рукавишникова. -М., 1969.-25с.

59. Рукавишникова В.М. Микозы стоп. / В.М. Рукавишникова: М.: МСД, 1999.-317с.

60. Рыбакова М.Г. Общепатологические основы важнейших болезней человека: Пособ. к изучению патологической анатомии. / М.Г. Рыбакова, Т.Б. Журавлева. СПб гос. мед. ун-т имИ.П. Павлова, Междунар. акад. патологии-СПб. СПбГМУ, 1997. - 185с.

61. Самарина А.Г. Воросы микологии / А.Г Самарина, Свердловск, 1983. - 49с.

62. Самцов А.В. Особенности лечения онихомикоза у пожилых / А.В. Самцов // Вестн. дерматологии и венерологии, 2004. № 2. С.60 - 61.

63. Сергеев Ю.В. Онихомикозы / Ю.В. Сергеев, А.Ю. Сергеев // Вест, дерматологии и венерологии, 1988.-№2. С.68-71.

64. Сергеев А.Ю. Современная эпидемиология и этиология онихомикозов, концепции патогенеза и новые подходы к диагностике,лечению и профилактики: автореф. дисдок. мед. наук. / А.Ю. Сергеев 1. М., 2002. 45с.

65. Степанова Ж.В. Онихомикоз / Ж.В. Степанова // Рус. мед. журнал, 1999. Т.7, - № 14. - С.648-651.

66. Степанова Ж.В. Грибковые заболевания: диагностика и лечение / Ж.В. Степанова. -М.: Миклош, 2005. 124с.

67. Термографические изменения сосудов конечностей у больных микозами кистей и стоп. / М.Е. Старченко, В.П. Мельникова, Н.П. Егоренкова, О.А. Изотова// Актуальные вопросы медицинской микологии Тез. док. межд. симп. Л., 1987. - С.89-90.

68. Тер Аветисян А.Т." Биологический журнал Армении / А.Т. Тер -Аветисян, А.А. Иетросян, 1981. - Т.34, - С. 182-187.

69. Тищенко Н.А. Клинико-иммунологические особенности и лечение рожи у больных с сопутствующими дерматологическими заболеваниями: автореф. дис. канд. мед. наук. / Н.А. Тищенко Киев, 1990. - 12с.

70. Фазылов В.Х. Нарушение гемостаза иммунитета при*формировании рецидивов рожи, и их терапевтическая коррекция: автореф. дис. док. мед. наук. / В.Х. Фазылов СПб., 1996. - 46с.

71. Федоров С.М. Онихомикоз стоп: новые сведения о старой проблеме / С.М. Федоров // Клинич. фармакология и терапия, 1999. Т.8, № 4Г. - С.85-87.

72. Фомин К.Ф. Проблема онихомикозов (некоторые аспекты совершенствования лечения) / К.Ф. Фомин, Ю.И. Назарова, В.В. Гуреева // Тез. докл. 6-го Всесоюз. Съезда дерматологов и венерологов, 1989. Часть 2. - 356с.

73. Фролов В.М. Патогенез и диагностика рожистой инфекции. / В.М. Фролов, В.Е. Рычнев. Воронеж: Воронеж, гос. ун-т., 1986. - 158с.

74. Фролов В.М. Исследование циркулирующих иммунных комплексов при роже: диагностическое и прогностическое значение / В.М. Фролов, В.Е. Рычнев, М.А. Бала. Лаб. дело, 1986. №3. - С.159-161.

75. Фролов В.М. Эффективность иммунокоррегирующей терапии рецидивирующей рожи / В.М. Фролов, В.Е. Рычнев, Н.А. Пересадин // Клинич. Медицина, 1985. T.XIII.-№ 7. - С.69-73.

76. Храмцов М.М. Современные методы лечения и профилактики рожи / М.М. Храмцов, М.В. Шипилов, М.И. Манькова / Клинич. Медицина, 1998. -№4.-С. 17-19.

77. Черкасов В.Л. Рожа. / В.Л. Черкасов. Л.:Медицина. Ленингр. отд-ние., 1986. 198с. (Б-ка практ. врача. Инфекц. болезни).

78. Черкасов В.Л. Рожа: (Диагностика; лечение, профилактика рецидивов): Методич. рек. / В.Л.Черкасов, Минздрав СССР. М: Москва, мед. акад., 1991. - 22с.

79. Шеклакова А.А. Очерки по грибковым заболеваниям кожи. / А.А. Шеклаков М., 1955. - 145с.

80. Шеклакова А.А. Всероссийская конференция врачей дерматовенерологов / А.А. Шеклакова. 1-й Сб. работ: М., 1958. 74с.

81. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. / Е.П. Шувалова. М.: Медицина, 1999. - 623 с.

82. Юдина С.Э. Рожа нижних конечностей: автореф. дис. канд. мед. наук. / С.Э. Юдина Челябинск, 1972. - 20с.

83. Юнкеров В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. Лекции для адъюнктов и аспирантов. / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев СПб.: ВмедА., 2002. - 266с.

84. Яковлев А.Б. Эпидемиология микозов стоп в различных профессиональных группах, новые методы их лечения и профилактики: автореф: дис. канд. мед. наук. / А.Б. Яковлев М:, 1994. - 16с.

85. Aly R. Ecology and epidemiology of dermatophyte infections. / R. Aly. // J. Am. Acad.' Dermatol:, 1994. P.21-5.

86. Andre J. Onychomycosis / J. Andre, C. Achten // Int. J. Dermatol., 1987.-Vol. 26, №8 -P.481-491.

87. Averdunk R. Bacterial skin infectionsBippus / R. Averdunk, P.H. Griwther et al. // Immunobiology, 1981. Vol.159; P.164.

88. Baddour L.M. Tinea Pedis and Lower Extremity Cellulitis. / L.M Baddour, A.L. Bisno //. Amer. J. Med., 1985. Vol:97. - P.493-496.

89. Better W.J. Skin and wound infections. / WJ. Better, B.L. 0,'Delh// Life Sci., 1981.-Vol.28-P.142-143.

90. Bitnum S. Prophylactic antibiotics in recurrent erysipelas. / S. Bitnum // Lancet, 1985. Vol.1. 345p.

91. Bille S. Infectiones mycotiques systeiques epidemiologie etcriteres de diagnostic // Schweiz Med. Wochenschr J. Suisse Med., 1995 Vol. 125 № 23 P.1123-1129

92. Bisno, A. L. Streptococcus pyogenes. / A.L. Bisno. // Princip. and Pract. of Infec. dis. New York. John Wiley & Sons, 1979. P.1569.142

93. Bohach G.A. Staphylococcal-and streptococcal pyrogenic toxins: involved in toxic shock syndrome and relate illnesses. / G. A. Bohach, D.J. East // Crit. Rev. Microbiol., 1990. Vol.17. - P.251-272.

94. Boonchai W. Clinical Characteristics and mycology of onychomycosis in autoimmune patients / W. Boonchai, K. Kulthanan // J. Med. Assoc. Thai:, 2003. V0L86, № 11. - P.995 — 1000.

95. Burzykowski T. High prevalence of foot diseases in Europe: results of the Achilles Project Molenberghs G et al. /T. Burzykowski //Mycoses, 2003; -Vol.46, № 11-12. P.496 - 505.

96. Brunner V. Acute inflamatory exacerbatiomin lower limbs suffering from primaiy lyphoedema: / V. Brunner // J. Rev. Venez: San., 1980. P:568— 571.

97. Caputo R. Prevalence of superficial fungal infections among sportactive individuals: result from the Achilles survey, a review of the literature / R. Caputo, K. De Boulle // J: Eur. Acad; Dermatol; Venerol., 200R Vpl:15;.№ 4. - P.312 - 316.

98. Crickx B. Erysipelas and impetigo / B. Crickx // Ann Dermatol; Venereol:, 1991. №1. P. 11-16.

99. Cheng S. A prospective epidemiological study on tinea pedis and onychomycosis in Hong Kong. / S. Cheng, L. Ghong. // Chin: Med: J^, 2002. Vol.115, P.860-865.

100. Cunningham M:W. Pathogenesis of Group A Streptococcal Infections. /

101. M; W. Cunningham //Clinical Microbiology Reviews- July, 2000; Vol; 13, №3;: - P.470-511.

102. Djeridane A. Epidemiological and aetiological study on tinea pedis and onychomycosis in Algeria. / A. Djeridane, Y.Djeridane, A.Ammar-Khodja; //Blackwell Publishing Ltd;, 2006 Mycoses, № 49. - P; 190-196.

103. Dorco E. The frequency of Candida spp. in onychomycosis / E. Dorco, J. Jountova // Folia Microbiol., 2002. —VoL47, № 6.P.727 731.

104. Debruyne D. Pharmakokinetics of antifungal agents in onychomycosis / D. Debruyne, A Coquerel // Clin. Pharmakokinetic., 2001. Vol.40, № 6. -P.441 -472.

105. Dupuy A. Descriptive epidemiology, and knowledge of erysipelas risk factors / A. Dupuy//Ann:. Dermatol'. Venereol. (France) — Mar., 2001. — Vol.128.-P.312-316. ,

106. Dolens- Voljc M. dermatophyte infections in the Ljubljana region. / M. Dolens- Voljc. Slovenia. Mycoses, 2005. Vol.48. 181p. .

107. Dostrovsky A. Recurring erysipelas of the lower extremities and its relation to tinea pedis. / A. Dostrovsky, F. Raubitschek// J. Dermatologica, 1995 Vol. 111. 14p.

108. Eggleton W.G. Trace elements in human health / W.G. Eggleton // J. Biochem., 1939. Vol.33. 403p.

109. Ellabib M.S. Dermatophytes and other fungi associated with skin mycoses in Tripoli, Libya. / M.S. Ellabib, Z. Khalifa, K'. Kavanagh // Mycoses, 2002. Vol.45: P.101-104.

110. Flynn A. Zinc in skin pathology and care / A. Flynn, B. Yen //J. Nutr., 1981. Vol.111. P.907-913.

111. Eollis R.N. A role of zinc in human.health / R.N. Follis, N.G. // Л Nutr.,. 1941. Vol.22.-223p.

112. Falahati M: Epidemiology of dermatophytoses in an area south of Tehran / M* Falahati, L. Akhlaghi. Iran. // Ji Mycopathi, 2003- .№d-56i P:279-87:

113. Gourgou S. Lower limb venous insufficiency and tobacco smoking: a . case-control study / S. Gourgou, F. Dedieu, H. Sancho-Garnier //Am. J.

114. Epidemiol;, 20021 — (Jun; l);Vol.l55j №'Л1". P11007L1015: .

115. Gudnadottir G. Onychomycosis in Icelandic swimmers / G. Giidriadottir, I. Hilmasdottir II J. Acta Derm. Venereol., 1999: Vol: 79. № 5. - P: 176-177.

116. Gupta A.K. Non-dermatophyte onychomycosis / A.K. Gupta, J.E. Ryder, et. al. // Ji Dermatol. Clin., 2003. Vol. 21, № 2. - P.257 - 268.

117. Ginarte M. Plantar Infection by Scopullariopsis brevicaulis / M. Ginarte, J. Pereiro et.al. // J. Dermatology, 1996. Vol. 193. - P. 149 - 151.

118. Gautret P. Case report and review. Onychomycosis due to Candidaparapsilopsis / P. Gautret, M.N. Rodier // Mycoses, 2000. Vol. 43, № 11-12. -P.433 —435.

119. Grigoriu D. Dermatophytosis. / D. Grigoriu, J. Delacretaz et.al. // Medical Mycology. Switzerland, 1987. 103p.

120. Ginter G. Antifungal pulse therapy in toenail onychomycosis Austrian experience / G. Ginter. 2nd international Symposium on onychomycosis. Florence-Italy, 1995. P.26-27.

121. Hay RJ. Management of Combined Bacterial and fungal Foot Infection in Coal Miners / R.J. Hay, J.M. Clayton // Mycosen, 1988. Vol. 31, № 6. - P.316 -319.

122. Haneke E. Fungal infections of the nail / E. Haneke // Semin. Dermatol., 1991.-Vol. 10, № 1.-P.41 -53.

123. Henseler T. Mikokutane Candida -Infektoinen bei Patienten mit Hautkrankhein / T. Henseler // Mycoses., 1995. Vol. 38. №1. P.7-13.

124. Haneke E. The scope of onychomycosis: epidemiology and clinical features. / E. Haneke, D. Roseeuw. // Int J Dermatol., 1999. 38.(Suppl.2). P.7-12.

125. Handog E.B. Mycology in the Philippines / E.B. Handog, J.F. Dayrit // Jpn. J. Med. Mycol., 2005; №.46. P.71-76.

126. Hurley L. Zink metabolism. / L. Hurley. // Current aspects in health and disease. New York, 1977, P.47-58.

127. Jorup-Ronstrom C. Epidemiological, bacteriological and complicating features of erysipelas. / C. Jorup-Ronstrom. // Scand. J. Infect., 1986 №.18. P.519-524.

128. Kamihama T. Tinea pedis outbreak in swimming pool in Japan / T. Kamihama, T. Kimura et al. // Pablic. Health, 1997. Vol.111. №. 4. - P.249 -253.

129. Kemna M.E. Epidemiologic and survey of superficial fungal diseases. M.E. Kemna, B. Elewski // J. Am. Acad. Dermatol., 1996. №.35. P.539-542.

130. Loo D.S. Cutaneous fungal infections in the elderly / D.S. Loo // J. Dermatol. Clin., 2004. Vol. 22, № 1. - P.33-50.

131. Levy L.A. Epidemiology of onychomycosis in special-risk population / L.A. Levy // Am. Podiatr. Med. Assoc., 1997. Vol. 87, № 12. - P.546 - 550.

132. Lison E. The microbiology of Foot Infection / E. Lison, Y. Clayton et. al. // Mycosen., 1986. Vol. 29. - № 4. - P.147 - 152.

133. Lacroix C. Tinea pedis in European marathon runners / C. Lacroix, M. Baspeyras et al. // J. Eur. Acad. Dermatol. Venerol., 2002. Vol.16. - № 2. -P.139 - 142.

134. Lehenkari E. Dermatophytes in northern Finland in 1982—90 / E. Lehenkari, S. Silvennoinen-Kassinen // Mycoses, 1995. № 38. P.411-414.

135. Laias N. Diagnosing and treating onychomycosis / N. Laias, B. Click, G. Rebell // J.Farm. Pract., 1996. Vol.42. № 5. P.513-518.

136. Lestringant G.G. Etiology of toe-web disease in Al-Ain, United Arab Emirates: bacteriological and mycological studies. / G.G. Lestringant, K.A. Saarinen KA // East. Mediterr. Health. J., 2001. Vol.7. P.38-45.

137. Mohrenschlager M. Professional ice hockey players: a high-risk group for fungal infection of the foot. / M. Mohrenschlager, H.P. Seidl, C. Scnopp. // J. Dermatology, 2001. Vol. 203. - P.27-30.

138. Margolis D.J. Risk factors associated with the failure of a venous leg ulcer to heal. / D J. Margolis, J.A. Berlin, B.L. Strom // Arch Dermatol., 1999 Vol.135 № 8.-P.920-926.

139. Mercantini R. Epidemiology of dermatophyteses observed in Rome, Italy, between 1985 and 1993. / R. Mercantini, D. Moretto, G. Palamara // Mycoses, 1995. № 38. P.415-419.

140. Maraki S, Tselentis Y. Dermatophytoses in Crete, Greece, between 1992 and 1996. / S. Mamki, Y. Tselentis. //Mycoses, 1998. № 41. P.175-178.

141. Metitans S. Frequency and risk factors of dermatophytosis in students living in rural areas in Eskisehir, Turkey. / S. Metitans, N. Kiraz, D. Arslantas . // Micopathologia, 2006. Vol.157. P.379-382.

142. Muhsin T.M. Characteristics of dermatophytoses in Basrah, Iraq. / T.M. Muhsin, K.K. Rubaiy, A.H. al-Duboon // Mycoses, 1999. № 42. P.335-338.

143. Monzon de la Torre A. Epidemiological survey of dermatophytosis inSpain (April—June 2001*). / A. Monzon de la Torre, M. Cuenca-Estrella, J.L. Rodriguez-Tudela. // Enferm. Infec. Microbiol. Clin., 2003 № 21. P.477-483.

144. Ogasawara Y. Clinical and mycological,study of occult tinea pedis and tinea unguium in dermatological patients from Tokyo. / Y. Ogasawara, M. Hiruma, M. Muto. // Mycoses, 2003. № 46. P. 114-119.

145. O'Dell M.L. Skin and wound infections: an overview / M.L. O'Dell// Am. J. Fam. Physician., 1998. № 57 - P.2424-24331

146. Pavlotsky F. Recurrent erysipelas: risk factors. Department of Dermatology, Sheba Medical Center, Tel Hashomer, Israel. / F. Pavlotsky // J. Dtsch. Dermatol. Ges., 2004 (Feb). №2. P.89-95.

147. Piquero M. Primeras causas de consulta de las enfermedades de la piel en Caracas. Piquero. / M. Piquero, S. Amini. // Dermatol. Venezolaria, 1986. -24p.

148. Perea S. Prevalence and risk factors of Tinea Unguium and Tinea Pedis in the general population in Spain / S. Perea, M.J. Ramos, M. Garau // J. Clin. Microbiology, 2000. Vol. 38, № 9. - P.3226 - 3230.

149. Peter J. Prehlad vyskytu mykotichyck infekcii u hospitalizovanych pacientov / J. Peter, J. Bushval, //Ces. Dermatol., 1984. Vol.59 - №5, - P.298-305.

150. Roujeau J.C. Risk factors for erysipelas of the leg (cellulitis): case-control study / J.C. Roujeau, Ph. Bernard, L. Vaillant et al. // British Medical Journal, 1999. Vol. 318. -P.1591-1594.

151. Roldan Y.B: Erysipelas and tinea pedis. Servicio de Medicina Interna, Hospital Jose Ignacio Baldo, Algodonal, Caracas, Venezuela. / Y.B.Roldan, C. Hartung II Mycoses., 2000. № 43(5).P.l 81-183.

152. Richard M. Superficial and deep fungal infections in> dermatology / Мг Richard, V. Oliel, G. Raimond // Triangl. Sandoz J., med. Sci. Dermatol., 1987. -Vol.26. №3/4-P.155-156.

153. Romano C. Skin and nail infections due to Fusarium oxysporum in Tuscany, Italy / C. Romano, C. Miracco, E.M. Difonzo. // Mycoses, 1998. Vol. 41, № 9 — 10. -P.433-437.

154. Romano C. Onychomycoses caused by Alternaria spp: in Tuscany, Italy from Л 985 to 1999 / C. Romano, E. Paccagnini, E. M. Difonzo // Mycoses, 2001. Vol. 44, № 3 - 4. - P.73 -76.

155. Roseeuw D. Achilles footsreening project preliminary results of patients screened by dermatologist. / D. Roseeuw. // J. Eur. Acad. Dermatol. Venerol., 1999. 12(Suppl. 1). S6-S9.

156. Rinaldi M.G. Dermatophytosis:epidemiological and microbiological update. /M.G. Rinaldi // J.Am. Acad. Dermatol., 2000. № 43. P. 120-124.

157. Rio Kim J. Mucotic disease in children in Korea / J. Rio Kim, J. Ki Chun, S. Hun Kim // J. Pediatric Dermatology. Tokio, 1987. P:507-513.

158. Sail G. Prevalence of dermatophyte onychomycoses in Spain: a crosssectional study / G. Sail, A. Juggla, J. Peyri. // Br. J. Dermatol., 1995. Vol. 32, № 5. -P.758-761.

159. Sentamil Selvi G. Scenario of chronic Dermatophytosis an India study / G. Sentamil Selvi, A. Kamalam, K. Ajithadas. // Mycopathologia, 1997. Vol.140, № 3. - P:129 - 135.

160. Sigurgeirsson B. Risk factors associated with onychomycosis / B. Sigurgeirsson, J.B. Steinsson // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol., 2004. -Vol.18, № 1. P.48-51.

161. Smolle J.H. Risk factors for local complications in erysipelas. / J. Smolle, P. Kahofer, E. Pfaffentaler. / /Hautarzt., 2000. -Jan.;51(l) P.14-18.

162. Scher R.K. Onychomycosis asignificant medical disorder / R.K. Scher // J: Am. Acad. Dermatol., 1996. - Vol. 35, № 5. -Pt.2. - S.2-5.

163. Summerbell R.C. Onychomycosis: a critical study of techniques and criteria for confirming the etiologic significance of nondermatophytes. / R.C. Summerbell, E. Cooper, U. // J. Med. Mycol., 2005. № 43. P.39-59.

164. Summerbell R.S. Epidemiology and ecology of onychomycosis / R.S Summerbell// Dermatology., 1997. Vol.194. - Suppl. 1. - P.32-36.

165. Stevens D. L. Streptococcal toxic-shock syndrome / D.L. Stevens. // EID 1., 1995.-P.1-14.

166. Santos I. Predisposing and triggering factors in erysipelas /1. Santos, M.B, Andrade et al. // Med. Cutan. Ibero. Lat. Am., 1984. Vol. 12. - P.399-402.

167. Taplin D. Superficial mycoses / D. Taplin // J. Invest. Dermatology., 1976.-Vol. 67 P.177-181.

168. Theodosat A. Skin diseases of lower extremities in the elderly / A. Theodosat//Dermatol. Clin., 2004. Vol. 22. № 1. - P. 13-21.

169. Tosti A. Are local and systematic conditions impotent for the development of onychomycosis / A. Tosti, Paracini B.M et al. // Eur. J. Dermatol., 1998. -Vol. 8. № 1. P.41-44.

170. Traub E. An erysipelas-like eruption5complicating dermathophytosis / E. Traub, J.Tolmach // J. JAMA, 1937. № 108. P.2187-2189.

171. Tumbay E. Incidence of dermatophytoses inthe Aegean region in years / E. Tumbay, A. Varol et ali // Turk. Mikrobiyol. Cem. Derg., 1982. № 12*. P.70-82.

172. Ungpakorn R. Prevalence of foot diseases in outpatients attending the Institute of Dermatology Bangkok, Thailand / R. Ungpakorn; S. Lohaprathan et al. // Clin. Exp. Dermatol., 2004. Vol. 29. № 1. - P.87-90.

173. Vella Zahra L. Characteristics of superficial mycoses in Malta / L. Vella Zahra, P. Gatt et al. // Int. J. Dermatol., 2003. Vol. 42. - P.265-71.

174. Wade Foster K. Epidemiologic surveillance of cutaneous fungalinfection in the United States from 1999 to 2002 Birmingham, Alabama, and Cleveland, Ohio / K. Wade Foster, A. Ghannoum. // J. Am. Acad. Dermatol., 2002. Vol.50, №.5. P.748-752.