Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Роль радиологических и цито-генетических технологий в оценке состояния здоровья женщин с заболеваниями репродуктивной системы, проживающих на радиационно-загрязненных территориях.

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РЕНТГЕНОРАДИОЛОГИИ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

05201351118

МЕСКИХ ЕЛЕНА ВАЛЕРЬЕВНА

РОЛЬ РАДИОЛОГИЧЕСКИХ И ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИН С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ, ПРОЖИВАЮЩИХ НА РАДИАЦИОННО-3АГРЯЗН ЕННЫХ

ТЕРРИТОРИЯХ

14.01.13-Лучевая диагностика, лучевая терапия

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант: Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.А. Солодкий

Москва - 2013г.

ОГЛАВЛЕНИЕ:

ВВЕДЕНИЕ..................................................................................6

ГЛАВА 1. МЕДИЦИНСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ РАДИАЦИОННЫХ КАТАСТРОФ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 .Радиоэкологическая обстановка.....................................................12

1.2.Состояние здоровья населения, пострадавшего

вследствие аварии на ЧАЭС...................................................................................22

1.3.Скрининг и диагностика заболеваний репродуктивной системы...............32

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1.Общая характеристика больных.....................................................47

2.2.Характеристика методов исследования............................................60

ГЛАВА З.РЕЗУЛЬТАТЫ ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Цитогенетическое обследование женщин, проживающих на радиационно-

загрязненных территориях Брянской области.......................................99

ГЛАВА 4. СТРУКТУРА ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ЖЕНЩИН, ПРОЖИВАЮЩИХ НА РАДИОАКТИВНО-ЗАГРЯЗНЕННЫХ ТЕРРИТОРИЯХ БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ ДО АВАРИИ НА ЧАЭС И В

ПОСЛЕ АВАРИЙНОМ ПЕРИОДЕ...................................................106

ГЛАВА 5. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАДИОЛОГИЧЕСКИХ И БЕЗДОЗОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ У ЖЕНЩИН, ПРОЖИВАЮЩИХ НА

РАДИАКТИВНО-ЗАГРЯЗНЕННЫХ ТЕРРИТОРИЯХ.........................127

ГЛАВА 6. АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖЕНЩИН С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ, ПРОЖИВАЮЩИХ НА РАДИАКТИВНО-ЗАГРЯЗНЕННЫХ ТЕРРИТОРИЯХ, НА ОСНОВЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НИЗКОДОЗОВЫХ И БЕЗДОЗОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ......................................................163

ЗАКЛЮЧЕНИЕ............................................................................187

ВЫВОДЫ....................................................................................205

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.............................................206

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ...............................................................208

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

РФ - Российская Федерация БО - Брянская область СО - Смоленская область

ЮЗР БО - юго-западные районы Брянской области

м/ж - молочная железа

м/ж + гин. - молочная железа + гинекология

ФА - фиброаденома

ФСК - фибросклероз

ВПП - внутрипротоковая папиллома

ЭШМ - эрозия шейки матки

ММ - миома матки

АМ - аденомиоз

ГЭ - гиперплазия эндометрия

РШМ - рак шейки матки

РТМ - рак тела матки

РЯ - рак яичников

РМЖ - рак молочной железы

ДЗМЖ - доброкачественные заболевания молочной железы

ДГЗ - доброкачественные гинекологические заболевания

МТР - магнитно-резонансная томография

МГ-маммография

МГА-маммография аналоговая

МГЦ - маммография цифровая

МПК - минеральная плотность костной ткани

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭГ - эластография

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

ЧТАБ - чрескожная тонкоигольная биопсия

ТАБ +УЗ - тонкоигольная биопсия под ультразвуковым наведением АБ +УЗ (СПИ) - аспирационная биопсия под ультразвуковым наведением с использованием системы «пистолет-игла»

АБ+АУ (СПИ) - аспирационная биопсия под контролем аналоговой (рентгеновской) стереотаксической установки с использованием системы «пистолет-игла»

АБ+ЦУ (СПИ) - аспирационная биопсия под контролем цифровой стереотаксической установки с использованием системы «пистолет-игла» ОДМ - остеоденситометрия

ВВЕДЕНИЕ

В результате различных аварийных и чрезвычайных ситуаций значительные по площади территории России подверглись радиационному воздействию. Наиболее масштабное радиоактивное загрязнение территорий было обусловлено, прежде всего, последствиями аварии на Чернобыльской АЭС, которая произошла в 1986 году [8,34,111,115].

После Чернобыльской катастрофы на территории трех государств: Украина, Белоруссия и Россия - выпали радиоактивные осадки. Наибольшую радиационную опасность представляли радионуклиды йода (в первые дни и недели после аварии), радионуклиды цезия, стронция и плутония (в последующие месяцы и годы). В настоящее время цезий -137 является основным дозообразующим элементом. Общее количество населенных пунктов с плотностью загрязнения радиоактивным цезием-137 превышает 6451; из них - по России - 1561 [1,38,39]. В России наибольшему радиоактивному загрязнению подверглась Брянская область, в первую очередь, ее юго-западные районы [21]. Уровень загрязнения территорий других областей России был значительно меньше. По Брянской области средняя накопленная доза составила 4, 4 мГр, а в юго-западных районах более 40 мГр. Наиболее загрязненными районами Брянской области являются Злынковский (32 мГр) и Красногорский (43 мГр) [77]. Мониторинг радиационной обстановки юго-западных территорий области показал, что несмотря на прошедшие годы, радиоактивность по основным долгоживущим радионуклидам (цезий-137 и стронций- 90) остается высокой и коренного перелома в сторону улучшения радиационной обстановки пока не наступило[42,43]. Как известно, радиация влияет на образ жизни и здоровье населения загрязненных территорий, что диктует проведение необходимых социальных и медицинских мероприятий [250]. Поэтому изучение отдаленных последствий радиационного воздействия на состояние

здоровья населения является актуальным и крайне важным для разработки эффективных алгоритмов обследования[36,60].

Высокий уровень радиоактивного загрязнения Брянской области, который сохраняется и в настоящее время, послужил основанием для изучения онкологических заболеваний репродуктивной системы среди женского населения[30,45,83].

С учетом сложившейся ситуации представляется вполне обоснованным проведение на загрязненных территориях Брянской области мероприятий, предусматривающих оказание высококвалифицированной

специализированной лечебно-диагностической помощи женскому населению в целях профилактики, раннего выявления и своевременного эффективного лечения женской патологии репродуктивной системы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение качества диагностики и диспансерного наблюдения женщин, проживающих на радиоактивно-загрязненных территориях, с целью ранней диагностики заболеваний органов репродуктивной системы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

¡.Определить уровни облучения женского населения Брянской области с использованием цитогенетического теста.

2.Изучить уровни и структуру онкологической заболеваемости женщин, проживающих на радиоактивно-загрязненных территориях Брянской области до аварии на ЧАЭС и в послеаварийном периоде.

3.Оценить эффективность различных радиологических технологий в диагностике заболеваний репродуктивной системы у женщин, проживающих на радиоактивно-загрязненных территориях.

4.Оценить степень выраженности остеопороза у женщин, проживающих на радиоактивно-загрязненных территориях Брянской области.

5.Разработать алгоритмы обследования женщин с заболеваниями репродуктивной системы, проживающих на радиоактивно-загрязненных территориях на основе использования низкодозовых и бездозовых технологий.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

¡.Выявлено увеличение частоты онкологических заболеваний репродуктивной системы у женщин, проживающих в юго-западных районах Брянской области, в раннем периоде после аварии и увеличение частоты предраковых заболеваний в отдаленном периоде времени через 20 лет.

2.Выявлен высокий уровень облучения женщин, проживающих в юго-западных районах Брянской области, с помощью цитогенетического теста. 3 .Установлено, что использование цифровых и ультразвуковых технологий с широким спектром опций, обладающих высокой чувствительностью и специфичностью, значительно снижающих лучевую нагрузку, обеспечивает раннюю эффективную диагностику заболеваний репродуктивной системы. 4.Отмечено снижение минеральной плотности костной ткани у женщин, постоянно проживающих на радиоактивно-загрязненных территориях в сравнении с контрольной Смоленской областью.

5.Разработаны алгоритмы обследования женщин для разных возрастных групп, подвергшихся радиационному воздействию, основанные на использовании радиационно-безопасных технологий.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработанная диагностическая система, основанная на применении низкодозовых и бездозовых технологий, позволяет осуществлять эффективную диагностику заболеваний репродуктивной системы женщин как на территориях подвергшихся радиационному воздействию, так и у лиц, связанных с источниками ионизирующего излучения.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 .Авария на Чернобыльской АЭС повлияла на структуру и динамику онкологической заболеваемости репродуктивной системы женщин, проживающих в юго-западных районах Брянской области.

2.В юго-западных районах Брянской области с высоким уровнем загрязнения, подтвержденным цитогенетическим исследованием, отмечен рост предраковых и онкологических заболеваний репродуктивной системы.

3.Использование низкодозовых и бездозовых диагностических технологий в алгоритме обследования женщин с заболеваниями репродуктивной системы, проживающих на радиоактивно-загрязненных территориях, позволяет провести полноценное исследование и снизить лучевую нагрузку.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты, полученные автором диссертационной работы, апробированы и внедрены в практическую работу Брянского областного онкологического диспансера, Брянского клинико - диагностического центра, ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России. Научные положения, сформулированные автором на основании проведенного исследования, внедрены в учебно-методическую работу и используются в цикле лекций и практических занятий кафедр лучевой диагностики, лучевой терапии и онкологии Российского Университета Дружбы народов, а также при обучении ординаторов и аспирантов ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: «Научно - организационные аспекты и современные лечебно-диагностические технологии в маммологии» 27-29 мая 2003 года, Москва; «Состояние и проблемы развития здравоохранения в рамках Союзного государства», Москва, 4-5 ноября 2003 года; научно-

практическая конференция, посвященная 80-летию Российского научного центра рентгенорадиологии МЗ РФ, Москва, 2004 год; научно-практическая конференция «Возможности современных методов диагностики и лечения заболеваний молочных желез» 17.03.2005, г. Брянск; III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Состояние, перспективы развития маммологической службы Российской Федерации и роль общественных организаций» 24-27 мая 2005 года, Москва; IV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Интервенционная радиология, ядерная медицина и новейшие неинвацивные технологии в диагностике и лечении заболеваний молочной железы» 17-20 октября 2006 года, Москва; I Междисциплинарный форум "Медицина молочной железы: на стыке специальностей" 29-30 июня 2009 года, НоНс1ау1пп 8око1шк1, Москва; Всероссийская научно- практическая конференция с международным участием • «Рентгенорадиологические технологии и радиационная медицина в решении проблем ликвидации техногенных катастроф» 15-16 февраля 2011 год, Москва; Национальном конгрессе « Пластическая хирургия» 8-10 июня 2011 года, Москва; II Евразийском конгрессе Е1ЖАМА по раку молочной железы 20-21 сентября 2012 года, Москва; II Всероссийском научно-практическом конгрессе радиологов « Рентгенорадиология в России. Перспективы развития», 4-6 декабря 2012 г. на выставке Здравоохранения-2012, Москва. Апробация диссертации состоялась 17 сентября 2012 года на научно-практической конференции ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 46 научных работ, среди них - 19 статей, 15 из которых опубликованы в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК, 4 монографии, 4 главы в книгах, 1-патент, 2 пособия для врачей, 16 тезисов докладов различных научных конференций.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 243 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована таблицами, схемами, клиническими примерами, рисунками. Список литературы содержит 155 отечественных и 116 зарубежных источников

ГЛАВА 1.

МЕДИЦИНСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ РАДИАЦИОННЫХ КАТАСТРОФ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1.Радиоэкологическая обстановка

Ядерная энергетика, испытания ядерного оружия, использование радиоактивных источников в промышленности и медицине создают опасные прецеденты радиационных ситуаций, когда в результате выброса радиоактивных веществ в окружающую среду и загрязнения больших территорий облучению подвергаются значительные по количеству группы людей. Примерами таких ситуаций могут служить аварии на ядерном реакторе в ВиндскейлеУиндскейле (Великобритания) в 1957 году, производственном объединении «Маяк» на Урале в 1957 году, на атомной станции Три Майл Айленд (США) в 1979году, на ядерном реакторе в Чернобыле в 1986 году и на атомной станции Фукусима-1 (Япония) 11 марта 2011 года [1,8,15,34, 39, 59, 94, 152,154,160, 202,250,258].

Авария на Чернобыльской АЭС была самой масштабной и тяжелой в истории мировой атомной промышленности. В результате взрывов, вызванных грубыми нарушениями операционных процедур персоналом и техническими недостатками в системах безопасности реактора, произошел выброс высокорадиоактивных фрагментов активной зоны реактора. Раскаленный графит на воздухе воспламенился и горел в течение десяти дней. В течение этого времени радиоактивные вещества выбрасывались из горящего реактора и разносились ветром при меняющихся погодных условиях по Европе. Наибольшее выпадение осадков пришлось на территории Белоруссии, Украины и европейскую часть России. За пределы Европы вышло не более 20% радиоактивных выбросов [8,21,42,64,111,144,210]. Попытки оценить суммарное количество радиоактивных веществ, выброшенных во внешнюю среду в

результате аварии реактора осуществлялись с первых дней и были завершены к августу 1986 года (Таблица 1).

Таблица 1.

Активность выброса отдельных радионуклидов в результате аварии

на ЧАЭС с поправкой на распад на 26 апреля 1986 года

Период полураспада Активность выброса (ПБк) Период полураспада Активность выброса (ПБк)

Инертные газы Элементы с промежуточной летучестью

Криптон -85 10,72 лет 33 Стронций-89 50,5 дней -115

Ксенон-133 5,25 дней 6500 Стронций-90 29,12 лет -10

Рутений -103 39,3 дней >168

Рутений-106 368 дней >73

Барий-140 12,7 дней 240

Летучие элементы Тугоплавкие элементы

Иод-131 8,04 дней -1760 Плутоний-238 87,74 лет 0,015

Иод-133 20,8 часов 910 Плутоний-239 24065 лет 0,013

Цезий-134 2,06 лет -47 Цирконий-95 64,0 дней 84

Цезий-137 30 лет -85 Молибден-99 2,75дней >72

Радиоактивные выбросы содержали радиоактивные газы, конденсированные аэрозоли и большое количество частиц облученного топлива. Общая активность выброса составила около 14ЭБк, в том числе 1,8 ЭБк йода-131, 0,085 ЭБк цезия-13 7, 0,01 ЭБк стронция-90 и 0,003 ЭБк радиоизотопов плутония [95,113].

В свою очередь, выпадение топливных частиц и тугоплавких радионуклидов произошло, в основном, в ближней 30-километровой зоне аварии, вследствие чего радионуклиды плутония не сыграли важной радиологической роли для населения за пределами 30-километровой зоны. Основная часть выпадений со значимым вкладом изотопов стронция также была сосредоточена вблизи от ЧАЭС, хотя и были отмечены отдельные участки с повышенными уровнями загрязнения стронцием - 90 на территории Украины и Белоруссии за пределами этой зоны. Распространение радиоактивных веществ из разрушенного реактора происходило главным образом в различных слоях тропосферы и в силу меняющихся метеорологических условий в различных направлениях[61,64,111,113,202,205,250,270].

Атмосферные выпадения на Европейском континенте в апреле-мае 1986 года из-за постоянно меняющейся синоптической обстановки создали исключительно мозаичную картину загрязнения приземного слоя воздуха и земной поверхности [1,21,22,202,250].

В этот период ведущим фактором, характеризующим радиационную обстановку на большинстве территорий, был изотоп йод-131, а критическим путем воздействия (там, где начался пастбищный выпас скота) стала молочная цепочка [8,14,21,25,45,58,73,113,250,264].

Выпадения радиоактивных изотопов йода имело большое радиологическое значение сразу после аварии. В первые месяцы после аварии радионуклиды определялись на поверхности сельскохозяйственных растений.

В рамках существовавшей в те годы системы радиационного мониторинга были осуществлены измерения концентра