Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Клинико-лабораторная характеристика современного течения гриппа

На правах рукописи

Бокова Наталья Олеговна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОВРЕМЕННОГО

ТЕЧЕНИЯ ГРИППА

14.01.09 - инфекционные болезни

3 ОКТ 2013

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2013

005534373

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Научный руководитель:

академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Ющук Николай Дмитриевич

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Балмасова Ирина Петровна

Официальные оппоненты:

Шабалина Светлана Васильевна доктор медицинских наук,

профессор

ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, ведущий научный сотрудник лаборатории иммунологии и биотехнологии

Токмалаев Анатолий Карпович доктор медицинских наук,

профессор

ГБОУ ВПО «Российский университет Дружбы народов» Минобразования и науки РФ, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии

Ведущая организация: ГОУ ДПО РМАПО Министерства здравоохранения Российской Федерации

¿¡О

Защита диссертации состоится «Л5» октября 2013 года ъ/О часов на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 в ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (111123, Москва, ул. Новогиреевская, д. За).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора

Автореферат разослан «¿<У>> сентября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич

Актуальность проблемы

Грипп и острые респираторные заболевания (ОРЗ) относят к самым массовым заболеваниям человека, в России на их долю приходится ~ 90% всей регистрируемой инфекционной заболеваемости [Покровский В.И. и соавт., 2007]. По данным ВОЗ, во время сезонных эпидемий, вызванных различными вирусами гриппа, в мире ежегодно умирают от 250 до 500 тысяч (большинство из них в возрасте старше 65 лет), причем в некоторые годы число смерпей может достигать миллиона [ВОЗ]. Пандемии гриппа возникают с периодичностью от 10 до 40 лет, и характеризуются высокими показателями заболеваемости и смертности [Климова Е.А. и соавт., 2010]. В связи с этим актуальным является поиск факторов риска тяжелого течения и летального исхода гриппа и других острых респираторных заболеваний, которые позволяли бы своевременно проводить необходимые лечебные мероприятия.

Для человеческой популяции эпидемически значимыми являются два подтипа вируса гриппа А - №N2 и Н1Ы1 и вирус гриппа типа В. При такой совместной циркуляции появляется возможность развития в различных странах в один и тот же эпидемиологический сезон эпидемий гриппа различной этиологии. Разнообразие популяции вирусов гриппа возрастает также за счет дивергентного характера их изменчивости, что приводит к одновременной циркуляции изолятов, относящихся к различным эволюционным ветвям [Литвинова О.М. и соавт., 2001], формированию смешанных популяций и генетической рекомбинации (реассортации), как между вирусами одновременно циркулирующих в популяции подтипов, так и среди штаммов в пределах одного подтипа ¡Киселев О.И. и соавт., 2000]. В связи с этим возникает предположение, что выраженное генетическое разнообразие различных возбудителей ОРЗ и, в первую очередь, гриппа должно порождать и разнообразие ответных реакций организма человека, а поиск общих закономерностей и индивидуальных особенностей иммунного реагирования входит в число актуальных задач клинической инфектологии и иммунологии.

В патогенезе гриппа имеют значение не только генетическая изменчивость возбудителя, но и генетические особенности макроорганизма, которые могут определять течение заболевания. Так, на сегодняшний день известно более 400 полиморфизмов генов человека, определяющих вариабельность течения различных вирусных инфекций [Тигг^аШ М а а1., 2010; М1уаш I й а1., 2008]. Изучение генетических особенностей человека позволит выделить факторы, способствующие тяжелому течению гриппа, что, в свою очередь, позволит прогнозировать возможный исход заболевания уже на ранних сроках болезни [Горбачева А., 2012]. В литературе не встречались работы, посвященные изучению влияния полиморфизмов генов человека на восприимчивость к вирусу гриппа, тяжесть течения гриппа и других ОРЗ, развитие их осложнений, а также -исход заболевания. Данная работа посвящена изучению этих вопросов.

Цель исследования Обосновать возможность прогнозирования исходов гриппа на основе клинико-лабораторных особенностей современного течения заболевания с использованием новых молекулярно-биологических методов исследования с целью усовершенствования тактики наблюдения пациентов.

Задачи исследования

1. Оценить этиологическую структуру ОРЗ у больных, поступивших в ИКБ №1 ДЗ г. Москвы в эпидсезоны 2009 - 2013 гг., с использованием методов ОТ-ПЦР и прямой ИФ.

2. Провести сравнительный анализ клинико-лабораторной картины гриппа, вызванного его различными типами и субтипами, а также - среднетяжелого и тяжелого течения гриппа А(НШ1)р<1т09 с учетом осложнений и исходов заболевания.

3. Выявить особенности цигокиновош профиля больных гриппом, инфицированных различными типами вируса, на различных сроках от начала заболевания и влияние пола и возраста на показатели цитокинового статуса.

4. Провести генетическое исследование у пациентов с гриппом и другими ОРЗ для выявления полиморфизмов генов человека, ассоциированных с тем или иным характером течения заболевания.

5. Определить прогностическую роль изученных полиморфизмов генов человека в оценке риска развития осложнений и неблагоприятного исхода гриппа, вызванного различными типами и субтипами вируса.

Научная новизна работы

В процессе настоящего исследования впервые:

- Установлено особое значение сопутствующей патологии с поражением сердечно-сосудистой и эндокринной систем как факторов риска гриппа А(Н1Ы1)р<1т09 тяжелого течения.

- Выявлено значение микст-инфекции с преобладанием в качестве ассоцианта респираторно-синцитиальнош вируса как фактора риска гриппа А(НШ1)рс1т09 тяжелого течения.

- Определены в качестве факторов риска летального исхода при тяжелом течении гриппа А(НШ1)р<1т09 наличие сопутствующих заболеваний сердечнососудистой системы в состоянии декомпенсации, а также развитие пневмонии тяжелого течения.

- Установлены как общие закономерности отклонений цитокинового статуса у больных гриппом, так и цитокиновые профили в соответствии с типом/субтипом вируса гриппа.

- Определены диапазоны значений отдельных цитокинов, являющиеся маркерами осложненного течения гриппа, вызванного разными типами/субтипами вируса.

- Изучен широкий диапазон вариантов полиморфизмов генов человека, связанных с развитием противовирусного иммунного ответа, с точки зрения их взаимосвязи с развитием гриппа в целом, поражением человека разными типами/су&гипами вируса гриппа, осложненным и тяжелым течением гриппа различной этиологии, летальными исходами при этом заболевании.

- Определены неблагоприятные генотипы 5 генов человека для развития гриппа, вызванного разными типами/субтипами вируса.

Практическая значимость работы Показано, что среди циркулирующих вирусов гриппа в эпидсезоны 20092013 гг. преобладал вирус гриппа А(НШ1)рс1т09 в виде моноинфекции, клиническая картина которого мало отличима от ОРЗ другой этиологии и менее благоприятна при наличии сопутствующей сердечно-сосудистой и эндокринной патологии.

Показана высокая диагностическая ценность метода ОТ-ПЦР в диагностике гриппа.

На основе проведенного углубленного клинико-лаборатоного, иммунологического и молекулярно-генетического обследования вывялены факторы риска развития осложненного течения и летального исхода при гриппе, вызванным разными типами и субтипами вируса.

Проведенные исследования служат основой для усовершенствования тактики ведения больных гриппом на ранних сроках заболевания, а также - для выявления лиц с наибольшим риском развития неблагоприятных исходов заболевания в межэпидемический период.

Внедрение результатов Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу ГКУЗ «Инфекционной клинической больницы №1» ДЗ Москвы. Обоснована необходимость первоочередного обследования на грипп пациента, поступающего в стационар с клиническими признаками ОРЗ в эпидсезон гриппа, и отсутствие необходимости обследования методом ПЦР на наличие других возбудителей ОРЗ больных со среднетяжелой формой заболевания. Результаты обследования позволили скорректировать закупки тест-систем для ПЦР в ГКУЗ ИКБ №1 ДЗМ на 2013-2014 гг. Рекомендовано определение полиморфизма в позициях 88 и 123 гена МхА с целью выявления лиц с риском осложненного и тяжелого течения гриппа, которые в первую очередь нуждаются в проведении плановой

вакцинации.

Результаты настоящего исследования используются в учебном процессе ГБОУ ВПО МГМСУ им.А.И. Евдокимова Минздрава России по подготовке интернов, клинических ординаторов, врачей - слушателей курсов на факультете последипломного обучения в лекционных материалах и при проведении семинарских занятий. При усовершенствовании рабочей программы «Избранные вопросы инфекционных болезней» внесены дополнения в раздел^ касающийся вопроса дифференциальной диагностики гриппа с другими ОРЗ.

Апробация диссертации и публикации

Основные положения работы доложены на: заседаниях кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России на базе ГКУЗ ИКБ №2 ДЗМ; XXXIV Итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ; Научно-практической конференции «Инфекционные болезни и антимикробные средства»; V Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням.

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ в журналах, рекомендованных ВАК.

Апробация диссертационной работы состоялась 19 июня 2013г., протокол №132, на совместном заседании кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, сотрудников ФБУН «Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии» Роспотребнадзора, сотрудников ГКУЗ ИКБ №1 ДЗМ и ГКУЗ ИКБ №2 ДЗМ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 204 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы по материалам и методам исследования, 3 глав собственных исследований, заключения и обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 41 рисунком. Список литературы содержит 145 источников, го которых 24 отечественных и 121 зарубежных авторов.

Основное содержание работы Материалы и методы исследования

Работа выполнялась на протяжении 2009-2013 гг. на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова

Минздрава России (заведующий кафедрой: академик РАМН, д.м.н., профессор -Ющук Н.Д.), расположенной на базе ГКУЗ ИКБ №1 ДЗМ (главный врач: д.м.н., профессор Малышев H.A.).

Критериями включения больных в исследование были: давность заболевания не более 5 суток, наличие 1 или нескольких симптомов интоксикации (слабости, озноба, головной боли, ломоты в теле, тошноты, рвоты) в сочетании с 1 или несколькими симптомами катарального воспаления дыхательных путей (кашля, боли в горле, насморка), а также повышение t° тела > 37,4°С, наличие информированного согласия пациента.

Из исследования исключались пациенты: с давностью заболевания более 5 суток, отказавшиеся от детального лабораторного обследования, а также — беременные женщины.

В исследование было включено 470 больных, находившихся на лечении в отделениях острых респираторных вирусных инфекций ИКБ №1 г. Москвы.

По этиологии ОРЗ и в соответствии с наличием осложнений все больные были разделены на 2 основные группы и 2 группы сравнения.

Основная группа №1 включала 278 пациентов с неосложненным течением гриппа, из них грипп A(HlNl)pdm09 - у 125 человек, грипп A(H3N2) - у 77 человек, грипп А (нетипированньш) - у 23 человек, грипп В - у 36 человек, грипп, подтвержденный только методом ИФ - у 17 человек. Основная группа №2 включала 114 пациентов с осложненным течением гриппа, из них грипп A(HlNl)pdm09 - у 79 человек, грипп A(H3N2) - у 10 человек, грипп А (нетипированньш) - у 3 человек, грипп В - у 8 человек, грипп, подтвержденный только методом ИФ - у 14 человек.

Две группы сравнения включали 78 пациентов с ОРЗ другой этиологии: группа сравнения №1 - 43 пациента с неосложненным течением ОРЗ, группа сравнения №2 - 35 пациентов с осложненным течением ОРЗ.

Всем пациентам проводилось стандартное обследование, которое включало в себя сбор анамнеза заболевания, объективный осмотр пациента, анализ клинической картины в сопоставлении с данными лабораторно-инструментальных методов исследования (общие анализы крови и мочи, рентгенологическое исследование органов грудной клетки).

Критериями среднетяжелого течения гриппа/ОРЗ были: умеренно выраженные лихорадка и интоксикация и дыхательная недостаточность (ДН) не выше I степени.

Критериями тяжелого течения гриппа/ОРЗ были: высокая лихорадка и выраженная интоксикация (резкая слабость вплоть до полной адинамии) в сочетании с хотя бы одним из нижеперечисленных критериев: расстройство сознания, бред, галлюцинации, потеря сознания, судороги; наличие геморрагического синдрома; ДН П - Ш степени; гипотония (САД < 90 мм рт.ст. или снижение АД на 30% от рабочего); развитие массивной двухсторонней пневмонии.

Оценка тяжести пневмонии осуществлялась в соответствии с российскими национальными рекомендациями.

Для верификации этиологии ОРЗ больным проводилось молекулярно-генетическое исследования методом ОТ-ПЦР: выявление генетического материала вирусов гриппа А (А(НШ1)рс1т09, А(НЗШ) и В - 440 пациентов и других возбудителей ОРЗ - 337 пациентов (тест-система «АмплиСенс®» производства ФБУН «Центральный научно-исследовательский инсппут эпидемиологии» Роспотребнадзора и комплект реагентов «ОРВИ-16» производства «ДНК-Технология», Россия). 140 пациентам было проведено определение в мазках из носа антигенов вирусов гриппа, парагриппа, аденовирусов, РС-вируса методом прямой ИФ.

Для определения уровней цитокинов применялся иммуноферментный анализ с использованием коммерческих тест-систем производства ООО «Цитокин» (Россия) и планшетного фотометра «OPSYS MR» (ридер) фирмы «THERMOLABSYSTEMS» (Финляндия).

Для выявления генетических полиморфизмов человека проводилось SNP-генотипирование (лабораторная тест-система «ДНК-Технология», Россия).

Для учета клинических данных использовался частотный анализ при сравнении показателей с использованием критерия или критерия Фишера, а определение информативности отдельных факторов проводилось методом дисперсионного анализа.

Статистический анализ результатов генетического и иммунологического исследований проводился с помощью пакета статистических программ SPSS, версия 19.

Результаты собственных исследований

В различные эпидсезоны (2009/10 и 2010/11,2011/12,2012/13 гг.) у больных с симптомами ОРЗ была проанализирована частота обнаружения вирусов гриппа А и В, а также других возбудителей ОРЗ.

В эпидсезоны в 2009/10 и 2010/11 гг. среди 101 больного с клиническими проявлениями гриппа основную долю составил грипп A(HlNl)pdm09 - 51,5% (п=52) случаев. На долю гриппа A(H3N2) пришлось 3% (п=3) случаев, на долю гриппа В - 4,9% (п=5). Таким образом, в эпидсезоны 2009/10 и 2010/11 гг., вирус гриппа A(HlNl)pdm09 регистрировался достоверно чаще других возбудителей (Р<О,001).

В эпидсезон 2011/12 гг. среди 195 больных с клиническими проявлениями гриппа в 47,2% (92/195) случаях выявлялся грипп A (A(HlNl)pdm09

- 2, A(H3N2) - 68, А (нетипированный) - 22), грипп В определялся у 13,3% (26/195) больных. Обращает на себя внимание тот факт, что в эпидсезон 2011/12 гг., в отличие от эпидсезонов 2009/10 и 2010/11 гг., доминировал вирус гриппа A(H3N2), частота встречаемости которого была достоверно выше, по сравнению с

вирусами гриппа А(НШ1)рс1т09, В, парагриппа, аденовирусами, коронавирусами, РС-вирусами и риновирусами (р<0,001).

В эпидсезон 2012/13 гг. в 62% (39/63) случаев выявлен грипп А(Н1№)р<Зт09, у 3,2% пациентов выявлен грипп А(НЗК2), у 1 больного из 63 -грипп А (нетипированный). Грипп В определялся у 11,1% (7/63) больных. В 22,2% (14/63) случаев у пациентов РНК вирусов гриппа обнаружено не было, а данные образцы трактовались как случаи ОРЗ иной этиологии.

Частота встречаемости вирусов гриппа и других возбудителей ОРВЗ в разные эпидсезоны представлена на рисунке 1.

Рис. 1. Этиологическая структура ОРВЗ в разные эпидсезоны

Представляется интересным тот факт, что среди всех проанализированных эпидсезонов, наибольшая доля микст-инфекции (12,8%) была зарегистрирована в эпидсезон 2011/2012 гг., т.е. тогда, когда доминировал вирус сезонного гриппа А(НЗ№).

Таким образом, результаты проведенных исследований показали, что у больных, поступающих в стационар в период эпидемического подъема

заболеваемости гриппа и ОРЗ, с клинической картиной ОРЗ, в большинстве случаев выявлялась моноинфекция вирусом гриппа, а в структуре микст-инфекции преобладали различные сочетания вирусов гриппа с другими возбудителями ОРЗ.

С целью оптимизации диагностических подходов в тактике ведения больных гриппом и ОРЗ был выполнен сравнительный анализ диагностической значимости методов прямой ИФ и ОТ-ПЦР для установления диагноза пациентам с подозрением на грипп в условиях инфекционного стационара.

Среди всех больных с диагностированным гриппом доля положительных результатов ОТ-ПЦР-исследования составляла от 77,8 до 100%. При этом основную группу (90/114, 78,9%) составили пациенты, у которых методом ОТ-ПЦР была выявлена РНК вируса гриппа, в то время как, антигены вируса гриппа при проведении прямой ИФ идентифицировать не удавалось. Доля лабораторно-подтвержденных случаев гриппа методом прямой ИФ (среди всех подтвержденных случаев, как методом прямой ИФ, так и ОТ-ПЦР) составила 21,1%. Полученные результаты свидетельствуют о больших диагностических возможностях метода ОТ-ПЦР у больных гриппом, и, что немаловажно, независимо от дня болезни при наличии клинической картины ОРЗ.

Следующим этапом работы было изучение клинико-лабораторной картины больных гриппом, в связи с чем обследовано 176 больных гриппом А(НШ1)рёт09, 87 больных гриппом А(НЗШ) и 44 больных гриппом В со среднегяжелой формой заболевания. Отдельно проанализирована клинико-лабораторная картина у 14 больных гриппом А(Н1Ы1)р<1ш09 с тяжелой формой заболевания, закончившегося выздоровлением и у 33 больных тяжелой формой гриппа А(НШ1)рс1т09 с летальным исходом.

Сравнительный анализ клинической картины среднегяжелой формы гриппа, вызванного разными типами/субтипами вируса показал, что проявления интоксикационного синдрома выявлялись достоверно чаще у больных гриппом А(НЗ№) и В, по сравнению с больными гриппом А(НШ1)рс1т09, у которых на

первое место выступали симптомы катарального синдрома, что затрудняет дифференциальный диагноз гриппа A(HlNl)pdm09 с ОРЗ другой этиологии. Средняя продолжительность основных клинических симптомов в группах больных гриппом A(HlNl)pdm09, A(H3N2) и В различалась не более, чем на 1 день.

При оценке влияния сопутствующей патологии на среднетяжелое течение гриппа, вызванного разными типами/субтипами вируса оказалось, что среди больных гриппом A(HlNl)pdm09 почти четверть пациентов имела сопутствующую патологию (42/176, 23,9%), при гриппе A(H3N2) и гриппе В процент таких больных был несколько меньшим (14/87, 16,1% и 3/44, 6,8%, соответственно). У больных гриппом A(HlNl)pdm09 достоверно чаще преобладали сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и эндокринной систем, по сравнению с больными гриппом A(H3N2) (17/176, 9,7% и 7/87, 8%, соответственно, р=0,048). При гриппе В сопутствующая патология сердечнососудистой системы не отмечалась вообще. Патология эндокринной системы встречалась только при гриппе A(HlNl)pdm09, при этом, среди всех пациентов с наличием каких-либо сопутствующих заболеваний, она регистрировалась в 38,1% (16/42) случаев. Из 17 больных гриппом A(HlNl)pdm09 с наличием патологии сердечно-сосудистой системы, развитие осложнений наблюдалось почти у половины пациентов (47,1%), а из 16 больных с патологией эндокринной системы — у 43,8%. Полученные данные позволяют предположить, что заболевания сердечно-сосудистой и эндокринной систем являются факторами риска осложненного течения гриппа A(HlNl)pdm09.

Анализ частоты развития осложнений у больных гриппом среднетяжелого течения, вызванного разными типами/субтипами вируса показал, что достоверно чаще осложнения регистрируются при гриппе A(HlNl)pdm09, при этом, основная доля приходится на пневмонию, в связи с чем больные среднетяжелой формой гриппа A(HlNl)pdm09 осложненного и не осложненного пневмонией были сопоставлены отдельно.

Среди 176 больных среднетяжелой формой гриппа А(НШ1)рс1т09 пневмония диагностирована у 36 (20,5%) пациентов, среди которых было 25 мужчин и И женщин. Средний возраст - 40,7±2,3 года. Пациенты с гриппом А(НШ1)рс1ш09, осложненным пневмонией, поступали на 6,1±0,6 день болезни (с 1-го по 18-й день). Сопутствующую патологию имели 15/36 (41,7%), при этом у 53,3% наблюдалось сочетание нескольких заболеваний, относящихся к одной или к разным системам органов. В ходе проведенного исследования у больных среднетяжелой формой гриппа А(НШ1)рс1т09 не было выявлено клинико-лабораторных особенностей, связанных с развитием пневмонии.

Среди наблюдаемых нами больных в эпидсезоны с 2009 по 2013 гг. тяжелое течение, в том числе с летальными исходами, отмечалось только при гриппе А(ПШ1)рс1т09 и не решстрировалось при гриппе А(НЗЫ2) и гриппе В, в связи с чем были отдельно проанализированы клинико-лабораторные данные больных тяжелой формой гриппа А(НШ1)рс1т09 с разными исходами.

Тяжелая форма гриппа А(НШ1)рсЬта09, закончившаяся выздоровлением, отмечалась у 14 из 47 больных (29,8%), среди которых было 9 мужчин и 5 женщин. Средний возраст - 39±3,1 лет. Пациенты поступали на 4,6±0,6 день болезни (со 2го по 9-й день). Проведение ИВЛ потребовалось 4/13 (30,8%) пациентам на 2,5±1,9 день болезни (с 3 по 10-й день болезни). Средняя продолжительность ИВЛ - 3,0±2,7 дня (от 3 до 10 дней). Из 14 больных противовирусную терапию гриппа (тамифлю) получали 12 пациентов.

Помимо указанных 14 пациентов, в исследование было включено 33 больных с тяжелой формой гриппа А(НШ1)р<1т09, закончившегося летальным исходом. Среди них было 23 мужчины и 10 женщин, средний возраст - 45,2 ± 2,6 лет. Пациенты поступали на 5,6 ± 0,5 день болезни, при этом раннее поступление (до 3-х суток от начала заболевания) отмечалось в 21,2% случаев. Средний койко-день — 8,6 ± 1,3 дня. Проведение ИВЛ потребовалось всем пациентам на 8,6±1,1 день болезни. Средняя продолжительность жизни от начала заболевания -

12,9±1,1 день. Из 33 больных противовирусную терапию гриппа (тамифлю) получали 29 пациентов.

Таким образом, по полу, возрасту, срокам поступления в стационар, срокам назначения противовирусной терапии группы больных тяжелой формой гриппа А(НШ1)рс1т09 с выздоровлением и летальным исходом мало различались между собой. В то же время частота встречаемости микст-инфекции у больных тяжелой формой гриппа А(НШ1)р£1т09 с различными исходами была достоверно выше, чем при среднетяжелом течении заболевания (р<0,05), тем не менее этот фактор не влиял на исход заболевания.

Различная сопутствующая патология регистрировалась у подавляющего большинства больных тяжелой формой гриппа А(НШ1)рс1т09: в 78,6% (11/14) случаев у пациентов с благоприятным исходом и в 97% (32/33) случаях среди умерших пациентов (р=0,0387), при этом, заболевания сердечно-сосудистой и эндокринной систем достоверно чаще встречались у пациентов с легальным исходом ^=5,793, р=0,044 и Р=9,026, р=0,001, соответственно).

Непосредственной причиной смерти у больных тяжелой формой гриппа А(НШ1)рс1т09 в 30,3% (10/33) случаев явилась дыхательная недостаточность, в 24,2% (8/33) - отек головного мозга с дислокацией ствола, а почти у половины (45,5%) пациентов к летальному исходу привела декомпенсация сопутствующей патологии, среди которой преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы.

Из 14 больных с тяжелым течением гриппа, завершившегося выздоровлением у 8 (57,1%) на момент поступления в стационар была диагностирована пневмония и тяжесть состояния, в основном, была обусловлена быстротой развития и степенью тяжести пневмонии и дыхательной недостаточности П - Ш степени. У 6 больных тяжесть состояния была обусловлена одной из следующих причин: отеком головного мозга (2/14, 14,3%); развитием дыхательной недостаточности П степени в связи с бронхообструкцией на фоне отека слизистой верхнего и среднего отделов дыхательных путей (3/14, 21,4%, из них двое пациентов поступили с астматическим статусом на фоне

бронхиальной астмы); в одном случае - развитием смешанной острой дыхательной недостаточности и сердечно-сосудистой недостаточности с признаками миокардита по данным ЭКГ.

Проведенный анализ показал, что наличие микст-инфекции является фактором риска тяжелого течения гриппа А(Н11Ч1)рс1т09, сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и эндокринной систем являются факторами риска развития летального исхода при тяжелой форме данного заболевания, достоверных клинико-лабораторных различий у больных тяжелой формой гриппа А(НШ1)рс1т09 с разными исходами не выявлялось.

Цитокиновый профиль исследовался у 44 больных гриппом при 2-кратном заборе крови в разные периоды от начала заболевания (от 2-х до 13 дней). Всего методом иммуноферментного анализа были исследованы 88 образцов крови больных. Контрольную группу составили 23 клинически здоровых человека.

Прежде всего, определялось содержание в крови интерферона у (ИФНу) и интерлейкина-12 (ИЛ-12) - цитокинов, участвующих в формировании клеточного иммунного ответа на вирусы, затем определялся уровень цитокинов системного провоспалительного действия - интерлейкина-1р (ИЛ-1Р), интерлейкина-6 (ИЛ-6), интерлейкина-8 (ИЛ-8), фактора некроза опухолей а (ФНОа). Результаты определения цитокинового профиля больных каждой группы представлены в таблице 1.

В результате проведенных исследований было выявлено, что пол в определенной мере влияет на некоторые показатели цитокинового статуса у больных гриппом А и В. Так, у женщин было отмечено достоверно более высокое содержание ИЛ-ф при гриппе А(НЗК2). Анализ 95% доверительных интервалов показателя подтвердил это наблюдение и позволил установить, что при величине А1ЖОС=0,734 уровень ИЛ-1Р действительно имеет диагностическое значение, а его величины выше 0,14 пг/л регистрируются только у женщин.

Таблица 1. Описательная и сравнительная статистика уровней цитокинов в _крови больных гриппом в сравнении с контролем_

Этиологический фактор Цитокины Больные гриппом Здоровые люди, 112 = 23 Р

Вирус гриппа А(НЗШ) П] =42 ИФНу, пг/л 0,405 [0,22; 1,38] 0,084 [0; 0,18] <0,001

ИЛ-12, пг/л 0,068 [0,05; 0,17] 0,010 [0,01; 0,03] <0,001

ИЛ-6, пг/л 0,180 [0,12; 0,80] 0,270 [0; 0,87] 0,014

ИЛ-1р, пг/л 0,113 [0,05; 0,84] 0,310 [0; 0,77] <0,001

ИЛ-8, пг/л 0,070 [0,06; 0,18] 0,134 [0,04; 1,76] 0,023

ФНОа, пг/л 0,762 [0,24; 1,74] 0,105 [0,01; 0,04] <0,001

Вирус гриппаВ П1 = 30 ИФНу, пг/л 0,396 [0,21; 0,74] 0,084 [0; 0,18] <0,001

ИЛ-12, пг/л 0,071 [0,05; 0,19] 0,010 [0,01; 0,03] <0,001

ИЛ-6, пг/л 0,186 [0,13; 0,69] 0,270 [0; 0,87] 0,024

ИЛ-1Р,пг/л 0,096 [0,07; 0,30] 0,310 [0; 0,77] <0,001

ИЛ-8, пг/л 0,077 [0,05; 0,12] 0,134 [0,04; 1,76] 0,031

ФНОа, пг/л 0,646 [0,24; 1,35] 0,105 [0,01; 0,04] <0,001

Примечание: р- вероятность различий между показателями у больных и здоровых людей, ги -число исследованных образцов крови больных ОРВИ, П2 - число образцов крови здоровых людей, серым цветом обозначена достоверность различий по критерию Манна-Уитни при р <

Было установлено также, что значительное повышение уровня в крови ФНОа выше 0,720 пг/л при гриппе A(HЗN2) наблюдается только у мужчин при А1ЛЮС = 0,706.

При анализе влияния возраста на показатели цитокинового статуса выявлялось значительное падение содержания ИЛ-6 в крови больных гриппом А(НЗЫ2) в возрастной группе моложе 18 лет, в отличие от гриппа В, судя по 95% доверительному интервалу, а по величине А1ЖОС (1,0) это различие является практически абсолютно диагностически значимым.

Результаты оценки влияния сроков исследования от начала заболевания показали, что по мере развития гриппа А(НЗ№) и В, уровни цитокинов в сыворотке крови подвергаются определенным колебаниям, но достоверные сдвиги были зарегистрированы только для одного цитокина — ИЛ-12, начиная с 7-9 дня болезни. Так при гриппе А(НЗЫ2) отмечался рост уровня ИЛ-12 на 4-6-й дни болезни, а при гриппе В, содержание ИЛ-12 было стабильным на протяжении первых 9 дней болезни, а, начиная с 10-го дня резко возрастало (выше 0,077), что

приводило к появлению достоверности различий по данному показателю между группами больных гриппом А(НЗК2) и В при высоком АТЖОС = 0,847.

Наличие осложнений проявлялось наибольшими сдвигами со стороны щггокинового профиля больных гриппом. Так, у больных гриппом А(НЗ№.) развитие осложнений сопровождалось более высокими уровнями ИЛ-12 и ИЛ-6, чем в отсутствие таковых. Оба цитокина - ИЛ12 и ИЛ-6 - оказались высоко диагностически значимыми при гриппе А(НЗК2) (АТЖОС были равны 0,913 и 0,925, соответственно), а их уровни значительно поднимались в случаях развития осложнений, в частности, при пневмонии. Так, уровень ИЛ-12 становился выше 0,80, а уровень ИЛ-6 - выше 0,25.

Интересно, что при гриппе В при развитии осложнений также поднимался уровень цитокина, стимулирующего клеточный иммунный ответ, и провоспалительного цитокина, но сами секреторные продукты клеток иммунной системы были совершенно другими - ИФНу и ИЛ-10. Диагностическое значение этих цитокинов также было довольно высоким: у ИФНу величины выше 0,47 пг/мл однозначно свидетельствовали о наличии у больного осложнений, как и величины ИЛ-1Р выше 0,14 пг/мл при А1ЖОС, равном 0,844 и 0,813, соответственно.

Выявленные особенности цитокинового профиля больных гриппом А и В необходимо учитывать при оценке этих показателей у конкретных больных, и можно использовать в качестве маркеров осложненного течения гриппа.

Важным разделом данной работы было исследование взаимосвязи развития гриппа, вызванного разными типами вируса, тяжести его течения, развития осложнений, летального исхода с полиморфизмом 15 генов человека с установленной, по данным литературы, причастностью к острому поражению респираторного тракта вирусными возбудителями.

В основе анализа лежал расчет относительных рисков развития ОРЗ у носителей неблагопритяных аллелей исследованных генов. При величине показателя выше 1,0 риск развития ОРЗ у носителей данной аллели рекомендуется

считать высоким. Достоверность полученных данных проверялась статистически с помощью программы «ONE WAY ANOVA», с использованием критерия Фишера (F) и показателя вероятности различий р при его значениях < 0,05.

Группа больных гршшом/ОРЗ, у которых проводилось исследование генетических полиморфизмов включала 300 человек. Группа здоровых людей состояла из 207 человек, состав которой по толу и возрасту соответствовал группе больных.

Изучение прогностического значения генетических полиморфизмов проводилось в несколько этапов. На первом этапе выявлялось значение того или иного полиморфизма для развития гриппа в целом. С этой целью проводилось сопоставление относительных рисков в группе больных гриппом независимо от типа вируса - 232 человека, группе больных ОРЗ другой этиологии - 68 человек, группе здоровых людей — 207 человек.

На втором этапе выявлялось значение генетических полиморфизмов для развития гриппа, вызванного определенным типом/субтипом вируса в трех группах больных. Первая группа включала больных гриппом A(HlNl)pdm09 в количестве 63 человек. Вторую группу составляли 80 больных гриппом A(H3N2) и 26 больных гриппом А (нетипированным); эти больные были объединены в одну группу на том основании, что данные пациенты были набраны в один эпидсезон, а наличие вируса гриппа A(HlNl)pdm09 у больных гриппом А (нетипированным) было исключено. Третью группу составили больные гриппом В - 37 человек.

Третий этап исследования касался определения прогностического значения полиморфизма того или иного гена для тяжести течения заболевания. Это исследование касалось только гриппа A(HlNl)pdm09, при котором у 44 пациентов наблюдалась среднетяжелая форма заболевания, а у 18 — тяжелая форма заболевания (из них в 16 случаев - летальный исход). При гриппе A(H3N2) и гриппе В наблюдалось только среднетяжелое течение заболевания. В связи с этим в качестве группы сопоставления для данного этапа исследований была выбрана группа больных ОРЗ другой этиологии, в составе которой было 62 пациента со

среднетяжелой формой заболевания и 6 больных тяжелой формой, среди которых в 5 случаях наблюдался летальный исход.

На четвертом этапе определялись значения изучаемых генетических полиморфизмов для прогнозирования развития осложнений гриппа. Для этого были выделены следующие подгруппы: 1) больные неосложненным гриппом А(НЗЫ2) - 92 человека; 2) больные осложненным гриппом А(НЗЫ2) -14 человек; 3) больные неосложненным гриппом А(НШ1)рс1т09 среднетяжелого течения - 42 человека; 4) больные гриппом А (НШ1)рс1т09 среднетяжелого течения, осложненным пневмонией - 21 человек; 5) больные неосложненным гриппом В -32 человека; 6) больные осложненным гриппом В — 5 человек.

В проводимом генетическом исследовании можно выделить 4 основных направления изучения: 1) полиморфизмы генов, отвечающих за синтез клеточных рецепторов и их сигнальных молекул для взаимодействия с вирусом - БТЗСАЫ гб3758105, ТЪЮ 9081>С, №ЛРЗ 21070А; 2) полиморфизмы генов, кодирующих синтез противовирусных белков - Мх1 0-88Т, Мх1 С-123А, ШТМЗ ге 12252; 3) полиморфизмы генов, отвечающих за синтез цитокинов-1Ь1а С-889Т, 1Ь6 в174С, ИЛ8-607, Т№0-308А; 4) полиморфизмы генов, отвечающих за синтез рецепторов клеточной иммунорегуляции - БСО^А Н1з166Аг£, СБ14 С-159, СС115с1е11а32, ССИ5 -25540Т, ССЯ5 -2459А>а

Полученньге результата о наличии тех или иных генотипов полиморфизмов изученных генов у больных ОРЗ различной этиологии обобщены в таблице 2.

Таблица 2. Сводные сведения о предиктнвном значении полиморфизмов

генов человека при гриппе и других ОРЗ

Вариант полимор физма Неблагоприятный генотип Ассоциация с этиологическими и клиническими признаками при гриппе КЫ

Мх1 С-88Т ет При гриппе А(НШ1)рс1т09, ассоциирован с: • высоким риском развития пневмонии при среднегажелом течении гриппа, • тяжелым течением гриппа, • высокой вероятностью легального исхода при тяжелом течении гриппа. 2,65 2,52 2,52

Мх1 С-123А СА При гриппе А(НЗ№), ассоциирован с: • высоким риском развития осложнений. 2,40

При гриппе А(НШ1)р<1т09, ассоциирован с: • высоким риском развития пневмонии при среднетяжелом течении гриппа, • тяжелым течением гриппа, • высокой вероятностью легального исхода при тяжелом течении гриппа. 3,19 2,79 2,79

При гриппе В, ассоциирован с: • высоким риском развития осложнений. 3,35

ШПМЗ ге12252 СТ Ассоциирован с высоким риском развития: • гриппа А(НЗ№), • гриппа А(ПШ1)рс1ш09, • гриппа В 3,37 3,17 3,09

При ОРВЗ другой этиологии, ассоциирован с: • высоким риском развития осложнений (пневмонии), • тяжелым течением заболевания, • высокой вероятностью летального исхода при тяжелом течении заболевания. 2,77 8,17 7,14

ПЛа С-889Т тт При ОРЗ другой этиологии, ассоциирован с: • тяжелым течением заболевания, • высокой вероятностью легального исхода при тяжелом течении заболевания. 4,92 4,31

С014 С-159 сс При гриппе А(НШ1)рс1т09, ассоциирован с: • высоким риском развития пневмонии при среднетяжелом течении гриппа, • тяжелым течением гриппа, • высокой вероятностью летального исхода при тяжелом течении гриппа 2,14 2,51 2,82

ВЫВОДЫ

1. Частота встречаемости различных типов/субтипов вируса гриппа на протяжении последних 4-х лет тесно связана с особенностями отдельных эпидсезонов, при этом вирус гриппа А(НШ1)рс1т09 обеспечивает наименее благоприятное клиническое течение инфекционного процесса и наиболее выраженное разнообразие во взаимодействии в человеческой популяции с генотипами, определяющими развитие иммунных реакций.

2. Основными особенностями современного течения гриппа А(НШ1)рс1т09 являются: преимущественное поражение лиц в возрасте 20-29 лет (44,9%), высокая частота сопутствующей патологии, особенно с поражением сердечнососудистой (до 21,4%) и эндокринной (до 60,6%) систем, высокая частота развития

пневмонии (20,4%) при среднетяжелом течении заболевания, высокая частота развития пневмонии при тяжелом течении заболевания (в 57,1% случаев среди выздоровевших больных и в 100% случаев среди больных с летальным исходом), наличие микст-инфекции в 57,1% случаев при тяжелом течении заболевания.

3. Клиническими особенностями современного течения гриппа А (№N2) являются: как правило, среднетяжелое течение, преимущественное поражение лиц в возрасте 15-29 лет (43,7%), а также - высокий процент заболеваемости лиц старше 60 лет (24,1%), относительно высокая частота микст-инфекции (17,2%) с преобладанием в качестве ассоциантов аденовирусов, развитие осложнений в 11,5% случаев с преимущественным поражением дыхательной системы.

4. Клиническими особенностями современного течения гриппа В являются: как правило, среднетяжелое течение, преимущественное поражение мужчин (70,5%) и возрастной группы 20-29 лет (45,4%), умеренная частота развитая микст-инфекций (10,5%) с преобладанием в качестве ассоциантов коронавирусов, развитие осложнений в 18,2% случаев с преимущественным поражением ЛОР-органов.

5. К числу закономерностей сдвигов цитокинового профиля крови при гриппе относятся: достоверный рост содержания в крови цитокинов, причастных к развитию клеточного иммунного ответа - ИФНу, ИЛ-12, ФНОа; достоверное падение в крови уровня провоспалигельных цитокинов - ИЛ-1(3, ИЛ-6, ИЛ-8; зависимость количественного диапазона изменений уровней ИЛ-12, ФНОа, ИЛ-6, ИЛ-1(3 от осложненного течения гриппа, вызванного разными типами/субтипами возбудителей.

6. Носительство генотипа вТ гена Мх1 0-88Т, генотипа СА гена Мх1 С-123А, генотипа СС гена С014 С-159 у больных гриппом А(НШ1)рс1ш09 создает высокий риск развития пневмонии при среднетяжелом течении заболевания, способствует повышению риска тяжелого течения гриппа с высокой вероятностью летального исхода.

7. Носительство генотипа СТ гена ПТГМЗ пз12252 повышает риск развития гриппа в целом, а генотипа СА гена Мх1 С-123А — риск осложненного течения гриппа А (НЗЫ2).

Практические рекомендации

1. Во время подъема заболеваемости гриппом всех больных, поступающих в инфекционный стационар с клиническими признаками ОРЗ, включая пациентов с субфебрильной температурой тела, необходимо обследовать на грипп.

2. Для ранней диагностики гриппа большую диагностическую ценность демонстрирует метод ОТ-ПЦР по сравнению с методом прямой иммунофлуоресценции, при оптимальных сроках обследования в первые 5 дней болезни, при наличии клинической симптоматики гриппа в момент обследования.

3. Ведение больных гриппом А(НШ1)р<1т09 требует учета следующих обстоятельств:

- высокой частоты осложненного и тяжелого течения заболевания на фоне сопутствующей патологии с преимущественным поражением сердечнососудистой и эндокринной систем;

- высокой частоты развития пневмонии как осложнения заболевания, которая возрастает по мере нарастания тяжести инфекционного процесса;

- высокого риска летального исхода при тяжелом течении гриппа на фоне сочетанной сопутствующей патологии, при раннем развитии пневмонии;

- причинами летального исхода чаще всего являются отек головного мозга, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, декомпенсация сопутствующих заболеваний, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы;

- тяжесть инфекционного процесса более, чем в половине случаев ассоциирована с микст-инфекцией;

- дополнительную информацию о тяжести течения процесса несет исследование уровня ИЛ-12, который при значениях ниже 0,07 пг/мл и выше 0,09 пг/мл является маркером тяжелого течения;

- риск осложненного и тяжелого течения гриппа с возможным летальным исходом повышается у носителей генотипа GT гена Mxl G-88T, генотипа СА гена Mxl С-123 А, генотипа СС гена CD14 С-159.

4. На доклиническом этапе в эпидсезоны, неблагоприятные по развитию гриппа A(HlNl)pdm09, особого внимания с точки зрения проведения профилактических мероприятий требуют следующие контингенты населения:

- лица в возрасте моложе 50 лет,

- лица с хронической соматической патологией, особенно со стороны сердечнососудистой и эндокринной систем,

- лица часто болеющими острыми респираторными заболеваниями,

- носители генотипов GT гена Mxl G-88T, СА гена Mxl С-123А, СС гена CD14 С-159.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Климова, Е.А. Исходы тяжелого течения пандемического гриппа A/H1N1/2009. / Е.А. Климова, Н.Д. Юшук, Г.Н. Кареткина, П.В. Бойцов, А.Г. Серобян, Е.И. Келли, НА. Малышев, Н.О. Голохвастова и др. // «Терапевтический архив». - 2010. - Т.82. - №11. - С. 15-18.

2. Голохвастова, НО. Клинико-лабораторная характеристика пандемического гриппа A/HlNl/swl. / НО. Голохвастова, Д.С. Чешик, И.А. Бланк, Ю.В. Афонина // «Инфекционные болезни».-2012.-Т.10. Приложение 1.-С. 102-103.

3. Голохвастова, НО. Особенности современного течения гриппа А (HlNlswl). / Н.О. Голохвастова // «Клиническая медицина». — 2012. — Т.90. — №6. -С. 18-25.

4. Юшук, Н.Д. Оптимизация диагностических подходов в тактике ведения больных гриппом. / НД. Юшук, Н.О. Бокова, О.О. Знойко, К.Р. Дудина и др. // «Лечащий врач». -2012. -№10. - С. 64-67.

5. Бокова, Н.О. Иммунологические факторы, определяющие течение вирусных заболеваний с поражением респираторного тракта. / НО. Бокова, НД. Ющук, О.О. Знойко, К.Р. Дудина // «Инфекционные болезни». -2013.-Т.11.-№1.-С.78-86.

Заказ № 560. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru