Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Ювенильный ревматоидный артрит-клинико-биохимические параллели (с использованием метода диск-электрофореза с полиакриламидном геле)

Т5: 'О" 2 '3 $

^ миш

Я, * (

" 1 'А 3 $

1ИСТЕРСТВ0 ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

I МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА

ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи

ДЕГОНСКАЯ Ирина Викторовна

УД К 016.72-002.77-053.2:612.398.12

ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ — КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ (С ИСПОЛЬЗОВАН И ЕМ МЕТОДА ДИСК-ЭЛЕКТРОФОРЕЗА В ПОЛ ИАКР И Л АМИД НОМ ГЕЛЕ)

14.00.09 — Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА. 1989

О

Работа выполнена в Донецком государственном медицинском институте им. М. Горького.

Н а у ч н ы й руководитель — доктор медицинских наук, профессор Дорофеева Г. Д.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор И. Е. Шахбазян; доктор медицинских наук, профессор Н. И. Кузнецов.

Ведущее учреждение — НИИ ревматологии AMI I

дании специализированного совета № 3 (Д 074.05.03) при I Московском медицинском институте им. М. И. Сеченова (Л1о-сква, Б. Пироговская ул., 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

СССР.

Защита состоится

в 14.00 на засе-

Автореферат разослан «.

19 г.

Ученый секретарь

специализированного совета кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

Т. В. РЯБОВА

s::v. ■ ■ "V ';

- Актуальность,проблемы, Бвенильный ревматоидный артрит является одним из наиболее частых ревматических заболеваний, нередко приводящих к тяжелой инвалидизации в детском возрасте (А.А.Яковлева, 1971,1977,1987 ; А.В.Долгополова, 1976,1979,1980; И.Е.Шахбазян, 1974,1978,1983; А.Ф.Митченко с соавт., 1988 и др.). Длительность заболевания, трудности при построении терапии, формирование деформаций с нарушением функции опорно-двигательного аппарата, поражение внутренних органов обусловливают актуальность продолжения изучения ювенильного ревматоидного артрита. Эволюция ЕРА в последние годы, рост числа вялотекущих форм с клиникой моно- и олигоартрита усугубляют трудности диагностики данного заболевания у детей (А.А.Яковлева, 1981,1987 ; А.В.Долгополова, 1983 ; И.Е.Шахбазян, 1983,1988; И.М.Воронцов с соавт., 1983; О.Ф.Иванов, 1985; В.Анселл, 1986 и др.).

Нарушения в икмунокомпетентной системе при ЕРА происходят с участием сывороточных протеинов. Поэтому углубленное изучение состояния белковых фракций у больных ЕРА может являться важным критерием в диагностике заболевания и эффективности проводимой терапии. Метод диск-электрофореза в полиакриламидном геле по своей разрешающей способности и точности в 10 раз превышает возможности электрофреза на бумаге (В.А.Добротина с соавт., 1974), дает одновременное представление о качественных и количественных сдвигах в белковых структурах зон и отдельных фракций, а также генетически обусловленных белках, таких как гаптоглобин, группоспецифический компонент

-система). В то же время этим методом при РА проведены единичные исследования сывороточных протеинов и только у взрослых больных, на небольшом клиническом материале (О.Веепкеп и соавт., 1974).

ifejb.исследование. Целью работы являлось изучение и сопоставление клинических особенностей ЮРА с показателями белкового спектра крови, определяемого методом диск-электрофореза в поли-акриламидном геле, с учетом влияния традиционной медикаментозной терапии.

Задачи_ исследования:

1. Установить качественные и количественные изменения сывороточных протеинов методом диск-электрофореза в ПААГ при различных вариантах ЮРА в динамике процесса.

2. Определить особенности распределения некоторых генетически наследуемых сывороточных протеинов при ЮРА у детей с отягощенным семейным анамнезом.

3. Оценить целесообразность использования изменений сывороточных протеинов крови для ранней диагностики и дифференциальной диагностики ЕРА и реактивного (инфекционно-аллергического) а р т.рита у детей.

4. Изучить возможность использования показателей уровня сывороточных белков для контроля эффективности терапии и прогнозирования течения ЮРА у детей.

Научнад_новизна^ис£Ледованиял Исследование сывороточных протеинов при ЮРА у детей методом диск-электрофореза по £>гл-ifdeisb (1964) ранее не проводилось.

Впервые методом диск-электрофореза изучена частота встре-, чаемости фенотипов генетически наследуемых белков (& -компонента, гаптоглобина) при ЮРА у детей, проведено сопоставление этих данных с особенностями течения заболевания.

Выявлено диагностическое значение парапротеинов в дифференциальной диагностике ЮРА и реактивных артритов, установлено определенное значение изменений сывороточных белков крови в зоне

k

посттрансферринов в выявлении висцеральных поражений при ЮРА.

Разработаны особенности тактики построения терапии у детей, больныхВ^, с фенотипом гаптоглобина I-I (НрН) и -компонентом I-I.

Практическая.ценное?ь_работы. Результаты работы рекомендуется внедрять в практику соматических и ревматологических отделений при определении наследственной предрасположенности к тяжелому прогрессирующему течению заболевания и при выработке тактики построения индивидуальной терапии.

Обоснована значимость использования регистрации количества парапротеинов и уровня белка в зонах денситограмм в качестве дополнительных критериев при характеристике суставной и суставно-висперальной форм ЮРА и для дифференциации ревматоидного и реактивного moho-, олигоартрита в ранние сроки заболевания.

Внедрение. Результаты практических рекомендаций внедрены в детском городском ревматологическом отделении 1-й городской клинической больницы, городской детской больницы № I, в детском ревматологическом санатории г.Донецка.

Апробация.диссертационного.материала.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Донецкого областного общества педиатров (Донецк, 1979), на УП Всесоюзной конференции ревматологов (1981), X Европейском конгрессе ревматологов (Москва, 1983), представлены на ЕДНХ СССР (Москва, 1982).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ.

ÍL СТРУКТУР.?-дассертагии. Диссертация изложена на

139 страницах и состоит из введения, обзора литературы, глав с

изложением материала и методов, результатов собственных иссле-

5

дований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 173 отечественных и 102 иностранных научных работ. Иллюстрирована 47 таблицами, 4 клиническими примерами.

Матери ал_ мруоды_ исс ледорани$, Работа выполнена на базе кафедры детских болезней № 2 (заведующая кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Г.Д.Дорофеева) Донецкого медицинского института им.Ы.Горького, детском кардиологическом отделении городской клинической больницы № I г.Донецка.

Для решения поставленных задач обследована 98 больных в возрасте от 3 до 15 лет, из которых у 72 был ЮРА, а у 26 - реактивный артрит, и контрольная группа детей (40 человек). При постановке диагноза ориентировались на диагностические критерии ЮРл, выработанные ревматологами социалистических стран (А.В.Дол-гополова с соавт., 1979), и отечественную классификацию (А.В.Дол-. гополова, А.А.Яковлева, Л.А.Исаева, 1981). Классический ревматоидный артрит диагностирован у II де&й, определенный РА был установлен у 61 больного.

Прицельное внимание уделялось данным анамнеза об особенностях антенатального периода, перенесенных заболеваниях, аномалиях •конституции, пишевол, медикаментозной, поствакцинальной аллергии, хронических очагах инфекции, наследственной предрасположенности у детей, больных ЮРА и реактивным артритом. Кроме общепринятого комплекса клинических, лабораторно-инструментальных методов, определяли ревматоидный фактор методикой латекс-теста и Ваалер Ро-узе.

Для исследования сывороточных протеинов в полиакриламидном геле использовали метод ¿k/w/e-t-st, (1964) с модификациями Т.Ф.Пироговой с соавт. (1968), В.Д.Успенской с соавт. (1968),

б

Л,В.Велик с соавт. (1972). Идентификацию фракций проводили по методике Т.Ф.Пироговой (1975) с регистрацией их качественной (-Л-г ) и количественной характеристики.

При обследовании контрольной группы здоровых детей на ден-ситогракжх были получены 18-27 фракций сывороточных протеинов. Непостоянное количество фракций сывороточных протеинов обусловливалось различными генетически обусловленными белками -система и гаптоглобина. У здоровых детей чаше встречался группо-специфический компонент типа 2-1 (у 75,0+6,Й5), относительно рет.о 1-1 (15,0+5,4%). Наиболее редко встрзчался тип 2-2.

Среди фенотипов гаптоглобина (Нр) преобладал Нр 2-1 (у 67,5+7,4%) нередко регистрировались фенотипы Нр 2-2 (20,0+6,32%), Нр 1-1 -(12,5+3,4%), что соответствует данным И.М.АлимоеоЙ (1973), Т.Ф. Пироговой (1978), К.С.Быстровой (1978). У всех детей встречались фракции альбумина (4),^- системы (5), трансферрг.ка (10) ^акции 13,/3 - липопротеина, - макроглобулина, е то время как фракции преальбуминов (1,2,3), постальбуминов (6,7,8,9) б пост-трансферршзовой зоне (11,14,15,16,17,18,19,22,23) регистрировались у 70-65% детей. Эти данные аналогичны результатам, полученным К.С.&'стровой (1978), В.П.Брагкным (1975). В количественном отношении преобладал альбумин (4), трансферркн (10). Изучение характеристики сывороточных протеинов у детей в возрасте 3-7 и 8-15 лет не выявило различий, за исключением фракции № II, которая у детей школьного возраста встречалась в 2,5 раза чаие, чем у дошкольников. По количеству белка в возрастном аспекте имела отличив фракция )* II, поэтому ее оценка производилась с использованием возрастных показателей.

Все больные ЮРА обследованы л динамике: при поступлении,через 2 и 4 недели терапии, перед выпиской. В среднем на одной ден-

7

ситограмме оценивались 48-52 показателя. В результате оценки 254 денситограмм всего проанализировано 13208 показателей. Статистическая обработка производилась при поыоши критерия Стьюдента,метода средних величин и критерия Х^-квадрат.

Среди обследованных детей преобладали девочки школьного возраста. У 41,6$ больных заболевание началось в школьном возрасте. При длительности заболевания ИРА больные распределялись следующим образом: до I года - 45 (62,5$), более одного года - 27 (37,5$). При небольшой длительности заболевания на период исследования диагноз ЕРА верифицировался в результате последующего катамнести-ческого наблюдения на протяжении 3-5 лет. Преобладала суставная форма РА, выявленная у 51 ребенка (70,83$). Суставно-висцераль-ная форма определялась у 21 больного (29,16$), среди которых у б наблюдался сивдромокомплекс Стилла (8,33$). К периоду обследования у большинства детей с ЕРА - 55 (76,38$) имел место суставной •сивдром в виде моно-, олигоартрита, при этом у 40 больных (50,5$) длительность заболевания не превышала I года. Полиартрит отмечался у 17 детей (23,61$). При суставной форме РА преобладало под-острое (32-44,44$) и первично-хроническое начало заболевания (1419,44$).

У II больных с суставной и 15 с суставно-висцеральной формой БРА (всего у 36,11$) зафиксировано острое начало. Функциональные изменения у 14 из 51 больного с суставной формой на период обследования отсутствовали. У остальных 53 детей наблюдалась функциональная недостаточность (НФ). Н$2а отмечалась у 31 ребенка с суставной формой РА, Н$2б - у 17 детей, Н^ была выражена у 5 из 6 детей с синдромом Стилла. Рентгенологические изменения - в периоде обследования у большинства (54) соответствовали I стадии, у 12 детей - П стадии. У 6 детей с сиедромом Стилла выявлялся эро-

8

зивный полиартрит - фиксировалась Ш-1У рентгенологическая стадия. У большинства детей (51) преобладало медленно прогрессирующее течение. Быстро прогрессирующее течение отмечалось у 21 ребенка с преимущественно суставно-висперальной формой, с полиартикулярным поражением. Среди висцеральных изменений наиболее часто отмечались лимфоаденопатия - 41 (56,94%), увеличение печени - 19(26,38%), селезенки - 6 (2Й,90%) при быстро прогрессирующем течение и высокой степени активности процесса. У 8 больных (38,ОЗД с суставно-висцеральной формой определялся миокардит в сочетании с выраженной миокардиодистрофией. В отдельных случаях (4) отмечался пнев-монит по типу аллергоза легких. У 8 детей наблюдался мочевой синдром в виде минимальной протеинурии и микрогематурии. Выраженные проявления дистрофии и анемии отмечены у детей с вариантом Стилла. Выраженная мышечная атрофия наблюдалась у 21 ребенка (29,16%) и чаше сопутствовала нарушению функции суставов. При суставной форме выявлены изменения органов зрения у 6 детей (8,33%) в виде иридошклита, без существенного снижения остроты зрения.

Все дети с реактивным артритом (кроме 3) имели в анамнезе повторные ОРВЗ и очаги хронической носоглоточной инфекции. У половины детей заболевание началось на фоне интеркурентного заболевания или в конце его.

У большинства - 2.0 (76,9%) продолжительность клинических проявлений заболевания не превышала одного месяиа, у двоих - 2-х месяцев, у 4 детей реактивный артрит рецидивировал в течение года 2-4 раза с эпизодами полной ремиссии. Суставные проявления имели характер юно-, олигоартикулярного поражения с преобладанием экссудативного компонента, функциональные нарушения отмечались только в периоде остроты процесса. У большинства больных характерным было быстрое, через 2-3 недели, отчетливое купирова-

нив суставного синдрома на фоне проводимой терапии. При характеристике гуморальной активности ориентировались на показатели СОЭ, нейтрофильного лейкоцитоза, уровень Нв, сиаловых кислот, серому-коида, наличие СРВ, уровень -глобулинов. При реактивном артрите у большинства больных (19) активность процесса соответствовала I степени. При ЮРА у большинства детей с moho-, олигоартрита-ми (56,30%) отмечалась минимальная (I) степень активности, П степень была выявлена у 32 (44,44%), чаше у детей с суставно-твисце-ральной формой. Ш степень активности преобладала при варианте Стилла. Отмечена серопозитивность по-^^у 23,5% больных при суставной форме и у 27,вЦ детей с суставно-висцеральной формой ЮРА. Все больные реактивным артритом были серонегативны.

Результата, собственных, исследований

При изучении семейного анамнеза детей, больных ЮРА, отягощение его ревматическими заболеваниями отмечено у 43,05% при суставно-висцеральной форме - у 66,6%, в то время как у здоровых детей - у 8,7%. У родственников 1/3 больных с отягощенной ЮРА наследственностью в семье отмечались аллергические заболевания. Исследование частоты регистрации фенотипов Нр у детей с IPA показало более частую регистрацию Нр 1-1 - 27,7% (при 12,5+3,4% в контроле, р 0,05). Фенотип Нр 2-1 преобладает у здоровых и зарегистрирован самым частым у больных ЮРА. При суставной форме ЮРА Нр I-I выявлялся в 2,5 раза чаше.

Исследование у детей с РА частоты регистрации фенотипов Ä -системы показало более частую регистрацию ^ I-I- 30,5+ +5,4% (при 15,0+5,4% у здоровых, р < 0,1). При суставно-висцеральной форме I-I выявлен у 47,6+10,8%. Особенно часто отмечался фенотип I-I при варианте Стилла (83,3+15,2^), что позволяет предположить некоторую наследственную предрасположенность

к тяжелому неблагоприятному варианту течения ЮРА при наличии

1С

фенотипа ^с I-I. Исследование частоты заболеваемости ЮРА в различные сезоны года у детей с -Ус. I-I показало, что максимум больных с -fie, I-I заболело в весенне-летний период, в отличие от неопределенной сезонности заболевания у детей с -iè 2-1. Сопоставление отягощения анамнеза с регистрацией фенотипа I-I выявило достоверно более частое его обнаружение в группе детей с суставно-висиеральной формой ЮРА. При суставной форме этот фенотип чаше выявлялся у детей с отягощенной наследственностью. Изучение типов ^ -системы и различных отягощений анамнеза выявило при I-I у родственников наиболее частые аллергические забо-

левания. Наличие фенотипа I-I прогнозирует неблагоприятный вариант течения ЮРА.

Белковый спектр сыворотки крови у больных ЕРА характеризовался выраженными изменениями количественных и качественных характеристик. На денситограммах у 97,2+5,9% больных ЮРА получено увеличение общего количества фракций за счет появления парапротеи-нов, преимущественно в преальбуминовой и посттрансферриновой областях, а также изменение частоты регистрации фракций сывороточных протеинов, встречающихся у здоровых. Парапротеины при ЮРА регистрировались в 7 раз чаше, чем у здоровых (13,Ен7,4) и в 2,5 раза (38,7+6,5$) при реактивном артрите. Анализ частоты регистрации парапротеинов, их количества в первые 3-6 месяцев заболевания показал возможность применения их при дифференциальной диагностике моно-, олигоартрических форм ЮРА с другими формами . артритов. При моноартритах изменения на денситограммах были такими же, как и при других вариантах суставной формы. При присоединении висцеральных поражений регистрировалось изменение частоты встречаемости белковых фракций, изменение их качественной и количественной характеристик. Отмечены особенности распределения nail

рапротеинов на денситограммах при отдельных экстраартикулярных поражениях. При увеличении печени, дистрофических изменениях мыиц парапротеины регистрировались в области преальбуминовой фракции 3 и после нее, 19 посттрансферриновой фракции. При воспалительном поражении миокарда изменения выявлены в зоне 2 преальбуминовой фракции, 21, 22 посттрансферриновой фракции, что не наблюдалось в контроле (р <; 0,01).

Частота регистрации и количество пиков парапротеинов коррелировали со степенью активности. При I степени активности пара-протеины имели 4,6+0,28 пиков, при П - 9,0+0,3, а при Ш степени активности - 11,7+0,7 пиков. Как следует из таблицы № I количественная оценка денситограмм показала снижение уровня альбумина и постальбуминов и повышение белка посттрансферриновых фракций II-25 в среднем 33,2+0,60 и более высоком уровне 40,08+1,22 при присоединении висцеральных поражений. При них достоверно повышался уровень медленных посттрансферринов до 33,75+1,(при 21,66+ +0,62 в контроле). Повышение количества белка в зоне посттрансферринов происходило за счет фракций 14,15,18,20,21,23. Снижение белка получено среди фракций 17,19,21,22. Уровень белка парапротеинов был самым высоким при Ш степени активности.

Эффективность терапии ЮРА наряду с положительной клинической динамикой характеризовалась тенденцией к нормализации некоторых параметров денситограмм. Но степень нормализации сывороточных протеинов была неодинаковой в различных зонах денситограмм и зависела от продолжительности болезни, активности процесса и вида терапии.

При использовании салипилатов, пиразалоновых средств в сочетании с хинолиновыми препаратами наблюдалось некоторое нормализующее влияние на количество парапротеинов и уровня белка в преальбуминовой и посттрансферриновой зонах при длительности курса лечения не менее

12

Таблица I

Наименование; зона, порядковый номер Здоровые : При ЮРА • Суставная : форма • Суетавно-: висцеральная . форма

Нреалъбумины фр.1-3 0,65+0,16 0,53+0,09 0,66+0,15 0,41+0,10

Альбумин фр.4 41,6+0,99 33,1+0,85 35,75+0,83 31,43+0,64

Постальбумины фр.5_9 9,39+0,34 8,32+0,23* 8,50+0,36* 7,58+0,47 *

Трансферрин фр.Ю 11,56+0,31 11,48+0,17 12,2+0,2 10,88+0,16

Посттрансферрины фр.11-25 25,20+0,72 33,20+0,60^ 33,31+0,70* 40,08+1,22*

в т.ч.быстрые фр.11-14 5,53+0,27 7,44+0,26* 7,16+0,33* 8,38+0,36*

медленные фр.15-25 21,66+0,62 27,99+0,76* 23,14+0,60* 33,75+1,19*

•¿г • макроглобулины фр.26 4,39+0,18 4,08+0,14 3,96+0,06 4,18+0,10

Л- липопротеид фр.27 4,07+0,16 3,36+0,07 3,36+0,06 3,36+0,12

к « 0,05

6 недель. При включении в терапию таких противовоспалительных нестероидных средств как индомвтацин, бруфен, вольтарен отмечалось снижение уровня белка и количества парапротеинов в зоне преимущественно быстрых посттрансферринов (р< 0,01), но но регистрировалось снижение числа пиков парапротеинов в праальбуминовой зоне и среди медленных посттрансферринов. У детей с высокой степенью активности, висцеральными проявлениями, получавших конртикостерои-ды 1-1,5 мг/кг в сутки, длительностью более 4 недель (с связи с отсутствием эффекта от нестероидной противовоспалительной терапии или ввиду кортикостероидозависимости), показал существенное снижение уровня белка (р -i 0,01) за счет в основном фракции быстрых посттрансферринов (р < 0,001), при этом не отмечено особых сдвигов среди медленных посттрансферринов и преальбумнновых фракций.

При подключении цитостатических средств у больных, торпидных к комплексу вышеуказанной противоревматической терапии, отмечалось определенное снижение числа пиков парапротеинов в зоне пре-альбуминов и медленно посттрансферринов. Наряду с этим при'комбинированном применении кортикостероидов и цитостатиков (азатио-прин, имуран) происходило снижение количества белков ниже уровня здоровых детей в зоне постальбуминов, что можно расценивать как негативное влияние данного вида циостатической терапии у больных с ЮРА.

Изучение воздействия на сывороточные протеины терапевтических комплексов в зависимости от фенотипа % -системы, гаптогло-бина выявило, чФо при соответствующих клинических показаниях при наличии I-I предпочтение должно отдаваться стероидной терапии, а при фенотипе гаптоглобина I-I - гепарину. Вероятно, воздействие медикаментозной терапии на количество парапротеинов и

14

уровень белка в зонах денситограмм у больных ЮРА в определенной степени зависит от типа гаптоглобина и группоспецифического компонента.

Таким образом, исследование белковых фракций сыворотки крови методом диск-электрофореза в ПААГ является важным методом для уточнения характеристики тяжести ЮРА, дифференциальной диагностики заболевания с отдельными видами реактивных артритов, оценки эффективности патогенетической терапии РА у детей.

ВЫВОДЫ

1. Частота регистрации группоспецифического компонента 1-1 превышает частоту выявления его в популяиионном контроле - в

2 раза и в 4 раза при сивдроые Стилла, что сочеталось с отягощением анамнеза по ревматическим заболеваниям у 43,1% детей с ЕРА, в том числе у 2/3 больных с сиццромом Стилла.

2. Исследование бэяховых фракций методом дисх-элактрофореза у детей с ИРА констатировало парапротеины у 97,2+5,3% преимущественно в зоне ггреальбуминов и посттрансферринтв, что в 7 раз (13,5+7,4%) превышало уровень выявления этих фракций з контроле и в 2,5 раза (38,7+6,5%) при реактивном артрите. Аналогичные изменения на денситограммах при моно-, олигоартикулярных вариантах ЮРА по сравнению с реактивными моно-, олигоартритаии способствуют дифференциальной диагностике ревматоидного и реактивных артритов с ограниченным поражением суставов, протекавших с низкой степенью гуморальной активности.

3. Наличие висцеральных поражений сочетается с повышением уровня посттрансферринов до 40,6+1,2% (норма 25,2+0,72; р<0,01). При суставно-висцеральной форме количество белка парапротеинов

во фракциях 13,14,16 в 1,5 раза превышает таковой уровень при суставной форме ЮРА (р < 0,01-0,001).

4. Отмечены особенности распределения парапротеинов на ден-ситограммах при отдельных экстраартикулярных поражениях. При увеличении печени, дистрофических изменениях мышц парапротеины регистрировались в области преальбуминовой фракции 3 и после нее, 19 посттрансферриновой фракции. При воспалительном поражении миокарда изменения выявлены в зоне 2 преальбуминовой фракции, 21,

22 посттрансферриновой фракции, что не наблюдалось в контроле

Ср< 0,01).

5. Положительный клинический эффект, сочетающийся со снижением уровня парапротеинов и белка в зонах денситограмм при использовании кортикостероидов и гепарина, обнаружен у больных с регистрацией соответственно фенотипа 1-1 и Нр 1-1.

6. При подключении цитостатиков выявлено снижение в 1,5 раза парапротеинов и урошя белка среди преальбуминов и посттранс-ферриновых фракций 20-25, совпадающее с уменьшением уровня белка по всем зонам денситограмм ниже нормальных пределов, что диктует необходимость ограничения показаний к назначению цитостатиков у больных ЮРА.

Практические,рекомендации,

1. В специализированных ревматологических отделениях для выявления неблагоприятного течения ЮРА целесообразно нареду с оценкой семейного анамнеза исследовать фенотип группоспеиифиче-ского компонента и гаптоглобина.

2. Выявление не менее 2-3 пиков парапротеинов в зоне прз-альбумчнов и посттрансферринов может быть использовано в дифференциальной диагностике ЮРА и реактивных артритов. Повышение белка в зоне посттрансферринов до 40,8+1,2% может быть использовано дифференчипнии сустчвчо-висиеральннх и преимущественно суставных вариантов ЮРА.

3. У больных с суставно-висцеральной формой ЮРА с высокой степенью активности процесса, быстро прогрессирующим течением и имевших фенотип Ä I-I при неэффективности комплекса нестероидных противовоспалительных препаратов, хинолиновых препаратов с в/суставным введением гидрокортизона допустимо подключение средних доз кортикостероидов. У детей с преимущественно суставной формой с преобладанием экссудативного компонента и с фенотипом

Нр L-I народу с применением нестеровдных противовоспалительных препаратов можно рекомендовать применение гепарина.

В связи с негативным влиянием цитостатических препаратов из группы антиметаболитов (азатиоприн, имуран) на сывороточные протеины применение их у больных с суставно-висцеральными вариантами DPA должно быть ограничено строгими показаниями.

4. Динамическое исследование уровня парапротеинов, количества белка зоны поссттрансферринов возможно использовать в качестве дополнительных критериев эффективности лечения больных ЕРА.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рентгенологическая характеристика поражений суставов при инфекционном неспецифическом полиартрите у детей (в соавт. со Имаковой Ф.А.) // Перечень научно-исследовательских работ, выполненных врачами-рентгенологами Донецкой области в 1974 г. С.

2. Изучение сывороточных белков у детей, больных инфекционным неспецифическим полиартритом, методом диск-электрофорбза

// Третий Украинский биохимический съезд. Донецк, 1977. - С.44.

3. Клинико-рентгенологическая характеристика синовиита при инфекционном неспепифическом полиартрите у детей (в соавт. с

Р.Я.Косоног) // Перечень научно-исследовательских работ по рентгенологической и лучевой терапии, выполненных врачами Донецкой области в 1977 году. С.

4. Белковые фракции методом диск-электрофореза при ювениль-ном ревиатоЕдноь: артрите у детей // Перечень научно-исследовательских работ по педиатрии, выполненных врачами г.Донецка, 1973. С.

5. Роль наследственной предрасположенности при ввонкльиоы ревматоидном артрите у детей // Перечень научно-исследовательских работ по педиатрии, выполненные врачаки г.Донецка в 1979 г.

6. О наследственной прсдрасполог.гнностк при решатовднок артрите у де^зй (в соавт. с Г.Д.ДорофсеЕой, А.Э.Дорофеевым)

// Педиатрия, акугорстьо к гинекология. - 1980. - I"- 2. С.29-30.

7. К вопросу о диагностических критериях ювеннльного ревиа-тоидного артрита у детей (в соаЕТ. с Г.Д.Дорофеевой) // Вопросы ревкетизма. - 1980. - № I. - С.59-60.

8. Вопросы диагностики к лечения вванильного ревматоидного артрита (е соаЕТ. с Г.Д.Дорофеевой и др.) // Тезисы докладов областной научной конференции, посеяшснной 50-летию Донецкого мединститута. Донецк, 1980. - С.44.

9. Влияние гепарина, азаткопркна на белковые фракции сы-Еоротки крови (методом:диск-злектрофорега) - В кн. Перечень научно-исследовательских работ, выполненных сотрудниками к 50-летгаз Донецкого медицинского института им.М.Горького, 1930, с.44.

10. 0 семейкой предрасположенности при ювеннльном рск.т-тоиднок артрите (е соавторство с Г.Д.Дорофеевой, А.Э.Дорофеевым) - Педиатркя, 1981, № 5, с.50-51.

11. Особенности течения ювенильного ревматоидного артрита у подростков к влияние на них аллегенных вариантов некоторых белков плазма крови (в соавторстве с Г.Д.Дорофеевой) - Материалы УП Всесоюзной конференции ревматологов 1-4 декабря 1981 г., г.Ярославль, с.141-142.

12. О диагностических критериях 53РА (в соавторске с

Г.Д.Дорофеевой) - Педиатрия, аггушарстзо и гинекология, 1982, » 4, с.20-21.

13. ¡Слщшко-рентгэиологячесняе критерии определения вве-нильного ревматоидного артрита (а соавторстве с Г.Д.Дорофее-зоП) - Клиническая рентгенология (рзспубляканский неявэдомст-зэнныЯ сборник), Клев, "Здоровье", вып.13, 1982, с.59-72.

14. Особешюсти клиники я эффективность лечения болышх ИРА с различтмя аллогзшегаи вариантами - систапн а гап-тоглобина (в соавторстве с Г.Д.Дорофеззой) - 3 X ЕвроязЗ-ский конгресс рэгмзтологов (гАсава, 25 иэнл - 2 ияля 1383 г.) Тзэ.докл., М., 1983, о.23.

15. ОсобэНИОСТЯ клиники и зрЯТЭрИЯ ОЛЯГО-, 1Й!103рт:Г.Г7ЛЛр-цых форм ВРА (з соавторства с Г.Д.ДорофээзоЯ, С.И.Тактззоггзи) - рукопись доп. зо В1Ш1И )13 СССР 111102-86 мед.реф.з.КЕб, разд.У, с.55-56, реф.2062.

16. О критериях для прогнозирозеимя течения везняльяого ревматоидного артрита я индивидуальной реабилитация болышх ЕРА

(в соазт. с Г.Д.Дорофеезой и др.). Тезисы конференция по птогаы выполнения госбвдаетных и договорных научно-исследовательских работ. Донецк, 1988, с.32.

17. К вопросу о возмоаности прогнозирования течения и исхода явенального ревматоидного артрита (в соазт. с Г.Д.Дорофеевой я др.) Рукопись деп. во ВНИИШ УЗ СССР 17895 от в.06_89.

18. Роль социалымх факторов в эволюции и прогнозе ювоняль-ного реиматоидного артрита (в соавт. с Г.Д.Дорофеевой и др.) Тезисы 2 Всесоюзной конференции "Социально-гигиенические проблемы педиатрии", Минск, 1989, с. 171-172.

19, Некоторые лабораторные показатели, как критерий прогнозирования течения ЮРА (в ооавт. с Г.Д.Дорофеевой и др.) Деп. в НПО "Союэмединформ" 25.04.0917641 мед.реф.лс. № 9 реф. 1918.

20. Роль некоторых факторов в развитии эволюции ЮРА (в соавт. о Г.Д.Дорофеевой) Деп. в НПО "Союэмединформ" 25.04.89 № 17642 Мед.реф.ж. 1989 № 9, реф.1910.