Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Йододефицитные состояния у детей: контроль и эффективность профилактики

На правах рукописи

ДУХАРЕВА Ольга Викторовна

ЙОДОДЕФИЦИТ11ЫЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ: КОНТРОЛЬ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОФИЛАКТИКИ

14.00.09 - педиатрия 14.00.03 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

^ 4 /7р.

Москва 1 ' - •'

2008

003458394

Работа выполнена в ФГУ «Федеральном научно-клиннческом центре детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава»

Научные руководители: Член-корреспондент РАМН, профессор Профессор, доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук, профессор

2. Доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

ГУ Научный центр здоровья детей РАМН Защита состоится «_»_2009 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д.208.050.01 в Федеральном научно-клиническом центре детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава (119571, г. Москва, Ленинский проспект, д. 117, корп. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального научно-клинического центра детской гематология, онкологии и иммунологии Росздрава (119571, г. Москва, Ленинский проспект, д. 117, корп. 2) и на сайте www.niidg.ru

Автореферат разослан «_»_2008г.

Румянцев Александр Григорьевич Анциферов Михаил Борисович

Делягин Василий Михайлович Петеркова Валентина Александровна

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.М. Чернов

ОБЩАЯ ХЛРЛКТЕРИТШСА РАБОТЫ

Актуальность темы

Вопрос профилактики йододефицитных заболеваний (ЙДЗ) не утратил своей актуальности до настоящего времени, так как дефицит йода по-прежнему не ликвидирован во многих регионах мира. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 30% населения мира имеет риск развития ЙДЗ. Спектр ЙДЗ достаточно широк (B.Hetzel,1983). Последствия влияния дефицита йода на психологический и физический статус человека чрезвычайно значимы (Э.П. Касаткина,1997; Д. Глинозр, 1997; G. Morreale de Escobar, 1996; M. Obregon et al., 1998) В то же время, методы их профилактики просты и экономичны (И.И. Дедов, H.IO. Свириденко, 2001; ЭП. Касаткина, 2002), но требуют постоянного контроля и анализа ситуации (Г.А. Герасимов, 2008; R. DcLong, 1987)

Наиболее эффективной для достижения стабильного результата является массовая профилактика дефицита йода путём внедрения всеобщего йодирования соли (G. Benker, 1997; Г.А. Герасимов, 2004). В Российской Федерации этот вопрос пока не решен. В создавшейся ситуации акцент в предотвращении ЙДЗ в группах повышенного риска (дети различных возрастных групп, беременные и кормящие женщины) делается на групповые и индивидуальные методы профилактики (Н.Ю. Свириденко, 2001; F. Delange, 2004).

Сложность в решении этой задачи заключается в том. что положительный эффект от профилактических мер может быть достигнут достаточно быстро, но поддерживание его на стабильном уровне требует интенсивной и продолжительной работы.

Дети более чувствительны к дефициту йода, чем взрослые (F. Delange, 1994), Наиболее уязвимым в этом отношении является внутриутробный период развития плода. Повышенный синтез материнских тиреоидных гормонов и собственные гормоны плода (с 16 недели беременности) определяют процессы закладки и дифференцировки различных отделов цешральной нервной системы (Л.А. Щеплягина,1999; F. Delange, 2001; Р. Santiago-Fernandez et al., 2004).

В связи с этим на Специальной сессии Генеральной ассамблеи ООН по вопросам детей в 2002 г. бьиа поставлена цель: устранить ЙДЗ в мире к 2005 году.

В России на начало 1990г. система профилактики дефицита йода не функционировала. Проведённые в 1991-1997 гг. исследования подтвердили наличие дефицита йода практически на всей территории страны. Москва была отнесена к регионам с лёгким йодным дефицитом (А А. Назарова и соавт.,1994; Н.К. Никифоровский и соавт., 2003).

Постановление Правительства РФ № 1119 от 05.10.1999г. «О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода и других микронутриенгов» определило основные

направления в проведении плановой работы по профилактике дефицита йода. Приказом Комитета здравоохранения г. Москвы № 47 от 08.02.2000г. «О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода и других микронутриентов» был утвержден план профилактики йододефицитных заболеваний. В качестве одной из основных задач была указана необходимость разработки и проведения организационных мероприятий, направленных на улучшение качества диагностики, обследования, лечения и диспансеризации больных с эндокринной патологией, совершенствование методической работы.

Анализу эффективности профилактики ЙДЗ в Москве было посвящено несколько работ, но все они основывались на результатах обследования либо отдельных территориальных единиц или небольших целевых групп в одномоментных исследованиях.

Необходимость анализа эффективности профилактики дефицита йода в Москве, организации его полномасштабного мониторинга, изучения влияния йодной профилактики на структуру заболеваний щитовидной железы в детской популяции москвичей, разработки основных направлений по совершенствованию профилактики ЙДЗ в регионе определили цель и задачи данного исследования.

Цель. Провести проспективный анализ йодной обеспеченности детского населения Москвы на основе данных мониторинга, оценить эффективность профилактики дефицита йода за 10 лет, определить основные направления работы по совершенствованию профилактики ЙДЗ у детей. Задачи.

1. Проанализировать результаты полномасштабного мониторинга ЙДЗ в Москве.

2. Оценить динамику распространенности тиреоидной патологии, включая диффузный нетоксический зоб (ДНЗ), в детской популяции москвичей за 10 лет наблюдения.

3. Провести анализ структуры тиреоидной патологии детского населения Москвы за 10 лет и выявить изменения, произошедшие на фоне профилактики дефицита йода.

4. Провести анализ данных скрининга новорожденных на врождённый гипотиреоз с учетом частоты встречаемости неонатальной гипертиреотропинемии (ТТТ>5 мЕд/л).

5. Оценить влияние групповой профилактики дефицита йода в группах повышенного риска на физический и интеллектуальный статус детей.

6. Провести анализ данных диспансеризации детей и сравнить выявленную распространённость тиреоидной патологии с зарегистрированной.

7. Сопоставить нормативы показателей объёма щитовидной железы для эпидемиологических исследований, рекомендованные ВОЗ в 1997, 2001 и 2003 гг., с

другими эпидемиологическими критериями оценки степени тяжести йодного дефицита

в регионе.

8. Оценить эффективность работы тиреокабинетов но профилактике дефицита

Йода.

Научная новизна. В результате впервые проведённой проспективной оцеаки эффективности многолетней профилактики йодного дефицита, на основании полномасштабного мониторинга и ремониторинга йододефицитных заболеваний во всех административных округах Москвы получены сведения о распространенности эндокринной и тиреоидной патологии, структуре заболеваний щитовидной железы и динамике этих показателей за 10 лет на фоне профилактики ИДЗ. Выявлено, что эндокринная патология встречается у 18,3-19,2% детей, а заболевания щитовидной железы регистрируются у 4,3-4,5% обследуемого детского населения.

Дана оценка распространённости врожденного гипотиреоза (1:3 500 новорожденных) и отмечено его соответствие европейским показателям. Впервые на основании опыта профилактики дефицита йода в регионе было показано, что число новорождённых с повышенной концентрацией тиреотропного гормона (>5 мЕд/л) снизилось с 23% до 11% (р<0,05).

Анализ структуры тиреоидной патологии у детей показал, что чаще всего встречается диффузный нетоксический зоб (38,2:10 000 детского населения при общей распространённости тиреоидной патологии 55,4:10 000). На фоне йодной профилактики частота диффузного нетоксического зоба снизилась на 26,4%.

Проведенный сравнительный анализ изменений физического статуса и интеллектуальных возможностей московских школьников (индекс интеллектуальности, успеваемость, число пропусков школы) на фоне групповой профилактики дефицита йода, подтверди зависимость данных параметров от эффективности групповой профилактики ИДЗ.

Впервые реализовала концепция создания окружных тиреокабинетов на базе детских лечебно-профилактических учреждений в рамках крупного мегаполиса и доказана эффективность их работы.

Практическая значимость работы. Сведения о распространенности и структуре патологии щитовидной железы играют важную роль в совершенствовании работы обгцспедиатрических и специализированных служб. Подтверждены необходимость регулярного полномасштабного ремониторинга дефицита йода и постоянного контроля за изменением структуры тиреоидной патологии в популяции детей на фоне профилактики ИДЗ. Предложено использовать нормативы показателей объема щитовидной железы для эпидемиологических исследований, рекомендованные ВОЗ в 2001г., как наиболее объективно

отражающие йодный дефицит легкой степени в регионе Предложена модель тиреокабинетов, создаваемых в административных структурных единицах (округах) на базе городских детских ЛПУ, для эффективной профилактики и лечения заболеваний щитовидной железы у детей.

Основные положения, выносимые па защиту.

1. Проводимая с 2000г. плановая работа по профилактике дефицита йода в регионе позволила снизить распространенность тиреоидной патологии, включая диффузный нетоксический зоб.

2. Проведение групповой профилактики дефицита йода в группах повышенного риска позволяет улучшить здоровье детей и повысить их успеваемость в школе.

3. Наиболее перспективным направлением в профилактике дефицита йода на настоящем этапе является организация работы тиреокабинетов в административных округах крупного промышленного мегаполиса, каким является Москва.

4. Сравнительный анализ нормативов показателей объёма щитовидной железы для эпидемиологических исследований, рекомендованных ВОЗ в 1997, 2001 и 2003 гг. с другими эпидемиологическими критериями оценки степени тяжести йодного дефицита в регионе продемонстрировал, что нормативы ВОЗ 2001 года наиболее приемлемы для региона с лёгким дефицитом йода.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты настоящего исследования используются в работе Эндокринологического диспансера Департамента здравоохранения города Москвы, окружных детских эндокринологических отделений Управлений здравоохранения административных округов г. Москвы.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на «Общероссийской конференции по оценке профилактики ЙДЗ» (ноябрь 2004 г.), V Московском съезде эндокринологов (2006 г.), VI Московском съезде эндокринологов (март 2008 г.), Общероссийской тиреоидологической конференции (2007 г.), 1-ой Научно-практической конференции «Эндокринологические аспекты в педиатрии» (ноябрь 2006 г.), 2-ой Научно-практической конференции «Эндокринологические аспекты в педиатрии» (ноябрь 2007 г.). Апробация диссертации состоялась на объединённой конференции сотрудников ФНКЦ ДГОИ Росздравнадзора РФ, Эндокринологического диспансера Департамента здравоохранения города Москвы и эндокринологических отделений Республиканской ДКБ 10 июня 2008г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит го введения, глав, посвящённых обзору литературы, описанию материалов и методов исследования, собственных наблюдений и их анализа, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка

использованной литературы. Список литературы насчитывает .... отечественных и .... зарубежных источников. Работа изложена на ... страницах печатного текста, содержит ... таблиц» .... рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В период 2002-2008гг. и Москве был проведен монторннг и ремонторинг йододефицитпых заболеваний.

Биологический мониторинг обеспеченности населения йодом был организован в соответствии с методическими указаниями Министерства здравоохранения РФ (МУ 2.3.7. 1064-01). Перед началом эпидемиологических исследований был проведён анализ информации Департамента образования г. Москвы. Было установлено, что в 1 412 школах города обучается 97 721 школьник 10-ти летнего возраста. Методом систематического выбора для мониторинга в 2002 г. было выбрано 30 кластеров по 30 человек. Для ремониторннга отбиралось 10 кластеров по 30 человек. По рекомендации ВОЗ мониторинг проводился через 2 года от начала профилактики ЙДЗ в регионе с последующим рсмониторингом каждые два года. С 2002г. в рамках мониторинга и ремониторннга обследовано 3 600 москвичей 10-ти лет.

Для оценки эффективности профилактики дефицита йода в г. Москве использовались эпидемиологические критерии оценки степени тяжести йодного дефицита в популяции, рекомендованные ВОЗ и включающие: пальпаторное и ультразвуковое исследование щитовидной железы, изучение медианы йодурии у детей препубертатного возраста (10 лет), а также выявление частоты встречаемости ТТГ >5 мЕд'д у новорождённых при скрининге на врожденный гипотиреоз.

Зоб выявляли визуально, пальпаторно и ультразвуковыми методами исследования.

Использовались классификация зоба, рекомендованная ВОЗ (2001г.) и нормативы показателей объёма щитовидной железы для эпидемиологических исследований (ВОЗ, 1997г.). Сравнение нормативов показателей объема щитовидной железы для эпидемиологических исследований, проведено в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1997г., 2001г., 2003г.).

Сонография щитовидной железы проводилась с использованием портагивного сканера Phillips SDR 2 200 с датчиком 7,5 мгц (п=125). Для обследования детей в административных OKpyi-ax использовались стационарные сканеры Aloka SSD 3 500 с датчиком 7,5 мгц и Acusón 128 ХР/10 с датчиком 7,5 мгц. Тиреоидный объем рассчитывался но формуле J.Brunn (1981г.) с учетом коэффициента эллипсоидности: Ущ.ж.= [(дл. х шир. х толщ.)лев.доли + (да. х шир. х толщ.)прав.доли] 0,479 (в мл или см3). Зобом считались все случаи превышения фактического объема щитовидной железы над верхней границей нормы (97 перцентиль) нормативов

показателей объёма щитовидной железы для эпидемиологических исследований, рекомендованных ВОЗ (1997г.)

Концентрацию йода определяли в разовой порции мочи церий-арсенитовым методом в клинико-диагностической лаборатории Эндокринологического диспансера Департамента здравоохранения города Москвы (заведующая - к.м.н Пашинцева J1 П.). Рассчитывалась медиана йодурии (мкг/л).

Для оценки частоты встречаемости ТТГ >5 мЕд/л у новорождённых при скрининге на врождённый гипотиреоз методом сплошной выборки был проведён ретроспективный анализ данных тотального скрининга на врождённый гипотиреоз 654 278 новорождённых г. Москвы, начиная с 2001 г. Оценивался уровень ТТГ (>5 мЕД/л) в пятне цельной крови, высушенной на специальном бумажном бланке (Schleicher & Schuell), на 4-5 сутки после рождения у доношенных и на 7-14 день у недоношенных детей с помощью флюорометрического иммуноферментного анализа с использованием наборов «hTSH-Neonatal» («Déifia», Финляндия), на оборудовании фирмы «Wallak» (Финляндия). Исследования поводились в Федеральном центре неонатального скрининга (ФЦНС) Росздравнадюра РФ (зав. лабораторией - Денисенкова Е.В.).

Для выявления изменений в структуре тиреоидной патологии детской популяции москвичей проведен анализ группы диспансерного наблюдения (87 845 детей) по отчётам окружных детских эндокринологов, начиная с 1996г., и изучение этих изменений по возрастам.

Распространённости заболеваний щитовидной железы (на 10000 детского населения) оценивалась, начиная с 1996г., на основании данных окружных детских эндокринологов (до 2000г.) и государственной статистической отчётной формы № 63 (с 2001 г.).

Проведён анализ данных диспансеризации 267 446 детей различных возрастных групп г. Москвы с участием эндокринологов в период с 2005 по 2007 гг.

Влияние групповой профилактики дефицита йода на физический статус и успеваемость детей, а также определение наиболее приемлемых для г. Москвы сонографических нормативов показателей объёма щитовидной железы для эпидемиологических исследований оценивалось при обследовании 125 детей 10-ти лет, проживающих в Южном административном округе Москвы и учащихся в двух близкорасположенных друг от друга школах. Исследования проводились дважды с интервалом в 3 месяца в четырёх 3-их классах численностью 90 человек, на фоне групповой профилактики дефицита йода препаратом «Йодбаланс» в дозе 100 мкг/сутки. Наличие зоба определяли визуально, пальпаторно и при ультразвуковом исследовании с расчётом площади поверхности тела детей. Анализировалась медиана йодурии (мкг/л); осуществлялось исследование соли, принесённой из дома, на наличие йода.

Проводилось анкешрованис детей и анализ классных журналов для определения уровня успеваемости (по количеству различных оценок) и количеству дней, пропущенных по болезни. Исследование коэффициента умственного развития (IQ) проводилось но стандартным тестам (тсст интеллекта, свободный от влияния культуры, Р.Ксттсла, модификация CF 2А дня детей 8-12 лет). Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере IBM с помощью статистической программы Excel, с применением критерия достоверности Стыодента Различия считали достоверными прир<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ II ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Анализ результатов мониторинга и рсмониторинга ЙДЗ в Москве. Эпидемиологические критерии оценки степени тяжести иододефнцитных состояний.

Таблица 1

Критерии степени тяжести йододефицита и его частота у детей

Критерии Популяция Степень тяжести поддефицита

легкая средняя тяжёлая

Частота зоба, % (по данным пальпации) Школьники 5.0-19.9 20.0-29.9 >30.0

Частота зоба, % (по данным УЗИ) Школьники 5.0-19.9 20.0-29.9 >30.0

Концентрация йода в моче (медиана), мкг/л Школьники 50-99 20-49 <20

Частота уровня ТТГ >5 мЕ/л при иеонатальном скрининге (%) Новорожденные 3.0-19.9 20.0-39.9 >40.0

В 2000г. Комитет здравоохранения города Москвы издал приказ «О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода и других микронутриентов» (приказ № 47 от 08.02.2000 г.) и утвердил «План профилактики йододефицитаых заболеваний.» (далее «План»), основные разделы которого включали:

1. пропаганду профилактики ЙДЗ: чтение лекций педиатрам, терапевтам, врачам различных специальностей, в школах; подготовку методических рекомендаций, информационных бюллетеней, плакатов и стендов, выступление в СМИ;

2. проведение индивидуальной и групповой профилактики ЙДЗ в группах повышенного риска;

3. организацию тиреокабинета в Юго-Западном административном округе (ЮЗАО) в качестве модели для накопления опыта и в целях дальнейшего совершенствования профилактики йодного дефицита;

4. организацию регулярного контроля за эффективностью профилактики дефицита йода -мониторинга.

В начале реализации мероприятий по профилактике ЙДЗ детская амбулаторная эндокринологическая служба Москвы была представлена кабинетами детских эндокринологов в 32-х районных поликлиниках.

Через 2 года от начала проведения профилактики йодного дефицита в городе был организован мониторинг её эффективности, результаты которого показали снижение частоты встречаемости эндемического диффузного нетоксического зоба с 9,6% в 1997г. до 6,7% в 2002г. на фоне повышения медианы йодурии в 1,3 раза (с 66,7 до 87 мкг/л) за тот же период времени.

Согласно данным ремониторинга ЙДЗ в 2004г. были достигнуты нормативные показатели медианы йодурии по городу (больше 100 мкг/л) (р<0,05) (рис. 1).

Средняя частота зоба (в %) в Москве за этот же период (при оценке результатов с использованием нормативов показателей объема щитовидной железы для эпидемиологических исследований, рекомендованных ВОЗ в 1997г.) по сравнению с первоначальными показателями достоверно снизилась в 2 раза (10,7% - в 1992 г., 5,2% - в 2006г, р<0,05). Это также свидетельствует о достижении близких к нормативным эпидемиологических критериев (менее 5%) (рис. 2).

2. Анализ эффективности профилактики дефицита йода в популяции детей Москвы.

В целом по городу медиана йодурии составляла 111 мкг/л, а частота зоба - 5,2% (рис. 1, 2). Обращают на себя внимание колебания уровней йодурии и частоты встречаемости зоба в отдельных административных округах на фоне работы по профилактике ЙДЗ.

Так, в 3-х административных округах (СВАО, CAO, Зеленоград) из 10-ти отмечено снижение медианы йодурии (до 78, 44, и 94 мкг/л соответственно) и увеличение частоты зоба (до 6,7%; 6,7%; 10% соответственно) по данным ремониторинга 2006 г. на фоне положительной тенденции в остальных округах (рис.3,4).

С 2000г. начало профилактики йодного дефицита

мкг/л

1992 1997 2002 2004 2006 годы

Рис. 1. Динамика медианы йодурии (мкг/л).

С 2000г. начало профилактики йодного дефицита

1992 1997 2002 2004 2006 годы

Рис. 2. Частота зоба (%) по данным УЗИ

мкг/л

ЮЗАО ЗАО ЦАО СЗАО СВАО ЮАО ЮВАО САО ВАО ЗЕЛ округа

@ МЕДИАНА ЙОДУРИИ (мкг/л) в 2004г. т МЕДИАНА ЙОДУРИИ (мкг/л) в 2006г.

Рис.3. Анализ медианы йодурии (мкг/л) на фоне профилактики дефицита йода в

административных округах Москвы (данные ремониторинга за 2004 и 2006 гг.). %

В % ЗОБА В 2004 г. ЕБ % ЗОБА В 2006 г.

Рис. 4. Анализ частоты зоба (%) на фоне профилактики дефицита йода в административных округах Москвы (данные ремониторинга за 2004 и 2006 гг.).

Данная ситуация свидетельствует о том, что не везде была одинаково налажена работа по профилактике ИДЗ, отсутствовало структурное подразделение, организующее и контролирующее эту работу в административном округе, тем более, что потребление йодированной соли по данным ремониторинга было выявлено лишь в 65-70% семей.

2. Изменение распространённости тнреоидной патологии и диффузного нетоксического зоба в детской нопуляцни москвичей на фоне профилактики дефицита йода.

Значительное улучшение ситуации по потреблению йода отразилось «а распространённости тиреоидной патологии в городе. Так, общая распространённость тиреоидной патологии в детской популяции москвичей уменьшилась с 1998г. по 2007г. на 7,1% (с 58,1:10 000 до 55,4:10 000), а распространённость диффузного нетоксического зоба снизилась - на 26,4% (с 52,7:10 000 до 38,2:10 000) (рис. 5).

Распространённость на 10000 детского населении

70 60 50 40 30 20 10 О

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

„ о годы

0 Распространенность тиреоиднои патологии ta Распространённость диф. нетоксич. зоба

Рис. 5. Динамика распространённости тиреоидной патологии и ДНЗ за 10 лет в Москве.

3. Анализ структуры тиреоидной патологии детского населения Москвы за 10 лет.

Ретроспективный анализ структуры тиреоидной патологии у детей, состоящих на диспансерном учёте у детских эндокринологов, в период с 1998г. по 2007г. также подтвердил влияние проводимых мероприятий по профилактики йодного дефицита на улучшение йодной обеспеченности жителей города.

Большая часть в структуре тиреоидной патологии представлена диффузным нетоксическим зобом, доля которого на фоне профилактики дефицита йода прогрессивно уменьшается (с 90,7,3% в 1998 г. до 69% в 2007 г.) Таблица 2..

Анализ диффузного нетоксического зоба в структуре тиреоидной патологии детей города Москвы за 10 лет (в % от всей тиреоидной патологии).

Таблица 2

Годы 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Диффузный нетоксический зоб 90,7 89,5 87 86,4 86,3 85,1 81,5 79,2 72,8 69

Сравнительный анализ периодов с 1998 по 2000гг. и с 2001 по 2007гг. (проведение мероприятий по профилактике ЙДЗ) выявил рост распространённости (на 10 000 детского населения региона) приобретённого гипотиреоза (ПГ) за весь анализируемый период. Это, по всей видимости, связано с организацией системы полномасштабного скрининга тиреоидной патологии и улучшением диагностики. Кроме того, до начала проведения профилактики ЙДЗ за 3-летний период распространённость ПГ увеличилась в 3 раза (0,4 - в 1998г., 1,2 - в 2000г.), а на фоне профилактики йодного дефицита за следующие 7 лет- в 3,5 раза (1,2 - в 2000г., 4,3 -в 2007г.), что свидетельствует о снижении темпов прироста в 2 раза.

Распространённость хронического аутоиммунного тиреоидита (ХАТ) с 1998 по 2000гг. возросла в 1,4 раза На фоне профилактики йодного дефицита с 2000г. по 2007г. прирост распространённости ХАТ составил 1,9 раза (р<0,05); диффузно-токсического зоба -2,5 раза; узлового зоба - 3,8 раза (¿><0,05) (Таблица 3). Это может быть связано с улучшением диагностики и доступности обследования на фоне высокого интереса к проблеме йодного дефицита. Кроме того, это может быть отражением первого этапа профилактики ЙДЗ (Р. Delange, 2000г.). Изменения структуры тиреоидной патологии детей Москвы представлены в таблицеЗ.

Таблица 3.

Распространённость тиреоидной патологии за 10 лет. (на 10 ООО детского населения г.Москвы).

Нозологические формы 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Врождённый гипотиреоз 0.92 0.8 0.93 1.1 1.15 1.2 1.17 1.3 1.4 1.5

Приобретенный гипотиреоз 0.4 0.6 1.2 1.1 1.1 1.5 2.3 3.2 3.5 4.3

Диффузный токсический зоб 0.15 0.17 0.2 0.15 0.17 0.15 0.25 0.3 0.5 0.5

Узловой зоб 0.55 0.6 0.5 0.67 0.6 0.8 1.0 1.5 1.4 1.9

Состояние после струмэктомии 0.08 0.1 0.1 0.09 0.09 0.08 0.08 0.12 0.09 0.15

Острый тиреоидит 0 0 0 0 0.007 0.007 0 0.01 0.007 о.оо7

ХАТ' 3.28 3.5 4.6 4,4 4,1 4,4 5 5,3 7,6 8,7

Диффузный нетоксический зоб 52,7 52,2 51,9 47,7 45,6 45,2 43 44,1 38,7 38,2

Рак щитовидной железы 0,02 0,03 0,03 0,02 0,02 0,2 0,03 0,05 0,07 0,08

* - хронический аутоиммунный тиреоидит

Увеличение доли больных с ХАТ, диффузно-токсическим зобом и узловым зобом в структуре тиреоидной патологии детей Москвы не умоляют значения профилактики дефицита йода, так как их общая доля в структуре, в сравнении с диффузным нетоксическим зобом - не велика, а дефицит йода, по данным многочисленных исследований, имеет более тяжёлые, а иногда необратимые медицииские и социально-экономические последствия, как для отдельного человека, так и для популяции в целом.

4. Анализ данных скрининга новорожденных на врождённый гипотиреоз и частоты встречаемости ТТГ>5 мЕд/л.

Одним их эпидемиологических показателей эффективности профилактики ЙДЗ является частота встречаемости неонатальной пшертиреотропинемии (ТТГ >5 мЕд/л) при тотальном скрининге новорождённых на врождённый гипотиреоз.

Скрининг на врождённый гипотиреоз в Москве проводится с 1991г., хорошо налажен Частота встречаемости врождённого гипотиреоза в Москве (1 случай на 3 500

новорождённых) соответствует европейским показателям. При проведении методом сплошной выборки ретроспективного анализа данных с 2001г. тотального скрининга на врождённый гипотиреоз 654 278 новорождённых, выявлено достоверное снижение частоты встречаемости уровня ТТГ >5 мЕд/л на фоне профилактики дефицита йода в 2 раза (23% - в 2001г., 11% - в 2006г., /><0,05). Это свидетельствует об эффективности работы по профилактике дефицита йода в регионе и указывает на необходимость ее продолжения (рис. 6). Эпидемиологическим критерием отсугствия йодного дефицита в регионе считается частота неонатальной

гипертиреотропинемии менее 3%.

%

0 ТТГ больше 5 мЕд/л

Рис. 6. Изменение частоты встречаемости уровня ТТГ > 5 мЕд/л при неонатальном скрининге на фоне профилактики дефицита йода в Москве.

S. Изучение влияния групповой профилактики дефицита йода на физический и интеллектуальный статуе детей.

Обследование и тестирование 125 детей в возрасте 10-ти лет в Южном административном округе г. Москвы в рамках ремониторинга ЙДЗ в 2006г. подтвердило необходимость дальнейшего проведения групповой профилактики дефицита йода, несмотря на то, что медиана йодурии в группе составила 119,6 мкг/л.

Исследование проводилось дважды с интервалом в 3 месяца: в феврале и мае 2006г. В 2-х параллельных классах (3 «Б» и 3 «В»; медиана йодурии 116,2 мкг/л) в течение 3-х месяцев дети (п=45)получали йодид калия (Йодбалаис 100) в дозе 100 мкг/сут. Медиана йодурии при завершении исследования составила 127,3 мкг/л. В группу контроля вошли дети из других классов школ (п=80).

Количество положительных оценок («четвёрок» и «пятёрок»), причины и количество пропущенных дней за 3 месяца оценивались индивидуально для каждого ребёнка на основании данных, полученных из классных журналов.

2001

2006

□ Исследуемая группа (исходно)

И Исследуемая группа (через 3 мес.)

□ Контроль {исходно)

О Контроль (через 3 мес.)

Выявлено (рис.7), что в группе детей, получавших йодид калия, уменьшилось количество пропущенных по болезни дней с 2,53 дней/чел. (зарегистрированных исходно) до 1,95 дней/чел. (через 3 мес.). В группе контроля за этот же период времени количество пропущенных по болезни дней возросло: с 2,5 до 3,95 дней/чел. (исходно и через 3 мес. соответственно).

Кол-во лней/чел.

Рис. 7. Влияние приема препарата йода в течение 3-х месяцев на количество пропущенных учебных дней по болезни.

Группы

Исследуемая Контрольная детей группа группа

Выявлена достоверная положительная динамика успеваемости по сумме «четвёрок» и «пятёрок» в группе, получавшей препараты йодида калия (р<0,05) (рис. 8).

У этих же детей в начале обследования был исследован 1(3 по методике Кетгела. Средний показатель индекса интеллектуальности (10) в группе (п=125) - 90,9 балла (70-110). Для выявления зависимости 10 от уровня йодурии, были произвольно сформированы группы по уровню 10, с шагом, равным 10 баллам. Полученные данные подтверждают прямую зависимость 1<3 от величины йодурии (рис. 9).

Исследуемая группа Контроль

Исходно Через 3 мее. Исходно Через 3 мес.

□ Исследуемая группа(исходно)

О Исследуемая группа (через 3 мес.)

1С Контроль (исходно)

нКонтроль(через 3 мес.)

Рис. 8. Влияние профилактики йода в течение 3-х месяцев на успеваемость.

70- 80

80-90 90-100

показатель Ю

100-110

баллы

Рис. 9. Зависимость показателей уровня от уровня йодурии

На рис. 9 представлены средние значения йодурии в группах с различным диапазоном 10-Детей с 10 ниже 70 баллов в исследуемой группе не было. Наибольшее значение 1С), равное 110 баллам, наблюдалось у ребёнка с йодурией 196 мкг/л. Влияние уровня йодурии на

интеллектуальное и физическое здоровье московских школьников свидетельствует о необходимости более широкого использования групповой профилактике йодного дефицита среди детского населения города.

5. Сравнительный анализ уровни выявляемой тиреоидной патологии по сравнению с зарегистрированной при диспансеризации детского населения с участием детского

эндокринолога.

Для выявления основных направлений совершенствования тиреоидологической службы в городе были проанализированы данные диспансеризации детей различных возрастных групп с участием эндокринолога за три года 2005-2007гг. (таблица 4).

Таблица 4

Результаты диспансеризации детей различных возрастных групп Москвы с привлечением

детских эндокринологов.

Годы 2005 2006 2007

Осмотрено детей всего (чел.) 64 404 84 557 118 485

Из них: девочек мальчиков 34 997 33 407 42 174 (49,8%) 42 383 (50,2%) 60 731 (51,3%) 57 754 (48,7%)

Выявленная эндокринная патология в % 19,2 % 18,6% 18,3 %

Из них: с заболевания щитовидной железы 2 915 (4,5%) 3 636 (4,3%) 5 182 (4,4%)

Результаты диспансеризации детей в возрасте от 0 до 15 лет показывают, что заболевания щитовидной железы выявляются у 4,5% детей. При пересчёте на всё детское население Москвы, составляющее на 01.01.2008 г. 1 593 739 человек (в возрасте 0-15 лет), наличие тиреоидной патологии можно предположить у 71 718 детей. На диспансером учёте у детских эндокринологов на этот же период времени с заболеваниями щитовидной железы состояло 8 583 ребёнка, что в 9 раз меньше расчётных цифр. Следует подчеркнуть, что у 70% неучтенных по расчетам детей может быть диффузный нетоксическин зоб, сформировавшийся на фоне лёгкого йодного дефицита.

7. Анализ эффективности работы тиреокабинетов ЮЗАО и ЗАО г. Москвы по профилактике дефицита йода.

С целью дальнейшего совершенствования работа по профилактике ЙДЗ в 2002г. в двух административных округах Москвы (ЮЗАО и ЗАО) были организованы тиреокабинеты на базе детских районных поликлиник. При их создании был учтен опыт работы тиреокабинета, организованного в 2000г. в ДТП №134 ЮЗАО, где работал детский окружной эндокринолог.

В задачи тиреокабинетов, кроме профилактики йодного дефицита (популяризация знаний о дефиците йода, проведение индивидуальной и групповой профилактики ИДЗ), была включена диспансеризация детей различных возрастных групп. Это позволило повысить выявляемость заболеваний щитовидной железы, уровень знаний по проблеме йодного дефицита и его профилактики у детей, начиная с детского сада. Появилась возможность наблюдения за детьми из групп риска в динамике. Всё это позволило в 2004г. достичь в Юго-Западном и Западном административных округах Москвы стабильных показателей медианы йодурии выше 100 мкг/л. Это привело к снижению частоты зоба у детей: в ЮЗАО - до 6,7%, в ЗАО-до 3,3% (рис. 10, 11).

Частота зоба. Медиана йодурии.

тиреокабинет

Мкг/л

1992 2002 2004 2006 годы

Рис.10. Анализ эффективности профилактики дефицита йода на примере работы тиреокабинета ЮЗАО г. Москвы.

тиреокабинет

1992 2002 2004 2006 годы

Мкг/л

Медиана йодурни

тиреокабинет

Частота зоба

тиреокабинет

2004

2006 годы

Рис. 11. Анализ эффективности профилактики дефицита йода на примере работы тиреокабинета ЗАО г. Москвы.

2002 2004 2006 годы

8. Исследование нормативов показателей объёма щитовидной железы для эпидемиологических исследований, наиболее объективно отражающих йодный дефицит

в регионе.

Для оценки йодной обеспеченности москвичей в 2007 г. бьи проведен сравнительный анализ эпидемиологических критериев йодного дефицита в регионе (табл. 1).

Частота встречаемости ТТГ >5 мЕд/л у новорождённых при скрининге на врождённый гипотиреоз по данным за 2006г. соответствовала 11% и не коррелировала с частотой зоба по данным сонографии щитовидной железы.

Для оценки объёма щитовидной железы использовались нормативы показателей объёма щитовидной железы для эпидемиологических исследований («нормативы»), рекомендованные ВОЗ в 1997г. и утверждённых Российским консенсусом «Эндемический зоб. Терминология, диагностика, лечение и профилактика» в 2001г. В последующие годы ВОЗ пересматривала нормативы дважды: в 2001 и 2003 гг. и рекомендовала в каждом регионе оценить нормативы по степени соответствия с другими эпидемиологическими показателями йодной обеспеченности.

В таблице 4 представлено сравнение нормативов разных лет для детей 10 лет с площадью поверхности тела от 1,01 до 1,2 м2.

Данные, представленные в таблице 5, наглядно демонстрируют, что «нормативы» 1997г. практически в 2 раза выше нормативов 2003г. Смена нормативов при проведении

эпидемиологических исследований автоматически приведёт к увеличению частоты зоба в популяции.

Таблица 5

Нормативы объёма щитовидной железы (мл) у детей в зависимости от пола и площади поверхности тела (ВОЗ, версии разных лет).

Площадь поверхности тела (м2) Норматив 97 перцентили 1,01 1,1 и

Девочки 1997 7,1 8,3 9,5

2001 5,0 5,9 6,7

2003 3,79 4,32 4,92

Мальчики 1997 6,0 7,0 8,0

2001 4,2 5,0 5,7

2003 3,37 4,2 4,73

Для выявления истинных показателей распространенности зоба в регионе было проведено расширенное исследование в Южном административном округе Москвы в рамках ремониторинга ЙДЗ в 2006 г. Было обследовано 125 детей 10-ти лет в двух близко расположенных школах.

Медиана йодурни в группе (п = 125) при первичном обследовании в феврале 2006г. составляла 119,6 мкг/л, что свидетельствовало об эффективной профилактике дефицита йода. Но частота зоба и структурных изменений щитовидной железы, выявленных пальпаторно, были выше нормативных. По данным физикального обследования частота зоба в популяции на тот период составляла 14,4%, а по результатам ультразвуковых исследований с использованием нормативов 1997г. -3,2%

Сравнительный анализ данных пальпаторного, ультразвукового исследования щитовидной железы (с учётом нормативов ВОЗ разных лет) и частоты неонатальной гипертиреотропинемии (ТТГ >5 мкг/л) показан, что сонографические нормативы щитовидной железы, предложенные ВОЗ в 2001г. более всего соответствуют другим эпидемиологическим критериям легкого йодного дефицита в регионе (табл. 6). Из данных, представленных в таблице 6, следует, что число детей с зобом, диагностированным пальпаторно (14,4%) и эхографически по нормативам ВОЗ 2001г. (17,6%) наиболее близко к числу детей (11%) с уровнем ТТГ 5 мЕ/л и более.

Таблица 6

Оценка эпидемиологических критериев тяжести йодного дефицита с использованием сонографичсских нормативов, предложенных ВОЗ в 2001г.

Группы/показатели Всего

Пальпаторные изменения щитовидной железы у 18 человек (14,4%)

Зоб по данным ультразвуковых исследований

Нормативы 1997 г. у 4 чел. (3,2%)

Нормативы 2001 г. у 22 чел. (17,6%)

Нормативы 2003 г. у 61 чел. (48,8%)

ТТГ 5 мЕ/л н более у 11%

Таким образом, актуальность изучения заболеваний эндокринных органов определяется не только их распространенностью, но и определяющим влиянием на рост и развитие ребенка, благополучное завершение пубертата с формированием адекватного физического, репродуктивного и когнитивного статуса Заболевания щитовидной железы занимают определяющее по частоте место в общем спектре эндокринной патологии. Истинная распространенность патологии щитовидной железы в г. Москве, наиболее частые ее варианты не были изучены в соответствии с современными стандартами клинической эндокринологии. Так, по данным Департамента здравоохранения Москвы, основанным на отчетах первичных эндокринологических служб, распространённость патологии щитовидной железы в Москве оценивалась на уровне 5,56%о (по отношению к общему детскому населению), в том числе узловой зоб - 0,14%о. В других регионах по данным специализированных медицинских осмотров и отчётам областных отделов здравоохранения в частота патологии щитовидной железы в Вологде составляет 60%о (в том числе узловой зоб 4,7%о), в Брянской области - 51%о (в том числе узловой зоб 4,9%о), в США - 37%о (в том числе узловой зоб 4,8%о). С учётом особенностей российских геохимических провинций, социально-экономических статуса и характера питания населения показатели частоты патологии щитовидной железы, определённые в различных областях России, кажутся более реальными, чем они были даны по московскому мегаполису. Наши исследования доказали высокий процент не учтённых детей с изменениями щитовидной железы и определили истинные показатели распространённости тиреоидной патологии, её спектр. На основании изучения здоровья школьников продемонстрировано большое влияние дефицита йода на физическое и умственное благополучие ребёнка. Внедрение системы профилактики дефицита йода в Москве позволило значительно улучшить йодную обеспеченность москвичей. Проводимый широкомасштабный мониторинг йодной обеспеченности является её неотъемлемой частью и позволяет оперативно

вносить коррективы в организацию плановой работы для повышения эффекгивности профилактики йододефицитных заболеваний.

ВЫВОДЫ.

1. Система профилактики ЙДЗ, внедрённая в Москве, являющейся регионом лёгкого йодного дефицита, позволила за период 2001 - 2007 гг. существенно улучшить ситуацию с йодной обеспеченностью, согласно эпидемиологическим критериям ВОЗ. Повышение медианы йодурии до 111 мкг/л, снижение частоты зоба до 5,2%, снижение распространённости диффузного нетоксического зоба в детской популяции москвичей на 26,4% свидетельствуют об эффективности мероприятий по профилактике дефицита йода, проводимых в городе.

2. Проведение анализа структуры тиреоидной патологии у детей, проживающих в Москве, позволило выявить снижение количества больных с заболеваниями щитовидиой железы на 7,1%, уменьшение доли диффузного нетоксического зоба на 21,7% на фоне проводимой профилактики ЙДЗ.

3. Ретроспективный анализ городской базы данных скрининга новорождетши на врождённый гипотиреоз показал, что частота его встречаемости в Москве составляет 1:3 500 новорожденных и соответствует европейским показателям. На фоне профилактики дефицита йода выявлено снижение частоты встречаемости уровня ТТГ>5 мЕд/л у новорождённых в два раза (в 2001г. - 23%; в 2006 г. -11,1%).

4. Проведение групповой профилактики дефицита йода препаратами йодида калия (100 мкг/сут.) на фоне увеличения медианы йодурии способствовало улучшению физического здоровья школьников и их успеваемости в школе. Выявлена прямая зависимость между уровнем йодурии и показателем интеллектуального развития детей (1Q), что подтверждает необходимость поддержания стабильной йодной обеспеченности для сохранения интеллектуального здоровья детей.

5. Проведение диспансеризации детей различных возрастных групп с участием эндокринолога показало, что выявляемое количество заболеваний щитовидной железы в 9 раз выше, чем регистрируемое.

6. Наибольшая степень корреляции с эпидемиологическими критериями йодной обеспеченности в регионе легкого йодного дефицита выявлена у нормативов показателей объема щитовидной железы для эпидемиологических исследований, рекомендованных ВОЗ в 2001г.

7. Организация тиреокабинетов в поликлиниках ЮЗАО и ЗАО г. Москвы позволила в кратчайшие сроки организовать успешную профилактическую работу среди населения, добиться увеличения медианы йодурии (в 2 и 3 раза соответственно), снизить частоту встречаемости зоба (на 2,6% и 3,4% соответственно) и рекомендовать внедрение этого опыта в практику работы детской эндокринологической службы города.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявление существенной разницы между выявляемым количеством заболеваний щитовидной железы и регистрируемым позволяет рекомендовать в эндемичных районах введение специализированных диспансерных осмотров эндокринологом

2. В качестве действенной меры по адекватному учету числа больных и проведению профилактики иододефицита рекомендуется организация тиреокабинетов в поликлиниках.

3. Для объективной оценки состояния щитовидной железы рекомендуется использовать нормативы показателей объема щитовидной железы для эпидемиологических исследований, разработанные ВОЗ в 2001г., как наиболее объективно отражающие йодный дефицит легкой степени в регионе.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Самсонова Л.Н., Киселёва Е.В., Духарева О.В., Митькина В.Б., Касаткина ЭЛ. Распространенность и структура неонатальной гипертиреотропинемии (ТТГ> 20

мЕД/л) среди новорожденных г. Москвы на фоне проведения йодной профилактики // Материалы международной научной конференции «Социально-медицинские аспекты состояния здоровья и среды обитания населения, проживающего в йод-дефицитных регионах России и стран СНГ. Тверь, Россия. 23-24 октября 2003 г. - сс. 71-73.

2. Духарева О.В.,Андрейченко А.П., Пилютик В.Ф. Организация неопатапыюго скрининга врождённого гипотиреоза в Москве // Сборник статей (монография) ГУ ЭНЦ РАМН «Скрининг врожденного гипотиреоза в Российской Федерации. Опыт, проблемы, пути оптимизации», М 2005 г. сс.24-26.

3. Анциферов М.Б., Дорофеева Л.Г., Духарева О.В. Организация специализированной помощи больным эндокринными заболеваниями в городе Москве // Тезисы докладов Пятого московского городского съезда эндокринологов (23-24 марта 2006 г.), М, 2006 г., сс.4-9.

4. Духарева О.В. Состояние детской эндокринологической службы города Москвы и перспективы её развития II Тезисы докладов Пятого московского городского съезда эндокринологов (23-24 марта 2006 г.), М., 2006 г., сс.10-13.

5. Духарева О.В., Андрейченко А.П., Пилютик В.Ф. Организация неонатального скрининга врождённого гипотиреоза в Москве // Материалы городской научно-практической конференции «Эндокринологические аспекты в педиатрии». 23-24 ноября 2006 г., М. 2006, сс. 12-13.

6. Духарева О.В., Анциферов М.Б. Результаты мониторинга йодного дефицита у московских детей // Педиатрия, 2007. - 3 - сс.44-47.

7. Духарева О.В. Структура тиреоидной патологии у московских детей на фоне проведения профилактики йододефицита // Педиатрия, 2007. - 3 - сс. 47-51.

8. Духарева О.В., Новицкая А.И., Анциферов М.Б. Структура тиреоидной патологии у детей города Москвы. // Материалы II городской научно-практической конференции «Эндокринологические аспекты в педиатрии». 14-15 ноября 2007 г., сс.8-9.

9. Анциферов М.Б., Дорофеева Л.Г., Духарева О.В. Организация специализированной помощи больным эндокринными заболеваниями в г.Москве // Материалы VI московского городского съезда эндокринологов «Эндокринология столицы», 18-19 марта 2008 г., сс. 25-28.

10. Анциферов М.Б., Духарева О.В., Привезенцева И.Ю., Ягунков Р.В. Разработка и внедрение тиреорсестра в Москве // Материалы VI московского городского съезда эндокринологов «Эндокринология столицы», 18-19 марта 2008 г., сс. 41-43.

11. Духарева О.В., Новицкая А.И., Анциферов М.Б. Распространённость эндокринных заболеваний у детей города Москвы по данным диспансеризации // Материалы VI московского городского съезда эндокринологов «Эндокринология столицы», 18-19 марта 2008 г., се. 18-23.

12. Духарева О.В.. Иоддефицитные состояния и эффективность их профилактики у детей г. Москвы Всероссийская научная конференция с международным участием "Демографическая ситуация в современной России: состояние и перспективы". Тверь, 2008. - сс.84-88

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ДНЗ-диффузный нетоксический зоб

ЙДЗ - йододефицитные заболевания

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ПГ - приобретённый гипотиреоз

ТТГ - тиреотропный гормон

УЗ-узловой зоб

ХАТ - хронический аутоиммунный тиреоидит 1(2 - индекс интеллектуальности

Подписано в печать: 05.12.2008

Заказ № 1365 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Эндокринная система и входящие в неё желёзы внутренней секреции являются филогенетически одной из самых древних защитных систем организма. Вырабатываемые ими гормоны адаптируют развитие и функционирование организма с учетом эндогенных возможностей и экзогенных факторов, определяя важнейшие этапы развития, роста ребёнка, подростка и жизнедеятельность взрослого человека. Достижения последних десятилетий в области генной инженерии и молекулярной биологи значительно расширили возможности врачей в диагностике и лечении тяжелых эндокринных заболеваний.

Те или иные клинические проявления эндокринной патологии могут быть связаны с нарушенным синтезом гормонов (гипотиреоз), их регуляцией (преждевременное половое созревание) и изменением состояния рецепторов (псевдогипопаратиреоидизм). Наши представления о заболеваниях желёз внутренней секреции у детей и подростков существенно изменились после кардинальных перемен в диагностике, диспансеризации и лечении этих состояний. Одним из значимых результатов организационной работы стало внедрение в практику современных достижений генно-инженерных методов, молекулярной генетики, биохимии для профилактики ряда заболеваний.

На этом фоне, актуальность профилактики хорошо изученных заболеваний, связанных с дефицитом йода, не требующих внедрения дорогостоящих диагностических и профилактических мероприятий, но позволяющих предотвратить неблагоприятное влияние на здоровье населения многих стран, остаётся неизменной.

Вопрос профилактики йододефицитных заболеваний (ЙДЗ) не утратил своей актуальности до настоящего времени, так как дефицит йода по-прежнему не ликвидирован во многих регионах мира. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 30% населения мира имеет риск развития ИДЗ. Спектр ИДЗ достаточно широк [86]. Последствия дефицита йода на психологический и физический статус человека чрезвычайно значимы [7, 22, 100].

В то же время методы их профилактики просты и экономичны [15, 23, 44], но требуют постоянного контроля и анализа ситуации [8, 97].

Наиболее эффективной для достижения стабильного результата является массовая профилактика дефицита йода путём внедрения всеобщего йодирования соли [10, 56]. В Российской Федерации вопрос этот пока не решён. В создавшейся ситуации акцент в предотвращении ЙДЗ в группах повышенного риска (дети различных возрастных групп, беременные и кормящие женщины) делается на групповые и индивидуальные методы профилактики [45, 70].

Сложность в решении этой задачи заключается в том, что положительный эффект от профилактических мер может быть достигнут достаточно быстро, но поддерживание его на стабильном уровне требует интенсивной и продолжительной работы.

Дети более чувствительны к дефициту йода [69]. Наиболее уязвимым является внутриутробный период развития плода, когда повышенный синтез материнских тиреоидных гормонов, ас 16 недели беременности и собственных гормонов плода, отвечают за закладку и дифференцировку различных отделов центральной нервной системы (ЦНС) [51, 64, 108].

В связи с этим на Специальной сессии Генеральной ассамблеи ООН по вопросам детей в 2002 г. была поставлена цель: устранить ИДЗ в мире к 2005 году.

В России к началу 1990 г. система профилактики дефицита йода не функционировала. Проведённые в 1991-1997 гг. исследования подтвердили наличие дефицита йода практически на всей территории страны, а Москва была отнесена к регионам с лёгким йодным дефицитом [35, 36].

Постановление Правительства РФ № 1119 от 05.10.1999 «О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода и других микронутриентов» определило основные направления в проведении плановой работы по профилактике дефицита йода. Приказом Комитета здравоохранения г. Москвы № 47 от 08.02.2000 г. «О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода и других микронутриентов» был утвержден план профилактики йододефицитных заболеваний в Москве. В качестве одной из основных задач была указана необходимость разработки и проведения организационных мероприятий, направленных на улучшение качества диагностики, обследования, лечения и диспансеризации больных с эндокринной патологией, усовершенствование методических мероприятий.

Анализу эффективности профилактики ЙДЗ в Москве было посвящено несколько работ, но все они основывались на результатах обследования либо отдельных административных округов или небольших целевых групп в одномоментных исследованиях.

Проведение проспективного анализа эффективности профилактики дефицита йода в г.Москве по данным полномасштабного мониторинга, изучение влияния йодной профилактики на структуру заболеваний щитовидной железы в детской популяции москвичей, разработка основных направлений по совершенствованию профилактики ЙДЗ в регионе определили цель и задачи данного исследования.

Цель. Провести проспективный анализ йодной обеспеченности детского населения Москвы на основе данных мониторинга, оценить эффективность профилактики дефицита йода в Москве за 10 лет и определить основные направления работы по совершенствованию профилактики йододефицитных заболеваний у детей.

Задачи.

1. Проанализировать результаты полномасштабного мониторинга ЙДЗ в Москве.

2. Оценить динамику распространённости тиреоидной патологии, включая диффузный нетоксический зоб (ДНЗ), в детской популяции москвичей за 10 лет.

3. Провести анализ структуры тиреоидной патологии детского населения Москвы за 10 лет и выявить изменения, произошедшие на фоне профилактики дефицита йода.

4. Провести анализ скрининга новорожденных на врождённый гипотиреоз с учётом частоты встречаемости неонатальной гипертиреотропинемии (ТТГ>5 мЕд/л).

5. Оценить влияние групповой профилактики дефицита йода в группах повышенного риска на физический и интеллектуальный статус детей.

6. Провести анализ данных диспансеризации детей и сравнить выявленную распространённость тиреоидной патологии с зарегистрированной.

7. Сопоставить нормативы показателей объёма щитовидной железы для эпидемиологических исследований, рекомендованные ВОЗ в 1997, 2001 и 2003 гг., с другими эпидемиологическими критериями оценки степени тяжести йодного дефицита в регионе.

8. Оценить эффективность работы тиреокабинетов по профилактике дефицита йода.

Научная новизна. По результатам впервые проведённой проспективной многолетней оценки эффективности профилактики йодного дефицита на основании полномасштабного мониторинга и ремониторинга йододефицитных заболеваний во всех административных округах Москвы получены сведения о распространённости эндокринной патологии и структуре заболеваний щитовидной железы и динамике этих показателей за 10 лет на фоне профилактики ЙДЗ. В частности, эндокринная патология обнаружена в разные годы у 18,3-19,2% детей. Заболевания щитовидной железы регистрируются у 4,3-4,5%. Распространённость врождённого гипотиреоза стабильна, соответствует европейским показателям и составляет 1:3 500 новорождённых. Однако на фоне профилактики дефицита йода число новорождённых с повышенной концентрацией тиреотропного гормона (>5 мЕд/л) снизилось с 23% до 11% (р<0,05). Чаще всего встречается диффузный нетоксический зоб (38,2:10 000 детского населения при общей распространённости тиреоидной патологии 55,4:10 000). Доля хронического аутоиммунного тиреоидита в общем спектре патологии щитовидной железы возросла с 6,5% до 15,7%). Показано, что только в 65-70% семей пользуются йодированной солью. На фоне йодной профилактики частота диффузного нетоксического зоба снизилась на 26,4%). Сравнительный анализ изменений физического статуса и интеллектуальных возможностей московских школьников (индекс интеллектуальности, успеваемость, число пропусков школы) на фоне групповой профилактики дефицита йода подтвердил зависимость данных параметров от эффективности групповой профилактики йдз.

Впервые реализована концепция создания окружных тиреокабинетов на базе детских ЛПУ в рамках крупного мегаполиса и доказана эффективность их работы.

Практическая значимость работы. Сведения о распространённости и структуре патологии щитовидной железы необходимы для совершенствования работы общепедиатрических и специализированных служб. Доказано, что контроль за эффективностью профилактики ЙДЗ возможен лишь при проведении регулярного полномасштабного ремониторинга дефицита йода. Подтверждена необходимость постоянного контроля за изменениями структуры тиреоидной патологии в детской популяции москвичей на фоне профилактики ИДЗ. Предложено использовать нормативы показателей объёма щитовидной железы для эпидемиологических исследований, рекомендованные ВОЗ в 2001 г., как наиболее объективно отражающие йодный дефицит лёгкой степени в регионе. В крупных городах предложено использовать модель тиреокабинетов, создаваемых в административных структурных единицах (округах) на базе детских ЛПУ для осуществления эффективной профилактики и лечения заболеваний щитовидной железы у детей.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Проводимая с 2000 года плановая работа по профилактике дефицита йода в регионе позволила снизить распространённость тиреоидной патологии, включая диффузный нетоксический зоб (ДНЗ).

2. Проведение групповой профилактики дефицита йода в группах повышенного риска позволяет улучшить здоровье детей и повысить их успеваемость в школе.

3. Наиболее перспективным направлением в профилактике дефицита йода на настоящем этапе является организация работы тиреокабинетов в административных округах крупного промышленного мегаполиса, каким является Москва.

4. Сравнительный анализ нормативов показателей объёма щитовидной железы для эпидемиологических исследований, рекомендованных ВОЗ в 1997, 2001 и 2003 гг. с другими эпидемиологическими критериями оценки степени тяжести йодного дефицита в регионе продемонстрировал, что нормативы ВОЗ 2001 года наиболее приемлемы для региона с лёгким дефицитом йода.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты настоящего исследования используются в работе Эндокринологического диспансера Департамента здравоохранения города Москвы, окружных детских эндокринологических отделений и Управлений здравоохранения административных округов г. Москвы.

Для анализа изменений структуры тиреоидной патологии в Москве разработана и внедрена в тиреокабинетах окружных эндокринологических отделений автоматизированная версия «Тиреореестра» для пациентов с заболеваниями щитовидной железы

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на «Общероссийской конференции по оценке профилактики ЙДЗ» (2004), V Московском съезде эндокринологов (2006), VI Московском съезде эндокринологов (2008), Общероссийской тиреоидологической конференции

2007), 1-ой Научно-практической конференции «Эндокринологические аспекты в педиатрии» (2006), 2-ой Научно-практической конференции «Эндокринологические аспекты в педиатрии» (2007), 3-ей Научно-практической конференции «Эндокринологические аспекты в педиатрии»

2008). Апробация диссертации состоялась на объединённой конференции сотрудников ФНКЦ ДГОИ Росздравнадзора РФ, Эндокринологического диспансера Департамента здравоохранения города Москвы и врачей эндокринологических отделений Республиканской ДКБ 10 июня 2008 г.

ВЫВОДЫ

1. Система профилактики ЙДЗ, внедрённая в Москве, являющейся регионом лёгкого йодного дефицита, позволила за период 2001 - 2007 гг. существенно улучшить ситуацию с йодной обеспеченностью, согласно эпидемиологическим критериям ВОЗ. Повышение медианы йодурии до 111 мкг/л, снижение частоты зоба до 5,2%, снижение распространённости диффузного нетоксического зоба в детской популяции москвичей на 26,4% свидетельствуют об эффективности проводимых мероприятий по профилактике дефицита йода в городе.

2. Проведение анализа структуры тиреоидной патологии у детей Москвы позволило выявить снижение количества больных с заболеваниями щитовидной железы на 7,1%, уменьшение доли диффузного нетоксического зоба на 20% на фоне проводимой профилактики ЙДЗ.

3. Ретроспективный анализ городской базы данных скрининга новорожденных на врождённый гипотиреоз показал, что частота встречаемости врождённого гипотиреоза в Москве составляет 1:3 500 новорождённых и соответствует европейским показателям. На фоне профилактики дефицита йода выявлено снижение частоты встречаемости уровня ТТГ >5 мЕд/л у новорождённых в два раза (23% в 2001 году, 11,1% в 2006 г.).

4. Проведение групповой профилактики дефицита йода препаратами йодида калия в дозе 100 мкг/ сут., на фоне увеличения медианы йодурии, способствовало улучшению физического здоровья школьников и успеваемости в школе. Выявлена прямая зависимость между уровнем йодурии и показателем интеллектуального развития детей (IQ), что подтверждает необходимость поддержания стабильной йодной обеспеченности для сохранения интеллектуального здоровья детей.

5. Проведение диспансеризации детей различных возрастных групп с участием эндокринолога показало, что выявляемое количество заболеваний щитовидной железы в 9 раз выше, чем регистрируемое.

6. Наибольшая степень корреляции с эпидемиологическими критериями йодной обеспеченности в регионе лёгкого йодного дефицита выявлена для нормативов показателей объёма щитовидной железы для эпидемиологических исследований, рекомендованных ВОЗ в 2001 г.

7. Организация тиреокабинетов в ЮЗАО и ЗАО помогла в кратчайшие сроки (за два года) организовать успешную профилактическую работу, добиться увеличения медианы йодурии в 2 и 3 раза, снижения частоты встречаемости зоба на 2,6% и 3,4% соответственно, что позволило внедрить этот опыт в практику работы детской эндокринологической службы города Москвы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявленный существенный недоучёт числа детей с патологией щитовидной железы позволяет рекомендовать в эндемичных районах введение специализированных диспансерных осмотров эндокринологом.

2. В качестве действенной меры по адекватному учёту числа больных и проведения профилактики иододефицита рекомендуется создание тиреокабинетов.

3. Для объективной оценки состояния щитовидной железы рекомендуется использовать нормативы показателей объёма щитовидной железы для эпидемиологических исследований, разработанные ВОЗ в 2001 г., как наиболее объективно отражающие йодный дефицит лёгкой степени в регионе.