Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Йоддефицитные заболевания в Хабаровском крае. Эпидемиология, клинико-морфологическая структура тиреоидной патологии в различных возрастных группах

На правах рукописи УДК: 616.441 -002-036.22-053.5/.9(571.62)

рГ5 ОД

ЗАХАРЕНКО Раиса Васильевна ^ д ФЕВ 2004

ЙОДДЕФИЦИТНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ХАБАРОВСКОМ КРАЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ТИРЕОИДНОЙ ПАТОЛОГИИ В РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ

14.00.03 - ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Хабаровск -2004

Работа выполнена в Дальневосточном государственном медицинском университете и муниципальной клинической больнице Лг2 3 имени С.К. Нечепаева г. Хабаровска

Научный консультант - заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор Сиротин Борис Залмановнч

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Бондарь Ирина Аркадьевна

доктор медицинских наук, профессор Догаднп Сергей Анатольевич

доктор биологических наук, профессор Ссли гицкая Вера Георгиевна

Ведущая организации - Эндокринологический научный центр Российской академии медицинских наук (г. Москва)

Защита состоится « ¿г » 2004 г. в__часов на

Заседании Диссертационного Совета Д 001.029.01 в ГУ НИИ терапии СО РАМН по адресу: 630089, г. Новосибирск, ул. Б. Богаткова, 175/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ терапии СО РАМН

Автореферат разослан « £ » ^><2 $ Л / 200 Ц г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета Доктор медицинских наук

Куделькина Н.А.

Актуальность проблемы.

В течение последних десятилетий проблеме йодной недостаточности уделяется большое внимание во всем мире. Благодаря усилиям международных организаций, таких как ВОЗ, ЮНИСЕФ, Международный совет по контролю за йоддефицитными заболеваниями проблема йодной недостаточности признана глобальной и значимой для человечества (WHO, 1993). По данным ВОЗ. около 2 миллиардов жителей Земли испытывают хронический дефицит йода (Hetzel В, Pandav С., 1996). По оценкам Эндокринологического научного центра ( ЭНЦ РАМН ) недостаточное потребление йода создает серьезную угрозу здоровью 100 миллионам россиян ( Дедов И.И., Свириденко Н.Ю., Герасимов Г. А., 2000).

Основным проявлением йодной недостаточности является зобная болезнь, но это не единственная проблема - спектр заболеваний, обусловленных недостаточным поступлением в организм йода, очень широк и включает нарушение соматического, психического и репродуктивного здоровья человека ( Глухова Т.В.,1992, Касаткина Э,П.,1997). Дефицит йода приводит к нарушению нормальной гормонообразующей функции щитовидной железы, что является основным механизмом развития йоддефицитных заболеваний ( ЙДЗ ).

В 1950- 70-х годах в нашей стране успешно действовала комплексная программа противозобных мероприятий, в основу которой было положено обязательное проведение профилактического йодирования. Но в конце 80-х годов наметилась тенденция к росту заболеваемости эндемическим зобом в различных районах страны в результате прекращения мероприятий по профилактике йодного дефицита (Дедов И.И., Юденич О.Н., Герасимов Г.А., 1992). Кроме того, за последние годы существенно изменились методы эпидемиологического анализа ЙДЗ, что делало необходимым проведение широкомасштабных исследований для выявления реальной распространенности ЙДЗ.

Эпидемиологические исследования, проведенные в западных и цен тральных районах России, показали, что почти вся ее территория является эндемичной по зобной болезни (Свириденко Н.Ю.,1999). В этой связи большой практический и научный интерес представляет изучение ЙДЗ в отдаленных восточных районах нашей страны. Традиционно на Дальнем Востоке очагом зобной эндемии считали Амурскую область ( Ш.И. Ратнер, 1932 г., М.Н. Ахутин, 1937 г., H.H. Черноярова, 1948, 1960 г.г.). Но огромная территория Хабаровского края с различными климато-географическими и экологическими характеристиками его регионов остается до настоящего времени неизученной. Отдельные эпидемиологические исследования, которые проводились в разные годы, имели ограниченный, локальный характер, а результаты были неоднозначны. Между тем, клиническая практика показывает, что патология щитовидной железы чрезвычайно распространена в нашем крае среди всех возрастных групп. Таким образом, настоящая ситуация диктует необходимость проведения эпидемиологических исследований с целью определения йодной обеспеченности населения и распространенности зобной болезни в Хабаровском крае, используя современные методы и критерии, рекомендованные ВОЗ, ЮНИСЕФ и Международным комитетом по контролю за ЙДЗ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Провести эпидемиологический анализ йодцефицитных заболеваний в различных климато-географических районах Хабаровского края, определить клинико-морфологическую структуру тиреоидной патологии среди различных возрастных групп для разработки адекватной и эффективной программы профилактики ЙДЗ.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявить распространенность и степень выраженности йодной недостаточности в различных регионах Хабаровского края. Составить карту йодной обеспеченности населения края.

2. Определить напряженность зобной эндемии в различных климато-географических регионах края.

3. Сравнить распространенность ЙДЗ среди коренного и пришлого населения Среднего и Нижнего Приамурья

4. Исследовать функциональное состояние щитовидной железы, некоторые показатели тиреоидного аутоиммунитета и клинико-морфологическую структуру тиреоидной патологии у детей и подростков.

5. Провести сравнительный анализ частоты и нозологической структуры тиреоидной патологии у взрослых, проживающих в йоддефицитном и йодобеспеченном регионах.

6. Провести анализ результатов цитологического исследования узловых образований щитовидной железы у взрослых по данным тонкоигольной пункционной биопсии

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые на территории Хабаровского края проведены масштабные эпидемиологические исследования ЙДЗ с использованием методов, рекомендованных ВОЗ, ЮНИСЕФ и Международным комитетом но контролю за ЙДЗ.

Установлена степень йодной недостаточности в различных климато-географических регионах по результатам определения концентрации йода в моче и частотного распределения показателей йодурии.

Изучена распространенность зобной болезни в регионах среди детей и подростков на основании данных ультразвукового исследования щитовидной железы с определением объема и в сопоставлении с площадью поверхности тела.

Представлена сравнительная характеристика распространенности ЙДЗ среди детей и подростков коренного и пришлого населения Среднего и Нижнего Амура на основании современного эпидемиологического анализа.

Дана оценка функционального состояния щитовидной железы в сопоставлении с данными ультразвукового исследования ( эхоструктуры щитовидной железы) у детей и подростков.

Проведен сравнительный анализ частоты и нозологической структуры тиреоидной патологии у взрослых, проживающих в йодобеспеченном и йоддефицитном регионах края.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. В результате проведенных исследований получена достаточно полная информация о состоянии ЙДЗ в Хабаровском крае, позволяющая разработать адекватную программу профилактических мероприятий.

Доказано и обосновано в соответствии с международными критериями наличие природного йодного дефицита и зобной эндемии практически на всей территории Хабаровского края.

Получены базовые данные, необходимые для последующего мониторинга за состоянием зобной эндемии и уровнем йодобеспеченности населения края в процессе коррекции йодной недостаточности.

Выявлено негативное влияние структурных изменений ткани щитовидной железы на тиреоидный статус у детей и подростков.

Представлены наиболее типичные ультрасонографические изменения структуры ткани щитовидной железы, их частота у детей и подростков, проживающих в условиях йодного дефицита легкой и средней степени тяжести.

Проведена сравнительная оценка частоты и нозологической структуры тиреоидной патологии среди взрослого населения йодобеспеченного и йоддефицитного регионов. Установлены возрастные и половые особенности распространенности патологии щитовидной железы.

На основании полученных данных подготовлено методическое пособие для специалистов здравоохранения по эпидемиологии, диагностике, лечению и профилактике йодцефицитных заболеваний в Хабаровском крае.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы работы были представлены и обсуждены на научно-практической конференции «Опыт лечения больных с патологией щитовидной железы и сахарным диабетом-2» (Хабаровск, 1998), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы эндокринологии» (Благовещенск,2000), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы патологии щитовидной железы» (Комсомольск,2000), на краевой научно-практической конференции «Актуальные проблемы эндокринологии» (Хабаровск,2000), на 1У Всероссийском конгрессе эндокринологов (Санкт-Петербург,2001), на краевом научно-практическом семинаре «Актуальные вопросы патологии щитовидной железы ( Хабаровск,2001), на областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндокринологии» (Южно-Сахалинск, 2001), на краевом обществе акушеров-гинекологов «Патология щитовидной железы и беременность» (Хабаровск,2001), на краевом обществе педиатров «Йоддефицитные заболевания. Дискуссионные вопросы» ( Хабаровск,2001), на региональной научно-практической конференции «Проблемы фармакологии и фармации на ДВ» (Хабаровск,2001), на 1У Дальневосточной конференции по ультразвуковой диагностике ( Хабаровск, 2002), на краевом семинаре акушеров и гинекологов «ЙДЗ и беременность» ( Хабаровск,2003), на краевой научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы» ( Хабаровск,2003), на краевом обществе педиатров «Актуальные вопросы йоддефицитных заболеваний в детском возрасте» ( Хабаровск,2003), на 2 Всероссийском тиреоидологическом конгрессе (Москва,2003), на Второй Сибирской конференции эндокринологов (Красноярск, 2003), на международной научно-практической конференции «Социально-медицинские аспекты состояния здоровья и среды обитания населения, проживающего в йоддефицитных регионах России и стран СНГ» (Тверь, 2003 ).

ПУБЛИКАЦИИ: по теме диссертации опубликовано 26 научных работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ: Диссертация изложена на 203 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 20 рисунками. Библиография содержит 359 публикаций (159 работ отечественных авторов и 200 работ иностранных авторов).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Характеристика изучаемого региона

Хабаровский край расположен в центре Дальнего Востока. Это один из самых крупных регионов Российской Федерации. Его общая площадь составляет 788,6 тыс. кв. км, отдельные территории имеют различные климато-географические и биогеохимические характеристики. Он вытянут в меридиальном направлении вдоль побережий Японского и Охотского морей. Рельеф края в основном гористый, в межгорных впадинах сформировался равнинный рельеф. В крае хорошо развита речная сеть. Большинство рек имеют горный характер. Во время ливней на них формируются разрушительные паводки и с быстрым течением уносят йод и другие микроэлементы с поверхностных слоев земли в море. Почвы в крае в основном дерново-подзолистые, болотные и бурые лесные, содержащие мало йода.

Население края размещается неравномерно, наиболее плотно заселена его южная часть. Общая численность - 1517,4 тыс. человек, что составляет 21% населения Дальневосточного экономического района. Хабаровский край - район расселения коренных малочисленных народов Севера, их насчитывается 23,1 тыс. человек ( 27 % от общей численности на Дальнем Востоке ). Это ульчи, нанайцы, нивхи, орочи и др.

Ввиду обширности территории Хабаровского края и неравномерности размещения населения, эпидемиологические исследования проводились выборочно - в наиболее плотно заселенных регионах края. Всего обследовано 9 регионов ( более Vi от общего числа административных территорий края ), где проживает 1086,5 тыс. человек, что составляет 71,6 % или более 2/3 общей численности населения края и обеспечивает репрезентативность эпидемиологических исследований.

В соответствии с климато-географическими особенностями отдельных территорий края были выделены:

- континентальная область, в среднем течении реки Амур, где расположены индустриальные центры ( г,г, Хабаровск, Комсомольск, Амурск ) и пос. Чегдомын;

- поселки Нижнего и Среднего Приамурья ( Ульчский район : села Богородское, Булава; Нанайский район: села Троицкое, Найхин ), где сосредоточены коренные жители Приамурья.

- побережье Охотского моря ( г.г. Николаевск, Советская гавань, Охотск ).

2. Изучение эпидемиологии ЙДЗ в регионах края

Эпидемиологические исследования основывались на рекомендациях ВОЗ/ЮНИСЕФ/ICCIDD 1994 г. «Indicators for assessing Iodine Deficiency Disorders and their control through soit iodization», где изложены методы исследования и критерии оценки степени тяжести очагов зобной эндемии.

Обследованы дети и подростки общеобразовательных школ и интернатов, проживающие в указанных 9 регионах. Осмотр детей проводили врачи-эндокринологи ( детский эндокринолог и эндокринолог краевого подросткового центра ) и врач - специалист ультразвуковой диагностики.

Эпидемиологические исследования проводились в соответствии с рекомендациями Эндокринологического научного центра РАМН по методике кластерных исследований. Всего было выделено 30 кластеров - от 2 до 5 в каждом городе или поселке в зависимости от численности населения.

В крупных городах (Хабаровск, Комсомольск) выбор школ и учащихся проводился методом случайной выборки, в небольших городах и поселках с количеством школ от 1 до 4 - методом сплошной выборки для данной возрастной группы.

Численность требуемой выборки рассчитана согласно рекомендации ВОЗ на основании данных предварительных исследований. Планируемое количество детей, подлежащих обследованию для оценки степени тяжести зобной эндемии в крае, рассчитывали с учетом гипотезы о распространенности зоба в детской популяции 10 % (по данным предварительных исследований) при доверительном интервале 95 % и относительной точности 20 %, что составило 864 человека. Для предупреждения случайного ошибочного результата и нивелирования возможной неоднородности группы рассчитанный объем увеличивали в 3 раза. Фактически обследовано 2534 детей и 2561 подростков.

Для определения йодной обеспеченности населения, согласно рекомендациям, минимальное количество исследований (йодурия) составляет 300 проб (по 10 проб в кластере). Фактически выполнено 428 исследований.

Объем исследований включал: осмотр, определение антропометрических показателей ( рост и вес ), пальпаторное исследование щитовидной железы, ультрасонографию с определением объема и эхо-структуры ткани щитовидной железы, определение концентрации йода в моче (йодурия), определение ТТГ, тиреоидных гормонов ( общие Т-3 и Т-4 ) и антител к тиреоидной пероксидазе в сыворотке крови.

В группу исследования были включены дети препубертатного возраста (9-10 лет) и подростки (14-15 лет). Были также обследованы 2 группы взрослых (18-67 лет), проживающих в йодцефицитном (Хабаровск) и йодобеспеченном (Николаевск) городах — рабочие промышленных предприятий и служащие различных учреждений. Анализ результатов

цитологического исследования по данным тонконгольной аспирационной

биопсии (ТАБ) щитовидной железы выполнен у взрослых, проживающих в

различных регионах края.

Всего обследовано 7635 человек: дети препубертатного возраста

( 9-10 лет ) - 2534, подростки ( 14-15 лет ) - 2561, взрослые (18-67 лет ) -

1848, количество ТАБ - 692

Перечень и количество выполненных исследований представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Перечень и количество выполненных исследований

Методы исследования Количество

исследований

* Скрининговое обследование детей и подростков методом пальпации

щитовидной железы 5095

* УЗИ щитовидной железы у детей и

подростков 1853

* Антропометрия детей и подростков 1853

* Определение экскреции йода с мочой 428

* Гормональное исследование тиреоидного

статуса 386

* Определение тиреоидных антител 386

* Скрининговое обследование взрослых

методом пальпации щитовидной железы 1848

* УЗИ щитовидной железы у взрослых 586

* Анализ результатов ТАБ у взрослых 692

Количество обследованных в регионах края по возрастным группам представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Количество обследованных но возрастным группам и регионам

Регионы Группы обследованных по возрастам

9-10 лет 14-15 лег 18-67 лет

Хабаровск 439 423 972

Комсомольск 368 328

Амурск 341 417

Чегдомын 211 226

Ульчский район 282 209

Нанайский район 154 157

Совгавань 289 316

Охогск 206 217

Николаевск 244 268 876

ВСЕГО 2534 2561 1848

Оценка эпидемиологической ситуации в крае т.е. оценка степени тяжести йодной недостаточности проводилась на основании результатов обследования группы детей препубертатного возраста (9-10 лет) по данным йодурии и частоты зобной болезни, установленной методом ультразвуковой волюмометрии в сопоставлении с площадью поверхности тела.

Обследование группы подростков ( 14-15 лет ) было выполнено с целью определения возрастной динамики ЙДЗ для данного региона.

Обследование взрослых имело целыо провести сравнительный анализ частоты и клинико-морфологической структуры тиреоидной патологии населения, проживающего в йодобеспеченном и йоддефицитном регионах.

Анализ результатов цитологического исследования по данным ТАБ проводился с целыо определения распространенности и морфологической характеристики узловых образований щитовидной железы в зависимости от возраста и пола у взрослых.

Пальпация щитовидной железы. Пальпацию использовали как метод скринингового осмотра. Всем детям и подросткам с пальпаторно определяемой щитовидной железой проводили УЗИ для уточнения размеров и эхоструктуры. Взрослым УЗИ проводилось при подозрении на увеличение объема щитовидной железы или изменение ее структуры по данным пальпаторного скрининга.

Тиреондная ультра сопография. УЗИ щитовидной железы было выполнено у 1853 детей и подростков что составило 36,37 % от общего числа обследованных. Из них: детей осмотрено 889 человек, что составило 35,08 % от числа обследованных методом пальпации; подростков - 964 человек, что соответствует 37,64 % от числа обследованных методом пальпаторного скрининга. У взрослых было выполнено 586 УЗИ, что составило 31,7 % от числа осмотренных скрининговым методом.

Ультрасонография проводилась портативным сканером « Алока SSD-500 » с линейным датчиком 7,5 Мгц. в положении лежа на спине. Объем щитовидной железы рассчитывали по формуле J.Brunn и соавт. (1981 г.):

V= [(ШПхДПхТП)+(ШЛхДЛх Т Л)] х 0,479-где Ш П, ДП, ТПиШЛ, ДЛ, ТЛ - ширина, длина и толщина правой и левой долей щитовидной железы, а 0,479 - коэффициент поправки на эллипсоидность (Гутекунст Р., 1991 г.).

Оценку размеров щитовидной железы у детей и подростков проводили в соответствии с нормативами, разработанными группой F.Delange и рассчитанными на площадь поверхности тела ( рекомендации ВОЗ, 1997 г.). В качестве нормативных ( 97 нерцентиль ) были взяты показатели объемов щитовидной железы у детей и подростков, проживающих в условиях адекватного обеспечения йодом. Площадь поверхности тела определяли по номограмме. За частоту зоба в популяции принимали все случаи превышения фактического объема над верхней границей нормы (97 перцентиль).

При использовании УЗИ у взрослых лиц, согласно международным нормативам, увеличение щитовидной железы определялось в том случае, если объем железы у женщин превышал 18 мл, а у мужчин - 25 мл.

Определение экскреции йода с мочой. Количественное определение уровня экскреции неорганического йода с мочой ( йодурия ) проводилось в разовой порции мочи церий-арсениговым методом в модификации лаборатории клинической биохимии ЭНЦ РАМН ( руководитель - д.м.н. профессор Б.П. Мищенко ) и оценивалось методом спектрофотометрии по результатам реакции ЗаипскП-КоМоГГ. Содержание йода в моче выражалось в мкг на 1000 мл мочи ( мкг/л ). За норму принималось содержание йода, превышающее 100 мкг/л. Для оценки средней величины использовали показатель медианы. Этот показатель характеризует величину потребления йода населением обследуемого региона. Для более полной характеристики йодной обеспеченности отдельных регионов учитывали также частотное распределение концентрации йода в моче, которое определяет процентное соотношение проб, имеющих концентрацию йода в диапазоне: до 20 мкг/л -тяжелая степень йодной недостаточности, от 20 до 49 мкг/л - средняя степень, от 50 до 99 мкг/л — легкая степень, от 100 мкг/л и более - дефицита йода нет.

Принимая во внимание возрастные особенности метаболизма йода в организме, исследование йодурии проводили исключительно среди детей допубертатного возраста ( 9-10 лет ). Всего обследовано 428 человек проживающих во всех 9 обследуемых регионах края.

Оценка тиреоидного статуса и некоторых показателей антитиреоидного аутоиммуиитета. Исследования тиреоидного статуса проведены у школьников, проживающих в регионах с различным йодообеспечением. Всего обследовано 386 человек - 184 детей и 202 подростка. Исследовали содержание в сыворотке крови тиреоидных гормонов (общие Т-3 и Т-4 ) и базальный уровень ТТГ методом ИФА с использованием стандартных наборов фирмы « АлысорБио ».

Изучение гуморального звена антитиреоидного иммунитета проводилось на основании результатов определения (качественного) в сыворотке крови циркулирующих антител к тиреоидной пероксидазе (к антигену микросомальной фракции) методом неконкурентного твердофазного иммуноферментиого анализа с использованием стандартных наборов фирмы АмерКард Анти-ТмяА К. Всего обследовано 386 человек (184 - дети и 202 подростки ). Гормональные и иммунологические исследования проводились в лаборатории гормонального анализа ( ЦНИЛ ДВГМУ, руководитель - д.м.н., профессор С.С. Тимошин ). Нормальными величинами содержания гормонов в крови служили контрольные данные, прилагаемые к тест-системам. Границы нормы для базапыюго уровня ТТГ от 0,2 до 3,2 мЕд/л, для общего Т-4 от 54 до 156 нмоль/л, для общего Т-3 от 1,0 до 2,8 нмоль/л.

Цитологическое исследование узловых образований щитовидной железы с помощью тонконголыюи аспирацнонной пункциониой биопсии (ТАБ). Показанием для проведения ТАБ являлись узлы или узловые образования, превышающие в диаметре 1,5 см. В случае пальпаторно не определяемого узла ТАБ выполнялась под контролем УЗИ (УЗИ-ТАБ ).

Биопсию проводили тонкой иглой (21-250) при горизонтальном положении пациента с несколько запрокинутой назад головой. При больших узлах с гетерогенной структурой взятие материала осуществлялось из 2-3 различных участков узла. При ТАБ узла с кистой вначале удалялось кистозное содержимое, а затем выполнялась пункция оставшейся плотной части узла. Полученный аспират наносили на предметные стекла ( от 3 до 6 стекол ) и готовили мазки, которые окрашивали после высушивания. Использовали методику окраски по Романовскому. Цитологические исследования пунктатов щитовидной железы выполнены в цитологической лаборатории патолого-анатомического отделения ( зав. отделением - врач

высшей категории С.Г. Кривошеенко ) дорожной клинической больницы станции Хабаровск-1.

Статистическая обработка полученных результатов проведена на персональном компьютере с использованием статистической программы Microsoft Excell-2000. Полученные данные в таблицах и тексте представлены как относительные величины - (%), а также как (М ± ш), где М — среднее арифметическое значение, ш - стандартная ошибка средней. Достоверность различий между показателями среднего арифметического значения определяли с помощью критерия Стьюдента (/), а между относительными показателями - с помощью критерия х2- Различия рассматривали как статистически значимые при р < 0,05. Для изучения степени взаимосвязи изучаемых показателей применяли корреляционный анализ с вычислением коэффициена корреляции Пирсона ( г ) для прямолинейных связей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЙОДДЕФИЦИТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

В ХАБАРОВСКОМ КРАЕ 1.1 Йодообеспеченность населения Хабаровского края

Для оценки степени выраженности йодной недостаточности среди населения впервые в крае использовали стандартный индикатор - медиану йодурии. Исследование йодурии позволило установить наличие йодного дефицита почти во всех обследованных регионах края (таблица 3.). Показатель медианы варьировал в обследуемых регионах от нормойодурии (118,7 мкг/л - г. Николаевск ) до умеренной степени йодной недостаточности ( 42,4 мкг/л -Ульчский район ). Город Комсомольск в этом ряду занимает пограничное положение между легкой и умеренной степенью йодной недостаточности: медиана йодурии - 50,7 мкг/л. В большинстве регионов края имеет место йодная недостаточность легкой степени (Хабаровск, Амурск, Чегдомын, Совгавань, Охотск), где показатель медианы йодурии варьировал от 54,0 до 93,0 мкг/л.

Таблица 3.

Показатели йодной обеспеченности детского населения Хабаровского края

Регион Количество обследованных Медиана йодурии (мкг/л) Общая недостаточность

Хабаровск 49 64,0 73,5 %

Комсомольск 40 50,7 75,0 %

Амурск 52 56,7 61,5%

Чегдомын 47 54,8 80,9 %

Ульчскин р-н 48 42,4 92,5 %

Нанайский р-н 42 57,0 71 %

Совгавань 50 54,0 90,0 %

Охоте к 50 93,0 60,0 %

Николаевск 50 118,7 27,0 %

Следует отметить, что даже в городах и поселках, расположенных на морском побережье, вопреки предполагаемой нормойодурии имеет место йоддефицит легкой степени: в Охотске медиана йодурии близка к нормальному значению ( 93,0 мкг/л ), а в г. Совгавань этот показатель составил 54,0 мкг/л — как в континентальных регионах.

Карта йодной обеспеченности населения Хабаровского края представлена в приложении I.

Оценка индивидуальных значений йодурии у всех обследуемых детей показала, что большинство из них испытывают дефицит йода. Показатель общей недостаточности, т.е. количество обследованных ( % ), у которых экскреция йода с мочой составляет менее 100 мкг/л, варьировал от 27 % в г. Николаевске до 92,2 % в с. Богородское Ульчского района.

Использование только одного показателя — медианы йодурии — недостаточно для полной характеристики степени йодного дефицита в конкретном регионе. Дополнительным критерием оценки йодного обеспечения является показатель частотного распределения уровня йода в моче, т.е. число вариант ( в % отношении ) в 4 классах вариационного ряда:

йодурия менее 20 мкг/л; от 20 до 50 мкг/л; от 50 до 100 мкг/л; и более 100 мкг/л. (таблица 4).

Таблица 4.

Частотное распределение уровня йода в моче у детей, проживающих в различных регионах Хабаровского края ( % )

Регион Медиана йодурии (мкг/л) <20 20-49 50-99 >100

Хабаровск 64,0 2,0 28,6 42,9 26,5

Комсомольск 50,7 12,5 35,0 27,5 25,0

Амурск 56,7 17,3 21,1 23,1 38,5

Чегдомын 54,8 12,8 31,9 36,2 19,1

Ульчский р-н 42,4 13,2 39,5 39,5 7,8

Нанайский р-н 57,0 4,8 34,1 36,6 24,3

Совгавань 54,0 2,0 42,0 46,0 10,0

Охотск 93,0 6,0 16,0 38,0 40,0

Николаевск 118,7 0 7,0 20,0 73,0

Показатели частотного распределения уровня йодурии у детей позволяют прогнозировать клинические последствия йодного дефицита. Доказано, что с увеличением степени тяжести йодной недостаточности расширяется спектр йоддефицитных заболеваний. При снижении концентрации йода в моче менее 50 мкг/л нарушаются механизмы адаптации щитовидной железы к йодной недостаточности, что приводит к развитию ЙДЗ. Наши исследования показали, что концентрация йода в моче ниже 50 мкг/л отмечена у 30,6 - 47,5 % детей школьного возраста, проживающих в промышленных регионах края; у 38,9 - 52,7 % детей, проживающих в сельских районах; даже на морском побережье этот показатель составил от 7,0 до 44,0 %. Это, безусловно, снижает показатели физического и интеллектуального развития детей и подростков, их соматического, психического и в будущем репродуктивного здоровья.

Таким образом, результаты исследования показали, что единственным йодобеспеченным регионом в Хабаровском крае является г. Николаевск. Во всех других регионах имеет место йодная недостаточность от легкой до

умеренной степени. Абсолютное большинство детей и подростков испытывают хронический дефицит йода. Различия в йодообеспечении населения объясняются климато-географичесакнми особенностями отдельных территорий края и связанными с этим существенными отличиями в характере питания.

2. Распространенность зобной болезни среди детей и подростков

Степень тяжести зобной эндемии оценивали по распространенности зоба в группе школьников допубертатного возраста, поскольку частота тиреомегалии в этой возрастной группе является критерием оценки эндемичности территории. Полученные результаты выявили существенные различия в распространенности зобной болезни на территории края (таблица 5).

Таблица 5.

Частота зобной болезни ( ЗБ ) среди школьников

Хабаровского края ( % )

Медиана Частота ЗБ Частота ЗБ по возрастным

Регион модурнн по группе группам

( мкг/л) в целом 9-10 лет 14-15 лет

Хабаровск 64,0 7,5 7,1 7,6

Комсомольск 50,7 18,5 21,2 15,5

Амурск 56,7 9,2 10,3 8,4

Чегломып 54,8 13,5 14,7 12,4

Николаевск 118,7 0 0 0

Охотск 93,0 0 0 0

Сопгавань 54,0 3,1 2,8 3,5

Ульчский район 42,4 19,5 20,2 18,7

Нанайский 57,0 14,8 18,2 11,5

район

Сравнительный анализ эпидемиологической ситуации в регионах показал, что наибольшая частота зобной болезни имеет место в г. Комсомольске и Ульчском районе и соответствует зобной эндемии средней степени тяжести

( 21,2 % и 20,2 %, соответственно ). В других районах континентальной зоны ( г.г. Хабаровск, Амурск, пос. Чегдомын, Нанайский район) частота зобной болезни превышает «порог эндемичности» и свидетельствует о наличии там эндемии легкой степени : 7,1 % - 10,3 % - 14,7 % - 18,2, соответственно.

Приморские регионы ( г.г. Охотск, Николаевск, Совгавань ) свободны от зобной эндемии. В г. Николаевске (йодобеспеченный региои, медиана йодурии -118,7 мкг/л) и г. Охотске (медиана йодурии близка к нормальной -93,0) среди детей и подростков не отмечено ни одного случая тиромегалии ( зоба ). Однако, в г. Совгавань, где имеет место йодная недостаточность легкой степени (медиана йодурии - 54,0 мкг/л) наблюдаются лишь спорадические случаи зобной болезни, менее 5 % ( 2,8 % среди детей и 3,5 % среди подростков ). Распространенность эндемического зоба в отдельных регионах Хабаровского края представлена в приложении 2.

При сопоставлении частоты зоба среди детей (9-10 лет ) и подростков ( 14-15 лет ) в разных регионах мы не обнаружили тенденции к увеличению этого показателя в более старшей возрастной группе (вопреки традиционным представлениям). Напротив, у детей препубертатного возраста частота тиромегалии (зоба) была несколько выше или существенно не отличалась от таковой в подростковой группе. Так, в Хабаровске частота зоба в обеих группах практически не отличалась - 7,1 и 7,6 %, соответственно; В Амурске, Чегдомыне и Ульчском районе этот показатель был несколько выше в препубертатной группе: 10,3 и 8,4 %; 14,7 и 12,4 %; 20,2 и 18,7%, соответственно. В г. Комсомольске и Нанайском районе частота зоба среди детей была заметно выше, чем среди подростков: 21,2 и 15, 5 %; 18,2 и И,5 %, соответственно, но различия недостоверны.

Таким образом, имеются существенные различия в распространенности зобной болезни на территории Хабаровского края, что обусловлено различными климато-географическими, биогеохимическими и, возможно, экологическими характеристиками его регионов.

В большинстве обследуемых районов частота зобной болезни среди детей и подростков по данным ультрасонографии соответствовала уровню йодообеспечения ( медиана йодурии ) в этих регионах, что подтверждается достаточно высокой обратной корреляционной связью между этими показателями: г = -0,75 (р < 0,01) в группе детей и г = - 0,79 (р < 0, 01) в группе подростков (рис.1.)- Исключением являются два региона приморской зоны: г. Совгавань, где имеет место йодный дефицит легкой степени, но зобная эндемия отсутствует, наблюдаются лишь спорадические случаи зобной болезни (< 5 %) и г. Охотск, где медиана йодурии также соответствует легкой степени йодной недостаточности (но близка к нормальной - 93 мкг/л ), при этом случаев зобной болезни не выявлено.

0

20

40

60

80

100 120

Николаевск

Охотск

Нанайский район

Комсомольск

Хабаровск

Совгавань

Чегдомын

Амурск

Ульчский район

0 Медиана иодурии, мкг/л □ Частота зоба, %

Рис. 1. Сопоставление частоты увеличения щитовидной и содержания йода в моче у детского населения Хабаровского края

Высокая степень корреляции между этими показателями подтверждает преимущественно йодцефицитный характер зоба в регионах.

Для более полной характеристики состояния зобной эндемии проведена оценка среднего объема щитовидной железы у детей и подростков из разных регионов края. Как и следовало ожидать, наименьшие значения среднего объема щитовидной железы у детей и подростков отмечены в регионах, свободных от зобной эндемии, расположенных в приморской зоне - г.г. Николаевск, Охотск, Совгавань: 3,2-3,7-4,7 мл ( 9-10 лет) и 5,77,0 - 8,0 мл (14-15 лет), соответственно. В регионах с легкой и умеренной степенью зобной эндемии данный показатель был значительно выше в обеих возрастных группах и варьировал от 5,4 до 7, 8 мл ( 9-10 лет ) и от 8,5 до 13,7 мл (14-15 лет ). Различия между показателями среднего объема щитовидной железы у детей и подростков, проживающих в приморской зоне и континентальных регионах (Николаевск - Хабаровск, Охотск - Комсомольск, Совгавань - Чегдомын) статистически достоверны ( р < 0,001).

При сопоставлении показателей среднего объема щитовидной железы с показателями частоты зобной болезни в регионах обнаружен высокий уровень корреляции в обеих возрастных группах: г = 0,79 ± 0,23 (р < 0,01) -в детской группе ( 9-10 лет ) и г ■= 0,84 ± 0,19 (р < 0,01) - в подростковой группе ( 14-15 лет).

Также установлена высокая обратная корреляционная связь между средним объемом щитовидной железы и степенью тяжести йодной недостаточности (медиана йодурии): г = - 0,76 ± 0,24 (р < 0,01) в детской группе и г = - 0,74 ± 0,25 (р < 0,01) в подростковой группе.

Следовательно, взаимосвязь показателей, характеризующих эпидемиологическую ситуацию, очевидна, она не зависит от возраста и определяет ведущую роль йодной недостаточности в происхождении зобной эндемии.

Таким образом, территория Хабаровского края является гетерогенной по эпидемиологическим показателям ( степень йодного дефицита, частота зобной болезни ). Из 9 обследованных регионов только один является йодобеспеченным. В большинстве районов степень йодной недостаточности соответствует степени тяжести зобной эндемии. Исключение составляют два региона морского побережья: г. Охотск, где имеет место легкий йоддефицит (медиаиа йодурии близка к нормальной - 93 мкг/л ), но зобная болезнь среди школьников отсутствует (по данным УЗИ) и г. Совгавань, где также имеется легкая степень йодной недостаточности, но частота зобной болезни ( менее 5 % среди школьников ) не достигает «порога» эндемии.

3. Сравнительная частота зобной болезни среди детей и подростков коренного и пришлого населения Среднего и Нижнего Приамурья ( Нанайский и Ульчскнн районы)

Нанайский и Ульчский районы, расположенные, соответственно, в Среднем и Нижнем течении реки Амур, являются местом компактного проживания коренных народностей Дальнего Востока - нанайцев и ульчей.

В связи с малой численностью населения в этих районах возрастные параметры обследуемых групп были расширены: дети допубертатного возраста - 8-12 лет и подростки - 13-15 лет. Обследовано 311 детей и подростков (8-15 лет ), проживающих в Нанайском районе ( с.Троицкое и с. Иайхин ). Из них : 108 человек - лица коренной национальности и 203 -пришлое население. В Ульчском районе ( с. Богородское и с. Булава ) обследовано 491 человек (школьники такого же возраста), из них 132 -ульчи и 359 - пришлое население.

Как было отмечено ранее, в Нанайском районе выявлена легкая степень йодного дефицита ( медиана йодурии - 57,0 мкг/л ), а в Ульчском районе -умеренная степень ( медиана йодурии - 42,4 мкг/л ).

Результаты исследования показали, что среди детей и подростков коренной национальности в обоих регионах частота зоба достоверно выше, чем среди детей и подростков пришлого населения: 22,2 и 10,8 %, соответственно, в Нанайском районе (р<0,02); 27,3 и 16,7 %, соответственно, в Ульчском районе (р<0,05).

Однако, средний объем щитовидной железы в группах, сравниваемых по национальной принадлежности, практически не отличался. Поскольку оценка индивидуальных объемов щитовидной железы у детей проводится в сопоставлении с площадью поверхности тела, представлялось целесообразным сравнить показатели физического развития школьников коренного и пришлого населения. Известно, что рост ребенка в большей степени, чем масса тела, коррелирует с площадью поверхности тела, поэтому использовали показатель среднего роста в двух возрастных группах (9-10 лет и 14-15 лет), сопоставимых по возрастному и половому составу.

Оказалось, что средние значения роста в обеих возрастных группах некоренного населения достоверно превышают аналогичный показатель в группах амурских «аборигенов» (р < 0,01). Данные различия объясняют более высокую частоту зоба ( при равном среднем объеме щитовидной железы ) у представителей коренных народностей, поскольку оценка тиреоидного объема проводится в сопоставлении с площадью поверхности тела (росто-весовой коэффициент).

Следует отметить также и относительно высокую частоту узловых форм зоба в Нанайском районе. Из 311 обследованных школьников выявлено 3 случая узлового зоба, что составило 0,96 % от числа всех обследованных, или 1,95 % от числа обследованных методом УЗИ . Причем, в 2 случаях из 3 узловой зоб был обнаружен у представителей коренного населения (нанайцы) . Таким образом, коренные народности Приамурья в большей степени подвержены воздействию йодного дефицита, чем пришлое

население. Это проявляется большей частотой не только диффузного , но и узлового зоба.

4. Сравнительный анализ частоты зоба в изучаемых регионах при

использовании УЗ-нормагивов тиреоидного объема по F.Delange (1997г.) и ВОЗ/МККЙДЗ (2001г.)

Оценка точности используемых стандартов нормы в определении тиреоидного объема имеет исключительное значение как в клинической практике ( постановка диагноза), так и в эпидемиологических исследованиях ( оценка степени тяжести зобной эндемии ). В последние годы в отечественной практике стати применяться нормативы, разработанные группой F.Delange и рекомендованные ВОЗ (1997). Но при использовании этих нормативов многие исследователи отметили, что они завышены и не отражают реальную норму (Д.Б.Шилин,2002; M.B.Zimmermann 2001). [На основании этого опыта инициативной группой ВОЗ и представителями Международного комитета по контролю за ЙДЗ (МККЙДЗ) было предложено пересмотреть референтные ультразвуковые критерии тиреоидного объема для детей. Модифицированные значения нормы тиреоидного объема были получены путем умножения величины 97 перцентлли ( нормативы F.Delange, 1997г.) на поправку 0,71. Таким образом, была предложена новая версия нормативов, которая рекомендована как стандарт при оценке УЗ-объема щитовидной железы у детей.

Нами проведен параллельный анализ частоты зоба по обеим нормативным шкалам и медианы йодурии в обследуемых регионах. Сопоставляя данные йодурии и частоты зобной болезни, определяемой по нормативам F. Delange, можно констатировать, что во всех обследуемых регионах за исключением одного имеется соответствие степени йодной недостаточности и степени тяжести зобной эндемии.

При сопоставлении показателей йодной недостаточности с частотой зоба, определяемой согласно новой версии МККЙДЗ (2001 г.) мы получили

несоответствие данных показателей в 5 из 9 обследуемых регионов. Это несоответствие выражалось в значительном превышении показателей частоты зоба над показателями йодной недостаточности.

Абсолютный прирост частоты зоба при пересчете по критериям ВОЗ/МККЙДЗ (2001) составил от xl ,4 до х2,7 (среднее значение х2,03 ) или в относительных показателях — от 103, 3 % до 111 % ( среднее значение — 107,1%). Следовательно, частота зобной болезни, рассчитанная по нормативам ВОЗ/МККЙДЗ ( 2001 г.), в 2 раза превышает таковой показатель, рассчитанный по нормативам F.Delange (1997 г.) и в большинстве своем не согласуется с показателем йодной недостаточности.

Таким образом, нормативы тнреоидного объема согласно новой версии ВОЗ/МККЙДЗ (2002 г.) также нельзя признать вполне адекватными.

ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗМЕНЕНИЙ СТРУКТУРЫ, ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И НЕКОТОРЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ТИРЕОИДНОГО АУТОИММУНИТЕТА 1. Оценка структурных изменений щитовидной железы у детей

и подростков по данным УЗИ Существенным, на наш взгляд, является анализ структурных изменений ткани щитовидной железы, выявляемых при ультразвуковом исследовании. Особенности эхоструктуры ткани щитовидной железы, которые не могли быть отнесены к понятию «нормы», были выявлены у 313 обследованных детей, что составило 16,9 % от числа обследованных методом УЗИ. Как показали исследования, частота и характер этих изменений были чрезвычайно вариабельны в разных регионах и разных возрастных группах. Наиболее часто изменения эхоструктуры щитовидной железы наблюдались в регионах с выраженной йодной недостаточностью ( медиана йодурии от 42,4 до 56,7 мкг/л ). Средние значения этого показателя по группе в целом ( дети

+ подростки ) для данных регионов составили: г. Амурск — 25,3 %, г. Совгавань - 24,1 %, Ульчский район - 23,3 %, пос. Чегдомын - 20,8 Напротив, в йодобеспеченном регионе (г.Николаевск - медиана йодурии -118,7 мкг/л ) или близком к нему (г.Охотск - медиана йодурии - 93,0 мкг/л ) структурные изменения встречались значительно реже (г. Николаевск -6,2 % ) или отсутствовали (г. Охотск ).

Следует отметить более высокую частоту структурных изменений в старшей возрастной группе — эта тенденция прослеживается во всех обследуемых регионах. Так, среднее значение этого показателя по всем регионам среди детей 9-10 лег составило 12,8 %, а среди подростков 14-15 лет - 19,9 %, различие достоверно - р < 0,01. Заслуживает внимания и тот факт, что структурные изменения наблюдались как при увеличенных, так и при нормальных размерах щитовидной железы.

Анализ результатов ультразвукового исследования позволил выделить несколько групп наиболее распространенных структурных изменений ткани щитовидной железы (или без них), которые с большей или меньшей частотой встречались во всех обследованных регионах (рис. 2 ).

Первая группа - увеличение тиреоидного объема при неизмененной эхоструктуре ( однородная, мелкозернистая, средней эхогенности ). Это самая многочисленная группа - 19,8 % от общего числа обследованных методом УЗИ. Увеличение объема щитовидной железы при нормальной эхоструктуре ее ткани является характерным для эндемического зоба и позволяет рассматривать йодную недостаточность как наиболее вероятную причину тиромегалии в данной группе.

Вторая группа - расширенные фолликулы ( единичные или множественные ), при этом сохранялась обычиая структура и эхогенность ткани щитовидной железы. Частота этих изменений составила 4,8 % от общего числа осмотренных методом УЗИ. Наиболее часто эти изменения регистрировались в Ульчском районе (у 12,6 % детей и у 23,2 % подростков),

где имеет место йоддефицит умеренной степени. Напротив, в йодобеспеченных регионах или близких к ним ( Николаевск, Охотск) таких изменений эхоструктуры не наблюдалось.

Третья группа структурных изменений представлена диффузной неоднородностью ткани щитовидной железы, которая характеризовалась чередованием участков повышенной и пониженной зхогенности , наличием гиперэхогенных включений, а также нередко снижением эхогенности тиреоидной ткани. Данные структурные изменения выявлены у 7,7 % обследованных методом УЗИ. Диффузная гетерогенность является наиболее характерной для аутоиммунного поражения щитовидной железы. Наиболее часто такие изменения наблюдались в промышленных центрах : Хабаровск -12,4 %, Амурск - 13,3 %, Совгавань - 10,3 % от числа обследованных методом УЗИ.

Частота структурных изменений закономерно нарастает с возрастом -это отмечено во всех обследованных регионах: в группах детей пубертатного возраста этот показатель значительно превышал таковой в группах детей препубертатного возраста: Хабаровск - 15,8 % и 8,9 %, соответственно, Амурск - 17,1 % и 8,5 %, соответственно.

Сочетание изменений эхоструктуры ткани щитовидной железы, типичные для АИТ, с наличием антител к тиреоидной пероксидазе отмечено у 8 человек ( г. Хабаровск ), исключительно у девочек, преимущественно старшего школьного возраста. У этих детей аутоиммунное поражение щитовидной железы можно считать доказанным, частота его составила 2,5 % по группе в целом ( от числа обследованных методом УЗИ ): в группе детей 9-10 лет -1,2 %; в группе подростков - 3,7 %.

В других регионах структурные изменения сочетались с наличием антител к тиреоидной пероксидазе лишь в единичных случаях ( 1 - в Амурске и 1 в Совгавани ), что не позволяет убедительно говорить о распространенности АИТ без углубленного обследования, поскольку частота

серонегагивных случаев аутоиммунного тиреоидита у детей и подростков достаточно велика.

Четвертая группа представлена узловыми образованиями щитовидной железы. Частота узлового зоба у детей и подростков по краю в целом составила 0,18 % от числа всех осмотренных и 0,48 % от числа обследованных методом УЗИ, а в Нанайском районе — 0,97 % и 1,95 %, соответственно.

Пятая группа структурных изменений, которую можно выделить по результатам УЗ-исследований, включала фокальные изменения щитовидной железы. Они были представлены единичными, мелкими гипо- или гиперэхогенными очагами (иесосудистого генеза ) 2 —5 мм в диаметре на фоне неизмененной по структуре и эхогенности окружающей ткани. Это могли быть мелкие кисты, скопления коллоида, очаги воспалительного генеза или их остаточные явления. Частота этих изменений составила 3,45 % от числа всех обследованных, методом УЗИ.

Рис. 2. Частота и характер изменений эхоструктуры щитовидной железы у детей и подростков Хабаровского края (%)

Таким образом, наряду с диффузным ( йоддефицитным ) зобом достаточно часто, преимущественно в промышленных регионах, выявляются разнообразные структурные изменения ткани щитовидной железы, чаще в более старшей возрастной группе ( подростки ) даже при нормальном ее объеме, т. е. в отсутствии зоба.

2. Тиреоидный статус и некоторые показатели тиреоидного аутонммунитета у детей и подростков

Оценивая тиреоидный статус в целом по всей группе обследованных детей, следует отметить тенденцию к развитию гипофункции щитовидной железы - повышению уровня ТТГ и Т3 и снижению Т4 - у значительного числа обследованных. Причем, гормональные сдвиги были нерезко выражены, клиническая симптоматика гипотиреоза отсутствовала. Таким образом, изменения тиреоидного статуса у школьников характеризовались состоянием субклинического гипотиреоза: частота повышенного базального уровня ТТГ колебалась ог 2,1 % (г. Комсомольск ) до 20, 0 % (г. Амурск).

Если в йоддефицитных регионах ( Хабаровск, Комсомольск, Амурск ) повышение уровня Тз отмечалось с частотой 23,6 -25,3 - 10,0 %, соответственно, то в пос. Охотск, расположенном на морском побережье, где йодобеспеченность близка к физиологической (медиана йодурии - 93,0 мкг/л), у всех обследованных детей уровень Г3 был в пределах нормы.

Тенденция к снижению содержания уровня Т4 в крови также отмечена у школьников, проживающих в йоддефицитных индустриальных центрах (14,6 - 22,1 - 21,7 % ), причем, снижение уровня тироксина нередко наблюдалось при нормальном базальном уровне ТТГ и при отсутствии явных клинических признаков гипотиреоза. Такое состояние можно оценить как эутиреоидную гипотироксинемию.

Сравнительная характеристика тиреоидного статуса школьников в обследуемых регионах показала, что наибольшая частота субклинического

гипотиреоза отмечена в г. Амурске ( 20,0 % ) в сравнении с г. Хабаровском (8,9 % ) и г. Комсомольском (2,1 % ). Сочетание повышенного ТТГ и сниженного тироксина - лабораторные критерии явного гипотиреоза -отмечены в единичных случаях - 1 человек в г. Хабаровске и 3 человека - в г. Амурске.

Антитела к тиреоидной пероксидазе выявлены у 8 школьников г. Хабаровска (5,1 % ), исключительно у девочек, преимущественно старшего возраста: 2 человека -9-10 лет и 6 человек — 14-15 лет. В других регионах наблюдались единичные случаи обнаружения антител к ТПО ( Комсомольск -2,1 %, Амурск-1,7 % ).

3. Взаимосвязь структурных и функциональных изменений щитовидной железы.

Как показали исследования, частота выявленных структурных изменений щитовидной железы у детей школьного возраста достаточно велика и увеличивается с возрастом. В этой связи представлялось целесообразным оценить клиническую значимость этих изменений, сопоставляя структурные и функциональные характеристики щитовидной железы.

Поскольку основным гормоном, характеризующим функциональное состояние щитовидной железы, является ТТГ, решено было сравнить средние значения ТТГ при нормальной и измененной щитовидной железе (зоб, структурные изменения). Были выделены 4 группы в зависимости от данных УЗИ ( таблица 6):

1 - нормальная щитовидная железа ( объем в пределах нормативных

значений согласно полу и площади поверхности тела, нормальная

эхоструктура )

2 - зоб с неизмененной структурой ткани щитовидной железы

3 - структурные изменения при нормальном объеме ЩЖ

4 - зоб с измененной структурой ткани 1ЦЖ

Таблица 6.

Средние значения базального уровня ТТГ при нормальной и измененной щитовидной железе ( М + т )

Характеристика ЩЖ ( УЗИ) Т Т Г(мЕд/л)

1. Нормальный объем и структура ( п=241) 1,6 ±0,07*

2. Зоб без структурных изменений (п=70) 1,7 + 0,1**

3. Изменения структуры при нормальном объеме (п=48) 2,9 ±0,3*

4. Зоб + изменения структуры (п=27) 3,0 ± 0,2**

Примечания: достоверность различий - * р<0,01; **р<0,001

Как следует из таблицы, средние значения ТТГ при нормальной щитовидной железе и зобно-измененной, но без нарушения структуры существенно не отличаются - 1,6 и 1,7 мЕд/л, соответственно ( 1 и 2 группы). Напротив, структурные изменения ткани ЩЖ ( с зобом или без него ) значительно снижают функцию щитовидной железы, что находит отражение в более высоком уровне ТТГ в этих группах (3 и 4 группы): 2,9 и 3,0 мЕд/л, соответственно. Таким образом, изменения структуры ткани щитовидной железы, частота которых с возрастом увеличивается, имеют более неблагоприятный клинический прогноз в плане нарушения тиреоидного статуса.

Как уже было отмечено ранее, изменение функции щитовидной железы у детей и подростков чаще всего характеризуются как субклинический гипотиреоз (СКГ). Установлено, что СКГ имеет фазовое течение - от пограничной нормы ( или «высокой» нормы ) до манифестного гипотиреоза.

Оценку индивидуальных значений ТТГ с целью определения функционального состояния щитовидной железы проводили по следующим критериям: нормальный уровень ( 0,2 - 3,2 мЕд/л - «лабораторная норма» ); повышенный уровень > 3,2 мЕд/л - субклинический гипотиреоз; «высокая норма» - (2,0 - 3,2 мЕд/л). Для более углубленного анализа структурно-функциональных изменений щитовидной железы сравнивали частоту случаев СКГ и ТТГ в пределах «высокой нормы» в группах с нормальной и измененной структурой этого органа.

При оценке частоты показателей субклинического гипотиреоза и уровня ТТГ в пределах «высокой нормы» в сравниваемых группах были получены аналогичные результаты - четкая тенденция к снижению функции щитовидной железы на фоне структурных изменений. Так, частота СКГ и ТТГ>2<3,2 мЕд/л была достоверно выше в группах с нарушением структуры щитовидной железы (рис. 3).

Взаимосвязь структурных и функциональных изменений щитовидной железы у детей школьного возраста, представленная на данном рисунке, наглядно демонстрирует тот факт, что объем щитовидной железы (наличие или отсутствие зоба) существенно не влияет на уровень ТТГ и частоту СКГ, но при изменении структуры ткани ЩЖ эти показатели достоверно увеличиваются.

, Таким образом, получены убедительные данные, указывающие на возможность развития начальных стадий гипотиреоза на фоне структурных изменений ткани щитовидной железы.

10

20

30

40

50

60

Нормальный объем и структура

Зоб без структурных изменений

Изменение структуры при нормальном объеме

Зоб и изменения структуры

□ ТТГ от 2 до 3,2 мЕд/л 0СКГ

Рис. 3. Частота субклинического гипотиреоза (СКГ) и ТТГ в пределах «высокой нормы» (2-3,2 мЕд/л) в зависимости от объема и эхоструктуры щитовидной железы

В оценке индивидуальных значений ТТГ у детей и подростков следует рассматривать уровень «высокой нормы» как показатель функционального напряжения щитовидной железы.

3. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ И КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ ТИРЕОИДНОЙ ПАТОЛОГИИ СРЕДИ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ ЙОДОБЕСПЕЧЕННОГО И ЙОДЦЕФИЦИТНОГО РЕГИОНОВ

Поскольку Хабаровский край является гетерогенным по степени йодной недостаточности, представляется целесообразным выявить особенности распространения гиреоидной патологии в йодобеспеченном и йоддефицитном регионах не только среди детей и подростков, но и среди взрослого населения. С этой целью были обследованы жители г. Николаевска ( йодобеспеченный регион, медиана йодурии - 118,7 мкг/л ) и г. Хабаровска (йодная недостаточность легкой степени, медиана йодурии - 64,0 мкг/л ).. Распределение обследуемых по полу и возрасту сопоставимо, что позволяет проводить сравнительный анализ ( таблица 7.).

К патологическим изменениям относили выявляемые методом УЗИ изменения размеров и/или структуры ткани щитовидной железы: увеличение объема - (более 18 мл для женщин и более 25 мл для мужчин), выраженные изменения эхоструктуры ткани щитовидной железы, типичные для хронического тиреоидита, а также наличие узлов, кист.

Таблица 7.

Распределение обследуемых по полу и возрасту

Город Всего Пол Возрастные группы

М Ж 18-29 30-39 40-49 50 и >

Хабаровск 972 449 523 193 221 260 298

Николаевск 876 412 464 199 204 227 246

Всего 1848 861 987 392 425 487 544

Очаговые изменения эхогенности ткани щитовидной железы размером от 0,5 до I см, не имеющие типичных признаков узла (т.е. капсулы), определяли как «фокальные изменения». С клинической точки зрения принадлежность фокальных изменений к патологии щитовидной железы

спорна. Мы выделили эту группу, т. к. по мнению специалистов-морфологов очаговые изменения являются источником формирования узлов или, если они сопровождают типичные узловые образования - рецидивов узлов после хирургических вмешательств (Н.ГО.Бомаш,1981; М.Э. Бронштейн, 1999). Единичные мелкие фокальные изменения (2-4 мм ) гипо- или гиперэхогенного характера, не имеющие клинического значения и являющиеся у пожилых ( старше 50 лет ) результатом инволютивных изменений - патологическими не считали.

Сравнительный анализ распространенности патологии щитовидной железы в городах Хабаровске и Николаевске позволил выделить некоторые отличия. Прежде всего, это касается общей частоты патологии щитовидной железы в этих городах - в Хабаровске она значительно выше (16,7 % в популяции), чем в Николаевске ( 10,1 %) - р < 0,01. Среди мужчин и женщин г. Хабаровска патология щитовидной железы также встречается достоверно чаще ( р<0,01 и р< 0,05, соответственно ).

Соотношение мужчины / женщины в абсолютных цифрах в сравнивемых городах также существенно отличается: в Хабаровске = 1 : 2,5 и в Николаевске = 1 : 4,2, т.е. в Хабаровске распространенность заболеваний щитовидной железы среди мужчин выше.

Анализируя влияние возрастного фактора на частоту тиреоидной патологии, также отмечен ряд особенностей. Так, в женской популяции обоих городов частота патологии неуклонно увеличивается с возрастом: с 12,7 % до 28,4 % ( Хабаровск ) и с 7,5 до 21,0 % (Николаевск ).

В мужской популяции влияние возрастного фактора имеет свои особенности: вначале с увеличением возраста наблюдается отчетливая тенденция к росту частоты патологии, затем, напротив - к снижению. Причем, в Хабаровске максимальная частота тиреоидной патологии наблюдается в более молодой возрастной группе - 30 - 39 лет (13,4 %), а в г. Николаевске - в более старшей - 40-49 лет (6,8 %).

Анализ нозологической структуры тиреоидной патологии в сравниваемых городах показал более высокую частоту узлового зоба и аутоиммунного тиреоидита в йоддефицитном регионе: 7,4 % и 5,9 %, соответственно (Хабаровск), против 4,4% и 2,8%, соответственно (Николаевск ), р <0,01. Распространенность диффузного эутиреоидного зоба в обоих городах существенно не отличалась и была относительно низка: 1,03 % - Николаевск и 1,1 % - Хабаровск.

Таким образом, в йоддефицитном регионе (Хабаровск) по сравнению с йодобеспеченным (Николаевск) отмечены следующие особенности:

- более высокая частота тиреоидной патологии в популяции в целом

- более высокая распространенность патологии щитовидной железы среди мужчин ( по соотношению - Мужчины: женщины )

- тенденция к «омоложению» тиреоидной патологии в мужской популяции.

4. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА УЗЛОВОГО ЗОБА У ВЗРОСЛЫХ ПО ДАННЫМ ТОНКОИГОЛЫЮЙ АСПИРАЦИОННОЙ БИОПСИИ.

С целью выяснения морфологической структуры узлового зоба у взрослого населения Хабаровского края были проанализированы результаты цитологических исследования пунктатов щитовидной железы. Поскольку почти все узловые образования размером более 1 см в диаметре подвергаются диагностической пункционной биопсии, по данным ТАБ можно судить о некоторых эпидемиологических закономерностях распространения узлового зоба в популяции в зависимости от возраста и пола. Всего проанализировано 692 исследования пунктатов щитовидной железы, выполненных методом ТАБ. Среди обследованных было 128 мужчин и 564 женщины. Возраст обследуемых от 18 до 83 лет. Как и следовало ожидать, среди обследованных значительно преобладали женщины - 81,5 %, мужчины составили 15,5 %. Соотношение абсолютных показателей М : Ж

составило 1: 4,4 по группе в целом и существенно не отличалось в возрастных группах 18-29, 40-49, 50-59 лет (1:4,0 - 1:4,9). Однако, в возрастной группе 30-39 лет этот показатель составил 1:2,83, что свидетельствует об относительно большей частоте узлового зоба у мужчин в данной возрастной группе. Следует отметить, что в наших исследованиях возрастная группа 30-39 лет у мужчин представляется наиболее уязвимой в плане тиреоидной патологии, о чем уже сообщалось ранее.

Частота узлового зоба в относительных показателях среди мужчин и женщин в различных возрастных группах представлена на рисунке 4.

18-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60 лет и более

Рис. 4. Частота узловых образований щитовидной железы во взрослой популяции в зависимости от пола и возраста

Данный рисунок наглядно демонстрирует более высокую частоту узлового зоба у мужчин молодого возраста (18 - 40 лет ) в сравнении с женщинами, увеличение частоты с возрастом и отчетливое снижение этого показателя после 60 лет. У женщин частота узлового зоба с возрастом также повышается. При этом в группах молодого возраста ( 18-40 лет ) этот показатель ниже, чем у мужчин, но в возрастной группе от 40 до 50 лет-резко увеличивается. После 50 лет тенденция к росту частоты узлового зоба сохраняется, но после 60 лет также наблюдается снижение этого показателя.

Морфологическая структура узлового зоба Из 692 выполненных ТАБ у 115 человек (16,6 % ) получен неинформативный материал, т.е. недостаточное количество клеток или клетки крови. Таким образом, морфологический ( цитологический ) анализ выполнен на основании 577 случаев цитологических заключений. Из них: 118 человек мужчин и 459 - женщин. Результаты анализа представлены в таблице 8.

Таблица 8.

Морфологическая характеристика узловых образований щитовидной железы и зависимости от пола ( по данным ТАБ)

Цитология узла Абсолютные показатели Относительные показатели

Всего М Ж Всего М Ж

УКПЗ 512 110 402 88,7 93,2 87,6

АИТ 32 3 29 5,54 2,54 6,32

Аденома 19 3 16 3,29 2,54 3,48

Рак 14 2 12 2,43 1,69 2,61

Всего 577 118 459 100 100 100

Примечания: М - мужчины Ж - женщины

Из неопухолевых узловых образований щитовидной железы наиболее многочисленную группу составляет узловой коллоидный пролиферирующий зоб ( УКПЗ ) - 88,7 % с некоторым преобладанием частоты у мужчин

(различия статистически недостоверны). Частота узловых образований на фоне аутоиммунного тиреоидита (псевдоузлы ) сравнительно невелика, она заметно выше у женщин, что отражает общеизвестный факт преобладания этой патологии в женской популяции. Опухоли щитовидной железы (аденома, рак ) также чаще отмечены у женщин, причем относительная частота выше в более молодом возрасте. Так, среди женщин в возрастной группе 18-29 лет частота рака щитовидной железы составила 6,2 %, в группе 30-39 лет - 4,9 %, 40-49 лет - 1,6 %, 50-59 лет - 2,3 %, старше 60 лет - 2,3 %.

Тенденцию к снижению частоты узловых образований щитовидной железы в старшей возрастной группе (после 60 лет), более выраженную у мужчин, можно объяснить положительным влиянием проводимой в прошлые годы йодной профилактики, препятствующей зобной трансформации ( в том числе и узловой) щитовидной железы.

Выводы

1. Эпидемиологические исследования, проведенные в соответствии с международными критериями на территории Хабаровского края, установили наличие йодной недостаточности в 8 и зобной эндемии в 6 из 9 обследованных основных регионов края.

2. Анализ показателей йодной обеспеченности по экскреции йода с мочой выявил следующие особенности:

- единственным йодобеспеченным регионом в крае является

г. Николаевск, расположенный в зоне амурского лимана (медиана йодурии -118,7 мкг/л );

- легкая степень йодной недостаточности имеет место в городах, расположенных на морском побережье, (Охотск - 93,0 мкг/л, Совгавань - 54,0 мкг/л), а также в центрально - континентальной зоне, где расположены промышленные города (Хабаровск, Комсомольск, Амурск, Чегдомын) и поселки Среднего Амура (Нанайский район). Медиана йодурии в этих регионах -

от 50,7 до 64,0 мкг/л;

- умеренная степень йодного дефицита имеет место в Ульчском районе ( Нижний Амур, сельский регион), где медиана йодурии составляет 42,4 мкг/л.

3. Распространенность зобной болезни в детской популяции в большинстве регионов соответствует степени тяжести йодной недостаточности и представлена следующим образом:

- зобная эндемия отсутствует в городах и поселках побережья Охотского моря (Николаевск, Охотск, Совгавань), там наблюдаются лишь спорадические случаи зоба среди детей школьного возраста (Совгавань -2,8 - 3,5 %);

- легкая степень зобной эндемии имеет место в большинстве регионов континентальной зоны (Хабаровск - 7,1 %, Амурск -10,3 %, Чегдомын- 14,7 %, Нанайский район- 18,2 % );

- умеренная степень зобной эндемии выявлена в г. Комсомольске (21,2 %) и Ульчском районе ( 20,2 %).

4. Частота зобной болезни среди детей и подростков коренного населения ( ульчи, нанайцы ) выше, чем среди детей и подростков пришлого населения: 27,3 и 16,7 %, соответственно - Ульчский район; 22,2 и 10,8 %, соответственно - Нанайский район.

5. УЗИ щитовидной железы выявило высокую частоту структурных изменений ткани щитовидной железы у детей и подростков особенно в промышленных регионах и в г. Совгавань (от 10,65 до 27,46 %).

6. Оценка тиреоидного статуса у детей и подростков обнаружила тенденцию к развитию субклинического гипотиреоза ( частота повышения уровня базального ТТГ варьировала от 2,1 до 20,0 % ), адаптационного дисгормопогенеза с повышением уровня общего Т-3 и эутиреоидной гипотироксинемии со снижением уровня общего Т-4 особенно на фоне структурных изменений щитовидной железы.

7. Анализ структурно-функциональных взаимосвязей щитовидной железы у детей и подростков показал, что тиреоидный статус определяется не объемом щитовидной железы (наличие или отсутствие зоба), а состоянием структуры ее ткани. Наличие структурных изменений определяет тенденцию к развитию гипотиреоза.

8. Сравнительный анализ частоты и структуры тиреоидной патологии во взрослой популяции йоддефицитного ( Хабаровск ) и йодобеспеченного ( Николаевск ) регионов позволил выявить ряд особенностей:

- частота тиреоидной патологии выше в г. Хабаровске (16,7 %) в сравнении с г. Николаевском ( 10,1 % ), р < 0,01;

- в женской популяции частота тиреоидной патологии неуклонно нарастает с возрастом в обоих регионах;

- в мужской популяции частота патологии щитовидной железы также увеличивается с возрастом, достигая максимальных значений в возрастной группе 30-39 лет (Хабаровск) и 40-49 лет (Николаевск), затем наблюдается тенденция к снижению этого показателя;

- соотношение мужчин и женщин в структуре тиреоидной патологии в йоддефицитном регионе (Хабаровск) - 1 :2,5 , а в йодобеспеченном ( Николаевск ) — 1: 4,2.

9. Распространенность узловых образований щитовидной железы по данным ТАБ в женской популяции значительно выше , чем в мужской (81,5% и 18,5%, соответственно), но в более молодом возрасте (до 40 лет) относительная частота узлового зоба среди мужчин превышает таковой показатель среди женщин (14,1 % и 9,0 %, соответственно, в возрастной группе 30-39 лет).

10. Распространенность рака щитовидной железы более высока среди женщин - 2,61 % ( против 1,69 % у мужчин) - по данным ТАБ, причем относительная частота его у женщин выше в более молодом возрасте: 6,2 % (18-29 лет), 4,9 % (30-39 лет) и 1,6 % (40-49 лет), 2,3 % (> 50 лет).

Практические рекомендации

1. Полученные данные о состоянии ЙДЗ в Хабаровском крае следует использовать при разработке краевой программы профилактических мероприятий в его регионах.

2. Результаты проведенных эпидемиологических исследований могут служить базовыми ( исходными ) данными, необходимыми для последующего многолетнего мониторинга за состоянием зобной эндемии и йодной обеспеченности населения и для контроля за эффективностью реализации профилактической программы.

3. Общепринятую систему диспансеризации детей школьного возраста целесообразно дополнить проведением регулярных (1раз в год) профилактических осмотров педиатром-эндокринологом с выполнением ультразвукового исследования щитовидной железы (по показаниям) с целью выявления не только объемного ее увеличения, но и возможных структурных изменений.

4. Особое внимание следует обратить на Ульчский и Нанайский районы, где проживает коренное население. Мониторинг за состоянием ЙДЗ в этих регионах должен осуществляться как специалистами на местах, так и выездными бригадами (краевыми специалистами-эндокринологами) с периодичностью 1 раз в год.

5. Врачам общей практики следует проводить регулярную пальпаторную диагностику заболеваний щитовидной железы у взрослого населения, используя по показаниям УЗИи гормональные исследования.

6. При разработке долгосрочной программы по ликвидации ЙДЗ необходим комплексный и дифференцированный подход в организации массовой и групповой профилактики. Следует не только восполнять дефицит йода, но и улучшать экологическую ситуацию в регионах.

Список публикаций по теме диссертации

1. Основные критерии зобной эндемии в г. Амурске // Тезисы докладов Годовой итоговой научной конференции, Хабаровск,1994, стр. 9798. (Соавт.: В.А. Рябкова, В.А. Добрых, Ю.Г. Ковальский).

2. Распространенность и структура тиреоидной патологии у женщин репродуктивного возраста г. Амурска II Актуальные проблемы охраны материнства и детства. Тезисы докладов международной научно-практической конференции, Хабаровск,1994, С. 18. (Соавт.: В.А.Рябкова, Ю.Г. Ковальский, В.А.Добрых).

3. Распространенность увеличения щитовидной железы у детей в условиях загрязнения атмосферного воздуха метилмеркаптаном // Там же, С. 109. ( Соавт.: С.И. Легоньких, В.А.Рябкова, В.А. Добрых).

4. Влияние метилмеркаптана на частот}' и характер патологии щитовидной железы у взрослого населения промышленных городов // Тезисы докладов 2-го международного симпозиума фонда медицинского обмена Японии, России и стран Северо-Восточной Азии, Владивосток, 1994, С. 211.

5. Препараты тиреоидных гормонов в лечении заболеваний щитовидной железы // Проблемы фармакологии и фармации на Дальнем Востоке. Материалы региональной научно-практической конференции. Хабаровск,1997, С. 137.

6. Комплексная оценка распространенности и структуры тиреоидной патологии у женщин репродуктивного возраста г.Амурска // Там же, С. 138.

7. Диффузное увеличение щитовидной железы у детей г. Хабаровска // Материалы конгресса педиатров России, Москва, 1999, С.254.

8. Частота зобной болезни среди школьников промышленных городов Хабаровского края //Актуальные проблемы эндокринологии. Материалы краевой н-пр. конф, Хабаровск, 2000 г, С. 9-10

9. Патология щитовидной железы и беременность / Там же, С. 8.

10. Иоддефицитные заболевания в Хабаровском крае: частота зоба среди школьников Г.Г.Хабаровска и Комсомольска на Амуре // 1У Всероссийский конгресс эндокринологов. С-Петербург, 2001- С.302.

11. Фармакотерапия диффузного эутиреоидного зоба у взрослых в условиях легкого йодного дефицита //Проблемы фармакологии и фармации на ДВ. Материалы региональной н-пр. конф. г. Хабаровск, 2001- С. 32.

12. Иодддефицитные заболевания в Хабаровском крае: оценка йодной обеспеченности и частоты зоба у детей школьного возраста // В кн: « Иод и здоровье населения Сибири », Новосибирск, 2002 г.- С. 159-164.

13. Об изучении зобной болезни на Дальнем Востоке //Дальневосточный медицинский журнал.- 2002- № 3 - С. 85-88 ( Соавт. Б.3.Сиротин).

14. Состояние зобной эндемии среди детей и подростков, проживающих в нижнем течении реки Амур // Дальневосточный мед. журнал- 2002- № 3 - С. 52-53.

15. Йоддефицитные состояния в Хабаровском крае: оценка йодной обеспеченности и частоты зоба у детей школьного возраста // Тез. докл. На 2 Всероссийском тиреоидологическом конгрессе. Москва, 2002 г.- С.302.

16. Иоддефицитные заболевания в Хабаровском крае: эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика // Методическое пособие для специалистов здравоохранения. Хабаровск, 2002 г.

17. Оценка йодной недостаточности у детей и подростков, проживающих в районе Нижнего Амура / Рук. Деп. В ГЦНМБ № Д-27231 от 01.12.02.

18. Частота зобной болезни и характер структурных изменений щитовидной железы по данным УЗИ у школьников Хабаровского края / Тез. Докл. 4-ой Дальневосточной конф. по УЗ-диагностике, Хабаровск, 2002 г.-С.25-27. (Соавт. Семенова Т.А.)

19. К вопросу об изучении зобной эндемии на Дальнем Востоке //Проблемы эндокринологии - 2004.- № 2,- С.

20. Йоддефицитные заболевания в промышленных центрах Хабаровского края: показатели йодной обеспеченности и частота зоба среди детского населения // Сибирский мед. журнал - 2003.- Т.18, № 4.- С. 50-53

21. Структурированная программа для обучения больных гипотиреозом: методические рекомендации для специалистов здравоохранения Хабаровского края. Хабаровск, 2003 г. (Соавт.: Э.Н. Чебыкина, Е.Ю. Пьянкова).

22. Оценка йодной обеспеченности и частота зобной болезни среди детей и подростков промышленных центров Хабаровского края // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. Благовещенск - 2003 - Вып. 15.- С.58-61.

23. Йоддефицитные заболевания в Хабаровском крае //Здравоохранение Дальнего Востока. - 2003.- № 2.- С.5-7. (Соавт.: Б.З. Сиротин, Р.Н. Либерова)

24. Оценка йодной недостаточности и частоты зобной болезни у детей

школьного возраста, проживающих в регионе Нижнего Амура // Тезисы докладов на 2 Сибирской конференции эндокринологов, Красноярск, 2003.

25. Йоддефицитные заболевания в Хабаровском крае: оценка йодной обеспеченности и частоты зоба у детей и подростков, проживающих в регионах Среднего и Нижнего Амура ( Нанайский и Ульчский районы) //Тезисы докладов на Международной научно-практической конференции «Социально-медицинские аспекты состояния здоровья и среды обитания населения, проживающего в йоддефицитных регионах России», Тверь. 2003.-С.148-149.

26. Йоддефицитные заболевания в Хабаровском крае. Хабаровск, 2004. 136 с. ( Соавт. Б.З. Сиротин ).

ЙОДООБЕСПЕЧЕННОСТЬ ШКОЛЬНИКОВ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ (медиана йодурин - мкг/л)

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЗОБНОЙ БОЛЕЗНИ СРЕДИ ШКОЛЬНИКОВ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ (%)

•Л'^'бхотск

дайа/ у \___.

Приложение 2.

Актуальность проблемы. В течение последних десятилетий проблеме йодной недостаточности уделяется большое внимание во всем мире. Благодаря усилиям международных организаций, таких как ВОЗ, ЮНИСЕФ, Международный совет по контролю за йоддефицитными заболеваниями проблема йодной недостаточности признана глобальной и значимой для человечества [295, 351 ]. По данным ВОЗ около 2 миллиардов жителей Земли испытывают хронический дефицит йода [145]. По оценкам Эндокринологического научного центра ( ЭНЦ РАМН ) недостаточное потребление йода создает серьезную угрозу здоровью 100 миллионам россиян [54].

Основным проявлением йодной недостаточности является зобная болезнь, но это не единственная проблема — спектр заболеваний, обусловленных недостаточным поступлением в организм йода, очень широк и включает нарушение соматического, психического и репродуктивного здоровья человека [40,74,76]. Дефицит йода приводит к нарушению нормальной гормонообразующей функции щитовидной железы, что является основным механизмом развития йоддефицитных заболеваний ( ИДЗ ). Гормоны щитовидной железы, обладая анаболическим эффектом, контролируют рост и развитие организма, закладку и дифференцировку тканей, созревание и их функциональную активность ( особенно мозга). Выраженный дефицит йода вызывает необратимые нарушения мозга у плода и новорожденного, приводящие к умственной отсталости и кретинизму [158]. Помимо крайних степеней возможны и пограничные нарушения умственного развития, распространенность которых трудно оценить.

Недостаток йода ( и тиреоидных гормонов ) приводит к задержке физического и полового развития, увеличению общей заболеваемости детей -риск развития любого хронического заболевания повышается на 24-45%

158]. Таким образом, наиболее неблагоприятные последствия дефицита йода возникают на ранних этапах становления организма, начиная от внутриутробного периода и завершая возрастом полового созревания.

На фоне зобной болезни, как правило, прогрессируют морфологические изменения в щитовидной железе, формируя в более позднем возрасте такие серьезные заболевания, как узловой ( многоузловой ) зоб, йод-индуцированный тиреотоксикоз, тиреоидиты, рак щитовидной железы [23, 101,162, 346].

В 1950- 70-х годах в нашей стране успешно действовала комплексная программа противозобных мероприятий, в основу которой было положено обязательное проведение профилактического йодирования [106,107]. Но в конце 80-х годов наметилась тенденция к росту заболеваемости эндемическим зобом в различных районах страны в результате прекращения мероприятий по профилактике йодного дефицита [50]. Кроме того, за последние годы существенно изменились методы эпидемиологического анализа ИДЗ, что делало необходимым проведение широкомасштабных исследований для выявления реальной распространенности ИДЗ.

Эпидемиологические исследования, проведенные в западных и центральных районах России, показали, что почти вся ее территория является эндемичной по зобной болезни [127]. В этой связи большой практический и научный интерес представляет изучение ИДЗ в отдаленных восточных районах нашей страны. Традиционно на Дальнем Востоке очагом зобной эндемии считали Амурскую область ( Ш.И. Ратнер, 1932 г., М.Н. Ахутин, 1937 г., Н.Н. Черноярова, 1948, 1960 г.г.). Но огромная территория Хабаровского края с различными климато-географическими и экологическими характеристиками его регионов остается до настоящего времени неизученной. Отдельные эпидемиологические исследования, которые проводились в разные годы, имели ограниченный, локальный характер, а результаты были неоднозначны. Между тем, клиническая практика показывает, что патология щитовидной железы чрезвычайно распространена в нашем крае среди всех возрастных групп. Таким образом, настоящая ситуация диктует необходимость проведения эпидемиологических исследований с целью определения йодообеспечения населения и распространенности зобной болезни в Хабаровском крае, используя современные методы и критерии, рекомендованные ВОЗ, ЮНИСЕФ и Международным комитетом по контролю за ЙДЗ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Провести эпидемиологический анализ йоддефицитных заболеваний в различных климато-географических районах Хабаровского края, определить клинико-морфологическую структуру тиреоидной патологии среди различных возрастных групп для разработки адекватной и эффективной программы профилактики ЙДЗ.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявить распространенность и степень выраженности йодной недостаточности в различных регионах Хабаровского края. Составить карту йодной обеспеченности населения края.

2. Определить напряженность зобной эндемии в различных климато-географических регионах края.

3. Сравнить распространенность ЙДЗ среди коренного и пришлого населения Среднего и Нижнего Приамурья

4. Исследовать функциональное состояние щитовидной железы, некоторые показатели тиреоидного аутоиммунитета и клинико-морфологическую структуру тиреоидной патологии у детей и подростков.

5. Провести сравнительный анализ частоты и нозологической структуры тиреоидной патологии у взрослых, проживающих в йоддефицитном и йодобеспеченном регионах.

6. Провести анализ результатов цитологического исследования узловых образований щитовидной железы у взрослых по данным тонкоигольной пункционной биопсии

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые на территории Хабаровского края проведены масштабные эпидемиологические исследования ЙДЗ с использованием методов, рекомендованных ВОЗ, ЮНИСЕФ и Международным комитетом по контролю за ЙДЗ.

Установлена степень йодной недостаточности в различных климато-географических регионах по результатам определения концентрации йода в моче и частотного распределения показателей йодурии.

Изучена распространенность зобной болезни в регионах среди детей и подростков на основании данных ультразвукового исследования щитовидной железы с определением объема и в сопоставлении с площадью поверхности тела.

Представлена сравнительная характеристика распространенности ЙДЗ среди детей и подростков коренного и пришлого населения Среднего и Нижнего Амура на основании современного эпидемиологического анализа.

Проведена оценка функционального состояния щитовидной железы в сопоставлении с данными ультразвукового исследования ( эхоструктуры щитовидной железы) у детей и подростков.

Проведен сравнительный анализ частоты и нозологической структуры тиреоидной патологии у взрослых, проживающих в йодобеспеченном и йоддефицитном регионах края.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. В результате проведенных исследований получена достаточно полная информация о состоянии ИДЗ в Хабаровском крае, позволяющая разработать адекватную программу профилактических мероприятий.

Доказано и обосновано в соответствии с международными критериями наличие природного йодного дефицита и зобной эндемии практически на всей территории Хабаровского края.

Получены базовые данные, необходимые для последующего мониторинга за состоянием зобной эндемии и уровнем йодообеспеченности населения края в процессе коррекции йодной недостаточности.

Получены доказательства негативного влияния структурных изменений ткани щитовидной железы на тиреоидный статус у детей и подростков.

Представлены наиболее типичные ультрасонографические изменения структуры ткани щитовидной железы, их частота у детей и подростков, проживающих в условиях йодного дефицита легкой и средней степени тяжести.

Проведена сравнительная оценка частоты и нозологической структуры тиреоидной патологии среди взрослого населения йодобеспеченного и йоддефицитного регионов. Установлены возрастные и половые особенности распространенности патологии щитовидной железы.

На основании полученных данных подготовлено методическое пособие для специалистов здравоохранения по диагностике, лечению и профилактике йоддефицитных заболеваний в Хабаровском крае.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Хабаровский край является гетерогенной территорией по эпидемиологическим показателям ЙДЗ: степень йодной обеспеченности варьирует от нормы до умеренной степени йодного дефицита в зависимости от климато-географических особенностей регионов; напряженность зобной эндемии зависит, главным образом, от географического положения региона ( степени йоддефицита ). На морском побережье зобная эндемия отсутствует и имеет место в континентальной зоне - регионы Среднего и Нижнего Приамурья -где соответствует легкой и умеренной степени.

2. Среди детей и подростков коренного населения Среднего и Нижнего Приамурья частота зобной болезни выше, чем среди пришлого населения.

3. Наряду с зобной трансформацией щитовидной железы, среди детей и особенно подростков йоддефицитных регионов наблюдается высокая частота структурных изменений ткани щитовидной железы, что имеет более неблагоприятный прогноз в плане нарушения тиреоидного статуса.

4. Функциональное состояние щитовидной железы у детей и подростков йоддефицитных регионов характеризуется тенденцией к развитию гипотиреоза, особенно при наличии структурных изменений щитовидной железы.

5. Распространенность различных форм тиреоидной патологии среди взрослого населения йоддефицитного региона ( Хабаровск ) выше, чем среди населения йодобеспеченного региона ( Николаевск-на-Амуре ).

166 Выводы

1. Эпидемиологические исследования, проведенные в соответствии с международными критериями на территории Хабаровского края, установили наличие йодной недостаточности в 8 и зобной эндемии в 6 из 9 обследованных основных регионов края.

2. Анализ показателей йодной обеспеченности по экскреции йода с мочой выявил следующие особенности:

- единственным йодобеспеченным регионом в крае является г. Николаевск, расположенный в зоне амурского лимана (медиана йодурии —118,7 мкг/л );

- легкая степень йодной недостаточности имеет место в городах, расположенных на побережье Охотского моря (медиана йодурии: Охотск - 93,0 мкг/л, Совгавань — 54,0 мкг/л ); а также в центрально-континентальной зоне, где расположены промышленные города (Хабаровск, Комсомольск, Амурск, Чегдомын) и поселки Среднего Амура ( Нанайский район). Медиана йодурии в регионах этой зоны

- от 50,7 до 64,0 мкг/л );

- умеренная степень йодного дефицита имеет место в Ульчском районе ( Нижний Амур, сельский регион), где медиана йодурии составляет 42,4 мкг/л.

3. Распространенность зобной болезни в детской популяции в большинстве регионов соответствует степени тяжести йодной недостаточности и представлена следующим образом:

- зобная эндемия отсутствует в городах и поселках морского побережья ( Николаевск, Охотск, Совгавань), там наблюдаются лишь спорадические случаи зоба среди детей школьного возраста (Совгавань -2,8 - 3,5 %);

- легкая степень зобной эндемии имеет место в большинстве регионов континентальной зоны (Хабаровск —7,1 %, Амурск —

10,3 %, Чегдомын - 14,7 %, Нанайский район - 18,2 );

- умеренная степень зобной эндемии выявлена в г. Комсомольске (21,2%) и Ульчском районе (20,2 %);

4. Частота зобной болезни среди детей и подростков коренного населения (ульчи, нанайцы ) выше, чем среди детей и подростков пришлого населения: 27,3 и 16,7 %, соответственно — Ульчский район; 22,2% и 10,8 %, соответственно - Нанайский район.

5. УЗИ щитовидной железы выявило высокую частоту структурных изменений ткани щитовидной железы у детей и подростков особенно в промышленных регионах и в г. Совгавань (от 10,65 до 27,46 %).

6. Оценка тиреоидного статуса у детей и подростков обнаружила тенденцию к развитию субклинического гипотиреоза ( частота повышеного уровня базального ТТГ варьировала от 2,1 до 20,0 % ), адаптационного дисгормоногенеза с повышением уровня общего Т-3 и эутиреоидной гипотироксинемии со снижением уровня общего Т-4 особенно на фоне структурных изменений щитовидной железы.

7. Анализ структурно-функциональных взаимосвязей щитовидной железы у детей и подростков показал, что тиреоидный статус определяется не объемом щитовидной железы (наличие или отсутствие зоба), а состоянием структуры ее ткани. Наличие структурных изменений определяет тенденцию к развитию гипотиреоза.

8. Сравнительный анализ частоты и структуры тиреоидной патологии во взрослой популяции йоддефицитного ( Хабаровск ) и йодобеспеченного ( Николаевск ) регионов выявил ряд особенностей:

- частота тиреоидной патологии выше в г. Хабаровске (16,7 %) в сравнении с г. Николаевском ( 10,1 % ), р < 0,01;

- в женской популяции частота тиреоидной патологии неуклонно нарастает с возрастом в обоих регионах;

- в мужской популяции частота патологии щитовидной железы также увеличивается с возрастом, достигая максимальных значений в возрастной группе 30-39 лет (Хабаровск) и 40-49 лет (Николаевск), затем наблюдается тенденция к снижению этого показателя;

- соотношение мужчин и женщин в структуре тиреоидной патологии в йоддефицитном регионе (Хабаровск) — 1 : 2,5 , а в йодобеспеченном ( Николаевск ) — 1 : 4,2.

9. Распространенность узловых образований щитовидной железы по данным ТАБ в женской популяции значительно выше , чем в мужской (81,5% и 18,5%, соответственно), но в более молодом возрасте (до 40 лет) относительная частота узлового зоба среди мужчин превышает таковой показатель среди женщин (14,1 % и 9,0 %, соответственно, в возрастной группе 30-39 лет).

10. Распространенность рака щитовидной железы более высока среди женщин - 2,61 % ( против 1,69 % у мужчин) - по данным ТАБ, причем относительная частота его у женщин выше в более молодом возрасте: 6,2 % (18-29 лет), 4,9 % (30-39 лет) и 1,6 % (40-49 лет), 2,3 % (> 50 лет).

Практические рекомендации

1. Полученные данные о состоянии ИДЗ в Хабаровском крае следует использовать при разработке краевой программы профилактических мероприятий в его регионах.

2. Результаты проведенных эпидемиологических исследований могут служить базовыми ( исходными ) данными, необходимыми для последующего многолетнего мониторинга за состоянием зобной эндемии и йодной обеспеченности населения и для контроля за эффективностью реализации профилактической программы.

3. Общепринятую систему диспансеризации детей школьного возраста целесообразно дополнить проведением регулярных (1раз в год) профилактических осмотров педиатром-эндокринологом с выполнением ультразвукового исследования щитовидной железы (по показаниям) с целью выявления не только объемного ее увеличения, но и возможных структурных изменений.

4. Особое внимание следует обратить на Ульчский и Нанайский районы, где проживает коренное население. Мониторинг за состоянием ЙДЗ в этих регионах должен осуществляться как специалистами на местах, так и выездными бригадами (краевыми специалистами-эндокринологами) с периодичностью 1 раз в год.

5. Врачам общей практики следует проводить регулярную пальпаторную диагностику заболеваний щитовидной железы у взрослого населения, используя по показаниям УЗИ и гормональные исследования. w

6. При разработке долгосрочной программы по ликвидации ИДЗ необходим комплексный и дифференцированный подход в организации массовой и групповой профилактики. Следует не только восполнять дефицит йода, но и улучшать экологическую ситуацию в регионах.

170