Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Язвенные и неязвенные желудочно-кишечные кровотечения у детей

РОССИЙСКИ« ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи УДК 616.33/34-005.1-053.2

САДОВНИКОВ

Вячеслав Иванович

ЯЗВЕННЫЕ И НЕЯ31ШП1ЫЕ Ж ЕЛ У ДО Ч НО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕ И И Я

У ДЕТЕЙ

(14.00.09— Педиатрия)

Автореф е р а т

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва

% 1993

■/ •' • / Кг-/ ¿г ( ,

' ( / /У / о

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете.

Научный руководитель доктор медицинских паук, профессор А. М. Запруднов.

I Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г. В. Римарчук, доктор медицинских наук, профессор И. В. Бурков.

Ведущее учреждение — Московский научно-нсслсдопа-телъскнп институт педиатрии и детской хирургии.

Защита состоится « . . . »........199 года

на заседании специализированного ученого совета № К084. 14.03 при Российском государственном медицинском университете (Москва, 117869, ул. Островитянова, д.. 1).

• С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан « . . . *..... 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

доцент Л. В. Сапелкина

Актуальность щ&блаии. В последние годы отмечается рост гастроэнтерологических заболеваний у детей. Нардсу с увеличением Их частоты наметилась так&е тенденция к росту осложнений болезней органов шэдейарешя, одним из которых: является желудочно-кишечные кровотечения (¿ШК) • Шея нередко характер профузних, ШС представляют peajií. нуа угрозу для анэни детей и требуяг проведения экстренных лечебных мероприятий, включая реанимационные и даже опв-ратийшэ вмешательства. К-к « у взрослых, ШК в датском возрасте преимущественно возшкает при яззвнш.Й болезни двенадцатиперстной кишки (D-B.Белоусов, Н.Н.Рриднева, 1984; А .В. Мазурин с соавг., I9Û41 А.А.Парамонов, А.И.Волков, 1983; Drum et at. , 1988; et а!. , 1987; Nord et al. , I98I; Serrare et al,, 1987). В то «в арэмя педиатрам давно извастш особенности Ш{ у детеЯ с портальной гииертвнзиай, зяболеыакиши дистальшх отделов кишечника, (полипоз, дивертикул Ывккеля и др.) - Наряду с этими принтами, а структуре ÀKK асе больший удельный вес приобретает даязвеншв кре-аотичания, представляющие актуальную проблему в связи с различной патогенетических механизмов, сложность диагностики, отсутствием унифицированных методоз лечения (Н-К-Гворгиу с соаят., I98S; В-Н-Ршкоа», 1989; Comprad on ¿tal. 1985; Gol it г étal, I960). Исключительную трудность представляет диагностика неяэвениых крово-I

течений у дотай с редкими заболеваниями, а том числе гшлудочно-K¡iiió4horo тракта. Врачам-подиатрага практически неиэзестш такие зчбодеаания как сивдроы Цадлори - Вейсса, ангиодисплазии ¿ишачни-хи, сицдроы Пойтца - В^роа и другие, могущие осложняться профуэ-шаи кровотеченияыи. Такие поражения желудочш-кипи. ,ного тракта езоеврзменно на распознаются и больны« детям не оказывается специализированная помощь. Больше наблюдаются у различных специалистов, поступая периодически в стационар я связи ,с внезапно воз-

никиим кровотечением. этиопатогвнвчнческая расшифровка такого род« ЖКН и осуществление дифференциальной диагностики обусловливает сов мастное участив в работе с оказанием целенаправленной терапии педиатров, детских хирургов, ематологов, эдаскопистов, реьгеноло-гов и других специалистов.

Особого внимания заслуживает острые язвенно-эрозивдае поражени слизистой оболочки пищевода, келудка, кишечника, связандае с различными факторами. Однако наибольшую роль иг раит лекарственные поражения, частота которых в совреыеншх условиях неуклонно возраста ет.

Таким образом, патогенетические различия ¡¿НН определяют дальнейший поиск и разработку наиболее эффективны* методов лечения и профилактики кровотечешй. Все это в целом обусловливает актуальность изучения язвенны* и не язвенных ШК в детском возрасте.

Цель исследования. Совершенствование методов диагностики и леч чения язвендах и неязвенных жэлудочно.-гкивечшх кровотечешй, уточнения некоторых сторон патогенеза их в детскры возрасте.

Для решения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить структуру язвеншх и не язвенных желудочно-кишечных кровотечений в детском возрасте.

2. Установить клишко-эвдсскопмческие особенюсти язвенных и даязвеишх кровотечешй у детей.

■ 3. Разработать дифференциально-диагностические критерии язвен-неязвеншх~кровотечений-в-дбтскои_возрасте_,^___

4. Изучить агрегатное состояние крови у детей с кровотечением.

5. разработать комплекс лечебных мероприятий у детей с желудочно-кишечными кровотечениями.

Научячя нобизш. Впервые в педиатрии установлена структура эвешых (71?!) и неязвенш* (29%) явлудочно-кивечшх кровотечений, пределены кдиьико-эНЛоскопические особенности, разработаны их ифференциалыю-диагностическиэ критерии. Встречаясь у детей всех озрастов, МК чаще наблюдаются у мальчиков (в 2,6 раза), чем у еэочек. Если язвенше кровотечения были преимущественно у школь-нков, то неяэвешне отмечались в ©проком диапазоне от II мае до 5 лет. характерными клх> (чесиими проявяадаяии остро возникающего

а

Ж являлись кровавая рвота (48.6®)» мелена (65,1%), сосудистый :оллапс (59,3$) • Сочетание кровавой рвоты н мелены было у трети юлъных, причем рвота, как правило, предиестзовада мелена. У кая-даго пятого ребенка, главным образон с МК язвенного происхояда-мя» наличие кровотечения устанавливалось лишь с помощьо эзофаго-'астродуоденоскопии.

№1 основадаи клинико-лабораторных, эндоскопических и других ¡сследований определены дифференциально-диагностические различия ) зависимости от характера кровотечения. Л детей с язвенными Ы<К ю ерзднению с »»язвенными были характерный анамнез, типичная клиника, наследственная отягоцеиность, больы&я длительность ааболева-

тя (а среднем 3,1; колебания от 1 до Ю лет). > больных с неяз-

I

зйнными МК эти признаки отсутствовали либо были выражены умеренно. Для правильной диагностики неязвенш* кровотечений у детей помимо эадоскопин требовался более значительный комплекс лабораторных» функциональных и инструментальных методов исследования.

Впервые в детской гастроэнторологии установлен удельшй вес заболеваний, обусловивших ЬКК. Соотношение язвенноГ болезш желудка, острой гастродуодедальной язвы, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у дотей составило I : 2 : 12- Среди причин наяэвен-ных кровотечении на первом месте била порталыая гиниртонзия, да-

лее, сосудистые экстазии и редкие заболевания (сицдром Ыаллори-Бейсса, Пейтца-Ёгереа, халазия, опухоль и другие). Клиника-лабораторные и эндоскопические сопоставлешш позволили, определить п] гностически неблагоприят. ле признаки, свидетельствующие о воэмо) ностн рецндивировашя кровотечений, тяжелом прогредиентноьз течении гастроэнтерологических заболеваний. К ним относятся: I) "видимый" юш аррозированкый кровеносный сосуд; 2) значительнее реи меры язвы - более 5 мм при дуоденальной локализации, 15 мм при желудочной локализации; 3) расположение язвенных дефектов по за; гей стенке луковицы двенадцатиперстной киики или малой кривизна желудка; (4 высокий уровень базальной желудочной секреции - свыше 5 ммоль/л; 5( наличие сопутствующих заболеваний или состояни{ характеризующихся повышенной кровоточивостью.

Впервые в педиатрии выявлены изменения агрегатного состоят крови, а также тромбоцитарного звена гемостаза у детей с язвеннь ми и юлзвенныыи ЬК". Разработан'ношлекс неотложных ыероприяти1 у детей при остро возникшем кровотечении, определены диффервнци| ванные терапевтические подходы в зависимости от характера эаболе ваний.

Практическая ценность работы и внедрение результатов исследования в практику. Комплексное клинико-лабораторноз, эндоскопическое и другое инструментальное исследование позволило повысить

-качеств о_диаскостика_как_яза е ншх, _так _и_не язв е н ных_иелудоч ю-ст

• иечшх кровотечений у детей, оценить степень ыорфофушщиональных изменений других органов и систем пищеварительного тракта, улучи дифференциальную диагностику гастроэнтерологических заболеваний, их течение и прогноз. У подавляющего большинства детей (91%) был

установлен источник кровотечения, что определило лечебную тактику, включая реашмашоншэ и оперативные вмешательства, разработаны осноэшо принципы терапии с учетом патогенетических особенностей и характера заболеваний, обусловивших ЖК.

Результаты диссертации вш дрены в практику работы Детской городской клинической больницы I? 3 г. Москвы, Городского гастроэнтерологического цвнгра, Д1® ^ 2, ДКБ # 9» ДКБ # 13.

На основе материалов диссертации опубликовано 6 статей. Оо-новшэ положения диссертации долозкзны на XIX научной сессии Централь ного НИИ гастроэнтерологии с международна участием (Москва, 1992).

Результаты исследований используются при обучении студентов, клинических оэдинаторов, аспирантов, слушателей факультета усо-вериенствонания врачей российского государственного медицинского Университета.

Апробация диссертации, результаты диссертационной работы апробированы на научно-клинической конференции кафедр! педиатрии с детскими инфекциями кафедры пропедевтики детских болезней РШУ, кафедр! детской хирургии Ш.1СИ ии. Н.А.Семашко совместно с сотрудниками Детской клинической больницы 3 и Городского гастроэнтерологического цеотра_ юяйря 1993г.

I

) Структур и объем работы, диссертация написана на русском

языке, изложена т_ стр. цашишисшго текста, состоит из

введения, 7 глав с из дохе те» и обсуждением результатов и .оствен-№х исследований,заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюетрмроват 21 таблицей,15 рисункаш 6 фотографиями. Био'илисграфия включает 82 источника отечественной и 5? - зарубежной литературы.

Общая клиническая характеристика обследованных детей и методы исследования

С 1982 по 1991 годы .¡од наблюдением в Детской городской ¡ш шческой больнице * 3 г. Москвы находилось 86 детей с желудочно-кишечшый кровотеченидаи (ШКК) в возрасте от IX нес до 15 лет, У 61 ребенка отмечались язвенные кровотечения, у 25 детей - нея; венше (табл. I).

Таблица I распределение детей с ЖК по возрасту и полу

Пол1_ В9зрасг в годах_Всего

| до 7 дет I 8-Н лет | 12-15 лет ' »

Язвенные кровотечения МЗ 16 27 46

Д 2 4 9 15

Неязвенные кровотечения I! II 4 I, 16

Д 4 2 3 9

Итого 20 26 40 86 "

ЦОС чаще наблюдались у мальчиков, чем у девочек в соотношении 2,6:1 <72,(Й и 28,СЙ). В возрасте до 7 лет было 2352$ детей;

Практически у всех детей (84 из 86) наряду с основным заболеванием, приведи им к кровотечению, имелась сопутствующая гастро э неврологическая патология, кроме 2 детей с сосудистыми эктазиями, у которых определить болезни органов пищеварения не удалось Чаще выявлялся гастродуодешт (54), эзофагпт (25), деформация желчного пузыря (14К днекинезия желчных путей (12). Наружная деятельности сфиштерного аппарата проявлялись дуоденсгастраль-

?

ыы (9) и гастроззофогадьдам (9) рефшоксаыи, недостаточность!! финктера цдди (4), спазмой сфинктера Дютканеа (I). реактившй анкреатит (5) был свойстванен детш с тякелым течением язвенной олезни, сицдрои ходестаэа был у большх как с яэвеншми (б)» а» и шяэвешьши (2) кровотечениями. У 4 оперированных детей ыелся анастоуозит. В то же время у 40,3% детей Ш{ возникло на фона "полного здоровья", причем некоторые больше и и* родители « только указ авали день, но даяе «ас заболевагая.

Если первые признаки язвешвдс кровотечений появились у больных акольного возраста то пик ЫШ нэяэаеннсго гензза приводился а основном на дошкольников (бд>($).

Несмотря на то, что дети болели в течение ряда лет, их физическое развитие не страдало и у большинства соответствовало возрастем норматива«. У б детей отмечался дефицит массы тела, наоборот у 21% детей физическое развитие было выве среднего и высокое. Подавляющее больвинство детей родилось донояэндамк и .яиш» двое детей были недоншеншыи. Каздмй вестей ребенок при рождении был крупным, при этой масса тела колебалась от 4100 до 5500. Большинство детей находи ось на естестве иной вскармливании, но

лишь 1/3 получало грудное молоко более 3 ывс. Аллергические про-

I

яг|лешя были у 27,9% детей.

Следует подчеркнуть, что у ряда детей кровотечение возникло ш фот состояний, характеризующихся повышенной кровоточивостью. Т^к. болезнь Виллебрацца была у 5 больных с Ый(» гемофилия - у 2, трсмбоцитопатия - у 4, синдром Зддерса-Данлоса - у I. Наследст-вентя предрасположенность отмечалась у 33,детеГ в основном у язвенными ИСК.

Наряду с тщательным и целенаправленным сбором анамнез.-, общеклиническими лабораторными исследованиями проводилось комплексное

инструментальное и специальное исследование {табл. 2).

Зэ о фот огастродуоде нос копия выполнялась фиброскопами фирмы "Опимпус" модели ОУР, 6УРГСР-$ . Аппараты позволяли осмотреть слизистую ободочку пвдевс,ла, желудка, двенадцатнпе рстной к тоцей кишки, при необходимости осуществить. прицельную биопсию. Сдноира1 те исследование проведено у 21 ребенка, у ост&льшх детей за пе рнод наблюдения выяолняаось от 2-3 до 6-10 гироскопически* исследований с лечебгьми и диагностическими цел км к.

Теблица 2

Объем проведенных исследований

пп!

Наименование исследований

! Число I детей

I

Число исследований

I. эвдоскоцические

а) эзофагогастродусденоскопия

б) колоноскопии

в) лапароскопия

2- Рентгенологические а) исследование Ш£Г й) оральная холецис:ография

3. Ультразвуковое исследоваша

4. Динамическая гепатобшхисцингм-график

.^Исследование функционального состояния желудка-

а) фракционное исследование желудочного сока

б) вцутризкалудочная рН-ывтрия

6. Исследование кисяотно-пшдочного состояния

7. Исследование свертывающей • системы крови

в. Исследование агрегационной акт ив -ности тромбоцитов

86

19 15

20

5

26 5

10

22 II

226 13

4

23 15 2£

б

28 5

52

40 13

4

Для проведения колоноскопии использовали модель ОР-ТВ.,

О

фирмы "Оаиг-'пус". У 4 детей по показаниям била выполнена лапароскопия. ренггенологнческое исследование желудочно-кишечного тракта с барием выполнено у 19 бодьшх, оральная холецисгогра-- у 15. Ультразвуковое исследование печени, галчк«х путай и поджелудочной тдэзн поводилось у 20 детей. Использовали аппарат фириы "Тошиба" (Япошя). Динамическая гепатобшшсцинги-графия была еыполнат у 5 детей с ЩК. Применялся короткожиау-щий радио фа ; рэ па дат ^^Тс "Жида* с обработкой получаемых данных на эЗ!ЬПра фракционном исследовании вдлудочкого сох;а использовали в качество стимулятора 0,1Й рас-таор дигидрохлоргда ги-стамит а субиаксиыадьной дозе 0,603 иг/кг массы тела» Зьугрл-желудочная рн-ыетрая осуцостзлллась рН-датадшш шшарата "экспресс" и ацидсыетра Динара. Лгрэгатноэ состояние крозн иссле-дозали с поноадэ синтетических петндоз. Цслользозали яромагенкУв субстраты для определения трсмбига, трипсина, фактора антй-тромбина Ш,каялик'рвина, плазиит, свободного гепарина, урокина-вы, 3 фактора тромбоцитов, прэтроибнна (П фактора), фактора Вкл-деб ранда. Набор хреиогеншх субстратов позволил проследить активацию внешнего пути свертывания крови (каллинрэин), внутренме-Г0| пути (фактор жа. тромбоциты) и косвенно судить о наличии в плазме анафнлотокскга» которой через систему комплемента вызываем преципитацию тромбоцитов (Я.К.Якунина и сойвт., 1994). Иссда-долали агрегационнуп активность тромбоцитов. В качестве агрегйн-тсв использовали ДДф, адреналин, рнстомицнн.

Статистическая обработка результатов мсслвдоаь.лй проводилась методами статистического анализа. Вычисляли оредт-арифшти-чвские показатели, ошибку средней величины. Достоверность различи/ оценивали по параметрическим критериям Стьвденга к- недрпаметричес-ним кр!териям Вилкоксона-Манна-уитни. Необходимые расчеты выполняли на ЭВМ.

Рис. I Причины желудочно-кишечных кровотечений у детей:

Л - лейомиоыа пищевода; ПГ - портальная гипертензия; Гр -л^ша^пицеводного отверстия диафрагмы; X - халазия; В - в нденный корот кн й -пкщовощ Г - гастрит эрозивно-геморрагич кий; П - полипоз желудка; Е-Ьиндроы-Пейтца-Егерса; Ж -вешая болезнь келудка; й - язвенная болезнь двенадц&типе тной кишки; А - язвы анастомоза; 0 - острые язвы; Д - дуо надьный стаз; Э - сосудистые эктазии!

{Чэзудьтаты собственшх исследований и обсуждение. lia основании комплексного юшнмно-интсруыенгадьного обследования у всех 86 детей была установлена причина желудочно-кишечного кровотечения (pic. I). Эщоснопическне исследования позволили выявить'источник кроаотачешя у 9?>5 больны* детей. Не потеряли своего значения м другие ыетады исследования, в частости, экстрэнгая рентгеноскопия аелудка к двенадцатиперстной кишки. Диагностика првдоляахще-гооя ЪКК осуществлялась с помощью радионуклид ного исследования лапароскопии.

Классическая клиническая карта кКК характеризовалась кровавой рэотой, меленой, сосудистый коядапсм.

Наиболее ранним клинический проявлением острого кровотечения из верхних отделов шгдесарлтелытго тракта шлялась кровавая раота8 которая наблюдалась у половины большх детей (48,У большинства детей отмечалась пршесь крови в рэотнах массах либо рвота шела характер "кофейной гуаим. Как единиственшй симптом йКК рвота с кровью наблюдалась относительно редко - у 15,1% детей. Появлению jsotu у детей с язвенной болезнью, как правило, предшествовало ухудшение состояжя, проявлявшееся усилешеы болей в аизоте,. появложеу тез юты, возникновение« слабости и голо-вокругзная. Лишь у одного ребенка с яззенной болезнью двенадцати-пе|рстной к на к и кровавая рвота таилась дебитом заболевания. Напротив, рота как первый и единственна призгак острого кровотечения чаще наблюдалась у детей с портальной гипертегаией, а такае при синдроме йаллори-Вейсса, эроаивно-геиоррагичесиоы гастрите, хала-зии.

Другим признаком кровотечения в просвет келудочно-кишеч-ного тракта являлась мелена. Этот симптои наблюдался у 65,1 % больных, причем кая единиственный признак МК чаще в 2 {й-

за, чем рвота. Обильный жидкий дегтеобразней стул, свидетельствующий о значительной кровотечении из проксимальных отделов пищеварительного тракта, особенно характерен для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Одновременное наличие рвоты и мелены было у каждого третьего ребенка с ЖКК (33,1%)• Как правило, кровавая рвота предшествовала мелена. Как первый признак ИСК рвота отмечена у 23 детей. Только у 4 больных вначале возникла мелена, а затем спустя 1-3 дня появлялась кровавая рвота.

Третьем карцинадымм признаком остро возникающего ЖКК был сосудистый коллапс, проявлявшийся у 59,3% детей общей слабостью, головокружением, иумсы в ушах, ход одним потек, заторможенностью, тахикардией, падением артериального давления..

У 40,*$ болыых детей кровотечение возникало остро и внезапно, проявляясь кровавой рвотой или меленой, или сочетанием этих симптомов. У каждого третьего из наблюдавшихся детей (30,2>S) кровотечение явилось, дебютом основного .заболевания. У 27,9% больных детей кровотечение носило повторный характер. Анализ основных клинических проявлений ИСК в зависимости от частоты кровотечений показывает, что при повторных кровотечения^ чаще встречались как кровавая рвота, так и мелена. Потеря сознания, напротив, бала свойственна болыш, у которых кровотечение возникло впервые ~{Вйс.-2).Лешиая частота потери сознания у детей при повторных кровотечениях была обусловлёна~развитием_ксмпенсаторных механизмов, а также психологической настроенностью большх, уже перегес-ших однажды стресс.

Насыотря на однотипность клинических проявлений^ детей имелись различия в зависимости от характера кровотечения. Во-первых, язвенные ЖКК характеризовались типичным анамнезом и клиникой, наследственной отягощенностью. У детей с неязвендами кровотеч«™-

Рис. 2 Клинические проявления ЙКК в зависимости от частоты кровотечений у детей с язвенной болезньо двенадцатиперстной кишка.

ют эти признаки отсутствовали либо были выражены в умеренной степени. Во-вторых, у детей с язвенными ЬКК отмечалась большая длительность гастроэнтерологических заболеваний. В-третьих, яз-венше кровотечения в основном были у школьников 1-14 лет, а не-язвешше - манифестировались в широко« возрастном диапазоне, (днако и у детей с шязвенныыи ЗьКК имелись характерные отличия. Появление кровавой рвоты, особенно фонтане»!, было свойственно детям с портальной гипертензией. Рвота алой кровью характерна для большх с сицдроиом Малдори-Вейсса; наличие мелены, напротив, практически исключает эту патологи». Мелена и главша образом ге-матошезня были характерна для детей с соеудистши экстазидан. У больных с поражением пищевода, наряду с классическими сшптомаап $КК, имелась анемия, у детей с эрозивно-геморрагический гастри-тоа и дуоденальгагы стазом, к розовая рвота и мелена появлялись че~ раз насколько часов от начала заболевашя.

У каядого пятого ребенка (17 из 66) имели место диагностические ошибки на догоспитальном этапе, что свидетельствует о недостаточной осведомленности врачей об особенностях клиники и диагностики ЖК в детском Бозраста. Б определенной степе® это сбусяовлиаается степонью и характеров к ров оп от ери. Клидако-яабо-раторшз признаки крооопотери отсутствовали у 22 из 85 каблвдаа-пихся детей. Это были больше, у которая кровотечение шея ось за 2-3 гед до поступления в клинику, у части детей МК диагносткро-. вилось с помоадо-эзофаезгастродуоденоскопии, хотя при объективном исследовании данных за кровотечение ш~быяо<—

Логкая (I) степень кровопотерк отмечалась у 52,3% детей, с рад не тяже лая (П) - у 9,3$, тяжелая (Ш) - у 12,в?. Нарушения гемодинамики и метаболизма достигла наибольшей выраженности у боль-дах детей с тяжелой степенью кровопотери. Это были дети с яэвен-

ной болезнью .двенадцатиперстной кишки (6), острыми язвами (2), портальной гипертензнвй (2). геыангишой тонкой кишки (I), У бсшьнак с нзязавншми кровотечениши тяжелая степень кровопоте-ри развивалась после неоднократных кровотечений - 3-5 и более, а то время как при язвенных кроэотечениях она возникала сразу, вследствие профузного кроаотечешя. У детей о язвенной болезнью имелись тршбоцитопатия (I), болезнь Видлебравда (I), синдром Золлингера-Здлисот (I). .V большх с острыми язвами кровотечение возникло вследствие приема ацетилсалициловой кислоты (I) и пред-ниэолоиа (I).

Значительше изменения, развивающиеся у детей с тяжелой кров слота рей, заставляет расценивать их как геморрагический шок, Установленно, что реакция онанизма на кропотерю во многом зависит от исходного состояния, преморбидного фона. Ведущая роль в патогенэзе тока принадлежит нарушению кислотно-основного состояния (КОО). У большх детей довольно быстро развивается ацидоз, снюхается содержание стацдаргдах бикарбонатов, повышается дефицит оснований, воэшкает кислородное голодание тканей.

У половины больных была зарегистрирована О (I) груша крови, у трети (32,9$) детей имелась А (П) группа крови, у - В(Ш),

у ¡3,151 - АВ(1У), У каждого четвертого ребенка рззус-фактор был

I

отрицательшй.

' Кровотечения при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

I Под наблюдением находилось 47 детей: в возрасте до 7 лет бьщ I ребенок, от 7 до II лет - 17, от 12 до 15 лет - 29» мальчиков - 39» девочек - 8. Длительность заболевашя до I го^а была у 23 детей, от 2 до 3 лат - у II,свыше 3 лет - у 13. Источник кровотечения был установлен с помощью зофагогаетродуоденоскопии у всех больных. В половине случаев ребенка) находился-на родней стенке луковицы, у 7 большх источник кровотечения локализовался в

области бульбодуоденального перехода, у 15 - в луковице. Одновременно у 7 детей выявлялись эрозивные изменения слизистой оболочки - эрозивный гастрит (5) и бульбит (2). Заслуживает внимания тот факт, что у I бо. >юго был выявлен синдром Зодлингера-Эя лисона, еще у I больного сивдром Элереа-Данлоса, у 8 детей язвен нал болезнь сочеталась с заболеваниями свертывающей системы крови: болезн>ю Виллебрацда (3), гемофилией (2), тромбоцитопатией (3).

Множестве ть)е язвенныа дефекты слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у детей с ЬКК встречались в 2,4 раза чаще, чем единичные. Небезынтересно, что у бодьшх с локализацией источник; на задней стенке луковицы, множественные язвенные дефекты имелис! в 4 раза чаще, чем единичные дефекты, одновременно отмечалась деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Сопоставление чао тоты &КК в зависимости от эндоскопических изменений нйшкк позволило установить, что рецидивы кровотечений были чаще, есдй иаточ ник располагался на задней стенке луковицы (табл. 3)

Другим приз таком так называемой "опасной" дуоденальной язвы являлся значительный размер язвенного дефзкта, превышающий 7 км, который регистрировался более чем у половиш большх (60*6). У 1& (3856) бсшьшх детей язвенше дефекты превышали 10 ю в диаметре.

При оценке результатов эндоскопического исследования слизистой келудка~м~двеждцатиперстной кишки выявлено преобладание по-веркгастшх (у 19 из 47) и "гипертрофических^у 16 из 47) измен; шй оболочки. Эрозивные и субатрофические изменения встречались-] ко. У б из 47 детей выявлен дуоденогастрвльшй рефлюкс, у 7 гаст] эзофагальный, у 5 - недостаточность к&рдии.

Таблица 3

Эндоскопические изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной киаии у детей а зависимости от частоты ЖН

Зщоскопическив измене нияГ_Частота МК_! Всего

1 I раз | 2 раза ] 3 раза}

Локализация источника feKK

а) задняя стенка луковицы 12 5 0 25

б) будьбодуоденадьшй-пе-

реход 5 2- 7

в) луковица II 4 15 Количество язвенных дефектов:

а) множественные 17 9 7 33

б) единичные II 2 I 14 Деформация

а) имеется 14 9 А 27

б) отсутствует 14 2 4 20

Учитывая ваацуа роль кислотно-пептического фактора в геназе язвенной болезни, были проведены исследования желудочной секрэ-

i т

цяи, что позволило выявить BAO более 5 шонь/ч у 61»5S& болъшх с ы|{. У нескольких детей базадьная кисдотопрсдукция достигла 10-I"? ь®юль/ч. у всех этих детей кровотечения носили упорный и рецидивирующий характер. Наибсльпая киелотопродукция была у детей с респолсяением источника кроэотечешя ш задней стенке, наименьшая - яри бульбодуоденальной локализации (р-с.0,05). Раз эры язвенного дефекта нэ имели существенного значения на показатели BAO. По мере увеличения длительности заболевания имелась тенденция к сшш-нив кислотообразования. хотя у большинства большх-. после стимуляции гистамином, происходило увеличение секрето- и киелотообразова-

шя, у нзкоторых детей зти показатели, напротив спадались. Такого рода "парадоксальная" реакция свидетельствует о тарушежях нэйро-гуморадьной регуляции, в частности, гастринового механизма, и прздставляет собой защиту реакции организма, когда в условиях зн чительного кислотообразования клетка на регулирует аде из ат то т эидогендае'и экзогенные раздрадитеди.

Кровотечение при язвенной болезни желудка. Под наблюдением находилось 4 ребенка с язвенной болез«>в желудка. Один бил в возрасте 12 лет, трое - 14 лет; мальчиков и девочек поровцу. Длительность заболевания до I года имелась у 2 больных, у остальшх свыше 7 лет. У всех больных язвы были мноиествонние. Кровоточащие язвы у 2 больных располагались ка. передней стенке, на задней стенке (I) и по больиой кривизна (I). Язвенные дефекты слизистой оболочки ев дудка достигла значительных размеров от 8 до 30 ыи. Яииь у двух детей были яаше признаки МК: кровавая psora, мелена, сильные боли в кигэге, у остальных (обе девочки) отмечались слабость, утомляемость, периодические, боли в животе, снижение аппетите,субфебрилитет . Одш девочка наблюдалась по поводу анемии, другая за 1,5 мес потеряла массу тела на 4 яг. Атипичный характер заболевания более свойственен детям с язвенной болезнью желудка по сравнении с детьми, страдающими язвенной болезньа двенадцатиперстной кишки.

У двух детей (оба^альчикд)_^>Ю{^прояв>'1ашеыуся многократной кровавой рвотой, предшествовали сильные приступообразные бели, в

Базаяьная и стимулированная аелудочная секреция у детей с язвенной болезнью ыелудка были такими, как у здоровых.

дальшйшем появлялась мелена. У одного ребенка била тромбоцит спи-тия.

19

Наблюдали 8 детей

с "острыми" язвами. В возрасте до 7 лет было 3 детей, от 8 ДО П лет - 3, от 1.3 до 15 лет - 2; мальчиков - 3, девочек - 5-' У веек детей ЫЖ возникло внезапно. У 3 больных после применения ацетилсалициловой кислиты, у девочек 12 лет на фоне лечения фолликулином в связи с дисфункциональными ыаточшми кровотечениями, у I - при длительном куре предиазолонотерапии по поводу системной красной волчанки, у I - на фоне активной терапии вторичного пиелонефрита; у 2 детей острые &КК были расцедада как следствие стрессовых гастродуоденальных язв. Тем не менее тщательшй опрос позволил выявить наличие болей в лшвоте у б из 8 наблюдавшихся детей.

У б детей одновременно имелись кровавая реота и мелёна, у 2 - на фоне внезапного ухудшения состояния была выявлена агоми-зация, а при эзофагогастродуоденоскопии - острые язвы гастроду-одэнадьной зош, у 3 в области луковицы, у 3 - на малой кривиз-ш йелудка. размеры язв колебались от 4 мм до 12 мы в диаметре. У 2 детей было по две близкорасположенных язв. Источник кровотечения из был об тружен у 2 детей. Это были боль да , принимавшие ацетилсалициловую кислоту.

Кровотечения при пэптич^скиу язвах тедудочго-кииечш% анастомозов . Имелись у 2 детей - оба мальчика. Ребенок 5 лет был оперирован в связи с частичной непроходимостью двенадцатиперстной киаки, возникшей вследствие кольцевидной поджелудочной железа. Бала произведена резекция желудка по Го^мейстеру-финстерергу с наложением брауновского анастомоза. При контрольной гастроскопии чергз 3 гад после операции выявлена кровоточащая язва анастомоза. В дальнейшем - рубцевание язвы анастомоза с остаточными явлениями анаетомозита.

Второй ребенок 15 лет с кровоточащей язвой округлой формы в отводящей петле на передшй стенке луковицы двенадцатиперстной кишки. Язвенная болезнь диагностирована в возрасте в лет. Был оперирован по поводу повторных Ш(. Резекция антрадъного отдела желудка по Бильрот Б в модификации Гофиейстера-финитерера. В'послеоперационном периода триады отмечалось ЬКК- Диагностика пепти-. ческих язв анастомозов не представляла трудностей, поскольку эндоскопически удавалось да только верифицировать источшк кровотечения, но при необходимости выполнить лечебшэ мероприятия.

К]?овотвчекия из расвиреншх вен пищевода при сищрсме портальной гдпертензии. В возрасте до 3 лет было 5 детей, от 4 до 7 лет - 3; мальчиков - 5, девочек - 3- Длительность заболевашя до I года была у '5 детей, от 2 до 3 лет - у 2, свыше 3 лет - у I. Вшпечешчная форма портальной гипертенэии имелась у 6 бодьгах, смешанная фор/а - у 2. У всех детей при эзофагегастродуоденоско-пии были выявлена варикозше узды аен пищевода. Варикозные узлы, помимо пищевода, располагались также в субкардии (4), кадаии (5), своде (1в и теле (2) келудочка. У всех детей узлы были крупше -от 5 до 12 мм в диаметра. Синоашй цвет узлов был у 4 детей, участии ярко-гйпереыированной, местами малиновой слизистой у 4, кроаоиэлияшш - у X, контактная кровоточивость - у I. Эти эвдоко-

и сочетанно наблюдались у б детей из д. (дин ребенок был оперГрован-(спле4актоыия), еще у одного кровотечение было за I ызс до поступления в стационар/ —

Хотя кровотечения из варикозно-расширеших вен пищевода и желудка'относятся к числу наиболее грозных и тяжелых ШК» они, как правило, возникали повторно, вюзално останавливались и не оставляли видимых следов разрыва »1 стенке сосуда.

Интерес представлял анализ состояния верхних отделов пищеварительного тракта у детей с портальной гипертензией. У всех детей был эзофагит, в основном поверхностный, у большинства -гастрит и лиаь у 3 изменения слизистой двенадцатиперстной кишки (дуоденит - у 2, бульбит - у I). У одного ребенка имелась острая язва луковицы, у другого - еюнит. Изменения слизистой В01ГГ, т-ряду с величиной узлов, могут иметь прогностическое значение, ■ поскольку свидетельствуют о микроциркуляриых нарушениях {острая язва, эрозии).

Наблюдали 5 детей в . возрасте от 5 до 14 лет. Мальчиков - 2, девочек - 3. Длительность заболевашя до X года была у 2 детей, от 2 до 3 лет - у I сзыша 3 лет - у 2. Основными симптомом ЙКК была мелена, а главным отличием, характерном для большх этой группы, было наличие в стула неизмененной крови - геттошезия. У 3 детей из 5 отмечались рецидивы кровотечений - от 5 ¡аз и более. Это были дети длительное время наблюдавшиеся по поводу ШК, хотя источник кровотечения у них ранее не диагностировался. Диагностика ЖК, обусловленных сосудистыми эктазиями, была комплексной с включением эзофагогвстродуоденоскопии, колоноскопии, рентгенологического и радиоизотопшгфсследовашям*. Лапароскопия была выполнена у 4 детей. У I ребенка выявлен сяедроы Рацдю-Вебера-Оаяера. Опухолевидные образования в виде багрово-синих узлов располагались т малой крив«зна верхней и нижней трети желудка, на уровне бульбодуоденадьного перехода, а дажне-гсризонтадьной ветви двенадцатиперстной кишки, в толстой кишке. У I ребенка кровотечение возникло из ангисматозных разрастаний в сигмовидной, прямой и слепой кишок, ццтко у 3 детей из 5 даже при колоноскопии не удалось установить источник кровотечения, поскольку наблюдалась тонкокишечная его локализация. В этом случае эф$ективнум лшощь

оказывала радиинуклидиая диагностика с использованием радиофармпрепарата 99!■„,., (I наблюдение) и лапароскопия <2). У 2 детей произ 1С

ведено оперативное вмешательство с удалением кровоточащей геманги-омы посредством резекции шнки.

ми-портальной гипертензией и сосудистыми эктазиями, дети имели небольшой срок заболевания до поступления в стационар, исчислявшийся не только днями, но даже часами. Некоторые дети поступали на обследование по поводу анемии неявного генеза.

Заболевания пищевода явились причиной ЫШ у 4 детей: грыва пищеводного отверстия диафрагмы (I)5 хьлазия (1), врожденный короткий пищевод (I), лейоыиоыа (1). У 2 детей отсутствовали явные признаки ИИ; больше наблюдались в связи с анешей. При проведении эзофагогастродуоденосколни были выяалеш грижа. пищеводного отверстия диафрагыы, хая&гия5 эрозивно-язвешый дзофагнт у одного ребенка и врожденный короткий пищевод, фибринозно-язвендай эзофагит у другого. У мальчика 2,5 лет с халазией и рефшокс-эзофагитоы на фона ОГО в полуторамесячном возрасте появилась рвота с примесью све&эй крови, в 2 года повторное Щ{ - кровавая раота и мелена. Особенностью явилось наличие бодеош Виллебравда как у ребенка, так и у матери. Уникальной была диагностика изъязвивашйоя лейомиоыы передай стеши нижней трети пищевода, осложнившейся кровотечением.

Внезапное ьш.чшш~забш1евашн^пр01щ1шщэг0ся головокружением, кратковременной потерей сознания, мараетающбй-йяедностыо и шдичием

стула черного цвета, заставило вшчале заподозрить язвенше-кровс-течение.

У 2 детей 4 и 7 лет, оба мальчика, был выявлен сиадроы Ыалло-ри-Вейсса, прояаивш г*о себя многократной ротой с кровью. У двух детей причиной НКК был эрозшэно-геыоррагический гастрит также ха-

растеризовавшийся'кровавой рвотой по типу кофейной гущи. Однов ¡е-

мен» у I мальчика была диагностирована болезнь Виллебранда. По-липоз желудка как источник МК был у девочки 12 лег, у которой на протяжении одного года триады была кровавая рота и мелена. Сивд-ром Пейтца-Егерса можно рассматривать как случайную находку у девочки 15 лет, находившейся в отделе »ми с дисфункциональным маточными кровотечениями, хронической тонкокишечной инвагинацией. Дуоденальной стаз явился причишй остро возникшего кровотечения у мальчика 14 лет.

Агрегатное состояние крови при KICK. Несмотря ia многочисленные исследования гешз непосредственного развития кровотечений при заболеваниях органов пищеварения остается до конца неустановленным. Считается, что изменения свертывающей система крови имеют при этом вакше значение (Б-Н.Зеперов, 1990; SomervilLlai » 1906) • Изменения системы гемостаза у большх с йКК неоднозначны и сложны. Клиническая интерпретация коагулограшы нередко осложняется тем обстоятельством, что больше получают геыотрагефузии.

У наблюдавшиеся больных показатели свертывающей системы крови находились в пределах нормы. Тем нэ менее, у некоторых детей отмечались активация фибринолитнческой активности, умеренная гипокоа-гуляция, снижение уровня УШ и ХШ факторов, снижение фу нк ци о кал ь но й активности тромбоцитов, проявляющееся уменьшением агрегации тромбоцитов с дцш и ристгмицишм. Существенной разницы изменений показателей свертывающей системы крови в зависимости от характера кров^ течения из было. У некоторых детей были диагностированы болезнь Вил дебрацда, тромбоцитопатии.

Исследование агрегатного состояния крови с применением синтетических три- и тетрапептвдов, содержащих хромофорыцуй грушу, позволяет использовать разведения плазмы и требует- небольшое количество крови. Некоторые показатели агрегатного состояния крови у

детей с ЖКК отличались от нормативов (РИС- 3)- В ответ на происше, шее или продолжающееся кровотечение у больных отмечалась активаци. системы гемостаза. Это выражалось укорочением времени рекальциф*1-кации плазмы, ускорением реакции освобовдения 3 фактора тромбоцитов, повышением содержания ха фактора, а также протромбина (II фактор). Одновременно изменялись показатели противосвертившощей сист4 •мы, что проявлялось повышением активности урокиназы и снижением уровней АТ Ш, а таете свободного гепарина. Эти изменения свидетел! ствовали о наличии компенсированного гемостаза, цднако такого рода компенсация происходила вследствие высокой активности против обвертывающей системы, что характерно для I фазы диссемишрованного вн$ трисосудистого свертывания крови.

У трети обследованных имелось повышение активности калликреи-на. Известно, что системы гемостаза, калликреин-кининов и комплемента функционально взаимосвязаны в целостную защитно фер!енгатиа цую систему организма. Вызываемой кровопотерей дефицит (ЦК изменяет гемодинамику, что обусловливает образование в кровоток« тромбо-цитардах агрегатов и активации фактора хагемана (ХП фактор)', отмеч ется выраженное снижаше агрегации тромбоцитов с ДЦф. Так, степень агрегации тромбоцитов с дд$ в среднем составила 59.3 53», 'а с ристо-мицишм - 77+3$ (в норде более 7СЙ).

-----------------Оснсвша_ принципы .лечения.. Своевременная диагностика и уточнз

ние при этом патогенетических особенностей кКК преследовало лишь

одно - как можно быстрее с псыощью имеющихся-яекарственшх и немедикаментозных средств остановить продмжающееся кровотечение. (Туче том собственного опыта и данных других «второе была разработана сх ыа неотложных мероприятий у детей с остро возникшим кровотечением.

Лечение детей с ШК всегда комплексное. Терапию начали с кон-се|ватившх мероприятий. Назначали холод, голод и покой. В случае

сек

Рис. 3 Агрегатное состояние у детей с ЙКК.

I - время рвкальцификации; 2 - фактор ¡1; 3 - фактор Ха; 4-3 фактор тромбоцитов; 5 - фактор Виллебранда; б - тромбин; ? - трипчин* 8 - антитромбин!IX; 9 - гепарин свободный; 10 - • алликреин; II -урокиняза; 12 - пл&змии.

Светлые столбики - норма, черные столбики - ЖКК.

продолжающегося кровотечения проводили геиостатическую терапию, К местным гемостатичеекиы мерам относилась желудочная гипотермия, в случае неэффективности - прдаыаание желудка смесями, включающими фибриноген, эпсилон-аыинокапроновую кислоту, сосудосуживающие при параты. Оршеше геыостатичесшши и сосудосуживающими препаратами было, эффективно лииь при нзболыиих капиллярных кровотечениях (эро . эивний гастродуодешт).

Эффективным я простым средством остановки кровотечений из ан г и ом показал! себя метод чрезэццоскопичаской диатерлокоагуляции. Для остановки гастродуоденального кровотечения использовали ыедиц щй клей. Метод был эффективен при лечении слабых крсаотечекий, в том числа у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кивки. Наиболее предпочтительны клеевые аппликации после термического во; действия на кровоточащий сосуд.

Наряду с местшми геиостатичёскима мерами проводили терапии геыостатическиыи препаратами общего действия - вводили в возрастных дозировках викасол внутримышечно, этаызилат (дицикон) вцутриа( но и внутримышечно, ¿-гц.;инокелроновуа кислоту ьцутривенно капедьн!

У больных язвенной болезнь» не высоте кровотечения использовались антагонисты Hg- блокаторов гистамиш типа раьНтидина (эан— так).

-—игральным звеном в лечении остро возникшего кровотечения являлось проведеше~п1нфузщ)нногтраю^/зиош10й заместительной терапия. Для коррекции гиповолемии и с вяза нных с-neiL ссдожкений испсоц зозали сбъем-замещающие или геыодинашческие кровозамештели, ге--ыозаыенители, выполняющие кислородтрашцортцую функцию. Из объем-заменяющих кровозашенителей предпочтение отдавали полиглякицу и реополиглюкицу. Преимуществом последнего являлось то, что вшивая гемодшшцию и повышая эдетроотрицательшй заряд эритроцитов» peone

«су

Схема неотложных мероприятий при остро возникшем кровотечении

Промывание "ледяньми" вода,изотоничве-растворами кий раствор шт-

рия хлорида, 2% р-р гидрокарбоната, СЙ р-р -А1Ш

Экстренная эндоскопия г ас т род/оде носко-| пия, колоноскопия

При продолжении

введение в артерии 0«2-03 мл питуитрина, X мд 12, да э^4" зилата, 5-Ю мл р-ра * -АКК, эыболи-зация артерий ■

Гемостаз

Эндоваску-лярный

Эндоскопический

.орошение источника 1Щ£. охлажденным да Р-ром Г.-АКК, Ш Р-ром СаС1р| норад реиалинои; диатешокоагуля-ция; фотокоагуляция;- клеевая аппликация-

Терапевтический

викаоол в/м, этамзилат в/м, кальция хлорид в/в, фибриноген в/в, в/в и внутрь,

питуитр!н в/м и в/в »

Иифузио нио-трансфузи онная заместитель шя терапия

переливание крови и ее компонентов, белковых препаратов, кровезаменителей

При отсутствии эффекта операция

Примечание: в/м - внутримышечно, в/в/ - внутривенно, р-р - раствор.

лиглюкин способен длительное время (до 5 ч) удер&иваться в кровяном русле, улучшая реологические свойств» крозк. Из аутогенных плазиозодештелей исподьзовади; нативцу» плазму, акгигеиифидьцую нативную плазму, альбумин, препараты цельной крова.

Для коррекции кислородтра»хлюртной функции крови детш с про-дожазщимнся кровотечениями вводили цельную консервированную кровь и препараты эритроцитов. Прямое переливание крови осуществлено у 3 больных. Геыотранфузии были проведеш у 35 бодьшх: у sees да- -дей с I] и i степень» кровопотари, у трети - с I степенью. Объ^м гаиотрадафузий завксел от степеш кровопотера. Датш с X степень» крозопотари кровь и эритроцит арную массу без учета шшамозшега-талей введши из расчета 5-Ю «л/кг масса тела, при II степени -15-20 ид/кг, ври 1 степени - 25-30 ил/кг (ТаЗд. 4).

Вводилась одтгруппная кровь, а при «возможности - эратроцв-таршй трансфузат и взвесь размореноншя еритроцитов. По показаниям применяли краопрецшшта-? и аюкгемофияь шй гяобуякк. Коррэкцкэ водшэлвктролитнего обмена, и кислотно-ос нов ног о состояния о»удаст-вляли согласно общепринятым иравидау. .

Назначали диету Ыейлешрахта. В случае продсдааздагося кровотечения переходили на паяное или частичное парентеральной пкташз. После остановки кровотечения, начиная со 2-3 дня в пищевой рацион вводили мясные и рабныо продукты, пудингн, слизистые супы, зуаеше овощи, фруктовый сладкий кисель, соки. Учитывали щдилидуьль.чу» иа-переиосшостБтвродукхощдопйдштельно назначали щелочи, вмтаыиш С, А* группы В, препараты железа^

Таблица 4

Стнпеиь кровопсгери и количество гемот ране фузий у детей с язвеншми и шязвешааш кровотечениями

Заболевания J__CpJIMfe.

___U п

Швенше кровотечения

йзвенная болезнь 12/0 27/14 6/6 6/6 51/26

(лтрые язвы I/O 5/1 - 2/2 8/3

$*вы анастомозов I/O I/O - - ' 2/0 Наяавемше крозотачегая

Портальная гипертянзия I/O 5/0 - 2/2 в/2

Сосудистые эктазии - 2/0 2/2 2/1 5/3

Рвдкиа заболевания 7/0 5/1 - - I2/I

"итого: 22/О*"'4^16~0/8 II/H : "аб/Зб"

Примечание: Числитель - количество детей с Ш{, знаменатель - количество детей, которым проводилась гемотранс фузия.

Xирур'ические вмешательства были предприняты у 15 детей с ЖК; с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (8), сосудистыми эктазиями (3), острой язвой двенадцатиперстной кишки (I), портальной гипергензией (1), полипоэом аэлудка (I), кольцевидной поджелудочной железе (I). У 9 больных олеративдае вмешательства носили экстренный характер. Показанием к' экстренной операции на высоте кровотечения являлись: I). Продолжающееся кровотечение, прнимаадее угрожающий темп, особенно у больдах с геморрагическим боком; 2) Продолжающееся кровотечение, если яри массивной кровопотера конеерза-тивше мероприятия, включая эццоокопическую электрокоагуляцию, были неэффзктиши; 3) Рецидивируащие кровотечения после короткого пе-

рерыаа, особенно при язве двенадцатиперстной кивки, расподсшжной постбульбарно, с "видимым" аррозировашш сосудом. У 5 большх произведена резекция желудка по Годмействру-финстереру, у 3 боль них - лапаротомия (гастрогшия), у I ребенка операция была по поводу перфорагивной язвы двенадцатиперстной кишки.

В плановом порядке оперировались дети с портальной гиперген-зией (I), частичной непроходимостью двешдцатиперстной кшм по почке кольцевидной поджелудочной железы (I), у 3 баиьшх с сосудистыми энстазиями осуществлена резекция тонкой кишки с последую-

♦

идем наложением анастомоза конец в конец.

Дальнейшее послеоперационное ведение больных определялось характером заболевания. При тяжелом ы прогредкенгноы течашн заболеваний детш оформлялась инвалидность. Особого внимания заслуживают этико-деодаодогические аспекты лечения детей с Ш(, профессиональная ориентация и организация якольного обучения ?аких бодьшх.

в и в ид ы

1. &0лудоч1Ю-кишеч|«е кровотечения встречаются у детей всех возрастов, чаще у мь;и.чикив (в 2,6 раза), чей у девочек, характерами клиническими проявлениями остро возникшего кровотечения явля-атся кровавая ¡вага. (<Ш,6&)» мелена (65, Ш сосудистый коллапс 09,3%).

2. келудочш-киюечше кровотечения язвенного происхождения у детей наблюдаются чаще (а 2,4 раза), чем неязаенше. давенныа ровотечения возникают преимущественно у школьников, цэязвешш

дсшсояь пиков.

3. У детай с язвенными нровотечвшяыи по сравнению с нвязвен-ами ииелся характерный анамнез, типичная клншка, наследственная гягощенность, большая длительность заболевания.

4. Среди причин, обусловливая* язвенное кровотечение, первое ¿¡сто принадлежит язвенной бодезш двенадцатиперстной кишки, при ром еоотнонеше мевду язвенной болезгаю велудка, острыми гастро- . ¡годенадьнши язвами и язвенной бояезшо двенадцатиперстной кишки вставляет 1:2:12. Основной причиной неязвенных кровотечений явля-гся поргалыая гилертензия.

5. По данным клишко-лаборатордаж и эндоскопических методов ;следоиания, у детай установлены прогностически дабдагопрадгше зизнаки, свидетельствующие о возможности рецидивировашя кровоте-¡ний, тяжелом прогрвдяеигшш течеши гастроэнтерологических за-»леваннй. К иш относятся: а) "видимый" ми арроэированшй крове-д-шй сосуд; б) ашчи*едьдое размеры язвы - более 5 мы при дуода-ишной локализации, 15 мм - при яелудочной локализации; в) распо-ч&ииа язвенны* дЦинтоа задней стенке луковицы двеьадцатипар-■ной кивки иди малой кривизнз желудка; г) высокий уровень базаль-Г: желудочш.1' о«креции -свыше 5 ммоль/д; д) наличие сопутствующих

заболеваний или состояний, характеризующихся повышенной кровоточивостью.

à. У детей с язве иными н уязвимыми кровотечениями выявлены изменения свертывающей и противосеертывающей систем крови, а также тромбоцитарного звеш гемостаза.

-, 7. ¿ечение остро возникших хелудочно-кнвшчных кровотечений комплексное, с проведением неотложшх мероприятий, включая дифференцированные терапевтические подходы в зависимости от характера заболеваний.

Практические рекомендации Наличие явных клинических признаков желудочно-кишечного кровотечения у детей, обусловливают проведение экстренной эндоокишк, лабораторных и других методов исследования, направленны* на уста. ьовленне источника кровотечения. Для суадошя о степени кроьопогс-ри необходимо определенна объема циркудпридай крови, о чем в условиях экстренных лечебно-диагностических мероприятиях свидетельствует шоковый ицдекс, представляющий соотношение частоты се^деч-пых сокращений к систолическому артериальному давлению {в но}ые 0,5-0,6). При величине шокового кодекса Q,û-1,2 снижеше_ (Д1С составляет I&-2Q&, что соответствует легкой.степени кровопотери. Шоковый ивдекс 1,3-2 свидетельствует о средней степени кроаопотррн, при снижении СЦК на 25-30$. Тяжелая степень кроаопотери характеризуется шовдвыы индексом свыше 2, при снижении (ДК более 3i$. У детей с клиническими признаками повышенной кровоточивости для уточнения характера желудочно-кишечного кровотечения необходимо исслед ваше свертываэщей и протиаосве.ргыаающей систем крови, а также тромбоцитарнопо эвена гемостаза. Лечение остро возникшего ЩК должно быть комплексным . проведением неотложшх мероприятий, включающих следующие этапы; I) Промывание желудка "ледяными" растворами;

2) Экстренная эндоскопия; 3) Гемостап-эвдоскопическиП, эцаоваскуляр ный, терапевтический; 4) Мифузионно-трансфуаионная заместительная терапия. При отсутствии эффекта показано оперативное вмешательство. Всо диагностические и лечебные мероприятия у детей с Ы5К должны осуществляться в соответствии с этико-деодаологическими принципами.

Списки научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Тактика лечения детей с дивертикулом Меккеля./'Клин. хирур " гия - 1909- - № б - С. 42-45 (соавт. Ю.А.Тихонов, М.В.Меюков).

2. Диагностические аспекты желудочно-кишечных кровотечений 'у детей./Всесоюзная научно-практическая конференция "Актуальные вопросы эндоскопии в педиатрии": Тезисы докладов - Горький, 1990 -

- С. 241-242 (соавт. А.М.Запруднов).

3. Гаст роду оде дальше кровотечения у детей. Язвенная болезнь: современные представления об этиологии, диагностике и лечении - И., 1990. - С. 169-176 (соавт. А.М.З&пруднов).

4. Клиника, диш'ностика и лечения желудочна-кищечшх кровотечений у детей. Заболевания органов пищеварения и систем крови у детей. - М., 1990. - С. 60-69 (соавт. А.И.Знпруднов).

5. Язвенные и неловенше желудочно-кишечные кровотечения у детей./ Педиатрия. - 1991. - № 9 - С. 29-33 (соавт. Л-М-Запруднов)

6. Осложнения язвенной болезни у детей./пленум Всероссийского тучного общества гастроэнтерологов: Тезисы докладов. - Вэстов-на-дону, 1991. - С. 169-170 (соавт. А.Ы.Запруднов, А.А.Дмитриев).

7. Осложнения яапенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей.// Всероссийским съезд акушеров-гинеколсгоп и педиатров: Тезисы докладов. Челябинск, 1992- - G. 3II-3I2 (соавт. Д.М.Запруднов, Л.А.Дмитриев).

3- желудочно-кишечные кровотечения у детей: Методические ре-комеццакии. - а: РГМУ, 1993. - С. 27 (соавт. д.Ы.Запрудноэ, И.И.Григориев) .