Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Взаимозависимость социальных и медицинских факторов санаторной реабилитации в системе МВД России

На правах рукописи

ии345020Б

Борисеико Владимир Алексеевич

ВЗАИМОЗАВИСИМОСТЬ СОЦИАЛЬНЫХ И МЕДИЦИНСКИХ ФАКТОРОВ САНАТОРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СИСТЕМЕ МВД

РОССИИ

14.00.52 - социология медицины

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских

наук

2 3 ОНТ 2008

Волгоград - 2008

003450205

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего

профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Защита состоится 8 ноября 2008г. в 11.30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1, ауд. 4 - 07.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Соломин Михаил Юрьевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Зборовская Ирина Александровна доктор социологических наук, доцент Шляпникова Марина Николаевна

Ведущая организация: Ростовский Юридический Институт

МВД РФ

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Л.М. Медведева

Актуальность темы исследования. В общегосударственной системе охраны здоровья населения страны, позволяющей целенаправленно осуществлять профилактику и лечение заболеваний на ранних стадиях, вести диспансерное наблюдение за больными и проводить их реабилитацию, важное место отводится санаторно-курортному лечению. В основу санаторно-курортной помощи положены наиболее гуманные, социально и научно прогрессивные принципы: профилактическая и реабилитационная направленность, преемственность между амбулаторно-диагностическими, стационарными и санаторно-курортными учреждениями, высокая квалификация и специализация оказываемой помощи. Значимость санаторно-курортного лечения обусловлена продолжающимся процессом преждевременного старения населения и высоким уровнем заболеваемости взрослого населения, подростков и детей. Об эффективности санаторно-курортного лечения свидетельствует, например то, что после долечивания в санатории больные в 3-4 раза чаще и в 1,5-2,5 раза быстрее возвращаются к производительному труду. В результате курса санаторного лечения и оздоровления в 2-4 раза снижается уровень трудопотерь по болезни.

В годы реформирования российской экономики произошли изменения организационно-правовых форм собственности санаторио-оздоровительных организаций. Прекратила существование общегосударственная система реализации санаторно-оздоровительных услуг. Разрушилась существующая ранее централизованная система управления санаторно-курортным комплексом.

Известно, что за последние годы значительно ухудшились показатели общественного здоровья населения России, что послужило причиной разработки и реализации особого Национального проекта «Здоровье». К сожалению, в нем не уделено внимания санаторно-курортной сфере.

Что касается системы санаторно-курортного обслуживания в системе МВД, то до настоящего времени коечная мощность здравниц позволяет

обеспечить лишь 11,1 % сотрудников органов внутренних дел, нуждающихся в санаторно-курортном лечении, несмотря на то, что процессы приватизации, практически, не затронули эту сферу.

Все это побудило МВД РФ самым серьезным образом пересмотреть политику в области санаторно-курортного обеспечения своих сотрудников. Был издан Приказ Министерства внутренних дел Российской Федерации от 28 августа 2003 г. N 680 г. Москва «Об утверждении Положения об организации в системе МВД России медицинского обслуживания, санаторно-курортного лечения в медицинских учреждениях и организованного отдыха в домах отдыха».

В 2006 году в целях приведения нормативных правовых актов МВД России в соответствие с законодательством Российской Федерации и совершенствования организации медицинского обслуживания и санаторно-курортного лечения в медицинских учреждениях системы МВД России был издан Приказ Министра Внутренних дел РФ «Об утверждении Положения об организации медицинского обслуживания и санаторно-курортного лечения в медицинских учреждениях системы МВД России». В нем развивались и конкретизировались положения Приказа от 2003 г.

В настоящее время санаторно-курортное обслуживание работников МВД, как и военнослужащих вообще, очень четко организовано, но эта организация -гораздо более сложна, чем у гражданских лиц, которые могут просто купить путевку и ехать в санаторий. Более того, гражданские лица зачастую даже не оформляют курортную карту, а проходят дообследование (платное!) прямо в санатории. В то же время, отдых работникам МВД обходится гораздо дешевле.

Однако остаются вопросы, без решения которых система ограничена в своем развитии. Это проблема организации лечения работников МВД во вневедомственных санаториях, проблема соотношения медицинских и немедицинских факторов курорта в процессе реабилитации, роль военного

врача в санаторно-курортном лечении (сейчас большинство санаторных врачей в системе МВД - гражданские лица), а также принципы комплементарного соотношения медикаментозной, климатической, бальнеологической, медико-психологической и социальной форм реабилитации в условиях санатория такого специфического контингента как работники системы МВД России. Эти вопросы до сих пор не решены, поскольку для их изучения необходимы концептуальные и методические подходы социологии медицины, а подобное исследование пока не проводилось.

Цель исследования - выяснить соотношение медицинских и социальных факторов в системе санаторно-курортного обслуживания работников МВД России как особой группы, нуждающейся в специфической реабилитации.

Цель исследования достигалась решением следующих научных задач.

1 Провести классификацию существующих форм медико-социальной реабилитации работников МВД России;

2 Выявить системообразующие формы санаторной реабилитации;

3 Оценить эффективность санаторно-курортного лечения через анализ мнений пациентов;

4 Показать роль военной медицины в развитии системы санаторной реабилитации работников МВД России;

5 Дать рекомендации по оптимизации социальных факторов медицинской санаторно-курортной реабилитации в системе МВД России

Объект исследования - система санаторно-курортного обслуживания МВД России.

Предмет исследования - медико-социальная реабилитация работников МВД РФ в условиях курорта

Гипотеза исследования. Работники системы Министерства Внутренних Дел России представляют собой особую группу пациентов, характер труда которых связан с повышенным риском и постоянными нервно-психическими и

физическими нагрузками. При этом состоять на службе в данном ведомстве имеют право только здоровые люди. Поэтому здравоохранительный комплекс данного ведомства концентрирует свое внимание на медико-реабилитационной работе в большей степени, нежели отечественная система здравоохранения в целом. Центральное место в этой работе занимает система санаторно-курортного обслуживания, которая способна давать высокий реабилитационный и лечебный эффект в достаточно короткие сроки.

Ведомственная система санаторно-курортного обслуживания избежала рыночных преобразований, которые привели к определенной деструкции курортного дела в нашей стране в пореформенный период. Данную систему не затронула приватизация санаториев, которая зачастую приводила к вытеснению медицинского компонента курортного обслуживания рекреационно-досуговым. Поэтому лечебно-оздоровительный потенциал санаториев системы МВД сохранился и развивался.

В то же время, происходящие в обществе перемены не могли не сказаться на положении дел в данной системе. В связи с этим возникли вопросы, решение которых во многом зависит от достоверного социологического анализа состояния дел и перспектив отрасли. К таким вопросам относятся следующие.

Насколько и в каких формах может осуществляться взаимодействие системы санаторно-курортного обслуживания МВД РФ с системой обязательного медицинского страхования? Как может быть использован потенциал гражданской медицины в санаторно-курортном обслуживании работников МВД РФ? Нужно ли специально готовить военных врачей-курортологов? Соответствует ли существование ведомственных санаториев медицинским потребностям и социально-экономическим возможностям общества в условиях рынка? От чего зависит эффективность санаторной реабилитации групп повышенного производственного риска - от качества медицинского обслуживания, уровня системы медико-психологической

реабилитации или от типа ипституализации реабилитационных мероприятий? Поскольку системообразующей формой реабилитационной деятельности для рассматриваемой группы пациентов является медико-психологическая реабилитация, как и за счет каких резервов и средств можно ее расширять в санаторном лечении? Как предупреждать и разрешать конфликты в данной отрасли?

Эти и другие вопросы требуют серьезного изучения, что не реально сделать в одной работе, но определить параметры взаимодействия социальных и медицинских факторов санаторной реабилитации работников системы МВД России на основе медико-социологического исследования можно и нужно

Научная новизна исследования. Впервые на основе медико-социологического анализа дана характеристика санаторно-курортной реабилитации работников органов внутренних дел как целостной системы во взаимодействии с гражданскими организациями, определены системообразующие факторы оптимизации процесса санаторно-курортной реабилитации пациентов группы повышенного производственного риска и выяснено отношение к данной системе потребителей санаторно-курортных услуг.

Диссертант показал, что работники системы Министерства Внутренних Дел России образуют группу повышенного производственного риска, испытывая психоэмоциональное и физическое перенапряжение в процессе выполнения служебных обязанностей, кроме того, многие из них выполняли задания в зонах вооруженных конфликтов, что связано с нервно-психическим травматизмом. В то же время, признаком обособления данной социально-профессиональной группы является высокий уровень здоровья Следовательно, институализирующим компонентом медицинской помощи для данной группы является реабилитационная помощь, концентрированным выражением которой выступает санаторно-курортный комплекс.

Диссертант доказал организующую роль медико-психологической реабилитации в санаторно-курортном лечении работников МВД России, выявил причины ее недостаточного развития и дал рекомендации по совершенствованию работы в этом направлении.

Диссертант на основе данных социологического исследования выявил преимущества и недостатки санаторной реабилитации в системе МВД России и предложил два направления ее развития: а) к полному переходу от ведомственного к обычному санаторному обслуживанию и б) к полному охвату контингента работников МВД ведомственной санаторной помощью

Диссертант обосновал приоритет третьего направления - сочетания элементов военной и гражданской медицины в санаторном обслуживании работников МВД через: а) предоставление возможности лечения во вневедомственных санаториях, б) конкретизации страховой поддержки в сфере ведомственной медицинской помощи и в) привлечение гражданских медицинских работников для работы в системе ведомственной санаторной реабилитации.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, вьшоснмых на защиту:

1. Система медицинской реабилитации работников МВД РФ имеет трехуровневую структуру: санаторный комплекс, центры реабилитации и восстановительной медицины, дома отдыха. Эти уровни различаются по степени присутствия в них собственно медицинских форм реабилитации. Наиболее насыщенным в этом отношении является санаторный комплекс. Цель пребывания в санатории - восстановительное лечение. Цель пребывания в центре реабилитации - оздоровление. Цель пребывания в доме отдыха -релаксация.

2. Санаторное лечение должно включать медико-психологическую реабилитацию (МПР), т.к. она помогает добиться повышения эффективности

всего восстановительного процесса. В санаторной практике существуют объективные ограничения на применение методов МПР из-за недостатка времени пребывания на курорте и специфики отдыхающих как социальной группы

3. Эффективность санаторной реабилитации в ведомственном учреждении обусловлена стабильным преобладанием медицинских факторов реабилитации над нсмсдицинскими. В то же время, в услозиях ведомственного санатория МВД России ограничено представлена система платных услуг, что не соответствует стратегии развития курортов. Однако такие ограничения позволяют избежать в условиях ведомственного санатория типичного для приватизированных санаториев вытеснения медицинских услуг парамедицинскими и немедицинскими

4. Широкое привлечение к работе в ведомственном военном санатории гражданских специалистов позволяет избежать конфликтов, вызванных разницей в званиях врача и пациента, но, с другой стороны, затрудняет управление коллективом, понижая уровень интегрированное™ в команде.

5. Сохранение медицинской базы отечественных курортов в условиях рыночной экономики во многом обеспечивается сохранением системы ведомственных санаториев, где этот компонент является приоритетным. Ее надо расширять, привлекая возможности системы обязательного и добровольного медицинского страхования.

Методология исследования. Методологическую базу исследования составляют принципы и методы социологии медицины, общенаучные методы исследования, такие как системный подход, компаративный анализ, моделирование. В работе использованы также методы медицинской психологии, организации здравоохранения, медицинской статистики.

Эффективность санаторно-курортной реабилитации изучалась методом социологического опроса При рассмотрении роли военного врача санаторно-

курортного учреждения использовался компаративный анализ.

Теоретическая и практическая значимость диссертации.

Теоретическая и практическая значимость работы заключается в систематизации опыта ведомственного санаторного учреждения системы МВД РФ, которая позволила выработать ряд практических рекомендаций. Целесообразно использовать на практике:

Рекомендацию о введении курсов курортологии и санаторной реабилитации в военных медицинских образовательных учреждениях

Рекомендацию о расширении страхового поля ведомственного санаторно-курортного обслуживания

Рекомендацию о введении нормативов соотношения военного и гражданского персонала санаторных учреждений системы МВД РФ.

Рекомендацию о расширении сектора платных услуг в ведомственных санаториях.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на научно-практических конференциях и конгрессах разных уровней (Ессентуки,2004, 2005, 2006, Волгоград,2007, Москва,2007, Анапа,2008, Пенза,2008, Курск,2008, Казань,2008) По материалам диссертации разработаны и внедрены в практику два методических пособия для курортных врачей «Этика взаимоотношений гражданских и военнослужащих медицинских работников санатория» и «Медико-психологическая реабилитация военнослужащих МВД России в санаторных условиях». Разработанные методики санаторно-курортной реабилитации внедрены в практику и подтверждены авторскими свидетельствами. По результатам исследования опубликовано 7 печатных работ.

Структура работы. Диссертация состоит из Введения, трех глав, заключения, списка литературы (205 источников) и трех Приложений. Объем работы - 137 страниц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во Введении определяется актуальность темы исследования, формулируется научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы, обосновывается выбор методов исследования.

Глава 1 "ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ" состоит из трех параграфов. В параграфе 1.1 "Особенности развития санаторно-курортного комплекса России в пореформенный период" дается характеристика санаторно-курортного комплекса России и места в ней санаторно-курортных учреждений МВД РФ. Отмечается, что ведомственная система санаторно-курортного обслуживания сохраняет лучшие традиции отечественной школы курортного лечения. В 2006 году в целях приведения нормативных правовых актов МВД России в соответствие с законодательством Российской Федерации и совершенствования организации медицинского обслуживания и санаторно-курортного лечения в медицинских учреждениях системы МВД России был издан Приказ Министра Внутренних дел РФ «Об утверждении Положения об организации медицинского обслуживания и санаторно-курортного лечения в медицинских учреждениях системы МВД России» В нем развивались и конкретизировались положения Приказа от 2003 г. Но появились и новые моменты. Так, оговорены взаимоотношения с системой ОМС, юридически закреплена лечебно-восстановительная функция санаторно-курортного лечения и констатирован приоритет медицинской реабилитации в санатории. Следует отметить также важный пункт о взаимодействии ведомственной системы санаторно-курортного обслуживания с другими санаторными учреждениями. Все это позволило серьезно улучшить работу санаторно-курортной системы МВД РФ.

В параграфе 1.2 "Общая характеристика системы медицинского обслуживания военнослужащих МВД России" отмечается, что система медицинской помощи военнослужащим - это особая отрасль здравоохранения,

а организация медицинской помощи военнослужащим МВД РФ также имеет свои особенности. Для того чтобы проанализировать проблему соотношения медицинских, психологических и социальных компонентов санаторно-курортной помощи работникам МВД, необходимо дать обзор структуры и состояния этой системы и обобщить по определенному критерию виды санаторно-курортного обслуживания в ней, поэтому диссертантом проанализированы документы МВД по этому вопросу.

Но система реабилитации включает и другие формы работы и соответствующие учреждения. Дифференциация этих видов деятельности и структурных подразделений проведена в параграфе 1.3 "Институциональные формы медицинской реабилитации военнослужащих МВД РФ", где характеризуется система реабилитационно-восстановительных центров и показывается ее отличие от санаторного комплекса.

В главе II "МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ" приводятся данные об объектах, на которых проводилось исследование и обосновывается выбор методологии.

В параграфе 1.1 "Характеристика исследовательского поля" описана система санаторного обслуживания, которая и явилась предметом изучения, параметры потоков отдыхающих, профилизация санаториев, документальная и кадровая составляющие данного комплекса.

В параграфе 2.2 "Типологизация санаториев МВД РФ" приводится авторская методика структурирования исследовательского поля. Диссертант считает, что характеристика санаторного комплекса может быть дана по четырем основаниям: расположение и материальное оснащение санатория, климатические и лечебные факторы курорта, лечебно-диагностическая база, рекреационный комплекс. Поэтому в работе представлено описание всех имеющихся санаторных баз в табличном виде по трем основаниям, поскольку рекреационный комплекс - это своеобразный инвариант любого санатория, его

ведомственная принадлежность не оказывает заметного влияния на структуру и содержание рекреационных мероприятий. Кроме того, анализ рекреации предполагает рассмотрение околосанаторной среды, что не входило в цели данного исследования.

В параграфе 2.3 "Характеристика методов исследования" описаны социологические методы исследования, применявшиеся в работе, определена генеральная совокупность и норма выборки.

Глава III "СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ" содержит три параграфа, отражающие процесс и итоги основных направлений исследования.

Особое внимание диссертант уделил изучению возможностей медико-психологической реабилитации в санатории, учитывая специфичность такого контингента как служащие МВД России, особенно участвовавшие в боевых действиях и побывавшие в "горячих точках". Этому посвящен параграф 3.1 "Медико-психологическая реабилитация военнослужащих МВД как основа санаторной реабилитации". Обобщая стратегии поддержки пациента, диссертант выделяет основные из них:

1. устранение симптомов выраженных психических нарушений и лечение сопутствующих заболеваний;

2. структурирование психотерапевтического процесса, последовательное соблюдение основных правил и условий психотерапевтической работы;

3. использование убеждений, советов, предложений, подкреплений и одобрения относительно определенной линии поведения (советы касаются главным образом сиюминутных решений и поступков, организующих внутреннюю и внешнюю жизнь пациента, что в психодинамической психотерапии называется "передачей взаймы" "эго" терапевта);

4. развитие более адаптивных защитных механизмов и способов поведения с акцентом на позитивные стороны личности и поведения

пациента);

5. укрепление и поддержка интеллектуализированных защитных механизмов;

6. развитие способности преодолевать состояние фрустрации при гибком использовании активной и пассивной модели поведения психотерапевта;

7. помощь в преодолении пациентом привычки "выплескивать" чувства;

8. осторожное использование интерпретаций в качестве поддержки (интерпретация в качестве поддержки применяется после подготовки пациента к восприятию, когда он сможет выдержать ее, с одновременным ободрением и оказанием помощи пациенту),

9. быть рядом с пациентом: показать людям, испытывающим чувство одиночества, отверженности, что психотерапевт готов установить с ними отношения согласия, быть рядом с ними и поддерживать их;

10 мобилизация и укрепление социальных связей пациента, привлечение к поддержке членов семьи, близких людей.

Курсивом выделены те пункты, которые возможно и необходимо реализовать в условиях санаторно-курортного лечения, особенно при семейном отдыхе. Подробно описывая методы МПР, диссертант отмечает ограниченность их применения в условиях санатория и приводит данные по изучению этого вопроса в санатории "Дон". Приводятся некоторые данные этой работы за 2005 -2007 г. (таб.1)

Таблица 1. Распределение больных, охваченных

психоневрологической помощью, по нозологическим формам

Нозологическая форма Число больных Из них военнослужащих

2005 2006 2007 2005 2006 2007

I. Невротические реакции 267 236 252 80 112 81

II Неврозы всего из них: 392 229 377 240 143 181

1 Неврастения 199 283 180 155 67 110

2 Истерический невроз 96 81 152 65 20 51

3. Невроз навязчивых состояний 97 97 45 20 20 20

III Невротические синдромы - всего 498 498 448 180 180 161

1. Астенический 152 116 142 46 70 41

2. Депрессивный 106 162 101 34 40 31

3. Диссомнический 90 135 98 37 43 32

4. Ипохондрический 60 87 69 13 35 20

5 Фобический 43 54 16 26 15 16

б Обсессивный 47 31 21 24 10 21

IV Неврозоподобные состояния 25 152 12 56 35 51

V. Неврогическое развитие личности 206 138 201 63 42 63

VI. Психопатия 6В 78 63 24 6 19

VII. Соматические расстройства психики 57 72 52 101 4 51

VIII Прочие 59 40 54 54 3 49

IX. ВСЕГО 1572 1403 1462 798 647 634

Диссертант делает вывод об объективных и субъективных ограничениях применения МПР в санатории.

В параграфе 3.2 "Эффективность медицинской реабилитации в санатории(оценка пациентов)" приводятся результаты социологического опроса отдыхающих и их интерпретация. Одним из факторов, влияющих на состояние здоровья отдыхающих являются условия обслуживания в санатории. Автором проведено обследование отдыхающих в санатории в 2006 и 2007 гг. (генеральная совокупность - 8138, И= 22,6). Проблема организации социологического опроса состояла в том, что сами военнослужащие либо отказались отвечать на вопросы анкеты, либо дали только положительные оценки по всем вопросам, что, естественно, не являлось достоверным и информативным. Поэтому проведен опрос членов семей военнослужащих, приехавших с ними на отдых (дети в исследование не включались) и пенсионеров МВД, также не связанных присягой и свободно отвечавших на

вопросы. Объективные показатели работы санатория в период проведения анкетирования были следующими (табл. 2)

Таблица 2. Состав больных по контингенту

2006 1 2007

Абс. число % от числа | Абс. число % от числа

Контингент больных поступивших 1 поступивших

Военнослужащие ВВ Служащие ВВ Члены семей военнослужащих и 1769 1 1230 38,7 1 0,02 ' 27,0 1391 905 39,0 25,3

служащих ВВ 1

- в том числе дети 460 10,0 343 9,6

Сотрудники органов ВД Служащие органов ВД 575 " 12,6 414 11,6

Члены семей сотрудников органов ВД - в том числе дети 225 36 270 4,9 0,8 5,9 172 15 221 4,8 0,4 6,2

Пенсионеры МВД - в том числе пенсионеры ВВ ; 65 | 497 1.4 10,9 49 468 1.4 13,1

Прочие Итого 1 "4567 . 100--- 3571" 100

Количество детей, поступивших 1 301 6,6 234 6,6

по путевкам Количество детей, принятых в 1 228" ~ " 4,9 157" 4,4

санаторий без путевок

Эффективность санаторно-курортного лечения составила: 3546 больной (99,3%) выписаны с улучшением, 25 больных (0,7%) - без улучшения. Цель исследования - выявить влияние условий санаторно-курортного обслуживания на показатели удовлетворенности жизнью отдыхающих. Метод исследования -анкетирование. При этом использовалась авторская анкета, а не опросники КЖ, которые не позволяют выделить интересовавшие нас факторы.

Опрос показал, что 69,2% опрошенных условия пребывания в санатории устраивали. При этом женщины, в основном, отметили внешние характеристики отдыха и лечения - интерьер, поведение персонала, питание, культурную программу, а мужчины - качественные характеристики лечения - назначения врача, отпуск процедур, соотношение платных и бесплатных услуг.

Конкретизация этих ответов показала, что удовлетворены качеством лечебных услуг - 49%, услугами среднего медперсонала - 87,6%, услугами блока питания - 63,4%, культурно-досуговыми услугами - 41,2%. Естественно, нас интересовали непосредственно медицинские услуги и качество их предоставления.

Было проведено также небольшое анкетирование самих врачей и медицинских работников среднего звена. Медико-социологическое исследование показало, что были удовлетворены избранной специальностью и условиями работы 52% врачей. Среди причин их неудовлетворенности отмечены такие, как отсутствие достаточного материального вознаграждения за свой труд, большой объем работы, не всегда благоприятные условия труда, невысокий уровень технического и медикаментозного обеспечения и др Среди врачебного персонала достаточно выраженным оказалось стремление к получению экономических знаний (у 16% врачей) и юридической подготовки (у 28,0% врачей). Это свидетельствует о том, что медицинские работники все в большей степени усваивают роль предоставителей медицинских услуг.

Для усовершенствования организационной структуры санатория врачи рекомендовали внести изменения, которые сводились к созданию системы связи между ведомственными и вневедомственными санаториями, между каждым санаторием и научными медицинскими центрами региона (23,5%), созданию единой компьютерной базы данных ЛПУ МВД РФ для бесперебойного получения информации о пациентах (19,8%), более узкой профилизации санаториев (15,7%), созданию отделений интенсивного лечения в реабилитационных учреждениях (13,6%) и др.

Среди предложений по совершенствованию штатно-кадровой структуры санаториев высказывались такие, как увеличение числа младшего и среднего медицинского персонала. Большинство (около 88%) врачей-специалистов высказали рекомендации о включении в штат сотрудников врача-клинического

фармаколога, специалиста по медицинской технике нового поколения.

Более половины врачей отмечали необходимость внедрения автоматизированной системы, компьютеризации, оргтехники для ведения медицинской документации. Первоочередными мероприятиями в санатории, по мнению опрошенных врачей, должны стать улучшение условий трудовой деятельности, техническое обеспечение, уменьшение врачебной нагрузки (по числу пациентов).

Мы также задали и отдыхающим, и врачам вопрос о том, должны ли все сотрудники санатория быть военнообязанными, невоеннообязанными или следует сохранить нынешнюю практику смешанного состава сотрудников. Ответы на этот вопрос давали косвенную информацию о путях повышения качества реабилитации в санатории. Вот как распределились ответы (табл.3).

Таблица 3. Отношение врачей и отдыхающих к контингенту сотрудников санатория

Все - военнослужащие Все - гражданские Смешанный состав

Врачи 12% 40% 48%

Отдыхающие 24,6% 25,1 50,3%

Таким образом, и врачи, и отдыхающие, в целом, удовлетворены тем кадровым составом, который существует сейчас.

Мнения отдыхающих и врачей о качестве медицинского обслуживания в санатории, в целом, позволяют составить объективное представление об этом Но мы решили проверить достоверность данных по официальным сведениям об улучшении состояния здоровья после пребывания в санатории. В 2006 - 2007 гг. жалоб от пациентов не поступало, поэтому данные можно было почерпнуть только из одного источника - из сведений о тех пациентах, которые покинули санаторий без улучшения, а затем проанализировать причины этого и соотнести с уже полученными в результате анкетирования данными. Сводные данные приведены в таблице 4.

Таблица 4. Причины отсутствия улучшения состояния здоровья

отдыхающих.

Причина Количество Примечания

Выписан в связи с досрочным отъездом и коротким сроком лечения 37 Большая часть уезжала по семейным или служебным обстоятельствам, но некоторые заранее планировали короткий отдых

Выписан в связи с досрочным отъездом и коротким сроком лечения 16 Примеры противопоказаний ИБС. Мерцательная аритмия ИБС Стенокардия напряжения ФК II Мерцательная аритмия. Полная блокада левой ножки пучка Гиса Гипертопическая болезнь II ст. Миеломная болезнь ИБС Желчекаменная болезнь.

Выписан в связи с досрочным отъездом за нарушение режима 2 Употребление спиртных напитков, поведение, нарушающее покой отдыхающих, невыполнение назначений

Анализ случаев прекращения лечения по противопоказаниям, так же как анализ причин возникновения неотложных состояний в санатории показал, что в большинстве случаев их появление обусловлено неправильным отбором больных на санаторно-курортное лечение отборочными комиссиями по месту жительства:

1. Направление больных в санаторий в стадии или в ранний период после обострения заболевания;

2 Направление больных, противопоказанных для санаторно-курортного лечения;

3. Недостаточное обследование больных по месту жительства.

В параграфе 3.3 "Военный врач медицинского учреждения госпитального и санаторного типа" развивается тема соотношения военной и гражданской медицины в санаторно-курортном лечении. Характеризуя социальную роль военного врача, можно утверждать, что ее медицинская составляющая является для него детерминантной. Первичная роль - офицера носит соподчиненный характер.

Мы провели компаративный анализ на основе опроса врачей санаториев МВД РФ, расположенных в регионе Кавказских Минеральных Вод и врачей военных госпиталей, расположенного в том же регионе.

Результаты анкетирования 186 врачей в санаториях и 186 - в военных госпиталях ЮФО дают представление о том, насколько серьезно респонденты относятся к проблеме уважения прав пациентов. Для сравнения были опрошены 88 хирургов и 98 терапевтов и инфекционистов (в выборке не разделялись). То же количество врачей обследовались нами при выяснении особенностей организации труда в санаториях, хотя здесь основной контингент опрошенных составляли терапевты, а также терапевты, имеющие узкую специализацию (гастроэнтерологи, кардиологи, пульмонологи). Автор получил данные, согласно которым у большинства врачей (71,5% - 75,5% в санатории ЛПУ и 67,0% в госпитале) "идеальная" и "реальная" модели взаимоотношений с пациентами совпали; также, в целом, не было выявлено достоверных различий по данному вопросу у госпитальных и санаторных терапевтов.

Социально-профессиональная группа военных врачей внутренне дифференцирована. Мы полагаем, что термин «социальная роль» в данном контексте должна быть заменена на термин «профессиональная роль». Действительно, есть одна социальная роль - военный врач. Но носитель этой роли может выполнять разные функции. Он может быть лейтенантом, капитаном, полковником и т.п. Другими словами - занимать определенную воинскую должность, носить определенное воинское звание. В то же время он может быть хирургом, терапевтом, начальником госпиталя, врачом санатория и т.п. То есть - выполнять определенные профессиональные медицинские обязанности. И все это - компоненты одной социальной роли военного врача. Какие из них являются ведущими? В исследовании И.Чечулиной, на которое мы ссылались, показано, что военные врачи идентифицируют себя преимущественно как медицинских работников. Следовательно, этот компонент

роли является системообразующим для всей деятельности. Но функциональное проявление этой системообразующей функции может быть различным.

Мы применили «Методику выявления профессионально важных качеств (ПВК)", представляющую собой усовершенствованный специалистами ВМедА опросник В.П.Петрова к анализу ПВК военных врачей санаториев МВД РФ и провели некоторые сравнения. Оказалось, что у врачей санаторного профиля в обычных условиях деятельности ведущим определяется блок интеллектуальных качеств с самой высокой среди сравниваемых групп долей (52%), Это отражает общие требования к врачам-терапевтам (клиническое мышление, способность к дифференциальной диагностике заболеваний, выбору оптимальных программ, гибкой тактике индивидуального терапевтического лечения, своевременному анализу его результатов).

В структуре профессионально важных интеллектуальных возможностей врачей санаториев (для врачей других специальностей в меньшем объеме) основное внимание уделяется свойствам мышления, способности к анализу и синтезу, практическому и абстрактному мышлению, к индукции и дедукции, быстроте, критичности и гибкости мышления (способность отказываться от неэффективных способов решения ситуации и корректировать план собственных действий) Указанные качества позволяют проявить оригинальность, умение находить нестандартные пути решения поставленных задач.

Второе по значимости место в комплексе ПВК специалистов санаторно-курортного лечения занимают организаторские способности. Хотя в общей структуре ПВК их доля является наименьшей среди сравниваемых групп военных врачей в госпиталях (20%), этот блок включает все основные качества, необходимые врачу-руководителю в профессиональной военно-врачебной деятельности: самообладание и выдержку, высокий уровень ответственности за принятые решения и действия (как собственные, так и подчиненных лиц), обязательность, трудолюбие, честность, принципиальность.

Принципиальной особенностью комплекса ПВК военных врачей санаторного профиля является третье место блока коммуникативных и деонтологических качеств (12%). Специфика общения врачей с больными в санатории требует большего развития коммуникативных личностных характеристик. Отмечена также необходимость доброжелательности и отзывчивости, способности к выдержке, состраданию, сопереживанию и милосердию, сочувствию и пониманию при общении с людьми. Морально-нравственные качества врачей санаториев выражены теми же качествами и в том же объеме, что и у врачей госпиталя (8%). Из адаптивных качеств, характеризующих работоспособность (8%), для условий повседневной деятельности врачи санатория включили в комплекс ПВК те же свойства, что и врачи управленческого профиля.

Анализ показал, что комплексы ПВК всех врачей-специалистов госпиталя и санатория в экстремальных условиях были схожими по своей структуре, во многом приближаясь к структуре ПВК врачей госпиталя в мирное время Динамика изменений в компонентах социальной роли у врачей госпиталей и врачей санатория, однако, разная. Все это позволило сделать вывод о том, что в санаторно-курортном комплексе МВД России целесообразно использовать смешанный контингент врачей, при этом организаторские функции должны выполнять военные врачи, терапевтов и узких специалистов лучше набирать из гражданских лиц.

В ЗАКЛЮЧЕНИИ анализируется соответствие результатов исследования его гипотезе, делаются выводы и практические рекомендации.

ВЫВОДЫ:

1. Существующая в России теоретическая разработка системы МПР и опыт ее использования позволяет получить хорошие результаты в комплексной реабилитации военносужащих, но внутренняя дифференцированность этой системы, плохая связь между стационарной, амбулаторной и санаторно-

курортной службами, не позволяет полностью реализовать ее потенциал.

2. Нельзя считать, что преобладание медицинского компонента вытесняет социальные и психологические методы реабилитации. Наоборот, медицинское вмешательство предполагает усиление социальной аранжировки и психологической поддержки реабилитационного комплекса. Этот вопрос до сих пор в литературе не обсуждался, вероятно, потому, что для своего изучения он требует методов социологии медицины, а медико-социологического исследования системы реабилитации работников МВД не проводилось.

3 Медико-психологическая реабилитация является системообразующей основой реабилитации военнослужащих, особенно представителей внутренних войск, для которых работа связана с сочетанными стрессовыми факторами разного содержания.

4. В санаторной практике существуют субъективные ограничения для внедрения МПР в полном объеме: невозможность задействовать всех необходимых специалистов из-за несовершенной структуры восстановительной базы и связанных с этим материальных ограничений.

5. Опрос показал, что отдыхающие усваивают роль клиента-потребителя медицинских услуг в санатории легче, чем в любом другом ЛПУ, они, в целом, положительно относятся к платным услугам. В то же время отдыхающим свойственно отождествлять с услугами только дополнительные лечебно-диагностические мероприятия (не входящие в стоимость путевки).

6. Медицинский персонал, в большинстве, считает введение платных услуг в ведомственном санатории необходимой мерой, но только при условии достаточно высокого уровня КМП. Врачи санатория в меньшей степени, чем госпитальные врачи отождествляют понятие медицинской услуги с платными услугами. В системе санаториев МВД России система платных услуг развита недостаточно, хотя потребность в ней есть.

7. Отличительной особенностью роли военного врача является

выраженность организаторских и волевых качеств. Это объясняется существенной для этой группы ролевой координацией (влияние роли офицера на роль врача), что ярко выражено в госпитальной медицине, но значительно элиминировано в медицине курортной

8. Компаративный анализ показал, что комплексы ПВК всех врачей-специалистов госпиталя и санатория в экстремальных условиях были схожими по своей структуре, во многом приближаясь к структуре ПВК врачей госпиталя в мирное время. Динамика изменений в компонентах социальной роли у врачей ВГ и врачей санатория, однако, разная.

9. Анализ случаев прекращения лечения в ведомственном санатории по противопоказаниям, так же как анализ причин возникновения неотложных состояний, показал, что в большинстве случаев их появление обусловлено неправильным отбором больных на санаторно-курортное лечение отборочными комиссиями по месту службы:

1 направление больных в санаторий в стадии или в ранний период после обострения заболевания;

2 направление больных, противопоказанных для санаторно-курортного лечения;

3 недостаточное обследование больных по месту жительства.

Таким образом, подтверждаются выводы анкетирования о качестве медицинского обслуживания в санатории - улучшения не наступало у тех, кто его покидал раньше срока или был направлен не по показаниям.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Целесообразно расширить страховое поле ведомственного

санаторно-курортного обслуживания за счет привлечения средств военно-медицинского страхования, ОМС (базовая диагностика и терапия) и ДМС (дополнительная диагностика и терапия). Адресные лечебно-реабилитационные

мероприятия должны обеспечиваться из бюджетов ведомства

2. Целесообразно введение курсов курортологии и санаторной

реабилитации в военных медицинских образовательных учреждениях или, что предпочтительней, организация переподготовки по курортологии для военных врачей на базе НИИ курортологии (432 часа).

3 Необходима программа экономико-правового повышения

квалификации врачей санаториев как предоставителей медицинских услуг (ТУ -постдипломное образование). Это подтверждается стремлением гражданских врачей получать второе высшее экономическое или юридическое образование. В соответствующей подготовке нуждаются и военные врачи.

4. Целесообразно закрепить административно нормативы соотношения военного и гражданского персонала санаторных учреждений системы МВД РФ, учитывая профиль учреждения и кадровый медицинский потенциал региона, в котором оно расположено.

5. Разработать на уровне Министерства Положение о платных услугах в медицинском обеспечении работников системы МВД РФ, отдельным разделом регламентировать платные услуги в ведомственных санаториях.

По материалам исследования опубликованы следующие научные работы:

¡.Борисенко ВА, Михайлова О.Н. Вопросы правового регулирования предоставления медицинских услуг на курортеУ/Медицинское право, 2008-Ns 3. -0,4 п л

2. Борисенко В.А., Сунцова К.В. Этические регуляторы оказания медицинской помощи и предоставления медицинских услуг//Биоэтика и права человека. Казань. 2008 - 0,3 п.л.

3. Борисенко В.А., Смольянинов А.А.Реабилитация как помощь семье // Семья и социальная работа. Курск, 2008 - 0,3 пл.

4. Седова H.H., Борисенко В.А.Теория потребления медицинских услуг: российская версия// Социальные институты современной России. Пенза. 2008 -0,3 п.л.

5. Борисенко В. А., Михайлова О.В. Качество жизни и реабилитация // Здоровье населения - основа процветания России. Анапа, 2008 - 0,3 п.л.

6. Борисенко В.А. Соковых Р.В Современные программы медицинской реабилитации больных соматическими заболеваниями// Актуальные вопросы восстановительной медицины и медицинской реабилитации военнослужащих внутренних войск МВД России. Ессентуки 2007 - 0,3 п.л.

7. Борисенко В.А. Медико-психологическая реабилитация участников военных конфликтов в санаторно-курортной практике. Ессентуки. 2006 - 1,2 п.л

Борисенко Владимир Алексеевич Взаимозависимость социальных и медицинских факторов санаторной реабилитации в системе МВД России Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских

наук

Подписано к печати 25.09.2008 г.

Формат 60x84/16. Бумага типографская. Гарнитура Times New Roman. Усл. печ. л. 1,0. Уч-изд. л. 2.0. Т. 100 экз. Заказ № 51 400131, Волгоград, Площадь Павших борцов, 1 Волгоградский государственный медицинский университет