Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Взаимосвязи структурно-функциональных параметров сердца, артериальной и венозной систем у больных артериальной гипертонией и их прогностическая значимость для оптимизации гипотензивной терапии



И

[

На правах рукописи

2 9 ЯНВ 2004

ХЛЫНОВА Ольга Витальевна

ВЗАИМОСВЯЗИ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПАРАМЕТРОВ СЕРДЦА, АРТЕРИАЛЬНОЙ И ВЕНОЗНОЙ СИСТЕМ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И ИХ ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ДЛЯ ОПТИМИЗАЦИИ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Пермь - 2003

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» на базе кафедры госпитальной терапии №1 с курсом эндокринологии и последипломного образования.

Научные консультанты:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Туев Александр Васильевич доктор медицинских наук, профессор Щёкотов Владимир Валерьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Остроумова Ольга Дмитриевна доктор медицинских наук, профессор Волкова Эмилия Григорьевна доктор медицинских наук, профессор Головской Бонис Васильевич

Ведущая организация:

Московская государственная медицинская академия им.И.М.Сеченова МЗ РФ

Защита состоится «__»_2004 г. в _час. на заседании

диссертационного Совета Д-208.067.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 614990 г.Пермь, ул.Куйбышева,39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: г.Пермь, ул.Коммунистическая ,26.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

В.В.Щёкотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ ^ \

Актуальность проблемы

Артериальная гипертония (АГ) является самой актуальной проблемой современной кардиологии, что обусловлено эпидемическими масштабами её распространения. По данным последних отечественных эпидемиологических исследований ЭПОХА-АГ, распространенность АГ среди всех слоев населения составляет 39,7%, что соответствует 50 млн. человек при переводе на абсолютные цифры. Другими словами АГ страдает каждый 2-й или 3-й взрослый житель нашей страны, и их число постоянно растет.

Значительная распространенность АГ беспокоит практически все страны мира, но только в России она достигает масштабов прямой угрозы национальной безопасности (В.В.Константинов и соавт., 1994,Ф.Т.Агеев и соавт., 2003). Возможно, именно поэтому сегодня АГ является самым изучаемым заболеванием и предметом поиска новых диагностических, лечебных и профилактических программ (В.Вап§а,1997, Б.А.Сидоренко и соавт.,1999, Н.МПоп, 2000, А.И.Мартынов, О.Д.Остроумова,2002).

К началу XXI века АГ достаточно изучена с позиции патогенетических, морфологических и функциональных изменений всех органов и систем организма человека, участвующих в поддержании уровня АД. Однако в этой области остается немало нерешенных проблем.

Представленные в современной научно-медицинской литературе сведения о характере и механизмах развития перестройки сердечно-сосудистой системы при первичной АГ касаются, в основном, отдельных её звеньев. При этом нет полного понимания характера взаимосвязей и взаимоотношений структурно-функциональных изменений, происходящих на уровне сердца, артериальной и венозной систем у больных АГ, объясняющих суть единого континуума эволюционных закономерностей при этом заболевании.

Классические и современные методы исследования сердечно-сосудистой системы у больных АГ, решая вполне конкретные задачи по изучению функционального состояния центральной и периферической гемодинамики, не ставят цели обязательного системного анализа уровня ортостатической толерантности у гипертензивных лиц. Хотя частота встречаемости постураль-ных нарушений составляет от 20 до 30% среди больных АГ (в .С.ВиПег, 1994, Ш.Э.Атаханов и соавт.,1995, В.В.ОгиЬЬ й а!.,1999). При этом, генез ортостатической недостаточности не всегда может быть объяснен только проводимой у таких пациентов вазоактивной терапией или развивающимися церебральными расстройствами (Х.Л.Троп, К.Кирш,1977, Р.гиссагеШ а а1.,1995). Не исключено, что эти нарушения также являются результатом структурно-функциональной перестройки всей сердечно-сосудистой системы, происходящей при АГ, в том числе её венозного звена. Все это побуждает к постоянному поиску новых возможностей профилактики сосудистых нарушений и качественного лечения больных АГ.

Еще одной проблемой в изучении АГ является отсутствие данных об изучении возможности оптимизации гипотензивной терапии с учетом особен-

ности влияния современных гипотензивных препаратов на характер взаимосвязей между отдельными звеньями сердечно-сосудистой системы у больных АГ, особенно в контексте их венотропного действия. При этом, имеющиеся единичные клинические данные и результаты экспериментов, посвященные этому вопросу, нередко противоречивы.

Все это требует проведения дальнейших фундаментальных и прикладных исследований, чтобы очертить особенности структурно-морфологических и функциональных изменений, а также взаимосвязей, лежащих в основе понимания единого процесса ремоделирования сердечно-сосудистой системы у больных АГ, что в дальнейшем позволит привести к разработке методов медикаментозной коррекции выявленных нарушений и оптимизации гипотензивной терапии с использованием современных вазоактивных препаратов.

Изложенные выше позиции предопределили актуальность настоящего исследования и послужили основанием для определения его цели и задач.

Цель исследования: охарактеризовать соотношения структурно-функциональных особенностей сердца, артериальной и венозной систем у больных артериальной гипертонией и оценить их прогностическую значимость для дифференцированной гипотензивной терапии.

Основные задачи:

1. Изучить особенности структурно-функционального состояния сердечнососудистой системы у больных АГ в сравнении со здоровыми лицами.

2. Провести сравнительный анализ структурно-функционального состояния системы кровообращения в зависимости от возраста пациента, стадии АГ, гемодинамического варианта заболевания и типа ремоделирования миокарда левого желудочка.

3. Изучить венозное структурно-функциональное ремоделирование как часть общего ремоделирования сердечно-сосудистой системы при АГ.

4. Выявить и проанализировать характер взаимоотношений между основными звеньями системы кровообращения у больных АГ с включением актуальных показателей сердца, артериальной и венозной систем.

5. Провести сравнительное изучение ортостатической толерантности у здоровых лиц и больных АГ.

6. Рассмотреть феномен ортостатической недостаточности как результат системной дисрегуляции на уровне сердечной, артериальной и венозной гемодинамики.

7. Изучить возможности оптимизации гипотензивной терапии с учетом особенностей влияния современных гипотензивных препаратов на отдельные звенья сердечно-сосудистой системы и характер существующих между ними взаимосвязей у больных АГ.

8. Оценить возможности оптимизации гемодинамических параметров сердечно-сосудистой системы у больных артериальной гипертонией и низкой толерантностью к ортостатическим нагрузкам с применением венотонизи-рующих препаратов.

Научная новизна исследования. Научная новизна характеризуется как в подходе к изучению проблемы взаимосвязей структурно-функциональных

параметров сердца, артериальной и венозной систем у больных АГ и их прогностической значимости для оптимизации гипотензивной терапии, так и в полученных результатах, а именно:

• впервые изучены основные закономерности и особенности развития взаимосвязей между основными параметрами сердца, артериальной и венозной систем, характеризующих единый процесс ремоделирования сердечно-сосудистой системы в процессе становления и прогрессирования АГ;

• впервые научно обоснована необходимость характеризовать гемодинами-ческие варианты центральной гемодинамики у здоровых лиц и больных АГ с использованием данных об упруго-эластических свойствах артериальных сосудов, а также емкостных и кинетических величинах периферической системы сосудов низкого давления;

• впервые рассмотрен феномен ортостатической недостаточности при АГ с позиции единой системной дисрегуляции на уровне сердечной, артериальной и венозной гемодинамики, имеющий при этом прямую зависимость от возраста пациента, исходного гемодинамического варианта АГ и её стадии, а также «венозного профиля» больного;

• впервые предложен математический алгоритм оценки прогностического риска развития ортостатической недостаточности у больных АГ с учетом исходного состояния клинико-гемодинамических и структурно-функциональных параметров сердечно-сосудистой системы;

• впервые предложены способы медикаментозной коррекции ортостатической недостаточности у гипертензивных лиц с использованием венотони-зирующей терапии;

• впервые с реализацией комплекса клинико-функциональных методов исследования изучены современные гипотензивные препараты с позиции изучения особенностей их венотропного действия, влияния на уровень ортостатической толерантности и характер взаимосвязей между структурно-функциональными параметрами основных звеньев системы кровообращения у больных АГ;

• впервые предложены математические алгоритмы прогностической значимости современных гипотензивных препаратов для лечения каждого конкретного пациента с учетом его исходного клинико-функционального и структурно-гемодинамического профиля.

Вышеописанные положения позволили сформулировать концепцию, согласно которой венозное кровообращение является важной составляющей универсального процесса сердечно-сосудистого ремоделирования при АГ. Параметры венозной гемоциркуляции взаимосвязаны со структурно-функциональным состоянием сердца и артериальных сосудов. Гемодинамические модули АГ следует рассматривать в контексте взаимоотношений внутрисер-дечной гемодинамики, артериальной и венозной систем. Гемодинамическая и клиническая эффективность гипотензивной терапии определяется её влиянием на структурно-функциональное ремоделирование сердца, артериальных и венозных сосудов. При этом меняется исходный характер взаимосвязей в

системе кровообращения. Их оптимизация возможна путем прогнозирования действия современных гипотензивных препаратов в рамках гемодинамических модулей.

Практическая значимость исследования. Разработана система комплексной оценки состояния основных звеньев сердечно-сосудистой системы у больных АГ, которая позволяет составить единое представление о струк-турно-гемодинамическом профиле каждого конкретного пациента.

Эти данные необходимы в последующем для профилактики развития симптомов ортостатической недостаточности, для индивидуального выбора препарата длительной гипотензивной терапии, а также в целях объективизации условий возможного риска развития побочных нежелательных действий вазо-активных препаратов у больных АГ.

Установлено, что для прогнозирования желаемого эффективного лечения больных с АГ необходимо использовать ряд диагностических тестов. В частности, при величине баллов, несоответствующих классификационным формулам, следует ожидать недостаточный «структурно-гемодинамический ответ» системы кровообращения больного АГ на проведение выбранного варианта гипотензивной терапии.

Показано, что для стабилизации уровня ортостатической толерантности или уменьшения степени его проявлений у больных АГ с низким уровнем постуральной реактивности в комплекс гипотензивного лечения необходимо включать венотонизирующий препарат, что повысит качество проводимой вазоактивной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенности взаимосвязей основных параметров сердца, артериальной и венозной систем у больных АГ характеризуются комплексом протекающих стадийно разнонаправленных реакций, характер которых определен гемодинамическим вариантом основного заболевания. При этом для АГ характерны различные структурно-гемодинамические модули.

2. Ортостатическая недостаточность является синдромом в структуре АГ. Этот синдром следует рассматривать с позиции единой системной дисрегуляции на уровне сердечной, артериальной и венозной гемодинамики, имеющей при этом прямую зависимость от возраста больного, исходного гемодина-мического варианта АГ, её стадии и «венозного профиля» пациента.

3. Под влиянием современной гипотензивной терапии на уровне отдельных звеньев сердечно-сосудистой системы происходит комплекс структурно-функциональ-ных изменений, определяемых исходным состоянием системы кровообращения и фармакодинамическими особенностями препарата. Все это предопределяет изменения в системе взаимодействий между параметрами сердца, артериальной и венозной систем, а также влияет на уровень ортостатической толерантности больного. Возможность оптимизации гипотензивной терапии у больных АГ напрямую зависит от исходного струк-турно-гемодинамического профиля пациента, определяемого с использованием современной инструментальной диагностики.

4. Дифференцированный подход к выбору гипотензивной терапии требует исходной комплексной оценки центральной гемодинамики, механических свойств периферических вен и упруго-эластических характеристик артериальных сосудов как в состоянии покоя, так и при проведении нагрузочных проб. Выявление признаков ортостатической недостаточности «венозного генеза» является относительным противопоказанием для назначения вазодиляторов венозного или смешанного действия и требует включения в схему терапии препаратов с венотонизирующим действием. Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику кардиологического отделения областной клинической больницы г.Перми и областного кардиологического диспансера г.Перми. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии №1 с курсом эндокринологии и последипломного образования.

По результатам исследования получены 1 патент на изобретение и 3 свидетельства об интеллектуальном продукте.

Апробация работы и публикации. Апробация диссертации проведена на межкафедральном заседании кафедр: госпитальной терапии № 1 с курсом эндокринологии и последипломного образования, кафедры госпитальной терапии № 2 и кафедры факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ» 17.10.03.

Основные положения диссертации изложены и обсуждены на I региональном конгрессе ассоциации врачей терапевтического профиля Пермской области (Пермь, 1997), Всероссийской научной конференции с международным участием (Пермь-Анталья, 1997), на Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» V-X (Москва, 1998-2003), итоговой научно-практической конференции Нижегородской государственной медицинской академии (Нижний Новгород, 1999), IV Всероссийском съезде кардиологов (Москва, 1999), II Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва,2001), Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертензии» (Москва,2001), II Всероссийской конференции «Профилактическая кардиология» Саратов,2002), Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике» (Санкт-Петербург, 2002), II Международной конференции «Клинические испытания лекарственных веществ в России» (Москва,2002), II межвузовской научно-практической конференции на иностранных языках «Современный мир глазами молодого поколения» (Пермь,2003), I съезде кардиологов Уральского и Приволжского федеральных округов РФ (Пермь,2003), Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к стандартам лечения» (Москва,2003), на заседаниях Пермского научного общества терапевтов и кардиологов (Пермь, 1999-2003).

По теме диссертации опубликовано 44 печатных работ, написана 1 монография, принятая в печать в издательстве «Медицинская книга», г. Москва.

Объем и структура диссертации. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 275 машинописных страниц и состоит из

введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 283 наименований работ, в том числе 160 отечественных и 123 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 76 таблицами, 19 диаграммами, 15 рисунками и 2 схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы н методы исследования, программы лечения. Основную группу наблюдения составили больные с АГ, поступившие в кардиологическое отделение областной ордена Знак Почета клинической больницы г.Перми, специализированное отделение АГ Пермского областного кардиологического диспансера, а также больные, находившиеся на диспансерном наблюдении в поликлинике МСЧ№3, поликлинике №1 ГКБ №2 и поликлинике №1 ГКБ №6 г.Перми, отвечавшие следующим требованиям: а)установленный по результатам расширенного клинико-инструментального обследования диагноз первичной АГ; б)возраст больных, не превышающий 50 лет; в)отсутствие клинических и лабораторно-инструментальных признаков ИБС; г)отсутствие признаков недостаточности кровообращения, тромбофлебитов, варикозного расширения вен различной локализации; д)отсутствие клинически значимого атеросклероза периферических сосудов, критериями которого служили: отсутствие перемежающейся хромоты, симметричная пульсация сосудов и отсутствие шумов над крупными сосудами.

Всего в исследование были включены 184 пациента с первичной АГ, в том числе, 73 мужчины и 111 женщин в возрасте от 18 до 50 лет (средний возраст 42,3±6,93лет). Длительность заболевания колебалась от 1 года до 25 лет (в среднем 7,7±5,5лет).

Согласно рекомендациям ВОЗ и МОАЦ1999), I стадия заболевания была диагностирована у 38 пациентов (21%) при среднем стаже АГ 5,3±5,1 лет , II стадия - у 146 больных (79%) при длительности АГ - 7,93±5,5 лет. В зависимости от уровня АД 1-ю степень повышения имел 51 больной (28%), 2-ю- 109 (59%) и 3-ю - 24 пациента (13%). Из них 42(23%) имели среднюю (вторую) категорию риска и 142 (77%) - высокую (третью). У всех больных при обследовании исключены заболевания легких, почек, анемия, лихорадка, эндокринные заболевания, которые могли повлиять на структурные и функциональные параметры системы кровообращения.

Обследование больных проводилось по двухэтапной схеме, предложенной и апробированной в ВКНЦ АМН СССР (1982), и в соответствии с методическими рекомендациям ДАГ1 (2000), исключающих вторичный характер АГ.

Контрольную группу составили 44 практически здоровых человека, сопоставимых по полу и возрасту.

Наряду с общеклиническими исследованиями для достижения поставленных задач применяли специально разработанный диагностический комплекс. > Исследование центральной гемодинамики (ЦГД) и упруго-эластических свойств артериальной системы осуществлялось с помощью тетрапо-лярного реографа РПГ 2М в комбинации с электрокардиографом «Элкар-6», в дальнейшем с использованием аппаратно-программного диагностического комп-

лекса "Полирсокардиограф-01 производства Пермской научно-производственной приборостроительной компании (сертификат РОСС RU ИМО 2.BOS519, лицензия № 1047104) по методике М.А.Зубарева и А.А.Думлера. Источником информации для вычисления основных показателей ЦГД служил сигнал дифференциальной реограммы, регистрируемой по методике W.I.Kubicek (1966) в модификации В.В.Орлова (1976). Анализу подвергались следующие показатели: частота сердечных сокращений (ЧСС,уд./мин.), ударный объем крови (УО,мл), минутный объем крови (МО,л/мин.), сердечный индекс (СИ,л/мин./м2), общее периферическое сопротивление (ОПС, дин.с.см"5), эффективная конечно-систолическая упругость артерий (Еа,кПа/л) (R.P.Kelly et al., 1992), индекс эластичности артериальной системы (ИЭАС, л/кПа/ м2) (Г.А.Зорина,2002) и коэффициент соотношения УО и пульсового АД (УО/АДп,усл.ед.) (R.B.Dereveux, 1995).

Все рассчитанные параметры получены с точностью до двух знаков после запятой.

По данным СИ проводилось разделение больных на группы с гиперкинетическим (гиперЦГД), эукинетическим (эуЦГД) и гипокинетическим (гипо-ЦГД) типами ЦГД.

> Структурно-функциональное состояние артериальной системы также оценивали по показателям допплерографии с применением эхокардиографа «Sonos 4500»(USA) с датчиком 10 МГц для сосудистых измерений по стандартным методикам в постоянном и импульсном режимах (А.О.Конра-ди,2000). При этом изучали: диаметр и комплекс интима/медиа для плечевой артерии (см), показатели эластичности артериальной стенки на уровне плечевой артерии: растяжимость (DISTENSION,усл.ед.), жесткость, индекс напряжения (Р,усл.ед.) и модуль эластичности артериальной стенки (Ер, усл. ед.).

> Состояние периферической венозной системы изучали при помощи модифицированного метода окклюзионной плетизмографии с применением ртутно-резиновых датчиков и электромиоплетизмоанализатора-ЭМПА 2-01 (ПО им. С.П. Королева, г.Киев) в режиме «Венозные измерения» (Н.И.Мухар-ямов и соавт.,1981). При этом оценивали следующие механические свойства вен (МСВ) на уровне средней трети голени: дополнительный венозный объем (ДВО,%),венозный тонус (ВТ, мм рт.ст./мл на 100 г ткани), максимальную скорость опорожнения вен (МСОВ, %/мин.) и время проведения пробы (ВП, мин.).

> Структурно-функциональное исследование глубоких венозных сосудов проводилось при помощи допплерографического метода с использованием аппарата «Sonos 4500»(USA) и датчика с частотой 10 МГц для исследования яремных и бедренных вен по стандартным методикам в постоянном и импульсном режимах с определением толщины стенки выбраных вен (в см). Так как морфологические характеристики венозных сосудов в значительной мере зависят от массы и роста человека, то толщину стенки яремных и бедренных вен индексировали к поверхности тела в см/м2 (ИТЯВ, ИТБВ).

> Структурно-функциональное состояние миокарда левого желудочка оценивали по показателям эхокардиографии с применением эхокардиографа «Sonos 4500»(USA) и датчика с частотой 3,5 МГц (Х.Фейгенбаум,1999).

Изучали следующие показатели: конечно-диастолический размер (КДР, мм), конечно-систолический размер полости левого желудочка (ЛЖ) в передне-заднем направлении (КСР.мм), толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП.мм) и задней стенки ЛЖ (ТЗС,мм). Рассчитывали показатели, характеризующие функциональное состояние ЛЖ: конечно-систолический объем (КСО,мл), конечно-диастолический объем (КДО,мл),фракцию выброса ЛЖ(ФВ,%) по L.Teichholtz et al. (1976). Дополнительно рассчитывали массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ,г) по формуле R.Devereux et N.Reichek (1995) и индексировали её к поверхности тела в г/м2 (ИММЛЖ, г/м2). Гипертрофию миокарда ЛЖ диагностировали в том случае, если ИММЛЖ превышал у женщин 98 г/м2, у мужчин - 120 г/м2 (М. Lievre,1995). Также рассчитывали относительную толщину стенок (ОТС, усл.ед.) (М. Lievre,1995).

На основании показателей ОТС ЛЖ и ИММЛЖ оценивали геометрическую модель миокарда ЛЖ. При ИММЛЖ менее 118 г/м2 и ОТС ЛЖ менее 0,45 -геометрическая модель ЛЖ считалась нормальной; при ИММ ЛЖ более 118 г/м2 и ОТС ЛЖ менее 0,45 - геометрия оценивалась как эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (эксцГЛЖ); при ИММЛЖ равном или более 118 г/м2 и ОТС ЛЖ более 0,45 определяли концентрическую гипертрофию ЛЖ (концГЛЖ); концентрическое ремоделирование ЛЖ диагностировалось при ИММ ЛЖ менее 118 г/м2 и ОТС ЛЖ более 0,45 (A.Ganau,1990).

> Ортостатнческая проба. В работе ортостатическая проба проводилась по "классическому" протоколу W. Birkmayer (1976) с регистрацией основных показателей (ЧСС, АДС, АДД, АДср., МО, УО, СИ, ОПС) в клиностатическом положении и на 5-й минуте активной ортостатики. Дополнительно в структуру протокола были включены исследования венозной системы с оценкой емкостно-тонических (ДВО,ВТ) и кинетических характеристик (МСОВ).

В итоге проводили анализ гемодинамической реакции сердечной гемодинамики и артериального и венозного кровообращения пациентов на ортостатическую нагрузку по Н.П.Москаленко (1979), если это были гипертен-зивные лица, и по В.А.Дарцмелии (1985), в случае обследования здоровых лиц.

Дизайн исследования. Методы лечения. Используя метод простой рандомизации и таблицу случайных чисел, обследуемые больные были разделены на 6 групп по 15-20 человек в каждой вне зависимости от исходных показателей ЦГД, МСВ и стадии АГ для проведения индивидуальной схемы терапии.

Всем больным, получавшим исходно гипотензивную терапию, за 1 неделю до включения в исследование отменялись все вазоактивные препараты, на что было получено информированное согласие пациента, а также согласие на участие в клиническом исследовании, составленное согласно Хельсинской декларации 2000 года.

После проведения первичного комплексного обследования с оценкой клинических данных, тетраполярной реографии, ЭхоКГ, допплерографии, венозной окклюзионной плетизмографии и выполнения пробы с орто-статической нагрузкой пациентам назначался выбранный гипотензивный пре-

парат сроком на 4 недели с последующим контролем в динамике основных структурно-функциональных данных.

В каждой группе дизайн клинического исследования был построен по принципу открытого интраиндивидуального контроля в динамике.

В первой группе основным препаратом был диуретик - арифон (индапамид, Servier, Франция) по 2,5 мг/сут.

Во второй - селективный бета-1- адрсноблокатор - небилет (пебиволол, BERLIN- CHEMIE.MENARINI GROUP) в суточной дизировке 5 мг.

В третьей - ингибитор АПФ - престариум (периндоприл, Servier, Франция) 4 мг в сутки.

В четвертой - антагонист кальциевых каналов - дилрен (дилтиазем, Sanofi, Франция) по 300 мг/сут.

В пятой - периферический альфа -1 - адреноблокатор - кардура (доксазозин, USA,Pfizer) по 2мг/сут.

В шестой - тенорик (комбинированный препарат, в 1 табл. 100 мг атенолола и 25 мг хлорталидона, Ipca, Индия).

Седьмая схема терапии, включающая назначение энама (эналаприл малеат, Лабораторис Лтд,Индия) по Юмг/сут. и эскузана (Германия) по 400мг/сут. в виде раствора по 15 капель 3 раза в день, использовалась у лиц с АГ и низкой толерантностью к ортостатическим нагрузкам.

Статистическая обработка материалов исследования. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием статистической программы «STATISTICA 6,0» на персональном компьютере «Pentium 2-300».

В работе все показатели представлены в виде среднего (М) ± одно стандартное отклонение (о). При оценке значимости различий между двумя группами количественных показателей применяли 2-й тип критерия Стьюдента для равных дисперсий и 3-й тип для двухвыборочного теста с неравными дисперсиями, также 1-й тип при оценке значимости различий между показателями одной группы, полученных при динамическом наблюдении. При сравнении 3 исследуемых групп применяли однофакторный дисперсионный анализ и при отвержении нулевой гипотезы для анализа различий между 3 группами использовали критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони для равных дисперсий и Ньюмена - Кейлса для теста с неравными дисперсиями. Корреляционный анализ проводили с использованием корреляционного критерия г Пирсона для количественных величин. Для изучения возможности прогнозирования развития особых гемодинамических ситуаций при проведении нагрузочных проб и гипотензивной терапии, а также для изучения значимости оценки исходных структурно-функциональных параметров ССС у больных АГ, необходимой для оптимизации проводимой терапии, использовали метод дискриминантного анализа, выделяющего количественные признаки классификационных категорий, и позволяющий рассчитать прогностические баллы значимости изучаемых величин.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности ЦГД и структурно-функционального состояния сердца у больных АГ. На основе интервального распределения в зависимости от

значения СИ выделено три группы с различными типами ЦГД. Для этого в каждой их трех возрастных групп и согласно половой принадлежности пределы колебаний СИ были ограничены по величине М±1,96а, а эти диапазоны в каждой возрастной группе были разделены по 1,31 о,соответственно, гиперЦГД, эуЦГД и гипоЦГД.

Так, в группе больных АГ эуЦГД (эукинетическая гипертония(эуАГ)) была зарегистрирована у 39 человек (в 21% случаев), гиперЦГД (гипертония выброса (ГВ)) - у 49 (в 26 % случаев), гипоЦГД (гипертония сопротивления (ГС)) - у 58 (в 36% случаев), а у 38 человек (21% случаев) был установлен чрезмерно гипокинетический тип ЦГД (ЧгипоЦГД) (чрезмерно гипо АГ(ЧгипоАГ)), т.е. со значениями СИ меньше нижнего ранга нормы.

В отличие от группы здоровых лиц у больных АГ чаще встречался гиперкинетический тип ЦГД (здоровые - 12%, больные - 49%) и был выявлен особый вариант гемоциркуляции - чрезмерно гипокинетический.

В процессе изучения особенностей ЦГД было также отмечено, что структура гемодинамического профиля больных АГ имела отличительные черты в зависимости от стадии основного заболевания. Так, в сравнении со здоровыми, увеличивается частота гипертипа ЦГД (от 12% у здоровых до 48% у больных АГ 1-й 21% у больных АГ II стадии,р=0,01), при этом уменьшается процент встречаемости эукинетического типа ЦГД (с 43% у здоровых до 24 и 20% у больных АГ I и АГ II стадии, соответственного,03). На фоне относительного уменьшения частоты гипокинетического типа ЦГД (с 45% у здоровых до 21 и 36% у больных АГ I и АГ II стадии, соответственно,р=0,01), в группах больных АГ появляется чрезмерно гипокинетический тип кровообращения, наблюдаемый преимущественно у больных АГ II стадии (при АГ I - 13% , при АГ II - 23%,р=0,001)(табл.1).

Таблица 1

Структура частоты типов ЦГД у здоровых и больных АГ I и II стадии

Группа Гипер- Эу- Гипо- Чрезмерно

кинети- кинети- кинети- гипо-

ческий ческии ческии кинети-

(п=49) (п=39) (п=58) ческий (п=38)

Здоровые 5 (12%) 19 (43%) 20 (45%) 0

АГ I стадии 18(48%) 9 (24%) 6(21%) 5 (13%)

АГ II стадии 31 (21%) 30 (20%) 52 (36%) 33(23%)

По данным статистического сопоставления, в группах с различным уровнем повышения АД и здоровых лиц не было установлено существенных различий в состоянии ЦГД (р=0,02), помимо цифр АД (р=0,013). Однако обращала на себя внимание тенденция к снижению сердечного выброса при параллельном росте ОПС и уменьшении податливости артериальной системы (по коэффициенту УО/АДп) (р=0,04).

По данным эхокардиографии было отмечено, что ИММЛЖ у здоровых лиц достоверно меньше, чем в общей группе больных АГ (78,9±3,5 г/м2 и 130,23±32,19г/м2,соответственно)(р=0,01). При сравнении группы здоровых и АГ различных стадий можно отметить, что при I стадии АГ ИММЛЖ не на много больше, чем у здоровых (100,54±14,33 и 78,9±3,5 г/м2,соответственно, р=0,01), тогда как у больных II стадии заболевания ИММЛЖ был в среднем 139,61± 30,59 г/м2, что существенно (р=0,001) больше, чем в группе здоровых и больных АГ I стадии, и подтверждает адекватность диагностики стадий АГ.

Также, по отношению к здоровым и пациентам с АГ I стадии, у больных АГ II стадии выявлены более толстые ЗС ЛЖ и МЖП, при чем эти показатели имели прямые высокой силы корреляции с уровнем повышения АД и стажем заболевания (гху=0,89, р=0,001 и гху=0,68, р=0,001, соответственно).

На основании значений ИММ ЛЖ и О ТС были изучены геометрические типы ремоделирования миокарда ЛЖ. Из 184 больных АГ нормальная геометрия ЛЖ была диагностирована у 46 человек (25% случаев). Больных с признаками эксцГЛЖ было 68 человек (37% случаев), а больных с признаками концГЛЖ - 52 (28% случаев). В обследованной нами группе у 18 пациентов (10% случаев) было диагностировано концентрическое ремоделирование ЛЖ.

Изучая клинические и гемодинамические взаимосвязи у больных, имеющих различные типы структурно-морфологической картины миокарда ЛЖ, были выявлены следующие особенности:

• Для пациентов, имеющих нормальную геометрию ЛЖ были характерны: средний возраст - 20,2±8,37 лет, стаж АГ не более 7 лет, относительно невысокий уровень системного АД (средний уровень САД=149,96±15,5 мм рт. ст., для ДАД= 95,97±10,76 мм рт.ст.), небольшое повышение ОПС (2377,72±89,4 дин.с.см'2) в сочетании с достаточной податливостью артериальной системы (УО/АДп=1,2±0,03) и умеренной пропульсивной деятельностью сердца (УО=65,38±18,76 мл, СИ = 2,51±0,85 л/мин./м2).

• Больные с эксцГЛЖ имели средний возраст 42,95±3,81 года, давность заболевания от 5 до 10 лет, высокий СИ (2,75±0,9 л/мин./м2), относительно небольшую величину ОПС (2174,02± 111,0 дин.с.см"5) и достоверно более выражен-ную степень повышения АД, по сравнению с предыдущей подгруппой (САД =158,38±22,61,р=0,001 и ДАД=99,56±П,11 мм рт. ст., р=0,001).

• Клинико-гемодинамический профиль пациентов с концГЛЖ принципиально не отличался от описаний группы с эксцГЛЖ, о чем свидетельствуют данные анализа достоверности различий (по всем группам показателями р>0,017), хотя единственной особенностью этих больных был более продолжительный стаж основного заболевания (12,8 ±4,5 лет, р=0,01).

• У пациентов с концентрическим ремоделированием ЛЖ обращали на себя внимание следующие обстоятельства: больший средний возраст пациентов (44,64±5,1 года), относительно средняя продолжительность АГ (10,98±2,5 лет), более высокий уровень САД (165,5±12,91 мм рт.ст.), значимое повышение ОПС (2520,82±106,6 дин.с.см"5), сочетающееся со сниженными УО(62,89±Ю,89 мл), СИ(2,4±0,9 л/мин./м2) и податливостью сосудистой стенки артериального звена системы кровообращения (УО/ АДп = 1,05±0,01)(р=0,01).

Дополнительно была проанализирована частота встречаемости известных типов ремоделирования ЛЖ при разных стадиях АГ (рис. 1).

□ конц ремод ЛЖ

□ эксц ЛЖ ■ концГЛЖ

□ нормальная геометрия

РнсЛ.Распределение вариантов ремоделирования ЛЖ при разных стадиях АГ.

Так, у больных с АГ I стадии нормальная геометрия ЛЖ (51%) встречалась в 3,5 раза чаще, чем в группе с АГ II стадии (18%)(р=0,001).ЭксцГЛЖ выявлялась при АГ I стадии относительно чаще - в 33% случаев, а при АГ II стадии - в 23%(р=0,01). При этом концГЛЖ, как и концентрическое ремоделирование ЛЖ, напротив, регистрировались преимущественно у лиц с АГ II стадии (10% и 6% при АГ I стадии, 49% и 10% при АГ II стадии, соответственно, р=0,001).

Таким образом, мы ещё раз подтвердили определение, что помимо функциональных изменений в виде гемодинамической эволюции для АГ характерны структурные изменения архитектоники ЛЖ, что в совокупности лежит в основе системного ремоделирования в ответ на хроническую перегрузку давлением или объемом, имеющей место у гипертензивных лиц. Более того, при прогрес-сировании заболевания от I ко II стадии, при увеличении возраста пациента и стажа АГ, происходит изменение не только гемодинамического профиля больных, но и структуры вариантов геометрии ЛЖ. Так, чем выше стадия АГ, её стаж и старше пациент, тем чаще наблюдается концГЛЖ и реже встречается нормальная геометрия миокарда.

Состояние артериальной системы у больных АГ. При использовании импедансометического и ультразвукового методов диагностики были выявлены достоверные различия в состоянии артериального русла при условии артериальной нормотензии и эссенциальной АГ.

Так, величина показателя Еа у пациентов с АГ в 2 раза превышает таковую у здоровых лиц (р=0,01). ИЭАС, напротив, в 1,5 раза выше при условии артериальной нормотонии (р=0,002). Более того, выявленные изменения имеют прогрессирующий характер по мере усугубления стадии заболевания.

Корреляционный анализ между показателями Еа, ИЭАС и САД, ДАД, АДср. показал, что достоверно существует взаимосвязь эластических свойств артериальной системы только с величиной САД (гху=0,24,р=0,02 (для Еа),гху= -0,22, р=0,03 (для ИЭАС)). Из чего следует, что чем выше уровень САД, тем менее эластична и более упруга стенка артериального сосуда (в частности, речь

идет об аорте и крупных грудных артериях, что предусмотрено методикой грудной тетраполярной реографии).

Чтобы исключить значимость возрастного фактора в развитии функциональных изменений стенки артериальных сосудов, мы проанализировали особенности в группах с различными «возрастными коридорами» применительно для здоровых и больных АГ. При этом было отмечено, что, безусловно, уменьшение эластических свойств стенки артериальных сосудов имеет возрас-тозависимые закономерности, но, несмотря на эти физиологические инволю-тивные процессы, прогрессирующее снижение податливости происходит более выражено с параллельным увеличением конечно-систолической упругости сосудов эластического типа при АГ.

Так, по данным ультразвукового сканирования артерий было выявлено (табл.2), что при АГ наблюдаются признаки значимой функциональной перестройки на уровне артериального звена кровообращения. Это выражается в увеличении жесткости и напряженности артериальной стенки, тогда как растяжимость и эластичность, как свойства, характеризующие податливость артериальной системы, значительно снижены.

Таблица 2

Структурно- функциональные показатели артериальной системы у здоровых и больных АГ (М±о)

Показатели Здоровые (п=44) АГ (п=184) АП (п=38) АГН (п=146)

DISTENSIBILITY, усл.ед. 0,68±0,05 0,57±0,03 Рзя/аг=0,02 0,54±0,2 0,58±0,31 Pi/n=0,05

Жесткость, усл.ед. 0,35±0,04 0,41 ±0,023 Рзл/аг=0,04 0,38±0,09 0,43±0,026 Pi/ii=0,04

ß, усл. ед. 35,13±15,8 61,52±26,87 Рзд/аг=0,02 51,8±3,38 63,95±2,53 Pi/n=0,02

Ер, усл.ед. 6,16±1,18 3,06±1,82 Рзд/аг=0,001 3,27±1,24 3,01±1,96 р1Л1=0,048

КИМ, см 0,08±0,02 0,11±0,01 Рм/аг=0,07 0,09±0,04 0,13±0,01 р|/„=0,047

Более того, результаты корреляционного анализа подтверждают, что характер изменений упруго-эластических свойств данного звена гемоцир-куляции имеет зависимость от стадии АГ. Так, при прогрессировании основного заболевания достоверно снижаются эластические свойства артериальной системы (гху=-0,24, р=0,03).

Одним из критериев сосудистого ремоделирования является величина КИМ. Так, по данным нашего исследования (табл.2), её значение в группе больных АГ выше, чем у нормотензивных лиц, несмотря на отсутствие статистически значимых различий. Однако при сравнении группы контроля и АГ II стадии, значение КИМ артериальной стенки достоверно больше (0,13± 0,01 см и 0,08±0,02 см, соответственно, р—0,01).

На фоне общих для всей артериальной системы структурно-функциональных изменений при каждом отдельном гемодинамическом варианте АГ существуют свои отличительные особенности в рассматриваемых показателях.

Так, гипертония выброса ассоциируется с относительно повышенной податливостью эластических сосудов и низкими значениями упруг ости артериальной стенки. Напротив, при гипокинетическом и особенно чрезмерно гипокинетическом типе ЦГД, артериальные сосуды более жесткие и менее эластичны.

К сожалению, величина КИМ на уровне плечевой артерии достоверно не различалась в рассматриваемых подгруппах. Возможно, это связано с тем, что гемодинамические факторы при АГ не имеют достаточно значимого влияния на развитие структурных изменений в артериальной стенке, происхождение которых несет в себе сложное сочетание генетических, нейрогуморальных и метаболических факторов.

Состояние системы сосудов низкого давления у больных АГ. В сравнении с группой контроля (табл.3), у больных АГ были выявлены более высокие значения ВТ (48,76±4,7 и 99,19±5,55 мм рт.ст./мл на 100 г тк., соответственно)(р=0,001), что закономерно сочеталось с меньшим ДВО в группе гипертензивных лиц по сравнению со здоровыми (1,01±0,5 и 2,04±0,54%, соответственно)(р=0,001).

Таблица 3

Показатели механических свойств вен у здоровых и больных АГ(М±<т)

Показатель Здоровые (п=44) Больные АГ (п=184) Р

ДВО, % 2,04±0,54 1,01±0,5 0,001

МСОВ, %/мин. 5,88±0,85 8,83±0,58 0,01

ВТ, мм рт.ст./мл на 100 г тк. 48,76±4,7 99,19±5,55 0,001

ВП, мин. 3,0±0,6 2,73±0,13 0,06

ДО, мм рт.ст. 100±1,5 100±2 -

Также было установлено, что наряду с высокими показателями ВТ, в группе гипертензивных лиц по сравнению со здоровыми, имеет место значительное повышение величины МСОВ применительно к периферическим венам нижних конечностей (8,83±0,58 и 5,88±0,85 %/мин.,соответственно, р=0,01)(табл.З).

Таким образом, из данного анализа следует, что для АГ характерно не только состояние гипертонии емкостного русла, но и феномен «сосудистого гиперкинеза» в рамках системной венозной гемодинамики.

Для возможности проектирования сделанных выводов в целом на всю популяцию гипертензивных лиц, группа больных была оценена по степени однородности. В результате было выявлено, что по параметрам венозной гемодинамики коэффициент вариации (неоднородности) (С) составил от 2 до 20%, что свидетельствовало о значительной гетерогенности группы по показателям состояния системы сосудов низкого давления.

В связи с этим, мы изучили структуру «венозного» профиля обследуемых больных, основываясь на исходной величине ВТ и интервальном распределении диапазона колебаний этого показателя, учитывая М±1,96а. При этом лиц, имеющих величину ВТ>110,1 мм рт.ст./мл на 100 г тк., мы расценивали как имеющих «упругие - гипергоничные» вены, при ВТ<88,31 мм рт.ст./мл на 100 г тк. - «эластичные - гипотоничные» вены и при ВТ от 88,31 до 110,1 мм рт.ст./мл на 100 г тк. - как имеющих смешанный тип функционального состояния венозных сосудов.

Таким образом, мы получили, что в 29% случаев у пациентов вены оказались «гипертоничными - упругими», т.е. имеющими исходно высокие значения величины ВТ (р=0,011), сочетающиеся с высокой МСОВ (р=0,12), а значит и обладающими слабой возможностью дополнительного растяжения стенки сосуда (ДВО=0,8±0,47%)(р=0,012). У 51% из обследованных больных имели место «гипотоничные-эластичные» вены, обладающие соответственно более низкими базальными тоническими и кинетическими свойствами, обеспечивающими большую степень депонирования крови при особых физиологических ситуациях (ДВО=1,64±0,11%)(р-0,012). И, наконец, в 20% случаев состояние венозных сосудов было расценено как смешанный тип - т.е. параметры имели промежуточные значения среди полярных функциональных состояний.

Анализ показателей механических свойств вен в группах с разными стадиями АГ выявил снижение величин ВТ, МСОВ и степени депонирования крови в периферических венах нижних конечностей (ДВО) по мере прогрес-сирования основного заболевания.

При изучении особенностей механических свойств вен у больных АГ с разной степенью повышения АД достоверных различий в этих подгруппах выявлено не было.

При сопоставлении характеристик механических свойств вен с типом ЦГД у лиц с АГ было отмечено, что в исходном состоянии больные с гипоЦГД (отчетливее это представлено при его разновидности как ЧгипоЦГД) имеют преимущественно «гипотоничные» вены (в 82% случаев), тогда как при наличии гиперкинетического синдрома ВТ как и МСОВ высоки, а ДВО невелик.

Результаты допплерографического исследования венозной системы у здоровых и больных АГ были представлены в виде сравнительной характеристики индекса толщины венозной стенки (ИТВС) для яремной (ИТЯВ) и бедренной (ИТБВ) вен.. Так, ИТБВ и ИТЯВ у здоровых были равны 0,02±0,003 и 0,012±0,004 см/м2, соответственно, а в группе наблюдения- 0,036±0,005 и 0,031±0,001 см/м2, соответственно. При АГ I стадии - 0,033± 0,007 и 0,028± 0,008 см/м2, соответственно, при АГ II стадии - 0,05±0,009 и 0,034±0,004 см/м2, соответственно. Эти цифры свидетельствуют о том, что стенка изученных сосудов у гипертензивных лиц имеет большую толщину по сравнению с группой здоровых, причем имеет место рост этого показателя по мере прогрес-сирования заболевания от I ко II стадии (р=0,01).

Особенности взаимосвязей структурно-функциональных параметров сердца, артериальной и венозной систем у больных АГ. Поскольку одна из

главных задач нашей работы - это изучение особенностей взаимосвязей структурно-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы у больных АГ, то, пользуясь корреляционным и дисперсионным анализами, мы доказали, что при АГ все звенья системы кровообращения функционируют посредством тесных взаимоотношений, что нашло отражение в структурно-гемодинамических модулях АГ.

Гипертония выброса (рис.2). Гиперкинетический вариант АГ характеризуется прежде всего высоким сердечным выбросом, структура которого представлена увеличением УО и ЧСС за счет стимуляции адренергических структур миокарда и увеличения венозного возврата посредством периферической венозной гипертонии (ВТ) и высокой кинетической активности венозных сосудов (МСОВ). Более того, ГВ ассоциируется с относительно невысоким сосудистым сопротивлением. Это касается, в первую очередь, резистивного звена гемоциркуляции и сосудов эластического типа, которые обладают низкой степенью упругости и сопротивления кровотоку (Еа). Противоположное состояние характерно для сосудов системы низкого давления, так их упруго-тонические (ВТ), как и кинетические свойства (МСОВ), достаточно велики. В результате существующего гемодинамического континуума формируются предпосылки для ремоделирования миокарда ЛЖ и всей сосудистой системы в целом. Так для ГВ наиболее характерной является небольшая ММЛЖ, а как тип ремоделирования - эксцГЛЖ.

Рис.2. Структурно-гемодинамический модуль Гипертонии выброса.

Эукинетическая гипертония (рис.3). Гемодинамическими маркерами данного варианта АГ является сохраненный сердечный выброс при умеренно повышенном общем периферическом сопротивлении, а также относительно

небольшой величине тонуса периферических вен нижних конечностей. Возможно, в связи с этим начинает уменьшаться влияние на миокард ЛЖ повреждающего фактора по типу чрезмерной «нагрузки объемом» и формируются условия для доминирующей перегрузки давлением сопротивления. Для эукинетической гипертонии не было выявлено специфического варианта изменения архитектоники ЛЖ. Так, в этой клинической ситуации почти в равной степени встречались нормальная геометрия ЛЖ (30%), эксцГЛЖ (33%) и концГЛЖ (33%), относительно реже- концентрическое ремоделирование ЛЖ (11%). Характер структурных изменений периферических сосудов также не имеет отличительных особенностей.

ИЭАС

^—Эукинетическая гипертония

Рнс.З. Структурно-гемодинамический модуль Эукинетической гипертонии.

Гипертония сопротивления (рис.4). Для ГС характерным является значительное возрастание ОПС и снижение насосной функции сердца. Однако клинические признаки недостаточности кровообращения в этой ситуации отсутствуют, так как уменьшение величины сердечного выброса носит компенсаторно-приспособительный характер. Прогрессирующая констрикция артерио-лярного отдела системы кровообращения и относительное снижение тонических (ВТ) и кинетических свойств сосудов системы низкого давления (МСОВ), а также происходящая морфологическая перестройка стенки сосудов (КИМ, ИТВС), приводят к системному снижению эластичности и податливости сосудистой системы и возникновению структурных изменений в миокарде. Так для ГС, и особенно для ЧгипоАГ, характерным являются концентрические типы изменения геометрии ЛЖ (концГЛЖ и концентрическое ремоделирование ЛЖ) с утолщением его стенок, но без дилатации его полостей.

■"•Гипертония сопротивленю

Рис.4. Структурно-гемодинамический модуль Гипертонии сопротивления.

Таким образом, анализ взаимоотношений основных звеньев сердечнососудистой системы при АГ показал, что при различных патогенетических вариантах АГ существует отличительный комплекс структурно-функциональных изменений, формирующий понятие «сердечно-сосудистого ремоделирова-ния».

Особенности ортостатической толерантности у больных АГ. В группе наблюдения реакция на ортостатическую пробу была весьма разнообразной. В 60% случаев она соответствовала (по Н.П.Москаленко) симпатикотоническому («статически лабильному») типу реагирования, в 22%- это был гиперсим-патикотонический («динамически лабильный») тип реакции системы кровообращения на ортостатическую нагрузку и в 18% случаев был отмечен адекватный ответ сердечно-сосудистой системы, соответствующий варианту нормы.

Корреляционный анализ показал, что на динамику основных гемодина-мических величин у больных АГ в ходе ортостатической пробы влияли: возраст пациента, стадия АГ, а также исходный уровень состояния ЦГД и венозной гемодинамики. В связи с этим, мы изучили особенности ортостатической устойчивости в группе наблюдения в зависимости от выделенных факторов.

Было отмечено, что у больных АГ ортостатическая толерантность имеет возрастозависимые особенности (рис.5) Так, при увеличении возраста пациента происходит переход от гиперсимпатикотонического к гипосимпатико-тоническому типу реакции с формированием условий для развития постураль-ной гипотонии.

В зависимости от стадии АГ постуральная устойчивость также различна (табл.4).Так, для дебюта заболевания (АГ I стадии) патогомоничным является достаточное вегетативное обеспечение и повышенная симпатическая реактивность системы кровообращения на нагрузку в виде активной ортостатической пробы, что подтверждается отсутствием достоверных данных о снижении про-

пульсивной деятельности сердца и уровня системного АД у больных АГ в вертикальном положении.

100% 90% 80% 70% 60% 50% ■ 40% -30% • 20% -10% ■ 0% ■

-1-1-г

20-30 лет 31-40 лет 41-50 лет

-уровень ортостатической толерантности

Рис.5.Уровень ортостатической толерантности у больных АГ в разных возрастных группах.

II стадия АГ, напротив, ассоциируется с наличием нарушений ортостатической толерантности по типу развития объективных условий и клинических признаков постуральной недостаточности (У0клиио=б3,04±25,06 и У0„рто=51,39±20,46 мл, р=0,03,-САДклино.=-159,47±20,68 и САДорто=150,66±20,93 мм рт.ст.,р=0,04).

Результаты изучения вегетативного обеспечения сердечно-сосудистой системы в ходе ортостатической пробы у больных АГ I стадии с разными гемодинамическими вариантами заболевания показали, что для ГВ характерные признаки исходно высокой симпатической активности вегетативной нервной системы обусловили гиперсимпатикотонический («динамически лабильный» по Н.П.Москаленко) тип реакции системы кровообращения. Это выражалось в повышении ЧСС (в среднем на 17%,р=0,04), САД и ДАД (на 10%),р=0,04,С)ПС (на 53%,р=0,01), МСОВ (на 49%,р=0,02) и ВТ (на 46%, р=0,03).Всё это позволило сохранить адекватный сердечный выброс в ортостатике, более того, с тенденцией к его повышению.

Динамика основных показателей ЦГД и МСВ у лиц с АГ I стадии при эу- и гнпоЦГД была менее отчетлива, чем при ГВ, однако при этом сохранились черты, свидетельствующие о достаточном вегетативном обеспечении системы кровообращения в ходе ортостатической нагрузки.

Таким образом, поддержание гемодинамического гомеостаза в вертикальном положении было обеспечено преимущественно сочетанным вазоспастическим ответом сосудов системы низкого давления и резистивного звена общей гемоциркуляции.

Таблица 4

Динамика гемодинамических показателей у больных I и II стадии АГ в процессе ортостатической пробы (М±а)

Показатель (клино/орто) АГ I стадии (п=38) Р (клино/орто) АГ II стадии (п=146) Р (клино/орто)

ЧСС, уд.мин. 67,84±9,98 68,57±11,71

орто 80,16±9,06 0,02 77,72±12,42 0,05

САД,мм рт.ст. 152,08± 19,61 159,47±20,68

орто 152,58±19,9 0,09 150,66±20,93 0,04

ДАД,мм рт.ст. 95,44±11,96 101,13±12,32

орто 109,37±12,09 0,041 104,44± 12,82 0,09

АДср.,ммрт.ст орто 116,14±15,88 116,95±15,18 0,09 123,8±19,73 122,9±16,32 0,08

УО, мл 52,21±22,12 63,04±25,06

орто 52,43±23,52 0,09 51,39±20,46 0,03

МО, л/мин. 4,28±1,56 4,22±1,61

орто 4,01±1,71 0,08 3,99±1,58 0,04

СИ, л/мин./м2 2,3±0,93 2,36±0,98

орто 2,3±0,99 0,09 2,13±0,93 0,04

ОПС,дин.с. 2552,3±409,5 2767,49±288

см"5 орто 2965,17±448,4 0,034 2991,25±495 0,08

ДВО,% 1,38±0,78 1,26±0,68

орто 1,07±0,61 0,048 1,23±0,79 0,08

МСОВ,%/мин. 9,47±3,39 8,67±3,61

орто 13,19±4,29 0,04 9,38±5,54 0,07

ВТ,мм рт.ст. 101,64±64,99 98,56±52,67

/мл/100 гтк.

орто 122,22±65,62 0,04 98,96±66,79 0,09

Отличительной была реакция на ортостатику у лиц с АГ I стадии и ЧгипоЦГД. Как и в предыдущих подгруппах, было отмечено увеличение ЧСС (на 18%,р=0,05) и ДАД (на 7%,р=0,05) при незначительном повышении ОПС (на 11%) (р=0,06) как вариант достаточного вегетативного обеспечения сердечно-сосудистой системы на данный вид функциональной нагрузки. Однако, в связи с «парадоксальной» реакцией венозных сосудов (снижение ВТ на 37% (р=0,05) и увеличение ДВО на 38% (р=0,05), вегетативное обеспечение оказалось недостаточным для поддержания пропульсивной деятельности сердца на должном уровне, приведшем к снижению величины УО (на 30%, р=0,048) и возникновению слабовыраженных симптомов ортостатической недостаточности у 10% больных в данной подгруппе.

Относительно больных АГ II стадии с разными типами кровообращения можно отметить, что в отличие от I стадии заболевания, при гипер

ЦГД не было достигнуто необходимого повышения ОПС ни за счет вазоспас-тической реакции резистивных сосудов, ни за счет емкостного звена гемоцир-куляции. Более того, ВТ (р=0,09) имел тенденцию к снижению, обеспечив тем самым увеличение ДВО в среднем на 8% (р=0,04). В итоге, имеющая место сосудистая гипореактивность и низкий уровень вегетативного обеспечения способствовали нарушению взаимосвязи между величинами венозного возврата и сердечного выброса, что и привело к снижению насосной и пропульсивной деятельности сердца (снизились УО и МО на 30% (р=0,02) и 21% (р= 0,03), соответственно) и появлению субъективных признаков ортостатической недостаточности.

Реакция системы кровообращения при эу- и гипоАГ II стадии также может быть признана недостаточной как и уровень вегетативного обеспечения, хотя гемодинамические показатели были, относительно клиностатического положения, «стабильными». Так, значения УО, МО и СИ не имели статистически значимых различий с исходным фоном (р>0,05). А в связи с более высокими значениями показателя ОПС и небольшим ВТ, что, в частности, характерно для гипореактивности сосудистой стенки, у лиц в данной подгруппе не произошло перераспределения крови в периферические сосудистые бассейны, что, возможно, в свою очередь обеспечило сохранение ЦГД на достаточном уровне и препятствовало развитию симптомов постуральной гипотензии.

В сравнении с предыдущей подгруппой больных у лиц с ЧгипоЦГД в ортостатике отсутствовала достоверная динамика по всем ведущим кардио-васкулярным показателям.

В группах больных с различными «венозными» профилями заболевания (табл.5) было отмечено, что при более «упругих-гипертоиичных» венозных сосудах, состояние которых характеризуется исходным гипертонусом стенки и высокой скоростью венозной гемоциркуляции, ортостатический ответ характеризуется симпатикотоническим типом реакции сердечно-сосудистой системы.

Так, в связи с достоверным снижением ВТ в ортостатическом положении (ВТКЛ1Ш0- 169,35±43,4 мм рт.ст./мл/100 г ткани, ВТорто- 121,26±43,7 мм рт.ст./мл/ 100 г ткани, р=0,03) произошло выраженное растяжение венозной стенки и, как следствие, перераспределение крови в сосуды нижних конечностей (ДВОКЛИН0-7,74±2,6%, ДВОорто-10,44±4,59%,р=0,04). Поэтому, в результате слабого вегетативного и гемодинамического обеспечения, значительно снизился уровень венозного возврата и возникли условия для развития объективных (снижение САД,У О,МО и СИ, р<0,01) и субъективных (жалобы пациентов на головокружение, шум в ушах, сердцебиение) признаков ортостатической недостаточности.

При наличии исходно «гипотоничных» вен у больных АГ ортостатическая реакция системы кровообращения менее динамична. Как и уровень системного АД, показатели ЦГД в ортостатике существенно не изменились (САДКЛИио-158,82±22,26 мм рт. ст., САДорто-156,02±20,8 мм рт.ст.; УОклино -66,5±22,7 мл, УОорто-65,29±19,9 мл; МОиино-4,51±1,4 л/мин., М0орто- 4,53±1,41л/мин.; ОПСК.1И„0 -2589,22±173,96 дин.с.см"5, ОПСорто - 2601,12±172,41 дин.с.см'5, р> 0,05). Таким образом, отсутствие гемодинамических сдвигов в венозной систе-

ме способствовало сохранению адекватного уровня центральной гемоцир-куляции и, возможно, предотвратило изменение ортостатической устойчивости.

Таблица 5

Динамика гемодинамических показателей у больных АГ с различным «венозным» профилем в процессе ортостатической пробы

(М±в)

Показатель «Гипер- Р Смешанный Р «Гипо- Р

(клино/ тоничные» тип тоничные»

орто) вены (п=53) (п=37) вены (п=94)

ЧСС,уд/ 70,07± 10,73 65,72±12,1 68,47±11,34

мин. орто 82,11±11,44 0,03 75,61±15,6б 0,03 76,71±11,23 0,03

САД,мм 155,91±21,69 158,81±23,41 158,82±22,26

рт.ст.орто 148,26±19,24 0,07 153,61±21,7 0,08 156,02±20, 0,08

ДАД,мм 99,65±11,14 99,36±13,0б 100,37±13,01

рт.ст.орто 102,01±12,89 0,07 100,03±13,58 0,09 105,52±12,19 0,04

АДср.,мм 118,34±13,9 120,91±18,81 125,03±21,65

рт.ст.орто 118,14±14,6 0,09 118,34±15,89 0,08 125,05±16,71 0,09

УО,мл 59,35±25,14 60,12±26,54 66,5±22,7

орто 43,11±19,74 0,03 58,47±19,06 0,07 65,29±19,9 0,09

МО, л/мин. 4,09±1,65 3,84±1,85 4,51±1,4

орто 3,54±1,49 0,04 3,5±1,82 0,07 4,53±1,41 0,09

СИ, л/мин. 2,25±0,94 2,2±1,04 2,48±0,94

/м2 орто 1,97±0,84 0,04 2,1±1,12 0,09 2,41±0,89 0,09

ОПС,дин.с. 2704,82±166,5 3053,71±137 2589,22±173

см'5 0,04 0,03 0,08

орто 3325,2±167,87 3328,13±167 2601,12±172

ДВО,% 0,68±0,36 0,99±0,34 1,75±0,62

орто 1,09±0,72 0,04 1,06±0,58 0,09 1,32±0,83 0,08

МСОВ,%/ 7,74±2,6 6,95±2,32 10,21 ±3,92

мин. 0,03 0,02 0,04

орто 10,44±4,59 10,31±3,81 12,27±6,01

ВТ,мм рт. 169,35±43,4 99,76±6,34 57,48±15,85

ст/мл/100 г

тк. 0,03 0,02 0,07

орто 121,26±43,7 117,54±5,91 68,4±34,45

Что касается АГ с «венозным» профилем по смешанному типу, то в вертикальном положении у таких пациентов наблюдалась общепринятая компенсаторная физиологическая реакция сердечно-сосудистой системы, обеспечившая оптимизацию центральной и периферической гемодинамики на должном уровне. Так, в ортостатике ЧСС увеличилось на 14% от

исходного(р=0,03), возросли ОГ1С (на 7%,р=0,03) и ВТ (на 18%,р=0,02), повысилась МСОВ (на 48%,р=0,02), сохранив при этом «стабильной» пропульсивную деятельность сердца (У0=60,12±26,54 Мл, УОорто=58,47± 19,06 мл (р=0,08); МО=3,84±1,85 л/мин., Моорто=3,5±1,82л/мин.(р=0,0,7); СИ=2,2±1,04 л/мин./м2, СИорто=2,1± 1,12 л/мин./м2 (р=0,06)). Более того, нужно отметить, что данный тип реакции соответствовал нормальному уровню ортостатической толерантности и был идентичен компенсаторному ответу системы кровообращения у здоровых лиц.

Возможности оптимизации гипотензивной терапии. Согласно дизайну исследования в первой подгруппе больных АГ препаратом для гипотензивной терапии на протяжении 4 недель был арифон (индапамид, Servier, Франция) в суточной дозе 2,5 мг. По истечении 4-х недель терапии больным было проведено комплексное динамическое обследование, в ходе которого было отмечено, что индапамид продемонстрировал значимое гипотензивное действие с доминирующим влиянием на артериальное звено гемоциркуляции и минимальным кардио- и венотропным действием. Более того, оказалось, что препарат способен повышать порог ортостатической толерантности и нивелировать симптомы постуральной гипотонии, увеличивая периферическое влияние симпатоадреналовой системы.

Для изучения возможностей оптимизации проводимой гипотензивной терапии был использован дискриминантный анализ.

р= 0,01 *ОПС-0,28*САДорто-0,29*УОорто+31,56, где р - прогностический балл;

ОПС - общее периферическое сопротивление, дин.с.см"5 (в клиностазе);

САДорто - систолическое АД, мм рт.ст. (в ортостазе);

УОорто - ударный объем, мл (в ортостазе). На основании представленной классификационной формулы (Wilks lambda=0,66,p=0,048) был рассчитан прогностический балл, что делает оптимальным применение иидапамида у больных АГ с учетом исходных структурно-гемодинамических параметров. Так, из разницы классификационных функций следует, что препарат наиболее эффективен у лиц, имеющих исходно высокий уровень ОПС и низкую толерантность к ортостатическим нагрузкам (значимое снижение САД и УО в ортостатике).

Во второй подгруппе препаратом выбора был небилет (пебиволол, Berlin-Chemie AG/ Menarini Group, Германия) в суточной дозе 5 мг. Через 4 недели терапии было установлено: терапия небивололом оказала существенное воздействие на основные звенья в общем ремоделировании сердечнососудистой системы у больных АГ. При этом даже небольшой срок применения небиволэла способствовал развитию значимых положительных гемодинамических изменений как на кардиальном уровне, так и в различных звеньях сосудистого бассейна. Важным явилось наблюдение, что антигипер-тензивный эффект препарата сочетался с повышением уровня ортостатической толерантности у больных АГ преимущественно через стабилизацию системы венозных сосудов, что значимо улучшило качество проводимой медикаментозной терапии.

Классификационно-прогностическая формула (Wilks lambda=0,87,p=0,043) для нсбиволола выглядит следующим образом:

р= 0,05*4сс+0,004*0пс+0,034*вт-0,01*ммлж-0,019*у0-10,9,

где р - прогностический балл;

ЧСС- частота сердечных сокращений, уд./мин. (в клиностазе);

ОПС - общее периферическое сопротивление, дин.с.см"5 (в клиностазе);

ВТ - венозный тонус, мм рт.ст./мл/ 100 г ткани (в клиностазе);

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка, г;

УО - ударный объем, мл (в клиностазе).

Из чего следует, что препарат является оптимальным для лиц, имеющих исходно большую ЧСС, высокий уровень ОПС и ВТ, меньшую ММЛЖ и низкую толерантность к ортостатическим нагрузкам (значимое снижение УО в ортостатике). Таким образом, ожидается, что небиволол является препаратом выбора для больных AT I стадией с исходно гипер- и Чгипокинетическим типами ЦГД, с нормальной геометрией ЛЖ или его эксцентрической гипертрофией.

В третьей подгруппе в качестве анализируемого препарата выступал престарнум {периндоприл, Servier, Франция) в дозе 4 мг/сут. Результаты анализа динамики основных параметров системы кровообращения показали, что периндоприл имеет высокое гипотензивное влияние, ассоциированное со способностью улучшать упруго-эластические свойства сосудов артериальной системы, обеспечивая тем самым снижение величины ОПС, а также венодила-тирующим действием на уровне периферичеких вен. Отличительным моментом использования препарата является отсутствие развития симптомов ортостати-ческой недостаточности у больного АГ при 4-х недельном периоде наблюдения.

Классификационно-прогностическая формула (Wilks lambda=0,71,p=0,03) для периндоприл» выглядит следующим образом:

р= -0,084*УО+0,0032*ОПС-0,18*ИЭАС+3,47, где р - прогностический балл;

УО - ударный объем, мл (в клиностазе);

ОПС - общее периферическое сопротивление, дин.с.см"5 (в клиностазе); ИЭАС - индекс эластичности артериальной системы, см3/кПа/м2.

Всё это даёт основание утверждать, что препарат наиболее эффективен у лиц, имеющих исходно меньшее значение УО, более высокий уровень ОПС и малый ИЭАС.

В четвертой подгруппе был назначен дилрен (дилтиазем, Sanofi, Франция) в дозе 200 мг/сут. Динамика клинических данных и показателей ЦГД после 4 недель терапии свидетельствует о достаточном гипотензивном эффекте дилтиазема, реализованного через артериодилатирующее и кардиодепрес-сивное действие препарата. Более того, он обладает выраженным венотропным влиянием, что выражается в создании периферической венодилатации у больных АГ. Несмотря на достоверные гемодинамические сдвиги на фоне проводимой терапии, обратного структурного ремоделирования сердечнососудистой системы за 4 недели добиться не удалось. Проведенный анализ

динамики ортостатической устойчивости обнаружил негативное влияние препарата на уровень постуральной толерантности и выраженность гемодина-мического ответа системы кровообращения.

Классификационно-прогностическая формула (Wilks lambda=0,78,p=0,03) для днлтиазема следующая:

р= 0,31 *СИ-0,19*Еа +0,08*ВТ+8,48, где р - прогностический балл;

СИ - сердечный индекс, л/мин./м2(в клиностазе);

Еа - конечно-систолическая упругость артерий, кПа/л;

ВТ - венозный тонус, мм рт.ст./мл/ 100 г ткани (в клиностазе).

Из данной формулы следует, что препарат может быть препаратом выбора у гипертензивных лиц, имеющих исходно более высокие значения СИ и ВТ, сочетающиеся с относительно низким уровнем упругости артериальной системы (Еа).

В пятой подгруппе пациенты принимали гипотензивный препарат кардура (доксазозина малеат, USA, Pfizer) в дозу 2 мг/сут. На фоне терапии у больных АГ значимо изменилось взаимоотношение между основными звеньями сердечно-сосудистой системы. При этом даже небольшой срок применения доксазозина обеспечил достоверные положительные гемодинами-ческие изменения как на системном, так и на органном уровне, обусловленные фармакодинамическими свойствами периферического селективного агадрено-блокатора. Более того, проведенная гипотензивная терапия не оказывала негативного влияния ни на состояние кардиальной гемодинамики и периферического вено-артериального кровообращения, ни на уровень ортостатической устойчивости пациента.

Получена классификационно-прогностическая формула (Wilks lambda= 0,76, р= 0,037):

р= -0,27* СИ+0,19*Еа+0,014*ВТ-0,33 ДВО„рт„+1,09, где р - прогностический балл;

СИ - сердечный индекс, л/мин./м2 (в клиностазе);

Еа - конечно-систолическая упругость артерий, кПа/л;

ВТ - венозный тонус, мм рт.ст./мл/100 г ткани (в клиностазе);

ДВО - дополнительный венозный объем, % (в ортостазе).

Из неё следует, что препарат наиболее эффективен у лиц, имеющих исходно меньший СИ, высокие значения ВТ и Еа. При этом, пациент дополнительно должен обладать достаточным вегетативным обеспечением системы кровообращения при ортоста-тической пробе.

В шестой подгруппе препаратом выбора служил тенорик (комбинированный препарат, в состав 1 таблетки которого входит 100 мг атенолола(тенормина) и 25 мг хлорталидона (оксодолина), IPCA, Индия), суточная доза которого назначалась в зависимости от уровня повышения АД. Так при 1-й степени - больные принимали '/г таблетки, а при 2-й и З-й-1 таблетку в сутки в течение 4-х недель при однократном приеме.

Результаты полученных данных и прогностический балл дискрими-нант-ного анализа (Wilks lambda=0,71,p=0,038):

р=0,036*ЧСС+0,029*ФВ+0,008*КДР-5,2, где р - прогностический балл;

ЧСС - частота сердечных сокращений, уд./мин.(в клиностазе);

ФВ - фракция выброса левого желудочка, %;

КДР - конечно-диастолический размер левого желудочка, мм. свидетельствуют о том, что краткосрочная терапия тенориком на протяжении 4-х недель способна обеспечить значимый гипотензивный эффект и приводит к функциональному ремоделированию сердечной и артериальной гемодинамики, но без влияния на систему сосудов низкого давления. При этом, одним из условий эффективности терапии является наличие у пациента ГВ с сохранной систолической и диастолической функциями ЛЖ. Отличительной особенностью проводимого лечения также является отсутствие негативного влияния препарата на уровень ортостатической толерантности у больных АГ.

Отдельно нами было проведено наблюдение за больными АГ с низким уровнем ортостатической реактивности «венозного генеза».

Так, у этих больных АГ снижение ортостатической толерантности было обусловлено дисфункцией на уровне вен нижних конечностей в виде гипосимпатикотонического варианта реагирования венозных сосудов, что приводило к снижению величины венозного возврата на 5-й минуте ортоста-тического положения и, как следствие, недостаточной пропульсивной деятельности сердца.

После оценки исходных гемодинамических параметров сердечнососудистой системы пациентам помимо основной гипотензивной терапии ингибитором АПФ- энамом (эналаприл малеат) Юмг/сут, был назначен препарат из группы венотоников- эскузан 400 мг/сут. Лечение комбинацией препаратов проводилось в течение 4 недель.

Анализ представленных в динамике данных (табл.6) выявил достоверное снижение уровня системного АД (р=0,048) преимущественно за счет выраженного уменьшения ОПС (р=0,046). В этом случае прослеживается мощный вазо-дилатирующий эффект эналаприла. Также на фоне проведенной терапии возросли значения величин УО, МО и СИ (р=0,045;0,03;0,05, соответственно), улучшились показатели, свидетельствующие о степени податливости и эластичности артериальной системы (индекс УО/АДп, Еа, ИЭАС) (р=0,001; 0,043 ;0,001,соответственно). Состояние венозной гемодинамики после проведенной терапии характеризовалось умеренным снижением ВТ с небольшим увеличением ДВО и МСОВ (р=0,05;0,06;0,06,соответственно).

Анализ динамики показателей в процессе ортостатической пробы (табл.7) показал, что реакция со стороны периферических вен и ЦГД после терапии значимо отличается от интактного фона в процессе проведения ортостатической пробы.

Так, до терапии на 5-й мин. активной ортостатики было отмечено прогрессирующее снижение УО (р=0,044) и повышение ОПС (р=0,06), а также развитие компенсаторной тахикардии, что практически скрадывается в этих же условиях, но после комбинированной терапии.

Таблица 6

Основные гемодинамические значения величин системы кровообращения у больных АГ в клиностатическом положении до и после медикаментозной терапии (М±о)

Показатели До терапии После терапии д% Р

ЧСС, уд.мин. 68,29±2,97 68,15± 0,24 -0,21 0,09

САД, мм рт.ст. 170,0±5,49 144,0±5,58 -15,29 0,047

ДАД, мм рт.ст. 108,67±3,5 93,0±3,51 -14,42 0,048

АДср., мм рт. ст. 128,33±4,12 110,0±4,58 -14,28 0,048

УО,мл 50,45±5,89 60,45±3,56 19,82 0,045

МО, л/мин. 3,45±0,38 4,21±0,54 22,03 0,03

СИ, л/мин./м2 2,07±0,22 2,30±0,31 11,11 0,05

ОПС, дин.с.см'5 3396,18±310,5 2831,94±362,8 -16,61 0,046

УО/АДп 0,83±0,09 1,19±0,1 43,37 0,001

Еа, кПа/л 0,84±0,05 0,66±0,06 -21,43 0,043

ИЭАС,см'/кПа/м2 3,89±0,89 5,9±1,01 51,67 0,001

ДВО,% 0,58±0,18 0,62 ±0,18 6.89 0,06

МСОВ, %/мин. 7,89±1,21 8,65 ±0,91 9,63 0,06

ВТ, мм рт. ст./ мл / 112,4±3,29 106,01±6,34 -5.36 0,05

100 гтк.

Оценка изменений венозных показателей в ортостатическом положении после терапии свидетельствует о нормализации компенсаторного ответа венозной системы на пробу - это уменьшение ДВО и времени проведения пробы (р=0,048;0,05, соответственно) в результате повышения ВТ (р-0,001) и наличия тенденции к повышению МСОВ (р=0,05). Тогда как до терапии, ВТ у больных АГ в ортоположении резко снижался (р=0,001), что приводило к значительному уве-личению ДВО (р=0,03) и МСОВ (р=0,024).

Таким образом, в результате терапии комплексом препаратов энала-прила и эскузана гипотензивный эффект достигается, в основном, за счет доминирующего действия эналаприла. Однако, несмотря на артерио- и венодилатирующее действие выбранного ИАПФ, признаков венозной недостаточности не развивается, благодаря венотоническому влиянию эскузана, обеспечивающего поддержание на достаточном уровне величины венозного возврата и пропульсивную деятельность сердца. Более того, эскузан улучшает переносимость ортостатических нагрузок у лиц с АГ и исходно гипореак-тивными сосудами системы низкого давления. Именно поэтому, у лиц с АГ и сниженной постуральной толерантностью «венозного генеза» необходимо рекомендовать прием комбинации вазоактивных медикаментов с включением венотоника для оптимизации проводимой гипотензивной терапии.

Таблица 7

Основные функциональные параметры системы кровообращения у больных АГ до и после медикаментозной терапии в процессе ортостатической пробы (М±ог)

Показатели До терапии Р После терапии Р

ЧСС,уд.мин. клино 68,29±2,97 68,15± 0,24

орто 80,27 ±3,66 0,03 78,11±3,04 0,02

САД,мм рт.ст. клино 170,0±5,49 144,0±5,58

орто 155,67±5,43 0,03 143,67 ±5,66 0,08

ДАД,мм рт.ст. клино 108,67±3,5 93,0±3,51

орто 111,0±3,69 0,054 98,0±3,3 0,05

УО, мл клино 50,45±5,89 60,45±3,56

орто 40,23±5,32 0,044 51,98±7,91 0,049

МО, л/мин. клино 3,45±0,38 4,21±0,54

орто 3,55 ±0,29 0,06 4,06 ±0,43 0,05

СИ,л/мин./м2 клино 2,07±0,22 2,30±0,31

орто 2,06 ±0,17 0,08 2,33 ±0,27 0,08

ОПС,дин.с.см'5 клино 3396,18±310,58 2831,94±362,8

орто 3171,64 ±251,8 0,06 3394,37±408,21 0,06

ДВО,% клино 0,58±0,18 0,62 ±0,18

орто 2,88±0,12 0,03 1,1 ±0,16 0,048

МСОВ,%/мин. клино 7,89±1,21 8,65 ±0,91

орто 11,52±1,19 0,024 9,92±1,39 0,05

ВТ,мм рт.ст. /мл/ ЮОг

тк. клино 112,4±3,29 106,01±6,34

орто 55,85±29,92 0,001 127,59±22,98 0,001

ВЫВОДЫ

1. Артериальная гипертония в гемодинамическом отношении определяется особенностями структурно-функционального состояния сердца, артери-аль ной и венозной систем.

2. Все звенья сердечно-сосудистой системы при артериальной гипертонии находятся в состоянии тесных взаимоотношений. При этом, гемодина-мический модуль артериальной гипертонии определяется как внутрисер-дечной, так и артериальной и венозной гемодинамикой.

3. С клинических позиций ортостатическая толерантность характеризуется степенью вегетативного обеспечения реакции сердечно-сосудистой системы при проведении нагрузочной пробы в виде активной ортоста-тики. При этом, характер постурального ответа может быть различен как у лиц с нормальным уровнем АД, так и при артериальной гипертонии.

4. Ортостатическая недостаточность является синдромом артериальной гипертонии. Устойчивость к постуральным нагрузкам у больных артериальной гипертонией напрямую зависит от возраста пациента, стадии и

гемодинамического варианта заболевания, а также «венозного» профиля больного. При этом, потенциально предрасположенными к ортостати-ческим нарушениям являются лица старше 40 лет, имеющие I стадию артериальной гипертонии и чрезмерно гипокинетический тип гемоцирку-ляции. При II стадии заболевания ортостатическая недостаточность ассоциирована с гипертонией выброса и динамической лабильностью венозных сосудов.

5. Современные гипотензивные препараты обладают достаточно высокой эффективностью в достижении непосредственной цели антигипер-тензивной терапии, снижение АД до целевого уровня (<130/80 мм рт.ст.). Так, к концу 4 недели терапии для индапамида это наблюдалось у 50% больных, в группе с небивололом у 75% , с периндоприлом - у 20% , с дилтиаземом - у 60%, с доксазозином - у 50% и при использовании комбинированного препарата тенорик - у 45% больных.

6. Все препараты улучшают гемодинамический профиль и характер взаимосвязей между звеньями сердечно-сосудистой системы у больных артериальной гипертонией согласно ведущему механизму их фармакоди-намичсского влияния. Однако венотропное действие и возможности влияния на уровень ортостатической устойчивости у препаратов различны. Индапамид и небиволол обладают слабовыраженным действием на систему венозных сосудов, но и при этом способны повышать порог ортостатической толерантности. Дилтиазем и доксазозин, кроме выраженного артерио-дилатирующего действия, индуцируют периферическую венозную гипотонию, значительно снижающую уровень постуральной обеспеченности. Периндоприл тропен к сосудам системы низкого давления, что проявляется в снижении периферического венозного тонуса, однако он оказался ортостатически нейтральным препаратом. Тенорик

" не обладает возможностью значимо изменять ни показатели венозной гемодинамики, ни степень постуральной устойчивости.

7. Проведение гипотензивной терапии у больных артериальной гипертонией следует оптимизировать с учетом исходных взаимосвязей между звеньями системы кровообращения. При этом следует учитывать исходное состояние венозной системы и особенности венотропного действия современных гипотензивных препаратов.

8. Наличие у больных артериальной гипертонией объективных данных, свидетельствующих о низком уровне ортостатической толерантности, требует проведения комплексного обследования для исключения «венозного» генеза гемодинамических расстройств. Так, при выявлении венозной гипотонии и недостаточной степени кинетической активности сосудов системы низкого давления у больных артериальной гипертонией в ходе пробы с активной ортостатикой, целесообразно ввести в схему гипотензивной терапии венотонизирующий препарат, а в качестве основного рекомендовать современный гипотензивный препарат без негативного влияния на уровень ортостатической толерантности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью объективизации характера взаимосвязей между основными параметрами сердца, артериальной и венозной систем у больных артериальной гипертонией необходимо использовать комплексное обследование, включающее оценку структурно-функционального состояния сердца, механических свойств и структурных показателей периферических вен, упруго-эластических свойств артериальных сосудов в состоянии покоя, а также в процессе проведения нагрузочных проб.

2. Рекомендуется использовать понятие структурно-гемодинамических модулей для комплексной оценки особенностей течения основного заболевания у конкретного больного артериальной гипертонией.

3. Для изучения возможностей развития нарушений ортостатической толерантности у больных артериальной гипертонией необходимо использовать математическую прогностическую модель:

р= -0,44*УО +0,01*0пс+0,17* ВТ+0,2*возраст+30,36, где р - прогностический балл;

УО - ударный объем, мл (в клиностазе);

ОПС - общее периферическое сопротивление, дин.с.см"5(в клиностазе);

ВТ - венозный тонус, мм рт.ст. /мл/ ЮОг тк. (в клиностазе);

Возраст - в годах.

Согласно данной формуле при величине р (прогностического балла) > О, вероятность развития ортостатических нарушений максимальна, что необходимо учитывать при выборе вазоактивной терапии.

4. Для оптимизации гипотензивной терапии у больных АГ необходимо учитывать исходный структурно-гемодинамический профиль пациента. Так, индапамид является препаратом выбора для лиц, имеющих исходно высокие значения общего периферического сопротивления и низкий уровень ортостатической толерантности; небиволол - наиболее эффективен у больных с I стадией АГ с исходно гиперкинетическим или чрезмерно гипокинетическим типом гемоцир-куляции, с нормальной геометрией левого желудочка или его эксцентрической гипертрофией; периндоприл следует рекомендовать больным АГ I или II стадии с исходно гипокинетическим или чрезмерно гипокинетическим типом центральной гемодинамики, при этом венозный профиль и тип геометрии левого желудочка у пациента принципиального значения не имеют; дилтиазем - препарат выбора при гипертонии выброса любой стадии, сочетающейся с относительно низким уровнем упругости артериальной системы; доксазозин - максимально эффективен у лиц с небольшим сердечным индексом, высоким тонусом периферических вен, значительной степенью сопротивления артериальных сосудов и достаточным уровнем ортостатической толерантности; тенорик- может быть оптимальным препаратом у больных с исходно гиперкинетическим типом гемоциркуляции, венозной нормо- или гипертонией в сочетании с сохранной систолической и диастолической функциями левого желудочка.

Вероятность благоприятного влияния современных препаратов на уровень АД, характер взаимосвязей и ортостатическую устойчивость исходит из математической модели, рассчитываемой для каждого конкретного пациента.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Периферическое венозное кровообращение при гипертонической болезни //Всеросс.науч.конф.«Современные аспекты артериальной гипер-тензии»: Тез. докл.-Санкт-Петербург,1995.-С.134. (Соавт. В.В. Щекотов).

2. Состояние венозного кровообращения у больных гипертонической болезнью//68-я итог.студ.конф.: Тез.докл.-Пермь, 1995.-С.38. (Соавт.В.В. Щекотов, Т.Г.Медина).

3. Возможности венозной окклюзионной плетизмографии при исследовании венозного кровообращения у больных гипертонической болезнью //Итог. студ. конф. СГМА: Тез. докл.-Саратов, 1995.-С.67. (Соавт. В.В. Щекотов, Т.Г.Медина).

4. Взаимоотношение артериальной и венозной гемодинамики у больных первичной артериальной гипертензией //Науч.сессия молодых ученых ПГМА: Тез. докл. -Пермь,1996.-С.12.(Соавт.Т.Г.Медина).

5. Особенности развития ортостатической недостаточности на фоне терапии эналаприлом у больных артериальной гипертензией // I региональный конгресс ассоциации врачей терапевтического профиля Пермской области 25-27 сентября 1997г.: Тез. докл. -Пермь, 1997.-С.33.

6. Выбор гипотензивных препаратов для реабилитации больных артериальной гипертензией на госпитальном этапе // «Проблемы здоровья семьи- 2000»: Материалы Всерос.науч.конф. с международным участием 39 мая 1997г. -Анталья,1997.-С.89. (Соавт.А.В.Туев).

7. Венозная недостаточность у больных артериальной гипертензией с различными вариантами центральной гемодинамики // I конгресс ассоциации кардиологов стран СНГ 20-23 мая 1997г.: Сб. материалов.-М.,1997.-С.176.

8. Влияние эналаприла на показатели венозной гемодинамики у больных артериальной гипертензией // Итог.науч.сессия ПГМА: Тез. докл.-Пермь, 1997.-С.86.

9. Венопротекторы в терапии артериальной гипертензии // IV Рос.нац. конгресс «Человек и лекарство»:Сб.материалов.-М., 1997.-С.137. (Соавт. Т.Г.Медина,В. А.Блинова).

10. Состояние периферического венозного кровообращения и центральной гемодинамики у больных артериальной гипертензией // Рос.кардиол.журн.-1997.-№3.-С. 18-21 .(Соавт.А.В.Туев).

11. Динамика показателей венозного и центрального кровообращения у больных артериальной гипертензией при лечении эналаприлом //Клин, фармакол. и терапия,-1998.-№7( 1 ).-С.59-60.(Соавт. А.В.Туев,В.В .Щекотов).

12. Особенности действия обзидана у больных эссенциальной артериальной гипертензией // V Рос.нац.конгресс «Человек и лекарство»: Сб.матери-алов.-М., 1998.-С.219. (Соавт. А.В.Туев,Н.В.Лунегова,И.Г.Потешкина).

13. Влияние престариума на сосудисто-тромбоцитарный гемостаз у больных гипертонической болезнью // V Рос.нац.конгресс «Человек и лекарство»: Сб .материалов.-М., 1998.-С. 130.(Соавт.К.С.Малэньина,Л.А.Нскрутенко).

14. Некоторые показатели артериальной и венозной гемодинамики в процессе лечения у больных артериальной гипертензией //Пермский мед. журн.-1998.-№1.-С.16-20.(Соавт.А.В.Туев,В.В.Щекотов).

15. Гипотензивный и метаболический эффект норваска у больных инсулин-независимым сахарным диабетом в сочетании с артериальной гипертензией // V Рос.нац.конгресс «Человек и лекарство»: Сб.материалов.-М, 1998.-С.475. (Соавт.В.А.Блинова,E.H.Смирнова).

16. Особенности гипотензивного действия дилрена у больных эссенциальной артериальной гипертензией // V Рос.нац.конгресс «Человек и лекарство»: Сб.материалов.-М.,1998.-С.533. (Соавт.Е.Н.Мырзина, В.А. Блинова).

17. Определение вегетативной дисфункции у больных эссенциальной артериальной гипертензией с использованием пробы с дополнительным мертвым пространством //Итог.науч.сессия ПГМА:Тез.докл.- Пермь,1998.-С.164.(Соавт. И.В. Лядова,Е.В.Аршин).

18. Гемодинамическая оценка препарата «Престариум» у больных эссенциальной артериальной гипертензией // Итог.науч.сессия ПГМА: Тез. докл.-Пермь,1998.-С.158(Соавт.К.С.Маланьина,Е.В.Аршин,A.B. Агафонов).

19. Изменение толерантности к ортостатическим нагрузкам у больных артериальной гипертензией с различными вариантами гемодинамики // Итог, науч.сессия НГМА: Тез.докл. -Нижний Новгород, 1999.-С.79.

20. Растяжимость вен и венозная гемодинамика у больных эссенциальной артериальной гипертензией: Материалы VI Всерос. съезда кардиологов //Рос. кардиол. журн..-1999.-№4.-С.168.

21. Влияние индапамида на показатели венозной гемодинамики у больных эссенциальной артериальной гипертензией // VI Рос.нац.конгресс «Человек и лекарство»: Сб.материалов.-М.,1999.-С.255.

22. Оценка действия арифона на периферическое венозное кровообращение у больных эссенциальной артериальной гипертензией // Итог.науч.-практ. конф. ПГМА :Тез. докл.- Пермь, 1999.-С.73.

23. Особенности функционального состояния венозных сосудов при артериальной гипертензии в зависимости от возраста пациента //Итог, науч.-практ. конф. ПГМА: Тез.докл.- Пермь,2000.-С.126.

24. Дифференцированный подход к использованию эднита в терапии эссенциальной артериальной гипертензии //Всерос.науч. конф. «Лечение и профилактика артериальной гипертензии»:Тез. докл.-М.,2000.-С.42.(Соавт. A.B. Туев).

25. Опыт применения дилрена при гипертонической болезни // VII Рос. нац. конгресс «Человек и лекарство»: Сб.материалов.-М.,2000.-С.88.

26. Возрастные особенности функционального состояния венозных сосудов у больных эссенциальной артериальной гипертензией //Уральский кардиол. журн.-2000.-№ 1 .-С.9-10.(Соавт. А.В.Туев).

27. Состояние венозной гемодинамики у больных эссенциальной и симптоматическими артериальными гипертензиями // II Рос.нац.конгресс кардиологов:Тез.докл., 9-11 нояб.2001.-М., 2001.-С.184.(Соавт. JI.B. Ведерникова, Е.В.Кучевасова).

28. Состояние микроциркуляторного русла в процессе разгрузочно-диетической терапии у больных эссенциальной артериальной гипертен-зией // II Рос. нац. конгресс кардиологов: Тез.докл., 9-11 нояб.2001.-М., 2001.-С.64.(Соавт.Е.В. Аршин).

29. Ортостатическая гипотензия как фактор риска возникновения эпизодов безболевой ишемии миокарда у лиц с эссенциальной артериальной гипер-тензией //Итог, науч.-практ. конф. ПГМА: Тез.докл.-Пермь, 2001.-С. 15. (Соавт.Н.Г.Сайкинов,Р.ВО№ч1ЕТ ).

30. Оценка антигипертензивного действия эднита в условиях суточного мониторирования артериального давления. // VIII Рос.нац. конгресс «Человек и лекарство»:Сб.материалов.-М.,2001.-С.123. (Соавт.Т.Г.Медина, Е.В.Аршин,М.В. Строкан).

31. Выявление «немой» ишемии миокарда у лиц с эссенциальной артериальной гипертензией //Всерос. науч.-практ.конф. «Современные возможности эффек-тивной профилактики, диагностики и лечения артериальной гиперто-нии»:Тез.докл.- М.,2001.-С.186.(Соавт. Н.Г.Сайки-нов).

32. Состояние венозной гемодинамики у больных эссенциальной и симптоматическими артериальными гипертензиями //Итог.науч,-практ.конф. КГМИ:Тез.докл.-Киров, 2001.-С.37. (Соавт. JI.B. Ведерникова, Е.В.Кучевасова).

33. Возможности профилактики застойной сердечной недостаточности у больных первичной артериальной гипертензией при лечении альфа-адреноблокаторами // II Всерос.конф.«Профилактическая кардиология»: Тез. докл., 23-24 апр.2002. - Саратов,2002.-С.302-303.(Соавт.А.В.Туев, А.В.Агафонов, Л.Н.Шкляева, Е.В.Аршин).

34. Возможности повышения качества гипотензивной терапии артериальной гипертензии // II Международ.конф.«Клинические испытания лекарственных веществ в России»:Сб.материалов, 20-22 нояб.2002.-М., 2002.-С.168-169. (Соавт.А.В.Туев,А.В.Агафонов,Л.Н.Шкляева).

35. Hypertension artéruelle: situation prévention et économie // II городская межвузовская науч.-практ.конф. на иностр. языках «Современный мир глазами молодого поколения»: Сб.материалов.-Пермь,2003.-С.173. (Соавт. А.В. Шумихин, А.А.Пастушенко).

36. Системное гемодинамическое ремоделирование у больных артериальной гипертензией в процессе лечения тенориком // I съезд кардиологов При-волж. и Уральск. Федеральных округов РФ:Сб.материалов, 26-28 марта 2003 .-Пермь,2003.-С.289-291 .(Соавт. А.И.Миронова, А.В .Агафонов, А.В .Шумихин, Е.В.Аршин).

37. Возможность прогнозирования целесообразности использования доксазозина в гипотензивной терапии артериальной гипертензии // I съезд

кардиологов Приволж. и Уральск, федеральных округов РФ:Сб. материалов, 26-28 марта 2003 .-Пермь,2003.-С. 285-288. (Соавт.А.В. Агафонов, Л.Н.Шкляева).

38. Оценка венотропного действия тенорика у больных артериальной гипертензией // X Рос. нац. конгресс «Человек и лекарство»: Сб.мате-риалов, 7-11 апр. 2003.-М.,2003.-С.398. (Соавт.А.И.Миронова,А.В. Агафонов, А.В.Шумихин,Е.В.Аршин).

39. Особенности влияния небилета на сердечно- сосудистое ремоделирование при эссенциальной артериальной гипертензии //Пермский мед.журн.-2003.-№2.-С.80-83.(Соавт.А.В.Туев, Л.А.Некрутен-ко, А.В.Агафонов).

40. Особенности венотропного действия индапамида (арифона) при артериальной гипертонии //Клинич.фармакол. и терапия.-2003.-№4.-С.72-74.(Соавт.А.В.Туев, В.В.Щекотов).

41. Состояние венозной гемодинамики у больных артериальной гипертензией в различных возрастных группах //Рос.кардиол. журн.-2003.-№5,-С.39-41.(Соавт. А.В.Туев).

42. Особенности влияния небилета на сердечно- сосудистое ремоделирование при эссенциальной артериальной гипертензии // Рос.нац. конгресс кардиологов «От исследований к стандартам лечения»: Сб.материалов,7-9 окт.2003.-М.,2003.-С.336. (Соавт. A.B.Туев, Л. А.Некру-тенко, А.В.Агафонов).

43. Типы венозной дисфункции у больных первичной артериальной гипертензией с различными гемодинамическими вариантами заболевания //Пермский мед. журн.-2003.-№1.-С.72-77.

44. Возможность прогнозирования использования доксазозина в гипотензивной терапии артериальной гипертензии //Клинич.медицина.-2003.-№10,-С.48-50. (Соавт.А.В.Туев,A.B.Агафонов,Л.Н.Шкляева).

45. Способ диагностики толерантности к нитратам //Патент на изобретение РФ № 2196501 выдан 20.01.03.(Соавт.В.В.Щекотов,Я.В.Калина).

46. Способ дифференцированного лечения больных первичной артериальной гипертензией альфа-адреноблокаторами //Свидетельство №73200200073 на интеллектуальный продукт выдано 18.04.02. (Соавт. A.B. Туев,А.В.Агафонов, Л.Н.Шкляева).

47. Способ диагностики ортостатической недостаточности с использованием венозной окклюзионной плетизмографии // Свидетельство №73200300209 на интеллектуальный продукт выдано 30.10.03. (Соавт.А.В. Туев, В.В. Ще-котов).

48. Способ лечения больных гипертонической болезнью с нарушенной толерантностью к ортостатическим нагрузкам //Свидетельство №73200300210 на интеллектуальный продукт выдано 30.10.03. (Соавт.А.В. Туев, В.В.Щекотов).

49. Артериальная гипертензия и венозная система. -М.".Медицинская книга, 2004.(находится в печати).(Соавт.А.В.Туев,В.В.Щекотов).

ХЛЫНОВА Ольга Витальевна

ВЗАИМОСВЯЗИ СТРУКТУРНО- ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПАРАМЕТРОВ СЕРДЦА, АРТЕРИАЛЬНОЙ И ВЕНОЗНОЙ СИСТЕМ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И ИХ ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ДЛЯ ОПТИМИЗАЦИИ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Лицензия ЛР 020370 Подписано в печать 19.12.2003г. Формат 60x84/16 Усл.печ.л.2,0. Тираж 100 экз. Заказ № 1234/2003 Набор компьютерный.

Отпечатано на ризографе в отделе Электронных издательских систем ОЦНИТ Пермского государственного технического университета 614600, г. Пермь, Комсомольский пр., 29, к.113, т.(3422) 198-033