Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Взаимосвязи клинико-функционального и нейропсихоэмоционального состояния пациентов с болями в области сердца разного происхождения

На правах рукописи

МАЙЧУК'Елена Юрьевна УДК 616.12.89-008

ВЗАИМОСВЯЗИ КЛИНИКО-ФУПКЦИОНАЛЬНОГО и НЕЙРОПСИХОЭМОЦИОНАЛЫЮГО состояния ПАЦИЕНТОВ С БОЛЯМИ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА РАЗНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских паук

I

I

МОСКВА - 1999

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте

Научный консультант академик РАМН, доктор

медицинских наук, профессор Л.И.Мартынов

Официальные онпоненты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.С.Гасилин доктор медицинских паук, профессор Г.П.Арут1онов заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.С.Задионченко Ведущая организация:

Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится "/9" 0£Г/¿£У 1999 г. в_/^часов на заседании диссертационного совета Д 084.08.01 в Московском медицинском стоматологическом институте

Адрес: 103473, Москва, ул. Долгоруковская, д. 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММСИ (ул. Вучетича, 10 а)

Автореферат разослан " // " 1999г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Л.Л.Кириченко

руцО.1-32, О

Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Боли в области сердца - первый по частоте и значимости субъективный симптом, заставляющий пациента обратиться к врачу, а последнего начать диагностический и терапевтический поиск.

Причиной болей в области сердца является большая гетерогегшая группа заболеваний как сердца, так и других органов и систем органического и функционального происхождения. Наиболее часто в основе болей кардиального происхождения лежат ишемическая болезнь сердца (ИБС) и нейроциркулятор-ная дистония (НЦД). Особенности болевого синдрома в обоих случаях (интенсивность, продолжительность, характер, переносимость и др.) подвержены значительным индивидуальным вариациям. Известно, например, что у пациентов с достоверной ИБС, особенно женщин, боли в области сердца в ряде случаев имеют нетипичный для стенокардии или смешанный характер (В.С.Гасилин, Б.А.Сидоренко, 1981, А.И.Гордон, 1994). Эти различия могут быть связаны с состоянием психоэмоционального статуса и вегетативной регуляции (А.М.Вейн, 1991), во многом зависят от экстракардиальных нейро-эндокрннных влияний (А.К 8иШуап,1994, В.П.Сметник, Л.Г.Тумилович, 1995).

Несмотря на несомненный интерес к этим аспектам, данная проблема далека от разрешения. Так, отсутствует четкое представление о влиянии личностных, психологических особенностей и выраженности вегетативной дизрегуля-ции в формировании болей в области сердца при различных заболеваниях. Недостаточно изученными являются взаимосвязи психоэмоционального статуса пациентов с кардиалгиями различного происхождения с выражешюстью объективной клинической картины. В литературе отсутствуют работы, посвященные особенностям восприятия боли пациентами с болями в сердце органического и функционального происхождения в сопоставлении с состоянием сердечнососудистой системы. Однако известно, что тревожные расстройства, часто в ^комбинации с депрессией, могут имитировать кардиальнуга патологию или могут быть ее результатом, приводя к значительному снижению качества жизни

(M.J.Steinhart, 1991). По данным F.G. Капе (1994), у 70% больных'с верифицированной кардиальной патологией выявлены болевые ощущения, обусловленные тревогой, депрессией, наличием вегетативных кризов, что связано со стрессорным воздействием болезни или недостаточной коррекцией этого стресса.

Таким образом, представляется необходимым использование при обследовании больных с кардиалгиями как современных функциональных методов для выявления начальных изменений в миокарде и в функционировании сердечнососудистой системы, так и методов по изучению психологического и вегетативного статусов в сочетании с всесторонней оценкой боли и болевой чувствительности.

У больных ИБС этим вопросам посвящен ряд исследований последних лет (А.Б.Смулевич, A.JI. Сырыш, 1997), но при болях в области сердца иного происхождения (в том числе при НЦД и дисгормопалышх нарушениях) подобное комплексное исследование не проводилось. Вместе с тем выяснение сходства или особенностей и различий электрокардиографии, кардиодинамики, особенностей психологического, эмоционального и вегетативного статуса и болевой чувствительности при кардиалгиях различного генеза представляет несомненный интерес для уточнения оптимального комплекса обследования, ранней коррекции начальных изменений, разработки профилактических мер. Работа выполнена по проблеме Российского значения и входит в основной план НИР института № 17.02 "Артериальная пшертензия. Атеросклероз. Ишемическая (коронарная) болезнь сердца" (№ государственной регистрации 01970008615).

Цель исследования: изучить взаимосвязи клинических особенностей заболевания, электрокардиограммы, кардиогемодинамики с основными показателями психоэмоционального и вегетативного состояния у женщин с болями в области сердца различного генеза.

• -Задачи' исследовании.

1. Сопоставить результаты компьютерного анализа ЭКГ у больных с особенностями болей в области сердца и состоянием болевой чувствительности.

2. Сравнить изменения ЭКГ при проведении суточного мониторирования и проб с физической нагрузкой.

3. Выявить особенности внутриссрдечной гемодинамики при кардиалгаях различного генеза и сопоставить их с показателями электрокардиограммы.

4. Провести комплексное исследование психоэмоционального статуса больных с кардиалгиями и определить влияние психовегетативпых расстройств на течение основного заболевания.

5. Изучить взаимосвязи показателей психоэмоционального статуса у больных с кардиалгиями с особенностями болевого синдрома, гемодинамики, физической работоспособности.

6. Сопоставить особенности восприятия боли, изучить взаимосвязи ее восприятия с состоянием вегетативной регуляции и особешюстями психологического состояния пациентов.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование пациенток с болями в области сердца различного происхождения, включающее изучение начального звена ноцицептивной реакции (состояние фазы реиоляриза-ции ЭКГ и показателей внутрисердечной гемодинамики), определение роли вегетативного дисбаланса в формировании болевого восприятия, а также оценку особенностей психологического состояния обследованных . Установлены как достоверные различия между группами, так и ряд изменений, свойственных всем пациенткам с болями в области сердца независимо от основного заболевания . Эти общие черты свойственны главным образом центральным звеньям формирования болевого восприятия (особенностям психологического состояния, вегетативного обеспечения ноцицептивной реакции). Определена ведущая роль тревожных расстройств в формировании сердечного болевого синдрома. Получены данные о влиянии соматизации на субъективную картину болезни

при органической кардиальной патологии. Показана облигатность 'вегетативного сопровождения эмоциональных проявлений при болях в области сердца как функционального, так и органического происхождения.

Сопоставление вышеперечисленных параметров со всесторонней оценкой болевого синдрома, особенностями личности и вегетативного статуса пациентов обследованных групп позволило выявить наличие и соотношение объективных и субъективных составляющих синдрома кардиалгии как органической, так и функциональной природы.

Выявлены юшннко-функциональные, психологические особенности пациенток с нейроциркуляторной дистонией, климактерической миокардиодистро-фией, с ишемической болезнью сердца и факторами риска ИБС..

Практическая значимость работы. Использование предлагаемого комплексного обследования пациентов с болями в области сердца различного происхождения способствует оптимизации программы обследования данного контингента, расширяет возможности ранней диагностики при заболеваниях сердечно-сосудистой системы как функциональной так и органической природы. Выявленные нарушения психологического, вегетативного и гормональною статусов открывают возможности целенаправленной коррекции.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы кардиологического и терапевтических отделений городской клинической больницы N 33 г. Москвы, Городского вегетологического центра, Московского НИИ психиатрии МЗ РФ, отделения гинекологической эндокринологии Института акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, используются при преподавании на кафедре внутренних болезней N1 лечебного факультета Московского медицинского стоматологического института.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на Всемирной тематической конференции "The synthesis between psychopharmacology and psychotherapy." (Израиль, 1997), на научно-практической конференции "Место препарата Леривон в терапии психических

рэрстройств в общесоматической практике" (Москва, 1997г), на Всероссийской конференции "Проблемы внеболышчной психиатрии" (Москва, 1997), на заседании Ученого Совета НИИ психиатрии (Москва, 1998 ), на Пятом Российском национальном конгрессе " Человек и лекарство" сделано два доклада (Москва, 1998), иа Девятом конгрессе ассоциации европейских психиатров (Дания, 1998), на межкафедральном совещании с участием сотрудников кафедры внутренних болезней №1 лечебного факультета ММСИ, кафедры клинической фармакологии и внутренних болезней ММСИ и кафедры неотложных состояний в клинике внутренних болезней ФППО ММА им. И.М.Сеченова 13 мая 1999г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 22 работы.

Структура и объем диссертации.

Диссертация содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, изложение результатов в четырех " главах, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы. Библиография включает 574 источника: 186 отечественных и 388 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 17 рисунками, 54 таблицами.

Основные положении, выносимые на защиту.

1.Многообразие клинических особенностей болей в области сердца у женщин не позволяет идентифицировать их нозологическую принадлежность без использования современных дополнительных методик функциональной диагностики.

2.Для выявления причины происхождения болей в областа сердца необходимо изучение фазы реполяризации ЭКГ с использованием современных высоко' точных методов ЭКГ-диагностики в сочетании с анализом диастолической

функции левого желудочка.

3.Выявлены взаимосвязи нарушений электрической и механической активности миокарда, показано участие диастолической дисфункции в ограничении физической работоспособности пациенток с болями в области сердца.

4.Внутриссрдечная гемодинамика у пациенток с болями в области сердца различного происхождения характеризуется ранними нарушениями диастолической функции левого желудочка при сохранении его систолической функции.

5.Психоэмоциональное состояние нарушается во всех группах пациенток с болями в области сердца различного происхождения. В структуре этих нарушений доминирует соматовегетативный или астеноипохондрический симптомо-комплекс. Вегетативное сопровождение эмоциональных проявлений при болях различного гепеза является обязательным.

6.Характер восприятия боли у обследованных пациентов с болями в области сердца органического (ИБС) и функционального (НЦД) происхождения имеет существенные различия, определяемые разными соотношениями сенсорного и аффективного компонентов восприятия боли.

7.Ведущие нарушения психологического состояния пациентов с болями в области сердца оказывают влияние на восприятие боли и основные показатели функционального состояния сердечно-сосудистой системы, включая физиче-

I

скую работоспособность.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Обследовано! 204 пациентки, предъявляющие жалобы на боли в области сердца. Всем пациентам с кардиалгиями проводили полное терапевтическое обследование, включающее подробный сбор жалоб при помощи "Карты опроса больных с приступами болей в области сердца" (В.И.Маколкин, 1995), утешение анамнеза заболевания, жизни, наличия факторов риска ИБС, особенностей гинекологического и вегетативного статусов. Дополнительное обследование включало анализ углеводного и липидного об-

мепа, при наличии клинических показаний - определение гормонов щитовидной железы, женских половых гормонов, рентгенологическое исследование позвоночника и эзофагогастродуоденоскопию (для исключения экстракардиаль-ных причин болей в грудной клетке).

Всем обследуемым лицам проводилось суточное мониторирование ЭКГ, артериального давления (АД), проба с дозированной физической нагрузкой, эхокардиография, психологическое исследование, определение тактильной и болевой чувствительности.

На основании комплексного исследования все пациентки были разделены на 4 группы: НЦД (п~55), ИБС (п=45), климактерическая миокардиодистро-фия (КМКД, п=51), факторы риска ИБС с нетипичными для последней карди-алгиями (ФР ИБС, п=53). Контрольную группу составили 30 практически здоровых женщин, не предъявляющих жалоб па боли в области сердца. Средний возраст обследованных лиц составил 44,5 ±7,2 (М+ст), а по группам соответственной,5±10,4; 54,0±7,6; 46,9±7,8; 50,9±5,7; 33,6±6,3.

В первую группу вошло 55 лиц в возрасте от 22 до 38 лет с кардиалгия-ми при НЦД, диагноз которой был установлен путем уточнения наличия неи-ротичесих нарушений, вегетативной дисфункции и исключения синдромосход-ных органических заболеваний (ИБС, ревматизма, миокардита, пролапса клапанов сердца, тиреотоксикоза и анемии). Для оценки типов течения НЦД использована классификация, предложенная В.И.Маколкиным с соавт. (1995). Большинство из пациенток данной группы (52 обследованных) отнесено к смешанному типу течения НЦД. Три пациентки имели изолированный карди-алгический вариант НЦД. Степень тяжести НЦД оценивалась, по выраженности клшшческого течения, сохранению или снижению физической работоспособности, наличию или отсутствшо вегетативных и сосудистых кризов, характеру изменений психоэмоционального статуса. Среднетяжелое течение наблюдалось . у 38 пациенток, легкое и тяжелое течение встречалось у 10 и 7 пациенток соответственно. Во время обследования 28 пациенток находились в стационаре.

Вторую группу составили 45 женщин в возрасте от 42 до 58 лет с ЙБС и стабильной стенокардией 1-П функциональных классов . При обследовании у всех больных отсутствовали шумы в области сердца, клинические и ЭхоКГ- признаки застойной сердечной недостаточности, клинико-электрокардиографические признаки выраженной гипертрофии левого желудочка. У 11 пациенток зарегистрированы начальные проявления гипертрофии левого желудочка на ЭКГ (высокие зубцы К в отведениях \Z5-V6 ,без изменений конечной части желудочкового комплекса). В программу комплексного обследования не включали пациенток с полной блокадой ножек пучка Гиса, а также с аритмиями высоких градаций по Лауну из-за объективных противопоказаний дня проведения нагрузочных проб, а также неоднозначной интерпретации ЭКГ-изменений . Диагноз ИБС считали верифицированным при наличии документированного (по ЭКГ и ЭхоКГ) перенесенного инфаркта миокарда у 19 пациенток, типичных проявлений болевого синдрома у 15 пациенток, перенесших инфаркт миокарда и у 18 пациенток без инфаркта миокарда в анамнезе. У четырех пациенток, перенесших инфаркт миокарда и у восьми без инфаркта в анамнезе боли в области сердца носили характер атипичной стенокардии и не-коронарогенной кардиалгии. У 12 пациенток подтвержден крупноочаговый ип- . фаркт миокарда, у 5 - распространенный мелкоочаговый и у двух пациенток -трансмуральный инфаркт миокарда. Преобладающей локализацией была передне-перегородочная область левого желудочка (11 пациенток). Диагноз уточняли по данным суточного мониторирования ЭКГ и пробы с физической нагрузкой, выявлявшими наличие ишемических изменений ЭКГ. Детальный анализ болевого синдрома, анамнестических и клинических данных, а также результатов обследования являлся предметом изучения и подробно представлен в следующих разделах.

Третью группу составила 51 пациентка в возрасте от 32 до 53 лег с климактерической миокардиодистрофией (КМКД), возникшей у 24 пациенток как

проявлений хирургической менопаузы, и у 27- патологического течения естественной менопаузы. Тяжесть течения климактерического синдрома определяли по выраженности вазомоторных (количество приливов жара, ознобов , повышенная потливость, головные боли, колебания АД и ЧСС) и психоэмоциональных нарушений (раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо). Всем пациенткам было проведено гинекологическое и эндокринологическое обследование в отделении гинекологической эндокринологии Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. Диагноз КМКД ставили на основании наличия выраженного климактерического синдрома, кардиалгии и других нарушений сердечно-сосудистой системы, изменений конечной части желудочкового комплекса в грудных отведениях ЭКГ. У 31 пациентки изменения ЭКГ в покое характеризовались высокими зубцами Т в правых грудных отведениях, у 10 пациенток выявлены негативные зубцы Т в отведениях V1-3. У остальных пациенток с КМКД изменений в рисунке ЭКГ покоя не выявлено, отклонения сегмента ST от изолинии при стандартной записи ЭКГ не определялись.

В четвертую группу вошло 53 пациентки в возрасте от 39 до 54 лет с факторами риска ИБС (ФР ИБС) и "нетипичными" для последней кардиалгия-ми. Из факторов риска преобладали: артериальная гипертензия систоло-диастолического типа выше 140/90 мм рт ст.(84%), гиподинамия, выявленная по анамнезу, характеру трудовой деятельности, образу жизни (91%), ожирение - масса тела, превышающая идеальную на 15% и более (50%), нарушения ли-пидного обмена (50%). В группу были отобраны пациентки с тремя и более перечисленными факторами риска.

Для уточнения диагноза всем пациенткам проведено комплексное функциональное исследование. Суточное мониторирование ЭКГ проводили при помощи "R.T 1000 ULTRA Holter Monitoring System" фирмы ORCADIAN

(США) с использованием 3-каналышго записывающего устройства! АлаЛйзи-ровали следующие параметры: вариабельность интервала R-R и ее производных, основные нарушения ритма и проводимости, смещения сегмента ST (их продолжительность в минутах, максимальный уровень девиации и наклон, ЧСС во время эпизода девиации и ЧСС при максимальном достижении изменения сегмента ST), проводили сопоставление данных ЭКГ и жалоб обследуемого по дневнику пациента.

Суточное мониторироваиие АД проводили с использованием комплекса ABPS фирмы ORCADIAN (США). Анализировали средние, максимальные и минимальные показатели систолического и диастолнческого АД (САД, ДАД) в дневные и ночные часы, а также среднее АД.

Пробу с дозированной физической нагрузкой проводили на тредмиле фирмы TRACKMASTER (Швеция) с использованием регистрации ЭКГ в 12 стандартных отведениях в течение всего исследования и 3-х минут восстановительного периода с применением системы математической обработки и анализа частоты сердечных сокращений (ЧСС), изменений сегмента ST и ST-наклон, разработанной фирмой ORCADIAN (США), по протоколу Корнель-ского Университета (США). Прекращение нагрузочной пробы проводилось по общепринятым критериям (Д.М.Аропов, 1995).

Всем обследуемым проводили эхокардиографию (ЭхоКГ) на приборе "Toshiba - SSH 140 А" (Япония). Исследования проводились но общепринятой методике, в соответствии с рекомендациями Комитета по номенклатуре и стандартизации Американской ассоциации Эхокардиографии

Изучение временных параметров диастолы проводили в М-режиме, по движению корня аорты и аортального клапана, с учетом изменений размера левого предсердия по ЭхоКГ. На уровне хорд левого желудочка определяли размеры левого желудочка.

По этим параметрам, используя формулу E.Teicholts, рассчитывали, объемные показатели левого желудочка. Размеры и объем левого желудочка в

группе пациентов ИБС оценивали по формуле "площадь-длина " с четырехкамерной позиции из верхушечного доступа.

Допплер-ЭхоКГ проводили в импульсном режиме датчиком с частотой 3,75 МГц из апикального доступа в позиции 4-х камерного изображения. Определяли следующие параметры трансмитрального кровотока : пиковую скорость раннего диастолического наполнения (М1, см/сек); пиковую скорость кровотока во время систолы левого предсердия (М2, см/сек); время раннего диастолического наполнения (Е, м£ск); время систолы левого предсердия (А, м-£ек); время ускорения и замедления ра!шего диастолического наполнения (а1Е и сКЕ ,мЬек); время ускорения и замедления кровотока во время систолы левого предсердия (а1А и скА, м£ек); площади под кривыми раннего диастолического потока и фазы систолы предсердий (Е1 и А1, см2 IИсходя из полученных параметров рассчитывали: среднее ускорение и замедление кровотока в раннюю фазу диастолы (аЕ и <1Е, м/сек); среднее ускорение и замедление кровотока во время систолы левого предсердия (аА и (]А, м/сек), отношение скоростей М1/М2; отношение ЕУАг, вклад систолы предсердий в диастолическое наполнение левого желудочка: А1/(Е1+А1), %; нормализованную пиковую скорость: М1/(Е1+А)). В . пятикамерной позиции при одновременной регистрации трапемитралыгого и трансаортального потоков фиксировали время изометрической релаксации (ОУКТ) - от клика закрытия аортального клапана до клика открытия митрального клапана (л^ек).

Полученные данные оценивали согласно рекомендациям Я. КЧяЫпшга и С. Аррккт (1996): выявленные изменения спектра трансмитрального диастолического потока относили к одному из трех типов диастолической дисфункции: замедленная релаксация, "псевдонормальньтй кровоток", рестриктивный топ наполнения левого желудочка.

Комплекс методик психологического обследования содержал клиническую шкалу самоотчета (БСЬ-ЭО.,), Миннесотский многофакторный личностный опросник (ММР1) и Мак-Гилловский болевой опросник (МРО).

Для выявления и измерения тяжести психопатологической симптомапйш использовали ЯСЬ-90 (К Оего£ав5 е1 а1., 1970). Шкала состоит из 90 пунктов, оцениваемых по пятибалльной системе ранжирования дистресса от "нисколько" до "крайне".

Основные параметры данной шкалы: соматизация. обсессивпо-компульсивный параметр, интерперсональная сснситивность, депрессия, тревога, враждебность, фобическая тревога, параноидное мышление, психотицизм, шггегральный индекс. Обработка результатов проводилась с использованием компьютерной программы, разработанной информационным центром "Гим".

Многостороннее исследование личности проводили с использованием опросника ММР1 в модификации М. П. Мирошникова и Ф. Б. Березина (1994) со стандартной методикой назначения, позволяющие делать суждения о харак-терологичеких особенностях личности и об актуальном психологическом со-стояшш больных. Обработка результатов проводилась с помощью компьютерной программы, разработанной ВНИИИМТ.

С целью количественной оценки болевого восприятия применяли Мак-Гилловский болевой опросник (МРО, Я. Ме1гаск и Б. То^егеоп, 1971). МРО построен по принципу многомерной (трехмерной) семантической дескрипции боли с регистрацией интенсивности боли на ранговых шкалах. Он содержит 78 слов - дескрипторов боли, сведенных в 20 подклассов (субшкал) по принципу смыслового значения и образующих три главных класса (шкалы): сенсорный, аффективный и эвалюативный. Обработка данных сводится к получению двух основных показателей: рашового индекса боли и числа выбранных слов - в сенсорном и эмоционально-аффективном классе.

Состояние вегетативного статуса оценивали клинически, а также путем анализа основных гемодинамических параметров: ЧСС, его суточной вариабельности и стандартного отклонения, количества эпизодов тахи - брадикар-дии, колебаний АД при суточном мониторировании. Отдельно анализировали . " вегетативные компоненты", сопутствующие кардиалгиям, полученные при

Анализе клинической карты - опросника, разработанного В.И. Маколкшшм Гармоничность вегетативного обеспечения констатировали при помощи индекса Кердо, определяемого по формуле ВИ=(1 -ДАД/ЧСС)х ] 00, где ВИ-вегетативный индекс.

Пороги тактильной и болевой чувствительности определяли с помощью метода электрокожного болевого раздражения. Для генерации электростимулов был использован элекгростимулятор элеюрофизиологического комплекса фирмы CADWELL (США).

Для анализа персонализованной информации о группах больных была разработана автоматическая карта ввода данных, которая содержала более 300 параметров, включая клинические данные, параметры болевой чувствительности, результаты суточного АД - и ЭКГ мониторирования, тредмил-теста, ЭХОКГ и психологического обследований.

Статистическую обработку данных проводили с использованием статистических пакетов CSS версии 3.0 и SPSS версии 6.0 на ПК-486. Сравнительный анализ количественных показателей между 1руппами проводили методом дискриминантного анализа и t-критерия Стьюдента.

Взаимосвязи между признаками изучали методами параметрического и непараметрического анализа. Изучали также распределение признаков различия между группами с помощью метода хи-квадрат Пирсона.

Результаты считали достоверными при уровне вероятности р.< или = 0,05. Корреляционную связь между выборками данных оценивали с уровнем значимости 95% (р< 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Особенности болей п области сердца и состояние вегетативной регуляции

Пациенток всех обследованных групп характеризовало многообразие субъективных характеристик болей в области сердца, у одной и той же пани-

ентки зарегистрированы разнообразные по характеру болевые ощущения в'области сердца. Так, у 40 % от общего числа больных отмечались боли сжимающего характера, частота встречаемости которых по группам составила от 32% при НЦД до 47% при наличии ФР ИБС

Многообразие характеристик испытываемого болевого ощущения независимо от нозологической принадлежности позволяет предположить наличие сложной природы боли в области сердца. Так, у пациенток с ИБС помимо давящих и сжимающих болей,(наблюдавшихся в сумме в 78% случаев), в 45% наблюдений выявлялись колющие и в 27% - прокалывающие боли, характерные для простой кардиалгии

Следовательно, многообразие кардиальной боли, в том числе смешанного характера, не позволяют рассматривать этот признак изолированно в качестве дифференциального критерия у женщин с болями в области сердца. Несмотря на отсутствие существенных различий субъективных характеристик болей, определяющих их принадлежность к коронарогенным или некоронарогеп-ным кардиалгиям, выявлены клинические признаки, достоверно отличающие пациенток со стенокардией группы ИБС от пациенток других групп, а также от некоронарогенных кардиалгий в группе ИБС. Таковыми признаками являются: возникновение боли при физической нагрузке (76%), прекращение при остановке (64%) или после приема нитратов (72%), локализация болей за грудиной или слева от нее (61%). Наряду с достоверно более частой встречаемостью этих признаков болей в области сердца у пациенток с ИБС, только в этой группе отмечены положительные умеренные и сильные корреляции выявленных признаков между собой. Боли, возникающие при нагрузке, коррелировали с купированием покоем или нитратами (г=0,68; =0,71 р <0,05 соответственно). Локализация болей за грудиной тесно связана с купированием покоем (г=0,61 р <0,05) и умеренно - с иррадиацией левую руку (г-0,34 р <0,05). В остальных группах подобные связи не выявлены.

Количество признаков, характерных для стенокардии в группах обследованных женщин (%)

Группы

Количество НЦД п=55 ИБС п=45 КМКД п=51 ФРИБС

признаков п=53

5-4 - 45,5 3,7 4,5

3 4,6 24,2 12,6 15,8

2 22,4 9,1 32,0 26,7

1 40,4 9,1 42,0 29,3

0 32,6 12,1 9,7 21,7

При анализе сочетаний признаков, характеризующих типичную стенокардию по группам, были получены существенные различия (табл. 1). Так, больных с ИБС характеризует наиболее частая встречаемость 3-5 признаков (69,7%), тогда как в трех других группах чаще встречался один или сочетание двух признаков. У трети пациенток НЦД и у 21,7% пациенток группы ФР ИБС отсутствовали какие бы то ни было проявления стенокардии, при наличии жалоб на боли сжимающего или давящего характера. В группе ИБС 12,1% пациенток не предъявляли жалоб на боли в области сердца, которые могли быть оцепены как коронарогенпые. Данные боли трактовались как простая кардиалгия при достоверном (документированном перенесенном инфаркте миокарда) диагнозе ИБС. У этих больных при проведении суточного мониторирования ЭКГ и нагрузочной пробы выявлены эпизоды безболевой депрессии сегмент БТ.

Боли в области сердца у пациенток всех групп сопровождались проявлениями вегетативного дисбаланса (табл.2).

Таблица 2

Выраженность вегетативного синдрома, сопровождающего боли в области сердца (%)

Признак Группы обследованных

НЦД /*=55 ИБС п=45 кмкд п=51 ФРИКС п=53

Сердцебиение 54,1 52,2 38,9 50,1

Перебои 58,2 67,2 52,9 41,1

Ощущение нехватки воздуха 66,1 55,3 44,1 37,9

Резкая слабость 79,9 73,2 81,1 53,2

Дрожь 42,3 38,9 35,3 47,3

Обильное мочеиспускание 30,2 24,1 18,9 28,2

Наличие у большинства пациенток с синдромом кардиальной боли вегетативного дисбаланса дополнено данными суточного мониторирования ЭКГ и АД, значениями индекса Кердо. Во всех группах гармоничное вегетативное обеспечение (эйтония) выявлялось достоверно реже по сравнению с контролем. Пациенток группы НЦЦ характеризует избыточная активация симпатического звена вегетативной регуляции, о чем свидетельствуют относительно меньшая величина среднего интервала К-И, и болыная-максимального ЧСС по сравненшо с больными ИБС, а также высокая частота (92,8%) положительных значений индекса Кердо. Сохранение в группе ТЩД эпизодов брадикардии, минимальный процент пациыггок с низким стандартным отклонением среднего II-К (28,2%) свидетельствуют о полноценном парасимпатическом влиянии у пациенток данной группы.

'' Гипёрсимпашкотония имела место и в трех других группах, но реже - в группе ФР ИБС. Преобладание тонуса симпатической регуляции во всех группах, кроме НЦД, связано как с гиперсимпатикотонией, так и с недостаточным влиянием парасимпатической регуляции, о чем свидетельствует значительное количество пациенток с низкой вариабельностью сердечного ритма (около 50% в группе ИБС, до 40% в группах КМКД и ФР ИБС). Парасимпатический тонус был повышен чаще в группах КМКД и ФР ИБС, о чем свидетельствуют более высокая частота отрицательных значений индекса Ксрдо (26,5% и 24,9% соответственно), а также относительно большее количество эпизодов брадикардии при анализе суточной ритмограммы.

Таким образом, у пациенток с болью в области сердца имели место разнонаправленные влияния вегетативной регуляции на деятельность сердечнососудистой системы. Эти влияния имели отчетливую связь с собственно болевым синдромом, а также с субъективной картиной заболевания. Полученные результаты представляют интерес для определения возможного прогноза заболевания. Облигатное обнаружение вегетативных нарушений во всех группах может частично объяснять клиническое разнообразие и отсутствие существенных различий в субъективных проявлениях болей в области сердца.

Выявленные в настоящем исследовании частые вегетативные нарушения у пациенток всех групп в контексте с психогенным провоцированием приступов, сопровождением их чувством страха смерти иллюстрируют факт активного участия симпатоадреналовой системы в развитии эфферентных механизмов боли. Вегетативные нарушения патогенетически значимы для болей в области сердца, имеющийся вегетативный дисбаланс усиливает афферентацгао. Результаты проведенного исследования расширяют и уточняют имеющиеся сведения о неразрывной связи вегетативных и эмоциональных нарушений, представляют интерес для определения тактики ведения и выработки мероприятий, направленных па улучшение качества жизни пациентов с болями в области сердца.

Другим фактором, который может оказывать влияние на восприятие болевого ощущения, являются пороги болевой и тактильной чувствительности. Анализ полученных результатов свидетельствует о низкой информативности средних показателей порогов тактильной и болевой чувствительности во всех обследованных группах, что обусловлено, вероятно, значительным количеством факторов, влияющих на эту величину и выраженным индивидуальным разбросом значений внутри групп. При проведении парного корреляционного анализа данных показателей с клиническими вариантами болевого синдрома были выявлены некоторые особенности их взаимосвязей.

Так, у пациенток с болями в области сердца при НЦД выявлены умеренные корреляциошше связи порогов тактильной чувствительности с величиной средней ЧСС (г=+0,40, р<0,05) и количеством эпизодов тахикардии (г=+0,44, р< 0,05), что свидетельствовало о возможном влиянии гиперсимпати-котонии на повышение сенситивного порога. Пациенток с КМКД характеризуют умеренные отрицательные корреляционные связи болей ноющего характера с большинством параметров тактильной и болевой чувствительности. Коэффициенты корреляции изменялись от -0,61 в случае взаимосвязи ноющей боли с порогом тактильной чувствительности, определенной на левой руке, до -0,53 при определении порога болевой чувствительности в области грудной клетки. Следовательно, для пациенток данной группы характерны низкие пороги всех видов определявшейся чувствительности.

В отличие от предыдущих групп, у пациенток с ФР ИБС выявлены положительные корреляционные связи болей колющего, прокалывающего, стесняющего характера с порогами тактильной и болевой чувствительностыо. Пациенток данной группы характеризуют более высокие пороги тактильной и болевой чувствительности, что в дальнейшем получило объяснение особенностями восприятия боли у лиц с ФР ИБС. Полученные взаимосвязи позволяют отчасти объяснить особенности болевого восприятия в дшшых группах пациен-

тов, уточить влияние вегетативных нарушений (роль симпатикотонии) на уровни болевой и тактильной чувствительности.

Особенности электрокардиограммы и кардиогемодинамнкн у пациенток с болями в области сердца различного происхождения

Следует отметить высокую частоту отклонений сегмента 8'Г, преимущественно в виде его депрессии во всех группах обследованных лиц без достоверных различий между ними за исключением пациенток 1руппы ФР ИБС, где отклонения сегмента БТ обнаружены немногим более, чем в половине наблюдений

Группа пациенток с 1ЩД выделяется при этом большей частотой подъема сегмента БТ и часто встречащимися сочетаниями депрессии и элевации, которые отражают определенную неустойчивость данного участка ЭКГ. Почти во всех случаях зафиксированных смещений (94,8%) депрессия сегмента ЯТ имела косовосходящее направление. В целом у пациенток с НЦД данный тип депрессии отмечен в 69,1% наблюдений .

У пациенток всех групп, за исключением лиц с ИБС, достоверно преобладала косовосходящая депрессия сегмента 8Т(р Z0,05) . В группе ИБС доминировала депрессия горизонтальной и косонисходящей формы, которая встречалась у 91,0% обследованных данной группы, имеющих депрессию сегмента 8Т. Во всей группе пациенток с ИБС данный вариант депрессии, относящийся к положительному в отношении наличия ишемических изменений, выявлялся в 68,9%, что достоверно отличает пациенток данной группы от остальных. Косо-восходящая депрессия сегмента 8Т наблюдалась у пациенток дашюн группы в единичных случаях. У пациенток с ФР ИБС был выявлен наименьший процент отклонений сегмента .ЧТ от изолинии. У половины больных КМКД и ФР ИБС, имеющих депрессию сегмента БТ, суточное мониторирование ЭКГ выявило неспецифическую косовосходящую депрессию сегмента БТ. Дополнительно к вышеописанным изменениям у 22,7% пациенток группы КМКД и 13,7%

группы ФР ИБС выявлены сочетания косовосходящей и горизонтальной депрессии, которые могут быть отнесены к сомнительному (в отношении выявления ишемических изменений ) варианту трактовки ЭКГ. Данный характер изменений сегмента БТ (неспецифическая косовосходящая и сомнительная пробы) при наличии болей в области сердца, по ряду признаков напоминающих стенокардию, позволил нам исключить их коронарогепное происхождение. Ложноположительные результаты получены у 9 пациенток группы КМКД и 11 пациенток группы ФР ИБС. Именно этих пациенток характеризовало отсутствие каких-либо проявлений болей, напоминающих стенокардию, а также отсутствие воспроизводимых изменений характера депрессии сегмента БТ при проведении нагрузочной пробы. Восемь из девяти пациенток группы КМКД имели хирургическую менопаузу, срсдшш возраст их составил 38,5 лет, а данные предоперационного обследования свидетельствовали об отсутствии патологии сердечно-сосудистой системы до операции (средш1е сроки после овариоэктомии составили 18,4 месяца).

При нагрузочной пробе на тредмиле у подавляющего большинства обследо- . ванных всех групп было обнаружено снижение показателей физической работоспособности по сравнению контролем (табл. 3). Наибольшим это снижение было в группе ИБС, наименьшим - у лиц с НЦД, тогда как пациентки остальных двух групп занимали промежуточное положение.

Гемодинамическая реакция на физическую нагрузку во всех группах характеризовалась возрастанием ЧСС и систолического АД, отмечены также достоверно большие значения двойного произведения по сравнению с контролем. . При этом пациентки с НЦД все же сохраняли физическую работоспособность на достаточно высоком уровне.

Основные показатели теста с физической нагрузкой (М±8)

Время Максимальная Достигнутый Физическая

теста ЧСС (уд/мин) процент от работоспо-

Группы N (мин) должной ЧСС собность (Вт)

нцд 53 11,3+3,3 143,7+9,0 75,9±4,6 116,2+2,3*

ИБС 38 8,7±2,5* 134,9±1,87* 72,5±7,5 74,3+2,3*

КМКД 41 10,7±2,8* 136,8±1,07* 72,9+6,4 108,3+1,9*

ФРИБС 42 10,4+2,3* 132,8+1,04* 72,7±5,б 93,6±2,2*

Контроль 20 14,8±1,6 147,5+5,8 76,7±2,5 131,4+3,2

Где * - достоверность различий (р<0,05) данных больных различных групп с группой контроля

Между пациентками групп ИБС и ФР ИБС не выявлено достоверных различий динамики двойного произведения, хотя у первых она сопровождалась изменениями сегмента ишемического типа и снижением физической работоспособности. Полученные данные свидетельствуют о менее экономичной работе сердца у больных всех обследованных групп при нагрузке.

Анализ отклонений сегмента БТ с учетом компьютерного усреднения позволил нивелировать колебаний изолинии, неизбежные при физической активности и получить более достоверные сведения, нежели при визуальной оценке. Данные изменения отличались по характеру, глубине, длительности и форме депрессии.

У пациенток с ПЦД изменения сегмента Я'Г выявлены в 37,7%случаях. Они в основном носили косовосходящий характер, по глубине не превышали 1,8 мм, возникали при приближении к субмаксимальной ЧСС, регистрирова-

лисъ в У4-6 отведениях и характеризовались быстрым возвращением к изолинии в восстановительном периоде.

У больных ИБС преобладающей формой депрессии сегмента ЯТ явилась горизонтальная и косонисходящая (81,6%). У пациенток двух других групп, доминировала косовосходящая депрессия. Глубина депрессии при ИБС не превышала 2 мм. Величина максимального изменения БТ- наклона колебалась от 0,2 до 1,8 мв/сек во всех группах. Нами не отмечены показатели, превышающие 2,0 мв/сек, что свидетельствует об отсутствии у обследованных пациенток убедительных данных о критическом поражении двух и более коронарных артерий.

Основными причинами прекращения теста во всех группах явилось достижение субмаксимальной ЧСС и субъективные причины (общая слабость, головная боль, утомляемость, слабость в ногах), реже - чрезмерное повышение АД и боли в области сердца. У больных ИБС реже достигалась субмаксималь-пая ЧСС, чаще были боли и избыточная гипертензивная реакция. При НЦД наиболее часто нагрузка прекращалась из-за тахикардии. Изменения ЭКГ в виде депрессии сегмента БТ как причина прекращения теста отмечены у 35 пациенток с ИБС. Во многих случаях нагрузка прекращалась в связи с одновременным появлением нескольких проявлений ее непереносимости, например в группе НЦД имело место сочетание достижения субмаксимальной ЧСС и субъективных нарушений.

Представляет интерес сопоставление динамики сегмента БТ по данным суточного мониторирования ЭКГ и пробы с физической нагрузкой (табл. 4). Депрессия сегмента БТ горизонтальной и косонисходящей формы у больных ИБС выявлялась чаще при нагрузочной пробе, чем при суточном мониториро-вании. Для пациенток группы НЦД суточное мониторирование позволило выявить значительный процент отклонений сегмента БТ.

Выявляемость изменений сегмента 5Т обеими методиками (%)

Депрессия сегмента ЛТ ЭКГ

п Горизонтальная и косонисходящая Горизонтальная и косовосходящая Косовосходящая Отсутствует

Методы выявления депрессии сег мента ЯТ

Группы СМ [_1Ш J СМ 11ГТ СМ нп СМ III! СМ НП

НЦД 55 53 - - 3,6 5,6 69,1* 32,1* 27,.3 62,3*

ИБС 45 38 68,9 81,6 3,3 7,9 3,4 7,9 24,4 2,6

КМКД 51 "1 41 23.5* 24,7* 15,7 7,3 29,4* 41,2* 31,4 26.8*

ФР ИБС 53 42 18,8* 16,7* 9,5 7,1 30,2* 42,9* 41,5 33,3*

Где п- количество пациенток, которым проведены исследования СМ- суточное мониторирование ЭКГ

НИ- нагрузочная проба, * - достоверность различий по сравнению с группой ИБС (р<0,05)

Нагрузочная проба позволила почти вдвое уменьшить процент сомнительных результатов в группе КМКД, выявив при нагрузке косовосходящую депрессию сегмента 8Т;и тем самым дополнительно отвергнуть предположение об ИБС. В остальных случаях получены вполне сопоставимые изменения. Горизонтальная и косонисходящая депрессия сегмента БТ выявлялась только при суточном мониторировашш ЭКГ. Промежуточные результаты (горизонтальная и косовосходящая депрессия) были несколько чаще при суточном мониторировашш. Косовосходящая депрессия (отрицательная проба) наблюдалась чаше при проведении нагрузочной пробы.

Таким образом, сочеташюе использование обеих методик показало дополняющую их роль по отношению друг к другу. У пациенток с кардиалгаями при НЦД и КМКД суточное мониторировашш подтвердило наличие изменений фазы реполяризации ЭКГ, уточнило характер выявленных нарушений, обнаружило изменения сегмента БТ горизонтального характера, сближающие пациенток КМКД с больными ИБС. Для больных ИБС и лиц с ФР ИБС выявлена -большая информативность нагрузочных проб. Наличие у одних и тех же пациенток сочетаний различных по характеру изменений сегмента БТ свидетельствует, по-видимому, о разнообразных механизмах нарушения фазы реполяризации ЭКГ.

С помощью методов ЭхоКГ и Допплер-КГ обследовано 149 пациенток и 30 здоровых женщин. Парамегры систолической функции левого желудочка у пациенток всех групп по средним данным находились в пределах нормальных величин и достоверно не отличались как между группами, так и от группы контроля. Таким образом, сократительная способность миокарда левого желудочка у пациенток была сохранена, что соответствовало отсутствию во всех группах больных с клиническими проявлениями миокардиальной недостаточное™. Сохранение систолической функции у всех пациенток позволяет исключить роль

механической систолы в раздражении болевого рецептора и влияние этого фактора на возникновение боли в области сердца.

Нарушения диастолической функции левого желудочка были выявлены у 53% пациенток, в том числе замедление релаксации . (33%) и "псевдонормальный кровоток" (3,4%). Помимо этих типов, выделены "начальные нарушения диастолической функции", проявляющиеся в снижении (выравнивании) соотношения пиковых скоростей (М1/М2), увеличении времени изометрической релаксации (ОУГ1Т) при сравнении с группой контроля. Данные нарушения диастолической функции были выявлены у 16 % всех пациенток с болями в области сердца, а в группе КМКД достигли 33,6% наблюдений. Рестриктивный тип нарушения диастолы у обследованных нами пациенток отмечен не был (табл. 5)

Между группами обследованных лиц выявлены достоверные различия продолжительности фазы изометрической релаксации (О УНТ), величины и соотношения пиковых скоростей (М1,М2, М1/М2), а также площади под кривой позднего паполнешш и отношения Ьл'/Л! (р<0,05). Вклад предсердий в диасто-лическое наполнение левого желудочка увеличивался от группы НЦД к ИБС (30,5±6,%, 39±4,6% соответственно). Показатели диастолической функции у пациенток с КМКД и ФР ИБС занимали промежуточное положение, у последних приближаясь к группе ИБС.

Изменения диастолической функции у пациенток с НЦД выявлены в 16 % случаев, в виде начальных нарушений и замедления релаксации. При ИБС нарушения диастолической функции различной степени отмечены в 87 % случаев с достоверным преобладанием типа нарушенной релаксации, реже встречались начальные нарушения и «псевдонормальный кровоток»,

Таблица 5

Основные параметры трансмитрального диастолического потока (ТМДП) у обследованных женщин (М±8)

Выраженность дастолической дисфункции

Параметры ТМДП Начальные нарушения п=20 Замедление релаксации п=52 "Псевдонормальнй ' ' кровоток п=5 Контроль п=30

DVRT (млсек) 85,2±4,1* ** 90,1±4,3 * ** 56,2±7,9* 72,8±5,7

M1 (см/с) 65,2+8,8* 61,3±7,4* 70,8±10,8 84,6±5,4

М2(см/с) 57,5±7,3 68,6±8,6* 69,2±7,4* 47,3±8,6

М1/М2 1,1±0,1* 0,8±0,2* 1,05±0,20* 1,8±0,3

ЛЕ(млсек) 146,0±18,5 153,3±17,2 128,6+16,6 130,0±13,0

dE(Wc)2 4,7±0,8 4,2±1,9 5,6±1,2 6,6+1,3

Ei (см2) 4,7±1,7 4,4±1,9 5,7+1,4 4,5±2,1

Ai (см2) 2,7±1,2 3,0+1,1* 3,0±1,0 1,8±0,8

Ei/Ai 1,9+0,5 1,4±0,4* 1,9+0,6 2,6±0,6

Ai (%) 36,1±6,9 41,7+7,4* 34,3±6,6 30,6+4,2

Mi/(Ai+Ei) 1,2±3,8 9,7±3,5 8,5±1,0* 15,3±4,9

Где * - достоверность различий р<0,05 между подтруииами и контрольной группой, ** - достоверность различий р<0,05 между подгруппой пациенток с "псевднормальным" кровотоком и другими группами

Нарушения диастолической функции при КМКД выявлены в 69% случаев при равном соотношении начальных нарушений диастолической функции и нарушений релаксации. Высокая частота нарушений диастолической функции при КМКД подтверждает наличие изменений в миокарде и не позволяет отнести данную патологию к функциональной. В отличие от пациенток группы ИБС здесь не отмечено доминирования типа с замедлением релаксации, что свидетельствует о менее тяжелом поражении миокарда.

У пациенток с ФР ИБС изменения диастолической функции выявлены у 74 %. По выраженности диастолической дисфункции эта группа приближается к группе ИБС, что может рассматриваться в качестве маркера раннего развития заболевания.

Таким образом, проведенный анализ выявил диастолическую дисфункцию во всех группах, степень которой прогрессивно нарастала по мере утяжеления основной патологии. Изменения диастолической функции могут рассматриваться в качестве рагагах признаков поражения миокарда ишемической и не ишемической этиологии.

В связи с представлетюй выше распространенностью изменений фазы репо-ляризации ЭКГ и нарушений диастолической функции миокарда левого желудочка у пациентов с болями в области сердца различного происхождения, особый интерес представляют данные о совпадении выявленных нарушений, которые играют определенную роль в формировании первичного звена болевой перцепции - раздражении болевого рецептора. По всем группам процент совпадений колебался от 44% в группе КМКД до 68% у пациенток с ИБС. У пациенток группы ИБС наличие диастолической дисфункции совпадает с горизонтальным характером депрессии сегмента БТ в 64% и 68% при проведении суточного мониторирования и тредмил-теста соответственно.

У пациенток группы НЦД подобное совпадение отмечено в 62,5% при проведении обеих методик, при этом, характер депрессии сегмента ЯТ был косо-восходящим.

У обследованных лиц группы КМКД нарушения диастолы и фазы реполя-ризации ЭКГ совпали в 61,2% наблюдений при проведении суточного монито-рирования ЭКГ и реже (44,4%) - при нагрузочной пробе. Преобладали совпадения диастолической дисфункции с косовосходящим характером депрессии сегмента БТ (38,8% и 22,2% соответственно). В группе ФР ИБС при наличии высокого процента совпадений (66,6%) половину составили совпадения диастолической дисфункции с горизонтальным характером депрессии сегмента БТ. Несмотря на приведетше проценты выявленных совпадений, общность патологических процессов, лежащих в их основе (ишемия, электролитные, гормональные и другие нарушения), отсутствует значимый параллелизм в выражешюсти полученных нарушений. Так, получены лишь слабые достоверные связи между глубиной, продолжительностью депрессии сегмента Б'Г и наличием определенного типа нарушения диастолической функции. Таким образом, нарушения -электрической и механической активности миокарда, будучи патогенетически связанными, развиваются не одновременно.

Взаимосвязи нарушений внутрисердечной гемодинамики с основными показателями нагрузочных проб представляют особый интерес из-за возможности путем данного сопоставления выявить ведущие параметры, лимитирующие функционирование сердечно-сосудистой системы в условиях физического стресс-теста. По нашим данным, общее время тредмил-теста находится в обратной взаимосвязи с диастолической дисфункцией во всех группах. Данная умеренно выраженная связь (г—0,32, р<0,05 для всех обследованных лиц) усиливается в группе ИБС и составляет -0,47 (р<0,05). Получепы положительные связи площадей под кривыми раннего и позднего наполнения (ЕУА1) и от- . рицательные - со скоростью позднего наполнения (М2) с общим временем теста (г=-0,34, 0,32 соответственно, р<0,05). •

Таким образом, состояние диастолической фуикции оказывает влияние па параметры физической работоспособности. Ограничения в выполнении физической нагрузки были тем больше, чем был выше вклад предсердия в диастоли-ческое наполнение, то есть чем более выраженными были нарушения диастолической функции левого желудочка.

Во всех группах получена положительная корреляционная связь между достижением субмаксимальной ЧСС как причины прекращения тредмил-теста и соотношением площадей под кривыми раннего н позднего наполнения, отрицательная - со скоростью позднего наполнения и вкладом предсердия в диа-столическос наполнение левого желудочка. (1—-0,34, 0,32,0,31 соответственно, р<0,05). Следовательно, для пациенток с нормальной диастолической функцией более характерно адекватное реагирование на физическую нагрузку. Выявленные корреляции свидетельствуют о том, что сохранение ненарушенной диастолической функции в покое у пациенток групп ЬЩД, КМКД и ФР ИБС во многом определяет адекватное функционирование в условиях физической нагрузки.

Таким образом, выявление достоверных корреляций между показателями ранних нарушений механической активности миокарда и показателями, отражающими нарушения метаболизма миокарда, демонстрирует взаимообусловленность этих процессов. Значительная частота встречаемости этих изменений у пациентов с болями в области сердца, вероятно, играет роль в развитии болевой реакции.

Представляет интерес наличие отрицательной связи между уровнем физической работоспособности и проявлениями вегетативного синдрома, которая варьировалась от -0,57 в группе ИБС до -0,68 в группе КМКД (р<0,05), что указывает на несомненное участие вегетативных нарушений в ограничении физической активности обследованных пациентов. Наличие вегетативного сшгдро-ма коррелировало также с субъективными причинами прекращения пробы с нагрузкой и достижением при нагрузке субмаксимальной ЧСС (г=0,46, 0,39 соот-

ветствснно, р<0,05). Боли в области сердца при КМКД, напоминая по ряду признаков стенокардию, удовлетворительно переносятся пациентками, не ограничивают их физическую работоспособность и оцениваются самими пациентками как нетяжелые и не опасные для жизни (о чем свидетельствует отрицательная связь загрудинной боли с необходимостью вызова бригады скорой помощи г= -0,59, р<0,05 ), тогда как в группе ИБС эта связь была тесной и положительной и составила 0,84, р<0,05.

У пациенток с ФР ИБС выявлены корреляциошше связи между отдельными факторами риска и показателями функциональных проб. У курящих выявлена связь с величиной максимальной депрессии сегмента БТ при суточном монито-рировании (г=0,51, р<0,05.), а наличие физиологического климакса умеренно коррелировало с подъемом ЭТ (г=0,40, р<0,05.). Ожирение было положительно связано с прекращением нагрузки из-за избыточного ДАД (г=0,51, р<0,05). Пациенток данной группы отличают особенности субъективного восприятия боли, что объясняет отсутствие развития болевых ощущений, характерных для ИБС при наличии сходного морфо-функционального субстрата (по результатам ЭКГ и Допплер-ЭхоКГ).

Таким образом, представленные сопоставления демонстрируют существование взаимосвязей между нарушениями внутрисердечной гемодинамики и электрофизиологическим состоянием миокарда не только при органической патологии (ИБС, ФР ИБС), но и при состояниях, расцениваемых как функциональные (НЦД) или занимающих промежуточное положение (КМКД). Широкая представленность данных нарушений позволяет считать их значимыми в развитии начальных этапов болевой реакции - раздражении ноцицетавпого рецеп-торного аппарата.

Полученные взаимосвязи свидетельствуют о влишши нарушений диастоличе-ской функции на параметры физической работоспособности. Тем самым, выявление ранних нарушений внутрисердечной гемодинамики в состоянии физического покоя имеет прогностическое значение в отношении толерантности к фи-

злческим нагрузкам у пациентов изученных групп. Учитывая достоверные изменения диастолической функции, которые носят устойчивый характер, и преходящий характер изменений фазы реполяризации ЭКГ (как при суточном мо-ниторировании, так и при нагрузочной пробе), изменения диастолы левого желудочка можно считать первичными по отношению к электрофизиологическим нарушениям.

Полученные связи позволили также установить доминирование коронаро-гснных кардиалгий в спектре многообразных кардиалгий у женщин при ИБС. Выявлены особенности болевых ощущений и их взаимосвязи с функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы в группах КМКД и ФР ИБС, отличающие их от пациенток с ИБС.

Особенности психологического статуса пациентов с болями в области сердца различного происхождения

Использование методик БСЬ-90 и ММР1 позволило выявить психоэмоциональные нарушения более чем в 80% наблюдений пациенток с болями в области сердца.. Для пациенток все обследованных групп наиболее высокое среднее значение представлял показатель шкалы соматизации, который приближался к двум баллам. Другие параметры (депрессия, тревога, обсессивно-компульсивный, враждебность), не достигая уровня соматизации, также являются значимыми в структуре усредненного профиля личности. Остальные параметры шкалы представлены показателями, в среднем не превышающими 0,99 (нормальный уровень).

Отсутствие достоверных различий показателей 5СЬ-90 между группами пациенток указывает на сходство психоэмоционального состояния независимо от нозологической принадлежности болей в области сердца.

Соматизация, превышающая уровень 0,99 балла, встречалась в 89,1% наблюдений, тревога и депрессия - в 77,2% и 74,3% соответственно.

Значительное преобладание данных параметров над остальными, а также тесные интеркорреляционые связи между ними позволили выделить ведущий психопатологический симптомокомплекс в виде соматизации в сочетании с депрессией и тревогой, а также обсессивно-компульсивной симптоматикой. Участие других параметров шкалы в формировании психологического профиля обследованных было менее значимым.

Ведущая "триада" (соматизация, депрессия, тревога) характерна как для всего контингента пациентов с болями в области сердца, так и для каждой 1руппы. Однако наряду с этими общими чертами выявлены некоторые особенности психологическох о статуса, присущие отдельным группам: сенситивность - группе ИБС, фобическая тревога - НЦД, враждебность - ФР ИБС.

Для пациенток групп ИБС и КМКД характерна большая частота выраженных нарушений, в том числе в этих группах достоверно чаще всгречались более тяжелые изменения параметров соматизации, обсессивпо-компульсивных и депрессивных нарушений. Показательным является отсутствие патологических значений интегрального параметра шкалы в контрольной группе, тогда -как у пациенток с кардиалгиями данный уровень отмечен лищь в 20% наблюдений. Величину данного параметра целесообразно использовать в качестве -скринингового обследования у пациенток с болями в области сердца.

Во всех группах пациенток обнаружено общее повышение уровня усредненного профиля ММР1 по сравнению с контрольной группой. Он характеризуется ведущим пиком на первой шкале, то есть, для пациенток характерна выраженная соматизация тревоги. При этом отмечается сопутствующее повышение профиля на двух других шкалах невротической триады: 2-й - шкалы депрессии и 3-й - эмоциональной лабильности. Пик на первой шкале является ведущим, несколько превышая пик на 3-й, и затем - на 2-й шкалах, образуя "конверсионную" V. Данная конфигурация усредненного профиля свидетельст- _ вует о том, что у пациенток с болями в области сердца имеет место выраженная соматизация тревоги, несмотря на которую, сохраняется высокий уровень тре- -

► 34

боги или (и) депрессии, а также наряду с соматизацией треноги имеет место более или менее определенное ее вытеснение. Усредненные профили пациенток характеризуются также повышением 4, 6, 7, 8-й шкал (импульсивности, ригидности аффекта, тревожности, индивидуалистичпости). Опенка профиля ММР1 выявляет сочетание разнонаправленных тенденций. Подъем по шкалам как ги-по -, так и гиперстенического регистра характеризует смешанный тип реагирования, при котором неизбежной является сомагизация внутреннего конфликта

Таким образом, усредненные профили пациенток с сердечно-болевым синдромом имеют сходную конфигурацию; располагаются в пределах от 40 до 74 Т-баллов, с ведущими в профиле шкалами невротической триады и повышением на 4, 6-8 шкалах. Целостная оценка профиля выявляет наличие невротических и ипохондрических особенностей личности, в равной мере представленных у пациенток всех групп. Психологический профиль этого типа отмечался более чем у 80 % пациенток с болями в области сердца. Психологические нарушения с отчетливым преобладанием умеренных отмечались в 90% , что зна-. чителыю превышает данные контрольной группы, (табл.6).

Таблица 6

Распределение обследованных лиц по степени выраженности психо-

логических нарушений по результатам теста ММР1 (%)

Психологический статус НЦД п=45 ИБС п=35 кмкд п=33 ФР ИБС п=31 Контроль п=25

В пределах нормы 13,3* 9,0* 6,5* 12,9* 80,0

Умеренные нарушения 67,4* 63,6* 64,5* 67,8* 20,0

Выраженные нарушения 19,3* 27,4* 29,0* 19,3* 0

Где * - достоверность различий р<0,05 у пациенток обслсдовашшх групп с группой контроля

Таким образом, среди пациенток всех групп большую часть составляли больные, у которых имелись психопатологические проявления, выявлялись психопатологические составляющие сложного клинического синдрома с преобладанием соматовегетативных и тревожно-депрессивных нарушений. Выявлено влияние психологических особенностей на субъективную картину болезни. Эти изменения носили выраженный характер от 19% до 29 % наблюдений в различных группах, что обосновывало необходимость лечения у психиатра. В остальных случаях обоснована консультация специалистов (психолога и психотерапевта).

Данные БСЬ-90 корреспондировали с результатами ММР1: Получены тесные положительные корреляции (г>0,70) соответственных шкал обоих опросников.

Для более детальной характеристики психологического "портрета" пациенток, выявления характерных черт, свойственных той или иной группе, был применен метод рангового корреляционного анализа, позволивший оценить взаимосвязи писал ММР1 между собой. Получены положительные тесные кор- * реляции с коэффициентом более 0,65. Показано, что имеющийся психологич-ский конфликт реализуется посредством соматизации, суммирования аффектов " на фоне тревоги, повышения чувствительности к отрицательным сигналам среды, усиления своеобразия восприятия этих сигналов.

При проведешш корреляциошюго анализа параметров психологических шкал с основными показателями функционального состояния сердечнососудистой системы получен ряд достоверных связей. Параметр соматизации достоверно положительно коррелировал с наличием диастолической дисфункции. Корреляция в среднем составила 0,39 для всего контингента и была более тесной в группе ИБС (г=0,70, р<0,05). Следовательно наиболее чувствительные изменения в миокарде, лежащие в основе раздражения болевых рецепторов и -соответственно в начале процесса ноцицепции, определенным образом взаимодействуют с формированием процесса соматизации. Аналогичные по силе и -

направленности корреляции получены для диастолнческой дисфункции и об-сессивно-компульсивного параметра шкалы БСЬ-90 ИБС (г=0,38, р<0,05) для всех пациенток с болями в области сердца и (г=0,67, р<0,05) для пациенток ИБС.

Для всех пациенток с болями в области сердца характерны умеренные отрицательные связи общего времени стресс-теста и физической работоспособности со шкалами соматизации (г=-0,36 и -0,33 соответственно р<0,05), тревоги (1—-0,32 и -0,30 соответственно р<0,05), враждебности (г=-0,35 и -0,30 соответственно р<0,05) и интегральным индексом шкалы БСЬ-90 (1—0,37, р<0,05). Данные связи несколько теснее в группах НЦД и КМКД и являются слабыми в группе ФР ИБС. Определена аналогичная по силе и направленности связь величины физической работоспособности со шкалами "невротической триады" ММР1 . Для всего обследованного контингента она составила (г=-0,32, -0,30 , -0,3¡соответственно порядковому номеру шкалы, р<0,05). Величина выявленной связи превышала 0,40 в группах НЦД и ИБС, что подтверждает несомненную роль основных нарушений психоэмоционального статуса в ограничении физической работоспособности не только у так называемых функциональных больных, но и при несомненно доказанной органической патологии.

Для пациенток различных групп характерны схожие по силе и направленности тггеркорреляционные взаимосвязи шкал. Среди них следует отметить зависимость между уровнем тревоги и степенью ее соматизации (г=0,73, р<0,05). Выявлены сильные достоверные положительные корреляции между 1-й и 7-й шкалами ММР1, что иллюстрирует возникновение неприятных соматических ощущений на базе возрастающей тревожности, разнообразие и выраженность которых не могут быть объяснены только соматическим заболеванием. Следует отметить наличие значимой связи между 2-й и 7-й шкалами, что указывает на влияние конституциональной тревожности на формирование актуарной тревоги и (или) депрессии соматизации (г=0,72, р<0,05).

37 <

Показана высокая воспроизводимость полученных результатов психологического обследования, проведенного двумя методами, что позволяет рекомендовать менее трудоемкую клиническую шкалу самоотчета для использования в общесоматической практике.

Выявлены особенности психологического статуса, оказывающие влияние на уровень физической работоспособности, связи начальных этапов ноцицептив-ной реакции с особенностями психоэмоциональных реакций пациентов с болями в области сердца.

Особенности восприятия боли у пациентов с болями в области сердца, взаимосвязи с психоэмоцональным статусом

С целью более детального изучения болевых ощущений и особенностей восприятия боли был использован специальный болевой опросник - МР<3. Использование корреляционного анализа позволило сопоставить результаты МР<3 . с данными психологического тестирования.

Средние показатели шкал МРС> в группах пациенток представлены в таб- . лице 7.

Анализ полученных результатов выявил, что средние значения обоих суммарных показателей шкалы (индекса боли и рангового индекса боли) были достоверно выше в группе ИБС за счет преобладания показателей сенсорного класса. Группы НЦД и КМКД, имея достоверно более низкие показатели по суммарным шкалам, продемонстрировали средние значения в эмоционально-аффективном и эвашоативном классах того же уровня, что и в группе ИБС.

Таблица 7

Средние значения шкал Мак-Гилловского болевого опросника

(MPQ, М±а)

Шкалы MPQ St "i ¡ti ИБС п=35 КМКД 11=33 ФР ИБС п=31

А 9,93±0,67* ** 12,15+0,91 9,74±0,67* ** 8,74+0,58*

В 18,35±1,03* ** 23,30±2,19 18,09±1,89* ** 15,29±1,32*

С 4,95±0,64* ** 6,39+0,83 4,84±0,68* ** 4,20+0,54*

D 9,77±0,89* ** 13,42±0;77 10,14±0,67* ** 7,70+0,74*

Е 3,79±0,17** 3,78±0,16** 3,74+0,09** 2,74+0,18

F 5,31±0,72** 5,23±0,33** 5,01+0,28** 3,70±0,62

J 4,45+0,18** 4,72+0,11** 4,30+0,14** 3,82±0,17

Где *- достоверность различий (р<0,05) ио сравнению с группой ИБС **- достоверность различий (р<0,05) по сравнению с группой ФР ИБС А- суммарное число выбранных дескрипторов, В - суммарное ранговое число выбранных дескрипторов, С - индекс числа выбранных дескрипторов но сенсорной шкале, О - ранговое число выбранных дескрипторов по се нсорной шкале, Е - индекс числа выбранных дескрипторов по эмоционально-аффективной шкале, Б - ранговое число выбранных дескрипторов в эмоционально-аффективном классе, I - ранговое число выбранных дескрипторов по эвалюативной шкале. В группе ФР ИБС получены наиболее низкие значения, достоверно отличавшиеся по суммарным шкалам в сенсорном и эмоционально-аффективном классе от всех трех групп. Следовательно, наиболее выраженную интенсивность боли обнаруживают пациентки группы ИБС, о чем свидетельствуют более высокие показатели суммарных шкал в данной группе. При этом интенсив-

ность боли определяется выраженностью как сенсорного, так и эмоционально-аффективного и эвалюативного компонентов. У большинства пациентов группы НЦД на фоне "доброкачественного" болевого синдрома (о чем свидетельствуют более низкие по сравнению с группой ИБС суммарные показатели и показатели сенсорного класса) интенсивность боли определяется выраженностью показателей эмоционально-аффективного и эвалюативного классов при относительно низком сенсорном. В группе КМКД соотношение между сенсорным и аффективным классами аналогично таковому в группе НЦД.

Боли в области сердца наименьшей интенсивности отмечены у пациенток гр)тшы ФР ИБС, о чем свидетельствуют достоверно более низкие показатели в сенсорном, эмоционально-аффективном классах.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что характер восприятия боли у пациенток с болями органической (ИБС) и функциональной (НЦД) природы имеет существенные различия, определяющиеся функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы и особенностями психоэмоционального состояния. Эти различия объясняются большей степенью участия периферических составляющих болевого висцерального синдрома в группе ИБС (сенсорный компонент) при достаточно активном участии центральных механизмов и, напротив, преобладанием центральных механизмов (эмоционально-аффективный компонент) в группе НЦД.

Для пациенток группы КМКД,-патологии, занимающей промежуточное положение между функциональными и органическими заболеваниями,-характерно восприятие боли, аналогичное таковому у пациенток НЦД. Группа ФР ИБС характеризуется менее ярким проявлением восприятия боли, включая как перцептуальный компонент болевого восприятия, так и его эмоционально-аффективные составляющие.

Для выявления связи между психоэмоциональным состоянием и особенностями субъективного восприятия боли применяли статистический метод парных корреляций психологических шкал ММР1 и БСЬ-90 с данными МРр.

Несмотря на имеющиеся отличия и корреляциях данных ММР1, 8С 1.-90 с МР<3 у пациенток анализируемых групп обнаруживается общая тенденция: большей интенсивности боли соответствуют более высокие показатели определенных шкал психологических опросников. Интенсивность болевых ощущений коррелирует с выраженностью психоэмоциональных расстройств, существует параллелизм негативного восприятия боли по МРО и амплитудой профиля личности. Для пациенток всех групп характерны достоверные связи 1-й шкалы ММР1 со всеми шкалами МРС>, 2-й шкалы - с эвашоативными параметрами. 7-я шкала (психастения) и 8-я (шизоидность) коррелировали с показателями эмоционально-аффективного класса и с суммарным индексом боли, что указывает на роль конституциональной тревожности в формировании болевого восприятия, а также на избирательность перцепции, при которой воспринимается информация, подкрепляющая уже сформированную концепцию.

Несмотря на имеющиеся отличия в парных корреляциях болевого опросника и данных психологических тестов для пациенток различных групп, обращает внимание объединяющий все группы признак - более высокие связи тревоги, включая фобическую, с эмоциональным классом МРС>. Эти результаты позволяют определить ведущее значение тревоги в структуре расстройств эмоционального спектра при боли в сердце.

Практически во всех 1руппах отмечены высокозначимые достоверные корреляции параметров МР(^ и обсесеивно-компульсивного параметра, указывающие на связь болевого восприятия и обссессивно-компульсивной симптоматики.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о несомненном участии тревоги в формировании сердечного болевого синдрома независимо от его происхождения. Роль и степень участия других эмоций варьирует в зависимости от нозологической принадлежности сердечной боли.

В определенной мере приоритетность тревоги в возникновении сердечной боли при ИБС подтверждает положительная умеренная корреляционная связь

тревоги (по ЯСЬ-90) с загрудинной локализацией боли у пациенток данной группы (г=0,40, р<0,05). Об определенной степени участия соматизации в этом процессе свидетельствует корреляция между 1-й шкалой ММР1 и болью сжимающего характера (г=0,40, р<0,05).

Обнаружены достоверные (р<0,05) корреляции признака "страх смерти, сопровождающий боль" с результатами психологического тестирования.

Характерное для всех групп вегетативное сопровождение болей в области сердца находит подтверждение в результате корреляционного анализа симптомов вегетативной дистонии с результатами психологического тестирования. Так, резкая слабость во время боли умеренно коррелировала со шкалами соматизации, депрессии и тревоги в группе НЦД (г=0,63, 0,45, 0,43, соответственно р<0,05). Аналогичные по силе и направленности связи получены в отношении таких симптомов, как чувство нехватки воздуха, перебои, озноб с параметрами соматизации и тревоги по шкале самоотчета и невротической триады ММР1.

Значительный процент выраженных психоэмоциональых нарушений в группе КМКД, представленный соматвегетативными и депрессивными проявлениями, подтверждают также связи климакса (особенно послеоперационного) с депрессией по ММР1 (1-0,45, р<0,05).

Таким образом, использование болевого опросника МР(} позволяет объективизировать имеющиеся жалобы, выделить ведущие компоненты болевого синдрома, определить наличие и выраженность эмоционально-аффективных составляющих. Выявлены особенности воспршггая боли у пациенток с болями в области сердца органической (ИБС) и функциональной (НЦД) природы. Для пациенток группы КМКД,-патологии, занимающей промежуточное положите между функциональными и органическими заболеваниями,-характерно восприятие боли, аналогичное таковому у пациенток НЦД. Группа ФР ИБС характеризуется менее ярким проявлением восприятия боли, включая как перцептуаль-ный компонент болевого восприятия, так и его эмоционально-аффективные составляющие.

Полученные результаты свидетельствуют о ведущем значении тревоги в структуре расстройств эмоционального спектра при боли в сердце. Тревоге, возможно, принадлежит значимая роль во влиянии на формирование и особенности болей в области сердца у жешцип представленных групп. Результатом и клиническим проявлением тревоги является соматизация. Роль и степень участия других эмоций варьирует в зависимости от нозологической принадлежности сердечной боли. Корреляционный анализ симптомов вегетативной дистопии с результатами психологического тестирования подтверждает обязательное вегетативное сопровождение болей в области сердца у женщин.

Большей интенсивности боли соответствуют более высокие показатели определенных шкал психологических опросников. Интенсивность болевых ощущений коррелирует с выраженностью психоэмоциональных расстройств, существует параллелизм негативного восприятия боли по МР<3 с амплитудой профиля личности.

Следует отметить, что психоэмоциональные нарушения широко представлены у пациентов с болями в области сердца независимо от нозологической принадлежности. Значителен процент нарушений, требующих участия психиатра в определении терапевтической тактики. Основными психоэмоциональными проявлениями являются соматовегетативные, астеноипохондрические в сочетании с депрессивными и тревожными нарушениями. Эти нарушения находятся в тесной связи с восприятием боли. Результат},г нашего исследования подтверждают влияние тревожных и депрессивных переживаний, а также некоторых других аффектов на степень выраженности неприятных (болевых) ощущений, а также указывают на их непосредственный вклад в восприятие боли. В связи с вышеизложенным представляется очевидным необходимость включения представленного комплекса психологических методик для оптимальной оценки пациентов с болями в области сердца различного происхождения.

Выявленные взаимосвязи показателей психологического статуса с ведущими параметрами функционирования сердечно-сосудистой системы (показа-

тели физической работоспособности, общего времени теста, диастолической дисфункции левого желудочка и другими) демонстрируют взаимную обусловленность показателей физического и психического состояния обследованных пациенток. Негативное влияние основных психологических параметров на уровень физической работоспособности как у пациенток группы ИБС, так и в других группах, открывают дополнительные возможности улучшения этого интегрального показателя физического здоровья путем коррекции выявляемых нарушений. Корреляционные связи соматизации с диастолической дисфункцией левого желудочка свидетельствуют в пользу теории многоуровневой регуляции хронической висцеральной боли, где все выявляемые ее составляющие находятся в тесной связи зависят друг от друга.

ВЫВОДЫ

1.У женщин с кардиалышм болевым синдромом различного происхождения присутствует высокая частота психоэмоциональных и вегетативных нарушений, влияющих на формирование и поддержание болевого ощущения, функционирование сердечно-сосудистой системы и уровень физической работоспособности.

2.В структуре эмоциональных расстройств при болях в области сердца ведущее значение принадлежит тревоге и депрессии с их клиническим проявлением в виде соматизации.

3.Нарушения вегетативной регуляции чаще проявляются в различных вариантах преимущественной активации симпатического звена.

4.Характер и восприятие болей в области сердца тесно связаны с особенностями эмоционального и вегетативного статуса, что проявляется в параллелизме негативного восприятия болей с амплитудой профиля личности. Отмечается меньшая связь восприятия болей с порогами тактильной и болевой чувствительности.

5.Многообразие характера боли не может служить дифференциально-диагностическим критерием из-за сопоставимой частоты встречаемости по группам. Значимыми для диагноза ишемической болезни сердца являются условия возникновения и купирования болевого эпизода, локализация и иррадиация. Пациенток данной группы достоверно отличает встречаемость 3-х и более из перечисленных критериев, а также наличие между ними достоверных связей, отсутствующих в других группах.

6.Компьютерный анализ электрокардиограммы при проведении холтеровского м о I штор ир о в ан и я и нагрузочных проб повышает возможности идентификации различных изменений сегмента БТ, но не исключает возможности ложнополо-жительных и ложноотрицательных результатов. Оба метода имеют взаимодополняющее значение.

7.Состояние диастолической функции миокарда левого желудочка находится в определенной связи с характером изменений электрокардиограммы и уровнем физической работоспособности.

8.У женщин с различными заболеваниями, сопровождающимися болями в области сердца, имеется определенная общность ряда клинических и параклинических проявлений, в том числе: особенностей болей, распространенности факторов риска ишемической болезни сердца, электрофизиологических исследова-шш, что снижает их специфичность и диагностическую ценность, требует применения более строгих диагностических критериев и сопоставления результатов различных методов исследования.

9.К особенностям проявлений ишемической болезни сердца у женщин относятся: относительно большая интенсивность болей и выраженность периферического (сенсорного) компонента болевого восприятия, более выраженная диа-столическая дисфункция миокарда левого желудочка, более высокая частота шнемических изменений электрокардиограммы, особенно при нагрузочной пробе, большее снижение физической работоспособности, а также порогов чувствительности в зонах иррадиации.

Ю.При болях некоронарогенного происхождения имеет место преобладание центрального (эмоционально-аффективного) компонента восприятия боли, не итемических изменений электрокардиограммы с недостаточной сопоставимостью данных мониторированияи и стресс-теста, меньшая частота и выраженность диастолической дисфункции миокарда левого желудочка, сохранение удовлетворительной физической работоспособности.

11.По данным проведенных исследований климактерическая миокардиодистрофия занимает промежуточное положение между функциональными и органическими заболеваниями миокарда, достоверно отличаясь как от первых, так и от вторых.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .В целях дифференциального диагноза болей в области сердца у жешщш необходимо использовать комплексное обследование, включающее детальное изучение особенностей болевого синдрома, факторов риска ишемической болезни сердца, динамику сегмента БТ, как при суточном мониторировании электрокардиограммы, так и в условиях физической нагрузки, а также исследование диастолической функции левого желудочка.

2.Предложенное комплексное клинико-функциональное обследование следует проводить не только при подозрении на коронарогенные кардиалгии, но и у больных с вегетативными и дисгормопальными нарушениями.

3.При обследовании женщин с болями в области сердца целесообразно проводить оценку вегетативного и психологического статуса, что важно для выбора дополнительных путей коррекции выявленных расстройств.

4.Изучение особенностей восприятия боли и психоэмоционального статуса обосновывает сочетанное использование антиангинальных препаратов с психокорректорами и вегетостабилизирующими препаратами при ишемической болезни сердца и ангадепрессантов у пациентов с нейроциркулхторной дистопией.

Список работ, опубликованных но теме диссертации

1. Клипико- функциональные, психолого-вегетативные сопоставления и болевая чувствительность при кардиалгиях различного генеза (А.И.Мартынов, Н.Н.Виноградова, И.В.Воеводина, А.А.Габриелян- //Сборник, посвященный 75-летию ММСИ, Москва,, 1997г.-С.126.

2. Об использовании леривона при кардиалгиях различного происхождения. (В.Н.Краснов, Т.В.Довженко, А.А.Габриелян Н.Н.Виноградова, И.В.Воеводина).- // Материалы Российской научно-практической конференции "Организация медицинской помощи больным с болевым синдромом" Новосибирск, 1997.-С. 178

3. Особенности восприятия боли при кардиалгиях коронарогенного и некоро-нарогенного происхождения.(А.И.Мартынов, В.Н.Краснов, Т.В.Довженко, А.А.Габриелян) там же С.216.

4. Синдром X ( Л.И.Мартынов, Н.Н.Виноградова, И. А. Макарова). - // Клиническая медицина. - 1997. - N3. - С.4-8.

5. Некоторые показатели функционального состояния сердечно-сосудистой системы при климактерическом синдроме.( Н.Н.Виноградова, И.В.Воеводина, С.В.Юренева, А.А.Габриелян). - // Проблемы эндокринологии в акушерстве и гинекологии М,, Академия, 1997г. -С.152

6. The use of mianserini for the treatment of cardiac and noncardiac pain. (T.Dovzhenco, A.Gabrielian, I.Voevodina,.).- // The Mathcrials of II Congress of the E.F.I.С " Pain in Europe ", Barselona, 1997,- p.257

7 The special aspects of the perception of a pain in a patients with cardiac pain. (A.Martinov, V.Krasnov,, M,Kukushkin, at. al).- там же p.257 8. Some peculiarities of changes in EEG and evoked potentials in patients with cardialgia.( M.Kukushkin, T. Melnikova, A.Martinov, V.Krasnov, T.Dovzhenco).-там же p. 133

9. Psychological and psychopatological features in cardiac outpatients and some approaches to the treatments. (V.Krasnov, T.Dovzhenco, A.Gabrielian .).- // World psychiatric thematic conference The synthesis between psychopharmacology and psychotherapy.- Jeruselem, Israel, November 1997,- p.16-21.

10.Clinico-functional characteristics of patients with clyinacteric dystrophy of miocardium.( A.Martinov, V.Kulacov, V.Smetnic , A.Gabrielian, I.Voevodina.).- // The first Amsterdam menopause symposium, 1-3 april 1998,- p.67.

11.Боль в сердце и ее эмоциональные составляющие ( Т.В.Довженко,

А. А.Габриелян) - // Журнал практического психолога,- Фолиум, Москва, 1997.- № 4.-С.63-77.

12.0собенности внутрисердечной гемодинамики при дисгормональной кардио-миодистрофии (А.И.Мартынов, В.П.Сметник, Н.Н.Виноградова , С.В.Юренева, И.В.Воеводина). - // Клшшческая медицина.- 1998,- т.7б. №4. С.22-24.

13.Синдром кардиалыюй боли как психопатологическая и кардиологическая проблема (Т.В.Довженко, В.Н Краснов, А.И.Мартынов, А.А.Габриелян).- // Актуальные проблемы пограничной психиатрии. Материалы Всероссийской научной конференции,- Санкт-Петербург, 1998.-С.78-79.

14.Клинико-функциональные, вегетативные и психологические особенности пациентов с кардиалгиями различного генеза (Мартынов А.И., Габриелян А.А., Воеводина И.В., Н.Н.Виноградова).- // Пятый Российский национальный конгресс

" Человек и лекарство".— Москва, 1998, С. 134

15. Изучение психологических и психопатологических аспектов синдрома кар-диальной боли - модель взаимодействия психиатрии и общей медицины (Мартынов А.И., Краснов В.Н., Довженко Т.В.).- // Материалы международной конференции психиатров. Москва, -1998.- С.364-365

16. Некоторые показатели функции сердечно-сосудистой системы при климактерическом синдроме (Н.Н.Виноградова, А.А.Габриелян, С.В.Юренева). - //

Проблемы эндокринологии в акушерстве и гинекологии. Материалы 11 съезда Российской ассоциации врачей акушеров и гинекологов. - Москва, 1997,- С.252

17.The peculiarities of diastolic function of myocardium of the left ventricle in climacteric dystrophy of myocardium (A.Martinov, V.Kulakov, V.Smetnikl ). - // Gynecological Endocrinology, 1998,- vol.12.- suppl.2, FC69.

18. Психопатологические и терапевтичесикие аспекты кардиалгии (В.Н.Краснов, Т.В.Довженко). - //. Пятый Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". - Москва, 1998. - С.136

19. Mianserin und Alprazolam in der behandlung von herzschmerz-zustanden (T.Dovzhenko, V.Krasnov, A.Gabrieljan).- // Europ. Psych.- 1998,- Vol 13/suppl 4, p267-68

20.Возможности суточного мониторирования ЭКГ и нагрузочной пробы в оценке изменений сегмента ST у пациентов с кардиалгиями различного генеза (А.И.Мартынов, И.В.Воеводина, Н.Н.Виноградова).-//Современная медицина: проблемы и перспективы. - М., 1998, С.26-27

21. Диагностическая значимость суточного мониторирования ЭКГ и нагрузочных проб при болях в области сердца у женщин ( И.В.Воеводина, А.А.Габриелян, Н.Н.Виноградова). - // Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию московской городской клинической больницы 40. Сборник научных трудов. - М., 1998,- С.58-59.

22.Особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы, внутрисердечной гемодинамики, сегмента ST ЭКГ у женщин с климактерической миокардиодистрофией (А.И.Мартынов, В.П.Сметник, С.В.Юренева). -//АиГ - ИНФОРМ, 1998.-С.21-22.