Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Особенности течения цеко-илеального рефлюкса у детей на фоне дисплазии соединительной ткани, современные методы реабилитации

На правах рукописи

ДАКУКО АНАСТАСИЯ НИКОЛАЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЦЕКО-ИЛЕАЛЬНОГО РЕФЛЮКСА У ДЕТЕЙ НА ФОНЕ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ, СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ РЕАБИЛИТАЦИИ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 0 НОЯ 2014

005555649

Сургут - 2014

005555649

Работа выполнена на кафедре педиатрии ПДО ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Кривцова Людмила Алексеевна

профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Краснова Елена Евгеньевна ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России, профессор кафедры детских болезней лечебного факультета

доктор медицинских наук, профессор

Карцева Татьяна Валерьевна

ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Тверь

Защита состоится » 2014 г. в часов на

заседании диссертационного сойёга Д 800.il05.04 при ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры» (628400, Тюменская область, ХМАО-Югра, г. Сургут, пр. Ленина, I).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры» (628400, Тюменская область, ХМАО-Югра, г. Сургут, пр. Ленина, 1), а с авторефератом на сайте ВУЗа - www.surgu.ru.

Автореферат разослан «_ _» 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент

Поборский А.Н.

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Заболевания пищеварительной системы остаются одной из самых актуальных проблем в педиатрии на сегодняшний день. По данным А.Ф. Дронова и соавт. (2006) в структуре жалоб, предъявляемых детьми и их родителям, абдоминальная боль занимает первое место и является одной из ведущих причин экстренных госпитализаций детей и оперативных вмешательств. Исследования А. К. Leung (2004) показывают, что в школьном возрасте жалобы на рецидивирующие боли в животе предъявляют более половины детей. Одной из сложных проблем медицины остаётся псевдоабдоминальный синдром, доля которого, по данным разных авторов, составляет от 7 до 64 % в экстренной диагностике (Цапяк Т. А., 2008; Золотарев А. Ю., 2009).

Развитие абдоминального синдрома часто связывают с формированием недостаточности барьерной функции сфинктеров, что приводит к рефлюксам и, как следствие, развитию патологических изменений (Волков В. С., 2005). Одним из уязвимых мест пищеварительного тракта, вызывающим абдоминальную боль, является илеоцекальный отдел кишечника с его сложным конструктивным образованием - баугиниевой заслонкой, которая препятствует цеко-илеальному рефлюксу (ЦИР). В некоторых случаях абдоминальный синдром при ЦИР приобретает рецидивирующее течение, что приводит к повторным обращениям пациентов за экстренной помощью и нередко им выполняют необоснованную аппендэктомию (Мухин В. И., 2002).

За последнее десятилетие в научных работах разных авторов отводится большая роль структурно-функциональным нарушениям соединительной ткани в развитии ряда соматических заболеваний, в том числе и со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) - как одной из наиболее богатых коллагеном систем организма, которая неизбежно вовлекается в патологический процесс при дисплазии соединительной ткани (ДСТ) (Нечаева Г. И., Викторова И. А., 2007; Иванова И. И., Гнусаев С. Ф., 2012). Исследованиями некоторых авторов доказано заметное преобладание гастро-эзофагеального (ГЭР), дуодено-гастрального рефлюксов (ДГР), дискинезии кишечника и долихосигмы у больных с сопутствующей ДСТ (Чемоданов В. В., Краснова Е. Е., 2010; Нечаева Г. И., Лялюкова Е. А., 2010; Трутнева JI. А., 2010). Но в литературных данных отсутствуют сведения о взаимосвязи цеко-илеального рефлкжса с сопутствующей дисплазией соединительной ткани, и о влиянии данного фонового состояния на течение ЦИР у детей.

В некоторых исследованиях авторы обращают внимание на общность мезенхимального происхождения соединительной ткани и вегетативной нервной системы (ВНС), что дает возможность рассматривать вегетативную дисфункцию как одно из проявлений ДСТ (Яковлев В. М., 2008; Калаева Г. Ю., 2013). Но на сегодняшний день остаются не изученными особенности функционирования вегетативной нервной системы у детей с цеко-илеальным рефлюксом на фоне дисплазии соединительной ткани.

Таким образом, в современных исследованиях отсутствуют четкие данные об особенностях клинической картины цеко-илеального рефлкжса у детей на

3

фоне дисплазии соединительной ткани с сопутствующей вегетативной дисфункцией. В связи с этим на современном этапе не разработаны комплексные методы лечения и реабилитации цеко-илеального рефлюкса у детей.

Цель исследования: на основании изучения клиники и вегетативного гомеостаза детей с цеко-илеальным рефлюксом на фоне дисплазии соединительной ткани разработать метод их комплексной реабилитации.

Основные задачи, поставленные в работе:

1. Определить особенности течения цеко-илеального рефлюкса у детей с дисплазией соединительной ткани;

2. Оценить особенности функционирования вегетативной нервной системы у детей с цеко-илеальным рефлюксом на фоне дисплазии соединительной ткани.

3. Разработать комплекс реабилитационных мероприятий у детей с цеко-илеальным рефлюксом на фоне дисплазии соединительной ткани в зависимости от исходного вегетативного статуса.

Научная новизна работы. Описана клиническая картина цеко-илеального рефлюкса у детей с дисплазией соединительной ткани, установлена частота сочетания цеко-илеального рефлюкса с дисплазией соединительной ткани.

Проведена оценка вегетативного гомеостаза у детей с цеко-илеальным рефлюксом на фоне дисплазии соединительной ткани.

С учетом полученных результатов разработан комплексный метод реабилитации детей с цеко-илеальным рефлюксом на фоне дисплазии соединительной ткани, что позволило снизить частоту рецидивов данного заболевания и частоту необоснованных оперативных вмешательств.

Практическая значимость. Выявлено, что ДСТ и сопутствующая вегетативная дисфункция являются факторами риска развития ЦИР у детей.

Разработан комплекс реабилитации детей с ЦИР на фоне ДСТ при различных вариантах вегетативной дисфункции, что позволило снизить частоту и длительность обострений абдоминального синдрома и избежать необоснованных оперативных вмешательств.

Положения, выносимые на защиту:

1. Цеко-илеальный рефлюкс у детей в 54% случаев сочетается с дисплазией соединительной ткани, на фоне которой увеличивается частота рецидивов абдоминального синдрома и нарушений стула по типу запоров.

2. У всех пациентов с цеко-илеальным рефлюксом на фоне дисплазии соединительной ткани, определяется вегетативная дисфункция, протекающая чаще по симпатикотоническому типу.

3. Комплексное лечение, включающее медикаментозную терапию, направленную на коррекцию метаболизма соединительной ткани и вегетативной дисфункции детей, и курс лечебной физкультуры, составленный с учетом типа вегетативной дисфункции, является наиболее эффективным у пациентов с цеко-илеальным рефлюксом, протекающем на фоне дисплазии соединительной ткани.

Апробация диссертации. Основные положения работы были доложены и обсуждены на XV и XVI конгрессах педиатров России с международным участием "Актуальные проблемы педиатрии" в 2011 и 2012 и гг. в г. Москва, на IV и V Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани» в 2011-2012 гг. и на Межрегиональной научно-практическая конференции "Инновационные технологии в работе врача общей практики" в 2012 г. в г. Омск, а так же на научно-практическом форуме ЦФО России с международным участием "Современные подходы к диагностике, лечению и профилактике заболеваний у детей: состояние проблем и пути решения" в 2013 г. в г. Тверь.

Декларация личного участия автора. Автором проведен анализ литературы по профилю диссертационного исследования. Соискателем лично получены все первичные данные, самостоятельно произведена статистическая обработка материала, сформулированы выводы и практические рекомендации, написан текст диссертации. Доля личного участия соискателя в совместных публикациях составляет 85%.

Публикации результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 - в изданиях из списка, рекомендованного ВАК.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 129 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 2 глав собственных исследований, главы обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и приложения, иллюстрирована 27 таблицами, 15 рисунками. Библиография включает 169 литературных источников, из них 26 иностранных.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанные в диссертации положения используются в учебном процессе и научном исследовании кафедры педиатрии последипломного образования ГБОУ ВПО «Омской государственной медицинской академии» Министерства здравоохранения РФ с 2013 года. Материалы диссертации включены в проект Российских рекомендаций по диагностике и лечению дисплазии соединительной ткани у детей. Методика лечебной гимнастики у детей с цеко-илеальным рефлюксом на фоне дисплазии соединительной ткани в зависимости от типа вегетативной дисфункции внедрена в работу БУЗОО «Областная детская клиническая больница» с 2013 года.

Организация, объекты и методы исследования

Исследование проводилось в 2 этапа (дизайн исследования представлен на рисунке 1). На первом этапе при динамическом наблюдении пациентов 1 хирургического отделения БУЗОО «ГДКБ № 3» в 2007 - 2009 гг. было отобрано 139 детей (45 мальчиков, 94 девочки) в возрасте от 7 до 14 лет с цеко-илеальным рефлюксом, подтвержденным при проведении ретроградной контрастной ирригографии. У всех пациентов оценивались клинико-анамнестические данные и результаты комплексного лабораторно-

инструментального обследования: ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и функциональная эхохолецистография (ФЭХГ) у пациентов с застойными явлениями в желчном пузыре; фиброгастродуоденоскопия (ФГДС); общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ сыворотки крови, включающий определение общего белка, общего билирубина, холестерина, трансаминаз: АлАт, АсАт, глюкозы, исследование кала на наличие гельминтоза.

Критерии включения в исследование: дети, госпитализированные в 1 хирургическое отделение ГДКБ №3, проживающие в городе Омске; наличие установленного и подтвержденного ЦИР, добровольное согласие пациентов на исследование.

Критерии исключения из исследования: наличие оперативных вмешательств на органы брюшной полости, наличие хронических воспалительных заболеваний ЖКТ, глистно-протозойной инвазии.

Рис. 1. Дизайн исследования Из 139 пациентов 19 человек не соответствовали критериям включения в исследование: 9 из них были прооперированы по поводу острого

6

хирургического заболевания, у 7 детей определено активное течение хронического гастродуоденита, у 3 - выявлена глистно-протозойная инвазия.

Остальные 120 пациентов с ЦИР (34 мальчика, 86 девочек) были дополнительно обследованы на базе БУЗОО «Областная детская клиническая больница» и разделены на две группы с учетом наличия или отсутствия признаков ДСТ: группа I (п=55) - дети с ЦИР без признаков ДСТ, группа II (п=65) — дети с ЦИР на фоне ДСТ. Для первичной диагностики ДСТ у пациентов использовался критический порог стигматизации — наличие 6 и более фенотипических признаков ДСТ по оценочной таблице степени тяжести ДСТ (Кадурина Т. И., Абакумова Л. Н., 2008). С целью выявления висцеральных маркеров ДСТ всем пациентам проводилось дополнительное обследование: электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ), лабораторная диагностика - определение электролитов в сыворотке крови (калий, натрий, кальций, фосфор, магний).

В I и II группах оценивался вегетативный гомеостаз: определение исходного вегетативного тонуса (Вейн В. М., 2000), расчет вегетативного индекса Кердо (ВИК), определение исходного вегетативного тонуса в покое (фоновая проба) и вегетативной реактивности (ортостатическая проба) при проведении кардиоинтервалографии (КИГ) с расчетом индекса напряжения (Баевский Р. М., 2001).

На втором этапе пациентам с ЦИР на фоне ДСТ проводился дополнительный комплекс реабилитации. Пациенты II группы (65 человек) были разделены на три когорты, в зависимости от метода терапии:

Когорта 1 (25 человек) — контрольная группа сравнения, которой не проводилось дополнительной терапии.

Когорта 2 (п=20) - получала медикаментозное лечение в течение 1 месяца, направленное на коррекцию метаболизма соединительной ткани и вегетативной дисфункции: магния лактата дигидрат 470 мг + пиридоксина гидрохлорид 5 мг в таблетках из расчета 10 мг/кг, убидекаренон в возрастных дозах: детям от 7 до 12 лет 30 мг в сутки, детям старше 12 лет 45 мг в сутки.

Когорта 3 (п=20) - получала комбинированную терапию: медикаментозное лечение (магния лактата дигидрат 470 мг + пиридоксина гидрохлорид 5 мг в таблетках из расчета 10 мг/кг по магнию, убидекаренон в возрастных дозах) с курсом лечебной гимнастики (15 занятий по 3 занятия в неделю) в зависимости от особенностей вегетативного гомеостаза. У детей с преобладанием симпатического отдела ВНС в комплекс лечебной гимнастики были включены адаптированные к имеющейся патологии упражнения по системе хатка-йога, а у детей с преобладанием парасимпатического отдела ВНС в комплексе лечебной гимнастики были использованы упражнения на координацию и адаптированные упражнения по методике Войта (Андрушко М. А., 2012).

Через месяц после проведенной терапии во всех когортах оценивалась динамика клинических симптомов ЦИР, и определялся вегетативный гомеостаз. Через 6 месяцев после курса реабилитации в трех когортах

проводилась повторная сравнительная динамическая оценка клинических проявлений цеко-илеального рефлюкса.

Клиническая эффективность медикаментозной и комбинированной терапии оценивалась путем расчета повышения относительной пользы -показатель ПОП и снижение относительного риска - показатель СОР (Sacket D.L., Havnes R.B., 1997).

Оценка фармакоэкономической эффективности методов лечения детей с ЦИР на фоне ДСТ в трех когортах включала: анализ эффективности затрат (cost effectiveness analysis) с расчетом показателя CEF и анализ минимизации стоимости (cost minimization analysis) (Doubliet P., Weinstein M.C., McNeil B.J., 1986).

Статистическая обработка материала проводилась с использованием лицензионных программ MS EXEL for Windows и STATISTICA 6. Из описательных методов статистики использованы непараметрические характеристики выборки: медиана (Me), первый (Q1) и третий (Q3) квартили. Для сравнения качественных показателей в исследуемых группах использовался критерий у? хи-квадрат (с поправкой Бонферрони в случае сравнения малых групп, с поправкой для трех сравнений в случае работы с тремя группами исследования). Для сравнения количественных показателей использован критерий Z Манна-Уитни (STATISTICA 6) в случае двух групп сравнения и критерий Н Краскела-Уоллиса (STATISTICA 6) для трех групп сравнения. Для наглядности изображения результатов полученных исследований построены графики типа «box and plots» (STATISTICA 6).

Результаты собственных исследований

При анализе историй болезни и динамическом наблюдении 120 пациентов (34 мальчика, 86 девочек) с цеко-илеальным рефлюксом на первом этапе исследования было выявлено, что основной жалобой у них при поступлении в стационар был выраженный абдоминальный синдром во всех 100% с локализацией боли в правой подвздошной области у 91, 37% исследуемых. При этом, у половины детей (50,36%) абдоминальная боль носила рецидивирующий характер в течение длительного времени (от 1 до 3 лет). Большая часть пациентов (79,86%) была госпитализирована в стационар по неотложной помощи с основным диагнозом «Острый аппендицит» у 75,54 % человек, который в дальнейшем был снят в приемно-диагностическом отделении у 8, 63 % детей.

Все 120 человек (34 мальчика, 86 девочек) с учетом клинико-анамнестических данных и результатов физикального обследования, были разделены на две группы в зависимости от наличия или отсутствия признаков ДСТ: группа I (п=55) - дети с ЦИР без признаков ДСТ, группа II (п=65) - дети с ЦИР на фоне ДСТ.

Анализ полового состава групп показал, что ЦИР в 2,5 раза чаще страдают девочки, но большинство мальчиков с ЦИР (69,7 %) имеют признаки ДСТ (р<0,05). По возрасту обе группы исследуемых были сопоставимы. У детей с признаками ДСТ и без таковых диагноз ЦИР был установлен в 11 лет. Но

дебют заболевания у пациентов с ЦИР на фоне ДСТ отмечался на 2 года раньше, чем у детей, не имевших признаков дисплазии соединительной ткани.

Перинатальный и прививочный анамнез исследуемых пациентов, а так же полученные травмы и проведенные операции в течение жизни не имели никаких статистически значимых отличий по группам. Но у детей II группы такие висцеральные маркеры ДСТ, как пупочная грыжа, дисплазия тазобедренных суставов, миопия легкой степени и ювенильный остеохондроз определялись значительно чаще (р<0,05). Кроме того, дети с признаками дисплазии соединительной ткани были склонны к рецидивирующим респираторным инфекциям и аллергическим проявлениям (р<0,05). Наследственность по хроническим заболеваниям ЖКТ была отягощена у всех детей с ЦИР, но только у родителей пациентов с ДСТ определялись различные маркеры дисплазии соединительной ткани (%2 = 39,48, р<0,05).

При сравнительном анализе клинических данных по группам выявлено, что абдоминальный синдром характеризовался целым рядом особенностей у детей с признаками ДСТ. Наряду с выраженной абдоминальной болью в правой подвздошной области у пациентов II группы в 3 раза чаще отмечались боли в околопупочной области (у_2 = 5,08, р<0,05), при этом, абдоминальная боль в 64% случаев была связана с приемом пшци (%2 = 28,51, р<0,05). Рецидивирующий характер абдоминальной боли в 6 раз чаще отмечался у пациентов с признаками ДСТ, и у 82 % из них абдоминальный синдром рецидивировал от 1 до 3 раз в квартал (р<0,05). Наряду с этим, в клинической картине ЦИР у пациентов с признаками ДСТ в 9 раз чаще определялись запоры по сравнению с пациентами без ДСТ(х2 = 25,41, р<0,05), неустойчивый характер стула был характерен только для пациентов II группы и определялся в 7,7% случаев (х = 6,55, р<0,05). У 38 % пациентов с ДСТ симптомы ЦИР беспокоили в течение года (х2 = 7,16, р<0,05), а у 48% - уже в течение 3 лет (%2 = 37,90, р<0,05) в то время, как у 83,6 % пациентов без признаков ДСТ клиника ЦИР манифестировала впервые (%2 = 58,45, р<0,05). При этом 32 % пациентов с ЦИР на фоне дисплазии уже ранее неоднократно госпитализировались по поводу выраженного абдоминального синдрома (р<0,05).

Наряду с обилием клинических симптомов со стороны ЖКТ, пациенты с ЦИР предъявляли и другие жалобы, свидетельствующие о вегетативном дисбалансе: снижение аппетита, головные боли, перебои в работе сердца, кардиалгии, плохая переносимость транспорта и душных помещений, эмоциональная лабильность. По результатам клинической оценки исходного вегетативного тонуса нами было установлено, что пациенты с ЦИР, протекающим на фоне ДСТ, в 3 раза чаще предъявляли жалобы, свидетельствующие о возможном синдроме вегетативных дисфункций, как по симпатическому, так и по ваготоническому типу (р<0,05).

При объективном исследовании у большинства детей II группы обращал на себя внимание астенический тип телосложения. Так, по результатам оценки массо-ростового показателя (индекса Варги) его снижение зарегистрировано в 9 (0,16) случаях из I группы и 33 (0,33) случаях из II группы (х2 = 15,50, р<0,05).

При оценке кожного покрова и его придатков был выявлен ряд особенностей у детей с фенотипическими признаками ДСТ: бледность, мраморность кожного покрова, выраженная венозная сеть и участки гиперпигментации, при этом кожа имела склонность к сухости и легкому возникновению экхимозов, преобладал бледно-розовый дермографизм кожи, а так же отмечалась повышенная ломкость ногтей и мягкие ушные раковины (р<0,05), свидетельствующие о наличии вегетативного дисбаланса у пациентов II группы, а так же полученные данные являются фенотипическими проявлениями ДСТ со стороны кожи и ее придатков.

При осмотре лицевой области и ротовой полости у пациентов были выявлены множественные стигмы дисэмбриогенеза, при этом, у пациентов с ЦИР из II группы достоверно чаще (р<0,05) встречались такие фенотипические признаки ДСТ, как готическое небо и нарушение прикуса.

При осмотре органов зрения у пациентов II группы определялось расширение зрачка в 15 (0,23) случаях (-¿2 = 16,69, р<0,05) и сужение зрачка 5 (0,08) случаев (х2 = 6,55, р<0,05), описанные изменения отсутствовали у пациентов из I группы.

При исследовании опорно-двигательного аппарата у пациентов II группы достоверно чаще определялись такие фенотипические признаки ДСТ, как долихостеномелия, арахнодактилия, умеренная гипермобильность суставов, нарушение осанки по типу сутулости и сколиоза I степени, неполная воронкообразная деформация грудной клетки в виде пальцевого вдавления в области мечевидного отростка грудины (р<0,05).

При исследовании дыхательной системы у пациентов с ЦИР ни в одной из групп патологических изменений выявлено не было.

При оценке сердечно-сосудистой системы у пациентов двух групп аускультативно сердечные тоны были громкими, у 3 (0,05) пациентов I группы и 11 (0,17) детей из II группы определялся нерегулярный синусовый ритм (х2 = 5,00, р<0,05), а у 13 (0,24) детей из I группы и 47 (0,72) детей из II группы выслушивался систолический шум на верхушке сердца и в V точке аускультации функционального характера (%2 = 30,21, р<0,05). Частота сердечных сокращений и величина АД не имели статистически значимых различий по группам.

При пальпации передней брюшной стенки определялась болезненность у пациентов обеих групп: в эпигастральной области, в околопупочной области, в правой подвздошной области (р>0,05). Специфический для ЦИР симптом («симптом плеска»), определяемый как урчание слепой кишки при пальпации в правой подвздошной области, отмечался достоверно чаще в группе пациентов с фенотипическими признаками ДСТ - у 45 (0,69) детей, по сравнению с 19 (0,35) случаями в I группе (%2 = 14,40, р<0,05). Кроме того, только у пациентов II группы был выявлен диастаз прямых мышц живота - 6 (0,09) случаев = 7,46, р<0,05). Увеличение размеров печени, селезенки и симптомы раздражения брюшины не зарегистрированы ни у одного пациента из двух групп.

По результатам лабораторной диагностики у пациентов с ЦИР воспалительных изменений в общеклинических анализах крови и мочи не

10

было выявлено. В тоже время, у пациентов с фенотипическими признаками ДСТ достоверно чаще отмечались отклонения электролитного состава сыворотки крови: гипокальциемия - у 22 (0,34) детей (х2 = 21,85, р<0,05), гипофосфатемия - у 14 (0,22) детей (х2 = 12,47, р<0,05), гипомагниемия определялась у 37 (0,57) детей II группы (%2 = 47,97, р<0,05). При этом концентрация магния в сыворотке крови у пациентов с ЦИР на фоне ДСТ составляла 0,59 (0,49; 0,7) ммоль/л.

Проведение УЗИ органов брюшной полости показало, что у пациентов с признаками ДСТ достоверно чаще выявлялись структурные изменения со стороны органов брюшной полости в виде нефроптоза и аномалий развития желчного пузыря, которые в 45,7% случаев приводили к нарушению функции (%2 = 9,71, р<0,05). И те и другие, в свою очередь, являлись висцеральными маркерами ДСТ. По результатам ФЭХГ у 15 (0,23) пациентов II группы преобладала гипомоторная функция желчного пузыря по сравнению с 3 (0,05) детьми из I группы (х2 = 8,70, р<0,05).

По результатам ФЭГДС патологических изменений не выявлено у 27 (0,49) человек из I группы и 25 (0,38) человек II группы (х2 = 1,37, р>0,05), но у пациентов с ДСТ наряду с ЦИР в 2 раза чаще определялся ДГР (%2 = 7,47, р<0,05) и в 8 раз чаще - ГЭР (%2 = 6,36, р<0,05) по сравнению с пациентами, не имевшими признаков ДСТ.

Наряду с ЦИР, при проведении контрастной ретроградной ирригографии, у исследуемых пациентов определялись различные АРТК (долихоколон, трансверзоптоз, птоз купола слепой кишки), но у пациентов с ДСТ достоверно чаще формировалась долихосигма (х2 = 8,66, р<0,05).

По результатам ЭКГ статистическую значимость имела синусовая аритмия, выявляемая у 3 (0,05) пациентов I группы и 15 (0,23) детей II группы (х2 = 8,70, р<0,05).

Всем исследуемым проводилась ЭхоКГ, по результатам которой у пациентов II группы значительно чаще определялись: множественные аномальные хорды левого желудочка (х2 = 21,46, р<0,05), сочетание аномальных хорд с пролапсом митрального клапана(х2 = 21,40, р<0,05) и миксоматозная дегенерация митрального клапана (х2 = 5,67, р<0,05).

С учетом полученных результатов клинического и лабораторно-инструментального обследования у пациентов с ЦИР определялась степень выраженности ДСТ по диагностической таблице (Кадурина Т.И., Абакумова Л.Н., 2008), представленная в таблице 1.

Таблица 1

Оценка степени выраженности ДСТ у пациентов исследуемых групп

Заключение I группа п=55 II группа п=65 х1 Р

Абс. Доля Абс. Доля

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Легкая степень, соответствующая норме (менее 20 баллов) 55 1,00 0 0,00 116,01 р<0,05

Умеренная степень (21-40 баллов) 0 0,00 61 0,94 108,77 р<0,05

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Тяжелая степень (более 41 балла) 0 0,00 4 0,06 5,67 р<0,05

Примечание:X* - критерий сравнения хи-квадрат, р - предельная ошибка.

По данным таблицы у пациентов I группы в 100% случаев определялась легкая степень ДСТ, свидетельствующая о наличии единичных признаков ДСТ в количестве менее б (порог стигматизации), что является вариантом нормы. У всех пациентов II группы определялась дисплазия соединительной ткани - в 94% случаев умеренной степени выраженности и в 6% случаев тяжелой степени.

При сравнении количества баллов ДСТ выявлены достоверные различия: в первой группе количество баллов ДСТ составило 10,0 (8,5; 13,0), во II группе -28,0 (25,0; 32,0) (Z=9,43, р=0,000). Полученные данные отображены на графике типа «box and plots» (рисунок 2).

&xplotby Group \ЛгиЫ«:\Ьг2

Рис. 2. Количество баллов по оценочным таблицам степени выраженности ДСТ в I и II группах исследуемых соответственно

Примечание: по оси абсцисс отмечены исследуемые группы(1-1 группа, 2- II группа), по оси ординат - количество баллов, соответствующих степени выраженности ДСТ в исследуемых группах согласно оценочной таблице (Кадурина Т.Н., Абакумова Л.Н., 2008).

Результаты оценки маркеров ДСТ у пациентов II группы представлены в таблице 2.

Таблица 2

Фенотипические признаки ДСТ II группа п=65 Висцеральные признаки ДСТ II группа п=65

Абс. % Абс. %

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Готическое небо 29 44,6 Миопия легкой степени 24 36,9

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Нарушение прикуса 12 18,5 Аномалия развития желчного пузыря 35 53,8

Долихостеномелия 15 23,1 Дисфункция желчного пузыря 16 24,6

Арахнодактилия 12 18,5 Гастро-эзофагеальнын рефлюкс 8 12,3

Нарушение осанки по типу сутулости 35 53,9 Дуодено-гастральный рефлюкс 35 53,8

Сколиотическа осанка 14 21,5 Долихосигма 35 53,8

Неполная воронкообразная деформация грудной клетки 25 38,5 Синусовая аритмия 15 23,1

Астеническое телосложепие 33 50,1 Множественные АХЛЖ 24 36,9

АХЛЖ+ПМК 1-Н ст. 28 43,1

Из таблицы видно, что наиболее часто встречающиеся признаки дисплазии у пациентов с ЦИР (р<0,05) это: готическое небо, астеническое телосложение, нарушение осанки по типу сутулости, аномалии развития желчного пузыря, дуодено-гастральный рефлюкс, долихосигма. Но характерного для пациентов с цеко-илеапьным рефлюксом диспластического фенотипа выявить не удалось.

Для оценки исходного вегетативного тонуса в покое все полученные клинико-анамнестические данные были проанализированы по таблицам Вейна A.M. (2000 г.) Результаты представлены в таблице 3.

Таблица 3

Исходный вегетативный тонус у детей в исследуемых группах

Заключение I группа п=55 II группа п=65 х2 Р

Абс. Доля Абс. Доля

Эйтония (норма) 55 1,00 0 0,00 116,0058 р<0,05

ВСД по симпатикотоническому типу 0 0,00 45 0,69 63,91 р<0,05

ВСД по смешанному типу с преобладанием симпатикотонии 0 0,00 16 0,25 17,82 р<0,05

ВСД по смешанному типу с преобладанием ваготонии 0 0,00 1 0,02 3,73 р>0,05

ВСД по ваготоническому типу 0 0,00 3 0,05 4,84 р<0,05

Примечание: х - критерий сравнения хи-квадрат, р — предельная ошибка.

Из таблицы видно, что у всех пациентов с признаками ДСТ имело место нарушение вегетативной регуляции в покое, чаще по симпатикотоническому типу. При этом у пациентов без признаков ДСТ единичные клинические проявления вегетативной дисфункции соответствовали эйтонии, которая является вариантом нормы.

Всем исследуемым пациентам проводился расчет вегетативного индекса Кердо (ВИК), но статистически значимых межгрупповых отличий

вегетативного индекса Кердо выявить не удалось. Таким образом, ВИК не является достоверным показателем оценки вегетативного равновесия у детей с цеко-илеальным рефлюксом.

Для более полной и объективной оценки вегетативного гомеостаза у детей с ЦИР проводилась КИГ в состоянии покоя (фоновая, проба) и при нагрузке (ортостатическая проба). Результаты фоновой пробы представлены в таблице 4.

Таблица 4

Показатели КИГ у пациентов I и II групп при проведении фоновой пробы

Показатель

Мо,с

АМо, %

АХ, с

Группа I 11=55

Ме

0,74

23,00

0,28

01

0,72

17,00

0,27

03

0,74

24,00

0,30

Группа II п=65

Ме

0,67

48,00

0,42

01

0,45

39,20

0,29

03

0,72

57,00

0,43

4,22

7,87

4,66

0,000

0,000

0,000

ИН1, ед.

57,04

35,08

57,92

113,48

102,56

155,56

7,29

0,000

ЧСС 1, уд. в мин

82,00

78,00

84,00

82,00

76,00

8,00

0,11

0,914

Примечание: Ме - медиана, (¿1 - первый квартиль, дЗ - третий квартиль, 2 ■ критерий Манна-Уитни, р - предельная ошибка.

В таблице 4 отражены статистически значимые изменения математических показателей у пациентов с ЦИР на фоне ДСТ (р<0,05): снижение Мо, повышение АМо и показателя ДХ. Полученный результат ИН1 во время фоновой пробы у пациентов II группы был выше в 2 раза по сравнению с исходным ИН1 у пациентов I группы.

При анализе полученных значений ИН1 (Неудахин Е. В., Моренко И.Г., 2010) исходно нормотония отмечалась у 55 (1,0) детей I группы и 7 (0,11) детей II группы (х = 91,45, р<0,05), ваготония, как и симпатикотония, определялись только у пациентов II группы - у 7 (0,11) детей (х2 = 8,40, р<0,05) и у 51 (0,78) ребенка (Х2 = 78,30, р<0,05) соответственно. В целом, результаты фоновой пробы свидетельствуют о наличии вегетативного дисбаланса у детей II группы в покое с преобладанием симпатикотонии в 78,46% случаев и ваготонии у 10,77% пациентов.

Результаты ортостатической пробы при проведении кардиоинтервалографии у исследуемых пациентов представлены в таблице 5.

Таблица 5

Показатели КИГ у пациентов I и II групп при проведении

Показатель Группа I п=55 Группа П п=65 Ъ Р

Ме 01 03 Ме 01 03

(I) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

Мо,с 0,75 0,72 0,76 0,52 0,42 0,63 8,46 0,000

АМо, % 25,00 21,00 26,00 48,00 44,30 54,00 9,08 0,000

ДХ,с 0,29 0,28 0,32 0,26 0,19 0,33 2,01 0,045

ИН2, ед. 57,08 35,92 59,82 217,35 155,04 262,80 8,08 0,000

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

ИН2/ИН1, ед. 1,02 1,00 1,14 1,77 1,74 2,94 7,28 0,000

ЧСС2, уд. в мин 98,00 92,00 103,00 114,00 102,00 118,00 5,01 0,000

Прирост ЧСС в ортопробе, % 20,00 15,91 24,39 36,36 23,81 43,90 6,88 0,000

Примечание: Ме - медиана, ()1 - первый квартиль, 03 - третий квартиль, 2. — критерий Манна-Уитни, р - предельная ошибка.

Анализ данных таблицы показывает, что при нагрузке у пациентов с ЦИР на фоне ДСТ происходило уменьшение показателя ДХ в 2 раза, что свидетельствовало о снижении влияния парасимпатического отдела ВНС в момент ортостаза, и наоборот, нарастание показателя Мо и, соответственно, увеличение значения ИН2 в 2 раза в период нагрузки характеризовало избыточные симпатические влияния ВНС.

При оценке значений ИН2/ИН1 (Осокина Г. Г., 1985) нормальная реактивность на ортопробу выявлена у 49 (0,89) детей I группы и 10 (0,15) детей II группы (х,2 = 64,76, р<0,05), асимпатикотоническая реактивность зарегистрирована у 6 (0,11) детей I группы и 3 (0,05) - II группы (х2 = 0,91, р>0,05), гиперсимпатикотоническая реактивность определялась только у 52 (0,8) детей II группы (х2 = 80,94, р<0,05).

При проведении ортостатической пробы ЧСС у пациентов с ДСТ в среднем составила 114 ударов в минуту, что, в целом, выше на 16% по сравнению с ЧСС у пациентов без признаков ДСТ. В среднем, у пациентов без признаков ДСТ прирост ЧСС на нагрузку составил 20%, что является вариантом нормы, а у пациентов с ДСТ — 36,36 %, это свидетельствовало о гиперактивации симпатического отдела ВНС в момент нагрузки.

Через месяц после комплексной реабилитации у пациентов с ЦИР на фоне ДСТ (п=65) проводилось повторное клиническое обследование с оценкой вегетативного гомеостаза. У пациентов 3 когорты, получавших комбинированную терапию в течение месяца, в 4 раза уменьшились жалобы на тошноту, полностью купированы эпизоды рвоты и проявления общей слабости. В сравнении с пациентами 1 когорты, которые не получали лечения в амбулаторных условиях, у пациентов 3 когорты после проведенной терапии купированы головные боли, являющиеся проявлением вегетативной дисфункции. У пациентов 2 когорты, получавших только медикаментозную терапию в течение месяца, так же купированы эпизоды рвоты и проявления общей слабости, но сохранялись головные боли и жалобы на тошноту.

Комбинированная терапия у детей 3 когорты способствовала исчезновению болей в правой подвздошной области у 95% пациентов (х2 = 37,3, р<0,05). У пациентов 2 когорты, получавших только метаболическую энерготропную терапию, абдоминальная боль в правой подвздошной области купирована в 45% случаев (х2 = 15,34, р<0,05). У пациентов 1 когорты, которые не получали дополнительной терапии, боли в правой подвздошной области сохранялись в 100% случаев. Кроме того, после проведенного лечения во 2 когорте, связь абдоминальной боли с приемом пищи уменьшилась в 3 раза по

15

сравнению с пациентами 1 когорты = 5,12, р<0,05), в 3 когорте абдоминальная боль после еды отмечалась лишь в 5 % случаев (■£ = 9,36, р<0,05). Нормализация стула у пациентов 3 когорты была достигнута полностью на фоне комбинированной терапии (х2 = 14,15, р<0,05). Медикаментозная терапия у пациентов 2 когорты способствовала снижению частоты запоров в 2 раза по сравнению с пациентами 1 когорты.

При объективном обследовании пищеварительной системы через месяц после терапии у детей 2 когорты болезненность при пальпации в околопупочной области сохранялась лишь в 5 % случаев (х2 = 9,36, р<0,05), болезненность в правой подвздошной области отмечалась в 2,7 раз реже, чем у детей 1 когорты (х2 = 15,34, р<0,05). У 1 ребенка из 3 когорты после лечения определялась болезненность при пальпации живота в правой подвздошной области, что свидетельствовало о большей эффективности метаболической энерготропной терапии в сочетании с комплексом ЛФК (р<0,05). Кроме того, урчание слепой кишки при пальпации у пациентов 3 когорты отмечалось в 3 раза реже, чем у детей 1 когорты (х2 = 7,88, р<0,05).

Динамическая оценка признаков синдрома вегетативных дисфункций в покое у пациентов II группы проводилась в соответствие с диагностической таблицей Вейна В.М. (2000 г.), результаты которой представлены в таблице 6.

Таблица 6

Наличие и вид синдрома вегетативных дисфункций по Вейну В. М.(2000) у _детей исследуемых когорт через месяц после проведенной терапии

Признак

когорта 11=25

Абс. Доля

когорта п=20

Абс. Доля

3

когорта п=20

Абс. Доля

X2.

Pi

Р2

/Л

Рз

Эйтония

0

0,00

0,30

10

0,50

11,44

р<0,05

1,67

?>0,0i

19,07

р<0,05

СВДпо

симпатгасотони-чеясому типу

23

0,92

12

0,60

0,45

4,86

р>0,05

0,9

?X>,0i

9,77

р<0,05

СВДпо

смешанному типу

1

0,04

0,05

0,00

0,79

р>0,05

p>0,0i

0,01

р>0,05

СВДпо

ваготоническому | 1 типу

0,04 1

0,05

0,05

0,79

р>0,05

0,53

з>0,05

0,79

р>0,05

Примечание: 1 - критерий хи-квадрат с поправкой для трех групп сравнения, при сравнении I и 2 когорт, pi - соответствующая ему предельная ошибка, Х2 - критерий хи-квадрат с поправкой для трех групп сравнения, при сравнении 2 и 3 когорт, р2 -соответствующая ему предельная ошибка, Xi - критерий хи-квадрат с поправкой для трех групп сравнения, при сравнении 1 иЗ когорт, р3 - соответствующая ему предельная ошибка.

По данным таблицы у детей 2 и 3 когорт после комплексной реабилитации в 2 раза реже отмечался синдром вегетативных дисфункций по сравнению с детьми 1 когорты. При этом, у половины пациентов 3 когорты выявлено восстановление исходный вегетативный статус до эйтонии. Не смотря на

16

отсутствие статистических различий в когортах, в целом, уменьшилось число детей с исходной ваготонией в 2,5 раза.

Для объективности клинических проявлений вегетативной дисфункции всем детям с ЦИР на фоне ДСТ после лечения проводилась кардиоинтервалография. Динамика показателей КИГ при проведении фоновой пробы представлены в таблице 7.

Таблица 7

Динамика показателей КИГ у пациентов 1,2 и 3 когорт при проведении

фоновой пробы после лечения

Показатель 1 когорта п=25 2 когорта п=20 3 когорта п=20 П Р

Ме 01 <23 Ме 03 Ме 01 03

Мо, с 0,618 0,445 0,716 0,675 0,593 0,715 0,713 0,663 0,817 6,41 0,00

АМо, % 48,000 48,000 57,000 48,550 44,225 53,675 44,050 32,325 49,550 6,86 0,03

ДХ, с 0,419 0,273 0,431 0,421 0,409 0,482 0,398 0,314 0,507 2,80 0,25

ИН1, ед. 117,225 110,534 136,388 92,862 75,296 127,281 89,507 37,479 121,405 12,20 0,00

Примечание: Ме — медиана, <21 — первый квартиль, 23 — третий квартиль, Н — критерий сравнения Краскела-Уоллиса, р — предельная ошибка

Из приведенной таблицы видно, что у пациентов 2 и 3 когорт на фоне комплексной терапии в состоянии покоя отмечается нарастание показателя Мо и снижение показателей АМо и ИН1, с преобладанием изменения данных показателей у пациентов 3 когорты. Полученные результаты свидетельствуют о снижении тонуса симпатического отдела ВНС в период покоя.

Динамическая оценка результатов ортостатической пробы у пациентов трех когорт представлена в таблице 8.

Таблица 8

Динамика показателей КИГ у пациентов 1, 2 и 3 когорт при проведении _ортостатической пробы после терапии___

Показатель 1 когорта п=25 2 когорта п=20 3 когорта п=20 Н Р

Ме 01 03 Ме 01 03 Ме 01 03

Мо, с 0,450 0,319 0,598 0,560 0,416 0,632 0,616 0,571 0,703 10,33 0,01

АМо, % 49,000 48,000 54,200 45,400 41,900 48,000 44,500 40,250 50,925 9,25 0,01

АХ, с 0,215 0,186 0,326 0,326 0,256 0,368 0,298 0,256 0,413 7,56 0,02

ИН2, ед 243,046 189,446 262,796 148,007 102,783 180,136 120,834 99,489 175,542 19,96 0,00

ИН2/ИН1, ед. 1,790 1,719 2,109 1,714 1,276 1,824 1,531 1,336 1,926 3,32 0,19

Примечание: Ме — медиана, <¿1 — первый квартиль, (¿3 — третий квартиль, Н — критерий сравнения Краскела-Уоллиса, р — предельная ошибка.

Данные таблицы отражают тенденцию к снижению избыточного симпатического влияния ВНС: увеличение показателя Мо, уменьшение

17

показателя АМо во 2 когорте и в большей степени - в 3 когорте. При этом, комбинированная терапия у пациентов 3 когорты способствовала снижению ИН2 в 2 раза, по сравнению с пациентами 1 когорты. Не смотря на отсутствие статистических различий, в 3 когорте отмечается большее снижение показателя ИН2/ИН1 до 1,531 ед., что свидетельствует о нормальной (симпатической) реактивности ВНС в ответ на нагрузку.

У пациентов с ЦИР на фоне ДСТ после лечения выявлены следующие типы исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности в исследуемых когортах, представленные в таблице 9.

Таблица 9

Типы исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности у

пациентов 1, 2 и 3 когорт по результатам КИГ через месяц после терапии

Признак 1 когорта п=25 2 когорта п=20 3 когорта п=20 х2. Pi Л Р2 /Л Рз

Абс. Доля Абс. Доля Абс. Доля

Нормотония 0 0,00 6 0,30 10 0,5 11,44 р<0,05 1,67 р>0,05 19,09 р<0,05

Ваготония 1 0,04 1 0,05 1 0,05 0,79 р>0,05 0,53 р>0,05 0,79 р>0,05

Симпатикотония 24 0,96 13 0,65 9 0,45 5,34 р<0,05 1,62 р>0,05 17,50 р<0,05

Реактивность нормальная/ симпатическая 0 0,00 11 0,55 13 0,65 21,30 р<0,05 0,42 р>0,05 19,80 р<0,05

Реактивность асимпатикото- ническая 4 0,16 0 0,00 0 0,00 1,81 р>0,05 - - 1,81 р>0,05

Реактивность гиперсимпатикотоническая 21 0,84 9 0,45 7 0,35 5,95 р>0,05 0,42 р>0,05 9,36 р<0,05

Примечание: X i — критерий хи-квадрат с поправкой для трех групп сравнения, при сравнении I и 2 когорт, pi - соответствующая ему предельная ошибка, /*2 — критерий хи-квадрат с поправкой для трех групп сравнения, при сравнении 2 и 3 когорт, рг -соответствующая ему предельная ошибка, х i - критерий хи-квадрат с поправкой для трех групп сравнения, при сравнении 1 и 3 когорт, рз — соответствуюи!ая ему предельная ошибка.

Из таблицы видно, что у 30% пациентов 2 когорты и 50% пациентов 3 когорты отмечалась нормотония, которая отсутствовала у пациентов 1 когорты. Кроме того, после комбинированной терапии у пациентов 3 когорты симпатикотония отмечается в 2,6 раз реже, чем у пациентов 1 когорты. По результатам ортостатической пробы нормальная (симпатическая) реактивность отмечалась у 55% детей из 2 когорты и 65% детей из 3 когорты, в то время, как у пациентов 1 когорты в 84 % случаев преобладала гиперсимпатикотоническая реактивность.

При динамической оценке эффективности проведенной терапии через 6 месяцев было выявлено, что только у одного ребенка из 3 когорты дважды отмечались эпизоды абдоминальной боли (х2 = 9,39, р<0,05). Рецидивирующий

абдоминальный синдром на протяжении 6 месяцев беспокоил 95% пациентов 1 когорты, у пациентов 2 когорты рецидивы абдоминальной боли отмечались в 30% случаев, у детей из 3 когорты - лишь в 5% случаев (р<0,05). При этом, пациенты 3 когорта ни разу не были госпитализированы за прошедшие 6 месяцев после лечения по поводу абдоминального синдрома, 30% детей 2 когорты и 40% пациентов 1 когорты были однократно госпитализированы в стационар с жалобами на боли в животе.

Анализ клинической эффективности медикаментозной терапии у детей 2 когорты показал, что относительный риск рецидивов абдоминального синдрома у них снижался на 68,4 %, при этом, повышалась относительная польза от лечения по сравнению с детьми 1 когорты на 13%. Анализ клинической эффективности комбинированной терапии у детей 3 когорты показал снижение относительного риска рецидивов абдоминального синдрома на 94,7%, и повышение относительной пользы от проводимого лечения на 18 % выше в 3 когорте по сравнению с 1 когортой.

Сравнение клинической эффективности лечения у детей 2 и 3 когорт показало, что добавление к медикаментозной терапии комплекса ЛФК (15 занятий) у пациентов с ЦИР на фоне ДСТ повышалась относительная польза от проводимой терапии в 2 раза и сохранялся высоким показатель снижения относительного риска развития рецидивов (83,3%).

Анализ эффективности затрат на медикаментозную терапию у пациентов 2 когорты и комбинированную терапию у пациентов 3 когорты проводился путем расчета показателя CEF (Doubliet Р., Weinstein М.С., McNeil B.J., 1986) с учетом прямых медицинских затрат на купирование абдоминального синдрома и составил 3356,13 рублей во 2 когорте, 715,79 рублей - в 3 когорте, что в 4,7 раз меньше.

Средняя минимальная стоимость лечеиия одного ребенка с ЦИР на фоне ДСТ без проведения профилактического курса лечения, с учетом возможного развития рецидива абдоминального синдрома, составила 13395,28 рублей. Средняя минимальная стоимость лечения одного пациента с ЦИР на фоне ДСТ с применением курса медикаментозной метаболической терапии в течение месяца составила 11446,46 рублей, а средняя минимальная стоимость лечения одного пациента с ЦИР на фоне ДСТ с применением комбинированной терапии составила 3400 рублей. Проведенный анализ минимизации стоимости показал, что предложенный метод комбинированной терапии для лечения пациентов с ЦИР на фоне ДСТ в среднем в 3,5 раза экономически более выгоден.

выводы

1. Цеко-илеальный рефлюкс у детей в 54 % случаев развивается на фоне дисплазии соединительной ткани.

2. Цеко-илеальный рефлюкс у детей с дисплазией соединительной ткани характеризуется наличием рецидивирующего абдоминального синдрома с частотой от 1 до 3 раз в квартал — в 82% случаев и запоров - в 45% случаев.

3. У всех пациентов с цеко-илеальным рефлюксом на фоне дисплазии соединительной ткани определяется вегетативная дисфункция преимущественно по симпатикотоническому типу (78% случаев) с преобладанием гиперсимпатикотонической реактивности (р<0,05).

4. Комплексное лечение, включающее медикаментозную терапию, направленную на коррекцию метаболизма соединительной ткани с курсом лечебной физкультуры в зависимости от типа вегетативной дисфункции, способствовало купированию клинических симптомов цеко-илеального рефлюкса у детей с ДСТ в 95% случаев и восстановлению вегетативного гомеостаза в пользу эйтонии у 50% пациентов.

5. Выявлена высокая экономическая эффективность предложенного метода реабилитации, позволляющего снизить затраты на лечение ЦИР у детей с ДСТ в 4,7 раз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью своевременной диагностики и повышения качества терапии пациентов с цеко-илеальным рефлюксом разработан алгоритм для практикующих врачей, представленный на рисунке 3.

Пациенты с абдоминальным синдромом

-1 т_

Острое хирургическое заболевание. Комплексное обследование: общеклинические анализы крови и мочи, УЗИ органов брюшной полости.

Подтверждение цеко-илеального рефлюкса: проведение ретроградной контрастной ирригографии.

Определение вегетативного гомеостаза: таблицы ВейнаВ.М., КИГ

Наличие более 6 бенотипических признаков ДСТ.

-1 11. Магния лактата дигидрат 470 мг + Пиридоксина гидрохлорид 5 мг в таблетках ( 10 мг/кг), Убидекарепон 30 - 45 мг в сутки в зависимости от возраста — курс 1 месяц.

2. Курс лечебной гимнастики в зависимости от особенностей вегетативного гомеостаза (15 занятий по 3 занятия в неделю).

Контроль после терапии

а _

Диспансеризация и повторный курс восстановительного лечения 1 раз в 6 месяцев.

Рис. 3. Алгоритм диагностики и лечения цеко-илеального рефлюкса у детей

—N-

ДА ) Хирургическое лечение

-/I---

Список работ, опубликованных по теме диссертации Статьи в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК

1. Марьина А. Н. Абдоминальный синдром в практике педиатра [Текст] / А. Н. Марьина, Е. В. Вологжанина, М. И. Степнов // Мать и дитя в Кузбассе. -2008. - №4 (35). - С. 25-26.

2. Наследственные и многофакторные нарушения соединительной ткани у детей. Алгоритмы диагностики, тактика ведения [Текст] / А. Н. Дакуко [и др.] // Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. Приложение. - 2014. - Том 93,-№5.-С. 1-40

Статьи в сборниках и научных журналах, не входящих в список ВАК

3. Марьина А.Н. Структура абдоминального синдрома по данным приемно-диагностического отделения ОДКБ [Текст] / Сборник материалов научно-практической конференции студентов и молодых ученых, посвященной памяти академика РАМН В.П. Бисяриной «Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии». - Омск, 2008. - С. 7-9.

4. Марьина А. Н. Особенности течения цеко-илеальной рефлюксной болезни у детей на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани [Текст] / А. Н. Марьина [и др.] // Российский сборник научных трудов с международным участием «Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы. - Москва-Тверь-Санкт-Петербург, 2010.-С. 247-251.

5. Марьина А. Н. Цеко-илеальный рефлюкс у детей [Текст]/ А. Н. Марьина [и др.] // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - №4, 2011.-е. 38-43.

6. Марьина А.Н. Клинико-физиологическое обоснование лечебной гимнастики при цеко-илеальной рефлюксной болезни у детей на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани [Текст] / А. Н. Марьина, Л. А. Кривцова, А. Н. Налобина // Сборник научных трудов Сибирского государственного университета физической культуры и спорта. -Омск, 2011.-С. 162-167.

7. Марьина А.Н. Роль дисплазии соединительной ткани в формировании цеко-илеальной рефлюксной болезни у детей [Текст] / А. Н. Марьина // Сборник материалов XV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2011. - С. 551.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Абс. - абсолютное значение;

АлАт — аланинаминотрансфераза;

АсАт - аспартатаминотрансфераза;

АРТК - аномалия развития толстого кишечника;

АХЛЖ — аномальная хорда левого желудочка;

ВИК - вегетативный индекс Кердо;

ВНС - вегетативная нервная система;

ГДКБ - городская детская клиническая больница;

ГЭР — гастро-эзофагеальный рефлюкс;

ДГР - дуодено-гастральный рефлюкс;

ДСТ - дисплазия соединительной ткани;

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт;

ПМК - пролапс митрального клапана;

ЦИР - цеко-илеальный рефлюкс;

УЗИ - ультразвуковое исследование;

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия;

ФЭХГ - функциональная эхохолецистография;

ЭКГ - электрокардиография;

ЭхоКГ - эхокардиография;

Н — критерий Краскела-Уоллиса;

СЕБ - показатель фармакоэкономической эффективности;

(3 - квартиль;

2-критерий Манна-Уитни;

%2 — критерий сравнения хи - квадрат.

й п

На правах рукописи

ДАКУКО АНАСТАСИЯ НИКОЛАЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЦЕКО-ИЛЕАЛЬНОГО РЕФЛЮКСА У ДЕТЕЙ НА ФОНЕ ДИСИЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ, СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ РЕАБИЛИТАЦИИ

14.01.08 — педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сургут-2014

Подписано в печать 28.10.2014 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л.— 1,5 Способ печати — оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644050, г. Омск, пр. Мира, 30; тел. 60-59-08