Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Взаимосвязь уровней катехоламинов, серотонина, гистамина и холинэстеразной активности крови с клинической симптоматикой при синдроме вегетативной дистонии у подростков

На правах рукописи

САФОНОВА Надежда Геннадьевна

ВЗАИМОСВЯЗЬ УРОВНЕЙ КАТЕХОЛАМИНОВ, СЕРОТОНИНА, ГИСТАМИНА И ХОЛИНЭСТЕРАЗНОЙ АКТИВНОСТИ КРОВИ С КЛИНИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКОЙ ПРИ СИНДРОМЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСТОНИИ У ПОДРОСТКОВ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2005

Работ а выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Спивак Евгений Маркович

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Федоров Владимир Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кузмичев Юрий Георгиевич

кандидат медицинских наук Колбасова Елена Валентиновна

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится ^ од _ 2005г в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.061.02 при ГОУ ВПО Нижегородской государственной медицинской академии (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии (603005, г Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.41)

Автореферат разослан "¿5" оЖъуеЦд 2005г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Е.Ф.Лукушкина

-5Ш л worn

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Проблема нарушения функционального состояния автономной нервной системы, проявляющегося синдромом вегетативной дистонии (СВД) является одной из актуальных в терапевтической и педиатрической клинике [Кубергер М.Б., 1987, Вейн A.M., 2001, Беляева Л.М., 2003 и др ]. Несмотря на огромное количество специальных исследований, многие вопросы прогнозирования, диагностики и коррекции СВД до настоящего времени не могут считаться полностью решенными.

Согласно классическим представлениям в структуре СВД принято выделять ваго-, симпатикотонический и смешанный варианты [Белоконь H.A., 1987, Осокина Г.Г., 1985, Школьникова М.А., 1985], что в значительной степени определяет характер немедикаментозной и лекарственной терапии этой категории больных. Определение типа исходного вегетативного тонуса, лежащего в основе данной группировки, базируется на оценке клинических проявлений и результатов дополнительных (лабораторных, инструментальных) методов обследования. Однако до сих пор остается открытым вопрос о том, в какой степени изменения указанных показателей отражают функциональную активность того или иного отдела автономной нервной системы. Исходя из известных общих закономерностей их взаимодействия в условиях целостного организма (относительная автономия, принцип исходного уровня и др.), можно предположить, что имеющиеся у конкретного пациента клинические проявления СВД, обусловлены либо повышением тонуса одной системы, либо снижением его в альтернативной, то есть один и тот же симптом может иметь разное происхождение, а значит, и разную трактовку [Аникин A.A., 2000, Спивак Е.М., 2003, Кушнир С.М., 1999]. Этот процесс в значительной мере определяется количеством выделяемых медиаторов (норадреналина, дофамина, ацетилхолина) и гормона адреналина. Для характеристики активности данных систем возможно использование плазменной концентрации соответствующих лигандов [Курочкин A.A., 2000, Парцерняк С.А., 2002, Стрюк Р.И., 2003]. Сосудистые дистонии, являющиеся составной

БИБЛИОТЕКА ]

дисфункции, во многом обусловлены изменениями содержания в сыворотке крови таких биоаминов, как гистамин и серотонин [Ситникова Е.П., 2004, Heistadt D.D., 1987].

Следовательно, сопоставление клинических и биохимических параметров, несомненно, позволит объективизировать оценку функционального состояния автономной нервной системы.

Несмотря на очевидную перспективность данного подхода для диагностики СВД, в педиатрической литературе такие исследования практически отсутствуют.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Установить взаимосвязи между содержанием биологически активных веществ (катехоламинов, сывороточной холинэстеразы, серотонина и гистамина) в плазме крови с клинико-анамнестическими и функциональными показателями при синдроме вегетативной дистонии у подростков для совершенствования дифференциальной диагностики различных его типов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести сопоставление уровней адреналина, норадреналина, дофамина, гистамина, серотонина и сывороточной холинэстеразной активности при различных вариантах исходного вегетативного тонуса у подростков с СВД.

2. Установить факторы пре-, интра- и постнатального анамнеза, оказывающие влияние на изменение плазменной концентрации данных биологически активных веществ у этой категории пациентов.

3. Выявить взаимосвязь между клинической феноменологией СВД и уровнями биогенных аминов.

4. Определить корреляции между плазменными концентрациями отдельных биохимических маркеров активности симпато-адренаповой и холинэргической систем, параметрами вегетативного гомеокинеза и функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

4

5. На основе полученных данных усовершенствовать дифференциальную диагностику типа СВД.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые получены данные о плазменном содержании важнейших биогенных аминов (адреналина, норадреналина, дофамина, серотонина, гистамина) и активности сывороточной холинэстеразы при различных типах СВД у подростков. Так, при симпатикотонии уровень адреналина и дофамина были достоверно выше, чем при ваготонии или смешанном ИВТ. Усиление симлатоадреналовых влияний ассоциировалось также с максимальным суммарным значением всех катехоламинов. Одновременно установлено, что параметр, отражающий функциональное состояние холинэргической системы -активность сывороточной холинэстеразы не обнаруживал какой-либо разницы в сравниваемых подгруппах пациентов, однако расчетный коэффициент КА/ХЭА, характеризующий баланс между активностью симпато-адреналовой и холинергической системами, самым высоким был у симпатикотоников, а низким - у ваготоников, то есть он является специфичным для каждого типа ИВТ.

Установлены факторы пери- и постнатального анамнеза, оказывающие достоверное влияние на уровень маркеров функционального состояния симпато-адреналовой и холинэргической систем у этой категории пациентов.

Получены новые сведения о сопряженности клинико-инструментальных показателей с биохимическими сдвигами при СВД, что способствует разработке необходимой тактики лечения у данных подростков.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Впервые дано описание сочетаний анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных признаков, характерных для повышенного или сниженного уровня адреналина, норадреналина, серотонина, гистамина и сывороточной холинэстеразы у подростков с СВД.

Благодаря выявленным нейромедиаторным сдвигам и клинико-биохимическим параллелям при синдроме вегетативной дистонии у подростков, усовершенствована дифференциальная диагностика различных типов СВД, что способствует разработке адекватной тактики патогенетической терапии подростков с данной патологией.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ Синдром вегетативной дистонии у подростков характеризуется изменением абсолютных плазменных концентраций адреналина, норадреналина, дофамина, серотонина, гистамина, холинэстеразной активности и их соотношений.

Клиническая феноменология, а также параметры вегетативного гомеокинеза у каждого конкретного пациента зависят от баланса активности симпатоадреналовой и холинэргической систем, которая в свою очередь определяется содержанием указанных биологически активных веществ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследования, основные положения и выводы диссертационной работы доложены и обсуждены на 56-ой итоговой конференции молодых ученых и ординаторов в Ярославской государственной медицинской академии (2002г), на 3-й Всероссийской конференции молодых ученых (г. Тула. 2004г), на межвузовской региональной конференции по проблемам вегетологии детского возраста (г.Иваново, 2004г). Результаты работы апробированы и внедрены в клиническую практику детского кардиологического отделения клинической больницы медсанчасти НовоЯрославского нефтеперерабатывающего завода г. Ярославля.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано б печатных работ, 4 из них в центральной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Диссертация иллюстрирована 8 рисунками и документирована 11 таблицами. Список литературы содержит 142 наименование, из них - 100 отечественные и 42 иностранные авторы.

МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных цели и задач нами обследован 61 пациент в возрасте от 12 до 15 лет, находившийся на стационарном обследовании в детском кардиологическом отделении медико-санитарной части НовоЯрославского нефтеперерабатывающего завода. Во всех случаях был установлен диагноз «синдром вегетативной дистонии» (СВД); у 31 больного по ваго-, у 13 - по симпатикотоническому и у 17 - по смешанному типу. Хронической соматической патологии в данной группе подростков не зарегистрировано. Сравниваемые подгруппы были сопоставимы по возрастно-половому составу пациентов.

Программа обследования включала в себя клинико-анамнестический метод, исследование функционального состояния автономной нервной системы с определением типа исходного вегетативного тонуса, реактивности, обеспечения деятельности, стандартную электрокардиографию в 12 общепринятых отведениях, эхокардиографию в М-, В- и доплеровском режимах, велоэргометрию (у части пациентов), биохимические исследования содержания биоаминов в плазме крови, методы статистической обработки.

Во всех случаях проводили общеклинические исследования крови и мочи.

Клиническое обследование включало в себя оценку соматическо1 о статуса ребенка, оценку пре-, интра- и постнатального анамнеза. При сборе анамнеза использовали специально разработанную родительскую анкету.

Тип исходного вегетативного тонуса (ИВТ) определяли по таблицам, модифицированным для детского возраста Г.Г. Осокиной (1986). ИВТ

характеризовался как ваш-, симпатикотонический или смешанный. Вегетативная реактивность (BP) исследовалась с помощью вариационной пульсографии (кардиоинтервалографии - КИГ). Вегетативное обеспечение деятельности (ВОД) оценивалось по результатам клиноорюстатической пробы (КОП), проводимой по классическому способу. Функциональные инструментальные исследования включали в себя стандартную электрокардиографию (ЭКГ) и эхокардиографию (Эхо-КГ). Они проводились в соответствии с общепринятым в педиатрической кардиологии протоколом.

Специальные биохимические методы. В плазме крови определялись концентрации следующих биоаминов: адреналина (А), норадреналина (НА), дофамина (ДА), серотонина (С) и гисгамина (Г') дифференциально-флюорометрическим методом В.О.Осинцевой на спектрофлюорометре HITACHI MPF-4 ; активность холинэстеразы (ХЭА) определяли но методу Хестрина на фотоэлектроколориметре.

Статистическую обработку результатов исследования производили на IBM PC совместимом компьютере с помощью программы STATISTICA® (версия 6.0) компании StatSoft в среде WINDOWS . Вначале, полученные данные были проверены на предмет характера распределения. Достоверными

считались различия с р < 0,05 при 95% доверительных интервалах. Затем

\

применялись методы многомерной статистики с целью редукции данных: кластерный, факторный, оценка частных коэффициентов корреляции.

Для выявления межгрупповых различий использовали непараметрический Я-критерий Крускала-Уоллиса. Для уточнения, в чем состоит это различие, учитывая неравенство объемов выборок, применялся Q-критерий Данна. Использовался множественный регрессионный анализ, с помощью которого анализировалась связь между "лабораторными" признаками (переменными), оцененная по методу наименьших квадратов. Сила этой связи выражалась с помощью коэффициента множественной корреляции R. Заключением статистической обработки стало применение непараметрического метода корреляции - многомерного анализа соответствий.

Для его вычислений использовалась матрица Берта. Это дало возможность применения многомерного анализа соответствий эквивалентно методу множественной регрессии для группирующих переменных. В результате этого появилась возможность оценки связи между клиническими и лабораторными параметрами.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Первоначально мы попытались ответить на вопрос: есть ли различия в уровнях биологически активных веществ, зависящие от варианта СВД? Оказалось, что существуют статистически значимые межгрупповые отличия (р < 0,05), касающиеся только концентраций катехоламинов (КА) (рис.1). Так, при симпатикотонии уровень адреналина и дофамина были достоверно выше, чем при ваготонии или смешанном ИВТ. Усиление симпатоадреналовых влияний ассоциировалось также с максимальным суммарным значением всех катехоламинов (А + ПА + ДА). Одновременно установлено, что параметр, отражающий функциональное состояние холинэргической системы -активность сывороточной холинэстеразы не обнаруживал какой-либо разницы в сравниваемых подгруппах пациентов.

Из всех расчетных коэффициентов достоверные отличия между когортами больных СВД отмечены лишь для КА/ХЭА. Его наибольшее медианное значение было зарегистрировано в подгруппе симпатикотоников, а наименьшее среди ваготоников.

Таким образом, результаты сопоставления концентраций различных катехоламинов и холинэстеразной активности показывают, что в целостном организме даже в условиях автономной дизрегуляции, функционирует закон исходного уровня. В соответствии с ним при усилении тонуса одного из отделов вегетативной нервной системы происходит компенсаторное увеличение активности другого (явление альтернативной компенсации по С.М.Кушниру).

Другим заключением, которое можно сделать на основании анализа приведенных выше фактов, является то, что чувствительными индикаторами функционального состояния автономной нервной системы являехся общее суммарное содержание катехоламинов и адреналина. Одновременно нами не установлено закономерных изменений активности сывороточной холинэстеразы в зависимости о г типа ИВТ.

Достаточно надежно, по нашим данным, характеризует соотношение активности симпатоадреналовой и холинэргической систем коэффициент КА/ХЭА, максимальные значения которого зарегистрированы у пациешов с симпатикотокическим вариантом СВД и минимальные - при ваготонии. Это является еще одним аргументом в пользу того, что важным является не абсолютные уровни того или иного биоамина, колеблющиеся в весьма широких пределах, а их соотношения, выражаемые посредством пересчетных коэффициентов и индексов.

в» 1 :»( • ! :: Л !• Ё "Г К1 1 л! ем ОЗв т 1 -г - "Г" * 1 • 1 9 V. 2 \ 1 Л.. 1

ГИТА Л* ' Группа "

с В м с в ^ м с В М С В -М ' ~

р=0,024 р=0,02 р=О,058 р=0,034 р=0,053 р=0,044 р=0,029 р-0,07

р=0,024 р=0,058 р=0,065 р=0,053 р=0,075 р=0,029 р-0,08

р=0,02 р=0,08 р=0,034 р-0,065 р=0,044 р-0,075 р-0,07 р=0,08

Рис 1. Уровень адреналина, норадреналина, дофамина (мкг/мл) и коэффициент КА/ХЭА при симпатико-, ваготоническом и смешанном типах ИВТ.

Следующим этапом анализа было сопоставление степени огягощенности преморбидного фона у наших пациентов с уровнями нейромедиаторов на момент исследования. Результаты нашей работы, во-первых, подгвердиди факт

{

сопряженности СВД с семейной отяготценностью по ряду хронических неинфекционных заболеваний, в частности, зарегистрированы ассоциации СВД у обследованных подростков с наличием в их родословных случаев ишемической болезни сердца, артериальной гипотензии, нейроциркуляторной дистонии, патологии щитовидной железы, атопических проявлений. Это иллюстрирует роль конституционально-наследственного фактора в происхождении СВД.

Во-вторых, сопоставление данных семейного анамнеза наших пациентов с уровнями изучаемых биологически активных веществ в сыворотке крови продемонстрировало наличие достоверных корреляций (таб. 1).

Таблица 1

Взаимосвязь наследственной отягощенное™ по психосоматическим заболеваниям с уровнями биологически активных веществ при СВД (коэффициент корреляции - И)

Факторы отягощенного семейного анамнеза А НА ДА ХЭА Сумма КА С г

1.Артериальная гипертензия у деда по материнской линии 0,39 0,55

2.Артериальиая гипертензия у родственников по материнской линии 0,39 0,41

З.Артериальная гипертензия у родственников по отцовской линии -0,46

4.СВД у матери 0 36

5.Кардиалгии у матери 0,36 ---

¿.Язвенная болезнь ДПК или желудка у матери 0,59 0,60

7. Язвенная болезнь ДПК или желудка у отца 0,33 0,36

8. Ожирение у матери 0,37 0,52 0,38

Примечание: все коэффициенты корреляции значимы при р < 0,05.

Наибольшее их количество касалось катехоламинов дофамина, концентрация которого была положительно связана с наличием в родословных больных подростков сосудистой дистонии, ожирения. Уровень плазменного НА положительно ассоциировался с артериальной гипертензией у родственников по материнской линии. Одновременно этот же показатель обнаруживал достаточно тесную связь с язвенной болезнью желудка и

двенадцатиперстной кишки у матери. Показатель общей активности симпатоадреналовой системы (сумма концентраций (А + НА 4 ДА)) обнаруживал прямую ассоциацию с кардиалгическим синдромом и ожирением у матери.

Среди расчетных показателей, характеризующих автономную нервную систему, наибольший интерес представляет индекс НА/А. Он отражает соотношение активности медиаторного и гормонального звеньев симпатоадреналовой системы. По нашему материалу зарегистрированы положительные корреляции между коэффициентом НА/А, с одной стороны, и отягощенным семейным анамнезом у обследованных подростков, с другой: артериальной гипертензией у отца, родственников по материнской и отцовской линии, ожирением и увеличением щитовидной железы у матери (II = от 0,40 до 0,66).

Таким образом, оценивая характер клинико-лабораторных корреляций, можно сделать следующие заключения. Во-первых, наибольшее влияние на уровни биологически активных веществ (катехоламины, холинэстеразная активность) оказывают особенности именно материнского генеалогического анамнеза, тогда как отягощенная по психосоматической патологии наследственность по линии отца играет значительно меньшую роль. Во-вторых, наши данные позволяют констатировать отсутствие параллелизма между биохимическими показателями активности симпатоадреналовой и холинэргической систем, с одной стороны и наличием в родословной заболеваний, реализующихся посредством соответственно сдвига эрго- и трофотропных аппаратов, с другой. Последнее еще раз подтверждает тот факт, что функционирование отделов автономной нервной системы осуществляется по принципу Уайдлера.

Уровень серотонина у наших пациентов обнаруживал статистически значимые ассоциации исключительно с наличием язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в большей степени у матери. Известно, что С рассматривается в качестве своеобразного биохимического маркера

вегетативных нарушений в желудочно-кишечном тракте [Ситникова Е.П., 2004]. Наши данные позволяют предположить то, что высокая концентрация этого биоамина может указывать на locus minoris resistencia именно в данной системе при синдроме вегетативной дистонии.

Содержание гистамина (Г) было положительно взаимосвязано с наличием артериальной гипертензии, СВД и ожирения по материнской и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки по отцовской линии.

Мы проанализировали также взаимосвязи между факторами, отягощающими перинатальный анамнез с показателями биоаминов в сыворотке крови у больных СВД. Результатом такой оценки явилось выявление большого числа корреляций между анамнестическими данными и биохимическими параметрами, прежде всего отражающими состояние симпатоадреналовой системы (адреналин, норадреналин, дофамин, суммарное содержание катехоламинов).

Установлено, что на уровень КА (особенно НА) прямо влияли такие факторы, как афизиологичность возраста родителей, повторные аборты и выкидыши, токсикозы, перенесенные вирусные инфекции, родостимуляция, интранатальная асфиксия (R = от 0,38 до 0,70).

Изучение специальной литературы позволяет заключить, что факт влияния перинатального неблагополучия на катехоламиновый обмен отмечался и другими исследователями. Показано, что гипоксия и ишемия мозга, которые считаются ведущими механизмами церебрального повреждения у плодов и новорожденных детей, увеличивают уровень КА и других нейротрансмиттеров в экстрацеллюлярном пространстве. Вследствие возрастания уровня биоаминов во внеклеточной среде увеличивается их концентрация в ликворе, мозговой ткани и общем кровотоке [Горбунова A.B., 1999]. Холинэстеразная активность крови (ХЭА) обнаруживала положительную связь с токсикозом беременности (R= 0,42) и отрицательную - с родовой травмой (R= -0,39).

Уровень серотонина был прямо сопряжен с родостимуляцией, кесаревым сечением, асфиксией в родах, натальной травмой, тугим обвитием

пуповиной (К - от 0,38 до 0,46).

Из факторов постнатального анамнеза отрицательно влияли на уровень КА факт курения матери (Я = - 0,40). Зарегистрирована положительная корреляция между суммарной концентрацией КА и синдромом «часто и длительно болеющего ребенка» в раннем возрасте.

Одной из главных задач, поставленных в нашей работе, было установление взаимосвязей между клиническими данными и биохимическими параметрами (таб.2).

Таблица 2

Связь клинических признаков СВД с содержанием биоаминов

Клинические признаки А НА ДА ХЭА С Г

1. Акроцианоз, мрамориость кожи 0,61

2. Гипергидроз ладоней и стоп 0,35 0,47

3. Повышенная сальность кожи -0,36 0,37

4. Красный стойкий дермографизм -0,40 0,36 -0,34

5. Белый стойкий дермографизм 0,39 0,42

6. Повышенная потливость 0,50

7. Наличие аллергических проявлений на коже 0,39 0,35

8. Повышенная масса тела 0,47

9. Сниженная масса тела -0,41

10. Увеличение лимфоидной ткани 0,33

11. Высокая температура при ОРВИ(>38,5) 0,39 0,36 0,47

12. Плохая переносимость душных помещений -0,36

13. Обморочные состояния -0,34 -0,33

14.Мигренеподобные цефалгии 0,39 -0,50

15. Повышенная утомляемость 0,44 0,38 -0,36

16. Кардиалгии 0,42

17. Сердцебиения 0,37 0,42 _

18. Атонические запоры 0,50 0,37

19. Спастические запоры -0,38

Примечание все коэффициенты корреляции Я значимы при р < 0,05

Установлено, что весьма информативным индикатором состояния автономной нервной системы являются кожные покровы, симптоматика со стороны которых может свидетельствовать о сдвиге вегетативного баланса. Так. для гипернорадреналинемии было характерно наличие положительной достоверной связи с появлением белого стойкого дермографизма и отрицательной с красным дермографизмом. Высокая активность сывороточной холинэстеразы положительно коррелировала с дистальным гипергидрозом, повышенной потливостью (при волнении, при обычных физических нагрузках и без видимой причины), стойким красным дермографизмом.

При определении антропометрических параметров и физического развития у наших пациентов было установлено, что повышение массы тела тесно взаимосвязано с высокой холинэстеразной активностью, тогда как снижение веса и астенизация коррелировали с ХЭА отрицательно. Эти данные иллюстрируют тот известный факт, что при усилении вагусного тонуса, тесно связанного с трофотропной системой, активизируются анаболические процессы. Это клинически проявляется увеличением массы тела. Напротив, снижение уровня функционирования парасимпатикотонической системы (то есть активизация эрготропных аппаратов) способствуют усилению преимущественно катаболических процессов, что документируется уменьшением подкожно-жирового слоя. Традиционно считается, что проявления аллергодерматоза более свойственны ваготонии. По нашему материалу эта симптоматика имела положительную связь как с уровнем НА, так и с ХЭА.

Была обнаружена тесная положительная ассоциация функциональных кардиалгий и сердцебиений с плазменной концентрацией НА. Что касается других признаков нейроциркуляторной дистонии, в том числе и уровня артериального давления, то по нашему материалу статистически достоверных корреляций с изучаемыми биоаминами не отмечено Также гипернорадреналинемия сопровождалась высокими подъемами температуры тела при вирусных заболеваниях (> 38,5 град.). Повышение ХЭА тесно

взаимосвязано со следующими симптомами: чувство усталости при пробуждении утром, апатией и мигренеподобными головными болями.

Таким образом, наши данные свидетельствуют о том, что далеко не все клинические симптомы, считающиеся патогномоничными для того или иного варианта СВД, имеют связь с маркерами холинэргической или симпатоадреналовой системы. Это опять-таки является подтверждением сложного характера взаимосвязей между отделами автономной нервной системы в условиях патологии.

По нашему материалу обнаружены статистически значимые корреляции между уровнем адреналина, с одной стороны, и некоторыми признаками активации симпаго-адреналовой системы: появлением акроцианоза и мраморности кожи, что отражает, в данном случае, вазоконстрикторную реакцию ее сосудов, атонических запоров, повышенной утомляемости.

Анализируя клиническую симптоматику при различном содержании серотонина было установлено, что увеличение его концентрации сопровождается появлением некоторых признаков, свойственных симпатикотонии: белого стойкого дермографизма, высокой гипертермии при вирусных инфекциях. Одновременно снижение плазменного содержания С достоверно ассоциировалось со следующими симптомами: красным стойким дермографизмом, непереносимостью душных помещений, синкопальными состояниями, повышенной саливацией, мигренеподобными цефалгиями и утомляемостью. Следовательно, уменьшение данного биоамина сопровождалось холинэргическим эффектом. Установлено, что уровень гистамина не влиял существенным образом на феноменологию СВД. Однако отмечена положительная корреляция этого параметра с появлением гиперплазии лимфоидной ткани и высокими гипертермиями при острых респираторных вирусных инфекциях.

Кроме оценки взаимосвязей между концентрациями отдельных биологически активных веществ - маркеров активности симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы с клиническими

симптомами в нашей работе были получены корреляции последних с рядом расчетных коэффициентов.

Наибольшее число статистически значимых клинико-биохимических связей получено для коэффициента КА/ХЭА. Его биологическое значение заключается в том, что указанный индекс отражает соотношение активности катехоламиновой и холинэргической систем. По нашим данным, повышение уровня функционирования первой из них сопровождается такими симптомами, как возникновение акроцианоза и мраморности кожных покровов (Я= 0,59), белого стойкого дермографизма (И = 0,35), атоническими запорами (Я ~ 0,39) и редким мочеиспусканием (Я = 0,56). Усиление тонуса холинэргической системы ассоциируется с возникновением красного стойкого дермографизма (коэффициент корреляции между этим параметром и значением КА/ХЭА Я = -0,46), вазовагальными обмороками (Я = - 0,40). Индекс (А+НА+С)/(Г+ ДА) дает представление о соотношении некоторых вазоконстикторных (числитель) и вазодилятаторных (знаменатель) биологически активных веществ, исследуемых в нашей работе По нашему материалу, данный пересчетный показатель обнаруживал положительную корреляцию со следующими клиническими признаками СВД: акроцианоз и мраморность кожи (Я = 0,37), белый стойкий дермографизм (Я = 0,34), атонические запоры (Я = 0,37). Отрицательная связь обнаруживалась с повышенной сальностью кожи (Я = -0,38), красным стойким дермо1рафизмом (Я = - 0,61).

Одна из задач нашей работы состояла в том, чтобы выявить корреляцию между параметрами КИТ и плазменными уровнями изучаемых биологически активных веществ, отражающих функциональное состояние симпатоадреналовой и холинэргической систем.

Нами отмечена положительная ассоциация Мо с коэффициентом (А+НА+С)/(ДА+Г) (Я=0,49), отражающим преобладание вазоконстрикторных влияний над вазодилататорными. Одновременно отмечены достоверные отрицательные корреляции Мо с содержанием гистамина (Я = - 0,44) и индексом ДА/(А+НА) (Я = 0,46) Следовательно, величина Мо в значительной

степени определяется функциональным состоянием симпатоадреналовой системы. По нашему материалу остальные параметры вариационной п>льсограммы, широко используемые в практике, такие как амплитуда моды, вариационный размах - ДХ, а также интегральный ее показатель - индекс напряжения (ИН) не обнаруживали статистически значимых корреляций с уровнями изучаемых биоаминов. По нашему материалу наибольшее число ассоциаций было получено при тахикардитическом варианте клиноортостатической пробы (КОП), отражающем избыточное ВОД: положительные с уровнем адреналина (Я = 0,30), коэффициентом КА/ХЭА (И = 0,36), отрицательные с ХЭА (Я = - 0,35). Анализируя характер данных корреляций, можно сказать, что чем больше была концентрация катехоламинов вообще и адреналина, в частности, ниже уровень сывороточной холинэстеразы, тем выше был прирост пульса на высоте пробы, то есть тем выраженнее представлялась избыточность реакции симпатоадреналовой системы на ортостаз. Недостаточный тип ВОД по нашим данным в наибольшей степени определялся плазменной концентрацией адреналина, что подтверждалось наличием соответствующей отрицательной связи (Я= - 0,33) при одновременном наличии позитивной корреляции с индексом НА/А (Я= 0,40).

Оценка полученных корреляций свидетельствует о том, что увеличение активности симпатоадреналовой системы (по содержанию А, НА, ДА и значению индекса НА/А) сопровождается синусовой тахикардией с тенденцией к ригидности ритма. Увеличение концентрации серотонина и гистамина ассоциировалось с появлением высоких, заостренных зубцов Т (нередко именуемых «ваготоническими») в грудных отведениях ЭКГ. У части наших пациентов (20 человек) проведено одновременное биохимическое и велоэргометрическое обследования. Сопоставление лабораторных и инструментальных данных свидетельствует о том, что наиболее информативным для оценки функционального состояния симпатоадреналовой системы является эргометрический индекс хронотропного резерва. Он обнаруживал достоверные тесные корреляции с уровнями всех катехоламинов:

адреналином (R= - 0,51), норадреналином (R= - 0,57), дофамином (R— 0,81) и их суммарным плазменным содержанием (R— 0,77). Последний показатель имел также положительную взаимосвязь с интегральным велоэргометрическим параметром - величиной толерантности к физической нагрузке - PWC 170 (R= 0,50). Таким образом, хорошая переносимость субмаксимальных нагрузок ассоциируется с высокой функциональной активностью симпатоадреналовой системы.

Проведенное исследование позволило выделить характерные клинико-инструментальные признаки, свойственные повышению или снижению активности каждого из рассматриваемых биологически активных веществ в 4 отдельности, что суммировано в таблице 3.

Таблица 3

Клинико-биохимические параллели при СВД у подростков

Наследственная отягощенность А НА ДА ХЭА с г КА/ХЭА НА/А (А+НА+С)/ (Г+ДА) ХКА

1. Язвенная болезнь желудка и ДПК у родителей тт тт т ТТ

2. Артериальная гипертензия у родственников г т г т тт

3. Заболевания печени у родителей т т

4. Ожирение у магери т т тт ТТ

5. Алкоголизм отца т т

6. Никотинозависимость у матери 1 1 1

7. Увеличение щитовидной железы у матери т

Интра и пренатальные факторы А НА ДА ХЭА С г КА/ХЭА НА/А (А+НА+С)/ (Г+ДА) 1КА

1. Афизиологичность возраста родителей Т т т Т

2. Наличие выкидышей, предшествующих настоящей беременности гт т т т т ТТ

3. Асфиксия в родах т тт т т тт т

4. Токсикоз т т

5. Стимулирование родов, кесарево сечение т т

6. Простудные заболевания во время беременности т

7. Родовая травма т

Клиника А НА ДА ХЭА С г КА/ХЭ НА/А А+НА+С/ Г+ДА 1КА

1. Акроцианоз, мраморность кожи тт тт т т

2. Гипергидроз ладоней и стоп т т т

3. Повышенная сальность кожи 1 т

4. Красный стойкий дермографизм 1 т 1 41

5. Белый стойкий дермографизм т ? т Т

6 Повышенная потливость тт

7. Наличие аллергических проявлений на коже Т т т

8. Повышенная масса тела т

9. Сниженная масса тела 1 г

10 Увеличение лимфоидной ткани т

11. Высокая температура при ОРВИ (>38,5) Т Г г 1

12 Плохая переносимость душных помещений 1

13 Обморочные состояния I 1 1

14.Мигренеподобные цефалгии т 11

15. Повышенная утомляемость т т 1

16. Кардиалгии Т

17. Сердцебиения Т 1

18. Агонические запоры т т т т 1 гт

19. Спастические запоры 1 1 1

20. Редкое мочеиспускание гт

Данные дополнительных методов обследования А НА ДА ХЭА С г КА/ХЭ НА/А А+НА+С/ Г+ДА 1КА

1 Лимфоцитоз т т

2 Синусовая тахикардия т

3 Синусовая брадикардия 1

4 Синусовая аритмия 1 1 1 1

5 Высокий з Т в грудных отведениях 1 т

6 Увеличение величины Мо на КИГ 1 Т

7 Недостаточный вариант ВР I

8 Асимпатикотонический вариант КОП 1

9. Гипердиастоличеекий вариант КОП 1 г 1

10 Тахикардитический тип ВОД т 4 т

11. Дисф>нкция митрального клапана т т 1 т

12. Толерантность к физической нагрузке 1 1 т

13 Индекс чронотропного резерва 1 ! 11 и 1 1 1

Примечания- знаками отмечено соответственно увеличение или снижение содержания веществ. Одна стрелка обозначает связь умеренной силы (р < 0,05). две - сильную корреляцию (р < 0,01).

выводы

1. Установлено, что различные типы исходного вегетативного тонуса у подростков характеризуются изменением как абсолютных концентраций нейромедиаторов, так и их соотношений. При симпатикотонии имеет место повышение адреналина, дофамина и суммарной концентрации катехоламинов а плазме крови. При ваготонии наблюдается гипонорадреналинемия. Активность сывороточной холинэстеразы, содержание гистамина и серотонина не имеют статистически значимых различий в зависимости от варианта синдрома вегетативной дистонии.

В наибольшей степени баланс между активностью симпатоадреналовой и холинэргической системами отражает коэффициент КА/ХЭА. При этом наибольшие его значения отмечаются у симпатикотоников, наименьшие - у ваготоников.

2. Изменения плазменных концентраций маркеров функционального состояния симпатоадреналовой и холинэргической систем имеют большую связь с отягощенным генеалогическим и перинатальным анамнезом, нежели с факторами постнатального анамнеза. При этом значимыми факторами, оказывающими достоверное влияние на содержание изучаемых биологически активных веществ, являются следующие: наличие у близких родственников психосоматических заболеваний; афизиологичность возраста родителей; курение матери; повторные аборты, выкидыши, предшествующие настоящей беременности; перенесенные во время нее респираторные вирусные инфекции; токсикозы; родоразрешение путем кесарева сечения; родостимуляция; интранатальная асфиксия.

3. Сопоставление уровней биогенных аминов в плазме крови с симптоматикой синдрома вегетативной цистонии выявило взаимосвязь между ними.

Гиперадреналинемия ассоциируется с появлением акроцианоза и мраморности кожи, атонических запоров, а гипоадреналинемия - со

спастическими запорами. Увеличение плазменной концентрации норадреналина сопровождается возникновением склонности к кожным аллергическим реакциям, а также белым стойким дермографизмом, атоническими запорами, высокими температурными реакциями при вирусных инфекциях респираторного тракта, лимфоцитозом, функциональными кардиалгаями, сердцебиениями, дисфункцией митрального клапана Снижение уровня норадреналина документируется в клинической картине повышением активности сальных желез, красным стойким дермографизмом, синусовой аритмией.

4. Повышение уровня сывороточной холинэстеразы проявляется потливостью, кожными аллергическими реакциями, увеличением массы тела, утомляемостью, апатией. Снижение активности данного фермента сопровождается уменьшением массы тела и астенизацией, редким мочеиспусканием, синусовой брадикардией и аритмией.

5. Низкое содержание в плазме крови серотонина ассоциируется с мигренеподобными цефалгиями, синкопальными состояниями (по типу вазовагальных обмороков), плохой переносимостью душных помещений, утомляемостью. Гиперсеротонинемия сопряжена с белым стойким дермографизмом, гипертермией при вирусных респираторных инфекциях, относительным лимфоцитозом, дисфункцией митрального клапана и высокими заостренными зубцами Т в грудных отведениях на электрокардиограмме. Повышение концентрации гистамина сопровождается гиперплазией лимфоидной ткани и гипертермией при острых респираторных вирусных инфекциях.

6. Избыточная вегетативная реактивность коррелирует с гипогистаминемией, недостаточная - с гипонорадреналинемией. Избыточный (тахикардитический) вариант обеспечения деятельности ассоциируется с увеличением плазменной концентрации адреналина. Гипердиастолический тип клиноортостатической пробы сопровождает гипоадреналинемию, гипернорадреналинемию; асимпатикотонический - гипосеротонинемию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Путем оценки данных объективного обследования, вегетативной реактивности и обеспечения деятельности, а также результатов стандартной ЭКГ, эхокардиографии и велоэргометрии можно косвенно (без проведения специального биохимического анализа) судить об уровнях функциональной активности симпатоадреналовой и холинергической систем.

Снижение активности симпатоадреналовой системы диагностируется по совокупности следующих признаков: красный стойкий дермографизм, повышенная сальность и склонность к покраснению кожи, спастические запоры, обморочные состояния, недостаточная вегетативная реактивность и повышение индекса хронотропного резерва по результатам велоэргометрии.

Усиление симпатоадреналовых влияний проявляется белым стойким дермографизмом, мраморностью кожи, кардиалгиями, сердцебиениями, атоническими запорами, высокой температурой при вирусных инфекциях, тахикардитическим и гипердиастолическим вариантами вегетативного обеспечения деятельности, дисфункцией митрального клапана.

2. Усиление тонуса холинэргической системы диагностируется при наличии кожных аллергических реакций, повышенной потливости, увеличения массы тела, утомляемости, апатии. Снижение холинэргической активности сопровождается покраснением кожи, снижением массы тела, синусовой аритмией на ЭКГ и недостаточным типом вегетативной реактивности.

Выявление такого сочетания признаков, как: мигренеподобные цефалгии, непереносимость душных помещений, вазовагальные обмороки, усталость и апатия, а также асимпатикотонический вариант вегетативного обеспечения деятельности характерно для снижения плазменного уровня серотонина.

3. В затруднительных ситуациях, когда у подростков с синдромом вегетативной дистонии клинически невозможно достоверно определить преобладание активности того или другого канала вегетативной регуляции (так называемый смешанный вариант синдрома вегетативной дистонии), с целью

подбора адекватной терапии рекомендуется определять плазменные уровни биогенных аминов и холинэстеразной активности

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Медиаторы симпатической и парасимпатической систем при синдроме вегетативной дистонии у детей и подростков. // Материалы X съезда медицинских и фармацевтических работников Ярославской области. Сборник научных трудов. - Ярославль, 2003. - С.392-394. (Соавт.: Е.М.Спивак, В.Н. Федоров).

2. Концентрация некоторых биоаминов при синдроме вегетативной дисфункции у детей. // Сборник научных работ к 60-летию ЯГМА. - Ярославль, 2004. - С.39-40.

3. Взаимосвязь симптомов вегетативной дисфункции с концентрацией некоторых биоаминов в плазме крови у детей и подростков. // Матер. Ш-й Всерос. конф. молодых ученых 20-21 мая 2004г. - Тула, 2004. - С.219-220.

4. Взаимосвязь симптоматики вегетативной дистонии с плазменной концентрацией некоторых медиаторов у детей. // Тезисы докладов Всероссийского конгресса "Детская кардиология 2004". - М., 2004. - С.364-365. (Соавт.: Е.М.Спивак, В.Н.Федоров).

5. Влияние неблагоприятных факторов генеалогического анамнеза на содержание основных нейромедиаторов в плазме крови при синдроме вегетативной дистонии у детей и подростков. // Актуальные проблемы материнства и детства: Матер, международной российско-американской научно-практической конференции. - Тула, 2004. -С.167-169. (Соавт.: Е.М.Спивак, В.Н.Федоров).

6. Содержание катехоламинов, плазменная холинэстеразная активность и их связь с клиническими симптомами при синдроме вегетативной дистонии у детей и подростков. // Вестник Ивановской медицинской академии. - 2004. -т.9. - № 1. - С.26-28. (Соавт.: Е.М.Спивак).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А - адреналин

ВОД - вегетативное обеспечение деятельности ВР - вегетативная реактивность Г - гистэмин ДА - дофамин

ИВТ - исходный вегетативный тонус

ИН - индекс напряжения

КА - катехоламины

КОП - клиноортостатическая проба

КИГ - кардиоинтервалография

Мо - мода

НА - норадреналин

С - сероюнин

СВД - синдром вегетативной дистонии ХЭА - холинэстеразная активность ЭКГ - электрокардиография Эхо-КГ - эхокардиография

I

П

Отпечатано в издательстве «Аверс Пресс» 150003, г Ярославль, ул Совлекая, 78 Тел (0859)97-69-22 Подписано в печать 04 07 2005 1 Тираж ЮОэкэ Заказ№178

НИ 6 О 1 5

РНБ Русский фонд

2006-4 13090

Проблема нарушения функционального состояния автономной нервной системы, проявляющегося синдромом вегетативной дистонии (СВД) является одной из актуальных в терапевтической и педиатрической клинике [Белоконь Н.А.(1987), Вейн А.М.(2000), Кушнир С.М.(1999) и др.]. Несмотря на огромное количество специальных исследований, многие вопросы прогнозирования, диагностики и коррекции СВД до настоящего времени не могут считаться полностью решенными.

Согласно классическим представлениям в структуре СВД принято выделять ваго-, симпатикотонический и смешанный варианты [Белоконь Н.А.(1987), Осокина Г.Г.(1985), Школьникова М.А.(1985)], что в значительной степени определяет характер немедикаментозной и лекарственной терапии этой категории больных. Определение типа исходного вегетативного тонуса, лежащего в основе данной группировки, базируется на оценке клинических проявлений и результатов дополнительных (лабораторных, инструментальных) методов обследования. Однако до сих пор остается открытым вопрос о том, в какой степени изменения указанных показателей отражают функциональную активность того или иного отдела автономной нервной системы. Исходя из известных общих закономерностей их взаимодействия, в условиях целостного организма (относительная автономия, принцип исходного уровня и др.), можно предположить, что имеющиеся у конкретного пациента клинические проявления СВД обусловлены либо повышением тонуса одной системы, либо снижением его в альтернативной [Аникин А.А.(2000), Спивак Е.М.(2003), Кушнир С.М.(1999)]. Этот процесс в значительной мере определяется количеством выделяемых медиаторов (норадреналина, дофамина, ацетилхолина) и гормона адреналина. Для характеристики активности данных систем возможно использование плазменной концентрации соответствующих лигандов [Вейн А.М.(2000),

Юнацкевич П.И., Парцерняк С.А.(2002), Стрюк Р.Щ2003)]. Сосудистые дистонии, являющиеся составной частью синдрома вегетативной дисфункции, во многом обусловлены изменениями содержания в сыворотке крови таких биоаминов, как гистамин и серотонин [Дубовик Н.В.(1999), Ситникова Е.ГЦ2004), Юнацкевич П.И., Парцерняк С.А.(2002)].

Следовательно, сопоставление клинических и биохимических параметров, несомненно, позволит объективизировать оценку функционального состояния автономной нервной системы.

Несмотря на очевидную перспективность данного подхода для диагностики СВД, в педиатрической литературе такие исследования практически отсутствуют.

Цель работы — установить взаимосвязи между содержанием биологически активных веществ (катехоламинов, сывороточной холинэстеразы, серотонина и гистамина) в плазме крови с клинико-анамнестическими и функциональными показателями при синдроме вегетативной дистонии у подростков для совершенствования дифференциальной диагностики различных его типов.

Задачи исследования:

1.Провести сопоставление уровней адреналина, норадреналина, дофамина, гистамина, серотонина и сывороточной холинэстеразной активности при различных вариантах исходного вегетативного тонуса у подростков с СВД;

2. Установить факторы пре-, интра- и постнатального анамнеза, оказывающие влияние на изменение плазменной концентрации данных биологически активных веществ у этой категории пациентов;

3. Выявить взаимосвязь между клинической феноменологией СВД и уровнями биогенных аминов;

4. Определить корреляции между плазменными концентрациями отдельных биохимических маркеров активности симпато-адреналовой и холинэргической систем, параметрами вегетативного гомеокинеза и функционального состояния сердечно-сосудистой системы;

5. На основе полученных данных усовершенствовать дифференциальную диагностику типа СВД.

Научная новизна исследования

Впервые получены данные о плазменном содержании важнейших биогенных аминов (адреналина, норадреналина, дофамина, серотонина, гистамина) и активности сывороточной холинэстеразы при различных типах СВД у подростков. Так, при симпатикотонии уровень адреналина и дофамина были достоверно выше, чем при ваготонии или смешанном ИВТ. Усиление симпатоадреналовых влияний ассоциировалось также с максимальным суммарным значением всех катехоламинов. Одновременно установлено, что параметр, отражающий функциональное состояние холинэргической системы - активность сывороточной холинэстеразы не обнаруживал какой-либо разницы в сравниваемых подгруппах пациентов, однако расчетный коэффициент КА/ХЭА, характеризующий баланс между активностью симпато-адреналовой и холинергической системами, самым высоким был у симпатикотоников, а низким - у ваготоников, то есть он является специфичным для каждого типа ИВТ.

Впервые установлены факторы пери- и постнатального анамнеза, оказывающие достоверное влияние на уровень маркеров функционального состояния симпато-адреналовой и холинэргической систем у этой категории пациентов.

Получены новые сведения о сопряженности клинико-инструментальных показателей с биохимическими сдвигами при СВД.

Практическая значимость исследования

Впервые дано описание сочетаний анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных признаков, характерных для повышенного или сниженного уровня адреналина, норадреналина, серотонина, гистамина и сывороточной холинэстеразы у подростков с СВД.

На основе материалов исследования усовершенствована процедура дифференциальной диагностики различных типов СВД у данной категории больных.

Положения, выносимые на защиту

Синдром вегетативной дистонии у подростков характеризуется изменением абсолютных плазменных концентраций адреналина, норадреналина, дофамина, серотонина, гистамина, холинэстеразной активности и их соотношений. Клиническая феноменология, а также параметры вегетативного гомеокинеза у каждого конкретного пациента зависят от баланса активности симпатоадреналовой и холинэргической систем, которая в свою очередь определяется содержанием указанных биологически активных веществ.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что различные типы исходного вегетативного тонуса у подростков характеризуются изменением как абсолютных концентраций нейромедиаторов, так и их соотношений. При симпатикотонии имеет место повышение адреналина, дофамина и суммарной концентрации катехоламинов в плазме крови. При ваготонии наблюдается гипонорадреналинемия. Активность сывороточной холинэстеразы, содержание гистамина и серотонина не имеют статистически значимых различий в зависимости от варианта синдрома вегетативной дистонии.

В наибольшей степени баланс между активностью симпатоадреналовой и холинэргической системами отражает коэффициент КА/ХЭА. При этом наибольшие его значения отмечаются у симпатикотоников, наименьшие - у ваготоников.

2. Изменения плазменных концентраций маркеров функционального состояния симпатоадреналовой и холинэргической систем имеют большую связь с отягощенным генеалогическим и перинатальным анамнезом, нежели с факторами постнатального анамнеза. При этом значимыми факторами, оказывающими достоверное влияние на содержание изучаемых биологически активных веществ, являются следующие: наличие у близких родственников психосоматических заболеваний; афизиологичность возраста родителей; курение матери; повторные аборты, выкидыши, предшествующие настоящей беременности; перенесенные во время нее респираторные вирусные инфекции; токсикозы; родоразрешение путем кесарева сечения; родостимуляция; интранатальная асфиксия.

3. Сопоставление уровней биогенных аминов в плазме крови с симптоматикой синдрома вегетативной дистонии выявило взаимосвязь между ними.

Гиперадреналинемия ассоциируется с появлением акроцианоза и мраморности кожи, атонических запоров, а гипоадреналинемия - со спастическими запорами. Увеличение плазменной концентрации норадреналина сопровождается возникновением склонности к кожным аллергическим реакциям, а также белым стойким дермографизмом, атоническими запорами, высокими температурными реакциями при вирусных инфекциях респираторного тракта, лимфоцитозом, функциональными кардиалгиями, сердцебиениями, дисфункцией митрального клапана. Снижение уровня норадреналина документируется в клинической картине повышением активности сальных желез, красным стойким дермографизмом, синусовой аритмией.

4. Повышение уровня сывороточной холинэстеразы проявляется потливостью, кожными аллергическими реакциями, увеличением массы тела, утомляемостью, апатией. Снижение активности данного фермента сопровождается уменьшением массы тела и астенизацией, редким мочеиспусканием, синусовой брадикардией и аритмией.

5. Низкое содержание в плазме крови серотонина ассоциируется с мигренеподобными цефалгиями, синкопальными состояниями (по типу вазовагальных обмороков), плохой переносимостью душных помещений, утомляемостью. Гиперсеротонинемия сопряжена с белым стойким дермографизмом, гипертермией при вирусных респираторных инфекциях, относительным лимфоцитозом, дисфункцией митрального клапана и высокими заостренными зубцами Т в грудных отведениях на электрокардиограмме. Повышение концентрации гистамина сопровождается гиперплазией лимфоидной ткани и гипертермией при острых респираторных вирусных инфекциях.

6. Избыточная вегетативная реактивность коррелирует с гипогистаминемией, недостаточная - с гипонорадреналинемией. Избыточный (тахикардитический) вариант обеспечения деятельности ассоциируется с увеличением плазменной концентрации адреналина. Гипердиастолический тип клиноортостатической пробы сопровождает гипоадреналинемию, гипернорадреналинемию; асимпатикотонический - гипосеротонинемию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Путем оценки данных объективного обследования, вегетативной реактивности и обеспечения деятельности, а также результатов стандартной ЭКГ, эхокардиографии и велоэргометрии можно косвенно (без проведения специального биохимического анализа) судить об уровнях функциональной активности симпатоадреналовой и холинэргической систем.

Снижение активности симпатоадреналовой системы диагностируется по совокупности следующих признаков: красный стойкий дермографизм, повышенная сальность и склонность к покраснению кожи, спастические запоры, обморочные состояния, недостаточная вегетативная реактивность и повышение индекса хронотропного резерва по результатам велоэргометрии.

Усиление симпатоадреналовых влияний проявляется белым стойким дермографизмом, мраморностью кожи, кардиалгиями, сердцебиениениями, атоническими запорами, высокой температурой при вирусных инфекциях, тахикардитическим и гипердиастолическим вариантами вегетативного обеспечения деятельности, дисфункцией митрального клапана.

2. Усиление тонуса холинэргической системы диагностируется при наличии кожных аллергических реакций, повышенной потливости, увеличения массы тела, утомляемости, апатии. Снижение холинэргической активности сопровождается покраснением кожи, снижением массы тела, синусовой аритмией на ЭКГ и недостаточным типом вегетативной реактивности.

Выявление такого сочетания признаков, как: мигренеподобные цефалгии, непереносимость душных помещений, вазовагальные обмороки, усталость и апатия, а также асимпатикотонический вариант вегетативного обеспечения деятельности характерно для снижения плазменного уровня серотонина.

3. В затруднительных ситуациях, когда у подростков с синдромом вегетативной дистонии клинически невозможно достоверно определить преобладание активности того или другого канала вегетативной регуляции (так называемый смешанный вариант синдрома вегетативной дистонии), с целью подбора адекватной терапии рекомендуется определять плазменные уровни биогенных аминов и холинэстеразной активности.