Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Взаимосвязь соматической патологии и тиреоидной дисфункции у ликвидаторов аварии на ЧАЭС в отдаленный период

На правах рукописи

ХРЕБТОВА Нина Львовна

ВЗАИМОСВЯЗЬ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ И ТИРЕОИДНОЙ ДИСФУНКЦИИ У ЛИКВИДАТОРОВ АВАРИИ НА ЧАЭС В ОТДАЛЕННЫЙ ПЕРИОД

! 4.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2003

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Пермской государственной медицинской академии» и Центре диагностики, лечения и реабилитации пострадавших от радиационных катастроф, г. Пермь.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ирина Владимировна Терещенко

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Наталья Николаевна Малютина

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Татьяна Михайловна Зиньковская доктор медицинских наук, профессор Виктор Васильевич Трусов

Ведущее учреждение:

Челябинская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится__в 10 часов на заседании

диссертационного Совета Д. 084. 09. 02. При ГОУ ВПО «Пермской государственной медицинской академии МЗ РФ» по адресу; 614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермской государственной медицинской академии МЗ РФ» по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26.

Автореферат разослан «_»_2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д. 084. 09. 02., доктор медицинских наук, профессор Л.П. Котельникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Акгуальность проблемы. Известно, что тиреоидные нарушения вызывают расстройства нервно-психической сферы, оказывают^ влияние на сердечно-сосудистую систему, участвуя в формировании артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), синдрома вегетативной днсюнии (СВД) и др. (Зефирова Г.С., 1999, Коваленко А.Н., Сушко В.А., 1993). Шестнадцатилетнее наблюдение за участниками работ по ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС (JI) выявило наличие у них выраженных нарушений со стороны как нервно-психической сферы, так и сердечно-сосудистой системы (ССС) (Кателышцкая Л.И., 1993, Ляско Л.И., 2002, Малютина H.H., 1998, Цыб А.Ф. с соавт., 1996). Однако недостаточно изучено влияние на формирование данной патологии тиреоидной дисфункции, в то время как у всех Л имелось лучевое поражение щитовидной железы (ЩЖ). Хотя многие исследователи подтверждали факт наличия гипофункции ЩЖ у Л в первые 5-10 лет после аварии (Дедов И.И., Дедов В.И., 1996, Цыб А.Ф. с соавг., 1996), недостаточно прослежена динамика функционального состояния тиреоидной системы п отдаленный период после облучения (через 13-16 лет), не проводилась оценка степени восстановления тиреоидной системы данного контингента. Также не всегда учитывалось, что Л многих регионов, в том числе, Перми и Пермской области в течение всего времени после аварии проживали на территории зобной эндемии и в экологически неблагоприятном местности. Несомненно, в таких условиях лучевое поражение ЩЖ на ЧАЭС неизбежно усугублялось неблагоприятной геохимической и экологической обстановкой в регионе. Возможно, что в формировании СВД, АГ, ИБС, пограничных нервно-психических расстройств (ПНПР), часто встречающихся у Л, важную роль играет патология щитовидной железы, развившаяся в результате лучевою поражения и проживания в зоне экологического прессинга.

Цель работы: на основании анализа клинико-лабораторных данных изучить состояние тиреоидной системы у ликвидаторов, проживающих в Пермском регионе, проанализировать влияние выявленных нарушений на состояние сердечно-сосудистой системы и нервно-психической сферы; разработать алгоритм исследования тиреоидной системы у участников работ на ЧАЭС.

Задачи. 1. Изучить общее состояние здоровья участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в 1986-87 и 1988-90 г.г. в отдаленном периоде (через 12-16 лет), включая анализ структуры заболеваемости, и характер общесоматической и нервно-психической патологии.

2. Оценить клиническое состояние тиреоидной системы у участников работ на ЧАЭС в отдаленном периоде.

3. Изучить особенности формирования и течения АГ у ликвидаторов, клинические проявления состояния сердечно-сосудистой патологии у данного контингента.

4. Проанализировать в динамике состояние нервно-психической сферы у ликвидаторов аварии на ЧАЭС в отдаленный период; выявить взаимосвязь тиреоидной дисфункции и нервно-психического статуса у ликвидаторов.

5. Разработать алгоритм действий врача при исследовании тиреоидной системы у ликвидаторов, рекомендации по ведению данной группы больных и по коррекции выявленных нарушений.

Научная новизна работы. Впервые изучена взаимосвязь состояния тиреоидной системы, ССС и нервно-психической сферы у Л в отдаленный период после облучения. Впервые установлено, что у подавляющего большинства Л нет лабораторно подтвержденного снижения функции щитовидной железы. Частота зоба и гипотиреоза у Л через 12-16 лет после облучения не выше, чем в Пермской популяции. Впервые отмечено статистически достоверное повышение уровня ТЗ у значительной части Л, проживающих в зоне экологического прес-

синга; при этом показатели Т4 и ТТГ у них остаются в пределах нормы. Выявлена корреляция уровнен ТЗ и Т4, как и Т4 и ТТГ. Установлено отсутствие корреляции у Л между показателями ТЗ и ТТГ. Впервые " проанализирована~взаимосвязь Уро1Ш^ТЗТГ1^1ёш^АГ1ГР1БС у шШГ принимавших участ ие в работах на ЧАЭС. Не установлено статистически достоверных различий в уровнях АД и структуре ИБС у Л с сохраненной функцией щитовидной железы при нормальном и повышенном уровне ТЗ (р>0,1 во всех случаях). Впервые установлено, ч то у Л, проживающих Пермском регионе, формированию АГ способствует частая патология мочеполовой системы: хронический простатит имеется у 83% обследованных и хронический пиелонефрит - у 41%. Л. Впервые изучалась взаимосвязь степени выраженности нервно-психических нарушений и уровня ТЗ у Л. Выявлено более мягкое течение ПНПР у лиц с повышенным уровнем ТЗ. У них достоверно реже встречается энцефалопатический вариант психоорганического синдрома; достоверно выше показатели памяти, внимания, психической устойчивости.

Практическая значимость работы. Результаты проведенных исследований позволяют рекомендовать к применению разработанный алгоритм обследования Л с целью выявления патологии щитовидной железы; данный способ обследования является доступным для врачей, осуществляющих диспансерное наблюдение за участниками работ на ЧАЭС. Даны рекомендации по мониторингу нарушений тиреоидной системы и их коррекции в зависимости от уровня тиреоидных гормонов. Разработаны методы профилактики расстройств нервно-психической сферы у данного контишента путем коррекции тиреоидной дисфункции.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Участники работ на ЧАЭС, жители Пермского региона, имеют высокий уровень заболеваемости, включая разнообразную общесоматическую патологию и нарушения нервно-психической сферы, с высокими показателями инвалидизации.

2. В отдаленном периоде после облучения у большинства ликвидаторов имеются клинические признаки гипотиреоза на фоне нормального уровня ТТГ и повышенного уровня ТЗ, в отличие от группы сравнения, что позволяет гипотетически обозначить данное состояние как синдром «псевдогипотиреоза».

3. У ликвидаторов повышение уровня ТЗ, являясь антигипокси-ческим фактором, оказывает протективное воздействие на ДНС. У наблюдаемых участников работ на ЧАЭС повышенный уровень ТЗ не оказывает существенного воздействия на сердечно-сосудистую систему; в то же время, у них слабее выражена и медленнее прогрессирует патология нервно-психической сферы.

Апробация работы и публикации: Материалы исследования представлены на 2-й, 3-й и 4-й Российских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы эндокринологии» (Пермь, 1999, 2000, 2002 г.г.); научной сессии Пермской медицинской академии 1998 г; на международной конференции «Проблемы здоровья семьи-2000» (Хургада, 1999); в межвузовском сборнике научных трудов «Теория и практика социальной работы. Социально-правовая защита пожилых и инвалидов» (Пермь, 1999); на международном конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим-2000» (Санкт-Петербург, 2000г); на конференции молодых ученых ПГМА (Пермь, 2000 г); на международном конгрессе нефрологов (Санкт-Петербург, 2001 г); на научно-практической конференции «Вопросы профессиональной реабилитации лиц, пострадавших в результате радиационных катастроф» (Пермь, 1999); на научно-практической конференции, посвященной 14-й годовщине аварии на Чернобыльской АЭС (Пермь, 2000г), на 2-м Всероссийском тиреоидологическом конгрессе (Москва, 2002 г.), на 1-м Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2002 г.), на заседании Пермской ассоциации эндокринологов (Пермь, 2002).

По результатам работы опубликовано 12 научных работ.

Структура и объем диссертации: введение, обзор литературы,

описание объема наблюдений, материалов и методов исследования, результаты, обсуждение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, включающий 197 отечественных и 71 зарубежных работ. В диссертации 10 таблиц, 1%>исунков. Общий ее объем 155 е., включая 33 с. библиографии.

Объем наблюдений, методы исследования. Обследованы 130 человек, жителей г.Перми, принимавших участие в аварийно-восстановительных работах на Чернобыльской АЭС в 1986-90 г.г. Все обследованные мужского пола в возрасте от 30 до 55 лет, в том числе 31 человек (24%) в возрасте от 30 до 44 лет, и 99 человек (76%) -от 45 до 55 лет. Отбор пациентов производился случайным способом. Обследованные были разделены на две группы; 1-я группа - Л, работавшие на станции в 1986-87 г.г., 2-я - в 1988-90 г.г. Группу сравнения составили лица, наблюдающиеся в МСЧ №2 по поводу общесоматической паталогии, не имевшие в анамнезе контакта с ионизирующими излучениями. Группы сопоставимы по возрасту. Подробно изучены данные дозиметрической документации, профессиональные маршруты пациентов, санитарно-гигиенические характеристики условий их труда; социальный статус, включая уровень образования, наличие инвалидности. Данные анамнеза и жалобы Л изучены анкетным способом и путем анализа личных амбулаторных карт, карг амбулаторного наблюдения в Городском центре медицинской помощи лицам, пострадавшим в результате радиационных катастроф; больные проходили курсы обследования на базе центра. Оценивались показатели общего анализа крови, биохимического анализа крови с определением уровней АсАТ, АлАТ, билирубина, общего белка, глюкозы, показатели липидо-граммы, общего анализа мочи, анализов по Нечипоренко и Зимницко-му путем стандартизированных методик на базе клинической и биохимической лабораторий МСЧ №2. Иммунологическое исследование проводилось в лаборатории клинической иммунологи и диагностики

СПИД г. Перми. Исследование состояния тиреоидной системы включало в себя оценку размеров 1ЦЖ путем пальпации, проведение ультразвукового исследования ЩЖ, определение уровня тиреоидных гормонов. УЗИ ЩЖ осуществлялось с помощью эхографа фирмы ALOKA SSD 630, работающего в режиме реального времени, укомплектованного электронным линейным датчиком с рабочей частотой 7,5 МГц. Проводилась ультразвуковая морфометрия ЩЖ: измерялись линейные параметры и определялся объем. Объем вычислялся по методу Brunn [E.B. Эпштейн, С.И. Матящук, 1997] с использованием формулы: V общий = V правой доли + V левой доли. V правой доли = а х dl пр. доли х d2 пр. доли х 0,479. V левой доли = bxdl лев. доли х d2 лев. доли х 0,497, где а - ширина правой доли; b - ширина левой доли; dl -длина провой (левой) доли; d2 - высота правой (левой) доли. Объем ЩЖ сопоставлялся со стандартом нормы, разработанным ВОЗ: 7,7 -25 мл для мужчин. Содержание в крови тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина (Т4), трийодтиронина (ТЗ) определялось иммунофермент-ным методом в изотопной лаборатории 2-й городской клинической больницы с использованием отечественных наборов для иммунофер-ментного анализа. Диагностическими критериями эутиреоидного зоба являлось пальпаторно и сонографически выявленное увеличение ЩЖ без изменения концентрации ТТГ, ТЗ, Т4 и без клинических признаков гипотиреоза или гипертиреоза. Всем обследованным проводились ЭКГ, УЗИ почек (на аппарате АЛ ОКА SSD-630, датчиком 3,5 мегаГц); фиб-рогастродуоденоскопия (ФГС) на базе эндоскопического кабинета МСЧ №1. По показаниям проводились велоэргометрия (ВЭМ) и элек-трофнзиологическое исследование сердца путем чреспигцеводной электростимуляции (ЧПЭС) на базе МСЧ№2. Для исследования функциональной активности головного мозга пациентов при необходимости установления генеза пароксизмальных состояний применялась электроэнцефалография. С целью уточнения степени нервно-психических расстройств у Л проведены психологические тесты. Для исследования темпа сенсомоторных реакций и особенностей внимания применялся

метод отыскивания чисел по таблицам Шульте. Для оценки результатов вычислялись: эффективность работы (ЭР) - среднее арифметическое времени, затраченного на работу с 5 таблицами (в норме 30-45 секунд); степень врабатываемости (ВР) - отношение времени, затраченного на работу с 1-й таблицей к ЭР (в норме <1); психической устойчивости (ПУ) - отношение времени, затраченного на работу с 4-й таблицей к ЭР (в норме <1). Проводилось исследование памяти методом 5 повторений 10 слов. Зрительная память исследовалась путем предъявления зрительных образов из 9 геометрических фигур, которые показывают обследуемому с интервалом в 2 секунды. Интеллект, ассоциативный процесс Л изучались методом пиктограммы. Проводилась оценка переключения и распределения внимания с помощью методики Горбова «красно-черная таблица».

При статистическом анализе материала использовались методы вариационной статистики с вычислением средних величин (М+ш), коэффициента достоверности р, [А.М.Мерков, Л.Е.Поляков 1974], достоверность различий между группам!! оценивалась по критерию Стыо-деша, производился корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции р. Определение различий качественных признаков проводилось с помощью точного критерия Фишера и х2. Для обработки материала применялись программа Ехе1 (Мюго.чо11), программный пакет «В1оч1а1».

Результаты исследований и их обсуждение

Проанализированы персональные характеристики обследованных Л. По представленным данным дозиметрической документации установлено, что дозы облучения, полученные пациентами были в диапазоне от 0,1 до 25,2 БЭР. Средняя доза облучения Л 1-й группы (12,6 + 0,94 БЭР) достоверно превышала (р<0,01) таковую у Л 2-й группы (2,34 ± 0,46 БЭР). Средний возраст Л 1-й группы составил 47,4 ±0,58 лет, Л 2-й группы - 46,4 ± 0,55 лет. Уровень образования Л 1-й и 2-й групп был практически одинаковым: высшее образование

онкологические заболевания

болезни костно-мыиЕчной системы

болезни органов пищеварения

болезни нервной системы

болезни ССС

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

Рис. 1. Причины инвалидности обследованных ликвидаторов

100% 90% -80% ■ 70% -60% -50% 40% -30% ■ 20% -10% ■ 0%

ИОстеохондроз

ОХр.гастрит

ВХр.простатит

□Артериальная гипертензия

ОХр.холецистит

ОХр.пиелонефрит

ВИБС

И Язвенная болезнь желудка

и ДПК ОВОД

ОЖКБ

Рис. 2. Заболеваемость обследованных ликвидаторов

имели 8,4% пациентов 1-й группы и 8,5%- 2-й группы, среднее и неполное среднее - 91.6 и 91,5 соответственно. Работали 35% пациентов 1-й группы и 42,6% - 2-й группы. 1-го группу инвалидности имели толь-ко~Л "198б-87ТлГ(Г,2%)Г 1Г"группа"'"инвалидности"была" у~14,5%~Л~1-й группы и 8,5% - 2-й группы, инвалидность III ipynribi - у 53,6% и 55% соответственно. IIa 1-м месте среди причин инвалидности были заболевания сердечно-сосудистой системы - 48 чел. (59%), на 2-м - болезни нервной системы - 26 чел. (32%), на 3-м- прочие заболевания (рис. 1). За время наблюдения умер 1 J1, причина смерти - рак гортани. Диагноз профессионального заболевания имели 5 пациентов. До работ на ЧАЭС подавляющее большинство Л считали себя здоровыми, исключая единичные случаи острых респираторно-вирусных заболеваний. Практически все пациенты связывали ухудшение самочувствия с пребыванием на ЧАЭС. Изучение анамнеза показало, что у 10 Л 1-й группы во время работ на ЧАЭС имелись симптомы острого лучевого тиреоидита. Жалобы обследованных можно разделить на следующие группы: астенический симптомокомплекс; жалобы, сходные с таковыми при гипотиреозе; кардиальный синдром; жалобы со стороны мочеполовой системы. Установлено, что у Л 1-й группы достоверно чаще встречались жалобы, которые могли указывагь на гипофункцию ЩЖ: зябкость была у 34 Л (57%) 1-й группы и у 4 Л (20%) 2-й группы (р<0,001); отечность лица у 20 (33%) и 3 (13%) соответственно (р=0,021); выпадение волос у 27 (45%) и 5 (25%) обследованных соответственно (р—0,01). Астенический симптомокомплекс и кардиальные жалобы в равном числе случаев встречались у JI обеих групп. Головные боли, раздражительность, сухость кожи, зябкость, отечность лица, выпадение и ломкость волос, головокружения, кардиалгии достоверно чаще имелись у Л, получивших большие дозы облучения (>10 БЭР), по сравнению с лицами, дозы облучения которых были менее 4 БЭР.

Существенных различий гемограммы и биохимического анализа крови Л 1-й и 2-й групп и группы сравнения не выявлено. Анализ имму-нофамм выявил снижение абсолютного числа лимфоцитов Л (1,7±0,11) в сравнении с группой контроля (2,20±0,07); повышение содержания Ig М —

1,57±0,05 г/л и 1,22±0,07 г/л, IgG- 13,21±0,22 г/л и 11,63±0,50 г/л, IgA-2,4±0,09 и 1,79±0,21 г/л и уровня ЦИК - 92,37±1,22 усл.ед и66,62±3,84 усл.ед. соответственно; снижение процента фагоцитоза: 52,08±2,9% у Л и 81,48±2,10% у группы сравнения. Анализ заболеваемости Л показал, что практически каждый пациент имел 4 и более диагнозов общесоматических заболеваний (рис. 2). Подавляющее большинство Л страдает остеохондрозом позвоночника (90%); АГ выявлена у 76,25% пациентов; ИБС -у 29%. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки была у 26% Л, рубцовая деформация луковицы 12-перстной кишки - у 9%, эрозивный гастродуоденит - у 28%, атрофический гастрит у 41% Л. Хронические бронхообструктивные заболевания легких были у 18,5% пациентов. 1 пациент перенес операцию по поводу аденомы гипофиза, 1 - по поводу заболевания сигмовидной кишки.

Частота выявления АГ у обследованных Л (76,25%) значительно превышает таковую в обшей популяции АГ (39,2%). Средние показатели АД всех Л составили 155,3±2,4/98,6±1.5 мм рт. ст. Максимальные уровни АД были: систолического АД 240 мм рт. ст. и диастолического АД 130 мм рт. ст. В 1-й группе Л значительно преобладала АГ II ст., АГ I ст. и III ст. встречались у примерно равного количества пациентов, тогда как у Л 2-1 группы в основном имелась АГ И и I ст., а АГ III была лишь у 5%. У большинства Л обеих групп АГ сформировалась в первые 5 лет после облучения: АГ III ст. - у 90% Л 1-й группы и у 100% Л 2-й группы. АГ 2 ст.: в 1-е 5 лет у 40% и 44,4%, через 5-10 лет после ЧАЭС- у 56% и 55,6% JI соответственно. В то же время, АГ 1-й степени возникла у 54% лиц 1-й группы и у 50%- 2-й группы спустя 10 лет после облучения; в первые же 5 лет АГ 1 ст. развилась у 33,3% пациентов 2-й группы и лишь у 18% Л 1-й группы; через 5-10 лету 16% и у 45% соответственно. При изучении роли почек в этиологии АГ у Л установлено, что по данным анамнеза ни в одном случае не было указаний на перенесенный во время работ на ЧАЭС острый радиационный нефрит; признаков радиационной почечной АГ, характеризующейся высоким уровнем диастолического АД, рефрактерно-стью к гипотензивной терапии у Л также не отмечено. При проведении

сонографического обследования почек отклонений от нормы не было

только у 44 (56,4%) пациентов: конкременты выявлены в 25% случаев, кисты почек - в 6,8%, пиелоэктазии - в 6,9%, аномалии развития -в 4,7% (в ряде случаев имелась сочечанная патология). У 83% пациентов урологом выявлен застойный простатит, у 41% обследованных был хронический пиелонефрит, практически у всех Л протекавший латентно, без повышения температуры и без острых воспалительных изменений крови. Систематическое лечение хронического пиелонефрита у большинства J1 не проводилось. Таким образом, имеющаяся патология почек и мочевыводящих путей вполне могла сыграть роль в формировании АГ у данного контингента.

Из обшего числа Л с диагнозом ИБС наблюдались 38 человек (29%), в том числе, инфаркт миокарда перенесли 3 Л 1986 - 87 г.г.; стенокардия напряжения I ф. кл. была у 1 (0,8%) Л 2-й группы; II ф.кл. -у 28 человек (21,5%), в том числе у 22 Л 1-й и у 4 Л 2-й группы; III ф.кл. -у 4 пациентов (3%) 1-й группы. Аритмический вариант ИБС был у 7 Л (5,4%)- у 3 из 1-й группы и у 4- из 2-й группы). Исследование лшшдо-граммы показало, что уровень общею холестерина более 6,21 ммоль/л был у 5,3% Л (все из числа 1-й группы). Повышение уровня обшего холестерина более 5,7 ммоль/л встречаюсь у 28% Л: у 35,2% Л 1 -й группы и у 9,5%- 2-й группы (в группе сравнения - у 15% пациентов). Снижение уровня а-холестерина менее 0,9 ммоль/л было у 17,4% лиц группы сравнения и всего у 8,7% Л; увеличение коэффициента атерогенности более 4 Ед. отмечено у 8,2% Л и у 4,3% пациентов группы сравнения. ВЭМ проведена 56 Л, в том числе 43 пациентам 1-й группы и 13 - 2-й группы. Положительной проба была у 19 человек (33,9%), в том числе у 18 Л 1-й группы и у 1 - 2-й группы. I ФК стенокардии напряжения был выявлен у 1 пациента 2-й группы. II ФК стенокардии был у 13 Л 1-й группы, с высокой толерантностью к физической матрузке у 2, средней - у 7, низкой -у 4 пациентов. III ФК стенокардии был установлен у 5 Л 1-й группы, у 1 из них толерантность к физической нагрузке была низкой, у 4 — средней. ЧПЭС проведена 50 Л. У 37 человек (74%), в том числе 33 Л из 1-й группы и 4 из 2-й группы не обнаружено нарушений в проводящей систе-

ме сердца, проба на ИБС отрицательная; проба на ИБС положительная -у 2 Л 1-й группы; у 1 Л 1-й группы возник пароксизм синусовой тахикардии, у 1 - единичная предсердная экстрасистолия. По функциональным классам сердечной недостаточности пациенты распределялись следующим образом: I ФК был у 48 Л (36.9%), II ФК- у 18 больных (14,3%), III ФК - у 6 Л (4,6%), IV ФК не было ни у одного пациента.

Таблица 1

Динамика пограничных нервно-психических расстройств у JI г. Перми и Пермской области, работавших на ЧАЭС в 1986,1987,1988-90 г.г.

Контингенту Ликвидаторы Ликвидаторы Ликвидаторы

1986 г.г. 1987 г. 1988-90 г.г.

Годы обследования 1994 2000 1994 2000 1994. 2000

Неврозоподобные синдромы % 29,1± ±3,1 3,4± ±0,05 38,0± ±3,2 4,2± ±0,03 3,8± ±1,8 81,1± ±1,4

Чел 51 6 64 7 7 77

Психоорганический синдром (всего) % 70,9± ±3,4 96,6± ±1,3 62,4± ±3,3 95,8± ±1,5 88,4± ±2,6 18,± ±3,9

Чел 124 169 106 163 8 18

Церебра- % 59,9± 39,0± 54,2± 37,6± 7,2± 18,9±

Психо- стенический ±3,7 ±3,6 ±3,8 ±3,7 ±2,8 ±3,9

органи- вариант Чел 104 63 92 64 7 18

ческий Энцефало- % 11,0± 60,6± 8,2± 58,2± 1,2± 0

синдром патический ±2,4 ±3,6 ±2,1 ±3,7 ±0,07

вариант Чел 20 106 14 99 1 0

Проведенный анализ развития пограничных нервно-психических расстройств у Л г. Перми и Пермской области, наблюдавшихся в городском Чернобыльском центре в 1994-2000 г.г. выявил выраженную отрицательную динамику, проявляющуюся нарастанием тяжелых форм ПНПР (таб. 1).

50,00% 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%

Неврозоподобные синдромы

« Психоорганический синдром, церебрастенический вариант

•Психоорганический синдром, энцефалопатический вариант

1994 г. 2000 г.

Рис. 3. Динамика пограничных нервно-психических расстройств у ликвидаторов г. Перми

Аналогичные результаты получены в наблюдаемой группе Л. В течение первых 5 лет с момента возвращения с ЧАЭС у 31 пациента (24%), в том числе, у 28 Л 1-й группы и 3 - 2-й группы были выявлены: астено-невротический синдром - у 23 Л (18%), в том числе 18 человек из числа Л 1986-87 г.г., 5- 1988-90 г.г., астено-вегетативный-у 3 (2,3%) и астено-депрессивный - у 3 (2,3%) Л; у 1 человека (0,8%) уже в этот период имелся психоорганический синдром.

В дальнейшем происходил рост числа ПНПР у Л и трансформация их лепшх форм в более тяжелые: в 2001 г. лишь у 12 пациентов (9,2%) сохранился неврозоподобный синдром; у 81 ликвидатора (62,3%) сформировался це-ребрастенический вариант пеихоорганичесгого синдрома, у 37 Л (28,5%)-энцефалопагический вариант психоорганичесюго синдрома (рис. 3).

У 64% Л в 1999 г. эндокринологом диагностировалась гиперплазия ЩЖ, наличие скрытого гипотиреоза и назначался Ь-тироксин. Терапия Т4 по социальным причинам проводилась нерегулярно, отсутствовал лабораторный контроль эффективности лечения. Объем ЩЖ выборочно оценен у 50 человек, в том числе у 40 Л 1-й группы и 10 Л 2-й группы. Объемы ЩЖ колебались от 8 (у пациента после струмэктомии по поводу узлового зоба) до 36,52 мл. Данные УЗИ ЩЖ Л сопоставлялись с популяционными исследованиями лиц мужского пола, жителей г.Перми (п=209) (Голдырева Т.П., 1998 г.). Не выявлено достоверных отличий в объемах ЩЖ у Л, вне зависимости от сроков пребывания на ЧАЭС и у группы сравнения (р>0,01): у Л 1-й группы объем ЩЖ составил 17,44± 1,07мл; у Л 198890 г.г. - 18,73±2,0 мл; у всех Л- 17,69±0,95 мл, в Пермской популяции объем ЩЖ у мужчин был 19,7±1,6 мл. Не выявлено достоверных различий в частоте встречаемости зоба у Л и группы сравнения (р=0,144). Узлы ЩЖ имелись у 14 Л (12%), в том числе, у 11 Л 1-й группы и 3 Л 2-й 1руп-пы; у 4 из них из них узловое поражение ЩЖ сочеталось с увеличением ее объема. Неоднородная структура паренхимы ЩЖ имелась не только у лиц с повышенным объемом железы (5 Л), но и у пациентов с нормальными объемами; у 44% Л с нормальным объемом была неоднородная структура паренхимы ЩЖ, пониженная - у 9% (12 чел.), у 11% (14 чел.) имелось чередование участков повышенной и пониженной эхогенносги.

Нормальная эхогенность была у 54% Л (70 чел.), в том числе, у 51% Л 1-й группы и у 70% Л 2-й группы, повышенная у 28% (34 чел.) - у 29% и 20%, соответственно, пониженная у 10% пациентов 1-й группы.

Уровень~тпреоидпых~гормонов~выбороч1ю~определялся~у"50~Л,~ из них 40 1-й группы, 10 - 2-й группы. В качестве группы сравнения взяты показатели тиреоидных гормонов взрослых здоровых жителей г.Перми (Голдырева Т.П., 1998 г.). Повышение уровня ТТГ (>50 мМЕ/мл) выявлено только в двух случаях (4%), причем оба пациента были из числа Л 1-й группы. У 36% Л выявлено повышение уровня ТЗ от 2,84 до 3,77 нмоль/л при норме 1,2 - 2,8 нмоль/л. Несмотря на то. что у остальных пациентов ТЗ был в пределах нормы, имелась четкая тенденция к верхней ее 1ранице.

Таблица 2

Показатели тиреоидных гормонов у Л 1-й и 2-й групп и у здоровых лиц

Показатель Группа сравнения (п=30) Все ликвидаторы Ликвидаторы 1-й группы Ликвидаторы 2-й группы

ТЗ (нмоль/л) М ± m 1,51 ±0,1 2,59±0,11 * (iv-39) 2.67±0,12 * (п-30) 2,34^-0,27 11 (п=9)

Колебания 1,48-1.53 1.4 - 3,77 1,4-3,77 1,42-3,77

Т4 (нмоль/л) М ± m 116,68±2,8 110,56±5,0 (п=38) 108,25±5,8 (п=29) 118,0110,3 (п=9)

Кочебания 1 12,81-7.97 37.34 - 176,4 37 34 _ 76.4 70 91 18 15

ТТГ (mMR/л) М ± m 1,89±0,18 1,63±0,15 (п=47) 1,68±0,17 (п=37) 1,45±0,35 (п=10)

Колебания 1,68-1,97 0,1 -4,2 0,1 -4,2 0,45-3,8

ТЗ/Т4 М + ni 0,0131-0.01 0.025^0,01 * (п-38) 0,02<г.Ю,01* (п-29) 0,021 КО,02 * (а 9)

Колебания 0,01 - 0,015 0,01 -0,044 0,015- 0,044 0,01 - 0,03

Примечание: * р < 0,01 по сравнению с группой здоровых.

Рис. 4. АГ у ликвидаторов с нормальным и повышенным ТЗ

40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5%-0%

Рис. 5. ИБС у ликвидаторов с нормальным и повышенным ТЗ

ИБС.Ст.напряжения ИБС.аритм.вариант Инфаркт миокарда

Определение корреляции уровня ТТГ и тиреоидкых гормонов

показало, что секреция ТЗ не зависела от гипофнзарной регуляции; корреляционное соотношение ТЗ и Т4 было слабым.

Проанализировано соотношение содержания ТЗ и Т4 у Л; у всех обследованных, вне зависимости от времени пребывания на ЧАЭС выявлен повышенный синтез ТЗ как более активного гормона, аналогичный таковому при йоддефицитньос состояниях. При анализе взаимосвязи наличия повышенного ТЗ с патологией ССС, не выявлено статистически достоверных различий в уровнях АД и структуре ИБС у Л при нормальном и повышенном уровне ТЗ (р>0,1 во всех случаях) (рис. 5, 6). Однако, такие серьезные осложнения ИБС и АГ, как инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), имелись только в группе пациентов с нормальным ТЗ (в 4% случаев каждое заболевание). В то же время, у двух Л с клинически проявленным и лабораторно подтвержденным гипотиреозом (ТТГ > 50 МмЕ/мл в сочетании со снижением уровней ТЗ и Т4) наблюдалась выраженная патология сердечно-сосудистой системы: АГ Ш ст., ИБС, стенокардия напряжения II - Ш ф. класс у обоих; один из них перенес инфаркт миокарда. АГ у тшх пациентов имела упорный характер, у обоих Л были признаки сердечной недостаточности.

Выявлена четкая связь уровня ТЗ н характера нервно-психических нарушений у Л. У пациентов с повышенным уровнем ТЗ (группа А) достоверно реже встречались тяжелые органические поражения ЦНС по сравнению с лицами с нормальным уровнем ТЗ (группа В). Так, энцефалопатический вариант психоорганического синдрома выявлен у 9 Л (56%) из группы В и у 2 (14%) из группы А (р—0,02); церебрастенический синдром имелся у 7 Л (44%) и 10 Л (71%) соответственно, неврозоподобные расстройства были лишь у 2 Л (14%) из группы с повышенным уровнем ТЗ.

Неврозоподобные синдромы Церебрастенический вариант Энцефалопатический вариант

психоорганического синдрома психоорганического синдрома Рис. 6. Структура ПНРП у ликвидаторов с нормальным и повышенным уровнем ТЗ

Таблица 3

Эффективность работы, степень врабатываемости,

психическая устойчивость (методика «Таблицы Шулъте»)--------

и тест запоминания 10 слов у обследованных Л с нормальным и повышенным уровнем ТЗ

Показатель Все Л (П--27) Группа А (п-13) Группа В (п=14) Р

Эффективность работы 67,18±1,34 62,83±1,05 71,55±1,86 <0,01

Врабатываемость 1,03±0,01 1,05±0,0) 1,02±0,02 >0,1

Психическая устойчивость 0,96±0,01 0,9910,01 0,93±0,01 <0,01

Общее количество слов за 5 повторений 22,0±0,59 22,36 ±0,59 21,64±1,04 >0,1

Воспроизвели через час (слов) 1,57± 0,12 2,07±0,22 1,07±0,27 <0,02

Зрительная память 2.93 Ц),2 3.5710,31 1,29±0,13 <0,01

Результаты исследования внимания по методу Шульте и исследования памяти путем запоминания 10 слов (таб.3) продемонстрировали, что у Л с повышенным уровнем трийодтирошша показатели внимания и памяти достоверно выше, чем у лиц с нормальным уровнем ТЗ. Так, показатели зрительной памяти у пациентов с повышенным ТЗ составили 3,57*0.31, а у Л с нормальным ТЗ 2,29±0,13 (р<0,01), воспроизведение слов через час 2,07±0,22 и 1,07±0,27 (р<0,02).

Эффективность работы в группе с повышенным ТЗ составила 62,83±1,05, а в группе с нормальным ТЗ 71,55±1,8б (р<0,01); психологическая устойчивост ь - 0,99±0,01 и 0,93±0,01 соотвстстветго (р<0,01) (рис. 7,8,9).

Анализ полученных данных позволяет предположить наличие у Л состояния, известного как «синдром Вилсона», в основе которого лежит сочетание неспецифических симптомов, сходных с таковыми при гипотиреозе на фоне нормальных показателях ТТГ и Т4 и повы-

шенного уровня ТЗ. На настоящий момент доказано, что ТЗ защищает клетку, прежде всего от ацидоза и гипоксии (Той, 2001). Не исключено, что выявленное у наших пациентов повышение уровней ТЗ можно рассматривать как приспособительный механизм, направленный на компенсацию тканевой гипоксии в том числе, сердечно-сосудистой системы и ЦНС; это подтверждается более мягким течением ПНПР у обследованного контингента. Частота тяжелых нервно-психических расстройств у JI с повышенным ТЗ меньше, чем в группе с нормальным ТЗ, показатели памяти и внимания - достоверно выше.

Хотя не выявлено достоверных отличий в течении АГ и ИБС у JT с нормальным и повышенным ТЗ, не исключено, что именно наличие повышенного синтеза ТЗ делает течение АГ у JI более мягким, снижая риск такого тяжелого осложнения как ОНМК; инфаркт миокарда у лиц с повышенным уровнем ТЗ не зарегистрирован. При этом снижается риск инвалидизации J1: из числа лиц с нормальным уровнем трийодтиронона 16% имели II группу инвалидности, а из группы с повышенным ТЗ-7,1%о. Инвалидность III группы была у 56% и 76,8% Л соответственно.

психическая устойчивость

Рис. 7. Психическая устойчивость у ликвидаторов с повышенным

и нормальным ТЗ

Рис. 8. Показатели зрительной памяти у ликвидаторов с повышенным и нормальным уровнем ТЗ

Рис. 9. Тесг запоминания 10 слов у ликвидаторов с повышенным и нормальным уровнем ТЗ

ВЫВОДЫ

1. Характерной особенностью состояния здоровья ликвидаторов аварии на ЧАЭС, жителей Пермского региона, в отдаленный период является полиморбидность: каждый пациент имеет от 4 до 10 заболеваний, включая соматическую патологию и нарушения нервно-психической сферы. Среди ликвидаторов отмечен высокий уровень инвалидизации (63,8%).

2. В отдаленном периоде у участников работ на ЧАЭС, в отличие от практически здоровых лиц, отмечено повышение уровня ТЗ в крови при нормальных показателях ТТГ и Т4, что наряду с клиническими симптомами гипотиреоза позволяет гипотетически обозначить данное состояние как синдром «псевдогипотиреоза». Повышение уровня ТЗ у ликвидаторов является механизмом адаптации.

3. В группе обследованных участников работ на ЧАЭС артериальная гипертензия выявляется достоверно чаще (76,25%), чем в общей популяции (39,2%). У подавляющего большинства ликвидаторов артериальная гипертензия имеет смешанный генез, протекая на фоне сопутствующей патологии урогенитальной сферы (у 41% пациентов имелся хронический пиелонефрит, у 83% хронический простатит).

4. В отдаленном периоде (через 13-16 лет) после аварии у ликвидаторов выявлено прогрессирование нарушений нервно-психической сферы с трансформацией неврозоподобных синдромов в психоорганический синдром. У пациентов с повышенным уровнем ТЗ реже формируется опцефалопатический вариант психоорганического синдрома; показатели памяти и внимания достоверно выше, чем у лиц с нормальными показателями ТЗ.

5. Предложенный алгоритм действий врача по выявлению у ликвидаторов патологии тиреоидной системы оптимизирует диспансеризацию данного контингента для контроля за степенью выраженности и нрогрессирования тиреоидной дисфункции и пограничных нервно-психсческих расстройств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

____1. Для своевременной диагностики тиреоидной патологии у ликвидаторов последствий аварии на ЧЛЭС наряду с ТТГ и свободным Т4 рекомендуется определять уровень ГЗ.

2. Учитывая церебропротектиниое действие ТЗ, его способность устранять тканевую гипоксию, отек, ацидоз, необходимо включение ТЗ в схему лечения ликвидаторов с пониженным уровнем ТЗ при наличии прогрессирования пограничных нервно-психических расстройств и при отсутожии противопоказаний.

3. В комплексное лечение ликвидаторов последствий аварии на ЧЛЭС с учетом смешанного генеза артериальной гипертензии рекомендовано включать средства, санирующие мочевыводящие пути, и не использовать гипотензивные препараты, угнетающие функцию щитовидной железы: амиодарон, бэта-адреноблокаторы, симпатолитики и др.

4. В схему обязательного обследования участников работ на ЧАЭС, жтелей Пермского региона, необходимо ввести разработанный нами Алгоритм.

Алгоритм действий врана по выявлению у ликвидаторов патологии тиреоидной системы

Зоба нет

Исследование тиреоидной системы 1 раз

в 6 месяцев

Зоб есть

наблюдение; терапия ТЗ по показаниям

<2см

Хронический тиреорезекция;

аутоиммунный гормонотерапия тиреоидит

Терапия Т4

норма гипофункция

наблюдение; терапия Т4 терапия ТЗ по показаниям

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

_____________1. Артериальная _ гипертензия и состояние _ щитовидной _ железы

у ликвидаторов последствий аварии на ЧЛЭС. //Материалы научной сессии 1IIМА 1997 года. - Пермь, 1997. - С. 101. (Соавт. Кашкина Н.В.)

2. Тиреоидный статус и артериальная гипертензия у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС. // Актуальные вопросы эндокрино-логин. Тез. докл. 2-й Всероссийской конференции 2-4 февраля ¡999 г. -Пермь. 1999. - С. 68-69.. (Соавт. Кашкина Н.В.)

3. Состояние половой функции у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, жителей г. Перми. // Актуальные вопросы эндокринологии. Тез. докл. 2-й Всероссийской конференции 2-4 февраля 1999 г. — Пермь, 1999.-С. 136-137.

4. Социальные и медицинские проблемы Чернобыля. // Теория

и практика социальной работы. Социально-правовая защита пожилых ({инвалидов: Межвуз. Сб. науч. трудов / Псрм. ун-т. - Пермь, 1999. С. 85-89. (Соавт. Кашкина Н.В.)

5. Чернобыль: проблемы социальной реабилитации. //'Проблемы здоровья семьи 2000. Материалы 111 Международной научной конференции. -- Пермь-Хургада, 1999. - С. 37-38. (Соавт. Кашкина Н.В.)

6. Отдаленные исходы лучевого поражения щитовидной железы.

//Актуальные вопросы эндокринологии. Тез. докл. 3-й Всероссийской конференции 16-18 мая 2000 г. - Пермь, 2000,- С.154-155. (Соавт. Терещенко И.В.).

7. Сочетание тиреоидной и сердечно-сосудистой патологии у лиц, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС. // Конференция молодых ученых ПГМА. - Пермь, 2000. - С. 71.

8. Распространенность и клинические особенности аритмий у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС. // IV международный славянский Конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. - Санкт-Петербург, 2000. - С. 11. (Соавт. Терещенко И.В., Цепелев В.В.).

9. Состояние почек и мочевыводящей системы у лиц, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС. //Нефрологический семинар - 2001: Сб. трудов IX ежегодного Санкт-Петербургского нефрологи ческого семинара, 18-21 июня 2001 г.-Санкт-Петербург, 2001. - С. 283-285. (Соавт. Терещенко И.В.).

10. Состояние тиреоидной функции у ликвидаторов аварии на ЧАЭС в отдаленный период после облучения. // Актуальные вопросы эндокринологии. Тез. докл. 4-й Всероссийской конференции. - Пермь, 2002. - С. 158. (Соавт. Терещенко И.В.).

11. Особенности тиреоидной функции у ликвидаторов аварии на ЧАЭС в отдаленный период после облучения. // Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы: Материалы 2 Всероссийского ти-реоидологического конгресса. - Москва, 2002. - С. 302-303. (Соавт. Терещенко И.В.).

12. Состояние здоровья участников работ на ЧАЭС, проживающих в условиях экологического загрязнения. // Сб. Профессия и здоровье. Материалы 1 Всероссийского конгресса. - Москва, 2002. -С. 262-264. (Соавт. Терещенко И.В.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

--Л Г — - -артериальная гииертензия_____________

АД — артериальное давление ИБС — ишемическая болезнь сердца

Л - лица, принимавшие участие в ликвидации последствий на Чернобыльской АЭС

ПНПР- пограничные нервно-психические расстройства

СВД - синдром вегетативной дистонии

ССС — сердечно-сосудистая система

ТТГ - тиреотропный гормон

ТЗ - трийодтиронин

Т4 - тироксин

ЩЖ - щитовидная железа

ХРЕБТОВА Нина Львовна

ВЗАИМОСВЯЗЬ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ И ТИРЕОИДНОЙ ДИСФУНКЦИИ У ЛИКВИДАТОРОВ АВАРИИ НА ЧАЭС В ОТДАЛЕННЫЙ ПЕРИОД

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия ПД № 11-0002 от 15Л2.99

Подписано в печать 27.01.2003. Формат 60x90/16. Бумага ВХИ. Отпечатано на ризографе. Набор компьютерный. Усл. печ. л. 2,25. Тираж 100 экз. Заказ № 775/2003.

Отпечатано на ризографе в отделе Электронных издательских систем ОЦНИТ Пермского государственного технического университета 614600, г. Пермь, Комсомольский пр., 29а, к. 113 т. (3422)198-033

Известно, что тиреоидные нарушения вызывают расстройства нервно-психической сферы различной степени выраженности, оказывают влияние на сердечно-сосудистую систему, участвуя в формировании таких заболеваний, как артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца (ИБС), синдром вегетативной дистонии (СВД) и т.д. Многими авторами показано, что пятнадцатилетнее наблюдение за участниками работ по ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС выявило наличие у них выраженных нарушений со стороны как нервно-психической сферы, так и сердечно-сосудистой системы [63, 78, 102, 106, 176]. Однако влияние на формирование патологии данных систем тиреоидной дисфункции недостаточно изучено, в то время как у всех JI имелось лучевое поражение щитовидной железы .

Хотя многие исследователи подтверждали факт наличия гипофункции ЩЖ у Л, обследованных в первые 5-10 лет после аварии, недостаточно прослежена динамика функционального состояния тиреоидной системы в отдаленный период после облучения (через 13-16 лет), не проводилась оценка степени восстановления тиреоидной системы участников работ на ЧАЭС. Также не всегда учитывалось, что Л многих регионов, в том числе, Перми и Пермской области в течение всего времени после аварии проживали и проживают в настоящее время на территории зобной эндемии и в экологически неблагоприятной местности, где абсолютный йодный дефицит сочетается с относительным. Несомненно, в таких условиях лучевое поражение ЩЖ, имевшее место в анамнезе, неизбежно усугублялось неблагоприятной геохимической и экологической обстановкой в регионе, что требует специального изучения. До настоящего времени не проводилось исследования особенностей течения патологии нервнопсихической сферы и заболеваний сердечно-сосудистой системы у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, проживающих в экологически неблагоприятной местности, при сопутствующей тиреоидной патологии. Возможно, что в формировании пограничных нервно-психических расстройств, СВД, АГ, ИБС, часто встречающихся у JI, важную роль играет патология ЩЖ, развившаяся в результате лучевого поражения и проживания в зоне экологического прессинга.

Цель исследования

На основании анализа клинико-лабораторных данных изучить состояние тиреоидной системы у JI, проживающих в Пермском регионе, проанализировать влияние выявленных нарушений на состояние сердечно-сосудистой системы и нервно-психической сферы; разработать алгоритм исследования тиреоидной системы у участников работ на ЧАЭС.

Задачи исследования. 1. Изучить общее состояние здоровья участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в 1986-87 и 198890 г.г. в отдаленном периоде (через 12-16 лет), включая анализ структуры заболеваемости, и характер общесоматической и нервно-психической патологии.

2. Оценить клиническое состояние тиреоидной системы у участников работ на ЧАЭС в отдаленном периоде.

3. Изучить особенности формирования и течения артериальной гипертензии у ликвидаторов, клинические проявления состояния сердечно-сосудистой патологии у данного контингента.

4. Проанализировать в динамике состояние нервно-психической сферы у ликвидаторов аварии на ЧАЭС в отдаленный период; выявить взаимосвязь тиреоидчой дисфункции и нервно-психического статуса у ликвидаторов.

5. Разработать алгоритм действий врача при исследовании тиреоидной системы у ликвидаторов, рекомендации по ведению данной группы больных и по коррекции выявленных нарушений.

Научная новизна.

Впервые изучена взаимосвязь состояния тиреоидной системы, ССС и нервно-психической сферы у JI, проживающих в Пермском регионе в отдаленный период после облучения. Впервые установлено, что у подавляющего большинства Л нет лабораторно подтвержденного снижения функции щитовидной железы. Частота зоба и гипотиреоза у Л через 12-15 лет после облучения не выше, чем в Пермской популяции. Впервые отмечено статистически достоверное повышение уровня ТЗ у значительной части Л, проживающих в зоне экологического прессинга; при этом показатели Т4 и ТТГ у них остаются в пределах нормы. Выявлена корреляция уровней ТЗ и Т4, как и Т4 и ТТГ. Установлено отсутствие корреляции у Л между показателями ТЗ и ТТГ. Впервые изучалась взаимосвязь степени выраженности нервно-психических нарушений и уровня ТЗ у Л. Выявлено более мягкое течение ПНПР у лиц с повышенным уровнем ТЗ. У них достоверно реже встречается энцефалопатический вариант психоорганического синдрома; достоверно выше показатели памяти, внимания, психической устойчивости.

Впервые проанализирована взаимосвязь уровня ТЗ и течения АГ и ИБС у лиц, принимавших участие в работах на ЧАЭС. Не установлено статистически достоверных различий в уровнях АД и структуре ИБС у Л с сохраненной функцией щитовидной железы при нормальном и повышенном уровне ТЗ (р>0,1 во всех случаях). Впервые установлено, что у Л, проживающих Пермском регионе, формированию АГ способствует частая патология мочеполовой системы: хронический простатит имеется у 83% обследованных и хронический пиелонефрит -у 41%. Л.

Практическая значимость работы.

Результаты проведенных исследований позволяют рекомедовать к применению разработанный алгоритм обследования Л с целью выявления патологии щитовидной железы; данный способ обследования является доступным для врачей, осуществляющих диспансерное наблюдение за участниками работ на ЧАЭС. Даны рекомендации по мониторингу нарушений тиреоидной системы и их коррекции в зависимости от уровня тиреоидных гормонов. Разработаны методы профилактики расстройств нервно-психической сферы у данного контингента путем коррекции тиреоидной дисфункции.

Реализация работы

Результаты исследования используются в работе городского и областного центров по оказанию медицинской помощи лицам, пострадавшим в результате радиационных катастроф, в процессе стационарного лечения и диспансерного наблюдения за данной группой пациентов. Полученные данные применяются в практической деятельности МСЧ № 2, в том числе стационарного и поликлинического звена, в работе врачей поликлиник г.Перми, осуществляющих диспансерное наблюдение за лицами, пострадавшими в результате радиационных катастроф, в городском эндокринологическом центре, в учебном процессе на кафедре профессиональной патологии, промышленной экологии, внутренних болезней медико-профилактического факультета и ФУ В.

Апробация работы

Материалы исследования представлены на 2-й, 3-й и 4-й Российских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы эндокринологии» (Пермь, 1999, 2000, 2002 г.г.); научной сессии Пермской медицинской академии 1998 г; на международной конференции «Проблемы здоровья семьи-2000» (Хургада, 1999); в межвузовском сборнике научных трудов «Теория и практика социальной работы. Социально-правовая защита пожилых и инвалидов» (Пермь, 1999); на международном конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим-2000» (Санкт-Петербург, 2000г); на конференции молодых ученых ПГМА (Пермь,

2000 г); на международном конгрессе нефрологов (Санкт-Петербург,

2001 г); на научно-практической конференции «Вопросы профессиональной реабилитации лиц, пострадавших в результате радиационных катастроф» (Пермь, 1999); на научно-практической конференции, посвященной 14-й годовщине аварии на Чернобыльской АЭС (Пермь, 2000г), на 2-м Всероссийском тиреоидологическом конгрессе (Москва, 2002 г.), на 1-м Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2002 г.), на заседании Пермской ассоциации эндокринологов (Пермь, 2002).

По результатам работы опубликовано 12 научных работ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Участники работ на ЧАЭС, жители Пермского региона, имеют высокий уровень заболеваемости, включая разнообразную общесоматическую патологию и нарушения нервно-психической сферы, с высоким уровнем инвалидизации.

2. В отдаленном периоде после облучения у большинства ликвидаторов имеются клинические признаки гипотиреоза на фоне нормального уровня ТТГ и повышенного уровня ТЗ, в отличие от группы сравнения, что позволяет гипотетически обозначить данное состояние как синдром «псевдогипотиреоза».

3. У ликвидаторов повышение уровня ТЗ, являясь антигипоксическим фактором, оказывает протективное воздействие на ЦНС. У наблюдаемых участников работ на ЧАЭС повышенный уровень ТЗ не оказывает существенного воздействия на сердечно-сосудистую систему; в то же время, у них слабее выражена и медленнее прогрессирует патология нервно-психической сферы.

ВЫВОДЫ

1. Характерной особенностью состояния здоровья ликвидаторов аварии на ЧАЭС, жителей Пермского региона, в отдаленном периоде являются полиморбидность: каждый пациент имеет от 4 до 10 заболеваний, включая соматическую патологию и нарушения нервно-психической сферы. Отмечен высокий уровень инвалидизации (63,8%).

2. В отдаленном периоде у участников работ на ЧАЭС, в отличие от практически здоровых лиц, отмечено повышение уровня ТЗ в крови при нормальных показателях ТТГ и Т4, что наряду с клиническими симптомами гипотиреоза позволяет гипотетически обозначить данное состояние как синдром «псевдогипотиреоза. Повышение уровня ТЗ у ликвидаторов является механизмом адаптации.

3. В группе обследованных участников работ на ЧАЭС артериальная гипертензия выявляется достоверно чаще (76,25%), чем в общей популяции (39,2%). У подавляющего большинства ликвидаторов артериальная гипертензия имеет смешанный генез, протекая на фоне патологии урогенитальной сферы (у 41% пациентов имелся хронический пиелонефрит, у 83% хронический простатит).

4. В отдаленном периоде (через 13-16 лет) после аварии у ликвидаторов установлено прогрессирование нарушений нервно-психической сферы с трансформацией неврозоподобных синдромов в психоорганический синдром. У пациентов с повышенным уровнем ТЗ реже формируется энцефалопатический вариант психоорганического синдрома; показатели памяти и внимания достоверно ниже, чем у лиц с нормальными показателями ТЗ.

5. Предложенный алгоритм действий врача по выявлению у ликвидаторов патологии тиреоидной системы оптимизирует диспансеризацию данного контингента для контроля за степенью выраженности и прогрессирования тиреоидной дисфункции и пограничных нервно-психических рассиройств.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

1. Для своевременной диагностики тиреоидной патологии у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС наряду с ТТГ и свободным Т4 рекомендуется определять уровень ТЗ.

2. Учитывая церебропротективное действие ТЗ, его способность устранять тканевую гипоксию, отек, ацидоз, необходимо включение трийодтиронина в схему лечения ликвидаторов с пониженным уровнем ТЗ при наличии прогрессирования пограничных нервно-психических расстройств и при отсутствии противопоказаний.

3. В комплексное лечение ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС с учетом смешанного генеза артериальной гипертензии рекомендовано включать средства, санирующие мочевыводящие пути, и не использовать препараты, угнетающие функцию щитовидной железы: амиодарон, бэта-адреноблокаторы, симпатолитики и др.

4. В схему обязательного обследования участников работ на ЧАЭС, жителей Пермского региона, необходимо ввести разработанный нами Алгоритм.

A3

Алгоритм действий врача „о выявлению v ликвидаторов патологии тиреоидной системы

Зоба пет

Зоб есть

Исследование тиреоидной системы 1 рач в б месяцев наблюдение; терапия ТЗ по показаниям

Диффузный эластичной консистенции плотный с тенденцией

Узловой биопсия 1 исследование биопсия АТ-ТГ.

Хронический аутоиммунный тиреоидит тиреорезекция; гормонотерапия оценка функции V норма гипофункция

Терапия Т4 наблюдение; терапия Т4 терапия ТЗ по показаниям

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Медицинское наблюдение, производившееся в течение последних 16 лет за участниками работ на ЧАЭС, выявило значительные отклонения в состоянии их органов и систем, прогрессирующие в динамике. До конца не изучены все последствия облучения для организма человека и механизмы функциональной адаптации к патологическим состояниям, возникающим вследствие воздействия ионизирующих излучений. В числе проблем, привлекающих исследователей медицинских последствий аварии на ЧАЭС важное место занимает индуцированная радиацией патология тиреоидной системы; большое внимание уделяется исследованию состояния сердечно-сосудистой системы, нервно-психическому статусу лиц, принимавших участие в работах на ЧАЭС.

Одной из особенностей аварии на Чернобыльской АЭС был выброс в атмосферу около 44 мегаКи 1-131 и других радиоактивных изотопов йода, имеющих выраженную тропность к тканям щитовидной железы. Эти изотопы РИ не могли не оказать большое деструктивное воздействие на ткань ЩЖ вследствие высокой пенетрации (3-частиц и быстрой дозовой нагрузки. Условия труда Л в 1986-87 гг были сопряжены с высокой степенью риска переоблучения, требовали максимальной концентрации физических и нервно-психических сил организма. Это приводило к быстрому переутомлению и являлось причиной срыва компенсаторных возможностей нейро-эндокринного аппарата. Взаимодействие человеческого организма и ИИ во многом зависит от исходного состояния здоровья человека, определяемого в том числе и геохимическими характеристиками региона проживания, степенью загрязнения воздуха, воды и почвы, тропностью загрязнителей к органам и тканям организма. Уральский регион является зоной экологического прессинга; непрерывно возрастает антропогенное загрязнение воздуха, воды и почвы. Таким образом, на момент контакта с ионизирующими излучениями J1, жители г.Перми, уже имели определенные нарушения метаболизма, вызванные воздействием ксенобиотиков, что, несомненно, впоследствии сыграло роль в формировании ряда патологических состояний.

Исследования специалистов свидетельствуют о достоверном росте у участников работ на ЧАЭС ряда патологий, которые не типичны для радиационных поражений, а являются отражением функциональных расстройств полиэтиологической природы в защитных и регуляторных системах организма. Многочисленные наблюдения за здоровьем лиц, принимавших участие в работах на ЧАЭС показали, что у данного контингента имеются патофункциональные нарушения основных физиологических систем организма. Наиболее уязвимыми звеньями являются: в системах адаптации - соматотропное, нейрогипофизарное, гипофиз-кора надпочечников; в системах регуляции - вазоактивные гормоны, метаболиты арахидоковой кислоты, циклические нуклеотиды, нейропептиды; в системах защиты - антиокстдантная, антитромбогенная, фибринолитическая активность, Т- и В-клеточное звено, Ig всех классов.

Анализ состояния здоровья JI имеет особую актуальность в связи с ростом заболеваемости и смертности данной группы лиц. Отмечено прогрессирование социальной и профессиональной дезадаптации ликвидаторов, четкая тенденция к росту их инвалидизации. Основными причинами инвалидности J1 Перми и Пермской области являются заболевания ССС и нервной системы; основными причинами смерти -травмы и отравления, болезни ССС, системы дыхания и онкологические заболевания.

Под нашим наблюдением находились 130 человек, жителей г.Перми, принимавших участие в аварийно-восстановительных работах на Чернобыльской АЭС в 1986-90 г.г. Все обследованные были мужского пола в возрасте от 30 до 55 лет, в том числе 31 человек (24%) в возрасте от 30 до 44 лет, и 99 человек (76%) - от 45 до 55 лет. Отбор пациентов производился случайным способом. Все обследованные были разделены на две группы; критерием разделения было время пребывания на ЧАЭС. В 1-ю группу вошли JI, работавшие на станции в 1986-87 г.г., во 2-ю - в 1988-90 г.г. В группу сравнения вошли лица с общесоматической паталогией, не имевшие в анамнезе контакта с ионизирующими излучениями, наблюдающиеся в МСЧ №2. Группы были сопоставимы по возрасту.

Изучены данные анамнеза и жалобы JI анкетным способом и путем анализа личных амбулаторных карт, карт амбулаторного наблюдения в Городском центре медицинской помощи лицам, пострадавшим в результате радиационных катастроф; больные проходили курсы обследования на базе центра. Проанализированы данные дозиметрической документации, профессиональные маршруты пациентов, санитарно-гигиенические характеристики условий их труда, социальный статус, включая уровень образования, наличие инвалидности. Дозы облучения, полученные обследованными J1 при выполнении аварийно-восстановительных работ на ЧАЭС, были в диапазоне от 0,1 до 25,2 рад. Средняя доза облучения, полученная пациентами 1-й группы при выполнении работ на ЧАЭС (12,6 ± 0,94 БЭР) достоверно превышала (р< 0,01) таковую у JI 2-й группы (2,34 ± 0,46 БЭР). Средний возраст Л 1-й группы составил 47,4 ± 0,58 лет, Л 2-й группы - 46,4 ± 0,55 лет. Установлено, что уровень образования Л 1-й и 2-й групп был практически одинаковым, так, высшее образование имели 8,4% Л 1-й группы и 8,5% - 2-й группы, среднее и неполное среднее -91.6 и 91,5 соответственно. Работали на момент взятия под наблюдение 35% Л 1-й группы и 42,6% Л 2-й группы. Анализ инвалидности показал, что 1-ю группу инвалидности имели только Л 1986-87 г.г. (1,2%), II группа инвалидности была у 14,5% пациентов 1-й группы и 8,5% - 2-й группы, инвалидность III группы - у 53,6% и 55% соответственно. На первом месте среди причин инвалидности наших пациентов были заболевания сердечно- сосудистой системы - 48 чел. (59%), болезни нервной системы - 26 чел. (32%), на третьем - прочие заболевания, включая болезни органов пищеварения, злокачественные новообразования, болезни костно-мышечной системы - 10 чел. - 9%). У 7 инвалидов 2 группы и у 22 инвалидов 3 группы и у JI - инвалида 1 группы заболевания были связаны с лучевым воздействием при выполнении работ на ЧАЭС, согласно заключению Межрегионального экспертного совета в г.Москве. Из числа JI, входивших в группу наблюдения, за время наблюдения умер 1 пациент, причина смерти - рак гортани.

Диагноз профессионального заболевания имели 5 человек, в том числе, профессиональная тугоухость была у 1 человека, вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации I ст. у 3 человек, антрако-силикоз 1 ст. у 1 человека и силикоз I ст. у 1 человека.

Установлено, что до работ на ЧАЭС подавляющее большинство JI считали себя здоровыми, исключая единичные случаи острых респираторно-вирусных заболеваний (ОРВИ). Практически все обследованные связывали ухудшение своего самочувствия с пребыванием на ЧАЭС. Изучение анамнеза обследованных пациентов показало, что ЮЛ 1-й группы во время выполнения работ на ЧАЭС отмечали боли в горле, дискомфорт в области шеи при глотании, субфебрилитет и артралгии, в дальнейшем прошедшие спонтанно; это позволяет предположить перенесенный Л острый лучевой тиреоидит, возможно, связанный с облучением радиоактивным йодом. Ни один из пациентов 2-й группы подобных жалоб не предъявлял. В первые 3 года по возвращении с ЧАЭС у 88% Л появились утомляемость, слабость, у 78% - головные боли разлитого характера, у 67% участились случаи ОРВИ. При анализе жалоб обследованных Л можно выделить их следующие группы: астенический симптомокомплекс; жалобы, которые могли быть связаны с наличием тиреоидной недостаточности; третья группа включает кардиальный синдром, кроме того, у подавляющего большинства JI имелись жалобы со стороны мочеполовой системы. При сравнении жалоб, зябкость была у 34 J1 (57%) 1-й группы и у 4 J1 (20%) 2-й группы (р<0,001); отечность лица у 20 (33%) и 3 (13%) соответственно (р=0,021);, выпадение волос у 27 (45%) и 5 (25%) обследованных соответственно (р=0,01).

При сравнении жалоб пациентов, работавших на ЧАЭС в 1986-87 г.г. и в 1988-90 г.г. оказалось, что у пациентов 1-й группы достоверно чаще встречались жалобы, которые могли указывать на гипофункцию ЩЖ. Так, зябкость была у 34 J1 (57%) 1-й группы и у 4 Л (20%) 2-й группы (р<0,001); отечность лица у 20 (33%) и 3 (13%) соответственно (р=0,021);, выпадение волос у 27 (45%) и 5 (25%) обследованных соответственно (р=0,01). Астенический симптомокомплекс и кардиальные жалобы (боли в области сердца, сердцебиения, перебои в работе сердца) в равном числе случаев встречались у больных обеих групп. Необходимо отметить, что определенные жалобы, такие как головные боли, раздражительность, сухость кожи, зябкость, отечность лица, выпадение и ломкость волос, головокружения, кардиалгии, чаще встречались у Л, получивших большие дозы облучения (>10 рад), по сравнению с лицами, получившими дозы менее 4 рад. Особенностью головных болей у данного контингента было то, что они возникали как при нормальных, так и при повышенных уровнях АД, имели различные локализацию и степени интенсивности, продолжались часами, часто сопровождались головокружением, нередко сохранялись и после нормализации АД. Таким образом, у обследованных участников работ на ЧАЭС четко прослеживается зависимость выраженности жалоб, свидетельствующих о возможной тиреоидной дисфункции со временем (1986-87 г.г.) и дозой облучения (более 10 рад).

При исследовании гемограммы у 9% пациентов определялась лейкопения; у 3,7% - повышение числа лейкоцитов. Хотя у 39,2% участников работ на ЧАЭС была тенденция к относительному лимфоцитозу (количество лимфоцитов более 37%), абсолютные показатели лимфоцитов у подавляющего числа обследованных были в пределах нормы (менее 3.0), и лишь у 1,96% JI был абсолютный лимфоцитоз. Не выявлено различий в данных биохимического анализа и показателях красной крови J1 1-й и 2-й групп и группы сравнения; в то же время, имеется снижение числа лейкоцитов в 1-й группе по сравнению с контролем. Анализ иммунограмм выявил сочетание снижения абсолютного числа лимфоцитов Л в сравнении с нормальными показателями; у Л имеет место снижение содержания Т-супрессоров и повышение - Т-хелперов, ведущие к активации гуморального иммунитета, что представлено повышением содержания иммуноглобулинов классов М, G, А и уровня ЦИК. Кроме того, у обследованных пациентов отмечено снижение процента фагоцитоза. Таким образом, несмотря на нормальное количество лейкоцитов, у Л нарушено соотношение субпопуляций лимфоцитов, что может являться отражением более глубоких нарушений гомеостаза. Выявленный дисбаланс иммунной системы формирует условия для развития и прогрессирования общесоматической патологии данного контингента.

Анализ имеющихся у наших пациентов заболеваний показал, что практически каждый пациент имел от 4 до 10 общесоматических заболеваний. Подавляющее большинство ликвидаторов страдает остеохондрозом позвоночника (90%); АГ выявлена у 76,25% пациентов; ИБС - у 29%. Язвенная болезнь желудка и ДПК была у 26% Л, рубцовая деформация луковицы ДПК - у 9%, эрозивный гастродуоденит - у 28%, атрофический гастрит у 41% обследованных. Хронические бронхообструктивные заболевания легких были у 18,5% пациентов. Ревматизмом страдал 1 человек, у 1 Л был синдром Жильбера, 1 пациент перенес операцию по поводу аденомы гипофиза, 1 - по поводу заболевания сигмовидной кишки. Необходимо отметить, что практически каждый пациент имел 4 и более диагнозов общесоматических заболеваний, что, несомненно, затрудняло процесс лечения, требовало назначения одновременно препаратов разных фармакологических групп.

При исследовании тиреоидной системы обследованных участников работ на ЧАЭС выявлены следующие особенности. У 64% Л в 1999 г. эндокринологом диагностировалась гиперплазия ЩЖ, наличие скрытого гипотиреоза и назначался L-тироксин. Терапия Т4 по социальным причинам проводилась нерегулярно, отсутствовал лабораторный контроль эффективности лечения. Сонографически определялись размеры ЩЖ, эхогенноеть и эхоструктура ее паренхимы. Полученные данные сопоставлялись с поп;'ляционными исследованиями здоровых лиц мужского пола, жителей г.Перыи (п=209). У всех Л форма ЩЖ была правильной, расхождения данных пальпации и сонографического исследования были единичными. Объем ЩЖ выборочно оценен у 50 человек, в том числе у 40 Л 1-й группы и 10 Л 2-й группы. Объемы 1ЦЖ колебались от 8 (у пациента после струмэктомии по поводу узлового зоба) до 36,52 мл. Не выявлено достоверных отличий в объемах ЩЖ у Л, вне зависимости от сроков пребывания на ЧАЭС и у жителей г.Перми (р>0,01): у Л 1-й группы показатели объемов ЩЖ составили 17,44± 1,07мл; у Л 1988-90 г.г. - 18,73±2,0 мл; у всех Л -17,69±0,95 мл, в то время как в Пермской популяции в среднем объем ЩЖ у мужчин составил 19,7±1,6 мл.

Не выявлено достоверных различий в частоте встречаемости увеличения ЩЖ у Л по сравнению с Пермской популяцией (р=0,144).

Узлы ЩЖ были выявлены у 14 пациентов (12%), в том числе, у 11 Л 1-й группы и 3 ликвидаторов 2-й группы; у 4 из них из них узловое поражение ЩЖ сочеталось с увеличением ее объема. У 5 больных с повышенным объемом ЩЖ была неоднородной по структуре, смешанной эхогенности, у 2 - однородной, нормальной эхогенности. Неоднородная структура паренхимы ЩЖ имелась не только у Л с повышенным объемом железы, но и у пациентов с нормальными объемами; у 44% Л с нормальным объемом была неоднородная структура паренхимы ЩЖ, пониженная - у 9% (12 чел.), у 11% (14чел.) имелось чередование участков повышенной и пониженной эхогенности. Нормальная эхогенность была у 54% обследованных (70 чел.), в том числе, у 51% ликвидаторов 1986 - 87г.г. и у 70% Л 1988 - 90 г.г, повышенная у 28% (34 чел.) - у 29% и 20%, соответственно, пониженная у 10% Л 1-й группы. Уровень тиреоидных гормонов выборочно определялся у 50 пациентов, из них 40 1-й группы, 10-2-й группы. В качестве группы сравнения взяты показатели тиреоидных гормонов взрослых здоровых жителей г.Перми ( Голдырева Т.П., 1998 г.). Повышенние уровня ТТГ (>50 мМЕ/мл) было выявлено только в двух случаях (4%), причем оба пациента были из числа Л 1-й группы. У прочих обследованных уровни ТТГ и Т4 были в пределах нормы, при этом показатели ТТГ и Т4 у Л, вне зависимости от сроков облучения, и в группе контроля практически не отличались.

Представляет несомненный интерес тот факт, что у 36% обследованых участников работ на ЧАЭС выявлено повышение уровней ТЗ от 2,84 до 3,77 нмоль/л при норме 1,2 - 2,8 нмоль/л. Необходимо отметить, что хотя у остальных пациентов уровень ТЗ был в пределах нормы, имелась четкая тенденция к верхней ее границе. Проверена корреляция уровня ТТГ и тиреоидных гормонов. Оказалось, что секреция ТЗ не зависела от гипофизарной регуляции; корреляционное соотношение ТЗ и Т4 было слабым. Проанализировано соотношение содержания ТЗ и Т4 у JI; у здоровых лиц оно составляет 0,013± 0,001, а при йоддефицитном зобе 0,020±0,001 (Т.П. Голдырева, 1998.). У всех обследованных JI ТЗ/Т4 равно 0,025±0,001; у пациентов 1-й группы - 0,026±0,001; у JI 2-й группы - 0,021±0,002. У лиц с повышенным уровнем ТЗ это соотношение равнялось 0,026±0,001, у JI с нормальным уровнем ТЗ - 0,023±0,091 (р<0,01).

Обращает на себя внимание тот факт, что у обследованных Л при наличии клинических признаков гипотиреоза не было его лабораторного подтверждения. Кроме того, на фоне нормальных показателей ТТГ у Л, вне зависимости от времени пребывания на ЧАЭС имеется повышенный синтез трийодтиронина как более активного гормона, аналогичный таковому при йоддефицитных состояниях. Выявленные особенности тиреоидной системы у Л позволяют гипотетически обозначить данное состояние как синдром «псевдогипотиреоза», несомнено, подлежащий дальнейшему изучению.

Анализ развития пограничных нервно-психических расстройств у Л выявил выраженную отрицательную динамику, проявляющуюся нарастанием тяжелых форм ПНПР у ликвидаторов. В течение первых 5 лет с момента возвращения с ЧАЭС у 31 пациента (24%), в том числе, у 28 Л 1-й группы и 3 -2-й группы были выявлены следующие нарушения нервно-психической сферы: астено-невротический синдром - у 23 Л (18%), в том числе 18 человек из числа Л 1986-87 г.г., 5 - 198890 г.г., астено-вегетативный - у 3 (2,3%) и астено-депрессивный - у 3 (2,3%) пациентов; у 1 человека (0,8%) уже в этот период был выявлен психоорганический синдром. В дальнейшем происходил рост числа ПНПР у Л и трансформация их легких форм в более тяжелые. Так, диагноз неврозоподобных синдромов в различные периоды устанавливался 98 пациентам (75,4%), в том числе, 71 Л 1-й группы и 27 Л 2-й группы. Дальнейшее прогрессирование данных расстройств привело к тому, что в 2001 г. лишь у 12 пациентов (9,2%) сохранился неврозоподобный синдром; у 81 JI (62,3%) сформировался церебрастенический вариант психоорганического синдрома, у 37 JI (28,5%) - энцефалопатический вариант психоорганического синдрома.

Частота выявления АГ в группе обследованных Л (76,25%) значительно превышает таковую в общей популяции АГ (39,2%). Средние показатели АД всех Л составили 155,3+2,4/98,6± 1.5 мм рт. ст. Максимальные уровни АД составили: систолического АД 240 мм рт. ст. и диастолического АД 130 мм рт. ст. В группе лиц, работавших на ЧАЭС в 1986-87 г.г. значительно преобладала АГ II ст., АГ I ст. и III ст. встречались у приблизительно равного количества пациентов, тогда как у больных, находившихся в зоне аварии в 1988-90 г.г. в основном имелась АГ II и I ст., а АГ III была лишь у 5% обследованных. У большинства обследованных обеих групп АГ сформировалась в первые 5 лет после облучения: АГ III ст. развилась в этот период у 90% Л 1-й группы и у 100% Л 2-й группы; сроки развития АГ 2 ст. также совпадали у пациентов 1-й и 2-й групп: в 1-е 5 лет у 40% и 44,4%, через 5-10 лет после ЧАЭС - у 56% и 55,6% Л соответственно. В то же время, АГ 1 ст. возникла у 54% Л 1-й группы и у 50% Л 2-й группы спустя 10 лет после облучения; в первые же 5 лет АГ 1 ст. развилась у 33,3% пациентов 2-й группы и лишь у 18% Л 1-й группы; через 5-10 лет - у 16% и у 45% соответственно. Анализ сроков развития патологии глазного дна у наших пациентов показал, что у подавляющего большинства Л обеих групп с I и II ст. АГ изменения на глазном дне появились в период с 5 до 10 лет после работ на ЧАЭС, тогда как у Л с III ст. АГ 1-й группы 80% имели ангиопатию сетчатки уже в первые 5 лет после облучения; у Л 2-й группы с III ст. АГ это произошло в сроки через 5-10 лет по возвращении с ЧАЭС. Необходимо отметить, что подавляющее большинство пациентов 1-й группы с нормальными уровнями АД также имело изменения глазного дна, представленные изменениями как артерий (сужение), так и вен (полнокровие). При изучении роли почек в этиологии АГ у Л установлено, что по данным анамнеза ни в одном случае не было указаний на перенесенный во время работ на ЧАЭС острый радиационный нефрит. Признаков радиационной почечной АГ, характеризующейся высоким уровнем диастолического АД, рефрактерностью к гипотензивной терапии у обследованных Л не отмечено. Повышение АД появилось у них через 1-10 лет после работ на ЧАЭС, не сопровождалось нарастанием изменений мочевого осадка и развитием анемии. Средние показатели креатинина крови у пациентов составили 0,087 ± 0,002 ммоль/л, мочевины - 5,27 ± 0,28 ммоль/л; клубочковая фильтрация в среднем была равна 93,42 ± 1,02 мл/мин., канальцевая реабсорбция - 98,42 ± 3,2%. В то же время, проба по Зимницкому оказалась патологической у 41% Л. При проведении сонографического обследования отклонений от нормы не было только у 44 (56,4%) пациентов. Так, конкременты были выявлены в 25% случаев, кисты почек - в 6,8%, пиелоэктазии - в 6,9%, аномалии развития - в 4,7% (в ряде случаев выявлена сочетанная патология). У 83% пациентов урологом был выявлен застойный простатит, у 41% обследованных имелся хронический пиелонефрит, практически у всех Л протекавший латентно, без повышения температуры и без острых воспалительных изменений крови. Систематическое лечение хронического пиелонефрита у большинства Л не проводилось, а основное внимание уделялось гипотензивной терапии. В связи с вышеуказанным, можно заключить, что у наших пациентов не было в анамнезе радиационного нефрита, тогда как имеющаяся патология почек и мочевыводящих путей вполне могла сыграть роль в формировании АГ у данного контингента.

Анализ состояния сердца у обследованных лиц показал, что из общего числа Л с диагнозом ИБС наблюдались 38 человек (29%), в том числе, инфаркт миокарда перенесли 3 Л 1986 - 87 г.г.; стенокардия напряжения I ф. кл. выявлена у 1 (0,8%) Л 2-й группы; II ф.кл. - у 28 человек (21,5%), в том числе у 22 Л 1-й и у 4 Л 2-й группы; III ф.кл. - у 4 пациентов (3%) 1-й группы. Аритмический вариант ИБС был у 7 пациентов (5,4%) - у 3 из 1-й группы и у 4 - из 2-й группы). Исследование данных липидограммы с целью выявления факторов риска АГ и ИБС показало, что уровень общего холестерина более 6,21 ммоль/л был у 5,3% JI, причем все они работали на ЧАЭС в 1986 - 87 г.г. Повышение уровня общего холестерина более 5,7 ммоль/л встречалось в 28% всех случаев, из них у 35,2% JI 1-й группы и у 9,5% Л 2-й группы (в группе контроля - у 15% пациентов). Снижение уровня а-холестерина менее 0,9 ммоль/л наблюдалось у 17,4% пациентов контрольной группы и всего у 8,7% обследованных Л; увеличение коэффициента атерогенности более 4 Ед. отмечено у 8,2% Л и у 4,3% пациентов группы сравнения.

ВЭМ была проведена 56 Л, в том числе 43 пациентам 1-й группы и 13 - 2-й группы. Положительной проба была у 19 человек (33,9%), в том числе у 18 Л 1-й группы и у 1 Л 2-й группы. Первый функциональный класс стенокардии напряжениябыл выявлен у 1 Л 2-й группы. II ФК стенокардии был у 13 ликвидаторов 1-й группы, III ФК стенокардии был выявлен у 5 ликвидаторов 1-й группы. Высокая толерантность к физической нагрузке была выявлена у 2 ликвидаторов, средняя - у 12 пациентов, низкая - у 5 Л.

ЧПЭС была проведена 50 пациентам. У 37 человек (74%), в том числе 33 Л из 1-й группы, и 4 из 2-й группы при проведении ЧПЭС не было обнаружено нарушений в проводящей системе сердца, проба на ИБС признана отрицательной. Проба на ИБС признана положительной у 2 человек из 1-й группы. Из числа Л 1-й группы у 1 человека возник пароксизм синусовой тахикардии, у 1 - выявлена единичная предсердная экстрасистолия. По функциональным классам (ФК) сердечной недостаточности пациенты распределялись следующим образом: I ФК имелся у 48 Л (36.9%), II ФК - у 18 больных (14,3%), III ФК - у 6 Л (4,6%), IV ФК не было ни у одного пациента.При анализе взаимосвязи наличия повышенного ТЗ с патологией ССС не выявлено статистически достоверных различий в уровнях АД и структуре ИБС у JI при нормальном и повышенном уровне трийодтиронина (р>0,1 во всех случаях). При исследовании липидограммы обеих групп также не выявлено статистически значимых различий. Однако, такие серьезные осложнения ИБС и АГ, как инфаркт миокарда и ОНМК, были выявлены только в группе Пациентов с нормальным ТЗ (в 4% случаев каждое заболевание). В то же время, у двух обследованных Л с лабораторно подтвержденным гипотиреозом (ТТГ >50 МмЕ/мл в сочетании со снижением уровней ТЗ и Т4) имелись его клинические признаки; у этих пациентов наблюдалась выраженная патология сердечно-сосудистой системы, в том числе АГ III ст. у обоих, ИБС, стенокардия напряжения II - III ф. класс; один из них перенес инфаркт миокарда. АГ у этих пациентов имела упорный характер, у обоих Л были признаки сердечной недостаточности. Один из них перенес оперативное лечение по поводу рака сигмовидной кишки.

Проведенный анализ структуры пограничных нервно-психических расстройств у Л в зависимости от уровня ТЗ показал, что у пациентов 1-й группы с повышенным уровнем трийодтиронина достоверно реже встречались тяжелые органические поражения ЦНС по сравнению с Л с нормальным уровнем ТЗ. Так, энцефалопатический вариант психоорганического синдрома выявлен у 9 Л (56%) из группы В и у 2 Л (14%) из группы А (р=0,026). Результаты исследования внимания по методу Шульте и исследования памяти путем запоминания 10 слов продемонстрировали, что у пациентов с повышенным уровнем трийодтиронина показатели внимания и памяти достоверно выше, чем у лиц с нормальным уровнем ТЗ. Так, показатели зрительной памяти у Л с повышенным ТЗ составили 3,57±0,31, а у Л с нормальным ТЗ 2,29±0,13 (р<0,01); воспроизведение слов через час - 2,07±0,22 и 1,07±0,27 (р<0,02); эффективность работы в группе с повышенным ТЗ составила

62,83±1,05, а в группе с нормальным ТЗ 71,55±1,86 (р<0,01); психологическая устойчивость - 0,99±0,01 и 0,93±0,01 соответственно (р<0,01).

Анализ полученных данных позволяет предположить наличие у обследованных пациентов состояния, известного как «синдром Вилсона», в основе которого лежит сочетание неспецифических симптомов, сходных с таковыми при гипотиреозе на фоне нормальных показателей ТТГ и Т4 и повышенного уровня ТЗ. На настоящий момент доказано, что ТЗ защищает клетку, прежде всего от ацидоза и гипоксии [265]. Не исключено, что выявленное у наших пациентов повышение уровней ТЗ можно рассматривать как приспособительный механизм, направленный на компенсацию тканевой гипоксии, прежде всего, гипоксии ЦНС; это подтверждается более мягким течением ПНПР у обследованного контингента. При этом снижается риск инвалидизации ликвидаторов: из числа Л с нормальным уровнем трийодтиронона 16% имели II группу инвалидности, а из группы с повышенным ТЗ - 7,1%. Инвалидность III группы была у 56% и 76,8% соответственно.

Таким образом, выявленное повышение уровней трийодтиронина у Л может рассматриваться как компенсаторный механизм, направленный на защиту органов и тканей, в том числе, сердечнососудистой системы и ЦНС, от гипоксии. Не исключено, что именно наличие повышенного синтеза ТЗ делает течение АГ у Л более мягким, снижая риск такого тяжелого осложнения как ОНМК; инфаркт миокарда у пациентов с повышенным уровнем трийодтиронина не зарегистрирован. Установлено, что частота тяжелых нервно-психических расстройств у лиц с повышенным ТЗ меньше, чем в группе с нормальным ТЗ, показатели памяти и внимания - достоверно выше.

Полученные данные подтвердили наличие у лиц, подвергшихся радиоактивному облучению при выполнении работ на Чернобыльской АЭС выраженной патологии нервно-психической сферы и сердечнососудистой системы в сочетании с дисбалансом тиреоидных гормонов, ранее не выявлявшемся. Выявлено более мягкое течение и более медленное прогрессирование пограничных нервно-психических расстройств у ликвидаторов с повышенным уровнем ТЗ.