Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Взаимосвязь психологических и клинико-функциональных особенностей холодовой гиперреактивности дыхательных путей у больных бронхиальной астмой

На правах рукописи

ООЗОБЭ157

БОГОВИН Лариса Викторовна

взаимосвязь психологических и клинико-функциональных

I

особенностей холодовои гиперреактивности дыхательных путей у больных бронхиальной астмой

14 00 43 — пульмонология

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Благовещенск - 2007

003069157

Работа выполнена в Государственном учреждении Дальневосточном научном центре физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (директор - д м н, профессор В.П.Колосов)

Научный руководитель-

доктор медицинских наук, профессор Ю.М.Перельман

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор В.П.Колосов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Т.А Савинова

кандидат медицинских наук, доцент Н.А.Третьякова

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава

Защита состоится «18» мая 2007 года в Ю00 часов на заседании совета Д 208 003 01 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования Амурской государственной медицинской академии Росздрава по адресу 675000, г Благовещенск, ул Горького, д 95

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Амурской государственной медицинской академии, г Благовещенск, ул Горького, д 101

Автореферат разослан " " ^¿у^^^^ 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор С.В.Нарышкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

Несмотря на успехи, достигнутые в последние годы в изучении вопросов этиологии и патогенеза бронхиальной астмы, в ранней диагностике и профилактике, в разработке эффективного лечения, распространенность данного заболевания по-прежнему остается высокой и продолжает расти (А Г Чучалин. 2004, Н А Вознесенский, 2004, В И Трофимов, 2005, GINA, 2002, 2006)

Одним из главных фенотипических признаков БА является гиперреактивность дыхательных путей на специфические и неспецифические внешние и внутренние раздражители (В Н Абросимов 1994, А В Черняк, 1997, ИАДеев, 2002, GINA, 2006) Учитывая большую значимость холодного воздуха в качестве триггера при БА, изучение механизмов развития и способов прогнозирования холодовой гиперреактивности дыхательных путей (ХГРДП) наиболее актуально в регионах Сибири и Дальнего Востока, где отмечаются низкая температура, сильные порывы ветра и высокая влажность воздуха (ЮСЛандышев, 1998, М Т Луценко, 1999, 2005) Доказано, что воспалительные изменения в дыхательных путях могут способствовать увеличению их реактивности, а также служить предрасполагающим фактором для возникновения холодовой бронхо-констрикции (Ю М Перельман, А Г Приходько, 1998-2006, К G Nielsen 2005)

В настоящее время признается гетерогенность БА, в патогенезе и течении которой определенную роль играют неаллергические механизмы, психологические нарушения и проявляется тесное взаимодействие соматических и нервно-психических факторов (Г Б Федосеев и соавт, 1995, А П Ребров, 2003, В И Пыцкий 2005, С В Труфакин, 2005, М Weder, 1993) Исследования показывают, что практически у всех больных в развитии БА принимают участие изменения центральной и вегетативной нервной системы (С В Ловицкий, 1997) Ряд физических стрессоров (например резкое охлаждение), приводящих к усилению холинергических влияний в регуляции дыхания, ухудшают клиническое состояние больных БА (D Aboussafy, 2005)

Известно, что БА, как тяжелое хроническое заболевание, влияет на все стороны жизни больных В связи с ним возникает много социальных семейных проблем, снижается работоспособность, качество жизни или общее благополучие (Н Д Семенова, 1997, О Е Иванова, 1998, М К Зинакова, 2004) И, наоборот, некоторые эмоции являются пусковым или отягощающим течение болезни фактором (М В Елисеева, 2000, С И Овчаренко, 2000, П Н Варламов, 2003) Склонность к психосоматическим расстройствам определяется патохарактеро-логическими свойствами, часто у лиц с чертами алекситимии (А Б Смулевич, 2000, В М Проворотов, 2000, J М Feldman, 2002) Взаимодействие психических и соматических процессов наиболее отчетливо проявляется в клинике депрессии при БА (Э Б Дубницкая, 2000)

Работы, посвященные изучению кооперативности при БА, показывают важность активного грамотного участия больного в лечебном процессе (САСобченко, 1991, Н Ю Сенкевич, 2000, И И Мещерякова, 2001, С И Овчаренко, 2006) Однако роль изменений психологического статуса и

клинико-функциональных особенностей реактивности и проходимости дыхательных путей в кооперативное™ больных БА до настоящего времени не определена

Цель исследования:

Изучить характер взаимосвязей психологических проявлений и клинико-функциональных особенностей холодовой гиперреактивности дыхательных путей у больных БА, разработать на этой основе комплекс критериев диагностики и прогнозирования нарушений реактивности дыхательных путей

Задачи исследования:

1 Изучить особенности психологических изменений у больных БА легкой и средней степени тяжести

2 Исследовать взаимосвязь холодовой гиперреактивности дыхательных путей у больных БА с различными психологическими характеристиками

3 Изучить взаимосвязь центральных механизмов регуляции (по данным ЭЭГ) с изменениями холодовой реактивности дыхательных путей и психологического статуса у больных БА

4 На основании установленных закономерностей разработать способ отбора больных БА для проведения изокапнической гипервентиляции холодным воздухом с целью верификации холодовой гиперреактивности дыхательных путей

5 Определить роль изменений психологического статуса и клинико-функциональных особенностей реактивности и проходимости дыхательных путей в кооперативности больных БА

6 С учетом полученных данных разработать способ дифференцированного отбора лиц на образовательные программы с целью повышения кооперативности больных БА

Научная новизна работы.

Впервые с помощью комплекса клинико-функциональных и психологических методов изучены психологические характеристики больных БА во взаимосвязи с холодовой реактивностью дыхательных путей Впервые показана взаимосвязь между личностными особенностями, психологическим состоянием и нейрофизиологическими показателями у больных бронхиальной астмой легкой и средней степени тяжести с различной реактивностью дыхательных путей на вдыхание холодного воздуха Предложена формализованная прогностическая модель развития холодовой гиперреактивности дыхательных путей у больных БА с использованием клинико-функциональных и психологических данных На основании данной модели разработан способ отбора лиц для проведения изокапнической гипервентиляции холодным воздухом Впервые установлена роль изменений психологического статуса и клинико-функциональных особенностей реактивности и проходимости дыхательных путей в кооперативности больных БА, на основании чего разработан способ дифференцированного отбора лиц на образовательные программы с целью создания позитивной кооперативности

Практическая значимость работы

С целью повышения эффективности лечения БА для выявления личностных

особенностей, влияющих на кооперативность больного, обосновано включение в план обследования больных БА методов психологической диагностики тест «СМИЛ» (Стандартизированный Многофакторный метод Исследования Личности), тест «Шкала самооценки», тест «Торонтская Алекситимическая Шкала» (TAS) Выделенный комплекс предикторов, объединяющий показатели вентиляционной функции легких, половозрастные и психологические параметры, позволяет осуществлять раннюю диагностик) и прогнозирование холодовой гиперреактивности дыхательных п)тей (ОФВь ЖЕЛ, МОС50, пол, возраст. Ну, Pd, МГ, Pl, Se) Разработаны уравнения рсгрссснп, позволяющие без навыков психологического обследования определить у больных БА психологические особенности, характеризующие течение болезни Построенная формализованная модель даег возможность объективного уюта сложных взаимодействий различных групп факторов в формировании холодовой гиперреактивности дыхательных путей и позволяет прогнозировать наличие данного синдрома с вероятностью до 95% Полученную модель можно использовать при отборе лиц для проведения изокаппической гипервентиляции холодным воздухом с целью верификации хотодовой гиперреактивпости дыхательных путей Разработана система дискриминантных уравнений с учетом полученных клинико-функцпональпых и психологических данных, описывающая кооперативность больных Б А и позволяющая дифференцировано подходить к отбору лиц на образовательные программы с целью создания позитивной кооперативное™

Внедрения в практику Результаты исследования внедрены и применяются на клинической базе ГУ Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН

Основные положения, выносимые на защиту

1 Особенностью психологического статуса больных БА является высокая частота патохарактерологических черт, депрессивных расстройств и алексити-мии, зависящих от степени тяжести заболевания

2 Для больных БА с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей характерно сочетание импульсивности, взрывчатости, стремления к самостоятельности и независимости, склонности к риску, высокой потребности в самореализации и ак1)ализации своей индивидуалистичноеги, пессимистической оценки перспективы, снижение приверженности к лечению

3 Холодовая гиперреактивность дыхательных путей и психологические особенности больных БА находится в тесной взаимосвязи с изменениями биоэлектрической активности головного мозга

4 Формализованная математическая модель, созданная на основе выделенных предикторов, позволяет прогнозировать развитие холодовой гиперреактивности дыхательных путей и производить отбор лиц для проведения изокаппической гипервентиляции холодным воздухом

5 Кооперативность больных БА зависит от наличия и степени нарушения функции внешнего дыхания и психологических особенностей, описывается системой дискриминантных уравнений, позволяющих дифференцированно подходить к отбору лиц на образовательные программы

Апробация работы Основные положения диссертации представлены и об-

суждены на 15 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005), 6 региональной научно-практической конференции «Молодежь XXI века шаг в будущее» (Благовещенск, 2005), научной конференции ГУ ДНЦ ФПД СО РАМН «Молодые ученые - науке» (Благовещенск, 2005), научной конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (Красноярск, 2005), 16 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2006)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, включающих собственные результаты исследования и их обсуждение, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы Работа иллюстрирована 43 таблицами и 14 рисунками Список литературы содержит 318 источников 153 отечественных и 166 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Комплексному клинико-функциональному и психологическому обследованию подверглись 111 человек, в том числе 20 практически здоровых лиц и 91 больной бронхиальной астмой легкой (51 человек) и средней степени тяжести (40 лиц) в фазе обострения и нестойкой ремиссии Среди обследованных больных 65% (59 человек) составили женщины и 35% (32 человек) - мужчины Средний возраст пациентов - 35,6±1,1 лет (от 18 до 55 лет) Диагноз БА устанавливался в соответствии с рекомендациями Международного соглашения «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» (GINA, 2002, 2004, 2006) В исследование не включались больные, страдавшие БА тяжелой степени, осложненной легочной и внелегочной патологией, в том числе энцефалопатией, страдающие иной соматической патологией, способной влиять на психическое состояние пациента или затрудняющей обследование, обнаруживающие признаки тяжелой психической патологии, затрудняющей исследование органическое психическое расстройство, эндогенные психозы, психические и поведенческие нарушения вследствие употребления психоактивных веществ, умственная отсталость

Обследование включало сбор анамнеза заболевания, жизни, физикальные методы исследования, данные аллергологического обследования, клинико-лабораторные, иммунологические, рентгенологические, эндоскопические и функциональные методы исследования При необходимости пациенты осматривались отоларингологом, неврологом и другими специалистами

Вентиляционная функция легких оценивалась методом спирографии на аппарате «Ultrascreen» (Erich Jaeger GmbH, Германия) Измерялись следующие параметры кривой «поток-объем» форсированного выдоха жизненная емкость легких (ЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ,), пиковая объемная скорость выдоха (ПОС), мгновенные объемные скорости выдоха на уровне 25, 50, 75% форсированной ЖЕЛ (МОС25, МОС50, МОС75, соответственно)

Выявление холодовой гиперреактивности дыхательных путей состояло в

двухэтапном исследовании на основе клинико-анамнестического тестирования и оценки реакции бронхов на изокапническую гипервентиляцию холодным воздухом (ИГХВ) Определение холодовой реактивности дыхательных путей проводилось путем сравнения параметров бронхиальной проходимости до и после 3-минутной изокапнической гипервептиляции охлажденным до -20°С воздухом при помощи установки для охлаждения воздуха, присоединенной к комплексной системе для кардиорсспираторных исследований (Euch Jaeger GmbH, Германия)

Этсктролщефлографнческое исследование (ЭЭГ) проводитесь в 21 стандартном отведении с наложением электродов по международной схеме монтажных отведений «10-20» с помощью компьютерного электроэнцефалографа-апализатора электрической активности гоповпого мозга «Энцефалап-131-03» (Медиком-МТД, Россия)

Для оценки психологических особенностей проводилось психологическое обследование, включавшее тест «СМИЛ» (Стандартизированный Миогофак-торпый метд Исследования Личности) (ЛПСобчик, 1990 2004) Для измерения уровня личностной и реактивной тревожности использовался тест «Шкала самооценки» (Ch D Spielbcigci, 1975, адаптирован 10 Л Ханин, 1976) Уровень депрессивных проявлений определялся по тесту «Шкала депрессии Цунга» (W W К Zung, 1965, адаптирован Т И Балашова, 1992) Алекситимия изучалась с помощью теста «Торонтская Алекситимическая Шкала» (TAS) (G Taylor, 1984, адаптирован в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, 1994)

Статистический анализ полученных данных были использованы пакеты программ STATISTICA (data analysis software system), версия 6 0 (StatSoft, Inc , 2001), Microsoft Word 2002(10 6612 6626) SP3 (Корпорация Microsoft, 19832001) Для номинальных параметров проводилось определение средней арифметической величины (М), стандартного отклонения (а), средней ошибки среднего значения (т), для непараметрических данных вычислялась средняя арифметическая, медиана, 25-й и 75-й перцентили Для изучения степени неоднородности исследуемой совокупности обследованных с целью выявления случаев нетипичного для основной доли совокупности течения заболевания использовался алгоритм древовидной иерархической кластеризации Мерой расстояния между кластерами служила Евклидова метрика (Euclidean distances), объединение выполнялось по методу Варда (Ward s method) Для выявления различия между показателями сравниваемых групп (кластеров) использовался параметрический однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) с последующим проведением теста Ныомена-Кейлса (Newman-Keuls test) Проверку уровня значимости связи в таблицах сопряжения проводили с использованием критерия максимума правдоподобия хи-квадрат (M-L jf) Изучение силы и направленности связей между переменными проводили с использованием параметрического коэффициента корреляции Пирсона (г) или его непараметрического аналога — коэффициента ранговой корреляции Спирмена (R) Для анализа структуры переменных, их ранжирования по степени значимости, определения взаимосвязи между факторами был применен факторный анализ С целью определения при-

надлежности больного БА к той или иной группе по клинико-функциональным и психологическим характеристикам применялись методы дискриминантного анализа

В качестве критерия группирования больных БА на первом этапе использовалось наличие или отсутствие холодовой гиперреактивности дыхательных путей (ХГРДП) В I группу были отнесены 22 (81%) больных БА легкой и 5 (19%) - средней степени тяжести с неизмененной холодовой реактивностью дыхательных путей II группу составили 29 (45%) больных БА легкой и 35 (55%) -средней степени тяжести с ХГРДП Средний возраст в первой группе составил 33,2±3,66 лет, во второй - 34,7±22,37 лет (р=0,890) По социальной принадлежности группы оказались однородными

С целью анализа взаимосвязей, складывающихся из психологических и кли-нико-функционапьных особенностей реактивности и проходимости дыхательных путей на ранних стадиях БА, оказывающих влияние на степень желания и возможности больных следовать всем врачебным рекомендациям (кооператив-ность), в основу следующего этапа исследования был положен принцип градации пациентов по кооперативности Все пациенты выборки были объединены в 2 группы 1-ю группу (с позитивной кооперативностью - ПК) составили больные, которые в течение года, предшествовавшего обследованию, в целом следовали врачебным рекомендациям, касавшимся самоконтроля, адекватного приема лекарственных препаратов 2-ю группу (с негативной кооперативностью - НК) составили пациенты, которые полностью или частично в течение последнего года не соблюдали врачебные рекомендации Первую группу образовали 52 больных БА легкой (35 человек - 67%) и средней (17 человек - 33%) степени тяжести, среди них было 30 женщин (58%) и 22 мужчины (42%), в возрасте от 18 до 52 лет (средний возраст 32,8± 1,44 лет) 19 человек (34%) обнаруживали неизмененную реактивность дыхательных путей на вдыхание холодного воздуха и 33 человека (63%) - ХГРДП Во вторую группу вошли 39 больных Б А легкой (12 человек - 31%) и средней (27 человек - 69%) степени тяжести (25 женщин - 64%, 14 мужчин - 36%), в возрасте от 22 до 60 лет (средний возраст 39,4±1,55 лет) 8 человек (21%) обнаруживали неизмененную реактивность дыхательных путей на вдыхание холодного воздуха и 31 человек (79%) - ХГРДП Данная группа отличалась от ПК более выраженной степенью тяжести (р<0,001) Б А и более старшим возрастом лиц (р=0,002)

Результаты собственного исследования

Установлено, что по тесту СМИЛ у больных БА профили личности отличались разнообразием, имели разброс от 33 до 100 Т-баллов Значения усредненного профиля СМИЛ обследованных больных находились в пределах нормативного разброса в 50-70 Т-баллов, но выше, чем в контрольной группе (рис 1) 66% больных БА (60 человек) имели уровень показателей по одной или нескольким шкалам СМИЛ более 70 Т-баллов, в том числе 27% (25 человек) -более 80 Т-баллов, что свидетельствует о высокой частоте встречаемости у больных БА патохарактерологических черт личности

Оценка общей конфигурации усредненною профиля личности при БА вы-

явила пики по 4-й (Рё), 8-й (8с) и 1-й (Нэ) шкалам (67,52±2,61, 65,72±2,13, 63,30±1,56 Т-баллов, соответственно) при относительном снижении значений на 0-й (БО шкапе (57,54±0 06 Т-баллов) (код профиля 481-)

70

66

64

т ! ! - Г Л

■ ^^ . / Ni 'V -/ \ - \ Л

\v / \ \

\ / \ V '

V \ \ \

—о— Контроль -с- Больные БА

HS DE HY PD MF PA РТ SC MA SI

Рис 1 Усредненный профиль СМИЛ у больных БА и у здоровых лиц

Корреляционный анализ показал, что выраженность нарушений психологического статуса тесно связана со степенью обструкции бронхов (отрицательная корреляция) При этом значимые связи обнаружились между спирометрическими показателями и шкалами СМИЛ Hs, De, Ну, Pt, Sc, Si В свою очередь, значения разности МОС50 после ИХГВ (АМОС3о) были положительно связаны с величиной шкалы Пь и отрицательно коррелировали со значениями шкалы I'd

Проведенный пошаговый регрессионный анализ позволил получить уравнения зависимости шкал психологического профиля от показателей вентиляционной функции легких и результатов пробы с ИГХВ

1-я шкала (Hs) = 74,83 -0,24 х ПОС+0,32х МОС50-0,18х МОС75

2-я шкала (De) = 1 Об 60 - 0,444 х ОФВ,

3-я шкала (Ну) = 78,28 - 0 22 х ПОС + 0,07 х МОС<0

4-я шкала (Pd) = 69.83 -0,34 х ДМОС^о-О 19 х ПОС+0,13х МОС50

7-я шкала (Pt) = 109,79 - 0,60 х ОФВ, + 0,15 х МОС50

8-я шкала (Sc) = 80,85 - 0,26 х ПОС + 0,26 х МОС.о - 0,16 х МОС7<

0-я шкала (Si) = 60,851 - 0,085 х МОС50

Патохарактерологической считается шкала, значения которой превышают 70 баллов Данные уравнения позволяют без навыков психологического обследо-

вания определить психологические особенности больного БА

При проведении анализа психологических особенностей больных БА в разных группах выявлены наиболее выраженные признаки патохарактерологиче-ских черт у больных БА с ХГРДП Личностный профиль больных I группы располагался преимущественно выше профиля контрольной группы, но не выходил за нормативные рамки (рис 2) В целом данный профиль напоминает картину усредненного профиля обследованных больных Б А и имеет код 184- 55% больных данной группы (14 человек) имели показатели по 1 шкале выше 70 Т-баллов, что свидетельствует о высокой озабоченности своим физическим здоровьем, выраженной соматизации тревоги, проявляющейся в конкретном страхе за свое здоровье Это предположение подтверждается более высокой личностной тревогой у этих лиц (51,13±2Д6, для р=0,043)

70

-о- Контроль -о- I группа - II группа

НЭ ОЕ НУ РО МР РА РТ 5С МА

Рис 2 Усредненный профиль показателей СМИЛ у больных БА с разной степенью холодовой реактивности дыхательных путей и у здоровых лиц

Анализируемый усредненный профиль СМИЛ больных II группы также размещался в нормативном диапазоне (рис 2) Подобно профилю I группы обнаружились отличные от результатов контрольной группы пики по 4-й (Рс1) и 8-й шкапам и незначительный пик по 2-й (Бе) шкале В целом средний профиль выглядит как 487291-3560/ Самый высокий пик на 4 шкале (67,94±2,61 Т-баллов) достоверно выше (р=0,047), чем в контрольной группе и идентичен величине такового в I группе (р=0,741) Значения 8-й (8с) шкалы (65,02±2,13 Т-баллов) чыше уровня контрольной группы (р=Р,048) и не отличаются от I группы (р=0,535)

С целью поиска возможных различий внутри II группы были проанализированы личностные профили СМИЛ в зависимости от степени тяжести БА Наряду с наличием характерных пиков по 4-й (Рс1), 8-й (Бс), 1-й (Нэ) и 2-й (Бе) шкалам (идентичны картине профиля II группы в целом), выявились некоторые особенности Усредненный профиль больных БА средней степени тяжести был расположен выше, чем профиль больных БА легкой степени тяжести и по 4-й (Рс1) шкале выходил за нормативные рамки (выше 70 Т-баллов) Достоверно выше были значения по 1-й (Не), 5-й (МО, 7-й (Р1), 8-й (Бс) и 0-й (Б1) шкалам Показатели 7-й (Р^ шкалы у больных средней степени тяжести II группы были выше таковых аналогичной степени тяжести I группы (р<0,05)

Во II группе больных БА выявилось наибольшее количество значимых корреляционных связей значений шкал СМИЛ с показателями функции внешнего дыхания и результатами пробы с ИГХВ Выявилось, что значения шкал Ое, Ну, Рс1, Р1, Бс, Б1 отрицательно связаны с ОФВ,, ПОС, МОС50 и МОС75 Кроме того, обнаружены значимые отрицательные связи между шкалами СМИЛ Ну и Рс1 и изменениями некоторых спирометрических показателей после пробы с ИГХВ (ДПОС, ДМОС50)

При анализе уровня тревожности, во всей исследуемой выборке обнаружились одинаково высокие (р=0,112) усредненные значения личностной тревоги (51,76±2,40 баллов в группе здоровых лиц и 46,40±1,61 в группе больных Б А) и средние - реактивной тревоги (28,61±2,80 и 27,85±1,61 баллов соответственно) Высоко тревожными считались 54 больных БА (59%) Из них во II группе высоко тревожных было 34 человека (61%) Психопатологический уровень по шкале «тревога» (Р!:) обнаружили 12 человек (19%) данной группы

Средняя величина показателя по шкале депрессии Цунга в группе больных БА оказалась выше (35,60±О,69), чем в контрольной группе (30,92±1,16), что свидетельствует о большей выраженности субдепрессивной симптоматики у больных БА (р=0,003) Значения данной шкалы у больных II группы были выше, чем в контрольной группе и ниже, чем в I группе

В клинической картине ряда больных Б А (у 24 человек, 31,6%) обнаруживалась субдепрессия в виде пессимистического настроения и отсутствия инициативы, которая во II группе выявлялась достоверно чаще, чем в I (х2=13,64 для р<0,001) По данным теста СМИЛ средние значения по шкале Бе («депрессия») не выходили за нормативные границы (контрольная группа - 60,30±3,07 Т-баллов, 1 группа- 63,66±2,39 Т-баллов, II группа - 61,25±2,01 Т-баллов) Однако обнаруживалась тенденция к повышению значений от легкой степени БА к средне-тяжелой внутри II группы больных БА

Регистрируемые кривые ЭЭГ в выборке обследованных отличались нестационарностью и вариативностью При качественном анализе ЭЭГ лишь у 18 (20%) больных БА регистрировалась условно-нормальная биоэлектрическая активность мозга У остальных 73 (80%) больных выявлены признаки диффузных изменений различной степени выраженности с вовлечением в процесс средин-но-стволовых структур мозга гипоталамического, диэнцефального и мезэнце-фального уровней При компьютерном анализе спектра мощности фоновой ЭЭГ больных БА обнаружились некоторые различия между активностью левого и

правого полушарий Так, у больных БА без признаков ХГРДГТ наблюдались угнетение альфа- и бета-ритма и доминирование дельта-ритма в отведениях левой гемисферы Исходно был зарегистрирован высокий по отношению к условно допустимому уровню (до 15% от общей ЭЭГ) индекс мощности дельта-ритма у этих больных (выше 20%) Отмечалось преимущественное преобладание ритма дельта-диапазона слева В данном исследовании наиболее высокий индекс мощности альфа-ритма отмечался во второй группе больных БА (до 55%), что достоверно выше (р<0,005), чем в контрольной и первой группах Больные первой группы обнаружили самый низкий индекс мощности атьфа-ритма (до 37%) Корреляционный анализ показал, что в I руине здоровых имелась значимая отрицательная связь значений шкалы Бе (депрессия) теста СМИЛ с показателями мощности тета-ритма ЭЭГ в правой затылочной (02), обеих теменных (РЗ, Р4, Рг), лобных (Бр1, Бр2, Брг) и центральной (Сг) зонах (табл 1) В I группе больных БА обнаружена умеренная корреляция шкалы Бе с мощностью те-та-ритма в правой теменной (Р4) и центральной (CZ) областях головного мозга Таким образом у чиц с неизмененной реактивностью дыхательных путей на вдыхание холодного воздуха (контрольная и I группа больных) уровень депрессии преимущественно связан с патологическим тета-ритмом в лобпых, цеп-тральной, теменных и правой затылочной областях Наибольшее количество значимых корреляционных связей было выявлено в группе больных БА с ХГРДП Шкала Пе имела значимые отрицательные связи с мощностью альфа-ритма ЭЭГ и положительные - с мощностью бета-ритма практически во всех отведениях ЭЭГ, а также умеренные отрицательная связи с мощностью дельта-ритма в правой височной (Т6) области (табл 1)

При проведении дискриминантного анализа совокупностей данных клинико-функциональпых и психологических исследований больных БА в зависимости от степени тяжести заботевания и наличия ХГРДП установлены следующие значимые переменные, которые можно разделить па 3 группы поло-возрастные показатели («пол», «возраст»), показатели функции внешнего дыхания (ОФВи ЖЕЛ, МОС50), показатели психологического исследования (Ну Рс1, МИ Р1 Эс)

По результатам пошагового дискриминантного анализа были рассчитаны функции классификации и построена формализованная прогностическая модель развития ХГРДП у больных БА Модель описывается следующими четырьмя функциями классификации

И1 =ОФВ ,х 0,760+МГх 1,307+Полх 0,034-Р1х0,413+Возрастх 0,316+Нух 0,971 + +Бсх0,884+ЖЕЛх ] ,240+Рс1х0,814-МОС50х0,254-212,748 Р2=ОФВ,х0,938+МРх1,500+Полх1,420-Р1х0,898+Возрастх0,558+Нух0,693+ +8сх 1,431 +ЖЕЛх 1,059+Рс1х 0,791 -МОС,„х 0,281 -222,510

РЗ=ОФВ,х 1,07+МРх 1 221 +Полх 3.675-РЬ<0,505+Возрастх0,277+Нух0,618+ +Бсх 1,116+ЖЕЛ+Рс1хО,835-МОС5охО,370-196,63 1

Р4=ОФВ,х0,862+МРх1,739+Полх7,40б-Р1х0,408+Возрастх0,38+Нух0,277+ +8сх 1,503+ЖЕЛх 0,813+Рс1хО,567-МОС5ох 0,328-195,381, где значение «Пол» для мужчин равно 4, для женщин 3 При решении системы уравнений результат, имеющий наибольшее значе-

ние, указывает на принадлежность больного к одной из четырех групп -больные БА легкой степени тяжести с неизмененной реактивностью дыхательных путей на холод, Р2 - больные БА средней степени тяжести с неизмененной реактивностью дыхательных путей на холод, РЗ - больные БА легкой степени тяжести с ХГРДП, Б 4 -больные Б А средней степени тяжести с ХГРДП Данная прогностическая модель позволяет провести правильную статическую классификацию наблюдений в 95% В отличие от дискриминантных функций, рассчитанных по выборке обследованных больных и применимых только к ней, функции классификации позволяют определить принадлежность к той или иной группе любого больного из генеральной совокупности

Таблица 1

Коэффициенты корреляции между шкалой «Бе» теста СМИЛ и мощностью ритмов ЭЭГ у всей совокупности обследованных

Отведения Ритмы ЭЭГ

Контроль (п=24) I группа, (п=27) II группа, (п=64)

8-ритм 6-ритм а-ритм Р-ритм Д-ритм

¥р2 -0,54* 0,00 -0,40* 0,41* -0,08

¥4 -0,49 0,02 -0,39* 0,59* -0,07

¥8 -0,38 0,33 -0,40* 0,50* -0,05

С4 -0,42 0,49 -0,39* 0,53* 0,05

Т4 0,20 0,31 -0,36* 0,47* -0,13

Т6 -0,12 0,15 -0,01 0,41* -0,41*

Р4 -0,54* 0,62* -0,39* 0,44* 0,13

02 -0,54* 0,01 -0,23 0,33* -0,10

Брг -0,66* -0,08 -0,42* 0,45* 0,16

¥Ъ -0,50 -0,10 -0,43* 0,57* 0,16

сг -0,59* 0,64* -0,39* 0,62* 0,06

рг -0,67* 0,57 -0,38* 0,48* 0,19

ог -0,51 0,08 -0,14 0,32* -0,01

Бр1 -0,58* 0,01 -0,43* 0,45* 0,14

РЗ -0,39 0,25 -0,46* 0,62* 0,12

¥7 -0,35 0,55 -0,42* 0,58* -0,09

СЗ -0,49 0,28 -0,49* 0,61* 0,23

тз -0,30 0,48 -0,40* 0,53* 0,12

Т5 -0,12 0,09 -0,18 0,27 0,16

РЗ -0,61* 0,53 -0,39* 0,46* 0,21

01 -0,51 0,19 -0,25 0,28* 0,19

Примечание *- значения коэффициентов корреляции достоверны для р<0,05

При анализе данных психологических тестов в зависимости от вида коопе-ративности, выявлены достоверные различия (р<0,05) по средним рейтингам шкал ТАБ, Бе, Р1, Яс, Бь уровням депрессии, личностной и реактивной тревож-

ности (эти показатели были выше при НК) Оказалось, что по показателям шкал Ое, Р1 и 8| профили в группах имели противоположные направления (рис 3) В целом усредненный профиль личности больных БА с ПК не выходил на психопатологический уровень (код профиля 498-1/0) График теста СМИЛ описывался повышением по шкалам Рс1, Ма, Эс и снижением шкалы Усредненный профиль личности больных БА с НК находился выше 60 Т-баллов (код профиля 48'27-) Значения Рс1 и Эс превышачи )словнуго нормативную границу (>70 Т-баллов), что указывает на наличие психопатологических реакций у лиц данной группы Обпар} /Гчиватосъ сочетание пиков по шкатом Рс!, и Ос с подъемами по шкалам Р1 и При сравнении профиля СМИЛ вн>три 1р>ппы больных с НК в зависимости от степени тяжести заболевания обнаружились значительные разчичия только по шкале МГ (49,00±1,97 при ПК и б5,19±1 31 Т-баллов при НК, р<0,001)

74 -.-.-.—-.-.-.-.-.-.-.-

72

г (1

70 ■ 1 '>

68 ■ 66 ■ 64 ■ 62 60 ■ 58 56 •

-о- больные БА

54 ■с ПК

-г" - больные БА

52 -■-■-'-■-■-■-■-■-■-■- с НК

НЭ ЮЕ НУ РО МР РА РТ БС МА

Рис 3 Усредненный профиль показателей СМИЛ у больных БА легкой и средней степени тяжести с позитивной (ПК) и негативной (НК) кооперативностью

Группы значительно различались по результатам шкалы ТАЗ 56,50±1,47 — у больных БА с ПК, 76,18±1,18 - у больных БА с НК (р<0,001) При этом значения, превышающие 75 баллов, расцениваются как алекситимия Большие уровни шкалы депрессии, личностной и реактивной тревожности демонстрировали также больные БА с НК (табл 2)

г

НЭ ЮЕ НУ РО МР РА РТ БС МА

Таблица 2

Показатели тестов эмоциональной сферы у больных бронхиальной астмой с

позитивной и негативной кооперативностью _(M±m, ANO VA, Newman-Keuls test)_

Шкалы 1 группа (п=52) 2 группа (п=39)

Личностная тревога Р 42,77±1,67 50,56±1,27 0,001

Реактивная тревога Р 25,44±1,28 31,10±1,47 0,005

Уровень по шкале депрессии Р 34,60 36,79±1,46 0,027

Примечание 1 группа - больные БА с позитивной кооперативностью (ПК), 2 группа - больные БА с негативной кооперативностью (НК), Р -статистическая значимость различия средних значений с 1 группой

Средние значения ОФВ] оказались выше в группе больных Б А с ПК 91,71±2,09 против 84,91±1,98% в группе с НК (р=0,024) По значениям холодо-вой реактивности группы практически не различались между собой (ДОФВ] при ПК - 12,59±1,19%, при НК - 14,59±1,13%, р=0,240)

При использовании дискриминантного анализа показателей была построена формализованная прогностическая модель кооперативности у больных БА, в которую вошли следующие пять предикторов ОФВ ь ДОФВ ь Hs, Ну, TAS Модель описывается следующими двумя функциями классификации

F 1=ТА8хО,469+ОФВ 1 хО,434+Нух 1,248-Hsx0,061+ДОФВ1 х 0,654-79,366 F2=TASxO,363+OOBlxO,500+Hyxl,056-HsxO,014+AOOBlxO,602-70,685 При вычислениях, результат, имеющий наибольшее значение, указывает на принадлежность больного к одной из двух групп F1 - больные Б А легкой и средней степени тяжести с ПК, F2 -больные БА легкой и средней степени тяжести с НК

ВЫВОДЫ

1 Особенностью психологического статуса больных БА легкой и средней степени тяжести является высокая частота патохарактерологических черт (66%), тревожно-депрессивных расстройств (59%) и алекситимии (35%)

2 Характерными личностными чертами больных БА легкой степени тяжести с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей являются сочетание сте-ничности, стремления к самостоятельности и независимости, склонности к риску, потребности в самореализации и актуализации своей индивидуалистично-сти, пессимистической оценки перспективы

3 У больных БА с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей с нарастанием степени тяжести заболевания формируется повышенная импульсивность, взрывчатость, непредсказуемость поведения, склонность к неконформности и протестным реакциям, высокая потребность в самореализации и актуализации своей индивидуалистичности с некоторым отчуждением от окружающих, тревожность, что значительно затрудняет проведение лечебно-

профилактических мероприятий из-за низкой приверженности таких больных к лечению

4 Особенности центральной регуляции реактивности дыхательных путей, проявляющиеся в изменениях спектра мощности ЭЭГ, тесно связаны с выраженностью нарушений психологического статуса больных БА

6 Характер холодовой реактивности дыхательных путей у больных БА описывается разработанной на основании дискриминантного анализа формализованной моделью, включающей совокупность предикторов, отражающих венти-ляцпонн)го функцию 1сгкнх (ОФВ1; ЖСЛ, MOCso), половозрастные характеристики, психологические параметры (Ну МГ, Pt, Se, Pd) Данная математическая модель позволяет прогнозировать холодов) ю гиперреактивпость дыхательных путей у больных БА с вероятностью до 95%

7 Больные БА с негативной неоперативностью характеризуются импульсивностью, затруднением самоконтроля, иекопформпостыо, взрывчатостью с одновременной пассивностью, внутренней напряженностью, тревожностью, нервозностью, отгороженностью, высокой личностной и реактивной тревожностью и алекситимией

8 Кооперативность больных БА связана со степенью тяжести заболевания, с изменениями проходимости дыхательных п}тсй, алекситимией, уровнем тревожности, выраженностью ряда психологических качеств Разработанная система дискриминантных уравнений, описывающая кооперативность больных БА, позволяет дифференцировано подходить к отбору лиц на образовательные программы для формирования позитивной кооперативное™

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В комплексное обследование больных БА рекомендуется включать методы экспсримснташ.но-психопогического исследования тест «СМИЛ» (Стандартизированный Многофакторный метод Исследования Личности) тест «Шкала самооценки», тест «Торонтская Алекситимическая Шкала» (TAS) При проведении лечебно-профилактических мероприятий следует учитывать изменения психологического статуса больных БА с холодовой гиперреактивностыо дыхательных п}тей индивид} ачыюсть скпонность к самостоятельности независимости, протестным реакциям, снижение способности осознания эмоций и контроля над ними, рост психоэмоционального напряжения и развитие тревожно-депрессивных расстройств (уровни шкал Hs, De, Ну, Pd, Pt, Se и TAS)

2 В качестве критериев ранней диагностики и прогнозирования холодовой гиперреактивности дыхательных путей следует использовать комплекс предикторов, объединяющий показатели вентиляционной функции легких, половозрастные и психологические параметры (ОФВь ЖЕЛ, МОС50 пол, возраст. Ну, Pd, MF, Pt, Se)

3 Для определения принадлежности больных БА к той или иной группе в зависимости от характера холодовой реактивности дыхательных путей и степени тяжести, рекомендовано решение системы дискриминантных уравнений

F1 =ОФВ ,х 0,760+MFx 1,307+Полх 0,034-Ptx 0,413+Возрастх 0,316+Нух 0,971 +8сх0,884+ЖЕЛх 1,240+Pdx0 814-МОС,0хО,254-212,748

Р2=ОФВ]х0,938+МРх1,500+Полх1,420-Р1х0,898+Возрастх0,558+Нух0,693

+Бсх 1,431+ЖЕЛх 1,059+Р(1х0,791 -МОС50хО,281 -222,510 РЗ=ОФВ!х 1,07+МРх 1,221+ПолхЗ,675-Р1х0,505+Возрастх0,277+Нух0,618+

8сх1,116+ЖЕЛ+рахО,835-МОС5охО,370-196,631 Р4=ОФВ]х0,862+МРх1,739+Полх7,406-Р1х0,408+Возрастх0,38+Нух0,277+

Бсх 1,503+ЖЕЛх0,813+РёхО,567-МОС50хО,328-195,381, где значение «Пол» для мужчин равно 4, для женщин 3 При решении системы уравнений, результат, имеющий наибольшее значение, указывает на принадлежность больного к одной из четырех групп Р1 -больные БА легкой степени тяжести с неизмененной реактивностью дыхательных путей на холод, Р2 - больные БА средней степени тяжести с неизмененной реактивностью дыхательных путей на холод, БЗ - больные БА легкой степени тяжести с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей, Р4 - больные БА средней степени тяжести с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей

4 С целью дифференцированного отбора больных БА легкой и средней степени тяжести на образовательные программы для формирования позитивной кооперативности рекомендуется решение дискриминантных уравнений, позволяющих определить характер кооперативности

Б1 =ТА5хО,469+ОФВ, х0,434+Нух 1,248-НбхО,061+ДОФВ ,х0,654-79,366 Р2=ТА5х0,363+ОФВ,х0,500+Нух 1,056-Н8х0,014+Д0фв,х0,602-70,685 При решении системы уравнений, результат, имеющий наибольшее значение, указывает на принадлежность больного к одной из двух групп Р1 - больные БА легкой и средней степени тяжести с позитивной кооперативностью, ¥2 - больные Б А легкой и средней степени тяжести с негативной кооперативностью

Для повышения эффективности лечения и профилактики БА в образовательные программы следует привлекать больных с негативной кооперативностью

5 Для определения психологических особенностей, влияющих на коопера-тивность больных БА, рекомендуется применять уравнения регрессии

1-я шкала (№) = 74,83-0,24хПОС+0,32хМОС5о-0,18хМОС75 3-я шкала (Ну) = 78,28-0,22хПОС+0,07хМОС50

Полученные данные можно использовать при вычислениях функций классификации кооперативности больных легкой и средней степени тяжести БА

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Клинико-психологические особенности личности больных бронхиальной астмой и их психотерапевтическая коррекция // Вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики и лечения туберкулеза - Благовещенск, 2001 -С 147-148 (соавт Е Л Лазуткина)

2 К вопросу о пограничных нервно-психических расстройствах у больных хроническими заболеваниями легких // Актуальные вопросы психиатрии Материалы международной научно-практической конференции, посвященной 100-летию психиатрической службы в Амурской области - Бла-

говещенск, 2005 - С 124-127 (соавт Ермакова Е В , Отраднова А А )

3 Некоторые особенности психологического портрета больных бронхиальной астмой//Бюллетень физиологии и патологии дыхания — 2005 — Вып 20 -С 26-31

4 Некоторые особенности психологического портрета больных бронхиальной астмой // Материалы Шестой региональной научно-практической конференции «Молодежь XXI века шаг в будущее» - Благовещенск Изд-во «Зея», 2005 -Т 3 - С 114-115

5 Психологический профиль и невротические расстройства у больных бронхиальной астмой // Актуальные вопросы здравоохранения регионов Сибири Материалы на)чной конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» -Красноярск, 2005 - С 23

6 К вопросу о взаимовлияниях психологических особенностей личности, психопатологических нарушений и изменения реактивности дыхательных путей у больных бронхиальной астмой // 15 Национальный конгресс по болезням органов дыхания — М , 2005 — С 17 (соавт Перельман Ю М )

7 Алекситимия и клинико-функциональные особенности бронхиальной астмы //16 Национальный конгресс по болезням органов дыхания - М , 2006 -С 12

8 Психофизиологические особенности депрессивных состояний при бронхиальной астме //16 Национальный конгресс по болезням органов дыхания - М , 2006 - С 13 (соавт Ермакова Е В , Отраднова А А , Перельман ЮМ)

9 Психофизиологические особенности эмоциональной сферы при бронхиальной астме // Бюллетень физиологии и патологии дычания — 2006 — Вып 23 - С 23-26 (соавт Ермакова Е В , Перельман ЮМ)

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БА - бронхиальная астма

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ИГХВ - изокапническая гипервентиляция холодным воздухом

МОС25 - мгновенные объемные скорости выдоха на уровне 25% ФЖЕЛ

МОС50 - мгновенные объемные скорости выдоха на уровне 50% ФЖЕЛ

МОС75 - мгновенные объемные скорости выдоха на уровне 75% ФЖЕЛ

НК - негативная кооперативность

ОФВ] - объем форсированного выдоха за 1 секунду

ПК - позитивная кооперативность

ПОС - пиковая объемная скорость выдоха

СМИЛ - Стандартизированный Многофакторный метод Исследования Личности

ХГРДП - холодовая гиперреактивность дыхательных путей

ЭЭГ - электроэнцефалография

ТА Б - Торонская алекситимическая шкала

Автореферат Формат 60x84/16 Уел печ л 1 1 Тираж 120 экземпляров Заказ № 22 Отпечатано в ЦИТ Амурского Государственного Университета

Актуальность исследования

Среди заболеваний внутренних органов бронхиальная астма (БА) — одна из важнейших проблем теоретической и практической медицины по распространенности и по тяжести клинических проявлений [44]. Эпидемиологические исследования демонстрируют неуклонный рост заболеваемости и смертности от БА во всем мире, связанный с растущим загрязнением атмосферы промышленными поллютантами [160, 174].

В настоящее время признается гетерогенность астмы с недостаточно ясной этиологией [283], в патогенезе и течении которой определенную роль играют неаллергические механизмы, психоневрологические нарушения и проявляется тесное взаимодействие соматических и нервно-психических факторов [131, 134, 167].

Одним из главных фенотипических признаков болезни и ярким проявлением взаимодействия организма больного БА с окружающей средой является гиперреактивность дыхательной системы на специфические и неспецйфические внешние и внутренние раздражители [1,41].

Несмотря на большое число исследований, посвященных гиперреактивности дыхательных путей, особенно актуальными остаются вопросы, касающихся нерешенных сторон неиммунных механизмов атопии, патогенеза неспецифической реактивности (в частности, на вдыхание холодного воздуха), ранней диагностики, участия центральных механизмов регуляции дыхательной реактивности, взаимоотношений психической сферы при БА [235]. Это связано со значительной сложностью выявления ранних предикторов нарушения бронхиальной реактивности, что приводит к поздней диагностике БА лишь на этапе появления клинической симптоматики, ограничивающей адаптацию больного Б А в обычной жизни [84]. Наиболее сложными остаются вопросы прогнозирования течения и исходов БА, сопровождающейся психическими расстройствами [12, 57]. Гиперреактивность бронхов обладает объективной и субъективной характеристикой, поэтому зависит от эмоционального состояния больного БА и влияет на его психику.

Изыскания более эффективных способов диагностики и лечения БА значительно улучшают течение заболевания, позволяют управлять симптомами, снижают вероятность осложнений и фатальных исходов. В то же время создание широкого арсенала фармакологических средств, применяемых при лечении БА, оттеснило на задний план проблему личности больного, его психики, отношения к заболеванию, изменению образа жизни в связи с симптомами болезни [63].

Актуальность изучения проблемы взаимовлияний психики и соматики при бронхиальной астме объясняется рядом обстоятельств: большая распространенность бронхиальной астмы, расширение диагностических критериев болезни, ее влияние на нервно-психическую сферу и значительная частота отрицательного влияния на все виды работоспособности, социальную адаптацию, разнообразие психических нарушений (от кратковременных астенических симптомов до тяжелых психозов), необходимость проведения дифференцированных профилактических мероприятий большому контингенту больных, сложности в контроле и управлении течением бронхиальной астмы.

В существующих классификациях бронхиальной астмы [97, 165], при изложении клинико-патогенетических вариантов, не учитывалась роль психического фактора в динамике заболевания. Выявление психофизиологических детерминант измененной реактивности дыхательных путей создает основу разработки алгоритмов диагностики как основы первичной и вторичной профилактики БА.

Работы, посвященные изучению кооперативности при БА, показывают важность активного грамотного участия больного в лечебном процессе [129, 137, 148, 153]. Однако роль изменений психологического статуса и клинико-функциональных особенностей реактивности и проходимости дыхательных путей в кооперативности больных БА до настоящего времени не определена.

Цель исследования

Изучить характер взаимосвязей психологических проявлений и клинико-функциональных особенностей холодовой гиперреактивности дыхательных путей у больных БА; разработать на этой основе комплекс критериев диагностики и прогнозирования нарушений реактивности дыхательных путей.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности психологических изменений у больных Б А легкой и средней степени тяжести.

2. Йсследовать взаимосвязь холодовой гиперреактивности дыхательных путей у больных БА с различными психологическими характеристиками.

3. Изучить взаимосвязь центральных механизмов регуляции (по данным ЭЭГ) с изменениями холодовой реактивности дыхательных путей и психологического статуса у больных БА.

4. На основании установленных закономерностей разработать способ отбора больных БА для проведения изокапнической гипервентиляции холодным воздухом с целью верификации холодовой гиперреактивности дыхательных путей.

5. Определить роль изменений психологического статуса и клинико-функциональных особенностей реактивности и проходимости дыхательных путей в кооперативности больных БА.

6. С учетом полученных данных разработать способ дифференцированного отбора лиц на образовательные программы с целью повышения кооперативности больных БА.

Решение поставленных задач осуществлялось на базе пульмонологического отделения и отделения восстановительного лечения клиники Государственного Учреждения Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.

Научная новизна работы

Впервые с помощью комплекса клинико-функциональных и психологических методов изучены психологические характеристики больных БА во взаимосвязи с холодовой реактивностью дыхательных путей. Впервые показана взаимосвязь между личностными особенностями, психологическим состоянием и нейрофизиологическими показателями у больных бронхиальной астмой легкой и средней степени тяжести в зависимости от реактивности дыхательных путей на вдыхание холодного воздуха.

Предложена формализованная прогностическая модель развития холодовой гиперреактивности дыхательных путей у больных БА с использованием клинико-функциональных и психологических данных. На основании данной модели разработан способ отбора лиц для проведения изокапнической гипервентиляции холодным воздухом с целью верификации холодовой гиперреактивности дыхательных путей.

Впервые установлена роль изменений психологического статуса и клинико-функциональных особенностей реактивности и проходимости дыхательных путей в кооперативности больных БА, на основании чего разработан способ дифференцированного отбора лиц на образовательные программы с целью создания позитивной кооперативности.

Практическая значимость работы

С целью повышения эффективности лечения БА для выявления личностных особенностей, влияющих на кооперативность больного, обосновано включение в план обследования больных Б А методов психологической диагностики: тест «СМИЛ» (Стандартизированный многофакторный метод исследования личности); тест «Шкала самооценки», тест «Торонтская алекситимическая шкала» (TAS).

Выделенный комплекс предикторов, объединяющий показатели вентиляционной функции легких, половозрастные и психологические параметры, позволяет осуществлять раннюю диагностику и прогнозирование холодовой гиперреактивности дыхательных путей у больных БА (ОФВ], ЖЕЛ, МОС50, пол, возраст, Ну, Pd, MF, Pt, Sc).

Разработаны уравнения регрессии, позволяющие без навыков психологического обследования определить у больных БА психологические особенности, характеризующие течение болезни. Построенная формализованная модель дает возможность объективного учета сложных взаимодействий различных групп факторов в формировании холодовой гиперреактивности дыхательных путей и позволяет прогнозировать наличие данного синдрома с вероятностью до 95%. Полученную модель можно использовать при отборе лиц для проведения изо-капнической гипервентиляции холодным воздухом с целью верификации холодовой гиперреактивности дыхательных путей.

Разработана система линейных уравнений расчета кооперативности больных БА с учетом полученных клинико-функциональных и психологических данных, позволяющая дифференцировано подходить к отбору лиц на образовательные программы с целью создания позитивной кооперативности.

Внедрения в практику

Результаты исследования внедрены и применяются на клинической базе ГУ Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Особенностью психологического статуса больных БА является высокая частота патохарактерологических черт, депрессивных расстройств и алексити-мии, зависящих от степени тяжести заболевания.

2. Для больных Б А с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей характерно сочетание импульсивности, взрывчатости, стремления к самостоятельности и независимости, склонности к риску, высокой потребности в самореализации и актуализации своей индивидуалистичности, пессимистической оценки перспективы, снижение приверженности к лечению.

3. Холодовая гиперреактивность дыхательных путей и психологические особенности больных БА находится в тесной взаимосвязи с изменениями биоэлектрической активности головного мозга.

4. Формализованная математическая модель, созданная на основе выделенных клинико-психологических предикторов, позволяет прогнозировать развитие холодовой гиперреактивности дыхательных путей и производить отбор I лиц для проведения изокапнической гипервентиляции холодным воздухом.

5. Кооперативность больных Б А зависит от наличия и степени нарушения функции внешнего дыхания и психологических особенностей, описывается системой линейных уравнений (функций классификации), позволяющих дифференцированно подходить к отбору лиц на образовательные программы.

Публикации результатов исследования По материалам диссертационной работы опубликовано 9 печатных работ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 188 страницах машинописного текста; состоит из введения, четырех глав, включающих собственные результаты исследования и их обсуждение, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 44 таблицами и 17 рисунками. Список литературы содержит 318 источников: 182 отечественных и 136 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Особенностью психологического статуса больных БА легкой и средней степени тяжести является высокая частота патохарактерологических черт (66%), тревожно-депрессивных расстройств (59%) и алекситимии (35%).

2. Характерными личностными чертами больных БА легкой степени тяжести с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей являются сочетание стеничности, стремления к самостоятельности и независимости, склонности к риску, потребности в самореализации и актуализации своей индивидуалистичное™, пессимистической оценки перспективы.

3. У больных БА с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей с нарастанием степени тяжести заболевания формируется повышенная импульсивность, взрывчатость, непредсказуемость поведения, склонность к неконформности и протестным реакциям; высокая потребность в самореализации и актуализации своей индивидуалистичности с некоторым отчуждением от окружающих; тревожность, что значительно затрудняет проведение лечебно-профилактических мероприятий из-за низкой приверженности таких больных к лечению.

4. Особенности центральной регуляции реактивности дыхательных путей, проявляющиеся в изменениях спектра мощности ритмов ЭЭГ, тесно связаны с выраженностью нарушений психологического статуса больных БА.

5. Характер холодовой реактивности дыхательных путей у больных БА описывается разработанной на основании дискриминантного анализа формализованной моделью, включающей совокупность предикторов, отражающих вентиляционную функцию легких (ОФВ], ЖЕЛ, МОС50), половозрастные характеристики, психологические параметры (Ну, MF, Pt, Sc, Pd). Данная математическая модель позволяет прогнозировать холодовую гиперреактивность дыхательных путей у больных БА с вероятностью до 95%.

6. Больные БА с негативной кооперативностью характеризуются импульсивностью, затруднением самоконтроля, неконформностью, взрывчатостью с одновременной пассивностью, внутренней напряженностью, тревожностью, нервозностью, отгороженностью, высокой личностной и реактивной тревожностью и алекситимией.

7. Кооперативность больных Б А связана со степенью тяжести заболевания, с изменениями проходимости дыхательных путей, алекситимией, уровнем тревожности, выраженностью ряда психологических качеств. Разработанная система линейных уравнений (функций классификации), позволяющая относить того или иного обследуемого больного БА легкой и средней степени тяжести к группе с позитивной или негативной кооперативностью, дает возможность дифференцировано подходить к отбору лиц на образовательные программы для формирования позитивной кооперативности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексное обследование больных БА рекомендуется включать методы экспериментально-психологического исследования: тест «СМИЛ» (стандартизированный многофакторный метод исследования личности); тест «Шкала самооценки», тест «Торонтская алекситимическая шкала» (TAS). При проведении лечебно-профилактических мероприятий следует учитывать изменения психологического статуса больных БА с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей: их индивидуальность, склонность к самостоятельности, независимости, протестным реакциям, снижение способности осознания эмоций и контроля над ними, рост психо-эмоционального напряжения и развитие тревожно-депрессивных расстройств (уровни шкал Hs, De, Ну, Pd, Pt, Sc и TAS).

2. В качестве критериев ранней диагностики и прогнозирования холодовой гиперреактивности дыхательных путей следует использовать комплекс предикторов, объединяющий показатели вентиляционной функции легких, половозрастные и психологические параметры (ОФВь ЖЕЛ, МОС5о, пол, возраст, Ну, Pd, MF, Pt, Sc).

3. Для определения принадлежности больных Б А к той или иной группе в зависимости от холодовой реактивности дыхательных путей и степени тяжести, рекомендовано решение системы дискриминантных уравнений: Fl=OOB1x0,760/+MFxl,307 +Полх0,034-Р1х0,413+Возрастх0,316+Нух х0,971 +8схО,884+ЖЕЛх 1,240+Pdx0,814-МОС50хО,254-212,748 F2=OOB 1 х0,93 8+MFx 1,500-+Полх 1,420-Ptx0,898+Bo3pacTx0,5 5 8+Ну х хО,693+Scxl, 43 l+ЖEЛxl,059+PdxO,791-MOC5oxO,281-222,510 F3=OOB1xl,070+MFxl,221+^mx3,675-Ptx0,505+Bo3pacTx0,277+Hyx х0,618+Scx 1,116+ЖЕЛ4ТМхО,835-МОС50хО,3 70-196,631 Р4=ОФВ1х0,862+МРх1,739+Полх7,406-Р1х0,408+Возрастх0,380+Нух x0,277+Scx 1,503+ЖЕЛх0,813+PdxO,567-MOC50xO,328-195,381, где значение «Пол» для мужчин равно 4, для женщин 3.

При решении системы уравнений, результат, имеющий наибольшее значение, указывает на принадлежность больного к одной из четырех групп: F1 -больные БА легкой степени тяжести с неизмененной реактивностью дыхательных путей на холод; F2 - больные БА средней степени тяжести с неизмененной реактивностью дыхательных путей на холод; F3 - больные БА легкой степени тяжести с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей; F4 - больные БА средней степени тяжести с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей.

4. С целью дифференцированного отбора больных БА легкой и средней степени тяжести на образовательные программы для формирования позитивной кооперативности рекомендуется решение разработанных линейных уравнений (функций классификации), позволяющих относить того или иного обследуемого больного БА легкой и средней степени тяжести к группе с позитивной кооперативностью (Fl> F2) или с негативной кооперативностью (F1<F2): Fl=TASxO,469+OOB]xO,434+Hyxl,248-HsxO,061+AOOB1xO,654-79,366 F2=TASxO,363+OOB1xO,500+Hyxl,056-HsxO,014+AOOB1xO,602-70,685 Для повышения эффективности лечения и профилактики БА в образовательные программы следует привлекать больных с негативной кооперативностью.

5. Для определения психологических особенностей, влияющих на кооперативность больных Б А, рекомендуется применять уравнения регрессии: 1-я шкала (Hs) = 74,83-0,24хПОС+0,32хМОС5о-0,18хМОС75 3-я шкала (Ну) = 78,28-0,22хПОС+0,07хМОС50.

Полученные данные можно использовать при вычислениях функций классификации кооперативности больных легкой и средней степени тяжести БА.