Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Взаимосвязь полиморфизма гена фактора некроза опухоли альфа с риском развития метаболического синдрома и атеросклероза

На правах рукописи

СЕРЕБРЯКОВА Оксана Евгеньевна

ВЗАИМОСВЯЗЬ ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНА ФАКТОРА НЕКРОЗА ОПУХОЛИ АЛЬФА С РИСКОМ РАЗВИТИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА И

АТЕРОСКЛЕРОЗА

14.01,05-кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2014

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

академик РАН, Ройтберг Григорий Ефимович

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии ФГБУ "УНМЦ" УД Президента РФ.

Минушкина Лариса Олеговна

Заслуженный деятель науки РФ, Задиоичеико Владимир Семенович

доктор медицинских наук,

профессор кафедры терапии и

семейной медицины ГБОУ ВПО

МГМСУ им. А.И. Евдокимова

Минздрава России.

Ведущая организация: ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. В.В.Владимирского

Защита диссертации состоится «22 » декабря 2014 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.08 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России по адресу: 117997.Москва.ул.Островитянова дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России по адресу:_117997,Москва,ул.Островитянова дом 1. и на сайте http://rsmu.ru/....html

Автореферат разослан «_»_2014г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Рылова Анна Константиновна

РРСГМЙСКАЯ г DCVj [Л": i RI ННЛЙ

' 2014 КА ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Метаболический синдром (MC) представляет собой комплекс гормональных и метаболических нарушений, связанных с инсулинорезистентностью (ИР). Интерес к проблеме MC вызван медико-социальной значимостью и высокой частотой встречаемости среди населения (Ахметов A.C., 2002; Гинзбург М.М., 2002, Ройтберг Г.Е. с соавт. 2012). Главной мишенью MC является сердечнососудистая система (lzzo J., Black H.R., Sica D.A.,2008; Бокерия Jl.A., Гудкова Р.Г.,2011). Риск коронарных осложнений и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с MC выше в 3-4 раза, чем в общей популяции (Wirth А.,2006; Royasu H.,2007; Hong Y.,2007; . Фурсов A.H.,2008). До настоящего времени вопрос профилактики, ранней диагностики, и лечения MC остается актуальной проблемой (Буторова С.А.,2001; Чазова И.Е.,2003; Дедов И.И.,2004; Карпов P.C.,2005; Alberti G.,2005).

Возрастающее число пациентов с MC можно расценивать как результат взаимодействия современного образа жизни и генотипических особенностей (Kubaszek А., 2003; Byrne С., 2005).

На сегодняшний день установлен ряд цитокинов паракринного и эндокринного действия, участвующих в формировании и развитии составляющих MC (Bidwell J. etal.,1999; Mori H.,2001; Титов B.H.,2003; Frederiksen L.,2004). Показано, что вместе с другими провоспапительными цитокинами, хемокинами и иммунными клетками, повышенный уровень фактора некроза опухолей альфа -(ФНО-а) вносит важный вклад в развитие атеросклеротического повреждения сосудистой стенки (Суслова Т.Е. и др., 2001;Тамкович С.М., 2008; Hotamisligil G.S., 2006). Получены данные о проатерогенных свойствах ФНО-а, и его участии в формировании нарушений метаболизма липидов и развитии атерогенной дислипидемии (Тулякова Г.Х., 2007; Grundy S.M., 2003; Ю. Моногарова, O.A. Миролюбова., 2008). Отмечено, что пациенты с высоким уровнем ФНО-а в плазме

крови имели большую толщину комплекса интима-медиа (ТКИМ) в общей сонной артерии (Magyar МТ. Et al., 2003; Skoog T., 2002).

Одно из крупнейших исследований, посвященных связи ФНО-а с компонентами метаболического синдрома, было проведено T. Skoog (2002). Было установлено, что уровень ФНО-а в плазме крови связан с систолическим и диастолическим артериальным давлением (АД), уровнем триглицеридов (ТГ) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), а также со степенью выраженности инсулинорезистентности.

Ген ФНО-а характеризуется полиморфизмом G/A -308, который затрагивает промоторный регион и влияет на уровень ФНО-а (Плоткин В.Я. и др.,2004; lee SC.,2000). Проведенные исследования показали, что повышенная продукция ФНО-а invitro ассоциирована с полиморфизмом -308 G/A гена ФНО-а (Шахнович P.M.,2005; Силков А.Н., Сенникова Н.С.,2012). При изучении G/A -308 полиморфизма, обнаружено, что гомозиготы по /i-аллелю имеют более высокий уровень систолического артериального давления и более низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), чем гомозиготы по С-аллелю (Pauzova Z.etal.,2000; D. Bronwen 2002). Позднее было показано, что полиморфизм гена ФНО-а именно в положении G-308A определяет формирование гиперинсулинемии, артериальной гипертензии (АГ) и ожирения (Wybranska l.etal.,2003).

Многолетние наблюдения, подкрепленные данными многоцентровых международных исследований, позволяют предположить, что полиморфизм гена ФНО-а является одним из основных объединяющих факторов, лежащих в основе развития и прогрессирования компонентов метаболического синдрома и атеросклероза (Pereira T.V.etal., 2007). Для уточнения вопроса о том, является ли носительство тех или иных генотипов и аллельных вариантов гена ФНО-а генетическим фактором риска развития МС, необходимы дальнейшие исследования, что поможет по-новому подойти к пониманию патогенеза МС, оптимизировать методы его диагностики, профилактики и лечения.

Цель исследования: определение роли полиморфизма гена ФНО-а в -308 С/А положении в формировании клинико-лабораторных проявлений метаболического синдрома и развитии атеросклероза.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Установить частоту встречаемости аллелей и генотипов гена ФНО-а в изучаемой группе.

2. Проанализировать 5-летнюю динамику клинических проявлений метаболического синдрома и оценить вероятность развития артериальной гипертензии с учетом полиморфизма гена ФНО-а в зависимости от пола.

3. Оценить динамику показателей липидного и углеводного обменов у мужчин и женщин с различными генотипами гена ФНО-а за 5 лет наблюдения.

4. Охарактеризовать прогностическую значимость полиморфизма гена ФНО-а и относительный риск развития клинически значимых нарушений углеводного обмена в зависимости от пола.

5. Оценить прогностическую значимость полиморфизма гена ФНО-а и относительный риск развития атеросклероза по толщине комплекса интима-медиа каротидных артерий в зависимости от пола.

6. Проанализировать 5-летнюю вероятность развития компонентов метаболического синдрома у пациентов с различными аллелями гена ФНО-а.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на основании 5-ти лет наблюдений изучены характер и степень выраженности клинических проявлений МС в динамике среди мужчин и женщин с различными генотипами гена ФНО-а. Показана ассоциация полиморфизма гена ФНО-а с развитием метаболического синдрома и его компонентов.

Впервые проведен анализ вероятности развития АГ, требующей медикаментозной терапии, у пациентов в зависимости от пола и генотипа по гену ФНО-а. Установлено достоверное повышение риска развития АГ, требующей медикаментозной коррекции, в группе мужчин при наличии А аллеля гена ФНО-а.

Впервые изучены динамика основных показателей углеводного и липидного обмена у практически здоровых пациентов с различными аллелями гена ФНО-а . Через 5 лет наблюдения обнаружены выраженные изменения показателей углеводного обмена у женщин и нарушения липидного обмена у мужчин при носительстве А аплеля.

Получены новые данные о формировании клинико-лабораторных компонентов метаболического синдрома. Установлено, что для прогноза развития атеросклероза полиморфизм гена ФНО-а в положении С-308А является информативным показателем.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Выявленная связь изученного полиморфизма гена ФНО-а с риском развития и динамикой клинико-лабораторных проявлений метаболического синдрома позволяет обосновать использование определения полиморфизма гена ФНО-а при прогнозировании течения метаболического синдрома.

2. Метод генотипирования по гену ФНО-а позволил выделить группы пациентов с повышенным риском развития метаболического синдрома и атеросклероза на стадии минимальных клинических проявлений.

3. Полученные данные могут быть использованы для оптимизации алгоритма ранней диагностики метаболического синдрома и оценки риска развития атеросклероза.

4. Определение генотипа ФНО-а может найти применение при разработке индивидуальных профилактических программ с учетом прогнозируемых осложнений метаболического синдрома.

Положения диссертации, выносимые на защиту 1. Пациенты с полиморфным вариантом -ЗОвв/А гена ФНО-а характеризуются большей выраженностью и частотой развития клинических проявлений

метаболического синдрома, включая абдоминальное ожирение и артериальную гипертензию.

2. Пациенты с генотипом Св обладают большей устойчивостью к развитию нарушений углеводного обмена, что обусловлено, вероятно, протективным действием аллеля в. Большинство пациентов носителей аллеля А гена ФНО-а имеют латентную гиперинсулинемию. При наличии А аллеля у женщин значительно чаще, чем у мужчин развиваются клинически значимые нарушения углеводного обмена.

3. Основной особенностью динамики липидного спектра является повышение его атерогенных фракций у мужчин-носителей А аллеля, что приводит к высокой вероятности развития атеросклероза.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику терапевтического отделения и отделения семейной медицины клиники ОАО «Медицина», терапевтического отделения ФГБУЗ 72 ЦП МЧС России.

Материалы работы используются в учебном процессе при проведении практических занятий и лекций со слушателями семинаров, аспирантами и клиническими ординаторами на кафедре терапии и семейной медицины ФДПО ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава РФ.

Апробация работы.

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены 17 мая 2013г. на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры терапии и семейной медицины ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава РФ, кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава РФ и сотрудников отделений клиники ОАО «Медицина». Материалы диссертации доложены на Международной научно-практической конференции «Современные аспекты метаболического синдрома -

взгляд в будущее», (Москва,2006г.), конгрессе Российского национального общества кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» (Москва, 2006г.); международном конгрессе «7,h European Congress of Endocrinology-ECE 2005» -(Гётеборг, Швеция, 2005г.); международной конференции «Wonca Europe 2006г.» -(Флоренция, Италия, 2006г.); 5-м международном конгрессе «5lh Annual World Congress on the IRS», Diabetes and Vascular Disease Research, September 2008), 6 международномконгрессе «Abstracts of the 3rd International Congress on Prediabetes and the Metabolic Syndrome», (2009).

Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», 4 подглав, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 130 страницах машинописного текста, содержит 21 рисунок и 18 таблиц. Библиография включает 218 источников, в том числе 68 отечественных и 150 зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Харастеристика групп обследованных пациентов

Работа выполнена на базе кафедры терапии и семейной медицины ГБОУ ВПО РНИМУ им. H.H. Пирогова Минздрава РФ в период с 2002 по 2010 гг.

Настоящее исследование носило проспективный характер и выполнялось в два этапа. На первом этапе среди пациентов, обратившихся в клинику ОАО «Медицина» в 2002 - 2003 годах для прохождения плановой диспансеризации и не имевших в анамнезе выраженных факторов риска и клинически значимых сердечнососудистых заболеваний (ССЗ), была сформирована группа из 92 человек.

Критериями исключения являлись: сахарный диабет 1 и 11 типа; наличие тяжелой сопутствующей патологии внутренних органов; ожирение 1-1V степени; наличие врожденных нарушений липидного обмена; прием лекарственных препаратов; беременность. Все пациенты при включении в исследование имели нормальные цифры АД и не получали медикаментозного гипотензивного лечения в связи с отсутствием показаний. Всем пациентам были проведены клинические, лабораторные и инструментальные исследования. На втором этапе повторно проводили комплексное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование, регистрировали клинические исходы.

Методы исследования Клинические методы исследования включали в себя анкетирование с использованием опросников для сбора анамнестических данных, выявления факторов риска развития МС и ССЗ, уточнения наследственной предрасположенности к ССЗ и сахарному диабету. Проводили измерение антропометрических показателей: рост, вес, окружность талии, расчет индекса массы тела (ИМТ). При измерении артериального давления верифицировалась артериальная гипертензия.

Для оценки метаболических показателей использовались лабораторные методы обследования. Определяли показатели углеводного обмена (глюкоза натощак и через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы, иммунореактивный инсулин (ИРИ) натощак и через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы). Нормальными считали значения ИРИ натощак менее 11,0 мкМЕ/мл, ИРИ через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы - менее 20,0 мкМЕ/мл.

Инсулинорезистентность оценивали при помощи модели оценки гомеостаза (Homeostasis Model Assessment) - HOMA-IR, которая вычислялась по формуле (Matthews D.R. etal., 1985):

[Инсулин натощак (мкМЕ/мл) х глюкоза натощак (ммоль/л)]: 22,5.

Согласно рекомендациям ВОЗ (1999), в клинической практике для оценки наличия ИР использовали верхнюю квартиль распределения индекса НОМА-IR в общей популяции. Нормальными считали значения НОМА-IR менее 2,0.

Определяли показатели липидного обмена (уровень общего холестерина, ХС ЛПВП, ХС ЛГТНП, триглицериды, соотношение апо-липопротеидов Ano В/Апо Al).

Верификацию метаболического синдрома проводили по критериям Европейского общества по изучению ИР (EGIR, 2002). При наличии гиперинсулинемии и инсулинорезистентности (ГИ/ИР) и двух или более из следующих компонентов устанавливали диагноз МС: гипергликемия (глюкоза натощак в плазме крови больше или равно 6,1 ммоль/л), артериальная гипертензия (АД больше или равно 140/90 мм рт.ст.) и/или постоянный прием гипотензивных препаратов, дислипидемия (ХС ЛПВП менее 1,0 ммоль/л и/или триглицериды больше или равно 2,0 ммоль/л), абдоминальное ожирение (окружность талии у мужчин больше или равно 94 см, у женщин соответственно 80 см).

Для выявления ранних признаков атеросклероза выполняли продольное ультрасонографическое дуплексное сканирование в В-режиме с измерением толщины комплекса интима-медиа (ТКИМ) общих сонных артерий (ОСА). При сканировании сонной артерии, детально изучался отрезок длиной 1 см, примыкающий непосредственно к началу бифуркации. Ранние признаки атеросклероза диагностировали при наличии локального утолщения ТКИМ более 1,0 мм.

Всем пациентам при включении в исследование было проведено молекулярно-генетическое тестирование на наличие полиморфизма трех позиций промоторного региона гена ФНО-а. На материале ДНК, выделенной из лейкоцитов периферической крови, проводили анализ структуры гена ФНО-а. методом полимеразной цепной реакции. Исследование, выполненное на базе генетической лаборатории ОАО «Медицина», включало три этапа: -Выделение ДНК из клинического образца -Амплификация специфических фрагментов ДНК -Детекция продуктов амплификации

Для ДНК-диагностики полиморфизмов использовали метод аллель-специфичного лигирования с последующей амплификацией. ДНК выделяли по стандартной незнзиматической методике с использованием набора реагентов Diatom TM DNA Prep 100 (ООО «Центр молекулярной генетики», Россия) из лимфоцитов периферической крови, взятой из локтевой вены. Выделенную ДНК хранили при температуре -20 °С. Изучение полиморфных вариантов проводили с помощью амплификации соответствующих участков генома методом полимеразной цепной реакции, используя следующий набор праймеров:5'-СТС GAG АСС ACT ССС АТС СТТ TCT-3';5'-GAT GTG GCC АТС TTC GTC AGA-3'.

Продукты амплификации анализировали с помощью электрофореза в 2% агарозном геле, окрашенном бромистым этидием (Рис. 1).

Длина амплифицируемого фрагмента - 148 п.н. После проведения рестрикции на геле регистрируются полосы в случае аллеля G - 128+20 п.н.в случае аллеля А -148 п.н. (рис. 1).Таким образом, гомозиготы по аллелю ФНО-а 308 (GG) давали два фрагмента, в то время как гомозиготы по аллелю ФНО-а 308 (АА) давали один фрагмент, а гетерозиготы (GA) - 3 фрагмента.

1 2 3 4 5 6 7

Рис. 1. Электрофореграмма результатов амлификации с последующей рестрикцией.

Обработка полученных материалов проведена с использованием стандартных статистических и математических методов в пакете программ SPSS 20.0.

11

Достоверность различия частоты встречаемости генотипов и аллелей гена в группах случаев (пациенты с атеросклерозом) и контролен представлены в виде отношения шансов. Для оценки риска использовали общую мультипликативную генетическую модель наследования (тест хи-квадрат, df = 1), в связи с выполнением условий равновесия Харди-Вайнберга и для случаев, и для контролей. Оценку частоты встречаемости признаков в изучаемой совокупности проводили методом %2.

С помощью метода Каплана-Мейера был проведен анализ вероятности развития атеросклероза, артериальной гипертензии и клинически значимых нарушений углеводного обмена у пациентов в зависимости от пола и генотипа гена ФНО-а.

Для количественной оценки риска развития клинических исходов использовали регрессионную однофакторную модель Кокса, проверка коэффициентов уравнения регрессии проводилась с использованием лог-ранг теста. Результаты представлены в виде относительного риска с 95% доверительным интервалом.

Результаты собственных исследований

Возраст больных в исследуемой группе варьировал от 25 до 54 лет. Средний возраст мужчин составлял 41,7+1,41 лет, женщин - 41,7+1,30 год. Из всех 92 обследуемых больных 42 (45,7%) были мужчины и 50 (54,3%) женщин. Соотношение числа мужчин и женщин в изучаемой группе было равно 0,84. Наследственная предрасположенность к заболеваниям ССЗ или к СД в группах мужчин и женщин достоверно не различалась (Р>0,05).

Распределение генотипов соответствовало равновесию Харди-Вайнберга. При анализе распределения генотипических и аллельных частот в суммарной выборке изученных пациентов частота встречаемости аплеля С составила 80,4%, а аплеля А -19,6%. Гомозиготами по аллелю в (генотип 00) являлись 63% пациентов (N=58), гетерозиготами (генотип вА) - 34,8% пациентов (N=32), гомозиготами по аллелю А (генотип АА) - 2,2% (2 пациента). Распределение генотипов соответствовало равновесию Харди-Вайнберга (табл. 1). Генотип АА определялся всего у двоих

пациентов. Для уточнения влияния генотипа А А на риск развития и особенности течения ССЗ требуется более многочисленная группа пациентов, поэтому они были объединены в группу ОА+АА.

Таблица 1.

Распределение генотипических и аллельных частот ФНО-а в суммарной

выборке изученных пациентов

Частоты генотипов ФНО-а Частоты аллелей ФНО-а

СЮ вА АА ФНО-а * в ФНО-а * А

Наблюдаемые 58 32 2 0,8043± 0,0292 0,1957± 0,0292

Ожидаемые 59,52 28,96 3,52

Гетерозиготность: Н наблюд.= 0,3478; Н ожидаем.= 0,3147

Х2 1, 0163; = 1 ; Р > 0,05.

Все пациенты имели нормальные цифры АД и не получали медикаментозного гипотензивного лечения в связи с отсутствием показаний. Статистически значимых различий между изучаемыми группами отмечено не было. Индекс массы тела в среднем достоверно не различался и не превышал 27 кг/м2 и составил в среднем 26,1 ±0,59 и 26,4±0,90 кг/м2 (Р=0,77) в группе мужчин и 24,5±0,90 и 25,9±1,13 кг/м2 (Р=0,32) у женщин. Окружность талии (ОТ) в изучаемых группах также не различался: в группе мужчин гомозиготных по аллелю в этот показатель определялся на уровне 90,8± 1,54 против 92,9±2,09 см в случае носительства аллеля А (р=0,44). У женщин окружность талии в группе СС составлял 76,5±2,36 см, в то время как у гетерозиготных пациенток по аллелю А наблюдалась тенденция к превышению уровней, рекомендованных ЕС1Я, достигая 83,0±2,70 (р=0,08).

При оценке данных анамнеза и уровня АД на момент включения в исследования данных за превышение нормативных показателей, прием лекарственных препаратов получено не было.

Через пять лет от первого исследования проведено повторное изучение группы. Следует отметить, что за это время 6 женщин достигли периода менопаузы. В данной группе отмечались только психоэмоциональные расстройства легкой

степени: чувство хронической усталости; перепады настроения, ощущение распространяющегося жара в области лица, шеи и груди. Все пациентки были без АГ, с нормальной массой, у них отсутствовали обменно-эндокринные нарушения. Исходя из этого, пациентки не были исключены из основной исследовательской группы.

Через пять лет наблюдения ИМТ вырос на 3,8% у мужчин с генотипом вв и на 7,6% при генотипах ОА+АА (Рис. 2). В среднем не отмечено достоверных различий между изучаемыми группами по этому показателю, который составлял у мужчин 27,1±0,60 и 28,4±1,20 кг/м2 (р=0,25) соответственно. За 5-летний период наблюдения во всех группах также наблюдалось увеличение показателя ОТ на 4,5% у пациентов с генотипом йй и на 10,1% - при генотипах ОА+АА. В группе мужчин гомозиготных по аплелю в этот показатель определялся на уровне 94,9±1,9 против 102,2±3,0 см в случае носительства аплеля А (р=0,44).

Анализ динамики АД выявил ухудшение показателей систолического АД (САД) в процентах по отношению к исходному уровню у носителей аплеля А мужского пола на 17,0% и 10,5% с генотипом вв соответственно, определяясь на уровне 137,9±4,3 против 131,7±2,6 мм рт.ст. В изучаемой группе пациентов достоверных изменений диастолического АД (ДАД) не наблюдалось. Среди носителей аллеля А в группе мужчин средний уровень ДАД вырос на 12,5% против 8,4% у пациентов с генотипом йй и составил 86,80±2,70 и 84,20±1,5 мм рт.ст. соответственно.

18 16 14 12

8 6 4 2 О

ОТ ИМТ САД ДАД

ООО генотип

• - достоверное различие между группами

■А аллель

*'•'-статистически достоверные различия между группами (Р<0,05)

Рис. 2. Динамика клинических показателей через 5 лет у мужчин с различными

генотипами по гену ФНО-а.

У женщин ОТ в группе ОС вырос на 8,9% и составил 83,3±2,80 см, в то время как у пациенток-носителей аплеля А наблюдалась менее выраженная динамика изменения показателя (на 3,0%). Однако в группе ОА+АА отмечена тенденция к превышению уровней ОТ, рекомендованных Е01Я, достигая 85,50±3,40 (р=0,08).

В исследуемой группе пациентов не было получено достоверных различий в динамике ИМТ и АД. Обращает на себя внимание то, что у женщин с аллелем О отмечалось повышение уровня САД относительно исходных значений, чем у гомозиготных по генотипом ОА+АА. Отмечался рост данного показателя на 10,5% и 6,4% соответственно, оставаясь в пределах нормы. Средние значения ДАД достоверно не различались между группами и не превышали нормальных значений.

Уровни систолического и диастолического АД статистически значимо не различались на первом этапе исследования у мужчин и женщин и определялись в пределах нормальных значений. За 5-ти летний период наблюдения у части пациентов изучаемых групп была выявлена артериальная гипертензия, требующая

гипотензивной терапии. В группе носителей аллеля А мужского пола доля пациентов с АГ была в 2 раза выше, чем у пациентов с генотипом ОС, составляя 71 против 36% (Рис. 3).

71,4

мужчины женщины

ИвС генотип

* - достоверное различие между группами аллель

Рис.3 Развитие артериальной гипертензии, требующей гипотензивной терапии, за 5-ти летний период наблюдения.

Через 5 лет наблюдения в группе мужчин все значения показателей углеводного обмена достоверно не различались и не превышали нормативные уровни. При носительстве А аллеля по сравнению с гомозиготами по аллелю в пациентки имели достоверно более высокие уровни ИРИ натощак 15,6 против 10,2 мкЕД/мл а так же НОМА-Ш 3,47 против 2,41 соответственно. По уровню постпрандиальной глюкозы достоверных различий между изучаемыми группами с различными генотипами гена ФНО-а выявлено не было, но у носительниц аллеля А отмечались пограничные уровни глюкозы - 6,17 ммоль/л.

Установлено, что 5-летняя вероятность развития клинически значимых нарушений углеводного обмена у мужчин с генотипом вА составила 30,0% по сравнению с 13% в гомозиготной по в аллелю группе. У женщин эти показатели составили 71% и 32% соответственно. Установлено достоверно значимое различие вероятности развития нарушений углеводного обмена, между группами женщин с различными вариантами генотипа ФИО- а.

В нашей работе при включении в исследование показатели липидного спектра между группами достоверно не различались и находились в пределах нормальных значений.

Таблица 2.

Средние показатели углеводного обмена в зависимости от полиморфизма гена ФНО-а. через 5 лет динамического наблюдения пациентов

Параметр Мужчины Женщины

п=28 СА+АА П=14 Р ОС п= 30 СА+АА п= 20 Р

Глюкоза натощак, ммоль/л 5,14±0,22 5,45±0,24 0,39 5,42±0,14 5,87±0,13 0,04

Глюкоза через 2 часа, ммоль/л 5,23±0,28 5,96±0,32 0,19 5,62±0,31 6,17±0,44 0,30

ИРИ натощак, мкМЕ/мл 8,35±1,03 10,3± 1,80 0,45 10,2±1,63 15,6±2,31 0,05

ИРИ через 2 часа, мкМЕ/мл 16,3±2,15 19,8±2,51 0,67 20,1±1,95 26,2±2,01 0,04

НОМА-1Я 1,91 ±0,43 2,50±0,86 0,26 2,41 ±0,30 3,47±0,46 0,05

Среди носителей аллеля А (генотипы СА+АА) в группе мужчин средний уровень ТГ вырос с 1,38±0,09 до 1,93±0,19 ммоль/л (Р=0,047), уровень холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) -с 0,63±0,04 до 0,90±0,11 ммоль/л (Р=0,050). По остальным показателям липидного спектра достоверных изменений не получено, однако средний уровень общего холестерина (ОХ) в этой группе пациентов через 5 лет превысил рекомендованные Всероссийским научным обществом кардиологов пороговые значения и составил 6,00±0,28 ммоль/л.

Среди женщин в группе с генотипами СА+АА через 5 лет наблюдения достоверно увеличились почти все показатели за исключением ХС ЛПВП. Так, уровень ОХ вырос с 4,81±0,16 до 5,54±0,30 ммоль/л (Р=0,005), уровень ТГ - с

17

0,96±0,07 до 1,4±0,18 ммоль/л (Р=0,028), уровень ХС ЛПНП - с 2,92+0,13 до 3,40±0,29 ммоль/л (Р=0,042), уровень ХС ЛПОНП - с 0,42±0,03 до 0,61±0,08 ммоль/л (Р=0,021), коэффициент атерогенности (КА) - с 2,32±0,12 до 2,76±0,23 (Р=0,005). При генотипе Св достоверно увеличились показатели ОХ (с 5,03±0,15 до 5,6310,19 ммоль/л, Р<0,001) и ХС ЛПНП с 3,0110,14 до 3,5410,16, Р<0,001) на фоне достоверного повышения антиатерогенной фракции - ХС ЛПВП (с 1,57+0,05 до 1,68+0,07 ммоль/л, Р=0,027).

Таким образом, наиболее существенное изменение показателей отмечено в группе женщин с генотипом СА+АА. Следует отметить, что все изучаемые показатели оставались в пределах нормы.

Таблица 3.

Средние показатели липидного спектра в зависимости от полиморфизма гена

ФНО-а. через 5 лет динамического наблюдения

Параметр Мужчины Женщины

ее п=28 СА+АА п=14 Р п=30 вА+АА п=20 Р

ОХ, ммоль/л 5,49±0,22 6,00±0,28 0,16 5,63±0,19 5,54±0,30 0,78

ХС ЛПНП, ммоль/л 3,60±0,18 3,80±0,23 0,37 3,54±0,16 3,40±0.29 0,65

ХС ЛПОНП, ммоль/л 0,64±0,06 0,90±0,11 0,05 0,42±0,03 0,51 ±0,08 0,02

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,30±0,07 1,32±0,09 0,89 1,68±0,07 1,5±0,08 0,20

ТГ, ммоль/л 1,41 ±0,12 1,93±0,19 0,05 0,91 ±0,07 1,4±0,18 0,03

Носительство А-аллеля у мужчин приводит к локальному утолщению ТКИМ ОСА через 5 лет наблюдения, что также является предрасполагающим фактором в развитии раннего атеросклероза. Развитие признаков раннего атеросклероза с локальным утолщением ТКИМ ОСА более 1,0 мм либо образованием

атеросклеротических бляшек в каротидных артериях достоверно чаще наблюдалось в группе мужчин носителей А аллеля 43% против 7% в группе Св. Среди женщин лишь в двух случаях при носительстве аллеля А были выявлены ранние признаки атеросклеротического процесса в каротидных артериях. (Рис. 4).

%

42,9

мужчины

женщины

пвС генотип мвА+АА генотип

* - достоверное различие между группами

Рис.4. Развитие ранних признаков атеросклероза в каротидных артериях через 5 лет наблюдения.

В качестве дополнительного фактора атерогенности на заключительном этапе исследования оценивался аполипопротеиновый индекс атерогенности по соотношению основных аполипопротеинов. Указанный индекс при величине более 1 достоверно чаще встречался в группах пациентов-носителей генотипов ОА+АА, составляя соответственно у мужчин и женщин 30 и 15% случаев по сравнению с соответствующими группами генотипа вС 13 и 9%.

30,0

мужчины женщины

ВБв генотип

* - достоверное различие между группами ИА аллель

Рис. 5. Доля пациентов с повышенным индексом атерогенности в зависимости от полиморфизма гена ФНО-а (%).

Следует отметить, что за время наблюдения всем пациентам в изучаемых группах не проводилась терапия гиполипидемическими препаратами.

Формирование метаболического синдрома

Учитывая тот факт, что в прогрессировании метаболического синдрома решающее значение имеет совокупность определяющих его компонентов, нами была проанализирована частота совместной встречаемости повышения ИМТ, увеличения ОТ и развития АГ, требующей медикаментозной коррекции. Пациенты с большим числом компонентов метаболического синдрома имеют более высокий риск развития ССЗ

С этой целью была изучена частота различных комбинаций компонентов метаболического синдрома в зависимости от генотипов и аллельных вариантов гена ФНО-а в исследуемой группе через 5 лет. Полученные результаты указывают, что среди женщин данное сочетание в наибольшей степени встречается в группе с генотипом СА+АА (20% случаев п=4) (Рис.6).

■3 комп. 02 комп. 01 комп. Пнет

Рис.6. Сочетание компонентов метаболического синдрома у женщин с различными генотипами по гену ФНО-а через § лет наблюдения.

Несколько иная картина наблюдается у мужчин. При наличии генотипа вА+АА у всех пациентов наблюдается сочетание компонентов метаболического синдрома. В группе гомозиготных по аллелю в мужчин совместная встречаемость трех компонентов наблюдается лишь в 8% случаев п=2, а у наибольшего количества пациентов определяется 1 компонент метаболического синдрома (Рис.7).

■ Зкомп. Я2 комп. СИ комп. Пнет

Рис.7. Сочетание компонентов метаболического синдрома у мужчин с различными генотипами по гену ФНО-а через 5 лет наблюдения.

Таким образом, полученные результаты подтверждают достоверную сильную ассоциацию между носительством аллеля - А гена ФНО-а и сочетанием

21

наибольшего количества компонентов метаболического синдрома, как факторов риска развития ССЗ. Носительство А-аллеля гена ФНО-а можно рассматривать, как прогностически неблагоприятный фактор развития клинически значимых проявлений метаболического синдрома и ССЗ.

ВЫВОДЫ

1. За 5 лет динамического наблюдения отмечено достоверное увеличение показателей окружности талии и систолического артериального давления группе мужчин носителей аплеля А. У пациентов мужского пола с генотипом Св по всем клиническим показателям достоверной динамики отмечено не было. В группе женщин изучаемые клинические показатели в течение 5 лет наблюдения оставались без статистически достоверных изменений.

2. Генотип вА в сравнении с генотипом йй ассоциируется с достоверно более высокими цифрами артериального давления. Пятилетняя вероятность развития артериальной гипертензии у мужчин при наличии аллеля А была в два раза выше, чем у гомозигот по аллелю в, и составила 65,0±13,8 и 37,0±9,8% соответственно. У женщин не показано ассоциации полиморфизма -308С/А гена ФНО-а с развитием артериальной гипертензии.

3. Ухудшение показателей липидного спектра через 5 лет было отмечено у пациентов с генотипами СА+АА гена ФНО-а по сравнению с гомозиготами по С-аллелю и характеризовалось достоверно более высокими уровнями триглицеридов у мужчин 1,41ммоль/л и 1,9 ммоль/л, у женщин 0,9 и 1,4 соответственно. Атерогенность дислипидемии в группе носителей А аллеля дополнительно характеризовалась увеличением аполипопротеинового индекса.

4. Полиморфизм -308С/А гена ФНО-а ассоциирован с нарушениями углеводного обмена, более выраженными у женщин, чем у мужчин. У носителей аллеля А женского пола установлено достоверное увеличение показателей ИРИ натощак и индекса НОМА-Ш. Пятилетняя вероятность развития клинически значимых нарушений углеводного обмена при генотипах СА+АА выше в 2 раза, чем

при генотипе вв у лиц обоих полов. У женщин - носителей аллеля А риск развития нарушений углеводного обмена достигал 71%.

5. В группе пациентов с генотипом ОА+АА без зависимости от пола отмечается сочетание двух и более компонентов метаболического синдрома, что подтверждает роль аллеля А в формировании и прогрессирование компонентов метаболического синдрома. Изолированные факторы риска или их отсутствие достоверно чаще встречаются в группе пациентов с генотипом вв: у женщин - в 4 раза, у мужчин - в 2 раза, что можно интерпретировать как протективный эффект в-аллеля.

6. Носительство А-аллеля у мужчин ассоциировано с локальным утолщением ТКИМ ОСА в 43% случаев через пять лет наблюдения, являясь предрасполагающим фактором в развитии раннего атеросклероза. Пятилетняя вероятность развития атеросклероза у мужчин этой группы составила 56%. Наличие А аллеля гена ФНО-а в 9 раз увеличивает относительный риск развития раннего атеросклероза у мужчин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У лиц с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета метод генотипирования полиморфизма гена ФНО-а может использоваться как генетический маркер предрасположенности к развитию данных заболеваний. Генотипирование пациентов по гену ФНО-а находит применение для раннего прогнозирования развития заболеваний сердечно-сосудистой системы и нарушений углеводного обмена и должно быть учтено терапевтом, семейным врачом , кардиологом, эндокринолога и диетологом при разработке индивидуальных программ профилактики в работе.

Носительство А-аллеля является одним из ведущих факторов атерогенеза и, как следствие этого, патогенеза ИБС, что необходимо учитывать в оценке текущего состояния атеросклероза, его прогноза и для проведения патогенетически обоснованного лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

ФНО-а является информативным клинически значимым показателем для прогноза развития основных компонентов метаболического синдрома, что

обуславливает целесообразность его использования в алгоритме прогнозирования течения и осложнений этого состояния.

При выявлении носительства А-аллеля необходимо применять программу комплексного обследования пациентов для оценки углеводного, липидного обменов, а также ранних проявлений атеросклеротических изменений общих сонных артерий с применением клинико-лабораторных, ультразвуковых методов исследования.

Выявленный генетический полиморфизм G(-308) А гена ФНО-а целесообразно учитывать в динамике наблюдения за пациентами при определении групп риска развития метаболического синдрома, что определяет необходимость включения молекулярно-генетического исследования полиморфного маркера G (308) А гена ФНО-а в качестве дополнительного, независимого фактора риска развития сердечно -сосудистых заболеваний.

В ядерных семьях, где один или два члена семьи больны сердечнососудистыми заболеваниями или сахарным диабетом, у детей целесообразно проведение молекулярно-генетического исследования полиморфного маркера G (308) А гена ФНО-а, которое позволит оценить вероятность развития социально значимых заболеваний.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Серебрякова,O.E. Полиморфизм гена фактора некроза опухолей альфа, формирование атерогенной дислипидемии и вероятность развития атеросклероза / Г.Е. Ройтберг, О.Е.Серебрякова, О.О. Шархун и др. // Вестник Российской Академии Медицинских наук. - 2010. - № 3. - С. 3-6.

2. Серебрякова, O.E. Взаимосвязь гена TNF-a с клинико-лабораторными проявлениями синдрома инсулинорезистентности / Г.Е. Ройтберг, О.Е.Серебрякова, Ж.В.Дорош, О.О.Шархун и др.// Профилактическая медицина. -2011. - №2-С.62-66.

3. Серебрякова, О.Е. Влияние G-308A промоторного полиморфизма гена TNF-апьфа на вероятность развития метаболического синдрома/ Г.Е. Ройтберг, О.Е.Серебрякова, Ж.В.Дорош и др. // Врач-аспирант. -2013. -№4.1(59) - С. 187-194.

4. Serebyakova, О. Polymorphism of TNF-ALFA gene as a genetic predictor for metabolic syndrome development in family practice/ G. Roytberg, O. Serebyakova , N. Kondratova // WONCA Europe Regional Conference., Florence, Italy, August 27-30, 2006, p. 257.

5. Серебрякова,О.Е. Динамика показателей липидного и углеводного обмена у пациентов с различными аллелями гена TNF-a / Г.Е. Ройтберг, О.Е.Серебрякова, Н.В. Кондратова // Материалы конгресса Российского национального общества кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям». 10-12 октября 2006г., стр.314.

6. Серебрякова,О.Е. Полиморфизм гена TNF-a как генетический фактор риска развития метаболического синдрома / Г.Е.Ройтберг, О.Е.Серебрякова Н.В.Кондратова // Международная научно-практическая конференция «Современные аспекты метаболического синдрома - взгляд в будущее», Москва, 20 сентября 2006г., «Клиницист»., №3., 2006., стр.72

7. Serebryakova, О .A 5-year follow-up Study: The Association of -308A Allele of the TNF-Gene with Pre-diabetes and Type 2 Diabetes Incidence / G. Roytberg, О Serebryakova, T.Ushakova, J. Dorosh, // 5-th Annual World Congress on the IRS, Dibetes& Vascular Disease Research, September. - 2008. - Vol.4., Issue3. -p.274.

8. Serebryakova,O. The association of -308Aallele of the TNF-GENE with metabolic syndrome progression: a 5-year follow-up study / G.Roytberg, O.Serebryakova, T.Ushakova, O.Sharkhun, // Abstracts of the 3rd International Congress on Prediabetes and the Metabolic Syndrome.-2009. - P.A85

Подписано в печать: 28.10.2014 Объем: 1,5 усл. п л. Тираж: 70 экз. Заказ № 542 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Мясницкие Ворота д. 1, стр. 3 (495) 971 -22-77; www,reglet.ru

2014356641