Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Взаимосвязь моно- и полиорганных форм туберкулеза у детей с иммуно-гематологическими показателями

На правах рукописи

- 6 ¡vi А О Щ]

ПОТАПЕНКО Елена Ивановна

ВЗАИМОСВЯЗЬ MOHO- И ПОЛИОРГАННЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ С ИММУНО-ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИМИ ПОКАЗАТЕЛЯМИ

14.00.26 - фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте фтизиопульмонодогин Министерства здравоохранения РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук И.Ф. Довгалюк

Научный консультант: доктор биологических наук Р.И. Шендерова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук О.И. Король кандидат медицинских наук М.В. Павлова

Ведущее учреждение - Российский НИИ фтизиопульмонолопга Министерства здравоохранения РФ

Защита диссертации состоится " " 1997 г. в часов

на заседании специализированного совета К 084.36.01 при Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии Министерства здравоохранения РФ по адресу: 193130, Санкт-Петербург, Литовский проспект, дом 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии Министерства здравоохранения РФ.

Автореферат разослан " " 1997 г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук, профессор

Э.Н. Беллендир

' " , ■ 3 •

Актуальность проблемы, Ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу а Мире и России приводит к росту заболеваемости туберкулезом не только у взрослых, но и у детей, что создает серьезную социально-экономическую проблему (Хомснко А.Г., 1994; Васильев A.B., 1995, 1996; Митинская JI.A. с соавт., 1996; Slyblo К., 1989; Grist N.. Но-Yen D. et al., 1993).

Туберкулез детского возраста отличается особенностями клини« ческого течения, проявляющимися в развитии различных форм заболевания - огмалых с бессимптомным течением до обширных с деструктивными изменениями в легких с выраженной клинической картиной заболевания, а также поражением других органов и систем (Таланова А.Г., 1973; Чугаев Ю.П., 1992; Аксенова В.А„ 1993; Доа-гапюк И.Ф. с соавт., 1994; Король О.И., Одинцов А.И. с соавт., 1995). Несомненно, что характер и распространенность этих изменений играют немаловажную роль в реактивации процесса и развитии вторичных форм туберкулеза.

В последние годы отмечается изменение клинико-рентгенологических и морфофункционалмшх аспектов туберкулеза в детском возрасте, что приводит к поздней диагностике (Сиренко И. А. с соавт., 1987; Песчанская И,Н„ Астрова Е.А., Тертерян Э.А, с соавт,, 1988; Аксенова В.А., 1994; Довгалюк И.Ф., 1993, 1994; Лебедеаа Л.В., 1994).

Как проявление первичной диссеминации туберкулезной инфекции, у детей младшего возраста в условиях массивного инфицирования развиваются множественные локализации туберкулеза, в том числе поражение позвоночника, что значительно осложняет течение первичного туберкулеза и создает дополнительные трудности для диагностики (Коваленко К.Н. с соавт., 1991; Мушкин А.Ю., Коваленко К.Н. с соавт.,1995). У детей старшего возраста чаще встречаются хронически текущий первичный туберкулез, распад легочной ткани (Аксенова В.А.,1987; Довгалюк И.О., 1993).

Для повышения эффективности борьбы с туберкулезом необходим всесторонний анализ причин, .вызывающих заболевание с позиций современных достижений медицины, а также разработка новы* информативных и доступных практическому здравоохранению диагностических тестов, направленных на улучшение раннего выявления туберкулеза (Васильев A.B.. Петров И.Н., 1987; Авербах М.М., 1992; Беялендир Э.Н. с соавт., 1992; Васильев A.B., 1992; Хоменко А.Г., 1992).

Основное внимание при изучении реактивности больных туберкулезом детей направлено на локальные формы туберкулеза (Деркач Е.В. с соавт., 1986; Степанова Э.А., 1987; Чугаев Ю.П., 1992; Аксенова В. А., 1993), в то время как полиорганные проявления туберкулеза изучены недостаточно (Довгалюк И.Ф., 1993; Шендерова Р.И., 1994). Лейкоцитарная формула периферической крови является важный критерием состояния здоровья ребенка. Количественные соотношения лейкоцитов крови, выражающиеся индексами гематологических сдвигов клеток, отражают особенности баланса клеточных элементов в формировании защитных реакций. Имеются лишь единичные работы о различных типах соотношения лейкоцитов у детей, страдающих ¡ бронхиальной асти.ой (Осин А,Л., Осина Т.Д., 1987) и у взрослых при экстремальных воздействиях (Яковлев Г.М., Новиков B.C. с соавт., 1990). Подобных исследований у детей, больных туберкулезом, до настоящего времени не проводилось.

При изучении реактивности организма, по-прежнему сохраняет- 1 ся актуальность определения показателей гуморального и клеточного ' ответа на туберкулин, в то же время влияние других очищенных антигенов МБТ на организм, а именно фосфолипидов, изучено недостаточно (Степанова Э.А., 1984; Литвинов В.И. с соавт., 1989; Костина З.И., Походзей И.В. с соавт., 1991). В литературе имеются работы по применению серологических реакций с сухим фосфатидным эритро-цитарным туберкулезным диагностикумом во взрослой практике (Степанова Э.А., 1981; Герасимова Е.В., 1986; Галкин В.Б.,1988,. Нами был предложен новый метод ЕАС-РОК-Ф, который отражает количественную характеристику В-лф в присутствии фосфатидного АГ и ввиду этого дает более полное представление об иммунологической реактивности организма. Метод ЕАС-РОК-Ф был изучен у взрослых с внелегочными локализациями (Кочорова М.Н., 1989) и не изучен во фтизиопедиатрии.

Все это послужило основанием для проведения настоящей работы.

Цель настоящего исследования. Усовершенствование комплексной диагностики туберкулеза у детей разного возраста с моно- и полиорганными формами туберкулеза на основе углубленного изучения иммунологических и гематологических показателей.

Задачи работы.

I. Изучить особенности Т- и В-системы иммунитета (E-РОК, аЕ-РОК. РБТЛ с ППД, PTMJI с ППД, ЕАС-РОК-Ф, ЕА-РОК, ЕАС-РОК,

РНГА с ППД, РГЛМ, РПК, РНГА-Ф) у детей с моно- и полиорганны-ии формами туберкулеза в зависимости от возраста, локализации и степени распространенности туберкулезного процесса.

2. Определить возможность применения ЕАС-РОК-Ф в оценке иммунологической реактивности при туберкулезе у детей.

3. Выявить характер изменений гематологических показателей у детей разного возраста, страдающих туберкулезом различных локализаций.

4. Провести .сравнительную оценку степени информативности комплекса иммунологических и гематологических показателей у детей при диагностике туберкулеза и песпсцифичсских заболеваний.

Научная новизна исследования. Установлена взаимосвязь между различными формами туберкулеза и характером иммуногематологи-.ческого ответа организма ребенка.

Впервые проведено комплексное исследование, в котором кроме традиционных методов изучения иммунологической реактивности больных туберкулезом детей использовались результаты новых методов исследования: определение комплементарного розеткообразова-иия в присутствии фосфатидного антигена микобактерии туберкулеза (БАС-РОК-Ф), а также различные индексы соотношения иммуноком-петентных клеток крови у детей.

Разработанный комплекс исследования раскрывает новые аспекты иммунопатогенеза, характеризующиеся появлением на самых ранних этапах формирования туберкулезного процесса у детей снижения количества ЕАС-РОК-Ф. наиболее выраженным у детей старшего возраста, и изменением соотношения иммунокомпетентных клеток крови у больных детей.

Впервые изучена, иммуногематологическая реактивность при нефротуберкулезе у детей разного возраста.

Сопоставлены результаты клинико-лабораторного обследования детей с различными формами туберкулеза с целью определения комплекса наиболее диагностически значимых показателей.

Впервые установлено значение ЕАС-РОК-Ф и различных индексов соотношения иммунокомпетентных клеток крови при диагностике туберкулеза и нсспсцифичсских заболеваний у детей.

Практическая значимость исследования. Для дополнительной диагностики туберкулеза у детей разработан и внедрен в практику способ определения ЕАС-РОК-Ф, а также показана возможность использования лейкограмм и индексов гематологических сдвигов.

- б -

Определен комплекс наиболее информативных иммунологических показателей (ЕАС-РОК-Ф, РТМЛ с ППД, РБТЛ с ППД, НА-РОК), которые имеют вспомогательное значение в диагностике туберкулеза различных локализаций у детей разного возраста.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты работы внедрены в иммунологическую лабораторию и клинические отделения Санкт-Петербургского НИИФ, Санкт-Петербургской Педиатрической Академии, Новгородского и Екатеринбургского ОПТД, Городского территориального объединения "Фтизиатрия" Санкт-Петербурга, НИИ онкологии им. проф. H.H. Петрова (Санкт-Петербург), в стационар Петроградско-Приморского противотуберкулезного объединения Санкт-Петербурга, детский санаторий "Пстродворец".

Положения, выносимые на защиту.

1. Установлено, что впервые изученный способ розеткообразо-вания (ЕАС-РОК-Ф) - специфичный высокочувствительный метод в комплексной диагностике туберкулеза у детей разного возраста с moho- и полиорганными формами заболевания.

2. Иммунный статус ребенка, определяемый по реакциям РБТЛ с ППД, РТМЛ с ППД, ЕАС-РОК-Ф, E-РОК, аЕ-РОК, ЕАС-РОК, ЕА-РОК, РНГА с ППД, зависит от возраста ребенка, формы заболевания и степени распространенности туберкулезного процесса.

3. Изучение сравнительных результатов исследований комплекса клинико-лабораторных показателей при диагностике туберкулеза и неспецифическич заболеваний у детей показало, что наиболее информативными методами являются: ЕАС-РОК-Ф, РБТЛ с ППД, РТМЛ с ППД, РНГА с ППД.

4. Изменение соотношений уровня иммунокомпетентных клеток (иейтрофилов к лимфоцитам, нейтрофилов к моноцитам, лимфоцитов к моноцитам, лимфоцитов к эозинофилам) в периферической крови помогает оценить иммунологическую реактивность больного туберкулезом ребенка с учетом возраста, формы и степени распространенности туберкулезного процесса, что в совокупности с клинико-лабораторной оценкой имеет диагностическое значение.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на XI Всесоюзном съезде фтизиатров (Санкт-Петербург, 1992); на научно-практической конференции молодых ученых ЛНИИФ в 1988 году; на конференции молодых ученых "Актуальные вопросы фтизиатрии и пульмонологии", ЦНИИТ МЗ СССР (Москва) в 1988 году; на заседаниях научных обществ фтизиатров Ленинграда (1988, 1989); на отчет-

,ных научных сессиях Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмоноло-гии (I9S9, 1991).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в числе которых„1 авторское свидетельство; имеется 2 рационализаторских предложения, 1 инструкция по постановке ЕАС-РОК-Ф.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 169 страницах машинописи и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 207 источников (140 отечественных и 67 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 26 таблицами и 15 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена на клиническом материале двух отделении СПб НИИ фтизиопульмонологии - фтизиатрического для детей с туберкулезом органов дыхания и хирургического для детей с туберкулезом костно-суставной и мочевой системы.

Обследован 291 ребенок с локальными формами туберкулеза, среди них 120 детей с изолированным внутригрудным туберкулезом, 133 ребенка с сочетанием внутригрудиой и .костно-суставной форм туберкулеза, 38 детей с изолированным туберкулезом почек; а также 20 детей с инфицированием туберкулезом, 16 детей с неспецифическим спондилитом, 14 детей с хроническим нсспецифичсским пиелонефритом. Возраст детей от 1 до 14 лет. Контрольную группу для иммунологических показателей составили 44 практически здоровых ребенка того же возраста.

Согласно поставленным задачам дети были разделены на 3 общепринятые возрастные группы: I гр. - 1-2 года; И -3-6 лет; III - 7-14 лет.

При моноорганных формах туберкулеза были 2 возрастные группы - II и III.

Для изучения особенностей Т- и В-систеи иммунитета проводили количественное определение Т- и В-лф по методам: Е-РОК, аЕ-РОК, Е/С-РОК, ЕА-РОК. Специфическую иммунологическую реактивность лф оценивали по интенсивности трансформации лф в бласты - РБТЛ с ПГ.Д и миграции лейкоцитов под влиянием туберкулина -РТМЛ с ППД, а также новой реакции ЕАС-РОК-Ф. В реакции ЕАС-РОК-Ф в качестве действующего начала использован фосфатидный антиген

микобактерий туберкулеза, иммобилизованный на эритроцитах барана, т.е. коммерческий препарат сухого эритроцитарного туберкулезного диагностикума. Для нового способа ЕАС-РОК-Ф применяли стандартные концентрации комплемента и гемолитической сыворотки в субагглютинирующей дозе. Экспериментальным путем установили, что оптимальным является соотношение лимфоцитов обследуемого и эритроцитов диагностикума 1:100. В этом случае на конечном этапе тестирования под микроскопом отчетливо видны розетки, свободные эритроциты и лимфоциты. Реакцию ЕАС-РОК-Ф считали положительной при содержании ЕАС-РОК-Ф менее 760 в 1 мкл крови у детей в возрасте 1-2 лет, 700 в 1 мкл крови у детей 3-6 лет и 620 в 1 мкл крови у детей 7-14 лет.

Для характеристики специфического гуморального иммунитета использовали серологические реакции РНГА с ППД и фосфатидныи диагностикумом, РГЛМ, РПК.

У всех детей изучали гематологические показатели, включающие общепринятые показатели лейкоцитов и лейкоцитарной формулы в относительных величинах и показатели индексов соотношения количества лейкоцитов: 1) нейтрофилов к лф; 2) нейтрофилов к моноцитам; 3) лф к моноцитам; 4) лф к эозинофилаи. Индексы выражали частным от деления относительного (процентного) содержания соотносимой популяции (н/лф, н/м, лф/м, лф/э). Выбор соотношений тех или иных клеточных элементов обусловлен. наиболее тесной функциональной их взаимосвязью в системе клеточной кооперации и неспецифической защиты при туберкулезном процессе. Все исследуемые иммунологические и гематологические показатели определяли одновременно до назначения химиотерапии у больных детей с моно- и полиорганными формами туберкулеза.

По материалам работы была создана и обработана база данных (335 детей) с помощью СУБД Fox pro 2.0. Суммарная статистика данных проводилась по Statgrafics 5.0 - пакету прикладных программ для статистической обработки информации с применением вариационных и непараметрических критериев статистики. Определялась информативность признаков по Кульбаку (Гублер Е.В., 1990). За патологически измененные показатели принимались величины , отличающиеся от средних значений нормы на величину больше ± сигмы.

Результаты исследования. Исследование лейкограмм периферической крови показало, что для . больных туберкулезом детей не характерна лейкопения. В картине крови у детей дошкольного возраста

с туберкулезной патологией видна отчетливая нейтрофильная реакция, что при туберкулезе является первой ответной реакцией на внедрение МБТ в организм. Отмечен сдвиг влево у детей с сочстанными формами внутригрудного и костно-суставного туберкулеза, который является показателем высокой активности инфекции. У детей с внут-ригрудным туберкулезом дошкольного возраста были выявлены более существенные изменения в лейкограмме, чем у детей школьного возраста. В группе детей с полиорганными формами количественные изменения лейкоцитов крови от нормы были более значительные, чем у детей с изолированными формами туберкулеза, что объясняется более тяжелой клинической картиной. Кроме того, эти сдвиги наблюдались во всех возрастных группах. Дети с нефротуберкулезом школьного возраста имели более выраженные изменения состава лейкограммы, чем дети более младшего возраста.

Полученные данные о частоте отклонений значении индексов гематологических сдвигов от нормы у детей разного возраста с туберкулезом различных локализаций дают представление о выявленном клеточном дисбалансе. Как видно из представленного материала, практически у всех детей с туберкулезом различных локализаций ио всех возрастных группах индексы гематологических сдвигов отличались от своих нормальных значений.

У детей 3-5 лет с внутригрудным туберкулезом отмечалось самое высокое значение ИСНМ- 21.19±2.24 . (р<0.05). Показатель ИСЛМ имел тенденцию к достоверному повышению от нормы (р<0.05) у детей с туберкулезом органов дыхания почти во всех зоз-растных группах, кроме группы'детей 11-14 лет: в самой старшей возрастной группе показатель ИСЛМ снижался. У детей дошкольного возраста с внутригрудным туберкулезом показатель ИСЛЭ достоверно снижался до 13.30±3.12 у детей 5-7 лет и 17.3б±2.90 у детей 3-5 лет при р<0.05. С увеличением возраста детей ИСЛЭ приближался к своему нормальному уровню. Во всех возрастных группах у детей с внутригрудным туберкулезом отмечалось небольшое увеличение средних значений ИСНЛ.

У детей с туберкулезом органов дыхания в сочетании с поражением костной системы наблюдались наиболее разнонаправленные сдвиги по средним значениям индексов гематологических сдвигов в зависимости от возраста ребенка. Самое максимальное значение ИСНЛ наблюдалось у детей в старшей возрастной группе (11-14 лет) -3.32±0.70 (р<0.05) при нормальном значении - 1.60±0.10. У детей

Таблица

Индексы соотношения лейкоцитов периферической крови ИСНЛ. ИСНМ, ИСЛМ, ИСЛЭ у детей с туберкулезом различных локализации в разных возрастных группах (М±ш)

Возрастные-группы Контрольная группа Туберкулез органов дыхания Полиорганные формы туберкулеза Туберкулез почек

ИСНЛ

1 0.68 + 0.02 - 0.93 ±0.14 -

2 0.84*±0.04 - 1.1 Г* 0.09 -

3 0.95х±0.04 1.19 + 0.18 1.32*±0.15 0.88±0.09

4 1.15 ±0.04 I 1.29 + 0.26 1.36±0.16 1,39±0.23

5 1.70х ±0.09 1.49х ±0.04 1.63±0.15 1.26х± 0.18

6 1.60"+0.10 1 1.55 + 0.13 3.32х±0.70 1.25х+0.13

ИСНМ

I 7.51"±0.39 - 10.6бх+1.10 -

2 9!8Х±0.51 - 13.65х±1,90 -

3 11.1341.10 21.19х± 2.42 15.57х± 1.80 11.13± 1.89

4 10.08^0.89 12.77х±0.90 19.57х±3.10 10.28± 1.57

5 16.59"±0.95 15.91+1.57- 15.87±2.58 12.43х ± 1.80

6 15.88х ± 1.10 14ЛЧ± LI2 U.64"il,62 11.05х± 1.81

ИСЛМ

1 j i!.66±0.56 - 12.51± 1.80

2 12.83 + 0.64 - I2.61il.54 -

3 13.00"±1.09 18.74^+1.60 14.85±2.17 13.29 ±2.47

4 8.73х±0.78 13.26*+1.15 14.35х ±2.76 7.7б± 1.03

5 9.33"+ 0.55 12.66х±0.92 10.38iI.3I - 10.68±2.20

6 ! 9.20" ±0.60 10.53 + 0.73 7.61х±0.50 9.40± 1.56

ИСЛЭ

1 23,93 ±1.49 27.31 ±2.88 -

2 24.81х±1.78 13.29х±2.40 ■ -

3 24.57х+2?26 17.36х±2.90 23.07±3.56 18,58±3.01

4 24.03х±2.86 13.30х±3.12 19.86±2.35 11.29х±1.20

5 17.03х± 1.19 18.89±2.93 9.34"+ 1.25 26.71*±4.30

6 15.55± 1.32 16.53 ±1.95 16.72±2.76 17.89±4.15

1 - разница статистнч-сски достоверна по сравнению со здоровыми р<0 05.

Возрастные группы: 1 группа - 1-2 года; 2 группа - 2-3 года; 3 группа -3-5 лет; 4 группа - 5-7 лет; 5 группа - 7-11 лет; б группа -11-14 лет.

Контрольная группа: показатели периферической крови у детей 1 группы здоровья.

дошкольного возраста отмечалось достоверное повышение ИСНМ (р<0.05). Тогда как с увеличением возраста больного ребенка показатель ИСНМ имел тенденцию к снижению от нормы и достоверно снижался у дсий старшей возрастной группы (7-14 лет) - 11.64+1.62 при р<0.05. Достоверно низкое значение ИСЛМ -7.61 ±0.50 (р<0.05) имело место у детей старшей возрастной группы.

Показатель ИСЛЭ был снижен'по сравнению с нормой в возрастных группах от 2 до 11 лет, в остальных возрастных группах - от 1 года до 2 лет и старше 11 лег этот показатель приближался к норме.

У детей с туберкулезом почек наблюдались менее выраженные сдвиги в средних значениях индексов крови по сравнению с детьми, имеющими другие локализации туберкулеза. В то же время выраженные достоверные изменения в соотношениях клеток крови у детей с нефротуберкулезом были отмечены в возрасте 7-11 лет по 3 показателям ИСНЛ, ИСНМ и ИСЛЭ (р<0.05). У детей старшей возрастной группы (11-14 лет) имело место достоверное снижение ИСНЛ и ИСНМ (р<0.05).

Изменение индексов гематологических сдвигов говорит о развитии патологии межклеточных коопераций, последнее неизменно сопровождается снижением устойчивости организма к повреждающему фактору -МБТ, а также обусловливает определенный характер развития туберкулеза от ограниченных до генерализованных форм.

У детей с внутригрудным туберкулезом отмечалось достоверное повышение количества клеток в 1 мкл крови с Fc-рецспторами к Jg - у детей II группы - 221.60±27.50 и III группы - 146.72±9.94 при контроле - 139.20+8.70 и 99.50± 13.00, соответственно (р<0.05). Абсолютное количество ЕАС-РОК-Ф было достоверно снижено у всех детей с туберкулезом органов дыхания: в младшей возрастной группе -510.70 + 63.90 и старшей возрастной группе - 360.60± 11.90 по сравнению с контрольной группой - 696.00±44.00 и 621.00±31.20, соответственно (р<0.05). Специфическая сенсибилизация лф к туберкулезному АГ по РТМЛ с ППД.у всех детей с внутригрудным туберкулезом не вызывает сомнения: у детей II группы РТМЛ с ППД составила 79.40±3._;0 и III группы - 82.40±1.70 по сравнению с контролем -104,00 ±2.90 и 113.7±3.80, соответственно (р<0.05). Специфический клеточный ответ (РБТЛ с ППД) был выражен у детей II и III rpvim и составил °.60%±2.00 при контроле 3.30%'±0.23 (р<0.05) у детей II группы и-7.75%±0.22 при контроле 3.64% ± 0.35 (р<0.05)у детей Ш группы.

12 -' П

РГЛМ Л Е-РОК

РП!^ ^а-Е-РОК

РНГК-Ф } РБТЛ с ППД

1 ^\РТМЛсППД

РИГА с ППД ЕАС-РОК-Ф \EA-POK

ЕАС-РОК

Е-РОК

рнгасппд

ЕДС-РОК-Ф £ дс-РОК.

а-Е-Рок РБТЛ с ППД

РТМЛ с ППД

БА-РОК

РИС.иммунограммы 6еркуле30м органов

возрастные группы'. ес-3-6 лет, условн.обозначения: окружность — - показатели Т И В -системы тей с туберкулезом органов

детей с ту -

дыхания

Ш" 7-14 ЛЕТ". "контрольная группа иммунитета у де ~

дыхания.

Концентрация антител в крови больных детей во всех возрастных группах была достоверно выше, чем у здоровых, причем, у детей младшего возраста концентрация агглютининов (РНГА с ППД) была достоверно выше, чем у старших детей (2.40±0.02 и 1.60±0.04, соответственно, р<0.05). Концентрация иммуноглобулинов трех основных классов исследована у детей разного возраста с внутригрудным туберкулезом. Анализ результатов исследования показал, что специфический воспалительной процесс в легких сопровождался достоверным (р<0.05) повышением уровня О и 1ц М у детей в обеих возрас-" тных группах.

У детей с полиорганными формами туберкулеза отмечалось достоверное повышение абсолютного количества лимфоцитов в I и II группах по сравнению с контролем (р<0.05). Специфический клеточный ответ (РБТЛ с ППД) и специфическая сенсибилизация лф к туберкулезному АГ (РБТЛ с ППД) были выражены у детей всех наблюдаемых групп по сравнению с соответствующими контрольными группами (р<0.05).

Отмечалось достоверное повышение количества клеток с Ре-рецепторами к ^ у детей I группы и III группы, по сравнению с контролем (р<0.05). Абсолютное количество ЕАС-РОК-Ф было достоверно снижено у всех детей по сравнению с контрольными группами (р<0.05). Таким образом, у детей с полиорганными формами туберкулеза наблюдались сдвиги с выраженным специфическим клеточным ответом без достоверного снижения количества Т-лф.

Концентрация специфических антител у детей с полиорганным туберкулезом разных возрастных групгг была в 2 раза выше, чем в контрольной группе (р<0.01). Полученные данные свидетельствуют о том, что такие компоненты функционирования иммунной системы, как процессы активации и пролиферации иммунокомпегентных клеток на туберкулезный АГ (РБТЛ с ППД, РТМЛ с ППД, ЕА-РОК) были выражены у детей во всех возрастных группах. У всех детей была отмечена высокая способность В-клсток к дифференцирошее (РНГА с ППД, РПК, РГЛМ) под антигенным влиянием и выраженные изменения в иммунорегуляторном звене, реализующиеся на всех этапах иммунного ответа (Е-РОК, ЕАС-РОК, РТМЛ с ППД, ЕЛС-РОК-Ф).

У детей с туберкулезом почек при одновременном учете трех серологических реакций (РНГА+РПК+РПГ) специфические антитела выявлялись в 69.00±9.20% случаев, концентрация антител в 1 5-2 раза

рглм

РбТЛ о ппд РТМЛ с ППД

рбтлоппд

РНГАс ППД ЕДО-РОК

еас-рок

РТМЛ «.ППД ЕХ-РОК •

рис. иммунограммы дет£й с пол 1/1-органными формами 8нутригрудн0г0 ш кпстно суставного туберкулеза

возрастные группы: 1-1-2г.д-3-6л..ш-7-14 л. условные обозначенияокружность "контрольная группа. — показатели т и в - системы иммунитета v детей с полиорганными формами туберкулеза

- 15 -

выше, чем в контрольной группе <р<0.05).

Абсолютное количество. ЕАС-РОК-Ф достоверно снижалось во всех возрастных группах детей с нефротуберкулезом (р<0.05) по сравнению со здоровыми. У детей I! и III групп с туберкулезом почек отмечалось достоверное повышение показателя РБТЛ с ППД (р<0.05), а также достоверное снижение Р'ГМЛ с ППД у детей II группы (р<0.05), по сравнению со здоровыми. Средние значения показателей абсолютного содерж;:.шя клеток с Fc-рецеиторалги к Jg были значительно выше у детей III группы с нефротуберкулезом по сравнению со "здоровыми.

Была изучена зависимость Метода ЕАС-РОК-Ф и некоторых показателей иммунореантнвности у детей II и III групп при различных формах туберкулеза с помощью коэффициента корреляции Спирмена.

Прямая коррелятивная связь метода ЕАС-РОК-Ф с показателем ЕА-РОК была достоверной и весьма высокой у детей II группы (/> =0.920) к III группы {р =0.892) при туберкулезе органов дыхания, а также при сочстанных формах туберкулеза (р =0.911) у детей II возрастной группы. Имелась обратная коррелятивная связь ЕАС-РОК-Ф и уровня антифосфатидных антител (РНГА-Ф) у детей II возрастной группы с туберкулезом органоз дыхания (¿>=-0.882) и сочетанием внутригрудной и костно-суставной фо^м туберкулеза во II (р =-0.860) и 111 гоуппахО =-0.826).

Сравнительный анализ результатов обследования детей инфицированных туберкулезом и с локальными формами туберкулеза с использованием информационного критерия Кульбака покачал следующее. В этих двух сравниваемых группах детей достоверность различий имела место при сопоставлении следующих признаков: симптомы интоксикации (слабость, температура, потливость), сопутствующая патология (заболевания ЛОР-органов и мочевыдслитсльной системы), патологические изменения в гемограмме по индексам гематологических сдвигов, а также ряд иммунологических тестов: аЕ-РОК. ЕА-РОК, ЕАС-РОК-Ф. РТМЛ с ППД, РБТЛ с ППД. РИГА с ППД. Информационный критерий Кульбака позволил выделить наиболее ценные методы исследования, выявляющие туберкулез органов дыхания у детей. Наиболее информативными признаками оказались РТМЛ с ППД, ЕАС-РОК-Ф. РИГА с ППД. Средней информативностью обладают ИСЛМ, РБТЛ с ППД, ЕА-РОК, ИСНМ, аЕ-РОК. ИСНЛ, ИСЛЗ. Низкоинформатийными оказались такие признаки, как сопутствующая патология, симптомы интоксикации.

При анализе данных частоты различных диагностических показателей у детей с туберкулезным спондилитом и неспсцифичсским спондилитом, можно заключить, что в пользу туберкулеза свидетельствует наличие контакта с бацилловыделитслсм в анамнезе. Изменения в гемограмме чаще наблюдались у детей с туберкулезным поражением позвоночника: лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, понижение индексов гематологических сдвигов ИСНМ, ИСЛМ, ИСНЛ. Для тех показателей, которые имели достоверную разницу в частоте выявления по этиологическому признаку воспаления, был высчитан информационный критерий Кульбака. Это дало возможность выделить наиболее ценные клинико-диагностические методы исследования, выявляющие туберкулез позвоночника у детей. Наиболее информативными оказались РБТЛ с ППД, ЕАС-РОК-Ф, РТМЛ с ППД, ИСНМ. Средняя информативность была отмечена у ИСНЛ, ИСЛМ, ускоренной СОЭ, контакта с бацилловыделитслсм. Низкой информативностью обладали сопутствующая патология, лейкоцитоз.

Сравнительный анализ данных частоты различных диагностических показателей в грунпах детей с туберкулезом почек и хроническим неспсцифичсским пиелонефритом позволил установить, что при определении этиологии воспалительного процесса в пользу туберкулезной природы заболевания говорит наличие контакта с бацилловыделитслсм, симптомы интоксикации. У больных с туберкулезом почек значительно чаще наблюдались изменения гематологических индексов: понижение ИСНЛ и ИСЛМ; повышение ИСЛЭ. Для выделения наиболее ценных клинико-диагностических методов исследования, определяющих этиологию заболевания, был применен информационны'! критерий Кульбака. Высокоинформативными показателями заболевания являются ЕАС-РОК-Ф, ИСНЛ и РТМЛ с ППД. Средней информативностью обладали такие признаки, как РБТЛ с ППД, ИСЛЭ, ИСНМ, ?НГА с ППД. ЕА-РСХ, лейкоцитоз. Низкоинформативными признаками оказались контакт с бацилловыделителем и признаки интоксикации.

ВЫВОДЫ

1. При внугригруд: ом туберкулезе у детей отмечаются изменения в показателях Т- и В-систем иммунитета, выражающиеся в одновременном высоком специфическом Т-клезочном ответе по РБТЛ с ППД в дошкольной группе в 73.3% случаев и по РТМЛ с ППД у всех

детей от 73.0% до 81.0% случаев, а также в достоверном повышении уровня специфических противотуберкулезных антител у детей дошкольного и школьного возраста в 54.0% и 58.0% случаев, соответственно. .

2. Степень выраженности отклонений в иммунологическом статусе по показателям клеточного и гуморального иммунитета у детей с полиорганным туберкулезом зависит от возраста ребенка. Большая частота положительных иммунологических реакций встречается у детей в старшей возрастной группе. Для детей с полиорганным туберкулезом характерен высокий специфический клеточный ответ по РБТЛ с ППД в 77.5% - 89.1% случаев и по РТМЛ с ППД - в 70.4% - 82.0% случаев. Отмечается' высокая способность В-клеток к дифференци-ровке под антигенным влиянием: специфические противотуберкулезные антитела выявлялись ог 69.0% до 72.0% случаев.

3. У детей с нефротуберкулезом наблюдались значительные изменения иммунологических показателей. Регистрируется высокий специфический клеточный ответ по РБТЛ с ППД в ,70.5%-79.8% случаев, по РТМЛ с ППД в 70.0% - 79.5% случаев. Специфические антитела .выявляются в 69.0% случаев.

4. Реакция комплементарного розеткообразования в присутствии фосфатидного антигена микобактерии туберкулеза (ЕАС-РОК-Ф) может быть использована в качестве дополнительного теста в комплексной оценке иммунологической реактивности и диагностике туберкулеза у детей. Выявлено достоверное снижение абсолютного уровня" ЕАС-РОК-Ф у больных туберкулезом детей по сравнению с контрольной группой, зависящее от возраста, степени распространенности и формы туберкулезного процесса, выраженности клинических проявлений. Наиболее часто снижение абсолютного уровня ЕАС-РОК-Ф отмечено у детей старшего возраста.

5. Различные формы туберкулеза у детей а разных возрастных группах сопровождаются значительными нарушениями в балансе клеточных элементов крови, имеют свои особенности по содержанию иммунокомпетентных клеток и по предлагаемым индексам соотношения лейкоцитов (ИСНЛ, ИСНМ. ИСЛМ, ИСЛЭ). Изученные индексы становятся высокоинформативными тестами при комплексной клини-ко-лаборатор^юй оценке диагностических показателей туберкулеза у детей.

6. Определен комплекс наиболее диагностически значимых клинико-лабораторных тестов при дифференциальной диагностике

различных форм туберкулеза у детей. Наиболее информативными (R(x;)>3.0) оказались следующие реакции: ЕАС-РОК-Ф; РТМЛ с ППД; РБТЛ с ППД; РИГА с ППД; ИСНМ; ИСНЛ.

Практические рекомендации.

1. С целыо дополнительной диагностики туберкулеза у детей разработан и внедрен в практику способ диагностики туберкулеза ЕАС-РОК-Ф.

2. При комплексной оценке иммунологической реактивности у детей показана возможность использования лейкограммы и индексов гематологических сдвигов (ИСНЛ. ИСНМ, ИСЛМ и ИСЛЭ) в качестве ориентировочных маркеров иммунного статуса ребенка с учетом возраста, формы туберкулезного процесса.

3. Индсхсы соотношения лейкоцитов крови у детей могут быть использованы как дополнительные диагностические тесты на самых ранних этапах доклинического обследования.

4. В условиях стационара при необходимости углубленного обследования и в сомнительных случаях рекомендуется применять комплекс наиболее информативных иммунологических методов - ЕАС-РОК-Ф, РТМЛ с ППД, РБТЛ с ППД. ЕА-РОК для выявления туберкулеза различных локализации у детей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Состояние системного иммунитета у детей с активным первичным туберкулезом органов дыхания //Иммунологические и биохимические основы реактивности при туберкулезе: Сб. научн. тр. ЛНИИФ -М., 1988. - С.23-27 /соавт. И.Н. Песчанская, Е.А. Астрова/.

2. Способ диагностики туберкулеза //Авторское свидетельство №1527593 СССР. - 1989. - Бюлл. откр. изобр. №46 /соавт. Э,А. Степанова, М.Н. Кочорова, Р.И. Шендсрова/.

3. Новый способ В-розеткообразования // Пробл. туб. - 1990. -№4. - С. 52-55 /соавт. М.Н. К.зчорова/.

4. Информативность индексов соотношения лейкоцитов периферической крови при костно-суставном туберкулезе у детей /.Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внелегочных локализаций. - СПб., 1991. - С. 148-151.

5. Системный иммунитет, клеточные и гуморальные факторы неспецифической реактивности у больных туберкулезом различных локализаций //XI съезд фтизиатров: Сб. резюме, - СПб., 1992. - С. 339-340/соавт. Р.И. Шендерова, И.Я. Сахарова, H.A. Майкова/.

6. Иммунологическая реактивность при туберкулезной патологии у детей II Пробл. туб. - 1995. - №5. - С. 44-46.

7. Информативность иммунологических и гематологических показателей при туберкулезе и неспецифичсских заболеваниях легких у детей //Оптимизация работы фтизиатрической службы в новых социально-экономических условиях промышленного региона: Сб. научи, тр. - Екатеринбург, 1°96. - С. 54.