Автореферат и диссертация по медицине (14.03.01) на тему:Взаимосвязь между строением стопы и хронической венозной недостаточностью нижних конечностей

/л/ )

На правах рукописи

Девяткин Андрей Николаевич

ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ СТРОЕНИЕМ СТОПЫ И ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.03.01 - анатомия человека

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 5 СЕН 2013

005532703

Волгоград 2013

005532703

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Александр Александрович Воробьев

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Павел Вячеславович Мозговой

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

заведующий кафедрой анатомии человека ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Краюшкин Александр Иванович

доктор медицинских наук, ЗДН РФ, профессор кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации Каган Илья Иосифович

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « 2013 г. в | (/ ч. на заседании диссертационного

совета Д 208.008.01 ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Н.В. Григорьева

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы

Анатомическому строению стопы уделено в научной литературе большое внимание, что обуславливается аномалиями стоп, которыми страдают до трети населения нашей страны (К.В. Гавриков и соавт. 2008, А.И. Перепелкин и соавт. 2008-2013, А.И. Краюшкин и соавт. 2011; В. Б. Мандриков и соавт. 2008-2012). Однако в доступной нам литературе не встретилось работ по определению взаимосвязи между анатомическим строением стопы и хронической венозной недостаточностью нижних конечностей (ХВН). Актуальность проблемы определяется распространенностью данного заболевания, как одного из наиболее часто встречаемых в повседневной медицинской практике патологических состояний, характеризующихся прогрессивным и часто осложнённым течением (А.Л. Соколов, К.В. Лядов, Ю.М. Стойко, 2007; И.М. Игнатьев, P.A. Бредихин, Р.В. Ахметзянов, 2010; И.А. Золотухин , и др., 2011; А.И. Кириенко и др., 2012; B.C. Савельев и др., 2012). B.C. Савельев и А.И. Кириенко (2004-2012) справедливо называют ХВН «болезнью цивилизации», которой в разных формах страдает от 35 до 38 млн. российских граждан (приблизительно треть населения страны). Несмотря на появление новых эффективных методов диагностики и лечения, число больных варикозной болезнью вен нижних конечностей с годами не уменьшается, а среди заболевших отмечается омоложение контингента (Б.С. Суковатых, Л.Н. Беликов, А.Л. Акатов и др., 2007; A.B. Покровский, C.B. Сапелкин, 2009; Е.А. Илюхин, И.А. Золотухин, 2010; Т.Е. Расмуссен и др., 2010; Ю.М. Стойко, В.А. Батрашов, К.В. Мазайшвили и др., 2010; Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко, В.Г. Гудымович, с соавт., 2010; Б.С. Суковатых, и др., 2012).

Хроническая венозная недостаточность, значительно снижающая качество жизни, приводящая к инвалидизации больных трудоспособного возраста, превратилась из медицинской в социально-экономическую проблему (B.C. Савельев, 2001; A.B. Покровский, C.B. Сапелкин, 2003; A.B. Гавриленко, П.Е. Вахратьян, 2005; Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко, М.И. Лыткин, 2005; Л.А.

Бокерия, С.И. Прядко, A.B. Сергеев, 2009; И.М. Игнатьев, P.A. Бредихин, Р.В. Ахметзянов, 2010; A.B. Покровский, 2011; P.A. Бредихин, И.М. Игнатьев, Е.Е. Фомина, и др., 2012; В.Ю. Богачев, и др., 2012).

Наше внимание привлекла сопоставимость цифр частоты встречаемости данных заболеваний, а так же необходимость поиска новых критериев прогнозирования клинического течения хронической венозной недостаточности, пригодных для скринингового обследования больших коллективов.

Цель исследования

Получить новые данные по взаимосвязи анатомических вариаций строения стопы с хронической венозной недостаточностью у людей юношеского, I и II периодов зрелого и пожилого возраста для использования полученных данных в совершенствовании диагностики хронической венозной недостаточности на ранних этапах развития.

Задачи исследования

1. Дать характеристику строения стопы у людей юношеского, I и II периодов зрелого и пожилого возраста в норме и с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей для выявления различных форм плоскостопия с помощью планшетной плантографии.

2. Дать структурно-функциональную характеристику венозной системы нижних конечностей у взрослых людей с различными анатомическими вариациями строения стопы с помощью дуплексного ангиосканирования.

3. Дать характеристику взаимосвязи некоторых анатомических вариантов строения стопы с несостоятельностью клапанов подкожных вен голени у людей юношеского, I и II периодов зрелого и пожилого возраста.

4. Определить прогноз возможности развития хронической венозной недостаточности у пациентов с различными анатомическими вариантами строения стопы.

5. На основании полученных анатомических данных обосновать комплекс диагностических мероприятий по выявлению венозной недостаточности

нижних конечностей на ранних этапах развития, с включением в него плантографии.

Научная новизна исследования

Впервые дана сравнительная характеристика строения стопы у людей юношеского, I и II периодов зрелого и пожилого возраста в норме и с хронической венозной недостаточностью с помощью планшетной плантографии.

Впервые дана структурно-функциональная характеристика венозной системы у взрослых людей с различными анатомическими вариациями строения стопы с помощью дуплексного ангиосканирования

Впервые определены взаимосвязи некоторых анатомических вариантов строения стопы с несостоятельностью клапанов подкожных вен голени у людей юношеского, I и II периодов зрелого и пожилого возраста.

Впервые определен прогноз возможности развития ХВН у пациентов с различными анатомическими вариантами строения стопы.

Впервые предложен комплекс диагностических мероприятий по выявлению венозной недостаточности нижних конечностей на ранних этапах развития с включением в него плантографии.

Практическая значимость

Выполнение исследования взаимосвязи некоторых вариантов строения стопы и несостоятельности клапанов подкожных вен голени у взрослых позволило предложить комплекс диагностических мероприятий по выявлению венозной недостаточности нижних конечностей на ранних этапах развития.

Реализация и внедрение результатов работы.

Работа была выполнена на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии (зав. - д.м.н., профессор A.A. Воробьев), факультетской хирургии с курсом эндоскопической хирургии ФУВ с курсом сердечно-сосудистой хирургии ФУВ (зав. - д.м.н., профессор А.Г. Бебуришвили) ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» (ректор - академик РАМН В.И.Петров).

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс кафедр анатомии человека, оперативной хирургии и топографической анатомии Волгоградского

5

государственного медицинского университета. Разработанные и апробированные диагностические методики используются в работе амбулаторного сосудисто-хирургического центра «ГУЗ поликлиника № 6 г. Волгограда» и клиники №1 ВолгГМУ.

Апробация работы и публикации.

Апробация работы осуществлена на совместном заседании кафедр анатомии человека; оперативной хирургии и топографической анатомии; гистологии, цитологии и эмбриологии; патологической анатомии; судебной медицины и факультетской хирургии Волгоградского государственного медицинского университета 27 декабря 2012 года.

Результаты исследования доложены и обсуждены на 2-й флебологической конференции - г. Ростов 2001 г, саттелитном симпозиуме по клинической анатомии в рамках 11-Всероссийского съезда хирургов РФ - г. Волгоград 2011 г, Всероссийской конференции посвященной памяти Асфандиярова Астрахань 2012.

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, обобщающих исследования, проведенные за последние 11 лет, в их числе 3 статьи в журналах включенных в перечень ВАК РФ: «Вестник ВолгГМУ», «Вопросы реконструктивной и пластической хирургии» и Астраханском медицинском журнале.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 371 источников (242 отечественных и 129 зарубежных автора). Работа иллюстрирована 27 рисунком и 33 таблицами.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Анатомическая характристика строения стопы, выявляемая с помощью планшетной плантографии, имеет свои особенности у людей с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей.

2. Структурно-функциональная характеристика венозной системы у взрослых людей различными анатомическими вариациями строения стопы имеет свои характерные особенности.

3. Существует взаимосвязь между развитием ХВН нижних конечностей и некоторыми показателями анатомического строения стопы, выражающаяся в наличии сильных коррелятивных связей.

4. Наличие сильных корреляционных связей между показателями строения стопы и ХВН нижних конечностей позволяют определить прогноз, выделить группу риска и обосновать метод раннего выявления данного заболевания на доклинической стадии своего развития.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование были включены 1009 человек в возрасте от 17-74 лет. Группа здоровых людей (контрольная), насчитывала 311 человек, проходивших углубленный ежегодный профилактический медицинский осмотр на базе «ГУЗ поликлиника № 6 г. Волгограда» за период с 2001 по 2010 год, не имеющих патологии сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата (табл.1). Основная группа насчитывала 698 человек в возрасте от 17 до 74 лет. Возрастная периодизация осуществлена согласно схеме, принятой на VII Всесоюзной конференции по проблемам возрастной морфологии, физиологии и биохимии АПН СССР (Москва, 1965 г.).

Таблица 1.

Распределение основной и контрольной групп по полу и возрасту

Группы Пол Юношеский возраст Первый период зрелого возраста Второй период зрелого возраста Пожилой возраст Всего

Основная м 25 33 41 17 116

ж 38 227 244 73 582

Контрольная м 47 75 42 0 164

ж 39 73 35 0 147

Итого 149 408 362 90 1009

В исследование были включены пациенты с варикозной болезнью нижних конечностей и наличием хронической венозной недостаточности 1-6 класса по классификации СЕАР, получавшие консервативное и оперативное

лечение в амбулаторном сосудисто-хирургическом центре «ГУЗ поликлиника № 6 г. Волгограда» за период с 2001 по 2010 год.

Оценку морфофункционального состояния стопы лиц в основной и контрольной группе проводили с применением волгоградской технологии планшетного сканирования стопы (патент РФ №2253363, 2005), основанный на анализе снимков, полученных при помощи программно-аппаратного комплекса (A.A. Воробьев, Г.В. Ефремова, 2005; A.A. Воробьев, К.В. Гавриков, А.И. Перепелкин, и др., 2006; М.П. Лагутин и др., 2006; К.В. Гавриков, А.И. Перепелкин, А.И. Краюшкин и др., 2005, 2008; Перепелкин А.И., 2009). Снимок стопы получали при помощи планшетного сканера с ПЗС-матрицей (CCD), усиленный корпус которого способен выдержать массу тела человека. Измерение проводилось в положении стоя.

Компьютерная обработка отсканированного рисунка стопы проводилась графико-аналитическим способом. После разметки стопы программа вычисляла диагностические показатели ее состояния. Для оценки линейных характеристик стопы использовали следующие показатели: длина стопы, длина переднего отдела стопы, длина среднего отдела стопы, длина заднего отдела стопы, ширина стопы. Вычислялись индексы, отражающие состояние стопы: индекс Штритера, Вейсфлога, индекс Штритера-Годунова и угловые характеристики стопы: угол отклонения 1 пальца, угол отклонения 5 пальца, пяточный угол. Также рассчитывался коэффициент продольного свода стопы.

В основу комплекса диагностических мероприятий по выявлению хронических заболеваний вен нижних конечностей на ранних этапах развития нами была положена оценка наличия факторов риска, в том числе специфичных для женщин, спонтанных и выявленных при опросе жалоб, определяемых при осмотре объективных признаков ХВН. Данные диагностические критерии общепризнаны и получили свое обоснование в проектах ФАКТ, ДЕВА и проспективном обсервационном исследовании «Регистр пациентов с хроническими заболеваниями вен» (СПЕКТР), инициатором проведения которого стала Ассоциация флебологов России (P.A. Бредихин, 2002; И.А. Золотухин, 2006; Р.Г. Оганов, B.C. Савельев, С.А. Шальнова и др., 2006; А.И. Кириенко, В.М. Кошкина, В.Ю. Богачева, 2007; И.А. Золотухин, А.И.

Кириенко, 2009; Е.А. Климова, 2009; B.C. Савельев, A.B. Покровский, И.И. Затевахин и др., 2009; А.И. Кириенко и др., 2012; B.C. Савельев и др., 2012).

Производилась оценка состояния венозного русла нижних конечностей при помощи разработанной нами карты скрининга. Нами предложено производить оценку карты скрининга с учетом плантографической картины следующим образом:

1. Каждый выявленный фактор риска хронического заболевания вен оценивается в 2 балла

2. Каждая категория спонтанных и выявленных при опросе жалоб пациента оценивается в 5 баллов.

3. Выявленные при осмотре пациента объективные признаки ХВН оцениваются в 10 баллов.

4. Уменьшение индекса Вейсфлога, увеличение ширины стопы, индексов Штриттера и Штриттер - Годунова, показателя продольного свода стопы, угла 1 пальца и пяточного угла достоверно отличающееся от среднестатистического показателя оценивается в 2 балла.

5. Определение плоскостопия оценивается в 3 балла.

От 2 до 4 баллов отмечается наличие вероятности развития ХВН, от 5 до 9 баллов вероятность развития ХВН оценивается как высокая и необходим активный диагностический поиск ХВН, 10 и более баллов - определение клинической стадии ХВН.

Ультразвуковое исследование всех обследованных было выполнено на аппаратах EUB-315 (фирма-производитель «Hitachi», Япония ); Medison SOR 3 (фирма-производитель «Samsung», Южная Корея); VIVID 4 (фирма-производитель «General Electric Medical Systems», США) с использованием конвексного 3,5 МГц, микроконвексного 6 МГц и линейного 12 МГц датчиков. Производилось ультразвуковое сканирование в режиме серой шкалы. Дополнительно использовались режимы цветового и энергетического допплеровского картирования. С помощью цветового допплеровского картирования проводилась качественная оценка состоятельности клапанного аппарата вен. С помощью импульсной допплерометрии проводилось определение количественных показателей венозного кровотока. Проводилось

измерение диаметров магистральных вен на разных уровнях конечности. Проводилось определение количества и уровней расположения венозных клапанов на протяжении магистральных вен нижних конечностей.

Статистическая обработка данных

Статистическая обработка полученных данных проведена на IBM PC/AT "Pentium-IV" с помощью прикладных программ Microsoft Excel 2003, Biostat 2008 Professional (AnalystSofit Inc.) и STATISTICA 6.0 (StatSoft, Inc., США). Математический анализ полученных параметров состоял из последовательно проводимых статистических методов исследования:

1. Вариационно-статистического - для определения общих статистических параметров.

2. Корреляционного - для изучения направления и силы статистической связи между параметрами. Оценку корреляционных связей проводили по коэффициенту корреляции Спирмена — непараметрического аналога коэффициента Пирсона для интервальных и порядковых переменных, не подчиняющихся нормальному распределению.

Оценка статистической значимости различий между средними величинами проверялась на основе t-критерия Стьюдента. Оценку уровня значимости корреляционных связей производили по критическим значениям для коэффициентов ранговой корреляции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе проведенного исследования были определены основные плантографические показатели основной и контрольной групп.

При сравнении показателей длины стопы и ее отделов мужчин и женщин основной и контрольной групп отличий между группами выявлено не было, имелись достоверные отличия, зависящие от пола (табл. 2).

Показатели ширины и индексов стопы у лиц обоего пола основной и контрольной групп также имели определенные отличия (табл. 3) Пациенты с ХВН нижних конечностей отличались от группы здоровых людей выраженными статистически достоверными изменениями основных плантографических показателей: увеличением ширины стопы, уменьшением индекса Вейсфлога, увеличением индексов Штриттера и Штриттер - Годунова.

Таблица 2.

Сравнение показателей длины стопы и ее отделов у лиц обоего пола

основной и контрольной групп.

Показатель Пол Группа

Контроль Основная (по возрастам)

Юношеский I период зрелого II период зрелого Пожилой

Длина стопы (мм) м 266,27±1,0* 264,5±3,6* 266,9±1,3* 266,6±2,4* 264,6±2,6*

ж 242,53±0,4* 244,5± 1,4* 244,5±0,5* 245,8±0,5* 244,5±0,9*

Длина переднего отдела (мм) м 103,43±1,3* 101,05±1,4* 102,06±1,0* 102,23±1,2* 102,5±1,2*

ж 95,3±0,3* 95,4±1,6* 95,5±0,3* 95,94±0,3* 96,3±0,8*

Длина среднего отдела (мм) м 81,94±0,6* 81,76±1,3* 82,42±0,5* 82,21±1,1* 79,7±0,8*

ж 74,23± 0,1* 74,55±0,9* 74,52±0,2* 74,62±0,2* 74,3±0,4*

Длина заднего отдела (мм) м 80,77±0,5* 81,76±1,3* 82,42±0,5* 82,20±1,0* 79,7±0,8*

ж 73,0±0,8* 74,55±0,9* 74,52±0,2* 74,62±0,9* 74,3±0,6*

Примечание: * - отличия, зависящие от пола, ** - отличия, зависящие от группы (р<0,05)

Таблица 3.

Сравнение показателей ширины и индексов стопы у лиц обоего пола

основной и контрольной групп.

Показатель Пол Группа

Контроль Основная

Юношеский I период зрелого II период зрелого Пожилой

Ширина стопы (мм) м 89,9±0,41* 103,0±3,9* ** 104,5±1,7* 106,9±3,4* ** 106,5±2,7* **

ж 82,4±0,28* 94,9±2,2* ** 95,4±1,37* ** 97,9±1,5* ** 98,1±1,0* **

Индекс Вейсфлога (усл.ед) м 3,00±0,01* 2,54±0,04** 2,52±0,02** 2,51±0,02* ** 2,51±0,03* **

ж 2,96± 0,01* 2,57±0,02** 2,52±0,01** 2,46±0,01*-** 2,40±0,01* **

Индекс Штриттер (усл.ед) м 35,4±0,57* 44,45±0,53** 43,18±0,23** 43,4±0,4 ** 43,2±0,3**

ж 32,7±0,36* 43,48±0,43** 42,71±0,16** 42,8±0,1** 42,6±0,3**

Индекс Штриттер-Годунова (усл.ед) м 0,35±0,01 0,445±0,005* * 0,431±0,002* * 0,435±0,004 *** 0,433±0,003* **

ж 0,33±0,003 0,436±0,004 ** 0,427±0,002* * 0,428±0,001 *** 0,426±0,003* **

Показатель продольного свода стопы (усл. ед) м 0,89±0,01* 1,132±0,02* ** 1,05±0,01** 1,05±0,02** 1,07±0,01* **

ж 0,84±0,01* 1,058±0,02* ** 1,049±0,01** 1,038±0,003 ** 1,031±0,01* **

При сравнении угловых показателей нами также выявлены определенные тенденции (табл. 4). Пациенты с ХВН нижних конечностей отличались от группы здоровых людей выраженным статистически достоверным увеличением угла I пальца и пяточного угла, увеличением показателя продольного свода стопы.

Таблица 4.

Сравнение угловых показателей у лиц обоего пола основной и _контрольной групп._

Показатель Пол Группа

Контроль Основная

Юношеский I период зрелого II период зрелого Пожилой

Угол 1 пальца (град.) м 6,64±0,22* 9,30±1,09* ** 10,98±0,77* ** 13,40±0,75* ** 13,63±0,92» «

ж 8,76± 0,14* 13,81±0,92" 13,38±0,22" 15,69±0,25" 19,47±0,59**

Угол V пальца (град.) м 11,01±0,28* 10,45±0,54* 11,32±0,85* 11,46±0,75* 11,87±0,82*

ж 9,01±0,15* 8,81±1,03* 9,11±0,24» 8,81±0,20* 9,19±0,41*

Пяточный угол (град.) м 10,92±1,21* 9,33±0,25" 7,52±0,24** 6,31 ±0,22*« 5,2±0,29**

ж 9,03±0,25* 9,01 ±0,15 7,37±0,25** 6,22±0,34** 4,82±0,21**

Примечание: *р<0,05 отличия, зависящие от пола, ** р<0,05 отличия, зависящие от группы

Пациенты с ХВН были распределены на две группы в зависимости от результатов плантографии. В первую группу вошли пациенты у которых ширина стопы не превышала 103 мм. для мужчин и 96 мм. для женщин, индекс Вейсфлога был не менее 2,6 усл. ед, индекс Штриттера не превышал 40 усл. ед., индекс Штриттер - Годунова не превышал 0,39 усл. ед., угол 1 пальца не превышал 10, пяточный угол был более 5градусов, показатель продольного свода стопы не превышал 1,2 усл. ед. (табл. 5).

Таблица 5.

Распределение больных в зависимости от клинической стадии СЕАР с

клиническим плоскостопием и без плоскостопия

Клиническая стадия ХВН (СЕАР) Общее число больных (чел) Распределение больных в клинической стадии

I группа (%) II группа (%)

I 105 31,42 68,57

II 226 27,43 72,57

III 171 22,22 77,77

IV 93 19,35 80,64

V 21 14,29 85,71

VI 18 11,11 88,88

Пациенты не вошедшие в I группу были отнесены ко II группе. При анализе распределения больных в зависимости от клинической стадии СЕАР было выявлено, что число больных отнесенных ко II группе преобладало в каждой стадии, при этом удельный вес больных отнесенных ко II группе увеличивался с 68,57% при I стадии ХВН до 88,88% при VI стадии ХВН.

У больных с I клинической стадией (СЕАР) локализация телеангиэктазий была следующей: ягодичная область — у 13 пациентов (12,9%); средняя треть наружной поверхности бедра — у 95 человек (90,48%); нижняя треть внутренней поверхности бедра — у 81 (77,14%); подколенная область — у 105 (100%); передняя и наружная поверхности голени — у 87 (82,86%); область лодыжек — у 34 человек (32,38%); стопа — у 19 (18,09%). В 102 (97,14%) случаях отмечено двустороннее поражение. Ретикулярный варикоз, носящий распространенный характер, располагался чаще по задней поверхности подколенной области, бедра и голени. Многоочаговые телеангиэктазии выявлены у 92 человек (87,61%), у 8 пациентов (7,61%) площадь, на которой располагались телеангиэктазии, была больше площади кожной поверхности, свободной от расширенных сосудов. У 64 пациентов (60,95%) имелось сочетание телеангиэктазий и ретикулярного варикоза — многоярусное поражение. Все случаи локализованных телеангиэктазиямй относились к I группе. Во всех случаях распространенных телеангиоэктазий и многоярусного поражения пациенты относились ко II группе.

Группа больных с клиническими стадиями ХВН 11-У1 (СЕАР), насчитывающая 529 человек характеризовалась следующими изменениями. Одностороннее поражение наблюдалось у 387 пациентов (73,16%), двустороннее у 142 пациентов 26,84%.

При сопоставлении величин просветов вен нижних конечностей с первичным варикозным расширением подкожных вен и величин просветов вен непораженных конечностей на разных уровнях установлено, что величины просветов бедренной вены на всем протяжении, глубокой вены бедра (в верхней трети), подколенной вены, конечностей с первичным варикозным расширением подкожных вен достоверно превышали соответствующие показатели вен здоровых конечностей (р<0,05) (табл. 6). Вместе с тем у пациентов отнесенных ко II группе наблюдалось достоверное (р<0,05) увеличение величины просвета бедренной и подколенной вен по сравнению с аналогичными показателями пациентов I группы без плоскостопия.

Преобладание величины просвета большой подкожной вены в конечностях с первичным варикозным расширением оказалось более значительным (р<0.001), при этом наблюдалось достоверное увеличение большой подкожной вены у больных II группы (табл.7). Вовлечение в процесс варикозной трансформации малой подкожной вены и увеличение ее просвета наблюдалось исключительно у больных II группы.

Таблица 6

Сравнение величины просветов глубоких вен нижних конечностей

Наименование вены Величина просвета вены

Контрольная группа Хроническая венозная недостаточность

1 группа II группа

Бедренная вена выше устья глубокой вены бедра 9,70±0,46 11,23±0,31 12,01±0,45

Бедренная вена ниже устья глубокой вены бедра Верхняя треть 6,68±0,23 7,43±0,39 7,93±0,35

Средняя треть 6,43±0,27 7,22±0,37 7,61±0,29

Нижняя треть 6,54±0,28 7,41±0,34 7,56±0,27

Глубокая вена бедра Верхняя треть 5,07±0,24 5,96±0,32 6,25±0,21

Подколенная вена 6,72±0,25 7,32±0,19 7,91±0,21

Таблица 7

Величины просветов поверхностных вен нижних конечностей

Наименование вены Величина просвета вены

Контрольная группа Хроническая венозная недостаточность

I группа II группа

Большая подкожная вена 4,41 ±0,24 7,68±0,25 8,47±0,29

Малая подкожная 2,64±0,12 Не выявлено 3,69±0,33

У больных с ХВН выявлялись источники горизонтального рефлюкса в виде расширенных несостоятельных перфорантных вен в количестве от 0 до 7, в среднем 3,83±0,35. Диаметр выявленных перфорантных вен в горизонтальном положении у здоровых лиц составил 2,2±0,2 мм, диаметр выявленной в вертикальном положении тела перфорантной вены достигал 3,0 мм. Диаметр состоятельных перфорантных вен в горизонтальном положении в среднем составил 2,4±0,2 мм, перфорантных вен с проявлениями их несостоятельности 4,1 ±0,2 мм, что статистически значимо различалось.

У больных I группы с клиническими стадиями ХВН 1-И (СЕАР) недостаточность перфорантных вен голени в горизонтальной позиции не выявлялась. Вместе с тем у больных II группы она выявлена в 25% случаев.

У больных с клиническими стадиями ХВН Ш-У1 (СЕАР) недостаточнось перфорантных вен голени определялась в горизонтальной позиции в 84,2% случаев, при этом данные пациенты относились ко II группе. У больных I группы недостаточность перфорантных вен голени в горизонтальной позиции выявлялась в единичных случаях. Так же у пациентов II группы определялись несостоятельные перфоранты Додда. Несостоятельность перфорантов Додца определяет клапанную недостаточность ствола БПВ не только на голени, но и на бедре.

Количество выявленных несостоятельных перфорантных вен в конечностях с гемодинамически значимой несостоятельностью клапанного аппарата бедренно-подколенного сегмента составило от 3 до 7, при этом у пациентов I группы выявлялось 4,85±0,37 несостоятельных перфорантных вен, у пациентов II группы выявлялось достоверно больше - 5,97±0,41 несостоятельных перфорантных вен (р<0,05). Кроме того, у пациентов II группы наблюдалась высокая вариабельность размеров несостоятельных перфорантов. Несостоятельность перфорантных вен наблюдалась при их размере менее 3 мм, с другой стороны встречались перфорантные вены гигантских размеров (до 6 мм), что свидетельствовало о глубокой дезорганизации деятельности мышечно-венозной помпы.

Показатели ширины стопы у лиц обоего пола основной и контрольной групп имели определенные отличия (табл. 8).

Таблица 8

Сравнение ширины стопы в зависимости от стадии ХВН_

Стадия хронической венозной недостаточности (СЕАР) Ширина стопы (мм)

мужчины женщины

Контрольная группа 89,9±0,41* ** 82,4±0,28 * **

I 97,59± 0,35* ** 90,44±0,21* **

II 101,70±0,48* ** 95,07±0,24* **

III 104,90±0,57* ** 98,97±0,37* **

IV 108,82±0,49* ** 101,89±0,33* **

V 110,7±0,45* ** 104,09±0,47* **

VI 112,35±0,48* ** 109,27±0,52* **

Сравнение величины индекса Вейсфлога у лиц обоего пола основной и контрольной групп выявило, что пациенты с ХВН нижних конечностей отличались от группы здоровых людей выраженными статистически достоверными изменениями индекса Вейсфлога, зависящей как от пола, так и от стадии хронической венозной недостаточности, при этом с увеличением стадии ХВН индекс Вейсфлога достоверно уменьшался. При VI стадии (СЕАР)

половые различия величины индекса Вейсфлога отсутствовали (табл. 9).

Таблица 9

Сравнение величины индекса Вейсфлога в зависимости от стадии ХВН

Стадия хронической венозной недостаточности (СЕАР) Индекс Вейсфлога (усл. ед.)

мужчины женщины

Контрольная группа 3,00±0,01* ** 2,96±0,01 * **

I 2,70±0,01* ** 2,67±0,002 * **

II 2,59±0,003* ** 2,54±0,002 * **

III 2,51±0,002* ** 2,44±0,001 * **

IV 2,42±0,003* ** 2,37±0,003 * **

V 2,38±0,004* ** 2,32±0,003 * **

VI 2,22±0,007 ** 2,21 ±0,009 **

Примечание: *р<0,05 отличия, зависящие от пола, ** р<0,05 отличия, зависящие от стадии

Сравнение величины индексов Штриттера (табл. 10) и Штриттера -

Годунова (табл. 11) у лиц обоего пола в основной и контрольной группах

выявило, что пациенты с ХВН нижних конечностей отличались от группы здоровых людей выраженными статистически достоверными изменениями индексов Штриттера и Штриттера - Годунова, зависящей как от пола, так и от стадии хронической венозной недостаточности, при этом с увеличением стадии

ХВН индексы Штриттера и Штриттера - Годунова достоверно увеличивались.

Таблица 10

Сравнение величины индекса Штриттера в зависимости от стадии ХВН

Стадия хронической венозной недостаточности (СЕАР) Индекс Штриттера (усл. ед.)

мужчины женщины

Контрольная группа 35,4±0,57* ** 32,7±0,36* **

I 40,88±0,27* ** 38,72±0,25* **

II 41,93±0,12* ** 41,93±0,14* **

III 42,81±0,15* ** 43,36±0,12* **

IV 43,67±0,12* ** 44,52±0,22* **

V 44,79±0,13* ** 45,62±0,03* **

VI 4б,8±0,32* ** 47,65±0,34* **

Таблица 11

Сравнение величины индекса Штриттера - Годунова в зависимости от стадии

ХВН

Стадия хронической венозной недостаточности (СЕАР) Индекс Штриттера Годунова (усл. ед.)

мужчины женщины

Контрольная группа 0,35±0,01** 0,33±0,01**

I 0,40±0,003** 0,39±0,002**

II 0,43±0,002** 0,42±0,003**

III 0,43±0,004** 0,43±0,002**

IV 0,44±0,003** 0,44±0,004**

V 0,47±0,002** 0,46±0,003**

VI 0,49±0,002** 0,48±0,002**

Примечание: *р<0,05 отличия, зависящие от пола, ** р<0,05 отличия, зависящие от стадии Сравнение величины углов I (табл. 12) и V (табл. 13) пальцев выявило,

что пациенты с ХВН нижних конечностей отличались от группы здоровых

людей выраженным статистически достоверным увеличением угла I пальца,

угол V пальца достоверно увеличивался только с IV стадии ХВН.

Таблица 12

Сравнение величины угла I пальца стопы в зависимости от стадии ХВН

Стадия хронической венозной недостаточности (СЕАР) Угол I пальца стопы

мужчины женщины

Контрольная группа 6,64±0,22* ** 8,76±0,14* **

I 7,57±0,18* ** 9,57±0,21* **

II 9,48±0,09* ** 12,56±0,11* **

III 11,62±0,12* ** 16,24±0,08* **

IV 14,51±0,25* ** 19,47±0,12* **

V 16,2±0,18* ** 22,96±0,16* **

VI 19,25±0,53* ** 28,86±0,68* **

Примечание: *р<0,05 отличия, зависящие от пола, ** р<0,05 отличия, зависящие от стадии

Таблица 13

Сравнение величины угла V пальца стопы в зависимости от стадии ХВН

Стадия хронической венозной недостаточности (СЕАР) Угол V пальца стопы

мужчины женщины

Контрольная группа 11,01±0,28* 9,01±0,15*

I 11,28±0,14* 9,08±0,07*

II 11,47±0,04* 9,12±0,04*

III 11,54±0,03* 9,18±0,05*

IV 11,65±0,10** 11,00±0,06**

V 12,59±0,08** 12,74±0,06**

VI 14,92±0,09** 14,89±0,10**

Величина пяточного угла у пациентов с ХВН нижних конечностей имела тенденцию к уменьшению в зависимости от стадии хронической венозной недостаточности, достоверно увеличиваясь с III стадии ХВН, достоверных

половых различий выявлено не было (табл. 14).

Таблица 14

Сравнение величины пяточного угла в зависимости от стадии ХВН

Стадия хронической венозной недостаточности (СЕАР) Пяточный угол

мужчины женщины

Контрольная группа 10,92±1,21 9,03±0,25

I 9,4±0,32 9,01±0,21

II 9,01±0,21 8,99±0,11

III 7,42±0,24** 7,30±0,25**

IV 6,41 ±0,21** 6,22±0,34**

V 5,31±0,31 ** 5,30±0,35**

VI 4,66±0,27** 4,14±0,11**

Примечание: *р<0,05 отличия, зависящие от пола, ** р<0,05 отличия, зависящие от стадии

Сравнение величины показателя продольного свода стопы, что пациенты

с ХВН нижних конечностей отличались от группы здоровых людей

выраженным статистически достоверным увеличением показателя продольного

свода стопы, зависящим как от пола, так и от стадии хронической венозной

недостаточности (табл. 15).

Таблица 15

Сравнение показателя продольного свода стопы

в зависимости от стадии ХВН_

Стадия хронической венозной недостаточности (СЕАР) Показатель продольного свода стопы

мужчины женщины

Контрольная группа 0,89±0,01* ** 0,84±0,01* **

I 0,94±0,008* ** 0,902±0,007* **

II 1,03±0,002* ** 1,01±0,002* **

III 1,10±0,001* ** 1,07±0,001* **

IV 1,13±0,002* ** 1,12±0,001* **

V 1,15±0,001* ** 1,15± 0,001* **

VI 1,22±0,003* ** 1,20±0,004* **

Примечание: *р<0,05 отличия, зависящие от пола, ** р<0,05 отличия, зависящие от стадии

Анализ величин коэффициента корреляции по критическому значению

(критическое значение коэффициента корреляции Спирмена для р=0,05 при

числе испытуемых более 40 принято равным 0,31) (табл. 16) показал, что

развитие ХВН нижних конечностей и ее стадией клинической классификации

СЕАР находится в сильной положительной корреляционной зависимости с шириной стопы, индексами Штриттера и Штриттера-Годунова, углом I пальца, установлена корреляционная связь с показателем продольного свода стопы и углом V пальца, а также сильная обратная корреляционная зависимость с индексом Вейсфлога, и наличие обратной корреляционной зависимости с пяточным углом.

Таблица 16.

Коэффициенты корреляции плантографических показателей и стадии

ХВН (0 - VI) клинической классификации СЕАР

Плантографический показатель Коэффициент корреляции (гэ)

Мужчины Женщины

Длина стопы -0,11 (N«0,31) -0,13 (N«0,31)

Длина переднего отдела стопы -0,15 (N«0,31) -0,17(|гз|«0,31)

Длина среднего отдела стопы -0,23 ( гб«0,3 1) -0,25 (N«0,31)

Длина заднего отдела стопы -0,039 (N«0,31) -0,042 (N«0,31)

Ширина стопы 0,87 (N>0,31) 0,91 (N>0,31)

Индекс Вейсфлога -0,92 (N>0,31) -0,93 (N>0,31)

Индекс Штритера 0,89 (N>0,31) 0,91 (N>0,31)

Индекс Штриттера -Годунова 0,91 (N>0,31) 0,92 (N>0,31)

Коэффициент продольного свода стопы 0,62 (N>0,31) 0,63 (N>0,31)

Угол I пальца 0,85 (N>0,31) 0,84 (N>0,31)

Угол V пальца 0,68 (N>0,31) 0,69 (N>0,31)

Пяточный угол -0,79 (N>0,31) -0,72 (N>0,31)

Благодаря активному поиску признаков ХВН при проведении углубленного диспансерного обследования с использованием диагностического алгоритма начальные признаки ХВН были выявлены у 40 больных (28 женщин и 12 мужчин) в возрасте от 18 до 35 лет.

Указанные пациенты не имели клинических проявлений ХВН выявляемых при осмотре и пальпации, жалобы так же отсутствовали. При анализе скрининговых карт и результатов плантографии у них были определены следующие характерные варианты сочетаний: наличие одного и более факторов риска и характерных изменений на плантограмме, наличие одного и более факторов риска и полоскостопия (табл. 17). Суммарная оценка в баллах при выполнении диагностического алгоритма составила от 5 до 9 баллов. Поиск признаков ХВН нижних конечностей проводился при помощи ультразвукового доплеровского ангиосканирования.

Таблица 17.

Впервые выявленные пациенты с начальными признаками ХВН

Комбинация признаков Оценка в баллах Мужчины ^чел) Женщины (чел)

1 фактор риска + изменения на плантограмме 5 4 10

2 фактора риска + изменения на плантограмме 7 2 5

1 фактор риска + клиническое плоскостопие 7 3 7

2 фактора риска + клиническое плоскостопие 9 3 6

Всего 12 28

При проведении ультразвукового доплеровского ангиосканирования у

них были выявлены признаки венозного рефлюкса и наличие перфорантных вен голени с диаметром превышающим 3 мм.

Доказана возможность прогноза ХВН при помощи скринингового метода. Учитывая сильную коррелятивную связь показателей строения стопы с проявлениями ХВН возможно использование индекса Вейсфлога, увеличении ширины стопы, индексов Штриттера и Штриттер - Годунова, показателя продольного свода стопы, углов I и V пальцев и пяточного угла для ранней диагностики и прогнозирования развития ХВН нижних конечностей.

ВЫВОДЫ

1. Анатомическая характеристика строения стопы у людей юношеского, I и II периодов зрелого и пожилого возраста с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, имеет свои особенности, выявляемыми с помощью планшетной плантографии и характеризуется следующими изменениями: увеличением ширины стопы, уменьшением индекса Вейсфлога, увеличением индексов Штриттера и Штриттер -Годунова, увеличением угла 1 пальца, уменьшением пяточного угла, увеличением показателя продольного свода стопы.

2. Структурно-функциональная характеристика венозной системы у людей юношеского, I и II периодов зрелого и пожилого возраста с анатомическими вариациями строения стопы характеризующимися увеличением ширины стопы, уменьшением индекса Вейсфлога, увеличением индексов Штриттера и Штриттер - Годунова, увеличением угла 1 пальца, уменьшением пяточного

угла, увеличением показателя продольного свода стопы имеет свои характерные особенности: наличие вертикального и горизонтального патологического венозного рефлюкса, ультразвуковые признаки нарушения структуры вен и функционального состояния их клапанного аппарата, высокая вариабельность размеров несостоятельных перфорантных вен с наличием перфорантных вен гигантских размеров (до 6 мм), вовлечение в процесс варикозной трансформации малой подкожной вены с увеличением ее просвета, что расценено нами как ХВН нижних конечностей.

3. Проведенные исследования позволили выявить взаимосвязь анатомических вариантов строения стопы с выраженностью хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Существуют прямые коррелятивные связи между стадией развития ХВН нижних конечностей и следующими плантографическими показателями: шириной стопы, индексами Штриттера и Штритгер - Годунова, углами I и V пальцев, показателем продольного свода стопы. Существуют обратные коррелятинвые связи между стадией развития ХВН и следующими плантографическими показателями: индексом Вейсфлога, величиной пяточного угла. Пациенты с хронической венозной недостаточностью отличались от группы здоровых людей выраженными статистически достоверными изменениями основных плантографических показателей в зависимости от стадии хронической венозной недостаточности, а именно: увеличением ширины стопы, уменьшением индекса Вейсфлога, увеличением индексов Штриттера и Штриттер -Годунова, увеличением угла I и V пальцев, уменьшении пяточного угла, увеличением показателя продольного свода стопы, что в целом доказывает тесную взаимосвязь анатомо-функционального состояния свода стопы и стадий хронической венозной недостаточности нижних конечностей трактуемую нами как анатомическую закономерность.

4. Наличие сочетания плантографических парметров (увеличение ширины стопы, уменьшение индекса Вейсфлога, увеличение индексов Штриттера и Штриттер - Годунова, увеличение угла I и V пальцев, уменьшение пяточного угла, увеличение показателя продольного свода стопы) и диагностических критериев, выявление которых формализовано нами при помощи карты скрининга позволяют с высокой вероятностью прогнозировать развитие

ХВН нижних конечностей у взрослых людей, выделять группу риска, в том числе и на доклинической стадии развития, обоснованно применять инструментальные методы раннего выявления данного заболевания.

5. Диагностический комплекс для раннего выявления ХВН нижних конечностей с помощью карты скринига, плантографии по разработанном алгоритму обладает высокой чувствительностью и репрезентативностью, прост в исполнении и безопасен, что позволяет его использование для ранней диагностиики ХВН нижних конечностей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанный оригинальный комплекс диагностических мероприятий по выявлению венозной недостаточности нижних конечностей на ранних стадиях технически выполним, прост и дешев в применении и позволяет выявить субклинические стадии заболевания.

2. При выявлении плоскостопия, в целях профилактики ХВН нижних конечностей, необходимо проводить его ортопедическую консервативную коррекцию.

3. При выявлении факторов риска развития ХВН необходимо проводить ортопедическое консультирование с целью выявления плоскостопия.

4. Мероприятия по лечению ХВН необходимо обязательно дополнять ортопедической коррекцией и активной реабилитацией на принципах биологической обратной связи с привлечением травматолога-ортопеда. Это позволяет оптимизировать методологию лечебного процесса, его результаты и тем самым улучшить качество жизни пациентов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Девяткин А. Н., Емельянов М.И. Возможности радикального лечения варикозной болезни в амбулаторных условиях / А.Н. Девяткин, М.И. Емельянов // Материалы III конференции Ассоциации флебологов России. Ростов-на-Дону 17-19 мая 2001.- Ростов-на-Дону. - 2001. - с.46

2. Девяткин А.Н. Диагностический алгоритм раннего выявления хронических заболеваний вен нижних конечностей (по материалам

собственных исследований) / А.Н. Девяткин, A.A. Воробьев, П.В. Мозговой и др. // Волгоград: Издательство «Перемена», 2010. - 20 с.

Девяткин А.Н. Существует ли взаимосвязь между строением стопы и хронической венозной недостаточностью нижних конечностей у человека? / A.A. Воробьев, П.В. Мозговой, А.Н. Девяткин и др. // Волгоградский научно-медицинский журнал. - 2012 -№ 2- с. 29 - 32

Девяткин А.Н. Анатомическая закономерность между строением стопы и хронической венозной недостаточностью нижних конечностей в ранней диагностике данного заболевания / А.Н. Девяткин, A.A. Воробьев, П.В. Мозговой и др. // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2012. -№ 2- с. 79 -83

Девяткин А.Н. Анатомическая закономерность между строением стопы и хронической венозной недостаточностью нижних конечностей / A.A. Воробьев, П.В. Мозговой, А.Н. Девяткин и др. // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2012 - № 3. - с. 25-28

Девяткин А.Н. Взаимосвязь между строением стопы и хронической венозной недостаточностью нижних конечностей / A.A. Воробьев, П.В. Мозговой, А.Н. Девяткин // Астраханский медицинский журнал. - 2013 -том 8. - №1. - с.56-59

Подписано к печати 27.06.2013 г. Формат 60 X 84/16. Бум. пл. 65г/м2. Печать офс. Усл. печ. л. 1,0

Тираж 100 экз. Заказ № 400131 г. Волгоград, пл. Павших борцов,1.

Отпечатано с готовых оригинал-макетов в типографии издательства «Перемена» Издательство «Перемена», 2013. 400131 г. Волгоград, пр. им. В.И. Ленина, 27. ВГПУ