Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Эпидемиологические и клинико-патогенетические особенности микотической инфекции у больных сосудистыми заболеваниями нижних конечностей

На правах рукописи

РГ5 ОД

- 5 " 0 7П.Т)

Скурихина Марина Евгеньевна 1!,И! и и/

!

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МИКОТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

(14.00.11 - кожные и венерические болезни)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург, 2002

Работа выполнена в Уральском научно-исследовательском институте дерматовенерологии и иммунопатологии Минздрава России

Научный руководитель: кандидат медицинских наук Т. М. БУДУМЯН

Научные консультанты: доктор медицинехих наук,

профессор ВЛ. ЕРМОЛАЕВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Ведущее учреждение: Челябинская государственная медицинская академия, г. Челябинск

На заседании Диссертационного совета К.208.102.01. Уральской государственной медицинской академии (620219, Екатеринбург, ул. Репина, 3)

С диссертацией можно ознаком!ггься в библиотеке Уральской государственной медицинской академии по адресу Екатеринбург, ул. Ключевсхая, 17

профессор Л.К. ГЛАЗКОВА

кандидат медицинских наук

ю.с. подкин

Защита диссертации состоится » ¿1/? 2002

г.

Автореферат разослан " ¡Л& "

2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук

Г.М. Насыбуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Среди всех грибковых заболеваний человека микозы стоп являются наиболее распространенными (Афанасьев Д.Б.,1989; Суколин Г.И. и соавт. 1992; Степанова Ж.В., Скрипкин Ю.К.,1998, Бурова С.А., 1998; Иванов ОЛ., Сергеев Ю.В., 1998; Рукавишникова В.М., 1999; Скрипкин Ю.К., Степанова Ж.В., 2001; Evans Е.,1996; Rich Р., 1997). В настоящее время уровень заболеваемости населения этой инфекцией, составляет в среднем 18% и достигает 30% в крупных промышленных центрах (Иванов ОЛ.,1997; Рукавишникова В.М., 1999; Вагап R., 1997; Hanake Е.,1998). Это обусловлено современными особенностями как возбудителей - повышением их вирулентности, формированием устойчивых грибксво-грибковых, грибково-бактериальных ассоциаций, так и макроорганизма - учащением фоновой (иммунной, нейроэндокринной, сосудистой) патологии в связи с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой и социально-экономической депрессией (Рукавишникова В.М., Самсонов В.А., 1996; Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю., 1998; Бурова С.А., Талалаева С.М., 2000; Rashid A., De DonckerP.,1997).

Многие авторы отводят значительную роль сосудистым нарушениям в патогенезе микозов стоп, так как обнаруживаемые у больных трофические расстройства, а также связанные с ними угнетения окислительно-восстаноЕИтельных процессов, способствуют развитию и отягощают течение микотической инфекции (Голод М.С., Козлова М.А.,1981; Шецирули Л.Г. и соавт.,1982; Бормотов В.Ю.,1983; Некрасова Т. С., 1989; Figor S. et al.,1993). С помощью инструментальных методов исследований сосудистые нарушения были выявлены у 90 - 95% больных микозами стоп (Рукавишникова В.М., 1999). Среди лиц, страдающих микозами стоп, сосудистую патологию обнаруживали в 4 раза чаше, чем без них. Наряду с функциональными сосудистыми нарушениями у 2/3 больных диагностировали выраженные спастические состояния, явления облитерирующего эндартериита, синдром Рейно, венозную недостаточность вплоть до развития варикозного симптомоком-плекса (Андриасян Г.К., 1968; Марьясис В.Д., 1969). Исследованиями, проведенными среди больных с сосудистыми заболеваниями нижних конечностей, выявлено поражение грибковой инфекцией 1/5 пациентов с артериальной патологией и 1/3 - 2/3 больных с патологией венозной системы (Елецкая JI.B., 1978; Голод М.С. и соавт., 1985; Aditya К. Gupta et al., 2000).

Несмотря на отмечаемую значимость сосудистых нарушений в патогенезе микозов стоп не определены современные особенности состава возбудителей, клинических проявлений и характер течения заболевания в зависимости от степени ишемии конечностей.

Анализ публикаций по изучению механизмов развития микотической инфекции показал, что патогенетической основой являются нарушения специфической и неспецифической резистентности организма, которые проявляются дисбалансом иммунной системы, изменениями гемореологии и мик-

роциркуляции, что приводит к нарушениям барьерно-защитных функций кожи (Айзятулов Р.Ф. и соавт., 1990; Корнилова В.Г. и соавт., 1996; Коншина и соавт., 1993). Однако особый интерес представляет изучение указанных механизмов не в отдельности, а во взаимосвязи и взаимообусловленности.

Значительное количество исследований последнего десятилетия посвящено терапии и профилактике микозов стоп у пациентов с различными сопутствующими соматическими заболеваниями (Антоньев А. А., Цыганок С.С.,1992; Потапов Л.В., 1999; Рукавишникова В.М.,1999; Бурова С.А., Та-лалаева С.М., 2000; Hay R., 1995; Richard M. et al., 1987; Crystophers A., 1999). Однако, несмотря на распространенность сосудистой патологии среди больных микозами стоп, нет единого мнения и разноречивы подходы к санированию грибковой инфекции и лечению сосудистого заболевания (Голод М.С. и соавт., 1985; Суколин Г.И., Цыганок С.С., 1997).

Длительность терапии больных, отсутствие эффективных отечественных противогрибковых лекарственных средств также определили необходимость совершенствования комплекса лечебно-профилактических мероприятий на основании изучения основных звеньев эпидемического процесса, патогенетических особенностей микотической инфекции стоп у больных хроническими органическими заболеваниями сосудов нижних конечностей.

Цель исследования

Разработать комплексный метод лечения микозов стоп у больных с сосудистой патологией нижних конечностей, сопровождающейся хронической венозной недостаточностью, на основании изучения клинико-эпидемиологических и патогенетических особенностей течения грибковой инфекции.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить уровень заболеваемости микозами стоп и видовой состав возбудителей у больных с хронической сосудистой патологией нижних конечностей.

2. Выявить современные особенности клинических проявлений микоза стоп у пациентов с сосудистыми заболеваниями нижних конечностей, сопровождающихся хронической венозной недостаточностью.

3. Определить интенсивность процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности сыворотки крови, иммунологические особенности и степень относительной эндогенной интоксикации у больных микозом стоп на фоне хронической венозной недостаточности.

4. Разработать и оценить эффективность комплексной терапии больных микозом стоп на фоне хронической венозной недостаточности, включающей новые медикаментозные средства, современные методики этиотроп-ного и патогенетического лечения.

Научная новизна исследования

Установлены современный уровень распространенности микозов стоп и видовой состав возбудителей грибковой инфекции, а также частота развития

дистрофических изменений кожи стоп и ногтевых пластинок среди больных сосудистой патологией нижних конечностей, сопровождающейся хронической венозной недостаточностью.

Разработаны дифференциально-диагностические критерии грибковых и дистрофических процессов на основании выявления клинических особенностей микозов стоп в зависимости от вида и степени нарушения кровообращения нижних конечностей. Установлены отличия клинических проявлений микотической инфекции на фоне артериальной и венозной патологии, описаны две новые клинические формы микозов стоп на фоне заболеваний, сопровождающихся хронической венозной недостаточностью, - интертриги-нозно-инфильтративная и сквамозно - инфильтративная.

Уточнены данные о характере изменений иммунных специфических и естественных механизмов резистентности у больных микозами стоп на фоне хронической венозной недостаточности, свидетельствующие об отклонениях в развитии системного ответа на воспаление.

Установлено, что у больных микозами стоп на фоне хронической сосудистой патологии нижних конечностей трансформация эндогенных реакций, обусловливающая накопление продуктов патологического обмена, приводит к функциональному истощению систем естественной детоксикации, определяющих клинические особенности грибковой инфекции.

Разработано новое эффективное противогрибковое средство для наружного применения (Патент РФ № 2117473 от 20.08.9S).

Практическая значимость работы

На основании проведенных исследований разработан этапный метод диагностики микозов стоп и дистрофических изменений в зависимости от степени нарушения венозного или артериального кровообращения нижних конечностей.

Разработан и предложен к применению комплексный метод терапии микотической инфекции на фоне хронической венозной недостаточности, учитывающий степень ишемии конечностей и рационально сочетающий современные лекарственные препараты этиотропного и патогенетического действия.

Разработано и предложено для внедрения в лечебную практику новое средство наружной терапии больных микозами стоп - аквакомплекс глице-росольвата титана в сочетании с кристаллическим йодом и апробирован способ монотерапии этой антимикотической композицией, обеспечивающей не-гативацию возбудителей на 8 - 9 дней раньше, по сравнению со средствами традиционной терапии.

На основании выявленных изменений факторов неспецифической резистентности организма и нарушений микро- и макроциркуляции конечностей обоснованы новые подходы к лечению микозов стоп, заключающиеся в использовании препаратов, усиливающих антиоксидантную защиту крови и улучшающих венозный тонус, лимфатический дренаж, метаболический обмен в тканях, позволяющие сократить сроки лечения, снизить риск рециди-вирования, предотвратить развитие осложнений.

Внедрение результатов в практику

Предложенный этапный метод диагностики микозов стоп и дифференциальной диагностики дистрофических процессов в зависимости от вида и степени нарушения кровообращения нижних конечностей, изложенный в пособии для врачей внедрен в лечебную практику микологического отделения УрНИИДВиИ, кожно-венерологических диспансеров г. Екатеринбурга, ОКВД Свердловской области, г. Перми, отделения плановой хирургии и гнойной хирургической инфекции ГКБ № 7 г. Екатеринбурга.

Комплексный метод лечения микотической инфекции на фоне хронической венозной недостаточности с учетом степени ишемии нижних конечностей, изложенный в пособии для врачей, внедрен в практику микологического отделения УрНИИДВиИ, районные кожно-венерологические диспансеры г. Екатеринбурга, ОКВД Свердловской и Кемеровской областей.

Апробация работы, публикации

Материалы диссертации обсуждены и изложены в материалах VII съезда дерматологов и венерологов (Казань, 1996), Научно-практической конференции дерматовенерологов (Москва, 1997), Научно-практической конференции "Актуальные вопросы дерматовенерологии" (Кемерово, 1998), Научно-практической конференции дерматовенерологов (Новосибирск, 1998), VII Российского Национального конгресса "Человек и лекарство" (Москва, 1999), Научно-практической конференции дерматовенерологов, акушеров-гинекологов и педиатров (Екатеринбург, 1999), Региональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы дерматологии, косметологии, микологии и ИППП" (Владивосток, 1999), VIII Всероссийского съезда дерматовенерологов (Москва, 2001), доложены на Совместном заседании общества дерматовенерологов и косметологов (Екатеринбург, 2000), Научно-практической конференции по медицинской микологии (Санкт-Петербург, 2001), I конференции иммунологов Урала (Екатеринбург, 2001)

Результаты исследований вошли в пособия для врачей "Клинико-эпидемиологические особенности микотической инфекции стоп на фоне органической сосудистой патологии нижних конечностей" (Екатерибург,1999) и "Комплексная терапия больных грибковой инфекцией на фоне хронических заболеваний сосудов нижних конечностей". По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ.

Объем работы

Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, в том числе, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов, трех глав с изложением материалов собственных исследований и раздела с обсуждением их, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 299 работ, из них 220 отечественных и 79 зарубежных авторов. Материалы диссертации изложены на 143 страницах машинописного текста, содержат 31 таблицу и 6 рисунков.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Микозы стоп являются распространенным поражением кожи и ногтевых пластинок среди больных с хроническими сосудистыми заболеваниями нижних конечностей. Высокий уровень заболеваемости обусловлен трофическими нарушениями дистальных отделов нижних конечностей, несостоятельностью иммунных специфических и естественных механизмов резистентности.

2. Микозы стоп на фоне хронической венозной недостаточности имеют определенные клинические особенности, обусловленные характером нарушения микро - и макроциркуляции нижних конечностей: чаще встречаются ограниченные формы заболевания, а также более тяжелые степени поражения ногтевых пластинок (Ш степень). Выявлены новые формы микоза стоп (интертригинозно-икфильтративная и сквамозно-инфильтративная) у пациентов с хронической венозной недостаточностью I степени.

3. Сочетанное влияние инфекционного агента и нарушений трофики, формируют сложный механизм изменений иммунных реакций, метаболизма, геморегуляторной системы, что определяет клинические особенности, как микотической инфекции, так и сосудистого процесса.

4. Использование комплексного метода лечения, учитывающего степень нарушения венозного кровообращения и включающего современные этиотропные и патогенетические лекарственные средства, обеспечивает сокращение сроков лечения и уменьшает риск рецидивов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для изучении эпидемиологических, клинических и патогенетических особенностей микозов стоп, с целью изыскании новых лекарственных средств и методов лечения больных грибковой инфекцией на фоне хронической органической сосудистой патологии нижних конечностей, нами выполнен следующий объем исследований.

Для объективной оценки уровня распространенности микозов стоп среди больных хроническими сосудистыми заболеваниями нижних конечностей было проведено обследование 542 пациентов с различной сосудистой патологией, находившихся на стационарном лечении в хирургическом отделении ГКБ №7 - на базе кафедры хирургических болезней № 3 (зав. кафедрой - акад. АИН, д.м.н., проф. Лисиенко В.М). Для эпидемиологических и клинических исследований были выбраны больные с двумя наиболее часто встречающимися нозологцрми -^заболеваниями, сопровождающимися хронической венозной недосйточтос^ю, и хроническими органическими заболеваниями артерии нижних конечностей, составляющие 93,7% (508 больных) от структуры всей сосудистой патологии.

Комплексное клинико-лабораторное обследование 114 больных распространенными формами грибковой инфекции в возрасте от 25 до 75 лет с продолжительностью заболевания от 5 до 25 лет проводилось на базе Уральского НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии.

С учетом определения ведущего клинического признака - хронической органической патологии вен нижних конечностей, все обследованные больные микозами стоп разделены на две клинико-диагностические группы:

♦ первая группа — больные микозами стоп на фоне хронической венозной недостаточности нижних конечностей (64 пациента);

♦ вторая группа — больные микозами стоп - группа сравнения (50 пациентов).

При изучении клинических особенностей микозов стоп нами использовалась Международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем 10 пересмотра (МКБ - 10) и классификация грибковых заболеваний Шеклакова Н.Д. (1976). Клинические проявления онихомикоза подразделялись на атрофическую, нормотрофическую и гипертрофическую формы поражения (Голод М.С.,1985).

Для диагностики нарушения венозного кровообращения конечностей применялись классификация заболеваний вен нижних конечностей (стадии компенсации, субкомпенсации, декомпенсации), а также классификация хронической венозной недостаточности Яблокова Е.Г., Кириенко А.И., Бога-чева В.Ю. (1999), предложенные клиникой B.C. Савельева.

Для диагностики поражения артериального кровообращения использовалась классификация Покровского А.В.(1979).

Проводились консультации ангиохирурга (анамнез, физикальное исследование, функциональные пробы на состоятельность артериального и венозного кровообращения, реовазографическое исследование сосудов нижних конечностей (60), ультраззуковое дуплексное сканирование вен (4)).

Клинические диагнозы микозов стоп во всех случаях подтверждались микологическими исследованиями. Микроскопия и бактериологические посевы в количестве 540 проведены при изучении патологического материала: кожные чешуйки, фрагменты ногтевых пластинок. Материал для исследований получали с периферии очагов поражения в количестве, требуемом для микроскопии и посевов на питательную среду.

Изучение нативных препаратов осуществлялось с предварительным измельчением патологического материала с последующим погружением в 20% раствор гидроксида калия (КОН) на предметном стекле и фиксацией покровным стеклом, экспозиция препаратов в течение часа с дальнейшими микроскопическими исследованиями. Посевы проводились в 4 пробирки на питательную среду Сабуро с добавлением пенициллина и стрептомицина (по 100 ЕД/мл). В случаях позитивных результатов с КОН и отсутствием роста культуры грибов осуществлялись пересевы патологического материала.

Для изучения особенностей специфической реактивности 114 больных микозами стоп проводилась оценка некоторых иммунологических параметров путем определения Е-РОК и М-РОК (абсолютное и относительное коли-

чество) периферической крови по методу Jondal et. al.(1972) в модификации Петрова Р.В. (1976), субпопуляций Етфр и Етфч по методу К. A. Dosch (1978) в модификации Понякиной И. Д., Лебедева К. А. (1988), иммуноглобулинов А, М, G сыворотки крови по Manchini et. al. (1965). Фагоцитарная активность нейтрофилов определялась с использованием в качестве объекта фагоцитоза живой культуры Staphylococcus aureus 209 (Маянский Д.Н.,1985). Для определения концентрации лизоцима в исследованиях крови применяли метод диффузии в агаровом геле с использованием в качестве индикатора тест-культуры Micrococcus lysodeiticus (Биргер М.О., 1992). Методом твердофазного иммуноферментного анализа 76 больным исследовалось содержания цитокинов в сыворотке крови: фактора некроза опухоли-a и интер-лейкина - l(i с помощью набора реагентов Pro Con IL - lb и Pro Con TNF (ООО "Протеиновый контур", С. - Петербург).

Для оценки состояния естественной резистентности организма проводилось исследование содержания продуктов перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности сыворотки крови у 52 больных микозами стоп на базе Центральной научно - исследовательской лаборатории УрГМА (зав. ЦНИЛ - д.м.н., проф. Липатов Г.Я., зав. биохимической лабораторией -к.б.н. Андреева О.А.). В сыворотке крови определяли концентрацию общих липидов методом цветной реакции с сульфофосфованилиновым реактивом (диагностические наборы bio-la-test фирмы "Lachema" (Чехия)), концентрация гидроперекисей липидов определялась по методу Романовой А.А. и со-авт. (1977); количество малонового диальдегида - спекгрофотометрическим методом по Стальной И.Д. (1977). Активность антирадикального фермента супероксиддисмутазы оценивали по методу Beauchamp Ch. et al.(1971) в модификации Шмелевой Л.П.(1983), состояние перекисного гемолиза эритроцитов - методом Горячковского A.M. (1994). Измерение общей антиокислительной активности сыворотки крови осуществлялось по методу Спектора Е.В. и соавт. (1984).

Исследование "эффективной концентрации альбумина"(ЭКА) и "общей концентрации альбумина"(ОКА) в сыворотке крови проводилось 26 больным методом флуоресцентных зондов (Грызунов Ю.А., Миллер Ю.И., Добрецов Г.Е.,1994) с помощью набора реактивов "Зонд-Альбумин" (НИМВЦ "Зонд", Москва) на анализаторе липидов АКЛ-01. В качестве "флуоресцентных зондов" использовали раствор (К-35) молекулы которого способны блокировать в альбумине лигандные центры связывания метаболитов. ЭКА зависит как от ОКА, так и от структуры его связывающих центров. На основе этих параметров были рассчитаны 2 относительных показателя: резерв связывания альбумина (РСА=100 х ЭКА/ОКА) и индекс токсичности (ИТ= ОКА/ЭКА - 1).

Количественную оценку уровня Р - белков проводили 30 больным методом реакции торможения гемагглютинации между анти -Р-сывороткой, полученной иммунизацией кролика Р-белками человека, и эритроцитами человека О/1/ Rh+ (Кульберг А.Я. и соавт., 1987).

С целью разработки наиболее эффективных комплексов лечения мико-тической инфекции у больных хроническими заболеваниями вен нижних конечностей использовались несколько вариантов терапии в зависимости от степени нарушения кровообращения нижних конечностей, формы микоза и сопутствующих осложнений, включающих этиотропные и патогенетические лечебные средства. Эффективность лечения оценивалась по динамике клинического процесса, негативации микологических исследований, частоте возникновения осложнений и рецидивов в течение 1 года после окончания терапии.

Результаты всех серий лабораторных исследований обрабатывались на компьютере Pentium (в версии Windows). В расчетах использовалась программа "Биостатистика" (Primet of Biostatistics, version 4.03 by Stanton A. Glanz, Copyright®, 1998) для автоматического и интегрального анализа многомерных данных. Статистическая обработка проведена с вычислением следующих характеристик: M (среднее арифметическое значение признака); m (ошибка средней); s (среднее квадратичное отклонение признака); V (коэффициент вариации признака); р (коэффициент достоверности Стьюдента и Фишера); R (коэффициент парной корреляции).

Результаты собственных исследований

В результате проведенных клинико-микологических исследований среди 508 больных патологические изменения ногтей и кожи подошв выявлены у большинства пациентов с заболеваниями вен нижних конечностей, сопровождавшихся хронической венозной недостаточностью, и хроническими облитерирующими заболеваниями артерий (в 55,6%±3,2 и 56,5%±3,0 случаев соответственно).

С помощью разработанного нами комплекса дифференциально-диагностических критериев, включающего клинические признаки, лабораторные и инструментальные методы, все изменения были разделены на дистрофические и инфекционные.

Установлена различная заболеваемость микозами стоп среди больных хронической сосудистой патологией нижних конечностей. Наибольший уровень распространенности микотической инфекции выявлен в группе пациентов с заболеваниями, сопровождающимися хронической венозной недостаточностью - 40,2±3,2%, а среди больных хроническими органическими заболеваниями артерий микозы стоп зарегистрированы в18,2±2,3% случаев. Это обусловлено особенностями патогенеза нарушения микро- и макроциркуляции при поражении артерий и вен и формирования различных условий для персистенции инфекции.

Нами установлено, что дистрофические изменения кожи подошв и ногтевых пластинок наиболее часто встречались у больных с хронической артериальной патологией нижних конечностей - в 38,3±2,9% случаев и зна-

чительно реже у пациентов с заболеваниями, сопровождающимися ХВН - в 15,5±2,3% случаев (рис. 1).

хвн ХОЗАНК

Рис.1. Распространенность микозов стоп и дистрофических поражений у пациентов с хроническими заболеваниями сосудов нижних конечностей

Проведенные нами микологические исследования у больных сосудистой патологией нижних конечностей подтвердили существующее мнение о доминирующем положении Trichophyton rubrum (Т. rubrum) среди возбудителей микозов стоп, а также расширили представление о видовом составе возбудителей. Так, наряду с превалирующим значением Т. rubrum (77,1 ±4,9% при ХВН, 61,2%±6,9% при ХОЗАНК) определялись другие виды патогенов - Trichophyton mentagrophytes, var. interdigitale (Т. interdigitale) выявлен лишь у 8 больных грибковой инфекцией стоп, что составило 5,5±3,5%. Причем, более половины штаммов этого фиба (5) были обнаружены в группе пациентов с заболеваниями, сопровождающимися ХВН.

Нами также отмечена тенденция к повышению роли условно - патогенных грибов в этиологии и развитии клиники микозов стоп. Недерматофигные возбудители (дрожжеподобные и плесневые грибы) чаще обнаруживались при хронической артериальной патологии нижних конечностей.

Следует отметить, что редко встречающиеся грибковые ассоциации выявлены, в основном, в группе больных с хронической венозной недостаточностью. При этом регистрировались как дерматофитно-дерматофитные сочетания (Т. rubrum + Т. interdigitale - 1,0% в обеих группах), так и дерма-тофитно-недерматофитные (Т. rubrum + грибы рода Candida -10,4±3,1% -у больных ХВН, 4,1±2,8% -у пациентов с хронической артериальной патологией; Т. rubrum + плесневые грибы - 2,1 ±1,5% и Т. interdigitale + грибы рода Candida -1,0% у больных с заболеваниями вен).

Результатом взаимодействия возбудителей грибковой инфекции и макроорганизма является развитие различных клинических форм микоза, в связи с этим нами изучены клинические разновидности микотической инфекции среди пациентов с хронической сосудистой патологией нижних конечностей.

При изучении клинической картины микотической инфекции стоп на фоне хронической венозной недостаточности в субкомпенсированной стадии наряду с классическими формами - сквамозной (в 21,8% случаев) и сквамоз-но-гиперкератотической (в 8,9% случаев), нами впервые выявлены инфильт-ративные формы: интертригинозно-инфильтративная - в 30,9% случаев и сквамозно-инфильтративная - в 38,4% случаев, развитие которых обусловлено не только течением самого инфекционного процесса, но и местными нарушениями кровообращения и трофики тканей.

В стадиях декомпенсации ХВН, когда в процесс нарушения кровообращения вовлекались не только вены, но артериолы и мелкие артерии, регистрировалась только сквамозночгиперкератотическая форма микоза стоп. В 6,25% случаев грибковый процесс распространялся в пахово-бедренные складки, где выявлялись очаги инфильтрации и гиперемии с четкими границами и поверхностным шелушением.

В результате проведения сравнительного анализа течения микотической инфекции среди больных микозами стоп на фоне ХВН и пациентов с микозом стоп без хронических сосудистых заболеваний нами выявлены и обоснованы некоторые клинико - этиологические особенности.

На основании изучения анамнестических данных выявлено значение нарушения кровообращения конечностей как патогенетического фактора, способствующего возникновению и развитию микозов стоп.

Так, в группе больных микотической инфекцией на фоне сосудистой патологии нижних конечностей чаще регистрировались ограниченные формы заболевания - в 82,8% случаев, а в группе сравнения - в 76,0%. Поражения ногтевых пластинок у больных с фоновой венозной патологией нижних конечностей характеризовались более тяжелой степенью повреждения, в основном II и III с вовлечением ростковой зоны, в отличие от различных степеней поражения у пациентов с изолированными микозами стоп, что может обусловливаться характером нарушения кровообращения и недостаточностью питания тканей дистальных отделов конечностей.

Клинические особенности микоза стоп на фоне хронических облите-рирующих заболеваний нижних конечностей, характеризовались стертостью проявлений, по сравнению с обычными поражениями. Наблюдались в основном две формы микоза стоп: сквамозная - 38,8% (19 больных) и сквамоз-но-гиперкератотическая - 61,2% (30 пациентов). При онихомикозе чаще всего поражались единичные ногтевые пластинки (I, V). В основном, отмечался нормотрофический тип поражения.

Дистрофические изменения кожи подошв и ногтей наиболее часто встречались у больных с хронической органической патологией артерий в 38,3% случаев. В меньшем количестве - только в 15,5% случаев зарегистрированы дистрофические процессы у пациентов с заболеваниями, сопровождающимися хронической венозной недостаточностью, причем, у всех этих больных диагностировались тяжелые формы нарушения венозного кровообращения - 3 степени (посттромбофлебитический синдром), с давностью заболевания более 10 лет.

Изучение клинических особенностей трофических изменений при хронических органических поражениях артериальной системы конечностей позволило выявить несколько вариантов ониходистрофий. Первый вариант наблюдался у 39,7% пациентов молодого возраста или менее выраженных степеней нарушения артериального кровообращения и характеризовался сероватым цветом, тусклостью и истончением ногтевых пластинок с типичным изменением ногтевой пластинки 1-го пальца (с дистального края до середины прозрачная, бледно-розового (абрикосового) цвета, так как сквозь нее просвечивает ногтевое ложе). Второй вариант ониходистрофий встречался у 62,1% пациентов с более длительным и тяжелым течением заболеваний артерий нижних конечностей. Выявлялось небольшое утолщение ногтевых пластинок, наиболее выраженное на первом пальце. Цвет ногтей изменялся от серого до желтого цвета (более яркая окраска характерна для диабетической ангиопатии); в некоторых случаях наблюдались продольные борозды; ломкость при подстригании. Отмечалась характерная однотипность поражения ногтевых пластинок у одного больного.

Клинико-лабораторный мониторинг пациентов двух групп (с диагнозами: микоз стоп на фоне хронической венозной недостаточности - 64 больных и микоз стоп без органической патологии вен - 50 больных), проходивших стационарное лечение в микологическом отделении УрНИИДВиИ, позволил оценить некоторые особенности специфической и естественной резистентности организма при сочетании воздействия инфекционного агента и нарушении микро- и макроциркуляции нижних конечностей.

Отмечено, что при продолжительном течении микотической инфекции снижение числа иммунокомпетентных клеток было характерно как для больных микозами стоп на фоне хронической венозной недостаточности, так и без нарушений кровообращения нижних конечностей. Однако, соотношение регуляторных популяций лимфоцитов характеризовалось более низкими значениями в группе пациентов с хронической венозной недостаточностью (Е-РОК/М-РОК - 4,9) по сравнению с группой больных с изолированными микозами стоп (5,4). Кроме того, выявлено отсутствие адекватного иммунного ответа на инфекцию у больных микозами стоп на фоне ХВН в отличие от больных группы сравнения, у которых наблюдалась тенденция к повышению концентрации иммуноглобулина в в сыворотке крови (13,8±0,5 г/л), что характерно для течения микотического процесса.

Наиболее выраженные изменения иммунологических параметров были отмечены среди больных микозами стоп на фоне ХВН, осложненными хронической экземой. Так, наблюдалось снижение теофеллинчувствительных лимфоцитов в 1,4 раза по сравнению с нормативными значениями и выраженное, более чем в 10 раз снижение соотношения Етфч/Етфр. Выявлено снижение относительного и абсолютного числа М-РОК в 1,7 раза и, напротив, повышение уровня иммуноглобулина О в 1,1 раза и иммуноглобулина А - в 1,4 раза, что может свидетельствовать о напряженности иммунологических процессов при микозе стоп, осложненном экземой, у больных с хронической венозной недостаточностью.

В результате изучения спонтанной секреции провоспалительных цито-кинов установлено, что у пациентов с сочетанной микотической и сосудистой патологией содержание сывороточного ФНО-а достоверно выше, чем в группе больных с изолированным микозом стоп. Увеличение концентрации цитокина ФНО-а в сыворотке крови в 2,4 раза чаще встречалось среди больных сочетанной патологией, чем при изолированном микозе стоп. Доля таких больных в группе наблюдения составила 36% при средних значениях ФНО-а 298±80,6 пкг/л по сравнению с больными микозами стоп без ХВН, удельный вес которых составил 14% со средними значениями 206,7±88,2 пкг/л. Однако, несмотря на то, что в группе пациентов с хронической венозной патологией без микотической инфекции больных с повышенной концентрацией ФНО-а было в 1,24 раза меньше (29%), чем в группе наблюдения, средние значения показателя составили 358,3±52 пкг/л, что в 1,2 раза превышает значения группы больных сочетанной патологией. Эти данные позволяют сделать вывод, что провоспалительная активность цитокина - ФНО-а обусловлена, в основном, изменениями в сосудистой стенке и нарушениями кровообращения с ними связанными. А для течения микотического процесса не характерно увеличение выброса лимфоцитами ФНО-а.

Интерлейкин-1Р (ИЛ-ф) является ключевым медиатором противоин-фекционного иммунитета, обеспечивающим активацию воспалительной реакции и иммунного ответа, направленных на элиминацию патогена. Удельный вес пациентов с увеличенной концентрацией ИЛ-1Р в 1,6 раза больше в группе больных изолированным микозом стоп и составляет 55% со средними значениями 183,3±20,4 пкг/л по сравнению с долей 34% пациентов сочетанной микотической и сосудистой патологией, у которых средние значения были равны 169±19,7 пкг/л. Среди больных с заболеваниями, сопровождающимися ХВН, пациентов с повышенной концентрацией ИЛ-1Р в сыворотке крови было в 1,9 раза меньше (29%), а средние значения в 1,7 раза ниже (109,0±1,0 пкг/л), чем среди больных микозами стоп.

Таким образом, для течения микотического процесса было характерно повышение концентрации сывороточного ИЛ-1р, а наличие хронической венозной недостаточности снижало синтез ИЛ-1Р, который, по-видимому, необходим для обеспечения антимикотической защиты и развития воспалительного процесса.

После проведенного этиотропного и патогенетического лечения микотической инфекции было отмечено уменьшение концентрации ИЛ-1Р. Этот факт может свидетельствовать о снижении активности воспалительного процесса и служить критерием оценки эффективности терапии.

Наряду с нарушениями некоторых иммунологических параметров были выявлены изменения фагоцитарных механизмов противоинфекционной защиты. Так, была установлена достоверная активация ФАН в группе больных с ХВН 91,6±1% по сравнению с группой больных микозами стоп -87,8±1,3%, что характеризует усиление напряжения фагоцитарных механизмов при сочетанной патологии.

Изучение естественных факторов защиты показало достоверное повышение лизосомальной активности сыворотки крови в группе больных МС на фоне ХВН (9,0610,36 мг/мл) в 1,3 раза по сравнению с группой больных МС (7,0±0,5 мг/мл).

Выявленный дисбаланс иммунных и естественных факторов защиты у наблюдавшихся больных свидетельствует о том, что изменение состояния иммунологических процессов у больных микозами стоп на фоне хронической сосудистой патологии является отражением иммунного гомеостаза, выходящего за рамки защитно-компенсаторных реакций и об иммунокомпро-метированности этой группы пациентов, что обусловливает характерную клиническую картину и течение микотической инфекции.

В результате исследований выявлена несостоятельность пероксидаз-ной и общей антиокислительной систем крови у наблюдавшихся больных. Установлено повышение уровня промежуточных, но наиболее токсичных продуктов пероксидации - гидроперекисей липидов в группе больных микозами стоп на фоке хронической патологии вен в 2 раза превышающее показатели в группе больных микозами стоп без ХВН (табл.1). Однако, несмотря на невысокую генерацию конечных продуктов ПОЛ (МДА) у пациентов микозами стоп, как в первой, так и во второй группах наблюдалось снижение устойчивости эритроцитов к перекисному гемолизу, характеризующее степень нарушения функции и повреждения целостности мембран клеток, наиболее выраженные у больных с сочетанной патологией. Антиоксидантная активность сыворотки крови снижена в обеих группах и особенно у пациентов с микозами стоп на фоне ХВН.

Нарушения структуры клеток можно объяснить угнетением активности антиоксидантной системы, которая не может препятствовать повреждающему эффекту продуктов ПОЛ, образующихся даже в небольшом количестве. Происходит нарушение нормального соотношения между интенсивностью генерации продуктов ПОЛ и скоростью их обезвреживания АОА. Универсальная адаптационная система организма - АОА, функционирование которой направлено на поддержание неспецифической резистентности организма, ослаблена и, следовательно, устойчивость организма к действию патогенных факторов окружающей среды минимально.

Таблица 1

Показатели системы ПОЛ и АОА у больных микозами стоп

Показатели Микоз стоп на фоне ХВН Микоз стоп Здоровые

п 20 17 15

МДА (моль/л) х 103 0,13±0,006 0,1110,001 0,19±0,09

СОД (у.е./г% НЬ в мин) 238,1119,9 255,1±18,1 255,019,1

ПГЭ(%) 2,88±0,86* 5,311,2* 12,612,3

ГП(у.е.) 0,25±0,01** 0,12±0,03 0,13810,02

Общ. липиды (г/л) 4,4±0,3 4,5810,5 4,810,4

АОА (%) торм. 26,09±2,2** 37,915,3* 55,214,3

*р < 0.05 относительно группы здоровых лиц **р < 0.05 1группы относительно 2 группы

Таким образом, у больных микозами стоп наблюдается дисбаланс ре-гуляторного механизма ПОЛ - АОА: наряду с невысокой генерацией продуктов ПОЛ выявлено и угнетение функциональной активности АОА, усугубляющееся при интеркуррентных заболеваниях (микозе стоп, протекающем на фоне нарушений венозного кровообращения в регионе локализации инфекционного процесса).

После лечения наблюдалась тенденция к снижению продуктов пере-кисного окисления, повышению антиоксидантной активности сыворотки крови и вследствие этого повышению устойчивости мембран клеток к переписному гемолизу (табл. 2).

Таблица 2

Показатели системы ПОЛ - АОА у больных микозами стоп на фоне ХВН до и после лечения

Показатели Микоз стоп на фоне ХВН до лечения Микоз стоп на фоне ХВН после лечения Здоровые

п 20 15 15

МДА (моль/л) х 103 0,!3±0,006 0,08±0,01 0,19±0,09

СОД (у.е./г % Hb в мин) 23S,1±19,9 253,9116,1 255,0±9,1

ПГЭ (%) 2,8810.86* 5.611,2* 12,6±2,3

ГП (у.е.) 0,25±0,01* 0,1910,04* 0,138±0,02

Обшие липиды (г/л) 4,4±0,3 5,3±0,35 4,8±0,4

АОА(%) торм. 26,0912.2* 30,48±1,37* 55,2±4,3

*р < 0.05 относительно группы здоровых лиц

В результате исследований напряженности адаптивных реакций нами отмечены изменения показателей, характеризующих транспортную функцию белка, а также рост индекса токсичности, усугубляющихся при сочетанной патологии и распространении грибковой инфекции, которые свидетельствуют об эндогенной интоксикации организма больных микозами стоп и отражают снижение резервных возможностей транспортных систем крови (табл.3).

Таблица 3

Показатели связывающей способности альбумина у больных микозами стоп

Группы ЭКА (г/л) ОКА (г/л) РСА (V.) ИТ

1 17,211,8* 31,4±2,б* 54,3111,5* 0,8410,05*

2 20,012,3* 33,27±2,5* 58,0713,2* 0,7710,1*

3 30,4±1,85* 43,011,73 69.512,02* 0,4110,04*

Возрастная норма 33,5±2,0 38,511,0 86,8±1,6 0,15Ю,02

*р- <0,05 относительно нормативных показателей

Показатели общей концентрации альбумина были снижены в группах больных с распространенным (1-я группа больных) и ограниченным (2-я группа) микозом стоп на фоне хронической венозной недостаточности примерно в 1,2 раза по сравнению с возрастными нормативными показателями.

У больных 3 группы (микозы стоп без хронической венозной патологии) общая концентрация альбумина находилась в пределах нормы. Эффективная его концентрация была заметно снижена во всех трех группах (в 1,9 раза - в 1-ой, в 1,7 раза - во 2-ой и в 1,1 раза в 3-й группах). Наиболее низкие значения резерва связывания альбумина также были отмечены в 1 группе больных

- на 60% ниже возрастных нормативных показателей, у пациентов 2 группы

- на 50% ниже и в 3 группе - на 20% ниже нормы. Наблюдаемое снижение функциональных резервов сывороточного альбумина является проявлением неполноценной адаптации организма в целом и выражается в росте индекса токсичности, обусловленного объемом повреждений инфекционного и воспалительного характера. Наиболее высокие значения индекса токсичности были отмечены у больных распространенными микозами кистей, стоп на фоне ХВН (1 группа) - 0,84, что в 5,6 раза больше нормативных показателей. В 5,1 раза выше нормы индекс токсичности у пациентов 2 группы (микоз стоп, онихомикоз на фоне ХВН) и в 2,7 разь выше в группе больных изолированным микозом стоп.

Таким образом, нами отмечено, что система альбумина неспецифически реагирует на нарушения инфекционного и воспалительного характера, в первую очередь, изменением связывающей способности молекулы альбумина, и выраженность этих изменений определяется объемом повреждений и напряженностью адаптивных процессов.

О нарушении гомеостаза у наблюдаемых больных свидетельствовали проведенные нами исследования Р-белков - фрагментов клеточных рецепторов, в большом количестве появляющихся в крови в результате неблагоприятного воздействия на организм различных патогенных факторов и гибели клеток. От их концентрации в жидкостях организма зависит эффективность клеточной рецепции и, следовательно, жизнеспособность клеток. Нормальный уровень Р-белка в венозной крови составляет - 1: 3000 -16000. Нами отмечено увеличение титра Р-белка в обеих группах больных микозами стоп на фоне ХВН и без нее. Причем, в группе больных с сочетанной инфекционной и сосудистой патологией показатели свободного Р-белка в 2 раза превышали значения в группе изолированных микозов стоп, соответственно составляя: в среднем 1:85140 и 1:39200, что свидетельствует о токсическом влиянии грибковой инфекции на структуру клетки, усугубляющемся при хроническом воспалительном заболевании сосудов с нарушением венозного кровообращения.

Таким образом, в результате наших исследований установлено, что хроническая венозная недостаточность, являясь предрасполагающим фоном для заражения грибковой инфекцией, способствует несостоятельности иммунных специфических и естественных механизмов резистентности, что приводит к неадекватности ответа на инфекционные агенты, в частности грибы. При этом обнаруживаются отклонения в развитии системного ответа на воспаление.

Принимая во внимание все сложности, возникающие в процессе терапии больных микозами стоп, при проведении наши разработок ставились следующие задачи: сокращение сроков лечения, снижение числа рецидивов

и осложнений, уменьшение побочных явлений, совершенствование и расширение методов патогенетического воздействия на грибковую инфекцию, сочетающуюся с нарушением кровообращения конечностей, дополнение арсенала используемых наружных лекарственных средств.

Для расширения возможности использования отечественных наружных противогрибковых средств нами в местном лечении впервые применена композиция 3% кристаллического йода в тизоле, включающая основу - гли-церосольват титана, как пенетрант нового поколения, разрешенный к медицинскому применению (Гос. регистрация № 93/192/1 от 16.08.93). Использование этого наружного препарата среди 20 больных сквамозными и сквамоз-но-гиперкератотическими формами микозов стоп, дважды в день на протяжении 15 дней, позволило отметить хорошую переносимость и клинико-микологическое излечение на 6,15+0,53 сутки. Преимуществом нового противогрибкового средства является простота методики применения и сокращение сроков местного лечения.

В результате проведенных исследований, клинического и диспансерного наблюдения нами разработан и апробирован комплексный метод терапии (рис. 2), который заключается в дифференцированном подходе к лечению больных микозами стоп в зависимости от степени нарушения венозного кровообращения нижних конечностей, рациональном сочетании современных лекарственных препаратов с учетом изменений факторов неспецифической резистентности организма.

Больным микозами стоп с I стадией хронической венозной недостаточностью использовались четыре лечебных комплекса, включающие анти-микотические средства - низорал или ламизил, препараты, улучшающие микро- и макроциркуляцию - ксантинола никотинат или детралекс, а также, учитывая результаты проведенных исследований процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы крови применялся препарат, обладающий прооксидантным действием - аевит по 1 капсуле 2 раза в день в течение 1 месяца. Кроме того, использовались препараты, улучшающие метаболизм - поливитамины с микроэлементами («Центрум», «Гексавит», «Триовит») и наружная противогрибковая терапия.

Нами было отмечено, что наиболее эффективным комплексом лечения был, сочетающий более активный антимикотик (ламизил), обладающий как фунгистатическим, так и фунгицидным действием, и флеботропный препарат - детралекс. При применении этого комплекса наблюдались наиболее короткие сроки лечения и отсутствовали рецидивы микотической инфекции. При сравнительном анализе сроков применения системной и наружной противогрибковой терапии, динамики разрешения клинических проявлений микоза у пациентов, получавших ламизил и детралекс и больных, лечившихся ламизилом и ксантинола никотинатом, выявлено, что длительность медикаментозного лечения была в среднем на 5 -10 дней короче при использовании флеботропного препарата - детралекса. Также, в группах больных, применявших низорал в качестве системного антимикотика, отмечалось уменьшение сроков лечения в среднем на 10 дней при использовании детралекса для патогенетического воздействия в отличие от ксантинола никотината. Дли-

тельность применения системного антимикотика - ламизила составляла от 56 до 84 дней (в среднем 70 дней), что на 35 дней в среднем меньше сроков лечения низоралом (80-130 дней, в среднем -105 дней) (табл.4).

Таблица 4

Сравнительная эффективность лечебных комплексов в терапии больных микозами стоп на фоне ХВН (1 степени)

Лечебные комплексы Число больных Эффективность терапии

Длительность применения системн. ан-тимихотиков Доза атимихогшка Длительность наружной терапии Рецидивы в течение года

Кол- во %

Низорал + ксангинола никотинат 16 80-130 дней в среднем 105 12-18 г в среднем 15 90-130 дн. в среднем 110 4 8,5±4,8

Низорал + детралекс 13 80-130 дней в среднем 105 12-18 г в среднем 15 80-120 дн. в среднем 100 2 4,3±2,9

Ламизил + ксантинола никотинат 10 56-84 дня в среднем 70 14-21 г в среднем 17,5 60-90 дн. в среднем 75 1 2,1±1,9

Ламизил + детралекс 8 56-84 дня в среднем 70 14-21 г в среднем 17,5 55-85 дн. в среднем 70 - -

Итого 47 7 14,9±5, 1

В лечении 10 больных микозом стоп на фоне декомпенсации хронической венозной недостаточности (II, Ш) первым этапом терапии являлась санация различных осложнений, характеризующих эти стадии нарушения кровообращения и усугубляющиеся при присоединении грибковой инфекции (экзематозные процессы, дерматиты, трофические язвенные поражения). В связи с этим в комплексное лечение этих пациентов были включены десенсибилизирующие лекарственные средства, в целях усиления патогенетического действия, применялись нестероидные противовоспалительные препараты. После санации сосудистых и инфекционных осложнений проводилось лечение микоза стоп. Комбинированная антимикотическая терапия, включающая препараты системного и местного действия, проводилась 7 больным (70%), остальные использовали только наружные противогрибковые средства.

Среди пациентов этой группы полноценной санации микотической инфекции удалось достичь у 6 больных (60%), у 2 пациентов наблюдалось значительное улучшение - разрешились очаги микоза на коже подошв, но ногтевые пластинки с дистального края остались измененными. Отмечены рецидивы микотической инфекции у 2 больных в течение 1 года после окончания лечения. Лишь у 1 пациентки наблюдалось обострение экзематозного процесса на коже голеней.

У 7 больных микозами стоп на фоне хронической венозной недостаточности III степени в связи с серьезными осложнениями применяли только симптоматическое противогрибковое лечение (противогрибковые кремы и лаки) на фоне патогенетической терапии сосудистого процесса. У пациентов отмечали клиническое улучшение в виде уменьшения сухости, шелушения и

гиперкератоза кожи подошв. Однако, полноценной санации грибковой инфекции добиться не удалось. Это обусловлено многими причинами, в том числе, тяжелым нарушением микро- и макроциркуляции, снижением биодоступности лекарственных препаратов, пожилым возрастом пациентов, невозможностью использовать кератолитические лекарственные средства из-за серьезных трофических нарушений. Лечение трофических язв голеней на фоне санации грибковой инфекции привело к их репарации и отсутствию рецидивов в течение года, тогда как ранее язвенные поражения у этих больных после проведенной сосудистой терапии рецидивировали 2-3 раза в год.

Диспансерное наблюдете больных микозом стоп на фоне хронической венозной патологии проводилось в течение 1 года совместно с врачами ангиохи-рургами, что позволило повысить эффективность реабилитационных мероприятий и предупредить развитие рецидивов и осложнений заболеваний.

Рис. 2 Алгоритм этапного комплексного лечения больных микозом стоп на фоне хронической венозной недостаточности нижних конечностей

Выводы

1. На основании клинико-микологических исследований установлена высокая распространенность микозов стоп среди больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей равная 40,2±3,2% и значительно меньшая (18,2±2,3%) у пациентов с хроническими органическими заболеваниями артерий; наибольшее количество дистрофических изменений ногтевых пластинок и кожи подошв выявлено в группе пациентов с хронической патологией артерий - 38,3±2,9%, наименьшее - в группе больных хронической венозной недостаточностью - лишь 15,5±2,3%; культуральной диагностикой подтверждено доминирующее положение Т. rubrum (82,8±4,7% случаев) в видовом составе возбудителей, при этом отмечена высокая частота дерматофитно-недерматофитных ассоциаций (17,2±4,7%) и этиологическая роль плесневых грибов (3,1±2,1%) у больных с сопутствующей хронической венозной недостаточностью нижних конечностей

2. Установлены клинические особенности грибковой инфекции на фоне хронической венозной недостаточности, характеризующиеся ограниченными формами заболевания (в 82,8±4,7% случаев), тяжелой степенью поражения (III) ногтевых пластинок (в 71,9±5,6% случаев). Впервые описаны новые клинические формы микотической инфекции: интертригинозно-инфильтративная (42,2±6,2% случаев) и сквамозно-инфильтративная (10,9±3,8% случаев). Определены дифференциально-диагностические критерии грибковых и дистрофических процессов. Выявлены клинические разновидности дистрофических изменений кожи подошв и ногтевых пластинок в зависимости от вида и степени нарушения кровообращения конечностей.

3. Установлено, что хроническая венозная недостаточность, являясь благоприятным фоном для заражения грибковой инфекцией, способствует несостоятельности иммунных специфических и естественных механизмов резистентности, выражающейся в снижении количества иммунокомпетентных клеггок (49,6±1,6%) и соотношения регуляторных популяций лимфоцитов (Е-РОК/М-РОК - 4,9), напряжении фагоцитарных функций нейтрофилов (ФАН-91,6+1,0%), а также в увеличении концентрации фактора некроза опухолей-а в 2,4 раза в отличие от больных изолированными микозами стоп.

4. При сочетании инфекционного и сосудистого процессов обнаружены отклонения в развитии системного ответа на воспаление, а именно, изменения адаптивных неспецифических реакций, характеризующиеся двукратным повышением продуктов пероксидации (гидроперекиси - 0,25±0,01 у.е.), угнетением активности антиокислительной системы (26,09±2,2 %торм.), понижением устойчивости эритроцитов к перекисному гемолизу (2,8810,86%). Установлено снижение эффективной концентрации альбумина (17,2±1,8 г/л) и повышение индекса токсичности (0,84±0,05) более чем в 5 раз по сравнению с возрастными нормативными показателями, а также увеличение в 9 раз концентрации Р-белков, свидетельствующее о сочетанном токсическом влиянии грибковой инфекции и хронического воспаления сосудистой стенки.

5. Разработан комплексный дифференцированный метод этиотропной и патогенетической терапии, заключающийся в рациональном использовании современных антимикотических и сосудистых препаратов в зависимости от степени нарушения венозного кровообращения, применении противогрибковой лекарственной композиции с дермопенетрантом нового поколения - ти-золем, позволяющий добиться полноценной санации у 85,1% пациентов с I степенью хронической венозной недостаточности, 60% больных со П степенью, клинического улучшения у больных с Ш степенью, сократить продолжительность лечения на 1,5 - 2 месяца, уменьшить количество рецидивов микотической инфекции.

Практические рекомендации

1. Применение разработанных критериев дифференциальной диагностики дистрофических и грибковых изменений ногтевых пластинок пальцев стоп и кожи подошв позволит рационально подходить к диагностике этих процессов, снизить количество врачебных ошибок.

2. Предложенные лечебные комплексы, сочетающие комбинированные противогрибковые средства и патогенетические сосудистые лекарственные препараты, применяемые в зависимости от степени нарушения венозного кровообращения, позволят повысить эффективность терапевтического воздействия, уменьшить количество рецидивов и осложнений микотической инфекции. В результате оценки терапевтической эффективности наиболее рациональным явился комплекс, включающий системный антимикотик -ламизил, применяемый в дозе 250 ¡иг в течение 3-12 недель и флеботропный препарат - детралекс, используемый в течение 4 недель.

3. С целью предупреждения осложнений в лечебную тактику ведения больных с заболеваниями сосудов нижних конечностей, сопровождающихся хронической венозной недостаточностью, в сочетании с микозами стоп врачам -хирургам при содействии дерматологов необходимо включать противогрибковые средства, в связи с тем, что полученные результаты иммунологических и биохимических исследований свидетельствуют о взаимном отягощении течения инфекционного и сосудистого процессов.

4. В качестве наружной терапии больных микозами стоп (сквамозные и сквамозно-гиперкератотические формы) рекомендовано использование лекарственного средства - 3% йод-тизоля дважды в сутки в течении 10-14 дней, которое способствует сокращению сроков местного лечения и исчезновению грибов из очагов поражения на 6,15±0,53 день терапии.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Комплексная дифференцированная терапия больных различными формами микозов стоп.// Пособие для врачей.-Екатер:шбург.-1998.-15с. (в соавт.)

2. Современная тактика терапии больных микозами стоп. // Тез. докл. научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии»,- Кемерово.- 1998.-С.56-57. (в соавт.)

3. Клинико-зтиологическая характеристика и тактика ведения больных микозами стоп на фоне хронической сосудистой патологии нижних конечносгей.//Пособие для врачей.- Екатеринбург.-1999.-16с. (в соавт.)

4. Комплексная терапия больных микозами стоп. // Тезисы докл. VI Росс. Национального конгресса «Человек и лекарство»,- M.- 1999.-С.ЗЗ 1. (в соавт.)

5. Опыт лечения больных микозами стоп системным антимикотиком Ламизилом. // Тезисы научно-прахт. конференции дерматовенерологов, акушеров-гинекологов и педиатров,- Екатеринбург,- 1999.-С. 168-169. (в соавт.)

6. Клинико-эпидемиолоплеские особенности микотческой инфекции стоп на фоне органической сосудистой патологии нижних конечностей. //Тез. докл. региональной научно - практич. конференции «Актуальные вопросы дерматологии, косметологии, микологии и ИППП»,- Владивосток.-1999.- С.149-150. (в соавт.)

7. Транспортная функция альбумина сыворотки крови у больных микозами стоп. //Сб. трудов УрГМА «Флюоресцентный метод исследования свойств альбумина и липопротеинов в клинической оценке состояний организма» под ред. Цвпренко C.B., Андреевой О.Л.- 2000.-С.99-100.(в соазт.)

8. Комплексная терапия больных грибховой инфекцией на фоне хронических заболеваний сосудов нижних конечностей.// Пособие для врачей. - Екатеринбург.-2000.-12 с. (в соавт.).

9. Патент РФ № 2117473 от 20.08.98. Способ наружного лечения микозов стоп и гладкой кожи.

10. Микозы стоп у больных хроническими сосудистыми заболеваниями нижних конечностей.// Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2001,- №3,-С.64-69. (в соавт.)

11. Оценка связывающей способности альбумина сыворотки крови у больных микозами стоп.//Тез. научн. работ VIII Всероссийского съезда дерматовенерологов.- М., 2001.-С.146. (в соазт.)

12. Эпидемиологические и клинические особенности микозов стоп у больных с хроническими сосудистыми заболеваниями нижних конечностей.// Проблемы медицинской микологии.- СП.-б., 2001.- Т.З.- №2,- С.68-69. (в соавт.)

13. Изменения некоторых биохимических параметров у больных с микозом стоп на фоне хронической венозной недостзточности.//Сборшж научн. трудов ЦНИЛ,-Екатеринбург, 2001.-С. 75-78. (в соавт.)

14. Опыт применения различных лекарственных форм тербинафина гидрохлорида.// Тез. научн. работ VIII Всероссийского съезда дерматовенерологов.- М., 2001.-С. 138-139. (в соавт.)

15. Микозы стоп у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей //ЗдравоохранениеУрала.- 2001,-№2.-С.12-17(всоавт.).

16. Характеристика иммунологических параметров и факторов цеакцифической резистентности у бальных микозами стоп (и фоне хронической венозной недостаточности нижних конечносгейУ/Магериалы I конференции иммунологов Урала - Екатеринбург, 2001. -С.86-87. (в соавт.)

//6

Список сокращений, встречающихся в тексте

АОА - антиоксидаитная активность сыворотки крови

ГП - гидроперекиси липидов

ИЛ -1Р- шперлейкин- 1|3

ИТ - индекс токсичности

МДА - малоновый диальдегид

МС - микоз стоп

ОКА - общая концентрация альбумина ПГЭ - перекисный гемолиз эритроцитов ПОЛ - перекисиое окисление липидов РСА - резерв связывания альбумина СОД - супероксиддисмутаза ХВН - хроническая венозная недостаточность

ХОЗАНК - хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей

ФНО -а - фактор некроза опухоли -а

ЭКА - эффективная концентрация альбумина

Лицензия ИД № 05974 от 03.10.01 Подписано к печати 25.01.2002 г. Бумага ВХИ. Печать офсегная. Формат 60x84 1/16 Уч.-печ. л. 1,5 Тираж 100 экз. Заказ 343.

Отпечатано в ИПЦ "Издательство УрГУ" 620083 Екатеринбург, ул. Тургенева, 4. Тел.: (3432) 55-38-23