Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Взаимосвязь между этиологическими факторами и особенностями клинико-иммунологического статуса у детей с перинатальными поражениями мозга

РГБ ОД

На правах рукописи

05ЯНВШ

Дегтярева Валентина Георгиевна

ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ЭТИОЛОГИЧЕСКИМИ

ФАКТОРАМИ И ОСОБЕННОСТЯМИ КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА У ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ

МОЗГА

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2003

Работа выполнена в Государственном учреждении научно-исследовательском институте молекулярной биологии и биофизики СО РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор биологических наук, профессор

Борис Михайлович Глухов Александр Исаевич Аутеншлюс

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент Юрий Трофимович Куряченко

доктор медицинских наук, профессор Валерий Васильевич Абрамов

Ведущая организация:

Новокузнецкий ордена Трудового Красного Знамени инсппуг усовершенствования врачей

Защита диссертации состоится « $ » й^4^" 2003г. в (С часов на заседании диссертационного совета К 208.062.01 при Новосибирской государственной медицинской академии (630091 г. Новосибирск, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан ^ ^ № _2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, доцент Ирина Алексеевна Грибачева

1. Общая характеристика работы

Актуальность темы

Одной из актуальных проблем современной неврологии являются перинатальные поражения нервной системы, что обусловлено их высокой частотой, составляющей 70-85% всех заболеваний нервной системы в детском возрасте [Пальчик А.Б. Шабалов Н.П. 2000]. Несмотря на успехи современной медицины, тенденция к росту перинатальной патологии у детей сохраняется, что вызывает необходимость поиска причин развития патологии и критериев диагностики, начиная с внутриутробного развития и периода новорожденности. Решение этой проблемы имеет не только научно-практическое значение, но и социальное [Вельтищев Ю.Е. 2000].

Гипоксия в настоящее время рассматривается как основное этиопатоге-нетическое звено поражения головного мозга плода и новорожденного. Ин-фекционно-воспалительные заболевания матери, приводящие к острой и хронической гипоксии плода, также являются определяющими в развитии патологии нервной системы новорожденного. Чем раньше в эмбриогенезе повреждается мозг плода, тем более выражены последствия патологических воздействий у новорожденных [Петрухин A.C. 1997, Пальчик А.Б. 2000].

Гипоксия оказывает патогенное влияние и на иммунную систему плода, которая, в связи с интенсивными процессами созревания, высокочувствительна к ней. Результатом воздействия патологических факторов (гипоксия, инфекция) является развитие аутоиммунных реакций, свидетельствующих о выраженности патологических процессов в головном мозге плода и новорожденного [Володин H.H. 2000].

Следовательно, изучение иммунных механизмов развития патологии нервной системы у новорожденных является одной из актуальных задач современной нейроиммунологии.

Цель исследования:

Определить степень влияния факторов риска на внутриутробное развитие патологии нервной системы и клинико-иммунологические особенности у новорожденных и детей раннего возраста с перинатальным поражением нервной системы.

Основные задачи исследования:

1. Систематизировать структуру этиологических факторов, влияющих на формирование и течение патологии нервной системы у детей и разработать анамнестический профиль.

2. Выявить особенности клинических проявлений патологии центральной нервной системы у детей с учетом этиологических факторов.

3. Разработать методику балльной оценки степени выраженности патологических синдромов при поражении нервной системы и на ее основе изучить особенности клинических проявлений патологии различного генеза у детей.

4. Определить содержание популяций и субпопуляций лимфоцитов и изучить чувствительность лимфоцитов in vitro к гормонам тимуса у детей с патологией нервной системы.

5. Определить гуморальный иммунный ответ на энцефалитогенный протеин и ДНК у детей с патологией нервной системы.

6. Определить содержание провоспалительных цитокинов - ИЛ-1 р и фактор некроза опухоли у детей с патологией центральной нервной системы.

Научная новизна работы:

Впервые на основании 150 параметров анамнеза матери и ребенка сформированы группы факторов, образовавшие ветви анамнестического профиля. Внутри 9 выделенных групп информации было проведено ранжирование входящих в них параметров с учетом значимости в формировании патологии ЦБС. Впервые для удобства восприятия интегральной оценки анамнеза разработана форма графического отображения анамнестического профиля в виде многоосной фигуры, по контурам которой можно судить о преобладающем этиологическом факторе, обусловившем развитие ЦНС у ребенка, причем размеры площади анамнестического профиля имеют прогностическое значение.

Впервые на основе балльной характеристики выраженности отдельных синдромов стало возможным объективно оценивать тяжесть поражения нервной системы и прослеживать динамику развития патологического процесса.

Впервые выявлены 2 типа вторичных иммунодефицитных состояний и разработана технология оценки реакции лимфоцитов на препараты тимуса, что позволяет индивидуально проводить подбор того или иного иммуномо-дулятора для включения его в комплексную терапию детей с перинатальными поражениями мозга.

Впервые отмечен дисбаланс в секреции интерлейкина -1 бета и фактора некроза опухоли а у детей при сочетании внутриутробно перенесенной хронической гипоксии и внутриутробной инфекции.

Теоретическая значимость и практическая ценность работы:

Теоретическая значимость работы заключается в определении ведущего этиологического фактора, вызвавшего поражение нервной системы плода и новорожденного и в комплексной оценке состояния иммунной системы у детей. Построена визуальная модель /анамнестический профиль/, позво-

ляющая определять ведущий этиологический фактор внутриутробного поражения нервной системы плода и новорожденного. Выявлены особенности иммунного статуса и клинических проявлений патологии нервной системы у детей грудного возраста в зависимости от этиологических факторов, что позволит врачу корректировать проводимую терапию, особенно при участии инфекционных факторов в развитии патологии нервной системы у ребенка. Выявленные особенности клинического течения патологических синдромов при поражении нервной системы новорожденного отражают своеобразие патогенетических процессов в головном мозге при различной этиологии заболевания.

Результаты исследования могут быть применены в неврологической, не-онатологической и акушерской практике с целью ранней диагностики поражений нервной системы и прогнозирования их степени тяжести у плода и новорожденного в зависимости от этиологических факторов патологии головного мозга. Данные иммунного статуса ребенка позволят реально оценить состояние иммунной системы, а показатели реакции лимфоцитов на пептиды тимуса дадут возможность включить в комплексную терапию тот или иной иммуномодулятор.

Внедрение результатов исследования:

Основные положения диссертации используются в преподавании курса детской неврологии на кафедрах неврологии и нейрохирургии лечебного факультета и ФУВ Новосибирской государственной медицинской академии.

Результаты исследования внедрены в практическую работу невропатологов Муниципального психоневрологического центра - Автоматизмрован-ное рабочее место врача-невропатолога, в стационарном отделении Центра - Методика интегральной системной оценки степени тяжести патологии ЦНС у детей. Подготовлена методическая рекомендация для врачей - невропатологов, неонатологов и акушеров: Показатели анамнестического профиля и иммунного статуса ребенка как критерий тяжести поражения ЦНС и этиопатогенетического лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Анамнестический профиль новорожденного позволяет определить ведущий этиологический фактор, обусловивший поражение нервной системы плода и новорожденного, а его площадь отражает степень тяжести патологии нервной системы, что позволяет прогнозировать течение болезни.

2. Клинические проявления перинатальных поражений мозга и особенности динамики их развития зависят от конкретных этиологических факторов.

3. Изменения клеточного и гуморального звена иммунитета у новорожденных и детей раннего возраста с патологией нервной системы свиде-

тельствуют о наличии вторичных иммунодефицитных состояний, выраженность которых зависит от наличия инфекционного компонента.

4. Характер реагирования лимфоцитов у детей на препараты тимуса зависит от этиологического фактора, поражающего нервную систему, что учитывается при подборе иммуномодулятора в комплексной терапии больного.

5. Сочетание хронической гипоксии с внутриутробной инфекцией и/или риском внутриутробного инфицирования приводит у детей к дисбалансу в секреции и ТЫР-а.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:

VIII Научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины». Новосибирск, 21-22 мая, 1998.

IX Научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины». Новосибирск, 9-10 июня 1999.

X Научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины». Новосибирск, 17-19 мая 2000.

Всероссийской конференции «Новые направления в клинической медицине», Ленинск-Кузнецкий, 15-16 июня, 2000.

XI Научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины», Новосибирск, 17-19 апреля 2001

Всероссийской конференции «Роль новых перинатальных технологий в снижении репродуктивных потерь», Екатеринбург, 20-21 ноября, 2001.

На заседаниях детской секции областного научного общества невропатологов (март 2000 г.; ноябрь 2001 г.)

XII Научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины». Новосибирск, май 2002.

Публикации результатов исследования:

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе три в центральной печати. Подготовлена одна методическая рекомендация.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, содержит 19 рисунков, 11 таблиц.

Работа состоит из введения, обзора литературы, VI глав, выводов и указателя литературы.

Список литературы содержит 126 источников отечественных и 38 зарубежных авторов.

2. Материалы и методы исследования

Клиническая характеристика детей обследованных групп:

• Дети с патологией центральной нервной системы в возрасте от 7 дней до 1 года 6 месяцев - 172 чел.

• Венозная кровь 136 новорожденных и детей раннего возраста.

• Анализу подвергались 172 амбулаторные карты детей первого года жизни, наблюдавшихся в Муниципальном психоневрологическом центре «Синеглазка», а также истории родов и обменных карт беременных женщин - матерей обследованных детей из родильных домов города Новосибирска и истории новорожденных.

В зависимости от предполагаемого этиологического фактора все обследованные дети были разделены на три основные группы:

Группа 1 - дети только с гипоксически-ишемическим поражением нервной системы (63 человека); группа И - дети с патологией нервной системы и риском реализации внутриутробного инфицирования (52 человека); группа III - дети с клиническими проявлениями внутриутрбной инфекции в сочетании с патологией нервной системы (57 человек).

В группе с гипоксически-ишемическим поражением нервной системы, ведущим этиологическим фактором поражения нервной системы являлась острая гипоксия плода выявленная теми или иными методами у 58 женщин (92%), а также хроническая внутриутробная гипоксия плода у 5 женщин (8%). Во второй группе детей острая гипоксия плода встречалась в 13,5% случаев, а хроническая внутриутробная гипоксия плода - в 33,3% случаев. В третьей группе детей, наряду с инфекционным компонентом, ведущей являлась хроническая ХВГП, имевшая место у 67,3% детей (35 детей), тогда как ОГП при проведении КТГ беременным встречалась в этой группе в 5 раз реже (7 человек - 13,5%). У остальных 19,2% женщин III группы КТГ не проводилась.

Среди матерей детей I группы преобладали женщины с соматическими заболеваниями (23%), среди матерей детей II группы соматические заболевания, очаги инфекции экстра- и урогенитальной локализации встречались практически с одинаковой частотой (36 - 39%), у матерей детей III группы ведущей патологией являлись очаги инфекции урогенитальной локализации (75%), которые у 50% женщин сочетались с соматическими заболеваниями. Течение гестационного процесса было патологическим у подавляющего большинства матерей всех трех групп. Не выявлено существенных различий в частоте угрозы прерывания беременностей и преждевременных родов, частоте гестозов, а так же фетоплацентарной недостаточности. Различались группы по наличию у женщин хронической внутриматочной инфекции (ХВМИ), которая встречалась у 65% матерей детей третьей группы и 41% матерей детей второй группы.

Методы исследования:

Клиническо-неврологическое обследование детей в возрасте от 7 дней до 1 года 6 месяцев

Дети обследовались сразу лосле выписки из родильного дома и в дальнейшем с интервалом от одного до двух месяцев, а при необходимости чаще. Клиническое обследование детей с патологией ЦНС проводилось при помощи общепринятого неврологического метода. При постановке диагнозов использовались Методические рекомендации МЗ России № 99/34 «Классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных» (Москва, 1999г.).

Ультразвуковое исследование головного мозга - нейросонография (НСГ)

НСГ головного мозга проводили всем детям по унифицированной методике, включающей последовательное получение изображений в стандартных сечениях через передний родничок. При исследовании оценивались рельеф коры, структурность мозговой ткани, подкорковых ядер и сосудистых сплетений, состояние желудочковой системы, перивентрикулярных областей, выраженность борозд и извилин, наличие и состояние кист и кровоизлияний.

Всем детям проводилось офтальмологическое обследование.

Иммунологические методы исследования:

Выделение энцефалитогенного белка

Удалив твердую мозговую оболочку, ткань мозга крысы обмывали холодным 0,9% раствором хлористого натрия и гомогенизировали. Гомогенат вновь отмывали раствором хлористого натрия и центрифугировали при 400(^. Осадок лиофилизировали. Сухой порошок два раза экстрагировали 10-кратным объемом смеси хлороформ-метанол (2:1 по объему). Не растворившийся осадок отмывали водой, рН которой доведен до 5 с помощью НС1. Снова экстрагировали в течение 2-4 часов 10-кратным объемом 5% хлористого натрия, а затем еще раз экстрагировали в течение 2-4 часов в общей сложности 1—кратным объемом 0,01 Н раствором НС1 при 15°С перемешивая жидкость. Порцию экстракта, рН которого превышает 2,5, отбрасывали, а к экстракту, имеющему рН меньше 2,5, при +4°С добавляли объем холодного насыщенного раствора сульфата аммония для осаждения энцефалитогенного белка. После центрифугирования осадок растворяли в воде и диапизировали против 0,002Н раствора НС1 до исчезновения следов сульфата. Диализированный раствор лиофилизировали. Полученный материал фракционировали на колонке сефадекса в-100 в 0,1М Ыа-ацетатном буфере с рН=5,0 Белок мм 13-17 кД элюируется в средней части главного пика и относится к энцефалитогенным белкам (МСБ)

Метод твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) использовался для определения уровней антител (АТ) к мозгоспецифическим белкам (МСБ), нативной и денатурированной ДНК, Повышенными уровнями АТ

считались значения К>1,2. Значение К определялось как отношение оптической плотности продуктов реакций опытной сыворотки к контрольной серо-негативной сыворотке.

Определение относительного содержания популяций и субпопуляций лимфоцитов проводили методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклонапьных AT НПЦ «Медбиоспектр» (Москва). В работе использованы моноклоны ИК090 (CD3) - маркеры зрелых Т-лимфоцитов; ИКО86 (CD4) - маркеры хелперов/индукторов, ИКОЗ1 (CD8) - маркеры супрессоров/цитотоксических лимфоцитов, ИКО 180 (CD22) -маркеры В-лимфоцитов, ИК0116 (CD16) - маркеры натуральных киллеров, ИКОЮ5 (CD25) - маркеры L-цепи рецепторов к интерлейкину-2, ИК092 (CD71) - рецепторы к трансферрину, ИК0160 (CD95) - маркеры FAS-ЛГ, опосредующего апоптоз. Высчитывался иммунорегуляторный индекс (HPH=CD4/CD8).

Определение чувсвительности лимфоцитов in vitro к гормонам тимуса у детей с патологией ЦНС.

Содержание CD4 и С08-лимфоцитов определяли после инкубации клеток с изотоническим раствором хлорида натрия ( контроль) и после инкубации клеток с тимогеном (Т1) и тактивином (Т2) (опыт). Время инкубации 1,5 часа. Подсчитывали иммунорегуляторный индекс (ИРИ= CD4/CD8) в контроле и опыте. Реакция на препараты считалась положительной, если, во-первых, относительное содержание клеток, экспрессирующих CD4 или CD8 - АГ в опыте превышало контроль не менее, чем на 15%, в-вторых, если процент изменения ИРИ в опыте превышал контроль более, чем на 10%. Если процент изменения ИРИ после инкубации клеток с препаратами тимуса по сравнению с контролем находился в пределах 10%, реакция лимфоцитов на данный препарат считалась отсутствующей, а при снижении более чем на 10% - отрицательной.

В исследованиии использованы два, на первый взгляд, близких препарата тимуса, но которые, наряду с общими, имеют и отдельные вариации модулирующих свойств. Так, тактивин (Т2) нормализует содежание Т-лифоцитов, устраняет дисбаланс регуляторных субпопуляций лимфоцитов, активирует РБТЛ Т-клеток на ФГА, повышает сниженную концентрацию циркулирующего тимического фактора и миграцию лейкоцитов и лимфоцитов.

Тимоген является полифункциональным дипептидом по отношению к пре- Т-лимфоцитам, обусловливая полную смену маркеров, трактуемую как превращение пре- Т -лимфоцитов в Т-клетки, усиливает заселение тимуса или его реполяризацию.

Определение содержания в сыворотке крови провоспалительных цито-кинов ИЛ-lft и ФНО-gy детей с патологией ЦНС

Секретируемые формы ИЛ-1(3 и ФНО-а определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием наборов реагентов ProCon ИЛ-10 и ProCon TNF-a производства НПФ «Протеиновый контур» г. Санкт-Петербург.

Статистические и математические методы

При анализе материала для решения поставленных задач использованы:

1. Системный анализ и элементы теории кодирования и классификации для анализа структурно-функциональных особенностей нервной системы, процессов моторного и психического развития ребенка, места и роли различных видов информации при исследовании патологических процессов, проистекавших в нервной системе.

2. Теория экспертных систем и искусственного интеллекта для формализации знаний, необходимых при обработке данных.

3. Алгоритмы, учитывающие естественный ход рассуждений в процессе анализа врачом разнородной информации и принятии решений о характере патологического процесса.

4. Методы математической статистики (метод анализа средних с учетом ошибки средних и характеристик выборок, критерий Стьюдента для выявления статистической значимости различий между группами наблюдений).

Обработка данных проводилась с использованием электронных таблиц Exell, АРМ-невропатолога и подпрограмм расчета показателей анамнестического профиля, а также балльной оценки степени тяжести патологии ЦНС.

3. Результаты исследования

3.1. Формирование анамнестического профиля новорожденного

Анализируемые 150 параметров анамнеза были объединены в группы, образовавшие ветви векторов анамнестического профиля (рис.1).

1. Состояние новорожденного в роддоме: оценка по шкале Апгар на 1-ой и 5-ой минуте, степень тяжести ребенка при рождении, реанимационные мероприятия в родильном зале, коэффициент гипотрофии (масса/рост), задержка внутриутробного развития, нарушение мозгового кровообращения, наличие кефалогематом, недоношенность, наличие инфекционных факторов.

2. Острая гипоксия: отслойка плаценты, тугое обвитое пуповиной, выпадение и узлы пуповины, значение кардиотокографии в родах меньше 6 баллов, временные параметры родового акта.

3. Данные о течении родов: степень отклонения от физиологической нормы по срокам и временным параметрам, а так же слабость родовой деятельности, медикаментозная стимуляция, наличие оперативных вмешательств.

Значения показателей отражают степень выраженности патологических факторов в анамнестической информации по выделенной группе.

Анамнестический профиль

«в,

новорожденный .'.Л

хроническая гипоксия.

. аВ»

ад, плацента (•

I

инфекция" * V /

акушерский анамеэ'- - —здоровье мамы 89,

Факты, подтверждающие] наличие и степень ^ хронической гипоксии I

состояние здоровья мамы до беременности

беременное™^

роды '

состояние плаценты

факты, свидетельствующие об острой гипоксии

У

/ состояние / новорожденного сразу после рождения

динамика состояния ребенка на первом году жизни

, факты, отражающие наличие и степень выраженности инфекционного фактора

анамнестические данные - АР: (ар,,.... арп) Рис.1 Графическое представление АП, отражающего множество данных анамнеза пациента

4. Течение беременности: угроза невынашивания, анемия, гестозы и фе-гоплацентарная недостаточность с учетом степени выраженности.

5. Исходный показатель здоровья матери учитывает наличие у матери хронических заболеваний до и во время беременности: соматических и эндокринных заболеваний, очагов инфекции экстрагенитальной и урогени-тальной локализации.

6. Акушерский анамнез: учитывает возраст матери, количество беременностей, родов, абортов и выкидышей и количество лет бесплодия.

7. Наличие хронических очагов инфекции: экстра- и урогенитальной локализации до беременности, хроническая внутриматочная инфекция, острые кольпиты, эндоцервисциты во время беременности, диагноз внутриутробная инфекция у новорожденного.

8. Оценка состояния плаценты. Наличие кольцефикатов, инфильтратов кровоизлияний. Отеки и разрывы объем и масса плаценты. Состояние оболочек и признаки выраженной инфекции.

9. Хроническая внутриутробная гипоксия плода: состояние здоровья матери, течение беременности (гестозы, анемия, фетоплацентарная недостаточность - суб- и декомпенсированные формы, внутриматочная инфекция), данные кардиотокография во время беременности.

Внутри 9 выделенных групп информации было произведено ранжирование входящих в них параметров, с учетом их вклада в формирование патологии ЦНС.

Для удобства восприятия построенной интегральной оценки анамнеза разработана форма графического отображения анамнестического профиля в виде многоосной фигуры, по контурам которой можно сделать вывод о преобладающем этиологическом факторе, обусловившем развитие патологии ЦНС у ребенка.

Прогностическое значение анамнестического профиля

Проводилось определение площади анамнестического профиля и сопоставление ее с суммарной оценкой степени тяжести патологии нервной системы у детей в динамике. С увеличением значений анамнестического профиля увеличивается и суммарная оценка степени тяжести патологии нервной системы, причем отчетливый параллелизм отмечается только при значении площади анамнестического профиля больше 2 условных единиц, независимо от возраста ребенка. Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС преобладало при размерах площади анамнестического профиля от 0.8 до 2.4, независимо от возраста, тогда как поражения ЦНС с участием инфекционных факторов начинает превалировать над гипоксически-ишемическим поражением при площади анамнестического профиля более 2.4, а при значениях 8>3,2 частота встречаемости гипоксически-ишеми-ческой энцефалопатии не превышала 20% .

Таким образом, полученные результаты исследования позволяют сделать вывод, что если конфигурация анамнестического профиля отражает только ведущий этиологический фактор поражения ЦНС у ребенка, то площадь его отражает еще и степень тяжести патологии ЦНС.

3.2 Особенности клинических проявлений патологии ЦНС в зависимости от этиологического фактора

Полученные результаты данных анамнеза у детей позволяют оценить вклад анализируемых факторов в развитие патологии нервной системы (табл.1). Значения показателя от 0 до 1,0 расценивались как I степень риска, от 1 до 2 - как вторая и > 2,0 - как третья.

Таблица 1.

Балльная оценка факторов риска развития патологии ЦНС у детей (М ± ш)

№ п/п Факторы риска Группы

I группа п=63 И группа п=52 III группа п=57

1 Острая гипоксия плода 0,97 ±0,17 0,57 ±0,10* 0,70 ± 0,08

2 Хроническая внутриутробная гипоксия плода 0,91 ±0,09 1,48 ±0,10*** 1,59 ±0,07***

3 Исходный уровень здоровья матери 1,0 ±0,17 1,44 ±0,20 1,77 ±0,15***

4 Течение беременности 1,12 ± 0,10 1,99 ±0,10*** 2,0 ±0,08***

5 Акушерский анамнез 0,69 ±0,15 1,13 ± 0,18 1,14±0,13***

6 Роды 0,60 ± 0,08 0,63 ± 0,06 0,51 ±0,06

7 Состояние плаценты 0,63 ±0,18 0,93 ±0,24 2,16 ±0,27***

8 Инфекционные факторы 0,84 ±0,13 1,51 ±0,11*** 2,71 ±0,08***

9 Состояние новорожденного при первом осмотре 1,40 + 0,23 1,19 ±0,29 3,08 ± 0,49***

Примечание: *в таблице указаны только достоверные различия между группами (* - р <0.05; ***- р< 0,001);

Из таблицы I видно, что наименьший вклад в развитие патологии ЦНС во всех трех группах вносят роды, суммарная оценка всех факторов не превышает значений первой степени риска. Для развития патологии нервной системы у плода и новорожденного наиболее отрицательное значение имели исходный уровень состояния здоровья матери, течение гестационного про-

цесса и акушерский анамнез. Бесплодие достоверно чаще отмечалось у женщин, родивших детей с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС, тогда как у женщин II и III групп в 2-3 раза чаще отмечались выкидыши. Исходный уровень состояния здоровья во II и III группах по сравнению с I, был хуже за счет хронических очагов инфекции, сочетающихся с эндокринной патологией у каждой третьей женщины II группы и у каждой пятой женщины III группы, тогда как среди матерей I группы эндокринные заболевания встречались всего в 7,8% случаев.

Суммарная оценка течения гестационного процесса во всех трех группах достигала второй степени риска, но в I группе она была достоверно меньше, (р<0,001), чем в двух других за счет меньшей частоты угрозы прерывания беременности, меньшей частоты гестозов и фетоплацентарной недостаточности. Вклад плацентарного фактора в развитие патологии ЦНС в группах достоверно различается. В I группе детей плацентарный фактор достигал первой степени риска и был обусловлен наличием фетоплацентарной недостаточности у 52,9% матерей этой группы, причем фетоплацентарная недостаточность, как правило, была компенсированной.

Более высокое значение плацентарного показателя во 11 группе обусловлено увеличением частоты встречаемости фетоплацентарной недостаточности (69,5%), наличием у 6,8% женщин плацентитов, выявленных при гистологическом исследовании плацент после родов. В группе детей с внутриутробной инфекцией плацентарный фактор достигал III степени риска, что было связанно с наличием у 78,2% матерей этой группы субком-пенсированной и декомпенсированной форм фетоплацентарной недостаточности, а также наличием плацентитов, выявленных у каждой шестой женщины при гистологическом исследовании. В I группе задержка внутриутробного развития диагностирована у 11.8 % женщин, во II - у 18,6% беременных, а в III группе она отмечалась у 36,4% женщин, то есть в 2-3 раза чаще, чем в двух других группах. Острая гипоксия плода в родах чаще всего диагностировались у детей первой группы, тогда как во второй и третьей группах она встречалась в 1,5-1,7 раза реже. Хроническая внутриутробная гипоксия плода в 2-2,3 раза чаще отмечалась у детей второй и третьей групп, что обусловлено как худшим исходным состоянием здоровья женщин, так и худшим течением гестационного процесса у матерей этих групп. Наиболее отрицательное влияние на плод оказывает инфекционная патология матери (очаги хронической инфекции экстра- и урогенитальной локализации, хроническая внутриматочная инфекция, острые кольпиты и эндоцервициты во время беременности) в сочетании с хронической внутриутробной гипоксией плода, о чем свидетельствует тяжесть состояния детей при рождении в группах.

Дети, родившиеся с клиническими проявлениями внутриутробной инфекции имели самую высокую суммарную оценку новорожденного, пре-

вышающую третью степень риска, что подтверждается частотой реанимационных мероприятий в родильном зале, необходимостью проведения искусственной вентиляции легких, имевшей место у J 6,4 детей I и III группы Дети II группы имели самую низкую суммарную оценку при рождении.

При первичном осмотре ребенка неонатологом отмечены достоверные различия в частоте выявления тех или иных клинических синдромов у детей разных групп. В I группе достоверно чаще отмечалось наличие кефалогема-том (13,7%), нарушение мозгового кровообращения (31,4%), внутрижелу-дочковые кровоизлияния (7,8%). У детей III группы при первичном осмотре неонатологом значительно чаще имели место судорожная готовность (в 4-6 раз по сравнению с двумя другими группами), в 9 раз чаще встречался синдром дыхательных расстройств, в 2-3 раза чаще, по сравнению с первой группой, встречался кожно-геморрагический синдром, а также синдром угнетения и гипорефлексия.

Полученные результаты исследования позволяют выявить особенности клинических проявлений патологии ЦНС различного генеза при первичном осмотре новорожденного.

Результаты первичного осмотра детей с патологией ЦНС различного генеза на первом месяце жизни позволили выявить достоверные различия в клинических проявлениях патологии: при гипоксически-ишемическом поражении нервной системы ведущим являлся миатонический синдром, у детей с риском внутриутробного инфицирования преобладающими были синдромы повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и пирамидной недостаточности, тогда как в группе детей с клиническими проявлениями внутриутробной инфекции достоверно чаще встречались гипертензионно-гидроцефальный синдром, синдром вегето-висцеральных нарушений и синдром задержки моторного развития.

Наблюдение за обследованными детьми в последующие месяцы жизни позволило выявить особенности изменений клинических проявлений патологии нервной системы в зависимости от предполагаемого этиологического фактора. Так синдром задержки моторного развития имел стойкий прогрессирующий характер у детей III группы, тогда как в I и 11 группах прогрессирование данного синдрома отмечалось до 9 месяцев, затем частота встречаемости синдрома уменьшалась, особенно у детей II группы. Миатонический синдром у детей I группы носил прогрессирующий характер до 12 месяцев, затем частота встречаемости его уменьшалась, тогда, как в группах с инфекционным компонентом в анамнезе именно после года частота встречаемости миатонического синдрома увеличивалась. Частота встречаемости синдрома пирамидной недостаточности у детей I группы практически не изменялась за все время наблюдения, тогда как в группе с риском внутриутробного инфицирования динамика данного синдрома носила волнообразный характер и пик встречаемости приходился на возраст от 9 до 12 месяцев,

реже всего этот синдром отмечался в возрасте от 6 до 9 месяцев. В группе детей с внутриутробной инфекцией частота встречаемости синдрома пирамидной недостаточности прогрессивно увеличивалась до 12 месяцев, затем частота уменьшалась, также как и у детей II группы. Характер изменений синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости во всех трех группах был разным: в I группе отмечалось прогрессирующее, волнообразное течение данного синдрома, во II группе детей течение носило волнообразный, но регрессирующий характер, и в группе детей с внутриутробной инфекцией процент детей с указанным синдромом оставался практически одинаковым во все возрастные периоды. Динамика изменений синдрома вегето-висцеральных нарушений была одинаковой во всех группах до 9 месяцев, затем во II и III группах частота встречаемости данного синдрома увеличивалась, а в 1 группе сохранялась первоначальная тенденция к уменьшению встречаемости до 12 месяцев.

Таким образом, полученные результаты исследования свидетельствуют о зависимости характера изменений патологических синдромов от факторов, обусловивших развитие патологии плода и новорожденного.

3.3. Балльная оценка степени тяжести патологии ЦНС у новорожденных и детей грудного возраста

Достоверных различий по степени тяжести (сумме баллов) на первом месяце жизни между детьми обследованных групп не отмечалось, хотя дети 1 и 2 групп имели меньшую суммарную оценку степени тяжести. Достоверное снижение суммарной оценки состояния детей I группы продолжалось до 1 года, на втором году жизни отмечалось некоторое увеличение суммарной оценки синдромов, что свидетельствовало о нарастании у части детей неврологической симптоматики. В группе детей с риском реализации внутриутробной инфекции положительная динамика, наметившаяся после 3 месяцев жизни, продолжалась и после года, о чем свидетельствует уменьшение суммарной оценки в группе в этом возрасте.

Дети с перенесенной внутриутробной инфекцией и на втором году жизни, по сравнению с детьми 1 и И групп, имели достоверно более высокую суммарную оценку неврологической симптоматики, причем динамика неврологической патологии в этой группе была самой минимальной, что подтверждается отсутствием достоверных различий по балльным оценкам патологии ЦНС на первом месяце и втором году жизни.

Учитывая, что одни и те же патологические синдромы, свидетельствующие о поражении ЦНС, отмечались у детей с различной этиологией заболевания, было решено оценить степень их выраженности в каждой группе. Суммарная оценка синдрома вегето-висциральных нарушений во всех группах (этиологических и возрастных) достоверно не отличалась, что свидетельствует об одинаковой тяжести данного синдрома при гипоксически-

ишемическом и инфекционном поражении ЦНС. Аналогичные результаты получены и по гипертензионно-гидроцефальному синдрому. Достоверные различия (р<0.02) по степени выраженности синдрома повышенной нейро-рефлекторной возбудимости впервые отмечены между детьми II и III групп в возрасте от 3 до 6 месяцев, а между I и III групп в возрасте от 6 до 9 месяцев (р<0,01) за счет более выраженной тяжести синдрома при ВУИ. С увеличением возраста детей полученные достоверные различия сохранялись даже на втором году жизни. Степень тяжести миатонического синдрома была более выраженной (р<0.05) у детей с гипоксически-ишемическим поражением нервной системы, чем при внутриутробной инфекции. Степень выраженности синдрома пирамидной недостаточности была достоверно (р<0.001) больше у детей с инфекционными факторами в анамнезе (вторая и третья группа), чем у детей с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС, причем в возрасте старше 3 месяцев. Парезы были достоверно тяжелее (р<0,001) у детей второго полугодия жизни, имевших в анамнезе внутриутробную инфекцию, по сравнению с детьми с гипоксически-ишемическим поражением нервной системы. Аналогичные результаты отмечались и по судорожному синдрому. Достоверно наиболее выраженная задержка моторного развития, по сравнению с детьми I и II групп, отмечалась у детей III группы, начиная с возраста от 3 месяцев и сохранялась до 1 года, в более старшем возрасте достоверность различий исчезала.

Таким образом, полученные результаты исследования позволяют сделать вывод, что при поражении ЦНС различного генеза отмечаются достоверные различия не только по частоте встречаемости отдельных патологических синдромов, но и по степени их выраженности, причем достоверность различий по степени тяжести отдельных синдромов отмечалась преимущественно во втором полугодии жизни детей.

3.4. Особенности иммунного статуса у детей с патологией ЦНС различного генеза

Относительное содержание популяций и субпопуляций лимфоцитов у детей с патологией ЦНС зависело от этиологии заболевания и возраста (табл.2). У детей с патологией ЦНС гипоксически-ишемического генеза при первичном обследовании на первом и втором месяцах жизни, отмечались достоверно самые высокие показатели CD3, CD4, CD8, CD95 - лимфоцитов, а также иммунорегуляторного индекса. При наличии у детей ВУИ (III группа) указанные показатели были достоверно ниже. У детей II группы, с риском реализации внутриутробного инфицирования, по сравнению с детьми III группы, отмечалось достоверно более высокое относительное содержание зрелых Т-лимфоцитов (CD3). Т-хелперов, (CD4), иммунорегуляторного индекса и достоверно сниженное содержание натуральных киллеров. Между детьми 1 и II групп также имелись достоверные различия по ряду

иммунологических показателей, что, вероятно, являлось результатом воздействия инфекционных факторов в гестационный период. Проанализирована встречаемость низких (до 10%), средних (10-20%) и высоких (>20%) значений CD25 и CD71 лимфоцитов в каждой группе. В I группе детей ни в одном случае не было высокого содержания С025-лимфоцитов, а в III группе высокое относительное содержание CD25 лимфоцитов встречалось почти в 2 раза чаще, чем у детей II группы. Аналогичные результаты получены и по относительному содержанию CD71 лимфоцитов. При анализе относительного содержания других популяций и субпопуляций лимфоцитов у детей с клиническими проявлениями внутриутробной инфекции в зависимости от содержания CD25 клеток установлено, что низкие значения CD25 лимфоцитов имели тенденцию к сочетанию с более низким содержанием CD3 и CD4 клеток

Таблица 2.

Относительное содержание популяций к субпопуляций лимфоцитов у детей с патологией ЦНС при первичном обследовании в первые два месяца жизни (М ± ш)

№ Показатели Группы

п/п I группа n=27 II группа n=52 III группа n=57

1 CD 3 61,7 + 1,9 1,11 <0,01 54,0 ±1,5 II, III <0,05 48,8 ±2,1 111,1 < 0,001

2 CD 4 43,5 ±0,7 41,6 + 0,9 11,111 <0,001 31,4 ±2,5 III,I< 0,001

3 CD 8 28,9 ± 1,0 1,11 < 0.01 25,2 ± 0,9 25,5 ± 0,9 111,1 <0,01

4 ИРИ 1,52 + 0,96 1,63 ±0,06 11,111 <0,001 1,33 ±0,07 111,1 < 0,05

5 CD 22 11,6 ±0,9 12,5 ±0,6 14,1 + 1,1

6 CD 16 19,0 ±2,0 18,9 ±0,8 II,I1K 0.01 23,6 ± 1,5

7 CD 25 14,5+0,7 15,2 ±0,8 15,8 ±0,8

8 CD 71 14.0 ± 1.0 15.2 ± 0.8 14.8 ±1.1

9 CD 95 37,5 ±1,6 1,11 <0,001 30,9± 1,1 29,3 ± 1,2 111,1 <0,001

Примечание: в таблице указаны только достоверные различия между группами.

Полученные результаты исследования свидетельствуют, вероятно, о том, что среди детей с внутриутробной инфекцией были как дети с адекватным ответом иммунной системы, так и с его нарушением. К последним следует

относить детей, у которых достоверно сниженное содержание CD3, CD4, CD8, CD22, CD16 лимфоцитов сочеталось с низким содержанием клеток с активационными маркерами. В тех же случаях, когда наряду с низкими показателями CD3, CD4, CD8 лимфоцитов у детей отмечалось высокое относительное содержание CD25 клеток, В-лимфоцитов и натуральных киллеров, иммунный ответ можно считать адекватным.

При сравнении клинических проявлений патологии у детей с низким содержанием всех показателей и у детей, имеющих высокое относительное содержание CD25, CD20 и CD16 лимфоцитов, установлено, что в первом случае дети при рождении были значительно тяжелее, 50% из них потребовалось проведение реанимационных мероприятий и длительной искусственной вентиляции легких (10-17 суток), тогда как во втором случае ИВЛ проводилась у 12,5% детей и была непродолжительной (менее двух суток).

Наблюдение за детьми в динамике показало разнонаправленность изменений иммунологических показателей в зависимости от этиологического фактора поражения нервной системы (табл.3).

Таблица 3.

Относительное содержание популяций и субполяций лимфоцитов у детей с патологией ЦНС различного генеза старше 6 месяцев (М± ш)

JV. Группы

п/п Показатели 1 группа п=27 II группа п=52 III группа п=57

1 CD 3 61,2 ±2,8 63,1+1,4*** И,ПК 0,01 57,2 ±1,8***

2 CD 4 44,0 ±2,0 39,6 ± 1,2 42,0 ±1,2***

3 CD 8 28,3 ± 1,3 ЦК 0,05 32,0 ±1,2*** И,ПК 0,001 25,5 ± 0,6

4 ИРИ 1,3 ±0,06** I,IIK 0,001 1,24 ±0,04*** И,ПК 0,001 1,65 ±0,03***

5 CD22 10,8 + 1,1 12,9 ± 1,5 14,7 ±0,8 III,К 0.01

6 CD16 20,8 ±1,1 ЦК 0.02 15,8 ± 1,4 18,4 ±1,0**

7 CD25 10,0+ 1,0 ** 10,2 ±0,8*** 10,8 ±0,7***

8 CD71 13,6± 1,3 11,6 ±0,7** 10,2 ±0,5*** III,К 0,01

9 CD95 31,4 ± 1,6 ** 28,9 ± 1,3 30,7 ± 1,7

Примечание: в таблице указаны только достоверные различия: р ~ между группами: «*» - внутри групп в динамике (* -<0.05. ** - <0.01, * - <0.001)

У детей с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС произошло достоверное снижение иммунорегуляторного индекса, относительного содержания CD25 и CD95 лимфоцитов. У детей с риском реализации внутриутробного инфицирования достоверно увеличилось относительное содержание зрелых Т-лимфоцитов (CD3), Т-супрессоров/цитотоксических (CD8) и достоверно снизилось количество CD25 и CD71 клеток, а также иммунорегуляторного индекса, В третьей группе, с клиническими проявлениями внутриутробная инфекция, в возрасте старше 6 месяцев достоверно увеличилось относительное содержание зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов, увеличился иммунорегуляторного индекса, наряду с этим достоверно снизилось относительное содержание натуральных киллеров и клеток с активационными маркерами (CD25 и CD71).

Несмотря, на общую положительную динамику как клинических так и иммунологических показателей, у детей обследованных групп, между ними и в более старшем возрасте сохранялись достоверные различия: относительное содержание CD3 лимфоцитов в третьей группе было достоверно меньше, чем во второй группе, достоверно более низким, по сравнению с детьми первой и второй групп, оставалось и содержание CD8 клеток, вместе с тем иммунорегуляторный индекс в этой группе бьш достоверно самым высоким, как по сравнению с детьми первой группы, так и по сравнению с детьми второй группы. Достоверно более высоким в третьей группе в возрасте старше 6 месяцев было и относительное содержание B-лимфоцитов (CD22).

Чувствительность лимфоцитов к гормонам тимуса у детей с патологией UHC

Снижение относительного содержания клеток в пределах 30% от условно возрастной нормы в обследованных группах детей относили к 1 степени, от 31% до 45% ко 2 степени и более 45% к 3 степени. У детей 1 группы снижение относительного содержания СОЗ-лимфоцитов отмечалось в 30,4% случаев, причем преимущественно в пределах I и 2 степеней. У детей II группы в 40% случаев отмечалось снижение зрелых Т-лимфоцитов, что было больше, чем у детей I группы, но значительно меньше, чем у детей III группы. В III группе только у 22,9% детей отмечалось соответствующее возрастным условно нормативным показателям относительное содержание СйЗ-клеток, у 77,1% детей оно было в той или иной степени сниженным, причем только в этой группе отмечалось снижение относительного содержания С03-клеток более чем на 45% (3 степень).

При гипоксически-ишемическом поражении нервной системы у детей нормативное содержание CD4 и CD8 лимфоцитов отмечалось в 71,5 и 77,5% случаев соответственно. В 111 группе относительное содержание С04-клеток соответствовало возрастной норме в 42,8%, а во П-группе - в 57,2% случаев. Наиболее существенное снижение относительного содержания CD4 и CD8

лимфоцитов регистрировали у детей с клиническими проявлениями внутриутробной инфекции.

Реакция клеток на гормоны тимуса отмечалась во всех группах детей, причем при снижении относительного содержания С03-клеток увеличивалось количество детей, реагирующих на эти препараты. У детей I группы при нормативном относительном содержании С03-лимфоцитов, реакции на препараты не было у 40,6% детей, при снижении СОЗ-клеток до 2 степени количество детей, не отреагировавших на препараты, уменьшилось вдвое, составив 20%.

Процент детей, давших положительную реакцию на гормоны тимуса, во II группе был выше, чем в I группе, составив 100% при снижении количества зрелых Т-лимфоцитов до 2 степени. В III группе детей, даже при нормативных показателях относительного содержания СОЗ-клеток, реакция отмечалась в 100% случаев.

Учитывая, что реакция на препараты определялась по изменению относительного содержания CD4 и С1)8-лимфоцитов после инкубации, было проанализировано их исходное относительное содержание у давших и не давших реакцию на препараты тимуса с учетом изменения относительного содержания CD3—лимфоцитов в каждой группе. В результате анализа установлено, что у детей I группы снижение относительного содержания зрелых Т-лимфоцитов сочеталось преимущественно, со снижением CD4-kjictok, причем независимо от того, была реакция на гормоны тимуса или нет.

У детей III группы, давших положительную реакцию на препараты тимуса, наряду с параллельным снижением CD3 и С04-лимфоцитов, в 50%-83% случаев отмечалось снижение и относительного содержания CD8-лимфоцитов, чего не было у детей I группы, давших реакцию на гормоны тимуса.

У детей II группы с положительной реакцией изменение относительного содержания CD3, CD4 и CD8 было аналогичным таковому у детей III группы. Существенных различий в частоте толожительных реакций лимфоцитов на Т1 и Т2 не выявлено (46,4% и 48,6% соответственно), различия зависят от субпопуляций Т-лимфоцитов. Реакция по лимфоцитам, экспрессирую-щим CD8 - антиген, встречалась практически с одинаковой частотой во всех группах, как на Т1, так и на Т2 (77-94%). По лимфоцитам, экспрессирую-щим CD4 - антиген, преобладала реакция на тимоген. Так в I группе детей положительная реакция на Т1 по лимфоцитам, имеющим CD4 - АГ отмечалась у 27,3% детей, на Т2 - у 14,3% детей, в III группе соответственно в 60 и 40% случаев и во II группе в 40% и 29,6% случаев.

Кроме частоты положительных реакций лимфоцитов на Т1 и Т2, был проанализирован процент увеличения относительного содержания CD4 и CDS-клеток в опыте по сравнению с контролем на каждый препарат отдельно. Увеличение относительного содержания лимфоцитов в опыте до 30% по

сравнению с контролем, расценивалось как низкая положительная реакция, от 31 до 45 - умеренная, от 46 до 60% - высокая и свыше 60% - очень высокая. Установлено, что при инкубации клеток с Т1 низкие и умеренные реакции клеток на препарат отмечались только при снижении относительного содержания CD3 до 2 степени, тогда как аналогичные реакции на Т2 отмечались уже при снижении CD3 до 1 степени.

С увеличения степени снижения относительного содержания CD3-лимфоцитов увеличивалась частота высоких и очень высоких реакций клеток на препарат.

Значения иммунорегуляторного индекса (ИРИ) в опыте чаще всего не изменялось у детей 1 и II групп, реже всего (37,5%) - у детей III группы. Снижение ИРИ после инкубации клеток с препаратами тимуса в 1,6 - 1,7 раза преобладало у детей с выраженными клиническими проявлениями ин-фекционно-воспалительных заболеваний. Повышение иммунорегуляторного индекса в опыте отмечалось преимущественно у детей с внутриутробным инфицированием.

Изучение исходного относительного содержания CD3, CD4 и CD8-лимфоцитов у детей в зависимости от характера изменения ИРИ после инкубации клеток с препаратами тимуса, выявило их достоверные различия. Наиболее низкое относительное содержание CD3 лимфоцитов отмечалось у детей с повышением иммунорегуляторного индекса в опыте независимо от вида препарата. У этих же детей отмечалось и достоверно самоё низкое относительное содержание С04-лимфоцитов. Самое высокое относительное содержание клеток, экспрессирующих С04-антиген, отмечалось у детей со снижением иммунорегуляторного индекса после инкубации лимфоцитов с Т1 и Т2. Достоверные различия по исходному относительному содержанию С08-лимфоцитов с учетом изменения иммунорегуляторного индекса в опыте выявлены только при инкубации клеток с Т2. Исходно самым высоким ИРИ был в группе детей, у которых он после инкубации клеток с препаратами тимуса снизился, самым низким - у тех, у кого в опыте увеличился.

Изменение ИРИ после инкубации клеток с препаратами тимуса происходило за счет увеличения относительного содержания либо СБ4-клеток, либо CDS-лимфоцитов под действием препаратов тимуса, а это возможно только при наличии на поверхности лимфоцитов двух АГ (CD4 и CD8) одномоментно.

Выявление субпопуляции Т-клеток, обусловивших изменение ИРИ в обследованных группах детей, позволило сделать вывод, что реакция по CD8-лимфоцитам отмечалась практически с одинаковой частотой во всех группах, причем как с Т1 (от 50 до 68,2%), так и с Т2 (63-66,7%), в то время как по С04-лимфоцитам выявлены достоверные различия между группами. При наличии у детей инфекционно-воспалительных заболеваний, либо инфицирования в анамнезе увеличение относительного содержания клеток, экс-

прессирующих С04 - АГ, после инкубации с препаратами отмечалась в 4 раза чаще по сравнению с детьми I группы.

Таким образом, при внутриутробном поражении нервной системы только гипоксически-ишемического генеза на иммуномодулирующие препараты реагируют преимущественно лимфоциты, экспрессирующие С08-АГ (реакция по СС4-АГ отмечена всего в 4,5% случаев), при участии в поражении нервной системы инфекционного компонента, лимфоциты на действие им-муномодуляторов реагируют экспрессией и С04 и СБ8-антигенов.

Изучение исходного относительного содержания СОЗ-лимфоцитов в зависимости от характера изменения ИРИ после инкубации клеток с гормонами тимуса без учета этиологических факторов, позволило выявить закономерность реагирования клеток на тот или иной иммуномодулятор). В тех случаях, когда относительное содержание СОЗ-лимфоцитов было снижено в пределах 30% от возрастной нормы, различий в частоте реагирования клеток на Т1 или Т2 не отмечалось. При снижении относительного количества зрелых Т-лимфоцитов более чем на 30%, в 2-4 раза увеличивалось число детей отреагировавших на тактивин, т.е. ответ на тот или иной иммуномодулятор зависит от степени выраженности иммунодефицитного состояния.

При наличии у беременных хронических очагов инфекции экстрагени-тальной локализации реакция лимфоцитов на препараты тимуса, у детей отмечалась в очень небольшом проценте случаев (1,7-5,9%), тогда как при очагах инфекции урогенитальной локализации реакция лимфоцитов была в 6-10 раз чаще как на Т1, так и, особенно, на Т2.

Снижение относительного содержания СЭЗ, СВ4 и С08-лимфоцитов с учетом выявленных реакций клеток на препараты тимуса явилось основанием для назначения иммунокоррегирующей терапии. Дозы тимогена и такти-вина соответствовали дозировкам, применяемым в клинической практике. Длительность курса лечения при снижении показателей в пределах 1—2 степени составляла 5-7 дней, при 2-3 степенях - 10 дней. Обследование детей в динамике после проведенной комплексной терапии проводилось через 4-6 недель. В результате проведенной терапии отмечалось увеличение относительного содержания Т-лимфоцитов как при назначении тимогена, так и тактивина. Достоверное увеличение относительного содержания СБ4 и СБ8-лимфоцитов после лечения выявлено только у детей, получавших ти-моген. По результатам лабораторных данных наиболее выраженный эффект отмечался при назначении тимогена, тогда как клинически наиболее выраженный эффект от проведенной терапии отмечался в группе детей, получивших тактивин. В этой группе только у 14,3% детей не отмечалось выраженной положительной динамики заболевания, тогда как при назначении тимогена - у 33,3% детей, т.е. в 2,3 раза чаще.

Эффект от проведенной базисной терапии в группе детей, давших реакцию на гормоны тимуса ш \пг1о, но не получивших их из-за нормативного

содержания Т-лимфоиитов, составил всего 50%, а в группе с отсутствием реакции на препараты тимуса он был еще меньше - 42,8%:

Таким образом, внутриутробно возникшие нарушения в клеточном звене иммунитета у детей третьей группы сохраняются на протяжении первого года жизни, что требует включения в проводимую терапию йммунномоду-ляторов.

3.5. Показатели гуморального иммунного ответа к мозгоспецефиче-ским белкам и ДНК у детей обследованных групп.

При первичном обследовании детей на первом месяце жизни, у детей III группы отмечались достоверно самые низкие уровни антител по сравнению с детьми двух других групп (таблица.4). Столь низкий уровень антител к мозгоспецифическому белку (МСБ) у детей с внутриутробной инфекцией на первом месяце жизни обусловлен, вероятно, истощением иммунной системы, как уже отмечалось при изучении клеточного звена иммунного ответа. Более низким уровнем антител к МСБ объясняется, скорее всего, и самый высокий процент детей с тяжелым поражением ЦНС в этой группе, так как защитная функция антител оказалась недостаточной. Изучение уровнен антител в динамике показало, что у детей первых двух групп на втором месяце жизни отмечалось снижение их количества, тогда как в третьей группе они остались на прежнем уровне, и достоверно (р<0.001) снижались только в возрасте от 3 до 6 месяцев, оставаясь при этом самыми низкими по сравнению с остальными группами. Динамика изменения уровней антител в возрасте старше 6 месяцев во всех трех группах была одинаковой, отмечалось их увеличение, причем достоверно самыми высокими они были в группе детей с гипоксически-ишемическим поражением нервной системы, а самым низким по-прежнему у детей третьей группы, перенесших внутриутробную инфекцию. Волнообразное изменение уровней антител к МСБ в динамике свидетельствует о прогредиентном течении патологического процесса в нервной ткани, подтверждением последнего является и динамика уровней антител к ДНК, отражающих степень выраженности аутоиммунного компонента при поражении нервной системы (табл.4).

Таблица 4.

Уровни AT к МСБ и ДНК у детей с патологией ЦНС различного генеза ( М±п)

№ п/п Группы обследованных детей Возраст

До 1 мес. От 1 до 3 мсс. От 3 до 6 мес. Старше 6 мес.

Мсб Днкп Днкд мсб днкн Днкд Мсб Днкн Днкд мсб Днкн Днкд

1 I группа - гипоксиче-ски-ишемическое поражение ЦНС п=27 2,19± 0,15 2,44± 0,18 2,57± 0,27 1,54± 0,08 1,52± 0,08 2,05± 0,20 1,54± 0,15 1,58± 0,15 1,64± 0,19 2,54± 0,18 2,65± 0,16 2,83± 0,28 1,2<0,05

2 11 группа Патология ЦНС+Риск реализации ВЦИ п=52 2Д0± 0,18 2,3<0,01 2,36± 0,16 2,55± 0,24 1,72± 0.U 1,92± 0,16 2,01± 0,21 1,59± 0,09 2,3<0,02 1,69* 0,08 1,84± 0,14 2,3 <0,05 2,00± 0,12** 3,01± 0,22 2,3<0,05 4,00± 0,40 2,3 <0,05

3 111 группа Патоло-гия ЦНС+ВЦИ п=57 1,62± 0,06 3,1<0,01 2,48± 0,19 2,72± 0,25 1,63± 0,11 1,65± 0,11 1,84± 0,11 1,31± 0,06 1,52± 0,16 1,44± 0,13 1,85± 0,11 2,16± 0,18 3,1 <0,05 2,70± 0,25

Примечание: в таблице указаны только достоверные различия:

Р - между группами; * - внутри групп в динамике (* - < 0,05; ** - <0,01; *** - < 0,001).

to ы

З.б. Содержание провоспалнтельных цитокинов интерлекин -1 р (ИЛ-1 Р) и фактор некроза опухолей - а (ФНО - а) у детей

Полученные результаты позволили установить зависимость между уровнем ФНО-а и тяжестью поражения ЦНС (табл.5).

Таблица 5.

Содержание 1Ь-1р и ФНО - а пкг/мл (М ± ш) у новорожденных и детей грудного возраста с поражением ЦНС различной степени тяжести

Цитокин Степень тяжести поражения ЦНС

1 тяжелая п=50 II средняя п=58 III легкая п=17

IL-Iß 94,3± 4,8 114,0 ±6,7 109,0± 3,9

ФНО-а 188,0± 12,6 pI-IIK 0.001 146,2 ±15,3 р II-IIK 0.05 101,0 ±9,8

Примечание: в таблице указаны только достоверные различия.

В то же время достоверное его снижение при сочетании гипоксии и внутриутробной инфекции у детей с тяжелой степенью поражения нервной системы может быть обусловлено тем, что ИЛ- 1рспособствует уменьшению собственной продукции, а это, в свою очередь, ведет к снижению секреции ФНО - а (табл.6).

Таблица 6.

Содержание IL-lf) и ФНО-а пкг/мл в зависимости от факторов поражения ЦНС (М ± т)

Группы обследованных детей Степень тяжести поражения ЦНС

I тяжелая (п=50) II средняя (п=58) III легкая (п=17)

1L-Iß ФНО-а IL-lß ФНО-а IL-lß ФНО-а

1 гр. - гипоксически-ишемическое поражение ЦНС 57,8± 4,3 pI-IIK 0,001 337,0±19,7 рМ11< 0,001 113,0±9,2 pll-l< 0.001 116,3±8,5 р Н-К 0.001 109,1±9,1 101,0±8,0

П гр. - риск инфицирования + патология ЦНС 146,б± 12,2 pI-IIK 0,001 177,0±16,3 р I-IIK 0,001 108,0±8,9 pH-K 0,05 133,0±11,7 р II-1 < 0,05

III гр. - ВУИ + патология ЦНС 94,0± 7,3 р I-IK 0,001 130,0± 11,8 р I-IK 0,001 125,5±10,5 р II-K 0,02 217,0±16,6 р ПК 0,001 р II-I < 0,001

Косвенные подтверждения тому - более высокие уровни ИЛ -фи ФИО - а у детей со средней степенью тяжести поражения ЦНС при сочетании гипоксии с внутриутробной инфекцией.

Выводы:

{ Графическое изображение анамнестического профиля в виде многоосной фигуры позволяет судить о преобладающем этиологическом факторе, обусловившем развитие патологии ЦНС у ребенка, а его площадь пропорциональна степени тяжести поражения нервной системы новорожденного. 2, Балльная характеристика выраженности отдельных патологических синдромов позволяет более объективно оценивать тяжесть поражения нервной системы конкретного ребенка и следить за динамикой развития патологического процесса.

3 . Степень выраженности изменений показателей иммунного статуса зависит от этиологического фактора поражения ЦНС. Наиболее отрицательное воздействие на иммунную систему новорожденного оказывает внутриутробная инфекция. Выявлены 2 типа иммунодефицитных состояний, один из которых носит транзиторный характер, а второй характеризуется отсутствием активации иммунной системы на фоне тяжелой патологии ЦНС и внутриутробной инфекции.

•у Реакция лимфоцитов, экспрессирующих CD8 антиген после инкубации клеток с пептидами тимуса не зависит от наличия или отсутствия инфекции у детей с патологией ЦНС, тогда как реакция клеток, экспрессирующих СВ4-антиген, отмечается только у детей с внутриутробной инфекцией и/или с вероятностью внутриутробного инфицирования. & Разработанная технология оценки реакции клеток на препараты тимуса позволяет проводить индивидуально подбор того или иного гормона тимуса для включения его в комплексную терапию детей с перинатальными поражениями мозга.

6 . При сочетании хронической гипоксии с внутриутробной инфекцией и/или риском внутриутробного инфицирования отмечен выраженный дисбаланс в секрешш, IL-Др и^ЗЛЮ -а., что свидетельствует о нарушениях функциональной'. 7.и меноцнтарно-макрофагального звена.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дегтярева В.Г. О чувствительности лимфоцитов к гормонам тимуса у детей с патологией ЦНС различного генеза //Иммунология, 2002, № З.с.181-185. (Соавт . Аутеншлюс А.И., Иванова О.В., Косачева А.А);

2. Дегтярева В.Г. Методика оценки степени тяжести состояния ребенка с патологией ЦНС /Материалы XI научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины» 2001 Новосибирск с 224-226 (Соавт. Глухов Б.М., Швайкова И.Н., Иванова О.В.);

3. Дегтярева В.Г. Роль иммунопатологических механизмов в патогенезе детского церебрального паралича /Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине.- Новосибирск.-1995г.-с.157 (Соавт. Глухов Б.М., Ма-ленко З.Л., Бобыльская Л.Н.);

4. Дегтярева В.Г. Системный подход к анализу анамнестической информации у детей с патологией ЦНС /Материалы Всероссийской научно-практической конференции с междун.уч. «Роль новых перинатальных технологий в снижении репродуктивных потерь». Екатеринбург 20-21 ноября 2001 г с 25-28 (Соавт. Губарев В.Г., Швайкова И.Н., Иванова О.В.);

5. Дегтярева В.Г. Причинный подход к диагностике и лечению патологии центральной нервной системы у детей первого года жизни. /Роль новых перинатальных технологий в снижении репродуктивных потерь.-2001.-Екатеринбург, с.245-247;

6. Дегтярева В.Г. Логико-математический подход в изучении патогенеза заболеваний ЦНС у детей до года. / Актуальные вопросы современной медицины.-2002,-с. 123-124;

7. Дегтярева В.Г. Особенности патологического процесса в мозге у детей раннего возраста в зависимости от этиологического фактора болезни. / Актуальные вопросы современной медицины,- Новосибирск-апрель 2002.-е. 125;

8. Дегтярева В.Г. Относительное содержание популяций и субпопуляций лимфоцитов у детей с патологией ЦНС в зависимости от состояния при рождении /Материалы I научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины». Новосибирск 2000 с 148-149. (Соавт. Иванова О.В., Аутеншлюс А.И, Косачева A.A.);

9. Дегтярева В.Г. Реакция субпопуляций Т-лимфоцитов на МСБ и уровней антител к нему у детей с патологией ЦНС /Материалы Всероссийской конференции "Новые направления в клинической медицине" 15-16 июня 2000. Ленинск-Кузнецкий с 69-70. ( Соавт. Иванова О.В., Косачева A.A., Тимофеева Е.П., Аутеншлюс А.И.);

10. Дегтярева В.Г. Особенности иммунного статуса у детей с патологией ЦНС различного генеза //Бюлл. СО РАМН 2000,М, с 72-78. (Соавт. Иванова О.В., Косачева A.A., Тимофеева Е.П., Аутеншлюс А.И.);

11. Дегтярева В.Г. Аутоиммунный компонент как показатель текущего процесса у детей с патологией ЦНС /Тез. докл. научной сессии, посвящ. 65-летию НГМА 19-20/ХН-2000 Новосибирск с 71. (Соавт. Иванова О.В., Михайлова Е.С., Косачева A.A., Аутеншлюс А.И.).

Список сокращений

А Г - антиген

АП - анамнестический профиль

АТ - антитела

ВПГ - вирус простого герпеса

ВУИ - внутриутробная инфекция

ГИЭ - гипоксически-ишемическая энцефалопатия

ГЭБ - гематоэнцефалический барьер

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЗВУР - задержка внутриутробного развития

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

ИФА - иммуноферментный анализ

ИЛ-1Р - интерлейкин-1 бета

КТГ - кардиотокография

МСБ - мозгоспецифический белок

НГИЭ - неонатальная гипоксически-ишемическая энцефалопатия

НМК - нарушение мозгового кровообращения

НК - натуральные киллеры

НСГ - нейросонография

ОГП - острая гипоксия плода

ОРВИ - острая респираторно-вирусная инфекция

ФПН - фетоплацентарная недостаточность

ФНО-а - (ЮТ-а) - фактор некроза опухоли (альфа)

ФР - фактор риска

ХПН - хроническая плацентарная недостаточность

ХВГП - хроническая внутриутробная гипоксия плода

ЦМВИ - цитомегаловирусная инфекция

ЦНС - центральная нервная система