Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему:Взаимосвязь качества жизни с клинико-функциональными особенностями течения бронхиальной астмы у больных с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей

На правах рукописи

V7

Перельман Наталья Львовна

ВЗАИМОСВЯЗЬ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ С КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ ОСОБЕННОСТЯМИ ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У БОЛЬНЫХ С ХОЛОДОВОЙ ГИПЕРРЕАКТИВНОСТЬЮ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

14.01.25 - пульмонология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 АПР 2010

Благовещенск - 2010

004600460

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Дальневосточном научном центре физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН.

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Колосов Виктор Павлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Вавилова Наталья Николаевна кандидат медицинских наук, доцент Лазуткина Елена Леонидовна

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Владивостокский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ

Защита состоится 23 апреля 2010 года в 1200 часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.003.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Амурской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития РФ (675000, г.Благовещенск, ул.Горького, 95).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Амурской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития РФ

Автореферат разослан " ^^ " 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Башкатов В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Эпидемиологические исследования демонстрируют неуклонный рост заболеваемости бронхиальной астмой (БА) во всём мире, в том числе в России (А.В.Емельянов и соавт., 2007; Б.А.Черняк, 2008; США, 2008), сопровождающийся значительным экономическим ущербом для общества (Б.Б.Вгатап, 2006). Несмотря на значительные достижения в последние десятилетия в разработке базисной противовоспалительной терапии, заболевание не контролируется у многих больных (Ри.Напсох й а]., 2010).

В настоящее время признается гетерогенность астмы с недостаточно ясной этиологией (Ю.С.Ландышев и соавт., 2010; 1и.Напсох й а1., 2010), в патогенезе и течении которой определенную роль играют неаллергические механизмы, психоневрологические нарушения, проявляется тесное взаимодействие соматических и нервно-психических факторов (П.К.Булатов, Г.Б.Федосеев, 1975; Ф.И.Белялов, А.Д.Циренова, 2007; О.А.ОгопеЬе^ е1 а1., 2004; С.А.ВиИег, Ь.С.Неапеу, 2007).

Одним из главных фенотипических признаков БА и ярким проявлением взаимодействия организма с окружающей средой является гипперреактивность бронхов, лежащая в основе нестабильности дыхательных путей и проявляющаяся повышением бронхоконстрикторного ответа на широкий спектр экзогенных и эндогенных стимулов. В климатических условиях Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера особую роль в провоцировании бронхоконстрик-торной реакции играет холодный воздух. Феномен холодовой гиперреактивности весьма распространен в популяции больных БА (А.Г.Приходько, 2006). Во многом не решенными остаются вопросы, касающиеся ранней диагностики данного синдрома, его взаимоотношений с состоянием психической сферы больных, качеством их жизни и достижением контроля БА (А.Ф.Иванов, Б.А.Черняк, 2007; С.Роге^е^ е1 а1., 2007).

Актуальность изучения качества жизни (КЖ) больных БА объясняется сильным воздействием болезни на нервно-психическую сферу, значительной частотой отрицательного влияния на все виды работоспособности, социальную адаптацию, разнообразием психоэмоциональных нарушений, сложностями в управлении течением болезни и достижении контроля (А.П.Ребров, Н.А.Кароли, 2003; С.И.Овчаренко и соавт., 2009).

Учитывая приоритеты современной медицины, помимо стремления к исчезновению клинических симптомов болезни и улучшению функциональных показателей, конечной целью лечения следует считать повышение КЖ больного (Н.Ю.Сенкевич, А.С.Белевский, 2000). Оценка КЖ является общепринятым в международной практике высокоинформативным, чувствительным и экономичным методом оценки влияния заболевания на жизнь пациента (О.А.Суховская и соавт., 2003; М.А.РиЬап а1., 2008).

Известно, что БА характеризуется снижением уровня КЖ больных практически во всех сферах жизни больного (Н.Ю.Сенкевич, 2000; Б.АЬигиг е1 а1., 2007; М.БсЬ^г й а1., 2007; С.С.АЫш е1 а1., 2009). Вместе с тем до сих пор не изучено влияние широкого круга эндогенных и экзогенных факторов, опреде-

ляющих клинико-физиологические особенности течения БА на КЖ у больных с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей, отсутствуют данные о сезонных особенностях КЖ в регионах с континентальным и муссонным климатом, к которым относятся территории Дальнего Востока, не определены возможности прогнозирования контроля болезни у данного контингента. Важным фактором достижения контроля БА и улучшения КЖ служит уровень кооперативное™ больных (Н.Ю.Сенкевич и соавт., 2000; J.Gamble et al., 2009). Однако до настоящего времени отсутствуют сведения о приверженности к лечению больных с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей и ее влиянии на КЖ.

Выявление психосоциальных и клинико-физиологических детерминант КЖ больных БА с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей в реальных условиях проживания на территории Дальневосточного региона позволит наметить пути повышения уровня и стабилизации КЖ, взаимосвязанного с улучшением состояния здоровья.

Цель исследования.

Изучить взаимосвязь холодовой гиперреактивности дыхательных путей с КЖ больных БА в зависимости от степени тяжести, эмоционального состояния, кооперативное™, уровня контроля и разработать на этой основе способы прогнозирования неконтролируемого течения БА.

Задачи исследования

1. Изучить общие и специфические параметры качества жизни у больных БА с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей в зависимости от степени тяжести и контроля течения заболевания.

2. Определить роль холодовой гиперреактивности дыхательных путей в формировании уровня качества жизни у больных Б А и его сезонных различий.

3.Изучить влияние психо-социальных факторов на формирование качества жизни больных БА с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей.

4. На основании установленных закономерностей разработать способы прогнозирования неконтролируемого течения БА у больных с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей с использованием параметров качества жизни и эмоционального статуса пациентов.

5. Изучить влияние уровня кооперативное™ на общее и специфическое качество жизни больных БА в зависимости от холодовой гиперреактивности дыхательных путей, тревоги и депрессии и разработать на этой основе комплекс взаимосвязанных критериев для выявления низкой кооперативное™.

Научная новизна исследования

Впервые изучены особенности КЖ больных БА во взаимосвязи с холодовой реактивностью дыхательных путей. Впервые показана сезонная динамика КЖ больных БА в зависимости от наличия холодовой гиперреактивности дыхательных путей. Получены новые данные о роли тревоги и депрессии в формировании особенностей КЖ у больных БА с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей. Предложена математическая модель кооперативное™ больных БА, учитывающая клинико-физиологические проявления болезни,

включая степень холодовой бронхоконстрикции и КЖ больных. На основании данной модели разработан способ отбора лиц на образовательные программы с целью повышения кооперативное™. Установлена взаимосвязь между КЖ больных БА и достижением контроля заболевания. Выделен комплекс предикторов для прогнозирования неконтролируемого течения болезни.

Практическая значимость и внедрение результатов работы

Обоснованы критерии оценки сезонной динамики КЖ больных БА, необходимой для оптимизации их биосоциальной адаптации. С целью повышения эффективности диагностики и лечения БА для выявления тревоги и депрессии, оказывающих существенное влияние на КЖ, обосновано включение в план обследования больных БА Госпитальной шкалы тревоги и депрессии. Предложен способ диагностики уровня кооперативности больных БА на основе использования комплекса предикторов, включающих степень нарушения вентиляционной функции легких, степень холодовой бронхоконстрикции и параметры общего и специфического КЖ. На основе дискриминантного анализа разработаны способы прогнозирования неконтролируемого течения БА у больных с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей.

Результаты исследования внедрены в клинике Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных БА с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей имеются сезонные изменения общего и специфического связанного со здоровьем качества жизни, характеризующиеся понижением его уровня в зимнее время года.

2. Для больных БА с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей характерна высокая частота встречаемости тревоги и депрессии, взаимосвязанных со снижением уровня КЖ.

3. Наличие холодовой гиперреактивности дыхательных путей снижает уровень кооперативности больных БА, что негативно отражается на их общем и специфическом КЖ.

4. Неконтролируемое течение БА можно прогнозировать с использованием разработанных формализованных математических моделей, созданных на основе выделенных клинико-функциональных предикторов.

Апробация работы. Материалы, основные положения и выводы диссертации представлены на 18, 19 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Екатеринбург, 2008; Москва, 2009); на 4, 5 конгрессах ЕвроАзиатского респираторного общества (Ташкент, 2008; Бишкек, 2009); 18th, 19th European Respiratory Society Annual Congress (Berlin, 2008; Vienna, 2009).

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 1 в журнале из рекомендуемого ВАК перечня.

Личный вклад автора. Автором разработан протокол исследования, специальный вопросник для выявления уровня кооперативности, проведены отбор, собеседование и осмотр пациентов. Доля участия автора в сборе материа-

ла - 90%, в анализе и обобщении полученных данных - 100%.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, содержит 29 таблиц и 3 рисунка. Состоит из введения, обзора литературы, 2 глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Библиографический список включает 90 работ отечественных и 121 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Все исследования были проведены с учетом требований Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации (1964, 2008) и одобрены Комитетом по биомедицинской этике ДНЦ ФПД СО РАМН.

На базе пульмонологического отделения Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН обследовано 116 больных БА. Диагностику заболевания проводили на основании комплексного обследования, включавшего функциональные, аллергологические, эндоскопические и рентгенологические методы. Все пациенты получали базисную терапию, основанную на ступенчатом подходе (США, 2008).

В связи с поставленными задачами в 1 группу были включены 39 больных БА легкой степени тяжести (средний возраст 33,5±1,9 лет), из них 22 без ХГРДП, 17 с ХГРДП, во 2 группу - 53 больных БА средней степени тяжести (средний возраст 48,2±1,8 лет), из них 24 без ХГРДП, 29 с ХГРДП и в 3 группу - 24 больных тяжелой БА (средний возраст 55,4+1,7 лет), из них 10 без ХГРДП, 14 с ХГРДП. На момент начала исследования в зимний период года неконтролируемое течение БА (оценка по АСТ-тесту менее 20 баллов) выявлено у 100 человек (86%), частично контролируемое - у 16 (14%). Средний возраст пациентов в общей выборке больных БА составил 45,5±1,3 лет (от 18 до 79 лет).

Среди обследованных больных преобладали лица женского пола: 80 (68%) женщин и 36 мужчин (32%). Достоверных отличий по возрасту среди мужчин и женщин, принявших участие в обследовании, не отмечалось.

74 (64%) больных имели смешанную форму БА, 20 (17%) - аллергическую, у 22 (19%) больных выявлена неаллергическая форма.

Контрольную группу составили 30 здоровых лиц в возрасте от 18 до 72 лет, из них 26 женщин и 14 мужчин, средний возраст 43,8±3,2 лет. Это были добровольцы, не имевшие хронических заболеваний и не требовавшие постоянного лечения в течение последнего года.

При сборе анамнеза особое внимание уделялось неспецифическим факторам, провоцирующим симптомы астмы (физической и эмоциональной нагрузке, погодным условиям, переживаемым стрессовым и психотравмирующим ситуациям и др.). У 42% (49 человек) обследованных началу заболевания предшествовали различного рода психотравмирующие ситуации (перемена места жительства, неприятности в семье или на работе, беременность, тяжелые роды, смерть или серия смертей близких людей и др.).

Изучение наследственного анамнеза выявило, что у 43% обследованных больных БА имелись один или более родственников, страдавших или страдающих БА, хроническими заболеваниями дыхательной системы и/или аллергическими заболеваниями.

При анализе анамнестических данных и результатов комплексного обследования установлено, что 66% пациентов имели сопутствующие заболевания ЛОР-органов (43%), сердечно-сосудистой (18%), мочевыделительной (6%), эндокринной (15%), костно-суставной систем (2%), желудочно-кишечного тракта (14%).

Ведущими клиническими симптомами являлись приступы удушья, кашель с выделением мокроты и одышка. В период поступления в стационар приступы удушья беспокоили 59 пациентов (51%). У 51% больных они возникали преимущественно в дневное время, у 35% пациентов превалировали ночные приступы. Дыхательный дискомфорт отмечали 18 человек (16%). Жалобы на одышку в покое предъявляли 19 больных (16%) во 2 и 3 группах. 56 пациентов (48%) беспокоила одышка при физической нагрузке, в большей степени характерная для пациентов с тяжелым течением астмы.

Каждая из групп обследованных больных БА была поделена на 2 подгруппы, в основу деления было положено наличие холодовой гиперреактивности дыхательных путей (ХГРДП). В группе больных БА легкой степени тяжести ХГРДП диагностирована у 17 (44%), неизмененная холодовая реактивность дыхательных путей - у 22 (56%). Среди больных среднетяжелой БА, соответственно, 29 (55%) и 24 (45%), тяжелой БА - 14 (58%) и 10 (42%) больных.

Вентиляционную функцию легких оценивали методом спирографии на аппарате «Flowscreen» (Erich Jaeger, Германия). Измеряли следующие параметры кривой «поток-объем» форсированного выдоха: форсированная жизненная емкость (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ,), пиковая объемная скорость выдоха (ПОС), мгновенные объемные скорости выдоха на уровне 25, 50, 75% ФЖЕЛ (МОС25, МОС50, МОС75, соответственно).

Исследование суточной вариабельности пиковой скорости выдоха (ПСВ) проводили с помощью пикфлоуметра (Erich Jaeger, Германия). ПСВ измеряли утром и вечером, рассчитывали суточную вариабельность.

С целью определения обратимости бронхиальной обструкции проводили бронходилатационные пробы с ингаляцией фенотерола гидробромида и ипра-тропия бромида. Параметры кривой поток-объём форсированного выдоха регистрировали до и после ингаляции. Проба считалась положительной при величине прироста ОФВ! равной или превышающей 12% от исходной (GINA, 2008).

Выявление ХГРДП состояло в двухэтапном исследовании на основе кли-нико-анамнестического тестирования и оценки реакции бронхов на изокапни-ческую гипервентиляцию холодным воздухом (ИГХВ).

Для исследования КЖ больных нами были использованы два вопросника: общий SF-36 (J.E.Ware, 1992) и специализированный AQLQ (E.F.Juniper, 1995). С помощью вопросника SF-36 проводилась оценка КЖ в баллах по следующим

шкалам: физическая активность (ФА), роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ), боль (Б), общее здоровье (03), жизнеспособность (ЖС), социальная активность (СА), роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ), психическое здоровье (ПЗ).

На основании результатов вопросника А<ЗЬС> рассчитывались 5 показателей КЖ: ограничение активности (активность), степень выраженности основных симптомов БА (симптомы), степень влияния БА на психоэмоциональную сферу (эмоции), степень толерантности пациента к неблагоприятным факторам среды (окружающая среда), общее качество жизни (ОКЖ) - прямой интегральный критерий. Значения показателей специфического КЖ оценивались по 7-балльной шкале Ликерта, согласно которой 1 балл соответствует максимальному, а 7 баллов - минимальному влиянию БА на данный параметр КЖ.

Наличие и степень выраженности тревожно-депрессивных расстройств оценивали с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (НАББ), (А.С.21£шопс1, И.Р.БпаиЬ, 1983), состоящей из 14 утверждений, обслуживающих 2 подшкалы: тревоги и депрессии. При интерпретации учитывали суммарный показатель по каждой подшкале, выделяя три области его значений: 0-7 -норма (отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии); 8-10 - субклинически выраженная тревога/депрессия; 11 и выше - клинически выраженная тревога/депрессия.

Для выявления уровня кооперативности нами предложена оригинальная анкета, состоящая из 21 утверждения, сгруппированых в 5 блоков, характеризующих дисциплину лечения, удовлетворенность проводимым лечением, ком-плаенс больного, мнение больного о заболевании, преодоление болезни. На основании утвердительных и отрицательных ответов проводилось разделение пациентов на лиц с высокой и низкой кооперативностью.

Контроль за заболеванием оценивался при помощи теста по контролю над астмой (АСТ-тест).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью экспертной системы «Автоматизированная пульмонологическая клиника» (Н.В.Ульянычев, 1993) с использованием дисперсионного, корреляционного и дискриминантного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В соответствии с поставленными задачами исследования проводились дважды, в контрастные сезоны года. Начало обследования пришлось на зимний сезон, повторное проводилось летом. Представленные на рис. 1 данные наглядно демонстрируют негативное влияние БА на КЖ больных (рис. 1). Так, при анкетировании всей выборки больных БА в зимний период года выявлено достоверное снижение всех показателей вопросника БР-Зб по сравнению с данными группы контроля (практически здоровых лиц), нарастающее по мере увеличения степени тяжести БА. Нами найдена статистически достоверная корреляция между степенью холодовой бронхоконстрикции (ДОФВ[) и рядом

доменов вопросника 8Р-36: РЭ (г=-0,41; р<0,05), РФ (г=-0,47; р<0,05), а также между падением ОФВ^ФЖЕЛ после холодовой бронхопровокации и ФА (г=-0,42; р<0,05).

баллы

И Контроль И Легкая ШСреднетяжелая □ Тяжелая

Рис. 1. Показатели качества жизни у больных БА по вопроснику БР-36.

Изучение динамики показателей специфического КЖ при помощи вопросника АГ)ЬГ) в зависимости от степени тяжести БА позволило выявить, что показатели КЖ по всем шкалам вопросника значительно ухудшались по мере нарастания тяжести заболевания (рис. 2). В большей степени снижались показатели шкалы эмоций и влияния окружающей среды. В группе больных с легким течением БА обнаружена корреляция между доменом «окружающая среда» и степенью падения ОФВ, в ответ на холодовую бронхопровокацию (г=-0,53; р<0,01). Это позволило предположить наличие особенностей в динамике КЖ у больных с ХГРДП в контрастные сезоны года.

Сезонная динамика показателей КЖ больных с ХГРДП по вопроснику БР-36 обнаружила различия, которые выражались в значительном ухудшении физических аспектов связанного со здоровьем КЖ: ФА (56,5±5,1 и 62,3±5,0, р<0,05), Б (56,3±4,9 и 65,8±4,6, р<0,05) и ОЗ (40,9±2,2 и 46,5±2,7, р<0,05) вне зависимости от степени тяжести заболевания в зимнее время года (табл. 1). В группе больных БА без ХГРДП достоверных сезонных различий КЖ не обнаружено.

При анализе КЖ в контрастные сезоны года в соответствии с распределением больных БА по степеням тяжести линейка статистически важных сезонных различий выглядела следующим образом. У больных БА легкой степени с ХГРДП физический статус КЖ по вопроснику БР-Зб летом был достоверно

выше, что подтверждает доминирующее влияние холодового фактора на низкую оценку КЖ в зимний сезон года. Летом выявлена достоверная корреляция ПЗ с показателями бронхиальной проходимости: ОФВ, (г=0,99; р<0,001) и ПОС (г=0,89; р<0,01), а также ЖС с ПОС (г=0,76; р<0,05). У больных с отсутствием ХГРДП корреляционных взаимосвязей показателей КЖ с параметрами вентиляционной функции легких не найдено, и различий в сезонном КЖ не обнаружено.

баллы

среда

■ Легкая □ Среднетяжелая О Тяжелая

Рис. 2. Показатели качества жизни у больных БА по вопроснику АОЬО.

При среднетяжелом течении БА у больных с ХГРДП отсутствовала достоверная сезонная динамика КЖ, но в зимний сезон обнаружен ряд корреляционных связей, свидетельствующих о зависимости некоторых доменов КЖ от бронхиальной проходимости и степени выраженности холодового бронхос-пазма. Так, жизнеспособность коррелировала с ФЖЕЛ (г=0,41; р<0,05) и ПОС (г=0,40; р<0,05), психическое здоровье - с ЛМОС50 в ответ на холодовую пробу (г=0,83; р<0,05) и ДМОС75 (г=0,80; р<0,05). У больных БА средней тяжести без ХГРДП летом лишь физическое функционирование было достоверно лучше. Корреляционный анализ показал достоверную взаимосвязь между РФ и МОС75 (г=0,83; р<0,05), ЖС и МОС75 (г=0,87; р<0,05), 03 и МОС75 (г=0,90; р<0,05).

У тяжелых больных БА с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей КЖ было выше летом только по домену Б (31,7±3,6 по сравнению с 55,9±7,8 зимой, р<0,05), у больных без ХГРДП - по домену СА (соответственно, 34,3±6,9, р<0,05).

Специфическое КЖ у больных с ХГРДП во всей выборке по большинству

доменов, кроме домена «окружающая среда», было достоверно выше летом (табл. 2). В группе пациентов без ХГРДП достоверных различий в специфическом качестве жизни в контрастные сезоны года не обнаружено.

Таблица 1

Показатели связанного со здоровьем качества жизни больных БА по вопроснику SF-36 в контрастные сезоны года (М±т)

Показатель Наличие ХГРДП Отсутствие ХГРДП

Зима Лето Зима Лето

ФА 56,5±5,1 62,3±5,0 р<0,05 58,2±4,2 62,8±4,5 р>0,05

РФ 35,8±6,8 43,7±7,6 р>0,05 33,6±6,9 40,1 ±6,8 р>0,05

Б 56,3±4,9 65,8±4,6 р<0,05 56,8+4,7 60,0+4,2 р>0,05

03 40,9±2,2 46,5+2,7 р<0,05 44,3±2,5 42,5±2,8 р>0,05

же 52,1±3,6 56,3±3,4 р>0,05 48,9±3,1 52,4+3,6 р>0,05

CA 55,4±4,4 62,4±4,7 р>0,05 58,4±4,3 62,3±3,9 р>0,05

РЭ 41,7±6,8 57,3+6,9 р>0,05 41,7±6,9 48,4±6,7 р>0,05

ПС 61,3+3,1 63,3±3,5 р>0,05 62,7±3,4 58,5+3,9 р>0,05

Таблица 2

Показатели специфического качества жизни больных БА по вопроснику А(}Ь(3 в контрастные сезоны года (М±щ)

Показатель Наличие ХГРДП Отсутствие ХГРДП

Зима Лето Зима Лето

Активность 3,4±0,2 4,2+0,2 р<0,001 3,6±0,8 4,5±0,4 р>0,05

Симптомы 3,6±0,2 4,4±0,3 р<0,001 3,8±0,2 3,9±0,4 р>0,05

Эмоции 3,9±0,2 4,5±0,3 р<0,05 3,7±0,3 3,9±0,5 р>0,05

Окружающая среда 3,7±0,3 4,0±0,3 р>0,05 4,1±0,3 3,8±0,5 р>0,05

Общее КЖ 3,6±0,2 4,3±0,2 р<0,001 3,7±0,2 3,8±0,4 р>0,05

При сравнительном анализе специфического КЖ больных БА легкой степени тяжести с ХГРДП летом показатели КЖ оказались достоверно выше, чем зимой, за исключением домена «окружающая среда». У пациентов со средне-тяжелой астмой, имевших ХГРДП, не выявлено влияния эмоциональных проблем и факторов окружающей среды на сезонные изменения КЖ, по остальным доменам оно было достоверно выше в летний период. У тяжелых больных БА с ХГРДП летом показатели по шкалам активности, симптомов, эмоций и домену «общее КЖ» были достоверно выше, чем в зимнее время года, но абсолютные уровни КЖ по сравнению с легкой степенью БА - значительно ниже, что доказывает прогрессирующее воздействие хронического заболевания на КЖ человека по мере утяжеления патологического процесса.

Таким образом, установлено, что КЖ у больных БА с ХГРДП вне зависимости от степени тяжести заболевания в условиях континентального климата подвержено сезонным колебаниям и летом достоверно выше, чем в зимний период. Несмотря на то, что вопросник А(5ЬС2 не содержит вопросов, позволяющих больному БА связать ухудшение своего самочувствия именно с низкотемпературным воздействием окружающей среды в зимнее время года, специфическое КЖ у больных БА с ХГРДП вне зависимости от степени тяжести оказывается достоверно ниже зимой по всем доменам за исключением домена «окружающая среда».

С целью сравнительного исследования влияния тревожно-депрессивных состояний на КЖ больных БА нами были выделены подгруппы больных с наличием и отсутствием тревоги по данным Госпитальной шкалы тревоги и депрессии. В общей совокупности обследованных больных БА наличие клинической и субклинической тревоги выявлено у 69 человек (59%). Число больных с тревогой увеличивалось по мере нарастания тяжести заболевания: среди больных с легкой БА - 19 (49%), со среднетяжелой БА - 33 (62%), с тяжелой Б А -18(75%).

Сравнительный анализ показал достоверное снижение показателей общего КЖ по доменам физической активности, жизнеспособности, социальной активности и психического здоровья в группе больных с наличием тревоги (рис. 3). Наиболее значимое снижение общего КЖ регистрировалось в отношении жизнеспособности, социального функционирования и психического здоровья. Шкалы психологического компонента здоровья (ЖС, СА и ПЗ) по вопроснику БР-Зб у больных Б А с наличием тревоги имели более низкие показатели, чем физического (ФА, Б и 03). При проведении корреляционного анализа нами обнаружена взаимосвязь между функциональными показателями дыхания ОФВ, и доменом социального функционирования (г=0,29, р<0,05). Обращает внимание, что физическая сторона КЖ напрямую зависела от состояния функции внешнего дыхания: между ОФВ! и ФА г=0,47 (р<0,01), ОФВ[ и РФ г=0,34 (р<0,05), ОФВ! и Б г=0,32 (р<0,05), ОФВ, и ОЗ г=0,26 (р<0,05). Не прослеживалось влияния тревожных расстройств на эмоциональный компонент общего КЖ обследованного контингента.

баллы

ФА РФ Б 03 ЖС СА РЭ ПЗ

В Наличие тревоги □ Отсутствие тревоги

Рис. 3. Показатели общего качества жизни у больных БА в зависимости от наличия тревоги

Нами выявлено высоко достоверное и клинически значимое ухудшение специфического КЖ по домену «окружающая среда» в группе больных с наличием тревоги (3,4±0,2 и 4,4±0,2, р<0,001). Здесь же по данным корреляционного анализа обнаружена тесная связь с ОФВ| (г=0,41, р<0,01), свидетельствующая том, что у этого контингента больных данный показатель КЖ напрямую зависел от функционального состояния дыхательной системы. Общий показатель КЖ по вопроснику А()ЬС) у больных с тревогой, будучи достоверно низким (3,3±0,1 и 3,9±0,1 р<0,01), также зависел от ОФВ, (г=0,32, р<0,05).

Нами не обнаружено групповых различий по частоте тревоги в зависимости от наличия или отсутствия ХГРДП, но, в зависимости от наличия тревоги, имели место достоверные внутригрупповые различия. Констатировано, что тревожные расстройства в подгруппе без ХГРДП негативно влияют на общее КЖ, причем более уязвимым является социально-психологический компонент здоровья, показатели которого были достоверно ниже, чем в подгруппе без тревоги: ЖС (45,5±3,0 и 56,3±4,0 р<0,05), СА (49,5±4,3 и 66,5±9,5 р<0,05), ПЗ (56,1±3,9 и 72,0±3,9 р<0,05), и имели корреляционную зависимость от ОФВ1 и МОС50 в доменах социального (соответственно, г=0,44; р<0,05 и г=0,54; р<0,01), и ролевого функционирования (соответственно, г=0,52; р<0,01 и г=0,71; р<0,001). В физическом статусе общего КЖ в подгруппе больных без ХГРДП с наличием тревожных расстройств зарегистрирована достоверная корреляционная связь между уровнем КЖ по шкале боли с ОФВ! и МОС50 (соответственно, г=0,43; р<0,05 и г=0,54; р<0,01), по шкале общего состояния здо-

ровья с МОС5о (г=0,46; р<0,05).

Установлено, что в подгруппе с ХГРДП и тревогой показатели КЖ по вопроснику БР-Зб существенно хуже, чем у больных с отсутствием тревожных расстройств. В равной мере снижались показатели шкал физического (ФА, РФ, ЖС) и социально-психологического (СА, ПЗ, ЖС) компонентов здоровья, причем наибольшее снижение наблюдалось по шкале жизнеспособности. Особо следует отметить факт исчезновения корреляционной зависимости показателей общего КЖ от функциональных показателей дыхания в группе больных с тревогой, что позволяет говорить о негативном взаимовлиянии тревожных расстройств и ХГРДП на общее КЖ больных БА.

Исследование, проведенное с применением вопросника А<ЗИЗ продемонстрировало снижение КЖ у больных с ХГРДП и тревогой по всем доменам (с наибольшим ухудшением по шкале «окружающая среда»), за исключением домена «эмоции», но только этот показатель имел корреляционную зависимость от ОФВ[ (г=0,33, р<0,05). Следует признать, что наличие альянса «ХГРДП - тревога» у больных БА подавляет влияние объективных клинических характеристик течения заболевания на самооценку КЖ.

По результатам данного исследования важно отметить негативное взаимовлияние ХГРДП и тревоги на общее и специфическое КЖ. Тревога снижает показатёли как психологического, так и физического компонента здоровья. При этом не выявлено роли эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности.

Тестирование по вопроснику «Госпитальная шкала тревоги и депрессии» выявило 46 человек (40%) с наличием депрессии и обнаружило отчетливую тенденцию к увеличению числа больных с депрессией по мере усугубления степени тяжести заболевания: среди больных легкой Б А - 8 из 39 (21%), сред-нетяжелой БА - 22 из 53 (42%), тяжелой - 15 из 24 (63%).

Сравнительный анализ параметров КЖ по данным вопросника ББ-Зб в подгруппах больных БА с депрессией и без депрессии показал статистически достоверные различия по всем шкалам, кроме шкалы общего состояния здоровья (40,1±2,0 и 45,1±1,7, р>0,05) (рис. 4). Высоко значимые статистические различия выявлены в доменах физического (43,4±3,6 и 65,7±3,2, р<0,001) и ролевого функционирования (14,1±4,6 и 44,5±5,1, р<0,001), боли (45,4±3,8 и 67,7±3,4, р<0,001), жизнеспособности (39,8±2,8 и 58,1±1,9, р<0,001), социального функционирования (40,3±3,3 и 65,2±2,8, р<0,001) и эмоциональных проблем (21,6±5,2 и 54,8±4,8, р<0,001). Исследование влияния депрессии у больных БА с ХГРДП на общее КЖ обнаружило наибольшее ухудшение по домену социальной активности (39,7±4,6 и 61,4±4,2, р<0,001) и высоко достоверное по шкалам физической активности и жизнеспособности. Достоверно более значительным в подгруппе с ХГРДП и депрессией было снижение КЖ в отношении ролевого функционирования, боли, психического здоровья, эмоций, и не было выявлено различий лишь по шкале общего состояния здоровья (39,4±2,7 и 44,2±2,1, р>0,05).

баллы

Ш Наличие депрессии □ Отсутствие депрессии

Рис. 4. Показатели общего качества жизни у больных БА в зависимости от наличия депрессии

Более серьезное влияние депрессии на общее КЖ прослеживалось у пациентов без ХГРДП: наибольшее ухудшение выявлено по шкалам боли, жизнеспособности, социального функционирования и эмоциональных проблем, менее затронуто физическое функционирование, но, как и у больных с ХГРДП, оценка пациентами общего состояния здоровья не менялась (41,2±3,3 и 46,0±2,6, р>0,05).

При сравнении данных с использованием вопросника АС)ЬС> в группах с депрессией и ее отсутствием нами отмечено статистически значимое негативное влияние депрессии на специфическое КЖ по шкалам общего КЖ (соответственно, 3,1±0,1 и 3,9±0,1, р<0,001), окружающей среды (3,1±0,2 и 4,2±0,2, р<0,01), активности (3,0±0,1 и 3,8±0,1, р<0,001) и эмоций (3,3±0,2 и 4,0±0,2, р<0,05).

Сравнение параметров КЖ больных БА с депрессией и без депрессии при наличии ХГРДП, полученных с помощью вопросника А(}Ь(3, не обнаружило снижения активности и доминирования эмоциональных проблем. При этом прослеживалось ухудшение симптоматики и снижение «общего КЖ», а значительные клинические изменения и достоверные различия по домену «окружающая среда» свидетельствуют о негативном влиянии депрессии, что можно отнести на счет низкотемпературного воздействия зимой в Дальневосточном регионе. У пациентов без ХГРДП при наличии депрессии снижались активность и общее КЖ, по остальным шкалам достоверной разницы не обнаружено.

Полученные данные позволяют утверждать, что у больных БА с депрессией показатели КЖ значительно снижаются, причем в равной степени это касается и физического, и психологического компонентов здоровья. Сочетание БА и депрессии, безусловно, усиливает клинические проявления, в первую очередь, дыхательный дискомфорт. Подобная ассоциация усугубляет состояние дистресса больного человека, что негативно отражается на уровне КЖ.

Для изучения структуры кооперативности нами использовался оригинальный вопросник, состоящий из 21 утверждения, на которые больной человек отвечал утвердительно или отрицательно. На основании полученных ответов все больные БА были разделены на две группы: 69 человек (61%) с высокой кооперативностью и 44 человека (39%) с низкой кооперативностью. Все пациенты принимали участие в различных образовательных программах (астма-школах, астма-днях), умели вести дневники самонаблюдения, получали базисную противоастматическую терапию. Среди больных с высокой кооперативностью 34 (50%) пациента имели ХГРДП, и у 35 (50%) она отсутствовала. Среди пациентов с низкой кооперативностью 24 (54%) имели ХГРДП, у 20 (46%) она отсутствовала.

Известно, что неожиданно возникающие страхи и тревоги обуславливают несоблюдение врачебных назначений и приводят к потере контроля над заболеванием (вША, 2008). В нашем исследовании уровень депрессии в группе пациентов с низкой кооперативностью был достоверно выше, чем в группе с высокой кооперативностью (соответственно, 7,5±0,6 и 5,3+0,8 баллов по НАББ, р<0,05). В группе больных с высокой кооперативностью выраженность тревоги составила в среднем 8,7+1,6, депрессии 5,3±1,2, что соответствовало наличию субклинически выраженной тревоги и отсутствию достоверно выраженных симптомов депрессии. У всех больных с низкой кооперативностью отмечено превышение нормативного уровня тревоги (в среднем до 10,2±1,6 баллов) и депрессии (в среднем до 7,5+0,6 баллов) по НАББ, причем 55% из них имели клинически выраженную тревогу и 25% - клинически выраженную депрессию.

Нами проведен сравнительный анализ показателей общего и специфического КЖ в группах пациентов с высокой и низкой кооперативностью. Обнаружены статистически достоверные различия по шкалам ролевого функционирования (20,4±5,4 и 49,2±6,9, р<0,01), боли (54,9+5,0 и 70,8+4,2, р<0,05), жизнеспособности (50,0±2,8 и 60,5±2,8, р<0,05), социального функционирования (50,6+3,7 и 64,1±4,1, р<0,05), эмоционального состояния (39,1±6,9 и 65,9+5,7, р<0,01), общего состояния здоровья (41,9±2,2 и 49,1±2,0, р<0,05) вопросника БР-Зб. Не обнаружено различий в доменах психического здоровья и физического функционирования.

Констатированы высокодостоверные различия в специфическом КЖ по доменам симптомов (3,4+0,2 и 4,39±0,1, р<0,001), эмоций (3,4±0,2 и 4,7±0,1, р<0,001) и показателю общего КЖ (3,4±0,1 и 4,3±0,1, р<0,001). На активность и негативную оценку факторов окружающей среды степень кооперативности

влияла в меньшей степени.

Таким образом, в данном исследовании установлено, что низкая коопера-тивность в большей мере снижает показатели специфического КЖ. Наибольшее отрицательное влияние направлено на психологический компонент здоровья, который по обоим вопросникам был хуже, чем физический.

Нами установлены корреляционные взаимосвязи общего и специфического КЖ и уровня тревоги и депрессии в группе больных с низкой кооперативно-стью, у больных с высокой кооперативностью данной зависимости практически не прослеживалось. Наиболее тесная корреляция уровней тревоги и депрессии отмечена с доменами социального функционирования и боли по вопроснику ЯР-Зб, а в специфическом КЖ выявлено существенное влияние тревожно-депрессивного состояния на негативную оценку факторов окружающей среды. Здесь же имели место достоверно более низкие показатели проходимости дистальных бронхов (МОС50 36,9±3,3% по сравнению с 54,7±5,8%, р<0,01) и выраженная холодовая бронхоконстрикция. Падение ОФВ1 после изокапни-ческой гипервентиляции холодным воздухом составило в среднем -21,0±4,0% по сравнению с -7,0±3,1% (р<0,05) у больных с высокой кооперативностью.

На основании данного исследования сделан вывод о том, что КЖ и степень выраженности ХГРДП могут являться критерием уровня кооперативности, в связи с чем был проведен дискриминантный анализ и разработана формализованная математическая модель кооперативности больных БА: И = -1,599хДОФВ! - 0,002хПЗ - 0,086*С)С,

где Б - дискриминантная функция, граничное значение которой составляет 31,0.

При Б больше 31,0 прогнозируется низкая кооперативность у больных БА.

Вероятность ошибочной классификации при определении низкой кооперативности составляет 4,3%.

Предложенное дискриминантное уравнение позволяет с высокой степенью точности выявлять больных с низкой кооперативностью на основании степени выраженности ХГРДП (ДОФВО, уровня психического здоровья по домену ПЗ вопросника ББ-Зб и оценке степени влияния окружающей среды (ОС) на специфическое КЖ вопросника АС^ЬС}.

Начало обследования респондентов, находившихся на адекватной базисной терапии, пришлось на зимний период года. Повторное обследование через 6 месяцев показало, что полный и частичный контроль согласно данным АСТ-теста был достигнут у 43% больных с наличием ХГРДП и у 47% больных с отсутствием ХГРДП. Соответственно 57% пациентам с наличием ХГРДП и 53% без ХГРДП достичь контроля БА не удалось.

С целью оценки взаимосвязи контроля над заболеванием и КЖ были сформированы две группы. В 1-ю группу вошли 51 человек (44%) с контролируемой (оценка по АСТ-тесту 25 баллов) и частично контролируемой (от 20 до 24 баллов) БА, во 2-ю - 65 человек (56%) с неконтролируемой (5-19 баллов) БА.

В 1 группе оказались все пациенты с легким течением и часть пациентов

со среднетяжелым течением болезни. Группа с неконтролируемой БА включала пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением.

Применение общего вопросника 8Р-36 позволило обнаружить, что у пациентов первой группы показатели общего и специфического КЖ оказались достоверно выше, за исключением домена «психическое здоровье», в котором не было клинически значимых различий (табл. 3).

Таблица 3

Показатели КЖ по вопроснику БР-Зб у больных БА в зависимости от уровня

контроля болезни

№ Шкала Группа

Контролируемая и частично контролируемая БА Неконтролируемая БА

1 ФА 74,4±3,8 45,4±3,8 р<0,001

2 РФ 61,5±7,1 20,5±4,2 р<0,001

3 Б 73,5±4,7 47,6±3,4 р<0,001

4 03 50,0+2,1 39,1±2,0 р<0,001

5 же 59,4±3,0 46,8±2,9 р<0,001

6 СА 68,4+4,3 51,0+3,7 р<0,001

7 РЭ 60,5±6,5 37,1±5,5 р<0,001

8 пз 61,213,1 62,5+3,1 р>0,05

Специфическое КЖ имело статистически достоверные различия по всем шкалам вопросника А(ЗЬ() (табл. 4).

В группе с неконтролируемым течением отмечено более выраженное снижение функции внешнего дыхания (ОФВ! 87,7±3,7 и 63,2±3,7% от должных значений, р<0,001; МОС50 56,3±3,7 и 32,5±3,3% от должных значений, р<0,001) и статистически значимые различия по возрасту пациентов (37,4±2,2 и 50,7±1,9 лет, соответственно, р<0,001).По результатам достижения контроля, полученным во время летнего визита, и объективным показателям бронхопро-вокационной пробы, корреляционный анализ продемонстрировал наличие достоверной зависимости уровня контроля над астмой от степени выраженности холодовой бронхоконстрикции (г=-0,72, р<0,01), а также от степени негативно-

го влияния окружающей среды специфического КЖ (г=0,69, р<0,001). Полученные зависимости определили возможность поиска некоторых параметров КЖ, обладающих независимой прогностической значимостью и являющихся информативными факторами прогноза сезонного уровня контроля БА.

Таблица 4

Показатели специфического качества жизни по вопроснику А(}Ь<3 у больных БА в зависимости от уровня контроля болезни

Группа

№ Шкала Контролируемая и частично контролируемая БА Неконтролируемая БА

1 Активность 4,1+0,2 з,1±од р<0,001

2 Симптомы 4,6+0,2 з,1±о,1 р<0,001

3 Эмоции 4,6±0,2 3,3±0,4 р<0,001

4 Окружающая среда 4,9±0,2 3,4±0,2 р<0,001

5 Общее КЖ 4,4±0,2 3,1±0,1 р<0,001

На основании проведенного дискриминантного анализа разработаны формализованные математические модели уровня контроля над заболеванием у больных БА. Предложенные дискриминантные уравнения позволяют с высокой степенью точности прогнозировать неконтролируемое течение БА в летний сезон года на основании степени выраженности ХГРДП (ДОФВО, уровней ролевого функционирования (РФ), эмоционального состояния (РЭ) вопросника БР-Зб и оценки степени влияния окружающей среды (ОС) и активности (А) на специфическое КЖ по вопроснику А0Ь<3:

Б = -0,850хДОФВ1 - 0,201 хРФ - 0,065><РЭ - 1,562хОС - 0,684хА,

где Б - дискриминантная функция, граничное значение которой составляет-13,79.

При Б больше -13,79 прогнозируется отсутствие контроля над заболеванием у больных БА в летний сезон года. Вероятность ошибочной классификации при прогнозировании отсутствия контроля заболевания составляет 1,8%.

Аналогичный подход к разработке модели прогнозирования использован с применением оценки уровней тревоги (Т) и депрессии (Д) по НАББ:

Б = 1,450 х ДОФВ! + 1,723 х т + 2,089 х Д,

где Б - дискриминантная функция, граничное значение которой составляет 23,90.

При Б больше 23,90 прогнозируется отсутствие контроля над заболевани-

ем. Вероятность ошибочной классификации составляет 2,7%.

Таким образом, нами установлено, что уровень КЖ больных БА зависит от уровня контроля болезни. Поэтому обеспечение контроля над астмой является не только целью терапии, но и целью повышения КЖ пациентов. В свою очередь, на уровень контроля БА негативно влияет большая частота встречаемости, высокая степень выраженности тревожно-депрессивных состояний и возраст пациентов. Установлена независимая прогностическая значимость некоторых параметров общего и специфического КЖ, которые являются информативными факторами контроля над заболеванием. Разработанные дискрими-нантные модели позволяют прогнозировать неконтролируемое течение БА на основании степени выраженности ХГРДП и свидетельствуют о влиянии последней на оценку КЖ больными БА в условиях Дальневосточного региона.

ВЫВОДЫ

1. КЖ у больных БА с наличием ХГРДП вне зависимости от степени тяжести заболевания в условиях континентального климата подвержено сезонным колебаниям и летом достоверно выше, чем в зимний период. По данным общего вопросника БГ-Зб в зимнее время снижаются физические показатели связанного со здоровьем КЖ и общее состояние здоровья. Специфическое КЖ достоверно ниже зимой по всем доменам за исключением домена «окружающая среда», который не содержит вопросов, позволяющих больному БА прямо связать ухудшение своего самочувствия с воздействием низкой температуры окружающей среды.

2. Наличие ХГРДП у больных Б А выводит климатические факторы (низкую температуру воздуха) и симптомокомплекс заболевания на передний план в низкой оценке ими своего КЖ в зимний период года.

3. Тревожные расстройства у больных Б А оказывают негативное влияние на психологический компонент здоровья. У больных с тревогой и наличием ХГРДП в зимнее время клинико-функциональные показатели ухудшаются, и это отражается как на психосоциальной, так и физической стороне общего КЖ.

4. Депрессивные расстройства значительно ухудшают оценку больными БА своего состояния, практически нивелируют значение функциональных показателей дыхания в оценке ими своего КЖ и становятся доминирующей причиной снижения общего и специфического КЖ.

5. Больные БА с низкой кооперативностью характеризуются существенно меньшим уровнем общего и специфического КЖ, ассоциированным с нарушением проходимости дистальных бронхов и выраженной холодовой гиперреактивностью дыхательных путей. Одним из факторов низкой кооперативности больных является высокая частота встречаемости и большая степень выраженности тревоги и депрессии.

6. Уровень КЖ больных БА зависит от уровня контроля болезни, на который негативно влияет большая частота встречаемости, высокая степень выраженности тревожно-депрессивных состояний и возраст пациентов. Параметры

общего и специфического КЖ являются информативными предикторами контроля над заболеванием.

7. Разработанные дискриминантные модели позволяют прогнозировать неконтролируемое течение БА на основании интегральной оценки выраженности тревожно-депрессивных расстройств, параметров КЖ и степени ХГРДП и свидетельствуют о существенном влиянии последней на оценку КЖ больными БА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При интерпретации информации о связанном со здоровьем КЖ у больных БА рекомендуется проводить его сезонный мониторинг, обусловленный наличием экзогенных (контрастная температура окружающей среды) и эндогенных (ХГРДП) факторов, по-разному влияющих на состояние больного, течение болезни и особенности клинико-функциональных показателей дыхания, что позволит более дифференцированно решать прикладные задачи по оптимизации тактики лечения.

2. С целью выявления тревожно-депрессивных состояний у больных Б А, негативно влияющих на уровень связанного со здоровьем КЖ и снижающих контроль над заболеванием, рекомендовано использовать Госпитальную шкалу тревоги и депрессии (НАББ). Скрининг относительно тревожности и депрессии должен быть частью первичного обследования больного БА.

3. Для выявления больных Б А с низкой кооперативностью и отбора лиц на образовательные программы с целью повышения кооперативности рекомендуется использовать дискриминантное уравнение основанное на интегральной оценке степени выраженности ХГРДП (ДОФВ,), уровня психического здоровья по домену ПЗ вопросника ББ-Зб и оценке степени влияния окружающей среды (ОС) на специфическое КЖ вопросника А0Ь<3:

Б = -1,599хДОФВ! - 0,002 хПЗ - 0,086x0с,

где О - дискриминантная функция, граничное значение которой составляет 31,0.

При О больше 31,0 диагностируется низкая кооперативность больных БА.

Вероятность ошибочной классификации при определении низкой кооперативности составляет 4,3%.

4. Для сезонного прогнозирования контроля над заболеванием путем интегральной оценки степени выраженности ХГРДП (ДОФВ1), уровней ролевого функционирования по домену РФ, эмоционального состояния по домену РЭ вопросника ББ-Зб и оценки степени влияния окружающей среды (ОС) и активности (А) на специфическое КЖ вопросника АС2Ь(3 в зимний сезон года, рекомендуется использовать дискриминантное уравнение:

Б = -0,850хДОФВ, - 0,201 хрф - 0,065хРЭ - 1,562хОС - 0,684хА,

где Б - дискриминантная функция, граничное значение которой составляет-13,79.

При Б больше -13,79 прогнозируется отсутствие контроля над заболеванием у больных БА в летний сезон года. Вероятность ошибочной классификации

при прогнозировании отсутствия контроля заболевания составляет 1,8%.

5. Для сезонного прогнозирования уровня контроля Б А по степени выраженности тревоги (Т) и депрессии (Д) с использованием вопросника HADS рекомендуется использовать следующее дискриминантное уравнение: D= 1,450хДОФВ, + 1,723хТ + 2,089хД,

где D - дискриминантная функция, граничное значение которой составляет 23,90.

При D больше 23,90 прогнозируется отсутствие контроля над заболеванием. Вероятность ошибочной классификации составляет 2,7%.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Perelman N.L. Relationship between quality of life and cold airway hyperresponsiveness in patients with bronchial asthma // Eur.Resp.J. 2008. Vol.32, Suppl. 52. P.673s (P3813).

2. Перельман H.JI. Взаимосвязь качества жизни с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей у больных бронхиальной астмой// IV Конгресс Евро-Азиатского респираторного общества. V Международный конгресс пульмонологов Центральной Азии. 5-7 мая 2008 г. Ташкент, Узбекистан: Сб. трудов конгресса. Ташкент, 2008. С. 16 (№40).

3. Перельман H.JI. Сезонные различия качества жизни у больных бронхиальной астмой// Уральский медицинский журнал: Приложение. XVIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. трудов конгресса. Екатеринбург, 2008. С.23 (№44).

4. Перельман Н.Л., Колосов В.П. Возможности оценки качества жизни в прогнозировании контроля течения бронхиальной астмы // Респираторная медицина: Приложение. V конгресс Евро-Азиатского респираторного общества. 3-5 сентября 2009 г. Бишкек, Кыргызстан: Материалы конгресса. 2009. №1. С.34 (№3.12).

5. Perelman N.L. Seasonal differences of quality of life in asthmatics with cold airway hyperresponsiveness // Eur. Respir. J. 2009. Vol. 34, Suppl. 53. P.551s-552s (E3182).

6. Перельман Н.Л. Сезонные особенности качества жизни у больных бронхиальной астмой с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2009. Вып. 31. С.29-32.

7. Перельман Н.Л. Качество жизни больных бронхиальной астмой как фактор прогнозирования контроля болезни // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2009. Вып. 33. С.30-33.

8.Перельман Н.Л., Колосов В.П. Качество жизни, кооперативность и функциональные особенности у больных бронхиальной астмой // XIX Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. трудов конгресса; под ред. акад. А.Г.Чучалина. М.: ДизайнПресс, 2009. С.55.

9. Перельман Н.Л. Влияние тревоги и депрессии на качество жизни больных бронхиальной астмой с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей //Дальневосточный медицинский журнал. 2009. №4. С.6-10.

Список сокращений и обозначений

АСТ - тест по контролю над астмой

Б - боль

БА - бронхиальная астма

Д - депрессия

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

же - жизнеспособность

ИГХВ - изокапническая гипервентиляция холодным воздухом

КЖ - качество жизни

МОС50 - мгновенная объемная скорость выдоха на уровне 50% ФЖЕЛ

МОС75 - мгновенная объемная скорость выдоха на уровне 75% ФЖЕЛ

03 - общее здоровье

ОФВ, - объем форсированного выдоха за 1 секунду

пос - пиковая объемная скорость выдоха

пев - пиковая скорость выдоха по данным пикфлоуметрии

пз - психическое здоровье

РФ - роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности

РЭ - роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности

СА - социальная активность

т - тревога

ФА - физическая активность

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ХГРДП - холодовая гиперреактивность дыхательных путей

НАББ - госпитальная шкала тревоги и депрессии

Подписано к печати 19.03.2010. Формат 60x84/16. Уч.-изд. л. - 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №723 Отпечатано в отделе оперативной полиграфии издательства ДальГАУ 675005 г. Благовещенск, ул. Политехническая, 86

Актуальность.

Бронхиальная астма (БА) — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы, что приводит к характерным патофизиологическим изменениям, в первую очередь, бронхиальной гиперреактивности (Глобальная стратегия., 2008). БА является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний легких, в настоящее время число больных оценивается в 300 миллионов человек (Б.А.Черняк, 2008; М.МаБоН ег а1., 2004; США, 2008). Несмотря на цели лечения БА, изложенные в руководстве США, заболевание не контролируется у многих больных, а уровень медицинской помощи не соответствует современным стандартам (Б.А.Черняк, 2009; ЯЛ.Напсох а1., 2010). Эпидемиологические исследования демонстрируют неуклонный рост заболеваемости БА во всём мире, в том числе в России (А.В.Емельянов и со-авт., 2007; Б.А.Черняк, 2008; США, 2008), сопровождающийся значительным экономическим ущербом для общества (З.Б.Вгатап, 2006).

В настоящее время признается гетерогенность астмы с недостаточно ясной этиологией (Ю.С.Ландышев и соавт., 2010; Ю.Напсох е1 а1., 2010), в патогенезе и течении которой определенную роль играют неаллергические механизмы, психоневрологические нарушения, проявляется тесное взаимодействие соматических и нервно-психических факторов (П.К.Булатов, Г.Б.Федосеев, 1975; Ф.И.Белялов, А.Д.Циренова, 2007; Клинические рекомендации., 2008; Б.А.ОгопеЬе^ е1 а1., 2004; С.А.ВиНег, Ь.О.Неапеу, 2007).

Одним из главных фенотипических признаков БА и ярким проявлением взаимодействия организма с окружающей средой является гипперреак-тивность бронхов, лежащая в основе нестабильности дыхательных путей и проявляющаяся повышением бронхоконстрикторного ответа на широкий спектр экзогенных и эндогенных стимулов. В климатических условиях Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера особую роль в провоцировании бронхоконстрикторной реакции играет холодный воздух. Феномен холодо-вой гиперреактивности весьма распространен в популяции больных БА (А.Г.Приходысо, 2006). Несмотря на большое число исследований, посвященных гиперреактивности дыхательных путей при этом заболевании, актуальными остаются вопросы, касающиеся ранней диагностики данного синдрома, его взаимоотношений с состоянием психической сферы больных, качеством их жизни и достижением контроля БА (А.Ф.Иванов, Б.А.Черняк, 2007; C.Porsbjerg et al., 2007). Это обусловлено сложностью выявления ранних предикторов нарушения бронхиальной реактивности, что приводит к диагностике БА лишь на этапе появления клинической симптоматики, ограничивающей адаптацию больного БА в обычной жизни.

Гиперреактивность бронхов, обладая объективными и субъективными характеристиками, не только зависит от эмоционального состояния человека, но и влияет на его психику. Создание эффективных фармакологических средств, применяемых для купирования воспалительного процесса в дыхательных путях и бронходилатации при лечении БА, оттеснило на задний план проблему личности больного, его отношения к заболеванию, изменению качества жизни (КЖ) в связи с симптомами болезни (О.Е.Иванова, 1998; С.И.Овчаренко и соавт., 2009). Актуальность изучения роли психосоматических взаимовлияний в формировании IOK больных БА объясняется сильным воздействием болезни на нервно-психическую сферу, значительной частотой отрицательного влияния на все виды работоспособности, социальную адаптацию, разнообразием психоэмоциональных нарушений, сложностями в управлении течением болезни и достижении контроля (А.П.Ребров, Н.А.Кароли, 2003; С.И.Овчаренко и соавт., 2009).

Будучи весьма распространенным заболеванием, склонным к прогрес-сированию и протекающим с обострениями, БА приводит к стойкому ограничению физических, психических и социальных аспектов жизни человека. В свою очередь эти ограничения при определенных условиях могут оказаться важнее для больного, чем сами симптомы заболевания (Н.Ю.Сенкевич, 2000).

Учитывая приоритеты современной медицины, помимо стремления к исчезновению клинических симптомов болезни и улучшению функциональных показателей, конечной целыо лечения следует считать повышение качества жизни больного (Н.Ю.Сенкевич, А.С.Белевский, 2000). КЖ - интегральный показатель, отражающий степень адаптации человека к болезни и возможность выполнения им привычных функций, соответствующих его социально-экономическому положению (М.Б.Лига, 2006). Оценка КЖ является общепринятым в международной практике высокоинформативным, чувствительным и экономичным методом оценки влияния заболевания на жизнь пациента, его индивидуальную реакцию на болезнь (О.А.Суховская и соавт., 2003; M.A.Puhan et al., 2008). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует определять КЖ как взаимосвязь показателей здоровья человека и социально-экономических факторов, которые оценивают его как комплекс физических, эмоциональных характеристик человека, определяющих его индивидуальную способность к функционированию в обществе (The WHOQOL Group, 1995).

Известно, что БА, как и любое хроническое заболевание, характеризуется снижением уровня КЖ больных практически во всех сферах жизни больного (Н.Ю.Сенкевич, 2000; S.Aburuz et al., 2007; M.Schatz et al., 2007; C.G.Alvim et al., 2009). Вместе с тем до сих пор не изучено влияние широкого круга эндогенных и экзогенных факторов, определяющих клинико-физиологические особенности течения БА на КЖ у больных с холодовой ги-перреактивностыо дыхательных путей, отсутствуют данные о сезонных особенностях КЖ в регионах с континентальным и муссонным климатом, к которым относятся территории Дальнего Востока, не определены возможности прогнозирования контроля болезни у данного контингента. По данным крупных эпидемиологических исследований (AIRE, AIA, GOAL и др.), лишь 5

30% пациентов продемонстрировали контроль заболевания (K.F.Rabe et al., 2000; C.K.Lai et al., 2003; P.M.Gustafsson et al., 2006). Важным фактором достижения контроля БА и улучшения ЮК служит уровень кооперативное™ больных (Н.Ю.Сенкевич и соавт., 2000; J.Gamble et al., 2009). Однако до настоящего времени отсутствуют сведения о приверженности к лечению больных с холодовой гиперреактивностыо дыхательных путей и ее влиянии на ЮК.

Выявление психосоциальных и клинико-физиологических детерминант КЖ больных БА с холодовой гиперреактивностыо дыхательных путей в реальных условиях проживания на территории Дальневосточного региона позволит наметить пути повышения уровня и стабилизации КЖ, взаимосвязанного с улучшением состояния здоровья.

Цель исследования.

Изучить взаимосвязь холодовой гиперреактивности дыхательных путей с КЖ больных БА в зависимости от степени тяжести, эмоционального состояния, кооперативное™, уровня контроля и разработать на этой основе способы прогнозирования неконтролируемого течения БА.

Задачи исследования

1. Изучить общие и специфические параметры качества жизни у больных БА с холодовой гиперреактивностыо дыхательных путей в зависимости от степени тяжести и контроля течения заболевания.

2. Определить роль холодовой гиперреактивности дыхательных путей в формировании уровня качества жизни у больных БА и его сезонных различий.

3. Изучить влияние психо-социальных факторов на формирование качества жизни больных БА с холодовой гиперреактивностыо дыхательных путей.

4. На основании установленных закономерностей разработать способы прогнозирования неконтролируемого течения БА у больных с холодовой гиперреактивностыо дыхательных путей с использованием параметров качества жизни и эмоционального статуса пациентов.

5. Изучить влияние уровня кооперативное™ на общее и специфическое качество жизни больных БА в зависимости от холодовой гиперреактивности дыхательных путей, тревоги и депрессии и разработать на этой основе комплекс взаимосвязанных критериев для выявления низкой кооперативности.

Решение поставленных задач осуществлялось на базе пульмонологического отделения клиники Учреждения Российской академии медицинских наук Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН.

Научная новизна работы Впервые изучены особенности качества жизни больных БА во взаимосвязи с холодовой реактивностью дыхательных путей. Впервые показана сезонная динамика качества жизни больных БА в зависимости от наличия холодовой гиперреактивности дыхательных путей. Получены новые данные о роли тревоги и депрессии в формировании особенностей КЖ у больных БА с холодовой гиперреактивностыо дыхательных путей. Предложена математическая модель кооперативности больных БА, учитывающая клинико-физиологические проявления болезни, включая степень холодовой бронхо-констрикции и КЖ больных. На основании данной модели разработан способ отбора лиц на образовательные программы с целью повышения кооперативности. Установлена взаимосвязь между качеством жизни больных БА и достижением контроля заболевания. Выделен комплекс предикторов для прогнозирования неконтролируемого течения БА у больных с холодовой гиперреактивностыо дыхательных путей.

Практическая значимость работы Обоснованы критерии оценки сезонной динамики КЖ больных БА, необходимой для оптимизации их биосоциальной адаптации. С целью повышения эффективности диагностики и лечения БА для выявления тревоги и депрессии, оказывающих существенное влияние на ЮК, обосновано включение в план обследования больных БА Госпитальной шкалы тревоги и депрессии. Предложен способ прогнозирования уровня кооперативное™ больных БА на основе использования комплекса предикторов, включающих степень нарушения вентиляционной функции легких, степень холодовой бронхоконст-рикции и параметры общего и специфического ЮК. На основе дискрими-нантного анализа разработан способ прогнозирования неконтролируемого течения БА у больных с холодовой гиперреактивностыо дыхательных путей.

Внедрения в практику

Результаты исследования внедрены и применяются на клинической базе Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных БА с холодовой гиперреактивностыо дыхательных путей имеются сезонные изменения общего и специфического связанного со здоровьем качества жизни, характеризующиеся понижением его уровня в зимнее время года.

2. Для больных Б А с холодовой гиперреактивностыо дыхательных путей характерна высокая частота встречаемости тревоги и депрессии, взаимосвязанных со снижением уровня ЮК.

3. Наличие холодовой гиперреактивности дыхательных путей снижает уровень кооперативное™ больных БА, что негативно отражается на их общем и специфическом ЮК.

4. Неконтролируемое течение БА можно прогнозировать с использованием разработанных формализованных математических моделей, созданых на основе выделенных клинико-функциональных предикторов.

Публикации результатов исследования

По материалам диссертационной работы опубликовано 9 печатных работ.

Личный вклад автора.

Автором разработан протокол исследования, специальный вопросник для выявления уровня кооперативное™, проведены отбор, собеседование и осмотр пациентов. Доля участия автора в сборе материала — 90%, в анализе и обобщении полученных данных - 100%.

Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста; состоит из введения, двух глав, включающих собственные результаты исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 3 рисунками. Список литературы содержит 211 источников: 90 отечественных и 121 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. КЖ у больных БА с наличием ХГРДП вне зависимости от степени тяжести заболевания в условиях континентального климата подвержено сезонным колебаниям и летом достоверно выше, чем в зимний период. По данным общего вопросника 8Б-36 в зимнее время снижаются физические показатели связанного со здоровьем КЖ и общее состояние здоровья. Специфическое КЖ достоверно ниже зимой по всем доменам за исключением домена «окружающая среда», который не содержит вопросов, позволяющих больному БА прямо связать ухудшение своего самочувствия с воздействием низкой температуры окружающей среды.

2. Наличие ХГРДП у больных БА выводит климатические факторы (низкую температуру воздуха) и симптомокомплекс заболевания на передний план в низкой оценке ими своего КЖ в зимний период года.

3. Тревожные расстройства у больных БА оказывают негативное влияние на психологический компонент здоровья. У больных с тревогой и наличием ХГРДП в зимнее время клинико-функциональиые показатели ухудшаются, и это отражается как на психосоциальной, так и физической стороне общего КЖ.

4. Депрессивные расстройства значительно ухудшают оценку больными БА своего состояния, практически нивелируют значение функциональных показателей дыхания в оценке ими своего КЖ и становятся доминирующей причиной снижения общего и специфического КЖ.

5. Больные БА с низкой кооперативностыо характеризуются существенно меньшим уровнем общего и специфического КЖ, ассоциированным с нарушением проходимости дистальных бронхов и выраженной холодовой ги-перреактивностыо дыхательных путей. Одним из факторов низкой кооперативное™ больных является высокая частота встречаемости и большая степень выраженности тревоги и депрессии.

6. Уровень КЖ больных БА зависит от уровня контроля болезни, на который негативно влияет большая частота встречаемости, высокая степень выраженности тревожно-депрессивных состояний и возраст пациентов. Параметры общего и специфического ЮК являются информативными предикторами контроля над заболеванием.

7. Разработанные дискриминантные модели позволяют прогнозировать неконтролируемое течение БА на основании интегральной оценки выраженности тревожно-депрессивных расстройств, параметров КЖ и степени ХГРДП и свидетельствуют о существенном влиянии последней на оценку КЖ больными БА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При интерпретации информации о связанном со здоровьем КЖ у больных БА рекомендуется проводить его сезонный мониторинг, обусловленный наличием экзогенных (контрастная температура окружающей среды) и эндогенных (ХГРДП) факторов, по-разному влияющих на состояние больного, течение болезни и особенности клинико-функциональных показателей дыхания, что позволит более дифференцированно решать прикладные задачи по оптимизации тактики лечения.

2. С целью выявления тревожно-депресивных состояний у больных БА, негативно влияющих на уровень связанного со здоровьем КЖ и снижающих контроль над заболеванием, рекомендовано использовать Госпитальную шкалу тревоги и депрессии (ШШ8). Скрининг относительно тревожности и депрессии должен быть частью первичного обследования больного БА.

3. Для выявления больных БА с низкой кооперативностыо и отбора лиц на образовательные программы с целыо повышения кооперативное™ рекомендуется использовать дискриминантное уравнение основанное на интегральной оценке степени выраженности ХГРДП (ДОФВ1), уровня психического здоровья по домену ПЗ вопросника 8Б-36 и оценке степени влияния окружающей среды (ОС) на специфическое КЖ вопросника А(^)ЬС):

Э = -1,599хДОФВ1 - 0,002хПЗ - 0,086хОС, где В - дискриминантная функция, граничное значение которой составляет 31,0.

При О больше 31,0 диагностируется низкая кооперативность больных

БА.

Вероятность ошибочной классификации при определении низкой кооперативное™ составляет 4,3%.

4. Для сезонного прогнозирования контроля над заболеванием путем интегральной оценки степени выраженности ХГРДП (ДОФВ]), уровней ролевого функционирования по домену РФ, эмоционального состояния по домену РЭ вопросника 8Б-36 и оценки степени влияния окружающей среды (ОС) и активности (А) на специфическое КЖ вопросника АС>ЬС) в зимний сезон года, рекомендуется использовать дискриминантное уравнение:

Т) = -0,85()хДОФВ1 - 0,201хРФ-0,065хРЭ- 1,562хОС - 0,684хА, где О - дискриминантная функция, граничное значение которой составляет -13,79.

При Э больше -13,79 прогнозируется отсутствие контроля над заболеванием у больных БА в летний сезон года. Вероятность ошибочной классификации при прогнозировании отсутствия контроля заболевания составляет 1,8%.

5. Для сезонного прогнозирования уровня контроля БА по степени выраженности тревоги (Т) и депрессии (Д) с использованием вопросника НА08 рекомендуется использовать следующее дискриминантное уравнение: В= 1,450хДОФВ( + 1,723хТ + 2,089хД, где П - дискриминантная функция, граничное значение которой составляет 23,90.

При О больше 23,90 прогнозируется отсутствие контроля над заболеванием. Вероятность ошибочной классификации составляет 2,7%.