Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Взаимосвязь гуморального иммунного ответа к бактериальным антигенам с развитием патологии в системе "Мать-плацента-плод-новорожденный"

■о

£4

С;;:

а ^ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ Г ^ НОВОСИБИРСКИЙ медицинский ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ГАУЗЕР Владимир Владимирович

ВЗАИМОСВЯЗЬ ГУМОРАЛЬНОГО ИММУННОГО ОТВЕТА К БАКТЕРИАЛЬНЫМ АНТИГЕНАМ С РАЗВИТИЕМ ПАТОЛОГИИ В СИСТЕМЕ "МАТЬ-ПЛАЦЕНТА-ПЛОД-НОВОРОЖДЕННЫЙ"

14.00.16. - Патологическая физиология 14.00.01.- Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск-1997

Работа выполнена в Институте медицинской и биологической кибернетики и в Институте общей патологии и экологии человека Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук.

Научные руководители:

Доктор биологических наук, профессор А.И.Аутеншлюс Доктор медицинских наук, профессор А.В.Ефремов

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук, профессор И.О.Маринкин

2. Кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Г.Н.Шорнна

Ведущая организация:

Сибирский государственный медицинский университет МЗ РФ

\

Защита диссертации состоится "_"_\ 1997 г. в

_ часов на заседании диссертационного совета К 084.52.03

при Новосибирском медицинском институте (630091, Новосибирск, Красный проспект, 52, т. 20-06-53) \

С диссертацией можно ознакомиться в ^ библиотеке Новосибирского медицинского института.

Автореферат разослан "5 " 1997 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медщщнеких наук,

профессор В.И.Шарапов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

актуальность. Возрастающий в последние годы интерес к проблемам перинатологии объясняется ростом антенатальных и перинатальных повреждений плода, что делает эту проблему актуальной, тле. перинатальная патология в значительной мере предопределяет постнатальное развитие ребенка (В.В.Гаврюшов, К.А.Сотникова,1995, Р.К.Игнатьева и соавт. 1985, Р.С.Замалеева, Б.Г.Садыков,1996).

Плод развивается в очень сложных условиях взаимоотношения с организмом матери, поэтому наличие у беременных острых и хронических очагов инфекции всегда является фактором риска для развития различных патологических состояний плода и новорожденного, а отмечающийся значительный рост урогенитальных инфекций у женщин делает эту проблему одной из самых актуальных, (П.Д.Чучухалов и соавт., 1989; Ю.Е.Вельттацев,1995).

При действии повреждающих факторов на организм беременной первыми поражаются те органы и системы плода, которые в момент воздействия находятся в состоянии усиленной дафференцировки и повышенного обмена веществ (Williams С.Е.,Mallard С., 1993). В этом плане особенно чувствительными являются зачатки нервной, сердечно-сосудистой и мочеполовой систем плода (А.Е.Волков и соавт., 1991; Veille J.C., и соавт., 1993).

Проблемы перинатального поражения ЦНС у новорожденных имеют особую актуальность в связи с высоким удельным весом ее в структуре неврологических заболеваний. Причинами поражения ЦНС у новорожденных и детей первого года жизни наиболее часто являются хроническая гипоксия плода, иногда в сочетании с острой интрана-тальной гипоксией, обусловленные фетоплацентарной недостаточностью (И.С.Сидорова, Д.Ю.Полубенцев,1995, И.С.Сидорова и соавт., 1995; А.А.Афонин и соавт., 1996; Г.А.Самсыгина и соавт., 1996).

При разработке мер, обеспечивающих рождение здорового ребенка у беременных группы "высокого риска", важным является изучение этиологических, патофизиологических и патогенетических механизмов внутриутробного повреждения плода. Одним из путей решения этой проблемы может быть комплексное исследование, включающее в себя изучение уровней антител к бактериальным антигенам и результатов ультразвуковой биометрии плода у беременных.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучение показателей гуморального иммунного ответа к бактериальным антигенам у беременных при развитии патологии в системе " мать-плацента-плод-новорожденный".

основные задачи исследования

1.Изучить показатели гуморального иммунного ответа к антигенам золотистого стафилококка, пневмококка и грамотрицательных эцтеробактерий у беременных, родивших здоровых детей и детей с различной патологией.

2.Изучить показатели гуморального иммунного ответа к онкофе-тальному антигену при развитии фето-нлацентарной недостаточности у беременных, родивших детей с различной патологией.

3.Исследовать биометрические параметры развития плода у беременных, родивших здоровых детей и детей с патологией.

4.0ценить роль гипоксии в развитии патологии плода и новорожденного.

5. Провести сравнительный анализ полученных данных и выявить критерии формирования групп риска у беременных по развитию патологических состояний у новорожденных.

научная новизна. Проведенным исследованием впервые установлено:

1 .В этиопатогенезе гипотрофии плода и новорожденного ведущее значение имеют инфекционно-воспалительные заболевания матери, вызванные грамотрицательными энтеробактериями, при которых выявляются повышенные уровни антител к ЯеГЛ-А, сочетающиеся с измененными фетометрическими показателями плода.

2. Повышенные уровни антител к онкофетальному антигену у женщин во II и III триместрах беременности свидетельствуют, во-первых, о наличии фето-плацентарной недостаточности, во-вторых, при сочетании с повышенными уровнями антител к бактериальным антигенам у женщин, о высокой вероятности (75,0%) развития гипотрофии плода и новорожденного.

3. Переднестеночная локализация плаценты является одним из этиологически значимых факторов развития гипотрофии плода и новорожденного.

4. При сочетании гипоксии плода (6-7 баллов и менее по шкале Готье) с повышенными уровнями антител к бактериальным антигенам и онкофетальному антигену у беременных, можно прогнозировать рождение детей с патологией ЦНС и формировать группы риска среди беременных по развитию патологии нервной системы у новорожденного.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Результаты, полученные при выполнении работы, позволили выявить этиологические факторы развития патологии плода и новорозвденно-го, отметить ведущую роль грамотрицательных энтеробактерий в этиопатогенезе синдрома задержки развития плода и гипотрофии новорожденных, выявить антиген, повышенные уровни антител к которому во II и III триместрах гестации с высокой степенью достоверности отражают повышенную проницаемость плацентарного барьера, следствием которой являются многие патологические состояния плода и новорожденного.

Результаты проведенного исследования могут быть использованы в практическом здравоохранении дая своевременной оценки состояния здоровья и течения беременности у женщин, а также для своевременной оценки состояния плода. Всем беременным, независимо от выраженности инфекционно-воспалительных заболеваний, необходимо в обязательном порядке проводить определение уровней антител к бактериальным антигенам с целью выявления латентных очагов инфекции, особенно вызванных грамотрицательными энтеробактериями.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты исследования используются на кафедре патофизиологии в лекционном курсе по теме "Патофизиология внутриутробного развития и возрастная патология" и внедрены в практику работы родильного отделения ОКБ и женской консультации 5ДСБ г. Новосибирска.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 .Повышенные уровни антител к бактериальным антигенам у беременных свидетельствуют о наличии острых, обострении хронических и о латентно протекающих инфекционно-воспалительных заболеваниях.

2.Повышенные уровни антител к онкофетальному антиге-ну,выявляемые во II и III триместрах беременности, отражают повышенную проницаемость плацентарного барьера дня антигенов плода.

3.Фактором риска развития синдрома задержки развития плода и пренатальной гипотрофии новорожденных является локализация плаценты на передней стенке матки.

4.Комплексная оценка показателей гуморального иммунного ответа на бактериальные антигены, ультразвукового исследования и кар-диотокохрафии позволяет сформировать группы риска среди беременных по развитию патологии у новорожденных.

апробация материалов диссертации: Материалы диссертации доложены и обсуждены на симпозиуме по проблемам охраны материнства и детства Сибири Ассамблеи "Здоровье населения Сибири" (Новосибирск, 1994); Республиканской научно-практической конференции "Актуальные вопросы перинатологии" (Екатеринбург, 1996); Всероссийской конференции "Основы перинатальной медицины: плацента в этиологии, патогенезе и диагностике внутриутробно формирующихся заболеваний" (Новосибирск, 1996).

публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.

структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы,четырех глав , заключения .выводов и указателя литературы.Работа изложена на 138 страницах машинописи, содфжит 13 таблиц, 15 рисунков. Указатель литературы включает 142 источника отечественных и 108 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 140 беременных, наблюдавшихся в женских консультациях г.Новосибирска. Все обследованные женщины разделены на 2 группы на основании состояния здоровья рожденных ими детей. Состояние здоровья детей оценивалось при рождении и на протяжении первых двух лет жизни на основании анализа историй развития ребенка и осмотров детей педиатром и невропатологом.

1-ю группу составили 13 женщин, родивших здоровых детей, 2-ю-127 беременных, дети которых имели ту или иную патологию при рождении. Здоровых женщин в 1 1р. было 53,5%, во 2 гр.-15,8%, Хронические очаги инфекции зкстрагенитальной и урогенитальной локализации встречались в 23,1% и 7,7% случаев у женщин 1 гр. и в 48,1% и 16,5% случаев у женщин 2 гр., т.е. матери, родившие детей с патологией, имели значительно худшие показатели состояния здоровья.

У беременных 2 группы отмечались как более отягощенный аку-шерско-гинекологический анамнез до настоящей беременности-первичное или вторичное бесплодие, медицинские аборты, выкидыши, внематочная беременность, прерывание первой беременности, так и более неблагоприятное течение настоящего гестационного процесса-воспалительные заболевания гениталий, угрозу прерывания, поздние гестозы, гестационный пиелонефрит. У них же значительно чаще при

обследовании половых путей высевалась патогенная и условно-патогенная микрофлораасишечная палочка, стафилококки, грибы, клебсиеллы. Беременные 2-ой группы разделены на несколько подгрупп с учетом состояния здоровья рожденных ими детей: 2А - женщины, родившие детей с патологией, но без гипотрофии (72 человека), 2Б - женщины, родившие детей с патологией и гипотрофией I ст.(31 человек) и 2В - родившие детей с гипотрофией II-III ст.(24 человека).

С помощью иммуноферментного анализа (ИФА) в сыворотке крови беременных определяли уровни антител (AT) к следующим бактериальным антигенам (БАГ): тейхоевой кислоте-ТК (антиген золотистого стафилококка); полисахариду пневмококка (АГ ПК); Re-гликолипиду-А антиген (АГ) грамотрицатедъных энтеробактерий (ReTJI-A), а также к онкофетальному АГ (ОФА), в качестве которого использовали гликопротеин, выделенный из почвенного микроорганизма Bacillis megaterium и имеющий общие антигенные детерминанты с фатальными и опухолевыми протеинами (Д.Г.Затула, В.А.Семерников,1986; А.И.Аутеншлюс и соавт.,1995).

Использовали диагностические тест-системы, выпускаемые предприятием "Сибмедприбор" (Новосибирск) и фирмами "Илья Мечников" и "Навина" (Москва).ИФА проводили согласно прилагаемым инструкциям. Результаты учитывали фотометрически с помощью прибора "АИФ-Ц-01С" при длине волны 492 нм. Для подсчета результатов использовали коэффициент К=До/Дк, где До-величина оптической плотности продукта реакции опытной сыворотки, Дк-величина оптической плотности продукта реакции контрольной серонегатив-ной сыворотки. Повышенными (диагностически значимыми) считались значения К более 1,20 с ТК, ЯеГЛ-А, ОФА, для АГ ПК-более 2,0. Определение AT проводили параллельно с ультразвуковым исследованием беременных во всех триместрах.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводили при помощи прибора System 80L-DJ фирмы Picker (США) с использованием линейного датчика с частотой 3,5 МГц. Изучалось расположение плаценты, ее структура, степень зрелости по классификации Р Grannum и со-авт.(1979),а также соответствие стадии развития плаценты сроку гес-тации. Оценка состояния и развития плода проводилась по общепринятой методике.Определение синдрома задержки внутриутробного развития плода (СЗРП) проводили по перцентильным таблицам, разработанным Федоровой Н.В. и соавт. (1991).

Выявление внутриутробной гипоксии плода проводилось на аппарате Biomonitor ВМТ-9141 (Германия) с использованием бесстрессово-

го метода и применением степ-теста. Биометрический анализ кардио-токографических кривых проводился с использованием классификации, предложенной Е.С.Готье и соавт.(1982).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

'Исследования последних лет свидетельствуют о том, что большинство заболеваний, выявляемых у ребенка в первые дни жизни, по тем или иным причинам связаны с нарушением физиологического состояния системы "матъ-плацента-плод-новорохгденный" (Innés А. и со-авт.,1988; Rayburn W. и соавт.,1989), поэтому в настоящей работе сделана попытка изучения всех звеньев этой системы.

Ведущая роль инфекции, как причины перинатальной заболеваемости и смертности, определяет необходимость всестороннего изучения влияния инфекционно-воспалительных заболеваний матери на плод, что и является первой задачей исследования.

Изучение частоты выявления повышенных уровней AT к БАГ у беременных обеих ipynn показало достоверное различие в частоте их опредеяения-у женщин 2 группы повышенные уровни AT отмечались в 2-3 раза чаще, чем в 1 группе (рис. 1).

Повышенные уровни AT к ТК чаще всего встречались у беременных, родивших детей с гипотрофией II-III ст. (54%), частота их выявления была в 2 раза выше, чем у женщин 1 группы .

Положительные значения ИФА с АГ ПК чаще всего отмечались в группе беременных, родивших детей с пренатальной гипотрофией I ст.-в 51,6% случаев, что было также в 2 с лишним раза чаще, чем у беременных 1 группы. Значительное преобладание повышенных уровней AT к АГ грамотрицательной микрофлоры отмечено у всех беременных 2-ой группы (60-72%), что можно объяснить состоянием здоровья беременных 2-ой группы и характером течения беременности-преобладанием очагов инфекции урогенитальной локализации, острых гнойно-воспалительных заболеваний гениталий во время беременности, наличием гестационного пиелонефрита. Как известно, основным возбудителем перечисленных заболеваний чаще всего является условнопатогенная микрофлора и, в частности, грамотрицательные энтеробактерии, которые высевались у 31,6% женщин 2-ой группы.

При сопоставлении частоты положительных результатов бактериологических исследований у обследованных женщин с частотой

□AT золотистого ШАГ лмевмокомв НАГграмотрицатель-стафилоконо ных энтаробактерий

1 гр. - беременные, родившие здоровых детей;

2А гр. - беременные, родившие детей без гипотрофии;

2Б гр. - беременные, родившие детей с гипотрофией I ст.;

2В гр. - беременные, родившие детей с гипотрофией II-III ст.

Рис. I. Частота выявления повышенных уровней АК к бактериальным АГ в ИФА у беременных

выявления повышенных уровней AT к БАГ отмечается явное преобладание последних, что свидетельствует о значительной доле невы-явленных очагов инфекции у беременных и позволяет рекомендовать обязательное обследование всех беременных указанным методом для определения AT к БАГ с целью выявления и своевременного лечения латентно протекающих инфекционно-воспалительных заболеваний. Для выявления этиологически значимых АГ при развитии патологии у плода и новорожденного, проанализированы средние значения ИФА (К) со всеми АГ (табл. 1).

Из таблицы видно, что диагностически значимые величины К отмечались только с АГ ТК и ReHl-A у женщин 2Б и 2В групп, которые достоверно отличались как от показателей у беременных 1 группы, так и у беременных 2А группы, дети которых не имели проявлений гипотрофии, что позволяет сделать вывод о ведущей роли в этиопато-генезе гипотрофии грамотрицательных энтеробактерий и патогенного

стафилококка (микст-инфекция). Это согласуется с данными литературы о наличии у каждой третьей беременной микробных ассоциаций (В.Е.Артемьев и соавт., 1996).

Таблица 1.

Уровни AT (К) к БАГ у обследованных беременных

№№ пп Группы обследованных п У ровни К (Mim)

тк ПК ReTVI-A

1 Беременные 1 группы 13 1,13±0,07 1,15±0,09 1.2** 1,3** 0,99±0,07 >,2* 1,3**

2 Беременные 2А группы 72 |,15±0,03 2,3* 1,76±0,0б 2,3# 1,1710,02 2,3#

3 Беременные 2Б группы 31 1,2810,05 2,0±0,09 3.4** 1,2б±0,04

4 Беременные 2В группы 24 1,31±0,05 4,1* 4.2* 1,52±0,08 4.1* 4,2 # 1,28±0,05 4,1** 4,2#

Примечание: Обозначены достоверные различия: # - Р<0,05; * - Р<0,01; ** - Р<0,001.

Следующим звеном единой функциональной системы является плацента, недостаточность которой рассматривается в последнее время как одна из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности (В.Е.Радзинский ,1989; Л.П.Перетитао и соавт.,1995).

Состояние плаценты оценивалось по уровню AT к АГ плода в кровотоке матери и по данным УЗИ в течение всего гестационного периода. У беременных 1 ipynnbi, родивших здоровых детей, повышенные уровни AT к ОФА выявлялись в среднем в 33,3% случаев, при этом в I триместре они встречались в 60,0% случаев, во II триместре-в 33,3% случаев, в III триместре их не было вообще (рис.2). Частота выявления повышенных уровней AT у беременных 2 группы составила в среднем 85,0% и существенно изменялась в зависимости от срока гес-тации-если в I триместре они встречались у каждой третьей женщины (35,4%), то во II триместре- уже у каждой второй, в III триместре AT выявлялись у 75,0% беременных 2 группы.

«мф 1 г». • Нммм, р «AM« им —tf. • »t>wi«fcn, »mmmww A+n*

t MIMtlWl

Рис. 2. Частота выявления повышенных уровней АТ к ОФА у беременных в зависимости от срока беременности

Средние значения ИФА в зависимости от срока гестации представлены в табл.2.

Таблица 2

Уровни АТ (К) к ОФА у женщин в зависимости от срока беременности

№№ ПП Группы обследованных п К (М±т)

I триместр IIтриместр (IIIтриместр

1 Беременные I группы 13 0,98±0,07 0,99±0,04» 1 0,87±0,04** Р<0,05

2 Беременные 2 группы 127 1.0б±0,03 Р< 1,1710,03 | 1,31±0,03 0,01 Р<0,001

Примечание: Обозначены достоверные различия между группами: *Р<0,01; **Р<0,001

У беременных 1 гр. средние значения К с ОФА ни в одном триместре не достигали диагностически значимой величины, причем в III триместре значения К достоверно снижались по сравнению со II триместром (р<0,05). У беременных 2 группы, родивших детей с различной патологией, уже начиная со II триместра отмечалось достоверное повышение значения К, причем максимальным оно было в III триместре, в отличие от женщин 1 гр., у которых в III триместре К был минимальным. Различия по средним значениям К с ОФА с высокой степенью достоверности во II и III триместрах различались между груп-

пами, что называет на повышенную проницаемость плацентарного барьера для антигенов плода у беременных 2 группы на всем протяжении беременности с прогрессивным нарастанием ее к концу гестации, что способствует развитию иммунного ответа в организме беременной, проявлением которого и являются повышенные уровни AT к ОФ А, выявляемые в крови беременных.

Результаты выявления повышенных уровней AT к ОФА были сопоставлены с состоянием плаценты, полученным при УЗИ. Различия в толщине плаценты у беременных 1 и 2 групп были достоверными только в III триместре, причем достоверно самой тонкой она была у женщин 2В группы, что позволяет рассматривать уменьшение толщины плаценты как неблагоприятный фактор для плода.

При анализе места локализации плаценты с учетом состояния здоровья новорожденных установлено, что в тех случаях, когда у детей 2 гр. имелись проявления гипотрофии, преобладала передаестеночная локализация плаценты, причем процент локализации плаценты на передней стенке увеличивался с нарастанием степени пренатальной гипотрофии у новорожденных. Это позволяет рассматривать данный признак как один из факторов риска развития гипотрофии у плода и новорожденного. Нарушение созревания плаценты (задержка или преждевременное созревание) выявлено у 41,7% женщин 2 группы, причем задержка созревания отмечалась только во 2В ip., что позволяет также отнести ее к неблагоприятным факторам для развития плода.

Данные, полученные при изучении гуморального иммунного ответа к БАГ и ОФА у беременных, были сопоставлены с результатами изучения внутриутробного состояния плода - третьего звена единой функциональной системы "мать- плацента- плод-новорожденный". При УЗИ плодов во II триместре беременности отмечены более низкие показатели у женщин 2 группы, но различия были недостоверны. При биометрии плодов в III триместре отмечено появление достоверных различий по Дж, БПР/Дж, Дг/Дж между 1 и 2А группами беременных, что свидетельствует об уменьшении размеров паренхиматозных органов у плодов 2А группы, результатом чего может быть их функциональная незрелость и неполноценность после рождения. Плода беременных 2В труппы имели достоверно самые низкие параметры.

Анализ соотношений БПР/Дг, БПР/Дж, Дг/Дж и Дб/Дж показал, что только соотношение БПР/Дж является диагностически значимым показателем гипотрофии плода. Значения БПР/Дж 0,93 и менее указывают на отсутствие гипотрофии, а 0,94 и выше в 84,0% случаев указы-

вают на наличие гипотрофии II-III степени. СЗРП диагностирован у 41 беременной. В 1 группе он отмечался в 7,7% случаев (1 человек), во 2 группе- в 4 раза чаще - у 29,3% женщин, причем в 26,8% случаев это была I и II степень СЗРП, в 46,3% случаев-Iii степень. Чаще всего встречалась асимметричная форма СЗРП-87,8% случаев, остальное-симметричная форма, причем она отмечалась только у беременных 2В группы.

При изучении физического развития новорожденных от женщин обеих групп установлено, что дети, рожденные женщинами 2А гр., имели меньший рост и весо-ростовой показатель по сравнению со здоровыми детьми, что указывает на более неблагоприятные условия внутриутробного развития у детей от женщин 2А группы.

Различия в массе тела между детьми, родившимися у женщин 1 группы (3557±0,08) и 2Б группы (314310,038) были высоко достоверными (р<0,001), так же как и по весо-ростовому показателю (Р<0,001). Если у детей 2А гр. отмечалось одновременное и равномерное снижение массы тела и роста, то у детей, родившихся с проявлениями гипотрофии, страдало преимущественно нарастание массы тела, о чем свидетельствуют резкое уменьшение весо-ростового показателя, достоверные различия в массе тела и отсутствие достоверных различий в росте между обследованными детьми. Дети от матерей 2В группы имели достоверно (Р<0,001) самую низкую массу тела (2870±0,085) и весо-ростовой показатель (55,3±1,0).

Учитывая большое количество детей, родившихся с проявлениями пренатальной гипотрофии (45,1%), решено было найти критерии, позволяющие с достаточной долей вероятности диагностировать прена-тальную гипотрофию плода и новорожденного. С этой целью проанализированы факторы, оказывающие неблагоприятное воздействие на плод.

Результаты, полученные при сравнении данных исследований у беременных, родивших здоровых детей и детей с гипотрофией, представлены в таблице 3, из которой видно, что в 1 группе беременных не было одновременных сочетаний указанных параметров ни в одном случае. В группе женщин, родивших детей с пренатальной гипотрофией II-III степени (2В), у 75,0% беременных отмечалось одновременное сочетание патологических изменений, выявленных при УЗИ и повышенных уровней AT к бактериальным АГ и к ОФА и только 4,2% женщин этой группы не имели указанных сочетаний.

Таблица 3

Частота повышенных значений ИФА с БАГ и ОФА в сочетании с патологическими изменениями при УЗИ (%)

№№ пп Сочетании показателей 1 группа (п=13) 2 группа (п= 127)

А* Б»» в««*

I ИФА с БАГ и ОФА, УЗИ 0 30,в 34,3 75,0

2 ИФА с БАГ, УЗИ 23,1 5,6 11,4 16,7

3 ИФА с БАГ и ОФА 7,7 12,5 31,4 0

А ИФА с ОФА, УЗИ 7,7 6,9 2.8 4,2

5 ИФА с БАГ 23,1 15,3 5,6 0

6 ИФАсОФА 7.7 5,6 8,4 0

7 УЗИ 0 12,5 2,8 0

8 Нормальные показатели 38,5 11,1 2,8 4,2

Примечание:

* - 2А- беременные, родившие детей с патологией, но без гипотрофии; ** * - 2Б- беременные, родившие детей с гипотрофией I ст.; *** - 2В- беременные, родившие детей о гипотрофией II-III ст.

Таким образом, в группе 2В у 95,8% женщин выявлялись отклонения от нормы при УЗИ, в 91,6% случаев у них определялись повышенные уровни AT к БАГ и в 79,2%-к онкофетальному АГ, т.е. сочетание патологических изменений, выявленных при УЗИ, с повышенными уровнями AT к БАГ и ОФА можно считать маркерами нарушений внутриутробного развития плода,, причиной развития гипотрофии в таких случаях могут быть инфезсционно-воспалительные заболевания матери, вызванные преимущественно храмотрицательной микрофлорой, и приводящие к повышенной проницаемости фетоплацентарного барьера для факторов, оказывающих вредное влияние на плод.

Учитывая данные литературы о том, что наличие в организме беременной острых или хронических очагов инфекции генитальной и экстрагенитальной локализации приводит не только к СЗРП, но и к развитию хронической гипоксии плода (Т.В.Киселева, 1994; Berqe Р. и соавт.,1990), решено было выявить указанное патологическое состояние с помощью кардаотокографии (КТГ).

Изучение сердечной деятельности плода у беременных 1 гр. выявило острую гипоксию плода (ОГП) в 30,8% случаев, при повторных обследованиях гипоксии не отмечалось.

Во 2 гр. только у 42,9% женщин (54 человека) не отмечалось патологических изменений , у остальных имелась гипоксия плода разной степени выраженности, у 40 беременных это была ОГП. Обследование в динамике женщин с ОГП установило нормализацию показателей у 27 из 40 женщин (67,5%) , у остальных 13 беременных отмечалось

ухудшение состояния плода, что проявлялось появлением признаков выраженной или хронической гипоксии плода (ХВГП), соответствующих 4 баллам. У 33 беременных (25,8%) 2-ой группы сразу при первом КТГ исследовании были выявлены признаки ХВГП, которые сохранялись при наблюдении за беременными в динамике . При сопоставлении результатов КТГ с оценкой новорожденных по шкале Апгар получены данные, представленные в табл.4. В 1 группе женщин состояние новорожденных при рождении оценивалось не ниже 8 баллов, через 5 минут все дети имели оценку 9-10 баллов. У женщин 2 группы без гипоксии при рождении оценку 8-9 баллов имели 75,0% новорожденных, через 5 минут-95,8%, что указывает, во-первых, на снижение компенсаторных возможностей новорожденных от матерей с очагами инфекции и патологическим течением беременности, во-вторых, на необходимость более частого мониторного наблюдения за плодом с целью выявления гипоксии. В группе беременных с ОГП оценку 8-10 баллов при рождении имели 72,0% детей, через 5 минут-98,0%, в группе беремен ных с переходом ОГП в ХВГП и в группе женщин с ХВГП эти показатели были еще меньше, составив соответственно 45,4 и 81,8% у беременных с переходом ОГП в ХВГП и 35,5% и 67,7% у беременных с ХВГП.

Таблица 4

Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар через 1 и 5 минут после рождения (%)

ш Группы Баллы

пп обследованных через 1 и 5 мин.

2-4 5 6 7 8 9 10

1 Беременные 1 группы 0 0 0 0 46,1 53,9 0

п=13 .... — ... ------- -------

0 0 0 0 0 61,5 38,5

2 Беременные 2 группы 0 0 0 25 60,4 14,6 0

без гипоксии плода — — — ---- - ------- -----

п=54 0 0 0 4,2 39,6 50,0 6,2

3 Беременные 2 группы 0 0 0 27,8 66,7 5,5 0

с иП 1 — ...... ------ —

п=27 0 0 0 0 38,9 61,1 0

4 Беременные 2 группы 0 9,1 18,2 27,3 45,4 0 0

с ОГП-ХВГП — ----- ------ ----- ------ ------ —

п=13 0 0 0 18,2 54,5 27,3 0

5 Беременные 2 группы 9,6 3,2 9,6 41,9 35,5 0 0

с ХВГП ----- ------ ------ ----- —

п=33 3,2 3,2 3,2 22,6 41,9 25,8 0

Примечание: В числителе - состояние новорожденных через 1 минуту, в знаменателе через 5 минут.

Как известно, клинические симптомы, отраженные в шкале Апгар, зависят от метаболических сдвигов и степени зрелости новорожденных. Наиболее информативной характеристикой зрелости является состояние ЦНС ребенка (В.В.Гаврюшов, К.А.Сотникова, 1985), поэтому было проанализировано состояние ЦНС у детей обследованных женщин.

В 1 группе все дета были здоровы, в группе женщин без гипоксии не имели изменений со стороны ЦНС после 1-3 месяцев жизни 31,8% новорожденных, поражение ЦНС легкой и средней степени тяжести отмечалось у 50% детей этой группы и у 18,2% детей отмечалось тяжелое поражение нервной системы. Без патологии ЦНС в группе женщин с ОГП родилось 27,8% детей, у 55,6% имелось Поражение ЦНС легкой и средней степени тяжести и у 16,6%-тяжелое. В группе женщин с переходом ОГП в ХВГП детей без патологии ЦНС было 16,7%, с легкой и средней степенью тяжести поражения ЦНС-25%, с тяжелым поражением ЦНС-58,3%. Среди новорожденных от женщин с ХВГП детей без патологии ЦНС не было вообще, поражение нервной системы легкой и средней степени тяжести отмечалось у 34,5% родившихся, остальные 65,5% детей имели тяжелое поражение ЦНС, сохраняющееся в той или иной форме и к двум годам жизни.

Учитывая, что дети с тяжелым поражением ЦНС были при всех формах гипоксии у беременных, решено было выяснить сочетание факторов, приводящих к поражению ЦНС у плодов и новорожденных. С этой целью дети были сгруппированы по степени тяжести поражения нервной системы и в группах проанализированы факторы, способствующие развитию патологии. При этом установлено, что при тяжелом поражении нервной системы у детей, 75,6% беременных имели сочетание гипоксии с повышенными уровнями АТ к БАГ и О ФА. У женщин, родивших детей без патологии ЦНС, таких сочетаний не было ни в од ном случае, при наличии у детей легкой и средней степени тяжести патологии ЦНС сочетание указанных факторов отмечалось в 47,0% случаев, что позволяет, во-первых, считать сочетание гипоксии с повышенными уровнями АТ к БАГ и ОФА у беременных критериями пренатальной диагностики патологии ЦНС у новорожденных, во-вторых, формировать труппы риска среди беременных по развитию патологии ЦНС у новорожденных.

Таким образом, заключая исследование, можно сделать вывод, что изучение уровней АТ к БАГ и ОФА в сочетании с ультразвуковой биометрией плода позволяет с достаточной долей вероятности оценить развитие патологических процессов во всех звеньях единой функциональной системы "мать-плацента-плод-новорожденньш",

сформировать группы риска среди беременных по развитию той или иной патологии у новорожденных. Своевременное определение группы риска среди беременных позволит провести корригирующую терапию и тем самым снизить процент перинатальной заболеваемости и смертности.

ВЫВОДЫ

1.Повышенные уровни антител к антигенам пневмококка, стафилококка и грамотрицательных энтеробактерий отражают не только наличие острых и обострение хронических очагов инфекции, но и латентно текущих инфекционно-воспалительных заболеваний у беременных.

2.Повышенные уровни антител к онкофетальному антигену в сочетании с нарушениями созревания плаценты, уменьшением ее толщины и переднестеночной локализацией являются признаками выраженной фетоплацентарной недостаточности.

3.К диагностически значимым биометрическим параметрам развития гипотрофии плода и новорожденного относится значение соотношения бипариетального размера головки плода к диаметру живота плода 0,94 и выше.

4.Сочетание повышенных уровней антител к бактериальным антигенам и к онкофетальному антигену с внутриутробной гипоксией плода является критерием развития патологии ЦНС у новорожденных.

5.Сочетание повышенных уровней антител к бактериальным антигенам и онкофетальному антигену с измененными фетометрическими параметрами плода позволяет формировать группы риска среди беременных по развитию гипотрофии у новорожденных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О.В.Иванова, В.В.Гаузер, Т.Н.Коновалова, А.И.Аутеншлюс. Антитела к бактериальным антигенам у женщин с невынашиванием беременности // Бюллетень СО РАМН.-1995.-№ 1.- С.46-51.

2. А.И.Аутеншлюс, О.В.Иванова, В.А.Семерников, В.В.Гаузер. Антитела к гликопротеину ВасШш гае§а1епит у беременных женщин с патологическим течением беременности // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.-1995.-№ 8.- С.203-205.

3. В.В.Гаузер, О.В.Иванова, Г.А.Скосырева. Прогностическое значение метода ультразвуковой диагностики в оценке состояния плода и новорожденного//Бюллетень СО РАМН.-1996.-№ 1-С.93-97.

4. В.В.Гаузер, О.В.Иванова, А.И.Аутеншлюс, Е.С.Осокина, Г.А.Скосырева. Внутриутробная гипоксия плода и развитие патологии ЦНС у новорожденных // Бюллетень СО РАМН.19%.-№ 3.-С.119-124.

5. О.В.Иванова, В.В.Гаузер, А.И.Аутеншлюс. Критерии пренаталь-ной диагностики синдрома задержки развития плода и гипотрофии новорожденного//Бюллетень СО РАМН.-1996.-№4.-С.84-89.

6. О.В.Иванова, В.В.Гаузер, А.И.Аутеншлюс, В.А.Семерников. Антитела к гликопротеину Bacillus megaterium у беременных женщин как маркер повышенной проницаемости плаценты и патологии плода II Всероссийская кош}^енция. Основы перинатальной медицины: плацента в этиологии патогенезе и диагностике внутриутробно формирующихся заболеваний.Новосибирск.- 1996.-С.95-98.

7. О.В.Иванова, В.В.Гаузер, А.И.Аутеншлюс. Внутриутробная гипоксия плода и развитие патологии ЦНС у новорожденных // Рес-публ.научно-практич.конференц. Актуальные вопросы перинатоло-гии.Тез. докл.Екатеринбург. -1996.-С.77-79.

8. В.В.Гаузер, О.В.Иванова, Г.А.Скосырева. Ультразвуковая диагностика в оценке состояния плода и новорожденного // Всероссийская конференция. Основы перинатальной медицины:плацента в этиологии, патогенезе и диагностике внутриутробно формирующихся заболеваний. Новосибирск.- 1996.-С. 104.

Зак. Тир. 100. Формат 60x841/16 Печ.л. 1.0

Типография СО РАМН. г.Новосибирск, ул. Ах. Тимахова, 9. 1997 г.