Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Инфекционно-воспалительная патология у новорожденных с перинатальными поражениями центральной нервной системы: иммунологические механизмы ее развития, прогнозирование, профилактика, коррекция

На правах рукописи

Беликова Маргарита Эдуардовна

ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ: ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ЕЕ РАЗВИТИЯ, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА, КОРРЕКЦИЯ

14 00 09 - педиатрия 14 00 36 - иммунология и аллергология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

3 о СЕН 2003

Иваново 2008

003447036

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Ивановский НИИ материнства и детства им В Н Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Чаша Татьяна Валентиновна Сотникова Наталья Юрьевна

Рюмина Ирина Ивановна Продеус Андрей Петрович

Рыбкин Аркадий Исаакович

Ведущая организация - Государственное учреждение научный центр здоровья детей РАМН

Защита состоится 15 октября 2008 года в 9 00 часов на заседании диссертационного совета Д 028 027 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 153012, г Иваново, пр Ф Энгельса, Д 8

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « 9» 2008 г

/

Ученый секретарь диссертационного совета, заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Жданова Л.А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность научного исследования

Перинатальные поражения ЦНС занимают ведущее место в структуре заболеваемости и смертности новорожденных (Таболин В А, 1997, Яцык Г В , 1998, Шиляев Р Р , Чемоданов В В и др . 2002, Шабанов Н П , 2004, Рыбкин АИ, 2005, Барашнев ЮИ и др 2007, Clancy RR, 1991, Menezes М S , 2003, Raju T N К et al, 2005, Seetha Shankaran et al 2005, John S , 2007) В структуре ранней детской инвалидности перинатальные поражения нервной системы составил ют от 60% до 70% (Барашнев Ю И , 2007, Seetha Shankaran et al. 2005, Corinna M , 2006, Yvonne W Wu et al, 2006) По данным мировой статистики гипоксически-ишемические повреждения являются наиболее распространенными среди всей перинатальной патологии нервной системы (Рюмина И И , 2003, Барашнев Ю И , Медведев М И , Рогаткин С О и др , 2007, Yvonne W Wu et al, 2006)

Иммунная система новорожденного, как и нервная система, является интегрирующей, ответственной за сохранение постоянства его внутренней среды, особенно в условиях постнатальной адаптации По мнению Н Н Володина (2004), состояние иммунной системы, в конечном итоге, определяет выживание ребенка, эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий, а также степень инвалидизации

В настоящее время на основании высокоинформативных методов доказана взаимосвязь между иммунной и центральной нервной системами (Зайцева НС, Самсыгина ГА и др, 1995, Сотникова НЮ 2002, 2004, Banks W А , Kastin A J et al, 1995) У детей с перинатальными поражениями нервной системы изменения иммунологических показателей связаны как с нарушением регуляции иммуногенеза, так и с непосредственным влиянием гипоксии на состояние иммунной системы Нарушение структуры и функции центрального аппарата нейромодуляции, к которому относятся определенные образования гипоталамуса, лимбической системы, среднего мозга (Абрамов В В , 1988), приводит к развитию нейрогенного иммунодефицитного состояния, проявляющегося снижением иммунологической резистентности на экзогенные антигены и активацией аутоиммунных процессов (Евсеев В А, Ма-гаева С.В, 1988). Тяжелая асфиксия, развившаяся на фоне хронической внутриутробной гипоксии, вызывает акцидентальную инволюцию тимуса, при этом нарушается как клеточный, так и гуморальный иммунитет (Шаба-лов Н П , 1996) Этим объясняется высокая частота нарушений иммунного статуса и инфекционно-воспалительных заболеваний у детей с перинатальными поражениями ЦНС (Акоев Ю С , Сенцова Т Б и др , 2000, Bolton С F et al, 1993, Wilson-Costello D , Friedman H et al, 2005), которые характеризуются высокой летальностью (Griffin М Р , O'Shea TM et al, 2005) и инва-лидизацией (Nelson К В , 1998; Steven J Gross et al, 2005)

Большинство выполненных в настоящее время научных работ отражают состояние иммунного ответа либо при инфекционно-воспалительных заболеваниях, либо при перинатальных поражениях ЦНС у новорожденных без воспалительных процессов (Дегтярева М В , Таболин В А , Володин Н Н и

др 2000, Ковальчук Л В , 2000, Кетлинский С А, 2002, Продеус А П , 2006, Шабалов Н Г1, 2007, Hayward А 1994, Banks W А 1995, Edelson М В 1999, Nupponen I 2001, Thorsten W 2004, Ng Р С , 2004, Vmeet Bh, 2008) В связи с этим представляет интерес изучение иммунного статуса у новорожденных с сочетанной соматоневрологической патологией

Недостаточно изученными остаются особенности цитокинового статуса и экспрессии маркеров активации иммунокомпетентных клеток у новорожденных в зависимости от тяжести перинатальной патологии ЦНС до появления у них клинических признаков инфекционно-воспалительных заболеваний Остается неясной роль плаценты в формировании нарушений иммунного ответа у детей с хронической внутриутробной гипоксией

Таким образом, изучение механизмов возникновения инфекционно-воспалительной патологии у новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС, определение новых факторов риска развития неонагальных инфекций, выявление характера системного и локального адаптивного иммунного ответа с учетом роли плаценты при хронической внутриутробной гипоксии плода и внтуририутробной инфекции позволит разработать прогностические критерии данной патологии и обосновать новые методы коррекции иммунологических нарушений

Цель научного исследования

Выявить механизмы возникновения инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС, связанные с особенностями иммунного ответа ребенка и иммунологическими отклонениями в плаценте, разработать критерии их прогнозирования и способы профилактики, начиная с антенатального этапа развития

Задачи научного исследования

1 Установить частоту и клинические формы инфекционно-воспалительной патологии у детей с перинатальными поражениями ЦНС в периоде новорож-денности

2 Оценить особенности фенотипа, активации иммунокомпетентных клеток и цитокинового статуса у новорожденных с церебральной ишемией различной степени тяжести, а также при сочетании церебральной ишемии и инфек-ционно-воспалительной патологии

3 Установить особенности иммунологических и морфологических параметров плацент при рождении детей с внутриутробной инфекцией и с хронической внутриутробной гипоксией и выявить взаимосвязи иммунологических параметров иммунокомпетентных клеток лейкоцитарного инфильтрата деци-дуальных оболочек последов и показателей иммунного статуса пуповинной крови у новорожденных

4 Выделить критерии для прогнозирования возникновения и течения инфекционно-воспалительных заболеваний у детей с церебральной ишемией в неонатапьном периоде и определить их прогностическую ценность

5 Усовершенствовать антенатальную профилактику иммунологических нарушений и предложить новые способы коррекции нарушений в неонаталь-ном периоде, научно обосновать целесообразность их использования

6 Разработать систему мероприятий по предупреждению инфекционио-воспалительных заболеваний у новорожденных с церебральной ишемиеи и иммунологическими нарушениями

Научная новизна исследования

• Разработана концепция о связи иммунного ответа новорожденных с иммунологическими нарушениями в плаценте при внутриутробной гипоксии и внутриутробной инфекции, раскрывающая новые механизмы формирования иммунологических нарушений, развития инфекционно-воспалигельных заболеваний, а также сопряженность тяжести неврологических нарушений и воспалительных процессов у детей с перинатальными поражениями ЦНС

• Установлено, что при хронической внутриутробной гипоксии в экстрактах децидуальной оболочки плаценты отмечается дисбаланс в системе ИЛ-1Р, что ведет к стимуляции гуморального иммунного ответа ребенка с образованием клеток памяти, к снижению функциональной активности нейтрофилов и выработки МШ

• Показано, что при сочетании хронической внутриутробной гипоксии с внутриутробной инфекциеи в децидуальной оболочке плаценты имеются выраженные изменения, раскрывающие механизмы стимучяции всех звеньев иммунитета ребенка

• Установлены особенности иммунного статуса новорожденных при церебральной ишемии, сопряженные с тяжестью неврологических нарушений при среднетяжелой церебральной ишемии - снижение функциональной активности макрофагов и противовирусной защиты на фоне повышения сывороточного уровня ИЛ-4, при тяжелой церебральной ишемии - преимущественная активация иммунного ответа по гуморальному пути и отсутствие адекватного иммунного ответа на инфекционный агент со стороны Т-клеток и макрофагов

• Выявлены изменения параметров иммунограммы ребенка, предшествующие развитию инфекционно-воспалительных заболеваний в неонатальном периоде у детей с перинатальными поражениями ЦНС, составляющие основу прог ностического алгоритма этих заболеваний

• Доказана прогностическая значимость снижения сывороточного уровня

в 2,5 раза по сравнению с возрастной нормой и повышения уровня РАЛ-2 в слюне для возникновения неонатальных инфекций у детей без перинатальных поражений ЦНС

• Установлены особенности течения тяжелых форм инфекционно-воспалительной патологии при различных формах иммунного ответа у новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС в неоналыюм периоде

• Выявлен механизм снижения инфекционно-воспалительной заболеваемости у новорожденных из группы риска при антенатальной профилактике ме-

ходом термопульсации, который заключается в нормализации большинства иммунологических показателей в лейкоцитарныхх инфильтратах децидуаль-ных оболочек плацент и периферической крови новорожденных

• Доказано положительное влияние немедикаментозных методов сухой иммерсии и термопульсации в неонатальном периоде на иммунный статус новорожденных и снижение частоты и тяжести инфекционно-воспалительной патологии Сухая иммерсия нормализует функциональную активность Т-хелперов и способствует повышению сниженных адгезионных свойств лимфоцитов Термопульсация приводит к повышению содержания цитотоксиче-ских лимфоцитов, нормализации соотношения С04+/СВ8+ лимфоцитов и функциональной активности полиморфноядерных лейкоцитов

Практическая значимость исследования

• Предложены новые объективные критерии для прогнозирования возникновения инфекционно-воспалительных заболеваний у детей с перинатальными поражениями ЦНС в течение периода новорожденное™ Разработаны иммуноло! ические критерии прогноза исхода тяжелых форм инфекционно-воспалительной патологии и оценки эффективности их лечения

• Представлены формализованные табтацы для прогнозирования инфекционно-воспалительных заболеваний у детей с перинатальными поражениями ЦНС

• Апробированы новые немедикаментозные методы антенатальной профилактики и постнатальной коррекции иммунологических нарушений у новорожденных

• Разработана система мероприятий по предупреждению инфекционно-воспалительных заболеваний у детей с перинатальными поражениями ЦНС и иммунологическими нарушениями, начиная с антенатального этапа, включающая формирование групп риска инфекционно-воспалительной патологии, проведение патоморфологического исследования последа, иммунологическое исследование децидуальной оболочки плаценты, пуповинной крови и периферической крови новорожденных, постнаталыюе прогнозирование возникновения инфекционно-воспалительных заболеваний, а также новые способы антенатальной профилактики и постнатальной коррекции иммунологических нарушении у новорожденных детей

Основные положения, выносимые на защиту

1 У новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС имеются нарушения во всех звеньях иммунной системы, проявляющиеся изменением поверхностного фенотипа лимфоцитов, нейтрофилов, моноцитов и продукции цито-кинов Выраженность нарушений иммунного статуса новорожденного сопряжена с наличием иммунологических отклонений в плаценте и с тяжестью неврологических нарушений в неонатальном периоде

2 Развитию инфекционно-воспалительной патологии у детей с перинатальными поражениями ЦНС способствует раздражение врожденного иммуните-

та на фоне нарушения презентации антигена при церебральной ишемии I степени, стимуляция гуморального иммунитета при церебральной ишемии II степени

3 Немедикаментозные методы, применяемые в антенатальном (термопуть-сация) и в неонатальном периоде (термопульсация и сухая иммерсия) оказывают нормализующее влияние на иммунныи статус новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС и способствуют снижению частоты и тяжести инфекционно-воспалительных заболеваний у этих детей

Апробация работы: Основные положения работы доложены на Международной научной Конференции «Цитокины Воспаление Иммунитет» г С Петербург, 2002 г , III Всероссийской конференции иммунологов «Гомео-стаз и инфекционный процесс» г Сочи, 2002 г , семинаре с международным участием - Italian Health Cooperation - «Актуальные вопросы неонатологии», г Иваново, 2002 г, Республиканской научной конференции «Иммунотогия репродукции», г Иваново, 2005 г, Конгрессе специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в перинатологии» г Москва, 2006г, V Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» г Москва, 2005г , на Республиканской конференции с международным участием «Критические состояния в акушерстве и неонатологии», г Балашиха, Московской области, 2007 г, XI конгрессе педиатров России, г Москва, 2007г

Публикации, внедрение результатов работы

По материалам диссертации опубликовано 50 печатных работ, в т ч 8 работ в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ, в т ч патенты на изобретение (7), новая медицинская технология «Прогнозирование иммунологических нарушений и инфекционно-воспалительной патологии у новорожденных» (2006) Материалы исследования включены в монографию «Перинатальные поражения нервной систему и их последствия у детей клиника, прогнозирование, диагностика, профилактика и коррекция, соматическое здоровье» Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в работу отделений патологии беременных, отделений новорожденных, отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных, отделения патологии новорожденных и II этапа выхаживания недоношенных детей, консультативно-диагностической поликлиники ФГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им В Н Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Получены патенты на изобретения «Способ ранней диагностики внутриутробной пневмонии у новорожденных» №2177154 от 20 12 01 г, «Способ прогнозирования неонатальной инфекционно-воспалительной патологии» № 2225008 от 27 02 2004 г, «Способ прогнозирования исхода тяжелых форм неонатальных инфекций» №2257585 от 27 07 05 г, «Способ прогнозирования инфекционных заболевании у доношенных новорожденных» №2265222 от 27 11 05 г , «Способ оценки эффективности лечения тяжелых форм инфекци-

онно-воспалительных заболеваний у новорожденных» № 2274864 от 20 04 06 г, «Способ прогнозирования перинатальных гипоксических поражений центральной нервной системы у новорожденных» №2313095 от 20 12 2007 г, «Способ коррекции иммунологических нарушений у новорожденных» №2294734 от 10 03 2007г

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на_страницах машинописного текста, который состоит из введения, обзора литературы, главы, отражающей организацию работы, характеристику социально-гигиенического статуса, состояния здоровья, течения беременности и родов у матерей обследованных детей, методы и объем исследований, 4 глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций Библиографический список использованной литературы включает 182 работы отечественных и 122 работы иностранных авторов Диссертация иллюстрирована 39 рисунками, 54 таблицами

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ, МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЙ

Исследования проводились по заранее составленной программе

Первоначально было обследовано

- 183 доношенных новорожденных, в том чисче 130 детей с перинатальными поражениями ЦНС (основная группа), и 53 ребенка, у которых не было симптомов этой патологии и внутриутробной инфекции (контрольная группа) У этих пациентов было проведено иммунологическое исследование децидуальной оболочки плацент, пуповинной крови и периферической крови на 5 - 7 день жизни

В основной группе с учетом наличия признаков внутриутробной инфекции были выделены следующие подгруппы

- 1 подгруппа без ВУИ (п = 92),

- 2 подгруппа с ВУИ (п = 38)

В зависимости от тяжести церебральной ишемии у детей в основной группе были выделены следующие подгруппы

- новорожденные с церебральной ишемией I степени (легкой) - подгруппа I (п = 34),

- новорожденные с церебральной ишемией 11 степени (средней тяжести)

- подгруппа II (п = 77),

- новорожденные с церебральной ишемией III степени (тяжелой) - подгруппа III (п = 19)

Каждая из подгрупп I, II и III, в свою очередь, была разделена на 2 подгруппы по признаку отсутствия (подгруппа А) или наличия (подгруппа Б) у обследованных детей инфекционно - воспалительной патологии

Дополнительно для оценки эффективности антенатальной профилактики иммунологических нарушений были взяты под наблюдение 202 беременные женщины, у которых имелся риск инфекционно - воспалительной патологии у ребенка, и их дети Среди данного контингента 101 женщина во вре-

мя беременности получила курс термопульсации и 101 женщина, подобранная рандомизированно, была включена в группу сравнения (традиционное медикаментозное лечение) У 45 новорожденных в группе термопульсации и у 45 в группе сравнения было проведено иммунологическое иаледовапие децидуальной оболочки плацент и периферической крови детей на 5 - 7 день жизни

Для оценки эффективности немедикаментозной коррекции иммунологических нарушений было обследовано

а) 96 новорожденных с церебральной ишемией II степени, из которых 48 получили курс сухой иммерсии и 48, подобранных рандомизированно, составили группу сравнения 24 ребенка из группы сухой иммерсии и 24 ребенка из группы сравнения были обследованы иммунологически на 5 - 7 и 20 - 22 день жизни (до и после лечения сухой иммерсией)

б) 120 новорожденных с церебральной ишемией II степени, из которых 60 получили курс лечения термопульсацией и 60 были подобраны рандомизированно, составили группу сравнения 35 детей из группы термопульсации и 35 детей из группы контроля были обследованы иммунологически на 5 - 7 и 20 - 22 день жизни (до и после курса термопульсации)

Проспективное наблюдение всех пациентов, получивших антенатальную профилактику или немедикаментозную коррекцию иммуноло! ических нарушений, было продолжено до 1 года жизни

Дети наблюдались в динамике в течение неонатального периода в отделениях новорожденных акушерской клиники, а на первом году жизни - в консультативно-диагностической поликлинике.

Для решения поставленных задач применялись клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования

Клинические методы включали оценку факторов биологического анамнеза (состояние здоровья матери, характеристику беременности и родов), социального анамнеза и оценку общего состояния, складывающуюся из синдромокомплекса, отражающего функции органов и систем организма, с детальной оценкой неврологического статуса Диагностика и лечение перинатальных поражении ЦНС проводились совместно с невротогом с использованием методических рекомендаций «Классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных» (2000)

Иммунологические методы При исследовании иммунного статуса в пуповинной и периферической крови новорожденных на 5-7 день жизни определялись основные классы иммуноглобулинов методом радиальной имму-нодиффузии по Y Manchini, фенотип иммунекомпетентных клеток и экспрессия ими активационных маркеров методом проточной цитофлоуримет-рии с использованием моноклональных антител (прибор «FACScan»), сывороточный уровень, спонтаннуя и стимулированная фитогемагглютинином продукция лейкоцитами цитокинов (IL-ip, FNOa, IFNy, IFNa, 1L4, IL8) методом иммуноферментного анализа, содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), продукция лейкоцитами MIF, функциональное состояние нейтрофилов по показателям спонтанного и стимулированно! о НСТ-теста В

лейкоцитарных инфильтратах децидуальной оболочки плаценты определялись разные популяции иммунокомпетентных клеток и экспрессия ими ак-тивационных маркеров методом проточной цитофлоуриметрии, содержание цитокинов и растворимых форм их рецепторов (ILlß, SIL1R2, RA IL1, VEGF, FNOa, IFNy, IFNa, IL8) в экстрактах децидуальной ткани плаценты методом ELISA

Определение PAJI-1 и РАЛ-2 в слюне новорожденных проводилось методом двойной иммунодиффузии в агаре по Оухтерлони в модификации H И Храмковой, Г И Абелева (1961) с использованием стандартных тест - систем к исследуемым белкам

Патоморфологические методы. Комплексная оценка структурных особенностей плацент включала макроскопическое описание, органометрию, световую микроскопию с использованием элективных методов окраски, гистохимическое исследование, макрометрию, гистостереометрию по модифицированной нами методике А П Милованова и А И Брусиловского (1986), морфометрию, проведенную с помощью системы анализа изображений ВидеоТесТ - Мастер «Морфология 4,0» и электронную микроскопию

Инструментальные методы. Ультразвуковое сканирование головного мозга новорожденных осуществлялось с помощью ультразвукового аппарата «Aloka-SSD-2000» с использованием датчика 5 мгц через большой родничок Исследования проводились в коронарной и сагиттальной плоскостях в 10 стандартных отведениях Оценивалась структурность мозговой паренхимы, состояние желудочковой системы и основных церебральных структур, интенсивность пульсации сосудов Допплерометрия мозгового кровотока проводилась на том же аппарате

Статическая обработка полученных результатов проводилась с использованием прикладных программ математико-статистического анализа Microsoft ExelVersion 7 0 Статистические методы включали определение среднего значения выборки (М), стандартной ошибки среднего (m), среднего квадратичного отклонения (о) Достоверность различий статистических совокупностей оценивалась параметрическими методами для различных дисперсий по критерию Стьюдента (t) Для выявления взаимоотношений между изучаемыми показателями применялся линейный корреляционный анализ Пирсона

При составлении формализованных таблиц для прогнозирования ин-фекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных использовался последовательный анализ Вальда и оценка информативности по информационной мере Кульбака

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе биологического анамнеза экстрагенитальная патология была выявлена у 41 (77,4%) матери детей контрольной группы и у 117 (90,0%, р > 0,05) матерей новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС Матери, дети которых имели тяжелую церебральную ишемию, достоверно чаще страдали хроническими заболеваниями почек (52,6%, р < 0,05 по

сравнению с контрольной группой) и варикозной болезнью (26,3%, р < 0,05 по сравнению с контрольной группой) В большинстве счучаев отмечалось сочетание различных форм экстрагенитальной патологии

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез был выявлен у 129 женщин (72,9%) контрольной и основной групп, при этом в подгруппе 111 заболевания встречались достоверно чаще В структуре заболеваемости воспалительная патология гениталий занимала первое место, причем у матерей, дети которых имели церебральную ишемию, этот показатель был достоверно выше 26,5% в подгруппе I, 36,4% в подгруппе И, 57,9% в подгруппе III против 3,8% в контрольной группе (pK_i < 0,02, рг ш < 0,05, Рк-н,к-ш < 0,001)

Беременности у всех женщин основной группы протекали с осложнениями Неосложненная беременность встречалась только у 20,8% женщин контрольной группы

Наиболее частой патологией являлись гестоз второй половины беременности. многоводие, плацентит Частота фето-плацентарной недостаточности имела тенденцию к нарастанию (9,4%, 44,1%, 74,0%, 100% случаев у женщин контрольной и I - III подгрупп основной группы соответственно) Выявленная патология у матери способствовала развитию хронической гипоксии плода, которая встречалась у детей I - III подгрупп в 100% случаев

Анализ состояния здоровья новорожденных показал, что большинство детей контрольной группы, I - II подгрупп основной группы родились в удовлетворительном состоянии, что достоверно выше, чем в III подгруппе (рк-ш 1-ш < 0,001, рц.щ < 0,01) Все новорожденные III подгруппы родились в среднетяжелом и тяжелом состоянии

Легкая асфиксия при рождении наблюдалась у 10 (18,9%) детей контрольной группы, у большинства новорожденных I подгруппы - 31 (91,2%), а также у 36 (46,8%) детей II подгруппы Среднетяжелая асфиксия при рождении была диагностирована только у пациентов II и III подгрупп (39 -50,6% и 5 - 26,3%, соответственно) Тяжелая асфиксия отмечалась только у новорожденных с церебральной ишемией III степени в 47,4% (9) случаев

У детей I подгруппы на основании клинико-функционального обследования в раннем неонатальном периоде была диагностирована церебральная ишемия I степени Были выявлены следующие неврологические синдромы синдром повышенной нейро-рефлекторной возбудимости (в 50% случаев), ги-пертензионный синдром (в 52,9% случаев), синдром угнетения (в 8,8% случаев) У 5,6% пациентов этой группы к концу неонатального периода развился синдром двигательных нарушении В возрасте от 2 до 3 месяцев неврологическая симптоматика у этих детей нивелировалась

Неврологическая симптоматика имела более выраженный характер у новорожденных II подгруппы У всех пациентов была диагностирована церебральная ишемия II степени, у 7 детей (9,1%) - внутрижелудочковые кровоизлияния I степени Гипертензионный синдром имел место в 77,9% случаев, синдром угнетения - в 18,2% Эти клинические синдромы во II подгруппе выявлялись достоверно чаще, чем в I (рт < 0,02, Pin< 0,01 соотвегствен-но), а синдром нейро-рефлекторной возбудимости - достоверно реже (6,5%,

Рм1 < 0,001) У 5 (6,5%) новорожденных отмечался гипертензионно-гидроцефальный синдром, у 2 детей (2,6%) - судорожный синдром У четверти пациентов имело место сочетание нескольких неврологических синдромов В возрасте от 2-х недель до 1 месяца у 10 детей (13,0%) был выявлен синдром двигательных нарушений Неврологическая симптоматика сохранялась у этих пациентов до 6-10 месяцев

В III подгруппу вошли новорожденные с наиболее тяжелыми перинатальными поражениями ЦНС У всех детей была диагностирована церебральная ишемия III степени У 52,6% детей имели место внутрижелудочко-вые кровоизлияния I и II степени, что достоверно чаще, чем в II подгруппе (Рп-ш < 0,01) Клинически выявлялись следующие неврологические синдромы угнетения (57,9%, рп ш < 0,01, рк.ш, ни < 0,001), гипертензионный (42,1%, Ркш < 0,01), судорожный (31,6%, рк-ш < 0,01, рпп < 0,02), гипертензионно-гидроцефальный (21,1%, рЫп, к-т < 0,05) У всех пациентов III подгруппы неврологическая симптоматика сохранялась до 1 года жизни

У 36,1% новорожденных контрольной группы после 7-го дня жизни были диагностированы инфекционно-воспалительные заболевания, в том числе инфекция мочевыводящих путей - 1 (2,8%), везикулопустулез - 5 (13,9%), дакриоцистит - I (2,8%), ринит - 5 (13,9%), отит - 2 (5,6%), гнойный конъюнктивит - 3 (8,3%)

У новорожденных с церебральной ишемией соответственно тяжести неврологических нарушений увеличивалась частота и тяжесть инфекционно-воспалительной патологии

Неонатальные инфекции во I подгруппе были диагностированы у 47,1% детей Они характеризовались локальными проявлениями везикулопустулез (5 случаев), дакриоцистит (1), инфекция мочевыводящих путей (1), ринит (7), который у 3 детей сопровождался отитом, гнойный конъюнктивит (3), омфалит (1), паронихия (1) У 6 детей отмечалось сочетание двух форм локальных инфекционно-воспалительных заболеваний Таким образом, формы инфекционно-воспалительных заболеваний не отличались от тех, которые имели место у новорожденных без церебральной ишемии, но встречались чаще

Нарастание неврологической симптоматики у детей II подгруппы сопровождалось увеличением инфекционно-воспалительной заболеваемости Всего заболело 42 ребенка (54,6%), в том числе 11,7% - везикулопустулезом, 5,2% - дакриоциститом, 28,6% - ринитом, 11,7% - отитом, 10,4% - гнойным конъюнктивитом, 6,5% - омфалитом, 6,5% - инфекцией мочевыводящих путей, 5,2% - пиелонефритом, 13% - энтероколитом

У всех детей III подгруппы имели место инфекционно-воспалительные заболевания, протекавшие преимущественно в тяжелой форме (пневмония -89,5%, в тч врожденная - 73,7%, неонатальная - 15,8%, пиелонефрит -21,1%, системные формы кандидоза - 21,1%, язвенно-некротический энтероколит - 36,9%) У 1 ребенка (5,3%) неонатальная пневмония сочеталась с гнойным менингитом Также были диагностированы инфекция мочевыводящих путей (10,5%), омфалит (21,1%), дакриоцистит (5,3%), гнойный конъ-

юнктивит (5,3%), везикулопустулез (15,8%), ринит (21,1%), отит (10,5%) Все дети с тяжелой церебральной ишемией на момент иммунологического обследования (5-7 сутки жизни) имели клинические проявления инфекционно-воспалительной патологии, во всех случаях была диагностирована внутриутробная инфекция

Анализ иммунологических показателей детей на 5-7-с сутки жизни показал, что у новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС отмечались выраженные изменения практически во всех звеньях иммунной системы

У детей с церебральной ишемией I степени достоверно снижалось содержание ЕК и нейтрофилов, экспрессирующих молекулу адгезии (р < 0,01 в обоих случаях)

При церебральной ишемии средней тяжести, кроме указанных изменений было отмечено снижение адгезионных свойств лимфоцитов (р < 0,02) и повышение уровня PAJ1-2 в слюне (р < 0,05) Повышение уровня сывороточного ИЛ-4 (р < 0,05), снижение сывороточного ИЛ-8 (р < 0,02) и спонтанного синтеза ИФНа (р < 0,05) у пациентов этой подгруппы свидетельствовали о снижении функциональной активности макрофагов и предположительно стимуляции Т-звена иммунитета по гуморальному пути

При тяжелой церебральной ишемии отмечалось увеличение содержания B-лимфоцитов (р < 0,05), сывороточного уровня IgM (Р < 0,001), что, по-видимому, связано с наличием инфекционно-воспалительных заболеваний Исследование параметров активации иммунокомпетентных клеток крови выявило повышение количества лимфоцитов, экспрессирующих маркер ранней активации CD25, снижение экспрессии маркеров поздней активации цито-токсическими лимфоцитами (CD8+/HLA-DR+), повышение содержания активированных B-лимфоцитов (CD20+/HLA-DR-1-), снижение готовности Т-хелперов к апоптозу (CD4+/95+) (р < 0,05 во всех стучаяч), значительное повышение адгезионных свойств лимфоцитов (CDllb+) (р < 0,05), особенно натуральных киллеров (CD16+/11Ь+) (р < 0,01) Особенности активации ИКК у новорожденных с церебральной ишемией III степени свидетельствовали о наличии выраженного воспалительного процесса (повышение содержания CD25+ и CDllb+ лимфоцитов, CD20+/HLA-DR+ клеток), а повышение содержания B-лимфоцитов с маркерами поздней активации указывало на его длительность Это подтверждалось клиническими данными у всех детей III подгруппы были выявлены признаки внутриутробной инфекции Воспалительные процессы у этих детей развивались на фоне некоторого снижения функциональной активности Т-звена иммунитета - снижение поздней активации цитотоксических клеток В то же время снижение готовности Т-хелперов к апоптозу мы расценили как благоприятный фактор, свидетельствовавший об отсутствии их ранней массовой гибели С этим со1ласовались результаты клинического наблюдения - все наблюдаемые дети выздоровели от инфекции

Важным, по нашему мнению, является наблюдение, что у новорожденных этой подгруппы с низкими значениями соотношения CD8+-/CDI6+ кле-

ток отмечалось очень тяжелое течение инфекционно-воспалительных процессов Таким пациентам потребовалось назначение сочетания нескольких антибактериальных препаратов, искусственная вентиляция легких, вазопрес-сорная поддержка Это, по-видимому, связано с нарушением цитотоксиче-ского ответа и защиты от инфекции

У детей с тяжелой церебральной ишемией при повышенном содержании в периферической крови цитотоксических лимфоцитов с маркерами поздней активации инфекционно-воспалительные заболевания приобретали затяжное, торпидное течение, им требовалось несколько курсов антибактериальной терапии Экспрессия HLA-DR молекул на поверхности CD8+ лимфоцитов является свидетельством активации цитотоксических Т-клеток при вирусной инфекции и наблюдается при развитии повреждающего аутоиммунного процесса в ответ на инфекционный агент При повышенном содержании CD8+HLA-DR+, по-видимому, развивается аутоиммунная реакция, поддерживающая воспалительный процесс длительно и с тяжелым течением.

Эти данные позволили разработать способы оценки эффективности лечения и прогноза исхода тяжелых форм инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных

Исследование параметров А-звена иммунитета показало, что у новорожденных с тяжелой церебральной ишемией нарушения характеризовались достоверно значимым снижением функциональной активности нейтрофилов, проявлявшимся снижением НСТ-активности нейтрофилов (ркшп-ш < 0,05) и экспрессии на их поверхности поздних активационных маркеров (Нф HLA-DR+), а также повышением содержания в слюне PAJ1-1 и РАЛ-2 Как известно, снижение функциональной активности полиморфно-ядерных лейкоцитов связано с тяжестью перенесенной внутриутробной гипоксии и является предрасполагающим фактором к возникновению инфекционно-воспалительной патологии (Маянский А Н, 1989) По данным А Кнутсена и Т Фишера (2000), нарушение экспрессии молекул адгезии на нейтрофилах и макрофагах у новорожденных свидетельствует об иммунологической недостаточности Число CDllb - позитивных моноцитов было достоверно снижено при церебральной ишемии III степени по сравнению с аналогичными показателями в остальных подгруппах (рк-ш.ч-ш < 0,02, р1Ш < 0,01) и значительно ниже показателей детей контрольной группы (р < 0,02) На наш взгляд, это указывает на снижение функциональной активности макрофагов, т е у детей с тяжелой церебральной ишемией, вероятно, была снижена их способность к опсонизи-рованному фагоцитозу

При церебральной ишемии III степени было выявлено повышение сывороточного уровня ИЛ-lß (р < 0,05), ИЛ-4 (р < 0,02), что указывало на преимущественную активацию Т-звена иммунитета в сторону дифференцировки Th2 и развитие иммунного ответа по гуморальному пути, а также снижение сывороточного содержания ИФНу, индуцированного синтеза ФНОа, спонтанного синтеза ИЛ-8 (р<0,05 во всех случаях), свидетельствовавшие об отсутствии адекватного иммунного ответа на инфекционный агент со стороны Т-клеток и макрофагов Эти особенности иммунного ответа у новорожден-

ных с тяжелой церебральной ишемией объясняются, на наш взгляд, и наличием инфекционно-воспалитечьной патологии, и особенностями ее течения (в большинстве случаев тяжелое течение инфекционно-воспалительных процессов), а также наличием тяжелого поражения ЦНС

Были выявлены особенности иммунного статуса, предшествовавшие развитию инфекционно-воспалительных заболеваний Так было установлено, что у новорожденных с церебральной ишемией II степени развитие инфекци-онно-воспалительной патологии связано с повышением относительного содержания натуральных киллеров (р < 0,05), снижением уровня маркеров поздней активации на нейтрофилах (р < 0,01) и повышением уровня IgM (р < 0,05) У новорожденных с церебральной ишемией I степени, перенесших ин-фекционно-воспалительные заболевания в неонатальном периоде, отмечалось увеличение содержания В-лимфоцитов (р < 0,001) и экспрессии маркеров поздней активации на лимфоцитах и на В-кчетках (р < 0,05 в обоих случаях), что являлось показателем антигенной стимуляции, возможно, антенатальной, которая, по нашему мнению, могла послужить причиной развития инфекционно-воспалительных заболеваний

Возникновению неонатальных инфекций у детей без перинатальных поражений ЦНС предшествовало снижение уровня сывороточного IgG (р < 0,05) - его содержание было в 2,5 раза ниже возрастной нормы (т е воспалительные заболевания развились у новорожденных, которые получили недостаточное количество материнских IgG и поэтому были недостаточно защищены), а также увеличение индуцированного синтеза ИФНа (р < 0,05)

У пациентов контрольной группы и у детей с церебральной ишемией, перенесших инфекционно-воспалительные заболевания в неонатальном периоде, в возрасте 1 месяц был повышен уровень PAJI-1 в слюне и уровень PAJI-2 в течение всего неонатального периода

Установленные особенности иммунного статуса у новорожденных с церебральной ишемией могут быть использованы для оценки эффективности проводимой терапии Они позволят более адекватно определять необходимый объем и тактику лечебных мероприятий в каждом конкретном случае что будет способствовать повышению их эффективности

Здоровье новорожденного во многом определяется особенностями его антенатального развития (Кулаков В И , 2004, Шабалов Н П , 2004, Malik S , 2008 и др ) В этот период действие паточогических факторов на плод опосредовано через структурные и функциональные нарушения в плаценте Многочисленные исследования показали, что более 60% перинатальной патологии возникает в антенатальном периоде, а одна из основных причин ее развития - плацентарная паточогия (Кулаков В И,, 2004)

Ведущим этиологическим фактором перинатальных поражений ЦНС явчяется внутриутробная гипоксия плода Внутриутробная гипоксия в большинстве случаев связана с плацентарной недостаточностью В развитии инфекционной патологии у плода и новорожденного ведущее место также принадлежит последу В настоящее время сведения об оценке состояния последа и влиянии его воспалительных изменений на заболеваемость паода и ново-

рожденного неоднозначны, а нередко и противоречивы (Сотникова IIЮ, 2003, Кулаков В И , 2004, Кудряшова А В , 2006) Это обуславливает необходимость изучения морфологических и иммунологических параметров последа в группе с высоким риском возникновения перинатального поражения ЦНС (с внутриутробной гипоксией и инфекцией) Для решения этой задачи было проведено комплексное морфологическое исследование 183 последов, а также определение основных субпопуляций иммунокомпетентных клеток, экспрессии на их поверхности активационных маркеров и цитокинового статуса в лимфоцитарных инфильтратах децидуальной оболочки плаценты у всех обследованных пациентов

Для исследования роли внутриутробной гипоксии и внутриутробной инфекции в формировании перинатальных поражений ЦНС и иммунологических нарушений у новорожденных с этой патологией был проведен сравнительный анализ иммунологических и морфологических показателей плацент и иммунологического статуса пуповинной крови у пациентов с хронической внутриутробной гипоксией в подгруппах без ВУИ и с ВУИ

Комплексное морфологическое исследование последов показало, что органометрические параметры плацент основной группы при наличии и отсутствии ВУИ были ниже соответствующих показателей в группе контроля, но достоверные различия были отмечены только при сочетании хронической гипоксии плода и внутриутробной инфекции

Хроническая плацентарная недостаточность была выявлена в 55 (59,8%) случаях у пациентов 1 подгруппы. Хронические нарушения мате-ринско-плодового кровотока с I, II стадиями хронической плацентарной ги-пертензии на фоне очаговой гиперплазии терминальных ворсин и капилляров в них в ряде случаев сочетались с формированием синцитиальных почек и незрелых синцитиокапиллярных мембран Это приводило к развитию хронической компенсированной (23,6% - 13 женщин), субкомпенсированной (63,6% - 35 женщин) или декомпенсированной (12,7% - 7 пациенток) плацентарной недостаточности Острая плацентарная недостаточность была диагностирована в 8 (8,7%) случаях среди всех женщин 1 подгруппы

При сочетании хронической гипоксии плода и внутриутробной инфекции гипоплазия плацент в сочетании с пролиферативным децидуитом, виллу-зитом и эндо-, мезоваскулитом с диссоциированным нарушением созревания ворсин, хроническими расстройствами материнско-плодового кровообращения, хронической плацентарной гипертензией (II - III стадии) являлась структурной основой ХГ1Н Последняя была диагностирована в 36 (94,7%) случаях и лишь в 5 (13,9%) - являлась компенсированной В силу недоразвития процессов адаптации и компенсации ХПН в 16 (44,4%) случаях имела субком-пенсированный, а в 15 (41,7%) - декомпенсированный характер В 10 (26,3%) случаях среди всех женщин 2 подгруппы была выявлена острая плацентарная недостаточность

Гистологический анализ воспалительных изменений в структурах плаценты позволил детализировать этиологию воспаления во 2 подгруппе Доля вирусного компонента в этиологии воспаления составляла 39,8% В 13

(34,2%) случаях была диагностирована вирусная инфекция из группы герпетических, в 14 (36,8%) - уреаплазменная инфекция Частота вирусно-бактериального воспаления составите 18 (47,3%) случаев и превалировала (68%) при дородовом излитии околоплодных вод

Иммуноферментный анализ и RT-PCR диагностика позволили установить более частое инфицирование матерей во 2 под! руппс уже в 1 триместре беременности Перед родами беременные этой подгруппы в 4-х случаях имели обострение герпетической инфекции, в 4-х случаях - уреаплазменной инфекции и были пролечены У детей этой подгруппы в периферической крови определялись AT к HSV 1, 2, Chlamydia trachomatis, Candida albicans, CMV, Ureaplasma urealiticum и Micoplasma hominis Однако в большинстве счучаев наличие AT в крови новорожденных не сопровождалось признаками ВУИ данной этиологии Только у 6 новорожденных 2 подгруппы была клиническая симптоматика внутриутробной инфекции соответствующей этиологии (4 случая - Chlamydia trachomatis, 2 случая - Candida albicans)

Исследование лейкоцитарных инфичьтратов децидуальных оболочек плацент показало, что при хронической внутриутробной гипоксии (1 подгруппа) достоверно повышался уровень ИЛ-Iß и содержание растворимой формы рецептора IL-1 второго типа В то же время содержание рецепторного антагониста 1L-1 достоверно снижалось Это, по-видимому, могло быть одним из компенсаторных механизмов, связанных с индукцией индуцибельной NOS (в том числе в эндотелиоцитах и макрофагах) [Marsden Р А , Heng H H , Scherer S W et al, 1993, Neumann P , Gertzberg N , Johnson A , 2003] и адекватной выработкой NO в ответ на хроническую гипоксию, которая регулирует сосудистый тонус и их проницаемость Нормальное, как в контрольной группе, содержание VEGF в плаценте при хронической внутри> гробной гипоксии свидетельствует о нормальных компенсаторно-приспособительных реакциях, поскольку VEGF способствует ангиогенезу (Bouloumie А , Schim-Kerth V В, Busse R, 1999), участвует в образовании и сохранении сосудистой сети При гистологическом исследовании плацент 1 подгруппы в большинстве спучаев было выявлено развитие компенсаторно-приспособительных реакций В исследованиях, выполненных Ю А Хамоевой (1992) и А В Кудря-шовой (2006) было показано, что увеличение продукции IL-lß в 3 триместре беременности и его высокий уровень в лейкоцитарных инфильтратах децидуальных оболочек плацент являются важным фактором развития неослож-ненного течения гестационного процесса Прямая корреляция между продукцией IL-lß и усилением пролиферативного ответа клеток плаценты на мито-ген позволила авторам высказать предположение о важной роли этого цито-кина в регуляции роста плаценты

При сочетании хронической внутриутробной i ипоксии и внутриутробной инфекции иммунологические изменения в децидуалыюй оболочке плацент были более выраженными достоверно повышалось относительное содержание CD8+ клеток, естественных киллеров, регуляторных Т-лимфоцитов (CD4+CD25+) при снижении количества B-клеток и повышении количества клеток памяти (CD72+), повышалась экспрессия маркеров адгезии и рецепто-

ров к трасферрину (CD71+) на поверхности лимфоцитов При этом снижался уровень ИЛ-ip, ИЛ-8, VEGF и ИФНа Такие изменения иммунного статуса в децидуальной оболочке плаценты свидетельствовали о длительном воспалительном процессе в плаценте Пониженные уровни ИЛ-lp, VEGF и ФНОа в экстрактах децидуальных оболочках плацент в этой подгруппе, по всей вероятности, способствовали нарушению компенсаторно-приспособительных реакций в плаценте При низких концентрациях ИЛ-ф и ФНОа по-видимому, нарушалась индукция индуцибельной NOS в макрофагах и эндотелиоцитах, что приводило к нарушению компенсаторных реакций, связанных с NO -эффектами на сосудистый тонус, их проницаемость На фоне низкого уровня VEGF, вероятно, нарушалась выработка HIF, который также тесно связан с N0 регуляцией Низкий уровень VEGF, очевидно, мог способствовать нарушению ангиогенеза в плаценте При этом гистологическое исследование плацент подтвердило наличие длительного воспалительного процесса в плаценте и недостаточно выраженные компенсаторно-приспособительные реакции

Результаты иммунологических исследований согласовались не только с морфологическими исследованиями, но и с клиническими набаюдениями У женщин 2 подгруппы во время беременности в 94,5% случаев отмечались обострения хронических инфекций (в том числе органов мочеполовой системы) и острые инфекционные заболевания (ОРВИ, тонзиллит и др ) У 81,6% женщин активный инфекционный процесс наблюдался 2 и более раз Пла-центит и хориоамнионит были выявлены в 100% случаев

В момент рождения ребенка функциональная активность систем, обеспечивающих его защиту от вредных воздействий новой для него окружающей среды, является отражением условий развития плода и его взаимодействий с иммунной системой матери Изучение иммунологического статуса пу-повинной крови новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС во взаимосвязи с плацентарными факторами иммунного ответа позволяет уточнить механизмы формирования нарушений иммунитета у новорожденных с учетом факторов внутриутробной гипоксии и инфекции

Нами было установлено, что хроническая внутриутробная гипоксия приводит к достоверному повышению содержания в пуповинной крови В-лимфоцитов (CD20+) и среди них клеток памяти (CD72+), к существенному снижению функциональной активности нейтрофилов (снижается показатель спонтанной НСТ активности) и выработки M1F

Сочетание хронической гипоксии плода и внутриутробной инфекции приводит к стимуляции В-лимфоцитов, сопровождающейся изменением их функциональной активности (повышение уровней IgA, IgM, IgG), к повышению содержания Т-хелперов (CD44-), Т-клеток с маркерами поздней активации (CD3+/HLA-DR+), естественных килчеров (CD16+), клеток с маркерами адгезии (CD11Ь+), продукции MIF, к увеличению спонтанной и снижению стимулированной НСТ активности полимофноядерных лейкоцитов.

Корреляционный анализ выявил ряд существенных взаимосвязей иммунологических показателей децидуальной оболочки плаценты и пуповинной крови Всего было установлено 10 достоверно взаимосвязанных пара-

метров Сильная отрицательная взаимосвязь между относительным содержанием цитотоксических клеток (С08+) в лейкоцитарных инфильтратах деци-дуальных оболочек и уровнем в пуиовинной крови (г = -0,97, р < 0,01), по-видимому, объясняется тем, что цитотоксические Т-кчетки за счет выработки цитокинов оказывают влияние на функцию В-клеток Ситьная отрицательная взаимосвязь между количеством регуляторных Т-клеток (С04+/25+) в плаценте и клеток с маркерами апоптоза (С095+) в пуповинной крови новорожденных (г = -0,91, р < 0,01), вероятно, объясняется тем, что регулятор-ные Т-клетки подавляют апоптоз (Ьо1ог е1 а1, 2000) и таким образом оказывают отрицательное воздействие на экспрессию маркеров апоптоза

Отрицательная взаимосвязь средней силы между уровнем ИФНу в экстрактах децидуальных оболочек плацент и показателем выработки фактора, угнетающего миграцию лейкоцитов (г = -0,71, р < 0,05), объясняется, скорее всего, тем, что ИФНу может влиять на функциональную активность Т-клеток Аналогичная отрицательная взаимосвязь между уровнем ФНОа в экстрактах децидуальной обо точки и продукцией М1Р лимфоцитами пуповинной крови (г = —0,71, р < 0,05), по-видимому, объясняется влиянием фактора некроза опухоли на функцию Т-клеток

Отрицательная взаимосвязь слабой силы между уровнем ИЛ-1[3 в экстрактах децидуальных оболочек плацент и сывороточным уровнем 1еМ в пуповинной крови (г = -0,42, р < 0,05) в нашей когорте пациентов, по-видимому, связана с тем, что в случаях сочетания хронической гипоксии плода и внутриутробной инфекции бы пи наиболее высокие уровни ^М в пуповинной крови новорожденных, а уровни ИЛ-1Р в децидуальных оболочках плацент их матерей были наиболее низкими, что мы склонны расценивать как отражение нарушения компенсаторно-приспособительных процессов в плаценте

Сильная положительная взаимосвязь между концентрацией ИФНи в экстрактах децидуальных оболочек и НСТ-активностыо нейтрофилов пуповинной крови (г = +0,88, р < 0,01) объясняется тем, что ИФНа оказывает влияние на функциональную активность нейтрофилов, что сказывается на их бактерицидной активности Сильная положительная связь между ФНОа в экстрактах децидуальных оболочек и НСТ-активностыо нейтрофилов пуповинной крови (г = +0, 94, р < 0,01) также может объясняться влиянием фактора некроза опухолей на функциональную активность нейтрофилов

Положительная взаимосвязь умеренной силы между уровнем ИЛ-8 в экстрактах децидуальных оболочек и НСТ-акгивностыо нейтрофилов пуповинной крови (г = +0,77, р < 0,01) объясняется, по-видимому, влиянием ИЛ-8 на функцию нейтрофилов, в результате чего усиливается продукция активных форм кислорода

Отрицательная взаимосвязь средней силы в общей когорте пациентов между уровнем ИФНу в экстрактах децидуальной оболочек и уровнем С011Ь+ лимфоцитов в пуповинной крови (г = -0,60, р < 0,01), вероятно, объясняется тем, что ИФНу может вырабатываться Туб клетками, которых много в пуповинной крови и которые могут способствовать снижению функцио-

нальной активности лейкоцитов Во 2-й подгруппе отмечалась прямая корреляционная связь между содержанием ИФНу в экстрактах децидуальной оболочек и СО 11Ь+ лимфоцитов в пуповинной крови, что, вероятно, объясняется повышением обоих показателей у пациентов данной подгруппы При сочетании внутриутробной гипоксии плода и внутриутробной инфекции ИФНу может проникать через плацентарный барьер (необходимо учесть, что плацента у пациентов этой подгруппы была более проницаема) и оказывать стимулирующее воздействие на фагоциты плода, в том числе на экспрессию ими адгезионных молекул, что было зафиксировано в наших исследованиях как увеличение относительного содержания СЭ11Ь+ клеток в пуповинной крови

Положительная связь умеренной силы между относительным содержанием клеток, экспрессирующих адгезионные маркеры (С011Ь+), в лейкоцитарных инфильтратах децидуальных оболочек плацент и клеток памяти в пуповинной крови (г = +0,58, р < 0,01), вероятно, объясняется внутриутробной стимуляцией клеток памяти, что одновременно сопровождается усилением экспрессии адгезионных молекул

Выполненные нами исследования позволили сформулировать концепцию о взаимосвязи иммунологических изменений в плаценте при внутриутробной гипоксии и внутриутробной инфекции и иммунного ответа у новорожденных, которая объясняет некоторые механизмы формирования иммунологических нарушений и развития инфекционно-воспалительных заболеваний, а также сопряженность тяжести неврологических нарушений и инфек-ционно-воспалительных заболеваний в неонатальном периоде

По нашим и по литературным данным, иммунные нарушения у детей формируются еще до рождения Основываясь на ранее проведенных исследованиях (Лихтенштейн В А, 1988, Песикин ОН, 1996, Куликова НЮ, 1998, Чаша Т В , 1999 и др ), мы выдвинули гипотезу, что курс немедикаментозного воздействия - термопульсация с помощью аппарата «ВитаТерм» в антенатальном периоде - может быть использован в качестве безопасной и эффективной профилактики иммунных нарушений у ребенка Такое предположение было выдвинуто, учитывая позитивное воздействие термопульсации на фетоплацентарный комплекс, доказанное в предыдущих работах

Нами установлено, что в периоде новорожденности у детей, антенатально получивших термопульсацию, гнойно-септические заболевания диагностировались в 4,2 раза реже, чем у детей группы сравнения (5,9% и 24,8%, соответственно, р < 0,001) Более того, в группе традиционного лечения они были более тяжелыми и проявлялись не только везикулопусгулезом и конъюнктивитом, но и омфалитом, гнойным отитом, пневмонией

На первом году перенесли повторные ОРВИ и стали длительно и часто болеющими 5,9% детей из группы «термопульсации» и 19,8% - из группы традиционного лечения (р < 0,001) Другие, более тяжелые формы инфекци-онно - воспалительной патологии в группе «термопульсации» перенесли 9 (8,9%) детей Эти болезни были представлены гнойным отитом, энтероколитом В группе традиционного лечения 29,7% детей перенесли более тяжелые

формы инфекционно-воспалительных заболеваний, которые, кроме указанных нозологических форм, были также представлены пневмонией и бронхитом (Р <0,001)

Для оценки влияния термопульсации на иммунный ответ новорожденных мы провели исследование иммунологических параметров лейкоцитарного инфильтрата децидуальных оболочек плацент и периферической крови новорожденных на 5-7 день жизни

У детей, родившихся у женщин, получавших традиционное течение по поводу риска инфекционно - воспалительной патологии, в децидуальных оболочках плацент отмечалось повышение относительного количества цито-токсических лимфоцитов, Т-хелперов с маркерами ранней активации (СВ25+), естественных киллеров, клеток с маркерами адгезии и клеток памяти Отмечалась тенденция к снижению относительного количества В-клеток и повышению уровня С071+ лимфоцитов При исследовании цитокинового профиля в децидуальных оболочках плацент пациентов этой группы в экстрактах децидуальных оболочек отмечено снижение уровня ИЛ-1, ИЛ-8 и ФНОа, тенденция к повышению концентрации ИФНу Иммунный статус плацент пациентов с традиционным лечением был близок к таковому у пациентов с внутриутробной гипоксией птода и внутриутробной инфекцией

После антенатального курса термопульсации большинство средних значений иммунологических показателей в децидуальных оболочках плацент были нормальными (за исключением уровня цитотоксических лимфоцитов, ИЛ-1 и ^О), и иммунологический профиль плацент этих пациентов был близок к таковому в контрольной группе

Параметры иммунного статуса детей, родившихся у пациенток из группы риска, получавших во время беременности лишь традиционную медикаментозную терапию, в значительной степени отличались от нормативных показателей, характерных для периода новорожденное™ Включение метода термопульсации в комплекс лечения беременных привело к нормализации большинства показателей иммунного статуса новорожденных- уровня НЬА-ОГИ- лимфоцитов и экспрессии маркеров поздней активации на поверхности цитотоксических клеток (СП8+НЬА-БК.+), относительного содержания Т-хелперов и показателя апоптоза Т-хелперов

У новорожденных из группы риска развития инфекционно-воспалительных заболеваний, получавших антенатально медикаментозную профилактику (традиционное лечение), имела место гиперактивация иммунной системы, в большей степени затрагивавшая состояние В-лимфоцитов Причем, повышение уровня НЬА-011+ и СП20+НЬА-БК+ лимфоцитов позволяли предположить длительность этого процесса Длительное воздействие активирующего фактора, возможно, вызвало срыв очень важных в раннем неонатальном периоде адаптационных реакций иммунной системы и предопределило развитие транзиторного ИДС с угнетением цитотоксических реакций лимфоцитов

Параметры В-звена иммунитета после включения термопульсации в комплекс лечения беременных с риском инфекционно-воспалительных забо-

левании у их потомства были лишь немного выше нормативных значений При этом нормализовались относительное содержание В-лимфоцитов (СЭ20+), В-лимфоцитов с маркерами поздней активации (С020+НЬА-БЯ+) и сывороточный уровень Уровень циркулирующих иммунных комплексов был достоверно ниже, чем в группе традиционного лечения, но оставался выше возрастной нормы Сывороточное содержание ^А и ^М также имело тенденцию к снижению по сравнению с параметрами группы традиционного лечения, но оставалось выше нормативных значений

Мы пришли к заключению, что профилактическое применение аппарата «ВитаТерм», вероятно, оказывает стимулирующее влияние на компенсаторные механизмы иммунной системы и снижает остроту ее дезадаптацион-ных реакций Наиболее вероятным благоприятным компонентом антенатального воздействия термопульсации представляется механизм антистрессорно-го воздействия ритмического тепла на рефлексогенную зону Как известно, действие различных стрессорных факторов вызывает усиление синтеза ИЛ-1(3 и служит отражением инфекционно-воспалительного процесса Данные о содержании ИЛ-1Р в супернатантах 24-часовых культур МНК периферической крови свидетельствуют о гиперпродукции цитокина в группе детей, родившихся у пациенток из группы риска развития инфекционно - воспалительной патологии Применение термопульсации привело к значительному снижению продукции ИЛ-1Р, тем самым, ограничив патологическое развитие неспецифических гуморальных реакций и предупреждая последующий срыв адаптационных реакций организма

Для коррекции иммунологических нарушений, способствующих развитию инфекционно-воспалительных процессов в неонатальном периоде, мы использовали сухую иммерсию Данный метод применяется для лечения новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС, синдромом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, повышенным мышечным тонусом, тремором, снижением двигательной активности и заключается в имитации состояния невесомости (Яцык Г В , 2001)

Мы использовали метод сухой иммерсии у новорожденных с церебральной ишемией II степени Из клинических синдромов поражений ЦНС чаще всего отмечались следующие неврологические синдромы гипертензи-онный (38 - 79,2% в группе сухой иммерсии и 40 - 83,3% в группе сравнения), угнетения (по 8 - 16,7% детей в каждой группе)

Сравнительный анализ параметров иммунного статуса до лечения показал отсутствие достоверных различий иммунологических показателей в исследуемых группах До лечения у новорожденных обеих групп было выявлено снижение относительного содержания СОЗ+, СЭ4+ лимфоцитов и клеток, экспрессирующих маркеры адгезии на лимфоцитах (СЕ)11Ь+), в том числе на цитотоксических (С08+ЛЖ11Ь+) и естественных киллерах (СШ6+/С1)11ЬI) Снижение адгезионных свойств иммунокомпетентных клеток связано со снижением их функциональной активности (Ьо1ог 1т й а1, 2000) Анализ показателей В-звена иммунитета до лечения показал, что у детей из обеих групп было выявлено увеличение относительного содержания

С020+ лимфоцитов по сравнению с нормативными показателями Уровень сывороточного был в переделах возрастной нормы Уровни 1цЛ и ^М были выше средних возрастных значений

Иммунологическое обследование новорожденных, выполненное после использования метода сухой иммерсии, показало, что в периферической крови детей отмечалось повышение относительною содержания Т-хелперов (С04+), при этом содержание Т-клеток (СЭЗ+) не изменялось После медикаментозной терапии было отмечено снижение относительного содержания Т-клеток и достоверно значимое снижение содержания Т-хелперов Уровень С04^ стал существенно различаться в группах сухой иммерсии и медикаментозной терапии (р < 0,05) и был выше в группе детей, получивших сухую иммерсию

После сухой иммерсии у новорожденных достоверно повысилась способность к адгезии лимфоцитов (СО 11Ь+), в том числе циготоксических лимфоцитов (С08+/11Ь+) и натуральных киллеров (СО 16-1-/11Ь+) но сравнению с показателями до лечения (р < 0,01 во всех случаях) У детей из группы сравнения перечисленные показатели после лечения имечи тенденцию к еще большему снижению, что привело к появлению достоверных различий между группами (р < 0,01 во всех случаях) Уровень нейтрофилов, экспрессирую-щих маркеры адгезии, у новорожденных из группы сравнения стал также достоверно ниже, чем у детей, получивших сухую иммерсию (р < 0,05)

После медикаментозного лечения отмечалось повышение показателей НСТ-теста Они превысили возрастную норму, и были достоверно выше, чем после сухой иммерсии, что, вероятно, было связано с микробной антигенной стимуляцией, так как у 58,3% детей из группы сравнения присоединились микробно-воспалительные заболевания После сухой иммерсии данные показатели имели тенденцию к снижению, однако и до, и после лечения оставались в пределах возрастной нормы

Перед проведением сухой иммерсии цитокиновый сгагус пациентов отличался от показателей средних возрастных значений Были выявлены низкая спонтанная продукция ИЛ-1(3, снижение спонтанного и стиму тирован но го синтеза ИФНа После проведения сухой иммерсии не было достоверных изменений в спонтанном и стимулированном синтезе исследованных цитокинов, то есть, сухая иммерсия не влияла на цитокиновый стагус

Таким образом, сухая иммерсия оказывала положительное влияние на функциональную активность Т-хелперов и способствовала повышению сниженных адгезионных свойств лимфоцитов

Нормализация параметров иммунного статуса привела к снижению инфекционно-воспалительной заболеваемости у этих детей Клиническое наблюдение обследованных новорожденных показало, что в группе сухой иммерсии инфекционно-воспалительные заболевания имели 14 (29,2%) новорожденных, причем все эти дети перенесли легкие формы неонатальных инфекций (ринит, конъюнктивит, дакриоцистит, отит, везикулопустутез, паро-нихия, инфекция мочевыводящих путей) На фоне медикаментозной терапии в группе сравнения заболело 28 (58,3%) детей, что было достоверно выше,

чем в группе сухой иммерсии (р < 0,05) Наряду с перечисленными заболеваниями, которые встречались чаще и протекали более тяжело, имели место более тяжелые формы инфекционно-воспалительной патологии энтероколит, пиелонефрит, системный кандидоз, омфалит, абсцесс

При наблюдении за детьми на первом году жизни было установлено, что после курса сухой иммерсии дети реже становились длительно и часто болеющими и реже переносили тяжелые формы инфекционно-воспалительной патологии (р < 0,05 в обоих случаях)

В качестве другого немедикаментозного метода коррекции иммунологических нарушений в неонатальном периоде мы применяли термопульсацию На момент включения в изучение новорожденные в группах термопульсации и сравнения имени сходную клиническую симптоматику, характерную для церебральной ишемии II степени, и у них не было инфекционно-воспалительных заболеваний В группе детей, получивших лечение с использованием термопульсации, синдром повышенной нейро-рефлекторной возбудимости отмечался у 33 (55,0%) пациентов, синдром угнетения - у 20 (33,3%), гипертензионный - у 7 (11,7%) новорожденных В группе детей с традиционной терапией синдром повышенной нейро-рефлекторной возбудимости диагностировался у 36 (60,0%) пациентов, синдром угнетения - у 18 (30,0%), гипертензионный - у 6 (10,0%) больных

В группе детей, получавших термопульсацию, в неонатальном периоде достоверно ниже была инфекционно-воспалительная заболеваемость (23,3% против 51,7% в группе сравнения, р < 0,01)

При исследовании периферической крови до лечения достоверных различий в показателях иммунограммы у новорожденных, получавших и не получавших термопульсацию, выявлено не было При индивидуальном анализе иммунологических показателей у всех обследованных отмечалось низкое содержание клеток с маркерами СБ8+ и высокое содержание лимфоцитов СОЗ+ и С04+

При сравнении иммунологических показателей после лечения в исследуемых группах была выявлена достоверная разница в экспрессии маркеров С08, СЭ22, соотношения С04+/СЭ8+ лимфоцитов, а также концентрации сывороточных иммуноглобулинов класса М (р < 0,05 во всех случаях) У детей, получавших термопульсацию, отмечалось повышение уровня СО 8+ лимфоцитов и снижение соотношения С04+/'С08+, при этом содержание С04+ и СОЗ+ клеток не изменялось В группе с медикаментозной терапией, напротив, имелась тенденция к снижению содержания СБ8+ лимфоцитов и повышению соотношения С04+/ХЮ8+ клеток Кроме этого, после традиционного лечения у них повысилось относительное содержание В-лимфоцитов (С022+) и содержание иммуноглобулинов класса М. При индивидуальном анализе данных было выявлено, что после курса термопульсации у большинства детей произошла нормализация сниженных параметров С08+- лимфоцитов, что привело также к нормализации иммунорегуляторного индекса в отличие от новорожденных в группе сравнения (р < 0,05 в обоих случаях)

Содержание в слюне РАЛ-2 было достоверно выше у детей, не получав-

ших лечение методом термопульсации, чем у детей, получивших курс тсрмо-пульсации (37,3 ± 9,8 мкг/мл против 101,5 ± 17,9 мкг/мл, р < 0,01) Это могло быть обусловлено большим числом случаев инфекционно- воспалительных заболеваний в этой группе

При наблюдении за детьми на первом году жизни было установлено, что острая заболеваемость детей была связана с характером терапии она была ниже при лечении методом термопульсации К длительно и часто болеющим было отнесено 25% детей из группы сравнения, а среди пациентов, получавших термопульсацию, ДЧБ не оказалось (р < 0,001) Острые бронхиты в 1,8 раза чаще выявлялись у детей из группы сравнения Среди эпизодически болеющих 53,3% и 21,7% детей в группах термопульсации и медикаментозного лечения перенесли только одно острое заболевание (р < 0,05)

Учитывая иммунокомпроментированность детей с церебральной ишемией, важен своевременный прогноз возникновения инфекционно-воспалительной патологии На основании проведенных исследований нами были разработаны прогностические критерии Для прогноза инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных на основании многофакторного анализа составлены прогностические таблицы Всего математическому анализу подвергнуто 95 факторов социального и биологического анамнеза (в том числе ряд иммунологических показателей) Среди них выделены признаки, достоверно влиявшие на формирование указанной патологии Для оценки значимости как каждого фактора в отдельности, так и их сочетания был проведен последовательный анализ Вальда. Учитывались данные анамнеза касавшиеся состояния здоровья и условий жизни матерей, особенностей течения у них беременности и родов, послеродового периода и раннего иеона-тального периода у ребенка

К факторам материнского анамнеза, достоверно влиявшим на инфек-ционно-воспалительную заболеваемость в периоде новорожденное™, относились возраст женщины более 30 лет, наличие у матери экстрагенитальной патологии и микробно-воспалительнцх заболеваний, осложнения беременности (поздний гестоз, угроза невынашивания, хроническая гипоксия плода), наличие ФГ1Н, ОРВИ в III триместре беременности Патоморфологическими факторами, оказывавшими существенное влияние на инфекционно-воспалительную заболеваемость у новорожденных были экссудативное воспаление (гнойное, серозно-гнойное) в плаценте с локализацией в плодовой части с развитием амниохорионита, сочетавшегося с фуникулитом Иммуно-ло! ические параметры децидуальной оболочки плаценты, которые достоверно влияли на наличие воспалительных заботеваний у новорожденных снижение уровня С020+, ИЛ1Р и повышение уровня С072+, С016+, СБ 11Ь+ Иммунологические параметры пуповинной крови, достоверно значимые для развития инфекционно-воспалительных процессов в неонатальном периоде повышение СБ 16+, СБ 11Ь+, 1£М и значение М№

В результате проведенных исследований нами разработана система мероприятий по предупреждению инфекционно-воспалительных заболеваний у детей с церебральной ишемией, которая включает

I Выявление у беременных риска развития инфекционно-воспапительных заболеваний у ребенка, которое осуществляется на основании анализа клинических данных Таким женщинам в III триместре беременности рекомендуется в комплекс лечения включать курс термопульсации

II. В группе риска инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных проводится иммунологическое исследование пуповинной крови

Оценивается выработка ЛОТ, уровень ^М СО 16+ и СБ 11Ь+ клеток При значении М1Р менее 45% и более 100%, уровня ^М более 0,08 г/л, относительного содержания СП 16+ более 30% и С011Ь+ более 21% диагностируют ранние отклонения в иммунном статусе новорожденных

III. Выполнение патоморфологического исследования плаценты, при котором оценивается наличие воспалительных изменений

IV. В группе риска выполняется иммунологическое исследование де-цидуальной оболочки плаценты

Наиболее информативным является исследование уровня ИЛ1Р, С072+ и С011Ь+ При значениях ИЛ1Р ниже 72 пкг/мл и повышение относительного содержания клеток памяти СЭ72+ более 18%, содержания лимфоцитов с рецепторами адгезии СО\ 1Ь+ выше 28% в 92% случаев у новорожденных отмечаются признаки инфекционно-воспалительных заболеваний в раннем неонатальном периоде

Для прогнозирования инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС можно использовать разработанную нами прогностическую таблицу

V. При установлении риска развития инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных на основании анализа клинических данных, представленных в пункте 1, в сочетании с отклонениями в параклинических исследованиях, приведенных в пунктах //-/К, рекомендуется выполнить иммунологическое исследование периферической крови детей на 5-7 день жизни для своевременного выявления характера иммунологических нарушений

Характер иммунологических нарушений дифференцируется следующим образом

а) адекватный противоинфекционный иммунный ответ (умеренное повышение содержания ЕК и сывороточного ^М) - риск развития инфекцион-но-воспалительной патологии не реализуется,

б) нарушение цитотоксического ответа на фоне стимуляции врожденного и гуморального иммунного ответа (снижение уровня цитотоксических лимфоцитов, умеренное повышение ЕК на фоне увеличения уровня В - лимфоцитов, сывороточного содержания ^О и ^М, усиления готовности Т -хелперов к апоптозу) - у детей развиваются локальные формы инфекционно -воспалительных заболеваний в позднем неонатальном периоде,

в) нарушение эффекторного звена клеточного иммунного ответа (снижение уровня Т - хелперов с усилением их элиминации за счет апоптоза) на фоне гиперактивации гуморального (резкое увеличение содержания В - лимфоцитов, уровня сывороточных иммуноглобулинов основных классов) и врожденного иммунитета (повышение содержания естественных киллеров)

Такая картина иммунологического статуса периферической крови характерна для новорожденных с тяжелыми формами инфекционно - воспалительных заболеваний.

По нашим данным, наиболее точным, специфичным и чувствительным маркером манифестации локальных форм инфекциолио-воспалительных заболеваний является повышение содержания СП4+С095+ лимфоцитов до 4,5% и более Определение СЭ95 молекул на поверхности СВ4+ лимфоцитов расценивается как показатель активации Т-хелперов, готовности их к апопто-зу Высокий уровень С095-позитивных клеток у детей с развившейся в не-онаталышм периоде инфекционной патологией, по-видимому, обусловлен гиперактивацией иммунной системы плода инфекционными антигенами

Своевременное прогнозирование инфекционно-воспалительной патологии и выявление иммунных нарушений позволяет вовремя провести профилактические и корректирующие мероприятия

При снижении адгезионных свойств лимфоцитов, относительного содержания естественных китлеров и Т-хелперов мы рекомендуем использовать сухую иммерсию. При снижении относительного содержания цитоток-сических лимфоцитов и высоком соотношении С04+СЭ8+ клеток эффективным и безопасным методом коррекции иммунологических нарушений у новорожденных и профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний может служить термопульсация

При лечении новорожденных с тяжелыми формами инфекционно-воспалительных заболеваний важно основываться на объективных критериях оценки эффективности терапии Математический анализ показал, что наиболее точным, специфичным и чувствительным маркером прогноза благоприятного исхода тяжелых форм является определение относительного содержания С08+НЬА-011+ лимфоцитов в периферической крови ребенка в раннем неонатальном периоде При содержании СБ8+НЬА-ОК+ в периферической крови более 2,4% может развиться аутоиммунная реакция, поддерживающая воспалительный процесс с длительным и тяжелым течением и способствующая формированию инвалидизирующих последствий При показателе менее 2,4% можно прогнозировать выздоровление детей с тяжелыми формами инфекционно-воспалительных заболеваний, а иммунный ответ на инфекционные антигены можно считать адекватным Оценить эффективность назначенного лечения у новорожденных с тяжелыми формами инфекционно-воспалительных заболеваний позволяет исследование в периферической крови соотношения С08+/С016+ При его значениях более 1,3 лечение ребенка расценивается как достаточное и эффективное

Внедрение системы мероприятий по предупреждению инфекционно-воспалительных заболеваний и иммунологических нарушений у новорожденных, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, способствовало снижению летальности новорожденных с пневмонией, матери которых были госпитализированы в перинатальный центр ФГУ Ив НИИ материнства и детства, с 8,3% в 2004 г до 1,7% в 2007 г

ВЫВОДЫ

1 У новорожденных с перинатальными поражениями центральной нервной системы имеется связь между тяжестью неврологических нарушений и частотой и тяжестью инфекционно-воспалительной патологии при церебральной ишемии III степени инфекционно-воспалительные заболевания развиваются у всех пациентов и характеризуются тяжелым течением (наиболее часто отмечаются пневмония, язвенно-некротический энтероколит, пиелонефрит, системный кандидоз), при церебральной ишемии I и II степени - у половины детей У детей с легкой церебральной ишемией инфекционно-воспалительные заболевания обычно имеют легкое течение, преобладают ринит, везикулопустулез и коньюнктивит, у пациентов со среднетяжелой -кроме указанных нозологических форм диагностируются энтероколит, пиелонефрит и системный кандидоз

2 В неонатальном периоде отклонения иммунного статуса у детей соответствуют степени тяжести перинатальных поражений ЦНС при церебральной ишемии I степени отмечается снижение показателей врожденного иммунитета (снижение адгезионных свойств естественных киллеров и нейтрофилов), при II степени данной патологии - помимо этого угнетение синтеза провос-палительных цитокинов (ИЛ8 и ИНФ-а) на фоне повышения уровня сывороточного ИЛ-4, при III степени Иммунологические отклонения наиболее выражены и характеризуются активацией гуморального звена и врожденного иммунитета на фоне дисбаланса продукции цитокинов

3 Возникновение инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных без перинатальных поражений центральной нервной системы происходит на фоне низкого уровня IgG, свидетельствующего о его недостаточной трансплацентарной передаче, а также усиленного синтеза ИНФа и повышения уровня РАЛ-2, свидетельствующих об инфицировании и микробной антигенной стимуляции, с церебральной ишемией I степени - на фоне раздражения врожденного иммунитета и нарушения презентации антигена, с церебральной ишемией II степени - на фоне стимуляции гуморального иммунитета

4. Хроническая внутриутробная гипоксия плода ассоциируется с иммунологическими отклонениями в децидуальной оболочке плаценты, отражающими дисбаланс в системе ИЛ-lß, морфологическими изменениями, свидетельствующими о развитии компесаторно-приспособительных реакций в плаценте, стимуляцией гуморального иммунного ответа плода, а также с развитием умеренной неврологической патологии у новорожденных При сочетании хронической внутриутробной гипоксии и внутриутробной инфекции в децидуальной оболочке плаценты отмечаются изменения, свидетельствующие о срыве иммунной защиты, которые взаимосвязаны со стимуляцией иммунного ответа ребенка При этом имеют место тяжелые формы перинатальных поражений ЦНС и неонатальных инфекций

5 Наиболее значимыми прогностическими критериями возникновения ин-фекционно-воспалительных заболеваний в неонатальном периоде являются

в децидуальной оболочке плаценты - низкий уровень ИЛ-10 и В-лимфоцитов, высокое содержание клеток памяти, естественных киллеров и лимфоцитов с маркерами адгезии, в пуповинной крови - повышенный уровень и клеток, экспрессирующих маркер адгезии, нарушение выработки М1Р, в периферической крови новорожденных - повышенное содержание Т-хелперов с маркерами апоптоза, в слюне - высокий уровень РАЛ-2.

6 У новорожденных с тяжелыми поражениям ЦНС при бчагоприятном течении тяжелых форм неонатальныч инфекционно-воспалительпых заболеваний относительное содержание цитотоксических Т-клеток с маркерами поздней активации не превышает 2,4%, а соотношение С08+/СЭ16+ лимфоцитов может быть использовано для оценки эффективности проводимой терапии

7 Антенатальная профилактика методом термопучьсации приводит к снижению частоты и тяжести неонатальной инфекционно-воспалительной патологии и к нормализации большинства имм> нологических показателей в децидуальной оболочке плаценты (С04+/С025+, С016+, СБ11Ь+, С072+, ИЛ-8, ФНОа) и периферичекой крови новорожденных (СЭ4+, НЬА-ОК+, СБ8+НЬА-ОК+, СЭ20+, ДО, С08+)

8 Сухая иммерсия и термопульсация, применяемые в неонатальном периоде у новорожденных с церебральной ишемией средней тяжести, способствуют снижению частоты и тяжести инфекционно-воспалительных заболеваний у детей в неонатальном периоде и на 1-м году жизни и оказывают положительное влияние на иммунный статус новорожденного Сухая иммерсия нормализует функциональную активность Т-хелперов и способствует повышению сниженных адгезионных свойств лимфоцитов Термопульсация приводит к повышению содержания цитотоксических лимфоцитов, нормализации имму-норегуляторного индекса и функциональной активности полиморфноядер-ных лейкоцитов

9 Обоснована система мероприятий у детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы и иммунологическими нарушениями, начиная с антенагального этапа, включающая формирование групп риска инфекционно-воспалительной патологии, проведение патоморфологического и исследования последа, иммунологическое исследование децидуальной оболочки плаценты, пуповинной крови и периферической крови новорожденных, постнатальное прогнозирование возникновения инфекционно-воспалительных заболеваний, а также новые способы антенатальной профилактики и постнатальной коррекции, которая позволяющая снизить частоту и тяжесть инфекционно-воспалительных заболеваний, нарушений иммунього статуса и оценить эффективность проводимой терапии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1 Беременным женщинам из группы риска инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных в третьем триместре рекомендуется в комплекс лечения экстрагенитальной патологии и осложнений беременности

включать термопульсацию для профилактики иммунных нарушений и ин-фекционно-воспалительных заболеваний у детей

2 Для уточнения прогноза инфекционно-воспалительной патологии у новорожденных рекомендуется проводить иммунологическое исследование деци-дуальной оболочки плаценты матери и пуповинной крови

3 Новорожденным с перинатальными поражениями ЦНС и тяжелой инфекционно-воспалительной патологией для прогноза ее течения и оценки эффективности лечения рекомендуется иммунологическое исследование периферической крови с определением уровня цитотоксических лимфоцитов с маркерами поздней активации и соотношения цитотоксических лимфоцитов и естественных киллеров

4 Новорожденным с перинатальными поражениями ЦНС при снижении адгезионных свойств лимфоцитов, относительного содержания естественных киллеров и Т-хелперов в периферической крови рекомендуется использовать сухую иммерсию

5 Новорожденным с перинатальными поражениями ЦНС при снижении относительного содержания цитотоксических лимфоцитов и высоком соотношении СЭ4+/С08+ в периферической крови рекомендуется термопульсация

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Взаимосвязи иммунохимических параметров слюны и иммунологических показатепей периферической крови у новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС / М Э. Беликова // Актуальные проблемы здоровья семьи, общественного здоровья и здравоохранения-Иваново, 2001 -С 113-114

2 Использование термопульсации для профилактики неонатальных инфекций / М.Э. Беликова, Т В Чаша, Н Н Панащатенко, Н В Харламова // Материалы III Российского форума «Мать и дитя» - М, 2001. - С 543-544.

3 Использование термопульсации для профилактики иммунологических нарушений у новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС/ Н Н Панащатенко, Т В Чаша, Н 10 Сотникова, М.Э. Беликова, А В Ларионова // Актуальные проблемы здоровья семьи, общественного здоровья и здравоохранения - Иваново, 2001 -С 110-111

4 Влияние антенатального использования термопульсации на отдельные параметры иммунного статуса у новорожденных / И Ю Уварова, М.Э. Беликова, ТВ Чаша // Актуальные проблемы здоровья семьи, общественного здоровья и здравоохранения-Иваново, 2001 -С 112-113

5 Показатели иммунного статуса у детей с врожденной пневмонией /ТВ Чаша, Н Ю Сотникова, М.Э Беликова, Н Н Панащатенко, Т Г Кулагина // Актуальные проблемы здоровья семьи, общественного здоровья и здравоохранения - Иваново, 2001 -С 111-113

6 Здоровье детей при антенатальном использовании немедикаментозного метода термопульсации /ТВ Чаша, Н Ю Куликова, Е А Троицкая, М.Э. Беликова, Н В Харламова // Здоровье и образование XXI век материалы 2-ой международной научно-практической конференции -М,2001г - С 186

7 Роль отдельных факторов естественного и приобретенного иммунитета в

реализации риска неонатальных инфекций / М.Э. Беликова, Т В Чаша, H Ю Сотникова, А В Кудряшова, Т Г Кулагина // Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перина-тологии Материалы научно-практической Всероссийской конференции, посвященной 70-летию со дня рождения основателя института профессора В H Городкова - Иваново, 2002 - С 208-209

8 Способ ранней диагностики внутриутробной пневмонии / Л В Посисеева, Т В Чаша, М.Э. Беликова, H H Панащатенко, И Ю Уварова // Изобретения Полезные модели Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам -2001 -№35 - С 255

9 Значение отдельных факторов естественпо1 о и приобретенного иммунитета в реализации риска неонатальных инфекций / M Э. Беликова, Т В Чаша, H Ю Сотникова, Е А Троицкая, Т Г Кулагина // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии материалы I Всероссийского Конгресса -Москва, 2002 - С 167

10 Антенатальная профилактика иммунологических нарушений у новорожденных / М.Э, Беликова, Т В Чаша, H Ю Сотникова, А В Кудряшова, Е А Троицкая, H Ю Куликова, Т.В Любимцева // Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перина-тологии Материалы научно-практической Всероссийской конференции -Иваново, 2002 - С 34-37

11 Роль нарушений специфического иммунного ответа в реализации риска неонатальных инфекций / М.Э Беликова, Т В Чаша, H Ю Сотникова, А В Кудряшова, Е А Троицкая, Т Г Кулагина, H Ю Куликова // Цитокины и воспаление -2002 -Т 1 ,№2,2002 - С 146-147

12 Новый метод диагностики внутриутробной пневмонии / M Э Беликова, Т В Чаша, H H Панащатенко H H // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии материалы I Всероссийского Конгресса - Москва, 2002 -С 167

13 Значение иммунохимического исследования слюны для раннего прогнозирования аллергодерматоза у детей / М.Э Беликова // Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатологии Материалы научно-практической Всероссийской конференции - Иваново, 2002, С 207-208

14 Значение отдельных факторов естественного и приобретенного иммунитета в реализации риска неонатальных инфекций / M Э. Беликова, Т В. Чаша, H Ю Сотникова, Е А Троицкая, H В Харламова // Материалы IV Российского Форума «Мать и дитя» тез докл , - M , 2002 - ч 3 - С 58

15 Немедикаментозная антенатальная профилактика иммунологических нарушений у новорожденных / М.Э. Беликова, Т В Чаша, II Ю Куликова, H Ю Сотникова, А В Кудряшова, H Ю Борзова // Материалы V Российского форума "Мать и дитя" Тез докл — М,- 2003 -С 515-516

16 Особенности иммунохимических параметров слюны и иммунологических показателей периферической крови у новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС / М.Э. Беликова, А В Кудряшова, H H Панащатенко, Л В

Посисеева, Н Ю Сотникова, Т В Чаша// Вестник новых медицинских технологий, - Тула, 2003,-№ 3, С 57-58

17 Влияние немедикаментозного метода термопульсации на нервно-психическое развитие детей первого года жизни / М Э. Беликова, Н Ю. Куликова, Т В Чаша // Вестник новых медицинских технологий, - Тула, 2003, -№3, С. 55-56

18 Особенности отдельных факторов естественного и приобретенного иммунитета у новорожденных с инфекционно-воспалительными заболеваниями / М.Э. Беликова, Т В Чаша, Н Ю Сотникова А В Кудряшова, Т П Жукова // Вестник новых медицинских технологий, - Тула, 2003, -№ 3, С 54-55

19 Способ прогнозирования аллергодерматоза у ребенка раннего возраста / Л В Посисеева, Т В Чаша, М Э. Беликова, Н Н Панащатенко // Изобретения Полезные модели Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам -2003 - №15 - С 481

20 Опыт использования термопульсации у новорожденных с перинатальной ги\поксически-ишемической энцефалопатией / М.Э. Беликова, Т В Самсо-нова, Н В Харламова, Т В Чаша // Вестник новых медицинских технологий -Тула, 2003 -1 X, №4 - С 35-36

21 Новый метод прогнозирования исхода тяжелых форм неонатальных инфекций / М.Э. Беликова, Т В Чаша, Н Ю Сотникова, А В Сотникова, А В Кудряшова // Здоровье и образование Материалы II Всероссийской научно-практической конференции -Пермь,2004 - С 21

22 Цитокиновый профиль у новорожденных с инфекционно-воспалительной патологией / М.Э Беликова, Т В Чаша, Н Ю Сотникова, А В Сотникова, А В Кудряшова // Здоровье и образование Материалы II Всероссийской научно-практической конференции - Пермь, 2004 - С 22

23 Дифференцированный анализ популяционного состава и экспрессии ак-тивационных маркеров у детей внутриутробной инфекцией / Сотникова А В Беликова М.Э., Сотникова Н 10 , Кудряшова А В , Чаша ТВ// Материалы VI Российского форума «Мать и дитя» — М , 2004 - С 586-587

24 Цитокиновый профиль новорожденных с инфекционно-воспалительной патологией / А В Сотникова, Н Ю Сотникова, А В Кудряшова, М.Э. Беликова, ТВ Чаша//Фундаментальные исследования -2004 -№1 -С 85-86 25. Дифференцированный анализ состояния иммунной системы новорожденных с внутриутробной инфекцией / А В Сотникова, Н Ю Сотникова, А В Кудряшова, М.Э. Беликова, Т В Чаша // Медицинская иммунология - 2004 -Т 6,-№3-5 -С 390-391

26 Особенности иммунного статуса у новорожденных детей / М Э. Беликова, А В Кудряшова, Т Г Кулагина, А В Сотникова, Н Ю Сотникова, Т В Чаша И Вестник новых медицинских технологий - Тула, 2005 - № 1 - С 50-51

27. Способ прогнозирования неонатальной инфекционно-воспалительной патологии / М.Э. Беликова, Т В Чаша, Н Ю Сотникова, А В. Кудряшова, Т Г Кулагина, Е А Троицкая, Н Ю Куликова // Изобретения Полезные модели

Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам -2004 -№6 - С 813

28 Способ прогнозирования исхода тяжелых форм неонатальных инфекций / М.Э. Беликова, Т В Чаша, Н 10 Сотникова, А В Кудряшова // Изобретения Полезные модели Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам -2005 -№21 -С419

29 Способ прогнозирования инфекционных заболеваний у доношенных новорожденных/ JI В Посисеева, Н Ю Сотникова, М И Пелевина, А В Кудряшова, М.Э. Беликова // Изобретения Полезные модели Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам - 2005 -№33 -С 241

30 Цитокиновый профичь у новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС / М.Э. Беликова, Т В Чаша, А В Ларионова // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя» - М, 2005 - С 556-557

31 Особенности иммунохимических показателей периферической крови у новорожденных с инфекционно-воспалителыюй патологией / М.Э Беликова, Т В Чаша, Н Ю Сотникова, А В Кудряшова, Н Н Панащатенко // Russian Journal of Immunology -2005 - Vol 9, suppl 2 - P 217-218

32 Влияние антенатальной термопульсации на параметры иммунного статуса новорожденных / М.Э. Беликова, Т В Чаша, Н Ю Сотникова, А В Кудряшова, Н В Харпамова, Н Ю Куликова // Russian Journal of Immunology -2005 - Vol 9, suppl 2 -P 235

33 Исследование цитокинов при неонатальных инфекциях / М.Э Беликова, Т В Чаша, Н Ю Сотникова, А В Сотникова, А В Кудряшова // Russian Journal of Immunology - 2005 - Vol 9, suppl 2 - P 254-255

34 Метод немедикаментозной профилактики инфекционно-воспалительной патологии у новорожденных / М Э. Беликова, Т В Чаша, А В Ларионова, Н Ю Сотникова // IV Российский когресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Матер конгресса -М,2005 - С 132

35. Анализ иммунологических параметров новорожденных с инфекционно-воспалительной патологией в зависимости от тяжести процесса / А В Сотникова, М Э Беликова, Н Ю Сотникова // Аллергология и иммунология в педиатрии -2005-№5 прилож 1-С 201

36 Немедикаментозная антенатальная профилактика иммунологических нарушений у новорожденных /ТВ Чаша, Н Ю Сотникова, М.Э. Беликова, А В Кудряшова // Современные проблемы материнства и детства сб научных трудов - Иваново, 2005 - С 429-435

37 Влияние метода сухой иммерсии на параметры иммунного статуса у новорожденных детей / М Э. Беликова, Т В Чаша, Н Ю Сотникова, А В Кудряшова, А В Ларионова // Перинатальные инфекции лечить или нет'' Сб. научных трудов -Ростов-на-Дону, 2006 - С 35-37

38 Роль врожденных пороков развития в структуре младенческой смертности в Ивановской области / Н Б Седова, Т В Чаша, Н В Харламова, М Э. Беликова, Н Ю Куликова // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины -2005 -№ 2, С 14-16

39 Позитивное влияние метода сухой иммерсии на параметры иммунного статуса у новорожденных детей / М.Э. Беликова, А В Ларионова // Областной фестиваль «Молодая наука - развитию Ивановской области» Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки - 2006» - Иваново, 2006 -С 9940 Особенности иммунного ответа у новорожденных детей с сочетанной патологией - с тяжелыми перинатальными поражениями ЦНС и с инфекцион-но-воспалительными заболеваниями / М.Э. Беликова, Т В Чаша, Н Ю Сот-никова, А В Турова, А В Кудряшова, А В Ларионова // Медицинская иммунология -2006 -Т 8 -№2-3 -С 305-306

41 Способ оценки эффективности лечения тяжелых форм инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных / М.Э. Беликова, Т В Чаша, Н Ю Сотникова, А В Сотникова, А В Кудряшова, А В Ларионова // Изобретения Полезные модели Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам — 2006 — № 1 — С 493

42 Цитокиновый профиль новорожденных с инфекционно-воспалительной патологией / А В Турова, Н Ю Сотникова, А В. Кудряшова, Т В Чаша, М.Э. Беликова // Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» М ГЭОТАР - Медиа, 2007 - С 682-683

43 Прогнозирование иммунологических нарушений и инфекционно-воспалительной патологии у новорожденных детей / Л В Посисеева, Н Ю Сотникова, Т В Чаша, Л П Перегятко, Н Ю Борзова, М.Э. Беликова, А В Кудряшова // Медицинская технология № ФС - 2006/220 от 14 08 2006 г -Иваново, 2007 - 16 с

44 Перинатальные поражения нервной системы и их последствия у детей клиника, прогнозирование, диагностика, профилактика и коррекция, соматическое здоровье / ОМ. Филькина, Т В Чаша, Т В Самсонова, Н Ю Сотникова, М.Э Беликова, А В Кудряшова //- Иваново, 2007 - 238 с

45. Способ прогнозирования перинатальных гипоксических поражений центральной нервной системы у новорожденных /НЮ Борзова, Н Ю Сотникова, С С Мание, А В Кудряшова, М.Э. Беликова // Изобретения Полезные модели- Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам -2007 -№35 - С 600.

46 Способ коррекции иммунологических нарушений у новорожденных / Т В Чаша, М.Э. Беликова, Н Ю Сотникова, А В Сотникова, А В Кудряшова, А В Ларионова И Изобретения Полезные модели- Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам - 2007 - № 7 -С 304

47 Особенности иммунного статуса новорожденных от матерей с эндемическим зобом /НЮ Сотникова, Т В Чаша, А В Кудряшова, Т П Жукова, М.Э. Беликова // Российский педиатрический журнал -2007 -№2 -COIS

48 Организация медицинской помощи новорожденным детям в критических состояниях в Ивановской области /ТВ Чаша, М.Э. Беликова, А А Уваров,

H A Шилова // Актуальные проблемы профилактики социального сиротства Сб науч трудов и материалов - Иваново, 2008 - С 105-106

49 Влияние сухой иммерсии на иммунный статус новорожденного / ТВ Чаша, М.Э. Беликова, H Ю Сотникова, А В Кудряшова // Российский педиатрический ж>рнал -2008 -№4 - С 30-33

50 Антенатальная профилактика инфекционно-воспалительных заболеваний и иммунологических нарушений / М.Э. Беликова, А В Кудряшова, H Ю Сотникова, Т В Чаша // Вестник новых медицинских технологий - Тула, 2008 -№ 3 -С 150-151

Список использованных сокращений

AT - антитело

ДЧБ - длительно, часто болеющие

ВУИ - внутриутробная инфекция

ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние

ИКК - иммунокомпетентные клетки

НСГ - нейросонография

ЕК - естественный киллер

ИФА - иммуноферментный анализ

мАТ - моноклональное антитело

МНК - мононуклеарные клетки

ОРВИ - острое респираторное вирусное заболевание

ПОНРП — преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

РАЛ-1 - растворимый антиген лейкоцитов 1

PAJI-2 - растворимый антиген лейкоцитов 2

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦНС - центральная нервная система

ЦТЛ - цитотоксические Т-лимфоциты

ФПН - фетоплацентарная недостаточность

ХПН - хроническая плацентарная недостаточность

CD - кластер дифференциров

HIF - гипоксия индуцибельный фактор

HLA - человеческий лейкоцитарный антиген

HSV - вирус простого герпеса

IFN (ИФН) - интерферон

Ig - иммуноглобулин

IL (ИЛ) - интерлейкин

MIF — миграцию ингибирующий фактор

NO - оксид азота

NOS - NO синтетаза

PCR - полимеразная цепная реакция

RT - обратная транскрипция

TCR - Т-клеточный рецептор

Th - Т-хелпер

TNF (ФНО) - фактор некроза опухоли

VEGF - сосудистый эндотелиальный фактор роста

Подписано в печать 08 09 2008 Формат 60x84 Уел печ л 1,86 Тираж 100 экз

Типография «ПресСто», 153025, г Иваново, ул Дзержинского, 39, оф 207,307 Тел 30-42-91,30-43-07

Актуальность проблемы: Перинатальные поражения ЦНС занимают ведущее место в структуре заболеваемости и смертности новорожденных (Таболин В.А., 1997; Яцык Г.В., 1998; Шиляев P.P. и др., 2002; Чемоданов В.В., 2003; Шабалов Н.П., 2004; Барашнев Ю.И. и др. 2007; Clancy R.R., 1991; Menezes M.S.,2003; Raju T.N.K. et al, 2005; Seetha Shankaran etal., 2005, John S., 2007). В структуре ранней детской инвалидности перинатальные поражения нервной системы составляют от 60% до 70% (Барашнев Ю.И., 2007; Seetha Shankaran etal., 2005; Corinna M., 2006; Yvonne W. Wu et al. 2006). По данным мировой статистики частота асфиксии в популяции новорожденных составляет от 0,5% до 10%. Гипоксически-ишемические повреждения являются наиболее распространенными среди всей перинатальной патологии нервной системы (Рюмина И.И., 2003; Барашнев Ю.И., Медведев М.И., Рогаткин С.О. и др. 2007; Yvonne W. Wu et al. 2006).

Иммунная система новорожденного, как и нервная, является интегрирующей, ответственной за сохранение постоянства его внутренней среды, особенно в условиях постнатальной адаптации. По мнению Н.Н. Володина (2004), состояние иммунной системы, в конечном итоге, определяет выживание ребенка, эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий, а также степень инвалидизации. На основании современных и высоко информативных методов доказана взаимосвязь иммунной системы и центральной нервной системы (Зайцева Н.С., Самсыгина Г.А. и др., 1995; Сотникова Н.Ю. 2002, 2004; Banks W.A., Kastin A.J. etal., 1995).

У детей с перинатальными поражениями нервной системы изменения иммунологических показателей связаны как с нарушением регуляции иммуногенеза, так и с непосредственным влиянием гипоксии на состояние иммунной системы. Нарушение структуры и функции центрального аппарата нейромодуляции, к которому относятся определенные образования гипоталамуса, лимбической системы, среднего мозга (Абрамов В.В., 1988), приводит к развитию нейрогенного иммунодефицитного состояниия, проявляющегося снижением иммунологической резистентности на экзогенные антигены и активацией аутоиммунных процессов (Евсеев В.А., Магаева С.В., 1988). Тяжелая асфиксия, развившаяся на фоне хронической внутриутробной гипоксии, вызывает акцидентальную инволюцию тимуса, при этом нарушается как клеточный, так и гуморальный иммунитет (Шабалов Н.П., 1996). Этим объясняется высокая частота нарушений иммунного статуса и инфекционно-воспалительных заболеваний у детей с перинатальными поражениями ЦНС (Акоев Ю.С., Сенцова Т.Б. и др., 2000; Bolton C.F. et al., 1993; Wilson-Costello D., Friedman H. et al., 2005), которые являются следствием иммунологических нарушений и характеризуются высокой летальностью (Griffin М.Р., O'Shea Т.М. et al., 2005) и инвалидизацией (Nelson К.В., 1998; Steven J. Gross et al., 2005).

Большинство выполненных в настоящее время научных работ отражает состояние иммунного ответа либо при инфекционно-воспалительных заболеваниях, либо при перинатальных поражениях ЦНС у новорожденных без воспалительных процессов (Дегтярева М.В., Таболин В.А., Володин Н.Н. и др. 2000; Ганковская JI.B., 2000; Павлова К.С., 2000; Ковальчук Л.В., 2000; Кетлинский С.А., 2002; Продеус А.П., 2006; Шабалов Н.П., 2007; Hayward А. 1994; Banks W.A. 1995; Edelson М.В. 1999; Nupponen I. 2001; Thorsten W. 2004; Ng P.C., 2004; Vineet Bh., 2008). Поэтому представляет интерес изучение иммунного статуса у новорожденных с сочетанной соматоневрологической патологией.

Недостаточно изученными также остаются особенности цитокинового статуса и экспрессии маркеров активации иммунокомпетентных клеток у новорожденных в зависимости от тяжести перинатальной патологии ЦНС до появления у них клинических признаков инфекционно-воспалительных заболеваний. Остается неясной роль плаценты в формировании нарушений иммунного ответа у детей с хронической внутриутробной гипоксией.

Таким образом, изучение механизмов возникновения инфекционно-воспалительной патологии у новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС, определение новых факторов риска развития неонатальных инфекций, выявление характера системного и локального адаптивного иммунного ответа, с учетом роли плаценты при хронической внутриутробной гипоксии плода и внтуририутробной инфекции позволит разработать прогностические критерии данной патологии и обосновать новые методы коррекции иммунологических нарушений.

Цель работы: Выявить механизмы возникновения инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС, связанные с особенностями иммунного ответа ребенка и иммунологическими отклонениями в плаценте, разработать критерии их прогнозирования и способы профилактики, начиная с антенатального этапа развития.

Задачи исследования:

1. Установить частоту и клинические формы инфекционно-воспалительной патологии у детей с перинатальными поражениями ЦНС в периоде новорожденности.

2. Оценить особенности фенотипа, активации иммунокомпетентных клеток и цитокинового статуса у новорожденных с церебральной ишемией различной степени тяжести, а также при сочетании церебральной ишемии и инфекционно-воспалительной патологии.

3. Установить особенности иммунологических и морфологических параметров плацент при рождении детей с внутриутробной инфекцией и с хронической внутриутробной гипоксией, и выявить взаимосвязи иммунологических параметров иммунокомпетентных клеток лейкоцитарного инфильтрата децидуальных оболочек последов и показателей иммунного статуса пуповинной крови у новорожденных.

4. Выделить критерии для прогнозирования возникновения и течения инфекционно-воспалительных заболеваний у детей с церебральной ишемией в неонатальном периоде и определить их прогностическую ценность.

5. Усовершенствовать антенатальную профилактику иммунологических нарушений и предложить новые способы коррекции нарушений в неонатальном периоде, научно обосновать целесообразность их использования.

6. Разработать систему мероприятий по предупреждению инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных с церебральной ишемией и иммунологическими нарушениями.

Научная новизна исследования

• Разработана концепция о связи иммунного ответа новорожденных с иммунологическими нарушениями в плаценте при внутриутробной гипоксии и внутриутробной инфекции, раскрывающая новые механизмы формирования иммунологических нарушений, развития инфекционно-воспалительных заболеваний, а также сопряженность тяжести неврологических нарушений и воспалительных процессов у детей с перинатальными поражениями ЦНС.

• Установлено, что при хронической внутриутробной гипоксии в экстрактах децидуальной оболочки плаценты отмечается дисбаланс в системе ИЛ-ip, что ведет к стимуляции гуморального иммунного ответа ребенка с образованием клеток памяти, к снижению функциональной активности нейтрофилов и выработки MIF.

• Показано, что при сочетании хронической внутриутробной гипоксии с внутриутробной инфекцией в децидуальной оболочке плаценты имеются выраженные изменения, раскрывающие механизмы стимуляция всех звеньев иммунитета ребенка.

• Установлены особенности иммунного статуса новорожденных при церебральной ишемии, сопряженные с тяжестью неврологических нарушений: при среднетяжелой церебральной ишемии - снижение функциональной активности макрофагов и противовирусной защиты на фоне повышения сывороточного уровня ИЛ-4, при тяжелой церебральной ишемии - преимущественная активация иммунного ответа по гуморальному пути и отсутствие адекватного иммунного ответа на инфекционный агент со стороны Т-клеток и макрофагов.

• Выявлены изменения параметров иммунограммы ребенка, предшествующие развитию инфекционно-воспалительных заболеваний в неонатальном периоде у детей с перинатальными поражениями ЦНС, составляющие основу прогностического алгоритма этих заболеваний.

• Доказана прогностическая значимость снижения сывороточного уровня IgG в 2,5 раза по сравнению с возрастной нормой и повышения уровня РАЛ-2 в слюне для возникновения неонатальных инфекций у детей без перинатальных поражений ЦНС.

• Установлены особенности течения тяжелых форм инфекционно-воспалительной патологии и при различных формах иммунного ответа у новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС в неональном периоде.

• Выявлен механизм снижения инфекционно-воспалительной заболеваемости у новорожденных из группы риска при антенатальной профилактике методом термопульсации, который заключается в нормализации большинства иммунологических показателей в лейкоцитарныхх инфильтратах децидуальных оболочек плацент и периферической крови новорожденных.

• Доказано положительное влияние немедикаментозных методов сухой иммерсии и термопульсации в неонатальном периоде на иммунный статус новорожденных и снижение частоты и тяжести инфекционно-воспалительной патологии. Сухая иммерсия нормализует функциональную активность Т-хелперов и способствует повышению сниженных адгезионных свойств лимфоцитов. Термопульсация приводит к повышению содержания цитотоксических лимфоцитов, нормализации соотношения CD4+/CD8+ лимфоцитов и функциональной активности полиморфноядерных лейкоцитов.

Практическая значимость исследования

• Предложены новые объективные критерии для прогнозирования возникновения инфекционно-воспалительных заболеваний у детей с перинатальными поражениями ЦНС в течение периода новорожденности. Разработаны иммунологические критерии прогноза исхода тяжелых форм инфекционно-воспалительной патологии и оценки эффективности их лечения.

• Представлены формализованные таблицы для прогнозирования инфекционно-воспалительных заболеваний у детей с перинатальными поражениями ЦНС.

• Апробированы новые немедикаментозные методы антенатальной профилактики и постнатальной коррекции иммунологических нарушений у новорожденных.

• Разработана система мероприятий по предупреждению инфекционно-воспалительных заболеваний у детей с перинатальными поражениями ЦНС и иммунологическими нарушениями, начиная с антенатального этапа, включающая формирование групп риска инфекционно-воспалительной патологии, проведение патоморфологического исследования последа; иммунологическое исследование децидуальной оболочки плаценты, пуповинной крови и периферической крови новорожденных; постнатальное прогнозирование возникновения инфекционно-воспалительных заболеваний, а также новые способы антенатальной профилактики и постнатальной коррекции иммунологических нарушений у новорожденных детей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС имеются нарушения во всех звеньях иммунной системы, проявляющиеся изменением поверхностного фенотипа лимфоцитов, нейтрофилов, моноцитов и продукции цитокинов. Выраженность нарушений иммунного статуса новорожденного сопряжена с наличием иммунологических отклонений в плаценте и с тяжестью неврологических нарушений в неонатальном периоде.

2. Развитию инфекционно-воспалительной патологии у детей с перинатальными поражениями ЦНС способствует раздражение врожденного иммунитета на фоне нарушения презентации антигена при церебральной ишемии I степени, стимуляция гуморального иммунитета при церебральной ишемии II степени.

3. Немедикаментозные методы, применяемые в антенатальном (термопульсация) и в неонатальном периоде (термопульсация и сухая иммерсия) оказывают нормализующее влияние на иммунный статус новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС и способствуют снижению частоты и тяжести инфекционно-воспалительных заболеваний у этих детей.

Реализация результатов работы: По результатам исследования получены 7 патентов на изобретения на способы прогнозирования инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных, оценки эффективности их лечения, прогнозирования течения тяжелых форм неонатальных инфекций и коррекции иммунологических нарушений в неонатальном периоде. Все разработанные способы прогнозирования возникновения и течения воспалительных заболеваний в неонатальном периоде, оценки эффективности их лечения и коррекции иммунологических нарушений внедрены в практику работы акушерской клиники Федерального государственного учреждения «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий». Результаты исследования использованы при разработке новой медицинской технологии «Прогнозирование иммунологических нарушений и инфекционно-воспалительной патологии у новорожденных» (2006).

Апробация работы: Основные положения работы доложены на Международной научной Конференции «Цитокины. Воспаление. Иммунитет» С. Петербург 2002г, III Всероссийской конференции иммунологов «Гомеостаз и инфекционный процесс» Сочи 2002г., семинаре с международным участием (Italian Health Cooperation) «Актуальные вопросы неонатологии», Иваново 2002г., Республиканской научной конференции «Иммунология репродукции», Иваново 2005г., Конгрессе специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в перинатологии» Москва, 2006г., V Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Москва, 2005г., на

Республиканской конференции с международным участием «Критические состояния в акушерстве и неонатологии», г.Балашиха, Московской области, 2007, XI конгрессе педиатров России Москва, 2007г.

270 ВЫВОДЫ

1. У новорожденных с перинатальными поражениями центральной нервной системы имеется связь между тяжестью неврологических нарушений и частотой и тяжестью инфекционно-воспалительной патологии: при церебральной ишемии III степени инфекционно-воспалительные заболевания развиваются у всех пациентов и характеризуются тяжелым течением (наиболее часто отмечаются: пневмония, язвенно-некротический энтероколит, пиелонефрит, системный кандидоз); при церебральной ишемии I и II степени - у половины детей. У детей с легкой церебральной ишемией инфекционно-воспалительные заболевания обычно имеют легкое течение, преобладают: ринит, везикулопустулез и коньюнктивит; у пациентов со среднетяжелой - кроме указанных нозологических форм диагностируются энтероколит, пиелонефрит и системный кандидоз.

2. В неонатальном периоде отклонения иммунного статуса у детей соответствуют степени тяжести перинатальных поражений ЦНС: при церебральной ишемии I степени отмечается снижение показателей врожденного иммунитета (снижение адгезионных свойств естественных киллеров и нейтрофилов); при II степени данной патологии — помимо этого угнетение синтеза провоспалительных цитокинов (ИЛ8 и ИНФ-а) на фоне повышения уровня сывороточного ИЛ-4; при III степени. Иммунологические отклонения наиболее выражены и характеризуются активацией гуморального звена и врожденного иммунитета на фоне дисбаланса продукции цитокинов.

3. Возникновение инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных без перинатальных поражений центральной нервной системы происходит на фоне низкого уровня IgG, свидетельствующего о его недостаточной трансплацентарной передаче, а также усиленного синтеза ИНФа и повышения уровня РАЛ-2, свидетельствующих об инфицировании и микробной антигенной стимуляции; с церебральной ишемией I степени - на фоне раздражения врожденного иммунитета и нарушения презентации антигена; с церебральной ишемией II степени - на фоне стимуляции гуморального иммунитета.

4. Хроническая внутриутробная гипоксия плода ассоциируется с иммунологическими отклонениями в децидуальной оболочке плаценты, отражающими дисбаланс в системе ИЛ-1Р, морфологическими изменениями, свидетельствующими о развитии компесаторно-приспособительных реакций в плаценте, стимуляцией гуморального иммунного ответа плода, а также с развитием умеренной неврологической патологии у новорожденных. При сочетании хронической внутриутробной гипоксии и внутриутробной инфекции в децидуальной оболочке плаценты отмечаются изменения, свидетельствующие о срыве иммунной защиты, которые взаимосвязаны со стимуляцией иммунного ответа ребенка. При этом имеют место тяжелые формы перинатальных поражений ЦНС и неонатальных инфекций.

5. Наиболее значимыми прогностическими критериями возникновения инфекционно-воспалительных заболеваний в неонатальном периоде являются: в децидуальной оболочке плаценты - низкий уровень ИЛ-ip и В-лимфоцитов, высокое содержание клеток памяти, естественных киллеров и лимфоцитов с маркерами адгезии; в пуповинной крови - повышенный уровень IgM и клеток, экспрессирующих маркер адгезии, нарушение выработки MIF; в периферической крови новорожденных - повышенное содержание Т-хелперов с маркерами апоптоза; в слюне - высокий уровень РАЛ-2.

6. У новорожденных с тяжелыми поражениям ЦНС при благоприятном течении тяжелых форм неонатальных инфекционно-воспалительных заболеваний относительное содержание цитотоксических Т-клеток с маркерами поздней активации не превышает 2,4%, а соотношение CD8+/CD16+ лимфоцитов может быть использовано для оценки эффективности проводимой терапии.

7. Антенатальная профилактика методом термопульсации приводит к снижению частоты и тяжести неонатальной инфекционно-воспалительной патологии и к нормализации большинства иммунологических показателей в децидуальной оболочке плаценты (CD4+/CD25+, CD 16+, CDllb+, CD72+, ИЛ-8, ФНОа) и периферичекой крови новорожденных (CD4+, HLA-DR+, CD8+HLA-DR+, CD20+, IgG, CD8+).

8. Сухая иммерсия и термопульсация, применяемые в неонатальном периоде у новорожденных с церебральной ишемией средней тяжести, способствуют снижению частоты и тяжести инфекционно-воспалительных заболеваний у детей в неонатальном периоде и на 1-м году жизни и оказывают положительное влияние на иммунный статус новорожденного. Сухая иммерсия нормализует функциональную активность Т-хелперов и способствует повышению сниженных адгезионных свойств лимфоцитов. Термопульсация приводит к повышению содержания цитотоксических лимфоцитов, нормализации иммунорегуляторного индекса и функциональной активности полиморфноядерных лейкоцитов.

9. Обоснована система мероприятий у детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы и иммунологическими нарушениями, начиная с антенатального этапа (включающая формирование групп риска инфекционно-воспалительной патологии, проведение патоморфологического и исследования последа; иммунологическое исследование децидуальной оболочки плаценты, пуповинной крови и периферической крови новорожденных; постнатальное прогнозирование возникновения инфекционно-воспалительных заболеваний, а также новые способы антенатальной профилактики и постнатальной коррекции), позволяющая снизить частоту и тяжесть инфекционно-воспалительных заболеваний, нарушений иммунного статуса и оценить эффективность проводимой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременным женщинам из группы риска инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных в третьем триместре рекомендуется в комплекс лечения экстрагенитальной патологии и осложнений беременности включать термопульсацию для профилактики иммунных нарушений и инфекционно-воспалительных заболеваний у детей.

2. Для уточнения прогноза инфекционно-воспалительной патологии у новорожденных рекомендуется проводить иммунологическое исследование децидуальной оболочки плаценты матери и пуповинной крови.

3. Новорожденным с перинатальными поражениями ЦНС и тяжелой инфекционно-воспалительной патологией для прогноза ее течения и оценки эффективности лечения рекомендуется иммунологическое исследование периферической крови с определением уровня цитотоксических лимфоцитов с маркерами поздней активации и соотношения цитотоксических лимфоцитов и естественных киллеров.

4. Новорожденным с перинатальными поражениями ЦНС при снижении адгезионных свойств лимфоцитов, относительного содержания естественных киллеров и Т-хелперов в периферической крови рекомендуется использовать сухую иммерсию.

5. Новорожденным с перинатальными поражениями ЦНС при снижении относительного содержания цитотоксических лимфоцитов и высоком соотношении CD4+/CD8+ эффективным в периферической крови рекомендуется термопульсация.