Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Вызванные потенциалы в диагностике спиноцеребеллярных дегенераций (клинико-нейрофизиологическое исследование)

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК • НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ НЕВРОЛОГИИ

На правах рукописи

Федин Павел Анатольевич

ВЫЗВАННЫЕ ПОТЕНЦИАЛЫ В ДИАГНОСТИКЕ С1ШН0ЦЕРЕБЕЛЛЯРНЫ1 ДЕГЕНЕРАЩ'Й

/клинико-нейрофизиолопгческое исследование/

(14.00.13 - Нервные Солезни)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1994

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте Неврологии Российской АМН

Научные руководители: кандидат медицинских наук .0, Ц. Соловьев доктор медицинских наук И. А, Иванова-СмоленскаА

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор И.А.Завалишин доктор биологических наук Б.Х.Базиян

Ведущее учреждение - Московская Медицинская Академия

им. И.М.Сеченова

Защита состоится "_"__1994 года

_ часов'на заседании специализированного Ученого совета

Д 001.06.01 по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук при НИИ неврологии Российской АМН по адресу: 123367, Москва, Золоколамское шоссе, 80.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ неврологии Российской АМН.

Автореферат разослан "_" _._1994 г

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских нзук

И. А. Сучков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Наследственные дегенеративные заболевания нервной системы являются в настоящее время одной из наиболее бурно развивающихся областей неврологии в связи с большими успехами морфологических, биохимических и молекулярно-генетичес-ких исследований. Особое место в этом ряду занимают электрофизиологические методы, позволяющие оценивать функциональное состояние различных уровней нервной системы.

Одной из наиболее сложных и гетерогенных групп среди наследственных поражений нервной системы являются спиноцеребел-лярные дегенерации (СЦД), в которую входят: болезнь Фридрейха, оливопонтоцеребеллярная атрофия, наследственная атаксия Пьера Мари и др. Основной клинической характеристикой этих заболеваний является расстройство координации движений, обусловленное дегенерацией соответствующих афферентных и эфферентных нейро-нальных систем, что позволяет считать СЦД подходящей моделью с избирательным поражением определенных структур спинного и головного мозга. СЦД, относящиеся к системным атрофиям, остаются одними из наиболее частых наследственных заболеваний нервной сйстемь!, поражают в большинстве случаев лиц трудоспособного возраста, приводят к тяжелой инвалидизации больных.

Трудности выделения отдельных клинических форм СЦД (Еасис 1972; Greenfield 1954; Barbeaü et al. 1984) стимулируют разработку и применение новых подходов к диагностике этих заболеваний. При СЦД нередко вовлекаются в патологический процесс слуховые, зрительные, соматосенсорные пути, а объективизировать степень и уровень поражения этих структур в значительном ряде

случаев позволяет комплексное исследование мультимодальных вызванных потенциалов (ВП). С этих позиций применение коротко-латентных акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП), зрительных вызванных потенциалов на шахматный паттерн (ЗВПШП), коротколатентных соматосенсирных вызванных потенциалов (ССВП) позволяет тестировать ряд стволовых структур, оценивать функциональное состояние зрительных путей.

В настоящее время в мировой литературе имеются работы, освещающие отдельные методики ВП на немногочисленных и разнородных группах Сольных с СЦЦ (Бадалян 1984; Ishida et al. 1990; Regan 1990; De Pablos et al. 1991). Изложенные ими факты противоречивы и не позволяют получить целостную картину сопоставления клинических проявлений СЦЦ и нейрофизиологических феноменов, выявленных при изучении этих заболеваний.

Актуальной является проблема разработки патогенетических методов лечения Сольных СЦЦ. Однако, до настоящего времени не разработаны адекватные и объективные методы, оценки эффективности лечения этих Сольных различными препаратами. Этим целям может служить применение комплекса клинико-нейрофизиологичес-ких методов. Мы оценивали значимость мультимодальных ВП для контроля проводимого лечения на примере нового синтетического аналога тиреотропин-рилизинг гормона - пиладокса, который в настоящее время является одним из наиболее перспективных методов терапии больных с С1Щ (Grlffits 1987).

Цель исследования. Определение роли мультимодальных вызванных потенциалов (АСВП, ЗВПШП, КССВП) у Сольных с различными формами СЦЦ для оценки функционального состояния исследуемых сенсорных систем и анализа на этой основе некоторых патогене-

тических механизмов этих заболеваний.

Задачи исследования:

1. Определить особенности изменения межпиковых интервалов (МПИ), временных и амплитудных параметров компонентов АСВП, коротколатентных ССВП, ЗВПШП при разных формах СОД.

2. Сопоставление полученных данных ВП у больных с разными формами СЦД для уточнения различий между ними.

3. Сопоставление полученных данных ВП с клиническими синдромами.

4. Изучение роли мультимодальных ВП для оценки эффективности проводимого лечения у больных СЦД на примере нового ней-ропептида пиладокса.

Научная новизна:

- впервые на большом клиническом материале {104 больных из 83 семей) подробно проанализированы данные АСВП, ССВП, ЗВПШП при разных формах СЦД и детально изучен общий характер изменений мультимодальных ВП в этой сложной группе заболеваний;

- выявлены характерные изменения АСВП при некоторых основных клинических формах СЦД (болезни Фридрейха, оливопонто-церебеллярной атрофии, атаксии Пьера Мари), что имеет значение в комплексе с другими методами для дифференциальной диагностики различных форм СЦД;

- установлена связь между характером изменений параметров ВП и особенностями клинической картины СЦД;

- показана ценность метода мультимодальных ВП для объективной оценки проводимого лечения.

Практическая значимость:

разработана система критериев и показателей мультимодэль-

ных ЕП, позволяющих рекомендовать АСВП, ССВЛ, ЭВ.ГШШ в комплексе с другими клиническими методами обследования для уточнения топического диагноза и оценки тяжести поражения нервной система при СЦЦ; разработанный алгоритм способствует установлению более четких диагностических критериев различных форм СЦЦ, выявлению тонких субклинйческих поражений исследуемых сенсорных систем и мониторингу проводимого лечения.

Апробация работы проведена на совместном заседании научных сотрудников и врачей клинических отделений и лаборатории клинической нейрофизиологии НИИ неврологии Российской АМН 27 января 1994 года. Материалы диссертации доложены на: 1) Первом всесоюзном симпозиуме аудиолсгов с международным участием "Современные проблемы аудиологии" в Телави (Грузия), октябрь 1990. г., 2} научных конференциях НИИ неврологии АМН СССР, май, ноябрь 1991 г., декабрь 1992 г., 3) Всесоюзной молодежной конференции "Многоуровневая организация церебральных функций", Москва, декабрь 1991 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы. .

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на

машинописных страницах, состоит из введения, обзора литературы, двух глав с изложением собственных результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована ¡9 таблицами и 2.0 рисунками. Указатель литературы включает 22% литературных источников, в том числе 2.Ъ отечественных и 2.0Ь зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая- характеристика больных и методы исследования.

Всего было обследовано 104 больных с различными формами СЦД. При определении нозологической принадлежности использовались основные принципы классификаций СЦД, разработанные Greenfield (1954) и японским исследовательским комитетом по изучению СЦД (Kondo, Sobue 1980)- Бьшо обследовано 24 больных с болезнью' Фридрейха (БФ), из них 20 больных с семейной формой (11 мужчин и 9 женщин)^и 4 Сольных со спорадической формой (2. мужчин и 2 женщин)32 больных с оливопонтоцеребеллярной атрофией (ОПЦА), в том. числе с семейной формой 14 больных ( 8 мужчин-и 6 женщин) и 18 больных со спорадической формой ( 12 мужчин и 6 женщин); 19 больных с наследственной мозжечковой атаксией Пьера Мари (НМАПМ) — 7 мужчин и 12 женщин; 7 больных (все мужчины) с поздней, кортикальной мозжечковой атрофией (ПКМА) ; 22 больных с недифференцированными атаксиями (НА), в том числе б больных (1. мужчина, и 5 женщин) с. семейной формой, 16 больных • (8 мужчин и 8' женщин)- - со спорадической формой (2. мужчин и 2 женщины) ..

Все больные обследованы стационарно в нейрогенетическом отделении. НИИ неврологии РАМН (совместно с С.Н.Иллариошкиным). Помимо тщательного клинического исследования применялся комплекс современных лабораторных и инструментальных методов исследования, включавший KT , ЯМР-томографшэ головного мозга, ультразвуковую допплерографию сосудов головы, отоноврологп-ческое и кейроофтальмслогическое исследование ц др. V вео:-; обследованных больных выраженность атаксии и тяжесть вел"; кли-

- € -

нической симптоматики оценивалась" в баллах по специальной шкале Pourcher и Barbeau (1980) в нашей модификации. Шкала включает 72 клинических признака (в том числе 20 признаков для характеристики атаксии), каждый из которых оценивался в зависимости от степени выраженности от 0 до 3 баллов.

Методики исследования ВП.

Исследование ВП проводилось на приборе Neuromatic-2000 фирмы Dantec Electronic (Дания).

При исследовании АСВП использовалась стимуляция короткими (100 икс) щелчками монаурально (вариант разрежения - rarefaction), интенсивность 70 db выше порога восприятия, частота стимуляции 10 Гц. При регистрации электроды располагались билатерально (отведение vertex-сосцевидный отросток), полярность подбиралась таким образом, что позитивные колебания отклонены вверх. Эпоха анализа 10 мс. Частотная полоса пропускания 100-2000 Гц. Усреднялось 2000 - 4000 вызванных,ответов. Частота подачи стимулов 10 Гц.

Расчет параметров АСВП проводился по данным ипсилатераль-ной стимуляции регистрации. Однако учитывались и данные конт-ралатеральной регистрации, так как установлено, что при этом может быть получена дополнительная информация (Хечинаивили, Кеванишвили 1985). измерялись абсолютные значения летентных периодов (ЛП), амплитуд компонентов I, III, V, межпиковые интервалы (МПИ), амплитудные соотношения.

Зрительные вызванные потенциалы на шахматный паттерн записывали на стимуляцию каждого глаза. Период обращения паттерна - 1 сек. Усредняли 200 вызванных ответов. Частотная полоса пропускания - 1-1000 Гц. Расстояние от пациента до экрана -

1,7 метра, угол зрения - не более 15 град. Расположение электродов: активный - Od и Оз, референтный - Fz, зазёмляющий -Fpz. Эпоха анализа - 200 мсек. Измерялись латентный период пика Р100 и его амплитуда (от предыдущего негативного пика до вершины Р100).

Исследование коротколатентных соматосенсорных ВП проводилось посредством чрескожной стимуляции срединного нерва на уровне запястья импульсным током длительностью 0,2 мсек, с частотой 7 Гц. Интенсивность тока увеличивалась до получения заметного движения большого пальца. Эпоха анализа составляла 50 мсек. Усреднялась 1000 стимулов. Применялись фильтры с полосой пропускания 100-2000 Гц. Регистрирующие электроды располагались в проекционных зонах каждой руки (2 см кзади от vertex и 7 см вперед по направлению к наружному слуховому проходу) , референтные электроды располагались над сосцевидным отростком. Такое расположение электродов обусловлено тем, что при стволовых поражениях наибольшую информативность представляет показатель проведения по оси ствол-таламус-кора. Регистрация вызванных ответов проводилась билатерально. Латентность пиков Р13 и Р21 определялась от начала соответствующего колебания, амплитуда измерялась только для Р21 (от пика до пика). измерялось центральное время проведения (ЦВП) - межпиковый интервал Р13-Р21.

Для оценки степени аномальности ВП мы избрали критерий патологии в 3,0 стандартных отклонения (SD) от средней арифметической. Для статистического анализа количественных значений

использовался критерий Стьюдента и непараметрическ:;й критерий

О

Вилкоксона, для анализа качественных показателей - х:;-квадрат,

критерий Пуассона, для оценки полуколичественных показателей -метод ранговых корреляций Кендалла.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Отклонение показателей АСВП у больных СЦД от нормативных показало, что они характеризовались, в основном, уменьшением абсолютных значений амплитуд V, III, I пиков, редко - абсолютных значений латентных периодов компонентов I, III, V и межпиковых интервалов I—III, III-V, I-V - на тех кривых, где основные компоненты ВП были доступны анализу. Причем, изменения ВП, как правило были билатеральными при стимуляции с каждой стороны; на основании чего могут следовать выводы о двустороннем характере поражения. »

Всего у 13 больных латентности пиков превышали 3SD: I пик - у 3 Сольных, из них 2- с ОПЦА (у одного с одной стороны), 1-е БФ,

III пик - у 8 больных, в том числе 2- с ОПЦА (у одного с одной стороны), 2- с НМАПМ (у одного с одной стороны), 1- с БФ (с одной стороны), 3- с недифференцированными СЦД (у одного с одной стороны),

V пик - у 3 Сольных, из них 1- с ОПЦА (с одной стороны), 2- с НА (у одного с одной стороны).

При сопоставлении абсолютных значений отдельных параметров АСВП с клинической симптоматикой наиболее выраженная корреляция определялась для показателей амплитуд I, III, V компонентов. Менее информативными оказались показатели соотношения амплитуд - вероятно, вследствие более распространенных нарушений в стволе мозга при СЦД.

Результаты исследования АСВП у одного и того же Сольного не изменялись в период пребывания в клинике. А 15 пациентов (2 - с ОПЦА, 1-е НАПМ, б - с БФ, 1-е ПКМА, 4 -С НА) были обследованы повторно через 11-28 месяцев (14,7 + 5,8), АСВП этих больных существенно не изменились спустя вышеописанные сроки.

Для оценки изменений АСВП была использована с некоторыми модификациями классификация Hall et al. (1982), а соответствии с которой выделяли б типов АСВП:

1 - норма,

2 - слабые изменения (нарушение формы),

3 - умеренные изменения (увеличение межпикозых интервалов

и/или снижение амплитуды основных компонентов АСВП),

4 - значительные изменения (отсутствие одного из основных

компонентов АСВП - I, III, V пика),

5 - выраженные изменения (отсутствие двух или трех основ-

ных компонентов АСВП),

6 - грубые изменения (отсутствие четкой визуализации

пиков).

Необходимо отметить, что у больных с СЦД изменения АСВП носят разнообразный характер. Поэтому наряду с использоьанной классификацией оценивались также нарушения в отдельных сегментах АСВП, условно обозначаемых как:

"периферический" - компонент I,

"медуллопонтинный" - компоненты II-III,

"понтомезенцефальный" - компоненты III-v,

"медуллопонтомезенцефальный" - компоненты II-III-V, "О ВП" - АСВП не регистрируется

в этом случае отмечался лишь факт нарушений в этих сегментах

без количественной оценки. Оценивалась сторонность поражения, а также суммарная оценка - сочетание поражения сегментов, суммарный .показатель.

Изменения АСВП у больных с ОПЦА обнаружены в 84,4% случаев (27 пациентов), из них -

, легкие изменения - 18,8% (6 больных), умеренные - 31,2% (10 больных),

значительные - 21,9% (7 больных), выраженные - 12,5% (4 больных);

без изменений - в 15,6% (5 больных).

Изменения АСВП с одной стороны отмечены у 25,0% (8 больных)'. По локализации поражения методом АСВП получены следующие результаты у больных с ОПЦА:

без изменений - 15,6% (5 больных),

нарушение I компонента и последующих - 21,8% (7 больных), нарушение компонентов II-III - 44,8% (14 больных),

нарушение компонентов III-V -9,4%(3 больных),

изменения в сегментах II-III-V - 9,4% v(3 больных).

Таким образом, изменения АСВП при ОПЦА преобладали на участке генерации компонентов II-V (медулло-понто-мезенцефаль-ный уровень) - в 63,6% (20 больных), причем преимущественно на медулло-понтинном уровне.

Ампли^ды I, III, V пиков при ОПЦА в целом по группе были ниже нормальных значений (р<0,02).

Степень изменения АСВП при ОПЦА не коррелировала ни с одним из клинических показателей (возраст, длительность заболевания, выраженность атаксии, тяжесть клинической симптоматики). Следует отметить, что при спорадическом типе ОПЦА было в

2 раза больше значительных и выраженных изменений АСВП; чем при семейном типе.

При исследовании АСВП у больных с НМАПМ изменения выявле-i в 79% случаев, в том числе:

легкие изменения - 31,6% (6 больных),

умеренные - 31,6% (6 больных),

значительные - 5,3% (1 больной),

выраженные 10,3% (2 больных).

Как видно из результатов, в данной группе лишь у 15,8% (3 больных) отмечены значительные либо выраженные изменения АСВП, а преобладали легкие либо умеренные изменения.

По локализации поражения методом АСВП получены следующие результаты:

нарушение компонентов III-V - 73,7% (14 больных), изменения в сегментах II-III-V - 5,3% (1 больной). Таким образом, преобладало поражение акустических структур на понто-мезенцефальном уровне.

Амплитуды III, V пиков при НМАПМ в целом по группе были ниже нормы (р<0,02).

Степень изменений АСВП при НМАПМ коррелировала с рядом клинических показателей:

с возрастом начала заболевания (р<0,05), -с тяжестью атаксии (р<0,03),

с выраженности клинической симптоматики (р<0,001) и не зависела от длительности заболевания. Из результатов исследования АСВП видно, что при ОПЦА, по сравнению с НМАПМ преобладали более выраженные изменения и локализовались преимущественно на участке генерации компонентов

II-III (медулло-понтинный уровень), в то время как при НМАПМ преимущественно на участке III-V (понто-мезенцефальный уровень) .

При исследовании АСВП у Сольных с БФ получены результаты: без изменений - 4,2% (1 Сольной),

легкие изменения - 4,2% (1 больной),

умеренные изменения - 20,1% (7 Сольных), значительные изменения - 12,5% (3 Сольных), выраженные изменения - 41,7% (10 Сольных), грубые изменения - 8,3% (2 Сольных).

Таким образом, в данной группе лишь у 2 Сольных, отмечена норма или легкие изменения, а преобладали выраженные изменения АСВП. Изменения АСВП с одной стороны оСнаружены у 2 Сольных (8,3%).

По локализации поражения методом АСВП получены следующие результаты:

нарушение I компонента и последующих - 45,8% (11 Сольных), нарушение компонентов II-III - 4,2%" (1 больной),

нарушение компонентов III-V - 25,0% (6 Сольных),

изменения в сегментах II-III-V --12,5% (3 Сольных),

отсутствие компонентов - 8,3% (2 больных).

Из результатов видно, что преоОладали нарушения I пика и

/

последующих вплоть до редукции, так как при нарушении I пика всегда отмечались изменения пиков III, V. У меньшей части Сольных - 37,5% (9 Сольных) отмечалось снижение амплитуды V, III пиков, вплоть до их полной редукции при сохранности I пика.

На доступных анализу АСВП в целом по группе при БФ при сравнении с нормой обнаружено снижение амплитуд I, III, V пи-

ков (p<0,05), а также увеличение абсолютных значений ЛП I пика (р<0,02), хотя на АСВП отдельно взятого больного ЛП I пика бьш в пределах 3SD.

Степень изменения АСВП при БФ коррелировала с рядом клинических показателей:

с возрастом начала заболевания (р,0<01), с длительностью заболевания (р<0,05), с тяжестью атаксии (р<0,02),

с выраженностью клинической симптоматики (р<0,02). Амплитудное соотношение III/I коррелировало с длительностью заболевания (р<0,05), то есть с течением болезни амплитуда I пика снижалась быстрее, чем III пика, что свидетельствует в пользу преимущественного поражения периферического звена слухового анализатора (слуховых нервов) при БФ.

Достоверных различий между семейным и спорадическим типом БФ не обнаружено. Паттерны АСВП у больных членов одной семьи при БФ оказались сходными.

Следует отметить, что МПИ I-V при спорадическом типе БФ больше, чем при семейном типе (р<0,05). При семейном типе БФ ЛП I пика больше, чем при спорадическом (р<0,05). Это различие может быть обусловлено демиелинизацией а стволовых акустических структурах при спорадическом типе БФ.

При исследовании АСВП у больных с ПКМА обнаружено: нормальные значения - 28,6% (2 больных), слабые изменения - 57,1% (4 больных),

умеренные изменения - 14,3% (1 больной). Таким образом, у подавляющего числа больных были легкие изменения либо норма - 85,7% (6 больных). Изменения АСВП с од-

ной стороны отмечены у 1 Сольного (14,3%).

По локализации поражения методом АСВП получены следующие результаты:

нарушение I компонента и последующих - 14,3% (1 Сольной), нарушение компонентов II-III - 42,8% (3 Сольных),

нарушение компонентов III-V - 14,3% (1 Сольной).

Из результатов видно, что преобладали изменения в акустических структурах на ыедулло-понтинном уровне.

При ПКМА в сравнении с нормальными значениями отмечалось достоверное снижение амплитуд I, III компонентов (р<0,05). Эти данные отражают относительную ограниченность патологического процесса в стволе мозга.

Степень изменений АСВП, а также другие параметры АСВП при ПКМА не коррелировали с клиническими данными.

При исследовании АСВП у больных с недифференцированными атаксиями оСнаружено:

нормальные значения - 22,7% (5 Сольных), легкие изменения - 36,1% (8 больных),

умеренные изменения - 27,3% (6 Сольных), значительные изменения - 9,1% (2 Сольных), выраженные изменения - 4,5t (1 Сольной).

Таким образом, в данной группе преобладали легкие либо умеренные изменения, немного реже - нормальные значения. Изменения АСВП с одной стороны отмечены у 50,0% (11 больных).

По локализации поражения методом АСВП получены следующие результаты:

нарушение I компонента и последующих - 9,1% (2 Сольных), нарушение компонентов II-III - 18,2% (4 Сольных),

нарушение компонентов III-V - 36,4% (8 больных),

нарушение компонентов II-III-V - 13,6% (3 больных).

Таким образом, преобладали изменения в стволовых акустических структурах - 68,2% (15 больных).

В отличие от нормальных значений у больных с недифференцированными атаксиями отмечалось с ¡ижение амплитуды III, V пиков (р<0,05), уменьшение амплитудного соотношения V/I (р<0,05). Степень изменения АСВП не коррелировала с клиническими данными.

С учетом данных отоневрологического обследования и акустических вызванных потенциалов у больных СЦЦ, необходимо сказать, что у этих больных выявлялась четкая стволовая вестибулярная симптоматика, которая проявлялась 2-сторонним спонтанным нистагмом, нарушением оптокинетического нистагма, субтен-ториальным характером проб (гиперрефлексия экспериментального нистагма на фоне отсутствия вестибуловегетативных и вестибуло-сенсорных реакций).

Отоневрологическое обследование выявляло нарушение функции вестибулярного анализатора практически во всех клинических случаях, что указывает на высокую чувствительность и информативность вестибулярного анализатора в диагностике дегенеративных заболеваний. Жалобы на нарушение слуха, как правило, отсутствовали у всех этих больных. В то время как при исследовании акустических вызванных потенциалов регистрировались вышеуказанные изменения.

Зрительные ВП на шахматный паттерн были исследованы у 75 больных с разными формами СЦЦ, из них нормальные значения обнаружены у 27,7% (21 больной), измененные - у 72,3% (56 боль-

ных) . По данным окулиста (92 больных): изменения выявлены у 51,1% (47 больных), нормальные значения - у 48,9% (45 Сольных) . Достоверность различий ЗВПШП с данными окулиста - р<0,01.

По характеру изменения ЗВПШП. оаспрёделялись следующим образом (шкала):

1 - нормальные значения - 27,7% (21 Сольной),

2-е увеличенной латентностью Р100 - 10,5% (8 больных), 3 - со сниженной амплитудой Р100 - 32,9% (25 Сольных), 4-е увеличенной латентностью и

сниженной амплитудой Р100 - 2,6% (2 Сольных),

5 - отсутствие визуализации пиков - 26,3% (20 Сольных).

В целом по группе СЦД были доступны анализу данные у 56 Сольных. Из всех измененных ЗВП преоСладали снижение амплитуды Р100 лиСо отсутствие пиков.

При исследовании ЗВПШП у 19 Сольных с ОПЦА изменения выявлены в 66,7% случаев (13 больных). По характеру изменения ЗВПШП распределялись следующим образом:

2-е увеличенным ЛП Р100 - 5,6% (1 Сольной),

3 - со сниженной амплитудой Р100 - 27,8% (5 Сольных), 4-е увеличенным ЛП и низкой амплитудой Р100

- 5,6% (1 Сольной), 5 - отсутствие пиков - 27,8% (5 Сольных).

Таким образом, преобладало снижение амплитуды Р100 и отсутствие пиков.

Обнаружена корреляция степени изменений ЗВПШП с длительностью заСолевания и выраженностью клинической симптоматики (р<0,05) .

При спорадическом типе ОПЦА изменения ЗВПШП характеризо-

вались снижением амплитуда Р100 либо отсутствием пиков, а при семейном типе были более разнообразные изменения ЗВПШП.

При исследовании ЗВПШП у 12 больных с НМАПМ изменения обнаружены в 66,7% случаев (8 больных). Характер изменений ЗВПШП у больных с НМАПМ:

2 - увеличение ЛП Р100 - 3,3% (1 больной),

3 - снижение амплитуды Р100 - 25,0% (3 больных)/

5 - отсутствие пиков - 33,3% (4 больных).

Таким образом, у большинства больных, изменения заключались в отсутствии пиков либо снижении амплитуда Р100.

Обнаружена корреляция между степенью изменений ЗВПШП и выраженностью клинической симптоматики (р<0,05).

При исследовании ЗВПШП у 19 больных с БФ изменения обнаружены в 79% случаев (15 больных). По характеру изменения ЗВП распределялись:

2 - увеличение ЛП Р100 - 10,5% (2 больных),

3 - снижение амплитуды .Р100 - 31,6% (6 больных),

4 - увеличение ЛП и снижение амплитуды Р100

- 5,3% (1 больной),

5 - отсутствие пиков - 31,6% (6 больных).

Таким образом, преобладали снижение амплитуды Р100 и отсутствие ВП.

Корреляции степени изменений ЗБПШП с клиническими данными не обнаружено. Достоверных различий изменений ЗВШШ1 при семейном и спорадическрм типе БФ не обнаружено.

При исследовании ЗВПШП у 6 больных ПКМА изменения выявлены в 33,3% случаев (2 больных) и характеризовались снижением амплитуды Р100. Не обнаружена корреляция степени изменений

ЗВПШП с клиническими данными.

При исследовании ЗВПШП у 21 больного с недифференцированными атаксиями (НА) изменения выявлены в 85,7% (18 Сольных). Характер изменений ЗВПШП:

2 - увеличение ЛП Р100 - 19,0% (4 Сольных),

3 - снижение амплитуды Р100 - 42,9% (9 больных), 5 - отсутствие ВП - 23,8% (5 больных).

Корреляции степени изменений ЗВПШП с клиническими данными не обнаружено.

Методом КССВП обследовано 74 Сольных СЦД: нормальные значения - 18,9% (14 больных), изменения - 81,1% (60 больных).

Следует отметить, что лишь у 30 пациентов (40%) можно было измерить ЛП и амплитуду пиков, так как у остальных пики не наблюдались. Изменение Р13 было в виде увеличения его латентного периода отмечено в 4,0% (3 Сольных). Увеличение ЛП Р21 -у 5,6% (4 Сольных). Центральное время проведения (ЦВП) - межпиковый интервал Р13-Р21 - Оьшо увеличено в 16,2% (12 больных), из них у 10,2% (7 больных) - с одной стороны.

При исследовании КССВП у 16 Сольных с ОПЦА получены данные: нормальные значения - 6,2% (1 Сольной), изменения - 93,8% (15 больных). Характеристика нарушений:

отсутствовали пики - 43,8% (7 Сольных), увеличение ЛП Р13 - 12,5% (2 больных), увеличение ЛП Р21 - 25,0% (4 больных); увеличение ЦВП - 31,2% (5 больных) (у 1 пациента с

одной стороны). Степень изменения КССВП не коррелировала с клиническими

данными. Изменения КССВП при семейном и спорадическом типах ОПЦА существенно не отличались.

КССВП Сыли исследованы у 20 больных БФ (16 семейный тип и 4 спорадический тип) и во всех случаях обнаружены изменения. Пики бьши видны лишь у 1 пациента (5%), семейный тип, у которого с одной стороны было увеличение ЦВП, а у 19 больных пики не были видны.

При исследовании КССВП у '6 больных с ПКМА получены следующие результаты: нормальные значения - 33,3% (2 больных), изменения -• 66,7% (4 Сольных). У 3 больных пики не бьши видны, а у 1 больного Сьшо увеличение ЦВП с одной стороны. Степень изменения КССВП не коррелировала с клиническими данными.

При исследовании КССВП у 18 Сольных с недифференцированными атаксиями (5 с семейным и 13 со спорадическим типами): нормальные значения'- 28,3% (6 больных), изменения - 66,7% (12 больных).

Отсутствовали пики - 50г0% (9 больных), у 2-х больных (11,1%) с одной стороны было увеличение ЦВП, а у 1-го больного (5,6%) резко снижена амплитуда Р21.

Степень изменений КССВП коррелировала с длительностью заболевания (р<0,01).

В целом по группе СЦЦ степени изменений АСВП, ЗВПШП и КССВП коррелировали между собой (р<0,01).

В связи с тем, что до настоящего времени не разработаны общепринятые схемы эффективного лечения больных с СЦД, одной из ключевых проблем является объективизация динамики состояния больного на фоне применения различных фармакологических препаратов. Мы исследовали значение ыультимодальных ВП как одного

из методов мониторинга проводимого лечения на примере нового нейропептида пиладокса (Gedeon Richter, Венгрия), предложенного в последние годы в качестве перспективного препарата у этой группы Сольных (Griffits 1987).

12 Сольных СЦЦ обследовано методами АСВП, ЗВПШП, КССВП до и после курса лечения пиладоксом (5 - БФ; 4 - ОПЦА; 2-е недифференцированными атаксиями; 1 - синдром Шая-Дрэджера (СШД).

Улучшение показателей ВП заключалось в возрастании амплитуды пиков, улучшении их конфигурации, причем наиболее заметное улучшение картины ВП отмечено у больных БФ, менее благоприятное - у больных ОПЦА. По степени изменений АСВП до и после лечения пиладоксом было достоверное отличие (р<0,05).

По отдельным модальностям ВП обнаружено: при АСВП (из 12 больных): улучшение - 7 (2 - ОПЦА, 5 - БФ), без изменений - 5; при ЗВПШП (из 10 больных): улучшение - б (2 - ОПЦА, 4 - БФ), без изменений - 2, ухудшение - 2 (1 - НА, 1 - СШД); при КССВП (из 12 больных): улучшение - 5 (4 - БФ, 1 - СШД), без изменений - 6, ухудшение - 1 (НА).

У 2 больных БФ (из одной семьи) были исследованы ВП спустя год после курса лечения пиладоксом. По этим данным спустя год у больных полностью сохранялась улучшенная картина ВП, установившаяся после первого курса лечения пиладоксом .

Таким образом, проведенное впервые на большом клиническом материале комплексное исследование мультимодальных ВП у больных с различными формами СЦД показало основные закономерности нарушений ВП у этих больных: симметричное в целом поражение и нарастание билатеральных изменений в виде редукции основных пиков (при относительно сохранных латентностях) по мере прог-

рессирования заболевания.

Проведено сопоставление данных исследования ВП с клиническими показателями (длительностью заболевания, выраженностью атаксии, тяжестью всей клинической симптоматики). По некоторым клиническим показателям отмечена их связь со степенью нарушения ВП исследованных модальностей.

Существующие традиционные аудиологические методы■исследования обладают определенным порогом чувствительности и вследствие этого нередко не являются достаточно информативными в оценке состояния слухового анализатора у больных СЦД (особенно при отсутствии жалоб). С этой точки зрения, использование метода АСВП позволяет дополнить картину, получаемую при стандартном Отоневрологическом обследовании, объективизировать клиническую информацию в отношении тяжести поражения, • степени угнетения кейрональной активности акустических структур.

Данные исследования АСВП, полученные нами при БФ показывают 2 основных формы нарушений АСВП, позволяющих достоверно судить о типе поражения акустических структур: отсутствие пиков (в большинстве случаев), либо - только сохранность I пика. Эти результаты позволяют сделать вывод о преимущественно первичном поражении периферического звена слухового анализатора (слуховых нервов) - что является аргументом в пользу теории первичной аксональной дегенерации при БФ и позволяют нам cor -ласиться в этом с точкой зрения Satya-Murti et al. 1980, Caruso et al. 1987. Хотя у меньшего числа больных первоначально поражаются стволовые акустические структуры.

Результаты исследования АСВП при ОПЦА позволяют сделать вывод о преимущественном первичном поражении стволовых акусти-

ческих структур, а у некоторой части пациентов процесс может начинаться с поражения слуховых нервов, в последующем распространяясь рострально; однако у ряда пациентов Сьши зарегистрированы нормальные АСВП. Неоднородность полученных при ОПЦА изменений АСВП является, на наш взгляд, отражением генетической гетерогенности данной клинической группы.

Обнаруженные в нашем исследовании отчетливые различия в распределении типов АСВП при НМАПМ и ОПЦА являются дополнительным аргументом в пользу нозологической самостоятельности НАПМ.

Сравнительно небольшая степень изменений АСВП при ПКМА является, по нашему мнению, следствием ограниченности патологического процесса и относительной сохранности ствола мозга.

Указанные особенности АСВП при недифференцированных атаксиях могут служить электрофизиологическим подтверждением значительной гетерогенности (в том числе генетической) группы недифференцированных СЦЦ.

Изменения ЗВПШП при БФ можно объяснить не только следствием первичной аксональной дегенерации, но и такими механизмами как центральная демиелинизация и нарушенная транссинапти-ческая передача.

Некоторое различие данных ЗВПШП при семейном и спорадическом типах ОПЦА позволяет считать, что вов ечение зрительных путей в патологический процесс может подвергаться генетическому контролю.

Преобладание нормальных значений ЗВПШП при ПКМА является, по нашему мнению, следствием ограниченности патологического процесса и меньшего вовлечения зрительных путей.

При исследовании ЗВПШП у Сольных с разными формами СЦД, которые не имели нарушений зрения (и по данным нсйроофтальмо-лога патологии глаз не было), обнаружены нарушенные ЗВПШП. Это позволяет сделать вывод о латентных изменениях в зрительно;; анализаторе.

Отсутствии четкой визуализации анализируемых пиков при исследовании КССВП у Сольных ЕФ может Сыть сбусловленб избирательной потерей аксонов с большим диаметром, а замедление скорости проведения между стволом мозга и корой больших полушарий - связано с демиелинизацией центральных соматосенсорных путей, нарушением транссинаптической передачи.

Нарушение КССВП у Сольных ОПЦА может Сыть связано с демиелинизацией центральных соматосенсорных путей на разных уровнях, а отсутствие пиков - дегенеративными изменениями и афферентных путях, которые описаны Konigsmark, Weiner (1970).

В результатах исследования КССВП у больных НМЛПМ, кроме нормальных значений, преобладали изменения в виде отсутствия пиков Р13, Р21 и - реже - увеличение ЦВП, что несколько отличает эту форму СЦД от ОПЦА, где были представлены все варианты изменений КССВП.

В данных исследования КССВП при ПКМА доминировали изменения в виде отсутствия пиков Р13, Р21 - что можно объяснить дегенеративными изменениями в соматосенсорных путях между стволом мозга и корой. Однако нельзя исключить и процесс демиели-низации в этих путях.

ОсоСенности КССВП при недифференцированных атаксиях могут служить электрофизиологическим подтверждением значительной гетерогенности этой группы СЦД.

Результаты нашей работы по исследованию мультимодальных за у Сольных с СЦД при лечении их препаратом пиладокс позволяют считать, что имелось улучшение функций ствола мозга, что проявлялось как динамикой отдельных симптомов, так и улучшением у ряда Сольных параметров АСВП. Отмеченное нами у некоторых больных уменьшение пареза ног, уменьшение выраженности ортос-татической гипотензии, а также улучшение параметров КССВП позволило нам предположить, что в механизмах лечебного действия пиладокса при СЦД определенное значение имеет продемонстрированная White et al. (1989) способность ТРГ оказывать облегчающее действие на возбуждение нейронов в задних, боковых и. передних рогах спинного мозга и регулировать трансмиссию в. сома-тосенсорных и вегетативных путях спинного мозга.

Обнаруженное у ряда больных СЦД улучшение параметров ЗВПШП после лечения пиладоксом можно объяснить, по нашему мнению, модулированием трансмиссии нейромедиаторов и в этой сенсорной системе.

ВЫВОДЫ.

1. Разные формы наследственных спиноцеребеллярных дегенерации характеризуются различными паттернами акустических, зрительных и коротколатентных соматосенсорных вызванных потенциалов.

2. Нарушения мультимодальных вызванных потенциалов у. Сольных со спиноцеребеллярными дегенерациями проявляются, гиапным образом, уменьшением амплитуды пиков, изменением формы отпета, исчезновением различных компонентов вызванных ответов.

3. Наиболее выраженные изменения вызванных потенциалов члце встречаются при болезни Фридрейха. Для этих изменений ха-

рактерно снижение амплитуды всех пиков вплоть' до полного их отсутствия.

■4.' При болезни Фридрейха и оливопонтоцеребеллярной атрофии установлен определенный характер распределения основных типов акустических стволовых вызванных потенциалов, отражающий локализацию и распространенность патологического процесса п нервной системе и позволяющий уточнить и объективизировать э особенности: при болезни Фридрейха - преимущественное первичное поражение периферического звена слухового анализатора (слуховых нервов) с обеих сторон (в виде исчезновения все:: компонентов), напротив, при■оливопонтоцеребеллярной атрофии -преимущественное первичное поражение стволовых акустических структур (в виде редукции компонентов III, V - понто-мезенце-фальный уровень).

5. Изменения коротколатентных акустических и соматосен-сорных вызванных потенциалов при оливопонтоцеребеллярной атрофии и атаксии Пьера Мари,имели различный характер: при оливопонтоцеребеллярной атрофии основные изменения акустических вызванных потенциалов локализовались преимущественно на участке генерации компонентов II-III (медулло-понтинный уровень), при атаксии Пьера Мари изменения были менее выраженными и локализовались, главным образом на участке III-V (понто-мезйнце-фальный уровень); при исследовании соматосенсорных вызванных потенциалоз у больных с атаксией Пьера Марм не увеличивались латентные периоды стволового компонента Р13 и коркового компонента Р21. Различия распределения типов указанных двух код^ль-ностей вызванных потенциалов при этих формзх атаксий являктсч одним из косвенных аргументов в пользу нозологической самосто-

ятельности атаксии Пьера Мари.

5. Исследование вызванных потенциалов разных модальностей показало, что они взаимно дополняют друг друга в объективизации распространенности и тяжести поражения нервной системы у Сольных с разными формами спиноцеребеллярных дегенераций, осо-Оенно в субклинических стадиях заболевания.

6. Мультимодальные вызванные потенциалы являются ценным методом -объективизации эффективности проводимого лечения у больных спиноцереСеллярными дегенерациями.

> ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Исследование вызванных потенциалов разных модальностей может использоваться в совокупности с другими методами для дифференциальной диагностики основных форм спиноцеребеллярных дегенераций.

2. Данные методы могут быть предложены в качестве дополнительного критерия тяжести и распространенности патологического процесса, а также электрофизиологического мониторинга течения заболевания при болезни Фридрейха и оливопонтоцереСел-лярной атрофии.

3. Результаты исследования мультимодальных вызванных потенциалов могут применяться как один из методов оСъективизации оценки эффективности лечения Сольных спиноцеребеллярными дегенерациями.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I*

1. Слуховые вызванные потенциалы мозгового ствола при

различных формах дегенеративных заболеваний нервной системы //

В кн.: "Современные проблемы аудиологии". Материалы первого всесоюзного симпозиума аудиологов с международным участием: Тез. докл. - Телави, 1990. - С.134 (в соавт.).

2."Акустические стволовые вызванные потенциалы в диагнос-

•V"

тике наследственных мозжечковых атаксий // В кн. "Многоуровневая организация церебральных функций (Всесоюзная молодежная

конференцияеных): Тез. докл. - Москва, 1991. - С.60. //

3. Стволовые акустические вызванные потенциалы при спино-

п

церебеллярных дегенерациях // Журн. невропатол. и психиатр..-

Mt. С.С.

1992. - Т.92 , N4. - С.22-28 (в соавт.).

а

4. Clinico- neurophysiological aspects of pathogenesis

and methods of correction of pathological syndromes in heredity

tary diseases of the nervous system // Constituent Congress of International society for pathophysiology: Abstr. - Moscow, 1991. - P.32-33 (в соавт.).