Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Выявление и коррекция нарушений гемостаза при мезенхиальных дисплазиях

мииксгерсш) здравсшрлш1ил российской федерации Г Г О ß ¡Алтайский медицинский институт

1 5 mar шз

IIa прямх рукописи

СУХАНОВА Голима Алексяндроэня

ВЫЯВЛЕНИЕ К КОРРЕКЦИЯ ИАРУНИШ ГЕМХТЛЗА. ПРИ !ЕЗИ1ХИ1УЛЫ1ИХ ДИСПЛАЗИЯХ

14.00.29 - Гематология и перадинание крови

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на сояскшме учоной стегани кандидата медицинских mi;y;i

Барнаул - 1993

Работа выполнена и Алтайской государственной медицинском институте

Научный руководитель - эяслук.емний деятель науки Российской Федерации, член-корр. PA.Mll, д.и.п., профессор З.С. Баркаган

Официальные оппоненты: Д.м.н. Е.А, Распопова К.м.м. Е.Л. Сухопеаоа

йецущоо учроы.лше: Новосибирский медицинский институт

Зашита диссертации состоится Uil/>/riä- в ^

чье. на заседании специализированного совета К.004,25.01 при Алтайском государстпениом медицинской институте по адресу: 6!>'0Э9 г. Барнаул, проспект Ленина, 40.

С диссертацией иокно ознакомиться j библиотеке Алтайского государственного медицинского института. Адрес оиблиотеки: utx.017 г. Барнаул, ул. Напанинцеа, 144,

Анторе^рат разослан wt-г'рл.гл 1993 г.

}'l!e;;uil секретарь сиецИиЛпзк-роиишюго с^ьета, сми,ч,«т кидицинск;« наук, цопеы'

E.H. Буввич

В Б Б л к И И Е

Акг.уальность про'>лемы. Давно подмечена связь некоторых видов мезенхимальных диспляэий с развитием геморрагического синдрома. Гак, известна кровоточивость при врожденных пороках сердца, синдромах Элерса-Данло, ,Ччр{мнг\ и др. В ряде работ било показано, что при этих видах патологии кровоточивость ооус-ловлена не только нарушением структуры и функции сосудистой стенки, но и функции тромбоцитов, а тикже некоторыми коагулпии-онными нарушениям* (Б.К. ¡(узник, 197'/; Д.М. Зубаиров, Т9Л); ф. МисселЬВНТЦ И Др., 1933; Con Ion at al,, I97Ü; Ачпо'к, 1984; Гсгелся et al., [984; Al-Kawi et aJ. , I9t&; Sca:r,h¡ rr, WiJliamsor], I9tü; llaunan <3t «1..I988).

Однако, ранее были известны лишь отдельные, редко встречающиеся заболевания этой группы (В.М. Юрлов, I976-I930; В.Л. Герм анов, 1979; Д.Н. Бочкога, 19сБ; SuHun, Skl.ll K.<s, 1974; Arnoeon et al., 1980; Wood, Louowaky, I9B2; ¡¡vio i¡t al., 1984; Gamba, I98o).

Мел.ду тем, систематические исследования, внполненнне о наше!' клинике, показали, что нарушения в разных звеньях систем» гемостаза при иезекхимальных дисплазтх часты и закономерны (З.С. Баркагаи, I980-I93d; Г.Л. Суханова и др., 1992 и др.). На основз этих данных З.С. Баркаганом (I93Ú) была выделена самостоятельная группа геморрагических диатезов, обозначенная им как "геморрагические мезенхималь.чые дисплаэии". Тем не менее в гемостазиологическом плане очень многие формы этой патологии остается совершенно не изученными. В силу этого причины кропо-точибости и нарушения гемостаза при них не Идентифицируются, не проводится патогенетически обоснованная коррекция этих нарушений, особенно при хирургическом лечении больных. Поэтому дальнейшая разработка учения о геморрагических меэенхамялшык дисплазиях является ва*лой научно-практической задачей, актуальность которой определяется высокой частотой этой патологии. Кроме того, меэенхимальиие дисплазии часто требуют хирургической коррекции, а недоучет геморрагического анамнеза и несвоевременная диагностика нарушений в системе гемостаза могут служить причиной тлл-елых осложнений при оперативных вмешательствах.

1!«;ль и зад.ччи исодеу>вания,

Целы) paóufij явилось определение частота и вирсН-еиносш нарушений геыостизи при ГмД, разработка иетодиа их диагностики и коррекции этих нарушении при рнде часто ветречаш^ися видах зтой патологии.

В соответствие с этой нальи ставились следующие задачи:

1. Изучить сьизь ueatíiixiwajibHux дисплазин с геморрагически сшлцлтом.

2. Определить характер и частоту нарушини{* в основных эвень-iu системы гемостаза при различных геморрагических ыезенхималь-нич днеплаэ'лпх.

3. Разработать комплекснуи методику диагностики нарушена!) системы гемостаза при ГцД и способи контроля зд б^ективноегь» лечении Оолышх.

•1. Наметить осношшс пути ди4фер лциальноИ коррекции нарушений гемостаза при основных вид^х этой патологии.

Работа выполнена по основному плану научных palor Алтайского медкринского института i.o тематической карте v 146-04, в соответствии с утвер; денным К иштетим гг- науке и технике при Совета WiihiicTpoB Российской Федерации :лином приоритетных научных работ по программе О.оЭ.СХ» раздел 02.01.Д,

Научная новизну. Впервые проведено развернутое изучение геморрагических ..роивлении тром(, оцита;'-юго и коагулнционнога гемостаза у большой группы сольных с мезенхимальными днеплазиями и определена ицсокйя часто а нарушений а этих звеньях указанной системы г ,;и ангнодисплазинх, гилерио^ильном синдроме, пролибиро-илнли клапаноз сердца, диспл..,зиях п; овоночники и ряде других видео этой патологии. Викриые устя-юалено, что при многих формах ГцЦ нарушен конечные этап процесса сьертииании кровь. - процесс полшормз'чши фи'орин-м:нимероз. У значительной части больных выявлена слеголио нарушения в paai.jx звеньях системы геиостаза, которые не укладиаиютсп в обичцуо ил-аси|.икацию геморрагических диатезов. По.си.пю, ч.о у больных ыезенхимальними дисплазиями сез геморрагического синдрома вс тречаютсн скрытые нарушения в системе гоиостизп. Установлено, чти при разных видах мззенхиыа-льних дисплпзпм вниеш;цгси одночипные нар; тения гемостаза* чащо bCv.ro хар,.ктс..;-.;}ук1цлзсн дисфун.щиеР тромбоцитов, це^иикток

фактора Виллебранда и (или) нарушением полимеризации фибрин-мономеров.

РазраОотан (совместно с ИЛ', ПерегудовоН) метод диф{«рен-циальной диагностики разных видов нарушений полимеризации фибрин-мономеров (A.c. " 17Г<2в73 от 15.10.1991).

Разработан (совместно с Л.Е. Дороховым) способ количественной оценки реакции высвобождения, позволлодиЯ выявлять при ГВД тромбоцитопатик, связанные с нарушением это{! реакции (A.c. У 1649447 ог Ib.0I.I99I).

Практическое знамение работ». Установлена высокая частота геморрагического синдрома и нарушений тромбоцитарного и коягу-ляционного гемостаза у больных с ГМД, в том числе, связанные с нарушением полимеризации фибрин-мономеров. Определена наиболее вира »«иные и частые формы отих нарушений, отобраны лабораторные тесты, позволяющие диагносцировоть эти формы патологии гемостаза.

Установлено, что у больных с мезеихимадьными дисплази; *и нередко имеются скрытые (субклинические) нарушения в системе гемостаза. Это позволяет относить больннх с иээенхимольными диспла-зипии к- группе риска по кровоточивости и рекомендовать проводить этим больным развернутое исследование системы гемостаза, особенно перед оперативники вмешательствами.

Внедрение а практику. Результата исследочаняя внедрены в практику работы Алтайского гематологического и зонального геыо-филнческого центра (г. Барнаул), Всероссийского гематологического научного центра РАМН Сг. Москва), лаборатории АлтаРскоР красной клинической большим и клинической больницы MU4 завода "Трансмаа" (г. Барнаул).

Основные положения работы доложены и обсуждены на Всесоозной кбнференши "Физиология и патология системы гемостаза" (г. По-лава, 1991), на I токсикологической конференции (г. Дихабад, 1991), на Всесоюзном совещании "Совершенствование методов диагностики, лечения и диспансеризации больных гемофилией и болезнью Виллебракда" (г. Барнаул, 1991), на заседании краевого общества терапевтов и травматологов (г. Барнаул, 1992).

Публикации: по теме диссертации опубликованы 12 работ, из них 9 - в центральной печати.

( труитура и обтеу работ», Диссертация наложена на страницах ышшнописи, г ллпстрировона ЗЬ таблицами и В рисунками, Она состоит иь ивецения, обзора литературы, описания материалов п метопов иьслепоишш', 4 глав с изложений)« ре-аультатсь собстьенних маблюцений и исслеаойЩшР, заключения > ьыво.цоь и списки ли 1 ердтури (/■Рй источников).

исньиша положения, циносимые на аапиту:

1. Устанонлена ьисокая частота. троыбомитарно-коагуллщоиних нарушений у больных с ¡"''Д, среди которых наиболее части дисфункция троиСопитон, першит Диктора Виллебранаа И нарушения конечного о^ала свергиьанир гроии, чшце всего свтажше с аамеллени-ем полмнеризаипи (¡ибрип-мономеров.

[Юкотана гысокар частота сломах нарушений в разных звеньях системы гекостюа у больных с что отличает ату патологи» от нругих ьицов го».0ста;!и0пйтии.

. Ч. I1Иг гемостаза кри иеа^.шшидьшх гясплвзиях могут протекать ишаширшлно, но проявляться геморрагическим синпро-ыом при хирургических имеьательетйак»

4. Иреадодешше /елыш распоонашлия нарушений полимеризации фибрин-мономеров и ко.м^ественной оценки ¿какими высвобождения позволяют поьискть точность щ хгностикн сгижгов ь системе гемо-с'ошй у больных Г':./и

Ь. Ьреядожешше принта. ци^<)ерненировшшой коррекции нару-шени)| гемст&за при Г. Д поышляют пошсить т^ективность лечения йолышх.

.Работа шнолнень на еире пропепевтики инутренни-* болезней Алтайского кепипинекого института и в Алтайском краевом гематологическом центре (пав, - член-корр. РА..Ц, засл.деятель науки Российской ^епер.нгки, аоктор мед. наук, проф. З.С. Бариа-гии, ректор института - профессор I .М. Брюханов^.

содпалнкь РАБОТУ

Материалы и мето.цн исследования. 1'аупернутое исследование системы гемостазе пропепено у ¿Ib больных с мезеихималъними ялсплазигми, из которые у больнпх били Г..Д и у 30 больных - мезенхимальные дисплазки без геморрагического синпрома. 1)ти данные сами по себе препстаялгптег важными, ток как свидетельствуют о высокой частоте сочетания меченхимальннх дисплазИР с геморрагическим синдромом.

Среди больных с r,v,il выделено 5 групп по преимущественному характеру писпластических проявлений: Г'0 больных - с пролабиро-вонием митрального клапан^, - с анпюписплазигми, 46 - синдромом гнпермобильности суставов, ТП больно!! - с циспластическим сколиозом и 19 больных - с нефроптозом. Помимо отого, у ÍJ7 больных псех групп имелсг гиперэласгоз кожи, Контрольные исследования проведены у 50 здорошк людей в возрасте от Ib до 27 лет.

Использованные метопы исследование систе*-» гемостаза:

1) Тромбогшторный гемостяу; попечет количества тромбошегов

в крови (|}аэоЕоконтрастшй метод), определение адгезии тромбоцитов к стеклу го Т.Л. Ч^есской (197П, определение ретракции кровяного сгустка, исследование агрегашонной функции тромбоцитов на АДФ, тромбин, адреналин, коллаген, ристомииин по Howard ot al. (1970 d модификации В.Г. Лычева. (1975) и гемолизатпгрега-tионный тест по Л.З. Баркагану и соавт. (19Ьб), определение доступности 3 пластиночного фактора - пришит Spiiít, cintren (ÍS7P), модификации З.С. Баркагала (1775), фактора Виллебролтда п плазме по O.A. Цигуловой и соазт. (197ь), реакции шеоободпе-ния тромбоцитов по разработанной нами мат о пике;

2) Коагулггионный гемостаз: активированное парциальное тромбон ластиновое врем? (АПТВ), определение активности фактора УШ

но ЗоиИьг, ЫггХсш (196ь), вротромбиновое время, эхитоксо-иий тест по Л.П. Цышшной (19'/?), троыбиновое время, аншстро-доловий тест по jj.i1. ЦыкиноП (1^/"/);

Методы опенки еутонолииеризаши ¡^брин-шцоыеров (Ф/.0 (а.1п. Бншеиский и соаит., 19и6) и влиршр на скорость самосборки донорских ФЛ 1и:а.1Ш1 больных по разработанной паки ивтошие;

4) Фисрииодна: эуглобулиношй лизис по глЭДаггЛс, Ви1иск (19-о4).

Ори обсльдоиании у больных Оип шявлепи различные признаки ооешшитбльночкшшой шюплагии, представленные в таблице I.

о

Гяблипя I

Частота проявлениР меэенхиичлыюг дисплязии у обследованных оольнгл;

Вольные с мезенхнмальннми _ди сила эиями_

Проявления дисплазии

с гемморагич.

без геиорраг.

Кол-по больных п % Кол-во £ больных "

I. Гиперэласгоз ко».и 87 47,8 17 47,2

2. Гипермобильность суставов 99 54,4 21 58,3

3. Привычные вывихи и подвывихи суставов 35 19,2 5 13,9

4. Положительны!1 тест "большой пален-прецплечье" 30 20,9 9 25,0

5. Астеническая конституция 63 34,6 8 22,2

6. Удлинение пальцев стоп и нистеР 38 20,8 4 П,1

V. Крыловидные лопатки 25 13,7 3 8,3

8. Изменение формы грудноР клетки:

килевидная 17 9,3 3 8,3

воронкообразная 8 4,4 2

9. НепронНльная осанка 43 23,6 10 27,0

Ю. Изменение форма позвоночника кифосколиоз 40 22,0 9 25,0

тотально-плоская спина 25 13,7 3 8,3

11. Высокое "готическое" небо 41 22,5 й 10,7

12. Плосковальгусные стопы 34 18,7 6 16,7

13. Дисплаэия тазобедренных суставов б 3,2 — _

14. Пролайирсвание клапанов сердца 35 19,2 7 19,4

15. Врожденные пороки сердца 6 3,3 - -

16. Спланхноптоэ и нефроптоэ Т9 10,4 4 П,1

17. Ангиодисплазия 56 30,8 9 25,0

18. Варикозное расширение вен голени й 3,3 I 2,8

19. Миопия 22 12,1 53 13,9

У

При этом у 197 Сольны/ (90,-К.) ы,ж»июеь сочетание 2—ТО про-тыи.-ни^ ыезенхшшлыо(> .дисплазии.

Данные о частот« и чииалиаании г жорращг* прецстанлены в

теклине 2.

Гаолиш 2

Чистота различных геморрагических проявление ^ оояьшх 1'ЦД

Количество

Вид крс.ьотйчавости в %

геморрагии

1Ьс./ьие Пв

Сшы чковость 64 3!о,2

Меиорригии 39,9

Маточные 12 0,6

Десненыи 113 34,6

При порезах ¿2 34,1

После экстракции зуб о и 21 11,5

¡ысле олератишни нмсиш ельетв 14 7,7

Желудочно-кишич.ше 8 4,4

Кровохаркание о 3,3

Легочные £ 1,1

Геш гурия 13 7,1

['еыятоыц 9 4,9

Гемартрозы 2 1,1

Конгючктивальние 4 2,2

В сетчатку 5 2,7

Суоарахноицалыюе 1 0,Ь

При этом у 134 больных (73, Й наблюдалось сочетание геыор-

iü

рагиг ?.-{■ локализаций. Это указывает'нп сие томность изрущэни!1 гемостаза у больных с 1 ЗД.

Среди больных с ПД н:ми выделено и групп по преимущественному хпрактеру дисплястических пропвлениС: ,;и больных с пнгиодис-плазилми, 30 - с иролчоированием митрллыюго клапана, 43 - с синдромом гипермо'жлыюсти суставов, 31 - с дисплостическим сколиозом и 19 больных - с нефроптозом.

ХАРАКТЕРИСТИКА l'£/.№PAI ИЧЕСКОГО СШЩРиЯА И НАРШШ Г'ЕНиСГАЗЛ ПРИ РАЗ; ijjtX ВИДАХ ГЕШРРА1 H'ffiCKUX МЕЗЕНХИ-

МАЛЫШХ ДИСПЛАЗИЯ I. Нарушения гемосга ia при пройденных геморрагических

ангиодисплазиях Нвми было обследовано 50 больных с геморрагическими ангио-дисплазиями о возрасте от ь до 64 лет, среди котор!« оказалось 50 больных с телеангиэктазями,(из них болезнь Рендю-Ослера. дня-гноепирована у 44 больных, синдром Лун-Бар - у 6). Дилятшшон-нап минроангиопатия выпалена у 2-х, микрознгиомэтоэ - у 3-х больных, синдром Киппеля-Линдау - у одного Сольного.

При обследовании системы гемостаза, наряду с ангиодисплазия-ми у 33 больных (58,9а) были выявлены различные нарушения коагу-лянионного и тромбопитарного звеньев это!' системы, тогда как у 23 вольных (41,Ш существенных нарушений и них мы не обнаружили и кровоточивость была обусловлена только дисилазнровянными сосудами.

Преобладающими в данной группе были нарушения тромбоцитарно-г гемостаза - дисфункцией тромбоцитов с тромбоцитопениеР или без нее - 33,9%, несколько рем наблюдались нарушения конечного этапа свертывания крови (21,4%), во всех случапх связанные с нарушением полимеризации фибрин-мономеров. Дефицит фактора Вилла-

бранц.ч наблюдался в fo.Ii случаев и трактовался как синдром Кви-ка. При этом у 9 больны.: (Iii, i'ji) имелись сочетанныа нарушения в р азних звеньям системы гемостаза.

Наши исследования ^оказали, то с данной группе больных нарушения гешстаза наолк^а.'ись а совокупности у 2/3 больных, то саъ били достаточи; аакономернши. Это оправдывает выделение 1ЧЩ а отдельную группу заболеваний.

2. Нарушение гемостаза у больных с синдромом гипермобильности суставов

было оослйдоиана 46 сольных в возрасте от 12 до 56 лет с синдромом гипорнобильности суставов и явлениями кровоточивости, Бирайокноать гчтермоонлыюсги суставов варьировала от 4 до 9 баллов по шкале критериев VouioScakis (1934), Сочетание 210 диспластических синдромов наблюдалось в J00£ случаев,

При исследовании системы г мостааа у 2о о'олышх (54,3$) были йыяьнени различные ъиды дисфункции тромбоцитов и (или) трои-боиитопзния. Снижение активности фактора Внллебранда в плаз ив наблюдалось у 14 (30,4%) больи.л, нарушения конечного этапа свертывания крови - у 20 больных (43,Ь;£), чаще всего связанного с наруш ¡иеы сашсборки фи.ринд (Id больных), У одного больного выявлена гипопрсконвьр'и.нииия. При этом у значительного числа оольных (30,4/') были вгяг.лены смененные фории у казенных выше нарушений (г>аблица 6).

llpu определении средних показателей и частоты нарушений гемостаза у оольних с гапермойильнич синдроме.) и кровоточивостью на-слидалось ч; стов и достоверное удлинение Afl'ffi и анцистродоьового тес-.юв и торыоьвиин ауештимеризашм фийркн-мономеров, Достоверно сци-вннши oiCü.iaQi.cb уровень фактора Вндлебраица, адгезии и

агрегации тромбоцитов на все виды индуктороа, кроме адреналина (таблица 3),

Таблица 3

Больные с гипермо- Контроль бильным синдромом х ^ «1 ^ ^

Тести X - ш Частота на-

рушений

абс. %

ШВ, с 49,3*2,1 16 34,8 42,5*0,5 0,01

Анцистродоновое время, с 38,4*1,3 17 41,3 29,5*1,1 0,001

Аутополимеризапня фибрин-мономеров, с 23,4*0,9 14 30,4 16,1*0,1 0,001

Индуцированная агрегация тромбоцитов на;

АДО (3,5 jf.il), % ег ,5±з,о 8 17,4 90,4*2,8 0,0а

АДФ (5 ^М), % 92,4*2,I 9 19,6 98,8*1,2 0,02

гат ю-0, г 84,3*2,6 И 23,9 93,6*2,9 0,02

ГАГ Ю-2, % 88,7*2,9 II 23,9 103,3*2,7 С, 001

Адреналин, % 91,2*2,0 6 13,0 93,8*1,9 0,5

Коллаген, 1 87,9*2,6 10 21,7 94,6*2,2 0,01

Тромбин, % 89,5*2,4 8 17,4 97,2*2,4 0,0ь

Рисгомицин-агрегация, % 82,6*3,3 10 21,7 99,5*3,5 0,001

Адгезия тромбоцитов,$ 17,5*2,1 13 23,3 26,Ы,5 0,01

Фактор Виллебранда, % 81,3*2,2 14 30,4 102,9±-1,5 0,001

3. Нарушения гемостаза у больных с пролапсом митрального клапана

При обследовании 30 больных с пролапсом митрального клаьа,^ и явлениями кровоточивости в возрасте от 9 до 45 лег, у 20 больных (66,7%) били выявлены тромбецитопатии и (или) троы'Я "гонения, у 12 больных (40,М) - снишше уровня пиээи&ннзг-'.. Виллебранда, у 1'3 бодьных (43,3!®) - наруьгние коне<шсг; атчкь

опортнвячип крсшк, чаще всего счнзшшое с нарушением полимеризации фибрин-моиомороти У одного больного с ГАР-синдромом выявлен дефицит фактора X, у большлс с пролапсом митрального клапана отмечалось наибольшее число (53,37') сочетаньлх нарушений в рчэимх згеньях системы гзмостаза (таблица б). При этом наиболее частым и достоверным было замедление свертнзания в АПГВ и анмкстроцоио-вом тесте, тормол.ение аутополимериэаиин фибрмн-мономероэ, снижении уровня фактора Виллебранца в плазме, ристомицин-агрегапии и адгезии тромбоцитов (таблиг.а 4).

Таблица 4

Средние показатели и частота нарушение тестов троибопитарного и коагулшмонного гемостаза у больных с пролапсом митрального клапана и кровоточивостью

'Гесты

Показатели у больных Контроль

X £ т Чаатота на- X - т рушениР

йбс. %

Р <

АПТВ, с

Анцистродоновов времн, с

Ауто нолимериэвция ФМ, с

Ристомицин-агрегания,

%

Фактор Виллебранда, % Адгезия тромбоцитов,%

49,04:1,6 14 46,7 42,6±0,5 С,001

36,Ы,4 II 36,7 29.5Л, I 0,001

2(3,4*1,6 9 30,0 16,1*0,1 0,001

80,2*4,1 9 30,0 99,5±3,5 0,001

7?,914,4 32 40,0 102,911,5 0,001

14,4*2,2 II 36,7 25, Ы,5 0,001

4. Показатели гемостаза у больных с диопяистнчсокнм сколиозом

Нами j'¡сльцовкн 31 оолыюй с диспластическим сколиозом и яалеимнад иропй'Ы'шлосги п аозрасчч от ú да 43 лег. Сколиоз или кифисколиаэ грудного огдела позвоночника выявлен у 23 бальных (1-11 степени - у 4, ul-I У степени - у 9), сколиоз груцопоненич-ного отдела позвоночника - у 4 больных, поясннчно-крестцоныи -у 4. При атом реберные rapo наблюдался у 3 больных, болезнь Шейирман-Мму - у дв,х, Нарчду с изменениями н тзионочникц, у больных имелись и другие дисплаотические явления.

При исследовании системы гемостаза дисфункции тромоопигои и (или) TpjMf.oiirtToiitítnui выяплены у IV челонок (о4,о'.'), сни.лят^ вктинности фактора Виддеораида - у и (19.4Х), наруш^-шиз кыючни-го этана сиертьвання крови - у Ib '4tí,4'X)l при атом сичегинныа нарушения в системе гемостаза нинвиены у 7 больных 122,'Д) (таблица и).

¡J, Показатели системы гемостаза у больных с нефроптоэом

При обследовании 19 больных с нефроптозоы и системной кровоточивость« в возрасте от 17 до 53 лет у й полый« пиивлени различные виды дисфункции тромбоцитов и (или) троибоиитопения, у Ь больных - снимзние уровня плазменного фактора Виллебранда, у 12 - нарушение конечного этапа свертывания кропи. При этом сочетание разных форм нарушений гемостаза выявлено у и из J9 больных (таблица и).

При анализе средних показателе!* и частзти нзрушони? rp¡<u:'.i>;w-Tüpiio-Kour; лян.ионного гемостаза нансэаее часто л с ¡¡ольи.-," достоверностью были изменены АШВ, анци^тродановып vect, a>'¡. ..с.ы-

1Ь

меризшшя фибрин-мономеров, уровень фактора Виллебранца г, плазме, рисгомицин-, гемолизат- и АДФ-ягрегацкя тромбоцитов, а такие их ацгезивность (таблица 5).

Та б л к на 5

Средние показатели и частота нарушений тромбо-цигарного и коагуляционного гемостаза у больных нефропгозом и геморрагическим синдромом

Тесты

Вольные X ± ш

нефронтозом

Частота нарушений^ абс. % число

Контроль % 1 т

р«^

АИТВ, с 47,5-1,6 б 31,6 42,5*0,5 0,01

Анцисгродоновое время, с 35,0-1,5 7 36,8 29,511,1 0,01

А^топол имериз а ция 20,3-1,3 7 3(3,8 16,1*0,1 0,01

Адгезивность, % 18,4*1,9 4 21,1 26,1*1,5 0,02

Ристомиинн-агрегаияя, % 76,8*4,6 б 26,3 99,5*3,5 0,001

Фактор Ви..лебранца, % 80,6*4,8 5 26,3 102,9*1,5 0,05

АДФ-агрегация, % 92,8*2,1 4 21, Г 93,8*1,2 0,Сб

ГАТ, % 93,5*3,8 3 15,8 103,3*2,7 0,03

Яорушения конечного этапа свертывания Крови у больных о ГОД

У 182 больных с ГОД, 65 больных - с троибоцитопатияни без дисплпстического синдрома и 25 - с болезнью Виллебранда без гмд; нами исследован конечны? этап свертывания крови с помощью яловых коагуляционных тестов н тестов, характеризующих полимеризацию фибрин-моноыэров.

При этом у больных с ГВД впервые было выявлено частое нарушение конечного этапа свертывания крови (40,'?%), На них замедление свертывания в эхитоксоао« тесте наИдено у 40,больных, а аныистродоновом - у 73,0.11, при этом оба теста были нарушены у 24,32 больных. Нарушение полимеризации фкйрин-мономеров было преобладавший среди нарушений конечного этапа свертывания крови •л наблюдалось у 09,2:% больных, при этом торыог/.ение аутополимери-зации выявлено у 74,ЗС больных, гетерополиыеризации - у 14, обоих видов полимеризации - у 23,С$ больных.

При сравнительной анализе нарушений конечного этана свертывания крови у больных с ГВД и болышх с геморрагическими диатезами без ыезенхиыальных дисплазиО установлено, что нарушение показаний эхитоксового и анцистродонового 'тестов выявлено лишь у 4,о - 6,256 больных с троыбоцитопатиями, и у 4 - - с болезнью Виллебранда. В отличиэ от этого, у больных с 1'ЧД а сочетании с тромбоиитопатиямн - соответственно у 5-20^, а при ГВД с дефицитом фактора Виллебранда - у 21,7 - 30,4Х больных.

Нарушения полимеризации фибрин-ыоноиеров встречались а 4-5 раз чаце при геморрагических мезенхимзльшх дисплазиях, чем при аналогичных нарушениях гемостаза без Г'ЦД.

Таким образом, впервые установлено достоверное, более частое и выраженное нарушение конечного этапа саертыванин крови у больных с ГКД, чем при сходных нарушениях гемостаза без ыез&нхималь-ных дисплазиР,

Таблица 6

Распредеяэние нарушен«? гемостаза при разных зидах ГНД

__Частота различных эидря насуаенк? гемостаза

Дйицио ^'«^Л__Смегзйнне ^ода-н

Iчисло осль- ггатли '• от.чпз икса------

ных) ( пении ^__гулопатии__1+3_2->Э !»2*3_Эсего

АСС . •Ь Р. 2 абс. аг'с. г* м аЗс. ¿4 з5с. а'-с.

Т. Ангиодис-плазик <.оо) 19 33,9 К'л 14 21,4 2 3,6 5 3,9 2 3,6 9 16,1

2. Гипермо-бильны^ синдром(46) 25 54,3 Т4 30,4 2Т 45,? 5 ГО,9 3 6,5 4 а,7 2 4,в 30,4

3. Пролапс митрального клапана 130) 20 66',7 Т2 40,0 14 46,7 6 20.0 4 13,3 ' 5 16,7 Г .1 3,3 53,3

4, Сколиоз и кифосколи-оз (ЗТ) 17 54,в ь 19,4 15 4а, 4 2 6,5 2 6,0 3 9,7 _ 7 22,6

5. Не^оолтоз 8 42,1 0 26,3 12 63,2 3 15,8 I 5,3 2 10,5 - 6 31,6

Всего (182) 89 48,9 46 2Ь,3 76 4Т,б 13 9,9 15 в,2 1о а,э 3 1.6 52 2в,о

Сравнительная характеристики нарушение гецостаза при разных видах Г'ЦД

Распределение вариантов нарушений гемостапн у болышх с различными нидамн мезенхималаных дисилазиРиредоставлеии а таолиш: 6, Из нее видно, что у больных с различными дисплазиями наблюдаются однотипные сдвиги гемостаза, причем частота разных вариантов этих нарушений существенно не различается мвд.ду группами (таблица о). Исключение составляют йольние ингиодиснлнэмши, у которых частота нарушечий троыбоиитарно-коагулядионного гемостаза встречалась несколько ран-е по сравнению с другими группами больных.

Во всех группах ГЦЦ били часты сочетанные нарушения в системе гемостаза.

.Учигивая многообразие варкаитоз нарушений системы гемостаза у болышх с 1'МД, мы выделили Ъ групп этих нарушении. Приведенные О таолиие и данные говорят о тем, что почти во исех группах преобладающими были нарушения тромбоциторного гемостазе и лишь при нефроптозе доминировали нарушения конечного этапа свертывания крови. У больных с гилермобильиш синдромом, пролапсом митрального клапана и сколиозом эти два вида нарушении наблюдались примерно с одинаковой частотой. Дефицит фактора Ниллебранг.а чащо встречался при гипермобильном пиндромэ, пролапсе митрального клапана и нефроптозе, ре ».а - при ангиодисплазни.

По числу ссчетанных нарушении разных звеньев гемостаза пир-вое место занимает пролапс митрального клапана (63,ЗХ случаев), за ними следует гиперлоС-илышП синдром и нефроптоэ (соответственно 30,4 к 31,6'£), Достоверно минее части такие сочетания при ско-' лиозах и ангиодисшшзиях (22,о и То,Ш,

Состояние системы гемостаза у больных с мезенхимальными дисплаэиями без геморрагического синдрома

Из Зо сольных с мезачхимальньши дисшизиями без признаков кровоточивости у 12 при тщательном анамнестическом исследовании была установлена кровоточивость у кронных роде?зеннмнои.

При нсследовпнии тромСоиигарного и коагуя,и.ионного гем оста у 9 больных этоР группы иыелиеь ньруаеньк у 3 -

агрегационнаь тромбоцитопатия, у 3 траиЗошюпснкя, > 2-х -

снижение уровни фактора Виллебранда и у 2-х - нарушение конечного этапа свертывания крови и полимерилация фибрин-Ыономеров. У 4 из этих больных вышеописанные нарушения были наследственными и у их кровных родственников имелся микроциркуляторный тип кровоточивости.

Из приведенных данных следует, что меэенхимзльные дисплаэии весьма условно моп.но делить на группы с наличием и отсутствием нроиоточивости, так как в одно!» и то!'' ».е сьмье у лиц с однотипными дисплаэиями и нарушениями гемостаза геморрагический синдром могг.ет либо проявляться, либо отсутствовать. Однако в таких случаях такк.е имеется риск развития кровотечений при травмах и оперативных вмешательствах.

При анализе средних параметров систем« гемостаза у больных с ГМД и мезенхимальными дисплаэиями без геморрагиР были выявлены однотипные нарушения, но более выраженными они были у больных с геморрагическим синдромом. По сравнению с контролем, существенной была разница по уровню фактора Виллебранда в плазме ( Р < 0,05).

В целом, результаты нашеР работы говорят о том, что сочетание мезенхималышх дясплази? с нарушениями гемостаза является закономерным, а ке случайным явлением. Они по-видимому страшит глубинную, зачастую генетическую связь, с одной стороны, ыезду меэенхимальними, особенно васкулярннми, и гуморальными механизмами геь. с с таза, а так».е общность генетики коллагена с плазменными и тромбоцитарными факторами гемостаза.

Принципы лечения больных геморрагическими ыеэекхимальньши цисгшазиями

До недавнего времени коррекция гемостаза у больных с ГОД либо не проводилась, либо была однотипной, проводившееся без учета характера нарушений в этой системе. Наше исследование показывает, что эта коррекция дольна быть дифференцированной и патогенетически обоснованной, согласованной с выявленными нарушениями.

Так, при наличии дефицита фактора Виллебранда показана трансфузионная терапия криопреципитатом в дозах не меньше 15 ец/кг в сутки при тяжелых геморрагиях, операциях и в послеродовом периоде, а при формах легкой и средне? тяжести - терапия

аминокапрноисИ' кислотой (Л!ПО и дот 0,2 г/кг ¡) сутки, ннутрь,

В liaiuci' клинике и точение ряда лет примениетея тии.ю идиу-ретин фирмы "Спофа". Uu изучили шпитние- его ни снетеиу гемостаза при интранаолльном введении у 14 оильних с ГЫД и дс.'лциточ фактор.) Биллеоранда исследования проводили до и через ! час после однократного введения О,ООО/ - ü,000u мг/кг идиуретина -3D . Установлено, что после введении адиуретина - Sl) происходит достоверное гюиишение активности фаа-о^а Вилдеоранда и плазме и ристоммиш-агпегаиии тромбоцитов при ускорении лизиса эугло.'.улинон. ГакоГ' пилоттельни'1 з^фент пиолидален у Ш из 14 больных. Па нашим наблюдениям целесообразно прерытегие прииене-ние адиуретииа - ÜD короткими нурсами по днеС о одновременным приемом внутрь Aldi 10,1-0,2 г/иг), погорая ингибирует .Jiiif. — ринолиз.

Коррекция гемостаза у больных с ГМД и трои^оцитопасиими проводилась АПК и дозе 0,2 г/кг двухнедолыиши курсами. Вольным с меноррягилуи назначат регулярны!1 прием A1ÜC с первого до 3-6 дна каждого менструального цикла. Исследование системы гемостаза было проведено у 20 оолышх с 1'ЭД и дизаг. егационними тромиоцн-ТОпатилыи до назначения AliK и через 1 недо.ли после ео ириска.

При этом получено достоверное пслишение агрегации тромбоцитов и реакции висвооок.денин. При лечении больных с нарушением полимеризации ({иоркн-моиоыеров третьего частого мида нарушений гемостаза при геморрагических меэенхиыальцих дисплазинх - проводят как локальными гемостатическиыи ииздеГстиинми (холод, наложение гекосгатическо-.1 губки с фибриногеном или сухое плазыо!» с троыбопластиноы, а прл выргиеннор кровоточивости и при оперативных вмешательствах трапезузилии глазш (до иОО ил/су г) или внутривенными введениями фибриногена (1,о-2 г в сутки).

В терапии дисфибриногенеыир (например с наличием ингибитора полимеризации фибрин-мономеров) целесообразно применять плаама-ферез, с поиощыо которого удаляются аномальные фибриноген и ингибиторы полимеризации фибрин-мономероа.

В целом, наши наблюдения показали обоснованность ди?«{.еренци-рованноГ направленной гемостатичесисг- терапии у сольных с 1'.'4Д, псзйоляючеГ' существенно снизить частоту и гньесть геморрагического синдрома у больных, уменьшить опасность развития у них тяглых послеоперационных осло*.нениг

ЩхВОДИ

5, У больных с мсзунхим;!Льными диеплазиями закономерны И часты нарушения а системе гемостаза, играющие ва».ную роль в формировании геморрмгичсского синдрома, а при латентном течении - угрозу развития послеоперационных кроаотечени(;.

2. При различных геморрагических меаенг.имальных цисплазиях структура нарушениг гемостаза качестденно однотипна. При всех видах это? патологии преобладают тромСочитопатии, дефицит фактора Билле-ронда и нарушения конечного этаг.а свертывания кропи. Частота этих нарушение варьирует при разных видах дисплазии.

3. У больных с ГМД неблюцаотся высокая частота (Ч!, Т-Ь3,3?) сочитанных нарушениГ в системе гемостаза, причем наиболее значительно количество таких сочетаний при пролапсе митрального клапана и гипермобильном синдроме.

4. Нарушения конечного этапа процессов свертывания крови при Г,МД чаще всего связаны с замедлением полимеризации фибрин-мономеров, тогда как при ехидных геморрагических диатезах без ГМД эти нарушения рцдки.

5. У больных с мезенхимальннми дисплазиями без геморрагического синдрома нередко выявляются аналогичные, но менее выраженные скрытые нарушения в системе гемостаза, в связи с чем всех больных с ыезенхимальными дисплазиями следует считать потенциально опасными в плане развития геморрагических ослошениГ<. В силу этого у больных с диспластическими синдромами необходимо проводить разпернутое исследование системы гекоотаза.

6. При ГМД необходимо проводить дифференцированнуо и направленную гемостатическуо терапию, базирующеюся на установлении типа нарушений в разных звеньях системы гемостаза.

СПИСОК РАБОГ, ОПУБЛШЮВАНННХ Ю ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Методика графическое регистрации уровня фактора Виллебрап-да.//Гомостаэ и ангиология; методические разработки для врачес и студентов. - Барнаул. I9UÜ.-C. 52. (Соает.Г.Б. Кондакова, С.И. Белых).

2. Методика применения адиуретина при болезни Виллебранца.// Гемостаз и ангиология: методические разработки для прямо И и студентов,- Барнаул. 1933.-С.53 (Соапт. B.Ii. Белых, H.H. Тарасова, Я.А. Орлова).

3. Сравнительное исследование влияния цельного «да щитомордника и его геыокоагулирующер фракции - анцистронп И на конечны? этап свертывании крови у больных с шпсроциркулиторним типом кровоточивости.//Диагностика, лечение, реабилитации, профилактика терапевтических заболевание в первичной звено здравоохранения. Новые методы диагностики и лечении: Тез. докл. ь съезда терапевтов АлтаРского края. - Барнаул, Iüü9. -С.89 (Соавг. И.Г'. Перегудова, С.В. Замятина, Т.П. Угарова).

4. Анцистрэиовый тест а диагностике нарушение конечного зтьпь свертывания кроам и процесса самосборки фибрина.//Вопросы герпетологии: иатореф. докл. УП ВсесовэноП герпетологической конференции.-Киев, 1989.-C.I90. (Соаат. И,Г. Перегудова,

Т.А. Соломина).

5. Мащшточиая проба при болезни Виллобрандл .//Геэ. докл. П съезда гематологов и трансфуэиологоа Азербайджана.-Баку, 199Ü, -C.IП. (Соаэт. В.И. Белых, Н.И. Тарасова).

6. Значение изменений состояния гемокоагулииин и системы фибри-нолиза при болезни Рандю-Ослера.//Геэ.донл. 11 съезда гематологов и трансфузиологов Азербайджана.-Баку, 1990.-С. ПО. (Соавт. С.И. Белых, В.И. Еедих).

7. Показания ядовых коагуляиионных тестов у больных с геморрагическими мезенхимальными циеллазигыи.//Проблемы теоретической и прикладной токсикологии: тез.цокл. I Всесоюзной токси-кнологической конференции.-Ашхабад, IS9I.-C.28-29. (ссаит. И,Г. Перегудова, Т.А. Соломина, О.С. Чердынпеаа, С.Д. Воронов).

Ö. Дальнейшее изучение системы гемостаза у больных с геморрагическими мезенхимальными дясплазиями.//Физиология и патология Гемостаза, TeiHcu Всесоюто;' конференции.-Полтяпа, I991.-С.43-44. (Солвт. З.С. Варкагвн, Е.И. Буепич).

9. Дефицит фактора Биллсбранда и другие нарушения гемостаза у боль !ых с ме.зенхимальными дисплазиями.//Материалы Всесоюзного совещания "Совершенствование методов диагностики, лечения и диспансеризации больных гемофилией и болонье Вил-ле'фанда".-Барнаул, I991.-C.I0I-I02. {Соавт. Е.В. Калашникова, В.И. Белых).

IÜ. Сравнительной характеристика методоп определения фактора ВиллеСранда.//Уагериали Всесоюзного совещания "Совершенствование методов диагностики, лечения и диспансеризации больных гемофилией и болеоньи Виллебранда".-Барнаул, 1991. -С.129-130. (Соавт. И.Я. ЦеРмах).

11. О сочетании диспластическоГ формы сколиоза с дефицитом фактора Внллег>ранда.//Ортопед., травматол., У 3, I992.-C.44-46. (Соавт. Е.А. Распопопа, Е.В. Калашникова, В.М. Якимов).

12, Нарушения гемостаза при семеПноР форме синдрома Луи-Вар с явлениями геморрагического диатош.//Гоматол, и трансфуэи-ол,- У 3,-1992.-С. 17-19. (Соавт. Л.П. Момот, И.Г. Перогудо-ва, О,Д. Шадрина).

Подписано в печать •£^ iop.wr С0<90/16. Eywrn micua-, Почать офсогняч. Уч.-изд.л. 0,7. Тира* 100 экз. Заказ 99-91. Бееолагно.

Лаборатория множительной тотники АГУ: i'aptay."., 99, ул. Димитров, ьО