Выявление больных туберкулезом легких в стационарах общего профиля

Моврадин, Игорь Михайлович

Диссертации по медицине → Фтизиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Выявление больных туберкулезом легких в стационарах общего профиля

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Моврадин, Игорь Михайлович Москва 2002 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.26

Автореферат диссертации по медицине на тему Выявление больных туберкулезом легких в стационарах общего профиля

Центральный научно-исследовательский институт 2 туберкулеза АМН Российской Федерации

На правах рукописи

Моврадин Игорь Михайлович

ВЫЯВЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ В СТАЦИОНАРАХ ОБЩЕГО ПРОФИЛЯ

14.00.26 - фтизиатрия

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2002 г.

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской Академии медицинских наук.

Научный руководитель:

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

доктор медицинских наук Ю.А. Фишер

доктор медицинских наук, профессор Т.А. Худушина

доктор медицинских наук, профессор Л.И. Юкелис доктор медицинских наук В.Ф. Разумовская

Московский медико-стоматологических Университет

Защита диссертации состоится «-'^ » апреля 2002 г. в 13 часов на заседании Диссертационного Совета Д.ОО 1.052.01 в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН (107564, Москва, Яузская аллея, 2).

С диссертацией можно ЦНИИТуберкулеза РАМН.

Автореферат разослан « »

ознакомиться в библиотеке

2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор В.А. Фирсова

рвча~ - 7,о

Актуальность проблемы

Неблагоприятная эпидемиологическая ситуация, сложившаяся в России в последние годы стала одной из основных причин роста заболеваемости туберкулёзом и смертности от него (Жукова М.П., Пунга В.В., 1994; Шишкина С.И.,.1994; Хоменко А.Г., 1995; Шилова М.В., 1995; Худушина Т.А., Мишин В. Ю., 1998). Одной из главных задач в борьбе с туберкулёзом остаётся задача своевременного его выявления.

В условиях снижения роли флюорографических обследований контингенты противотуберкулёзных диспансеров пополняются в основном больными, выявленными в учреждениях общей лечебной сети и в том числе в различных стационарах общего профиля.

Цель исследования: повышение эффективности диагностики туберкулёза легких в стационарах общего профиля. В соответствии с целью были поставлены задачи:

1. Определить «удельный вес» больных туберкулёзом, выявленных в стационарах общего профиля, среди всех больных, взятых на учёт в ПТД в динамике за 10 лет.

2. Дать сравнительную характеристику двум группам больных, сформированным в зависимости от путей выявления туберкулёза.

3. Изучить характер туберкулёзного процесса и его особенности в зависимости от пола, возраста и социального статуса больных туберкулёзом, выявленных в стационарах общего типа.

4. Проанализировать причины ошибок при диагностике туберкулёза.

5. Разработать рекомендации по совершенствованию диагностики туберкулёза в общесоматических стационарах.

Научная новизна

Впервые получены материалы о численности больных, выявляемых в общесоматических стационарах и их удельный вес среди впервые взятых на учёт в противотуберкулезный диспансер в динамике за 10 лет.

Установлена поздняя диагностика туберкулёза лёгких среди ошибочно направленных больных на лечение по поводу лёгочных симптомов в общие стационары.

Дана клинико-социальная характеристика этих больных и установлены наиболее частые причины несвоевременной диагностики заболевания.

Разработан комплекс мероприятий по ранней диагностике туберкулёза лёгких среди больных, поступивших на лечение в общесоматические стационары. Практическая значимость

Ранняя диагностика туберкулёза лёгких в стационарах общего профиля и особенно выявление больных бактериовыделителей позволит быстро перевести их в туберкулёзные стационары и сократить время контакта с ними больных, находящихся на лечении в стационаре общего профиля и обслуживающего

персонала. Кроме того, быстрая постановка правильного диагноза позволит раньше начать противотуберкулёзную терапию. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Актуальность проблемы своевременного выявления больных туберкулёзом в стационарах общего профиля очевидна, так как удельный вес этих больных среди впервые выявленных достаточно высок (26%) и имеет чёткую тенденцию к увеличению.

2. Клинико-социальная характеристика больных, выявленных в стационарах общего профиля, значительно отличается от характеристики больных, выявленных при профилактической и диагностической флюорографии. Больные первой группы страдают более тяжёлыми формами туберкулёза и являются более ущербными в социальном плане.

3. Комплекс мероприятий по раннему выявлению туберкулёза лёгких у больных, ошибочно поступивших на лечение в общесоматические стационары, разработан с учётом анализа причин поздней диагностики туберкулёза.

Апробация работы: результаты исследования доложены на конференции Центрального НИИ туберкулёза РАМН, в противотуберкулёзном диспансере №2 и на апробационной комиссии при Центральном НИИ туберкулёза РАМН.

Публикации: по теме диссертации опубликовано пять научных работ.

Структура и объём диссертации: работа состоит из введения, обзора литературы, методики обследования больных, четырёх глав собственных материалов, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Диссертация изложена на 94 страницах текста, указатель литературы состоит из 129 отечественных и 48 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 28 таблицами, 1 графиком и 3 диаграммами.

Содержание работы

В исследование включены данные о 1250 впервые выявленных больных туберкулезом легких, взятых на учёт в противотуберкулёзный диспансер № 21 г. Москвы в период с 1991 года по 2000 год. Из них: 914 мужчин и 336 женщин. В соответствии с задачами исследования больные были разделены на 2 группы.

Первую группу составили больные туберкулёзом, выявленные в стационарах общего профиля всего - 274 человека.

Вторую группу составили 976 больных, туберкулёз у которых был выявлен при профилактическом или диагностическом обследовании в поликлиниках.

Кроме того, были проанализированы данные о 138 больных, из числа, выявленных в соматических отделениях, о которых мы располагали более ' подробной информацией, так как были консультированы автором.

Детальное изучение сведений об указанных 138 больных, давало возможность определить наиболее частые причины

несвоевременной диагностики туберкулёза и разработать рекомендации по её улучшению.

При обследовании больных использовались традиционные методы по определению социальной и клинической характеристики раздельно в каждой группе, произведена сравнительная их оценка с использованием статистической обработки полученных данных.

Распределение больных, выявленных в общесоматических

стационарах в период с 1991 по 2000 год представлено на графике 1.

График 1. Распределение больных, выявленных в

общесоматических стационарах в период с 1991 по 2000 г.г.

% больных

На графике видно, что с каждым годом число больных, диагноз туберкулеза у которых, был поставлен в стационарах общего профиля, растет и в период с 1991 по 2000 год этот показатель увеличился с 15,3% до 26,4%.

В таблице 1 представлено распределение больных в 1-ой и 2-ой группах по полу и возрасту.

Таблица 1

Распределение больных 1и 2 групп по полу и возрасту

Группа Всего больных Муж Жен Возраст (лет)

18-20 21-30 31-40 41-50 51-60 >60

1 274 100% 216 78,8% ±2,5 58 21,2% ±2,5 3 1,1% 42 15,3 % ±2,2 54 19,7% ±2,4 65 23,7 % ±2,6 54 19,7 % ±2,4 56 20,6 % ±2,4

2 976 100% 698 71,6% ±1.4 278 28,4% ±1,4 25 2,6% ±0,5 191 19,6 % ±1,3 225 23,0 % ±1,3 218 22,3 % ±1,3 167 17,1 % + 1,2 150 15,4% ± 1,2

Итого 1250 100% 914 73,1% ±1,3 336 26,9% ±1,3 28 2,2 % ±0,4 233 18,7% ±1,1 279 22,3 % ±1,2 283 22,6 % ±1,2 221 17,7% + 1,1 206 16,5 % ±1,1

Как видно из этой таблицы отмечается тенденция к увеличению больных более старших возрастов в первой по сравнению со второй группой.

Данные о характере туберкулёзного процесса, выявляемого в стационарах общего профиля в сравнении со второй группой больных, выявленных при профилактической и диагностической флюорографии, представлены в таблице 2 и диаграмме I.

Формы туберкулёза диагностированные у больных 1 и 2 групп

Форма туберкулёза

Группа Всего больных Очаговый Инфиль тратив. Диссе-минир. Тубер-кулома Каз. пневм Фиброз но-каверн. Туб.вн/ гр.л-у Туб. плевр. Туб. бронха Прочие

I II III IV V VI VII VIII IX

1 27 100 27 9,8% + 1,8 12 44,9% ±3, 5 21,2% ±2, 9 3,3% ±1,1 2 8,9 ±1, 1 4,7 ±1, 8 2,9% ±1,0 9 3,3 ±1, 1 0,3 2 0,7

2 97 100 184 18,9% ±1.3 53 55,0% ±1, 9 9,8 ±0, 85 8,7% ±0,9 - 1 1,8 ±0, 23 2,3% ±0,5 2 2,2 ±0, 1 1,0 3 0,3

Итого 125 100 211 16,9% + 1,1 65 52,7% ±1, 15 12,2% ±0, 94 7,5% ±0,7 2 1,9 ±0, 3 2,5 ±0, 31 2,5% ±0,4 3 2,5 + 0, 11 8,3 ±0, 5 0,4

р < 0,05 р < 0,05

Диаграмма к таблице 2

55,0% ■_

О Больные, выявленные в туберкулезном стационаре

□ Больные II группы, выявленные при диагностической и профилактической флюорографии

44,9%

21,2%

18,S%

9,8"/

9,8%

8,7%

3.3"/

1,8%

2,9%

3,3%

2,3%

12,2% 1,0% } 0,3% |-1

III

VII VIII

Как видно из этих данных, туберкулёзный процесс в I группе был более тяжелым по сравнению со II группой. Фиброзно-кавернозный туберкулез был в I группе у 4,7%, во II - 9,8%; диссеминированный был в I группе у 21,2%, во II - 9,8%. В I фуппе у 8,9% больных была казеозная пневмония, во II группе этой формы туберкулеза не было. Туберкулезный процесс в фазе распада был в I группе у 56,9%, во II несколько меньше - у 46,5% больных.

По частоте бактериовыделения отличия между группами были также недостоверными, однако, тенденция к увеличению бактериовыделения отмечается у больных I группы (таблица 3).

Таблица 3 Характер бактериовыделения у впервые выявленных больных 1 и 2 групп

Группа больных Всего больных Всего бактерио-выделителей Из них

Микроскопия + Посев Посев

1 274 100% 178 64,9% ±2,9 152 55,4 % ±3,0 26 9,5% ±1,2

2 976 100% 584 59,8 % + 1,6 428 43,8 % ±1,6 156 16,0 % ±1,2

1250 100% 762 60,9 % + 1,3 580 46,4% ±1,4 182 14,6% ±1.2

При изучении вопроса о характеристике туберкулезного

процесса в различных возрастных группах больных, выявленных в стационарах общего профиля, было установлено, что у больных в возрасте 31-40 лет чаще, по сравнению с больными других возрастных групп, выявлялась казеозная пневмония (18,5%). В других возрастных группах эта форма была в пределах от 2,4% до 9,2%.

Изучение данных о бактериовыделении у больных различного возраста (таблица 4) также выявило, что в этой же возрастной группе больше всего отмечалось бациллярных больных - 79,6%.

Таблица 4

Характер бактериовыделения в зависимости _от возраста у больных I группы _

Численность бактериовыделителей

Возраст Всего Из ннх методом Из них

(лет) больных МБТ бактериоскопии + методом

посев посева

18-20 3 2 1 1

100 % 67,7 % 33,3% 33,3%

± 27,0 ± 27,0 ± 27,0

21-30 42 24 20 4

100% 57,1 % 47,6 % 9,5 %

± 7,6 ± 7,7 ± 4,5

31-40 54 43 39 . 4

100% 79,6 % 72,2 % 7,4 %

± 5,5 + 6,1 ± 3,6

41-50 65 42 35 7

100% 64,6 % 53,8 % 10,2 %

± 5,9 ± 6,2 ± 3,8

51-60 54 36 33 3

100% 66,7 % 61,2% 5,5 %

± 6,4 ± 6,6 ± 3,1

Старше 56 31 24 7

60 100% 55,3 % 42,8 % 11,7%

± 6,6 ± 6,6 ± 4,3

Итого: 274 178 152 26

100% 64,9% 55,4% 9,5%

± 2,9 ± 3,0 ± 1,8

Частое выявление остропрогрессирующих форм туберкулеза

(казеозная пневмония) у больных в возрасте 31-40 лет, а также высокая частота обнаружения у них бактериовыделения, в том числе, определяемого бактериоскопически, что свидетельствует о массивности бактериовыделения, позволяет нам считать, что вольные туберкулёзом, госпитализированные в стационары общего

профиля, имеющие заболевания легких, являются, своего рода группой риска по туберкулезу и требуют особого внимания.

Изучение особенностей туберкулеза у лиц из различных социальных групп показало, следующие результаты.

Тяжелые формы туберкулёза чаще выявлялись у неработающих пациентов. Среди них частота выявления казеозной пневмонии оказалась самой высокой и составила 13,9%. В других социальных группах эта форма не превышала 6,5%. Фиброзно-кавернозный туберкулез чаще выявлялся в группе пенсионеров (4,1%). По-видимому, это связано с более низким материальным обеспечением лиц этих социальных групп.

Наличие полостей распада и характер бактериовыделения у больных различных социальных групп, представлено в таблице 5.

Таблица 5

Характер бактериовыделения

Социальный статус больных Всего больных Из них с полостями распада МБТ Из них методом бактериоск. + посев Из них методой посева

Работают 77 42 47 40 7

100% 54,5 % 61,0% 51,9% 9,1%

±5,7 ±5,5 ±5,6 ±2,9

Не работают 109 65 78 70 8

100 % 59,6 % 71,5% 64,2% 7,3%

±4,7 ±4,3 +4,5 ±2,3

Пенсионеры 49 28 31 24 7

• 100% 57,8 % 63,2 % 49,0% 14,2%

± 7,1 ± 6,8 ± 7,1 ± 5,0

Инвалиды 39 21 22 18 4

100% 53,9% 56,4 % 56,1% 10,3%

± 8,0 ± 7,9 ± 7,9 ± 3,5

Итого: 274 156 178 152 26

100% 56,9 % 64,9 % 55,4 % 9,5 %

± 3,0 ± 2,9 ± 3,0 ± 1,8

По численности больных, процесс которых имел фазу распада в легких, лица различного социального статуса не отличались.

Что касается бактериовыделения, то более высоким оно было среди неработающих, пенсионеров и работающих. Значительно меньше было бактериовыделителей среди инвалидов, что трудно чем-либо объяснить.

Диагностика туберкулеза в стационарах общего профиля представляет нередко большие трудности. Однако не все методы своевременного выявления туберкулеза применяются в общесоматических стационарах, что связано с различными причинами.

Сроки выявления туберкулеза у больных в общесоматических стационарах представлены в таблице 6.

Несвоевременное выявление туберкулеза было у больных, страдающих очаговым, инфильтративным туберкулезом и экссудативным плевритом, реже - диссеминированным туберкулезом. Анализ данных таблицы показал, что при поступлении в стационар больных с нераспознанным туберкулезом легких, время выявления специфического процесса затягивалось у ряда больных до двух недель и больше. Правильный диагноз в день поступления был поставлен только 18 из 138 больных (13%). Среди этих больных были инфильтративные, диссеминированные формы туберкулеза и казеозная пневмония. У одной трети больных диагноз был поставлен на первой неделе, но более у половины -[ через 2-3 и более недель.

Сроки выявления туберкулеза в стационарах общего профиля у больных с различными формами заболевания

Характеристика туберкулеза Всего больных Сроки выявления туберкулеза

1 день 2 дня 3-7 дней 8-14 дней Свыше 14 дней

Очаговый 18 100,0% - - 4 22,2% ±9,8 6 33,3% ±11,1 8 44,5% ±11,7

Инфильтра-тивный 60 100,0% 7 11,7% ±4,1 - 19 31,7% ±6,0 13 21,7% ±5,3 21 34,9% ±6,2

Диссеминиро-ванный 31 100,0% 9 29,0% ±8,1 - 8 25,8% ±7,9 11 . 35,5% ±8,6 3 9,7% ±5,3

Казеозная пневмония 13 100,0% 2 15,4% ± 10 - 6 46,1% ± 13,8 5 38,5% ± 13,5 -

Туб. Плеврит. 12 100,0% - - 1 8,3% ±7,9 4 33,3% ± 13,6 7 58,4% ± 14,2

Фиброзно-кавериозный 4 - - 4 - -

Итого 138 100,0% 8 13% ±3,3 - 42 30,4% ±3,9 39 283% ±3,8 39 28,3% ±3,8

При сопоставлении сроков и методов выявления туберкулеза (таблица 7), установлено, что основным методом исследования, на основании которого в общесоматических стационарах был диагностирован туберкулез, явилось рентгенологическое исследование, позволившее поставить правильный диагноз в 80,4% случаев.

Методы и сроки выявления туберкулеза легких в стационарах общего профиля

Сроки пребывания в соматическом стационаре Всего больных Методы исследования

Рентгенологический Бактериологический Пункция плевральной полости Метод ИФА

1 день 18 100,0% 18

2 дня - - - - -

3-7 дней 42 100,0% 36 85,7% ±5,4 5 11,9% ±5,0 1 2,4% ±2,4

8-14 дней 39 100,0% 28 71,8% ±7,2 5 12,8% ±5,3 4 10,3% ±4,9 2 5,1 . ±3,5

Свыше 14 дней 39 100,0% 29 74,4% ±7,0 j 7,7% ±4,3 7 19,9% ±6,1

Итого 138 100,0% 111 80,4% ±3,4 13 9,4% ±2,5 12 8,7% ±2,4 2 1,5% ± 1

По нашему мнению, одной из главных причин

несвоевременного выявления заболевания было то, что основной метод диагностики при постановке диагноза туберкулеза в соматическом стационаре - рентгенологическое исследование, в ряде случаев было проведено с большим опозданием, хотя такое обследование можно назначить в первый-второй день после поступления в стационар.

Другие методы выявления туберкулеза Выявляют малое число больных туберкулезом.

Бактериоскопия мокроты, которую тоже можно назначить в первые дни, дала положительный результат только в 9,4% случаев.

Пункция плевральной полости используется при экссудативных плевритах, однако, при этом необходимо исследовать экссудат на МБТ и цитоз, что касается метода ИФА, то этот метод вспомогательный и дает подтверждение диагноза только в 1,5% случаев.

Использование микроскопического исследования мокроты по Цилю-Нильсену на МБТ требует определенных навыков и соответствующего оснащения, которое есть только в ПТД. Различие результатов показано в таблице 8.

Таблица 8

Результаты бактериологического исследования мокроты у больных, переведенных из общесоматических стационаров в ПТД

Сроки пребывания в общесоматическом стационаре Всего больных Общесомати-ческин стационар Диспансер

МБТ + МБТ + микроскопия + посев МБТ + посев МБТ-

1 день 18 100,0% —* 15 83,3% ±8,8 3 16,7% ±8,8 —

2 дня - - - - -

3-7 дней 42 100,0% 5 11,9% ±5,0 19 45,2% ±7,7 8 19,1% ±6,1 15 35,7% 7,4

8-14 дней 39 100,0% 5 12,8% ±5,3 13 33,4% ±7,6 10 25,6% ±7,0 16 41,0% ±7,9

Свыше 14 дней 39 100,0% 3 7,7% ±4,3 12 30,8% ± 7,4 9 23,1% ±6,7 18 46,1% ±8,0

Итого: 138 100,0% 13 9,4% ±2,5 59 42,8% ± 4,2 30 21,7% ±3,5 49 35,5% ±4,1

Из данных таблицы видно, что по результатам микроскопии мазка, туберкулезная этиология поражений легких установлена в диспансере в 3 раза чаще. Но основным методом бактериовыделения является посев мокроты на МВТ, который в лабораториях общего профиля не производится.

Кроме указанных причин несвоевременного выявления туберкулеза, имели место определённые трудности диагностики, связанные с наличием у больных сопутствующих заболеваний, таких как: ХНЗЛ, сахарный диабет, желудочно-кишечные - хотя больные, страдающие этими заболеваниями, относятся к группе риска заболевания туберкулезом и им должно быть уделено особое внимание.

При отсутствии сопутствующих заболеваний более чем у половины пациентов (54,5%) диагноз туберкулеза был поставлен в течение первой недели. При наличии сопутствующих заболеваний, сроки установления диагноза удлинялись до двух и более недель.

На сроки выявления туберкулеза оказывал влияние диагноз, с которым больные были направлены в стационар общего профиля (таблица 9).

Например, при диагнозе «Пневмония» заболевание долгое время оценивалось врачами как неспецифическое поражение легких и только при отсутствии улучшения от лечения антибиотиками широкого спектра возникает необходимость обследовать больного на туберкулез.

Сроки выявления туберкулеза у больных и диагнозы при поступлении в стационар

Диагноз при поступлении Всего больных Сроки выявления туберкулеза

1 день 2 дня 3-7 дней 8-14 дней Свыше 14 дней

Пневмония 98 100,0% 13 13,3% ±3,4 28 28,6% ±4,6 33 33,7% ±4,8 24 24,4% ±4,3

Сахарный диабет 7 2 - 5

Кровохарканье 6 100,0% 3 — 3

Плеврит 12 100,0% 3 25,0% 3 250% 6 50,0%

Нервно-психические заболевания 10 100,0% — 2 5

Пост инфарктное состояние 1 - 1

Прочие 4 - 4

Итого 138 100,0% 18 13,0% ±3,3 42 30,4% ±3,9 39 28,3% ±3,8 39 28,3% ±3,8

Анализ ошибочного направления больных туберкулезом в стационары общего профиля позволил выработать комплекс мероприятий по своевременной диагностике этого заболевания, который представлен в конце автореферата в «Практических рекомендациях».

Выводы:

I. В последние годы отмечается увеличение числа больных, у которых туберкулез был впервые выявлен в стационарах

общего профиля. За период с 1991 по 2000 год частота выявления больных в указанных стационарах, среди впервые выявленных возросла с 15,3% до 26,4%.

2. Группа больных туберкулезом, выявленных в стационарах общего типа, характеризовалась более тяжелыми формами заболевания: фиброзно-кавернозная форма была у 4,7%; казеозная пневмония 8,9%% диссеминированная у 21,2%; инфильтративная у 44,9%; очаговая у 9,8%. У больных, выявленных в поликлиниках и ПТД, удельный вес этих форма составил: 1,8%, 0%, 9,8%, 5,5%, 18,9% соответственно.

3. Микроскопия мокроты на МБТ по Цилю-Нильсену в стационарах общего профиля дает положительный результат только у 9,4% больных туберкулезом.

4. Основное отличие в социальной характеристике больных из общесоматических стационаров заключалось в меньшем числе больных , занятых в трудовой деятельности: одна треть (28,1%) в отличии от половины больных (49,1%), выявленных в поликлиниках и ПТД.

туберкулез больных из групп риска заболевания туберкулезом (больных сахарным диабетом, хроническими неспецифическими заболеваниями легких, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки).

6. Разработан и внедрен в практику стационаров общего профиля комплекс мероприятий по своевременному выявлению больных туберкулезом, который представлен отдельно в конце диссертации.

Практические рекомендации:

• Обратить особое внимание врачей общего профиля на выявление в стационарах больных туберкулезом, которые чаще поступают со следующими диагнозами: пневмония, плеврит, затянувшееся или хроническое заболевание легких, сахарный диабет, желудочно-кишечные заболевания, т.е. больных, относящихся к группам риска заболевания туберкулезом.

• Особая настороженность должна быть проявлена а отношении больных, поступивших в тяжелом состоянии и высокой лихорадкой, которые характерны для таких форм туберкулеза, как: казеозная пневмония и острый диссеминированный процесс.

• Больные в возрасте 31-40 лет с легочными симптомами требуют особого внимания, поскольку именно у этой группы больных в соматических стационарах чаще выявляются тяжелые формы туберкулеза.

• Основными методами исследования с целью дифференциальной диагностики туберкулеза являются: рентгенологическое обследование (снимок органов грудной клетки) и микроскопия мокроты на МБТ по Цилю-Нильсену (3-х кратно!). Эти исследования должны быть назначены в первые дни поступления больного в стационар.

• после поступления результатов 2-х вышеуказанных исследований, необходимо вызвать консультанта-фтизиатра.

• Больным стационара общего профиля, оказавшимся в одной палате с больным туберкулезом легких, выделяющим микобактерии туберкулеза, необходимо провести химиопрофилактику изониазидом в период пребывания в стационаре и после выписки в течение 2-х месяцев.

Список опубликованных работ:

1. Выявление туберкулеза в учреждениях общей лечебной сети.// Шестой национальный конгресс по болезням органов дыхания.-

Новосибирск - 1996г., с.139 (совместно с Ю.А. Фишером, Н.Д. Тереховой).

2. Эффективность работы консультанта-фтизиатра по выявлению туберкулеза в общесоматических больницах. - Материалы Пленума Правления научно-медицинских ассоциаций фтизиатров. -Йошкар-Ола - 1996г., с.22 (совместно с Ю.А. Фишером).

3. Выявление туберкулеза в больницах общего профиля. - Сб. резюме Ш Съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров. -Екатеринбург - 1997г., с.22 (совместно с Ю.А. Фишером).

4. Роль общесоматических больниц в пополнении контингентов противотуберкулезных диспансеров.// Журнал «Проблемы туберкулеза». 1998, №1, с. 7-10 (совместно с Ю.А. Фишером, Н.Д. Тереховой).

5. Туберкулез легких по данным общесоматического стационара.// Журнал «Проблемы туберкулеза» 1998, с. 4-7 (совместно с В.А. Зносенко, И.А. Шульгой).

Оглавление диссертации Моврадин, Игорь Михайлович :: 2002 :: Москва

Введение.

Глава I. Обзор литературы.

Глава II. Характеристика материала и методов исследования.

Глава III. Сравнительная характеристика двух групп больных, выявленных в стационарах общего профиля, и при профилактической или диагностической флюорографии.

Глава IV. Характеристика туберкулезного процесса у больных, выявленных в срационарах общего профиля.

Глава V. Характеристика специфического процесса у больных, поступивших в стационар с нераспознанным заболеванием и анализ причин поздней диагностики туберкулеза.

Введение диссертации по теме "Фтизиатрия", Моврадин, Игорь Михайлович, автореферат

Актуальность проблемы: Неблагоприятная эпидемиологическая ситуация, сложившаяся в России в последние годы стала одной из основных причин роста заболеваемости туберкулёзом и смертности от него (Жукова М.П., Пунга В.В., 1994; Шишкина С.И.,.1994; Хоменко А.Г., 1995;Шилова М.В., 1995; Мишин В. Ю., 1998).Одной из главных задач в борьбе с туберкулёзом остаётся задача своевременного его выявления. Вместе с тем социальные потрясения и, возникшая в результате экономическая неразбериха привели к развалу существовавшей ранее надёжной системы противотуберкулёзных мероприятий, создававшейся десятилетиями и обеспечивавшей эпидемиологический контроль за туберкулёзом (Закопайло Г.Г. и соавт., 1993; Тырлыгин М.А.,1994; Литвинов В.И. и соавт., 1998).

Одним и? таких мероприятий являлась профилактическая флюорография, которая применялась с целью раннего выявления туберкулёза. По мнению И.В. Литвинова и соавторов «серьёзной ошибкой, сделанной в 80-ые годы, было то, что флюорографическая служба была передана из противотуберкулёзных учреждений в общую лечебную сеть, что сразу привело к резкому ухудшению её качества. Флюорографическому обследованию стали подвергать в основном одних и тех же лиц». По мнению авторов к таким лицам относятся в первую очередь ге, кто часто обращается в поликлинику, а гакже «декретированные контингенты». Нельзя не учитывать и того, что внимание людей к своему собственному здоровью заметно упало из-$а экономических неурядиц. В результате процент лиц, выявляемых флюорографически, снизился и составил в 1996 году 23%, в то время как в предшествующие годы этот показатель составлял пятьдесят процентов. В условиях снижения роли флюорографических обследований контингенты противотуберкулёзных диспансеров пополняются в основном больными, выявленными в учреждениях общей лечебной сети и в том числе в различных стационарах общего профиля. Пребывание больных туберкулёзом в стационарах общего профиля имеет целый ряд очевидных и серьёзных недостатков. Больные, которым не поставлен правильный диагноз, не получают адекватной этиологической терапии, не знают о том, что они являются носителями тяжёлой инфекции и не получают элементарных знаний и навыков поведения, необходимых инфекционному больному, наконец, они являются источником заражения для окружающих их больных и медицинского персонала. Вместе с тем, как свидетельствуют данные литературы, такие больные могут находиться в общем лечебном стационаре от нескольких дней до нескольких недель и представляют в этом случае серьёзную эпидемическую опасность Своевременное выявление больных туберкулёзом и возможно ранний перевод их в специализированные противотуберкулёзные стационары является актуальной проблемой, требующей быстрого разрешения. В то же время, имеется целый ряд обстоятельств, препятствующих своевременной постановке диагноза. К ним относится, в первую очередь, отсутствие настороженности персонала в отношении туберкулёза; патоморфоз туберкулёза, заключающийся в том, что в ряде случаев заболевание имеет нетипичную клинико-рентгенологическую картину, а также отсутствие в большинстве соматических больниц лабораторной службы, способной выявить микобактерии туберкулёза. Всё вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы.

Цель исследования: Повышение )ффективности диагностики туберкулеза легких в стационарах общего профиля.

В соответствии с целью были поставлены задачи:

1. Определить «удельный вес» больных туберкулёзом, выявляемых в стационарах общего профиля, среди всех больных, взятых на учёт в ГГГД в динамике за 10 лет.

2. Дать сравнительную характеристику двум группам больных, сформированным в швисимости от путей выявления туберкулёза.

3. Изучить характер туберкулёзного процесса и его особенности в швисимости от пола, возраста и социального статуса больных туберкулёзом, выявленных в стационарах общего типа.

4. Проанализировать причины ошибок при диагностике туберкулёза.

5. Разработать рекомендации по совершенствованию диагностики туберкулёза в общесоматических стационарах.

Научная новизна: Впервые получены материалы о численности больных, выявляемых в общесоматических стационарах и их удельный вес среди впервые выявленных и взятых на учёт ПТД (в динамике за 10 лет).

Установлена поздняя диагностика туберкулёза лёгких среди ошибочно направленных на лечение по поводу лёгочных симптомов в общие стационары.

Разработан комплекс мероприятий по ранней диагностике туберкулёза лёгких среди больных, поступивших на лечение в общесоматические стационары.

Практическая значимость: Ранняя диагностика туберкулёза лёгких в стационарах общего профиля и особенно выявление больных-бактериовыделителей позволит быстро перевести их в туберкулёзные стационары и сократить время контакта с ними больных, находящихся на лечении в стационаре общего профиля и обслуживающего персонала. Кроме того, быстрая постановка правильного диагноза позволит раньше начать противотуберкулёзную терапию.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Актуальность проблемы раннего выявления больных туберкулёзом в стационарах общего профиля очевидна, так как удельный вес утих больных среди впервые выявленных достаточно высок (26%) и имеет чёткую тенденцию к увеличению.

2. Клинико-социальная характеристика больных, выявленных в стационарах общего профиля, значительно отличается от характеристики больных, выявленных при профилактической и диагностической флюорографии. Больные первой группы страдают более тяжёлыми формами туберкулёз и являются более ущербными в социальном плане.

3. Комплекс мероприятий по раннему выявлению туберкулёза лёгких у больных, попавших в общесоматические стационары, разработан с учётом анализа причин поздней диагностике туберкулёза.

Внедрение в практику

Комплекс мероприятий по раннему выявлению туберкулёза лёгких в стационарах общего профиля:

1. Обратить особое внимание врачей общего профиля на выявление в стационарах больных туберкулёзом, которые чаще поступают со следующими диагнозами: пневмония, плеврит, затянувшееся или хроническое неспецифическое заболевание лёгких, сахарный диабет, желудочно-кишечные заболевания.

2. Особая настороженность должна быть проявлена в отношении больных, поступивших в тяжёлом состоянии и высокой лихорадкой, которые характерны для таких форм туберкулёза, как: казеозная пневмония и острый диссеминированный туберкулёзный процесс.

3. Больные в возрасте 31-40 лет с легочными симптомами требуют особого внимания, поскольку именно у этой группы больных в соматических стационарах чаще выявляются тяжёлые формы туберкулёза.

4. Основными методами исследования с целью дифференциальной диагностики туберкулёза являются: рентгенологическое обследование (снимок органов грудной клетки) и микроскопия мокроты на МЫ по Цилю-Нильсену (3-х кратно!). Эти исследования должны быть назначены в первые дни поступления больного в стационар.

5. После получения результатов 2-х вышеуказанных исследований, необходимо вызвать консультанта - фтизиатра

6. Больным стационара общего профиля, оказавшимся в одной палате с больным туберкулёзом лёгких, выделяющим микобактерии туберкулёза, необходимо провести химиопрофилактику изониазидом в период пребывания в стационаре и после выписки (всего в течение 2-х месяцев).

Материалы диссертации доложены:

- в Центральном НИИ туберкулеза РАМН;

- в противотуберкулезном диспансере №2 ЮВАО г. Москвы

По теме диссертации опубликовано 5 работ и написана памятка по ранней диагностики туберкулеза для врачей общесоматических стационаров.

Заключение диссертационного исследования на тему "Выявление больных туберкулезом легких в стационарах общего профиля"

ВЫВОДЫ:

1. В последние годы отмечается увеличение числа больных, у которых туберкулез был впервые выявлен в стационарах общего профиля. За период с 1991 по 2000 год частота выявления больных в указанных стационарах, среди впервые выявленных возросла с 15,3% до 26,4%.

2. Группа больных туберкулезом, выявленных в стационарах общего типа, характеризовалась более тяжелыми формами заболевания: фиброзно-кавернозная форма была у 4,7%; казеозная пневмония 8,9%% диссеминированная у 21,2%; инфильтратавная у 44,9%; очаговая у 9,8%. У больных, выявленных в поликлиниках и ПТД, удельный вес этих форма составил: 1,8%, 0%, 9,8%, 5,5%, 18,9% соответственно.

5. Основной причиной позднего выявления туберкулеза в стационарах общего профиля было отсутствие проведения дифференциальной диагностики заболеваний легких в первые дни госпитализации, а также отсутствие обследования на туберкулез больных из групп риска заболевания туберкулезом (больных сахарным диабетом, хроническими неспецифическими заболеваниями легких, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Предложен и внедрен в ЮВАО г. Москвы комплекс мероприятий по своевременному выявлению туберкулеза легких в стационарах общего профиля:

• Больные в возрасте 31-40 лег с легочными симптомами требуют особого внимания, поскольку именно у этой группы больных в соматических стационарах чаще выявляются тяжелые формы туберкулеза.

• Основными методами исследования с целью дифференциальной диагностики туберкулеза являются: рентгенологическое обследование (снимок органов грудной клетки) и микроскопия мокроты на МБГ по Цилю-Нильсену (3-х кратно!). Эти исследования должны быть назначены в первые дни поступления больного в стационар.

• после поступления результатов 2-х вышеуказанных исследований, необходимо вызвать консультанта-фтизиатра.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Моврадин, Игорь Михайлович

1. Агзамова Р.А. Пути дальнейшего совершенствования организации выявления и диспансеризации больных туберкулёзом. Ташкент, 1984.,-С. 11-17

2. Агзамова Р.А. Анализ заболеваемости туберкулёзом групп риска в поликлиннике общей лечебной сети. // Сб. резки !1(ХИ) съезда фтизиатров.- Саратов.- 1994.- С.-48.

3. Алексайте Э. В., Гайдемонене Д. Т.,Давидевичене Э. Л. и др. Распространённость туберкулёза в Литовской Республике // Сб. резюме IV ( XIV ) съезда фтизиатров. Йошкар-Ола. -1999 -С.7

4. Алексеева Л. П. , Оздоева Е. Н., Рыбка Л. Н. и др. Медико-социальный состав и эффективность лечения туберкулёза у лиц без определённого места жительства и мигрантов. // Сб. резюме III ( XII ) съезда фтизиатров. Екатеринбург.- 1997.- С. 8.

5. Анисимов И. В. Диагностический маршрут больных туберкулёзом лёгких // Сб. резюме IV (XIV ) съезда фтизиатров.-Йошкар-Ола-1999- С. 114.

6. Аренский В.А. Об изменениях в комплексе противотуберкулёзных мероприятий в сложившихся условиях. //Сб.резюме II ( XII ) съезда фтизиатров.-Саратов.- 1994.-С.7.

7. Астрова Е. А., Греймер М.С., Соловьёва Г.И. и др. Туберкулёз в практике семейного врача. // Сб. резюме II ( XII ) съезда фтизиатров.-Саратов,- 1994.-С. 6

8. Баласанянц Г.С., Греймер М.С. Анализ причин поздней диагностики острых форм туберкулёза лёгких. // Сб. резюме.- Ill (XII) Съезда фтизиатров,- Екатеринбург.-1997. С.- 9.

9. Боршевский В. В., Калечиц О. М., Богомазова А. В. Эпидемиологическая картина туберкулёза в Белоруссии // Сб. резюме IV ( XIV ) съездак*фтизиатров.- Иошкар- Ола.- 1999,- С. 8

10. Борщевский В. В., Калечиц О. М. Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу в Белоруссии и неотложные меры по её стабилизации // Сб. резюме III ( XII ) съезда фтизиатров- Екатеринбург- 1997,- С. 9

11. Бирюкова Л.П., Яриз Н.М., Сердюк А.А. Выявление туберкулёза у лиц без определённого места жительства. // Сб. резюме III (XII) съезда фтизиатров. Екатеринбург,- 1997,-С.-9.

12. Борисов С.Е. Диагностика туберкулёза: возможности и пределы. // Туберкулёз сегодня: проблемы и перспективы. Научные фуды и материалы конференции посвященные памяти М.М. Авербаха ( к 75-летию со дня рождения) -Москва 2000г. -С.92.

13. Брусиловский В. Л., Бакалинский А.Я. Пути стабилизации эпидемиологического процесса и предупреждения распространения туберкулёза Еврейской автономной области. //Сб. резюме IY (XIY) съезда фтизиатров.-Йошкар-Ола.-1999-С-9.

14. Васильев А.В. Медико-социальные аспекты распространения туберкулёзной инфекции в территориях России. // Сб. резюме II ( XII ) съезда фтизиатров.-Саратов.-1994.-С.- 12.

15. Васильев А.В., Гришко А. К. Эпидемиологические тенденции туберкулёза в Санкт-Петербурге в изменившихся социально-экономических условиях//Сб. резюме III (XII) съезда фтизиатров Екатиренбург-1997.-С.- 10

16. Газизулина Р.В., Шайкуров И,И., Полушкина Е.Е. Заболеваемость туберкулёзом медицинских работников в Удмуртской Республике. // Сб. резюме IV ( XIY ) съезда фтизиатров.- Йошкар-Ола.- 1999,- C.-l 1.

17. Гайдамонене Д.Т., Буткене П., Данене Ю. и др. Заболеваемость туберкулёзом в Литовской Республике. // Сб. резюме II ( XII ) съезда фтизиатров.- Саратов.-1994. С,-14.

18. Гильмияров Р. Ф., Аминев X. К., Глебова В. Б. И др. Состояние и перспективы противотуберкулёзной помощи населению республики Башкортостан //Сб. резюме III (XII) съезда фтизиатров Екатиренбург-1997. С.4

19. Голубев Д. Н. Выявление больных туберкулёзом органов ды\ания из контингентов повышенного риска сформированных с помощью компюторной технологии Дисс. Докт. Екатиренбург 1999,- С. 219

20. Голубчикова В. Т., Шаробурова Ою Е. Стратегия и организация эффективного контроля туберкулёза в Томской области Сб. резюме IV ( XIV) съезда фтизиатров Йошкар-Ола- 1999-С. 14

21. Гольдштейн В. Д., Довнар В. С. К вопросу о заболеваемости туберкулёзом органов дыхания лиц пожилого возраста в Московской области // Сб. резюме II (XII) съезда фтизиатров,- Саратов. 1994. - С. 15.

22. Гольев С. С., Коломиец В.М., Конарев А.И. и др. Профилактика реактивации туберкулёза в контингентах ИТУ. //Сб. резюме II ( XII ) съезда фтизиатров.-Саратов,-1994.-С. 16.

23. Горбач Л.А. Современный медико-социальный портрет больного туберкулёзом органов дыхания. // Сб. резюме II (XII) съезда фтизиатров.-Саратов.- С.-16.

24. Гриб И.И. Конкурс на лучший рекламный текст о значении флюорографии. // Сб. резюме.-II (XII) съезда фтизиатров.-Саратов.-1994.-С.52.

25. Двойрин М. С. Эволюция заболеваемости туберкулёзом и определяющие её факторы на разных этапах борьбы с этим заболеванием // Пробл. туб.- 1989. С.5.

26. Джунусбеков А. Д. Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу в республике Казахстан // Сб. резюме III( XII ) съезда фтизиатров . Екатеринбург. 1997,-С. 13.

27. Денисов B.C. Приоритетные задачи фтизиатрической службы в изменившихся социально-экономических условиях. // Сб. резюме III (XII) съезда фтизиатров.- Екатеринбург.- 1997,- С.-12.

28. Ерохин В.В., Земенова З.С., Подолянко П.Н. и др. Патологоанатомические особенности туберкулёза невыявленного при жизни в ГКБ г. Москва. // Сб. резюме.- IY (XIY) съезда фтизиатров.-Йошкар-Ола.- 1999,- С,- 16.

29. Ефимова Л.П. Организация мероприятия по борьбе с туберкутёзом в новых социально-экономических условиях. // Сб. резюме II (XII) съезда фтизиатров,- Саратов,- 1994,- С.-21.

30. Жамборов Х.Х. Социальные проблемы во фтизиатрии в современных условиях. // Сб резюме IY (XIY) съезда фтизиатров. Йошкар- Ола,-1999,-С. - 17.

31. Жангиреев А. А., Баймуханова К. X., Белинская Г. Д. Состояние и меры защиты населения от туберкулёза и республике Казахстан.// Сб. резюме IV (XIV) съезда фтизиатров,- Йошкар-Ола.-1999-С. 17.

32. Жильцова А.В., Сомичева И.Б. Диагностические и лечебно-тактические ошибки на догоспитальном этапе при выявлении туберкулёза органов дыхания. //Сб. резюме.- IY (XIY) съезда фтизиатров.- Йошкар-Ола.-1999,-С,- 17.

33. Жукова М. П., Пунга В.В. Современные тенденции в эпидемиологии туберкулёза.// Сб. резюме II (XII) съезда фтизиатров.- Саратов,- 1994.-С.22

34. Закопайло Г.Г., Горбатюк Н.Н., Шеремет З.А. и др. Недостатки в раннем выявлении туберкулёза лёгких и возможности их устранения. // Пробл. туб.-1993.- №6.- C.-l 1.

35. Захарова С.М., Сухов В.М. Раннее выявление туберкулёза лёгких в группе больных с острыми воспалительными заболеваниями лёгких. // Пульмонология. 1998. Международный конгресс Интер-астма.- 1998г. 20-21 октября.-С.- 164.

36. Захарова С.М., Крюкова Э.Г., Сухов В,М. Эффективность выполнения клинического минимума обследования на туберкулёз в условиях стационара общего профиля. // Сб. резюме.-IY (XIY) съезда фтизиатров.-Йошкар-Ола.- 1999.-С.165.

37. Захаров С,В-, Сухов В.М. Активное выявление туберкулёза лёгких в группе больных с острыми воспалительными заболеваниями лёгких.(Самара) // Сб. резюме.- IY (XIY) създа фтизиатров.- Йошкар-Ола.- 1999.-С.- 167.

38. Зиц В. Р., Хетагурова С. Б., Бязров С. X. и др. Некоторые вопросы эпидемиологии и клиники туберкулёза у беженцев и мигрантов в республике Северная Осетия -Олания.// Сб. резюме III (XII) съезда фтизиатров.- Екатеринбург 1997,- С. 13.

39. Зырянова Г.В., Пряхина В.Н. Дунтау А.П. и др. Казеозная пневмония на современном этапе. // Пульмонология. 1998г. Международн. конгресс.-Интер-астма.-98. 20-21 октября. С.-165.

40. Иванова Л.С., Куфакова Г.А. Митинская Л.А. и др. Выявление туберкулёза органов дыхания среди некоторых социально-отягощенных групп риска. // Сб. резюме II (XII) съезда фтизиатров,- Саратов,- 1994.-С,- 56.

41. Ильичёва Е.Ю., Кучеров А.А. Роль общей лечебной сети в активном выявлении больных туберкулёзом. -// Сб. резюме IY (XIY) съезда фтизиатров. Йошкар-Ола.-1999,- С.-21.

42. Исмаипов Ш.Ш., Муминов Т.А., Джазыбекова П.М. Трудности диагностики туберкулёза лёгких нижнедолевой локализации. // Сб. резюме,- IY (XIY) съезда фтизиатров.- Йошкар-Ола.-1999,- С.- 1 19.

43. Казаков И.М., Фатыхов Р.Х., Цаценко P.M. Диагностика туберкулёза лёгких при типичной локализации процесса. // Сб. резюме.- IY (XIY) съезда фтизиатров,- Йошкар-Ола.-1999.С. 120.

44. Калдыбаев С.К., Муминов Т.А., Ильина Т.Я. и др. Распространённсть и клиническая структура туберкулёза у медицинских работников. // Сб. резюме. Ill (XII) съезда фтизиатров.- Екатеринбург.- 1997,- С.-14.

45. Камалетдинов И.И., Рабинович С.М., Опарина З.С. и др. Социально-клинические особенности течения туберкулёза лёгких у медицинских работников. // Сб. резюме.- II (ХП)съезда фтизиатров.- Саратов. -1994,-С.-22.

46. Капков Л.П. Концепция управления противотуберкулёзными мероприятиями в новых социально-экономических условиях России. // Сб. резюме.- Ill (XII) съезда фтизиатров.- Екатеринбург.-1997.- С.- 14.

47. Капков Л.П., Магницкий В.А. О современном значении флюорографии. Сб. резюме.-II (XII) съезда фтизиатров.- Саратов.- 1994. - С.- 25

48. Кибрик Б.С., Соловьёв Е.О., Писарев В.Ф. Сравнительная оценка заболеваемости туберкулёзом населения из социально-эпидемиологических и традиционных групп риска города и района области. // Сб. резюме.-II (XII) съезда фтизиатров.- Саратов.- 1994.- С.-23.

49. Коломиец В. М., Пукинский В.Г., Захаров А.П. Туберкулёз в условиях исправительно-трудовых учреждений : особенности распространения и перспективы профилактики.// Сб. резюме HI (XII) съезда фтизиатров.-Екатеринбург.-1999.-С. 15

50. Корелин В.К., Скрынник Н.А., Тихомирова Н.К. и др. Туберкулёз лёгких у лиц без определённого места жительства. // Сб. резюме II (XII) съезда фтизиатров. Саратов-1994- С.59.

51. Корецкая Н.М., Елизаров Б.М. Большакова И.А. и др. Некоторые вопросы выявления туберкулёза лёгких в современных условиях. // Сб. резюме. IV (XIV) съезда фтизиатров Йошкар-Ола. -1999,- С.-24.

52. Корнеичева О.И., Свистунов Б.Д., Босин В.Ю. и др. Концепции организации дифференцированного обследования населения Москвы с целью выявления заболеваний органов дыхания. // Сб. резюме.- III (ХП)съезда фтизиатров. -Екатеринбург,-1997,- С. 16.

53. Корнилова З.Х., Ковалёва С.И., Батыров Ф.А. Особенности течения туберкулёза у мигрирующего населения ближнего и дальнего зарубежья. // Сб. резюме. Ill (XII) съезда фтизиатров. Екатеринбург,- 1997,- С.- 16.

54. Кривонос П.С., Калечиц О.М., Шамшур В.К. и др. Инфильтративный туберкулёз лёгких у лиц находящихся в заключении. // Пульмонология. 1998г. Международный конгресс,- Интер-астма.-98. 20-21 октября. С-166.

55. Кучеров А. Л. Фтизиатрическая служба в России в современных социально-экономических условиях // Пробл. туб.-1995-№4 С.2-4

56. Кучеров А. Л., Ильичёва Е. Ю. Организация выявления туберкулёза на основе компъютерных технологий// Сб. научных тр., посвящённых 80-летию института / НИИФП ММА -М. 1998,-С.31-35.

57. Кучеров А. Л., Рыбкчна Т. А., Матвеева Г.И. Формирование групп населения с повышенным риском заболевания туберкулёзом. // Пробл. туб,- 1998.- №3 С. 16-19.

58. Кучеров А.Л. Организация борьбы с туберкулёзом в современных условиях. // Туберкулёз сегодня: проблемы и перспективы. Научные труды и материалы конференции посвященные памяти М.М. Авербаха ( к 75-летию со дня рождения) -Москва 2000г. С. 172.

59. Лебедева Л. В., Хрулёва Т.С., Дукарский Б. Г. Туберкулёз у детей и проблема его профилактики // Туберк. и экол.-1995.- №2-С. 18-20

60. Леонов И.В., Аксютина Л.П., Панова Н.В. Противотуберкулёзные мероприятия в стационарах общего профиля. // Сб. резюме.- IY (XIY) съезда фтизиатров- Йошкар-Ола.- 1999.- С.- 28.

61. Литвинов В.И., Сельцовский П.П., Свистунова А.С. и др. Туберкулёз в Москве. ( 1990- 1998 г.г.) Москва.-1999., 183 с.

62. Магнитцкий В. А. Спид и туберкулёз// Актуальные проблемы организации борьбы с туберкулёзом : Сб. научн. тр. МНИИТ., 1990.-С.76-81.

63. Макебаев К.Б.,Агзамов Н.А., Даутов Е.Б. Консультативное выявление туберкулёза лёгких в терапевтических стационарах.// Сб. резюме III (XII) съезда фтизиатров.-Екатеринбург.- 1997. С. 17.

64. Маматов К.Р., Чубаков Т.Н., Асанбаев А.А. и др. Частота причин рецидивов туберкулёза лёгких. //Сб. резюме.- II (XII) съе ja фтизиатров.-Саратов.-1994.- С.-62.

65. Матусевич В.Г. Современные методы диагностики внелёгочного туберкулёза. // Туберкулёз сегодня: проблемы и перспективы. Научные труды и материалы конференции посвященные памяти М.М. Авербаха ( к 75-летию со дня рождения) -Москва 2000г. -С. 146.

66. Мелентьев А.С., Васильев Н.А. Роль терапевтов в своевременном выявлении больных туберкулёзом. // Сб. резюме.- Ill (XII) съезда фтизиатров,- Екатеринбург,-1997.- С.-17.

67. Мишин В.Ю. Диагностика туберкулёза органов дыхания. // Русский мед. Журнал., 1998.,-т.6,-№ 17.-С.-1135.

68. Мустафин Н.К., Чубаков Т.Ч., Галиева P.LII. Распространённость туб-за органов дыхания среди контингентов с психическими заболеваниями. //Сб. резюме.- Ill (XII) съезда фтизиатров.- Екатеринбург,-1997,- C.-I 7.

69. Назмутдинова С.В., Буйко Р.Г. Роль общей лечебной сети в профилактике и раннем выявление туберкулёза. // Сб. резюме- III (XII) съезда фтизиатров,- Екатеринбург,- 1997,- С,- 27.

70. Назарова В.И., Финн Р.И. Анализ многолетнего опыта консультативной работы фтизиатра противотуберкулёзного диспансера в общесоматических стационарах. // Сб. резюме.- IY (XIY) съезда фтизиатров.- Йошкар-Ола,- 1999,- С.-57.

71. Нечаева О.Б., Аренский В. А., Науменко Е.С. и др. Влияние туберкулёза в исправительно-трудовых учреждениях на эпидемиологическую ситуацию в Свердловской области Пробл. туб.,1998.-№4- С. 11-13

72. Нечаева О.Б., Аренский В.А. О причинах роста заболеваемости туберкулёзом в России и тактике борьбы с ним в изменившихся условиях. // Пробл. туб. на Крайнем Севере в новых социально-экономических условиях : Сб. научн. тр. -Якутск., 1995.- С. 6-8.

73. Нечаева О. Б., Шарикова J1. И. Ватолина В. А. и др. Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу в Свердловской области в 1991-1995 г. и основные направления деятельности службы в ближайшие годы.// Пробл. туб. 1997., №3, С. 7-9.

74. Писаренко Н.К. Дифференциальная диагностика туберкулёза в неблагоприятных условиях. // Сб. резюме.- Пульмонология. 1998. Междун. конгр. Интер-астма-98. 20-21 октября 1998г. под ред. Чучалина А.Г.- М.-С.-164.

75. Плотникова М.И., Бабиченко О.Е., Гаврилова И.Б. Туберкулёз в инфекционном стационаре. //Сб. резюме.- II (XII) съезда фтизиатров.-Саратов.-1994.- С.-65.

76. Приймак А.А. Основные направления борьбы с туберкулёзом в России // Сб. резюме III (XII) съезда фтизиатров. -Екатеринбург.-1997.С. 18.

77. Пунга В.В. Выявление туберкулёза в современных условиях. // Русск. мед. журн., 1998.- Т 6,- № 17 С,-1129 1131.

78. Пунга В.В., Жукова М.П., Липоткина А.А. Неотложные задачи по совершенствованию противотуберкулёзной помощи населению СССР.// Сб. научн. тр. МНИИТ- т XV,- М., 1987.-С.З.

79. Пунга В.В., Хоменко А.Г.,Стоюнин М.Б. и др. Медико-социальные аспекты выявления и лечение больных туберкулёзом в современных условиях. // Пробл. туб., 1997. № 6. С.- 15-17.

80. Розенфельд Н.Я.,Рабко Т.А., Гяк Е.Г1. и др. Роль общей лечебной сети в выявление туберкулёза. // Сб. резюме. IY (XIY) съезда фтизиатров.-Йошкар-Ола,-1999.-С,- 38.

81. Рыбка Л.Н., Земскова З.С., Ерохин В.В. Туберкулёз, выявленный посмертно в общесоматических стационарах. // Сб. резюме. IY (Х1У)съезда фтизиатров.- Йошкар-Ола.- 1999,- С.-39.

82. Рыбкина Т.А. Туберкулёз у заключённых. // Сб. резюме.- II (XII) съезда фтизиатров.- Саратов,- 1994. С,- 35.

83. Савкин А.П., Добкин В.Л.,Гринюк И.Л. и др. Некоторые медико-социальные аспекты проблемы туберкулёза медицинских работников. // Сб. резюме.- IY (XIY) съезда фтизиатров,- Йошкар-Ола,-1999,- С,- 39.

84. Сагоян И.Л., Стамболдян Е.П., Маркосян Л.Г., и др. Эпидемиологические сдвиги и клиническая структура туберкулёза в Ереване за 10 лет.// Сб. резюме III (XII) съезда фтизиатров.-Екатеринбург,-1997. С. 19.

85. Сафарян М.Д., Николаян Л.Т., Минасян Г.Р., и др. Современное состояние и перспективы борьбы с туберкулёзом в Армении.// Сб. резюме III (XII) съезда фтизиатров- Екатеринбург-1997.-С. 19.

86. Свистунова А.С. Туберкулёз в крупнейшем мегаполисе России-Москве. // Сб. резюме. Ill (XII) съезда фтизиатров.- Екатеринбург.-1997.-С.- 19.

87. Сироджиддинова У.Ю., Мулло Охун ( Душанбе) Эпидемиологическая обстановка по туберкулёзу в республике Таджикистан и приоритетные задачи по её улучшению.// Сб. резюме III (XII) съезда фтизиатров-Екатеринбург-1997. С.20.

88. Соколов В.А.,Голубев Д.Н. Милицина Н.С., и др. Факторы риска у впервые выявленных больных туберкулёзом в промышленном регионе. // Сб. резюме III ( XII) съезда фтизиатров- Екатеринбург-1997. С. 20.

89. Соколов В.А., Краснобородова С.Ю., Савельев А.В. и др. Об организационных мероприятиях, направленных на улучшение диагностики туб-за лёгких в современных условиях. //Сб. резюме.- III (XII) съезда фтизиатров.- Екатеринбург,- 1997. С.-20.

90. Стариков А.И. Система организации диспансерной работы пенитенциарных учреждениях МВД России. // Сб. резюме. II (XII) съезда фтизиатров,- Саратов,- 1994.- С,- 36.

91. Старкова Л.Б. Организация противотуберкулёзных мероприятий в психиатрических учреждениях. //Туберкулёз в сельской местности.: Сб. научных тр. МНИИТ,- М„ 1990,- СМ 15-1 17.

92. Стояновский Э.А., Атауллаева Д.'). Эпидемиология туберкулёза и его прогноз в Узбекистане. // Сб. резюме.- II (XII) съезда фтизиатров. -Саратов,- 1994. С. 37.

93. Гинькова В.В., Бубочкин Б.П., Недоспасова Г.З. Заболеваемость туберкулёзом работников медицинских учреждений Челябинской области. // Сб. резюме. IY (XIY) съезда фтизиатров,- Иошкар-Ола.-1999,-С,- 43.

94. Томашевский А.Ф., Зайцев В.Н., Петрова Л.И. Эпидемиологическая значимость больных туберкулёзом, выявленных из числа безработных. // Сб. резюме III ( XII) съезда фтизиатров- Екатеринбург-1997. С. 21.

95. Троянова Т.Г., Тарапата Н.П. Туберкулёз в практике терапевта. // Туберкулёз сегодня: проблемы и перспективы. Научные труды и материалы конференции посвященные памяти М.М. Авербаха (к 75-летию со дня рождения) -Москва 2000г. -С.221.

96. Тырылгин М.А. Современные социально-эпидемиологические и организационные основы активного выявление туберкулёза в регионе Якутии: Автореф. дисс. на соиск. Учён. Степ, д-ра мед. наук. С-Петербург. 1994.

97. Тяк Е.П., Розенфельд Н.Я., Любина З.С. и др. Роль общей лечебной сети в выявлении туберкулёза в изменившихся эпидемиологических условиях. //Сб. резюме IV (XIV) съезда фтизиатров Йошкар-Ола.- 1999.-С.- 44.

98. Уварова О.А., Земскова З.С., Давыдовский В.И. и др. Проблемы туб., 1994. №1 С. 10-12.

99. Урсов И.Г., Краснов В.А., Боровинкая Т.А., Поташова В.А. Излечение туберкулёза становится организационно-неразрешимой проблемой общества. //Сб. резюме III ( XII ) съезда фтизиатров- Екатеринбург-1997. С. 22.

100. Фоменко В.И.колесников В.В., Торников В.В. и др. Особенности туберкулёза у больных находящихся в исправительно-трудовых учреждениях. // Сб. резюме.- Ill (XII) създа фтизиатров.-Екатеринбург.1997.-С,- 22.

101. Фрейман Г.Е., Мухамбетжанов С.А. Обоснование необходимости совершенствования микроскопической диагностики туберкулёза в общей лечебной сети. //Сб. резюме.- IY (XIY) съезда фтизиатров.- Йошкар-Ола.-1999.-С,- 45.

102. Хауадамова Г.Т. Бекмуратов Е.Б., Джаниева К.Т. Диагностика туберкулёза у больных пульмонологического стационара.//Пробл. туб.,1998.-№ 1.-С. 16-17.

103. Хоменко А. Г. Туберкулёз как международная и национальная проблема. // Пробл. туб,- 1994,- №2. С.2-4.

104. Хоменко А.Г. Основы диагностики туберкулёза лёгких, (лекция). //Пробл. туб., 1995. №2-С.27-30.

105. Хоменко А.Г. Туберкулёз вчера, сегодня, завтра. //Сб. резюме.-Ill (XII) съезда фтизиатров Екатеринбург 1997. С.-5-7

106. Хоменко А.Г. Современные представления о патогенезе туберкулёза. Русский мед. журнал, 1998г. № 17,- С,- 1126-1128.

107. Хоменко А.Г. Концепция организации борьбы с туберкулёзом в конце XX и начале XXI века. //Сб. резюме IY (XIY) съезда фтизиатров Йошкар-Ола.- 1999,- е.- 5-6.

108. Хоменко А.Г., Озерова Л.А. Диагностика туберкулёза и др. заболеваний лёгких со сходными клинико-ренгенологическими проявлениями. // Пробл. туб-за., 1985. N«1 С. 25-28.

109. Худушина Т.А., Маслакова М.Г. Характеристика туберкулёзного процесса у вновь выявленных больных из различных социальных групп в зависимости от методов выявления заболевания. //Пробл. туб., 1998. №1 С.12-14.

110. Шик А.Р., Ханин А.Л., Карпинский Б.А. Проблема выявления туберкулёза в социально-дезатаптированных группах населения. //Сб. резюме.- Ill (XII) съезда фтизиатров.- Екатеринбург,- 1997.- С.23.

111. Шилова М.В. Распространённость туберкулёза в России и влияние на неё бактериовыделителей. //Сб. резюме. III (XII) съезда фтизиатров.-Екатеринбург.- 1997.- С.- 23.

112. Шилова М.В., Сои И.М. Эпидемиология туб-за в России. // Туберкулёз и экология.- 1995.-№3- С. 8-10.

113. Шилова М.В., Эхте К.М. Заболеваемость туберкулёзом медицинских работников. //Сб. резюме. IY (XIY) съезда фтизиатров.- Йошкар-Ола.-1999.-С.-48.

114. Шишкина С.И. Анализ заболеваемости туберкулёзом лёгких среди населения промышленного узла Невиномысска за три года. //Сб. резюме.- II (XII) съезда фтизиатров.- Саратов.-1994.- С.46.

115. Шулутко M.J1., Милицина Н.С., Козлова Э.В. и др. Роль пульмонологического центра в диагнстике туберкулёза на современном этапе. //Сб. резюме.- Ill (XII) съезда фтизиатров.- Екатеринбург,- 1997.-С.-24.

116. Щербатюк А.С., Гавриленко B.C., Сабанова А.Н. и др. К вопросу организации борьбы с туберкулёзом у лиц с психическими расстройствами. // Актуальные проблемы организации борьбы с туберкулёзом. Сб. науч. тр.- М., 1990.- С. 45-48.

117. Эйсмонт Н.В. О взаимосвязи заболеваемости туберкулёзом из групп повышенного риска. //Сб. резюме.- IY (XIY) съезда фтизиатров.-Йошкар-Ола,- 1999.-С.-49.

118. Юкелис Л.И. Организация раннего выявления туберкулёза методами флюорографии. //В кн. Раннее выявление, дифференциальная диагностика

119. Янова Г.В. К вопросу о социально-трудовой характеристике больных туберкулёзом с сопутствующим алкоголизмом. //Сб. резюме,- II (XII) и эпидемиология туберкулёза,- Вильнюс,- 1975,- С. 31-33.съезда фтизиатров.■ Саратов.- 1994,- С.- 73.

120. Annas G.J Control of Tuberculosis-the law-and the Publics Health // N.Engl. Med, 1993 - Vol. 328 № 8.-P. 585-588

121. Braun M.M., Cote T.R., Rabkin C.S. Trends in death with tuberculosis during the AIDS era II. Amer. Med, Ass.- 1993,- Vol. 269, №22,- P.2865- 2868.

122. Brudney K., Dobkin J. Resurgent tuberculosis in New York City. Human immunodeficiency Virus, homelessness and the decline of tuberculosis control programs //Amer. Rev. Resp. Dis.-1991 .-Vol. 144, № 4.-P. /45-749.

123. C.H.S. Chan The effect of age on the presentation of patient with tuberculosis // Tubercle and lung Dis. j-1995.-Vol.76, №4,- P. 230-234.

124. Chretien J., Tuberculosis today // Eur. Resp. J. -1995.- Vol.8, Suppl. 20. -P.617 s -619s.

125. Coetzee N., Yach D., Youbert G. Crowding and alcohol abuse as risk factors for tuberculosis in the Mamre population. Results of a case-control study // S. Aft. Med. J.- 1998 Vol. 74, №7,- P.352-354.

126. Eriki P. Antituberculosis measures for displaced persons // Bull. Int. Un. Tuberc.-1985.-Vol.55, №1.-P. 7-11

127. Ferlinz R. Antituberculous measures for displaced persons in the Federal Republic of Germany // Bull. Int. Un. Tuberc.-1988.-Vol.63, №4.-P. 27-28.

128. Finch P.J., Millard F.J.C., Maxwell J.D., Risk of tuberculosis in immigrant Asians: culturally acquired immunodeficitncy // Thorax.-1991,- Vol. 46, №1,-P.l-5.

129. Forssbohm M., Schempp R., Valenteijn A. HIV-Infektion bei tuberkulosepatienten in Frankfurt/ /Main 1982-1989 // Atemwegs-Lungenkr. -1991-Vol. 17, №1,- P.31-38.

130. Glassroth J. Tuberculosis in United States. Looking for a silver Lining among clouds//Amer. Rev. Resp. Dis.-1992.-Vol. 16, -P.278-279.

131. Godlee F. Tuberculosis -"A global emergency" // Brit. Med. J. -1993- Vol. 306, №6886,- P.l 147-1148.

132. Gradon J.D., Lutwik L. I., Lucas S.B. Tuberculosis, lymphadenopathy and HIV (letter) // Lancet.-1991 Vol. 337, №8738,- P.427-428.

133. Harries A.D., Parry C. The pattern of tuberculosis in Queen Elizabeth Central Hospital, Blantyre, Malavi 1986-1995. // The Int. J. of Tuberc. and lung Dis.-1997 -Vol. 1, №4,- P.346-351.

134. Hayward A.C., Wayson J.M., Tuberculosis in England and Wales 1982 -1993: notifications axceeded predictions // Communicable Dis. Rep. Review.-1995.-Vol. 5, №3,- P.29-32.

135. Heldal E. Deaths from active tuberculosis: can we realy on notification and mortality figures ? // Tuberc. and lung. Dis.-1996,- Vol. 77,- P.215-219.

136. Klimcak M., komada J., Bereza D. Klinika a diagnostika v minulosti a sucasnosti // Stud.pneumol. Cech.-1986.- Vol. 46. №6 - P.395-400.

137. Kobashi Y., Natsushima Т., Nakamura J e a. //kekkaku/ 1990 - Vol. 65. -№5 - P.333-339.

138. Liam С. K., Tang B. G. Delay diagnosis and treatment of pulmonary tuberculosis in patients attending a university teaching hospital.// The Int. J. of Tuberc. and lung Dis.-1997 Vol. 1, №4,- P.326-332.

139. Lichterfeld F., Ferlinz R. Tuberkulose und HIV-infektion // Pneumologie.-1991 Vol. 45, №1,- P. 1-8.

140. Lown S. . Pulmonary tuberculosis diagnostic in ghanian adults // The Int. J. of Tuberc. and lung Dis.-1998 Vol. 2, №8,- P.635.

141. Mehta J.В., Dutt A., Harvill L., Mathews K.M. Epidemiology of extrapulmonary tuberculosis. A comparative analysis with pre-AIDS Era//Chest.-1992 Vol. 99, №5,- P.34-38.

142. Miguel J., Pedreira J.D., Campos V et al. Tuberculosis pericarditis and AIDS //Chest.-1990 Vol. 97, №5,- P. 1273.

143. Mortensen J., Lange P., Viskum K. Lebenserwartung und Prognose zur Erwerbstatigkeit nach Erkrankung an Tuberkulose // Lebensversi-cherungsmedizin.-1987 Vol. 39, №5,- P. 149-151.

144. Nakamura T. Efficiacy off mass roentgenography in occupational groups. //Kekkaku. .-1985 Vol. 60, №4,- P.283-285.

145. Nisar M., Davies P. D. O. . Tuberculosis on an increase? //Resp.Med.-1992 -Vol. 85, №3,- P. 175-176.

146. Otto N. Prax. Pneum.-1997.-Bd. 31 №5.-S. 447-451.

147. Pilheu J.A. . Tuberculosis 2000: problems and solutions // The Int. J. of Tuberc. and lung Dis.-1998 Vol. 2, №9,- P.696-703.

148. Quo-Pei Yu, Chang-Cheng Nsieh, Peng J. Risk factors associated with the prevalence of pulmonary tuberculosis among sanitary workers in Shanghai.// Tubercle.-1988 Vol. 69, №2,- P. 105-112.

149. Radenbach O., Gadzemeier U.Lungentuberkulose-oft nur durch Zufall entdect // Intern. Prax., Pneum.-1986 Vol. 26, №4.- P.611-618.

150. Reichman L. B. How to ensure the continued resurgense of tuberculosis.// Lancet. -1996 Vol.347, №8995,- P. 175-177.

151. Reichman L. B. Tuberculosis elimination what to stop us? // The Int. J. Tuberc. lung Dis.-1997 - Vol. 1,№1.- P.3-11.

152. Rieder H.L. Epidemiology of. tuberculosis in Europe. // Eur. Resp. J.-1995 -Vol. 8, Suppl 20,- P.620-632.

153. Rocha M. Does pulmonary tuberculosis change with again. // The Int. J. Tuberc. lung Dis.-1997 Vol. I, №2,- P.147-151.

154. Schluger N.M. Tuberculosis infection and disease among persons seeking social services in New York city. // The Int. J. Tuberc. lung Dis.-1997 Vol. 1,№1.- P.31-37.

155. Snider D. E., Heper W.L. The New Tuberculosis. //N. Engl. J. Med.- 1992 -Vol.326, № 10,- P.703-705.

156. Spencer S.S., Morton A.R. Tuberculosis surviellance in a state prison system. II Amer. J.Publ. Hlth.- 1989 Vol.79, № 4,- P.507-509.

157. Steen Т., Mazonde G. Pulmonary tuberculosis in Kweneng District, Botswana: delays in diagnosis in 212 smear positive patients. // The Int. J. Tuberc. lung Dis.-1998 Vol. 2, №8,- P.627-634.

158. Tala E. Registration of tuberculosis in Europe. // Bui. Int. Un. Tuberc. -1987 -Vol. 62, №1.- P.74-76.

159. Tibbit L. R., Fiher S. A. Tuberculosis screening in industry. // S. Afr. Med. J.-1987 -Vol. 71, №3,- P. 190.

160. Tuberculosis control programme. Report of the first meeting of the coordination, advisory and review group.( Geneva, 2-3May 1991). Geneva: WHO.-1991.-35p.

161. Tuberculosis in Western Europe. // Lancet. -1992 Vol.339, №8809,- P. 16001609.

162. Tverdal A. Heigh, weigh and incidtnce of tuberculosis. // Bui. Int. Un. Tuberc. -1988 Vol. 63, №2.- P. 16-18.

163. Van Geuns H.A. Few comments of migrants in the Netherlands. TuberculoWagener Ch. //-Prax. Klin. Pneumol.- 1985-Bd 29.№3.-S.135-144.

164. Wieser O., Wieser C.O. Zur behandlung tuberkulosekranker alkoholiker. // -Prax. Klin. Pneumol.- 1988.- Bd 42.№7.-S.615-617.

165. World lung health: A concept that should become a reality (Editorial). // Amer. Rev. Resp. Dis. -1992 Vol.14 6, №4,- P.818-822.

166. Zellweger J.P., Vejdovsky R. Tuberculosis among refugees: Study of a population screening at the Tuberculosis Clinic in Lausanne (Switzerland) between 1983 and 1988. // Bui. Int. Un. Tuberc. -1988 Vol. 63, №4.- P.29-31.