Выбор вариантов респираторной поддержки у больных с инсультами

Газенкампф, Андрей Александрович

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Выбор вариантов респираторной поддержки у больных с инсультами

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Газенкампф, Андрей Александрович Новосибирск 2013 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.20

Автореферат диссертации по медицине на тему Выбор вариантов респираторной поддержки у больных с инсультами

На правах рукописи

Газенкампф Андрей Александрович

ВЫБОР ВАРИАНТОВ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ У БОЛЬНЫХ С ИНСУЛЬТАМИ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2012

10 ЯНВ 2013

005048291

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Грицан Алексей Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шмаков Алексей Николаевич

(Новосибирский государственный медицинский университет, .профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета)

доктор медицинских наук, профессор Шевченко Владимир Петрович.

(Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии, г. Новосибирск, руководитель отделения анестезиологии и реаниматологии)

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение Управления Здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» департамента здравоохранения города Москвы.

Защита состоится 201£ г. в /6? ч. на заседании

диссертационного совета Д 208.062.03, созданного на базе Новосибирского государственного медицинского, университета (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52; тел/факс (383) 229-10-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52)

Автореферат разослан «/, 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета М.Н. Чеканов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Сосудистые заболевания головного мозга представляют важнейшую медицинскую и социальную проблему, в том числе и для анестезиологии-реаниматологии.

В процессе накопления медицинским сообществом знаний по лечению пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) становиться очевидным безусловная важность качества проведения респираторной поддержки данной категории больных. Однако в литературе практически отсутствуют сведения о технологиях проведения респираторной поддержки в острый период инсульта. В то же время, количество современных режимов проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) весьма велико, и вполне логично предполагать, что они не могут в равной степени влиять на состояние головного мозга в условиях острой цереброваскулярной патологии. Остается не до конца изученным и вопрос о влиянии положительного давления конца выдоха (РЕЕР) на уровень внутричерепного давления (ВЧД). При этом связь между РЕЕР и ВЧД зачастую декларируется, но убедительно не доказывается, равно как и отсутствие такой взаимосвязи.

В работах, посвященных прогнозу и исходам лечения у больных с ОНМК, которым проводилась ИВЛ, указывается лишь тот факт, что результаты лечения у данной категории больных зависят от исходной тяжести пациента и не отражается роль своевременной и адекватной респираторной поддержки.

Таким образом, целостная картина изменений, происходящих в головном мозге у больных с ОНМК при проведении ИВЛ, влияния параметров респираторной поддержки на состояние головного мозга и исходы лечения пациентов с инсультами практически отсутствует.

Все вышесказанное и определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования. Улучшить качество лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения путем обоснования, разработки и внедрения программы респираторной поддержки при ишемическом и геморрагическом инсультах.

Задачи исследования:

1. Исследовать в динамике показатели механических свойств легких, газообмена, внутричерепного давления, оксигенации головного мозга и церебрального кровотока на этапах проведения вентиляции легких, контролируемой по объему и по давлению, у больных с геморрагическим инсультом.

2. Оценить влияние различных уровней положительного давления конца выдоха на показатели внутричерепного давления, скорости мозгового кровотока и церебральную оксигенацию (оксиметрию) у больных с острым нарушением мозгового кровообращения по геморрагическому типу.

3. Изучить в динамике показатели механических свойств легких, газообмена и церебральной оксигенации (оксиметрии) при проведении вентиляцией легких, контролируемой по объему и по давлению, у больных с ишемическим инсультом.

4. Оценить различия при искусственной вентиляции лёгких с контролем по объему и по давлению у больных с острым нарушением мозгового кровообращения.

5. Разработать программу проведения респираторной поддержки на этапах интенсивной терапии больных с острым нарушением мозгового кровообращения.

Научная новизна. Впервые установлено, что при ОНМК по геморрагическому типу при проведении адекватной вентиляции легких (нормовентиляция с учетом концепции «безопасной ИВЛ») существуют определенные отличия состояния головного мозга (церебральной оксигенации и регионального мозгового кровотока) в зависимости от выбранного режима респираторной поддержки. Получены достоверные данные, что режим респираторной поддержки (VC и PC) не оказывает значимого влияния на уровень внутричерепного давления у больных с геморрагическим инсультом, что является принципиальным в оптимизации стратегии респираторной поддержки.

Научно обосновано, что у больных с геморрагическим инсультом уровень PEEP до 15 см вод. ст. существенно не влияет на показатели ВЧД, церебрального перфузионного давления (ЦПД) и оксигенацию головного мозга, но вызывает снижение скорости церебрального кровотока, преимущественно на стороне поражения, что позволило разработать методику титрования PEEP.

Выявлено, что вентиляция в режиме контроля по объему (VC) в сравнении с контролем по давлению (PC) у больных с геморрагическим инсультом увеличивает сроки нахождения больных как в отделении анестезиологии-реанимации, так и в стационаре в целом. У больных с ОНМК по ишемическому типу требуются более длительные сроки респираторной поддержки и, соответственно, увеличивается количество дней нахождения в условиях отделения анестезиологии-реанимации и в стационаре при проведении ИВЛ в режимах с контролем по давлению (PC) в сравнении с вентиляцией легких, контролируемой по объему (VC).

Научно доказано, что у больных с ОНМК вариант респираторной поддержки (вентиляция легких, контролируемая по объему или по давлению) не влияет на параметры вентиляции, механические свойства легких, газовый состав крови, газовые индексы и конечный неврологический статус пациента при оценке по шкале исходов Глазго (008), а при ишемическом инсульте - и на показатели церебральной и ягулярной оксиметрии.

Практическая значимость работы. Полученные в ходе работы данные позволили систематизировать подходы к проведению ИВЛ у больных с ОНМК. Сформулированы конкретные рекомендации по выбору режима и параметров искусственной вентиляции легких, послужившие основой для программы проведения респираторной поддержки у больных с ОНМК.

При сопутствующей легочной патологии у больных с геморрагическим инсультом на эталах проведения респираторной поддержки предложен алгоритм титрования положительного давления конца выдоха до уровня 15 см вод. ст. под контролем следующих показателей состояния головного мозга.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных с геморрагическим инсультом, при отсутствии значимой легочной патологии, режимом выбора является вентиляция легких, контролируемая по объему.

2. Увеличение уровня РЕЕР до 15 см вод. ст. не влечет за собой значимых изменений ВЧД, церебрального перфузионного давления и оксигенации головного мозга (церебральной оксиметрии и содержания кислорода в луковице внутренней .яремной вены), однако может влиять на показатели скоростей кровотока.

3. У больных с ишемическим инсультом при проведении искусственной вентиляции легких с контролем по объему, в сравнении с контролем по давлению, обеспечиваются лучшие показатели церебральной оксиметрии (Бг02) и оксигенации в луковице яремной вены (8у)02).

4. Вариант респираторной поддержки (УС и РС) у больных с ОНМК способствует тенденции к различной длительности лечения в условиях стационара, уровню летальности, но не влияет на конечный неврологический статус выживших пациентов по шкале исходов Глазго.

Апробация работы. Материалы диссертации апробированы на XII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов Российской Федерации (Москва, 2010), на VII научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов

Красноярского края (Красноярск, 2011), на VIII Всероссийской научно-методической конференции с международным участием "Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии" (Геленджик, 20-21 мая 2011 года), на XIV конгрессе ESICM (Берлин, 2011), на XIII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2012), на XV конгрессе ESICM (Лиссабон, 2012), на 2-й Всероссийской конференции молодых учёных «Инновации в анестезиологии-реаниматологии» (Москва, 2012), на заседании обществ анестеЗиологов и реаниматологов (Красноярск, 2010 - 2012).

Внедрение результатов в практику. Результаты диссертационных исследований используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии ИПО Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого, в практической работе отделения анестезиологии-реанимации № 5 регионального сосудистого центра КГБУЗ «Краевая клиническая больница», г. Красноярск.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 3 публикации - в журналах, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией России.

Личное участие автора. Клинический материал, представленный в исследовании, собран, обработан . и проанализирован лично автором. Все публикации по теме работы написаны автором или при непосредственном его участии. Автор также принимал участие в лечении анализируемых пациентов.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 242 источников, из них в иностранной печати - 202. Работа иллюстрирована 28 таблицами и пятью рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа является одноцентровым проспективным рандомизированным исследованием с включением 117 пациентов в возрасте от 24 до 65 лет с острым нарушением мозгового кровообращения, доставленные в медицинское учреждение в первые шесть часов от момента заболевания, которым на этапе лечения требовалось проведение респираторной поддержки.

Распределение больных представлено на рисунке 1. Характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Всем больным при поступлении проводилось «стандартизированное» комплексное обследование, согласно Приказу Министерства здравоохранения

и социального развития РФ от 6 июля 2009 г. N 389н. Соматический статус объективизировали при помощи шкалы SOFA. Для оценки неврологического дефицита использовали шкалу ком Глазго (CGS), а так же шкалы NIHSS, W.Hunt-R.Hess, Hemphil.

Рис. 1. Распределение пациентов по группам и подгруппам

Выбор варианта РП проводился случайным методом (методом конвертов).

Таблица 1

Характеристика исследуемых больных, М ± m

Группы сравнения

Показатели 1 группа 2 группа

1а 16 Р 2а 26 Р

Число больных, абс 39 36 - 19 23 -

Мужчины, абс 25 23 - 14 13 -

Женщины, абс 14 13 - 5 10 -

Возраст, лет 51,1±1,6 46,8±2,0 >0,05 58,8±1,0 59,2±0,8 >0,05

Масса тела, кг 84,8±2,5 84,1±2,4 >0,05 80,4±2,2 75,4±2,7 >0,05

Объем интенсивной терапии зависел от вида и тяжести острого нарушения мозгового кровообращения и основывался на современных принципах интенсивной терапии инсульта.

Независимо от режима респираторной поддержки, всем исследуемым больным проводилась ИВЛ респираторами «Vela» (Viasys Heath Care T Bird series, США). Перевод больных на ИВЛ осуществлялся либо сразу при поступлении отделение, либо в течение острейшего периода ОНМК. Оценка показателей механических свойств легких, газового состава крови и газообмена осуществлялась у всех пациентов с помощью динамического мониторинга следующих показателей: F, Vt, MV, Ti, PIP, Pplat, PEEP, Clt,d, Fi02, Sp02, PetC02 Pa02, PaC02, AaD02, Pa02/Fi02, Qs/Qt, a-vC02.

У всех больных с ишемическим инсультом оценивались Sr02 и содержание кислорода в луковице внутренней яремной вены на стороне поражения (Svj02).

У пациентов с ОНМК по геморрагическому типу кроме контроля Sr02 (26 наблюдений) и Svj02 (45 наблюдений) проводился мониторинг ВЧД (ICP) и ЦПД (СРР) (у 20 пациентов) и определение средних линейных скоростей кровотока в бассейнах средних мозговых артерий (Vmca) с обеих сторон (48 пациентов).

Исследования проводились на шести этапах: 1 этап - при поступлении больного в ОАР (либо начало проведения ИВЛ); 2 этап - первые сутки; 3 этап -третьи сутки; 4 этап - пятые сутки; 5 этап - седьмые сутки; 6 этап - 10 сутки проведения респираторной поддержки.

У 16 пациентов с ОНМК по геморрагическому типу проведен анализ влияния уровня положительного давления конца выдоха на ВЧД, церебральную оксигенацию и показатели мозгового кровотока на 4 этапах: 1 этап - установка РЕЕР1 на уровне 5 см вод. ст.; 2 этап - ступенчатое повышение PEEP до 10 см вод. ст. (РЕЕР2); 3 этап - ступенчатое повышение PEEP до 15 см вод. ст., (РЕЕРЗ); 4 этап - ступенчатое возвращение уровня PEEP на начальный уровень (5 см вод. ст.).

Для оценки эффективности респираторной поддержки на пятом этапе (седьмые сутки) фиксировалась текущая ситуация у пациента (жив, умер, находится в ОАР или переведен в профильное отделение); контролировался уровень летальности в подгруппах, длительность нахождения в ОАР и сроки стационарного лечения, а у выживших больных - исходы лечения по GOS.

Описательная статистика для количественных значений, в случае нормального распределения по критерию Шапиро-Вилкса, представлена в виде среднего (М), стандартного отклонения (SD) или стандартной ошибки среднего (ш). При оценке результатов лечения у больных с ишемическим инсультом использовались медиана (Me) и перцентили (25 - 75). Оценка нулевой гипотезы об отсутствии различий при условии равенства дисперсий осуществлялась при помощи критерия Стьюдента, а при оценке качественных показателей с использованием критерия ^-квадрат или z-критерия. Различия оценивали как статистически значимо различные, начиная со значения р < 0,05. Статистическую обработку данных производили на PC-IBM с помощью пакета программ «Microsoft Office 2010» и IBM SPSS Statistics 19.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе исследования было установлено, что тяжесть состояния больных с геморрагическим инсультом при вентиляции легких, контролируемой по объему и по давлению, была сопоставима при оценке по шкалам CGS, Hemphil, NIHSS, Hunt-Haess, SOFA.

При сравнительной оценке параметров респираторной поддержки и газового состава крови пациентов в зависимости от режима ИВЛ (УС и РС) не выявлено их статистически достоверных различий на всех этапах исследования.

Считаем, что это объясняется следующими факторами: 1) сопоставимость групп больных после рандомизации по тяжести основного заболевания; 2) отсутствие значимой легочной патологии («интактные» легкие). Это дало основание констатировать, что при применении как объемной вентиляции, так и вентиляции по давлению у больных с ОНМК по геморрагическому типу возможно достичь оптимальных параметров газового состава крови и транспорта кислорода, не вызвав при этом каких-либо нарушений механических свойств легких пациента.

В ходе оценки влияния режима ИВЛ на показатели церебральной оксигенации установлено, что при вентиляции легких, контролируемой по объему (УС), значения БгСЬ как на стороне поражения, так и на интактной стороне в процессе проведения респираторной поддержки в среднем не выходили за нормативные показатели, тогда как при ИВЛ, контролируемой по давлению (РС), на третьи и седьмые сутки ее проведения этот показатель превышал 70 процентов. При этом, статистически достоверная разница в уровнях в^Ог между исследуемыми группами в первые, седьмые и 10-е сутки проведения ИВЛ подтверждает определенные преимущества УС перед РС у больных с геморрагическим инсультом.

Следует констатировать, что убедительных результатов о влиянии используемых методов вентиляции легких на уровень внутричерепного давления не получено (табл. 2).

Таблица 2

Дипамика показателей церебрального кровотока, оксигенации головного мозга и внутричерепного давления у больных с геморрагическим инсультом,

М±т

Шкала Подгруппа Этапы исследования

1 этап 2 этап 3 этап 4 этап 5 этап

1 2 3 4 5 6 7

п(1а/16) 22/23 24/24 13/20 9/15 10/8

Утса, см/сек (сторона поражения) 1а 16 55,0 ±1,8* 48,0 ±2,8* 64,4 ± 3,6* 55,2 ±3,0* 61,3 ±3,0 60,2 ± 4,4 62,8 ±2,9 62,1 ±5,8 61,9 ±3,7 70,6 ± 8,7

Утса, см/сек (интактная сторона) 1а 16 51,6 ± 1,5* 45,3 ± 2,5* 54,4 ± 1,8 50,4 ± 3,0 57,5 ±3,1 54,9 ± 4,8 54.1 ±3,1 60.2 ± 5,9 52,4 ±3,0* 72,1 ± 8,8*

16 80,3 ± 2,6* 77,9 ± 2,2* 85,0 ± 4,0 72,0 ± 1,7 94,7 ±3,1

1 2 3 4 5 6 7

п (1а/16) 8/9 10/10 8/6 6/4 6/3

ICP, см рт. ст. la 16 20,4 ± 0,9 22,6 ± 0,8 20,0 ± 1,3 19,0 ± 0,5 20,8 ± 1,0 21,2 ± 1,0 18,2 ±0,8 23,8 ±1,1 . 20,4 ± 1,2 21,0 ± 1,0

СРР, см рт. ст. la 90,9 ± 3,2* 91,1 ±2,6* 88,1 ±3,7 84,2 ± 3,9 85,7 ± 5,6

п(1а/16) 12/12 13/13 7/8 3/9 2/3

SrCh,%(сторона поражения) la 67,8 ± 1,1 68,4 ± 1,1* 66,3 ± 1,0 64,0 ±0,7 67,0 ± 2,0

16 69,8 ± 1,6 72,7 ± 1,6* 63,8± 2,2 75,0 ±1,6 . 69,0 ±0,6

8г02,%(интактиая сторЪна) la 63,9 ± 0,8 63,8 ± 1,0* 61,7 ±0,8* 64,7 ± 1,3 67,0 ± 0,9

16 67,4 ±1,6 72,1 ± 1,2* 70,1 ± 1,3* 74,2 ±1,7 70,0 ± 1,6

п (1а/16) 22/22 23/22 16/11 11/7 9/5

Syj02, % la 63,1 ± 1,4* 66,8 ± 1,3 66,6 ± 1,5 67,7 ± 1,3* 69,9 ± 1,6

16 68,7 ± 1,9* 71,0 ± 1,8 67,8 ± 1,6 75,3 ± 2,2* 76,6 ± 1,4

Примечание: * - статистически значимые различия (р<0,05) между 1 и 2 группами на соответствующих этапах исследования

Выявлены достоверно больший уровень СРР и достоверно более высокие линейные скорости кровотока в бассейнах средних мозговых артерий на стороне поражения (Vmca) при вентиляции легких, контролируемой по объему в сравнении с вентиляций легких, контролируемой по давлению, что свидетельствует о более высоком объеме церебрального кровотока при VC в сравнении с PC у больных с ОНМК по геморрагическому типу.

Таким образом, проведенное исследование позволило установить, что у больных с ОНМК по геморрагическому типу при наличии показаний, респираторную поддержку целесообразно осуществлять в режиме вентиляции, контролируемой по объему.

Установлено, что, в зависимости от уровня PEEP, достаточно значимые изменения претерпевают лишь скорости кровотока по средним мозговым артериям на стороне поражения (это может быть вызвано затруднением венозного оттока из полости черепа в силу гемодинамических влияний PEEP). Показатели же церебральной оксигенации и СРР не подвержены значительным колебаниям при возрастании PEEP, а максимальное увеличение ВЧД наблюдалось при PEEP, равном 15 мм вод. ст., и равнялось 3,3 % (табл. 3).

В ходе исследования установлено, что тяжесть состояния больных с ишемическим инсультом при вентиляции легких, контролируемой по объему и по давлению, при поступлении в ОАР по интегральным шкалам практически не различалась. Однако, в дальнейшем определялись некоторые отличия в соматическом (при PC в сравнении с VC средний бал по шкале SOFA имел статистически достоверные отличия в первые (10,0 %) и пятые (10,5 %) сутки проведения ИВЛ) и неврологическом статусах (достоверные различия по уровню бодрствования зафиксированы на пятом этапе исследования).

Проведенное исследование показало, что при вентиляции легких, контролируемой по объему и по давлению, параметры респираторной поддержки, механические свойства легких и газовый состав крови не имели значимых различий на этапах интенсивной терапии больных с ОНМК по ишемическому типу.

Таблица 3

Показатели состояния головного мозга при различных уровнях положительного давления конца выдоха, М ± т (п = 16)

Шкала Этапы исследования (уровень PEEP)

1 этап (5 см вод. ст.) 2 этап (10 см вод. ст.) 3 этап 15 см ВОД. СГ.) 4 этап (5 см вод. ст.)

ВЧД, мм рт. ст. 18,3 ±2,9 17,0 ±2,6 18,9 ±2,6 18,4 ±2,7

5У]02, % 61,0 ±5,0 64,2 ± 5,4 66,3 ± 5,3 64,4 ± 4,9

8гОг на стороне поражения, % 73,4 ± 1,7 74,4 ± 2,3 72,9 ±2,4 72,7 ±1,0

БгСЪ на интактной стороне, % 57,6 ± 3,4 59,4 ± 1,4 63,2 ±1,8 63,2 ±2,1

Утса на стороне поражения, см/с 74,2 ± 3,0 53,1 ±7,6 51,2 ±6,1 46,0 ±8,2

Утса на интактной стороне, см/с 60,5 ± 10,3 56,0 ± 7,9 57,5 ±6,1 54,0 ± 10,8

Ш на стороне поражения 0,69 ±0,1 0,69 ± 0,1 0,68 ±0,1 0,69 ± 0,1

И на интакнтой стороне 0,69 ±0,1 0,70 ±0,1 0,70 ±0,1 0,69 ±0,1

ЦПД, мм рт. ст. 75,9 ±3,6 76,6 ± 2,9 74,3 ±3,0 76,2 ± 3,4

На основе полученных данных выявлена тенденция, свидетельствующая о том, что у пациентов с ишемическим инсультом, которым проводилась вентиляция, контролируемая по объему, создавались более благоприятные условия для оксигенации головного мозга (табл. 4).

В ходе анализа результатов проведения респираторной поддержки у больных с ОНМК установлено, что ИВЛ в режиме с контролем по объему (УС) в сравнении с контролем по давлению (РС) у больных с геморрагическим инсультом существенно не влияет на длительность проведения респираторной поддержки, однако способствует тенденции к увеличению сроков нахождения в ОАР и в стационаре, что, возможно, связано с меньшей летальностью больных в первой группе в сравнении со второй (табл. 5).

Таблица 4

Динамика показателей оксигепации головного мозга, М± БЭ

Этапы исследования

Показатели а а 1 о С 1 этап 2 этап 3 этап 4 этап 5 этап 6 этап

п (2а / 26) 15/19 19/23 17/18 11/18 11/8 10/8

8 Юг, % 2а 66,7±5,2* 66,2±6,5 64,7±7,2 68,0±6,4* 70,0±7,7 72,2±14,5

(сторона поражения) 26 62,5±5,3 62,1±б,3 63,6±5,3 62,5±б,1 65,5±6,3 64,3±5,6

БЮг, % (интактная сторона) 2а 67,1±10,9* 64,0±6,7 65,2±7,7 71,9±5,9* 69,7±8,5 67,4±7,4

26 60,3±4,0 58,4±5,3 61,8±4,5 63,3±7,4 65,6±7,7 67,0±5,3

Бург, % 2а 67,5±4,4 69,7±7,1* 72,3±9,4* 62,0±8,2 68,0±6,1 69,1±11,0

26 68,7±8,6 64,3±6,7 62,9±6,8 68,2±10,2 70,9±8,1 71,6±7,9

Примечание: * - статистически значимые (р<0,05) отличия между группами на соответствующих этапах исследования

Таблица 5

Результаты лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения

Показатели М±т Р Ме, (перцентили 25-75) р

подгруппы подгруппы

1а 16 2а 26

Длительность ИВЛ, сут. 12,7±2,4 8,4±1,1 >0,05 7 (3-14) 14 (5-31) г=2,077 р<0,05

Длительность нахождения в ОАР, сут. 18,7±2,4 12,8±1,0 <0,05 10 (6-18) 18 (11-38) г=2,328 р<0,05

Длительность стационарного лечения, сут. 37,5±5,1 24,6±2,3 <0,05 19 (10-32) 29 (17-38) г=1,67 р>0,05

Количество летальных исходов, абс. (%) 4 (10,3%) 8 (22,2%) р=0,273 8 (42,1) 8 (34,8) >0,05

Исход по шкале ШИГ, баллов 5,3 ± 0,25 5,1 ± 0,3 >0,05 4,0±1,8 3,9±1,7 >0,05

Ситуация х2

на седьмые сутки: 1 (4,3)

- умер, абс. (%) 3 (7,7%) 2 (5,6%) р=0,926 4 (21,1) р<0,05

- жив, находится в ОАР, абс. (%) 31 (79,5%) 31 (86,1%) р=0,651 11 (57,8) 22 (95,7) р<0,05

— жив, переведен из ОАР, абс. (%) 5 (12,8%) 3 (8,3%) р=0,794 4 (21Д) 0 (0,0) р<0,05

У больных с ОНМК по ишемическому типу при проведении ИВЛ в режимах с контролем по давль^ию (РС) в сравнении с вентиляцией легких, контролируемой по объему (УС), требовались более длительные сроки респираторной поддержки

и, соответственно, увеличивалось количество дней нахождения в условиях и в стационаре.

Проведенное исследование показало, что, независимо от типа острого нарушения мозгового кровообращения, вариант респираторной поддержки (VC или PC) значимо не влияет на конечный неврологический статус пациента (по шкале GOS).

Достоверной разницы в уровне летальности в зависимости от режима проводимой РП в обеих группах выявлено не было.

В целом, проведенное исследование позволило разработать и внедрить программу проведения респираторной поддержки у больных с ОНМК по геморрагическому и ишемическому типу, способствующей повышению качества лечения данной группы пацирнтов (рис. 1 и 2).

Рис. 2. Программа респираторной поддержки у больных с ОНМК

Рис. 3. Алгоритм проведения РП с повышенным уровнем PEEP

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с геморрагическим инсультом, при отсутствии значимой легочной патологии, показатели механических свойств легких и газообмена на всех этапах наблюдения не зависели от методики искусственной вентиляции лёгких. Показатели церебральной оксиметрии, оксигенации гемоглобина в луковице ярёмной вены, уровни церебрального перфузионного давления и линейной скорости кровотока в бассейне средней мозговой артерии выглядели предпочтительнее при проведении вентиляции, контролируемой по объёму. Значения ВЧД не имели достоверных различий при вентиляции легких с контролем по объему или по давлению.

2. У больных с геморрагическим инсультом увеличение уровня положительного давления конца выдоха до 15 см вод. ст. не влечет за собой значимого возрастания внутричерепного давления, изменения показателей церебральной оксиметрии, оксигенации крови в луковице внутренней яремной вены и церебрального перфузионного давления. При увеличении РЕЕР происходит снижение средних линейных скоростей кровотока преимущественно на стороне поражения при сохранении индекса резистивности практически на исходном уровне.

3. У больных с ишемическим инсультом, при отсутствии значимой легочной патологии, показатели механических свойств легких и газового состава крови значимо не различаются при респираторной поддержке, контролируемой по объему и по давлению. Имеется тенденция к поддержанию более благоприятных показателей церебральной оксиметрии (8Ю2) и оксигенации в луковице яремной вены (8у)02), при вентиляции легких с контролем по объему (УС), но различия

4. с аналогичными показателями при вентиляции, контролируемой по давлению, укладывались в пределы статистических погрешностей.

5. У больных с геморрагическим инсультом длительность проведения респираторной поддержки не зависит от варианта ИВЛ (УС или РС), но за счет тенденции к снижению летальности при вентиляции с контролем по объему,

6. в сравнении с контролем по давлению, увеличивались сроки нахождения больных как в отделении анестезиологии-реанимации, так и в стационаре в целом. Однако при ишемическом инсульте получены противоположные данные. При этом у всех выживших пациентов с ОНМК конечный неврологический статус при оценке по шкале исходов Глазго (008) не зависел от варианта ИВЛ.

5. Внедрение разработанной программы респираторной поддержки на этапах интенсивной терапии больных с острым нарушением мозгового кровообращения позволит улучшить результаты лечения данной категории больных в условиях отделений региональных и первичных сосудистых центров, за счет снижения сроков проведения респираторной поддержки больного, а также - сокращения пребывания пациента в ОРИТ и в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с ОНМК, независимо от его типа, при наличии показаний (ШКГ>9 баллов), респираторную поддержку целесообразно осуществлять в режиме вентиляции, контролируемой по объему. Для поддержания Ра02 = 100 - 130 мм рт. ст., Ба02 = 97 % - 99 %, РаС02 = 33 - 36 мм рт. ст. оправдано использовать следующие параметры вентиляции: Р=12 - 15 дых/мин, VI = 6 - 8 мл/кгдмг, МУ = 7-9 л/мин, 'П = 1,4 - 1,6 с, РЕЕР = 5 см вод. ст., РЮ2= 0,35-0,45.

2. При наличии у больного необходимости в процессе проведения респираторной поддержки высоких уровней положительного давления конца выдоха (более 5 см вод. ст.) достаточно безопасным является титрование его уровня до 15 см вод. столба.

2.1. Титрование положительного давления конца выдоха должно осуществляться по следующей схеме:

1 этап - ступенчатое, в течение 5-10 минут, повышение уровня РЕЕРс пяти до 10 см вод. ст., после чего проводится коррекция параметров вентиляции, через 25 — 30 минут осуществляется анализ газов артериальной крови (для подтверждения «нормовентиляции») и снятие показателей «нейромониторинга».

2 этап - при дальнейшей необходимости проводится ступенчатое повышение PEEP до 15 см вод. ст., с последующим повторением манипуляций описанных на 1-м этапе.

2.2. В процессе коррекции параметров вентиляции, с учетом концепции безопасной ИВЛ, следует ориентироваться на следующий их уровень:

- при PEEP, равном 10 см вод. ст. - F = 14 - 16 дых/мин, Vt = 6 - 7 мл/кгдщ-, MV = 9,5 - 10,5 л/мин;

- при PEEP, равном 15 см вод. ст. - F = 17 - 20 дых/мин, Vt=5 - 6 мл/кгдугг, MV= 10- 11 л/мин.

2.3. В процессе титрования положительного давления конца выдоха целесообразно осуществлять нейромониторинг в следующем объеме: внутричерепное давление, церебральное перфузионное давление, оксигенация крови в луковице внутренней яремной вены на стороне поражения, церебральная оксиметрия и линейные скорости мозгового кровотока в бассейне средних мозговых артерий.

3. Для оценки эффективности респираторной поддержки в региональных и первичных сосудистых центрах целесообразно организовать динамическую оценку результатов лечения с применением следующих показателей: длительность искусственной вентиляции легких, длительность нахождения в отделении анестезиологии-реанимации и в стационаре, ситуацию на седьмой день проведения лечения (умер, жив, находится в ОАР; жив, переведен из ОДР), исходы лечения по шкале исходов Глазго, сравнительные показатели летальности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Грицан А. И., Довбыш Н. Ю., Газенкампф А. А. Результаты интенсивной терапии больных с острым нарушением мозгового кровообращения в отделении нейрореанимации регионального сосудистого центра // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2010. - Т. 7, № 6 - С. 22-28.

2. Грицан А.И., Газенкампф A.A., Довбыш Н.Ю. Опыт интраартериального введения папаверина для устранения церебрального вазоспазма при субарахноидальном кровоизлиянии // Вестник анестезиологии и реаниматологии, 2011. -Т 8, № 3. - С.18 -22.

3. Грицан А.И., Газенкампф A.A., Довбыш Н.Ю., Данилович A.B. Влияние вентиляции легких, контролируемой по объему и по давлению, на результаты лечения больных с геморрагическим инсультом // Вестник анестезиологии и реаниматологии, 2012. - Т. 9. - № 3. - С.26 - 31.

4. Грицан А.И. Довбыш Н.Ю., Данилович A.B., Газепкампф A.A. Случай успешного лечения геморрагического инсульта в виде образования обширной внутримозговой гематомы // Выпуск VI: Сборник научных трудов / Ред. А.И. Грицан и др. - Красноярск : изд-во ККМИАЦ, 2010.-160 с.

5. Грицан А.И., Газепкампф A.A., Довбыш Н.Ю. Первые результаты оценки влияния уровня PEEP на ВЧД и оксигенацию головного мозга у больных с острым нарушением мозгового кровообращения // XII съезд федерации анестезиологов и реаниматологов : сборник научных тезисов. - Москва, 2010. -С. 126-127.

6. Грицан А.И., Газенкампф A.A. Первые результаты исследования взаимосвязи внутричерепного давления, оксигенации головного мозга и некоторых характеристик церебрального кровотока с уровнем PEEP // Современные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии. Выпуск VII: сборник научных трудов // Ред. А.И. Грицан и др. - Красноярск : ОИиПД ККМИАЦ, 2011, —С.48 —51.

7. Gritsan A.I., Gazenkampf A.A., Dovbish N.J. Influence of PEEP level on ICP and oxygenation of brain in patients with acute stroke // Intensive Care Medicine. -2011.-V.37, Suppl. 1.-P.159.

Грицан А.И., Газенкампф A.A., Довбыш Н.Ю. Влияние уровня PEEP на ВЧД и оксигенацию головного мозга у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения // Интенсивная терапия. - 2011. - V.37, Suppl. 1. - С. 159.

8. Грицан А.И., Газенкампф A.A., Довбыш Н.Ю. Опыт применения контроля насыщения кислородом крови в луковице яремной вены у больных с острым нарушением мозгового кровообращения // Пленум правления Общероссийской общественной организации Федерация анестезиологов и реаниматологов : научные тезисы. - Геленджик, 2011. - Краснодар : ООО Синтез-лаб. - 2011. - С.36 - 37.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВЧД (ЮР) - внутричерепное давление;

ЖЕЛ - жизненная емкость легких;

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт;

ИЗЛ - искусственная вентиляция легких;

МРТ - магнитно-резонансная терапия;

ОАР - отделение анестезиологии и реанимации;

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения;

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром;

ОРИТ " - отделение реанимации и интенсивной терапии;

РП - респираторная поддержка;

САД - среднее артериальное давление;

САК - субарахноиДальное кровоизлияние;

СКТ - спиральная компьютерная томография;

СКТА - спиральная компьютерная томография с ангио-программой;

СМА - средняя мозговая артерия;

ТИА - транзиторная ишемическая атака;

ТЭЛА -тромбоэмболия легочной артерии;

ЦВД - центральное венозное давление;

ЦПД (СРР) - церебральное перфузионное давление;

СС - частота сердечных сокращений;

ШКГ (CGS) - шкала ком Глазго;

АаЕЮг - - альвеолярно-артериальный градиент по кислороду;

a-vCC>2 - артерио-венозная разница по кислороду;

Clt,d - динамический легочно-торакальный комплайнс;

F - частота аппаратных дыхательных циклов;

F1O2 - фракция 02 во вдыхаемом воздухе;

I/E - отношение времени вдоха ко времени выдоха;

MV - минутный объем вентиляции;

PC - (Pressure Control) - режим ИВЛ с контролем по давлению;

PIP - (Peak inspiratory pressure) - пиковое давление на вдохе;

Pplat - давление плато;

Qs/Qt - степень внутрилегочного шунтирования крови;

Sr02 - церебральная оксиметрия;

Svj02 - уровень оксигенации крови в луковице внутренней яремной ваш;

Ti - время вдоха;

VC - (Volume Control) - режим ИВЛ с контролем по объему;

Vmca - скорость кровотока по средней мозговой артерии;

РаОг - парциальное давление кислорода в артериальной крови;

РаС02 - парциальное давление углекислого газа в артериальной крови;

Vt - дыхательный объем;

РЕЕР(ПДКВ) - положительное давление конца выдоха.

Газенкампф Андрей Александрович

ВЫБОР ВАРИАНТОВ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОД ДЕРЖКИ У БОЛЬНЫХ С ИНСУЛЬТАМИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 11.12.2012 Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1 Печать ризографическая. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman Тираж 100 экз. Заказ № 607

Отпечатано с готовых оригинал-макетов в типографии ООО «Полисом» Лицензия: серия НД № 06019 от 09.10.2001 г. 660093, г. Красноярск, ул. Ак. Вавилова, 1, стр. 9 Тел.: (391) 285-85-17,213-54-91 E-mail: pkpolikom@mail.ru

Оглавление диссертации Газенкампф, Андрей Александрович :: 2013 :: Новосибирск

Список принятых сокращений.

Введение.

Глава I. Спорные и нерешенные проблемы респираторной поддержки у больных с ОНМК.

1.1. Современные представления о частоте встречаемости, этиологии и клинике ОНМК.

1.2. Принципы интенсивной терапии больных с ОНМК по ишемическому и геморрагическому типу (организационные и лечебные технологии).

1.3. Представления о характере изменений со стороны биомеханики дыхания и газообмена у больных с ишемическим и геморрагическим инсультом.

1.4. Осложнения в результате лечения и проведения респираторной поддержки.

Глава II. Материалы и методы.

2.1. Методика диагностики и интенсивной терапии.

2.1.1 Базовая терапия больных с ОНМК.

2.1.2. «Специфическая» терапия больных с ОНМК.

2.1.3. Показания и принципы проведения респираторной поддержки у больных с ОНМК.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Методика оценки механических свойств легких, параметров газового состава крови и газообмена.

2.2.2. Методика оценки влияния положительного давления конца выдоха на уровни ЦВД, оксигенацию головного мозга и скорости мозгового кровотока.

2.2.3. Методика проведения мониторинга состояния головного мозга.

2.2.4. Методика оценки эффективности респираторной поддержки 52 2.3. Методы статистической обработки материала.

Глава III. Динамика показателей механических свойств легких, газобмена и нейромониторинга на этапах проведения вентиляции легких, контролируемой по объему и по давлению, у больных с геморрагическими инсультом

3.1. Сравнение показателей нейромониторинга при проведении вентиляции легких, контролируемой по объему и по давлению

Глава IV. Оценка влияния различных уровней положительного давления конца выдоха на показатели внутричерепного давления, скорости мозгового кровотока и оксигенацию головного мозга у больных с геморрагическим инсультом

Глава V. Динамика показателей механических свойств легких, газообмена и церебральной оксиметрии при проведении вентиляцией легких, контролируемой по объему и по давлению, у больных с ишемическим инсультом.

Глава VI. Оценка результатов проведения респираторной поддержки, с контролем по объему и по давлению, у больных с острым нарушением мозгового кровообращения.

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Газенкампф, Андрей Александрович, автореферат

Актуальность темы. Известно, что сосудистые заболевания головного мозга из-за высокой распространенности и тяжелых последствий для здоровья населения представляют важнейшую медицинскую и социальную проблему, в том числе и для анестезиологии-реаниматологии. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется 15-20 млн новых случаев острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). В Российской Федерации показатель заболеваемости ишемическим инсультом колеблется от 500 до 600 случаев на 100 тыс. населения. От этой патологии каждый год в мире умирает пять миллионов человек, причем ранняя летальность составляет 30%, а пятилетняя - 50 процентов.

Инвалидизация в результате перенесенного инсульта занимает первое место среди всех причин инвалидизации и составляет 3,2 случая на 10 тыс. населения. При этом, ежегодное увеличение частоты инсульта в России составляет от 7,5 до 10,4%, а уровень инвалидизации через год после перенесенного инсульта - от 70 до 85% [Минатуллаев Ш.А., 2008].

В процессе накопления медицинским сообществом знаний по лечению пациентов с ОНМК, в первую очередь в острый период, становиться очевидным безусловная важность качества проведения респираторной поддержки у данной категории больных, как значимого звена в предотвращении прогресса неврологического дефицита и смерти пациента. В определенной степени это подтверждается показателями летальности (от 49 до 93%) среди пациентов с цереброваскулярной патологией, которым проводилась искусственная вентиляция легких (ИВЛ) [Гусев Е.И., 2003; Царенко C.B., 2005; Грицан А.И. с соавт., 2010; Bushnell C.D., 1999].

Несмотря на важность проблемы, в литературе практически отсутствуют сведения о «технологиях» проведения респираторной поддержки в острый период инсульта. Так, в европейских и американских рекомендациях по ведению больных с ОНМК лишь констатируется, что ИВЛ должна осуществляться в режиме «нормовентиляции» с обеспечением достаточного уровня парциального давления кислорода в артериальной крови [А Guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, 2007; Executive committee European Stroke Organization, 2008]. В тоже время, количество современных режимов проведения ИВЛ весьма велико и вполне логично предполагать, что они не могут в равной степени влиять на состояние головного мозга в условиях острой цереброваскулярной патологии. При этом, наиболее широко используемые методы ИВЛ, такие как вентиляция, контролируемая по объему (VC) и по давлению (PC), теоретически должны иметь отличия по влиянию на внутричерепное давление, церебральное перфузионное давление, оксигенацию головного мозга и показатели церебрального кровотока, но значимость этих различий у больных с инсультами не исследовалась.

Следует констатировать, что остается не до конца изученным и вопрос о влиянии положительного давления конца выдоха (РЕЕР) на уровень внутричерепного давления (ВЧД). При этом связь между РЕЕР и ВЧД зачастую декларируется, но убедительно не доказывается, равно как и отсутствие такой взаимосвязи. Встречаются лишь единичные исследования, обосновывающие взаимосвязь РЕЕР с уровнем ВЧД и скоростями кровотока в средних мозговых артериях у больных с геморрагичёскими инсультами [Georgiadis D., 2001].

Несмотря на достаточно большое количество работ, посвященных прогнозу и исходам лечения у больных с острым нарушением мозгового кровообращения, которым проводилась ИВЛ, в них указывается только тот факт, что результаты лечения у данной категории больных зависят от исходной тяжести пациента, и не отражается роль своевременной и адекватной респираторной поддержки [Bushnell С. D., 1999; Foerch С., 2004; Norero Е., 2004]. Однако большая разница в показателях летальности у больных с ОНМК, которым проводилась РП, может, кроме прочего, свидетельствовать либо о нестандартных подходах к началу респираторной поддержки, либо о значимых различиях в процессе ее проведения. Поэтому следует предполагать, что особенности ИВЛ могут влиять на исходы лечения у больных с ОНМК.

Таким образом, целостная картина изменений, происходящих в головном мозге у больных с ОНМК при проведении ИВЛ, влияния параметров респираторной поддержки на состояние головного мозга (оксигенация, церебральный кровоток) и исходы лечения пациентов с инсультами практически отсутствует.

Все вышесказанное и определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: улучшить качество лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения путем обоснования, разработки и внедрения программы респираторной поддержки при ишемическом и геморрагическом инсультах.

Задачи исследования:

1. Исследовать в динамике показатели механических свойств легких, газообмена, ВЧД, оксигенации головного мозга и церебрального кровотока на этапах проведения вентиляции легких, контролируемой по объему и по давлению, у больных с геморрагическим инсультом.

Научная новизна

Впервые установлено, что при ОНМК по геморрагическому типу при проведении адекватной вентиляции легких (нормовентиляция с учетом концепции «безопасной ИВЛ») существуют определенные отличия состояния головного мозга в зависимости от выбранного режима РП. Так, при проведении вентиляции легких с контролем по объему (VC), в сравнении с контролем по давлению (PC), поддерживаются лучшие показатели церебральной оксиметрии (Sr02) как на стороне поражения, так и на интактной стороне; оксигенации в луковице яремной вены на стороне поражения и церебрального кровотока (в первые трое суток ИВЛ) за счет более высоких уровней церебрального перфузионного давления и линейных скоростей кровотока в бассейнах средних мозговых артерий.

Получены достоверные данные, что режим респираторной поддержки (VC и PC) не оказывает значимого влияния на уровень внутричерепного давления у больных с геморрагическим инсультом, что является принципиальным в оптимизации стратегии респираторной поддержки.

Научно обосновано, что у больных с геморрагическим инсультом уровень PEEP до 15 см вод. ст. существенно не влияет на показатели ВЧД, ЦПД и оксигенацию головного мозга, но вызывает снижение скорости церебрального кровотока, преимущественно на стороне поражения, что позволило разработать методику титрования PEEP.

Выявлено, что вентиляция в режиме контроля по объему (VC) в сравнении с контролем по давлению (PC) у больных с геморрагическим инсультом увеличивает сроки нахождения больных, как в отделении анестезиологии-реанимации, так и в стационаре в целом. Однако у больных с ОНМК по ишемическому типу при проведении ИВЛ в режимах с контролем по давлению (PC) в сравнении с вентиляцией легких, контролируемой по объему (УС), требуются более длительные сроки респираторной поддержки и, соответственно, увеличивается количество дней нахождения в условиях отделения анестезиологии-реанимации и в стационаре.

Научно доказано, что у больных с ОНМК вариант респираторной поддержки (вентиляция легких, контролируемая по объему или по давлению) не влияет на параметры вентиляции, механические свойства легких, газовый состав крови, газовые индексы и конечный неврологический статус пациента при оценке по шкале исходов Глазго (008), а при ишемическом инсульте и на показатели церебральной и ягулярной оксиметрии.

Практическая значимость работы

Полученные в ходе работы данные, позволили систематизировать подходы к проведению РП у больных с ОНМК. Сформулированы конкретные рекомендации по выбору режима и параметров искусственной вентиляции легких, послужившие основой для программы проведения РП у больных с ОНМК.

При сопутствующей легочной патологии у больных с геморрагическим инсультом на этапах проведения респираторной поддержки предложен алгоритм титрования положительного давления конца выдоха до уровня 15 см вод. ст. под контролем следующих показателей: внутричерепное давление, церебральное перфузионное давление, оксигенация крови в луковице внутренней яремной вены на стороне поражения, церебральная оксиметрия и линейные скорости мозгового кровотока в бассейне средних мозговых артерий.

Предложено в региональных и первичных сосудистых центрах оценивать эффективность проведения респираторной поддержки как компонента интенсивной терапии больных с инсультами на основании следующих параметров: длительность искусственной вентиляции легких, длительность нахождения в отделении анестезиологии-реанимации и в стационаре, ситуацию на седьмой день проведения лечения (умер, жив и находится в ОАР; жив и переведен из ОАР), исходы лечения по шкале исходов Глазго, сравнительные показатели летальности.

Положения, выносимые на защиту:

2. Увеличение уровня PEEP до 15 см вод. ст. не влечет за собой значимых изменений ВЧД, церебрального перфузионного давления и оксигенации головного мозга (церебральной оксиметрии и содержания кислорода в луковице внутренней яремной вены), однако может влиять на показатели скоростей кровотока.

3. У больных с ишемическим инсультом при проведении искусственной вентиляции легких с контролем по объему, в сравнении с контролем по давлению, обеспечиваются лучшие показатели церебральной оксиметрии (Sr02) и оксигенации в луковице яремной вены (SvjCb).

4. Вариант респираторной поддержки (VC и PC) у больных с ОНМК способствует тенденции к различной длительности лечения в условиях стационара, уровню летальности, но не влияет на конечный неврологический статус выживших пациентов по шкале исходов Глазго.

Апробация работы. Материалы диссертации апробированы на XII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов Российской Федерации (Москва, 2010), VII научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов Красноярского края (Красноярск, 2011), VIII Всероссийской научно-методической конференции с международным участием "Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии" (20-21 мая 2011 года, г. Геленджик), XIV конгрессе ESICM (Берлин, 2011), XIII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2012), XV конгрессе ESICM (Лиссабон, 2012), 2-ой Всероссийской конференции молодых учёных «Инновации в анестезиологии-реаниматологии»

Москва, 2012г. заседании обществ анестезиологов и реаниматологов (Красноярск, 2010 - 2012).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано девять работ, в том числе три публикации в журналах, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией.

Личное участие автора. Клинический материал, представленный в исследовании, собран, обработан и проанализирован лично автором Все публикации по теме работы написаны автором либо при непосредственном его участии. Автор также принимал участие в лечении анализируемых пациентов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Выбор вариантов респираторной поддержки у больных с инсультами"

выводы

2. У больных с геморрагическим инсультом увеличение уровня положительного давления конца выдоха до 15 см вод. ст. не влечет за собой значимого возрастания внутричерепного давления, изменения показателей церебральной оксиметрии, оксигенации крови в луковице внутренней яремной вены и церебрального перфузионного давления. При увеличении PEEP происходит снижение средних линейных скоростей кровотока преимущественно на стороне поражения при сохранении индекса резистивности практически на исходном уровне.

3. У больных с ишемическим инсультом, при отсутствии значимой легочной патологии, показатели механических свойств легких и газового состава крови значимо не различаются при респираторной поддержке, контролируемой по объему и по давлению. Имеется тенденция к поддержанию более благоприятных показателей церебральной оксиметрии (Sr02) и оксигенации в луковице яремной вены (Svj02), при вентиляции легких с контролем по объему (VC) но различия с аналогичными показателями при вентиляции, контролируемой по давлению, укладывались в пределы статистических погрешностей.

4. У больных с геморрагическим инсультом длительность проведения респираторной поддержки не зависит от варианта ИВЛ (VC или РС), но за счет тенденции к снижению летальности, при вентиляции с контролем по объему, в сравнении с контролем по давлению, увеличивались сроки нахождения больных как в отделении анестезиологии-реанимации, так и в стационаре в целом. Однако при ишемическом инсульте получены противоположные данные. При этом у всех выживших пациентов с ОНМК конечный неврологический статус при оценке по шкале исходов Глазго (008) не зависел от варианта ИВЛ.

5. Внедрение разработанной программы респираторной поддержки на этапах интенсивной терапии больных с острым нарушением мозгового кровообращения позволит улучшить результаты лечения данной категории больных в условиях отделений региональных и первичных сосудистых центров за счет снижения сроков проведения респираторной поддержки больного, а так же - сокращения пребывания пациента в ОРИТ и в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с острым нарушением мозгового кровообращения независимо от его типа при наличии показаний (ШКГ>9 баллов), респираторную поддержку целесообразно осуществлять в режиме вентиляции, контролируемой по объему. Для поддержания Ра02 = 100 - 130 мм рт. ст., Sa02 = 97 - 99%, РаС02 = 33 - 36 мм рт. ст. оправдано использовать следующие параметры вентиляции: F — 12 — 15 дых/мин, Vt = 6 - 8 мл/кгдмт, MV = 7-9 л/мин, Ti = 1,4 - 1,6 с, PEEP = 5 см вод. ст., Fi02 = 0,35 - 0,45.

2. При наличии у больного с инсультом острой или хронической патологии легких (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, острое повреждение легких и/или нозокомиальная пневмония) и необходимости в процессе проведения респираторной поддержки высоких уровней положительного давления конца выдоха (более 5 см вод. ст.) достаточно безопасным является титрование его уровня до 15 см вод. ст.

2.1. Титрование положительного давления конца выдоха должно осуществляться по следующей схеме:

1 этап - ступенчатое, в течение 5-10 минут, повышение уровня PEEP с 5 до 10 см вод. ст., после чего проводится коррекция параметров вентиляции, через 25 - 30 минут осуществляется анализ газов артериальной крови (для подтверждения «нормовентиляции») и снятие показателей «нейромониторинга».

2 этап - при дальнейшей необходимости проводится ступенчатое повышение PEEP до 15 см. вод. ст., с последующим повторением манипуляций, описанных на 1 -м этапе.

- при PEEP, равном 10 см вод. ст., - F = 14-16 дых/мин, Vt = 6 - 7 мл/кгдМт, MV = 9,5 - 10,5 л/мин;

- при РЕЕР, равном 15 см вод. ст., - Б = 17 - 20 дых/мин, = 5 - 6 мл/кгдмт, МУ =10-11 л/мин.

3. Для оценки эффективности респираторной поддержки как компонента интенсивной терапии больных с инсультами в региональных и первичных сосудистых центрах целесообразно организовать динамическую оценку результатов лечения с применением следующих показателей: длительность искусственной вентиляции легких, длительность нахождения в отделении анестезиологии-реанимации и в стационаре, ситуацию на седьмой день проведения лечения (умер, жив и находится в ОАР; жив и переведен из ОАР), исходы лечения по шкале исходов Глазго, сравнительные показатели летальности.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2013 года, Газенкампф, Андрей Александрович

1. Браславец, А. Я. Неотложная неврология : учеб. пособие / А. Я. Браславец. Харьков : ХГМУ, 2006. - 170 с.

2. Бурчинский, С. Г. Современные подходы к нейропротекции / С. Г. Бурчинский // Новости Мед. Фарм. 2004. - № 10-11. - С. 6-7.

3. Виленский, Б. С. Соматические осложнения инсульта / Б. С. Виленский // Неврологический журнал. № 3. - 2003. - С. 4-10.

4. Востриков, В. А. Электрическая дефибрилляция при внезапной остановке сердца на догоспитальном этапе / В. А. Востриков // Общая реаниматология. 2005. - № 2. - С. 41-53.

5. Горячев, А. С. Основы ИВ Л / А. С. Горячев, И. А. Савин. М. : Медиздат, 2009. - 156 с.

6. Гусев, Е. И. Ишемия головного мозга / Е. И. Гусев, В. И. Скворцова. М. : Медицина, 2001. - 328 с.

7. Кану с, И. И. Современные режимы искусственной вентиляции легких : учеб.-метод, пособие / И. И. Канус, В. Э. Олецкий. Минск : БелМА-ПО, 2004. - 64 с.

8. Канус, И. И. Современные режимы искусственной вентиляции легких : учеб.-метод, пособие / И. И. Канус. Минск : БелМАПО, 2002. -59 с.

9. Кассиль, В. Л. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких / В. Л. Кассиль, М. А. Выжигина, Г. С. Лескин. М. : Медицина, 2004. - 480 с.

10. Кассиль, В. Л. Механическая вентиляция легких в интенсивной терапии / В. Л. Кассиль, М. А. Выжигина, X. X. Хапий. М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 608 с.

11. Крылов, В. В. Диагностика, профилактика и лечение госпитальной пневмонии у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии / В. В. Крылов, С. В. Царенко, С. С. Петриков // Нейрохирургия. 2003. - № 4. - С. 45-48.

12. Крылов, В. В. Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние: диагностика и лечение / В. В. Врылов, А. В. Природов, С. С. Петриков // Болезни сердца и сосудов. № 1. - 2008. - С. 16-19.

13. Лазарев, В. В. Церебральная оксиметрия и нейромониторинг в диагностике вторичных повреждений головного мозга после внутричерепных кровоизлияний : дис. . канд. мед. наук / В. В. Лазарев. М., 2004. - 109 с.

14. Мусин, Р. С. Клинико-инструментальный мониторинг больных с острым инсультом / Р. С. Мусин, И. Д. Стулин, Д. С. Солонский // Рус. мед. журн. 20009. - Т.17, № 19. - С. 28-32.

15. Нарушение газообмена и механических свойств легких при острых нарушениях мозгового кровообращения / К. В. Лукашев, Ф. Б. Матвеев, Ю. А. Чурляев и др. // Общая реаниматология. 2009. - № 4. - С. 9-12.

16. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге / И= В. Дамулин, В. А. Парфенов, А. А. Скоромец и др. // Болезни нервной системы. Руководство для врачей / под ред. Н. Н. Яхно. М. : Медицина,2005.-Т.1.-С. 231 302.

17. Неврология. Национальное руководство / под ред. Е. И. Гусева и др.. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 1112 с.

18. Никифоров, А. С. Общая неврология : учеб. пособие / А. С. Никифоров. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 720 с.

19. Особенности нарушения механических свойств легких и газообмена у шахтеров при комах, обусловленных острым ишемическим инсультом / К. В. Лукашев, Ю. А. Чурляев, Е. В. Григорьев и др. // Общая реаниматология. 2011. - № 6. - С. 5-8.

20. Особенности патологии органов дыхания у больных с тяжелыми формами геморрагического инсульта / Е. В. Лебедева, М. А. Пирадов, Т. С. Гулевская и др. // Успехи современного естествознания.2006.-№ 2.-С. 42-43.

21. Парфенов, В. А. Повторный ишемический инсульт и его профилактика у больных с артериальной гипертонией / В. А. Парфенов, С. В. Гурак // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. Инсульт. -2005. -№ 14. С. 3-7.

22. Петриков, С. С. Нейромониторинг у больных с внутричерепными кровоизлияниями / С. С. Петриков, В. В. Крылов, JI. Т. Хамидова // Неврология. 2008. - №1. - С. 22-25.

23. Пирадов, М. А. Пневмонии у больных с тяжелым инсультом / М. А. Пирадов, Ю. В. Рябинкина, Е. В. Гнедовская // Рос. мед. журн. Неврология и Психиатрия. 2008. -№ 26. - С. 1718-1721

24. Практическая нейрохирургия: Руководство для врачей / под ред. Б. В. Гайдара. — СПб. : Гиппократ, 2002. 648 с.

25. Сатишур, О. Е. Механическая вентиляция легких / О. Е. Сатишур. М. : Медицинская литература, 2006. - 352 с.

26. Состояние центральной гемодинамики, внутричерепного и церебрального перфузионного давления при острых нарушениях мозгового кровообращения / К. В. Лукашев, А. 3. Валиахмедов, Ю. А. Чурляев и др. // Общая реаниматология. 2009. - № 3. - С. 29-33.

27. Суслина, 3. А. Ишемический инсульт: кровь, сосудистая стенка, антитромботическая терапия / 3. А. Суслина, М. М. Танашян, В. Г. Ионова. -М. : Медицинская книга, 2005. 248 с.

28. Усенко, Л. В. Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация / Л. В. Усенко, Л. А. Мальцев. Днепропетровск : APT ПРЕСС, 2008. - Т. 2. - 278 с.

29. Федин, А.Н. Современная концепция патогенеза и лечения острой ишемии мозга / Мат. научно-практической конференции «Лечение ишемии мозга». М. 2001. с. 5-23.

30. Фейгин, В. Инсульт: Клиническое руководство / В. Фейгин, Д. Виберс, Р. Браун. М. : Бином ; СПб. : Диалект, 2005. - 608 с.

31. Царенко. С. В. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы / С. В. Царенко. 3-е изд., испр. и доп. - М. : Медицина, 2009. - 389 с.

32. Царенко, С. В. Практический курс ИВЛ / С. В. Царенко. М. : Медицина, 2007. - 160 с.

33. Эпидемиология инсульта в России / Е. И. Гусев, В. И. Скворцова, Л. В. Стаховская и др. // Журн. неврология и психиатрия. 2003. - № 8. -С. 4-9

34. Яхно, Н. Болезни нервной системы. Руководство для врачей / Н. Яхно. М. : Медицина, 2007. - 1256 с.

35. Яхно, Н. Н. Инсульт как медико-социальная проблема / Н. Н. Яхно, Б. С. Виленский // Рус. мед. журн. 2005. - Т.13, № 12. - С. 807-815.

36. A multicentre observational study of presentation and early assessment of acute stroke / F. Harraf, A. K. Sharma, M. M. Brown et al. // Br. Med. J. 2002. - Vol. 325. - P. 17-21.

37. A pilot study of dual treatment with recombinant tissue plasminogen activator and uric acid in acute ischemic stroke / S. Amaro, D. Soy, V. Obach et al. // Strokye. 2007. - Vol. 38. - P. 2173-2175.

38. A pilot study of normobaric oxygen therapy in acute ischemic stroke /

39. A. B. Singhal, T. Benner, L. Roccatagliata et al. // Stroke. 2005. - Vol. 36. - P. 797-802.

40. A prospective comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding in patients with acute dysphagic stroke / B. B. Hamidon, S. A. Abdullah. M. F. Zawawi et al. // Med. J. Malaysia. 2006. -Vol. 61.-P. 59-66.

41. Acute hyperglycemia adversely affects stroke outcome: A magnetic resonance imaging and spectroscopy study / M. W. Parsons, P. A. Barber, P. M. Desmond et al. // Ann. Neurol. 2002. - Vol. 52. - P. 20-28.

42. Acute stroke / R.S. Bhardwaj, N. J. Alkayed, J. R. Kirsch et al.. -New York: Taylor & Francis, 2006. 515 p.

43. Aizen, E. Risk factors and characteristics of falls during inpatient rehabilitation of elderly patients / E. Aizen, 1. Shugaev, R. Lenger // Arch. Gerontol. Geriatr. 2007. - Vol. 44. - P. 1-12.

44. Amin-Hanjani, S. Does intracisternal thrombolysis prevent vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage? A meta-analysis / S. Amin-Hanjani, C. S. Ogilvy, F. G. Barker // Neurosurgery. 2004. - Vol. 54. - P. 326-334.

45. Amy, K. S. Stroke Biomarkers: progress and challenges for diagnosis, prognosis, differentiation, and treatment / K. S. Amy, R. H. Christenson // Clinical Chemistry.-2010.-Vol. 56.-P. 21-33.

46. Antifibrinolytic therapy for aneurysmal subarachnoid hemorrhage / Y.

47. B. Roos, G. J. Rinkel, M. Vermeulen et al. // Cochrane Database Syst. Rev. -2003. № 2. - CD001245.

48. Aspirin in the prevention of progressing stroke: a randomized controlled study / A. Roden-Jtillig. M. Britton, K. Malmkvist et al. // J. intern. Med. 2003. - Vol. 254. - P. 584-590.

49. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of atlantis, ecass, and ninds rt-pa stroke trials / W. Hacke, G. Donnan, C. Fieschi et al. // Lancet. 2004. - Vol/363. - P. 768-774.

50. Balance score and a history of falls in hospital predict recurrent falls in the 6 months following stroke rehabilitation / S. F. Mackintosh, K. D. Hill, K. J. Dodd et al. // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2006. - Vol. 87. - P. 1583-1589.

51. Bambakidis, N. C. Subarachnoid hemorrhage / N. C. Bambakidis, W. R. Selman // Critical care neurology and neurosurgery / J. I. Suarez. Totowa, N.J. : Humana Press, 2004. - P. 365-37~7.

52. Barbosa, A. P. Novas terapias para hipertensao intracraniana / A. P.Barbosa, S. A. Cabral // J. Pediatr. (Rio J). 2003. - Vol. 79, Supl. 2. - P. S139-S148.

53. Bardutzky, J. Antiedema therapy in ischemic stroke / J. Bardutzky, S. Schwab // Stroke. 2007. - Vol. 38, №11. - P. 3084 - 3094.

54. Baruch El-Ad Mechanical ventilation in stroke patients is it worthwhile? / Baruch El-Ad, N. M. Bornstein // Neurology. 1996. - Vol. 47. - P. 657-659.

55. Bhardwaj, R.S. Acute brain and spinal cord injury / R.S. Bhardwaj, D. B. Ellegala, J. R. Kirsch. New York: Taylor & Francis, 2008. - 464 p.

56. Blood pressure and clinical outcomes in the international stroke trial / J. Leonardi-Bee, P. M. Bath, S. J. Phillips et al. // Stroke. 2002. - Vol. 33. - P. 1315-1320.

57. Blood pressure decrease during the acute phase of ischemic stroke is associated with brain injury and poor stroke outcome / J. Castillo, R. Leira, M. M. Garcia et al. // Stroke. 2004. - Vol. 35. - P. 520-526.

58. Bogousslavsky, J. European Stroke Services: from evidence to practice / J. Bogousslavsky, M. Hennerici // Cerebrovasc. Dis. 2003. - Vol. 15. -P. 1-32.

59. Bogousslavsky, J. The global stroke initiative, setting the context with the International stroke society / J. Bogousslavsky // J. Neurol. Sciences. 2005. - Vol. 238, Suppl. 1. - P. IS. 166.

60. Bramlett, H. M. Pathophysiology of cerebral ischemia and brain trauma: Similarities and differences / H. M. Bramlett, W. D. Dietrich // J. Cerebral Blood Flow Metabolism. 2004. - Vol. 24. - P. 133-150.

61. Britz, G. W. 1SAT trial: coiling or clipping for intracranial aneurysms? / G. W. Britz // Lancet. 2005. - Vol. 366. - P. 783-785.

62. Bushnell, C. D. Retrospective assessment of initial stroke severity : comparison of the NIH stroke scale and the Canadian Neurological Scale / C. D. Bushnell, D. C. C. Johnston, L. B. Goldstein // Stroke. 2001. - Vol. 32. - P. 656660.

63. Butikov, V.N. Chronic ischemia of brain and cognitivnye disorders at inhabitants of the north territories / V.N.Butikov, E.D.Yakovchuk et al. // Bulletin of the International Scientific Surgical Association. 2009. - Vol. 4, №2-3.-P. 38-40.

64. Calcium antagonists for aneurysmal subarachnoid hemorrhage / G. J. Rinkel, V. L. Feigin, A. Algra et al. // Cochrane Database Syst. Rev. 2005. - № 1. - CD000277.

65. Calling emergency medical services for acute stroke: a study of 9-1-1 tapes / W. Rosamond, K. Evenson, E. Schroeder et al. // Prehosp. Emerg. Care. -2005.-Vol. 9.-P. 9-23.

66. Cerebral blood flow thresholds in acute stroke triage / M. Lev, R. Gonzalez, P. Schaefer et al. // Stroke. 2006. - Vol. 37. - P. 1334-1339.

67. Cerebral ischemia in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a correlative microdialysis-PET study / A. S. Sarrafzadeh, D. Haux, L. Ludemann et al. // Stroke. 2004. - Vol. 35. - P. 638-643.

68. Chang, K. Prehospital delay after acute stroke in kaohsiung, Taiwan / K. Chang, M. Tseng, T. Tan // Stroke. 2004. - Vol. 35. - P. 700-704.

69. Characteristics and outcomes in adult patients receiving mechanical ventilation: a 28-day international study / A. Esteban, A. Anzueto, F. Frutos et al. // JAMA. 2002. - Vol. 287, № 3. - p". 345-355.

70. Chastre, J. Ventilator-associated pneumonia / J. Chastre, J.-Y. Fagon // Am. J. Respir // Crit. Care Med. 2002. Vol. 165, № 7. - P.867 - 903.

71. Collard, H. R. Prevention of ventilator-associated pneumonia: an evidence-based systematic review / H. R. Collard, S. Saint, M. A. Matthay // Ann. Intern. Med. -2003.-Vol. 138, № 6. P. 494 - 501.

72. Commichau, C. Risk factors for fever in the neurologic intensive care unit / C. Commichau, N. Scarmeas, S. A. Mayer // Neurology. 2003. - Vol. 60. -P. 837-841.

73. Comparison of intraarterial and intravenous thrombolysis for ischemic stroke with hyperdense middle cerebral artery sign / H. P. Mattle, M. Arnold, D. Georgiadis et al. // Stroke. 2008. - Vol. 39. - P. 379-383.

74. Comparison of mri and ct for detection of acute intracerebral hemorrhage / C. Kidwell, J. Chalela, J. Saver et al. // JAMA. 2004. - Vol. 292. -P. 1823-1830.

75. Complications following acute ischemic stroke / C. Weimar, M. P. Roth, G. Zillessen et al. // Eur. Neurol. 2002. - Vol. 48. - P. 133-140.

76. Contrast extravasation on CT angiography predicts hematoma expansion in intracerebral hemorrhage / J.N. Goldstein, L. E. Fazen, R. Snider et al. // Neurology. 2007. - Vol. 68. - P. 889-894.

77. Corey-Bloom. J., David R. Clinical Adult Neurology / J.Corey-Bloom, R. David. Demosmedical. 2008 484 p.

78. CT angiography "spot sign" predicts hematoma expansion in acute intracerebral hemorrhage / R. V/ada, R. I. Aviv, A. J. Fox et al. // Stroke. 2007. -Vol. 38.-P. 1257-1262.

79. Dalai, P. M. Ischaemic strokes : management in first six hours / P. M. Dalai // Neurol. India. 2001. - Vol. 49. - P. 104. "

80. Decompressive surgery for the treatment of malignant infarction of the middle cerebral artery (destiny): a randomized, controlled trial / E. Juttler, S. Schwab, P. Schmiedek et al. U Stroke. 2007. - Vol. 38. - P. 2518-2525.

81. Dennis, M. S. Effect of timing and method of enteral tube feeding for dysphagic stroke patients (food): a multicentre randomised controlled trial / M. S. Dennis, S. C. Lewis, C. Warlow // Lancet. 2005. - Vol. 365. - P. 764-772.

82. Didier Milhaud, M. D. Mechanical ventilation in ischemic stroke / M. D. Didier Milhaud // J. Stroke Cerebrovasc. Dis. 2004. - Vol. 13, Iss. 4. - P. 183-188.

83. Do hospital-based palliativeteams improve care for patients or families at the end of life? / 1. J. Higginson, I. Finlay, D. M. Goodwin et al. // J. Pain Symptom Manage. 2002. - Vol. 23. - P. 96-106.

84. Do the brain attack coalition's criteria for stroke centers improve care for ischemic stroke? / V. C. Douglas, D. C. Tong, L. A. Gillum et al. // Neurology. 2005. - Vol. 64. - P. 42V 427.

85. Dose escalation of desmoteplase for acute ischemic stroke (dedas): Evidence of safety and efficacy 3 to 9 hours after stroke onset / A. J. Furlan, D. Eyding, G. W. Albers et al. //Stroke. 2006. - Vol. 37. - P. 1227-1231.

86. Dual antiplatelet therapy with clopidogrel and aspirin in symptomatic carotid stenosis evaluated using doppler embolic signal detection; the caress trial / H. Markus, D. Droste. M. Kaps et al. // Circulation. 2005. - Vol. 111. - P. 2233-2240.

87. Dumoulin, C. Urinary incontinence after stroke: does rehabilitation make a difference? a systematic review of the effectiveness of behavioral therapy / C. Dumoulin, N. Korner-Bitensky. C. Tannenbaum // Top Stroke Rehabil. 2005. -Vol. 12.-P. 66-76.

88. Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and pulmonary complications / R. Martino, N. Foley, S. Bhogal et al. // Stroke. 2005. - Vol. 36.-P. 2756-2763.

89. Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients: the gugging swallowing screen / M. Trap!,. P. Enderle, M. Nowotny et al. // Stroke. 2007. -Vol. 38. - P. 2948-2952.

90. Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery: a pooled analysis of three randomised controlled trials / K. Vahedi, J. Hofmeijer, E. Jiittler et al. // Lancet Neurol. 2007. - Vol. 6. - P. 215-222.

91. Effects of hypertonic (10%) saline in patients with raised intracranial pressure after stroke / S. Schwarz, D. Georgiadis, A. Aschoff et al. // Stroke. -2002.-Vol. 33.-P. 136-140.

92. Effects of positive end-expiratory pressure on regional cerebral blood flow, intracranial pressure, and brain tissue oxygenation / E. Muench, C. Bauhuf, H. Roth et al. // Crit. Care Med. 2005. - Vol. 33, № 10. - P. 2367 - 2372.

93. Efficacy and safety of anticoagulant treatment in acute cardioembolic stroke: a meta-analysis of randomized controlled trials / M. Paciaroni, G. Agnelli, S. Micheli et al. // Stroke. 2007. - Vol. 38. - P. 423-430.

94. Efficacy and safety of recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage / S. A. Mayer, N. C. Brun, K. Begtrup et al. // N. Engl. J. Med.-2008.-Vol. 358. №20.-P. 2127-2137.

95. Elevated troponin levels are associated with sympathoadrenal activation in acute ischaemic stroke / M. Barber, J. J. Morton, P. W. Macfarlane et al. // Cerebrovasc. Dis. 2007. - Vol. 23. - P. 260-266.

96. Emerging medical and surgical management strategies in the evaluation and treatment of intracerebral hemorrhage / E. M. Manno, J. L. Atkinson, J. R. Fulgham et al. // Mayo Clin. Proc. 2005. - Vol. 80, № 3. - P. 420-433.

97. Establishment of primary stroke centers. A survey of physician attitudes and hospital resources / C. S. Kidwell, T. Shephard, S. Tonn et al. // Neurology.-2003.-Vol. 60.-P. 1452-1456.

98. Estimating the number of potential organ donors in the United States / E. Sheehy, S. L. Conrad, L. E. Brigham et al. /7 N. Engl. J. Med. 2003. - Vol. 349.-P. 667-674.

99. Evidence-based care and outcomes of acute stroke managed in hospital speciality units / B. K. Duffy, P A Phillips. S. M. Davis et al. // Med. J. Aust. -2003,- Vol. 178.-P. 318-323.

100. Factors influencing detection of early ct signs of cerebral ischaemia -an internet-based, international, multi-observer study / J. Wardlaw, A. Farrall, D. Perry et al. // Stroke. 2007. -Vol. 38. - P. 1250-1256.

101. Fontes, M. Progress in mechanical ventilation / M. Fontes // Curr. Opin. Anaesthesiol. 2002. -Vol. 15, № l.-P. 45-51.

102. Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia / J. A. Hinchey, T. C. N. ShephardfK. Furie et al. // Stroke. 2005. - № 36. - P 1972 -1976.

103. Gavestinel does not improve outcome after acute intracerebral hemorrhage: an analysis from the GAIN International and GAIN Americas studies / E. C. Haley, J. L. Thompson, B. Levin et al. // Stroke. 2005. - Vol. 36. - P. 1006-1010.

104. Gerberding. J. L. Hospital-onset infections: a patient safety issue / J. L. Gerberding // Ann. Intern. Med. 2002. - Vol. 137. - P. 665-670.

105. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: Systematic analysis of population health data /' A. D. Lopez, C. D. Mathers, M. Ezzati // Lancet. 2006. - Vol. 367. - P. 1747-1757.

106. Glucose levels and outcome after subarachnoid hemorrhage / S. M. Dorhout Mees, G. W. van Dijk. A. Algra el al. U Neurology. 2003. - Vol. 61. -P. 1132-1133.

107. Glucose-potassium-insuiin infusions in the management of post-stroke hyperglycaemia: the uk glucose insulin in stroke trial (gist-uk) / C. S. Gray, A. j. Hildreth, P. A. Sandercock et al.J // Lancet Neurol. 2007. - Vol. 6. - P. 397-406.

108. Glycerol for acute stroke: a cochrane systematic review / E. Righetti, M. G. Celani, T. A. Cantisani et al. // J. Neurol. 2002. - Vol. 249. - P. 445-451.

109. Graham, G. D. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke in clinical practice: a meta-analysis of safety data / G. D. Graham // Stroke. 2003. -Vol. 34. -P. 2847-2850.

110. Gubitz, G. Anticoagulants for acute ischaemic stroke / C. Gubitz, P. Sandercock, C. Counsell // Cochrane Database Syst. Rev. 2004. - CD000024.

111. Guglielmi detachable coil embolization of posterior circulation aneurysms: a systematic review of the literature / A. P. Lozier, E. S. Connolly, S. D. Lavine et al. // Stroke. 2002. - Vol. 33. - Vol. 2509-2518.

112. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack / P. A. Rinsleb. M. G. Bousser, G. F. Newcastle et al. //4> 7 L J

113. Cerebrovascular Diseases. 2008, Vol. 25. - P. 157-507.

114. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke: a scientific statement from the stroke council of the American Stroke Association / P. H. Adams, J. R. Adams, T. Brott et al. H Stroke. 2003. - Vol. 34. - P. 10561083.

115. Haptoglobin and the development of cerebral artery vasospasm after subarachnoid hemorrhage / M. Borsody, A. Burke, W. Coplin et al. // Neurology. 2006. - Vol. 66. - P. 634-640.

116. Hematoma growth is a determinant of mortality and poor outcome after intracerebral hemorrhage / S. M. Davis, J. Broderick, M. Hennerici et al. // Neurology. 2006. - Vol. 66.-P. 1175-1181.

117. Hemicraniectomy for massive middle cerebral artery territory infarction: a systematic review /' R. Gupta, E. S. Connolly, S. Mayer et al. // Stroke. 2004. - Vol. 35. - P. 539-543.

118. Hill, M. D. Thrombolysis for acute ischemic stroke: results of the Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study (cases) / M. D. Hill, A. M. Buchan // CMAJ. 2005. - Vol. 172. - P. 1307-1312.

119. How effective are "community" stroke screening programs at improving stroke knowledge and prevention practices? Results of a 3-monthfollow-up study / C. D. DeLeraos, R. P. Atkinson, S. L. Croopnick et al. // Stroke 2003. Vol. 34. - P. e247-e249.

120. Huff, J. S. Stroke mimics and chameleons / J. S. Huff // Emerg. Med. Clin. North Am. 2002. - Vol. 20. - P. 583-595.

121. Hunt, W. Surgical risk as related to time of intervention I the repair of intracranial aneurisms / W. Hunt, R. Hess // J. Neurosurg. 1968. - Vol. 28, № 1. -P. 14-20.

122. Impact of positive end-expiratory pressure on cerebral injury patients with hypoxemia / X. Y. Zhang. Z. J. Yang, Q. X. Wang et al. // Am. J. Emerg. Med. — 2011. — Vol. 29, № 7. P. 699-703^

123. IMS investigators: The interventional management of stroke (ims) ii study. // Stroke. -2007, Vol. 38,- P. 2127-2135.

124. Inagawa, T. Seasonal variation in the incidence of aneurysmal subarachnoidhemorrhage in hospital- and community-based studies / T. Inagawa // J. Neurosurg. 2002. - Vol. 96."- P. 497-509.

125. Incidence of the major stroke subtypes: initial findings from the north east Melbourne stroke incidence study (NEMESIS) / A. G. Thrift, H. M. Dewey, R. A. L. Macdonell et al. // Stroke. 2001. - Vol. 32. - P. 1732-1738.

126. Influence of positive end-expiratory pressure on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in patients with acute stroke / D. Georgiadis, S. Schwarz, R. W. Baumgartner et al. // Stroke. 2001. - Vol. 32. - P. 2088-2092.

127. Initial misdiagnosis and outcome after subarachnoid hemorrhage / R. G. Kowalski, J. Claassen,~K. T. Kreiter et al. // JAMA. 2004. - Vol. 291. - P. 866-869.

128. Intracranial heme metabolism and cerebral vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage / H. Suzuki, M. Muramatsu, T. Kojima et al. // Stroke. 2003. - Vol. 34. - P.l'2796-2800.

129. Jennett, B. Assessment of outcome after severe brain damage / B. Jennett, M. Bond // Lancet. 1975. - Vol. 1, № 7905. - P. 480-484.

130. Jorgensen. L. Self-reported urinary incontinence in noninstitutionalized long-term stroke survivors: a population-based study / L.

131. Jorgensen, T. Engstad, B. K. Jacobsen // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2005. - Vol. 86.-P. 416-420.

132. Kamphuisen, P. W. Prevention of venous thromboembolism after acute ischemic stroke / P. W. Kamphuisen, G. Agnelli, M. Sebastianelli // J. Thromb. Haemost. 2005. - Vol. 3. - P. 1187-1194.

133. Kane, 1. Magnetic resonance perfusion diffusion mismatch and thrombolysis in acute ischaemic stroke: a systematic review of the evidence to date /1. Kane, P. Sandercock, J. Wardlaw // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2007. Vol. 78, №5.-P. 485-491.

134. Keskin. O. A clinic investigation into prehospital and emergency department delays in acute stroke care / O. Keskin, M. Kalemoglu, R. Ulusoy // Med. Princ. Pract. 2005. - Vol. 14. - P. 408-412.

135. Kirchhoff, K. T. Documentation on withdrawal of life support in adult patients in the intensive care unit / K. T. Kirchhoff, P. R. Anumandla, K. T. Foth // Am. J. Crit. Care. 2004. - Vol. 13. - P. 328-334.

136. Kirchhoff, K. T. Promoting a peaceful death in the ICU / K. T. Kirchhoff// Crit. Care Nurs. Clin. North Am. 2002. - Vol. 14. - P. 201-206.

137. Kubota, M. Prevalence of risk factors for aneurysmal subarachnoid haemorrhage: results of a Japanese multicentre casecontrol study for stroke / M. Kubota, A. Yamaura, J. Ono // Br. J. Neurosurg. 2001. - Vol. 15. - P. 474-478.

138. Kwan, J. A systematic review of barriers to delivery of thrombolysis for acute stroke / J. Kwan, P. Hand, P. Sandercock // Age Ageing. 2004. - Vol. 33.-P. 116-12.1.

139. Langhorne, P. What are the components of effective stroke unit care? / P. Langhorne, A. Pollock // Age Aging. 2002. - Vol. 31. - P. 365-371.

140. Lerakis, S. Part I: Lfse of echocardiography in the evaluation of patients with suspected cardioembolic stroke / S. Lerakis, W. Nicholson // Am. J. Med. Sci. 2005. Vol. 329. - P. 310-316.

141. Lindsberg, P. J. Therapy of basilar artery occlusion: A systematic analysis comparing intra-arterial and intravenous thrombolysis / P. J. Lindsberg, H. P. Mattle // Stroke. 2006. - Vol. 37. - P. 922-928.

142. Llinas, R. H. Ischemic stroke and ICU care / R. H. Llinas /7 Semin. Neurol. 2008. - Vol. 28, № 5. -P. 645-656.

143. Long-term effect of intra-arterial thrombolysis in stroke / K. Nedeltchev, U. Fischer, M. Arnold et al. P Stroke. 2006. - Vol. 37. - P. 30023007.

144. Low-dose vitamin d prevents muscular atrophy and reduces falls and hip fractures in women after stroke: a randomized controlled trial / Y. Sato, J. Iwamoto, T. Kanoko et al. // Cerebrovasc. Dis. 2005. - Vol. 20. - P. 187-192.

145. Macdonald, R. L. A review of hemoglobin and the pathogenesis of cerebral vasospasm / R. L. Macdonald, B. K. Weir // Stroke. 1991. - Vol. 22. -P. 971-982.

146. Magnesium for acute stroke (intravenous magnesium efficacy in stroke trial): randomised controlled trial / K. W. Muir, К. R. Lees, I. Ford et al. // Lancet. 2004. - Vol. 363. - P. 439-445.

147. Manejo ventilatorio de los pacientes con patología aguda del sistema nervioso central / A. H. García. Y. S. Domínguez, A. R. E. Alfonso et al. // Rev. Cub. Med. Int. Emerg. 2004. - Vol. 3, № 2.- P. 53-68.

148. Markus, H. Asymptomatic embolisation, detected by doppler ultrasound, predicts stroke risk in symptomatic carotid artery stenosis / H. Markus, A. MacKinnon // Stroke. 2005. - Vol. 36. - P. 971-975.

149. Mayer, S. A. Ultra-earlv hemostatic therapy for intracerebral hemorrhage / S. A. Mayer // Stroke. 2003. - Vol. 34. - P. 224-229.

150. Measurements of acute cerebral infarction: lesion size by computed tomography / T. Brott, Jr. H.P. Adams. C. P. Olinger et al. // Stroke. 1989. -Vol.20.-P. 871-875.

151. Mechanical ventilation in patients with hemispheric ischemic stroke / J. Berrouschot, A. Rossler, J. Koster et al. // Crit. Care Med. 2000. - Vol. 28, №8.-P. 2956-2961.

152. Nederkoom, P. Duplex ultrasound and magnetic resonance angiography compared with digital subtraction angiography in carotid artery stenosis: a systematic review / P. Nederkoom, Y. van der Graaf, M. Hunink // Stroke.-2003.-Vol. 34.-P. 1324-1332.

153. Nxy-059 for the treatment of acute ischemic stroke / A. Shuaib, K. R. Lees, P. Lyden et al. П N. Engl. J. Med. 2007. - Vol. 357. - P. 562-571.

154. Oral citicoline in acute ischemic stroke: an individual patient data pooling analysis of clinical trials / A. Davalos, J. Castillo, J. Alvarez-Sabin et al. // Stroke. 2002. - Vol. 33. - P. 2850-2857.

155. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke // Cochrane Database Syst. Rev. 2002. - Iss. 2. -CD000197.

156. Orlando Regional Healthcare, Education and Development. 2004. «Overview of Adult Traumatic Brain Injuries.» Режим доступа. http://orlandoregional.orgpdf%20tblder/overview%20adult%20brain%20injury.pdf

157. Perceptual, social, and behavioral factors associated with delays in seeking medical care in patients with symptoms of acute stroke / L. Mandelzweig, U. Goldbourt, V. Boyko et al. // Stroke. 2006. - Vol. 37. - P. 1248-1253.

158. Permissive hy-percapnia role in protective lung ventilatory strategies / J. G. Laffey, D. O'Croinin, P. McLoughlin et al. // Inten. Care Med.- 2004. -Vol. 30. - P. 347-356.

159. Persistent poststroke hyperglycemia is independently associated with infarct expansion and worse clinical outcome / T. A. Baird, M. W. Parsons, T. Phanh et al. // Stroke. 2003. - Vol. 34. - P. 2208-2214.

160. Physical methods for preventing deep vein thrombosis in stroke / C. Mazzone, G. F. Chiodo, P. Sandercock et al. // Cochrane Database Syst. Rev. -2004. -CD001922.

161. Prevention and treatment of urinary incontinence after stroke in adults / L. H. Thomas, J. Barrett, S. Cross et al. 4 Cochrane Database Syst. Rev. 2005. - CD004462.

162. Prognosis and decision making in severe stroke / R. G. Holloway, C. G. Benesch, W. S. Burgin, et al. /7 ТАМаГ- 2005. Vol. 294. - P. 725-733.

163. Prognosis and decision making in severe stroke / R. G. Holloway, C. G. Benesch, W. S. Burgin WS et al. // JAMA. 2005. - Vol. 294. - P. 725-733.

164. Prognostic accuracy of cerebral blood flow measurement by perfusion computed tomography, at the time of emergency room admission, in acute stroke patients / M. Wintermark. M. Reichhart, J. Thiran et al. //Ann. Neurol. 2002. -Vol. 51.-P. 417-432.

165. Prognostic factors for ambulation and activities of daily living in the subacute phase after stroke. A systematic review of the literature / R. Meijer, D. S. Ihnenfeld, I. J. de Groot et al. U Clin. Rehabil. 2003. - Vol. 17. - P. 119-129.

166. Prophylaxis of thrombotic and embolic events in acute ischemic stroke with the low-molecular-weight heparin certoparin: results of the protect trial / H. C. Diener, E. B. Ringelstein, R. von Kummer et al. // Stroke. 2006. -Vol. 37.-P. 139-144.

167. Qizilbash, N. Corticosteroids for acute ischaemic stroke / N. Qizilbash, S. L. Lewington, J. M. Lopez-Arrieta // Cochrane Database Syst. Rev. -2002. № 2. - CD000064.

168. Quality improvement and tissue-type plasminogen activator for acute ischemic stroke- a Cleveland update / 1. L. Katzan, M. D. Hammer, A. J. Furlan et al. // Stroke. 2003. - Vol. 34. - P. 799-800.

169. Qureshi. A. 1. Endovascular treatment of cerebrovascular diseases and intracranial neoplasms / A. I. Qureshi // Lancet. 2004. - Vol. 363. - P. 804-813.

170. Radiologic estimation of hematoma volume in intracerebral hemorrhage trial by CT scan / R. D. Zimmerman, J. A. Maldjian, N. C. Brun et al. // Am. J. Neuroradiol. 2006. - Vol. 27. - P. 666-670.

171. Recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage / S. A. Mayer, N. C. Brun, K. Begtrup et al. // N. Engl. J. Med. 2005. - Vol. 352.-P. 777-785.

172. Recommendations for Comprehensive Stroke Centers: A Consensus Statement From the Brain Attack Coalition / M. J. Alberts, R. E. Latchaw et. al. // Stroke.-2005.-Vol. 36. P. 1597-1616.

173. Reddy, M. Preventing pressure ulcers: a systematic review / M. Reddy, S. S. Gill, P. A. Rochon // JAMA. 2006. - Vol. 296. - P. 974-984.

174. Regional cerebral blood flow monitoring in the diagnosis of delayed ischemia following aneurysmal subarachnoid hemorrhage / P. Vajkoczy, P. Horn, C. Thome et al. //J. Neurosurg. 2003. - Vol. 98. - P. 1227-1234.

175. Relationship of aneurysmal subarachnoid hemorrhage to changes in atmospheric pressure: results of a prospective study / N. Buxton, C. Liu, D. Dasic et al. // J. Neurosurg. 2001. - Vol. 95. - P. 391-392.

176. Results of a multicentre, randomised controlled trial of intra-arterial urokinase in the treatment of acute posterior circulation ischaemic stroke / M. R. Macleod, S. M. Davis, P. J. Mitchell et al. // Cerebrovasc. Dis. 2005. - Vol. 20. -P. 12-17.

177. Rinkel, G. J. E. Prevention and treatment of medical and neurological complications in patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage / G. J. E. Rinkel, C. J. M. Klijn // Pract. Neurol." 2009. - Vol. 9. - P. 195-209.

178. Risk factors for subarachnoid hemorrhage / A. I. Qureshi, M. F. Suri, A. M. Yahia et al. // Neurosurgery. 2001. - Vol. 49. - P. 607-612.

179. Risk factors for the formation of multiple intracranial aneurysms / H. E. Ellamushi, J. P. Grieve. H. R. Jager et al. // J. Neurosurg. 2001. - Vol. 94. -P. 728-732.

180. Risk factors of symptomatic intracerebral hemorrhage after tpa therapy for acute stroke / M. G. Lansberg. V. N. Thijs, R. Bammer et al. // Stroke. 2007. - Vol. 38. - P. 2275-2278. ~

181. Risk of myocardial infarction and vascular death after transient ischemic attack and ischemic stroke: a systematic review and meta-analysis / E. Touze, O. Varenne, G. Chatellier et al. // Stroke. 2005. - Vol. 36. - P. 2748 -2755.

182. Risk of stroke, transient ischemic attack, and vessel occlusion before endarteriectomy in patients with symptomatic severe carotid stenosis / T. Blaser, K. Hofmann, T. Buerger et al. // Stroke. 2002. - Vol. 33. - P. 1057-1062.

183. Risk of thromboembolic events in controlled trials of rFVIfa in spontaneous intracerebral hemorrhage / M. N. Diringer, B. E. Skolnick, S. A. Mayer et al. // Stroke. 2008. - Vol. 13. - P. 850-856.

184. Safety and the rapeutical benefit of hemicraniectomy combined with mild hypothermia in comparison with hemicraniectomy alone in patients with malignant ischemic stroke / T. Els, E. Oehm, S. Voigt et al. . // Cerebrovasc. Dis. -2006.-Vol.21.-P. 79-85.

185. Safety and tolerabilitv of NXY-059 for acute intracerebral hemorrhage: the CHANT Trial / P. D. Lyden, A. Shuaib, K. R. Lees et al. // Stroke. 2007. - Vol. 38. - P. 2262-2269.

186. Schellinger, P. D. intracranial hemorrhage: the role of magnetic resonance imaging / P. D. Schellinger. J. B. Fiebach // Neurocrit. Care. 2004. -Vol. 1,-P. 31-45.

187. Sequential-design, multicenter, randomized, controlled trial of early decompressive craniectomy in ma'ignant middle cerebral artery infarction (DECIMAL Trial) / K. Vahedi, E. Vicaut, J. Mateo et al. // Stroke. 2007. - № 38.-P. 2506-2517.

188. Side effects of endotracheal suction in pressure- and volume-controlled ventilation / B. Almgren, C. J. Wickerts, E. Heinonen et al. // Chest. -2004. Vol. 125, № 3. - P. 1077-1080.

189. Smith, W. S. Pathophysiology of focal cerebral ischemia: a therapeutic perspective / W. S. Smith // J. Vase. Interv. Radiology. 2004. - Vol. 15.-P. S3-S12.

190. Sources and reasons for delays in the care of acute stroke patients / R. Yu, M. San Jose, B. Manzanilla |et al. // J. Neurol. Sci. 2002. - Vol. 199. - P. 49-54.

191. Spontaneous intracerebral hemorrhagen / I. Adnan, M. D. Qureshi, S. Tuhrim et al. // Engl. J. Med. 2001. - Vol. 344. № 19. - P. 1450-1460.

192. Steiner, T. Acute stroke therapy. Current developments / T. Steiner, E. Juttler, P. Ringleb //Nervenarzt. 2007. - Vol. 78, № 10. - P. 1147-1154.

193. Steiner, T. Treatment options for large hemispheric stroke / T. Steiner, P. Ringleb, W. Hacke // Neurology. 2001. - Vol. 57, № 5 (Suppl. 2). - P. S61-S68.

194. Stephan A. Mayer. Ultra-Early Hemostatic Therapy for Intracerebral Hemorrhage. Stroke 2.003;34;224-229

195. Stroke / C. Warlow, C. Sudlow, M. Dennis et al. // Lancet. 2003. -Vol. 362.-P. 1211-1224.

196. Stroke unit triaiists' collaboration: organised inpatient (stroke unit) care for stroke // Cochrane Database Syst. Rev. 2007. - CD000197.

197. Stroke-associated pneumonia: microbiological data and outcome / A. Hassan, B. A. Khealani, S. Shafqat et al. // Singapore Med. J. 2006. - № 47. -P. 204-207.

198. Study design and outcome measures in studies on aneurysmal subarachnoid hemorrhage / 1. C. Schaaf. Y. M. Ruigrok, G. J. Rinkel et al. // Stroke. 2002. - Vol. 33. - P. 2043-2046.

199. Suarez, J. I. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage / J. I. Suarez, R. W. Tarr, W. R. Selman // N. Engl. J. Med. 2006. - Vol. 354. - P. 387-396.

200. Survival and outcome after endotracheal intubation for acute stroke / C. D. Bushnell, B. G. Phillips-Bute, T. Laskowitz et al. // Neurology. 1999. -Vol. 52.-P. 1374.

201. Survival and quality of life outcome after mechanical ventilation in elderly stroke patients / C. Foerch, K. R. Kessler, D. A. Steckel et al. // J. Neurol. Neurosurg Psychiatry. 2004. - Vol. 75. - P. 988-993.

202. Teasdale, G. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale / G. Teasdale, B. Jennett // Lancet. 1974. - Vol. 2. - P. 81-84.

203. The desmoteplase in acute ischemic stroke trial (dias): A phase ii mri-based 9-hour window acute stroke thrombolysis trial with intravenous desmoteplase / W. Hacke, G. Albers, Y. Al-Rawi et al. // Stroke. 2005. - Vol. 36.-P. 66-73.

204. The European Stroke initiative Executive Committee and the EUSI Writing Committee: European stroke initiative recommendations for stroke management update 2003 // Cerebrovascular Disease. - 2003. - Vol. 16. - P. 311-337.

205. The ICH Score: a simple, reliable grading scale for intracerebral hemorrhage / J. C. Ill Hemphill, D. C. Bonovich, L. Besmertis et al. // Stroke. -2001.-Vol. 32.- P. 891-897.

206. The impact of ambulance practice on acute stroke care /1. Mosley, M. Nicol, G. Donnan et al. // Stroke. 2007. - Vol. 38. - P. 2765-2770.

207. The impact of positive end-expiratory pressure on cerebral perfusion pressure in adult patients with hemorrhagic stroke / W. A. Lima, A. R. Leite R. L. M. Campelo et al. // Gomes Rev. Bras. Ter. Intensiva. 2011. - Vol. 23, № 3. -P. 291-296.

208. The incidence and consequences of falls in stroke patients during inpatient rehabilitation: factors associated with high risk / R. Teasell, M. McRae, N. Foley et al. // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2002. - Vol. 83. - P. 329-333.

209. The influence of diabetes mellitus and hyperglycaemia on stroke incidence and outcome / T. A. Baird, M. W. Parsons, P. A. Barber et al. // J. Clin. Neurosci.-2002.-Vol. 9.-P. 618-626.

210. The ischemic stroke in high risk patients. Antithrombotic Trialists' Collaboration. // BMJ 2002

211. The main components of stroke unit care: results of a european expert survey / D. Leys, E. B. Ringelstein, M. Kaste et al. //' Cerebrovasc. Dis. 2007. -Vol. 23.-P. 344-352.

212. The vortex: families' experiences with death in the intensive care unit / K. T. Kirchhoff, L. Walker. A. Hutton et al. // Am. J. Crit. Care. 2002. - Vol. 11. - P. 200-209.

213. Thrombolysis for acute ischaemic stroke / J. M. Wardlaw, G. Zoppo, T. Yamaguchi et al. // Cochrane Database Syst. Rev. 2003. - CD000213.

214. Thrombolysis in patients older than 80 years with acute ischaemic stroke: Canadian alteplase for stroke effectiveness study / P. N. Sylaja, R. Cote, A. M. Buchan et al. // J. Neurol Neurosurg. Psychiatry. 2006. - Vol. 77. - P. 826-829.

215. Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the safe implementation of thrombolysis in stroke-monitoring study (sits-most): an observational study / N. Wahlgren, N. Ahmed, A. Davalos et al. // Lancet. -2007. Vol. 369. - P. 275-282.

216. Time to admission in acute ischemic stroke and transient ischemic attack / O. Agyeman, K. Nedeltchev, M. Arnold et al. // Stroke. 2006. - Vol. 37.-P. 963-966.

217. Treatment of urinary incontinence after stroke in adults / L. H. Thomas, S. Cross, J. Barrett et al. // Cochrane Database Syst. Rev. 2008. -CD004462.

218. Wardlaw, J. Early signs of brain infarction at ct: Observer reliability and outcome after thrombolytic treatment systematic review / J. Wardlaw, O. Mielke // Radiology. - 2005. - Vol. 235. - P. 444-453.

219. Wardlaw, J. The impact of delays in computed tomography of the brain on the accuracy of diagnosis and subsequent management in patients with minor stroke / J. Wardlaw, S. Keir. M. Dennis // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. -2003.-Vol. 74.-P. 77-81.

220. Whitfield, P. C. Timing of surgery for aneurysmal subarachnoid hemorrhage / P. C. Whitfield, P. J. Kirkpatrick /7 Cochrane Database Syst. Rev. -2001. -№~2. -CD001697.

221. Withdrawal of mechanical ventilation in anticipation of death in the intensive care unil / D. Cook, G. Rocker, J. Marshall et al. // N. Engl. J. Med. -2003.-Vol. 349.-P. 1123-1132.