Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Прогнозирование, профилактика и принципы лечения флеботромбоза ампутационной культи нижней конечности

ДАВЫДОВ Алексей Викторович

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ФЛЕБОТРОМБОЗА АМПУТАЦИОННОЙ КУЛЬТИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-2 псц 2010

Санкт-Петербург 2010

004614732

Работа выполнена на кафедре общей хирургии ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Мельников Михаил Виююрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Лазарев Сергей Михайлович

доктор медицинских наук,

профессор Баринов Владимир Семенович

Ведущее учреждение: ГОУДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «9» декабря 2010 г. в_часов на заседании совета

по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.086.01 в ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан « 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор Соколова Л.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Среди заболеваний аорты и магистральных артерий конечностей особое место, в связи с широкой распространённостью и тяжелыми последствиями, занимают острые и хронические окклюзионные поражения (Покровский A.B., 2004). Прогрессирующее течение данных заболеваний часто приводит к развитию критической или необратимой ишемии конечности. В популяционном исследовании по критической ишемии (КИ), выполненном P.M. Rothwell и соавт. (2004), упоминается о 220 новых случаях КИ на 1 миллион населения в год, у 25 % из них требуется выполнение ампутации конечности (Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997), которая у половины больных производится на уровне бедра (Lee C.S. et al., 1992). При острой артериальной непроходимости магистральных сосудов конечностей, по данным И.И. Затевахина и соавт. (2004), необратимая ишемия развивается у 5-24 % больных с артериальными эмболиями и у 28-41,9 % пациентов с острыми тромбозами.

Несмотря на достижения хирургии, анестезиологии и реаниматологии, летальность после ампутации нижних конечностей на уровне бедра остается высокой и достигает 40 % при острой артериальной непроходимости артерии нижних конечностей (Антонов Ю.Г., 2001), 20% - при хронической артериальной недостаточности (Максимов A.B., Викторова С.В, 2004). Столь высокую летальность принято объяснять особенностями состояния больных: пожилым возрастом, наличием тяжёлой сопутствующей патологии, эндогенной интоксикацией и т.п.. Однако при этом нельзя не принимать во внимание и нередко развивающиеся после ампутации осложнения (Степанов Н.В., Жильцова H.A., 1987), среди которых наиболее грозным является возникновение флеботромбоза ампутационной культи -потенциального источника тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Известно, что риск развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у пациентов, перенесших ампутацию нижней конечности на уровне бедра, оценивается как очень высокий (Samama С., Samama М., 1999), а частота развития ТЭЛА после трансфеморальной ампутации выше, чем после реконструктивных операций на артериях. Это связано с возникающими дополнительными факторами риска тромбообразования в венах после ампутации конечности (ЗолоевГ.К., 2004). Флеботромбоз ампутационной культи не является редким осложнением и диагностируется у каждого шестого больного, а массивная ТЭЛА развивается у 2,9-3,2 % больных, перенесших ампутацию конечности (Барсуков А.Е. и др., 2004; Бубман Л.И., ГапоноваЕ.Н., 2005). Тромбоз глубоких вен (ТГВ) у оперированных и находящихся на постельном режиме больных развивается и протекает, как правило, бессимптомно, что создает впечатление благополучия и затрудняет

своевременную диагностику данного осложнения (Савельев B.C. и др., 2000; Баешко Л.Л., 2001; Егоров В.Л. и др., 2004).

С учетом вышеизложенного существует необходимость дополнительного изучения факторов риска ВТЭО у пациентов с критической и необратимой ишемией конечности, что позволит усовершенствовать методы профилактики и лечения флеботромбоза ампутационной культи и безусловно окажет положительное влияние на качество и продолжительность жизни пациентов.

Цель исследования: снизить риск развития флеботромбоза глубоких вен у пациентов, перенёсших ампутацию нижней конечности и тем самым улучшить результаты хирургического лечения больных с необратимой ишемией конечности.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения больных, перенесших трансфемо-ральную ампутацию конечности.

2. Определить частоту развития тромбозов вен культи бедра и выяснить их последствия.

3. Уточнить основные факторы риска флеботромбоза культи ампутированной конечности.

4. Разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий, предупреждающих развитие тромбозов вен культи и тромбоэмболии легочной артерии.

5. Оценить эффективность проводимых реабилитационных мероприятий в свете отдаленных результатов лечения больных.

Научная новизна работы

На основании обобщения большого клинического материала по лечению больных, перенесших трансфеморальную ампутацию конечности, описаны особенности и варианты клинической картины флеботромбоза культи бедра, что крайне важно для своевременной диагностики указанного осложнения.

В результате проведенных исследований с современных позиций расширены представления о некоторых звеньях патогенеза венозных тромбоэмболических осложнений у больных с необратимой ишемией нижних конечностей.

Впервые проведена комплексная оценка факторов риска венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов, перенесших ампутацию нижней конечности на уровне бедра. Изучено морфофункциональное состояние венозной стенки при необратимой ишемии и определена ее роль в формировании тромбоза глубоких вен.

Показано влияние тромбоэмболических осложнений на непосредственные и отдаленные результаты лечения пациентов, перенесших трансфемо-ральную ампутацию.

Практическая значимость работы

Предложен алгоритм диагностики флеботромбоза ампутационной культи в послеоперационном периоде у больных, перенесших ампутацию нижней конечности.

По результатам исследования разработаны рекомендации по профилактике тромбоза глубоких вен культи и лечению пациентов с флеботромбозом ампутационной культи и предупреждению у них ТЭЛА.

Разработана усовершенствованная медицинская технология «Метод профилактики флеботромбоза ампутационной культи бедра», утвержденная Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга 27.06.08.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Флеботромбоз ампутационной культи бедра и тромбоэмболия легочной артерии являются частыми осложнениями у пациентов, перенесших трансфеморапьную ампутацию нижней конечности.

2. Риск развития флеботромбоза культи у больных, перенесших трансфеморальную ампутацию конечности, является чрезвычайно высоким. Декомпенсированная ишемия и ампутация конечности создают особые условия для возникновения тромбоза вен культи бедра.

3. Развивающиеся в послеоперационном периоде венозные тромбоэмболические осложнения существенно ухудшают непосредственные и отдаленные результаты лечения пациентов, перенесших ампутацию конечности на уровне бедра.

4. Рецидивирующий отек ампутационной культи у пациентов, перенесших тромбоз глубоких вен, является дополнительным противопоказанием для протезирования и затрудняет реабилитацию больных.

5. Комплексная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений с применением антикоагулянтов, венотоников, использованием в ходе ампутации спинальной или эпидуральной анестезии позволяет улучшить результаты лечения пациентов, перенесших трансфеморальную ампутацию конечности.

Личный вклад автора в получение результатов

Самостоятельно проведен анализ литературы по исследуемой проблеме, собран и обобщен клинический материал, изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов, перенесших ампутацию нижней конечности.

Автор принимал непосредственное участие в курации больных и выполнении ампутаций конечностей. Лично осуществлял забор материала для исследования морфофункционального состояния венозной стенки у пациентов с необратимой ишемией.

Внедрение в практику

Основные положения и практические рекомендации диссертации используются в работе клиники общей хирургии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава; отделения гнойной хирургии городской больницы № 14; городской больницы г. Переславля-Залесского Ярославской области; отделения сосудистой хирургии городской многопрофильной больницы № 2.

Результаты диссертации используются в учебном процессе на факультете повышения квалификации профессорско-преподавательского состава ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава и включены в программу преподавания хирургии студентам и клиническим ординаторам на кафедрах общей хирургии и хирургических болезней с курсом детской хирургии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях: научно-практических конференций ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава (Санкт-Петербург, 2008, 2009); 12-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2006); III Всероссийской научной конференции с международным участием «Диагностика и коррекция нарушений регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинической практике» (Саратов, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 работ в научных журналах и сборниках, в том числе 1 статья в ведущем рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Структура работы

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста; состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, в котором приведен 291 источник, 112 из них - иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 14 рисунками и содержит 13 таблиц.

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава, номер госрегистрации №01200108442.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В настоящей работе обобщен опыт клиники общей хирургии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава, где за последние 12 лет находились на лечении 455 больных, перенесших ампутацию конечности на уровне бедра. Среди пациентов преобладали мужчины - 73,6 %, средний возраст больных составил 65,8+2,9 года. По неотложным показаниям ампутация конечности выполнена у 190 (41,8 %) больных. Хроническая декомпенсиро-ванная ишемия конечности со стойким болевым синдромом, обширными трофическими нарушениями и невозможностью (бесперспективностью) дальнейшего лечения стала причиной ампутации конечности у 265 (58,2 %) больных. Первичные ампутации были выполнены у 209 (45,9 %) больных; вторичные - у 222 (48,8 %), а в 24 (5,3 %) наблюдениях произведены реампутации в связи с некрозом культи.

У 402 (88,4 %) пациентов ампутация была выполнена под регионарным обезболиванием (спинальная анестезия - 323 наблюдения, эпидуральная -79). Под наркозом была выполнена ампутация конечности лишь у 53 больных при наличии противопоказаний к применению регионарных методов обезболивания.

Послеоперационный период протекал без осложнении у 216 (47,5)% больных. Развившиеся в раннем послеоперационном периоде осложнения были разделены на локальные и экстралокальные. К локальным осложнениям отнесены инфекция и ишемия культи, тромбоз глубоких вен ампутационной культи, геморрагические осложнения. К экстралокальным мы отнесли эндогенную ишемическую интоксикацию, ТЭЛА, инфаркт миокарда, сепсис, пневмонию, острое нарушение мозгового кровообращения, желудочно-кишечные кровотечения, перфорацию полого органа, острую почечную недостаточность. Следует отметить, что как те, так и другие нередко встречались в сочетанием варианте.

Самым распространённым осложнением со стороны раны культи была ее инфекция - 102 (22,4%) пациента. Из них поверхностное нагноение раны в пределах подкожной клетчатки развилось у 57 (12,5 %), глубокое нагноение - у 35 (7,7%), анаэробная инфекция - у 10 (2,2%) пациентов. Генерализация инфекционного процесса с развитием сепсиса наблюдалась у 5 (1,1 %) пациентов. Ишемия культи диагностирована у 84 (18,5 %) больных (локальные трофические нарушения - 46, обширный некроз - 38). Необходимо отметить, что ишемия культи чаще встречалась при ампутации конечности, выполненной по экстренным показаниям (45 наблюдений), что связано с известными трудностями при определении границ жизнеспособности тканей. Геморрагические осложнения развились у 26 пациентов (у 23 гематомы, а у 3 — вторичные ранние кровотечения, потребовавшие повторной операции).

Развившиеся локальные осложнения потребовали у 45 (9,9 %) больных выполнения повторных операций: у 22 была выполнена реампутация, у 10 — иссечение мягких тканей, у 3 - остановка кровотечения, у 10 - прочие операции.

Среди осложнений общего характера наиболее часто встречались: пневмония - у 34 (7,5 %) пациентов, острый инфаркт миокарда - у 16 (3,5 %), инсульт - у 4 (0,9 %). У 137 (30,1 %) больных осложнения развились в сочетанном варианте на фоне эндогенной интоксикации.

После ампутации конечности выписаны на амбулаторное лечение с зажившей культей бедра 362 пациента, умерло 93 больных, послеоперационная летальность составила 20,4%. Основными причинами смерти больных была прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность, развившаяся на фоне ишемической интоксикации - 5,0 % (23 пациента); ТЭЛА - 4,4 % (20 пациентов), источниками которой явились венозные сосуды культи и малого таза; острый инфаркт миокарда- 3,5 % (16 пациентов).

Комплексное обследование больных с ишемической гангреной нижней конечности включало получение информации, касающейся, прежде всего клинических данных анамнеза и физикального обследования, рутинного клинико-лабораторного исследования крови, мочи. Биохимические исследования крови проводили на аппарате «Корнинг-экспресс-плюс-500» фирмы Ciba-Korning (Англия). Кроме того, у всех больных изучали функциональное состояние свертывающей и фибринолитической систем крови (количество тромбоцитов, время свертывания крови, протромбиновый индекс, MHO концентрация фибриногена, антитромбин III, АЧТВ, уровень D-димера). Всем пациентам выполнялась ЭКГ и рентгеноскопия (графия) легких. Ультразвуковая допплерография с дуплексным сканированием брюшной аорты, сосудов нижних конечностей производилась на аппаратах «VIVID-3» фирмы «General Electric» и «Aloka-636» с допплеровской приставкой и секторным датчиком 7,5 мГц. В случае необходимости в предоперационном периоде аорто- , ангио- и коронарографию выполняли в отделении интервенционной кардиологии клиники внутренних болезней СПбГМА им. ИЛ. Мечникова на ангиографии-ческом аппарате (Allura Xper FD 20, «Philips»).

В ходе ампутации из зоны кругового пересечения мышц осуществлялся забор фрагментов глубокой вены для дополнительного физиологического и морфологического исследования. Биоптат вырезали из мест заведомо жизнеспособных тканей и в экспериментах использовали макроскопически неизмененные препараты стенки вены.

Сократительную активность глубоких вен бедра изучали в условиях термостатирования в проточном растворе Кребса на физиологической установке фирмы «UGO BASILE» (Италия). Моторную деятельность биоптатов регистрировали с помощью изометрических механопреобразова-

телей 7003 той же фирмы. Двухканальная система регистрации сокращений гладкомышечных препаратов позволяла параллельно с опытными образцами проводить контрольные измерения.

Забор фрагментов глубокой вены для морфологического исследования осуществляли также в ходе ампутации конечности. Материал (фрагмент глубокой вены бедра) фиксирован в 10 % формалине, проводку в спиртах и заливку в парафин проводили по традиционной методике. Депарафиниро-ванные срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по методу Ван-Гизона для выявления степени склероза и по методу Ван-Гизона с эластикой для выявления эластических волокон. Патологические изменения оценивали полуколичественным методом по степени выраженности (слабо, умеренно, резко выраженные изменения).

Статистическую обработку данных проводили при помощи пакета прикладных программ Statistica 6.0 и специально разработанной в ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава программы «Научный архив врача -DSM» (свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2004611296 от 26 мая 2004 г.), которая позволила после формирования базы данных выполнять корректировку, поиск и отбор информации, получать статистические показатели по любым признакам в выбранных группах наблюдений.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Одним из распространённых осложнений раннего послеоперационного периода был тромбоз глубоких вен культи бедра, встретившийся нам у 54 (11,9%) пациентов. У 23 пациентов он явился источником ТЭЛА, ставшей основной причиной смерти у 20 больных.

Для анализа факторов риска инфекции культи все пациенты, включенные в исследование, были разделены на 2 группы: основная группа - больные, послеоперационный период у которых протекал без тромбоэмболических осложнений (401 наблюдение); исследуемая группа -54 пациента с флеботромбозом культи бедра (ФТК).

Все больные с необратимой ишемией нижних конечностей страдали системными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, подавляющее большинство из них - распространенным атеросклерозом - 450 (98,9%) наблюдений. Значительно чаще тромбоз вен культи в нашем исследовании развился у больных на фоне выраженных проявлений ИБС. Так, при стенокардии III и IV функционального класса и крупноочаговом постинфарктном кардиосклерозе ФТК встречался у каждого шестого больного, тогда как при I и II функциональном классе стенокардии - только у каждого десятого. Существенное влияние на частоту развития флеботромбоза культи оказывало нарушение сердечного ритма у 19 больных, т.е. у каждого третьего, при ЭКГ-исследовании была зарегистрирована мерцательная аритмия.

Острое нарушение мозгового кровообращения и его последствия в виде грубого неврологического дефицита резко увеличивали риск развития тромбоза глубоких вен ампутационной культи. У каждого третьего больного (18 наблюдений) с флеботромбозом культи в анамнезе имелись сведения о перенесенном инсульте, причем у 9 из них ампутация выполнена на стороне плегии конечности. Снижение физической активности, свойственное данной категории больных, безусловно, сказалось на частоте развития тромбоза глубоких вен, а длительно существующее нарушение функции венозно-мышечной помпы конечности являлось одним из основных факторов риска. Впрочем, как и хронические заболевания вен нижних конечностей, у 32 больных исследуемой группы наблюдались признаки хронической венозной недостаточности (1У,У,У1 степень по классификации СЕАР).

Почти половина больных с тромбозом вен культи бедра (25 пациентов) в нашем исследовании страдала избыточным весом, индекс массы тела (Кетле) превышал у них 30. Причинами склонности больных с ожирением к венозным тромбоэмболическим осложнениям можно считать нарушение фибринолитической активности, снижение физической активности как до, так и после операции.

Существенно увеличивает склонность к тромбозу вен культи нарушение углеводного обмена. В нашем исследовании 15 из 54 пациентов с тромбозом вен культи страдали сахарным диабетом II типа. Дисфункция эндотелия, гиперкоагуляция, нарушения функции печени и почек, столь характерные для сахарного диабета, способствовали развитию ТГВ.

Хорошо известен высокий риск развития тромбоза глубоких вен у онкологических больных. В нашем исследовании в основной группе было 11 больных со злокачественными новообразованиями, что составило 2,7 %, тогда как в исследуемой группе их было в два раза больше - 5,5 %.

Существенно сказывался на частоте развития флеботромбозов культи уровень окклюзии артериального русла. Наибольшее количество ФТК (у 10 из 42 больных - 23,8 %) регистрировали в тех случаях, когда необратимая ишемия конечности развилась вследствие окклюзии I сегмента подколенной артерии и ампутация выполнялась в нижней трети бедра. Данный факт можно объяснить прежде всего тем, что пересеченные в ходе ампутации мышцы бедра не выполняют в должной мере функцию венозной помпы. Второй локализацией окклюзирующего процесса в артериальных сосудах, обусловливающей высокую частоту развития ФТК, был аортоподвздошный сегмент. У 8 (17,8 %) из 45 больных с окклюзией бифуркации аорты или общей подвздошной артерии в раннем послеоперационном периоде развился тромбоз вен культи. Ампутацию у этих больных выполняли либо в верхней трети бедра, либо подвертельно у 10 пациентов. Именно последний уровень

ампутации наиболее часто осложнялся флеботромбозом культи бедра (20,0 %), что, безусловно, было связано с грубыми нарушениями механизмов венозного оттока в короткой культе.

Следующая группа факторов риска флеботромбоза культи бедра была связана непосредственно с самой операцией и осложнениями послеоперационного периода. Способ ампутации конечности существенно не сказался на частоте развития ФТК. Что же касается уровня ампутации, как уже указывалось выше, длинная культя бедра (ампутация в нижней трети бедра), так же как и чрезмерно короткая (подвертельная ампутация), является безусловным фактором риска развития флеботромбоза. Несколько возрастает риск флеботромбоза культи в тех случаях, когда ампутации конечности предшествовали операции на сосудах (ревизия, попытка тромбэктомии из артерии), что можно объяснить механическим воздействием (травматизацией) на элементы сосудисто-нервного пучка. В этих случаях ФТК развился у 29 (13,1 %) из 222 больных, тогда как после первичной ампутации он составил 10,0 %.

Следующая группа факторов риска развития ФТК была связана с местными раневыми осложнениями послеоперационного периода. Значительные по объему гематомы культи бедра с имбибицией паравазальных тканей были у 4 больных, у 2 из них развился флеботромбоз. Существенно возрастало количество флеботромбозов культи среди больных с послеоперационными осложнениями гнойно-некротического характера. При глубоком нагноении культи у 7 из 35 больных развился флеботромбоз. В случае развития анаэробной инфекции (10 наблюдений) частота флеботромбоза достигала 30 %, так же как и у каждого пятого больного (21,1 %) с обширными трофическими нарушениями ишемического характера.

При анализе клинического материала был отмечен и еще один интересный факт: количество ФЖ в послеоперационном периоде зависело от характера процесса, приведшего к необратимой ишемии конечности. В случаях, когда гангрена конечности развивалась по быстро прогрессиирующему «сценарию», что бывает при острой артериальной непроходимости (тромбозы и эмболии артерий конечности), ФТК после ампутации развился у 30 (15,8 %) больных из 190. В тех наблюдениях, когда ампутация конечности проводилась у больных с декомпенсацией кровообращения вследствие хронического облитерирующего процесса атеросклеротического генеза с обширными трофическими расстройствами, невозможностью хирургической реваскуляризации артерий, бесперспективностью дальнейшего консервативного лечения, ФТК развился у меньшего числа пациентов - 24 (9,1 %) из 265.

Некоторые аспекты патогенеза флеботромбоза ампутационной культи

В патогенезе как острой необратимой ишемии, так и хронической декомпенсированной ишемии важная роль принадлежит нарушениям системы гемостаза. Однако данные об этих изменениях в динамике и в зависимости от степени ишемии нижних конечностей не столь уж многочисленны, особенно в случаях, когда речь идет о терминальных стадиях процесса. С этих позиций мы предприняли исследование сосудистотромбоцитарных, коагуляционного звеньев системы гемостаза, а также фибринолиза у 54 больных, распределив их на две группы. Первую группу (п=28) составили пациенты с хронической артериальной недостаточностью (ХАН) IV стадии по Фонтейну-Покровскому; ко второй мы отнесли 26 больных с острой артериальной недостаточностью (ОАН), ишемией IIIB степени (по B.C. Савельеву). Контрольную группу составили 15 лиц без клинически выраженных признаков атеросклероза, идентичных по возрасту. Показатели, отражающие основные звенья гемостаза, а также фибринолитическую активность крови, представлены в табл. 1.

Таблица 1

Показатели системы гемостаза и фибринолиза у больных с необратимой ишемией конечности (М + т)

Изучаемые показатели Группы обследованных Контрольн ая группа (п=15)

ХАН, IV стадия (п=28) ОАН, ШВ степень (п=26)

Количество тромбоцитов, тыс х 10'7л 281,2+12,5* 278,6+ 14,5* 326,1 ± 16,4

Время свертывания крови, мин 4,1+0,4* 3,8 + 0,3* 6,1 + 0,3

Протромбиновый индекс, % 110,4 + 3,6* 112,6+1,2* 90,8 + 0,3

Фибриноген А, г/л 4,5 + 0,4* 5,8 + 0,6* 2,9 ± 0,5

РФМК, мкг/мл 11,2 ±1,8* 12,7 ±2,3* 6,8 ± 1,2

Время рекальцификации плазмы, с 28,8 ± 0,8* 31,9 ±2,2* 38,6+1,8

Толерантность плазмы к гепарину, мин 5,0+1,2* 4,9 + 0,9* 8,0 + 0,6

Антитромбин III, % 60,3 ± 1,9* 56,2 ± 2,0* 108,1+3,1

Фибринолитическая активность, % 8,8 ± 0,7* 9,6 + 0,8* 16,4 + 0,2

р<0,05 различие с контролем; различия между группами не получено.

Полученные нами данные указывают на однонаправленные изменения коагуляционного потенциала крови как у больных с ОАН ШВ степени ишемии, так и ХАН IV стадии.

Для них характерна выраженная гиперкоагуляция, проявляющаяся повышением уровня фибриногена, активацией протромбино- и тромбино-образования, значительным и достоверным увеличением содержания растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК). При этом существен-

но снижается антикоагулянтная и фибринолитическая активность, о чем свидетельствует достоверное снижение показателей антитромбина III (AT III) и спонтанного фибринолиза. Возникающий дефицит плазменного кофактора гепарина - AT III ведет к нарушению динамического равновесия в системе гемостаза и является тромбогенно опасным.

Прогрессирующее течение окклюзионных заболеваний аорты и артерий нижних конечностей сопровождается уменьшением притока артериальной крови к тканям, что, в конце концов, приводит к снижению венозного тонуса и линейной скорости венозного кровотока. Данные изменения венозной гемодинамики приводят к стазу крови, который является одним из основных факторов риска развития флеботромбозов, среди которых следует выделить не только дилатацию вен, но и морфофункционапьные изменения венозной стенки. Материалом для их изучения служили фрагменты бедренной вены, взятые в ходе трансфеморальной ампутации нижней конечности на уровне кругового пересечения мышц, т.е. жизнеспособных тканей. Сократительная активность гладкомышечных структур глубоких вен исследована у 28 больных, разделенных на 2 группы: первая (п=14) - с ХАН IV стадии; вторая (п=14) - с ОАН, ишемией HIB степени. Морфологические исследования стенки глубокой вены проведены у 22 пациентов (по 11 в 1-й и 2-й группе).

Спонтанная сократительная деятельность биоптатов у больных 1-й группы отсутствовала, поэтому для активации моторики применяли катехоламины (норадреналин) и ионы калия в концентрации соответственно lxlO"4 М и 100 мМ. Сократительный ответ амплитудой (0,9—1,1)х10"э Н свидетельствовал о низкой реактивности глубокой вены бедра при длительно существующей хронической артериальной недостаточности. Введение в омывающий раствор микронизированного диосмина в концентрации 1 * 10"5 М вызывало сократительный ответ амплитудой 0,4-0,5x10"3 Н. При гистологическом изучении стенки вен в этой группе обнаружены выраженные явления флебосклероза, распространяющиеся на все слои венозной стенки и сочетающиеся с выраженными дистрофическими и атрофическими изменениями гладкомышечной ткани и эластического каркаса. Исследование сократительной активности стенки вены больных 2-й группы показало, что спонтанная сократительная активность венозных полосок не выявлялась, как и у больных 1-й группы. Однако дозозависимые сокращения регистрировались на гораздо меньшей концентрации растворов норадреналина и ионов калия с амплитудой в 2 раза большей, чем у больных 1-й группы. Введение в омывающий раствор микронизированного диосмина в концентрации lxlO"5 М вызывало сократительный ответ амплитудой 3,4-3,7*10"3 Н. При гистологическом исследовании выявлены сочетания гипертрофических, дистрофических и отчасти атрофических изменений гладкомышечной ткани. При этом флебосклероз венозной стенки был выражен в гораздо меньшей степени.

Результаты изучения морфофункциональных изменений показали, что в патогенезе ФТК определённую роль играет нарушение сократительной активности венозной стенки, более выраженное при хронической декомпенсированной ишемии, что, в свою очередь, обусловлено морфологическими изменениями в стенке вены (флебосклерозом, дистрофическими и атрофическими процессами).

Таким образом, выраженная гиперкоагуляция крови, снижение показателей венозной гемодинамики, морфофункциональные изменения стенки вен предопределяют высокий риск возникновения флеботромбозов у больных атеросклерозом. Произведенная трансфеморальная ампутация конечности создает дополнительные условия для тромбообразования в венах: повреждение их стенки в ходе интраоперационного выделения и лигирования, устранение ряда физиологических механизмов венозного оттока, гиподинамия в послеоперационном периоде и др.

Клинические варианты течения флеботромбоза ампутационной культи и его лечение

Анализ клинических наблюдений больных с флеботромбозом ампутационной культи бедра (п=54) позволил нам выделить три варианта течения указанного осложнения.

Первый из них встречался наиболее часто (п=28). При локализации венозного тромбоза на уровне подвздошнобедренного сегмента клиническая картина была довольно демонстративной. У больных, как правило, в период от трёх до десяти суток после операции внезапно возникали или усиливались боли в культе, которые носили разлитой, распирающий характер. На фоне субфебрильной температуры и болевого синдрома возникал отёк культи с диффузным цианозом кожи, расширением сети подкожных вен, как правило, распространяющийся выше паховой складки.

Второй вариант течения тромбоза вен ампутационной культи более труден для диагностики и встретился нам у 21 больного. В этих случаях его развитие происходило на фоне уже имеющихся раневых осложнений, таких, как гематома, краевой некроз мягких тканей, инфицирование, которые сами по себе вызывали интенсивную боль, повышение температуры тела и отек, что в значительной мере затруднило выявление венозного тромбоза. Диагноз был верифицирован с помощью ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС).

И, наконец, третий вариант течения ФТК наиболее трагичен, так как первым проявлением флеботромбоза культи явилась смертельная ТЭЛА, развившаяся в первые 5 сут послеоперационного периода у пяти наблюдаемых пациентов.

С целью диагностики ФТК в послеоперационном периоде проводился ежедневный осмотр культи с билатеральной сравнительной периметрией бедра и измерением толщины кожной складки мягких тканей в симметричных участках. Особое внимание при осмотре пациента уделяли: боли, дискомфорту, отёку культи; появлению одышки; повышению температуры тела, не связанному с общей и местной инфекцией в сроки более 3 сут после операции. На 7-12-й день послеоперационного периода выполняли повторное дуплексное сканирование глубоких вен.

Диагностированный ФТК служил показанием к проведению лечения. Для лечения флеботромбоза ампутационной культи мы использовали три группы препаратов: прямые антикоагулянты, венотоники, нестероидные противовоспалительные средства.

В качестве прямого антикоагулянта в большинстве наблюдений мы применяли эноксапарин натрия (клексан) в стандартной дозировке: 1 мг/кг массы тела больного каждые 12 ч в течение 7-10 сут. Не менее чем за 3 сут до отмены прямых антикоагулянтов назначался варфарин в дозе 5 мг в сутки с обязательным контролем MHO, величина которого должна находиться в пределах от 2 до 3. При выписке больного из стационара ему рекомендовалось продолжить лечение непрямыми антикоагулянтами в течение 6 мес. под контролем MHO.

Патогенетически обосновано, как показало наше исследование сократительной активности венозной стенки, назначение флебоактивных веществ, созданных на основе диосмина. Предпочтение отдавалось препарату детралекс. Препарат назначался в дозировке 1000 мг в сутки в два приёма. Длительность использования препаратов диосмина составляла 30-35 дней.

Третьей группой препаратов, необходимость применения которых была обусловлена воспалительной реакцией в венозной стенке, паравазальных структурах, а также болевым синдромом в культе, были нестероидные противовоспалительные средства (производные кетопрофена и диклофе-нака). Данные препараты применялись в обычных (стандартных) дозировках. С учётом их возможного ульцерогенного воздействия предпочитали инъекционные формы или ректальные свечи. Средняя продолжительность курса составляла 10 дней.

Перечисленные выше три группы фармакологических средств являются обязательными в консервативном лечении флеботромбоза ампутационной культи. Все остальные препараты применялись по показаниям.

Вышеприведённый алгоритм лечения больных с флеботромбозом культи применялся в нашей клинике более 20 лет, однако широкое внедрение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) произошло лишь в конце 90-х годов XX века, и по указанной схеме с использованием эноксипарина пролечено 19 больных. ТЭЛА развилась у 1 (5,3 %) пациента.

Профилактика флеботромбоза ампутационной культи

С целью снижения риска развития ТГВ у больных, перенесших ампутацию конечности, нами разработана программа профилактики ФТК, которая включала в себя комбинированное применение методов и средств, направленных на раннее восстановление мышечного тонуса и скорости венозного кровотока (спинальная или эпидуральная анестезия в ходе операции, ранняя активизация больного), использование антикоагулянтов (низкомолекулярных гепаринов) и флеботонизирующих средств (препараты диосмина).

Если ампутацию конечности выполняли в плановом порядке, медикаментозную профилактику начинали до ампутации. В случаях, когда ампутацию выполняли в экстренном порядке, НМГ и препараты диосмина назначали в первые 12 ч после операции. НМГ вводили подкожно, кратность введения и доза зависели от препарата. Эноксапарин натрия вводили по 40 мг (0,4 мл) 1 раз в сутки; дальтепарин натрия по 5000 МЕ 2 раза в сутки; надропарин кальция -0,4 мл/сут (0,6 мл при массе тела пациента более 70 кг). Продолжительность курса составляла не менее 10 дней, вплоть до полной активизации больного. Венотоники назначали в те же сроки, что и НМГ, чаще использовался микронизированный диосмин в дозировке 1000 мг/сут.

Для оценки эффективности метода было проведено сравнительное изучение частоты возникновения ФТК бедра в двух группах пациентов. В первую группу вошли 26 пациентов, которым ампутацию нижней конечности выполняли без профилактического назначения прямых антикоагулянтов и диосмина. Во вторую группу включен 31 пациент, у которых проводилась профилактика ТГВ по изложенной выше программе. В первой группе клинически выраженный тромбоз глубоких вен культи развился у 6 пациентов с соответствующей клинической картиной и был подтверждён данными УЗДС. Ещё у 3 пациентов данной группы при отсутствии клинической картины ТГВ тромб в бедренной вене был выявлен при УЗДС. Суммарная частота ТГВ в данной группе составила 34,6 % (9 пациентов), а ТЭЛА развилась у одного больного.

В группе больных, которым проводилась профилактика ФТК, частота ТГВ культи была достоверно ниже и составила 9,7 % (3 пациента). У двух больных диагноз поставлен клинически и подтверждён УЗДС, у 1 больного выявлен только при сканировании. Случаев ТЭЛА не было.

Прогнозирование рнска развития тромбоза глубоких вен культи и объективная оценка факторов риска

Используя возможности имеющейся у нас программы DSM, мы через процедуру прогнозирования предприняли попытку объективной (количественной) оценки факторов риска флеботромбоза ампутационной культи.

Работа по созданию комплекса прогностических моделей проводилась в определенной последовательности и включала постановку задач прогнозирования, разработку логических моделей прогноза (прогнозируемых показателей), выбор предиктных показателей (факторов риска) и их клинически обоснованных градаций. Следующим этапом было формирование обучающей выборки и проведение так называемого экзамена прогнозирования. Затем, изучив силу и значимость связей между предиктными показателями и прогностическими гипотезами, были объективно оценены факторы риска. На заключительном этапе исследования проводили оценку значимости полученной модели. В нашей работе для прогнозирования использован весь клинический материал (455 наблюдений), который был разделен на две группы: обучающую и экзаменующую. Обучающую группу составили 375 больных, получавших лечение в 1995-2004 годах; остальные (80 наблюдений), лечившиеся в 2005— 2007 годах, - экзаменующую группу.

С учетом цели и задач исследования в качестве гипотез были выдвинуты 2 варианта течения послеоперационного периода у больных после трансфеморальной ампутации: 1-й - развитие флеботромбоза ампутационной культи, 2-й - данных за флеботромбоз ампутационной культи не выявлено

Совпадение прогноза и истинного результата лечения наблюдалось в 70 случаях из 80, достоверность прогноза составила 87,3 %. Ошибка прогноза составила 12,7%, большая часть из них (8,4%) - в сторону увеличения ранга (гипердиагностика флеботромбоза ампутационной культи). Подобная достоверность прогноза при сравнении с другими исследованиями может считаться достаточной.

Задачей прогнозирования является не только формирование индивидуального прогноза, но и выявление наиболее информационно значимых признаков (факторов риска), определяющих наступление той или иной гипотезы (исхода). Всего нами определено более 1000 показателей информативности: по каждому признаку, по каждой градации признака, по каждой гипотезе (исходу).

В нашем исследовании мы выявили следующие высокоинформативные признаки: хроническая венозная недостаточность IV—VI стадии; онкологические заболевания; ожирение; острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; гематома культи; анаэробная инфекция культи; развитие острого нарушения мозгового кровообращения в послеоперационном периоде; экстралокальные осложнения в послеоперационном периоде, что в конце концов подтверждало правильность нашего клинического анализа факторов риска возникновения ФТК.

Результаты лечения

Отдаленные результаты лечения прослежены у 315 больных в сроки от 1 до 9 лет. Показатели выживаемости больных, перенесших ампутацию нижней конечности на уровне бедра, представлены в табл. 2.

Таблица 2

Показатели кумулятивной выживаемости больных, перенесших трансфеморальную ампутацию нижней конечности в сроки от 1 до 9 лет

Время наблюдения (в месяцах) (х) Состояли под наблюдением в начале ин-1 тервала х (Ы) Умерли в интервале х (пх) Остались живыми из лечившихся <х лет назад (\у„) Находились под риском умереть (К'х) Вероятность интервала х Кумулятивная выживаемость от точки отсчета до конца интервала х (Ьх,%)

О" X. Ь* и п. и 2 >> Выжить (рх)

до 12 315 93 26 302,0 0,308 0,692 69,2 ± 5,3

до 24 196 58 13 189,5 0,306 0,694 48,0 ± 5,9

до 36 125 43 14 118,0 0,364 0,636 30,5 ± 5,6

до 48 68 21 10 63,0 0,333 0,667 20,3 ± 5,2

до 60 37 21 1 36,5 0,575 0,425 8,6 ± 4,0

до 72 15 4 4 13,0 0,308 0,692 5,9 ±3,5

до 84 7 3 0 7,0 0,429 0,571 3,4 ±3,0

до 96 4 2 1 3,5 0,571 0,429 1,4 ±2,2

до 108 1 1 0 1,0 1,000 0,000

Анализируя кумулятивную выживаемость пациентов, необходимо отметить, что средняя продолжительность жизни больных, перенесших трансфеморальную ампутацию нижней конечности, была крайне низкой и составила всего лишь 28,4+1,5 мес. (р<0,05). Выживаемость через 1 год после ампутации составила 69,2 %, через 2 года - 48,0 %, через 3 года -30,5 %, а через 5 лет - лишь 8,6 %.

Для оценки влияния перенесенного флеботромбоза глубоких вен культи на отдаленные результаты лечения мы провели сравнение показателей выживаемости у пациентов 2 групп. Первую группу (п=27) составили больные, у которых в послеоперационном периоде развился флеботромбоз ампутационной культи. Во вторую группу (п=288) вошли пациенты, у которых послеоперационный период протекал без ВТЭО.

Средняя продолжительность жизни у пациентов первой группы составила 18,4+3,7 мес., тогда как у пациентов второй группы она была более чем в 1,5 раза больше и составила 29,2+1,5 мес. (р<0,05).Показатели кумулятивной выживаемости этих двух групп больных представлены на рис. 1.

Рис. 1. Кумулятивная выживаемость больных, перенесших ампутацию конечности в зависимости от развития в послеоперационном периоде ФТК.

Группа 1 - больные, у которых в послеоперационном периоде развился фле-ботромбоз ампутационной культи; группа 2 - пациенты, у которых послеоперационный период протекал без тромбоэмболических осложнений.

По оси абсцисс - сроки наблюдения (в годах); по оси ординат - кумулятивная выживаемость (в %).

При анализе данных в сравнительном аспекте обращает на себя внимание различие в показателях кумулятивной выживаемости уже к концу первого года наблюдения, достигающее почти 13 %, в первой группе - 57,6+19,3 и во второй - 70,2+5,5 (р<0,05). Уже через 48 мес. погибли все пациенты, перенесшие тромбоз глубоких вен ампутационной культи, тогда как ряд пациентов второй группы умерли в гораздо более поздние сроки.

Таким образом, тромбоз глубоких вен ампутационной культи оказывает существенное влияние на отдаленные результаты лечения. Значительно снижена их кумулятивная выживаемость, что связано с высоким риском рецидива флеботромбоза и ТЭЛА. Кроме того, формирование порочной культи (боль, отек) затрудняет или даже делает невозможным протезирование конечности и тем самым снижает качество и продолжительность жизни в отдаленном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Флеботромбоз ампутационной культи бедра развивается в 11,9% наблюдений и является частым осложнением послеоперационного периода у больных, перенесших трансфеморальную ампутацию.

2. Высокий риск развития венозных тромбоэмболических осложнений у больных после ампутации конечности связан с гиперкоагуляцией крови, гиподинамией в послеоперационном периоде, нарушением механизмов венозного оттока в культе и местными раневыми осложнениями.

3. Тромбоз вен культи бедра как потенциальный источник тромбоэмболии легочной артерии оказывает существенное влияние на результаты лечения больных, что приводит к увеличению летальности до 48,2 %.

4. Пациенты, перенесшие флеботромбоз ампутационной культи, имеют среднюю продолжительность жизни 18,4+3,7 мес. (р<0,05), что в 1,5 раза меньше, чем среди больных с неосложненным послеоперационным периодом (29,2+1,5 мес.).

5. Превентивная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений с применением низкомолекулярных гепаринов, венотоников, использованием в ходе ампутации спинальной или эпидуральной анестезии, ранней активизацией пациентов после операции позволяет снизить частоту флеботромбоза ампутационной культи более чем в два раза.

Практические рекомендации

1. Ранняя диагностика флеботромбоза ампутационной культи позволяет своевременно начать лечение и предупредить развитие тромбоэмболии легочной артерии.

2. Помимо тщательного объективного исследования, основным способом диагностики флеботромбоза ампутационной культи является ультразвуковое дуплексное сканирование, которое следует выполнять на 510 сутки послеоперационного периода.

3. В патогенезе развития флеботромбоза ампутационной культи определенное значение имеют нарушения сократительной активности вен. Экспериментальные данные обосновывают применение не только прямых антикоагулянтов, но и флеботонизирующих препаратов.

4. При отсутствии противопоказаний раннее протезирование конечности и восстановление двигательного режима после ампутации конечности улучшают качество и увеличивают продолжительность жизни в отдаленном периоде.

5. Среди больных, перенесших флеботромбоз ампутационной культи в отдаленном периоде, сохраняется риск рецидива венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии, поэтому антикоагулянтная и дезагрега-ционная терапия должна проводиться на протяжении всей жизни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТЦИИ

1. Давыдов A.B. Непосредственные и отдаленные результаты ампутаций конечностей при эмболиях магистральных артерий / М.В. Мельников, A.B. Давыдов, П.В. Блащик // Амбулаторная хирургия. - 2005. - № 4. - С. 58-59.

2. Давыдов A.B. Анализ причин смерти пациентов, перенесших ампутацию нижней конечности / A.B. Давыдов // Состояние окружающей среды и здоровье населения северо-западного региона: Материалы научно-практической конференции. - СПб., 2006. - С. 60-61.

3.Давыдов A.B. Осложнения и последствия флеботромбоза культи бедра / A.B. Давыдов // Сердечно-сосудистые заболевания: бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2006. -Т. 7, № 3 (Прилож.). - С. 279.

4. Давыдов A.B. К вопросу о необходимости профилактики флеботромбоза ампутационой культи / М.В. Мельников, A.B. Давыдов // Сердечнососудистые заболевания: бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2006. -Т. 7, № 5 (Прилож.). - С. 132.

5. Давыдов A.B. К вопросу о патогенезе флеботромбозов ампутационной культи бедра / А.Е. Барсуков, М.В. Мельников, Н.П. Ерофеев, A.B. Давыдов // Флеболимфология. - Спец. выпуск: Материалы 6-й конференции Ассоциации флебологов России. - 2006 - С. 55.

6. Давыдов A.B. Современные эволюционные аспекты эмбологенной артериальной непроходимости / М.В. Мельников, А.Е. Барсуков, A.B. Давыдов, K.M. Сторожев, A.C. Бышевец // Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии: Сб. науч. трудов. СПбМАПО. - СПб., 2007. - С. 84-86.

7. Давыдов A.B. Ранние послеоперационные осложнения у пациентов, перенесших трансфеморальную ампутацию / A.B. Давыдов, Т.С. Малхас // Исследования по приоритетным направлениям в медицине и биологии: Сб. науч. трудов. СПбГМА им. И.И. Мечникова. - СПб., 2008. - С. 77-78.

8. Давыдов A.B. Морфофункциональные изменения магистральных вен при декомпенсированной ишемии нижних конечностей / М.В. Мельников, Н.П. Ерофеев, A.B. Давыдов, И.В. Антонова, Т.С. Малхас // Флеболимфология. - Спец. выпуск: Тезисы докладов 7-й научно-практической конференции Ассоциации флебологов России. - 2008 - С. 65.

9. Давыдов A.B. Флеботромбоз культи бедра: некоторые вопросы патогенеза / М.В. Мельников, Н.П. Ерофеев, A.B. Давыдов, И.В. Антонова, Т.С. Малхас // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - №2 (Прилож.). -С. 212-213.

10. Давыдов A.B. Флеботромбозы культи бедра: причины, значение, профилактика / A.B. Давыдов, М.В. Мельников, Т.С. Малхас // Ангиология и сосудистая хирургия.-2008.-№ 3 (Прилож.). - С. 189-190.

П.Давыдов A.B. Метод профилактики флеботромбоза ампутационной культи / М.В. Мельников, A.B. Давыдов // Усовершенствованная медицинская технология ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава, 2008. - 12 с.

12. Давыдов A.B. Отдаленные результаты лечения пациентов, перенесших трансфеморальную ампутацию нижней конечности / A.B. Давыдов, Т.С. Малхас // Исследования по приоритетным направлениям в медицине и биологии: Сб. науч. трудов СПбГМА им. И.И. Мечникова. - СПб., 2009. - С. 64-65.

13. Давыдов A.B. Комплексная профилактика флеботромбоза ампутационной культи бедра / A.B. Давыдов, М.В. Мельников // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2009. - № 1 (25) (Прилож., Ч. 2). - С. 685-686.

14. Давыдов A.B. Флеботромбоз ампутационной культи бедра: некоторые аспекты патогенеза и профилактики / М.В. Мельников, A.B. Давыдов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -2010. -№ 3. - С. 87-91.

Список сокращений

AT III - антитромбин III

В'ГЭО - венозные тромбоэмболичсские осложнения ИБС - ишемическая болезнь сердца мМ - Милимоль

МНО - международное нормализованное отношение

НМГ - низкомолекулярные гепарины

ОАН - острая артериальная недостаточность

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы

ТГВ - тромбоз глубоких вен

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование

ФТК - флеботромбоз культи бедра

ХАН - хроническая артериальная недостаточность

ЭКГ - электрокардиография

ЛР № 020496 Подписано в печать 25.10.2010 Заказ № 898

_Формат 60 х 90/16. Усл. печ.л. 1,0. Тираж 100 экз._

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр.47. Отпечатано в типографии ООО «Ладога» Санкт-Петербург, Выборгская наб., 29

Среди заболеваний аорты и периферических сосудов особое место, в связи с широкой распространённостью и тяжелыми последствиями, занимают острые и хронические окклюзионные поражения (Покровский A.B., 2004). Частота заболеваний периферических артерий, по данным ряда эпидемиологических исследований, варьирует в пределах 3 - 10%, возрастая до 15 - 20% среди больных старше 70 лет (Criqui М.Н. et al., 1985; Hiatt W.R. et al., 1995; Selvin E., Erlinger T.P., 2000). Прогрессирующее течение данных заболеваний часто приводит к развитию критической или необратимой ишемии конечности. В популяционном исследовании по критической ишемии, выполненном P.M. Rothwell и соавт. (2004), упоминается о 220 новых случаях КИ на 1 миллион населения в год, у 25% из них требуется выполнение ампутации конечности (Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997), по данным C.S. Lee и соавт. (1992) у половины больных она выполняется на уровне бедра. По данным И.И. Затевахина и др. (2004) необратимая ишемия развивается у 5 - 24% больных с артериальными эмболиями и у 28 - 41,9% пациентов с острыми тромбозами.

Несмотря на достижения хирургии, анестезиологии и реаниматологии, летальность после ампутации нижних конечностей на уровне бедра остается высокой и достигает 40% при острой артериальной непроходимости артерий нижних конечностей (Антонов Ю.Г., 2001), 20% - при хронической артериальной непроходимости (Максимов A.B., Викторова С.В, 2004).

Высокую летальность принято объяснять особенностями состояния больных: пожилым возрастом, наличием тяжёлой сопутствующей патологии, эндогенной интоксикацией и т.п. Однако, при этом нельзя не принимать во внимание и нередко развивающиеся после ампутации осложнения (Степанов Н.В., Жильцова H.A., 1987), среди которых наиболее грозным является возникновение флеботромбоза ампутационной культи - потенциального источника тромбоэмболии легочной артерии. Известно, что риск развития венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов, перенесших ампутацию нижней конечности на уровне бедра оценивается как очень высокий (Samama С., Samama M., 1999), а частота развития ТЭЛА после трансфеморальной ампутации выше, чем после реконструктивных операций на артериях. Это связано с возникающими дополнительными факторами риска тромбообразо-вания в венах после ампутации конечности (Золоев Г.К., 2004). Флеботром-боз ампутационной культи не является редким осложнением и диагностируется у каждого шестого больного, а массивная ТЭЛА развивается у 2,9 - 3,2% больных, перенесших ампутацию конечности (Барсуков А.Е., 2004; Бубман Л.И., Гапонова E.H., 2005; Сучков И.А., Баранов C.B., 2010). Тромбоз глубоких вен у оперированных и находящихся на постельном режиме больных развивается и протекает, как правило, бессимптомно, что создает впечатление благополучия и затрудняет своевременную диагностику данного осложнения (Юшкевич В.А. и др., 1998; Савельев B.C. и др., 2000; Баешко A.A., 2001; Рогов Ю.И. и др.,2001; Егоров В.А. и др., 2004). Риск развития венозных тромбоэмболических осложнений у больных с ампутационной культей остается высоким и в отдаленном периоде (Лисин C.B. и др., 2007; Scurr J.H. et al., 1988). Кроме того, венозные тромбоэмболические осложнения, увеличивая сроки реабилитации больных после ампутации, затрудняют протезирование нижней конечности, что, в свою очередь, уменьшает продолжительность жизни пациентов в отдалённом периоде, составляющую в среднем, около 25 месяцев.

С учетом вышеизложенного, существует необходимость дополнительного изучения факторов риска развития венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов с критической и необратимой ишемией конечности, что позволит усовершенствовать методы профилактики и лечения флеботромбоза ампутационной культи и, безусловно, окажет положительное влияние на качество и продолжительность жизни пациентов.

Цель: снизить риск развития флеботромбоза глубоких вен у пациентов, перенёсших ампутацию нижней конечности и тем самым улучшить результаты хирургического лечения больных с необратимой ишемией конечности.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения больных, перенесших трансфеморальную ампутацию конечности.

2. Определить частоту развития тромбозов вен культи бедра и выяснить их последствия.

3. Уточнить основные факторы риска флеботромбоза культи ампутированной конечности.

4. Разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий, предупреждающих развитие тромбозов вен культи и тромбоэмболии легочной артерии.

5. Оценить эффективность проводимых реабилитационных мероприятий в свете отдаленных результатов лечения больных.

Научная новизна работы

На основании обобщения большого клинического материала по лечению больных, перенесших трансфеморальную ампутацию конечности, описаны особенности и варианты клинической картины флеботромбоза культи бедра, что крайне важно для своевременной диагностики указанного осложнения.

В результате проведенных исследований с современных позиций расширены представления о некоторых звеньях патогенеза венозных тромбоэм-болических осложнений у больных с необратимой ишемией нижних конечностей.

Впервые проведена комплексная оценка факторов риска венозных I тромбоэмболических осложнений у пациентов, перенесших ампутацию нижней конечности на уровне бедра. Изучено морфофункциональное состояние венозной стенки при необратимой ишемии и определена ее роль в формировании тромбоза глубоких вен.

Показано влияние тромбоэмболических осложнений на непосредственные и отдаленные результаты лечения пациентов, перенесших трансфемо-ральную ампутацию.

Практическая значимость работы

Предложен алгоритм диагностики флеботромбоза ампутационной культи в послеоперационном периоде у больных, перенесших ампутацию нижней конечности.

По результатам исследования разработаны рекомендации по профилактике тромбоза глубоких вен культи и лечению пациентов с флеботромбозом ампутационной культи и предупреждению у них ТЭЛА.

Разработана усовершенствованная медицинская технология «Метод профилактики флеботромбоза ампутационной культи бедра», утвержденная Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга 27.06.08.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Флеботромбоз ампутационной культи бедра и тромбоэмболия легочной артерии являются частыми осложнениями у пациентов, перенесших трансфеморальную ампутацию нижней конечности.

2. Риск развития флеботромбоза культи у больных, перенесших трансфеморальную ампутацию конечности, является чрезвычайно высоким. Де-компенсированная ишемия и ампутация конечности создают особые условия для возникновения тромбоза вен культи бедра.

3. Развивающиеся в послеоперационном периоде венозные тромбоэм-болические осложнения существенно ухудшают непосредственные и отдаленные результаты лечения пациентов, перенесших ампутацию конечности на уровне бедра.

4. Рецидивирующий отек ампутационной культи у пациентов, перенесших тромбоз глубоких вен, является дополнительным противопоказанием для протезирования и затрудняет реабилитацию больных.

5. Комплексная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений с применением антикоагулянтов, венотоников, использованием в ходе ампутации спинальной или эпидуральной анестезии позволяет улучшить результаты лечения пациентов, перенесших трансфеморальную ампутацию конечности.

Личный вклад автора в получение результатов

Самостоятельно проведен анализ литературы по исследуемой проблеме, собран и обобщен клинический материал, изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов, перенесших ампутацию нижней конечности.

Автор принимал непосредственное участие в курации больных и выполнении ампутаций конечностей. Лично осуществлял забор материала для исследования морфофункционального состояния венозной стенки у пациентов с необратимой ишемией.

Внедрение в практику

Основные положения и практические рекомендации диссертации используются в работе клиники общей хирургии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47); отделения гнойной хирургии городской больницы №14 (198099, Санкт-Петербург, ул. Косинова д. 19); городской больницы г. Переславля-Залесского Ярославской области (152020, г. Переславль-Залесский, ул. Свободы 42а); отделения сосудистой хирургии городской многопрофильной больницы №2 (194354, Санкт-Петербург, Учебный пер., д. 5).

Результаты диссертации используются в учебном процессе на факультете повышения квалификации профессорско-преподавательского состава ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47) и включены в программу преподавания хирургии студентам и клиническим ординаторам на кафедрах общей хирургии и хирургических болезней с курсом детской хирургии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях: научно-практических конференций ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава (Санкт-Петербург, 2008, 2009); 12-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2006); III Всероссийской научной конференции с международным участием «Диагностика и коррекция нарушений регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинической практике» (Саратов, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 работ в научных журналах и сборниках, в том числе 1 статья в ведущем рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Структура работы

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста; состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, в котором приведены 291 источник, из них 112 работ иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 14 рисунками и содержит 13 таблиц.

116 Выводы

1. Флеботромбоз ампутационной культи бедра развивается в 11,9% наблюдений и является частым осложнением послеоперационного периода у больных, перенесших трансфеморальную ампутацию.

2. Высокий риск развития венозных тромбоэмболических осложнений у больных после ампутации конечности связан с гиперкоагуляцией крови, гиподинамией в послеоперационном периоде, нарушением механизмов венозного оттока в культе и местными раневыми осложнениями.

3. Тромбоз вен культи бедра как потенциальный источник тромбоэмболии легочной артерии оказывает существенное влияние на результаты лечения больных, что приводит к увеличению летальности до 48,2%.

4. Пациенты, перенесшие флеботромбоз ампутационной культи имеют среднюю продолжительность жизни 18,4+3,7 мес (р<0,05), что в 1,5 раза меньше, чем среди больных с неосложненным послеоперационным периодом (29,2+1,5 мес.).

5. Превентивная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений с применением низкомолекулярных гепаринов, венотоников, использованием в ходе ампутации спинальной или эпидуральной анестезии, ранней активизацией пациентов после операции позволяет снизить частоту флеботромбоза ампутационной культи более чем в два раза.

Практические рекомендации

1. Ранняя диагностика флеботромбоза ампутационной культи позволяет своевременно начать лечение и предупредить развитие тромбоэмболии легочной артерии.

2. Помимо тщательного объективного исследования, основным способом диагностики флеботромбоза ампутационной культи является ультразвуковое дуплексное сканирование, которое следует выполнять на 5-10 сутки послеоперационного периода.

3. В патогенезе развития флеботромбоза ампутационной культи определенное значение имеют нарушения сократительной активности вен. Экспериментальные данные обосновывают применение не только прямых антикоагулянтов, но и флеботонизирующих препаратов.

4. При отсутствии противопоказаний раннее протезирование конечности и восстановление двигательного режима после ампутации конечности улучшают качество и увеличивают продолжительность жизни в отдаленном периоде.

5. Среди больных, перенесших флеботромбоз ампутационной культи в отдаленном периоде, сохраняется риск рецидива венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии, поэтому антикоагулянтная и дезагрегационная терапия должна проводиться на протяжении всей жизни.

118