Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Выбор тактики и методов хирургического лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей на основе данных состояния микроциркуляции

На правах рукописи

ОМАРЖАЯОВОМАРЖАНАРБУХАНОВИЧ

ВЫБОР ТАКТИКИ И МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НА ОСНОВЕ ДАННЫХ СОСТОЯНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

МОСКВА, 2004

Работа выполнена в Российском научном центре хирургии РАМН, в отделении хирургии сосудов

Научный руководитель:

Член-корреспондент РАМН, профессор А.В. Гавриленко Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Е.Б.Свирщевский

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В.Н.Дан Доктор медицинских наук, профессор В.М.Кошкин

Ведущее учреждение:

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова.

Защита состоится » L^-tO-f S 2004г. в ¿S часов на

Заседании Диссертационного совета К.001.027.01 при Российском научном центре

хирургии РАМН (119992, Москва, Абрикосовский переулок, 2) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН Автореферат разослан

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

С.А. Кабанова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Значительная распространенность облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей и их прогрессирующее течение диктуют необходимость совершенствования как хирургической помощи, так углубления знаний о происходящих изменениях на уровне макро- и микрогемодинамики [В.Е.Загайнов с соавт, 1991; В.В.Кунгурцев с соавт., 1994; А.ВЛокровский с соавт., 1997; Свирщевский Е.Б. с соавт. 2003; Scheffler P. et al., 1994].

Современная ангиохирургия располагает значительным диагностическим арсеналом, который позволяет уже на этапе планирования оперативного вмешательства не только предположить объем артериальной реконструкции, но и прогнозировать успех ее выполнения [Затевахин И.И., 2001]. Несмотря на это, зачастую, при оптимально выбранной тактике лечения, технически правильно выполненной операции, сосудистый хирург сталкивается с неудовлетворительными результатами, особенно если операция выполнена в условиях критической ишемии. Один из возможных путей решения этой проблемы является изучение сохранности регуляторных механизмов резистивного отдела микроциркуляторного русла (артериолы, прекапиллярные сфинктеры и метартериолы или полушуты), что может дать ответ на вопрос способно ли будет микроциркуляторное русло воспринять новый уровень магистрального кровотока. Существующие методы изучения микроциркуляции ограничены методами прижизненной кожной капилляроскопии, лазерной допплерофлоуметрии (ЛДФ), локального клиренса по Kety, полярографией. Эти методы имеют существенные недостатки, ограничивающие их распространение в клинической практике, связанные с низкой воспроизводимостью (локальный клиренс по Kety, метод ЛДФ), сложность получения объективной информации всвязи с необходимостью тщательного соблюдении ряда технических условий (полярография, ЛДФ) [Got I, 1998]. Модификации этих методов для изучения мышечного кровотока инвазивны.

Особую проблему представляют пациенты с IV ст. ХИНК в определении уровня жизнеспособной ткани при неизбежности

что окончательное кровеносное русло складывается под воздействием гемодинамики и интенсивности обмена веществ [Куприянов В.В., 1969; Кутурцев BJB. с соавт., 1994], то именно комплексная оценка кровообращения в мягких тканях и тканевого метаболизма позволяет дать объективный ответ о степени ишемических повреждений ткани при окклюзирующих заболеваниях артерий нижних конечностей [Вагнер TJL; 1981].

В этой связи, представляется перспективным с помощью метода динамической и статической сцинтиграфии мягких тканей нижних конечностей изучить состоятельность микроциркуляторного русла мягких тканей нижних конечностей у пациентов с ХИНК, оценить жизнеспособность пораженного сегмента конечности у пациентов с IV стадией ХИНК, и на основании полученных данных, определить тактику и метод хирургического лечения.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных с ХИНК, выбрав оптимальную тактику и метод хирургического лечения с учетом состоятельности микроциркуляторного русла.

Задачи исследования

1. Оценить состоятельность микроциркуляторного русла на основании изучения состояние микроциркуляции в покое и оценки резервных возможностей ее регуляции; выявить корреляцию с тяжестью ХИНК.

2. Разработать критерии определения жизнеспособности мягких тканей конечности у пациентов с IV стадией ХИНК на основании данных микроциркуляции в покое и данных активности воспалительно-дегенеративного процесса.

3. Оценить результаты хирургического лечения в группах с изучением состояния микроциркуляции в покое и в группах с изучением функционального резерва микроциркуляции.

4. Оценить изменения микроциркуляторного русла и регионарной гемодинамики нижних конечностей в ближайшем и отдаленном периоде после различных видов хирургических вмешательств.

5. Обосновать выбор тактики (консервативная терапия или хирургическое лечение) и метода лечения (реваскуляризация или ампутация с выбором уровня ее выполнения) в условиях критической ишемии конечности нижних конечностей, основываясь на данных, состояния функционального резерва микроциркуляции и жизнеспособности ткани.

Научная новизна

1. С помощью новой методики динамической сцинтиграфии в сочетании с оценкой магистрального кровотока и выраженности клиники ишемии изучено состояние резистивного звена микроциркуляции в покое у больных с ХИНК;

2. Впервые в выборе тактики и метода хирургического лечения у больных с ХИНК использованы, определенные с помощью динамической сцинтиграфии, критерии сохранности функционального резерва резистивного звена микроциркуляции;

3. Выработаны критерии жизнеспособности мягких тканей нижних конечностей в выборе уровня ампутации у больных с IV стадией ХИНК на основании данных радиоизотопного исследования резистивного звена микроциркуляции в покое и оценки выраженности воспалительного процесса.

Практическая ценность работы

Разработаны критерии жизнеспособности ткани у пациентов с критической ишемией в зависимости от состояния резистивного звена микроциркуляции в покое и выраженности активности воспалительно-дегенеративного процесса.

Разработан алгоритм выбора тактики и методики хирургического лечения ХИНК в зависимости от состояния резистивного звена микроциркуляции в покое, наличия функционального резерва микроциркуляции, жизнеспособности мягких тканей и состояния дистального русла.

Реализация результатов работы

Результаты исследований, рекомендации, разработанные на их основе, внедрены и ежедневной используются в практической работе отделения хирургии сосудов Российского научного центра хирургии РАМН.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены:

• на 2-й конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 24-28 апреля 2001 г.

• на научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровотока и микроциркуляции в клинике».- СПб. 07 - 08 февраля 2003 г.

• 3-й конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 20-24 января 2004 г.

• на совместной научной конференции отделения хирургии сосудов РНЦХ РАМН, кафедры сердечно-сосудистой хирургии №1 ФППО ММА им. И.М. Сеченова от 09.04.2004 года

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 в центральной медицинской печати.

Структура работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит отечественных и зарубежных источников. Работа изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована рисунками и содержит таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Методы обследования пациентов

Для объективизации оценки состоятельности системы микроциркуляции, периферического кровообращения и изучения жизнеспособности ишемизированных тканей конечности, на дооперационном этапе использовали следующие методы инструментальной диагностики:

Инструментальные методы исследования состояния нижних конечностей

Микроциркуляция Исследование жизнеспособности Магистральный кровоток

л н Л

Объемный кровоток в покое (динамическая сиинтиграфия)

Объемный кровоток на фоне эпидуральной симпатической блокады

ОСЮ-оценка функционального резерва мнкроциркуляции (динамическая сиинтиграфия)

Гистология (оценка выраженности и

распространенности трофических расстройств)

Объемный кровоток в покое (динамическая сиинтиграфия)

Исследование активности воспалительного процесса (статическая сиинтиграфия)

УЗЛГ (лодыжечно-плечевой индекс, тип кровотока)

Рентгенконтрастная ангиография (протяженность стеноза или окклюзии)

Рис. 1. Инструментальные методы диагностики состояния нижних конечностей на дооперационном этапе.

В ближайшем и отдаленном периоде для оценки результатов хирургического лечения изучали динамику клинического статуса в соответствии с рекомендациями Ruterford et al., 1997, показателя объемного кровотока (ОК) и лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), а так же количество сохранных конечностей и шунтов.

Результаты инструментальных методов исследования обработаны на персональном компьютере с использованием программ для статистической обработки данных "MS Excell" и "БИОСТАТИСТИКА" версии 4.03 в среде Windows XP. Достоверные отличия показателей (ОК и ЛПИ) определялись с использованием Т-критерия Стьюдента с достоверностью р<0,05, тенденцией к изменению - р<0,1, что при малых выборках является критерием достаточной надежности результатов статистического исследования. Для оценки достоверности качественных данных использовали критерия Х-квадрат с достоверностью р<0,05.

Динамическую сцинтиграфию для определения состоятельности резистивного звена микроциркуляции путем оценки соотношения ОК в системе микроциркуляции между пораженной и не пораженной нижней конечностью

(голень, стопы) проводили на гамма-камере "APEX SP-6" ("Elscint", Израиль) с параллельным высокоразрешающим датчиком. Обработка информации проводилась с помощью оригинального программного обеспечения фирмы, модифицированным под нужды разработанного метода (методика разработана в лаборатории радиоизотопной диагностики РНЦХ РАМН, рук. - проф.Е.Б.Свирщевский) и последующим компьютерным картированием показателей ОК системы микроциркуляции голеней и стоп. В качестве радиофармпрепарата (РФП) использовали раствор 99тТс (пертехнетат) или 99шТс-МШ1 (отеч. аналог - 99тТс-технетрил). Одновременно с момента однократного внутривенного болюсного введения 20 мКи РФП в динамическом режиме осуществляли регистрацию и запись его первого прохождения в резистивном звене системы микроциркуляции, время регистрации 1 минута. Выделяли симметричные области интереса над голенью и стопами обеих нижних конечностей. При картировании- получали данные преобладания ОК симметричных зоны интереса над аналогичной зоной контрлатеральной конечности, выраженные в процентах. Пациенты после ампутаций хотя бы одной конечности или с идентичными поражениями обеих нижних конечностей в исследование не входили.

Для оценки жизнеспособности и потенциала заживления применяли метод статической сцинтиграфии с пирофосфатным комплексом, меченным 99шТс (пирфотех). Через 1 час после однократного внутривенного введения РФП выполняли сканирование нижних конечностей от стоп до бедер за один проход гамма-камеры, время сканирования - 15 минут. При картировании получали данные преобладания активности воспалительного процесса выделенной зоны интереса (стопа, голень, бедро) над аналогичной зоной контрлатеральной конечности, выраженные в процентах. Полученные данные соотносили с показателями ОК голени и стопы.

Ультразвуковую допплерографию проводили на аппарате Sonicaid Vasoflo-4 фирмы "Oxford" (Англия). Для оценки выраженности поражения сосудов проводили спектральный анализ допплерогафических кривых, а также рассчитывали ЛПИ в покое и после хирургического лечения.

Дупплексное исследование сосудов проводили на аппарате Acuson-128 XP (США) для выявления степени, характера и протяженности поражений артерии нижних конечностей. В послеоперационном периоде дупплексное исследование проводили только тем больным, которым были выполнены прямые реконструкции и артериализации венозного кровотока, с целью контроля проходимости шунта, состояния анастомозов.

Рентгеноконтрастная ангиография выполнялась на аппарате "Angiotron SMP" фирмы "Siemens" (США). Исследование проводили по стандартной методике. Ангиография позволяла определить локализацию, протяженность, характер поражения сосудистого русла и выполнялась только у тех больных, у которых планировалась шунтирующая операция.

Характеристика клинических наблюдений В исследование вошло 134 пациента с односторонним поражением нижней конечности проходивших лечение в РНЦХ РАМН с 1994 по 2003 год, с различной степенью выраженности хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей.

Исследование микроциркуляции в покое (пооперационный этап). Оценка состояния микроциркуляции в покое.

Для решения 1-ой задачи изучено состояние регионарной гемодинамики: оценивали магистральный кровоток по данным ЛПИ, состояние микроциркуляции по типу и выраженности преобладания/или депрессии объемного кровотока в пораженной конечности в группах с атеросклеротическим - 63(47,0%) наблюдений, артериитическим - 32(23,9%) наблюдения и атеросклеротическим генезом ишемии в сочетании с сахарным диабетом - 39(29,1%) наблюдений. Большинство наблюдений вошедших в исследование составили пациенты с критической ишемией нижних конечностей: 71(53,0%) наблюдений - IV ст. хронической ишемией нижних конечностей (ХИНК), 34(25,4%) - Ш ст. ХИНК; 29(21,6%) наблюдений составили пациенты с Иб ст. ХИНК по классификации Фонтена в модификации Покровского.

В группу I (57 (42,5%) наблюдений) вошли пациенты с преобладанием ОК в более пораженной конечности (ОК>67п); в группу II (47(35,1%) наблюдений) вошли пациенты с преобладанием ОК в менее пораженной конечности (ОК>м/п) и группу 111 (30(22,4%) наблюдений) составили пациенты с равенством ОК (ОК=) между пораженной и непораженной конечностью. К группе с ОК= относили пациентов, у которых преобладание или депрессия ОК на стороне поражения была не более 20%.

По этиологии группы I и III статистически не отличались (р>0,5) и были представлены всеми группами, практически, в равной степени. В группе II преобладал атеросклероз - 29 (61,7%) наблюдений. Минимальная средняя продолжительность ишемии отмечена в группе I - 3,4±1,1г, в группе II и III средняя продолжительность заболевания не отличалась: 4,3±1,5 и 4,2±1,3, соответственно.

При анализе показателя ЛПИ, стадии ишемии, этиологии и степени преобладания или депрессии ОК выявлены следующие закономерности (табл. 1):

- в группе I преобладание ОК в пораженной конечности, особенно в стопе, с усугублением ишемии имеет тенденцию к увеличению во всех этиологических группах (р<0,1: атеросклероз- р<0,05, артериит и атеросклероз+сах.диабет - р>0,1);

- в группе I в стадию трофических расстройств ОК в пораженном сегменте конечности скачкообразно увеличивается, практически в 2 раза, (р<0,05);

- в группе П с ростом степени ишемии наблюдается постепенное увеличение степени депрессии ОК в пораженной конечности (р<0,05: атеросклероз - р<0,05, артериит, атеросклероз+сахарный диабет - р>0,1). Наиболее обедненный кровоток в стопах пораженной конечности наблюдался в IVCT.

- в группе II, в отличие от группы I в IV ст. ХИНК скачкообразного роста показателя ОК (т.е. уменьшения степени преобладания в менее пораженной конечности) в стадии трофических расстройств не отмечается - наблюдался плавный рост показателя дефицита ОК по мере усугубления ишемии.

- в группе II, в отличие от группы I степень ишемии (по данным ЛПИ) выше 0*0,05).

- в группе III показатель ЛПИ у пациентов с Нб-Ш ст. ХИНК статистически равен таковому в группе I (р>0,1).

и

Резюме: В IV стадии ХИНК скачкообразное увеличение ОК на стороне поражения в группе I объясняется присутствующей вокруг зоны трофических расстройств воспалительной реакцией (септическая и/или асептическая) и является компенсаторной реакцией в ответ на повреждение.

Таблица 1

Данные преобладания ОК и значений ЛПИ группах с ОК>б/п, ОК>м/п и ОК= в

ХИНК ОК>б/п ОК>м/п- ок=

ЛПИ Среднее значение ОК п Этиология. п Среднее значение ОК ЛПИ □ ЛПИ

Голень Стопа Голень Стопа

0,57 65 75 7 Атеросклероз 9 -55 -78 0,53 5 0,61

116 ст. 0,50 69 78 2 Артериит 3 -48 -105 0,47 2 0,55

л/п 73 85 I Ат+Сах.Д — — — — 1 0,48

0,56 67 79 10 Всего 12 -51 -85 0,50 7 0,55

0,47 66 109* 9 Атеросклероз 12 -70 -278* 0,39т 1 0,58

6 0,46 63 85 4 Артериит 3 -69 -93 0,39 - -

м м - — — - Ат+Сах.Д 4 -148 -205 0,41 2 0,42

0,47 69 90** 13 Всего 19 -96 -192 0,40т 3 0,50'

0,30 105« 171» 7 Атеросклероз 8 -117» -312* 0,25 т 6 0,22

0,50 58 89 8 Артериит 4 -110 -140 0,48 6 0,52

> м 0,54 129 290 19 Ат+Сах.Д 4 -178 -270 0,43 8 0,59

0,45 107* 187* 34 Всего 16 -135 -241 0,39 20 0,44

Всего 0,48 78 118* 57 Всего 47 -94 -185 0,42 т 30 0,49

Примечание: *-р< 0,05; **- р< 0,1; остальные р>0,1 по отношению к соответствующей нозологии, предыдущей стадии ХИНК и типу преобладания ОК, - р< 0,05, остальные р>0,1 по отношению к значению ЛПИ в группе с ОКХУп.

Отсутствие такого роста ОК в ^СТ. В более пораженной конечности свидетельствует об отсутствие компенсаторной реакции на уровне резистивного звена микроциркуляции, обусловленной редукцией магистрального кровотока. Равенство объемных кровотоков свидетельствует о нарушении компенсаторной реакции, и носит необратимый характер в стадию трофических расстройств.

Таким образом, на основании состояния магистрального кровотока и степени ХИНК в группах с различным типом преобладания ОК в покое и наглядности изложения материала, сформированы три модели исходного состояния кровообращения на уровне микроциркуляции: компенсация, субкомпенсация и декомпенсация (табл. 2).

Таблица 2

Распределение пациентов по исходному состоянию микроциркуляцни,

Состояние микроциркуляции Тип преобладания ОК Степень ХИНК п Всего

Абс. %

Компенсация ОК>б/п П6-1У 57 57 42,5%

Субкомпенация ОК>м/п И6-1У 47 57 42,5%

ОК= Нб-Ш 10

Декомпенсация ОК= IV 20 20 15,0%

Оценка;жизнеспособности и потенциала заживления мягких тканей нижней конечности в условиях критической ишемии.

Объективная оценка уровня жизнеспособности складывалась на основании данных активности воспалительного процесса (АВП) по данным статической сцинтиграфии с 99мТс-пирфотех, данных исходного состояния микроциркуляции по данным динамической сцинтиграфии и гистологических данных ишемизированных тканей нижней конечности. При изучении значений АВП и данных гистологии мягких тканей ампутированных сегментов конечности, а также кусочков мышечной ткани взятых на разных уровнях у тех же больных с критической ишемией (14 пациентов - 25 сегментов) выявлена достаточно высокая чувствительность и специфичность метода статической сцинтиграфии с 99мТс-пирфотех в выявлении некроза и некробиоза. Значение чувствительности составило 87,5%, специфичности - 71,4%, при общей точности метода - 77,2%.

Теоретической предпосылкой для определения ориентиров оценки жизнеспособности и потенциала заживления мягких тканей нижней конечности было осознание того факта, что стадия трофических расстройств неизбежно сопровождается воспалительной реакцией - асептическая на ранней стадии и

септическая на поздней стадии. Воспаление, являясь, защитно-компенсаторной реакцией, создает условия для регенерации ткани и восстановления гомеостаза. Неспособность ткани сформировать ответную реакцию на повреждающий агент (трофическая язва, критическая ишемия), равно как чрезмерная воспалительная реакция может свидетельствовать о невысоком потенциале и низкой жизнеспособности ткани. Эти предпосылки в сочетании с данными о типе микроциркуляции в покое позволили сформировать приведенные в табл. 3 ориентиры определения уровня жизнеспособности в стадии трофических расстройств.

Таблица 3

Основные ориентиры для определения уровня жизнеспособности в стадии трофических расстройств.___

Обратимые изменения Сегмент нижней конечности Условно обратимые изменения

Сост. микроцирк АВП Потенциал заживления Потенциал заживления АВП Сост. микроцирк

К-МЦ 1-30% высокий Стопа отсутствует* >30% К-МЦ

С-МЦ С-МЦ

д-мц 5-30% умеренный низкий 1-5 % Д-МЦ

отсутствует* <0% ЛЮБОЕ

К-МЦ 1-25% высокий Голень отсутствует* > 25% К-МЦ

С-МЦ С-МЦ

д-мц 5-30% умеренный низкий 1-5 % Д-МЦ

отсутствует* <0% ЛЮБОЕ

— 1-20% высокий Бедро умеренный** <0%* > 20% —

К-МЦ-компенсация, С-МЦ-субкомпенсация, Д-МЦ-декомпенсация микроциркуляции.

Оценка функциональногорезервамикроциркуляции (ФРМЦ).

ФРМЦ резистивного звена микроциркуляции исследован методом динамической сцинтиграфии, на фоне действия эпидуральной симпатической блокады - ЭСБ (84 наблюдения). Критерием разделения пациентов на достаточный

(Группа 1 - 28(333%) наблюдений), низкий (Группа 2 -19(22,62%) наблюдений) и отсутствие ФРМЦ (Группа 3 - 3 7 (44,0%) наблюдений) было процентное увеличение или депрессия показателя ОК в пораженной конечности по сравнению с данными ОК в покое. Группу 4 (50 наблюдений) составили пациенты без изучения ФРМЦ.

В случае разнонаправленности данных преобладания ОК, в оценке результатов пробы и результатов хирургического лечения, приоритет отдавали динамике ОК в стопе, поскольку, чем дистальнее, тем более гемодинамика подвержена изменениям.

Результаты пробы с ЭСБ в группах изучены с учетом состоянием микроциркуляции в покое (табл. 4). Динамика ОК при ЭСБ достоверна (р<0,05) у пациентов с достаточным и отсутствием ФРМЦ. Несмотря на наличие компенсации резистивыого звена микроциркуляции в покое в группах с наличием ФРМЦ, динамика роста ОК в этой группе пациентов меньше, чем при субкомпенсации микроциркуляции (р<0,1). У всех 4-х пациентов с равенством ОК, вошедших в группу субкомпенсации ФРМЦ отсутствует, равно как и в группе с декомпенсацией микроциркуляции - нет наблюдений с достаточным ФРМЦ.

Таблица 4

Динамика ОК на фоне ЭСБ у пациентов с различным исходным типом

ФРМЦ Исходный тип микроциркуляция Среднее

Компенсация (%) Субкомпенсация (%) Дехомпе] С/«1 геация

п Голень Стопа п Голень Стопа п Голень Стопа п Голень Стопа

Группа 1 15 71,6 76,2 13 88,2 119,6 - - - 28 79,9 97,9

Группа 2 6 16,6 11,0 9 35,1 39,7 4 33,0 35,5 19 28,2 28,7

Группа 3 17 -42,1 -123,0 13 -99,1 -61,6 7 -106,3 -151,0 37 -89,0 -111,9

Всего 38 35 11 84

Примечание: знак минус означает депрессию ОК в пораженном сегменте.

При оценке результатов пробы с ЭСБ у больных с различной степенью ХИНК степень увеличения ОК в наблюдениях с наличием ФРМЦ максимальна во П ст. ХИНК и уменьшается по мере нарастания ишемии (табл.4). Тогда как у пациентов с

отсутствием ФРМЦ, наоборот, степень депрессии ОК возрастает по мере усугубления ишемии конечности (табл. 5).

Таблица 5

Динамика ОК у пациентов с различным состоянием ФРМЦ н стадией ХИНК._

ХИНК ФРМЦ Среднее

Достаточный (%) Низкий (%) Отсутс (%] гвие

п Голень Стопа п Голень Стопа п Голень Стопа п

Пб 9 114,4 143,1 2 483 52,2 8 -88,3 -78,9 19

ш 8 93,1 116,3 7 24,2 28,9 3 -39,4 -50,0 18

IV 11 74,6* 67,8* 10 30,7 29,9 26 -91,0 -134,4* 37

Всего 28 19 37 84

Примечание: * - р<0,05 - по отношению к стадии Иб.

Результаты исследования и их обсуждение Результаты хирургического лечения после различных видов реконструктивных вмешательств изучены с учетом состояния ФРМЦ. Отдельно оценена динамика клинического статуса у пациентов по исходному типу микроциркуляции без учета состояния ФРМЦ и вида реконструкции. Всего выполнено 114 оперативных вмешательств (табл. 6).

Таблица 6

Виды хирургического лечения у пациентов с изучением ФРМЦ.__

Вид хирургического лечения ФРМЦ Всего

Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4

прямые 9(32,1%) 4(21,0%) 11(29,8%) 31(62,0%) 55(41,1%)

прямые (АПВК) 3(10,7%) 3(15,8%) 4(10,8%) 9(18,0%) 19(14,2%)

непрямые 8(28,6%) 11(57,9%) 8(21,6%) - 27(20,1%)

ампутации 5(17,9%) 1(5,3%) 7(18,9%) - 13(9,7%)

нет 3(10,7%) - 7(18,9%) 10(20,0%) 20(14,9%)

Всего 28(20,9%) 19(14,2%) 37(27,6%) 50(37,3%) 134(100%)

АПВК - артериализадия поверхностного венозного кровотока.

Результаты хирургического лечения оценены по динамике клинического статуса с применением шкалы Рутерфорда, данных динамики ОК и

допплерографии сосудов нижних конечностей (ЛПИ). Результат ампутаций оценен только по динамике клинического статуса.

Ближайшие (п=114) и отдаленные(п=76) результаты: Ближайшие результаты хирургического лечения после различных видов реконструкций изучены на 5-9-е сутки после операции.

Динамика роста ОК в ближайшем периоде после прямых реконструкций пропорциональна состоянию ФРМЦ и коррелирует со значением ЛПИ. Минимальный рост ОК отмечен в группе с отсутствием ФРМЦ (рис 2).

Для непрямых реконструкций зависимость динамики роста ОК также пропорциональна состоянию ФРМЦ и наиболее достоверна в группе 1 и 3 (рис. 3) Хороший и удовлетворительный результат после реконструктивных вмешательств чаще всего встречается в группе 1,2 и 4. Количество пациентов с отрицательной динамикой максимально в группе 3, группа 2 и 4 по количеству отрицательный результатов статистически не отличаются (рис. 4).

Рис. 4. Динамика клинического статуса после реконструктивных вмешательств у пациентов с различным состоянием ФРМЦ.

Не отмечается статистически значимой разницы (р>0,1) между количеством пациентов с отрицательной и положительной динамикой в группах с компенсацией и субкомпенсацией микроциркулхции (без учета ФРМЦ), тогда как в группе с декомпенсацией положительных результатов не отмечено (рис. 5).

Ретроспективный анализ ампутаций, выполненных на госпитальном этапе (табл. 7), показал, что результаты в группе I лучше (ампутации выполнены на уровне жизнеспособной ткани по данным сцинтиграфии), чем в группе 2 (ампутации выполнены на уровне нежизнеспособной ткани по данным сцинтиграфии).

Таблица 7

Динамика клинического статуса в ближайшем периоде после ампутации в группах с изучением жизнеспособности по данным сцинтиграфии (*- р<0,05)._

Результат Группа 1* (ампутация на уровне жизнеспособной ткани) Группа 2* (ампутация на уровне нежизнеспособной ткани)

Кол-во % Кол-во %

Хороший 7 58,3 — —

Удовлетворительный 3 25,0 2 16,7

Неудовлетворительный 2 16,7 10 833

Всего: 12 100 12 100

Отдаленные результаты.

Отдаленные результаты хирургического лечения прослежены в интервале 3, 6, 12, 24, 36 месяцев. Показатель ОК в отдаленном периоде оценивали без учета вида реконструкции, так как в сроки до 36 месяцев после операции нами не было отмечено существенной разницы показателей ОК после различных видов реконструктивных вмешательств. Как и в ближайшем периоде после реконструктивных артериальных вмешательств динамика роста ОК пропорциональна состоянию ФРМЦ и коррелирует со значением ЛПИ. Количество положительных результатов уменьшается по мере ухудшения состояния ФРМЦ, и наоборот, количество неудовлетворительных результатов максимально в 3-й и 2-ой группе (рис. 6).

Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4

□Хороший О Удовл. ВНеудовл.

Рис. 6. Динамика клинического статуса в отдаленном периоде после реконструктивных вмешательств у пациентов с различным состоянием ФРМЦ.

Минимальная сохранность шунтов и конечностей отмечена в группе 3 (рис. 7).

• Группа 1 И Группа 2 —■V— Группа 3 • Группа 4

Рис. 7. Кумулятивная проходимость шунтов (слева) и конечности (справа) после реконструктивных вмешательств в группах с различным состоянием ФРМЦ.

Количество реампутации в отдаленном периоде в группе 1 было минимальным (рис.8).

Группа 1 и 2 - см. табл. 7, Группа 3 - пациенты с трофическими нарушениями, но ампутации не были выполнены).

Под сохранностью конечности в группах 1 и 2 понимаются отсутствие реампутаций.

Труппа 1 И Труппа 2 —* Труппа 3 * - р<0,05 - по сравнению с группой 1.

Рис. 8. Кумулятивная сохранность конечности в группах с изучением жизнеспособности мягких тканей нижней конечности (по данным сцинтнграфии).

ВЫВОДЫ:

1. Оценка состоятельности микроциркуляторного русла нижних конечностей складываться из исследования микроциркуляции в покое и исследования функционального резерва микроциркуляции.

2. Дооперационное исследование объемного кровотока отражает наличие, отсутствие или нарушение приспособительной реакции в пределах резистивного звена микроциркуляции:

-преобладание объемного кровотока в более пораженной конечности относительно уровня этого показателя в контралатеральной конечности отражает реализацию компенсаторных механизмов на фоне относительной компенсации магистрального кровотока;

- преобладание объемного кровотока в менее пораженной конечности относительно

уровня этого показателя в контралатеральной конечности отражает отсутствие компенсаторных механизмов и пропорционально тяжести ХИНК;

- исходное равенство объемных кровотоков с противоположной конечностью свидетельствует о нарушении компенсаторных механизмов, носящий необратимый характер при наличии трофических расстройств - декомпенсация компенсаторных механизмов;

3. В выборе уровня ампутации целесообразно использование критериев жизнеспособности, определенных на основании данных о типе преобладания

объемного кровотока и активности воспалительного процесса с помощью 99мТс-пирфотех.

4. Результаты хирургического лечения у пациентов с дооперационным преобладанием объемного кровотока в более пораженной или менее пораженной конечности в ближайшем послеоперационным периоде существенно не отличаются, а в сроки до 36 месяцев результаты лучше у пациентов преобладанием объемного кровотока в менее пораженной конечности.

5. Успех реконструктивных вмешательств определяется состоянием дистального русла и состоянием функционального резерва микроциркуляции в ее резистивной части.

6. Степень преобладания объемного кровотока в оперированной конечности отражает динамику клинического статуса с наибольшей достоверностью после прямых реконструкций, но не является достоверным критерием в оценке результатов хирургического лечения при артериализации поверхностного венозного кровотока голени и/или стопы.

7. В условиях критической ишемии определение методики хирургического лечения с учетом состояния функционального резерва микроциркуляции и оценки жизнеспособности позволяет определиться в выборе тактики (консервативное лечение или хирургическое лечение) и метода хирургического лечения (реваскуляризация или ампутация) и улучшить ближайшие и отдаленные результаты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Оценка состоятельности микроциркуляторного русла нижних конечностей должна включать исследования микроциркуляции в покое и исследования функционального резерва микроциркуляции.

2. Для определения тактики и метода хирургического лечения у пациентов с критической ишемией нижних конечностей в стадии трофических расстройств, первым этапом необходимо оценить жизнеспособность ткани конечности, при наличии таковой оценить состояние функционального резерва микроциркуляции.

3. В условиях критической ишемии в стадии трофических расстройств, дооперационное равенство объемных кровотоков в покое исключает необходимость выполнения оценки функционального резерва микроциркуляции, в этом случае основным видом лечения будет активная консервативная терапия при наличии жизнеспособности пораженной нижней ткани конечности.

4. В условиях критической ишемии в стадии трофических расстройств, при жизнеспособности пораженной ткани нижней конечности и достаточном функциональном резерве микроциркуляции целесообразно выполнение реконструкции.

5. При критической ишемии в стадии трофических расстройств, вне зависимости от состояния дисталыюго русла, при отсутствии жизнеспособности рекомендуем выполнять ампутацию, на уровне сегмента конечности с наличием потенциала заживления.

6. При достаточном функциональном резерве микроциркуляции и адекватном дистальном русле должна выполняться изолированная прямая реконструкция.

7. При низком функциональном резерве микроциркуляции и адекватном дистальном русле целесообразно сочетание прямых методов реваскуляризации с поясничной симпатэктомией.

8. При отсутствии функционального резерва микроциркуляции, адекватном дистальном русле и наличии жизнеспособности рекомендуется сочетание прямых методов реваскуляризации с методами стимуляции коллатерального кровотока (реваскуляризирующая остеотрепанация).

9. У пациентов с наличием функционального резерва микроциркуляции и неадекватным дистальным руслом целесообразно выполнение артериализации поверхностного венозного кровотока голени и стопы в сочетании с поясничной симпатэктомией.

Ю.При отсутствии функционального резерва микроциркуляции и неадекватном дистальном русле, рекомендуется сочетание артериализации поверхностного венозного кровотока голени и стопы с методами стимуляции коллатерального кровотока (реваскуляризирующая остеотрепанация).

Примечание:

АПВК — артериализация поверхностного венозного кровотока,

ПРВ - прямые реконструктивные вмешательства,

ПСЭ - поясничная симпатэктомия,

РОТ - реваскуляризирующая остеотрепанация,

ОК>б/п; ОК>м/п, ОК= - соответственно преобладание объемного кровотока в более пораженной, в менее пораженной конечности или равенство объемного кровотока с противоположной конечностью.

* - исследования функционального резерва микроциркуляции нецелесообразно.

Рис. 8. Алгоритм выбора тактики и метода хирургического лечения больных с ХИНК на основании типа микроциркуляции в покое, ФРМЦ, понетциала заживления и состояния дистального русла.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Выбор тактики хирургического лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей на основе данных радионуклидной диагностики// Материалы П конференции молодых ученых России с международным участием "Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины", М, 24-28 апреля 2001. - с. 369. (соавт. А.В.Абрамян).

2. Радионуклидная диагностика в выборе тактики хирургического лечения окклюзионных поражений артерий нижних конечностей// Материалы пятой всероссийской конференции молодых ученых НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, М., 13-15 мая, 2001. - №3.- с. 252. (соавт. АВ.Абрамян).

3. Выбор метода хирургического лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей на основании состояния микроциркуляции// Материалы восьмой Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, М. 18-22 декабря 2002г. - том 3, №11.-с.138 (соавт. АВАбрамян).

4. Определение состояния микроциркуляции нижних конечностей по данным радиоизотопной диагностики в выборе метода хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей// «Методы исследования регионарного кровотока и микроциркуляции в клинике».- СПб. 07-08 февраля 2003г. - с. 46-47 (соавт А.ВТавриленко, С.И.Скрылев, А.В Абрамян).

5. Микроциркуляция у больных с хронической ишемией нижних конечностей// Ангиология и сосудистая хирургия, 2003, - т.9, №2- с. 130-135. (соавт. А.В. Гавриленко, О.А Омаржанов).

6. Микроциркуляторные аспекты в определении целесообразности хирургического вмешательства у больных с критической ишемией нижних конечностей// Материалы Ш Российской конференции молодых ученых России с международным участием, М., 2004; 20-24 января. - с. 413 (соавт. АВАбрамян, Д.С.Саидова).

7. Адекватность микроциркуляторного русла дистальных отделов нижней конечности в определении тактики хирургического лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей// Материалы научной конференции молодых ученых, посвященных Дню основания РНЦХ РАМН "Новое в реконструктивной хирургии", Москва, 19 марта 2004, стр. 286 (соавт. АВ.Абрамян).

Типография РНЦХ РАМН. Заказ №212. Тираж 100 экз.

Реваскуляризация нижних конечностей, являясь по сути дела одной из «первых страниц» истории становления и развития ангиохирурги по-прежнему остается в центре внимания [62; 74; 13; 5; 41; 18; 86; 117; 177].

Значительная распространенность облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей и их прогрессирующее течение диктуют необходимость совершенствования как хирургической помощи, так углубления знаний о происходящих изменениях как на уровне макрогемодинамики, так и в системе микроциркуляции [22; 56; 74; 91; 210].

Современная ангиохирургия располагает значительным диагностическим арсеналом, который позволяет уже на этапе планирования оперативного вмешательства не только предположить объем артериальной реконструкции, но и прогнозировать успех ее выполнения [24]. Несмотря на это, зачастую, при оптимально выбранной тактике лечения, учитывающей состояние магистрального русла, технически правильно выполненной операции, сосудистый хирург сталкивается с неудовлетворительными результатами, особенно если операция выполнена в условиях критической ишемии. Одним из возможных путей решения этой проблемы является изучение сохранности регуляторных механизмов резистивного отдела микроциркуляторного русла (артериолы, прекапиллярные сфинктеры и метартериолы), что может дать ответ на вопрос способно ли будет микроциркуляторное русло воспринять новый уровень магистрального кровотока [197]? Существующие методы изучения микроциркуляции ограничены методами прижизненной кожной капилляроскопии [12; 66; 178], лазерной допплерофлоуметрии (ЛДФ) [21; 75; 163; 30; 164; 205; 228], локального клиренса по Kety [174; 179], полярографией [4; 29; 34; 72; 147; 157; 231; 192; 206]. Эти методы имеют существенные недостатки, ограничивающие их распространение в клинической практике, связанные с низкой воспроизводимостью (локальный клиренс по Kety, метод ЛДФ) [37], сложностью получения объективной информации всвязи с необходимостью тщательного соблюдении ряда технических условий полярография, ЛДФ) [157], отсутствием строго параллелизма данных капилляроскопии и клинической картины (прижизненная капилляроскопия ногтевого ложа или бульбарной конъюнктивы) [231]. Модификации этих методов для изучения мышечного кровотока инвазивны.

Особую проблему представляют пациенты с IV стадией ХИНК в определении уровня жизнеспособной ткани при неизбежности ампутации. Если исходить из того факта, что окончательное кровеносное русло складывается под воздействием гемодинамики и интенсивности обмена веществ [57; 56], то именно комплексная оценка кровообращения в тканях и тканевого метаболизма позволяет дать объективный ответ о степени ишемических повреждений ткани при окклюзирующих заболеваниях артерий нижних конечностей [8].

В этой связи, представляется перспективным с помощью метода динамической и статической сцинтиграфии мягких тканей нижних конечностей изучить состоятельность резистивного звена микроциркуляторного русла у пациентов с ХИНК и оценить жизнеспособность пораженного сегмента конечности у пациентов с IV стадией ХИНК, и на основании полученных данных, определить тактику и метод хирургического лечения.

Исходя из вышеизложенного определена цель и поставлены задачи исследования:

Цель работы: Улучшить результаты хирургического лечения больных с ХИНК выбрав оптимальную тактику и метод хирургического лечения с учетом состоятельности микроциркуляторного русла.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить состоятельность микроциркуляторного русла на основании изучения состояния микроциркуляции в покое и оценки резервных возможностей ее регуляции; выявить корреляцию с тяжестью ХИНК.

2. Разработать критерии определения жизнеспособности мягких тканей нижней конечности у пациентов с IV стадией ХИНК на основании данных активности воспалительно-некротического процесса.

3. Оценить результаты хирургического лечения в группах с изучением микроциркуляции в покое и в группах с изучением функционального резерва микроциркуляции.

4. Оценить изменения микроциркуляции и регионарной гемодинамики нижних конечностей в ближайшем и отдаленном периоде после различных видов хирургических вмешательств.

5. Разработать алгоритм выбора тактики (консервативная терапия или хирургическое лечение) и метода хирургического лечения (реваскуляризация или ампутация с выбором уровня ее выполнения) в условиях критической ишемии конечности нижних конечностей, основываясь на данных микроциркуляции в покое, состояния функционального резерва микроциркуляции, жизнеспособности ишемизированной ткани и состояния дистального русла.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. С помощью новой методики динамической сцинтиграфии в сочетании с оценкой магистрального кровотока и выраженности клиники ишемии изучено состояние резистивного звена микроциркуляции в покое у больных с ХИНК;

2. В выборе тактики и метода хирургического лечения у больных с ХИНК с помощью новой методики динамической сцинтиграфии определены критерии сохранности функционального резерва микроциркуляции;

3. Определены критерии жизнеспособности мягких тканей нижних конечностей в выборе уровня ампутации у больных с IV стадией ХИНК на основании данных радиоизотопного исследования выраженности воспалительно-некротического процесса и состояния микроциркуляции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Разработаны критерии жизнеспособности ткани у пациентов с критической ишемией в зависимости от выраженности активности воспалительно-некротического процесса и состояния микроциркуляции. s

Разработан алгоритм выбора тактики и методики хирургического лечения ХИНК в зависимости от состояния резистивного звена микроциркуляции в покое, наличия функционального резерва микроциркуляции, жизнеспособности мягких тканей и состояния дистального русла.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Результаты исследований, рекомендации, разработанные на их основе, внедрены и ежедневно используются в практической работе отделения хирургии сосудов Российского научного центра хирургии РАМН.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены:

•на 2-й конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 24-28 апреля 2001 г.

•на научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровотока и микроциркуляции в клинике».- СПб. 07 - 08 февраля 2003 г.

•на 7-й ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых «Сердечно-сосудистые заболевания», Москва, 25-27 мая 2003 г.

•3-й конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 20-24 января 2004 г.

•на совместной научной конференции отделения хирургии сосудов РНЦХ РАМН, кафедры сердечно-сосудистой хирургии №1 ФППО ММА им. И.М. Сеченова от 09.04.2004 года.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 1 центральной медицинской печати.

СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 113 отечественных и 131 зарубежных источников. Работа изложена на 170 страницах машинописного текста, иллюстрирована 35 рисунками и содержит 28 таблиц.

142 ВЫВОДЫ

1. Дооперационное исследование относительного объемного кровотока нижних конечностей отражает наличие, отсутствие или нарушение в системе микроциркуляции пораженной конечности:

- преобладание объемного кровотока в более пораженной конечности относительно уровня этого показателя в контралатеральной конечности отражает реализацию компенсаторных механизмов на фоне относительной компенсации магистрального кровотока;

- преобладание объемного кровотока в менее пораженной конечности относительно уровня этого показателя в контралатеральной конечности отражает отсутствие компенсаторных механизмов и пропорционально тяжести хронической ишемии нижних конечностей;

- исходное равенство объемных кровотоков с противоположной непораженной конечностью свидетельствует о нарушении компенсаторных механизмов, носящий необратимый характер при наличии трофических расстройств -декомпенсация компенсаторных механизмов;

2. В выборе уровня ампутации целесообразно использование критериев жизнеспособности, определенных на основании данных активности воспалительно-некротического процесса.

3. Результаты хирургического лечения у пациентов с дооперационным преобладанием объемного кровотока в более пораженной или менее пораженной конечности в ближайшем послеоперационным периоде существенно не отличаются, а в сроки до 36 месяцев результаты лучше у пациентов преобладанием объемного кровотока в менее пораженной конечности.

4. Успех реконструктивных вмешательств при критической ишемии зависит от состояния функционального резерва микроциркуляции.

5. Степень преобладания объемного кровотока в оперированной конечности отражает динамику клинического статуса с наибольшей достоверностью после прямых реконструкций, но не является достоверным критерием в оценке результатов хирургического лечения при артериализации поверхностного венозного кровотока голени и/или стопы. 6. В условиях критической ишемии определение состояния функционального резерва микроциркуляции и оценки жизнеспособности позволяет определиться в выборе тактики (консервативное лечение или хирургическое лечение) и метода хирургического лечения (реваскуляризация или ампутация) и улучшить ближайшие и отдаленные результаты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Оценка состоятельности микроциркуляторного русла нижних конечностей должна включать исследования микроциркуляции в покое и исследования функционального резерва микроциркуляции.

2. Для определения тактики и метода хирургического лечения у пациентов с критической ишемией нижних конечностей в стадии трофических расстройств, первым этапом необходимо оценить жизнеспособность ткани конечности, при наличии таковой оценить состояние функционального резерва микроциркуляции.

3. В условиях критической ишемии в стадии трофических расстройств, дооперационное равенство объемных кровотоков в покое исключает необходимость выполнения оценки функционального резерва микроциркуляции, в этом случае основным видом лечения будет активная консервативная терапия при наличии жизнеспособности пораженной нижней ткани конечности.

4. В условиях критической ишемии в стадии трофических расстройств, при жизнеспособности пораженной ткани нижней конечности и достаточном функциональном резерве микроциркуляции целесообразно выполнение реконструкции.

5. При критической ишемии в стадии трофических расстройств, вне зависимости от состояния дистального русла, при отсутствии жизнеспособности рекомендуем выполнять ампутацию, на уровне сегмента конечности с наличием жизнеспособности.

6. При достаточном функциональном резерве микроциркуляции и адекватном дистальном русле должна выполняться изолированная прямая реконструкция.

7. При низком функциональном резерве микроциркуляции и адекватном дистальном русле целесообразно сочетание прямых методов ре вас куляр изац и и с поясничной симпатэктомией.

8. При отсутствии функционального резерва микроциркуляции, адекватном дистальном русле и наличии жизнеспособности рекомендуется сочетание прямых методов реваскуляризации с методами стимуляции коллатерального кровотока (реваскуляризирующая остеотрепанация).

9. У пациентов с достаточным и низким функциональным резервом микроциркуляции при неадекватном дистальном русле целесообразно выполнение поясничной симпатэктомии и/или артериализации поверхностного венозного кровотока голени и стопы.

10. При отсутствии функционального резерва микроциркуляции и неадекватном дистальном русле, рекомендуется сочетание артериализации поверхностного венозного кровотока голени и стопы с методами стимуляции коллатерального кровотока (реваскуляризирующая остеотрепанация).

146