Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор тактики хирургического лечения механической желтухи в зависимости от клинико-иммунологических сдвигов

Министерство здравоохранения РФ Пермский государственный медицинский институт

ГУБАЙДУЛЛИН Эдуард Рифович

ВЫБОР ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНИКО--ИМГЛУНОЛОГИЧЕСКИХ СДВИГОВ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискани» ученой степзни кандидата медицинских наук

Пермь -1994

На правах рукописи

УДК 616.30.003.5-001.3-089-097

Диссертация выполнена с Башкирском государственном медицинском институте им.XV летия ВЛКСМ.

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки БАССР, доктор медицинских наук, профессор М.А. Галеев.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор И.Г.Рахматуялин.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Л.Ф.Палаюва,

доктор медицинских наук, профессор В.И. Тимербулатов.

Ведущее учреждение - Московская медицинская академия им.И.И.Сеченова.

Защита состоится А{СоР Ц-ТК- 1994 г. в _ч, на заседа-

нии специального совета <Д034.09.02.) при Пермском государственном медицинском институте (614000, г.Пермь, ул.Куйбышева, 39).

Г. диссзртацией можно ознакомиться в библиотеке Пермского государственного медицинского института (г.Пермь, ул.Коммунистическая, 26).

Автореферат разослан "А" ^ё^Ц/А 1994

г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор мэдицисских наук,

профессор Е.А.Куков

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Механическая желтуха - одно из самых тяжелых осложнений заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны, приводящее к глубоким нарушениям го-меостаза и в значительной степени ухудшающее результаты хирургического лечения (Королев Б.А., Пиковский Д.Л., 1990; Кочнев О.С. с соаот., 1984; Нилонов О.Б., Грязное С.Н., 1986; Blumgart L.H., Thompson И.А., 1987; Boey J.H., Way L.W., 1980; Nakayama Т. et al.,1978).

Несмотря на современные достижения в анестезиологии, способах подготовки к операции, совершенствование методов оперативной коррекции об-структиБного холестаза, послеоперационная летальность остается неизменной на протяжении почти трех десятилетий, составляя от 10 до 40% (Вагнер Е.А. с соавт., 1991; Гальперин 3.11. с соавт., 1991; Гаяеев М.А. с соавт., 1991; Георгадзе А.К. с соавт., 1991; Dixon J.M. et а 1., 1983; Genori М. et al., 1990).

Большинство авторов сходятся во мнении, что сепсис - основная причина смерти больных с механической желтухой (Богданов В.И., 1986; Веронский Г.И., 1985; Bayer I., Ellis Н., 1976; Irvin Т.Т. etal., 1978; Katz S. et al., 1984). В связи с этим нарушения иммунобиологической резистентности, лежащие в основе снижения сопротивляемости организма к бактериальной инвазии при обструктивном холестазе, все больше привлекают интерес исследователей (Агаев Б.А. с соавт., 1939; Антипов И.А. с соавт., 1992; Затевахин И.И. с соавт., 1991; Колкер И.И. с соавт., 1935; Кузин И.И. с соавт., 1985; Cahill C.J. et al., 1937; Hansbrough J.Г. et al., 1984; Khardori N. et al., 1991; Pain G.A., 1987). Однако механизмы формирования'и особенности течения вторичного иммунодефицита, развивающегося при механической желтухе, до сих пор остаются не выясненными.

Хирургическая тактика пои обструктивном холестазс ь последнее десятилетие значительно изменялась, совершенствуясь благодаря развитию инструментальных инвазивных методик (оперативная лапароскопия, чрескожные пункционно-дренирующие вмешательства на желчных протоках, оперативная эндоскопия). Результаты хирургического лечения механической желтухи о значительной степени улучшаются при использовании инструментальной декомпрессии желчкмх путей-в качестве первого этапа хирургической коррекции (Саеольоэ B.C. с соавт., 1991; Сандаков П.Я. с соавт., 1991; P.osscland A.R.. 1989).

Исследования последних лет подтвердили необходимость определения тактики хирурга при механической желтухе с учетом имеющихся у больного факторов риска. При этом, несмотря на различия в оценхе значения того или иного фактора, все авторы отмечают возможность одноэтапной радикальной коррекции холестаза лишь у больных, не имеющих факторов риска до операции. В противном случае рекомендуется дооперационная инструментальная декомпрессия желчных путей (Брискин Б.С. с соавт.,1990; Вагнер Е.А. с соавт., 1991; Гальперин Э.И. с соавт., 1991; Ерамишанцев А.К. с соавт., 1991; Audisio R.A. et al., 19G8; Lai E.C. et al., 1990; Shinagawa N. et al., 1992).

Значительная часть разработок, посвященных этой проблеме, не исследует взаимосвязи между этиологической, клинической и иммунологической характеристиками механической желтухи. Изучение иммунных нарушений у больных с механической желтухой в процессе лечения и оценка эффективности различных иммуномодуляторов позволяет определить роль и место им-мунокорригирующей терапии в лечении больных с обструктивным холестазом и разработать иммунологическое обоснование тактических рекомендаций для практической хирургии.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Оптимизация хирургической тактики у больных с механической желтухой с учетом факторов риска, иммунодефицита и иммуномодулирующей терапии.

. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.Изучить факторы риска и клииико-иммунологнческие показатели у больных с механической желтухой различной этиологии в процессе хирургического лечения.

2.Исследовать влияние Т-активина и его комбинации с аутоинфузией ■облученной ультрафиолетом крови (АУФОК) на уровни показателей иммуног-

раммы при механической желтухе различного генеза.

3.Исследовать коррелятивные взаимоотношения клинических и иммунологических показателей при механической желтухе различного генеза на фоне 'и без использования иммунокоррекции в процессе лечения.

4.Разработать показания к различным видам оперативных вмешательств при механической желтухе с учетом факторов риска, иммунодефицита и его

. коррекции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

- Впервые у больных с механической желтухой различной этологии изучены коррелятивные взаимоотношения между факторами риска и уровнями показателей иммунограммы на фона иммунокорригирующей терапии.

- Вгтероые у больных с обструктианым холестазом доброкачественного и злокачественного генеза оценена сраянитальная эффективность применения Т-активина и его комбинации с АУФОК. Показано, что при сочетании Т-ак-тивина с АУФОК иммуностимулирующий эффект в отношении поврежденного при холестазе Т-звена иммунитета потенцируется АУФОК.

- На основе полученных результатов лечения больных разработаны показания к одно- и дэухэтапным оперативным вмешательствам при механической желтухе и выработаны рекомендации по использованию различных методов иммунокорригирующей терапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1.Показана необходимость иммунологического динамического контроля при хирургическом лечении больных с обструктивным холестазом.

2.Определены пути коррекции вторичного иммунодефицита, выявляемого у этих Сольных. Предложены схемы иммунокоррекции Т-активином и его комбинацией с АУФОК.

3.Обоснована необходимость учета дооперационных факторов риска при выборе вида оперативной коррекции обструктивного холестаза.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, пнедрены и используются в работе отделения хирургической гастроэнтерологии Республиканской клинической больницы им.Г.Г.Куватова, кафедры хирургии с курсами урологии и эндокринологии Башкирского государственного медицинского института им.XV летия ВЛКСМ.

ПОЛОЖЕНИЯ.ВЫДВИГАЕМЫЕ К ЗАЩИТЕ

1.При механической желтухе развивается вторичный иммунодефицит, проявляющийся угнетением клеточного звена иммунитета и опосредующий влияние дооперационных факторов риска на результаты хирургического лечения,

2.Основанная на учете имеющихся у больного дооперационных факторов риска индивидуализация хирургической тактики позволяет снизить частоту развития послеоперационных осложнений и летальность.

З.При хирургическом лечении механической желтухи целесообразно применение иммунокорригирующей терапии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на заседании Башкирского научного общества хирургов (1992 г.), на республиканских научно-практических конференциях (1988-1990 г.г.), на Всесоюзной конференции хирургов "Методы диагностики» функционально-морфологические изменения и социально-экономические аспекты при доброкачественных заболеваниях желчных путей" (Тула, 1991), на I Всесоюзной конференции по хирургии печени и желчных путей (Ташкент, 1991).

Диссертация апробирована 26.11.93 г. на межкафедральном заседании кафедр госпитальной хирургии, скорой медицинской помощи и медицины катастроф ФУВ, иммунологии, хирургии с курсами урологии и эндокринологии, хирургии ФУВ, проблемной комиссии "Основные хирургические заболевания" Банкирского медицинского института и 15.01.94 г. на заседании кафедры госпитальной хирургии и проблемной комиссии "Хирургия органов груди и живота, неотложная хирургия и реаниматология, травма, травматизм и ортопедические заболевания" Пермского государственного медицинского инс--гигут*. .

ПУБЛИКАЦИИ

По'тема диссертации опубликовано 14 работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, заключения и выводов с практическими рекомендациями, списка литературы и приложений. Изложена на 145 страницах машинописи, содержит 23 таблицы, 12 диаграмм и 1 рисунок.Библиографический указатель представлен 307 литературными источниками, в том числе 206 отечественных и 101 иностранный.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

С 1989 по 1992 год обследовано и оперировано 108 больных с холелити-азом и опухолями гепатоПанкреатодуоденальной зоны. Диагностическая программа включала лабораторные исследования содержания билирубина и его фракций в сыворотке крови, активности щелочной фосфгтазы и аминот-рансфераз, альбумино/глобулинового коэффициента.Инструментальные инва-зивные методики ( лапароскопия, ретроградная панкреатохолангиография, чрескожная чреспеченочная холангиография) использовались лишь при недостаточной информативности неинвазивных {ультразвуковое исследование, компьютерная томография). v каждого больного с обструктивным холестазом регистрировались дооперационные возраст в годах (V), длительность желтухи в днях (I), продолжительность лихорадки в днях (Т), уровень плазменного билирубина в мкмоль/л (В), значение альбумино/глобулинового коэффициента (АГ).

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО НОЗОЛОГИИ И ВИДУ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

| Нозология 1 ! ^ Вид оперативного вмошательства |

| Хронический кальрулеэный 30 холецистэктомия |

j холецистит

| Острый калькулеэный холе- 8 холецистэктомия |

1 ; - ЦИСТИТ

| Хронический калькулезный 22 холецистэктомия+холедохолт отомия |

(холецистии-холедохолитиаз

(Хронический капькулезный 7 холецистэкгомия+холедохолиютомия+ |

¡холецистипхоледохомитиаз^ трансдуоденальная папиллосфинктеро-|

¡стрцмура ЕДС пластика (холедоходуоденостомия) |

(Рубцовая стриктура гепатико- б гепатикоеюностомия на сменном |

| холедоха транспеченочном дренаже |

(Реэидуальный холедохолитиазь 5 холедохолитотомия (эндоскопическая |

|стриктура БДС папиллосфинктеротомия) |

j поджелудочной железы 22 холецистоеюностомия (чрескожная |

холангиостомия, лапароскопическая |

холецистостомня) |

j рак гстатикохрледаха 3 чреспеченочиая холангиосюмяяь |

j 1 ' ' эндобилиарное протезирование |

i Рак БДС 2 холецистоеюностомия |

| Рак желчного пузыря 2 холецистэктомия |

| Рак печони 1 чреспьченочная холангиостомия |

Всего: 6 108

У всех больных (п*103) в процессе хирургического лечения изучена динамика показателей иммунограммы. В качестве тестов первого уровня в периферической венозной крови исследованы:

9

1. Лк - лейкоциты (10 /л)

2. Лм - лимфоциты (109/л)

3. Тло - относительное содержание Т-лимфоцитов (%)

Q

4. Тла - абсолютное количество Т-лимфоцитоэ (10 /л)

5. Тхо - относительное содержание Т-хелперов (%)

6. Тха - абсолютное количество Т-хелперов (109/л)

7. Тсо - относительное содержание Т-супрессоров (%)

д

~ 8. Tea - абсолютное количество Т-супрессоров (10 /л)

9. ТхТс - количественное соотношение Т-хелперы/Т-супрессоры

10. Т123 - суммарное количество Т-лимфоцитов i

11. Вло - относительное содержание В-лимфоцитов (%)

л

12. Вла - абсолютное количество В-лимфоцитоз (10 /л)

13. IgG - уровень иммуноглобулина G в сыворотке крови (г/л)

14. IgM - уровень иммуноглобулина И в сыворотке крови (г/л)

15. IgA - уровень иммуноглобулина А в сыворотке крови (г/л)

16. НСТ - тест спонтанного восстановления нитротетразолиевого синего

Исследование иммунологических тестов проводилась' у каждого больного трижды: до операции, о 1-5 сутки после оперативного вмешательства и, в 6-10 сутки после операции. В качестве иммуномодуляторов использованы Т-активин (Т-акт) и аутоинфузия облученной ультрафиолетом крови (АУ~ ФОК). Т-акт вводился в количестве 10мг внутримышечно 1 раз в день в 1-3. сутки после операции, АУФОК осуществлялась на аппарате "Изольда" в режиме 12±2 мл/мин при постепенном увеличении площади кюветы от 5 до 20см. Количество крови, взятой для облучения, определялось из расчета 1-3 мл на кг массы пациента. АУФОК производилась троекратно: во 2, 4 и б сутки после операции. Статистическая обработка результатов исследования проведена на PC/AT с использованием пакета программ STATGRAPH и метода многофакторного корреляционного анализа. Достоверность различий сравниваемых величин оценивалась с вероятностью 95% м использованием критерия Стьюдента (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение изменений уровней показателей иммунограммы при хроническом и остром калькулезном холецистите свидетельствуют о чрезмерной активации иммуной системы в ответ на наличие очага хронического воспаления в организме с угрозой срыва и последующей иммунодепрессией, что проявляем повышением по сравнению с нормой количества лейкоцитов, Т-супрес-соров, В-лимфоцитоа при одновременном снижении количества Т-лимфоцитов „и Т-хелперов. Однако срыва адаптпции не происходит, о чем свидетельствует отсутствие различий между большинством из изученных до - и послеоперационных уровней показателей иммунограммы, Повышение количества В-лимфоцитов по сравнению с нормой, сохраняющееся и через 10 суток после холецистэктомии свидетельствует о неполном завершении воспалительного процесса в организме. Эти изменения в большей степени характерны для острого калькулезного холецистита, и в сочетании со снижением уровней лимфоцитов и Т-хелперов (по сравнении с хроническим калькулезным холециститом) они характеризуют более глубокую иммунодепрессию при остром •холецистите.

При механической желтухе доброкачественного генеза (конкременты, . рубцовые стриктуры желчных протоков) изменения в показателях иммунограммы свидетельствуют о выраженной иммунодепрессии; повышение по сравнению с нормой количества лейкоцитов, лимфоцитов, Т-супрессоров и О-лимфоцитов, при одновременном снижении уровней Т-лимфоцитов и Т-хел-г.еров. Оперативная коррекция холестаза в 1-У сутки после операции не приводит к каким-либо положительным изменениям в ' иммунном ответе, и только к X суткам после операции отмечено повышение по сравнению с доо-перационными уровней Т-лимфоцитов и Т-хелперов. И, хотя по сравнению с нормой эти показатели остаются сниженными, их динамика после ликвидации желчной гилертензии и купирования холангита характеризует сохраненные компенсаторные возможности иммунной системы и подтверждает повреждающее иммунодепрессивное воздействие обструктивного холестаза. Проведенное сравнение уровней показателей иммунограммы при неосложненном холелмтиа-зе и доброкачественной механической желтухе свидетельствует о том, что иммунодепрессия, обусловленная холестазом, проявляется в снижении способности Т-лимфоцитов быстро реагировать на изменения гомеостаза, что

обусловливает выраженные изменения в коопораптном иммунном ответе и указывает на гипореактивность иммунной системы. Следует отметить, что, вероятно, наряду с нарушениями взаимодействия между субпопуляниями Т-лимфоцитов и снижением их миграционной способности имеющийся при механической желтухе воспалительный блок на уровне микроциркуляторного русла и гистогематических барьеров приводит к снижению способности эффекторов иммунитета депонироваться в очаге заболевания, что обусловливает угнетение сопротивляемости организма к инфекции и повышает риск развития послеоперационных септических осложнений.

Проведенный анализ характера иммунологических нарушений лрй механической желтухе, вызванной злокачественными опухолями гепатопанкреатоду-оденальной зоны позволяет выявить глубокую степень угнетения иммунной системы: снижение уровней Т-лимфоцитов, Т-хелперов, ТхТс, 1дМ и 1дА на фоне повышения количества лейкоцитов, Т-супрессоров и 8-^ймфоцитов. Снижение значения ТхТс при этом обусловлено как снижением количества Т-хелперов, так и повышением количества Т-супрессоров. Декомпрессивное оперативное вмешательство при злокачественном холестазе не приводит к каким-либо положительным изменениям в иммунограмме по сравнению с до-операционными уровнями показателей, что характеризует истощение компенсаторных ресурсов иммунной смстемы. Иммунодепрессия при злокачественной механической желтухе обусловлена синергизмом и взаимным отягощением им-мунодепрессии злокачественной опухоли и иммуноподгвляющего влияния механической желтухи, что проявляется тяжелым повреждением клеточного и гуморального звеньев иммунитета, извращением кооперативного иммунного ответа. По сравнению с доброкачественной механической желтухой злокачественный холестаз характеризовался значительно большей выраженностью повреждения Т-звена иммунитета (снижение.количества лимфоцитов, Т-лимфоцитов, Т-хелперов, ТхТс при повышении количества Т-супрессоров и В-лимфоцитов). Это объясняется суммированием иммунодепрессивных эффектов злокачественной опухоли и холестаза, приводящим к повреждению процессов образования и дифференцировки Т-лимфоцитов. Нарушение образования цитотоксических Т-лимфчцитов, специфичных к бактериальным антигенам, на фоне снижения миграционных способностей эффекторов иммунитета приводит к угнетению противоинфекционного иммунитета и обусловливает больную частоту гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде, чем при доброкачественной механической желтухе.

Несмотря на то, что иммуноглобулины являются продуктом функциональной активности В-лимфоцитов гри обструктивном холестазе в. нашем исследовании получены данные о снижении уровней иммуноглобулинов при одновременном количественном повышении В-лимфоцитов. По-видимому, при холеста-

С|

за уменьшение количества Т-хелперов еедет к нарушению взаимодействия между Т- и В-лимфоцитами, что на фоне угнетения белок-синтетической функции печени приводит к исчезновению корреляции между уровнями В-лимфоцитов и сывороточных иммуноглобулинов классов &, М, А. Это несоответствие с одной стороны характеризует тяжелый воспалительный процесс в организме при механической желтухе, а с другой стороны свидетельствует о самостоятельности клинического значения показателей В-лимфоцитов и иммуноглобулинов классов в, И, А.

Иммуномодулирукяцее влияние Т-активина и его комбинации с А У ФОК изучено у 30 больных с механической желтухой (16 больных с доброкачественным и 14 со злокачественным генезом желтухи). При доброкачественной механической желтухе введение Т-активина в течение первых трех суток после операции приводило к повышению сниженных исходно уровней лимфоцитов, Т-лимфоцитов, Т-хеллеров, ТхТс, иммуноглобулинов С и М. Стимулирующий эффект Т-активина начинает проявляться со П-У суток после операции и реализуется до X суток послеоперационного периода. При злокачественной механической желтухе отмечена меньшая выраженность иммунокорри-гируюцего влияния Т-активина а отношении Т-звена иммунитета, чем при доброкачественной желтухе. Характер изменений а уровнях показателей им-мунограммы при использовании Т-активина свидетельствует о его влиянии на процессы дифференцировки субпопуляции Т-хеллеров, которое проявляется уже в ранние сроки (1-У сутки) после оперативной коррекции холеста-за. Следует отметить, что при введении Т-активина к X суткам после операции некоторые показатели иммунограммы остаются сниженными по сравнению с нормой (Т-лимфоциты и Т-хелперы), что наряду с повышением в эти же сроки количества В-лимфоцитов характеризует незавершенность воспалительного процесса в организме.

/" Комбинированное применение Т-акт с АУФОК при доброкачественной механической желтухе приводит к нормализации уровней показателей Т-звена иммунитета, сниженных а дооперационном периоде (исключение составляет ЛИШЬ относительное количество Т-хелперов).

При злокачественной механической желтухе иммунскоррекция Т-ак1+АУ-ФОК обеспечивает повышение уровней Т-лимфоцитов, Т-хелперов, ТхТс, однако нормализации их в сроки до X суток послеоперационного периода не ■Происходит.

При анализе сравнительной эффективности комбинация Т-активина с АУ-ФОК в отличии от изолированного применения Т-активина демонстрировала более высокую иммунокорригирующую активность, что свидетельствует о синергизме иммуномодулирующих эффектов Т-активина и АУФОК и дает возможность применять их комбинации при тяжелой иммунодепрессии, обусловленной обструктивным холестазом злокачественного генеза.

Общеизвестной является зависимость результатов хирургического лечения механической желтухи от имеющихся у больного до операции факторов риска, однако эта взаимосвязь до сих пор не получила иммунологического обоснования. Для ревения этой задачи нами изучены коррелятивные взаимоотношения между дооперационными факторами риска и уровнями показателей иммунограммы в процессе хирургического лечения механической желтухи различного генеза с применением метода многофакторного корреляционного анализа. В качестве факторов риска учитывались возраст, продолжительность желтухи до операции, длительность гипертермии до операции, уровень билирубина в плазме, значение альбумино-глобулинового коэффициента. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что с вышеперечисленными факторами риска коррелируют уровни всех показателей Т-звена иммунитета, подвергающиеся наибольиему повреждению при обструктивном холес-тазе. При хирургическом лечении доброкачественной и злокачественной механической желтухи уровни Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров и коэффициента ТхТс в значительной степени зависели от вышеперечисленных клинических параметров. При 'этом обнаружена прямая зависимость для уровня Т-сулрессоров (положительный коэффициент корреляции) и обратная зависимость для уровней Т-лимфоцитов, Т-хелперов и ТхТс (отрицательное значение коэффициента корреляции). При иммунокоррекции Т-активином и его комбинации с АУФОК степень повышения уровней Т-лимфоцитов, Т-хелперов и ТхТс в послеоперационном периоде также в определенной мере коррелировала с факторами риска.

При этом следует отметить, что использование комбинации Т-акт+АУФОК приводит к нормализации ряда уровней показателей иммунограммы а послеоперационном периода без корреляции с факторами риска, и этот ээд>ект более выражен, чем при изолированном применении Т-актнвина. Этот феномен приобретает наибольшую клиническую ценность при решении задач иммунокоррекции тяжелого вторичного иммунодефицита в условиях холестаза зло качественного генеза. При зпокэчественной механической желтухе также, как и при дсброкачес(венной, наблюдалась высокая степень корреляции фак

торов риска и уровней показателей иммунограммы как в до-, так и в послеоперационном периоде. Применение иммунокорригирующей терапии Т-акти-вином и его комбинации с АУФОК при механической желтухе доброкачественного и злокачественного генеза позволяло нормализовать уровни ряда показателей иммунограммы независимо от имеющихся у больного факторов риска, и этот эффект более выражен при использовании сочетания Т-активина с АУФОК.

Таким образом, исходя из анализа клинико-иммунологических взаимосвязей и сравнительной иммуномодулирующей эффективности Т-активина и его сочетания с АУФОК, считаем обоснованным использование в послеоперационном периоде при неослохненном холелитиазе Т-активина, а при механической желтухе доброкачественного и злокачественного генеза комбинации Т-активина с АУФОК.

Выбор хирургической тактики при обструктивном холестазе доброкачественного и злокачественного генеза осуществлялся в зависимости от наличия у больного до операции факторов риска :

1) возраст старше 60 лет,

2) продолжительность желтухи более 2-х недель,

3) длительность гипертермии (>38°С) свыше 1 недели,

4) уровень билирубина е плазме более 200 мкмоль/л,

5) альбумино/глобулиновый коэффициент менее 1,0.

Одноэтапная радикальная коррекция холестаза выполнялась при наличии у больного не более 2-х из перечисленных факторов. При имеющихся трех и более факторах риска оперативное лечение проводилось в 2 этапа: на первом этапе проводилось наружное отведение желчи (лапароскопическая холе-иистостомия, чрескожная чреспеченочная холангиостомия) Или эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Второй этап операции, заключающийся в радикальной коррекции обструктивного холестаза, либо внутреннем отведении желчи при неоперабельных иктерогенных опухолях, выполнялся через 2-3 недели после первого этапа. При злокачественном поражении долевых желчных протоков производилось эндобилиарное протезирование опухолевой стриктуры с использованием протеза, обладающего памятью формы. Эндобилиарное протезирование позволило ликвидировать желчную гипертензию и восстановить пассаж желчи в кишечник, что привело к клиническому улучшению даже у крайне тяжелых больных со злокачественной механической желтухой.

В качестве критериев оценки течения послеоперационного периода при хирургическом лечении механической желтухи использовались: 1} % нагноения послеоперационной раны, 2} средний срок нормализации температуры тела, 3} % развития внутрибрюшных гнойных осложнений, 4) X развития печеночной недостаточности, 5} % летальности.

При хирургическом лечении доброкачественной механической желтухи из 40 больных 33 были оперированы одноэтапно, а у 7 больных оперативная коррекция холестаза выполнена в 2 этапа. Нагноение послеоперационной раны отмечено после одноэтапной операции у 3 больных из 22, а при использовании иммунокоррекции - у 1 больного из П. При выполнении двухэ-тапной коррекции холестаза нагноение послеоперационной раны отмечено у 1 больного из 7, а при использовании иммунокоррекции нагноений не наблюдалось. Средний срок нормализации температуры тела после оперативного вмешательства составил после одноэтапной операции 6 суток, при двухз-тапной - 5 суток. При использовании иммунокоррекции эти цифры составили 6 и 4 суток соответственно. Развитие внутрибрюшных осложнений (подпече-ночный и поддиафрагмальный абсцессы) отмечено у 1 больного из 33 при одноэтапном вмешательстве, и у 1 больного из 7 при двухэтапном. Эти больные были повторно оперированы, им произведено вскрытие и дренирование абсцессов-брюшной полости. При использовании иммунокоррекции внутрибрюшных осложнений после операции не наблюдалось. Развитие печеночной недостаточности, обусловленной холемической интоксикацией, и связанный с этим летальный исход отмечены у 1 больного из 33 после выполнения од-Ноэтапного оперативного вмешательства и у 1 больного из 7 после выполнения дзухэ1апной коррекции обструктианого холестаза.

Различия в результатах течения послеоперационного периода при выполнении одно- и двухэтапных оперативных вмешательств с одной стороны обьясняются более тяжелым контингентом больных а группе дгэухэтэпных вмешательств, а с другой стороны еще раз подтверждают правильность выбора критериев дооперационной оценки состояния больного (факторы риска).

Применение методик иммунокоррекции позволяет улучшить результаты хирургического лечения доброкачественной механической желтухи как после выполнения одно- , так и двухэтапных вмешательств , что доказывает значительную роль развивающегося при механической желтухе вторичного иммунодефицита в возникновении послеоперационных септических осложнений.

При хирургическом лечении мехгишчгскс* желтухи злокачественного ге-неза выполнялись одноэтапные оперативные вмешательства (при наличии у больного не более 2 факторов риска)) двухэтапные вмешательства (при наличии от 3 до 5 факторов риска) и щадяцая инструментальная декомпрессия (при крайне тяжелом состоянии больного). Нагноение послеоперационной раны, развитие подпеченочного абсцесса, печеночной недостаточности и связанный с этим летальный исход отмечены у 2 больных из 12, а при использовании иммунокоррекции - у 1 больного из 7 оперированных. После выполнения двухэтапных оперативных вмешательств при злокачественном об-структивном холестазе нагноение послеоперационной раны и развитие под-диафрагмального абсцесса отмечены у 1 больного из 7. При использовании иммунокоррекции (Т-акт+АУ<ЮК) после двухэтапных вмеиательств осложнений в послеоперационном периоде не отмечено. Ввиду крайне тяжелого состояния у 4 больных было выполнено чрескожное чреспеченочное наружное отведение желчи (ЧПХС). У 1 больного из 4 после ЧПХС отмечено прогрессиро-еание холемической интоксикации, формирование поддиафрагмального желчно-гнойного затека и связанный с этим летальный исход несмотря на повторные оперативные вмешательства. При использовании иммунокоррекции в сочетании с ЧПХС осложнений в послеоперационном периоде не отмечено.

Результаты лечения болымх с механической желтухой различного гене-за, тактика у которых определялась с учетом факторов риска (п»70), сопоставлены с полученными у больных (п«94), вид операции для которых избирался без тактического подхода изложенного выше. При этом оказалось, что выбор вида оперативного вмешательства в зависимости от количественного учета имеющихся дооперационных факторов риска позволяет значительно снизить % развития послеоперационных осложнений и летальность. Индивидуализация хирургической тактики в комплексе с иммунокорригирующей терапией при механической желтухе доброкачественного генеза позволила снизить % нагноения послеоперационных ран на 40,6%, внутрибрюшных септических осложнений на 32,4%, что обусловило снижение частоты развития печеночной недостаточности на 41,9% и летальности на 60,9%. При злокачественной механической желтухе отмечено снижение % нагноения послеоперационных ран на 54,8%, количества повторных вмешательств по поводу абсцессов брюшной полости на 28,9%, частоты развития печеночной недостаточности на 43,2% и летальности на 24,2%.

Таким образом, нами предлагается клинико-иммунологически обоснованный метод индивидуального выбора вида оперативного вмешательстса при механической желтухе различногоо ганеэа, позволяющий значительно улучшить результаты лечения в комплексе с разработанной методикой иммунокоррекции в послеоперационном периоде у больных с механической желтухой.

выводы

1.У больных с механической желтухой развивается вторичный иммундефицит .проявляющийся снижением уровней Т-лимфоцитов, Т-хелперов, коэффициента ТхТс на фоне повышения количества Т-суирессоров и В-лимфоцитов. При злокачественном генеза механической желтухи выраженность вюричного иммунодефицита возрастает.

2.Оперативная коррекция холестаза в сроки до 10 суток после опера ции не приводит к устранению вторичного иммунодефицита, что является обоснованием для иммунокорригирующей терапии.

3.Характер коррелятивных взаимоотьошений между дооперационными факторами риска и уровнями показателей иммунограммы при механической жел гухе свидетельствует о наличии иммунологического компонента в реализации механизмов влияния факторов риска на результаты хирургического ле чения.

4.Индивидуализация хирургической тактики при механической желтухе, основанная на учете имеющихся у больного дооперационных факторов риска, коррелирующих со степенью выраженности вюричного иммунодефицита, поз воляет снизить процент нагноения послеоперационных ран, частоту развития внутрибришных сетических осложнений и печеночной недостаточности, что приводит к снижению летальности на 41,2% при доброкачественном и ih 43,4% при злокачественном генезе механической желтухи.

5.С целью улучшения результатов хирургического лечения больных с механической желтухой целесообразно использование иммунокорригирующей терапии ( Т-активин в сочетании с АУФОК).