Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Выбор способа желчеотведения при раке органов гепатопанкреатоуденальной зоны, ослажненном механической желтухой

На правах рукописи

ИЗУДИНОВ Абдурахман Султанович

ВЫБОР СПОСОБА ЖЕЛЧЕОТВЕДЕНИЯ ПРИ РАКЕ ОРГАНОВ ГЕПАТОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ, ОСЛОЖНЕННОМ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ

14.01.17- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 3 ИЮН 2010

Санкт-Петербург 2010

004604769

Работа выполнена на кафедре хирургии им. Н.Д. Монастырского Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

профессор Кубачев Кубач Гаджимагомедович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

профессор Кацадзе Марат Аркадьевич

доктор медицинских наук

профессор Лазарев Сергей Михайлович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «__»_ 2010 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д.208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (193015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 191196 Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82.

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент

Г.Н. Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В последнее десятилетне отмечается рост числа пациентов со злокачественными опухолями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Несмотря на повышение доступности различных высокочувствительных неинвазивных методов диагностики опухолей этих органов, выявляемость рака этих органов на ранних стадиях заболевания практически не повысилась. В подавляющемся большинстве случаев пациенты продолжают поступать в профильные стационары только при развитии различных осложнений рака органов панкреатодуоденальной зоны, таких как механическая желтуха, непроходимость двенадцатиперстной кишки, пе-ченочно-почечная недостаточность, прорастание опухолью полых органов и кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта (Патютко Ю.И., Котельников А. Г., 2007).

Наиболее постоянным симптомом обструкции желчных протоков при различных заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны является желтуха. Появление механической желтухи существенно ухудшает состояние пациента, усугубляя тяжесть состояния вследствие развития характерных для нее осложнений, таких как печеночная и почечная недостаточность, тромбогеморрагический синдром, холемические кровотечения, гнойный холангит, холангиогенные абсцессы печени, дисбактериоз кишечника и других осложнений, приводя к развитию полиорганной недостаточности. (Гальперин Э. И., Дедерер Ю. М., 1987; Ветшев П.С., 1999; Кропачева Е.И., 2006).

Среди причин подпеченочной желтухи на первое место выходит холедохолити-аз (35 - 40%), на втором месте - рак головки поджелудочной железы (30-35%), на третьем месте - рак фатерова сосочка (10 - 12%), затем рак внепеченочных желчных протоков (1 - 2%). Более редкими причинами являются: склерозирующий холангит, воспалительные и посттравматические стриктуры холедоха (Патютко Ю.И., Котельников А. Г., 2007).

Отмеченные в последние десятилетия определенные достижения в диагностике и лечении этой тяжелой категории больных связаны, в первую очередь, с активным внедрением в широкую клиническую практику новых (либо совершенствованием известных) методов диагностики, применением современных минималь-ноинвазивных технологий - лапароскопических, эндоскопических, ультразвуковых, рентгенотелевизионных, а также их сочетаний. Вместе с тем вопросы своевременной диагностики и рациональной лечебной тактики при механической желтухе остаются одними из наиболее сложных и во многом нерешенных проблем в гастроэнтерологии вообще и абдоминальной хирургии в частности (Dubaniewicz А. 2003).

В связи с этим, вопросы диагностики, лечебной тактики при механической желтухе опухолевого генеза требуют дальнейшего изучения.

Цель исследования: улучшение непосредственных результатов лечения больных раком органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненным механической желтухой, путем разработки показаний к различным способам дренирования желчных протоков и дифференцированного их применения, в зависимости от тя-

жести состояния пациентов, локализации и стадии опухоли.

Задачи исследования

1. Определить структуру опухолей органов гепатопанкреатобилиарной зоны, являющихся причиной развития подпеченочной механической желтухи.

2. Разработать алгоритм диагностических мероприятий по верификации опухолей органов гепатопанкреатобилиарной зоны, осложненных механической желтухой.

3. Обосновать показания к различным способам дренирования желчных протоков в зависимости от стадии и локализации опухоли, анатомических особенностей билиарной системы.

4. Усовершенствовать чрескожкые способы дренирования желчных протоков под контролем ультразвукового исследования.

5. Разработать алгоритм лечебных мероприятий при механической желтухе, обусловленной опухолью органов гепатопанкреатобилиарной зоны.

Научная новизна полученных результатов

Определен удельный вес рака различных органов гепатопанкреатобилиарной зоны в структуре причин механической желтухи. Разработан алгоритм диагностических мероприятий при механической желтухе опухолевого генеза, позволяющий оптимизировать выбор метода дренирования желчных протоков.

Определена чувствительность различных методик инструментального исследования при верификации рака органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Оценены возможности и роль малоинвазивных эндоскопических, эндовидеохи-рургических и чрескожных чреспеченочных вмешательств, при дренировании внепеченочных желчных протоков при механической желтухе опухолевого генеза, в зависимости от локализации опухоли.

Предложен алгоритм лечебных мероприятий при механической желтухе опухолевого генеза. Обоснована целесообразность применения двухэтапных оперативных вмешательств у пациентов с механической желтухой.

Практическая ценность работы

Предложен лечебно-диагностический алгоритм при механической желтухе опухолевого генеза, с преимущественным использованием минимально инвазивных технологий. Выработаны показания к различным способам дренирования желчных протоков, в зависимости от уровня обструкции желчных протоков и стадии опухоли. Усовершенствованы технические приемы эндовидеохирургического, эндоскопического пособий, чрескожного дренирования под контролем ультразвукового исследования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Механическая желтуха является тяжелым осложнением рака органов гепа-топанкреатодуоденальной зоны, способствующая значительному утяжелению состояния пациента и требующая индивидуализированной лечебной тактики, которая подразумевает проведение комплексной интенсивной терапии и двухэтапных хирургических вмешательств.

2.Топическая диагностика уровня обструкции внепеченочных желчных протоков и причины развития механической желтухи требуют применения современных высокотехнологичных инструментальных методов исследования. Алгоритм диагностических мероприятий при механической желтухе опухолевого происхождения подразумевает, первоначальное выполнение клинико-лабораторных и ультразвукового исследований. Эндоскопическую ретроградную холангиопан-креатикографию (ЭРХПГ) и чрескожно - чреспеченочную холангиографию (ЧЧХГ) необходимо выполнять с диагностической и лечебной целью после уточнения уровня обструкции внепеченочных желчных протоков.

3. Выполнение одномоментных радикальных или паллиативных желчеотво-дящих оперативных вмешательств, при периампулярном раке на высоте желтухи сопровождается развитием большого числа различных осложнений, наиболее тяжелой из которых является печеночная недостаточность. Исходя из этого, первым этапом следует выполнять желчеотводящие вмешательства, способствующие нормализации параметров гомеостаза. Восстановление этих параметров до нормальных величин в более сжатые сроки происходит при применении методик дренирования желчных протоков, обеспечивающих поступление желчи в двенадцатиперстную кишку.

4. Безопасным при выполнении радикального вмешательства по поводу пе-риампулярного рака, в плане снижения риска развития печеночной недостаточности, является уровень билирубина плазмы, не превышающий 40 мкмоль/л, при длительности срока от начала развития желтухи не превышающего 10 суток.

Личное участие автора в проведении исследования

Соискатель непосредственно участвовал в обследовании больных и проведении им хирургических вмешательств. Соискатель создал карты обработки медицинской документов по стандартным наборам параметров (личное участие - 100 %). Диссертант осуществил: сбор и сортировку данных о результатах лечения больных раком органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (личное участие - 100 %); математический анализ и обработку материалов с использованием статистических программ (личное участие - 80 %). В целом личный вклад автора в исследование составил не менее 90 %.

Апробация и реализация результатов работы

Основные положения диссертационной работы обсуждены на Всероссийской конференции хирургов в Пензе (2009), на XI конгрессе хирургов-гепатологов

стран СНГ в Екатеринбурге (2009), Всероссийской конференции хирургов, посвященной 80-летию С.А. Симбирцева (Санкт-Петербург, 2009) на заседании кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского (2009) и проблемной комиссии ГОУ ДПО СПб МАЛО (2010). Полученные результаты работы внедрены в клиническую практику кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО СПб МАЛО, ГУЗ «Городская Александровская больница», МУЗ «Кировская центральная районная больница». Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО СПб МАЛО.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 1 статья в журналах, входящих в список ВАК РФ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 131 листах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст иллюстрирован 27 таблицами, 50 рисунками, 2 выписками из историй болезни. В обзоре литературы использован 221 литературный источник, в том числе 93 - отечественных и 128 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Диссертационное исследование основано на сравнительном анализе непосредственных результатов лечения больных опухолями органов гепатопанкреатодуо-денальной зоны, осложненных механической желтухой, госпитализированных в ГУЗ «Городская Александровская больница» Санкт-Петербурга за 2001 - 2008 гг. включительно. За это время госпитализировано 997 больных с механической желтухой различного генеза. При дальнейшем обследовании у 305 (30,6%) больных выявлен рак органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Чаще опухоли органов гепатопанкреатодуоденальной зоны выявляются у мужчин (64,6%),что вероятно связано с более высокой частотой у них хронического панкреатита. Более 62% больных составили лица старше 60 лет.

В течение первых трех суток с момента проявления визуальных признаков желтухи были госпитализированы только 6,3% больных. Больше половины больных были госпитализированы после 7 суток от начала визуально выявляемых признаков желтухи. При этом прослеживается отрицательная динамика в продолжительности сроков догоспитального периода, главной причиной, которой является поздняя обращаемость пациентов за медицинской помощью. Большинство больных (72,5%) с желтухой были госпитализированы в инфекционную больницу с последующим переводом в ГУЗ «Городская Александровская больница», 16,7%

больных переведены из других лечебных учреждений и 10,8% госпитализированы непосредственно в ГУЗ «Городская Александровская больница».

Наиболее часто встречаемыми симптомами рака органов гепатопанкреатодуо-денальной зоны явились желтушность склер и кожного покрова, ахоличный стул, которые встречались у всех пациентов. Кожный зуд с характерными расчесами на теле наблюдался у 96,1% больных. Потерю массы тела более 5 кг за последние несколько месяцев до госпитализации отмечали 98,7%. В отличие от желтухи обусловленной острой обтурацией дистального отдела холедоха, при опухолевой обструкции не наблюдается острого приступа болей. Незначительные ноющие боли в области эпигастрия отмечали только 3,9% больных. Различные сопутствующие заболевания выявлены у 214 пациентов, чаще всего сердечнососудистой системы. Желчнокаменная болезнь и хронический панкреатит были у 50,2% и 27,2% пациентов соответственно. Обращает на себя внимание высокая частота холедохолитиаза, стриктуры дистального отдела холедоха и парафатериальных дивертикулов двенадцатиперстной кишки, которых считают предрасполагающими к развитию рака органов гепатопанкреатодуоденальной зоны факторами. Так холедохолитиаз, стриктура дистального отдела общего желчного протока и пара-фатериальный дивертикул двенадцатиперстной кишки были выявлены у 97 (31,8%) больных. 51 (16,7%) пациент ранее, в сроки от 3 до 11 лет назад, перенес холецистэктомию, холедохолитотомию (14) по поводу желчнокаменной болезни, 12 больных были оперированы по поводу осложнений деструктивного панкреатита, 3 - по поводу осложненных форм язвенной болезни.

Исследование клинических и биохимических параметров крови производили на лабораторном комплексе фирмы «Aeroset» (США).

Рентгенологические исследования выполнялись на оборудовании фирмы «Siemens», эндоскопические - фирм «Olympus», «Mullen), аргоно-плазменную и радиоволновую коагуляцию осуществляли оборудованием фирмы «Эфа», эндовиде-охирургические вмешательства - оборудованием и инструментом фирм «Эфа», «Азимут», «Аксиома» и «Karl Shtorc», ультразвуковые, в том числе эхокардио-графию, на оборудовании фирм «Lodjic - 500», «Siemens» и «Aloka». Определение частоты сердечных сокращений проводили с помощью кардиологического монитора, ударный объем сердца вычисляли, как отношение МОК/ЧСС. Функцию внешнего дыхания изучали с помощью аппарата «Spiro Pro Jaeges» (Япония). Процент насыщения кислородом крови определяли с помощью пульсоксиметра фирмы «Nonin» (США). Центральное венозное и внутрипротоковое давление в желчных протоках измеряли посредством стеклянного манометра, приставленного к системе для инфузий в центральную вену. Вязкость желчи определяли в Пуазах. Гематокрит определяли центрифугированием крови при скорости 3000 об./мин. в течение 2 минут. Спиральную компьютерную томографию (СКТ) выполняли на аппарате фирмы «Toshiba», магнитно-резонансную томографию (МРТ) на аппарате фирмы «Siemens»,«Magneton Symphony 1,5» (Германия). Чре-скожные чреспеченочные вмешательства выполнялись на оборудовании фирм «Siemens» и «Fillips».

С целью диагностики причины развития механической желтухи, сопутствующей патологии и оценки степени декомпенсации функций различных органов и

g

систем, различные инструментальные методы исследования были выполнены у всех пациентов (табл.1).

Всего было выполнено 2469 различных инструментальных исследований (в среднем - по 8,1 исследований на одного пациента). Столь высокая интенсивность инструментальных методов исследования была обусловлена тяжестью состояния пациентов, необходимостью оценки динамики развития патологического процесса в органах гепатопанкреатодуоденальной зоны и мониторинга функционального состояния различных органов и систем.

Статистический анализ полученных данных осуществляли с помощью компьютерной программы «Statistica» 5.5 for Windows (США, 1998). Для создания матрицы данных использовали программу Excel 7.0. При сравнении выборок небольшого объема (п<35) использовались непараметрические аналоги t-теста: U-тест Ман-на-Уитни, двухфакторный тест Колмогорова-Смирнова и Уолда-Волфовица. Выводы базировались только на статистически достоверных различиях.

Инструментальные методы исследования

Таблица 1

Вид исследования Количество (п = 305)

Рентгенография легких 305 (100%)

ЭКГ 305 (100%)

УЗИ 305 (100%)

Пункционная биопсия под контролем УЗИ 21 (6,9%)

ФЭГДС 305 (100%)

ЭндоУЗИ 38 (12,5%)

Колоноскопия 19 (6,2%)

Лапароскопия 149 (48,9%)

ЭРХПГ 107 (35,1%)

ЧЧХГ 56 (18,4%)

Фистулография 93 (30,5%)

Холангиоскопия (интраоперационная) 38 (12,5%)

Холангиография (интраоперационная) 8 (2,6%)

Рентгеноскопия пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки 83 (27,2%)

Исследование функции внешнего дыхания 197(64,6%)

Эхокардиография 54 (17,7%)

Компьютерная томография 47 (15,4%)

Спиральная компьютерная томография 211 (69,2%)

Магнитно-резонансная томография 69 (22,6%)

МРТ-холангиография 27 (8,9%)

Бронхоскопия 32 (10,5%)

Всего 2469

Результаты исследования

В биохимических параметрах крови отмечались выраженные изменения, свидетельствующие о наличии печеночной недостаточности. Билирубин был повышен у всех пациентов. Минимальный уровень билирубина был 75 мкмоль/л, макси-

мальный - 913 мкмоль/л. Соответственно страдали и другие функции печени. Так уровень общего белка крови ниже 54 г/л был выявлен у 74,4% больных, в том числе - менее 47 г/л - у 28,9%. Соответственно низким был уровень и альбумина, что свидетельствует о глубоком угнетении белковосинтезирующей функции печени. Длительная внутрипротоковая гипертензия, развитие холангита сопровождается некрозом определенного количества гепатоцитов, маркером которого является повышение уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ). Повышение ее уровня отмечалось у всех пациентов, причем у 77,4% - более 100 ед./л. Соответственное повышение щелочной фосфатазы также отмечалось у всех пациентов. У большинства пациентов определялись в различной степени выраженные изменения в свертывающей системе. Признаком, свидетельствующим о печеночной недостаточности, являются низкие уровни протромбина и фибриногена. Протромбин менее 79% был отмечен у 75,7%, а фибриноген менее 3 г/л - у 44% больных. Фактом, свидетельствующим о гиперкоагуляции, является уровень MHO менее 1, которое было отмечено у 26,6%. У 53,1% MHO было в пределах нормы, у 20,3% наблюдалась гипокоагуляция. Анемия (гемоглобин менее 90 г/л) выявлена у 27,3% больных, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево определялся у 35% пациентов, что свидетельствует о развитии холангита различной степени тяжести. У 27% больных наблюдалась в различной степени выраженная тромбоцитопения.

При рентгенологическом исследовании различные хронические заболевания дыхательных путей выявлены у 17% больных, чаще всего в виде проявлении хронической обструктивной болезни легких. Рентгеноскопию пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки было выполнено 83 пациентам. Чувствительность метода при диагностике рака головки поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка составила 53%, общая точность - 49%. Чаще всего наблюдали расширение «подковы» двенадцатиперстной кишки и сдавление полых органов извне. Почти у каждого четвертого пациента выявлялся дефект наполнения в области медиальной стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Эти симптомы, как правило, свидетельствуют о далеко зашедшей стадии заболевания.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) была выполнена всем 305 пациентам. Различные патоморфолошческие изменения были выявлены у 100% больных. Чувствительность метода составила 62%, общая точность - 57%. Острые или хронические повреждения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки выявлены в 27,2% случаев. Непосредственно опухоль большого дуоденального сосочка наблюдалась у 17,7% больных, еще у 4,9% она прорастала слизистую медиальной стенки кишки. Желчь в двенадцатиперстной кишке отсутствовала у 100% больных.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) было выполнено всем 305 пациентам. Изменения эхоструктуры паренхимы в виде ее уплотнения, отмечалось у каждого пятого пациента. Метастазы в печени выявлены у 27,3% больных. Расширения внутрипеченочных желчных протоков отмечалось у 100%, внепеченочных - у 82,6% больных. При обструкции общего желчного протока до ретродуоденально-го отдела наблюдается «обрыв» холедоха, который был выявлен у 4,6% больных. У 6, 9% внепеченочные желчные протоки не были расширены, у 10,5% визуализировать их не удалось. Рак желчного пузыря, инфильтрация в области порталь-

ных ворот и гепатодуоденальной связки диагностированы у 6,2% больных. Конкременты в желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках определялись у 22% больных. Расширение Вирсунгового протока обнаружено у 10,2% больных. По результатам сонографического исследования холедох был визуализирован у 273 (89,5%) больных. Мы считали холедох расширенным, когда его диаметр по данным УЗИ составлял 8 мм и более. Мы констатировали, что при выполнении эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии (ЭРХПГ), фистуло-графии или интраоперационной холангиографии, диаметр холедоха оказывался на 3 - 5 мм больше, по сравнению с результатами ультразвукового исследования. Исходя из этого, мы полагаем, что диаметр общего желчного протока 8 мм и более (по данным УЗИ) следует считать превышающим верхнюю границу нормы и это обстоятельство должно служить мотивом к дополнительному диагностическому поиску. Расширение внепеченочных желчных протоков не наблюдалось только у 7,7% больных. У 92,3% больных диаметр холедоха был более 8 мм. Расширение диаметра холедоха более 3 см наблюдали у 11 больных. Чувствительность метода составила 79%, общая точность - 73%.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) было выполнено у 38 больных с механической желтухой. Показаниями к выполнению этого исследования явились невозможность верификации причины механической желтухи и оценка местной распространенности опухолевого процесса, в том числе и прорастание магистральных сосудов гепатодуоденальной связки. Чувствительность метода составила 100%, при общей точности 98,3%. Причину механической желтухи удалось верифицировать во всех случаях. У 5 больных было выявлено прорастание опухолью воротной вены, что послужило причиной отказа от попытки выполнения радикальной операции.

Лапароскопия была выполнена 149 (48,9%) больным. Показаниями к применению лапароскопии явились наличие выпота в брюшной полости (по данным УЗИ), необходимость оценки распространения опухолевого процесса, биопсии метастазов, а так же выполнение различных лечебных манипуляций. Видеоревизию сальниковой сумки производили после рассечения желудочно-ободочной связки в бессосудистой зоне по большой кривизне напротив угла желудка. Оценить местную распространенность опухоли органов гепатопанкреатодуоденаль-ной зоны или выполнение биопсии во время лапароскопии удается редко (за исключением визуализируемых метастазов печени). Поэтому основной целью лапароскопии остаются дренирующие операции. Они были выполнены у 109 больных, в том числе у 81 больного была сформирована холангиостома и у 28 - холецисто-стома. Подвесную холецистостому выполнили у 9, чреспеченочную у 19 больных. Во всех случаях холедох дренировали Т-образньм дренажом по Керу с внутренним диаметром не менее 3 мм. Диагностическая чувствительность метода крайне низка.

Эндоскопическая ретроградная холанпгопанкреатикография (ЭРХПГ) была выполнена 107 (35,1%) пациентам (всего попыток ЭРХПГ - 121), у 14 больных (11,6%) она оказалась технически невозможной. Основными причинами неудачных попыток явились невозможность визуализации сосочка (2), невозможность канюляции сосочка или предрассечения (12). У 95 больных исследование было

выполнено методом прямой канюляции сосочка, у 12 - после предрассечения хо-ледоха торцевым папиллотомом (в связи с невозможностью прямой канюляции) выше папиллы. Рак желчных протоков при ЭРХПГ бьш выявлен у 18 пациентов. Согласно классификации Bismuth-Corlett первый тип опухоли выявлен у 3, второй тип - у 4, третий А - у 3, третий В - у 7 и четвертый тип - у 1 больного. Расширение внутрипеченочных протоков было отмечено у 95 (88,8%) больных. У 12 больных добиться контрастирования желчных протоков не удалось. У всех больных желтуха была перманентно нарастающей, продолжительностью до 4 - 6 недель. При проведении ЭРХПГ контрастировать протоки выше опухоли удалось только у 6 больных (при I - П1 А типа опухолях). Рак большого дуоденального сосочка (БДС) выявлен у 62 пациентов. Забор материала из опухоли для гистологического исследования, с последующей верификацией опухоли, удалось осуществить у 51 больного. Сдавление дистального ишрапанкреатического отдела общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы было выявлено у 27 больных. У 13 (12,2%) пациентов этой группы диагностирован холедохолитиаз. Чувствительность метода при раке БДС составила 96%, при раке желчных протоков 92%, при раке головки поджелудочной железы - 57%.

Спиральная компьютерная томография (СКТ) выполнена 211 (69,2%) пациентам. Хороший уровень разрешающей способности исследования, с достаточно высокой достоверностью (чувствительность составляет 95,3%, общая точность -87%) позволяют определить наличие метастазов в регионарных и парааортальных лимфатических узлах, прорастания опухолью магистральных сосудов и своевременно отказаться от неудачных попыток выполнения радикальных операций на поджелудочной железе. 47 больным, при высоком уровне желтухи, до СКТ было выполнено наружное дренирование желчных протоков. Проведение у этих больных СКТ после контрастирования желчных протоков через фистулу позволяет получить их трехмерное изображение, выявляющее даже рентгенонегативные патологические образования протоков или различные виды их патологической деформации. Опухоль различной локализации при спиральной компьютерной томографии диагностирована у 197 больных. Расширение желчных протоков, свидетельствующее об внутрипротоковой гипертензии, наблюдали у 100% больных. Прорастание крупных сосудов было отмечено у 15 (7,1%) больных. Чувствительность в отношении диагностики метастазов в печени составила 100%. В структуре диагностированных опухолей (197) рак желчного пузыря выявлен у 1,5%, рак желчных протоков - 3,6%, рак головки поджелудочной железы - у 67%, рак крючковидного отростка - у 7,1% и рак БДС - у 20,8% больных. Опухоль не была диагностирована у 14 (6,6%) больных. Расширение Вирсунгового протока более 3 мм отмечено у 171 (81%) больного. У 9 из них был выявлен вирсунголитиаз. Все они злоупотребляли алкоголем и страдали хроническим рецидивирующим панкреатитом.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) была выполнена 69 (22,6%) больньм, в том числе МРТ-холангиография - 27 (8,9%). Показаниями к МРТ-холангиографии явились невозможность выполнения ретроградной холангиогра-фии, непереносимость контрастных веществ. Чувствительность метода при диагностике опухолей органов гепатопанкреатодуоденальной зоны составила 96,2%,

общая точность 87,4% и оказалась сопоставимой с результатами спиральной компьютерной томографии (р >0,05, разность статистически недостоверна). Чувствительность при диагностике метастазов составила 93%, желчных камней - 98,7%.

Чрескожные чреспеченочные вмешательства были выполнены 56 (18,4%) больным. Показанием к выполнению этих исследований явились рак желчных протоков, головки поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка, при невозможности эндоскопического дренирования. В большинстве случаев опухоли являлись неоперабельными. Во всех случаях они выполнялись с диагностической и лечебной целью. У ряда пациентов они являлись окончательными видом хирургического пособия, улучшающим качество жизни пациентов. Различные осложнения отмечены у 4 больных (подтекание желчи в брюшную полость - 1, кровотечение в брюшную полость - 2, выпадение катетера из канала паренхимы печени в брюшную полость — 1).Чувствительность метода составила 65%, общая точность 47%.

Интраоперационная холангиоскопия была выполнена 38 (12,5%) пациентам. Исследование выполнялось во время лапароскопической или посредством мини-доступа дренирования холедоха. Чувствительность при опухолях составила 100%.

Частота рака различной локализации у мужчин и женщин оказалась различной. Удельный вес рака головки поджелудочной железы у мужчин составил 70,6%, у женщин - 38,9%. Частота рака крючковидного отростка у мужчин так же оказалась несколько выше, чем у женщин. В тоже время удельный вес рака большого дуоденального сосочка у женщин оказалась почти в три раза выше, чем у мужчин. Такая же закономерность отмечается и при опухолях желчного пузыря и желчных протоков. Так опухоли этой локализации выявлены у 21 (19,4%) женщин, тогда как у мужчин они диагностированы только у 14 (7,1%). Очевидно, это связано с более широким распространением желчнокаменной болезни среди женщин и злоупотреблением алкоголя мужчинами. Локализация опухоли представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Локализация опухоли_

Частота различных вариантов локализации опухоли Количество (п = 305)

Ж (а=108) М(п= 197) Всего

Рак головки поджелудочной железы 42 (38,9%) 139 (70,6%) 181 (59,3%)

Рак крючковидного отростка 7(6,5%) 17 (8,6%) 24(7,9%)

РакБДС 37 (34,3%) 25 (12,7%) 62 (20,4%)

Рак желчного пузыря 9 (8,3%) 2(1%) 11 (3,6%)

Рак холедоха (I тип по Bismuth) 4 (3,7%) 3 (1,5%) 7 (2,3%)

Рак гепатикохоледоха (II тип по Bismuth) 2(1,9%) 3 (1,5%) 5 (1,6%)

Рак гепатикохоледоха (III А, В тип по Bismuth) 6 (5,5%) 5 (2,5%) 11 (3,6%)

Рак желчных протоков (IV по Bismuth) - 1 (0,5%) 1 (0,3%)

Рак двенадцатиперстной кишки 1 (0,9%) 2 (1%) 3 (1%)

Среди рака желчных протоков наиболее неблагоприятной является его локализация в зоне конфлюэнса (III А, В и IV тип по классификации В1зтиЙ1-Сог1ей или

рак Клатцкина). Из 24 больных с опухолями желчных протоков эта локализация опухоли выявлена у 12 (50%) больных. Опухоли данной локализации быстро ме-тастазируют и прорастают магистральные трубчатые структуры ворот печени.

Операции, направленные на наружное отведение желчи были выполнены 295 больным. 10 больных оперированы без предварительного дренирования желчных протоков. Из них двум пациентам была выполнена гастропанкреатодуоденальная резекция, восьми - операции внутреннего дренирования (билиодигестивные анастомозы). Методы наружного дренирования желчных протоков для временного отведения желчи представлены в таблице 3. Чаще всего выполняли холедохосто-мию (лапароскопическую и мини-доступом - 34,6%), холецистостомию (18,4%). Эндоскопические вмешательства выполнены у 33,5%, чрескожные чреспеченоч-ные-у 13,6% больных.

Таблица 3.

Методы временного наружного дренирования (п = 295)_

Метод дренирования Количество

Холецистостомия под контролем УЗИ 9 (3,1%)

Холецистостомия (мини-доступ) 17 (5,8%)

Лапароскопическая холецистостомия 28 (9,5%)

Лапароскопическая холедохостомия 81 (27,5%)

Холедохостомия (мини-доступ) 21 (7,1%)

ЭРХПГ,ПСТ 59 (20%)

ЭРХПГ,ПСТ, назобшшарное дренирование 21 (7,1%)

ЭРХПГД1СТ, установка стента 19 (6,4%)

ЧЧХ (рентгенотелевидение) 32 (10,9%)

ЧЧХ под контролем УЗИ 8 (2,7%)

Основными факторами, определяющими выбор того или иного способа наружного дренирования желчных протоков с целью декомпрессии и разрешения механической желтухи являются:

- уровень обтурации внепеченочных желчевыводящих протоков (проксимальный или дистальный);

- степень распространения опухоли на окружающие органы и ткани, наличие отдаленных метастазов;

- возможность выполнения после дренирования желчевыводящих протоков и декомпрессии радикального хирургического вмешательства или билиодигестивных анастомозов;

- вероятность возможных осложнений, материально-техническое обеспечение и возможное качество технологического исполнения того или иного метода мини-инвазивного вмешательства;

- прогнозируемое время жизни после минимальноинвазивного вмешательства, в случае если радикальная операция не показана.

С целью расчета вероятного исхода заболевания выполнялась оценка степени тяжести пациентов в соответствии с балльной системой шкалы АРАСНЕ-П. Интегральная оценка по этой шкале производилась, как при поступлении больного в стационар, так и в ходе лечения пациента в реанимационном отделении. В соот-

ветствии с тяжестью состояния и сумой баллов пациенты были распределены на 6 групп. Удельный вес пациентов с суммой баллов до 5 по шкале APACHE-II составил всего 11,8%. 88,2% больных при поступлении в стационар находились в состоянии средней и тяжелой степени тяжести. Выполнение радикальных оперативных вмешательств у пациентов даже с суммой баллов до 5 по шкале APACHE-II, без дренирующих процедур, сопряжено с высоким риском. Эффективность лечения после различных видов дренирующих операций контролировали посредством оценки динамики тяжести состояния больных по шкале АРАСНЕ-П на 1 - 2,3 - 4, 5 - 7,8 - 10,11 -13 и 14 сутки после дренирующей процедуры.

Холецистостомия с целью дренирования желчных протоков была выполнена 54 больным. Холецистостомию выполняли только при обтурации дистальных отделов холедоха опухолью головки поджелудочной железы или большого дуоденального сосочка. Обтурация опухолью любого участка холедоха выше дисталь-ного отдела должно служить противопоказанием к холецистостомии, так как нельзя исключить низкое слияние пузырного протока с гепатикохоледохом или инвазию опухоли до устья пузырного протока. Холецистостомия под контролем ультразвукового исследования была выполнена -9, посредством мини-доступа -17 и лапароскопическим доступом - 28 больным. Наименее инвазивным способом является холецистостомия под контролем ультразвукового исследования. Однако при этом методе выбор диаметра дренажного катетера ограничен диаметром пункционной иглы (калибр 23 - 18 G или 0,64 - 1,25 мм), что может оказаться недостаточным, особенно при длительных сроках желтухи.

В качестве дренажа использовались различные модификации катетеров (по возможности - рентгенконтрастные) с наружным диаметром 4 - 14 F (1,3 - 4,3 мм). При диаметре катетера превышающем просвет иглы, использовали специальные расширяющие проводники. На адекватность тока желчи по катетеру влияют его диаметр, длина, число и размер боковых отверстий. Обычно вся суточная желчь может проходить через канал диаметром 1-1,5 мм, однако при вязкости субстрата более 1 Пуазы такой диаметр оказывается недостаточным. Известно, что при больших сроках механической желтухи вязкость желчи повышается до 2 - 3 Пуаз и пропускная способность таких дренажей может оказаться недостаточной. Вторым существенным моментом, которого необходимо учитывать при холецистостомии является анатомические особенности пузырного протока и его взаимоотношение с гепатикохоледохом.

Во-первых - пузырный проток может оказаться непроходимым и при этом большие размеры пузыря не всегда свидетельствуют о наличии сообщения просвета пузыря с протоками. Очень часто при водянке, эмпиеме желчного пузыря последний имеет большие размеры, напоминая по подвижности и консистенции пузырь Курвуазье.

Во-вторых - при узком извитом пузырном протоке, низко впадающем в гепати-кохоледох, даже идеально выполненная холецистостома не обеспечивает эффективного сброса желчи, из-за высокого сопротивления току жидкости (иногда ретроградному). Не следует забывать и о том, что длительно существующая механическая желтуха (в течение нескольких недель), приводит к параличу перистальтики желчных протоков и эвакуация желчи в первые несколько суток происходить

только за счет разности давления в протоках и наружном дренаже и присасывающего эффекта столбика жидкости в дренажной трубке. Поэтому чем выше столбик, тем лучше условия для эвакуации желчи.

Холецистостомия посредством мини-доступа была выполнена у 17 больных. У 5 больных пониженного питания, при большом, легко пальпируемом желчном пузыре, операция выполнена под местной анестезией. В остальных случаях использовали эпидуральную анестезию и набор «мини-ассистент». Лапароскопическая холецистостомия была выполнена 28 пациентам. Учитывая трудности определения протяженности, диаметра пузырного протока, его анатомических взаимоотношений с внепеченочными желчными протоками, мы в последние 3 года, при холецистостомии, выполняем интраоперационную холецистохолангиографию, которая позволяет оптимизировать выбор способа дренирования. Так, по результатам этого исследования у 8 пациентов в ходе дренирования мы вынуждены были отказаться от выполнения холецистостомии. Для сравнения дренирующего эффекта различных способов отведения желчи, нами выполнен сравнительный анализ снижения билирубина по срокам. Для этого были сформированы группы больных со схожими половозрастными, клинико-биохимическими параметрами (р < 0,05), сроками желтухи и клинической стадией рака. В группе больных с холе-цистостомией их количество составило 24 пациента. После выполнения холецистостомии отмечено плавное снижение уровня билирубина, однако на 7 - 8 сутки после дренирования уровень билирубина остается высоким (около 100 мкмоль/л). На 14 сутки среднее значение билирубина составило 40 мкмоль/л. С целью объективного суждения об эффективности различных способов дренирования внепече-ночных желчных протоков нами выполнена оценка степени тяжести больных в динамике по шкале APACHE-II, от первых до четырнадцати суток после дренирования. Как правило, явления печеночной недостаточности к 14 суткам практически полностью разрешались и пациентам выполнялось планируемое радикальное или паллиативное оперативное вмешательство. Исходная степень тяжести пациентов была довольной высокой. У 61,1% больных число баллов по шкале APACHE-II превышало 10. Именно из-за тяжести состояния пациентам этой группы выполнялся наименее инвазивный способ дренирования желчных протоков (холецистостомия). Объем отделяемой желчи в первые 2 суток не превышал 180 мл в сутки. К концу вторых суток холецистостомии констатировать снижение тяжести состояние не удалось ни у одного пациента. У 7 больных отмечен существенный рост АЛТ и ACT, практически при полном отсутствии желчеотделения по дренажу, что свидетельствовало о тяжелой форме печеночной недостаточности. В подобных ситуациях только назначение больших доз гормонов (200 - 300 мг) в сутки - при условии проходимости пузырного протока!) в дальнейшем способствовало улучшению состояния пациента. Начиная с 3 - 4 суток отмечается постепенное улучшение состояния, восстановление объема сбрасываемой желчи до нормального уровня и постепенное регрессирование симптомов печеночной недостаточности. При этом достижение суточного объема сбрасываемой желчи до физиологической нормы и нормализация биохимических параметров, свидетельствующих о полном восстановлении функций печени при дренировании желчного пузыря под контролем УЗИ, прослеживалось в более длительные сроки, чем при

дренировании пузыря другими способами (р< 0,05). Это, вероятно, обусловлено недостаточным диаметром дренажной трубки. На 14 сутки тяжесть состояния у всех больных оценивалась менее 10 баллов. Максимальный уровень билирубина, в среднем не превышал 40 мкмоль/л. Тяжесть состояния у 15 больных (от 6 до 10 баллов) в значительной степени была обусловлена раковой интоксикацией, вследствие запущенности онкологического заболевания или декомпенсацией функций различных органов и систем из-за тяжелых соматических сопутствующих заболеваний.

Дренирование магистральных желчных протоков было выполнено у 102 пациентов с механической желтухой. Лапароскопическая холедохостомия была выполнена 81, посредством мини-доступа - 21 пациенту. Показанием к выполнению явились рак головки поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка, когда эндоскопические манипуляции оказывались технически невыполнимыми или невозможными при поломке оборудования. Противопоказанием к дренированию холедоха является любая локализация рака внепеченочных желчных протоков по классификации ШвтиЛ-Сойей., поскольку в большинстве случаев дренирование холедоха оказывается неэффективным или холедохостома функционирует в короткий промежуток времени. Эта методика лишена многих недостатков, присущих холецистостомии и практически всегда обеспечивает адекватный пассаж желчи. При необходимости выполняется холангиоскопия, биопсия слизистой протоков или опухоли. При наличии конкрементов холангиоскопия является обязательной. После завершения исследования холедох дренируется Т-образным дренажом с внутренним диаметром не менее 4 мм. Холедохотомическое отверстие ушивается до дренажа непрерывным швом, трубка фиксируется этой же ниткой. После проверки герметичности швов к холедохостоме подводится улавливающий дренаж и процедура заканчивается. Начиная с 3 суток, 75% отделяемой желчи пациент принимает внутрь. В случаях, когда пациент категорически отказывается от приема желчи, мы проводили через нос тонкий зонд в желудок и соединяли с дренажом из холедоха (когда пациент лежал; при ходьбе дренажи разъединяли; из-за высокого водного столба эвакуация желчи не происходит). Техника выполнения холедохостомии и холангиоскопии посредством мини-доступа в принципе не отличается от лапароскопической методики. Преимуществами метода является отсутствие необходимости в напряженном пневмоперитонеуме. Процедура может быть выполнена в условиях эпидуральной анестезии. Кроме того, данный доступ позволяет визуально оценить степень местной распространенности опухоли, что не всегда возможно при эндовидеохирургическом доступе. Снижение уровня билирубина происходит в более сжатые сроки. В целях предотвращения резкого снижения внутрипротокового давления в первые 3—4 дня больной находился в постельном режиме и емкость для отведенной желчи держали на уровне средней подмышечной линии, максимально сокращая высоту водного столба. Исходная степень тяжести пациентов в данной группе была значительно ниже, чем в предыдущей. Удельный вес больных, тяжесть которых оценена более 10 баллов по шкале АРАСНЕ-П, составил 2,9%. На первые-вторые сутки после холедохостомии ухудшение состояния на 3 - 5 баллов по шкале АРАСНЕ-И отмечено у 5 (4,9%) пациентов. Оно выражалось в нарастании дыхательной недос-

таточности и недостаточности кровообращения, в росте AJIT и ACT, уровня билирубина (в среднем на 20%), при незначительном объеме отделяемой желчи (менее 100 мл). 3 больным требовалась инотропная поддержка, искусственная вентиляция легких, что свидетельствовало о нарастании тяжести печеночной недостаточности. Всем 5 пациентам дренирование холедоха было выполнено эндовидео-хирургическим доступом. 1 больной умер на 3 сутки вследствие интоксикации, нарастания сердечной недостаточности и отека легких. У остальных больных начиная с 3 - 4 суток отмечалось постепенное улучшение состояния, восстановление объема сбрасываемой желчи до нормального уровня и постепенное регрессирование симптомов печеночной недостаточности. При холедохостомии восстановление функций печени происходит достаточно быстро. Так, на 8 сутки снижение тяжести состояния на 4 - 14 баллов произошло практически у всех больных. У 86 (85,2%) больных тяжесть состояния была оценена менее чем в 5 баллов. На 14 сутки у 95 (94,1%) состояние было вполне удовлетворительным. Тяжесть состояния 6 больных в большей степени была обусловлена раковой интоксикацией или характером сопутствующих соматических заболеваний.

Попытка выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикогра-фии (ЭРХПГ) была предпринята у 121 больных. У 14 (11,6%) больных ЭРХПГ не удалась из-за невозможности канюлирования большого дуоденального сосочка и неудачных попыток предрассечения. Лечебные эндоскопические вмешательства нами были выполнены 99 больным. Эндоскопическая ретроградная холангиопан-креатикография (ЭРХПГ), папиллосфинктеротомия (ПСТ) была выполнена - 59, ЭРХПГ, ПСТ и назобшшарное дренирование - 21 и ЭРХПГ, ПСТ и установка стента - 19 больным. Показанием к выполнению эндоскопической папиллотомии является обструкция протокой системы опухолью на уровне Фатерового сосочка, при отсутствии инвазии опухолью устья Вирсунгового протока, ретродуоденаль-ного отдела холедоха и стенки двенадцатиперстной кишки. Градацию протяженности папиллотомического разреза производили на основе принятой нормы Европейской Ассоциации эндоскопистов, согласно которой расстояние от устья дуоденального сосочка до поперечной складки слизистой двенадцатиперстной кишки принимается за цифру 4. В зависимости от протяженности разреза различаются следующие степени градации: 4/1 (одна четвертая часть протяженности от устья сосочка до поперечной складки и т.д.), 4/2, 4/3 и 4/4. При невозможности прямой канюляции производится предрассечение выше сосочка. После оценки распространенности опухоли выполняется папиллосфинктеротомия. На этом же этапе производится биопсия опухоли. После холангиографии папиллосфинктеротомия протяженностью - 4/2 была выполнена 9, 4/3 - 42, и 4/4 - 8 больным. После папиллотомии, при наличии конкрементов, выполнялась санация желчных протоков с удалением камней корзиной Дормиа или литотриптером, с обязательным повторным контрольным их контрастированием (на предмет резидуального холедо-холигиаза). Пассаж желчи удалось восстановить у всех пациентов. После папиллотомии, как правило, наблюдается отхождение под давлением мутной, концентрированной желчи, содержащей множество мелких конкрементов и хлопьев желчи. Осложнения наблюдались у 5 больных в виде кровотечения из палилло-томного разреза легкой (1) и средней (3) степени тяжести и панкреатита средней

степени интоксикации (1). Во всех случаях кровотечение остановлено посредством эндоскопического гемостаза. При наличии холангита у 21 больного мы не ограничивались одним лишь рассечением протока. С целью более эффективной санации протоков вмешательство дополняли назобилиарным дренированием катетерами фирмы «Wilson COOK». При продолженном росте опухоли по холедоху в сторону ворот печени, при I - П типе опухоли желчных протоков (по классификации Bismuth-Corlett) или раке головки поджелудочной железы, сдавливающем дистальный отдел желчного протока выполнение папиллосфинктеротомии не обеспечивает сброса желчи и возникает необходимость стентирования желчных протоков. Эта процедура была выполнена у 19 больных. Пластиковые стенты применяли при планировании последующего хирургического вмешательства. При прогнозируемой продолжительности жизни пациента до 6 месяцем, невозможности выполнения радикального оперативного вмешательства, при неоперабельных опухолях или высоком операционно-анестезиологическом риске (V ст.) показано установка металлических стентов. Они являются достойной альтернативой различным вариантам билиодигестивных анастомозов, не уступая им в дренирующем эффекте, практически не сопровождаются развитием осложнений. Кроме того, отсутствие дренажей улучшает качество жизни пациента, его психологическое состояние, позволяет активизировать его в более ранние сроки, избавляет от необходимости приема желчи внутрь. Отведение желчи естественным способом в двенадцатиперстную кишку способствует восстановлению гомеосгаза в более кроткие сроки. Из 19 больных металлические стенты были установлены у 6, пластиковые - у 13 больных. Отмечается плавное снижение уровня билирубина в течение первых 6-7 дней, без ухудшения общего состояния и функций печени. Концентрация билирубина к 9 - 10 суткам снижался до безопасного уровня, при отсутствии цитолитического синдрома. При эндоскопических методах дренирования улучшение общего состояние, купирование явлений печеночной недостаточности происходит в более сжатые сроки. Так на 5 - 7 сутки после эндоскопического дренирования удельный вес пациентов с числом баллов менее 5 составил 58,6% . На 11 - 13 сутки доля таких пациентов составила 83,8%. У 8 больных из-за генерализации процесса существенного улучшения состояния не произошло.

Чрескожное чреспеченочное дренирование было выполнено у 40 больных, в том числе у 32 - на рентгенотелевизионной установке и у 8 - под контролем УЗИ. Показанием к выполнению этих вмешательств, считали неоперабельный рак желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков (П - IV тип по классификации Bismuth-Corlett), обтурация внепеченочных желчных протоков метастазами и при технической невозможности эндоскопического стентирования при раке головки поджелудочной железы. Принципиально существуют 3 способа желчеотделения: наружный, наружновнутренний и внутренний. Наиболее часто, как этап подготовки к радикальной операции или стентированию протоков, выполняют наружное желчеотведение. Нами, на первом этапе, наружное дренирование было выполнено у 29 и наружновнутреннее - у 11 пациентов. Объем сбрасываемой желчи составлял при наружном дренировании 300 - 600 мл, при наружновнутреннем -230 - 350 мл. Снижение уровня билирубина в крови происходит в более медленном темпе, чем при предыдущих методах дренирования. Так на 11 сутки уровень

билирубина был выше 70 мкмоль/л. Только на 14 сутки наблюдалось снижение билирубина ниже 50 мкмоль/л. Подобное замедленное снижение уровня билирубина отмечалось как при наружном, так и при наружновнутреннем дренировании. После чрескожных чреспеченочных вмешательств отмечалось наиболее неблагоприятное течение. В первые-вторые сутки ухудшение состояния на 3 - 12 баллов по шкале АРАСНЕ-П наблюдалось практически у всех пациентов. У 8 больных после чрескожного чреспеченочного дренирования в первые 4 дня отмечалась высокая температура; подъем уровня АЛТ и АСТ наблюдался у 21 (52,5%) больного. У 4 пациентов констатировали нарастание печеночной недостаточности с угнетением уровня сознания до степени оглушения. Из них умерло 2 больных. Только начиная с 5 суток отмечается постепенное улучшение состояния, восстановление функций печени. На 11 - 13 сутки число пациентов с оценкой степени тяжести до 5 баллов составило только 31,6%, на 14 - 16 сутки - 34,2%. Причинами этого по нашему мнению, явились большая травматичность вмешательства, высокая частота опухоли IV стадии, более длительные сроки желтухи и соответственно, меньшие компенсаторные возможности пациентов. 3 пациента после различных дренирующих манипуляций умерли. У 15 больных, в силу тяжести состояния, генерализации рака, преклонного возраста и наличия тяжелых сопутствующих заболеваний первичное дренирование явилось окончательным видом лечебного пособия. Выполнение радикального оперативного вмешательства или формирование билиодигестивных анастомозов предпринималось только после полного восстановления функции печени, нормализации параметров свертывающей системы. 10 больных были оперированы без предварительных дренирующих операций. Из них 2 была выполнена гастропанкреатодуоденальная резекция типа Уипла (1 больной умер), 8 - билиодигестивные операции. У 21 больного окончательными видами вмешательства (из-за распространенности опухолевого процесса) явились наружное (8), наружновнутреннее дренирование (6) и стентирование желчных протоков (7). 274 больным вторым этапом выполнены различные оперативные вмешательства: билиодигестивные анастомозы -139 больным, ГПДР типа Уипла - 121, ПДР типа Лонгмайера - 4, резекция холедоха - 4, холецистэктомия с атипичной резекцией 4-5 сегментов печени - 2, гемигепатэктрмия - 4.

Таким образом, наличие механической желтухи требует верификации причин его развития. При диагностике опухоли органов гепатопанкреатодуоденальной зоны показано выполнение двухэтапных оперативных вмешательств. На первом этапе выполняется дренирующая манипуляция, которая в ряде случаев может явиться окончательным видом оперативного вмешательства. Радикальные операции или стентирование протоков выполняются после полной нормализации функциональной способности печени. На основании анализа материала пами предложен следующий лечебно-диагностический алгоритм при механической желтухе: (рис.1).

ЖЕЛТУХА

Клинико-лабораторное обследование Ультразвуковое исследование

Естьпри-знаки механической желтухи

А.

Нет признаков механической желтухи

Исключение механического генеза

Нет расширения внут-рипеченоч-ных протоков, холедоха, увеличение объема желчного пузыря

Расширение внутрипече-ночных протоков, холедоха, увеличение объема желчного пузыря

Периам-пулярные образования

Блок гепати-кохоледоха и в зоне кон-флюэнса

Лапароскопическое или мини-доступом дренирование желчного пузыря или холедоха

эффект

Решение вопроса о характере оперативного лечения

Блок терминального (в т.ч. ин-трапанкреатиче-ского)отдела холедоха

ЭРХПГ.СКТ.МРТ, МРТ-холангиография

г

Блок выше ного отдел терминаль-а холедоха

Транспапи методы дре или, стенп шлярные яироваяия ирование

г

Чрескожные методы контрастирования и дренирования

Положительный

Рис. 1. Алгоритм диагностики и лечения больных с механической желтухой, с комплексным использованием миниинвазивных методов.

ВЫВОДЫ

1. В структуре причин механической желтухи опухолевого генеза рак головки поджелудочной железы отмечен у 59,3%, рак большого дуоденального сосочка -у 20,4%, рак желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков - у 11,4%, рак крючковидного отростка - у 7,9% и рак двенадцатиперстной кишки - у 1% больных. Удельный вес рака головки поджелудочной железы у мужчин составил 70,6%, у женщин - 38,9%, рака большого дуоденального сосочка -12,7% и 34,3% соответственно.

2. Чувствительность УЗИ при раке органов гепатопанкреатодуоденальной зоны составляет 79%. Чувствительность спиральной и магнитно-резонансная томографии оказалась сопоставимой (95,3% и 96,2% соответственно). Применение трехмерного моделирования протоков и костного режима при СКТ, а так же МРТ-холангиография позволяет повысить чувствительность до 99%. ЭРХПГ и ЧЧХ целесообразно выполнять с диагностической и лечебной целью после уточнения уровня обструкции желчных протоков. Чувствительность лапароскопии при диагностике причин желтухи крайне низкая.

3. Применение безадаптерных датчиков УЗИ позволяет четко контролировать продвижение иглы по паренхиме печени, удешевляет стоимость процедуры за счет отказа от дорогих адаптерных датчиков и игл со специальным напылением среза иглы, делая ее более доступной.

4. Для улучшения непосредственных результатов лечения больных периампуляр-ным раком, осложненным механической желтухой, выбор способа дренирования должен основываться на локализации опухоли, топографоанатомических особенностях билиарной системы. При опухолях желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков П - IV типа по классификации Bismuth - Corlett методом выбора является чрескожное чреспеченочное наружновнутреннее дренирование под контролем УЗИ или рентгенотелевидения. Эндоскопические способы показаны при опухолях I - II типа по классификации Bismuth - Corlett, раке головки поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка. Холецистостомия и холан-гиостомия применяются в тех же случаях, при технической невозможности эндоскопического дренирования. При выполнении холецистостомии необходима ин-траоперационная холецистохолангшнрафия.

5. При прогнозируемой продолжительности жизни до 6 месяцев стентирование металлическими стентами чрескожным или эндоскопическим доступом является альтернативой паллиативным желчеотводящим операциям, позволяющим улучшить непосредственные результаты и качество жизни.

6. Предложенный лечебный алгоритм при механической желтухе включает в себя двухэтапное оперативное вмешательство, первым этапом которого является дренирующая процедура. При наружном дренировании, для более быстрой нормализации параметров гомеостаза, начиная с третьих суток, осуществляется возврат желчи путем подсоединения дренажа к желудочному зонду. Второе оперативное вмешательство выполняется после нормализации функциональной способности печени.

Практические рекомендации

1. Во время лапароскопического дренирования холедоха целесообразно применять телескоп с 30° оптикой, что существенно облегчает визуализацию зоны операции.

2. При выполнении пункции внутрипеченочных протоков под контролем УЗИ, пункцию кожи лучше проводить в 3 - 4 см от датчика, проводя иглу в тканях под углом 5 - 7° по отношению к оси сектора.

3. При высокой обструкции протоков (Ш А, В - IV типа по классификации Bis-muth-Corlett) целесообразно дренировать внутрипеченочный проток левой половины печени.

4. Для выполнения компьютерной трехмерной модели внутрипеченочных желчных протоков для получения рисунка слизистой протоков, концентрация контрастного вещества не должна превышать 15% .

5. При наличии гнойного холангита возвращать желчь следует только после полной микробной деконтаминации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изудинов A.C. Инструментальная диагностика рака органов гепатопанкреа-тодуоденальной зоны / A.C. Изудинов, К.Г. Кубачев, В.В. Хромов // Актуальные вопросы медицинской науки и образования. Сборник научных трудов. - Пенза. -2009.-С. 101-102.

2. Кубачев К.Г. Лечение осложненного периампулярного рака / К.Г. Кубачев, В.В. Хромов, A.C. Изудинов // Актуальные вопросы медицинской науки и образования. Сборник научных трудов. - Пенза. - 2009. - С. 131 -132.

3. Кубачев К.Г. Выбор способа отведения желчи при желтухе опухолевого ге-неза / К.Г. Кубачев, В.В. Хромов, A.C. Изудинов // Актуальные вопросы медицинской науки и образования. Сборник научных трудов. - Пенза.- 2009.- С. 133-135.

4. Хромов В.В. Эндоскопические вмешательства при механической желтухе опухолевого генеза / В.В. Хромов, К.Г. Кубачев, A.C. Изудинов // Актуальные вопросы медицинской науки и образования. Сборник научных трудов. - Пенза. -2009.- С. 264-266.

5.Яхонов С.П. Малоинвазивные вмешательства при кистах поджелудочной железы / С.П. Яхонов, К.Г. Кубачев, A.C. Изудинов // Актуальные вопросы медицинской науки и образования. Сборник научных трудов.- Пенза.- 2009.- С. 286.

6.Изудинов А.С.Эндоскопические вмешательства при кистах поджелудочной железы / A.C. Изудинов, В.В. Хромов // Актуальные вопросы медицинской науки и образования. Сборник научных трудов,- Пенза.- 2009.- С. 287.

7. Хромов В.В. Выбор способа эндоскопического дренирования при механической желтухе опухолевого генеза / В.В. Хромов, К.Г. Кубачев, A.C. Изудинов // Новые технологии в оперативной хирургии и последипломная подготовка врачей. Материалы научной конференции, посвященной 80-летию С.А. Симбирцева. -СПб., 2009. - С. 113-117.

8. Кубачев К.Г. Осложненный рак панкреатодуоденальной зоны / К.Г. Кубачев, В.В. Хромов, A.C. Изудинов // XI Международный конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ,- Екатеринбург. - 2009. - С. 188.

9. Кубачев К.Г. Временное дренирование желчных протоков при желтухе опухолевого генеза / К.Г. Кубачев, В.В. Хромов, A.C. Изудинов II XI Международный KOHipecc хирургов-гепатологов стран СНГ. - Екатеринбург. - 2009. - С. 188.

Ю.Борисов А.Е. Возможности эндоскопии при лечении кист поджелудочной железы / А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, A.C. Изудинов, А.П. Яхонов, В.В. Хромов // XI Международный конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ. - Екатеринбург. -2009.- С. 58.

11.Кубачев К.Г. Навигационные и эндовидеохирургические технологии при лечении кист поджелудочной железы / К.Г. Кубачев, А.П. Яхонов, A.C. Изудинов // XI Международный конгресс хирургов - гепатологов стран СНГ. - Екатеринбург. -2009.- С. 161.

12.Кубачев К.Г. Выбор способа дренирования желчных протоков при механической желтухе опухолевого генеза / К.Г. Кубачев, А.Е. Борисов, A.C. Изудинов, В.В. Хромов, Д.С. Сагитова // Анналы хирургической гепатологии. - 2009.- Т.14, №3.- С. 56 - 62.

Список сокращений:

БДС- Большой дуоденальный сосочек

МРТ- Магнитно-резонансная томография

МРХПГ- Магнитно-резонансная холангиопанкреатикография

ПСТ- Папиллосфинктеротомия

РТВ- Рентгенотелевидение

СКТ- Спиральная компьютерная томография

УЗИ - Ультразвуковое исследование

ФЭГДС - Фиброэзофагогастродуоденоскопия

ЧЧХ - Чрескожная чреспеченочная холангаостомия

ЧЧХГ - Чрескожная чреспеченочная холанщография

ЭРХГ - Эндоскопическая ретроградная холангиография

ЭРХПГ- Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография

ЭУЗИ- Эндоскопическое ультразвуковое исследование

Подписано в печать 22.04.2010. Формат 60X84/16. Объем 1.0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 102. Типография СПбМАПО. 191015, СПб., Кирочная ул., д.41.

Актуальность работы

В последнее десятилетие отмечается рост числа пациентов со злокачественными опухолями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Несмотря на повышение доступности различных высокочувствительных неинвазивных методов диагностики опухолей этих органов, выявляемость рака этих органов на ранних стадиях заболевания практически не повысилась. В подавляющемся большинстве случаев пациенты продолжают поступать в профильные стационары только при развитии различных осложнений рака органов панкреатодуо-денальной зоны, таких как механическая желтуха, непроходимость двенадцатиперстной кишки, печеночно-почечная недостаточность, прорастание опухолью полых органов и кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта (Патютко Ю.И., Котельников А. Г., 2007).

Наиболее постоянным симптомом обструкции желчных протоков при различных заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны является желтуха. Появление механической желтухи существенно ухудшает состояние пациента, усугубляя тяжесть состояния вследствие развития характерных для нее осложнений, таких как печеночная и почечная недостаточность, тромбоге-моррагический синдром, холемические кровотечения, гнойный холангит, хо-лангиогенные абсцессы печени, дисбактериоз кишечника и других осложнений, приводя к развитию полиорганной недостаточности. (Гальперин Э. И., Дедерер Ю. М., 1987; Ветшев П.С., 1999; Кропачева Е.И., 2006).

Среди причин подпеченочной желтухи на первое место выходит холедо-холитиаз (35 - 40%), на втором месте — рак головки поджелудочной железы (3035%), на третьем месте — рак фатерова сосочка (10 — 12%), затем рак внепече-ночных желчных протоков (1 - 2%). Более редкими причинами являются: скле-розирующий холангит, воспалительные и посттравматические стриктуры холе-доха (Патютко Ю.И., Котельников А. Г., 2007).

Отмеченные в последние десятилетия определенные достижения в диагностике и лечении этой тяжелой категории больных связаны, в первую очередь, с активным внедрением в широкую клиническую практику новых (либо совершенствованием известных) методов диагностики, применением современных минимальноинвазивных технологий — лапароскопических, эндоскопических, ультразвуковых, рентгенотелевизионных, а также их сочетаний. Вместе с тем вопросы своевременной диагностики и рациональной лечебной тактики при механической желтухе остаются одними из наиболее сложных и во многом нерешенных проблем в гастроэнтерологии вообще и абдоминальной хирургии в частности (Dubaniewicz А. 2003).

В связи с этим, вопросы диагностики, лечебной тактики при механической желтухе опухолевого генеза требуют дальнейшего изучения.

Целью исследования явилось улучшение непосредственных результатов лечения больных раком органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненным механической желтухой, путем разработки показаний к различным способам дренирования желчных протоков и дифференцированного их применения, в зависимости от тяжести состояния пациентов, локализации и стадии опухоли.

Задачи исследования:

1. Определить структуру опухолей органов гепатопанкреатобилиарной зоны, являющихся причиной развития подпеченочной механической желтухи.

2. Разработать алгоритм диагностических мероприятий по верификации опухолей органов гепатопанкреатобилиарной зоны, осложненных механической желтухой.

3. Обосновать показания к различным способам дренирования желчных протоков в зависимости от стадии и локализации опухоли, анатомических особенностей билиарной системы.

4. Усовершенствовать чрескожные способы дренирования желчных протоков под контролем ультразвукового исследования.

5. Разработать алгоритм лечебных мероприятий при механической желтухе, обусловленной опухолью органов гепатопанкреатобилиарной зоны.

Научная новизна.

Определен удельный вес рака различных органов гепатопанкреатобилиарной зоны в структуре причин механической желтухи. Разработан алгоритм диагностических мероприятий при механической желтухе опухолевого генеза, позволяющий оптимизировать выбор метода дренирования желчных протоков.

Определена чувствительность различных методик инструментального исследования при верификации рака органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Оценены возможности и роль малоинвазивных эндоскопических, эндовидео-хирургических и чрескожных чреспеченочных вмешательств, при дренировании внепеченочных желчных протоков при механической желтухе опухолевого генеза, в зависимости от локализации опухоли.

Предложен алгоритм лечебных мероприятий при механической желтухе опухолевого генеза. Обоснована целесообразность применения двухэтапных оперативных вмешательств у пациентов с механической желтухой.

Практическая ценность работы:

Предложен лечебно-диагностический алгоритм при механической желтухе опухолевого генеза, с преимущественным использованием минимально инва-зивных технологий. Выработаны показания к различным способам дренирования желчных протоков, в зависимости от уровня обструкции желчных протоков и стадии опухоли. Усовершенствованы технические приемы эндовидеохирур-гического, эндоскопического пособий, чрескожного дренирования под контролем ультразвукового исследования (УЗИ).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Механическая желтуха является тяжелым осложнением рака органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, способствующая значительному утяжелению состояния пациента и требующая индивидуализированной лечебной тактики, которая подразумевает проведение комплексной интенсивной терапии и двухэтапных хирургических вмешательств.

2.Топическая диагностика уровня обструкции внепеченочных желчных протоков и причины развития механической желтухи требует применения современных высокотехнологичных инструментальных методов исследования. Алгоритм диагностических мероприятий при механической желтухе опухолевого происхождения подразумевает первоначальное выполнение клинико-лабораторных и ультразвукового исследований. Спиральная и магнитно-резонансная томография, МРТ — холангиография, эндоскопическая ультрасоно-графия позволяют верифицировать уровень обструкции желчных протоков. Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикографию (ЭРХПГ) и чре-скожно — чреспеченочную холангиографию (ЧЧХГ) выполняют с диагностической и лечебной целью после уточнения уровня обструкции внепеченочных желчных протоков.

3. Выполнение одномоментных радикальных или паллиативных желчеот-водящих оперативных вмешательств при периампулярном раке на высоте желтухи сопровождается развитием большого числа различных осложнений, наиболее тяжелой из которых является печеночная недостаточность. Исходя из этого первым этапом выполняются желчеотводящие вмешательства, способствующие нормализации параметров гомеостаза. Восстановление этих параметров до нормальных величин в более сжатые сроки происходит при применении методик дренирования желчных протоков, обеспечивающих поступление желчи в двенадцатиперстную кишку.

4. Безопасным при выполнении радикального вмешательства по поводу периампулярного рака, в плане снижения риска развития печеночной недостаточности, является уровень билирубина плазмы, не превышающий 40 мкмоль/л, при длительности срока от начала развития желтухи не превышающего 10 суток.

Личный вклад автора в проведенном исследовании

Соискатель непосредственно участвовал в обследовании больных и проведении им хирургических вмешательств. Соискатель создал карты обработки медицинских документов по стандартным наборам параметров (личное участие -100 %). Диссертант осуществил: сбор и сортировку данных о результатах лечения больных раком органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (личное участие - 100 %); математический анализ и обработку материалов с использованием статистических программ (личное участие - 80 %). В целом личный вклад автора в исследование составил не менее 90 %.

Апробация и реализация результатов работы

Основные положения диссертационной работы обсуждены на Всероссийской конференции хирургов в Пензе (2009), на XI конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ в Екатеринбурге (2009), Всероссийской конференции хирургов, посвященной 80-летию С.А. Симбирцева (Санкт-Петербург, 2009) на заседании кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского (2009) и проблемной комиссии ГОУ ДПО СПб МАЛО (2010). Полученные результаты работы внедрены в клиническую практику кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО СПб МАЛО, ГУЗ «Городская Александровская больница», МУЗ «Кировская центральная районная больница». Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО СПб МАЛО.

Структура и объем работы Диссертация изложена на 131 листах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и биб

Выводы

1. В структуре причин механической желтухи опухолевого генеза рак головки поджелудочной железы отмечен у 59,3%, рак большого дуоденального сосочка — у 20,4%, рак желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков — у 11,4%, рак крючковидного отростка - у 7,9% и рак двенадцатиперстной кишки - у 1% больных. Удельный вес рака головки поджелудочной железы у мужчин составил 70,6%, у женщин — 38,9%, рака большого дуоденального сосочка -12,7%» и 34,3% соответственно.

2. Чувствительность УЗИ при раке органов гепатопанкреатодуоденальной зоны составляет 79%. Чувствительность спиральной и магнитно-резонансная томографии оказалась сопоставимой (95,3% и 96,2% соответственно). Применение трехмерного моделирования протоков и костного режима при СКТ, а так же МРТ-холангиография позволяет повысить чувствительность до 99%. ЭРХПГ и ЧЧХ целесообразно выполнять с диагностической и лечебной целью после уточнения уровня обструкции желчных протоков. Чувствительность лапароскопии при диагностике причин желтухи крайне низкая.

3. Применение безадаптерных датчиков УЗИ позволяет четко контролировать продвижение иглы по паренхиме печени, удешевляет стоимость процедуры за счет отказа от дорогих адаптерных датчиков и игл со специальным напылением среза иглы, делая ее более доступной.

4. Для улучшения непосредственных результатов лечения больных пери-ампулярным раком, осложненным механической желтухой, выбор способа дренирования должен основываться на локализации опухоли, топографоанатоми-ческих особенностях билиарной системы. При опухолях желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков II - IV типа по классификации Bismuth -Corlett методом выбора является чрескожное чреспеченочное наружновнутрен-нее дренирование под контролем УЗИ или рентгенотелевидения. Эндоскопические способы показаны при опухолях I - II типа по классификации Bismuth -Corlett, раке головки поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка. Холецистостомия и холангиостомия применяются в тех же случаях, при технической невозможности эндоскопического дренирования. При выполнении холецистостомии необходима интраоперационная холецистохолангиография.

5. При прогнозируемой продолжительности жизни до 6 месяцев стенти-рование металлическими стентами чрескожным или эндоскопическим доступом является альтернативой паллиативным желчеотводящим операциям, позволяющим улучшить непосредственные результаты и качество жизни.

6. Предложенный лечебный алгоритм при механической желтухе включает в себя двухэтапное оперативное вмешательство, первым этапом которого является дренирующая процедура. При наружном дренировании, для более быстрой нормализации параметров гомеостаза, начиная с третьих суток, осуществляется возврат желчи путем подсоединения дренажа к желудочному зонду. Второе оперативное вмешательство выполняется после нормализации функциональной способности печени.

Практические рекомендации.

1. Во время лапароскопического дренирования холедоха целесообразно применять телескоп с 30° оптикой, что существенно облегчает визуализацию зоны операции.

2. При выполнении пункции внутрипеченочных протоков под контролем УЗИ, пункцию кожи лучше проводить в 3 - 4 см от датчика, проводя иглу в тканях под углом 5 - 7° по отношению к оси сектора.

3. При высокой обструкции протоков (III А, В - IV типа по классификации Bismuth-Corlett) целесообразно дренировать внутрипеченочный проток левой половины печени.

4. Для выполнения компьютерной трехмерной модели внутрипеченочных желчных протоков для получения рисунка слизистой протоков, концентрация контрастного вещества не должна превышать 15% .

5. При наличии гнойного холангита возвращать желчь следует только после полной микробной деконтаминации.