Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности и результаты лазерных и плазменныхэкономных резекций легких у больных туберкулезомв местах лишения свободы

РГ6

од

На правах рукописи

БРЕЖНЕВ КОНСТАНТИН НИКОЛАЕВИЧ

Особенности и результаты лазерных и плазменных экономных резекций легких у больных туберкулезом в местах лишения свободы

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

БРЕЖНЕВ КОНСТАНТИН НИКОЛАЕВИЧ

Особенности и результаты лазерных и плазменных экономных резекций легких у больных туберкулезом в местах лишения свободы

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Мошевской межобластной туберкулезной больнице МВД РФ (Пермская область).

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор В. А. Черкасов.

Официальные оппоненты :

доктор медицинских наук, профессор В.А.Брунс;

кандидат медицинских наук, Б.И.Светлаков.

Ведущее учреждение - Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза МЗ РФ.

Защита состоится "_" _ 1997 г. в

_ часов на заседании Специализированного совета

(Д084.09.02) при Пермской государственной медицинской академии (г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ПГМА.

Автореферат разослан "_"_ 1997 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент Л. П. Котельникова

2

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В 1993 году Всемирная организация здравоохранения провозгласила туберкулез глобальным "экстраординарным случаем". Причиной этого послужили расчеты специалистов, показывающие, что в следующем десятилетии туберкулез поразит более 30 миллионов человек. Уже сегодня регистрируется 8 миллионов новых случаев заболевания и 3 миллиона смертей в год. Даже в эпидемиологически благополучных Соединенных Штатах Америки еще в 1985 году приостановилось ежегодное снижение заболеваемости туберкулезом на 6%, а в последующем ежегодный прирост числа заболевших составил 12%. Всеобщая тенденция к ухудшению эпидемиологической ситуации по туберкулезу особенно остро проявилась в последние годы в России и странах СНГ, причем патоморфоз специфического процесса в настоящее время характеризуется преобладанием среди заболевших людей наиболее трудоспособного возраста, а также распространенным и осложненным характером заболевания. По данным литературы (З.Земсков и соавт., 1994) более "половины (51,8%) умерших от фиброзно-кавернозного туберкулеза легких составляют лица в возрасте от 41 до 60 лет. В то же время летальные исходы при фиброзно-кавернозной форме заболевания у пациентов в возрасте до 30 лет наблюдались в 6,78% случаев.

Чрезвычайно актуальна проблема борьбы с туберкулезом в системе исправительно-трудовых учреждений. Численность заболевших среди осужденных увеличивается с каждым годом (В.Л.Романова, 1987). До поступления в исправительно-трудовые учреждения такие пациенты крайне редко обращаются за медицинской помощью даже при наличии выраженных соматических расстройств; ведут, как правило, асоциальный образ жизни, склонны к бродяжничеству, тунеядству, злоупотреблению спиртными напитками. В связи с этим результаты консервативной терапии этой категории лиц нельзя признать удовлетворительными. Определенные проблемы возникают и при хирургическом лечении таких пациентов. Резкая смена привычного жизненного стереотипа, развитие стресса,

обусловленного следственным и судебным процессами, боязнь возникновения послеоперационных осложнений и многие другие факторы способствуют тому, что среди осужденных высок процент отказов от хирургического пособия ( М.М.Агузарова, 1990; Р.И.Бикбулатов, 1990; В.И.Ватугин, 1990). Поэтому поиск новых подходов в хирургическом лечении таких пациентов в условиях пенитенциарных медицинских учреждений остается актуальной проблемой.

Известно, что в последние десятилетия эффективность экономных резекций легких у впервые выявленных больных варьирует от 95 до 100% случаев (Л.К.Богуш, 1979; Я.В.Какителашвили и В.Н.Гурьянов, 1981; Т.М.Кариев и соавт., 1985; В.Н.Наумов, 1990; А.И.Степанов, 1990), при летальности, не превышающей 1% (А.А.Приймак и соавт., 1985; В.Н.Наумов, 1987). В то же время у больных с распространенными и осложненными формами туберкулеза легких хирургические вмешательства сопровождаются значительным числом послеоперационных осложнений и реактивацией специфического процесса ( Е.А.Вагнер, В.М.Тавровский, 1977; Б.С.Демидов и соавт., 1977; 1984; Л.К.Богуш, 1979; Ю.М.Репин, 1981; Д.Я.Фридман и соавт., 1981; В.П.Найко и соавт., 1983; В.Н.Наумов и соавт., 1985).

Результаты хирургического лечения больных инфекционно-воспалительными заболеваниями легких в значительной мере зависят от степени интраоперационного инфицирования плевральной полости. Последняя, в свою очередь, находится в прямой зависимости от степени распространенности процесса в легких и плевре, выраженности плевральных сращений, травматичности хирургического пособия (Г.А. Кучкина, 1964). По данными. А. Муромского (1963), почти в 100% случаев при хирургических вмешательствах на легких отмечается инфицирование операционного поля. Все это диктует необходимость поиска новых методов оперирования, позволяющих уменьшить риск диссеминации инфекции и снизить травматичность хирургических вмешательств. Пособиями, отвечающими этим требованиям, являются экономные резекции легких с помощью лазерного и плазменного скальпелей

(А.П.Огиренко, 1984; В.Г.Добкин, 1988; А.Ю.Садов, 1988; О.К.Скобелкин, 1989). Однако оптимальная техника выполнения таких оперативных вмешательств до сих пор не определена и продолжает дискутироваться в литературе. Единичные сообщения о частоте и структуре интра- и послеоперационных осложнений, динамике остаточных туберкулезных изменений и течении специфического процесса после лазерных и плазменных резекций легких не позволяют выработать наиболее эффективную лечебную тактику. Кроме того, в этих работах анализируется лишь материал лечебных учреждений открытого типа и не учитываются особенности больных туберкулезом, получающих лечение в пенитенциарных медицинских учреждениях.

Цель исследования. Повышение эффективности хирургического лечения больных туберкулезом легких путем оптимизации техники выполнения лазерных и плазменных экономных резекций, а также тактики ведения больных после операции в условиях пенитенциарной системы.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности больных, оперированных в условиях противотуберкулезной больницы МВД и факторы, определяющие образование "хирургических" форм туберкулеза.

2. Уточнить показания к выполнению экономных резекций легких с применением лазерного и плазменного скальпелей у больных с различными формами туберкулеза.

3. Изучить особенности течения послеоперационного периода и на основе их анализа оптимизировать технику выполнения лазерных и плазменных резекций легких.

4. Изучить результаты лазерных и плазменных резекций легких у больных туберкулезом в отдаленном периоде; определить сроки восстановления трудоспособности после выполнения таких хирургических пособий.

Основные положения, выносимые на защиту: Проведенное исследование позволяет вынести на защиту следующие положения:

1. В целях улучшения результатов хирургического лечения больных туберкулезом легких в системе исправительно-трудовых

учреждений показания к операции должны быть расширены за счет сокращения сроков и интенсификации предоперационного лечения.

2. Применение углекислотного лазера и плазменного скальпеля расширяет технические возможности выполнения органощадящих хирургических пособий не только у впервые выявленных больных туберкулезом легких, но и у пациентов из контингентов с распространенными формами специфического процесса.

3. Разработанная методика выполнения лазерной и плазменной резекций легких у больных туберкулезом с сопутствующей дыхательной недостаточностью позволяет снизить риск хирургического вмешательства и частоту развития интра- и послеоперационных осложнений.

4. Предлагаемые хирургическая тактика и тактика ведения больных в послеоперационном периоде позволяют достичь стойкого клинического эффекта в отдаленные сроки наблюдения у 97,9% оперированных, а среди больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких - в 95,8% случаев.

Научная новизна. Впервые на относительно большом клиническом материале противотуберкулезной больницы МВД изучен опыт применения углекислотного лазера и плазменного скальпеля при выполнении резекции легких по поводу туберкулеза.

Изучение социально-клинических особенностей больных туберкулезом легких в местах лишения свободы позволило установить негативное отношение к проводимому лечению подавляющего большинства пациентов. Это существенно затрудняет терапию и значительно удлиняет ее предоперационный этап. У 70,5% больных установлена дыхательная недостаточность различной степени выраженности, вызванная как рестриктивными изменениями легких, так и наличием бронхообструктивного компонента, что позволило обосновать необходимость обязательного ушивания раневой поверхности легкого после его лазерной или плазменной резекции.

Определена возможность оперативных вмешательств у больных, инфильтративным туберкулезом легких при

безуспешности консервативных методов лечения, а также возможность выполнения органосберегающих хирургических пособий у пациентов с распространенными и множественными специфическими поражениями.

Впервые выработаны рекомендации по наиболее оптимальной технике плазменной резекции легкого в условиях легкой компрессии тканей, что позволяет предотвратить развитие послеоперационных осложнений.

Впервые разработаны наиболее оптимальные способы ушивания раневой поверхности легкого после выполнения органощадящих резекций о помощью лазерного или плазменного скальпеля.

Изучена структура и характер послеоперационных осложнений, представлен опыт их профилактики и устранения. Подвергнута анализу динамика туберкулезных изменений в легких в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах; изучены частота реактивации специфического процесса и сроки восстановления трудоспособности оперированными больными.

Практическая значимость. Предлагаемые техника выполнения оперативных вмешательств с помощью лазерного или плазменного скальпеля и тактика ведения больных в послеоперационном периоде позволяют реализовать органощадящие принципы торакальной хирургии у пациентов с ограниченными и распространенными формами специфического поражения легких, снизить частоту интра- и послеоперационных осложнений, достичь стойкого клинического излечения 97,9% оперированных в условиях пенитенциарной системы.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 1 Всесоюзном совещании-семинаре фтизиохирургов учреждений МВД СССР (Соликамск, 1990), Международной конференции "Новое в лазерной медицине и хирургии" (Москва, 1990), 6 итоговой научной конференции "Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии" (Иркутск, 1990), Республиканской конференции "Новое в легочной хирургии. Применение лазеров во фтизиопульмонологии" (Ашхабад, 1991), 1 Всероссийской конференции "Актуальные вопросы лазерной медицины" (Москва, 1991), 11 съезде врачей-

фтизиатров (С. - Петербург, 1992 ), на научных конференциях хирургов и фтизиатров Пермской области (1990, 1992, 1994, 1995, 1996 гг.).

Публикации. По материалам исследования опубликованы 6 научных работ.

Внедрение результатов исследования в практику.

Разработанные и апробированные в ходе настоящего исследования методы хирургического лечения больных туберкулезом легких внедрены в практику работы отделения легочной хирургии Мошевской межобластной туберкулезной больницы МВД РФ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 180 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц и 39 рисунков. Указатель литературы включает 215 отечественных и 35 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Проведен анализ социально-клинического статуса и изучены результаты хирургического лечения 178 мужчин, оперированных по поводу различных форм туберкулеза легких в условиях пенитенциарного лечебного учреждения с использованием лазерного и плазменного скальпелей. В процессе обследования и лечения использовались общепринятые методики оценки клинических, лабораторных (включая биохимические), рентгенологических, функциональных и эндоскопических тестов. Все резецированные ткани подвергнуты

патоморфологическому исследованию. Операции выполнялись с помощью углекислотной лазерной установки "Скальпель-1" и плазменно-дуговой установки "Плазменный скальпель". Анализ клинического материала позволил установить, что в 82% случаев заболевание развилось у пациентов в возрасте от 20 до 39 лет. У 151 (84,9%) больного судимости были повторными, причем 38,2% заболевших имели 4 и более судимостей о общим стажем пребывания в местах лишения свободы от 10 до 30 лет. До

заключения в места лишения свободы туберкулезом заболели лишь 18 (10,1%) человек, в остальных случаях заболевание развилось в местах отбывания срока наказания (89,9%).

Туберкулез как единственное заболевание установлен лишь у 11 (6,2%) пациентов, в остальных случаях он протекал на фоне сопутствующей патологии либо неблагоприятных факторов. Из числа заболевших курили 171 (95%), злоупотребляли алкоголем 59 (33,1%) страдали хроническим алкоголизмом 29 (16,2%) больных. Наркомания установлена лишь у 4 (2,2%) человек, однако, 149 (82,7%) пациентов с возбуждающей целью длительно употребляли крепкий чай "чифир", что приводило у них к повышению систолического давления на вводном наркозе (до 200 мм рт.ст.) и склонности к гипертензии на выходе из наркоза.

При бронхоскопическом обследовании у 81,4% больных установлен диффузный катаральный эндобронхит, а у 18,6% выявлены локальные воспалительные изменения трахеобронхиального дерева.

Сопутствующие заболевания внелегочной локализации установлены у 72 (40,4%) человек, из них признаки хронического токсического гепатита имели 22 (12,4%) пациента, 16 (9%) страдали язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, а 5 (2,8%) ранее перенесли резекцию желудка по поводу язвенной болезни. Хронический гастрит был диагностирован у 6 (3,4%) пациентов. Остаточные явления перенесенных черепно-мозговых травм наблюдались у 8 (4,5%) больных. Диагноз психопатии установлен 4 (2,2%) пациентам, псориаз 3 (1,7%). У 2 (1,1%) заболевших выявлена сопутствующая олигофрения, у 2 гипертоническая болезнь, у 2 сифилис, у 2 глухота. 1 (0,6%) больной страдал ревматизмом и 1 хроническим гайморитом.

Установлено, что частота сопутствующих внелегочных заболеваний не связана с какой-либо конкретной формой специфического процесса, а зависит от продолжительности болезни и длительности пребывания в местах лишения свободы. Так, у впервые выявленных больных туберкулезом, сопутствующая патология диагностирована лишь в 33,3%, тогда как у пациентов с хроническими формами туберкулеза она определялась в 41,4% случаев.

Среди впервые заболевших в 7,8% случаев установлен распад легочной ткани, а в 9,5% - бактериовыделение, тогда как у больных из контингентов полости деструкции в легких определялись в 33 (18,5%) случаях, а бактериовыделение в 58 (32,5%). Таким образом, чем длительнее протекает заболевание, тем чаще оно осложняется развитием полостей деструкции легочной ткани и бактериовыделением.

Психоэмоциональный статус больных туберкулезом легких, находящихся в исправительно-трудовых учреждениях, характеризуется рядом особенностей . Наблюдающиеся у этого контингента лиц психические нарушения обусловлены не только развитием патологического процесса, но и побочным действием антибактериальной терапии, а также длительностью пребывания в противотуберкулезных учреждениях ИТУ. Типичным психическим нарушением при туберкулезе является соматическая астения. На ее фоне довольно часто возникают ипохондрия и истерические реакции. Часть больных проявляет выраженное негативное отношение к врачу, отказывается от обследования и лечения.

Помимо этих факторов, существенно снижающих качество терапии, больные туберкулезом довольно часто не заинтересованы в излечении по той причине, что, находясь в больницах, они не привлекаются к труду, не подвергаются изоляции, характер которой зависит от вида режима и тяжести совершенного преступления.

Многочисленные этапы терапии в лечебных учреждениях следственных изоляторов и колоний, противотуберкулезных отделениях больниц УВД приводят к неадекватному увеличению общего срока консервативного лечения, что способствует образованию хронических форм туберкулеза легких. У 88,7% заболевших средний срок лечения до операции составил 4,4 года.

Несмотря на длительность консервативного лечения до поступления в Мошевскую межобластную противотуберкулезную больницу, клинические признаки активности специфического процесса сохранялись у 34,25% пациентов, дефицит веса более 10 кг наблюдался у 48,9%, а симптомы интоксикационного синдрома у 24,1% больных.

Количество бактериовыделителей в группе впервые выявленных пациентов составило 24,1%, а среди больных из контингентов - 38,9%.

Негативную тенденцию имела и распространенность очаговой диссеминации в легких.

В условиях противотуберкулезной больницы продолжение основного курса лечения в течение 3 и более месяцев потребовалось 96,5% впервые выявленных пациентов. Больным из контингентов в 40,9% случаев хирургическое вмешательство было осуществлено после короткого курса предоперационной специфической терапии (до 3 месяцев). Необходимость в предоперационном лечении длительностью от 3 до 12 месяцев имела место у 47,7% пациентов, а свыше 12 месяцев - у 11,4% больных. Такая длительность предоперационного курса лечения была обусловлена тем, что лечебно-диагностический процесс в системе исправительно-трудовых учреждений находится еще на недостаточно высоком уровне, на что указывает и А. Н. Стариков (1987). Низкое качество диагностики и лечения обусловлено негативным отношением пациентов к врачебным рекомендациям, острой нехваткой квалифицированных врачей, узким спектром используемых методов и средств терапии.

Одной из сложностей в работе с осужденными является их недисциплинированность. Добросовестно относилось к лечению лишь 30 (16,9%) больных, тогда как 148 (83,1%) настойчиво уклонялись от приема антибактериальных препаратов, а некоторые из них вынужденно подвергались повторным дисциплинарным наказаниям. Лечение таких пациентов проводилось прерывистыми короткими курсами, что способствовало неблагоприятной динамике специфического процесса. В группе больных с сознательным отношением к лечению ни у одного пациента не возникло показаний к операции по поводу инфильтративного туберкулеза легких. У основной части больных с этой формой специфического процесса произошло отграничение инфильтрата и формирование туберкулемы, а общее количество бактериовыделителей уменьшилось в 2,2 раза. Между тем, в группе с недисциплинированным отношением к лечению у 3,9% больных

сохранилась инфильтративная форма туберкулеза с тенденцией к прогрессированию, количество пациентов с фиброзно-кавернозным туберкулезом возросло в 1,5 раза, а число бактериовыделителей сократилось лишь в 1,2 раза. Симптомы активности специфического процесса сохранялись у 24,4% больных. В соответствии с тяжестью специфического процесса и сопутствующей патологии 23,3% пациентов была установлена группа инвалидности.

Показания к операции, особенности лазерных и плазменных резекций легких у больных туберкулезом.

Во всех случаях при выполнении хирургических пособий использовался комбинированный эндотрахеальный наркоз с управляемым дыханием в комплексе с перидуральной анестезией.

Выбор отдельных видов оперативных вмешательств зависел от ряда обстоятельств, среди которых определяющими являлись характер поражения легкого и перспектива обеспечения полноценной терапии в послеоперационном периоде. В случаях изолированного характера патологического субстрата (78,1%) были выполнены прецизионные и сегментарные резекции; у больных со множественными фокусами специфического поражения (12,9%) произведены полисегментарные резекции легких, в 3 (1,7%) случаях сочетающиеся с корригирующей торакопластикой. Лобэктомии (1 в сочетании с торакопластикой) и билобэктомии были выполнены 15 пациентам (9%).

Результаты проведенного исследования позволили расширить спектр показаний к применению лазерных и плазменных резекций легких за счет больных с атипично или неблагоприятно текущим инфильтративным туберкулезом легких. Как показывает практика, достижение стойкого клинического эффекта после выполнения экономных резекций легких у таких пациентов возможно при условии небольших размеров фокуса специфической инфильтрации и (или) его тенденции к отграничению. Целесообразность хирургического пособия у этих больных (3,9%) была обусловлена и крайне негативным их отношением к консервативной терапии.

Среди больных кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом легких органощадящие вмешательства выполнены в 50 (79,4%) случаях. Особенностью оперативных вмешательств в этой группе больных явилось то, что они выполнялись в условиях выраженной перикавитарной диссеминации. Отрицательным моментом использования сшивающих аппаратов при выполнении атипичных резекций легких является нарушение отграниченности (раздавливание) расположенных в соседних участках легкого очагов отсева, что может привести к обострению туберкулеза в послеоперационном периоде. Кроме того, неполное смыкание браншей сшивающего аппарата при попадании между ними плотных и кальцинированных туберкулезных очагов приводит к несостоятельности механического шва и необходимости наложения лигатур с аэро- и гемостатической целью. Исключить эти негативные факторы позволяет применение лазерного и плазменного скальпеля, обладающих способностью экономно, бескровно и стерильно рассекать ткань. Туберкулезные очаги, встречающиеся по ходу сечения, подвергаются испарению, при этом осуществляется аэрогемостаз раневой поверхности легкого, в результате чего прибегать к электрокоагуляции приходится лишь в редких случаях. Использование техники лазерных резекций легких позволяет экономно иссечь лишь собственно фокус патологического субстрата.

На основании многолетнего опыта работы лазером, установлено, что для эффективной профилактики его негативного воздействия дополнительного оборудования операционной и приобретения каких-либо дорогостоящих средств защиты не требуется. При работе с плазменным потоком отсутствует какое-либо значительно жесткое излучение, способное нанести вред пациенту или врачу. С профилактической целью достаточно осуществить следующие мероприятия. Использовать набор инструментов с черненым матовым покрытием. Обычные инструменты, поверхность легкого и мышцы укрыть влажными салфетками. Продукты деструкции тканей, по мере их образования, удалять при помощи аспиратора и по системе вентиляции тотчас выводить за пределы хирургического корпуса. Эффективным средством защиты органов зрения являются очки с

линзами из обычного стекла, которые позволяют предотвратить появление режущих болей в глазах и преходящее нарушение остроты зрения. В отличие от лазерного излучения при использовании плазмы защиты органов зрения не требуется, а в остальном профилактические мероприятия носят указанный выше характер.

При выполнении резекции легкого с помощью лазерного или плазменного скальпеля чаще всего использовалась боковая торакотомия, обеспечивающая достаточный обзор всех отделов плевральной полости. При выполнения торакопластичеокого вмешательства применялась заднебоковая торакотомия. Этот вид доступа в исследуемой группе больных применен у 4 пациентов, при этом у 3 человек с помощью лазерного скальпеля, а у 1 плазменным потоком.

При рассечении мышечной ткани нами используется следующий прием: под рассекаемую мышцу подводится зажим и, легко приподнимаемая ткань рассекается между его браншами немного расфокусированным лучом лазера, причем от наконечника скальпеля до плоскости сечения целесообразно удерживать расстояние в 6-7 см. При такой тактике мышца не перегревается, а по ходу сечения создается тонкий коагуляционный струп серого цвета. Дополнительный гемостаз с помощью электрокоагулятора требуется лишь в редких случаях, когда диаметр пересекаемого сосуда более 1,5 мм.

Тактика рассечения тканей при использовании плазменного потока должна быть прямо противоположной из-за способности последнего под большим давлением "раздувать" ткани, чем достигается их значительный перегрев; рассечение оптимальнее выполнять в условиях легкой компрессии.

Во время операции плевральные сращения были установлены у 152 (84,5%) больных, при этом полное заращение плевральной полости наблюдалось у 23 (12,7%) пациентов. Использование лазерного излучения или плазменного потока в целях гемостаза на этапе пневмолиза малоэффективно. Применяемыми нами техническими приемами, позволяющими уменьшить объем кровопотери, являются: поэтапное выделение легкого из сращений с тщательной коагуляцией всех

кровоточащих мест; предварительное выделение и перевязка сосудов корня удаляемой доли или легкого в случаях выраженного спаечного процесса в плевральной полости; использование усовершенствованных инструментов, позволяющих освещать и визуально контролировать недоступные для обычного осмотра через операционную рану участки плевральной полости, с одновременной аспирацией крови и коагуляцией кровоточащих сосудов (В. А. Черкасов, 1986). Наиболее оптимален в плане достижения гемостатического эффекта электрокоагулятор с наконечником из меди, ранее предложенный А.П.Огиренко. Основное достоинство наконечника заключается в обеспечении высокой скорости рассечения тканей любой плотности, причем на его рабочей поверхности не образуется нагара.

Существенным дополнением к приемам, уменьшающим кровопотерю является возврат пациенту его собственной крови во время и после операции. Для сбора крови нами используются стандартные флаконы емкостью 500 мл с консервантом и стерильная насадка к флакону, состоящая из резиновой пробки и проведенных сквозь нее двух силиконовых трубок. Последние снабжены наконечниками в виде стеклянных тубусов. Одна из трубок используется непосредственно для сбора крови из плевральной полости, а вторая присоединяется к электровакуумному аспиратору. По мере заполнения одного флакона, используется другой, а собранная кровь из первого в это время реинфузируется. В исследуемой группе больных показания к интраоперационной реинфузии аутокрови имели место в 12 случаях (6,7%); в общей сложности пациентам возвращено 3720 мл аутокрови. При выполнении сегментарных, полисегментарных резекций легких и лобэктомий показатели средних величин кровопотери колебались в небольшом интервале - от 256,7+87,2 до 297,0+58,5 мл, в то время как при выполнении билобэктомии - 487,5+85,1 мл. Наименьшая кровопотеря наблюдалась у пациентов, которым выполнялись прецизионные резекции, средняя ее величина составила (150,5+110,2. мл). Между тем, при анализе этих данных, зависимости . величины кровопотери от характера резекции легочной ткани, не установлено, зато прослеживается прямая

взаимосвязь между степенью заращения плевральной полости и объемом кровопотери. При отсутствии спаечного процесса средняя величина кровопотери у 13 (7,3%) больных после прецизионных резекций составила 58,0+35,1 мл, у 13 (7,3%) пациентов после сегментарных и бисегментарных резекций -75,7+21,8 мл; в то же время у нескольких больных с полной облитерацией плевральной полости при выполнении пневмолиза отмечалось выраженное капиллярное внутриплевральное кровотечение (до 1500 мл). Эта взаимосвязь подтверждается и тем фактом, что ни в одном случае при выполнении хирургических пособий не были повреждены крупные сосуды легкого или грудной стенки. Показания к инфузии донорской крови возникли лишь у 5,6% оперированных. Отличительной особенностью лазерных и плазменных операций является практически полное отсутствие кровопотери на этапе рассечения легочной ткани.

Опираясь на приобретенный опыт, мы пришли к выводу, что при выполнении лазерных вмешательств рассекать легочную паренхиму следует только в ее инспираторном состоянии, а не в условиях компрессии. Фокусировка лазерного луча должна подвергаться коррекции в зависимости от этапа резекции легкого. При рассечении кортикальных отделов легкого работа лазером осуществляется в режиме резания. Затем, по мере приближения к корню патологического образования, лазерный луч должен подвергаться все большей и большей расфокусировке, при этом должно строго выдерживаться его направление в сторону удаляемого участка легкого. Дополнительная коагуляция требуется лишь при пересечении сосудов более 1,5 мм в диаметре. Предпочтительной зоной рассечения легочной ткани является зона с редуцированным кровообращением, которая соответствует границе между патологическим субстратом и неизмененной паренхимой. В то же время, при таком подходе наиболее полно реализуется органощадящий принцип хирургического вмешательства. По мере приближения к корню патологического образования становится хорошо определим контур наиболее оптимального рассечения, особенно при умеренной тракции удаляемой части легкого в направлении от периферии к корню. На этом этапе должен использоваться полурасфокусированный

лазерный луч, который не повреждает бронхо-сосудистый пучок, а лишь испаряет окружающую его паренхиматозную ткань. Этим обеспечивается безопасность подхода к бронхо-сосудистой ножке удаляемого участка легкого. Использование вышеперечисленных тактических приемов позволило при выполнении лазерных резекций легкого избежать ятрогенных интраоперационных осложнений.

Накопленный нами опыт свидетельствует, что обработка раневой поверхности легкого расфокусированным лазерным лучем далеко не всегда обеспечивает абсолютный аэростаз, как это указывалось в работах А.П.Огиренко (1986). Не решает этой проблемы и создание грубого коагуляционного струпа, который, к тому же, деформирует легочную ткань еще больше, чем ее ушивание.

При использовании плазменного скальпеля достигается такая же атравматичность, бактерицидность и бескровность рассечения ткани как и применение лазера. Особенностью его применения является то, что плазменный поток, выходящий из сопла под большим давлением, имеет свойство "раздувать" легочную ткань и мышцы, что приводит к их перегреву и раз витию связанных о этим осложнений. Поэтому плазменный скальпель должен применяться в условиях компрессии рассекаемой ткани, в остальном же приемлема методика использования лазерного скальпеля. Аэростатический эффект плазменного потока несколько выше, чем лазерного луча, однако достижение полного и стойкого аэростаза весьма затруднительно. В настоящее время после выполнения лазерной или плазменной резекции раневая поверхность легкого подвергается нами обязательному ушиванию.

Лазерные и плазменные сегментарные резекции легкого осуществлялись после раздельной обработки элементов корня сегмента.

Раневая поверхность легкого не ушивалась лишь в начальном периоде освоения методики вмешательств у 15 (8,4%) больных. В дальнейшем, в зависимости от характера выполняемой резекции использовался один из трех способов ушивания легочной раны, определяющим принципом которых являлось укрытие

культей сосудов и бронхов легочной паренхимой и краем висцеральной плевры с последующим моделированием поверхности легкого с помощью отдельных кетгутовых швов.

Период времени, затрачиваемый на выполнение лазерной или плазменной резекции легкого, при их преимущественном органощажении, существенно не отличается от длительности выполнения резекционных вмешательств традиционными способами.

Результаты лазерных и плазменных резекций легких, особенности послеоперационного периода.

Как показывает опыт, наиболее эффективным методом обезболивания в послеоперационном периоде является длительная перидуральная анестезия (4-5 суток). С целью профилактики осложнений путем улучшения процессов микроциркуляции в тканях грудной клетки и легкого, а также устранения явлений бронхиальной обструкции, нами используется полупроводниковый лазер "Узор".

Средняя величина экссудации в первые сутки после выполнения лазерных и плазменных хирургических пособий составила 373,4+52,1 мл, причем установлена ее прямая зависимость от травматичности пневмолиза.

Методика расправления легкого после его частичной резекции заключалась в оптимальном подборе режима аспирации в зависимости от состояния оперированного легкого. При отсутствии герметизма и тенденции к его расправлению со вторых суток послеоперационного периода решался вопрос о целесообразности аллообтурации долевого или главного бронха.

На этапе освоения лазерных и плазменных резекций в 24 случаях наблюдалась негерметичность легкого, причем в 12 из них раневая поверхность после ее обработки расфокусированным лучом лазера или плазменным потоком не ушивалась. Установлено, что даже среди пациентов с первой степенью нарушения функции дыхания негерметичность легкого имела место в 13,3% случаев, в то же время у оперированных с нормальными показателями внешнего дыхания негерметичность

наблюдалась лишь в. 5,7% случаев. Основным методом профилактики негерметичности легкого после резекции являются адекватная санация трахеобронхиального дерева в пред-:, и послеоперационном периодах, а также тщательное ушивание его раневой поверхности. ...

Осложнения в послеоперационном периоде развились у 18 (10,1%) оперированных, причем в 16 случаях они имели, место в период освоения техники лазерных, резекций легких. Остаточная плевральная полость сформировалась у 7 оперированных больных (3,9%) анализируемой группы. У 2 пациентов причиной ее формирования являлось удаление большого объема легочной ткани (билобэктомия) при выраженных склеротических изменениях остающейся доли легкого. У 5 больных, это осложнение развилось на фоне замедленного расправления легкого вследствие его негерметичности в раннем послеоперационном периоде. Наложение пневмоперитонеума и дренирование остаточной полости не привели к ее.ликвидации; от корригирующей торакопластики пациенты отказались. Введение в остаточную плевральную полость смеси винилина, норсульфазола и рифадина привело к ее облитерации у этих пациентов. Наиболее эффективным способом профилактики развития этого осложнения является тщательное ушивание раневой поверхности легкого, причем предпочтение должно отдаваться двурядному либо непрерывному кетгутовому шву. Гнойные послеоперационные осложнения развились у 5 (2,8%) человек. Эмпиема плевры С' бронхиальным свищом имела , место в 4 (2,3%) случаях.. У ■ 1 оперированного послеоперационный период осложнился ограниченной верхушечной эмпиемой плевры без бронхиального свища. 3 больных были излечены консервативными методами;. заключающимися в длительном дренировании эмпиемной полости и ее ежедневной санации на фоне интенсивной антибактериальной и иммуностимулирующей терапии. 2. пациентам после достижения относительной стабилизации инфекционно-воспалительного процесса выполнено удаление остатков оперированного легкого в сочетании с плеврэктомией. В 1- случае в послеоперационном периоде была диагностирована деструктивная пневмония, развившаяся вследствие ожога легкого потоком .плазмы при

разделении междолевой щели. Ликвидация этого осложнения потребовала проведения комплексной терапии в течение 2,5 месяцев. У 2 пациентов развился ателектаз оперировалного легкого, который устранен с помощью ультразвуковых ингаляций аэрозолей бронхолитиков, дыхательной гимнастики и вибромассажа грудной клетки. Внутриплевральное кровотечение в раннем послеоперационном периоде наблюдалось у 3 больных. У 1 из них сформировался гемоторакс, что послужило показанием к реторакотомии и коагуляции кровоточащих капилляров грудной стенки. В 2 случаях кровотечение остановлено с помощью консервативных методов лечения.

Обострение туберкулеза зарегистрировано у 3 (1,7%) пациентов. У 1 из них обострение специфического процесса развилось в раннем послеоперационном периоде после лазерной кавернэктомии. В 1 случае наблюдалось обострение заболевания через 8 месяцев после сегментарной резекции легкого по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза. У 1 пациента о остаточной плевральной полостью, сформировавшейся после полисегментарной резекции легкого, обострение туберкулеза развилось через 3 месяца после операции. Во всех случаях обострение специфического процесса было купировано в результате комплексной противотуберкулезной терапии в сроки от 4 до 9 месяцев.

Полный клинический эффект в ближайшем послеоперационном периоде, с учетом ликвидации осложнений и обострений специфического процесса, получен в 173 (97,2%) случаях.

Стойкость достигнутого эффекта в отдаленном периоде изучена у 142 (79,8%) больных. Средний срок наблюдения составил 2,8+0,5 года. Летальных исходов, обусловленных специфическим процессом или хирургическим вмешательством установлено не было. Через 3 года после операции 1 пациент умер от развившегося центрального рака оперированного легкого.

Ранний рецидив туберкулеза установлен у 3 (2,1%) пациентов, оперированных по поводу фиброзно-кавернозной формы специфического процесса. Комплексная

противотуберкулезная терапия в течение 7 месяцев привела к

излечению 1 пациента; 2 больных в отдаленные сроки наблюдения продолжали лечение по основному курсу.

Полный клинический эффект, с учетом излеченных обострений и рецидивов, достигнут у 97,9% пациентов. Среди больных, оперированных по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза, излечение наступило в 95,87% случаев.

При исследовании функции внешнего дыхания через год после операции установлено, что при хирургических вмешательствах, носящих органосберегающий характер, показатели ЖЕЛ и МВЛ улучшились и оказались несколько выше предоперационного уровня. После лоб- и билобэктомий отмечалось выраженное их снижение.

Степень и стабильность функциональной компенсации в отдаленном периоде оценивались по срокам трудовой реабилитации. 105 (60%) человек восстановили трудоспособность в первые 6 месяцев послеоперационного периода. Оперативные вмешательства носили у них органощадящий характер (прецизионные и сегментарные резекции легких). Через год после хирургического пособия 9 (6,3%) человек находились на 2 группе инвалидности, а 37 (26%) - на третьей. 29 (20,4%) оперированных после вмешательств расширенного объема (полисегментарные резекции, лоб- и билобэктомий) к этому времени возобновили трудовую деятельность.

Через 2 года после операции среди 142 >людаемых в этот период пациентов 2 группа инвалидности сох лась у 6 (4,2%), а 3-у 23 (16,2%) человек. В последующем 6 (' ) оперированным была пожизненно установлена вторая группг. валидности, а 19 (13,4%) - третья. Стойкая утрата трудоспосоС ти в отдаленные сроки наблюдения установлена у 25 (17,6%) с шьных; в 82,4% случаев трудоспособность была полностью восстановлена.

Таким образом, предлагаемая тактика хирургического лечения больных туберкулезом легких позволяет добиться клинического излечения в 97,9% случаев. В то же время, использование лазерной и плазменной хирургической техники у больных с различной степенью распространенности специфического процесса обусловливает достижение полной грудовой реабилитации в 82,4% случаев, наиболее ярко реализуя

органосберегающие принципы современной торакальной хирургии.

ВЫВОДЫ

1. Несмотря на то, что "хирургические" контингента противотуберкулезных учреждений пенитенциарной системы представлены лицами преимущественно молодого возраста, 40,4%, больных страдают сопутствующими соматическими заболеваниями, а у 30,9% пациентов отмечается распространенный характер специфического поражения легких. Эти факторы и определяют особенности выбора вида и техники оперативного пособия, а также тактики ведения послеоперационного периода.

2. Применение лазерного и плазменного скальпеля позволяет с минимальной травматичностью и кровопотерей выполнить экономные резекции легкого даже в условиях обширной очаговой диссеминации специфического процесса.

3. Экономные лазерные и плазменные резекции легких могут быть успешно использованы у больных с сохраняющими активность ограниченными специфическими изменениями в легких, что значительно расширяет спектр показаний к их применению.

4. В отличие от условий выполнения резекции легкого о помощью лазера плазменный скальпель должен использоваться при легкой компрессии легочной паренхимы.

5. Наиболее яркой особенностью послеоперационного периода является негерметичность раневой поверхности легкого, несмотря на ее обработку в момент операции расфокусированным лучом лазера или потоком плазмы, однако, частота послеоперационных осложнений (10,1%) не превышает таковую при выполнении хирургических пособий классическими способами.

6. Профилактика осложнений лазерных и плазменных резекций достигается тщательным ушиванием раневой поверхности легкого двурядным или непрерывным кетгутовым швом, использованием длительной перидуральной анестезии,

рациональных режимов расправления легкого и применением в комплексе послеоперационного лечения низкоэнергетических лазеров.

7. Стойкий клинический эффект лазерных и плазменных резекций легких подтверждается низкой частотой развития рецидивов заболевания (2,1%), а высокая степень функциональной реабилитации (82,4%) отражает органощадящий эффект этих хирургических вмешательств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях оптимизации хирургического лечения больных туберкулезом легких в условиях пенитенциарной системы следует шире использовать органощадящие оперативные вмешательства с помощью лазерного или плазменного скальпеля.

2. Резекция лазерным скальпелем должна осуществляться при умеренной вентиляции легкого, в то же время при использовании плазменного скальпеля легочная ткань должна находиться в состоянии щадящей компрессии.

3. Для профилактики осложнений лазерных и плазменных резекций целесообразно тщательно санировать трахеобронхиальное дерево до и после операции, ушивать раневую поверхность легкого, а в послеоперационном периоде на фоне комплексной этиотропной и патогенетической терапии использовать длительную перидуральную анестезию и индивидуальный режим расправления легкого.

4. Безопасность пациента и хирурга при работе лазерным и плазменным скальпелем обеспечивается использованием набора инструментов с черненой поверхностью; укрытием влажными салфетками обычных инструментов и операционного поля вне зоны манипуляций; удалением за пределы операционной продуктов деструкции тканей по мере их образования; защитой глаз хирурга очками с линзами из обычного стекла.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. С02 - лазер в хирургии туберкулеза легких // Тезисы докладов 1 Всесоюзного совещания-семинара фтизиохирургов учреждений МВД СССР "Актуальные вопросы хирургии легочного туберкулеза". Соликамск, 1990. - С. 24-25.

2. Применение углекислотного лазера в хирургии туберкулеза легких // Международная конференция "Новое в лазерной медицине". Сборник резюме - Ч. 1. - М. , 1990. - С. 270 -271 (соавт.: Е. А. Вагнер, В. А. Черкасов).

3. Реконструктивно - восстановительные операции в хирургии легочного туберкулеза // Тез. докл. 6 Итоговой научной конференции Восточно - Сибирского филиала Сибирского отд. АМН. -Ч. 2. - Иркутск, 1990. - С. 82-84 (соавт.: В. А. Черкасов, Е. П. Рудой).

4. Хирургия туберкулеза легких среди неблагополучных клинико-социальных групп больных // Тезисы докладов Республиканской конференции "Новое в легочной хирургии. Применение лазеров во фтизиопульмонологии". - Ашхабад, 1991. - С. 8 - 10 (соавт.: В.А.Черкасов, С.А.Степанов, А.А.Шурыгин, О.Е.Ужегова).

5. Использование лазера при операциях на легких при туберкулезе // Актуальные вопросы лазерной медицины. Тез. докл. 1 Всерос. конф. - М. , 1991. - С. 71 (соавт. : В. А. Черкасов).

6. Особенности хирургической тактики при туберкулезе легких у больных из неблагополучных клинико - социальных групп // 11 съезд врачей - фтизиатров. Сб. резюме. - 1992. -С. 182 (соавт.: В.А.Черкасов, А. М. Эпштейн, А.А.Шурыгин, В. С. Сафонов, В. В. Дедовской).

7. Особенности современной хирургии легочного туберкулеза // Учебное пособие. - Пермь: изд. Пермской государственной медицинской академии, 1996. - С. 55 (соавт.: В. А. Черкасов, С. А. Степанов, Е. П. Рудой).