Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Выбор сосудистого трансплантанта при хирургическом лечении ишемической болезни сердца у больных сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и магистральных артерий

ГлО 9 А!

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ИНСТИТУТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОП ХИРУРГИИ ИМЕНИ А. И. БАКУЛЕВА

На правах рукописи УДК 016.127-005,4-06: 616.132.2-004,6-089.844

МИШРА ЮГАЛ КИШОР

ВЫБОР СОСУДИСТОГО ТРАНСПЛАНТАТА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ИШ ЕМ И ЧЕС КО Й БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ СОЧЕТАЙНЬШ АТЕРОСКЛ ЕРОТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕН И ЕМ КОРОНАРНЫХ И МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИИ

(14.00.44 — Сердечно-сосудистая хирургия)

Автореферат

диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1991

Работа выполнена в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР.

Научные руководители:

доктор медицинских наук В. П. Керцман, доктор медицинских наук Б. Г. Алекян.

Официальные оппонент ы:

доктор медицинских наук Э. Н. Казаков, доктор медицинских наук П. О. Казанчян.

Ведущая организация — Институт хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР.

Защита состоится 25 октября 1991 года на заседании специализированного сонета Д 001.15.01 при Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР (117831, г. Москва, Ленинский проспект, дом 8, корпус 7, конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР.

Автореферат разослан « . . . ».....1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат биологических наук,

старший научный сотрудник М. А. Милаева

рт>т>. ■■ .) ~

'"•"'" / ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

¡

,'Актуальность теш. Атеросклероз является распространенным

'i. ;

^йфЬеванием и часто поражает несколько артериальных бассейнов, Используя метод тотальной ангиографии васкшад о. (1979 ) нашел, что коронарные артерии были пораже i у I6.Z/Í больных о зайолованнями брахиоцефальных сосудов, у 397» болышх с пораженном брюшной аорты и ее ветвей и у Ьь,4% больных о атеросклерозом сосудов нижних конечностей- (В.И.Бураковский и соавт., 19ь7j В.П.Керцман и соавт., I9bbj Young а.к.et.га., 1977,Hart»r и.ку et»al.a979,Brown О. W., 1981, Raul at.al„1986» получили aim-логичгшо результата).

Однако проблема хирургического лечения больных о сочетающий поранениями коронарных и периферических артерий заключается не только в трудностях выбора хирургической тактики, но в значительной сложности выбора оптимального сосудистого трансплантата для реваскуляризации миокарда (B.C.Работников и соавт., •I9bt>, 19ь6, Т.Г.Никитина и соавт., I9öb).

Одним из альтернативных и наиболее оптимальных трансплантатов для реваскуляризации миокарда является внутренняя грудная артерия, использование которой даес лучшие клинические результаты в ближайщам и отдаленном периоде даже по сравнению с ауто-венозныш трансплантатами ( Oreen o.e. ,1972, Fftemroa efc.&l,V 137S¿ Floyd D.Xoop et.al.V 1977.' Tactor A.9.et.al.,'198V Gfcondin C.M.' et.al., 1984, Camera» et.al.,1936,Rankin efe.al. 1936/ Adnpura. A.J. et.al. 1989 )• Но необходимо учитывать, > что у 0,5 - I,Ii больных подвергнутых операции аорто-коронарно-

го шунтирования имеется стеноз подключичной артерии, частота

i

которого может быть выше у больных с сочетаншши поражениями коронарных и других артерий ( вгою А.Н. , 1971, ваг пег н.в. 1974, Gehaus.' 1975 ). выполнение маимаро-коронарного анас-то;лоза в этих случаях монет привести к синдрому коре:: оно- .

подключичного обкрадывания. Артерия gastro- epiploiea как трансплантат для реваскуляриэации миокарда, может быть приманена в ситуациях, когда невозможно воспользоваться обычными сосудистыми трансплантатами ( Bslly с.?* 1968/67, нговв т. 1967,

Рута б»efc»al. 1987/Suma etal»1987). Но с»нло установлено, что поражение непарных вицералышх ветвей брюшной аорты варьирует от 19,2 до 70/о но данным посмертных .исследований ( Deete*

et.al.' 1998,' Debraryc.}l»et,al.l96l) и от 4, 1% до ЬЗ,гю данным прижизненного ангиогра^ического исследования ( ма*ъ«г

W»a't»al.f««'*, forfiarfc •» ¡к-?«еи ot. al-1977 ). Г^каЯ большая частота порам,in'; n'uiajittejt вицеральных артерий б рюш ой аорты должна пре остеречь от использования gastro - «plploica без предоперационного ангиографического исследования чревного ствола.

Ириблема выбора сосудистого трансплантата у больных с со-четанным поражением коронарных и магистральных артерий нерете-на до настоящего времени. В настоящей работе мы попытаемся выработать критерии для выбора оптимального сосудистого трансплантата для раваокуляризации гачкарда у больных с сочетаниям поражением коронарных п аглстральных артерий.

йещ и задачи исследования, Целью настоящей работы являй! выработка критериев для выбора оптимального сосудистого трансплантата для реваскуляриэации мяикардв у больных с сочетанным поражением коронарных и мапгатрадьнш сосудов. Для этого необ ходимо решить следующие задачи:

I. Сравнить поражение коронарных артерий у больных ИБС и больных с сочетаннш поражением коронарных и других а ^ории. 2. Изучить • иорфологвчвсжвв изменения в большой подкожной ве^с бедра у больных с ииеямей нижних конлчкостои. 3. Изучить возможность .использования различных кондуа'тов и трансплантатов J

^аваскуллризации миокарда у оолышх с еочетанним поражением коронарных и других артерии.

Научная новизна. Работа является первым исследованием в ООигдюсвящаишлл изучению вопросов возмо/.;, сти применения внутренней грудной артерии и артерии гастрдашшлоика в сравнении о аутовенозным трансплантатом, с целью выбора наиболее оптимального варианта трансплантата .для реваскуляризациц миокарда у больных с сочетащшм атероскларотическим поражениеи коронарных и магистральных артерий. Автором определено, что у больных с ооче-таннш атеросклоротичешшл поражением коронарных и магистральных артерий далеко невсегда возможно использование внутренней грудной артерии для реваскуляризацзи миокарда несмотря на то,что послэдаяя является на сегодняшний день самым оптимальным трансплантатом.

'Впервые изучена частота поражения подключичной артерии и чревного ствола у больных с сочетанншл атеросклеротическим пораг кениегл коронарных и периферических артерий.

Практическая значимость тчаботн. Перед использованием внутренней грудной артерии в качестве иаммаро-коронарного анастомоза у шщиентов с сочетанншл поражением коронарных и магистральных сосудов рекомендуется предварительная ангиография подключичной артерии. Также обязательно использование'дооиерационной ангиографии при решении вопроса о возможности применения келудочно-сальниковой и селезеночной артерии для реваскуляризацкн миокарда у пациентов с сочетанием пораженных коронарных'и других артерий.

Реализация -результатов работы. Результаты работы широко используется в отделениях хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий,'хирургического лечения ишеиической болезни сердца,кардиологии.рентгенохирургических методов исследования и лечения сердца и сосудов Шстг.^ута сер-

дйчно-сооудистой хирургии им. А.Н.Бакулева АМН СССР при отборе болънах на операци . ;

Публикации, Результаты проведенного исследования отражали в 3 печатных работах.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на отраницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики клинического материала и методик исследования,результатов,-обсуждения, шводоя, практически:: рекомендаций и указателя литературы. Работа йлластрярована ц рп-суз;ками и 43 таблица" м, ¡>блиограФичвский указатель состоит из 20 оточопп-'Я'.нмх и Ш . иностранных источников.

основное содержаний ±>А&УШ

В настоящую работу были включены 470 защшитов, который бы па произведена реваскуляризация миокарда, за трехлетний период, начиная с октября 1967 года по октябрь )Э90 года в отделении хирургического лечения сочетаниях поражении "коронарнчх и периферических артерий Инстягуте сердечно-сосудистой хируглт иц.А.Н. Бакулева АМН СССР.

Из 470 пациентов '(..•;> (I хчт/ппа) -лмели сочвгаиное порз™я-нп0 коронарных и периферических артерии, тогда как 27Ь нациентог (41 группа) имели только яораяенпе коронарных артерий. Не ем пацис там была произведена реваскуляризация миокарда. Для этого, чаще всего, использовалась аутовеяа. Все пациенты в лтеиные в эти серии были мужчины, срежнпй возраст 49,4 года в первой группе и 47,4 года во второй группе. В первой группе у 1и,7;:, больных з анамнеза клалась ишеыичоокая болознь сердца в течение ,.;опео одного года, по сравнению с '¿ь.Ь/й таких пациентов во опорой грунт и первол группе било всего пациентов с нестабильно:! стонокг

дие/р, т сравнен»« о /4,во II группе..

S I rp^na £4,4^ пациентов ранее шреносли инцаркт миокарда, по сравнению о Уи.у,« пациентов во и группе. Согласно функциональной классификации УНА »3,b,¿ пацис ов в 1-й Группе принадлежали к SV с^тдуюшлыюму класоу, а во второй группе к 1У классу принадлежали bV,6;¿ пациентов.

' Ути клинические наблюдения показывают, что пациенты с комбинированным поражением коронарных и периреричаских артерии имели более медленное течение заболевания коронарных артерий, тогда как у пациентов без поражения периферических артерии заболевание коронарных артерий развивается быстрее.

иаицектам проводился комплекс обследований в зависимости от необходимости и возможности, лист обследования включал рутинные лаборантние исследования: с/Ki',рентген,грудной клетки,велоэрго-метрия.эхокардиография. Кроме того,больным выполняли допплоро-графию и спектральный анализ периферических артерии, изотопную гдиокардиальную сщштиграфию и вентрикулографию, селективную ко-ponaporpaiíHiri, контрастную вентрикулографию и аорто-артериогра-|Ьню. ¡¡елозргоьотрия используется как стрессовый контроль в нашем институте, ti первой' группе больных велоэргометршо "звозможно было провести у '¿3,ч>/а больных из-за наличия болей в нижних конечностях, нестабильной стенлкардии или аритмии. Во второй : уи-пе больных стрессовый, тест невозможно было провести у Io,9;ó больных у пациентов с нестабильной стенокардией или арителей. ' Как следует из таблицы 10, не было существенной разницы в уровне толерантности к нагрузкам в 2-х группах. Эхокардиография бы-i сделана i¡0 пациентам из Г й группы и 172 пациентам из 2-й группы. Охокардпогра.!;нчоское исследование включало в себя измерение систолического и диастоличеокого давления сердца, фракции выб-'роса левого- желудочка, изменение кпнотика стенок гкелу - чка,

структуры и функции клапана., наличие поста» фэрктиых аневризм левого желудочка и дефектов меяжелудочковой пв|х? городки, а таккв различ ные аномалии аорты.

Для сцинтигра^ии миокарда с Тали«ш-2С1 в нашем Институте использовалась гамма-камера ( chlt» nuclear озл ). Сштстгравия была проведена 10 пациентам из 1-й группы и 16 пациентам из 2-Я группы. 'В 1-й группе из 10 пациентов 4 имели шокардиа.тьннй скор -ринг более 50?<, 2 - между 25 и 50$ 'и 2 пациента - менеэ чем 25?!. Во П грцппе из 6 пациентов 3 имели мнокардизльный скорринг более 50%, 9 - между 25 и 50$ и 4 - менее 25,?. Такое поглощение - результат перфузии миокарда.

■Запись допплоро:?лсуштрли' я индекса давления была сделана Ь4 пациентам (43%) из I грцппы. Для догаигарфяоуметрив п измерения , индекса давления использовался аппарат vnao г*ьоя -2 (Soratcáia

„ Englend)

(то же устройство воспроизводило запись аудиодопплэро и пульсового объема. Бедренно-брзхиоцэфальный индекс у 6 пациентов-/ о право? стороны и 9 пациентов с левой стороны бил больше 1,2, что указывает на недостоверность аорто-псдвздошнсго поражения У 56 пациентов.с правой стороны и 47 пациентов с левой стороны индекс давления был ме?.ду о,» и 1,2, что гойоридо о стеноз.о аор-то-подвздошного Ьешента. -У 22 .пациентов с правой стороны и пациентов слева индекс давления был мене?! 0,Ь, что могло сридатеаь сгвовагь о почти полной окклюзии.

Индекс нога-рука с передней тибпальчой артерия у 20 пациентов о право? стороны ц 21 пацяенга слева был более 0,bí5, что считалось нормой. У 40 пациентов справа я 4и пациентов слава индекс давления был мездц 0,6 И 0,«5, что сопровождалось шренегеа-дцеп хромотой. У 1,4 пацйеятоы справа и 16 пациентов слева инде<- давления варьировал шзду 0,4 и 0,6, что сопровождалось болью в покое. У 10 пациентов спрэЕа и 9 пациентов слева индекс давления был

шн«о 0,4, что сопровождалось тяжелой ншшлпьй нижней конечности. Спектральный анализ брахноцефальной артерии проводился ¡заем пациентам I грцшш с целью выявления босспомл'гомных заболеваний брахиоцефалъной артерии у пациентов с днип/зным атеросклерозом. Особое внимание уделялось ро.'ишочичнои артерии, чтобы выявить стенотцческие поражения,т.к. внутренняя магдларная артерия могла быть использована для реваскулкризации миокарда. Для спектрального анализа использовался аппарат таэсесди у-2 (зоп!са±а Е»д1а>а )

Селективная коронарография проводилась по методу даадкинса (ЛхЯ^пз и,1967 ) и такие использовался метод чрезкожной пункции бедренной артерии по Селдийгеру ( йеМ1пдег н»1953 ).

Аорто-артериография была сделана 164 пациентам (ь4,Ю из 1 группы. Во время аортографии особое, внимание уделялось визуализации чревного ствола а передне-задней и боковой проекциях для выявления атеросклоротического поражения этого сосуда, т.к. желу-дочно-салышковая артерия является ветвью чревного ствола, а она может быть испохьзоаана для аортального кондуита при реваскуляри-зации миокарда. У 6 пациентов с диффузным атеросклеротическии поражением коронарных артерии и периферических артерий била выполнена ангиография внутренней маммарной артерии, для в1 'лления поражения этого сюуда у пациентов этой гоуппы.

Произведено морфологическое исследование изучения поверхностных вен голени ишемической болеэньи сердца без и в сочетании о атеросклеротичешош поражением ветвей брюшной аорты. В овязи с этим выделены 2 группы наблюдений. В 1-ю группу вошли II наблюдений с сочетанным атероскларотическим поражением коронарн, . артерий и ветвей брюшной аорты (синдром Жериша и ишемии нижних конэч-носгеи). 2 группа представлена 16 наблюдениями с атеросклерозом только коронарных артерий.

в I группе 173 пациентам была выполнена операция' реваскуля-

- и; -

рязаоия пюк-1рда ¡гак первая стадия процедуры. У П пациентов одновременно била проведена реваскуляризация миокарда и реконстр,,к ция периферических артерий, у 5 пациентов было сдельно аорто-бед-ренное иунтчровэаг'э кондуитом .г она ста, у х больного п^двздо^чо-белтс:тоо "г?итнрсч?апяв кондуитом Лонсона и 2 паци нтам бечреняо-подкслогаой !'г,г[п—рог-онпе - артвриальшл аллографтом.

Четверо пациентов подверглись эндартериоэктоши из сонной артерии одновременно с рэрэскуляризаггаам ююкарла. 10 пациентам реваскуичрчзргпи гаокарлэ Лняа выполнена как 2-х стадяя поело баллотюй члч лэрпрчэй ангиопластики периферических артерий, 5 пациентам ^пла проведена баллонная ангиопластика и 3-м пациентам лазерная ангиопластика общей подвздглшой, нарукеной подвздошной п б?дрен»ой яртчрпи. Двум пациентам бнла Етоолнеда» бэялоидот ян№ ттластп''0 почечной артерии.

Л I—Гг группе 10 пацчвнтьд! бнла внполг'-.18 реэв|?нг~ »ййвгйрш левого -»елудочка и реваскуляряэация миокарда.

во п-й группе с-иому больному была выполнена резекция аневри левого гчяггудочкз и дгшагягаеокой кардяошгоаяастикой одаоврагг чно с р95з*куляотг гпей шокарда. У пациентов имели резет-цию анеярязк левого '1влудо--"-га одновременно с реваскуляриэащгай гшокэрда г I яацчвгг? бнлз внпс.-двил резевдчя аизЕрязш, закрытие дагРеяха т'е4-'-"0 7гдоч?ово;; перегородка 'п р- ,з8сйуляр08ашй галкярда.

Кчзг «сказало г. таблица I. в I группе 3,5^ гяывнтов вне: ч I когон?тш.Ч!> шунт, 13,.«! - 2, ¡55,9$ -- 3, ?2,& - 4, 1,5$ - 5 и '5 - Ч КС/О'ТЯрГУХ мунтог. ' 1 ■

Во II гр/япо чацментоэ имели I к-роиарикй шунт, 17,1%? •• 2, '15,5;.; - 3, 2*$ - 4, 4.,'%1 - 5 и 0,3$ - 6 коронарных (унтов..

"п>; показано в таблица 2 'иунти из вони сафены наиболее част исполъаорслись а 1-й груш о и толы:о Ы иуитов составим внутрон ияя .г-емг-рная артер'п, ¡.5 «оав ;«рм« во Я »ругаю юунаол бала

выполнена с использованием внутреннеи ьэдьарцои а|лврт.. иртариаль-ныв аллогра.рш и протезы Горгвко использовались точъио £> ситуациях когда использование ооудиотых протезов было повоз,¿о..;^ и ¿о^ько для реваскулярпзацм) привой кормтрце?*. ар-ил ¡¡п.

'Шиипцп I

4"ОДи 'ЛМНСНЛНМ'ДШ и ГруШ.-'Х ОА'йПНХ

КоЛИЧоОТЙО

трансплантатов

£

2

3

4 ¡3

а

I группа 1 _ " . I

и 1У_.'ГП«ч

!кол-во

.V

гь Ш

л I

О у О

13,3 5ь,9 '42, и 1,5 0,5

!- - -кол»во гёйЧьнЦ*..

а

■19

1^0

1.1. 1

"I !

4

17, И к, I

4,0 0,3

■¡д-у.Ч^Ц-'Д

¡>ЙДР трапоп Ш'Ш'ОЦ, Мв«041.30в1шйи.\ Г; 03«»« ГруШКи б,дашх для реваокуляразацш! миокарда

чршмм а* У_ 11„

! Г п -

»—-(—-......4-- -

. ; • ! кол-во

'______^ I и -'I | ^ * _ _

Л группе

-;ность раз-_|ЛИЧИЯ I

а в к О Я (! П 11

т^анслчнх'ат игл

АрТер!ШЛЫ!Ш| аллохчк..'«'

аос^

Тех

ХУ* 6

I'

1

1,0

О, I

0,1

44 о

1,0 о,>;

О', л'

О

1и:

О

- 12 -РЕЗУДЪ'ШЫ НССЛВДОВАНИ-Коронарография бнла проведена у всех пациентов I и II групп. Для левой коронарной артерии было сделано 3 проекции, для правой коронарной артерии - 2. На кронарограше достоверное обнаружение стеноза более 50$ или окклюзии в проксимальном п среднем сегментах являлось показанием для шунтирования.

Таблица 3

Распределение больных обеих групп по частоте поражения (П-1У степени) венечных артерии

Поражение

венечных

артерий

I группа .. _ 1д_=_1351 _

кол-во ! больных !

%

!

-I-

II группа Лй I 2?5>_

¡кол-во

больных • !

,¡Достовер-_ ,ность различий

I

Ствол ЛКа 18 9,2 35 12,7 Р > 0,05

ДЖВ ЖД 150 76,9 24« 90,0 Р О.ОЁ

ЛВ ЖА 47 . 34.il 76 27,6 Р •> 0,0с

ОВ ЛКА 101 51,7 , 145 52,7 Р ^ 0.0Е

ВТК ЛКА 76 38,7 103 N. 37,4 Р > 0,0?

1ЖА 138 70,7 176 ' '' 64,0 Р 0,0;

Как показано л таблице 2 во второй группе в I 1/4 раза больше пациентов имели траление повой главной коронарной артерпп по сравнению с первой группой. Также статистически большее число пациентов во второй группа мели поражение передней -„таякелудочко-вой ветви (ПМЖВ) по сравнении с первой группой пациентов. В частоте поражения диагональной артерии, огябащай и ветви тугого края не было существенной разницы между I и Н группой пациентов. Но в I группе значительно большее число пациентов шели поражение правой, коронарной артерии <1КА) по сравнению со П группой па-

циентов,

Допплерфлоумзтрич и спектральный анализ бра стсце Таль нюс артерий проводился всей пациентам I и П групп, о целью подтверждения клинического диагноза или выявления бессимптомного поражения этих артерий. Методом спектрального анализа било выявлено, что у 470 пациентов из ofieifx групп 52 патента (11/1) имели агеросклеро-' тическов поражение брахиоцефальннх артерий.

Среди всех пациентов с комбинированным поражением коронарных п лругих артерий, составляй®!* I группу 2В,пациентов (52 случая поражения из 195 пациентов) имели поражение ветвей дуги аорта.

Таблица14

Спектральный анализ распределения бельках по степени поранения брахиоцефздьного ствола (I группа)

—. — — —|- — _ j— — —.—* _ _| — — — — — — —— — — —

Сторона (Общая сон- [Внутр.1 сон. {Наруягняя шозвоночн. {Подогочичя. пора- ¡ная артерия; артерия ¡сон.арт. j артерия артерия

у_0НИя ;---j—-----!--—-j---

jK-во , % |к-во , % j к-so, % jk-во j % jK-bo ; % \

Обе 2 1,0 10 3,1 4 2,0 4 2,0 0 0 Правая 7 3,5 12 6,1 ь 4,1 2 1,0 Г. 0,5 Левая b 4,1 13 6,6 4 2,0 b 4,1 13 6,6 '

ВСЕГО: 17 b,6 35 £7,9 16 b,2 14 .7,1 14 7,1

В таблице 4 показана оценка частоты вовлечения различных брахиоцефалькнх артерий. Наиболее часто вовлекается внутренняя сонная артерия (17,9;»), далее общая сонная артерия (ь,6%), у 1/3 пациентов с поражением внутренней сонной артерии в процесс были вовлечены артерии обеих сторон. Поражение наружной сонной артерия встречалось в случаев. Вертебралыше артерии были вовлочеш у 7, С* -ы-цпентов и подключичная артерия такке в случаев, ^з 14 олучл-ш поражения подключичной артерии (7,1/0 в -13 случая'

была поражена левая одклмчичная артерия и в I случав подал.яичная артерия с правой стороны.

Таблица 5

Поранение инфраренального отдела аорты и парных и непарных ветвей брюшной аорты у I группы больных (п = I6uj

Чпетнмк Tñ0P*H®i брыкееч- [нижняя брыкееч--]" 1(0х ,ЧГ1ая артерия ствол | пая артерия ¡ная артерия j 110 - Ч1ШЯ щпüpiw ■-----I--------i-------i _ „ _-------■.

IbQ0,9/¿) ' 4(2,4fó) 1(0,6/0) оба - ¿2(li,2/¿)

^равая - ü3(II,V¿¡) левая - ■¿y,(LL,'¿/i)

67 (40,6; Л

н» upa оенадьногг. отдел аорты -

Как доказало в таблице 5. из 165 пациентов, подвергнутых аорто-артериографии 14 пациентам (ь,4>0 имели атеросклеротическое поранение инфраренального. сегмента бршной аорты, у 1о пациентов (10,9;:з) в процесс был вовлечен чревный ствол. 4 пациенч... имела поражение верхней ^рыкеечнок артерии, тогда как только у '1-го нашюнта была поражена гшзс.чдя брыжеечная артсрпд.

У 67 иацншп'Ой (40,в,« было сбнарутсоцо псраксшпо почочао..' артерии, йз 67 пациентов в ЦЬ -сдучаов был: по^хюиц обе артерии а тумане правой и:точной и в 1/3 - левой. Артерии таза и д^ге. артерии нижних уоночносты были затроьуш у 133 шдаог-юа

Как показано в таблице 6 из 123 пациентов, у которлх Оьдо обнаружено передаче артерий таза и вгкшях конечностей 2/3 па-ц ш'тов или цораг:о!ше обтел подвздолно'л артерии и у болытнства пг.шзсптой) пораканле было с обеих сторон. наружная исдвздояша!

7г 1-шца 3

иора~ан:то зораю-го.таг»; carrero оагквнга -л артерий аиналх коиечзостел

г вольных I ?7луппы ir

eco-?»?. К-йяо под'|Внутт>зн'пе|

'a'jiei'í.""! jtrce i * • • ._ "

"" ^ Ьг-=>0 ?

t f f t

\~Z

13 оуяше ПОДВЗДОЯШЯГ "*HH'

атагзртп

Шщке бед^яозешв?-; Глубокая ¡.Подколенная Вз.до. }бе,вт5оннаг;ная ар-артерел iартерия \ артерия ¡терпя

ífficTj"~ 5 % |£во{ -к-во!

¿aдне-тя-f ьзрэдке-биальная ¡тиблалън. артетстя ¡артерия

-К-во'

>! ^с-во | %

52, н 53 43,0 52 50,4 27 21,9 59 47, J II ь,9 5 4,0

II Ь,9 7 5,3

7,3 Г? 13, ь

6,5 10 b,I 5 4,0 I

I,S 2

О,a Q

1,6

10 ь,1 10. а Д ь 5,5 4 3,2

4,0

О ,ь

О,

ВС2ГС-: ь5 6Э,0 70 53,9 bS 72,3 3b 30, b 75 SO,9 26 21,1 II b,9 4 3,2 & 4,0

артерия - сосуд поражающийся наиболее чео^о (72,случаев) ц 3/4 пациентов имели поражение с обеих сторон. У Зь пациентов (30,b;ij общая бедренная артерия была поражена у части и в половина случаев иор^ение имелось с обеих аторон. Поражение с поверхностной бедренной артерии выявлено у ?5 пациентов и 2/3 случаев - это било, билатеральное поражение. У 26 пациентов (21,1/-') была порааена глубокая артерия бедра, у -1 пациентов - передняя тибналыгая артерия и у 5 пациентов - задняя тибиальная артерия.

Артериография внутренней машларной артерии бнла сделана и пациентам с целью определения поражения ; аммарноя артерии у паии«н тов с диффузным атеросклерозом артериальной систимы. Из 6 пациентов у 5 была визуализирована внутренняя едшарнаа артерии с левой стороны и у I - с правой стороны. Пи у одного пациента ¿путренияч маммарная артерия не била вовлечена в а^еросклероаическай процесс, тогда как у 2 пациентов с правой стороны и у. I пациента с лавой стороны имелось'стенотическоа поражение подключичной артерии, и у I пациента бала окклюзия правой вертебральной артерии и другой стеноз 50/S левой вертебральной артерии.

Послеоперационная оценка внутреннего шиларт—коронарного анасто оза была выполнена в 3 случаях у пациентов с спглпт'омами стенокардии после 1,5, 2 и 2,5 лет после реваскуллризации миокард; Во всех трох случаях, машарно-коронарные анастонопц функционировали адекватно, тогда кшс во всех трех случаях бдяа окклюзия хотя бы I аутовенозного шунта.

Состояние морфологической структуры большой подкокной вены

голени больных ИБС позволяет обеспечить адекватную функциональную

способность аутовенозного шунта, однако приводит к изменению

просвета под воздействием внешних влияний и изменений знутрисосу-

дастого давления. Зто обусловлено определенным соотношением кол-

ч

лагвновых, эластических и гладкомышечных волокон а различных

оо-.-лочт «осуда. • . '

При морфологическом анализе был выявлен ряд определенных различий в структуре стенки аутовены у больных в разных группах ' (табл.7).

Таблица 7

Сравнительная морфология аутовенозных трансплантатов.

! (-------------Г т - -

Слов стенки ! Больные ИБС ! Больные ИБС + ишемия н/к вен !

I

ШТША Без явных изменений Утолщение с очагами склероза ход гладкомышачных клеток местами хаотичен

МЕДШ В редких очаго-. вый склероз Неравномерная гиперплазия, рассеянные участки склероза, дистрофические изменения, вазо-вазорум проникают до внутренней оболочки участки дес^укции

НАШНЫЙ СПОЙ Типичная структура Уплотнение ткани с очаговым • склерозом »

Несмотря на это, большая подкожная вена голени больных ИБС. в сочетании с синдромом Лариша, может быть рекомендована в ка- . чзства аутоввнозного трансплантата. Однако использование ее все имеет определенные ограничения, что требует у данного контингента" больннх поиска болеа адекватного трансплантата.

ВЫВОДЫ

1. В I группе больных поражение ПКА встречалось чаща (в 70,7%) чем во П группе (в 64$). В тоже.время во П группе чаще имело место поражение ствола левой коронарной артерии (12,2$) и ГОШ (90,0$).

В I группе поражение ствола левой коронарной артерии выявлено лишь у 9,2%, а поражение 1ШВ у 76,пациентов.

2. У больных с сочвтанннм поражением коронарных и других

ш данным спектрального анализа в 7,1$ случаев выявлено стенозиро-вание-подключичной артерии, что исключает возможность использования внутренней грудной артерии на стенозе поражения в качестве шунта для ре1 аскуляризации миокарда. ^

3. Аортоартериографил выявила стенозирующее поражение висцеральных ветвей брюшной аорты у 42,2$ больных с сочетанной коронарной и сосудистой патологией, 10,9$ из которых вме'ют поражение чрев-,пого ствола, что затрудняет возможность использования правой артерии

гастроэшшлошш и селезеночной артерии для реваскуляризации миокарда,

4. Атеросклероз аорты и подвздошных артерий выявлен у 58,4$ больных с сочетанным поражением коронарных ц крупных артерии. .

5. В подкожных веных у больных с выраженной ишемией нижних конечностейшявлвны определенные специфические структурные изменения, которые не исключают, но могут ограничивать возможность их использования для реваскуляризации миокарда. Кроме того, у больных которым необходима последующая реконструкция бедренно-подколенного ц более дистальных сегментов, следует сохранить эти аутовены для такого вмешательства при условии, что адекватный сосудистый кондуит для реваскуляризации миокарда будет найден.

6. Раневые осложнения после забора' подкожной взпы с ишемизи-• роваыной нижней конечности для реваскуляризации миокарда крайне

редки (I из 123) случаев и не могут служить противопоказанием для использования аутовены в качестве трансплантата у больных с сочетанной коронарной и сосудистой патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Z. До наложения машарно-коронарного анастомоза рекомендуется предварительная артериарафия подключичной артерии у больных с сочетанным поражением коронарных и крупных артерий. Если под-

19 - .

г

клпчисная артерия поряжена, то внутренняя грудная артерия (на стороне поражения)но должна быть использована для реваскуляризации миокарда, вместо этого используют конрлатеральную артерию лл?! свободный трансплантат.

2. До использования артерии гзстроэпиллоики .и селезеночной артерии для роваскуляризации миокарда необходима ангиография • чревного ствола у больных с сочетаншм поражением коронарных и хрупшх арторпл. Если чревнш'; ствол вовлечен в процесс, визе .упомянутые артерии не долкны быть попользованы как трансплантат

на ножке для АМН. ' Г

3. Подкожная вена с ишегдишрованной нианей конечности мокот ■ быть использйвана для рэваскул .ризацяи миотсярда без угрозы возрастания раневых осложнении или'возможных структурных изменений, если другие по.грсодящие кондуиты недоступны.

*

4. У больных с сочетании.! поражением коронарных и бедренно-подколенных сегментов подкожные вены по возможности следует сох- ' ранить для сосудистой рэкоиструкции в тех случаях, когда для АКЩ.'' пг-ягоднн другие кондуита. • • _

0. Внутренняя грудная артерия может быть безопасно использовать да Ал»;' у больных о оочвтзнннм 'поранением коронарных "и подвздошных артерий, если до акш выполнена реконструкция или ангио- . пластика аорто-бедренного сегмента.

список научных работ, олжуткошшшх по ж® диссертации

1. Выбор сосудистого трянсплататэ яри хирургическом лечении пшемической болезни сердца у больных с сочетанным атеросклероти-чоским пора;ление:/1 коронарных и магистральных артерий (Тезисы гаютупления ¡4 нсосовзнол конференции молодлх ученых и специалистов с участием стран-членов (йй, Москва, 1990). сад>. 62. ' •

, c&BG An multiple corc&ary artery lasloos, ( Abstract and pre-¿t30.tati.on ) world caogre*» on corooary heart ¿iscase, Boraiet/ &fcb - 8th Feb 1990. ( Cow»th«r Blaaenr O.V. ). Pag,, Ho. 2. , 'j>red lotion of iirinediafca post operative cooraa ill patieots after <~aroaary bypaaa; surgery with the help o£ mathematical iricdal of heart.. ( Abstract ) world coogrsss cn coronary- heart diseasa, Bombay 5th -8th J?«tb 1990., { CoautJwr K»rtgroan V.Vi pa<ie NO- 3 „Results of surgical treatmaat of combined valvular end ccr onary artery lesions. ( Abstract ) fiaaood world congress on open heart surgery, Boribay 13th - l£th June» 1991. ( Coauther sukertaan o. X, ), ». ccnparative value of antegrade and cetrogrc le cardioplegia and repefusic» io patients with mnltlple coronary artery lesions. C. .abstract and presentation ) Second world ccogress on open heart surgery, Bdsbay 13th — Ifith June 1991, ( Coauther Kertsaa» V.J?„!

Page No.21,