Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Выбор оптимального способа лечения хронического болевого синдрома пояснично-крестцовой локализации

На правах рукописи

Зыкова Оксана Валентиновна

Выбор оптимального способа лечения хронического болевого синдрома пояснично-крестцовой локализации

14 00 13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008

003445065

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты

А С Петрухин

доктор медицинских наук, профессор Г Н Авакян

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

доктор медицинских наук, профессор В А Парфенов

Московская медицинская академия им ИМ Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Ведущее учреждение

Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится «_»_2008 г в 14 00 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072 09 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу 117997, г Москва, ул Островитянова, д 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу 117997, г Москва, ул Островитянова, д 1

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета Кандидат медицинских наук, профессор

Л В Губский

Общая характеристика работы: 1.1. Актуальность темы исследования:

Проблема лечения хронической боли в спине весьма актуальна, так как в течение жизни около 80 % людей испытывают боли в пояснично-крестцовой области Чаще под влиянием лечения эти боли купируются в сроки от нескольких недель до 1 мес, а в 20% случаев приобретают хроническое течение (Шостак Н А и соавт, 2003; Парфенов В А , 2003, Hall Н, 2006)

Неадекватная терапия дорсопатии приводит к возникновению более чем в 30 % случаев нетрудоспособности и у 10% - к инвалидизации, причем 75 % пациентов находятся в возрасте от 30 до 59 лет, те в периоде активной трудовой деятельности (Шостак Н А, 2002, Blok F, 2001)

Патология пояснично-крестцового отдела позвоночника составляет около 30% в структуре общей заболеваемости и более 80% всех заболеваний периферической нервной системы (Скоромец А А , 1997, Авакян Г Н , 2000)

Особое внимание уделяется рецидивирующему болевому синдрому оно обусловлено тем, что его формирование является следствием патологических процессов в соматической сфере с вторичной дисфункцией центральной и периферической нервной системы

С учетом неблагоприятного прогноза, лечение этой группы пациентов становится важнейшей медико-социальной проблемой, на нее приходится до 80% всех затрат здравоохранения Поэтому решение проблемы боли приобретает крайне важное экономическое и социальное значение

По данным нейровизуализации, дегенеративно-деструктивные изменения выявляется у 30-50% взрослых, в том числе пояснично-крестцовой локализации - у 90-97% Дискогенными заболеваниями позвоночника страдает 38 - 44% населения Только 5 % пациентов с этой патологией подлежат хирургическому лечению, а остальные лечатся консервативно (Жарков П Л и соавт , 2001, Karaca М et al, 2006)

Несмотря на постоянное расширение арсенала аналгезирующих средств и методов лечения, эффективность терапии хронической боли остается низкой В последние годы стали появляться новые препараты для лечения невропатических болей с хорошим эффектом, которые по сравнению с другими методами лечения изучены недостаточно

Особую значимость приобретает проблема проведения амбулаторно-поликлинического лечения ввиду того, что методики лечебных мероприятий, применяемые в большинстве лечебных учреждений, адаптированы исключительно к стационарному этапу Такой шаблонный подход, не учитывающий этиологические и патогенетические факторы у индивидуума, особенности физиологических мер защиты (саногенетических реакций) у конкретного больного приводит к срыву

компенсаторных реакций и ухудшает результаты проведения реабилитационных мероприятий Отсутствие достаточно эффективной помощи больным с заболеваниями позвоночника, протекающими, как правило, хронически, с чередованием ремиссий и обострений, приводит к утрате доверия к врачу и грубым психологическим проблемам

В настоящее время подтверждена эффективность основных направлений в терапии дорсалгии, рекомендованных Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) применение габапентина -структурныго аналога гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), анталгических паравертебральных блокад, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), как в монотерапии, так и в комбинации с физиотерапевтическими методами Однако сравнительный анализ эффективности данных методов и их комбинаций, а также определение базового препарата или метода при различных формах дорсалгии и степени ее выраженности не проводились

Правильный выбор метода терапии при хроническом болевом синдроме обеспечивает улучшение качества жизни и прогноза, а так же восстановление работоспособности пациентов, что определяет цель и задачи исследования

1.2. Цель научного исследования:

Изучение нового препарата для лечения нейропатических болей (габапентина) в качестве монотерапии, в комбинации с анталгическими блокадами, а также изучение сравнительной характеристики эффективности нестероидного противовоспалительного препарата (диклофенак) и анталгических блокад при хроническом болевом синдроме пояснично-крестцовой локализации с разработкой алгоритма лечения дорсопатий

1.3. Основные задачи исследования:

1 Провести комплексное обследование пациентов с применением шкал боли и вопросников, с последующим анализом полученных результатов

2 Оценить эффективность лечения габапентином, паравертебральными блокадами и их комбинацией по сравнению с терапией НПВП

3 Характеризовать в сравнительном аспекте применяемые методы и оценить динамику состояния больных

4 Определить взаимовлияние анталгических блокад и габапентина в общей клинической картине дорсалгий

5 Выделить наиболее эффективный метод терапии выраженного хронического болевого синдрома пояснично-крестцовой локализации

1.4. Научная новнзна

Впервые в сравнительном аспекте рассматриваются эффективность таких широко распространенных при хроническом болевом синдроме методов лечения, как применение НПВП (диклофенак), паравертебральных блокад и габапентина путем сопоставления скорости наступления регресса болевого синдрома и частоты рецидивов

На основе динамического мониторинга разработана тактика ведения пациентов с болью в спине, базирующаяся на современных представлениях о боли и неспецифических мышечно-скелетных поражениях, включая вопросы патогенеза, клиники, классификации, формулировки диагноза

1.5. Практическая значимость:

1 Проведен сравнительный анализ терапевтической эффективности и особенностей действия НПВП, габапентина и паравертебральных блокад

2 Предложены карты обследования пациентов с болью в спине, в которых четко изложены жалобы, анамнез, данные неврологического осмотра и ответов, полученных с помощью опросников, применяемых для формулирования диагноза и дифференциации первичного и вторичного болевого синдрома, что значительно облегчает работу практических врачей -неврологов стационаров и поликлиник

3 Разработаны методические рекомендации с алгоритмами лечения при хроническом болевом синдроме, что позволяет быстро и эффективно оказать помощь в амбулаторных условиях, на догоспитальном этапе, сократить продолжительность периода нетрудоспособности и улучшить качество жизни пациентов

1.6. Внедрение в практику:

Результаты исследования внедрены в курс теоретических и практических занятий на кафедре неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО Российского Государственного медицинского университета Разработанные методы внедрены в практическую деятельность неврологических отделений Городской Клинической больницы № 63, поликлиник ОАО РЖД

1.7 Апробация работы:

Работа апробирована на объединенной научно-практической конференции кафедры неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО Российского Государственного медицинского университета

совместно с сотрудниками психоневрологического отделения Российской детской клинической больницы и врачами неврологами ГКБ № 63 от 5 марта 2008 года

1.8. Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 170 страницах Состоит из введения, 3 глав, содержащих обзор литературы, данные собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 170 источников отечественных и 80 иностранных авторов, приложения Работа иллюстрирована 21 таблицами, 22 рисунками, приложение содержит рисунки, результаты обследования больных, карты обследования, алгоритм дифференцированной терапии, шкалы и опросники по боли

2. Содержание работы 2.1. Общая характеристика материалов и методов исследования.

В соответствии с поставленными задачами нами обследовано 120 амбулаторных больных (68 мужчин и 52 женщины) в возрасте от 32 до 63 лет, страдающих выраженным первичным хроническим болевым синдромом пояснично-крестцовой локализации в течение от 1 года до 7 лет Средний возраст мужчин и женщин составил соответственно 46,8 ± 2,38 и 46,2 ± 2,7 (табл 1)

Критериями включения были первичный болевой синдром, с выраженностью боли при движении по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ) 60мм и более, менее 3 критериев Вадделя, низкий уровень тревоги по шкале Цунга и продолжительность заболевания более 12 мес

Табл 1 Распределение больных по полу и возрасту

Возраст, лет 30-40 41-50 51-63 Итого

Мужчины 13 34 21 68

Женцины 5 29 18 52

Всего 18 63 39 120

% 15 52,5 32,5 100

Критериями исключения из исследования являлись вторичный синдром боли в нижней части спины, течение болевого синдрома менее 12 мес и слабовыраженный болевой синдром (< 60мм по ВАШ), более 3 критериев Вадделя, высокий уровень тревоги по шкале Цунга, а также прием миорелаксантов и глюкокортикоидов

В исследовании были использованы диагностические критерии Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) (ВОЗ, 1984) для следующих нозологий радикулопатия пояснично-6

крестцовая (М54 1), ишиас (М54 3), люмбалгия с ишиасом (М54 4), боль внизу спины (люмбалгия) (М54 5), поражение межпозвоночных дисков поясничного отдела с радикулопатией (М51 1)

2.2. Методы исследования.

Диагностический процесс, включал анализ анамнестических данных, результатов неврологического обследования, МРТ поясничного отдела позвоночника, субъективную оценку боли пациентом посредством ВАШ, анкеты Освестри, а также оценку психоэмоционального состояния с помощью шкалы Цунга Для исключения психических расстройств и выявления болевого поведения всем обследованным проводили тестирование по Вадделю

С целью дифференцирования первичного и вторичного болевого синдрома все пациенты проходили обследование у терапевта с термометрией, мужчины консультировались урологом, женщины -гинекологом, всем также проводили УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, делали общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи

Нами проводилось мануальное обследование, при котором мы определяли подвижность поясничного отдела позвоночника, объем пассивных движений конечностей, наличие локальной болезненности (триггерных точек) в спине и конечностях, напряжение мышц и болезненность при их пальпации

Статистический анализ результатов проводился с использованием стандартного пакета статистических программ Excel Microsoft

2.3. Методы лечения.

В соответствии с задачами исследования больные были разделены на 4 группы (по 30 пациентов) в 1-й проводилось лечение НПВП (диклофенак) в суточной дозе 150 мг/сут на протяжении 7 дней Больные 2-й группы получали паравертебральные блокады (1мл (4мг) дексаметазона, 1мл витамина В 12, 4мл 2% раствора лидокаина, 1мл 1% раствора димедрола) - 7 процедур В 3-й группе больные получали препарат для лечения нейропатических болей габапентин в дозе 1800 мг/сут на протяжении 2 недель В 4-й группе проводилась комбинированная терапия паравертебральные блокады в сочетании с габапентином в суточной дозе 1800мг/сут в течение 2 недель

2.4. Результаты исследования и их обсувдение.

В ходе исследования все пациенты были разделены на 3 возрастные группы, в каждой из которых анализ проводился с учетом патологии Так, пациенты в возрасте 30 - 40 лет составили 37,5%, в возрасте 41 - 50 лет -33,3% и в возрасте 51 года - 63 лет - 29,2% (рис 1)

Средний возраст мужчин составил 46,8 ± 2,3 года, женщин - 46,2 ± 2,7 года. При анализе полового распределения пациентов с хроническим болевым синдромом пояснично-крестцовой локализации отмечено, что среди пациентов преобладали мужчины (56,7%).

Анализ частоты встречаемости каждой патологии в зависимости от возраста пациентов, страдающих хроническим болевым синдромом, показал, что в более молодом возрасте (возрастная группа от 30 до 40 лет) наиболее частыми причинами дорсалгии являются ишиас (31,1%) и боль внизу спины (24,4%), в возрастной группе от 41 года до 50 лет не было превалирования какой-либо патологии, а в группе от 51 года до 63 лет преобладали межпозвонковые грыжи (34,2%) и люмбоишиалгия (31,4%).

кол-во 35-^" человек

304

25 20 15 10 5 0

С

■ Мужчины □ Женщины

30 - 40 41 - 50 51 - 63 возраст, годы

Рис. 1 Распределение больных по полу и возрасту.

Всем больным было проведено клиническое обследование с оценкой данных МР-исследования. На основании этого выставлены следующие патологии: у 28 (23,30%) - поражение межпозвонковых дисков поясничного отдела с радикулопатией (межпозвонковые грыжи), у 18 (15%) отмечалась пояснично-крестцовая радикулопатия, у 28 (23,30%) — ишиас и 46 случаев рефлекторного болевого синдрома (22 (18,40%) - боль внизу спины и 24 (20%) - люмбоишиалгия).

Таким образом, наиболее частой патологией при хроническом болевом синдроме в нижней части спины оказались ишиас и межпозвонковые грыжи (по 23,30%)( рис. 2).

Длительность заболевания от его дебюта до настоящего обострения колебалась от 1 года до 7 лет (от 1 года до 2 лет - 24 больных, от 2 до 3 лет

-у 48, от 3 до 5 лет-у 31, свыше 5 лет - у 17). Следовательно, наибольшее число случаев составила длительность заболевания от 2 до 3 лет (40 %).

15,0%

□ Ишиас

□ Межпозвонковые грыжи

И Люмбоишиалгия

□ Боль внизу спины

20,0%

■ Радикулопатия

Рис 2. Распределение обследованных с учетом патологии, сопровождающейся хронической болью в спине.

Сопутствующие заболевания отмечались у 40% (48 больных), из них у 18,8 % (9 человек) - гипертоническая болезнь, у 8,3 % (4 человек) -ишемическая болезнь сердца, у 6,3 % (3 больных) - хронический обструктивный бронхит, у 4,2 % (2 человека) - хронический пиелонефрит и у 62, 4% (30 человек) - хронический гастрит.

Нами были проанализированы жалобы больных с хроническим болевым синдромом пояснично-крестцовой локализации. Ниже представлена табл. 2, в которой отображены особенности жалоб больных 5 нозологических групп.

Табл 2 Особенности жалоб больных

Основные жалобы Число пациентов %

Постоянная интенсивная боль в пояснице 114 95

Боль усиливается при движении 111 92,5

Боль непостоянного, ноющего характера 67 55,8

Боль, усиливающаяся при кашле, натуживании, чихании 34 28,3

Невозможность стоять более 10 мин 87 72,5

Боль, иррадиирущая по задней поверхности бедра 98 81,6

Чувство онемения в ноге 96 80

Чувство ползания мурашек 29 24,1

Боли усиливающиеся в лежачем положении 35 29,1

Пациенты с радикулопатией, не связанной с поражением межпозвонкового диска (18 человек) жаловались на интенсивные, простреливающие боли в поясничной области, «отдающие» до пальцев стопы, боль усиливалась при движении в поясничном отделе позвоночника, перемене положения тела, и иррадиировала по ходу пораженного корешка, сопровождалась онемением и жжением.

Пациенты, с наличием межпозвонковой грыжи с радикулопатией (28 человек), предъявляли жалобы на боли в пояснице непостоянного, тупого, ноющего характера, усиливающаяся при движении, мышечном напряжении, подъеме тяжестей, кашле и чихании, при этом выраженность болевых ощущений в течение заболевания постепенно нарастала Для всех больных были характерны повторные обострения на протяжении нескольких лет боль становилась стреляющей или ноющей, распространялась на ягодицу и далее по передней, задней или

задненаружной поверхности бедра и голени Более половины больных (52,1%) связывают появление этой боли с конкретным механическим воздействием - падением, резким наклоном или поворотом туловища, подъемом тяжести

В группе с ишиасом (28 человек) боль распространялась на ягодицу и далее по передней, задней или задненаружной поверхности бедра и голени, носила стреляющий, сжимающий или ноющий характер и возникала после переохлаждения или дискомфортного положения тела, реже встречались расстройства чувствительности в виде субъективных ощущений зябкости, жара, как правило, в сочетании с вегетативными симптомами в зоне иннервации пораженного нерва

С рефлекторными синдромами в виде люмбаишиалгии и боли внизу спины было (46) пациентов, при которых боль имела стягивающий, сжимающий, мозжащий или грызущий характер без дерматомной локализации и не сочеталась с симптомами корешковых выпадений

Больные с болью внизу спины (22 человека) жаловались на ноющую боль в пояснично-крестцовой и крестцовой областях без иррадиации по задней поверхности ноги, но часто распространяющуюся в область ягодиц, копчик и промежность

Обследованных нами больных с люмбоишиалгией (24 человека) беспокоили умеренно выраженные боли в спине ноющего характера, иррадиирующие в область ягодицы, по задней, заднебоковой части бедра и в область подколенной ямки, которые возникали после физической нагрузки, неловкого движения или переохлаждения и усиливались при движениях в позвоночнике, определенных позах, ходьбе Боль с парестезиями и вегетативной окраской часто распространялась по всей зоне иннервации седалищного нерва Грушевидная мышцы в таких случаях была напряжена и болезненна

Клиническая картина у больных с радикулопатией была представлена сочетанием симптомов выпадения функций и признаков раздражения в соответствующих сегментах У 38% (46 пациентов) было выявлено снижение чувствительности в соответсвующем дерматоме В 32,5% (39 пациентов) случаях отмечались гиперестезии и парестезии Изменения рефлекторно-двигательной сферы были представлены ослаблением (выпадением) рефлексов, мышечной дисфункцией В большинстве наблюдений имело место снижение (46 больных - 38 %) или выпадение (28 больных - 23,3 %) глубоких (коленного, ахиллова) и поверхностных (кремастерного, подошвенного) рефлексов Двигательные расстройства были представлены мышечной слабостью (в передней большеберцовой мышце, разгибателе 1 пальца, трехглавой мышце голени, сгибателях пальцев стопы) у 18 пациентов (15 %) У 21 больных (17,5 %) снижение мышечной силы сопровождалось гипотонией и гипотрофией Раздражение корешков проявлялось в виде симптомов натяжения положительного

симптома Ласега у 44,1 % (53 наблюдений) (при этом у половины из них имелся также перекрестный симптом Ласега), симптома Нери - в 18,3 % (22 случаях), симптома Дежерина - 15 % (18 больных)

Вегетативные нарушения со стороны нижних конечностей (в основном касались дистальных отделов конечности, стопы) выявлены у 82,4% У больных с радикулопатией вегетативно-сосудистые нарушения и их сочетания отмечались у 79,4% В 31,5% это гипергидроз, пастозность кожи стопы - 22,4%, побледнение кожи стопы - 8,3% В группах без радикулопатии (боль внизу спины, люмбоишиалгия и ишиас) выявлялся гипергидроз у 22,7%, побледнение кожи стопы - у 18,3%, похолодание дистальных отделов нижних конечностей - у 31,1%

Мы проанализировали уровень сегментарного поражения у больных со специфическим болевым синдромом, сопровождающийся радикулопатией (46 человек) пояснично-крестцовая радикулопатия 39,1% (18 человек) и межпозвонковые грыжи 60,9% (28 человек)

Табл 3 Распределение больных по уровню поражения

Ь2 ЬЗ Ь4 Ь5 Итого

0 1 3 9 8 21

Бех 1 2 0 13 9 25

Всего 1 3 3 22 17 46

% 2,17 6,52 6,52 47,82 36,95 100

Достоверно более часто встречалась локализация поражения корешков Б1 и Ь5 (84,7%) Преобладание той или иной сторонности патологического процесса выявлено не было (табл 3)

С рефлекторными синдромами (люмбаишиалгия, боль внизу спины) и ишиазом было 74 пациента (61,7%), клиническая картина которых характеризовалась регионарно распространяющимися болями стягивающего, сжимающего, мозжащего или грызущего характера, не имевших дерматомной локализации и не сочетавшихся с симптомами поражения корешка

С болью внизу спины было 22 пациента (18,3%) Болевые ощущения сочетались с мышечно-тоническим синдромом напряжением паравертебральных мышц, защитными позами в виде поясничного сколиоза или кифоза, уплощением поясничного лордоза, резкое ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника, без парезов, расстройств чувствительности и выпадения рефлексов

С люмбоишиалгией и ишиазом в результате мышечно-тонических синдромов было соответственно 24 (20%) и 28 (23,3%) больных Вертебральный синдром в группе с люмбоишиалгией характеризовался 12

умеренно выраженным мышечно-тоническим синдромом и незначительными статодинамическими нарушениями Отмечалась легкая асимметрия рефлексов, положительные или слабоположительные симптомы растяжения подвздошно-поясничной и ишиокруральных мышц В группах с вовлечением седалищного нерва определялся экстравертебральлный синдром, который проявлялся болью, распространяющейся по ходу пораженного нерва (охватывала ягодицу, заднюю часть бедра и голень), болезненными парестезиями, вегетативно-трофическими расстройствами, нарушениями в рефлекторной сфере (5,1% случаев), а также триггерными зонами в пораженных мышцах В группах без радикулопатии в 47,3% случаев отмечались расстройства чувствительности (гипестезии, парестезии)

При мануальном обследовании пациентов нами выявлены следующие изменения напряжение паравертебральных мышц отмечено (114 человек - 95%), сколиоз (37 человек - 30,8%), уплощение поясничного лордоза (95 человек - 79,1%), резкое ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника (117 человек - 97,5%), изменение осанки (анталгические позы) (59 человек - 49,1%), триггерные точки обнаружены (93 человека - 77,5%)

При MP-исследования поясничного отдела позвоночника у 28 обследованных диагностированы межпозвонковые грыжи у 7 (25%) -задне-центральной локализации, у 3 (10,70%) - передние межпозвоночные грыжи, у 2 (7,10%) - латеральные, самой часто встречаемой локализацией межпозвонковых грыж была парамедиальная - у 16 (57,20%) пациентов

Также данные МРТ было установлено, что чаще других встречались грыжи L5-S1 (13 человек - 46,5%) и L4-5 (9человек - 33,5%) дисков Величина грыжи диска составила от 4 до 9 мм

У всех больных помимо грыжевых образований также выявлялась другая патология пояснично-крестцового отдела Из всей выявленной патологии (184 структурных изменений) Из них в 15 (8,15%) случаев сужение позвоночного канала, в 128 (69,57%)- протрузии диска, у 41 (22,28%)- уменьшение высоты дисков А так же другие дегенеративные изменения позвоночника

Табл 4 Структура межпозвонковых грыж различной локализации в зависимости от пораженного диска

L2-L3 L3-L4 L4-L5 L5-S1 Итого

Всего 2 4 9 13 28

% 5,5 14,5 33,5 46,5 100

Полученные результаты МР-исследовании свидетельствуют о том, что величина и локализация грыжевого выпячивания не всегда соответствует выраженности клинических проявлений и в нашем исследовании не коррелировала с длительностью заболевания и обострением во всех группах.

Все пациенты были протестированы с помощью ВАШ, анкеты Освестри и шкалы Цунга. В начале исследования показатели по всем опросникам и шкалам были приблизительно одинаковыми. Эффективность терапии оценивали с 1-го по 7-й день (в 1-ю неделю лечения), а затем 1 раз в месяц на протяжении 6 мес после отмены препаратов.

До сих пор наиболее доступным и надежным методом предварительного и основного тестирования, коррелирующим с различными оценками категорий интенсивности, является применение ВАШ. Этот метод, предложенный в 1974 г. Е.С Ниск1850п, более информативен, чем многие другие, так как дает возможность проводить статистический анализ.

На рис. 3 представлена динамика интенсивности болевого синдрома по ВАШ в исследуемых группах до начала лечебных мероприятий, на 7-е сутки терапии, а также на 6-й мес исследования.

Согласно полученным результатам, выраженность болевого синдрома в значительной мере уменьшилась у пациентов всех 4 групп на 7-е сутки терапии, однако в наименьшей степени эта тенденция была характерна для 3-й группы, получавшей габапентин в качестве монотерапии, что свидетельствует об умеренной его эффективности в 1-е 7 дней терапии хронического болевого синдрома.

Рис. 3. Динамика интенсивности болевого синдрома у обследованных

по визуальной аналоговой шкале

Более существенно интенсивность болевого синдрома уменьшилась у больных, которым проводилась комбинированная терапия (паравертебральные анталгические блокады и габапентин), а также только паравертебральные блокады. Однако в ходе дальнейшего наблюдения (к 6 мес исследования) с помощью ВАШ установлена отрицательная динамика выраженности болевого синдрома в 1 и 2-й группах, однако в 3 и 4-й группах положительная, что демонстрирует хорошую эффективность габапентина даже после окончания терапии.

По критериям ВАШ при исследовании в течение 6 мес, хорошую эффективность показал габапентин при монотерапии, хотя в комбинации его с анталгическими блокадами отмечен результат лучше. В группах диклофенака и анталгических блокад при оценке по ВАШ эффективность через 6 мес оказалась плохой.

Проведен также анализ влияния болевого синдрома на повседневную активность каждого больного с помощью опросника Освестри.

баллы

1-я 2-я 3-я 4-я группы

Рис. 4. Динамика интенсивности болевого синдрома у обследованных по опроснику Освестри.

На рис. 4 представлена динамика интенсивности болевого синдрома и его влияние на уровень жизнедеятельности исследуемых групп до начала лечебных мероприятий, на 7-е сутки терапии, а также на 6-й мес исследования.

Как видно из рис. 4 во всех 4 группах на 7-е сутки более чем на 50% восстанавливалась двигательная и социальная активность на фоне уменьшения выраженности болевого синдрома, однако в наибольшей степени улучшение состояния произошло в 4-й группе, а наименее выраженные положительные изменения отмечались в 1-й группе (терапия диклофенаком). Быстрый, но не стойкий эффект в группе, получавшей анталгические болкады. В восстановлении повседневной активности в течение 1-й нед монотерапии габапентином получены удовлетворительные результаты, однако, на 6-м мес исследования отдаленные результаты

оказались лучшими, что выражалось в меньшей, чем в других группах отрицательной динамике. Наилучший эффект выявлен в 4-й группе (комбинированная терапия): на 7-е сутки интенсивность болевого синдрома у больных резко понизилась; к 6-му мес показатели оставались стабильными.

Таким образом, уровень жизнедеятельности пациентов остается более стабильным при применении габапентина, как в качестве монотерапии, так и в сочетании с анталгическими блокадами даже после окончания курса лечения пациентов с хроническим болевым синдромом в нижней части спины, что в прогностическом плане весьма благоприятно.

Для объективной оценки психоэмоционального состояния пациентов при хроническом болевом синдроме и с целью выявления скрытой депрессии нами была применена шкала самооценки тревоги Цунга, которая разработана в 1965 г. в Великобритании и в последующем получила международное признание (переведена на 30 языков). Шкала предназначена для оценки тревоги как клинического состояния.

В целом при различных патологиях, сопровождающихся хроническим болевым синдромом в нижней части спины были характерны пониженное настроение, угнетенность, склонность к повышенным опасениям в плане прогноза заболевания.

Анализ показателей шкалы Цунга позволил установить, что у всех испытуемых до начала исследования был низкий уровень тревожности; лиц со средним и высоким уровнем тревожности не включали в исследование.

1-я 2-я 3-я 4-я группа

Рис. 5. Динамика интенсивности болевого синдрома у обследованных по шкале Цунга

В 1-ю нед терапии в 1-й (терапия диклофенаком) и во 2-й (лечение анталгическими блокадами) группах произошло снижение показателей соответственно на 51,5 и на 62,4%, что указывало на минимальное влияние диклофенака и антальгических блокад на психоэмоциональное состояние пациентов В группах, с использованием габапентина (в 3-й группе -монотерапия, в 4-й - в сочетании с анталгическими блокадам и), который является структурным аналогом ГАМК, обладает свойствами как анальгетика, так и противотревожным действием, отмечалась более существенная положительная динамика - снижение уровня тревоги на 81% (рис 5)

На 6-м месяце исследования во всех 4 группах уровень тревожности у всех больных был ниже изначального По сравнению с результатами на 7-е сутки лечения показатели оставались относительно стабильными в 1, 3 и 4-й группах, а во 2-й группе (анталгические блокады) отмечена более выраженная отрицательная динамика

Эффективность габапентина оказалась значительно выше, чем диклофенака и анталгических блокад, при этом различий в зависимости от того, применялся ли он в виде монотерапии или в комбинированном лечении не было После проведенного лечения габапентином отмечено значительное улучшение самочувствия, уменьшение уровня тревоги и улучшение настроения пациентов

Анализ полученных результатов показал, что устранение боли более чем на 30% значительно влияет на психоэмоциональное состояние пациентов, страдающих хроническим болевым синдромом в нижней части спины, уменьшается уровень тревожности на 50%

Видимо повышение уровня тревоги, депрессии и психастении, обусловленно выраженными болевыми проявлениями, отмечаемыми длительное время Добавление к базовым корректорам периферических источников боли габапентина способствует большему регрессу психологических изменений у больных с данной патологией, поэтому его применение целесообразно при наличии клинических признаков тревоги

Динамическое наблюдение за больными позволило выявить положительную динамику в неврологическом статусе После лечения в течение 2-х нед все больные находились в удовлетворительном состоянии и вернулись к трудовой деятельности

На фоне проводимой терапии во всех группах отмечалось уменьшение степени выраженности клинической симптоматики в течение первой недели лечения, однако к 6 месяцу исследования в некоторых нозологических группах (межпозвоноквые грыжи и пояснично-крестцовая радикулопатия) было отмечено нарастание количества рецидивов обострений болевого синдрома, но с наличием менее выраженной неврологической симптоматикой

В целом в лечебных группах наблюдалось обратное развитие симптомов выпадения функций в зоне пораженного корешка у больных с радикулопатией в рамках специфического болевого синдрома увеличение мышечной силы, сужение зон гипо- и гиперестезии, в большинстве случаев наблюдалась тенденция к восстановлению поверхностных рефлексов и уменьшению асимметрии глубоких рефлексов Регресс раздражения корешков проявлялся в обратной динамике симптомов натяжения

В группах без радикулопатии также была выявлена положительная динамика в виде уменьшения мышечно-тонического синдрома, увеличения подвижности в поясничном отделе позвоночника и уменьшением анталгического сколиоза, а также в группах с ишиалгией - сужение зоны болевого синдрома и восстановлением рефлексов у всех больных в течение 1-й недели терапии, а к 6-у месяцу картина неврологического статуса оставалась без отрицательной динамики

С учетом субъективных данных и данных объективного неврологического обследования можно сделать следующий вывод

• в 1-й группе (монотерапия диклофенаком) - был отмечен незначительный ответ на терапию во всех нозологических группах в виде минимального нивелирования неврологической симптоматики,

• во 2-й группе (курс паравертебральный блокад) - отмечалась выраженная положительная динамика клинической картины у больных с радикулопатией (радикулопатия пояснично-крестцовая и радикулопатия вследствие поражения межпозвонкового диска), однако к 6 мес исследования степень выраженности неврологических симптомов соответствовала показателям конца 1-го месяца терапии, в группах с рефлекторными синдромами и ишиасом динамика была незначительной,

• в 3-й группе (монотерапия габапентином) - показатели динамики неврологического статуса во всех группах были достаточно высокими и превышали результаты лечения диклофенаком и паравертебральными блокадами, к концу 6 мес исследования отмечалась положительная динамика, в особенности у больных с рефлекторными синдромами,

• в 4-й группе (комбинированная терапия - габапентин + паравертебральные блокады) - произошли наиболее существенные изменения в неврологическом статусе у всех исследуемых групп Наиболее резистентной к комбинированной терапии оказалась группа с ишиасом

Таким образом, при слабовыраженном первичном хроническом болевом синдроме пояснично-крестцовой локализации целесообразно назначение НПВП, в частности диклофенака и не рекомендуется при выраженной степени ввиду низкой его эффективности При умеренном и

резко выраженном болевом синдроме рекомендуется назначение структурного аналога ГАМК (габапентина) в сочетании с анталгическими паравертебральными блокадами для достижения быстрого и стойкого эффекта

При изучении частоты рецидивирования болей в нижней части спины у обследованных на протяжении 6 мес отмечено, что при проведении терапии габапентином как в качестве монотерапии, так в комплексе с анталгическими блокадами, рецидивов возникало меньше, чем при других методах лечения

Таким образом, наше исследование показало, что унифицированные международные опросники, предложенные ВОЗ, объективно отражают выраженность болевого синдрома при болях в нижней части спины и его динамику в процессе лечения, что указывает на необходимость и целесообразность их использования врачами, как в амбулаторной, так и в стационарной практике

Препарат габапентин обладает широким спектром действия, при этом каких-либо заметных побочных проявлений в разных возрастных группах не было выявлено, он воздействует на все компоненты хронического болевого синдрома, особенно он эффективен у больных с нейропатическим компонентом боли, что согласуется с результатами мировых исследований.

Анализ результатов проведенного исследования позволяет заключить, что габапентин в суточной дозе 1800 мг следует применять для лечения умеренной и сильной боли у больных с хроническим болевым синдромом в нижней части спины различной этиологии (как в качестве монотерапии, так и в комплексе с анталгическими паравертебральными блокадами) Что обусловливает значительное уменьшение боли и, как следствие, улучшает психоэмоциональное состояние больного, что сопровождается восстановлением его двигательной и социальной активности

Таким образом, хорошие отдаленные результаты монотерапии габапентином, минимальные побочные эффекты наряду с выраженным положительным влиянием на интенсивность хронического болевого синдрома и психоэмоциональное состояние пациентов открывает широкие возможности для его применения при хроническом болевом синдроме, однако для наступления быстрого терапевтического эффекта необходима его комбинация с другими методами лечения, как например в нашем исследовании с паравертебральными блокадами

Выводы*

1 На основании анализа полученных данных можно сделать вывод, что при монотерапии структурный аналог гамма-аминомасляной кислоты снижает уровень боли по ВАШ в первые 7 дней лечения на 46,6% от исходных показателей Это ниже, чем в других исследуемых группах, однако отдаленные показатели у пациентов, получавших этот препарат, значительно превысили показатели групп, у которых не был применен этот препарат У больных, которым проводили анталгические блокады отмечен быстрый, но нестойкий эффект

2 При анализе результатов, полученных с помощью опросника Освестри, было установлено, что увеличивается уровень повседневной активности пациентов при применении габапентина, как в качестве монотерапии (с исходных 78,7 баллов до 27,1 балла), так и в сочетании с анталгическими блокадами ( с исходных 79,4 балла до 7,2), даже после окончания курса лечения пациентов с хроническим болевым синдромом в нижней части спины уровень активности оставался более стабильным

3 Анализ данных, полученных по методу Цунга, показал что влияние диклофенака и антальгических блокад на психоэмоциональное состояние пациентов минимальное В группах, с использованием габапентина(в 3-й группе - монотерапия, в 4-й - в сочетании с анталгическими блокадами отмечалась снижение уровня тревоги на 81%, а так же хорошие результаты через 6 мес лечения

4 Препарат габапентин обладает более широким спектром действия, влияя на все компоненты хронического болевого синдрома, чем «классический» обезболивающий препарат - диклофенак Высокая терапевтическая активность, хорошая переносимость и редкие побочные реакции, а так же удлинение периода ремиссии и существенное улучшение психоэмоционального состояния, позволяют рекомендовать габапентин как в качестве монотерапии, так и в комбинации с традиционными методами терапии, при лечении хронического болевого синдрома

5 При лечении выраженного хронического болевого синдрома необходима комплексная терапия, воздействующая на этиологические и патогенетические факторы, а так же эффективно купирующая боль В нашем исследовании в группе с комбинированной терапией получены наилучшие ближайшие результаты, а так же наилучший отдаленный эффект В этой комбинации габапентин блокирует натриевые рецепторы, генерирующие патологическую импульсацию и стимулирует ГАМК-ергическую активность, действие как антогонистов глутамата Анталгические блокады воздействуют на пути проведения болевой импульсации в очаге Таким образом, происходит воздействие как на ноцицептивный, так и на нейропатический компоненты хронической боли

Практические рекомендации:

1 Комплексное обследование пациентов показало, данные МР-исследования и неврологического статуса не всегда соответствует выраженности болевого синдрома, и в нашем исследовании не коррелировала с длительностью заболевания и обострением во всех группах В то же время унифицированные международные опросники, предложенные ВОЗ, объективно отражают выраженность болевого синдрома в нижней части спины и его динамику в процессе лечения, что указывает на необходимость и целесообразность их использования, как в амбулаторной, так и в стационарной практике

2 Разработанные карты обследования при хроническом болевом синдроме в нижней части спины, которые позволяют выделять первичный и вторичный болевые синдромы, требующие различной терапевтической тактики, эти карты могут применяться врачами как стационаров, так и поликлиник

3 Разработан алгоритм дифференцированной терапии при различной выраженности хронического болевого синдрома в нижней части спины, который позволяет значительно повысить уровень жизнедеятельности и улучшить психоэмоциоанальный фон Первой ступенью должны быть препараты, действующие на ноцицепторы в периферическом очаге поражения - НПВП, в частности диклофенак, эффективно уменьшающий боль слабой и умеренной интенсивности Второй ступенью могут быть паравертебральные блокады или габапентин в монотерапии, которые существенно уменьшают выраженность алгического синдрома и могут применяться у пациентов с умеренной и выраженной болью В качестве 3-й ступени (в случае неэффективности первых 2 или при выраженном болевом синдроме, целесообразно сочетание анталгических блокад и габапентина, так как в этом случае происходит воздействие как на ноцицептивный, так и на нейропатический компонент боли в результате суммируется алгический эффет и улучшается отдаленный результат

4 Разработанные методические рекомендации с алгоритмами лечения при хроническом болевом синдроме позволяют быстро и эффективно оказать помощь в амбулаторных условиях, на догоспитальном этапе, сократить продолжительность периода нетрудоспособности и улучшить качество жизни пациентов

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации:

1 Петрухин А С , Зыкова О В «Лечение хронического болевого синдрома пояснично-крестцовой локализации», Москва, Врач, 2006, 59-63

2 Петрухин А С, Зыкова О В, Боровиков К С «Применение окскарбазепина (трилептал) для лечения нейропатических болей», Москва, Русский журнал детской неврологии, том II, выпуск 2, 2007, 20-24

Методические рекомендации:

1 Зыкова О В, Петрухин А С «Принципы лечения хронического болевого синдрома», Методические рекомендации для врачей утвержденные Министерством социального развития и здравоохранения России, Москва, 2005

Список сокращений:

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

МКБ-10 - международная классификация болезней

MPT (MP) - магнитно-резонансная томография

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

ГАМК— гамма-аминомасляная кислота

Актуальность проблемы.

Проблема лечения болевого синдрома занимает одно из центральных мест в современной медицине. Патология пояснично-крестцового отдела позвоночника составляет около 30% в структуре общей заболеваемости, 20-30% всех заболеваний нервной системы и более 80% заболеваний периферической нервной системы (Шостак H.A. и соавт., 2003; Белова i

A.Н., 2000; Скоромец A.A., 1997; Gatchel R., 1999; Waddell G., 1987).

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), свыше 4% населения земного шара страдают различными заболеваниями суставов и позвоночника. В течение жизни около 80 % людей испытывают боли в пояснично-крестцовой области. Чаще под влиянием лечения эти боли купируются в сроки от нескольких недель до 1 мес, а в 20% случаев приобретают хроническое течение (Парфенов В. А., 2003; Мохов Д.Е., 2000; Авакян Г.Н., 2000; Красноярова H.A. и соавт., 1999; Мене С., 1998; Субботин A.B. и соавт., 1999; Hall Н., 2006; Karaca М. et al., 2006).

Дорсопатия более чем в 30 % случаев приводит к временной нетрудоспособности и у 10% больных — к инвалидизации, причем 75 % пациентов находятся в возрасте от 30 до 59 лет, т.е. в периоде активной трудовой деятельности (Шостак H.A., 2002; Антипко JI. Э., 2001; Алексеев

B.В., Богачева Л.А., 1998; Rowe L., 1997; Ciccone D., 1999).

С учетом неблагоприятного прогноза лечения этой группы пациентов становится важнейшей медико-социальной проблемой; на нее приходится до 80% всех затрат здравоохранения. Поэтому решение проблемы боли приобретает крайне важное экономическое и социальное значение (Хабиров Ф.А., 1995; Жарков П.Л. и соавт., 2001; Холодов С.А., 2001; Gatchel R., 1999; Waddell G., 1987; Boden S.D., 1996; Blok F., 2001).

Рост с 50-х годов прошлого века инвалидизации, обусловленной хроническими болями пояснично-крестцовой локализации, в значительной степени обусловлен психосоциальными факторами — неблагоприятными условиями на производстве, эмоциональными стрессами, неудачным предыдущим лечением (Ciccone D. et al., 1994; Waddell G., 1987; Rowe L., 1997; Torgerson W., Dorter W., 1976).

При анализе данных, касающихся 14,5 млн пациентов, обратившихся в отделения скорой медицинской помощи в 1989 г., проведенном McLean C.F. и соавт., оказалось, что 2 млн (14%) жаловались на умеренную и 2,9 млн (20%) — на выраженную боль.

• По данным нейровизуализации, остеохондроз выявляется у 30-50% взрослых, в том числе поясничный - у 90-97% (Алексеев В.В, Богачева JT.A., 1998; Brailsford J.F. et al., 1988). Дискогенными заболеваниями позвоночника страдает 38 — 44% населения (Холодов С.А., 2001; Williams R., 1982; Jensen M., Brant-Zawadzki M., 1994; Rowe L. 1997; Torgerson W., Dorter W., 1976). Только 5 % пациентов с этой патологией подлежат хирургическому лечению, а остальные лечатся консервативно (Якушин М.А., Глинская Н.Ю., 2003; Ricchard W. Porter, 1993; Rao K.C.V. et al., 1994).

Особую значимость приобретает проблема проведения амбулаторно-поликлинического лечения ввиду того, что методики лечебных мероприятий, применяемые в большинстве лечебных учреждений, адаптированы исключительно к стационарному этапу. Такой шаблонный подход, не учитывающий клинические особенности у конкретного больного приводит к срыву компенсаторных реакций (Веселовский В.П., 1982) и ухудшает результаты проведения реабилитационных мероприятий (Лиев A.A. 1993). Отсутствие достаточно эффективной помощи больным с заболеваниями позвоночника, протекающими, как правило, хронически, с чередованием ремиссий и обострений, приводит к утрате доверия к врачу (Лиев A.A. 1993; Frances A., Vance В., 1999).

Анализ отечественной и международной литературы подтверждает эффективность основных направлений в терапии дорсалгии, рекомендованных ВОЗ: применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), адъювантных анальгетиков (антиконвульсантов), а также анталгических паравертебральных блокад как в качестве монотерапии, так и в комбинации с физиотерапевтическими методами (8аНт М., 1994).

Однако сравнительная оценка эффективности данных методов и их комбинаций, а также определение базового препарата или метода при различных формах дорсалгии и степени ее выраженности не проводились. Рациональный выбор метода терапии при хроническом болевом синдроме обеспечивает улучшение качества жизни и прогноз, а также восстановление работоспособности пациентов, что определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: Изучение нового препарата для лечения нейропатических болей (габапентина) в качестве монотерапии, в комбинации с анталгическими блокадами, а также изучение сравнительной характеристики эффективности нестероидного противовоспалительного препарата (диклофенак) и анталгических блокад при хроническом болевом синдроме пояснично-крестцовой локализации с разработкой алгоритма лечения дорсопатий.

Задачи исследования:

1. Провести комплексное обследование пациентов с применением шкал боли и вопросников, с последующим анализом полученных результатов.

2. Оценить эффективность лечения габапентином, паравертебральными блокадами и их комбинацией по сравнению с терапией НПВП.

3. Характеризовать в сравнительном аспекте применяемые методы и оценить динамику состояния больных.

4. Определить взаимовлияние анталгических блокад и габапентина в общей клинической картине дорсалгий.

5. Выделить наиболее эффективный метод терапии выраженного хронического болевого синдрома пояснично-крестцовой локализации.

Научная новизна исследования.

Впервые в сравнительном аспекте рассматриваются эффективность таких широко распространенных при хроническом болевом синдроме методов лечения, как применение НПВП (диклофенак), паравертебральных блокад и габапентина путем сопоставления скорости наступления регресса болевого синдрома и частоты рецидивов.

На основе динамического мониторинга разработана тактика ведения пациентов с болью в спине, базирующаяся на современных представлениях о боли и неспецифических мышечно-скелетных поражениях, включая вопросы патогенеза, клиники, классификации, формулировки диагноза.

Практическая значимость:

1. Проведен - сравнительный анализ терапевтической эффективности и особенностей действия НПВП, габапентина и паравертебральных блокад.

2. Предложены карты обследования пациентов с болью в спине, в которых четко изложены жалобы, анамнез, данные неврологического осмотра и ответов, полученных с помощью опросников, применяемых для формулирования диагноза и дифференциации первичного и вторичного болевого синдрома, что значительно облегчает работу практических врачей - неврологов стационаров и поликлиник.

3. Разработаны методические рекомендации с алгоритмами лечения при хроническом болевом синдроме, что позволяет быстро и эффективно оказать помощь в амбулаторных условиях, на догоспитальном этапе, сократить продолжительность периода нетрудоспособности и улучшить качество жизни пациентов.

Выводы:

1. На основании анализа полученных данных можно сделать вывод, что при монотерапии структурный аналог гамма-аминомасляной кислоты снижает уровень боли по ВАШ в первые 7 дней лечения на 46,6% от исходных показателей. Это ниже, чем в других исследуемых группах, однако отдаленные показатели у пациентов, получавших этот препарат, значительно превысили показатели групп, у которых не был применен этот препарат. У больных, которым проводили анталгические блокады отмечен быстрый, но нестойкий эффект.

2. При анализе результатов, полученных с помощью опросника Освестри, было установлено, что увеличивается уровень повседневной активности пациентов при применении габапентина, как в качестве монотерапии ( с исходных 78,7 баллов до 27,1 балла), так и в сочетании с анталгическими блокадами ( с исходных 79,4 балла до 7,2), даже после окончания курса лечения пациентов с хроническим болевым синдромом в нижней части спины уровень активности оставался более стабильным.

3. Анализ данных, полученных по методу Цунга, показал что влияние диклофенака и антальгических блокад на психоэмоциональное состояние пациентов минимальное. В группах, с использованием габапентина(в 3-й группе — монотерапия, в 4-й — в сочетании с анталгическими блокадами отмечалась снижение уровня тревоги на 81%, а так же хорошие результаты через 6 мес лечения.

4. Препарат габапентин обладает более широким спектром действия,

107 влияя на все компоненты хронического болевого синдрома, чем «классический» обезболивающий препарат — диклофенак. Высокая терапевтическая активность, хорошая переносимость и редкие побочные реакции, а так же удлинение периода ремиссии и существенное улучшение психоэмоционального состояния, позволяют рекомендовать габапентин как в качестве монотерапии, так и в комбинации с традиционными методами терапии, при лечении хронического болевого синдрома.

5. При лечении выраженного хронического болевого синдрома необходима комплексная терапия, воздействующая на этиологические и патогенетические факторы, а так же эффективно купирующая боль. В нашем исследовании в группе с комбинированной терапией получены наилучшие ближайшие результаты, а так же наилучший отдаленный эффект. В этой комбинации габапентин блокирует натриевые рецепторы, генерирующие патологическую импульсацию и стимулирует ГАМК-ергическую активность, действие как антогонистов глутамата. Анталгические блокады воздействуют на пути проведения болевой импульсации в очаге. Таким образом, происходит воздействие как на ноцицептивный, так и на нейропатический компоненты хронической боли.

Практические рекомендации:

1. Комплексное обследование пациентов показало, данные МР-исследования и неврологического статуса не всегда соответствует выраженности болевого синдрома, и в нашем исследовании не коррелировала с длительностью заболевания и обострением во всех группах. В то же время унифицированные международные опросники, предложенные ВОЗ, объективно отражают выраженность болевого синдрома в нижней части спины и его динамику в процессе лечения, что указывает на необходимость и целесообразность их использования, как в амбулаторной, так и в стационарной практике.

2. Разработанные карты обследования при хроническом болевом синдроме в нижней части спины, которые позволяют выделять первичный и вторичный болевые синдромы, требующие различной терапевтической тактики, эти карты могут применяться врачами как стационаров, так и поликлиник.

3. Разработан алгоритм дифференцированной терапии при различной выраженности хронического болевого синдрома в нижней части спины, который позволяет значительно повысить уровень жизнедеятельности и улучшить психоэмоциоанальный фон. Первой ступенью должны быть препараты, действующие на ноцицепторы в периферическом очаге поражения — НПВП, в частности диклофенак, эффективно уменьшающий боль слабой и умеренной интенсивности. Второй ступенью могут быть паравертебральные блокады или габапентин в монотерапии, которые существенно уменьшают выраженность алгического синдрома и могут применяться у пациентов с умеренной и выраженной болью. В качестве 3-й ступени (в случае неэффективности первых 2 или при выраженном болевом синдроме, целесообразно сочетание анталгических блокад и габапентина, так как в этом случае происходит воздействие как на ноцицептивный, так и на нейропатический компонент боли: в результате суммируется алгический эффет и улучшается отдаленный результат

4. Разработанные методические рекомендации с алгоритмами лечения при хроническом болевом синдроме позволяют быстро и эффективно оказать помощь в амбулаторных условиях, на догоспитальном этапе, сократить продолжительность периода нетрудоспособности и улучшить качество жизни пациентов.