Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Использование биологического клея в хирургическом лечении стриктур мочеиспускательного канала у мужчин

На правах рукописи

"05537907

Исмаилов Магомед-Расул Магомедович

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОГО КЛЕЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ СТРИКТУР МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА У МУЖЧИН

14.01.23 - Урология (медицинские науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14 НОЯ ¿013

Москва 2013

005537907

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Живов Алексей Викторович

Официальные оппоненты:

д.м.н., проф. Даренков Сергей Петрович (ГБОУ ВПО «Российский

национальный исследовательский университет имени Н.И.Пирогова» Минздрава России), д.м.н., проф. Кадыров Зиератшо Абдуллоевич_(«Российский университет дружбы народов»)

Ведущая организация: ГБУЗ Московской области «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского».

Защита состоится « ■> 2013 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет А.И. Евдокимова» Минздрава России (125206, г. Москва, ул. Вучетича, д.Юа).

Автореферат разослан__2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор.

Л.В. Акуленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Повышенное внимание специалистов к проблеме стриктуры уретры у

мужчин обусловлено ростом частоты данного заболевания вследствие

автомобильных, производственных и бытовых травм, а также ятрогенных

повреждений уретры из-за значительного повышения активности в лечении

онкологических заболеваний хирургическими, лучевыми и аблативными

методами. В последнее время изучение роли спонгиофиброза — ведущего

патогенетического процесса в образовании стриктуры уретры - позволило не

только объяснить причины неэффективности бужирования уретры, но и в

корне изменило отношение к применению внутренней оптической

уретротомии, при которой также не происходит радикального удаления

патологически измененных тканей мочеиспускательного канала (МсАшпсЬ

2005). Таким образом, единственным патогенетически обоснованным

методом лечения стриктур уретры является иссечение участка сужения в

пределах здоровых тканей с формированием уретро-уретроанастомоза

хорошо васкуляризированных интактных краев иссеченной уретры. Однако в

случае стриктур большой протяженности, когда требуется удаление

большого сегмента мочеиспускательного канала, данный метод оказывается

неприемлемым (Могеу А-Б. е1 а1., 1997). Использование заместительной

аугментационной уретропластики с использованием слизистой оболочки

щеки или другой донорской ткани позволяет с высокой эффективностью

решать проблему оперативной коррекции протяженных стриктур. Однако

метод имеет ряд недостатков, к числу которых относится необходимость

наложения большого количества швов, как фиксирующих перемещенный

трансплантат к белочной оболочке кавернозных тел, так и к краям

рассеченной уретры. Совершенство современных монофиламентных шовных

материалов и прецизионная хирургическая техника, дренирование мочевого

пузыря не позволяют полностью исключить попадание мочи в зону

анастомоза и формирование небольших мочевых затеков, значительно

3

затрудняющих заживление зоны уретро-уретро- и уретро-трансплантатных анастомозов. Кроме того, большое количество швов уменьшает трофику зоны анастомоза. Указанные обстоятельства могут привести к неудаче операции: к рецидиву стриктуры уретры и другим осложнениям операции. В связи с этим недавно была предложена методика фиксации трансплантата и усиления наложенных анастомотических швов с помощью биологического клея, которая экспериментально изучалась и подвергалась первым клиническим апробациям в единичных исследованиях (Казихинуров P.A., 2009; Hick E.J., Morey A.F., 2004; Barbagli G. et al., 2006). На основании такого небольшого опыта рано судить об эффективности данной методики. С учетом этого актуальным представляется проведение собственного исследования по изучению влияния биологического клея на результаты хирургического лечения стриктуры уретры у мужчин. Для данной цели был использован клей отечественного производства «Биоклей-ЛАБ».

Цель исследования -

Улучшение результатов оперативного лечения больных со стриктурой уретры за счет использования биологического клея «Биоклей-ЛАБ».

Задачи исследования:

1. Исследовать у экспериментальных животных особенности репарации и микробную обсемененность сшиваемых тканей при реконструктивно-пластических вмешательствах на мочеиспускательном канале с применением биологического клея «Биоклей-ЛАБ».

2. Оценить влияние биологического клея «Биоклей-ЛАБ» на продолжительность операционного вмешательства при уретропластике по поводу стриктуры уретры.

3. Сравнить группы пациентов с использованием биологического клея «Биоклей-ЛАБ» и без использования такового при оперативном лечении стриктуры уретры по срокам дренирования послеоперационной раны.

4. Изучить связь между использованием биологического клея «Биоклей-ЛАБ» и сроками дренирования мочевого пузыря уретральным катетером после уретропластики.

5. Выявить зависимость сроков послеоперационного лечения пациентов со стриктурой уретры от применения биологического клея «Биоклей-ЛАБ» в ходе уретропластики.

6. Определить влияние биологического клея «Биоклей-ЛАБ» на герметичность уретрального анастомоза.

7. Сравнить отдаленные результаты уретропластики по поводу стриктуры уретры с использованием и без использования биологического клея «Биоклей-ЛАБ».

Научная новизна

1. В эксперименте in vivo показана возможность достижения лучшей неоваскуляризации области уретрального анастомоза, уменьшения развития фиброза в этой зоне и снижения проницаемости анастомоза для микробных агентов путем применения биологического клея «Биоклей-ЛАБ».

2. Доказана эффективность биологического клея «Биоклей-ЛАБ» по улучшению периоперационных результатов в виде уменьшения продолжительности оперативного вмешательства, сроков дренирования послеоперационной раны, времени дренирования мочевого пузыря уретральным катетером после операции и продолжительности послеоперационного лечения у пациентов со стриктурой уретры, подверженных различным видам уретропластики.

3. Выявлена способность биологического клея «Биоклей-ЛАБ» повысить герметичность уретро-уретро- и уретро-трансплантатных анастомозов по сравнению со случаями уретропластики без применения клея.

4. Оценено влияние использования биологического клея «Биоклей-ЛАБ» на отдаленные результаты оперативного лечения стриктуры уретры мужчин.

Практическая значимость

1. Разработаны методики уретропластики, позволяющие создать уретро-уретро- и уретро-трансплантатные анастомозы с использованием меньшего количества накладываемых швов.

2. Показано отсутствие необходимости применения биологического клея «Биоклей-ЛАБ» при уретропластике с гемостатической целью.

3. Выявлена возможность уменьшения сроков дренирования послеоперационной раны и дренирования мочевого пузыря уретральным катетером после уретропластики при использовании биологического клея «Биоклей-ЛАБ».

4. Обоснована целесообразность широкого использования биологического клея «Биоклей-ЛАБ» для улучшения ранних и поздних результатов оперативного лечения стриктуры уретры у мужчин.

Положения, выносимые на защиту:

1. Использование биологического клея «Биоклей-ЛАБ» улучшает неоваскуляризацию зоны уретрального анастомоза, уменьшает степень развития фиброза в этой зоне и снижает проницаемость анастомоза для микробных агентов.

2. Применение биологического клея «Биоклей-ЛАБ» в ходе различных видов уретропластики по поводу стриктуры уретры позволяет достоверно уменьшить время оперативного вмешательства в среднем на 14%.

3. Путем использования биологического клея «Биоклей-ЛАБ» при создании уретро-уретро- и уретро-трансплантатных анастомозов возможно достичь сокращения срока стояния дренажей в среднем на 2 дня и нахождения уретрального катетера - на 4 дня.

4. Сочетание уретропластики с использованием биологического клея «Биоклей-ЛАБ» сопровождается достоверно меньшими сроками послеоперационного лечения по сравнению с уретропластикой без использования такого клея.

5. Герметичность уретро-уретро- и уретро-трансплантатных анастомозов выше при использовании биологического клея «Биоклей-ЛАБ», чем в случаях без использования биологического клея «Биоклей-ЛАБ».

6. Применение биологического клея «Биоклей-ЛАБ» в процессе уретропластики позволяет снизить вероятность возникновения рецидива стриктуры уретры примерно в 2 раза относительно случаев без использования клея.

Личное участие соискателя в разработке проблемы Автор осуществлял планирование исследования, разработал оригинальную схему базы данных, позволяющую хранить и систематизировать результаты обследования пациентов. В ходе сбора материала для диссертационной работы участвовал в проведении экспериментальных работ с использованием животных, в предоперационном обследовании пациентов, выполнении оперативного вмешательства и послеоперационном наблюдении пациентов. Эффективно применил методы статистической обработки и анализа полученных результатов исследований, разработал практические рекомендации.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 4 работы в периодических изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

Апробация работы

Результаты работы доложены на следующих научных мероприятиях:

- научной конференции сотрудников кафедры урологии Московского государственного медико-стоматологического университета (г. Москва, 18.04.2013 г.);

- II Всероссийской Видеоконференции по урологии (г. Москва, 26 февраля 2010 г.);

- 1093 заседании Московского общества урологов (г. Москва, 31 января

7

2012 г.);

VII Российском конгрессе "Мужское здоровье" с международным участием (г. Ростов-на-Дону, 27 апреля 2011 г.);

- XII Съезде Российского общества урологов (г. Москва, 20 сентября 2012 г.).

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу клиники урологии Московского государственного медико-стоматологического университета, урологических отделений городской клинической больницы №50 г. Москвы и ООО «Международная клиника «Медем» (г. Санкт-Петербург). Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре урологии Московского государственного медико-стоматологического университета.

Объем и структура работы Материалы диссертации изложены на 143 страницах текста компьютерного набора, включают 68 рисунков и 14 таблиц. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов обследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 241 источник, из которых 45 отечественных и 196 зарубежных работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика и методика применения клея «Биоклей-ЛАБ» Исследование основано на результатах экспериментального и клинического применения биологического клея «Биоклей-ЛАБ», разработанного коллективом авторов из Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева - Бокерия JI.A., Межнева В.В., Муратов P.M., Костава В.Т. (Патент RU 2236260 С2, МПК A61L24/10). «Биоклей-ЛАБ» (ТУ 9398-001-01897446-02; № регистрационного

удостоверения: ФСР 2009/02270) - это двухкомпонентный желатино-

8

резорциновый биологический клей, в котором в качестве сшивающего агента использована смесь глутарового и муравьиного альдегидов, обладает хорошими антимикробными свойствами и в процессе отверждения дает эластичную герметичную пленку. Клей состоит из следующих компонентов: Компонент № 1 (желатино-резорциновая основа) - однородная, вязкая жидкость светло-желтого цвета, стерильная (помещен во флакон). Основа клея имеет следующее соотношение составных частей (в массовых %): высокомолекулярный желатин - 6,25; низкомолекулярный желатин - 8,93; резорцин - 4,46; дистиллированная вода - 80,36. Компонент № 2 (отвердитель) - прозрачная, бесцветная жидкость с содержанием альдегидов не более 16±1% (помещен в шприц-тюбик). Сшивающий агент представляет собой смесь из 25% раствора глутарового альдегида, 40% раствора формальдегида и дистиллированной воды в объемном соотношении 1:2:3. Жизнеспособность клея - 30-60 секунд, время полимеризации клея на биологической ткани или стекле - не более 3-5 минут. Срок хранения клея не менее 3~лет при температуре 0-8С°. Клей имеет сниженную вязкость и сниженную токсичность. Применяемое количество клея зависит от размера поверхности, которую нужно зафиксировать (склеить) или покрыть тонким слоем. Для заклеивания поверхности площадью не менее 10см2 достаточно 2 мл, т.е. 1 ампула. Клей применяли по следующей методике: на осушенную поверхность уретрального анастомоза наносили 1-3 капли компонента №2 (отвердитель), после чего остаток этого компонента разводили в 2мл компонента №1 (желатино-резорциновая основа) в присутствии 1-2 мл воздуха. Смесь компонентов встряхивали 3-4 раза для получения однородной структуры клея. После этого полученную смесь наносили на поверхность анастомоза. Время выдержки составляло 3-5 минут.

Характеристика экспериментальной части исследования

Для экспериментальной части использованы 32 кролика - самцы рода

Шиншилла весом 2100-2650 г. Животных до и после операции содержали в

условиях вивария на свободном пищевом режиме. Операции в эксперименте

9

выполняли с соблюдением общепринятых правил асептики и антисептики, стерилизации материала и инструментария, обработки рук хирурга и операционного поля. Оперативные вмешательства у животных проводили под барбитуровым (40 мг/кг веса) и калипсоловым наркозом, наиболее болезненные процедуры - под эфирным наркозом. Животные были разделены на 2 группы: группа 1 (п=16), которой выполняли уретроуретроанастомоз без использования клея; группа 2 (п=16), которой выполняли уретроуретроанастомоз с обработкой анастомоза клеем. Операцию у животных выполняли с использованием отечественной бинокулярной лупы ЛБ-4 с 4-кратным увеличением. Техника операции заключалась в следующем. Вначале мобилизовывали половой член, после чего для определения просвета уретры в нее вводили мочеточниковый катетер № 6 Ch, затем уретру рассекали в поперечном направлении и дефект уретры ушивали узловыми швами. В качестве шовного материала использовали нить Vicryl 6/0 с атравматичной иглой. Во второй группе анастомоз и прилежащую зону обрабатывали клеем. Катетер фиксировали швом к уретре и удаляли через 24 часа после операции. Животных выводили из эксперимента с использованием методов эвтаназии в соответствии с требованиями руководящих документов на 7, 14, 21 и 28 сутки по 4 кролика в каждой группе. Летальных исходов в группах не отмечено. В указанные сроки проводили визуальную макроскопическую оценку области швов (наложения фибрина, отек тканей), ее световую и электронную микроскопию, бактериологическое и гистологическое исследование материала, взятого из области шва.

Характеристика больных Клиническая часть работы основана на материалах обследования и лечения 65 мужчин со стриктурой уретры, которым с 2008 по 2012 гг. в клинике урологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова и в Международной клинике «MEDEM» (г. Санкт-Петербург) были выполнены различные виды

10

уретропластики: заместительная уретропластика с использованием слизистой щеки при стриктурах передней уретры — у 26 пациентов; анастомотическая уретропластика по Хольцову-Marion — у 18 пациентов и Turner-Warwick в модификации Webster при стриктурах (дистракционных дефектах) бульбозной и бульбомембранозной уретры - у 21 пациента. Возраст пациентов варьировал от 19 до 69 лет при его медиане 37 лет. Для оценки эффективности использования биологического клея «Биоклей-ЛАБ» в уретропластике пациенты в зависимости от его применения в ходе операции были разделены на 2 группы: группа 1 (п=33) - без использования клея; группа 2 (п=32) - с использованием клея. Формирование этих групп происходило в порядке очередности выполнения оперативных вмешательств за указанный период наблюдения до и после внедрения в практику биологического клея (методом сплошной выборки). По частоте применения различных методов уретропластики данные группы существенных различий не имели (табл. 1). Таблица 1

Распределение частоты выполнения операций по группам

Вид уретропластики Количество (%) пациентов

Группа 1 (без клея) Группа 2 (с клеем)

Буккальная уретропластика 13 (39,4%) 13 (40,6%)

Уретропластика по Хольцову-Marion 11 (33,3%) 10(31,3%)

Уретропластика по Turner-Warwick/ Webster 9 (27,3%) 9 (28,1%)

Методы исследования

На предоперационном этапе проводили стандартное обследование, которое включало изучение жалоб, анамнеза и физикальное обследование больных, в том числе использование Международной системы суммарной оценки симптомов заболеваний нижних мочевых путей (1Р8Э) и определение индекса качества жизни ((^ОЬ), лабораторные исследования, урофлоуметрию, УЗИ мочеиспускательного канала и других органов

11

мочеполовой системы, уретрографию по общепринятой методике, обзорную и экскреторную урографию, уретроцистоскопию. У части пациентов (у 3 из 65 пациентов - в 4,6% случаев) в диагностически сложных случаях для уточнения характера стриктуры уретры была выполнена микционная компьютерная томография уретры. Послеоперационный мониторинг пациентов включал выполнение следующих видов обследования: А) уретрография - перед удалением уретрального катетера (перикатетерная уретрография) или сразу после его удаления (при открытых вмешательствах) и через 6 и 12 месяцев после операции всем пациентам; Б) урофлоуметрия — сразу после удаления уретрального катетера и через 3, 6 и 12 месяцев после операции; В) уретроцистоскопия - по показаниям при ухудшении качества мочеиспускания; Г) исследование показателя IPSS и индекса QOL - через 3, 6 и 12 месяцев после операции. После первого года наблюдений дальнейшее обследование проводилось с периодичностью один раз в год (в случаях появления жалоб обследование проводилось вне зависимости от намеченных ранее сроков). Критериями развития рецидива стриктуры уретры считали возобновление симптомов обструктивного мочеиспускания и уменьшение максимальной скорости мочеиспускания менее 12 мл/сек в сочетании со следующими факторами: А) наличие уретрографических или уретроскопических данных за сужение просвета мочеиспускательного канала до 10 и менее по Шарье; Б) необходимость бужирования или повторных операций (внутренняя оптическая уретротомия, пластика уретры) для восстановления нормального мочеиспускания. Кроме того, исследовали частоту возникновения различных послеоперационных осложнений: недержания мочи, свищей и др.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ «Statistica v. 17.0» производства компании «StatSoft».

Методики оперативных вмешательств

Показаниями для заместительной уретропластики с использованием буккальной слизистой служили рецидивные или длинные стриктуры

12

бульбозного, бульбомембранозного (> 4 см) и пенильного (> 0,5 см) отделов уретры. Мы применяли три вида буккальной уретропластики: дорсальную технику - у 18 пациентов (у 9 - без клея, у 9 — с клеем); вентральную технику - у 4 пациентов (у 4 — без клея, у 4 — с клеем); технику Авора - у 4 пациентов (у 4 - без клея, у 4 — с клеем). Основными критериями при выборе той или иной технике были локализация стриктуры и характер спонгиофиброзного процесса. Показанием к вентральной технике являлось наличие следующих факторов: локализация стриктуры в бульбозном отделе уретры, отсутствие массивного спонгиофиброза. Относительными показаниями к вентральной пластике считались: необходимость выполнения операции из минимального доступа, минимизация времени операции, предшествовавшие множественные внутренние оптические уретротомии на двенадцати часах условного циферблата. Показаниями к выполнению дорсальной техники служили выраженный спонгиофиброз при стриктурах бульбозного и бульбомембранозного отделов уретры, а также любые стриктуры пенильной уретры длиной более 0,5 см. Технику АБора применяли при стриктуре пенильного отдела уретры с вовлечением меатуса и локализации стриктуры в средней трети тела полового члена. Все оперативные вмешательства выполнены в соответствии с методиками, описанными их авторами. Использование в группе 2 клея при фиксации трансплантата и создании анастомоза позволяло уменьшить количество швов почти в 2 раза по сравнению с методикой операции без применения клея. Этапы различных вариантов буккальной уретропластики, включающие использование клея, представлены на рисунках 1-3.

Анастомотическую уретропластику по Хольцову-Мапоп выполняли при коротких стриктурах (> 2 см) бульбозного отдела уретры травматического или иного происхождения. После формирования уретроуретроанастомоза и восстановления целостности спонгиозного тела уретры поверх шва спонгиозного тела уретры наносили 2 мл клея для укрепления шва (рис. 4)

Рисунок 1. Использование клея при дорсальной технике буккальной уретропластики.

Рисунок 2. Использование клея при вентральной технике буккальной уретропластики.

Рисунок 3. Использование клея при буккальной уретропластике по технике Авора.

по Хольцову-Marion.

Анастомотическую уретропластику по Turner-Warwick в модификации Webster выполняли при травматических стриктурах (дистракционных дефектах) мембранозного или бульбомембранозного отдела уретры. После завершения создания уретрального анастомоза, независимо от способов уменьшения натяжения анастомоза, поверх швов накладывали биологический клей в количестве 2 мл.

Результаты экспериментальной части исследования Состояние анастомоза оценивали на 7, 14, 21 и 28 сутки путем определения соотношения фиброзной ткани к нормальной ткани (сосудистой, гладкомышечной, эпителиальной) при гистологическом исследовании. На 7 сутки в обеих группах отмечали похожую картину: фокальный колликвационный некроз зоны анастомоза, выраженная воспалительная лейкоцитарная инфильтрация собственной пластинки и многослойного плоского эпителия слизистой оболочки уретры (в группе 1 без использования клея - преимущественно нейтрофильными гранулоцитами, в группе 2 с использованием клея - нейтрофильными и эозинофильными гранулоцитами), воспалительная инфильтрация стенок отдельных сосудов (васкулиты) (рис. 5).

Ь лЛ "

яр8**

Рисунок 5. Состояние уретроуретроанастомоза у животного на 7 сутки: А - без клея; Б - с клеем (окраска гемотоксилин-эозином, х150).

На 14 сутки в группе 1 сохранялась выраженная воспалительная лейкоцитарная инфильтрация с преобладанием нейтрофильных гранулоцитов с примесью лимфоцитов и гистиоцитов, отмечались микротромбозы сосудов. В группе 2 наблюдали другую ситуацию: воспалительный инфильтрат был представлен в основном лимфоцитами с формированием лимфоидных фолликулов и единичными эозинофилами, новообразование сосудов капиллярного типа в подслизистом слое (рис. 6).

Рисунок 6. Состояние уретроуретроанастомоза у животного на 14 сутки: А — без клея; Б - с клеем (окраска гемотоксилин-эозином, Х150).

На 21 сутки в группе 1 отмечено новообразование сосудов капиллярного типа в подслизистом слое, диффузное фиброзирование (коллагенизация) стенки уретры. В группе 2 фиксировали фиброзирование стенки уретры в меньшей степени (рис. 7).

Рисунок 7. Состояние уретроуретроанастомоза у животного на 21 сутки: А - без клея; Б - с клеем (окраска гемотоксилин-эозином, х150).

На 28 сутки в группе 1 выявляли значительный фиброз: зона анастомоза была представлена коллагеновыми волокнами соединительной ткани, отмечался фиброз стенок сосудов с сужением их просвета и нарушением микроциркуляции с присутствием организованных тромбов в просвете части сосудов. В группе 2 изменения были выражены в меньшей степени: зона анастомоза состояла из оформленной соединительной ткани, в подслизистом слое находили в достаточно большом количестве новообразованные сосуды капиллярного типа, отмечали незначительный отек подслизистого слоя уретры (рис. 8).

Рисунок 8. Состояние уретроуретроанастомоза у животного на 28 сутки:

А - без клея; Б - с клеем (окраска гемотоксилин-эозином, Х150). Таким образом, при оценке соотношения фиброзной и нормальной

ткани в области анастомоза на 28 сутки в группе животных с

использованием клея было отмечено достоверно больше сосудистой и

гладкомышечной ткани, в то время как в группе животных без использования клея — соединительной ткани. Это связано с использованием меньшего количества швов и снижением компрессии зоны анастомоза, а также менее выраженной воспалительной реакцией при применении клея.

О способности биологического клея служить биологическим барьером для патогенной микрофлоры судили по микробной проницаемости кишечного шва, которую выражали количеством микроорганизмов в 1 мл смыва с области шва уретры у экспериментальных животных. Была выявлена такая закономерность, которая заключалась в постепенном уменьшении количества микроорганизмов в исследуемых областях по мере увеличения срока после операции. При этом такие тенденции были прослежены как в контрольной, так и основной группе. При сравнении групп обнаружено, что в зоне уретрального анастомоза контаминация Е. coli была низкой у животных с анастомозом, подкрепленным биологическим клеем, по сравнению с животными, у которых вмешательство выполняли без использования клея (табл. 2).

Таблица 2

Микробная обсемененность области уретрального анастомоза у экспериментальных животных

Сутки после операции Контаминация £. coli, КОЕ/мл

Без использования клея С использованием клея

7 4,5х103 1 х 103

14 2,5x103 Роста нет

21 1х103 Роста нет

28 Роста нет Роста нет

Результаты клинической части исследования

Сравнение групп пациентов по периоперационным

18

(интраоперационным и ранним послеоперационным) параметрам показало, что использование биологического клея приводить к лучшим результатам (табл. 3). Восходящую уретрографию после оперативного вмешательства выполняли всем пациентам обеих групп на 14 сутки, примерно 1/3 пациентов — на 21 сутки и только по двум пациентам из каждой группы — на 28 сутки. У тех пациентов, которым выполняли восходящую уретрографию на 28 сутки, уретральный катетер к этому времени был удален, и была оставлена либо установлена эпицистостома. В дальнейшем у них затеки самостоятельно закрылись в среднем через 2 месяца после операции, после чего эпицистостома была ликвидирована. Таблица 3

Сравнение групп по периоперационным результатам

ПАРАМЕТР Группа 1 (п=33) Группа 2 (п=32) Р

Медиана

Операционное время, мин 110 95 <0,05

Интраоперационная кровопотеря, мл 120 110 >0,05

Срок дренирования послеоперационной раны, сутки 5 3 <0,05

Срок дренирования мочевого пузыря уретральным катетером, сутки 21 17 <0,05

Послеоперационный койко-день 12 11 <0,05

Количество (%) пациентов Р

Частота затека контраста при восходящей уретрографии: - на 14 сутки после операции - на 21 сутки после операции - на 28 сутки после операции 11 (33,3%) 2(6,1%) 1 (3%) 7(21,9%) 1 (3,1%) 0 <0,05 <0,05 <0,05

Результаты сравнения групп по вышеуказанным показателям продемонстрировали, что использование биологического клея позволяет существенно сократить время оперативного вмешательства, повышает герметичность анастомоза и снижает сроки дренирования мочевого пузыря.

Эти обстоятельства оказали благоприятное влияние на отдаленных результатах хирургического лечения стриктур уретры. Сроки послеоперационного наблюдения пациентов группы 1 составляли от 3 до 42 месяцев при медиане 22 месяца, группы 2 - от 2 до 39 месяцев при медиане 20 месяцев. За время наблюдения в группе 1 рецидив стриктуры отмечен в 2 (6,1%) случаях, в группе 2 - в 1 (3,1%) случае. Такая разница по частоте рецидива стриктуры уретры оказалась между группами статистически значимой (р < 0,05). Другие поздние послеоперационные осложнения, как мочевые свищи, недержание мочи, укорочение полового члена и т.д., в обеих сравниваемых группах не наблюдали.

Оценка динамики показателей шкалы 1Р88 и индекса качества жизни (С?ОЬ), урофлоуметрии и объема остаточной мочи после операции показало, что в обеих группах происходило достоверное улучшение этих параметров по сравнению с предоперационными данными. При сопоставлении групп пациентов с использованием клея и без него существенных различий между ними по степени изменения перечисленных показателей не выявлено.

Таким образом, экспериментальная и клиническая части исследования показали возможность улучшения результатов хирургического лечения стриктур уретры при использовании биологического клея. Это заключение не противоречит другим опубликованным в мировой литературе данным, в которых отмечена польза от использования биологического клея при уретропластике. Применение клея приводит к достоверному улучшению периоперационных результатов уретропластики и снижению риска рецидива стриктуры уретры. Однако с учетом того, что данной проблеме посвящены лишь единичные работы, основанные на небольшой выборке пациентов, окончательные выводы о пользе метода и целесообразности его широкого клинического применения следует делать только после дальнейших крупных проспективных рандомизированных исследований.

выводы

1. Использование биологического клея «Биоклей-ЛАБ» при уретральных анастомозах у экспериментальных животных приводит к лучшей неоваскуляризации области вмешательства, уменьшению развития фиброза в зоне анастомоза и снижению проницаемости анастомоза для микробных агентов.

2. Применение биологического клея «Биоклей-ЛАБ» в ходе различных вариантов уретропластики по поводу стриктуры уретры достоверно уменьшает медиану времени оперативного вмешательства с 110 минут до 95 минут.

3. Использование биологического клея «Биоклей-ЛАБ» при оперативном лечении стриктуры уретры позволяет статистически значимо уменьшить сроки дренирования послеоперационной раны в среднем с 5 до 3 дней.

4. Обработка уретральных анастомозов биологическим клеем «Биоклей-ЛАБ» обусловливает сокращение среднего срока дренирования мочевого пузыря уретральным катетером после уретропластики с 21 дня до 17 дней.

5. Уретропластика с использованием биологического клея «Биоклей-ЛАБ» сопровождается достоверно меньшими сроками послеоперационного лечения относительно случаев уретропластики без использования такого клея - медиана послеоперационного койко-дня составила 11 и 12 дней соответственно.

6. Затек контрастного вещества при восходящей уретрографии после уретропластики с биологическим клеем «Биоклей-ЛАБ» наблюдается реже, и он был диагностирован в 21,9%, 3,1% и 0 случаев на 8-10, 15-17 и 22-24 сутки соответственно, тогда как после операций без использования клея частота затека контраста составила 33,3%, 6,1% и 3% случаев на 8-10, 15-17 и 22-24 сутки соответственно.

7. Применение биологического клея «Биоклей-ЛАБ» в процессе

уретропластики снижает вероятность возникновения рецидива стриктуры

уретры, что было подтверждено меньшей частотой рецидива при

21

использовании клея (3,1%) по сравнению со случаями без использования клея (6,1%) при медиане послеоперационного наблюдения пациентов 22 месяца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью уменьшения ишемии в зоне уретрального анастомоза, снижения его проницаемости для микробных агентов и уменьшения количества накладываемых швов рекомендуется при всех вариантах уретропластики использовать биологический клей «Биоклей-ЛАБ».

2. Биологический клей «Биоклей-ЛАБ» не следует использовать при уретропластике с гемостатической целью.

3. При выполнении различных видов уретропластики с использованием биологического клея «Биоклей-ЛАБ» возможно сокращение сроков стояния дренажей после операции в среднем на 2 дня и нахождения уретрального катетера - на 3-4 дня.

4. Среди первоочередных мер повышения эффективности хирургического лечения стриктуры уретры у мужчин следует рассматривать широкое использование биологического клея «Биоклей-ЛАБ» во время уретропластики.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Сравнительная частота и факторы риска рецидива стриктуры уретры при различных методах оперативного лечения / Пушкарь Д.Ю., Живов A.B., Лоран О.Б., Карпович A.B., Багаудинов М.Р., Исмаилов М-Р.М. // Андрология и генитальная хирургия. - 2012. - № 4. - С. 37-44.

2. Качество жизни мужчин после различных операций по поводу стриктуры уретры / Пушкарь Д.Ю., Живов A.B., Багаудинов М.Р., Исмаилов М-Р.М. // Экспериментальная и клиническая урология. - 2012. - № 4. - С. 4852.

3. Результаты использования фибринового клея при оперативном лечении стриктур уретры / Пушкарь Д.Ю., Живов A.B., Исмаилов М-Р.М.,

22

Багаудинов М.Р. // Экспериментальная и клиническая урология.

- 2013. -№1,- С. 36-39.

4. Оперативное лечение стриктуры уретры с применением фибринового клея «Биоклей-ЛАБ» / Пушкарь Д.Ю., Живов A.B., Исмаилов М-Р.М., Багаудинов М.Р. // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. Том 8,- №2. -С. 271-273.

5. Факторы риска рецидива стриктуры уретры после внутренней оптической уретротомии / Пушкарь Д.Ю., Живов A.B., Багаудинов М.Р., Исмаилов М-Р.М. // XII съезд Российского общества урологов. Материалы. - М., - 2012.

- С. 384.

6. Анализ факторов риска рецидива стриктуры уретры после буккальной уретропластики / Пушкарь Д.Ю., Живов A.B., Багаудинов М.Р., Исмаилов М-Р.М. // XII съезд Российского общества урологов. Материалы. - М., -2012.-С. 383.

7. Наш опыт анастомотической уретропластики при дистракционных дефектах задней уретры / Пушкарь Д.Ю., Живов A.B., Багаудинов М.Р., Исмаилов М-Р.М. // XII съезд Российского общества урологов. Материалы. - М., - 2012. - С. 383.

8. Факторы риска рецидива стриктуры уретры после различных методов оперативного лечения / Пушкарь Д.Ю., Живов A.B., Лоран О.Б., Карпович A.B., Багаудинов М.Р., Исмаилов М-Р.М. // XII съезд Российского общества урологов. Материалы. - М., - 2012. - С. 384.

9. Оперативное лечение стриктуры уретры у мужчин с использованием фибринового клея / Пушкарь Д.Ю., Живов A.B., Исмаилов М-Р.М., Багаудинов М.Р. // Материалы 11-го Российского научно-образовательного Форума «Мужское здоровье и долголетие». - М., - 2013.

- С. 56.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 323. Тираж 100 экз.