Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:ДИАГНОСТИКА ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЕЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ФОРМЫ

003458382

На правах рукописи

КОТАНС Сергей Янисович

ДИАГНОСТИКА ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЕЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ФОРМЫ

14.00.27 - хирургия

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 / ппч ?прд Рязань 2008

003458382

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор АРИСТАРХОВ Владимир Георгиевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор ШВАЛЬБ Павел Григорьевич

Кандидат медицинских наук СОЛОВЬЕВ Андрей Анатольевич Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московский государственный стоматологический университет Росздрава»

Защита состоится «16» января 2009 г. в 12 ч. на заседании Диссертационного Совета Д208.084.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 34

Автореферат разослан «/¿> д2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

М.А. Бутов

Актуальность проблемы

Одна из задач современной медицины - улучшение качества жизни больных. Неотъемлемой составляющей частью гармонии и благополучия человека является сексуальное здоровье на протяжении всей жизни. Увеличение за последние десять лет продолжительности жизни привело к повышению количества мужчин с нарушениями половой функции, которые обращаются за помощью к врачу (Behr-Roussel D., et al., 2004). Пациенты, имеющие определенные нарушения, связанные с эрекцией, испытывают не только сексуальную неудовлетворенность, но также страдают от затруднений во взаимоотношениях с партнёрами, семьёй и в социальном плане (Kirby M., et al. 2001; Meuleman E.J. 2002; Gott M., Hinchliff S., 2003). М.И. Коган и др. (2005) обследовав 660 человек в возрасте от 18 до 78 лет, проживающих в Ростовской области, выявили ЭД до 30 лет в 13,8% случаев, неполная ЭД - 11,9%, у 30-39-летних мужчин ЭД выявлена в 20,9% случаев (из них неполная ЭД - у 15,7%), у 40-49-летних мужчин ЭД отмечена у 31,5% мужчин (при этом неполная ЭД - 18,8%), в возрасте 50-59 лет ЭД зафиксирована у 39,8% мужчин, (полная и неполная ЭД отмечены в равном количестве), у мужчин в возрасте старше 60 лет ЭД встречалась чаще чем в половине случаев, и составила 61,7% (полная ЭД составила 40,2%). Сегодня в репродуктивный период вступают мальчики, имеющие серьёзные нарушения в состоянии здоровья. К периоду совершеннолетия у 85% выявлены отклонения со стороны общесоматического здоровья. Фактически в жизнь вступает поколение, обладающее значительно меньшими репродуктивными возможностями, даже по отношению к предыдущему поколению (Никитин А.И., 2005; Громенко Д.С., Громенко Ю.Ю., 2006; Andersen A., Jensen Т., Carlsen Е.,2000 ). Г.Л. Билич (2006) считает, что основными причинами импотенции у мужчин являются: гиподинамия и гипокинезия, неправильное питание, постоянный дефицит сна, хронический психоэмоциональный стресс, уменьшение общения, курение, злоупотребление алкоголем (особенно опасно пиво, содержащее фитоэстрогены), ксеноэстрогены (среди них особенно опасны пестициды, продукты распада пластмасс). В настоящее время самым ценным диагностическим методом обследования

пациентов с подозрением на эректильную дисфункцию васкулогенного происхождения является динамическая ультразвуковая допплерография полового члена, при которой оцениваются гемодинамические показатели эректильной функции полового члена в состоянии покоя и в различные фазы эрекции после выполнения фармакоинтракавернозного введения вазоактивных препаратов (Лоран О.Б., Щеплёв П.А., Нестеров С.Н., 1999; Жуков О.Б., Зубарев А.Р., 2001; Жуков О.Б., 2002; Мазо Е. Б, Зубарев А.Р., Жуков О. Б.,2003; Коган М.И., 2005; Meuleman E.J., 1992; Mulhall J.P., Damaser M.S.,2001; Meuleman E.J., 2002).

При исследовании артериального кровоснабжения полового члена диагностируются различные варианты анастомозирования между артериями полового члена с частотой от 10% до 15,3% (Мазо Е.Б. и др., 2003; Коган М.И., 2005). Е.Б. Мазо и др. (2003) описывая врождённые пороки развития артерий, отмечают что данные пороки касаются в основном дистального сегмента пенильного кровотока, предлагая термин «допплерографическая аномалия сосудистого русла полового члена». В литературе отсутствует описание методик проведения

фармакодопплерографии учитывающих анастомозирование артерий полового члена.

При отсутствии показаний к специфическому лечению ЭД Европейская урологическая ассоциация рекомендует придерживаться этапного подхода к лечению ЭД (Wespes Е., et al., 2006.). Средством «третьей линии» является хирургическое лечение - протезирование полового члена. В период с 1998 по 2000 годы в связи с появлением ингибиторов фосфодиэстеразы частота имплантаций фаллопротезов несколько сократилась, однако уже к 2001 г. она восстановилась до уровня 1996 г. и продолжает расти (Montague D., Angermeier К.,2001; Montague D.K., et al., 2005). Эффективность консервативной терапии составляет от 25% до 85% (Камалов A.A., и др., 2003; Петров С.Б., Лоран О.Б., Велиев Е.И.,2003; Давидов М. И., Лодатко Д. И.,2006; Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Иремашвшш В.В., 2006; Braun М., et al., 2000; Mulhall J.P., Damaser M.S., 2001; Chia S.J., Ramesh К., Earnest A., 2004).

Несмотря на то, что основной причиной ЭД является васкулогенная, мнения о хирургическом, патогенетическом

лечении (реваскуляризации, венозной хирургии) разноречивы, и авторы относят данный вид лечения к разряду экспериментальной медицины с эффективностью от 29%-95% (Максимов В. А., Данович В.М., Ковалев В.А., 2006; Michal V., Kramar R., Pospichal J., 1973; Sharlip I.D., 1991; Zorgniotti A. W., 1991; Wespes E., et al., 2002).

Распространенность заболевания среди мужского населения, отсутствие достоверных методов оценки артериального кровоснабжения кавернозных тел полового члена с учетом допплерографических аномалий сосудистого русла, низкая эффективность лечения, необоснованный отказ от реваскуляризирующих операций у больных с эректильной дисфункцией определила цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с эректильной дисфункцией артериального генеза.

Задачи исследования

1. Разработать методику определения уровня артериального кровотока по кавернозным телам полового члена с учётом анатомических вариантов развития сосудистого русла;

2. уточнить анатомические варианты кровоснабжения полового члена в норме и при различных формах ЭД по данным фармакодопплерографии;

3. определить гемодинамические показатели в половом члене в норме и при ЭД различных степей тяжести;

4. изучив степень нарушения артериального кровоснабжения полового члена с учетом вариантов артериального кровотока, разработать показания к различным видам оперативного лечения.

Научная новизна работы

Дана классификация артериального кровоснабжения полового члена. Впервые показана связь определённых вариантов артериального кровоснабжения полового члена с эректильной дисфункцией.

Впервые для повышения точности диагностики артериального кровотока с учетом вариантов кровоснабжения предложен способ допплерографического определения минутного объёма кровотока по кавернозным телам полового члена

(приоритетная заявка на изобретение № 2007114190(015407) от 16.04.07).

Практическая значимость работы

Допплерографическое исследование артериального кровотока с учётом объёма кровотока по кавернозным телам полового члена, позволило диагностировать различные виды ЭД, расширить показания к различным видам оперативного лечения больных с эректильной дисфункцией, добиться сексуальной реабилитации в 90%.

Реализация результатов исследования

Метод диагностики эректильных дисфункций, показания к оперативному лечению её артериальной формы, разработанные в диссертационной работе, внедрены в лечебный процесс в областном уронефрологическом центре МУЗ «ГКБ №11» г. Рязани, и в учебный процесс на кафедре хирургических болезней с курсом урологии Рязанского государственного медицинского университета им И.П.Павлова.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры хирургических болезней с курсом урологии Рязанского государственного медицинского университета им И.П.Павлова, доложены на первом международном симпозиуме по пластической хирургии урогенитальной области 13 мая 2008 года в г. Москве.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена в традиционной манере на 124 страницах, состоит из следующих глав: введения; литературного обзора; общей характеристики наблюдений; исследование кровотока по пенильным артериям с помощью фармакодопплерографии; сравнение различных видов хирургического лечения больных с артериальной формой эректильных дисфункций; заключения; выводов; практических рекомендаций, списка использованной литературы включающего 58 отечественных и 129 зарубежных источников, иллюстрирована 30 таблицами, 30 рисунками, клиническими примерами.

Положения, выносимые на защиту

- артерии полового члена широко анастомозируют между собой;

единственным объективным показателем при анастомозировании артерий является значение минутного объёма кровотока по кавернозным телам полового члена;

- определение минутного объёма кровотока по кавернозным телам позволяет диагностировать артериальную, венозную, психогенную форму эректильных дисфункций;

по данным определения минутного кровотока, кровообращение полового члена разделяется на два вида 1-преобладание кровотока по дорсальным артериям полового члена 2- преобладание кровотока по кавернозным телам полового члена;

- при артериальной форме эректильной дисфункции реваскуляризирующие операции, при отсутствии противопоказаний, более предпочтительны чем интракавернозное шинирование.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на опыте обследования 321 больных обратившихся за помощью в уронефрологический центр МУЗ «11 гор. больница» с жалобами на ЭД, и опыте оперативного лечения 44 больных с артериальной формой эректильной дисфункции (ЭД). В исследование включены также 60 мужчин, средний возраст 39 лет, которые не предъявляли жалобы на ЭД. Данные больные составили контрольную группу. Для достижения поставленной задачи, работа была разделена на следующие повременные этапы:

1 этап - обследование 320 мужчин, обратившихся с жалобами на ЭД, с разделением на группы (венозная, артериальная, психогенная, эндокринная форма ЭД);

2 этап - с помощью УЗИ диагностики исследование вариантов кровоснабжения полового члена, исследование форм и степеней развития коллатерального кровоснабжения у пациентов различных групп;

3 этап - внедрение УЗИ методики измерения минутного кровотока по кавернозным телам полового члена, позволяющей диагностировать различные формы ЭД с учетом коллатерального кровоснабжения;

4 этап - анализ отдалённых результатов различных видов хирургического лечения больных с артериальной формой ЭД.

Статистическая обработка материала проведена с помощью программы БИОСТАТ для 1ВМ РС совместимых компьютеров. Для оценки межгрупповых различий применялся {-критерий Стьюдента (двухвыборочный г-тест с различными дисперсиями). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) был принят равным 0,05.

Средний возраст мужчин, обратившихся за помощью, составил 48 лет, длительность заболевания 4,5 года.

Диагноз ЭД ставит сам больной, основываясь на собственном сексуальном опыте, данных популярной литературы и телевидения, общении со сверстниками. При обращении больного осуществлялся сбор анамнеза; выяснялись сведения о сопутствующих заболеваниях, приеме медикаментов, курение, злоупотребление алкоголем. Факторы риска развития ЭД выявлены в 56,2% случаев.

Больные при первом обращении заполняли анкету МИЭФ. Анкетирование позволяет избежать естественного смущения больного при общении с врачом, разделить ЭД на степени тяжести. Следует отметить, что 6,6% обратившихся по данным анкеты МИЭФ не имели ЭД. ЭД лёгкой степени тяжести диагностированы в 28% случаев, средняя степень тяжести в 44% случаев, тяжелая степень в 21% случаев. ЭД вызванная эндокринными факторами (снижение уровня тестостерона ниже 12 нг\мл, гиперпролактиемия) в нашем исследовании составили 22 случая, что составило 6,9%. ЭД вызванная артериальной недостаточностью диагностирована в 82 случаях (27,3%). ЭД вызванная вено-окклюзивной недостаточностью диагностирована в 60-и случаях (16,7%). Венозная этиология ЭД в 20 случаях (40%) подтверждена с помощью динамической кавернозографии, в 14 - по дистальному типу, в 6 - по проксимальному типу. Психогенная и

интерорецептивная ЭД диагностирована в 115 случаях (38,5%), на основании исключения артериогенной, вено-окклюзивной, эндокринной формы ЭД. смешанная артерио-венозная форма ЭД диагностирована в 11 случаях (3,7%). Склероз кавернозных тел в 20 случаях (6,3%). У 21 пациентов из 321 обратившихся за помощью в МУЗ «11 гор. больнибца» по данным анкеты МИЭФ ЭД не выявлено, анализ форм ЭД проведен у 299 пациентов.

Таблица 1

Степень тяжести ЭД и этиологические факторы риска

развития ЭД (180 пациентов)

Легкая степень ЭД Средняя тяжесть ЭД Тяжелая степень ЭД

Сахарный диабет 2 14 20 26

Ожирение 2 5 3 10

Ишемическая болезнь сердца 5 14 10 29

Гипертоническая болезнь 1 30 25 56

Травмы органов таза - 4 10 14

Курение 41 26 4 71

Психические заболевания - - 3 3

Варикозное расширение вен нижних конечностей 16 6 2 24

Чрезмерное употребление алкоголя 6 8 7 21

Полученные в ходе исследования данные соответствуют данным распространённости форм ЭД приводимым в литературе.

Основным методом обследования пациентов с подозрением на ЭД является фармакодопплерография артерий полового члена. Данный метод обследования является высокоинформативным и малоинвазивным. В работе подвергаются анализу

фармакодопплерографии артерий полового члена 300 пациентов. Пациенты были разделены на четыре группы: 1- здоровые не предъявляющие жалобы мужчины (п=60); 2- больные с психогенной и интерорецептивной формой ЭД (п=115); 3- больные с признаками артериальной формы ЭД (п=75); 4- больные с венозной и корпоровенознои формой ЭД (п=60).

В эндокринная ® артериальная

О вено-окключпвная Помешанная артерно-венозная

□ психогенная □ склероз кавернозных тел

Рис. 1. Формы ЭД выявленные у больных обратившихся в МУЗ «11

гор. больница» п=299

Данные полученные в нашем исследовании кровотока по кавернозным артериям:

1. у здоровых, без жалоб на ЭД мужчин, в покое Утах=22см\сек, Vend =-2см\сек, ТАМХ=14см\сек, RI=1,09, Р1=1,71, в фазе тумесценции Утах=38,2см\сек, Уепс1=16,5см\сек, ТАМХ=26,7см\сек, RI=0,1, Р1=0,53;

2. у больные с психогенной и интерорецептивной формой ЭД в покое Утах=19,5см\сек, Vend=-0,9 см\сек, ТАМХ=8,4см\сек, RJ=1,05, Р1= 2,4, в фазе тумесценции Утах=32см\сек, Уепё=7,5см\сек,ТАМХ=26,8см\сек, RI=0,8, Р1=0,9, в фазе эрекции Vmaxs=2cM\ceK, ТАМХ=1см\сек;

3. у больных с артериальной формой ЭД в покое Ушах=7,5см\сек, Vend=0,9 см\сек, ТАМХ=3,4см\сек, RI=0,85, Р1=1,94, в фазе тумесценции Утах=18см\сек, Уегк1=4,2см\сек,

ТАМХ=6,0см\сек, М=0,77, Р1=2,26, в фазе эрекции Утах=1,0см\сек, ТАМХ=0,Зсм\сек, Ш=1, Р1=0,3;

4. у больных с эректильной дисфункцией венозного генеза в покое Утах=35см\сек, Уеп<3=-0,8см\сек, ТАМХ=22см\сек, Ш=1, Р1= 1,6, в фазе тумесценции Ушах=66см\сек, Уепс1=24см\сек, ТАМХ=45см\сек, Ы=0,63, Р1=0,93, в фазе эрекции Утах=40см\сек, Уепс1=10см\сек, ТАМХ=28см\сек, Ш=0,75, Р1=1,07. для данной группы больных также характерно регистрация обратного кровотока по глубокой дорсальной вене на высоте максимального вдоха или натуживании.

Данные полученные в группе №1,3,4 в целом соответствуют данным Е.Б.Мазо и др. (2003), М.И. Коган и др. (2005).

Интересные результаты получены в группе №2 (психогенная и интерорецептивная форма ЭД). В данной группе показатели скорости кровотока в целом существенно не отличались от контрольной группы (здоровые мужчины), отличие наблюдалось в пульсационном индексе, во второй группе он был в два раза выше. Во второй группе преобладали больные у которых ЭД развилась на фоне хронического простатита (82%). Можно сделать вывод, что пульсационный индекс является первым изменяемым показателем.

95% больных, обратившихся за помощью с жалобами на эректильные дисфункции, проходили лечение по поводу хронического простатита. На момент осмотра у 36% больных не было признаков данного заболевания, что может быть объяснено гипердиагностикой хронического простатита на амбулаторном этапе лечения, или хорошим клиническим эффектом лечения. Фармакодопплерографические изменения при хроническом простатите требуют отдельного детального исследования.

При исследовании артериального кровоснабжения полового члена выявляются различные варианты анастомозирования между артериями полового члена с частотой от 10% до 15,3% (Мазо Е. Б., Зубарев А.Р., Жуков О. Б. 2003; Коган М.И. 2005). Е.Б. Мазо и др. (2003) описывая врождённые пороки развития артерий, отмечают, что данные пороки касаются в основном дистального сегмента пенильного кровотока, предлагая термин «допплерографическая аномалия сосудистого русла полового члена».

В нашей работе проведено 321 допплерографическое исследование анастомозирование между пенильными артериями регистрировались в 87%. Зарегистрированы следующие варианты развития артерий: аплазия дорсальной артерии (6,9%), удвоение кавернозной артерии (13,1%), дорсально-кавернозный анастомоз (1%), кавернозно-уретральный анастомоз (13,1%), кавернозо--кавернозо анастомоз (87%).

Таблица 2

Варианты кровотока при различных формах ЭД в фазе

тумесценции

Преобладание кровотока по кавернозным телам п=56 Преобладание кровотока по дорсальным артериям п=3 8

Пациенты не предъявляющие жалобы на ЭД п=40(100%) 25 (62,5%) 15(37,5%)

Пациенты с артериальной формой ЭД п=16 (100%>) 14 (87,5%) 2 (12,5%)

Пациенты с венозной формой ЭДп=20 (100%) 4 (20%) 16(80%)

Пациенты с психогенной ЭД п=8 (100%) 3 (37,5%) 5 (62,5%)

По данным определения минутного объёма кровотока, кровоснабжение полового члена разделено на два варианта: 1 -преобладание кровотока по дорсальным артериям полового члена; 2 - преобладание кровотока по кавернозным артериям полового члена.

Был проведён анализ вариантов развития артерий полового члена при различных формах ЭД, выявлена зависимость: рост допплерографических аномалий сосудистого русла полового члена с возрастанием тяжести ЭД (р<0,01); увеличение допплерографических аномалий сосудистого русла полового члена у больных с артериальной формой ЭД (р<0,05).

Данные, полученные при фармакодопллерографии в классическом варианте (Vmax, Vend, ТАМХ, RI, PI), недостаточно точно отражают состояние артериального кровоснабжения, если

встречается «допплерографический аномалии сосудистого русла полового члена». Точность результатов диагностики фармакодопплерографии при ЭД повышается при определении объёма кровотока по кавернозным телам полового члена (приоритетная заявка на изобретение № 2007114190(015407) от 16.04.07). Допплерография проводилась над всей поверхностью кавернозных тел, регистрировались все артерии, входящие и выходящие из кавернозных тел, измерялся их внутренний диаметр (см), усреднённая по времени максимальная скорость кровотока Татх (мл\мин). Объём кровотока вычисляли по формуле У(мл\мин)=ях(с1/2)2хТатх. Для определения общего объёма кровотока по кавернозным телам объём кровотока по всем входящим артериям складывался, при выходе артерии из кавернозного тела - вычитался.

Таблица 3

Объём кровотока (мл\мин) по кавернозным телам полового

члена

Фаза Фаза Фаза Фаза

расслабления тумесценции неполной эрекции ригидной эрекции

Здоровые 55±20 145±55 120±40 30±20

.мужчины

Пациенты с 25±10 50±10 45±5 15±5

артериальной формой ЭД

Пациенты с 70±30 350±100 275±75 125±25

венозной и

корпорове-

нозной

формой ЭД

Пациенты с 65±15 275±75 175±25 30±20

психогенной

и интеро-

рецептивнои формой ЭД

Таблица 4

Объём кровотока по двум дорсальным артериям полового __члена (мл\мин) __

Фаза Фаза Фаза Фаза

расслабления тумесценции неполной эрекции ригидной эрекции

Пациенты не-

предьявляющие жалобы на ЭД 75±22 105±25 120±30 50±23

п=40

Пациенты с

артериальной формой ЭД п=16 35±10 80±10 55±8 25±5

Пациенты с

венозной ЭД 100±25 280±40 275±75 135±22

п=20

Пациенты с

психогенной 85±25 255±45 145±25 65±22

ЭД п=8

Исследование проведено у 126 мужчин, 40 из них не предъявляли жалоб на ЭД, у 86 ранее были выявлены различные формы ЭД. Диаметр кавернозных артерий в фазе расслабления был равен - 1,3 мм, в фазе тумесценции - 1,5 мм, в фазе неполной эрекции - 1,5 мм, в фазе ригидной эрекции - 1,4 мм. При определении объёма кровотока были получены следующие данные.

У пациентов с артериальной формой ЭД с тяжестью ЭД уменьшался минутный объём кровотока (1=7,8).

При анализе минутного объёма кровотока все пациенты были разделены на две группы:

1 - преобладание кровотока по кавернозным телам полового члена;

2- преобладание кровотока по дорсальным артериям полового члена.

По данным, приведённым в таблице №2, можно сделать вывод, что преобладание кровотока по кавернозным артериям характерно для здоровых мужчин и пациентов с артериальной

формой ЭД (1=6,7), преобладание кровотока по дорсальным артериям характерно для пациентов с венозной и психогенной формой ЭД (1=4,4). Данное обстоятельство важно для понимания физиологии эрекции, и патофизиологии возникновения ЭД.

Представленный метод определения объёма кровотока по кавернозным телам является высокоинформативным методом исследования, позволяющим провести анализ кровообращения с учётом всех вариантов «допплерографических аномалий сосудов полового члена».

Исследование ближайших и отдалённых результатов хирургического лечения проведено у 44 пациентов, оперированных по поводу артерниальной формы ЭД. Больные разделены на 2 группы. Первая группа - 22 пациента, перенёсших реваскуляризирующие операции, вторую группу составили 22 пациента, которым выполнена операция интракавернозного шинирования.

Основными критериями отбора для реваскуляризирующих операций у 1 группы больных являлись: - нарушения артериального кровотока по данным фармакодопплерографии; - нарушение минутного объема кровотока по кавернозным телам менее 100 мл/мин; - отсутствие значимых сосудистых изменений на глазном дне; - желание пациента иметь физиологическую эрекцию. Вероятными причинами нарушения артериального кровотока были следующие анамнестические данные: - травма костей таза - 8 пациентов; - травма промежности с разрывом уретры - 6 пациентов;

сочетание нескольких факторов риска возникновения артериальной формы эректильной дисфункции, таких как курение, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь - 12 пациентов; - без видимой причины 2 пациента. С использованием реваскуляризирующих методик прооперировано - 22 пациента, из них 15 по методике МкИа1-2, двое по методике Мю1ш1-1, один пациент по методике Ука§-1, четверо пациентов по методике Пациенты наблюдались в течение двух лет в уронефрологическом центре. Для оценки эффективности оперативного лечения, реабилитации сексуальной функции оценивали данные анкетирования МИЭФ в динамике. Состоятельность артериального анастомоза подтверждалась

методом ультразвукового допплерографического исследования. Средняя максимальная скорость кровотока по артериальному анастомозу составила 25±10 см/сек. При допплерографическом контроле состоятельность анастомоза через 1 месяц составила 90%, через 6 месяцев 75%, через 24 месяца 60%. Сексуальная реабилитация наблюдалась даже у 6 пациентов, у которых через 2 года, по данным допплерографии, кровоток по анастомозу не регистрировался. Данный факт может быть объяснён эффектом коррекции артериального кровотока в течении полутора лет. В таких условиях реабилитация эректильной функции связана, на наш взгляд, с восстановлением функции каверноцитов, а также с формированием мелких реваскуляризирующих сосудов в зоне тромбированного артериального анастомоза. Сексуальная реабилитация, по данным МИЭФ, после реваскуляризирующих операций составила 91%, увеличение МИЭФ на 10 - 12 баллов.

Показанием к интракавернозному шинированию являлось: наличие противопоказаний к реваскуляризирующей операции, неэффективность фармакотерапии и решение пациента иметь постояннцю готовность к половому акту. Осложнения диагностированы у 3 больных, что составило 13,5%. Сексуальная реабилитация после интракавернозного шинирования составила 86%, увеличение МИЭФ на 9 -10 баллов.

При сравнении результатов оперативного лечения по анкете МИЭФ, были получены следующие данные:

Через год после реваскуляризирующих операций эректильная функция оценивалась пациентами ниже, чем после интракавернозного шинирования (1=5,78). С увеличением сроков наблюдения до двух лет качество эректильной функции возрастало и в этой группе больных (1=3,66). Эректильная функция оцениваемая пациентами двух групп через 2 года практически равна (различия между группами незначительны t=l,63). Данный факт может быть объяснён устранением сопутствующей сексуальной психостении и гармонизацией сексуальных отношений;

Удовлетворённость половым актом после

реваскуляризирующих операций через два года также выше, чем после интракавернозного шинирования (1=4,16);

Оргазмическая функция после реваскуляризирующих операций выше на протяжении всего срока наблюдения в течении двух лет (1=16,3);

Либидо как составляющая полового акта после интракавернозного шинирования снижается (1=5,05), после реваскуляризирующих операций имеет тенденцию к увеличению (1=16,14);

Общая удовлетворённость у пациентов, перенёсших интракавернозное шинирование имеет максимальное значение в первый год после операции (1=17), однако через два года имеет тенденцию к снижению (1=2,72). У пациентов, перенёсших реваскуляризирующие операции, общая удовлетворённость в первый год после операции равна общей удовлетворённости у пациентов, перенёсших интракавернозное шинирование. Через два года после реваскуляризирующих операций данный показатель имеет тенденцию к увеличению (1=7).

Таким образом, через два года, при практически равной оценке пациентами 1 и 2 групп своей эректильной функции, по остальным показателям половой функции (удовлетворённость половым актом, оргазмическая функция, либидо, общая удовлетворённость) пациенты, которым произведены реваскуляризирующие операции имеют преимущество (р<0,05).

ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковая фармакодопплерография полового члена является неинвазивным, высокоинформативным методом диагностики эректильной дисфункции, который позволяет найти характерные признаки последней при нарушении артериального и венозного кровотока. При этом исследование должно проводиться не только в фазе покоя, но и в фазе тумесценции и ригидной эрекции над кавернозными и дорсальными артериями на всём протяжении.

2. При фармакодопплерографии выявлены два варианта артериального кровотока полового члена: преобладание кровотока по системе дорсальных артерий и по кавернозным артериям

Анастомозы между кавернозными артериями при проведении допплерографического исследования регистрируются в 87% наблюдений. Анастомозы между кавернозными и дорсальными артериями выявлены в 14,1% наблюдений, а между кавернозными и уретральными в 13%.

Число регистрируемых анастомозов повышается при артериальной форме эректильных дисфункций (р<0,01)

3. Допплерографическое определение минутного объёма кровотока по обоим кавернозным телам позволяет провести исследование артериального кровотока с учётом анатомических вариантов развития сосудистого русла, выявлять различные виды эректильной дисфункции сосудистого генеза.

4. Показанием к реваскуляризирующим операциям при артериальных формах эректильной дисфункции является снижение минутного объёма крови по кавернозным телам менее 100 мл/ мин.

5. Реваскуляризирующие операции при артериальных формах эректильной дисфункции являются операциями выбора среди других видов оперативного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ультразвуковая фармакодопплерография должна проводиться всем пациентам с ЭД билатерально в фазы покоя, тумесценции и ригидной эрекции.

2. С целью определения анатомических вариантов кровоснабжения полового члена допплерографическое исследование целесообразно выполнять на протяжении всего исследуемого сосуда.

3. При проведении ультразвуковой фармакодопплерографии и обнаружении «допплерографических аномалий сосудов полового члена» должен быть применён метод определения минутного объёма кровотока по кавернозным телам полового члена.

4. При подозрении на васкулогенную ЭД, для уточнения диагноза целесообразно определять минутный объём кровотока по кавернозным телам с помощью ультразвуковой динамической фармакодопплерографии.

5. Тактика хирургического лечения при ЭД должна основываться на результатах комплексного обследования пациентов с использованием ультразвуковой фармакодопплерографии сосудов полового члена.

6. При выборе метода оперативного лечения и отсутствии противопоказаний у больных с артериальной формой ЭД, операции реваскуляризхирующего характера более предпочтительны чем интракавернозное шинирование.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ:

1. Результаты хирургического лечения больных с артериальной формой эректильной дисфункции // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2008.-№3. - С.64-65,- (Совм. с: Б.Н. Жиборев).

2. Способ определения объёма кровотока по кавернозным телам полового члена // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. - 2008,- № 2. - С.132-135. - (Совм. с: В.Г. Аристархов, А.Н. Стрелков, Л.Ф. Лунина, Е.И. Карпов).

Статьи и материалы конференций:

3. Оценка пенильного кровотока на аппарате «Акуссон - 128» при эректильной диспотенции // Современные диагностические технологии.- Рязань, 1997. - С93-94,- (Совм. с: В.А. Лобанов, Л.Ф. Лунина).

4. Проблемы диагностики и лечения эректильной диспотенции // Сб. науч. тр. «Актуальные вопросы планирования семьи, сексологии и репродукции» / Украинская ассоциация планирования семьи, Евро-Азиатская ассоциация сексологов, Киевский научный организационно-методический центр сексологии и андрологии.-Киев, 1998. - С. 81-83.- (Совм. с: Б.Н. Жиборев, В.А. Лобанов, А.Г. Саранкин, В.М. Григорьев).

5. Олеогранулёма полового члена // Сб. науч. тр. «Актуальные вопросы медицины».- Рязань, 2000. - С. 246-248.- (Совм. с: Б.Н. Жиборев, В.А. Лобанов, Г.П. Сорокин, А.Г. Саранкин, P.A. Васин).

6. Оценка пенильного кровотока по данным фармакодопплерографии у больных хроническим простатитом // Сб. науч. тр. «Актуальные вопросы медицины». - Рязань, 2000. -С.119-121.- (Совм. с: В.А. Лобанов, Л.Ф. Лунина, А.Н. Стрелков).

7. Фармакодопплерография артерий полового члена при различных формах эректильных дисфункций // Сб. науч. тр. «Актуальные вопросы медицины». - Рязань, 2000. - С. 216-218.-(Совм. с: В.А. Лобанов, Л.Ф. Лунина, А.Н. Стрелков).

8. Хирургическое лечение эректильных дисфункций // Материалы науч. конф., посвящ. 60-летию основания Рязан. гос. мед. университета / под ред. В.Г. Макаровой. - Рязань, 2004. - 4.1 -С.105-106.- (Соавт.: Б.Н. Жиборев, В.А. Лобанов).

9. Изменение пенильного кровотока у больных с хроническим простатитом по данным допплерографии артерий полового члена // Регион, науч. - практ. конф. «Актуальные проблемы современной клинической медицины»: материалы конф. - Рязань, 2005. - С. 1821.- (Совм. с: В.А.Аристархов).

10. Варианты коллатерального кровотока артерий полового члена // 3-я Всерос. конф. «Мужское здоровье»: материалы конф. -М., 2006. - С. 200-201. - (Соавт.: А.Н. Стрелков, Л.Ф. Лунина).

11. Изменение пенильного кровотока у больных с хроническим простатитом по данным допплерографии артерий полового члена // Сб. науч. тр. «Клинико-патофизиологические проблемы медицины»,- Рязань, 2006. - С. 18-20.- (Совм. с: В.Г. Аристархов).

12. Варианты артериального кровоснабжения полового члена по данным фармакодопплерографии // Сб. науч. тр. «Вопросы клинической урологии». - Рязань, 2007. - С. 223-225. - (Соавт.: Л.Ф. Лунина).

13. Изменение пенильного кровотока у больных с симптомами нижних мочевых путей по данным допплерографии артерий полового члена // Сб. науч. тр. «Эндокринные нарушения в хирургии и урологии».- Рязань, 2007. - С. 237-241. - (Соавт: Л.Ф. Лунина).

14. Опыт хирургического лечения эректильных дисфнкций // Материалы ежегодной науч. конф. университета. - Рязань, 2007. -4.1. - С.88-89. - (Соавт.: Б.Н. Жиборев, А.Н. Стрелков).

15. Пенильный кровоток у больных с хроническим простатитом по данным допплерографии артерий полового члена // Сб. науч. тр. «Вопросы ангиологии и оперативной хирургии». -Рязань,2007. - Т.2.- С.230-234. - (Совм. с: В.Г. Аристархов).

16. Рак мочевого пузыря и качество жизни мужчин молодого возраста после радикальной цистпростатэктомии // Сб. науч. тр. «Вопросы клинической урологии». - Рязань, 2007. - С. 108-114.-(Совм. с: В.Б. Вижгородский).

17. Результаты хирургического лечения артериальной формы эректильной дисфункции II Сб. науч. тр. «Вопросы ангиологии и оперативной хирургии». - Рязань,2007. - Т.2.- С.234-238,- (Совм. с: В.Г. Аристархов).

18. Хирургическое лечение эректильных дисфункций у мужчин пожилого возраста // Сб. науч. тр. «Вопросы клинической урологии».- Рязань, 2007. - С. 219-223.- (Совм. с: Б.Н. Жиборев, Е.И. Карпов).

19. Эректильная дисфункция у больных сахарным диабетом // Сб. науч. тр. «Эндокринные нарушения в хирургии и урологии».-Рязань, 2007. - С. 232-237.- (Соавт.: Б.Н. Жиборев, А.Н. Стрелков).

20. Эректильная дисфункция у больных сахарным диабетом // Сб. науч. тр. «Вопросы клинической урологии».- Рязань, 2007. - С. 232-236. - (Совм. с: Б.Н. Жиборев, А.Н. Стрелков, Л.Ф. Лунина).

21. Об особенностях пенильного кровотока по данным фармакодопплерографической диагностики у пациентов с эндокринной формой эректильной дисфункции // Материалы XVII Рос. симпоз. по хирургической эндокринологии с Междунар. участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии». - Пермь, 2008. - С.21 - 24. - (Совм. с: В.Г. Аристархов).

22. Об особенностях пенильного кровотока у пациентов с эндокринной формой пенильной дисфункции // Сб. науч. тр. «Трудный диагноз» - Рязань, 2008. - С. 25-27. - (Совм. с: Л.Ф. Лунина, С.К. Левушкин).

Научное издание

КОТАНС Сергей Янисович

ДИАГНОСТИКА ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЕЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ФОРМЫ

14.00.27 - хирургия Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в печать «10» декабря 2008г. Формат бумаги 60x841/16 Бумага офсетная. Гарнитура Times. Печать трафаретная. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ № Зоо .

Участок оперативной полиграфии Рязоблстатуправления 390013, Рязань, ул.Типанова, 4

Актуальность проблемы

Одна из задач современной медицины- улучшение качества жизни больных. Неотъемлемой составляющей частью гармонии и благополучия человека является сексуальное здоровье на протяжении всей жизни. Увеличение за последние десять лет продолжительности жизни привело к ' повышению количества мужчин с нарушениями половой функции, которые обращаются за помощью к врачу [64]. Пациенты, имеющие определенные нарушения, связанные с эрекцией, испытывают не только сексуальную неудовлетворенность, но также страдают от затруднений во взаимоотношениях с партнёрами, семьёй и в социальном плане [112, 134, 102]. В результате проведения программы Изучения Старения Мужчин, Штат Массачусетс (ММА8), (1994), из 1290 мужчин полностью ответивших на вопросы анкет эректильные дисфункции как минимальные отметили 17% анкетированных, как умеренные 25%, как полная импотенция 10% [108]. Распространенность и ' выраженность эректильных дисфункций строго коррелируя с возрастом, в тоже время не являются исключительным признаком старости [75, 87, 88, 126]. По расчетам 1.В.МкКт1ау (2000), эректильная дисфункция наблюдается у 150 млн. мужчин в мире, и предполагается, что в течение ближайших 25 лет этот показатель может удвоиться [139]. М.И. Коган и др. (2005) обследовав 660 человек в возрасте от 18 до 78 лет проживающих в Ростовской области, выявили ЭД до 30 лет в 13,8% случаев, неполная ЭД - 11,9%, у 30-39-летних мужчин ЭД выявлена в 20,9% случаев (из них неполная ЭД - у 15,7%), у 40-49-летних мужчин ЭД отмечена у 31,5% мужчин (при этом неполная ЭД - 18,8%), ' в возрасте 50-59 лет ЭД зафиксирована у 39,8% мужчин, (полная и неполная ЭД отмечены в равном количестве), у мужчин в возрасте старше 60 лет ЭД встречалась чаще чем в половине случаев, и составила 61,7% (полная ЭД составила 40,2%) [19]. Среди женатых мужчин распространенность ЭД составляет в целом 28%, в то время как среди разведенных мужчин этот показатель составил 50% [42]. Сегодня в репродуктивный период вступают мальчики, имеющие серьёзные нарушения в состоянии здоровья. К периоду совершеннолетия у 85% выявлены отклонения со стороны общесоматического здоровья. Фактически в жизнь вступает поколение, обладающее значительно меньшими репродуктивными возможностями, даже по отношению к предыдущему поколению [36,9,60]. Г.Л.Билич (2006) считает, что основными причинами импотенции у мужчин являются: гиподинамия и гипокинезия, неправильное питание, постоянный дефицит сна, хронический психоэмоциональный стресс, уменьшение общения;, курение, злоупотребление алкоголем (особенно опасно пиво, содержащее фитоэстрогены), ксеноэстрогены (среди них особенно опасны пестициды, продукты распада пластмасс) [4]. О.Б.Лоран и др. (2000) отмечают, что в период до 1970 года эректильные дисфункции считались общим симптомом психогенных нарушений или метаболизмом тестостерона [47]. В последствии этого было доказано, что психогенный фактор может обуславливать развитие ЭД, но ведущими в развитии нарушений эрекции являются органические йзменения [47]. Г.Д.Аванесов и др. (2006) среди причин приведших к ЭД органический фактор составляет 67,9%, психогенный 32,1%, смешанный органо-психогенный 79,2% [49]. По данным Массачусетсского исследования, до 70% всех нарушений эрекции вызваны васкулогенными причинами [108/].

В настоящее время самым ценным диагностическим методом обследования пациентов с подозрением на эректильную дисфункцию васкулогенного происхождения является динамическая ультразвуковая допплерография полового члена, при которой оцениваются гемодинамические показатели эректильной функции полового члена в состоянии покоя и в различные фазы эрекции после выполнения фармакоинтракавернозного введения вазоактивных препаратов [27, 13, 14, 31, 19, 181, 133, 134, 142]. Е.Б.Мазо и др.(2003) при проведении допплерографии артерий полового члена выявили аномалии развития в 15,6% случаях, введя термин «допплерографическая аномалия сосудистого русла полового члена» [31]. Получаемые данные при проведении фармакодопплерографии полового члена характеризуют кровоток по одной артерии, однако кровонаполнение кавернозных тел может осуществляться большим количеством артерий чем двумя кавернозными.

Анастомозы и коллатеральное кровоснабжение кавернозных тел по данным фармакодопплерографии описаны в литературе недостаточно, отсутствуют методики допплерографических измерений уровня- общего кровотока по кавернозным телам полового члена с учетом различных анастомозов между артериями.

При отсутствии показаний к специфическому лечению ЭД Европейская урологическая ассоциация рекомендует придерживаться этапного подхода к лечению ЭД [97]. Средством «третьей линии» является хирургическое лечение - протезирование полового члена [97]. В период с 1998 по 2000 годы в связи с появлением ингибиторов фосфодиэстеразы частота имплантаций фаллопротезов несколько сократилась, однако уже к 2001 году она восстановилась до уровня 1996 года и продолжает расти [140,179].

Эффективность консервативной терапии составляет от 25% до 85% [10, 40, 30, 45, 133, 70, 91, 142, 87, 147].

Несмотря на то, что основной причиной ЭД является васкулогенная, мнения о хирургическом, патогенетическом лечении (реваскуляризации, венозной хирургии) разноречивы, и авторы относят данный вид лечения к разряду экспериментальной медицины с эффективностью от 29%-95% [37, 38, 137,166,187,97].

Распространенность заболевания среди мужского населения, отсутствие достоверных методов оценки артериального кровоснабжения кавернозных тел полового члена с учетом допплерографических аномалий сосудистого русла, низкая эффективность лечения, необоснованный отказ от реваскуляризирующих операций у больных с эректильной дисфункцией определила цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с эректильной дисфункцией артериального генеза.

Задачи исследования

1. Разработать методику определения уровня артериального кровотока по кавернозным телам полового члена с учётом анатомических вариантов развития сосудистого русла;

2. уточнить анатомические варианты кровоснабжения полового члена в норме и при различных формах ЭД по данным фармакодопплерографии;

3. определить гемодинамические показатели в половом члене в норме и при ЭД различных степей тяжести;

4. Изучив степень нарушения артериального кровоснабжения полового члена с учетом вариантов артериального кровотока, разработать показания к различным видам оперативного лечения.

Научная новизна работы

Дана классификация артериального кровоснабжения полового члена. Впервые показана связь определённых вариантов артериального кровоснабжения полового члена с эректильной дисфункцией.

Впервые для повышения точности диагностики артериального кровотока с учетом вариантов кровоснабжения предложен способ допплерографического определения минутного объёма кровотока по кавернозным телам полового члена (приоритетная заявка на изобретение № 2007114190(015407) от 16.04.07).

Практическая значимость работы

Допплерографическое исследование артериального кровотока с учётом объёма кровотока по кавернозным телам полового члена, позволило диагностировать различные виды ЭД, расширило показания к различным видам оперативного лечения больных с эректильной дисфункцией, добиться сексуальной реабилитации в 90% .

Внедрение результатов исследования в практику

Метод, разработанный в диссертационной работе, внедрён в областном уронефрологическом центре МУЗ «ГКБ №11».

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры хирургических болезней с курсом урологии Рязанского государственного медицинского университета им И.П.Павлова, доложены на первом международном симпозиуме по пластической хирургии урогенитальной области 13 мая 2008 года в г. Москве.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 22 научные работы.

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов допплерогррафического исследования по общепринятой методике, варианты артериального кровоснабжения кавернозных тел по данным допплерографии, оценка минутного объёма кровотока по данным фармакодопплерографии, результатов хирургического лечения больных с эректильной дисфункцией, заключения, выводов, практических рекомендаций.

ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковая фармакодопплерография полового члена является неннвазивным, высокоинформативным способом диагностики эректильной дисфункции, которая позволяет найти характерные признаки последней при нарушении артериального и венозного кровотока. При этом она должна проводится не только в фазе покоя, но и в фазе тумесценции и ригидной эрекции над кавернозными и дорсальными артериями на всём протяжении.

2. При фармакодопплерографии выявлены два варианта артериального кровотока полового члена: преобладание кровотока по системе дорсальных артерий и по кавернозным артериям

Анастомозы между кавернозными артериями при проведении допплерограффического исследования регистрируются в 87% наблюдений. Анастомозы между кавернозными и дорсальными артериями выявлены в 16% наблюдений, а между кавернозными и уретральными в 13%. Число регистрируемых анастомозов повышается при артериальной форме эректильных дисфункций (р<0,01)

3. Допплерографическое определение минутного объёма кровотока по обоим кавернозным телам позволяет провести исследование артериального кровотока с учётом анатомических вариантов развития сосудистого русла, диагностировать различные виды эректильной дисфункции сосудистого генеза.

4. Показанием к реваскуляризирующим операциям при артериальных формах эректильной дисфункции является снижение минутного объёма крови по кавернозным телам менее 100 мл/мин.

5. Реваскуляризирующие операции при артериальных формах эректильной дисфункции являются операцией выбора среди других видов оперативного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ультразвуковая фармакодопплерография должна проводиться всем ' пациентам с ЭД билатерально в фазы покоя, тумесценции и ригидной эрекции.

2. С целью определения анатомических вариантов кровоснабжения полового члена допплерографическое исследование целесообразно выполнять на протяжении всего исследуемого сосуда.

3. При проведении ультразвуковой фармакодопплерографии и обнаружении анатомических вариантов артерий полового члена должен быть применён способ определения минутного объёма кровотока по кавернозным телам полового члена.

4. При подозрении на васкулогенную ЭД, для повышения степени диагностики целесообразно определять минутный объём кровотока по кавернозным телам с помощью ультразвуковой динамической фармакодопплерографии.

5. Тактика хирургического лечения при ЭД должна основываться на результатах комплексного обследования пациентов с использованием ультразвуковой фармакодопплерографии сосудов полового члена.

6. При выборе метода оперативного лечения и отсутствии противопоказаний у больных с артериальной формой ЭД, операции • реваскуляризхирующего характера более предпочтительны чем интракавернозное шинирование.