Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Выбор операционного доступа при абдоминальных операциях с учетом строения лимфатической системы.

На правах рукописи

Аксёнова Светлана Юрьевна

Выбор операционного доступа при абдоминальных операциях с учётом строения лимфатической системы

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 ДЕК 2011

Москва-2011

005003359

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор -Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН

заслуженный деятель науки РФ, ЯРЕМА

доктор медицинских наук, профессор Иван Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, ДИБИРОВ

профессор Магомед Дибирович

доктор медицинских наук, ВТОРЕНКО

профессор Владимир Иванович

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития РФ.

Защита состоится «20» декабря 2011 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Минздравсоцразвития России по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская д. 20, кор. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича д. 10а. Автореферат разослан «17» ноября 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета старший научный сотрудник, кандидат медицинских наук

Данилевская О.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Проблема послеоперационных осложнений, связанных с нарушением лимфодренажной системы передней брюшной стенки является одной из сложных и далеко не решенных в хирургии. Современное представление о лимфатической системе, архитектонике и характере распределения ее капиллярных сетей, закономерностях перестройки структурных элементов сосудистого русла в различные возрастные периоды возможны только с позиций функциональной анатомии. Знание лимфатической системы с этой точки зрения в последние годы приобрело исключительно большое значение для понимания жизнедеятельности здорового организма и широкого использования лимфатических путей при лечении различных патологических состояний (Панченков Р.Т., Ярема И.В., Уртаев Б.М., 1982; 1984, 1986; Буянов В.М.,1990; Выренков Ю.Е., Борисов A.B., 2006).

Повышенный интерес к изучению лимфатического русла передней брюшной стенки объясняется практической необходимостью знаний в этой области не только для нужд клинической лимфологии, но и для хирургии (Савельев B.C., 2009; Марченко А.И., 2007; Торчинов A.M. и соавт., 2007; Гаврилова A.B., 2007; Фролова E.JL, 2007 и др.).

Актуальность изучения лимфатического русла передней брюшной стенки и регионарных лимфатических узлов помимо общебиологического интереса продиктована необходимостью предвидения развития послеоперационных осложнений локального характера, связанных с функционированием лимфодренажной системы (серомы, отек, лимфорея, лимфостаз, лимфокисты), что является весьма сложной задачей из-за отсутствия широких возможностей визуализации основных путей лимфооттока в области хирургического вмешательства (Панченков Р.Т., Уртаев Б.М., 1986; Буянов В.М., 1990; Выренков Ю.Е. и соавт., 1995, 1996, 1997, 2007; Ярема И.В. и соавт., 19992007; Марченко А.И., 2007). В литературе приводятся лишь отрывочные сведения по лимфатическим сосудам этой области, не адаптированные к запросам функциональной диагностики в хирургии.

Знания детального строения сосудистых русел передней брюшной стенки, регионарных лимфатических узлов и внутренних органов брюшной полости, включая сведения об архитектонике и возрастных изменениях сетей их лимфатических капилляров и сплетений лимфатических сосудов представляют не только теоретический интерес, но и имеют определённое прикладное значение для хирургии. Увеличение хирургической активности на органах брюшной полости в связи с успехами диагностики заболеваний и лечения требует точных данных о закономерностях формирования и особенностях строения путей поэтапного оттока лимфы. Существенным моментом здесь также являются перспективы специализированной индивидуальной помощи больным с ожирением при операциях на передней брюшной стенке.

Вышеизложенное обуславливает практическую необходимость изучения путей транспорта лимфы с целями как более углублённого понимания механизмов функционирования лимфатического русла передней брюшной стенки, так и патогенетического обоснования показаний и противопоказаний к применяемым в клинической лимфологии методам лечения. Особенно важны точные сведения об анатомии и топографии лимфатических капилляров и сосудов для более успешного применения в абдоминальной хирургии методов хирургических доступов, позволяющих установить пути преимущественного выбора доступа к патологическому очагу в брюшной полости, определить рациональные места разрезов для проведения оперативного вмешательства на передней брюшной стенке и при поражении органов брюшной полости, ожирении, в пожилом возрасте, а также оценить степень радикальности оперативного лечения.

До настоящего времени недостаточно изученными остаются закономерности строения и общей плотности сетей лимфатических капилляров, сплетений лимфатических сосудов и их функционального состояния в передней брюшной стенке и регионарных лимфатических узлах у больных с патологией органов брюшной полости.

Несомненно, что полученные данные по наличию и ходу лимфатических сосудов при грыжах передней брюшной стенки, заболеваниях внутренних органов брюшной полости, при ожирении, в пожилом возрасте могут способствовать адекватному выбору разреза, техники проведения самой операции и предупреждению послеоперационных лимфатических осложнений.

Вышеуказанные пробелы в клинической хирургии определили основные направления нашего исследования.

Цель исследования:

Усовершенствовать операционные доступы в брюшную полость с учётом строения лимфатических сосудов брюшной стенки.

Задачи работы:

1. Изучить роль лимфодренажной системы у больных с патологией органов брюшной полости в развитии послеоперационных лимфатических осложнений.

2. Усовершенствовать операционные доступы к органам брюшной полости с учётом строения лимфатических сосудов брюшной стенки у больных с патологией органов брюшной полости.

3. Провести сравнительный клинический анализ непосредственных результатов, полученных при лечении лимфатических осложнений, связанных с нарушением лимфооттока у больных в раннем послеоперационном периоде.

Научная новизна работы

- Для топографо-анатомической визуализации лимфатических сосудов передней брюшной стенки использовался метод флюоресцентной лимфоангиографии.

- На большом фактическом материале с использованием флюоресцентной лимфографии, морфометрии и вариационно-статистической методики (Автандилов Г.Г., 1973; 1980; 1986; 2002) изучены изменения содержания лимфатического русла брюшной стенки у больных различных возрастных периодов.

- Получены новые данные о возрастных изменениях строения сетей лимфатических капилляров и сплетений лимфатических сосудов брюшной

стенки. Показана возрастная перестройка структуры клапанного аппарата лимфатического русла брюшной стенки у больных грыжами передней брюшной стенки, ожирением, заболеваниями органов брюшной полости. Проведена морфометрическая оценка плотности лимфатических синусов и митотической активности иммунокомпетентных клеток лимфоидного ряда в регионарных лимфатических узлах у больных с воспалительными процессами органов брюшной полости и с наступлением пожилого возраста.

Усовершенствована операционная техника при грыжесечениях, ожирении, выбраны доступы для входа в брюшную полость при заболеваниях органов брюшной полости с учетом особенностей строения лимфатической системы передней брюшной стенки.

Практическая значимость работы: Знание возрастных изменений строения лимфатического русла передней брюшной стенки приобретает важное практическое значение не только для понимания процессов жизнедеятельности здорового организма, но и для выбора адекватной хирургической тактики, исключающей послеоперационные нарушения лимфообращения при лечении различных заболеваний как передней брюшной стенки, так и органов брюшной полости.

На основании полученных топографо-анатомических особенностей строения лимфатической системы брюшной стенки в норме, при ожирении и грыжевых выпячиваниях выбраны наиболее оптимальные хирургические доступы для выполнения грыжесечений и других оперативных вмешательствах на органах брюшной полости.

Предложенные методы доступа в брюшную полость позволяют снизить количество лимфатических осложнений в послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Особенности анатомического строения и индивидуальные различия лимфатического русла брюшной стенки и недостаточное представление о ней оперирующих хирургов имеют значение в генезе лимфатических

послеоперационных осложнений (серомы, лимфедема, лимфорея, лимфостаз и лимфокисты).

2. Для определения топографо-анатомических особенностей лимфатической системы брюшной стенки наиболее целесообразно использовать флюоресцентную лимфоангиографию.

3. Применение лимфоангиосберегающих и лимфоангиостатических хирургических вмешательств в сочетании с ультразвуковой коагуляцией, в комплексном лечении больных с патологией брюшной стенки и органов брюшной полости способствует сокращению количества лимфатических послеоперационных осложнений и сроков стационарного лечения.

Внедрение результатов работы в практику Разработанный способ используется в комплексном лечении больных с патологией передней брюшной стенки и органов брюшной полости в ГКБ № 33 им. проф. A.A. Остроумова Департамента здравоохранения г. Москвы.

Апробация работы: Результаты исследования и основные положения диссертационной работы представлены и обсуждены на:

1. Научной конференции кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета «Современные технологии в клинической больнице». - Москва, 2003.

2. Научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины». - Москва, 2005.

3. Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 30-летию клинической больницы Центросоюза РФ «Современные технологии в клинической больнице». - Москва, 2002.

4. Научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии (хирургических болезней № 1) лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета «Частные вопросы хирургии и пульмонологии». - Москва, 2003.

Публикации по материалам диссертации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 7 - в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Степень личного участия в работе Личное участие соискателя кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета в разработке исследования составляет 80% и основано на личном участии при выполнении флюоресцентной лимфоангиографии, оперативных вмешательствах и лечении больных с грыжами передней брюшной стенки, ожирением и патологией органов брюшной полости; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении медико-статистического анализа результатов; оформлении научных статей и выступлениях на научно-практических конференциях.

Объём и структура диссертации Работа изложена на 104 страницах, состоит из введения, 4 глав исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 100 отечественных и 63 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 7 таблицами, 3 рисунками, 15 фотографиями, 2 рентгенограммами и одним графиком.

Исследование выполнено на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета (зав. кафедрой - член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ярема И.В.), в лаборатории клинической и экспериментальной хирургии ОКМ НИМСИ (директор - доктор медицинских наук, профессор Царев В.Н.), на кафедре патологической анатомии (зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Зайратьянц О.В.) Московского государственного медико-стоматологического университета.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Диссертационная работа представляет собой комплексное исследование, включающее анатомическую и клиническую части.

Топографо-анатомические особенности лимфодренажной системы передней брюшной стенки исследовались у 25 больных, умерших скоропостижно, не позднее 12 часов.

Клинические наблюдения 646 больных страдали различной патологией органов брюшной полости и брюшной стенки и забрюшинного пространства: острый аппендицит диагностирован у 251, грыжи живота - у 173, желчнокаменная болезнь - у 66, патология толстой кишки - у 57, травмы органов брюшной полости - у 25, прободная язва - у 23, патология тонкой кишки - у 22, панкреатиты - у 19, инфаркты тонкой кишки - у 8, забрюшинные абсцессы - у 2 больных.

Для исследования лимфоузлов и лимфатических сосудов брюшной стенки нами использовалась традиционная анатомическая методика с применением цветоконтрастной массы (1% раствор индигокармина), а также флюоресцентная лимфография.

Обнаружены различные анатомо-функциональные типы строения поверхностных лимфатических сосудов передней брюшной стенки:

1) мономагистральный - одиночный крупный ствол, отходящий от области введения препарата к регионарным лимфатическим узлам;

2) полимагистральный (рассыпной) — несколько сосудов, направляющихся к регионарным лимфоузлам;

3) смешанный - один крупный и несколько мелких сосудов;

4) древовидно-магистральный - слияние сосудов в один крупный;

5) комбинированный - несколько сосудов, среди которых встречаются и магистральные, и древовидно-магистральные.

Лимфатические сосуды поверхностного слоя отводят лимфу от верхней половины брюшной стенки в подмышечные лимфатические узлы, nodi lymphatici axillares, от нижней - в паховые лимфатические узлы, nodi limphatici

inguinales superficialis. Кроме того, лимфатические сосуды поверхностного слоя анастомозируют с лимфатическими сосудами среднего (мышечного) и глубокого слоя.

Лимфатические узлы, располагающиеся в забрюшинном пространстве по ходу общей подвздошной артерии и вены, являются транзитными для крестцовых и нижних брыжеечных лимфатических узлов. От этой группы узлов лимфа оттекает в правый и левый поясничные стволы, образующие млечную цистерну, и далее - в грудной проток.

В боковых поверхностях, по данным интерстициальных инъекций, в молодом возрасте лимфатические сосуды формируют широко развитую сеть, а лимфатические капилляры снабжены слепо оканчивающимися выростами, что может свидетельствовать об усиленной резорбционной функции лимфатического русла. Наличие расширенных лимфатических сосудов может говорить о наличии патологического (чаще воспалительного) процесса в брюшной полости.

Толщина подкожно-жирового слоя сильно варьирует в зависимости от индивидуальных особенностей человека. Обычно она составляет 2-5 см, но бывает в 3 или 4 раза больше. Подкожная жировая клетчатка достигает большего развития в нижних отделах брюшной стенки. Проведенные ранее исследования лимфатических сосудов передней брюшной стенки при ожирении показали, что при повышении показателей индекса массы тела увеличиваются признаки неравномерности просвета лимфатических сосудов. Появлялся более извитой ход сосудов, наблюдалось расширение их диаметра, а также полное отсутствие анастомозов между ветвями лимфососудов и отставание движения лимфы по сравнению с анатомо-функциональным состоянием лимфатических сосудов передней брюшной стенки людей с нормальными показателями индекса массы тела. Подобные изменения в структуре лимфатических сосудов свидетельствуют как о их функциональной недостаточности, так и о сниженных компенсаторных возможностях регионарного лимфотока.

Следовательно, с возрастанием показателей индекса массы тела показатели лимфодренажной функции передней брюшной стенки ухудшаются.

Анализ полученных результатов показывает, что у пациентов с ожирением встречался преимущественно мономагистральный и смешанный древовидно-магистральный тип анатомо-функционального строения лимфатических сосудов брюшной стенки, что указывает на снижение компенсаторных возможностей лимфатического дренажа тканей.

Таким образом, следует более тщательно подходить к выбору операционного доступа у данной категории пациентов и ограничивать оперативные доступы при вмешательствах на передней брюшной стенке зонами с нормально функционирующей лимфодренажной системой.

Установлено, что у пациента с нормальной массой тела, а, следовательно, и нормальным расположением лимфатических сосудов и высоким уровнем их лимфодренажной функции при вертикальных разрезах передней брюшной стенки травмируется минимальное количество лимфатических сосудов.

Там, где прицельно оцениваются разрезы горизонтального направления, опять же пациента с нормальной массой тела, видно, что пересекается гораздо большее число лимфатических коллекторов, что может повлечь за собой послеоперационные осложнения.

Наличие и степень птоза тканей передней брюшной стенки являются важнейшим показателем и во многих случаях характеризуются наличием отвисающей кожно-жировой складки ("фартука"). Последнее должно являться главным в выборе операционного доступа.

Мы анализировали зависимость послеоперационных осложнений со стороны послеоперационной раны от выбора операционного доступа у больных с наличием ожирения, при операциях на передней брюшной стенке.

В частности рассматривалось такое локальное осложнение, как скопление большого количества лимфатической жидкости в пространстве между кожей и мышцами, что проявлялось в виде серомы, отёка, лимфостаза и лимфореи.

При минимальной толщине подкожной жировой клетчатки (менее 2 см) риск развития серомы минимален. При умеренной толщине (2-5 см) вероятность развития серомы повышается. При значительной толщине подкожного жирового слоя (более 5 см) риск развития серомы значителен, и прогноз в отношении заживления послеоперационной раны ухудшается.

Несмотря на большую вариабельность путей лимфооттока в регионарные лимфоузлы передней брюшной стенки, у пациентов с высоким индексом массы тела функциональная нагрузка отмечается преимущественно на паховые лимфатические группы, что следует обязательно учитывать при низком горизонтальном рассечении тканей передней брюшной стенки, таком как разрез Пфанненштиля и др.

При проведении горизонтальных разрезов, в отличие от вертикального доступа, при операциях на передней брюшной стенке наблюдается значительная травма лимфатических сосудов, нарушается лимфоотток к группе лимфатических узлов паховых и подвздошных областей. Это является одной из причин возникновения сером.

Во время хирургического вмешательства пересекаются все сосудистые коллекторы оперируемой зоны, а способностью тромбироваться и восстанавливать свою целостность обладают только кровеносные сосуды, лимфатические же остаются поврежденными, и истечение лимфы из них в послеоперационном периоде продолжается. Образующиеся тканевая жидкость и лимфа остаются в тканях, вызывают перерастяжение компонентов лимфатического русла и отек всех тканей оперируемой зоны.

Исходя из анатомического строения и изменений архитектоники лимфатических сосудов передней брюшной стенки, следует более тщательно подходить к выбору операционного доступа пациентов и ограничивать оперативные доступы при операциях на брюшной стенке зонами с минимальным повреждением лимфососудов.

Значительные повреждения компонентов лимфатической системы брюшной стенки возникают в случаях применения поперечных и косых

разрезов, при доступах к различным органам брюшной полости, при грыжесечениях, особенно по поводу послеоперационных вентральных грыж, а также спаек в них, что существенно влияет на анатомию и лимфодренажную функцию, способствуя повреждению лимфатических сосудов различного калибра во время операций и лимфорее.

Длина разреза в горизонтальном направлении прямо пропорциональна наличию послеоперационных осложнений, выраженных тем сильнее, чем большее количество лимфатических сосудов пересекается.

Для решения поставленной цели мы использовали следующие методы: морфологическое исследование лимфатических узлов, ультразвуковое исследование, эндоскопические методы исследования, радиоизотопную лимфосцинтиграфию, цветную контрастную лимфографию,

лимфоцистоскопию, ренгеноконтрастную лимфографию, флюоресцентную лимфографию.

Полученные анатомические данные о строении лимфатической системы брюшной стенки дали основание для клинических исследований. Были изучены 646 оперированных больных в отделениях по поводу различной патологии органов брюшной полости и вентральных грыж.

Все больные (646) были разделены на 2 группы:

1 группа (основная) - 300 пациентов, которым оперативные вмешательства выполняли с учетом топографической анатомии лимфатической системы брюшной стенки;

2 группа (сравнения) - 346 пациентов, которым оперативные вмешательства выполняли без учета топографической анатомии лимфатической системы брюшной стенки.

Среди обследованных больных мужчин было 320, женщин - 326. Возраст пациентов составил от 17 до 92 лет. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст, лет Оперированные пациенты (п-646) Всего

Основная группа Группа сравнения

муж. жен. муж. жен. п %

До 20 8 5 11 12 36 5,5

21-30 21 24 26 25 96 15,0

31^0 34 28 41 33 136 21,0

41-50 40 44 42 44 170 26,3

51-60 26 30 36 34 126 19,5

61-70 13 17 14 16 60 9,3

Старше 70 4 6 4 8 22 3,4

Итого 146 154 174 172 646 100,0

300 346

Из таблицы 1 следует, что среди оперированных больных несколько большее количество составили женщины - 50,5%. 2/3 больных составили лица трудоспособного возраста до 55-60 лет - 506 (78,3%) больных.

Комплекс использованных методов обследования позволил объективно оценить состояние больных, определить наличие патологического процесса внутренних органов и передней брюшной стенки {табл. 2), а также выбрать хирургический доступ этим пациентам для качественного выполнения следующих оперативных вмешательств: аппендэктомия - 251, грыжесечение -173, холецистэктомия - 66, резекция тонкой и толстой кишки — 79, резекция желудка - 3, ушивание прободной язвы - 20, ушивание ран печени - 6, вскрытие парапанкреатитческих абсцессов - 21 и других оперативных вмешательств - 27.

Таблица 2

Заболевания органов брюшной полости и повреждения передней брюшной

стенки

Характер патологии Основная Группа Всего

группа сравнения N %

Аппендицит 122 129 251 38,8

Холецистит 30 36 66 10,3

Патология толстой и тонкой кишки 30 49 79 12,2

Травма живота 12 13 25 3,8

Прободная язва 10 13 23 3,6

Панкреатиты 10 9 19 2,9

Инфаркты тонкой кишки 4 4 8 1,2

Забрюшинные абсцессы 1 1 2 0,3

Наличие анатомической связи развитой сети лимфатических сосудов и лимфатических узлов передней брюшной стенки и органов брюшной полости делает анатомически и патогенетически обоснованным развитие лимфатических осложнений при операциях на брюшной стенке и органах брюшной полости, причинами которых были: пересечение лимфатических сосудов без лигирования (лимфорея) и лигирование коллекторных лимфатических сосудов (лимфостаз).

Тяжесть лимфатических осложнений была обусловлена выбором операционного доступа, объемом операции, трудностью в визуализации повреждения коллекторных лимфатических сосудов, снижением реологии самой лимфы.

При обширных операциях на органах брюшной полости и передней брюшной стенке у больных с гигантскими грыжами, как правило, повреждалась

значительная часть жировой клетчатки вместе с лимфососудами и лимфоузлами, расположенными по ходу кровеносных сосудов передней брюшной стенки и вдоль пупартовой связки.

После восстановления передней брюшной стенки на месте рассечения клетчатки в пристеночных отделах образовывались серомы в виде замкнутой полости, в которой скапливалась периферическая и промежуточная лимфа.

При длительном поступлении лимфы в полости отмечалось выпадение фибрина, и образовывалась соединительная капсула, из которой формировалась стенка лимфатической кисты. Формирование лимфатических кист происходило на 21-28-й день после операции. Лимфатические осложнения, развившиеся после брюшных операций, представлены в таблице 3.

Таблица 3

Лимфатические осложнения, развившиеся после брюшных операций

Виды осложнений

Виды операций Серома лимфо- лимфо- лимфо- Всего

киста рея стаз 11-84

Аппендэктомия 13 1 2 - 16

Грыжесечение 25 4 5 1 35

Холецистэктомия 12 1 12 - 25

Патология тонкой и толстой кишки 2 1 1 - 4

Резекция желудка - - - - -

Ушивание прободной язвы - - - - -

Ушивание ран печени 2 - - - 2

Вскрытие

парапанкреатических 2 - - - 2

абсцессов

Итого 56 7 20 1 84

Нами была проведена оценка сроков нахождения в стационаре в послеоперационном периоде пациентов с произведенными по поводу пупочных грыж грыжесечениями по методам Сапежко и Мейо. Грыжесечений по методу Сапежко было 40, грыжесечений по методу Мейо - 28. Продолжительность пребывания в стационаре представлена в таблице 4.

Таблица 4

Оценка сроков пребывания больных в стационаре в зависимости от метода

грыжесечения и пластики грыжевых ворот (методы Сапежко и Мейо)

Метод грыжесечения Количество больных Время пребывания больных в стационаре (к\д)

Грыжесечение с пластикой по Мейо 35 12,9 ±2,4

Грыжесечение с пластикой по Сапежко 33 8,2 ±0,9

Итого 68 -

Из таблицы 4 видно, что сроки пребывания в послеоперационном периоде в стационаре удлиняются в среднем на Ъ-А дня у пациентов, которым производились операции доступами без учета лимфатической системы брюшной стенки, особенно у пациентов, отягощенных 3-4 степенью ожирения, по сравнению с пациентами, которым производились доступы с учетом расположения лимфатических сосудов передней брюшной стенки.

Частота послеоперационных осложнений после любой операции на передней брюшной стенке у пациентов с ожирением 1-Й степени составляла 8,8%, у пациентов с ожирением П1-1У степени доходила до 52,7%.

Развились следующие осложнения: серомы, лимфоррея и лимфостаз брюшной стенки.

Программа профилактики послеоперационных лимфатических осложнений строилась на основании данных анализа и оценки результатов

анатомических и клинических исследований. Предупреждающее лимфорею оперирование проведено у 300 больных: дренирование послеоперационной раны брюшной стенки выполнено у 23, дренирование послеоперационной раны по Рэдону - у 56, тампонирование послеоперационной раны брюшной стенки -у 12, кормление молоком/жирной пищей - у 123, дренирование забрюшинного пространства при абсцессах - у 2, лигирование лимфатических сосудов при лимфодиссекции - у 19, использование во время операции лазерной - у 36 и ультразвуковой коагуляции - у 29 больных.

Наиболее эффективным оказалось дренирование подкожно-жировой клетчатки по Рэдону при обширных вмешательствах по поводу гигантских послеоперационных грыж. Профилактика лимфореи достигалась проведением с двух сторон дренажной трубки через ложе послеоперационной раны и выведением её через отдельные разрезы на коже, что позволяло предупредить образование сером, лимфокист и инфильтратов. Сравнительные результаты эффективности профилактики лимфатических осложнений представлены в таблице 5.

Таблица 5

Сравнительные результаты эффективности профилактики лимфатических осложнений

Характер осложнений Группа сравнения Основная группа Всего

Лимфокисты 6 1 7

Лимфостаз 1 0 1

Лимфорея 15 5 20

Серома 38 18 56

Итого 60 24 84

Лечение лимфатических осложнений заключалось в кормлении жирной пищей, которая блокирует выход лимфы за пределы сосудистого русла. Введение дицинона эндолимфатически способствовало возрастанию вязкости лимфы и активизации адгезии и агрегации форменных элементов лимфы, что

приводило к повышению свёртываемости лимфы в лимфатических сосудах. Использовалось дренирование, промывание и склерозирование лимфокисты, перевязывались коллекторные лимфатические сосуды на протяжении, разводились края ран с наличием серомы с оставлением в подкожно-жировой клетчатке резиновых выпускников, мягких полудренажей для оттока скопившейся лимфы.

Продолжительность лимфореи в основной группе и группе сравнения приведена нами в таблице 6.

Таблица 6

Длительность лимфореи у пациентов исследуемых групп

Группа Сроки остановки лимфоистечения, сутки

1 2 3 5 7

основная 28 (56%) 17(34%) 4 (8%) 1 (2%) -

сравнения 2 (24,5%) 41 (41,8%) 17(17,3%) 9 (9,2%) 7 (7,2%)

Таким образом, окончательная остановка лимфоистечения у больных основной группы происходила в среднем через 3,8±0,23 суток; у больных группы сравнения - через 5,94±0,40 суток.

Летальность в наших наблюдениях выражалась следующим образом: Всего умерло 27 больных (4,2%). Из группы сравнения умерло 17 больных (63%). Причинами смерти в группе сравнения явились: тромбоэмболия легочной артерии - у 1, перитонит - у 6, панкреонекроз - у 7, пневмония - у 3 чел. В основной группе умерло 10 (37%) больных. Причинами их смерти были: тромбоэмболии легочной артерии - 2 больных, панкреонекроз - 4, перитонита -2, инфаркт миокарда - 1, пневмония - 1.

Таким образом, примененный нами метод лимфологического комплексного подхода к профилактике и лечению лимфатических осложнений, после операций по поводу гигантских грыж брюшной стенки, ожирения и патологии органов брюшной полости, позволил повысить эффективность

лечения таких пациентов, снизив расход медикаментов, частоту послеоперационных осложнений, сократив сроки пребывания больных в стационаре (основная группа - 12,9± 2,4 койко-дней, группа сравнения -8,2±0,9 койко-дней) и уменьшив летальность.

ВЫВОДЫ

1. Изучена роль лимфодренажной системы в развитии послеоперационных лимфатических осложнений у больных с патологией органов брюшной полости. Основными причинами развития лимфатических осложнений явились пересечение лимфатических сосудов во время оперативных вмешательств, обусловленное выраженными изменениями топографических особенностей лимфатической системы передней брюшной стенки из-за ожирения, наличия грыжевых выпячиваний, а также из-за лигирования магистральных коллекторных лимфососудов.

2. Степень выраженности лимфатических осложнений, возникших после оперативных вмешательств, предпринятых у больных по поводу патологии передней брюшной стенки и органов брюшной полости зависела от объема операции, трудностей в визуализации мест повреждения коллекторных лимфатических сосудов и от изменения реологических свойств самой лимфы.

Из анализа послеоперационных осложнений, таких как: серомы, лимфоррея, лимфокиста, лимфостаз, получено 15,49% осложнений у пациентов с выполненными оперативными вмешательствами с учетом строения лимфатической системы брюшной стенки и 84,51% у пациентов, оперированных без учета её строения.

3. Усовершенствована и оптимизирована техника оперативных доступов в брюшную полость с учётом строения лимфатических системы у больных с патологией передней брюшной стенки и органов брюшной полости, позволяющая предупредить ряд ошибок и возможных осложнений, уменьшить среднюю продолжительность лечения больных в стационаре, в среднем на 3-4 дня(8,2к\д) у пациентов, с учетом расположения

лимфатических сосудов передней брюшной стенки по сравнению с пациентами, которым производились операции доступами без учета лимфатической системы брюшной стенки (12,9 к\д), особенно у пациентов, отягощенных 3-4 степенью ожирения, при этом снизив количество послеоперационных лимфатических осложнений.

4. При учете топографо-анатомических особенностей лимфатической системы передней брюшной стенки посредством внедрения лимфоангиосберегающих и лимфоангиостатических оперативных вмешательств удалось улучшить непосредственные результаты комплексного лечения больных патологией передней брюшной стенки и органов брюшной полости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для предоперационной визуализации анатомического строения лимфатических сосудов передней брюшной стенки целесообразно использовать лимфотропную флюоресцентную лимфоангиографию, сцинтиграфию или эндолимфатическую контрастную лимфоангиографию.

2. Интраоперационная визуализация лимфатических сосудов передней брюшной стенки может осуществляться с помощью цветной лимфоангиографии.

3. При выполнении хирургических вмешательств у больных с патологией передней брюшной стенки целесообразно учитывать синтопию лимфатических сосудов с окружающим спаечным процессом при невправимых вентральных грыжах во избежание повреждений лимфатических путей.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации: 1. Шевченко В.П., Полсачев В.И., Журавлева О.И., Каадзе М.К., Сипратов В.И., Кузин А.Н., Конопля А.Г., Аксенова С.Ю., Налетов В.В. Видеоэндохирургические вмешательства у больных с вторичным аутоиммунным синдромом при остром панкреатите. В книге: «Современные технологии в клинической больнице». Научные труды кафедры госпитальной

хирургии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета под ред. чл.-корр. РАМН, Заслуженного деятеля науки РФ, д.м.н., проф. И.В. Яремы. - М., 2003. - Т. 2. - С. 156-160.

2. Ярема И.В., Казарян В.М., Налетов В.В., Аксенова С.Ю. Клиническое наблюдение выздоровления больного распространенным инфицированным панкреонекрозом, занимающим семь клетчаточных пространств // «Актуальные вопросы практической медицины». Сборник научных работ. Выпуск 4 / Под редакцией проф. А.И. Станулиса, проф. P.E. Кузеева, доцента А.П. Гольдберга. М., 2005.-С. 184-186.

3. Колобов C.B., Трандофилов М.М., Шевченко В.П., Скрыпник Ю.Л., Пчёлкина И.А., Серебренникова М.А., Аксёнова С.Ю., Смирнов Д.А. Современные аспекты хирургического лечения онкологических больных с метастатическим поражением печени // «Частные вопросы хирургии и пульмонологии». Научные труды кафедры госпитальной хирургии (хирургических болезней №1) лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета РФ / Под ред. чл.-корр. РАМН, заслуж. деятеля науки РФ, д.м.н., проф. И.В. Яремы. М., 2003.

4. Ярема И.В., Колобов C.B., Налётов В.В., Гольдман А.И.. Аксёнова С.Ю., Дианова О.И., Сизова А.Н., Капунов C.B., Попутчикова Е.А. Патогенетический подход в лечение острого панкреатита в первую фазу заболевания // «Частные вопросы хирургии и пульмонологии». Научные труды кафедры госпитальной хирургии (хирургических болезней №1) лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета РФ / Под ред. чл.-корр. РАМН, заслуж. деятеля науки РФ, д.м.н., проф. И.В. Яремы. - М., 2003.

5. Колобов C.B., Выренков Ю.А., Шевченко В.П., Кузин А.Н., Налетов В.В., Куприянов А.Н., Зайратьянц Г.О., Аксёнова С.Ю. Топографо-анатомическое обоснование проведения местной иммунотерапии через круглую связку печени в комплексном лечении острого холангиогенного панкреатита // «Частные вопросы хирургии и пульмонологии». Научные труды кафедры госпитальной хирургии (хирургических болезней №1) лечебного факультета Московского

государственного медико-стоматологического университета РФ // Под ред. чл.-корр. РАМН, заслуж. деятеля науки РФ, д.м.н., проф. И.В. Яремы. - М., 2003.

6. Ярема И.В., Зайратьянц О.В., Аксенова С.Ю., Опаленов К.В., Преображенская Т.М. Эктопия клеток яичка-Лейдига и Сертоли в липому семенного канатика // Хирург. - 2007. - № 6. - С. 77-79.

7. Ярема И.В., Колобов С.В., Налетов В.В., Аксенова С.Ю. Ущемлённые посттравматические грыжи диафрагмы // Хирург. - 2007. - № 9. - С. 65-69.

8. Казанцева И.А, Зайратьянц О.В., Налетов В.В., Аксенова С.Ю., Устинова Е.И., Фомин ВС. Интраоперационная находка гастроинтестинальной стромальной опухоли//Хирург. - 2008. - № 1.-С. 58-61.

9. Ярема И.В., Попов Ю.П., Зайратьянц О.В., Бабаев P.C., Ткачев П.В., Преображенская Т.М., Антонов М.В., Аксенова С.Ю., Акопян A.A. Гигантская экстраабдоминальная десмоидня фиброма передней брюшной стенки // Хирург. - 2008. - № 1. - С. 62-65.

10. Сурков H.A., Саранцев А.Н., Аксенова С.Ю., Панова Н.П. Особенности регионарной лимфодинамики передней брюшной стенки у пациентов до и после корригирующих операций // Хирург. - 2008. - № 11. - С. 21-31.

11. Ярема И.В., Фомин B.C., Налетов В.В., Аксенова С.Ю., Дианова О.И., Баларев А.С Синдром Бувере. Редкое осложнение желчнокаменной болезни // Хирург. - 2009. - № 1. - С. 66-69.

12. Бураева З.С., Саранцев А.Н., Аксенова С.Ю., Панова Н.П. Хирургическая анатомия лимфатической системы матки и ее придатков у женщин детородного и постклимактерического периодов //Хирург. - 2009. - № 2. - С. 24-29.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 1027. Тираж 100 экз.

Актуальность темы.

Проблема послеоперационных осложнений, связанных с нарушением лимфодренажной системы передней брюшной стенки является одной из сложных и далеко не решенных проблем в хирургии. Современное представление о лимфатической системе, архитектонике и характере распределения ее капиллярных сетей, закономерностях перестройки структурных элементов сосудистого русла в различные возрастные периоды возможны только с позиций функциональной анатомии. Знание лимфатической системы с этой точки зрения в последние годы приобрело исключительно большое значение для понимания жизнедеятельности здорового организма и широкого использования лимфатических путей при лечении различных патологических состояний (Р.Т. Панченков, И.В. Ярема, Б.М. Уртаев, 1982, 1984, 1986; В.И. Буянов,1990; Ю.Е. Выренков, A.B. Борисов, 2006).

Повышенный интерес к изучению лимфатического русла передней брюшной стенки объясняется практической необходимостью знаний этой проблемы не только для нужд клинической лимфологии, но и для хирургии ( Савельев B.C., 2009; А.И Марченко, 2007; A.M. Торчинов и соавт., 2007; A.B. Гаврилова 2007; E.JI. Фролова, 2007 и др.).

Актуальность изучения лимфатического русла передней брюшной стенки и регионарных лимфатических узлов, помимо общебиологического интереса, продиктована необходимостью предвидения- развития послеоперационных осложнений локального характера, связанных с функционированием лимфодренажной системы (серомы, отек, лимфоррея, лимфостаз, лимфокисты), что бывает очень сложно из-за отсутствия широких возможностей визуализации основных путей лимфооттока в области? хирургического вмешательства.(Р.Т.

Панченков, Б.М. Уртаев, 1986; В.И. Буянов, 1990; Ю.Е. Выренков и соавт., 1995, 1996, 1997, 2007; И.В. Ярема и соавт., 1999 - 2007; А.И. Марченко, 2007). В литературе приводятся лишь отрывочные сведения по лимфатическим сосудам этой области, не- адаптированные к запросам функциональной диагностики в хирургии.

Знания детального строения сосудистых русел передней брюшной стенки, регионарных лимфатических узлов и внутренних органов брюшной полости, включая сведения об архитектонике и возрастных изменениях сетей их лимфатических капилляров и сплетений лимфатических сосудов представляют не только теоретический интерес, но и имеют определённое прикладное значение для хирургии. Увеличение хирургической активности на органах брюшной полости, в связи с успехами диагностики заболеваний и лечения, требует точных данных о закономерностях формирования и особенностях строения путей поэтапного оттока лимфы. Существенным моментом здесь также являются перспективы специализированной' индивидуальной помощи больным на передней брюшной стенке, при ожирении, в пожилом возрасте.

Вышеизложенное обуславливает практическую необходимость изучения путей транспорта лимфы с целями как более углублённого понимания^ механизмов функционирования лимфатического русла передней брюшной стенки, так и патогенетического обоснования показаний- и противопоказаний к применяемым в клинической * лимфологии методам лечения. Особенно важны точные сведения об анатомии и топографии лимфатических капилляров и сосудов для более успешного применения, в абдоминальной' хирургии методов хирургических доступов, позволяющих установить пути преимущественного выбора доступа к патологическому процессу в брюшной полости, определить рациональные разрезы для проведения оперативного вмешательства на передней брюшной стенке и при поражении органов брюшной полости, ожирении, в пожилом возрасте, а также оценить степень радикальности оперативного лечения.

До настоящего времени недостаточно изученными остаются закономерности строения и общей плотности сетей лимфатических капилляров, сплетений лимфатических сосудов и их функционального состояния в передней брюшной стенке и регионарных лимфатических узлах у больных с патологией органов брюшной полости.

Несомненно, что полученные данные по наличию и ходу лимфатических сосудов при грыжах передней брюшной стенки, заболеваниях внутренних органов брюшной полости, при ожирении, в пожилом возрасте могут способствовать адекватному выбору разреза, техники проведения самой операции и предупреждению послеоперационных лимфатических осложнений.

Вышеуказанные пробелы в клинической хирургии определили основные направления нашего исследования.

Цель исследования:

Усовершенствовать операционные доступы в брюшную полость с учётом строения лимфатических сосудов брюшной стенки.

Задачи работы:

1. Изучить роль лимфодренажной системы у больных с патологией органов брюшной полости в развитии послеоперационных лимфатических осложнений.

2. Усовершенствовать операционные доступы к органам брюшной полости с учётом строения лимфатических сосудов брюшной стенки у больных с патологией органов брюшной полости.

3. Провести сравнительный клинический анализ непосредственных результатов, полученных при лечении лимфатических осложнений, связанных с нарушением лимфооттока у больных в раннем послеоперационном периоде.

Научная новизна работы

Для топографо-анатомического определения лимфатических сосудов передней брюшной стенки использовалась флюоресцентная лимфоангиография.

На большом фактическом материале, с использованием флюоресцентной лимфографии, морфометрии и вариационно-статистические методики (Г.Г. Автандилов, 1973; 1980; 1986; 2002), изучены изменения содержания лимфатического русла передней брюшной стенки у больных различных возрастных периодов.

- Получены новые данные о возрастных изменениях строения сетей лимфатических капилляров и сплетений лимфатических сосудов передней брюшной стенки. Показана возрастная перестройка структуры клапанного аппарата лимфатического русла передней брюшной стенки у больных грыжами передней брюшной стенки, ожирением, заболеваниями органов брюшной полости. Проведена морфометрическая оценка плотности лимфатических синусов и митотической активности иммунокомпетентных клеток лимфоидного ряда в регионарных лимфатических узлах у больных с воспалительными процессами органов брюшной полости и с наступлением пожилого возраста.

- Усовершенствована операционная техника при грыжесечениях, ожирении, выбраны доступы для входа в брюшную полость при заболеваниях органов брюшной полости с учетом особенностей строения лимфатической системы передней брюшной стенки.

Практическая значимость работы:

Знание возрастных изменений строения лимфатического русла передней брюшной стенки приобретает важное практическое значение не только для понимания жизнедеятельности здорового организма, но и для выбора адекватной хирургической тактики, исключающей послеоперационные нарушения лимфообращения при лечении различных заболеваний как передней брюшной стенки, так и органов брюшной полости.

На основании полученных топографо-анатомических особенностей строения лимфатической системы передней брюшной стенки в норме, при ожирении и грыжевых выпячиваниях выбраны наиболее оптимальные хирургические доступы для выполнении грыжесечений и других оперативных вмешательствах на органах брюшной полости.

Предложенные методы доступа в брюшную полость позволяют снизить количествог лимфатических осложнений в послеоперационном периоде.

Основные положения,.выносимые на защиту:

1. Необходимость учитывать особенности анатомического строения и индивидуальные различия лимфатического русла передней брюшной стенки при выполнении хирургических вмешательств- с целью уменьшения' лимфатических послеоперационных осложнений (серомы, лимфедема, лимфорея, лимфостаз и лимфокисты).

2. Для определения топографо-анатомических особенностей лимфатической системы передней брюшной стенки наиболее целесообразно использовать флюоресцентную лимфоангиографию.

3. Применение лимфоангиосберегающих и лимфоангиостатических хирургических вмешательств в в сочетании с лазерной и ультразавуковой коагуляцией, в комплексном лечении больных с патологией передней брюшной стенки и органов брюшной полости способствует сокращению количества лимфатических послеоперационных осложнений и сроков стационарного лечения.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанный способ используется в комплексном лечении больных с патологией передней брюшной стенки и органов брюшной полости в ГКБ № 14 им. В.Г.Короленко Департамента здравоохранения г. Москвы.

Апробация работы:

Результаты исследования и основные положения диссертационной работы представлены и обсуждены на:

1. Научной конференции кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета на тему: «Современные технологии в клинической больнице» Москва 2003.

2. Научно-практической конференции на тему: «Актуальные вопросы практической медицины. Сборник научных работ МГМСУ». Москва 2005.

3. Юбилейной научно-практической конференции, посвящённой 30-летию клинической больницы Центросоюза РФ на тему: «Современные технологии в клинической больнице». Москва 2002г.

4. Научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии (хирургических болезней №1) лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета РФ на тему: «Частные вопросы хирургии и пульмонологии». Москва 2003 г.

Публикации по материалам диссертации:

По теме диссертации опубликовано в научных изданиях 12 работ. Из них 7 — в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Степень личного участиям работе:

Личное участие соискателя кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета в разработке исследования составляет 80% и основано на личном участии при- выполнении флюоресцентной лимфоангиографии, оперативных вмешательствах и лечении больных с. грыжами передней брюшной стенки, ожирении и патологией органов брюшной полости; внедрение в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведение медико-статистического анализа результатов; оформление научных статей и выступлениях на научно-практических конференциях.

Объём и структура диссертации:

Работа оформлена на персональныом компьютере в текстовом редакторе Microsoft Word. Параметры страницы: формат A4

210x297); ориентация книжная; поля страницы: верхнее - 2,8; нижнее - 2,4; левое - 3; правое - 1,5; колонтитулы: верхний - 2; нижний - 1,25; нумерация страниц - по центру, вверху, нумерация начинается по порядку с титульного листа (цифра номера на нем не поставлена), на следующем листе ставилась цифра — 2 и т.д. шрифт - Times New Roman, 14 пунктов, обычный. Выравнивание по ширине страницы. Абзацный отступ 1,27 (5 знаков). Интервал полуторный (ГОСТ 7.1-2003 и ГОСТ 2.105-05)

Текст размещен на одной стороне листа; Объем диссертации изложен на 106 страницах, состоит из введения,, 4 главы исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 100 пунктов отечественый и 63 пункта зарубежный источник. Диссертация иллюстрирована 7 таблицами, 3 рисунками, 25 фотографиями, 2 рентгенограммами и 1 графиком.

Выводы:

1. Изучена роль лимфодренажной системы в развитии послеоперационных лимфатических осложнений у больных с патологией органов брюшной полости. Основными причинами развития лимфатических осложнений явились пересечение лимфатических сосудов во время оперативных вмешательств, обусловленное выраженными изменениями топографических особенностей лимфатической системы передней брюшной стенки из-за ожирения; наличия грыжевых выпячиваний, а также из-за лигирования магистральных коллекторных лимфососудов.

2. Степень выраженности лимфатических осложнений, возникших после оперативных вмешательств, предпринятых, у больных по поводу патологии передней брюшной стенки и органов брюшной полости^ зависела от объема операции, трудностей в визуализации мест повреждения коллекторных лимфатических сосудов и от изменения реологических свойств.самой лимфы.

Из анализа* послеоперационных осложнений, таких как: серомы, лимфоррея, лимфокиста, лимфостаз, получено 15,49% осложнений у пациентов с выполненными оперативными вмешательствами с учетом строения лимфатической системы брюшной*стенки и 84,51% у пациентов, оперированных без учета" её строения.

3. Усовершенствована и оптимизирована техника оперативных доступов в брюшную полость с учётом строения лимфатических системы у больных с патологией передней брюшной стенки и органов брюшной полости, позволяющая предупредить ряд ошибок и возможных осложнений, уменьшить среднюю продолжительность лечения больных в стационаре, в среднем на 3-4 дня(8,2к\д) у пациентов, с учетом расположения лимфатических сосудов передней брюшной стенки по сравнению с пациентами, которым производились операции доступами^ без учета лимфатической системы брюшной стенки (12,9 к\д), особенно у пациентов, отягощенных 3-4 степенью ожирения, при этом снизив количество послеоперационных лимфатических осложнений. 4. При учете топографо-анатомических особенностей лимфатической системы передней брюшной стенки посредством внедрения лимфоангиосберегающих и лимфоангиостатических оперативных вмешательств удалось улучшить непосредственные результаты комплексного лечения больных патологией передней брюшной стенки и органов брюшной полости.

Практические рекомендации.

1. Для предоперационной визуализации анатомического строения лимфатических сосудов передней брюшной стенки целесообразно использовать лимфотропную флюоресцентную лимфоангиографию, сцинтиграфию или эндолимфатическую контрастную лимфоангиографию.

2. Интраоперационная визуализация лимфатических сосудов передней брюшной стенки может осуществляться с помощью цветной лимфоангиографии.

3. При выполнении хирургических вмешательств у больных с патологией передней брюшной стенки целесообразно учитывать синтопию лимфатических сосудов с окружающим спаечным процессом при невправимых вентральных грыжах во избежание повреждений лимфатических путей.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. В.П.Шевченко, В.И.Полсачев, О.И'.Журавлева; М.К. Каадзе, В.И. Сипратов, А.Н.Кузин, А.Г.Конопля, С.Ю.Аксенова, В.В.Налетов. Видеоэндохирургические вмешательства у больных с вторичным аутоиммунным синдромом при остром панкреатите. В книге: «Современные технологии в клинической больнице». Научные труды кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета под редакцией члена-корреспондента РАМН Заслуженного деятеля науки РФ доктора медицинских наук профессора И.В.Яремы. Москва 2003. Том

2.С.156-160 )

2. Ярема И.В., Казарян В.М1, Налетов В.В., Аксенова С.Ю.Клиническое наблюдение выздоровления, больного распространенным инфицированным панкреонекрозом, занимающим семь клетчаточных пространств. (Актуальные вопросы практической медицины. Сборник научных работ. Выпуск 4. Под редакцией профессора

A.И:Станулиса, профессора Р.Е.Кузеева, доцента-А.П.Гольдберга'. Москва 2005.-е.184-186 )

3. проф.Колобов C.B., к.м.н. Трандофилов М.М., проф. Шевченко

B.П., к.м.н.Скрыпник Ю.Л., Пчёлкина И.А., Серебренникова М.А., Аксёнова С.Ю., Смирнов Д.А. Современные аспекты хирургического лечения онкологических больных с метастатическим поражением печени. В книге: «Частные вопросы хирургии и пульмонологии». Научные труды кафедры госпитальной хирургии (хирургических болезней №1) лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета РФ под редакцией члена-корреспондента РАМН Заслуженного деятеля науки РФ доктора медицинских наук профессора И.В.Яремы. Москва 2003 г.с.168-170)

4. Ярема И.В., Колобов C.B., Налётов В .В., Гольдман А.И. Аксёнова С.Ю., Дианова О.И., Сизова А.Н. Капунов C.B., Попутчикова Е.А. Патогенетический: подход: в лечение острого панкреатита в первую фазу заболевания. В книге: «Частные вопросы хирургии m пульмонологии». Научные труды кафедры госпитальной* хирургии, (хирургических болезней №1) лечебного, факультета: Московского государственного медико-стоматологического университета- РФ под редакцией члена-корреспондента РАМН Заслуженного деятеля науки* РФ доктора медицинских наук профессора И.В.Яремы. Москва 2003 г.с. 174-177)

5. проф. Колобов« С.В!, проф. Выренков Ю.А., проф.Шевченко В.П., доц.Кузин А.Н., Налетов В.В., Куприянов А.Н., Зайратьянц Г.О;, Аксёнова С.Ю.Топографо-анатомическое обоснование проведения местной иммунотерапии через круглую связку печени в комплексном лечении острого холангиогенного панкреатита; В? книге: «Частные вопросы хирургии» и пульмонологии»; Научные труды кафедры госпитальной^ хирургии? (хирургических болезней« №1?) лечебного факультета Московского государственного* медико-стоматологического университета РФ под редакцией члена-корреспондента РАМН Заслуженного деятеля науки РФ доктора медицинских наук профессора И.В.Яремы. Москва 2003 г.с. 177-178)

6. Ярема И.В., Зайратьянц О .В., Аксенова С.Ю., Опаленов К.В., Преображенская Т.М. Эктопия клеток яичка-Лейдига и Сертоли в липому семенного канатика. Хирург, 2007, №6, стр. 77-79.

7. Ярема И.В., Колобов C.B., Налетов;В:В:, Аксенова С.Ю. Ущемлённые посттравматические грыжи диафрагмы.(Хирург №9\2007г.,стр. 65-69)

8. Казанцева И.А, Зайратьянц О.В-, Налетов В.В., Аксенова С.Ю., Устинова Е.И., Фомин ВС. Интраоперационная находка гастроинтестинальной стромальной опухоли (Хирург №1\2008г)., стр.5861.

9. Конопля А.Г., Налетов В.В., Аксенова С.Ю., Бвстифеев А.Ю. Перфорация внутрипеченочных крупных подкапсульных желчных протоков при механической желтухе с истечением желчи в свободную брюшную полость и развитием разлитого желчного перитонита. Хирург, 2009, №2, с.24-29

10. Ярема И.В., Фомин B.C., Налетов В.В., Аксенова С.Ю., Дианова О.И., Баларев A.C. Синдром Бувере. Редкое осложнение желчнокаменной болезни. Хирург 2009 № 1, с.66-69.

11. Бураева З.С., Саранцев А.Н., Аксенова С.Ю., Панова Н.П. Хирургическая анатомия лимфатической системы матки и ее придатков у женщин детородного и и постклимактерического периодов Хирург 2009 № 2, с.24-29

12. Сурков H.A., Саранцев А.Н., Аксенова С.Ю., Панова Н.П. Особенности регионарной лимфодинамики передней брюшной стенки у пациентов до и после коррегирующих операций // Научно-практический журнал Хирург, 2008. - №. 11 - стр. 21-31.