Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:ВЫБОР МЕТОДИКИ И ГРАНИЦ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ПЕРЕДНЕЙ РЕЗЕКЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ

На правах рукописи

Хубезов Дмитрий Анатольевич

ВЫБОР МЕТОДИКИ И ГРАНИЦ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ПЕРЕДНЕЙ РЕЗЕКЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ

14.00.27-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Рязань 2009 г.

003467512

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Пучков Константин Викторович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Тарасенко Сергей Васильевич доктор медицинских наук, профессор Царьков Петр Владимирович доктор медицинских наук, профессор Луцевич Олег Эммануилович

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава»

Защита состоится » ¿^¿¿а—^ 2009 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.084.04 при ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Шевченко, 34.

Автореферат разослан « » 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, — )

доктор медицинских наук, профессор^^"""'^ /?&>(/)]^—М.А. Бутов

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Лапароскопическая передняя резекция (ЛПР) прямой кишки является наиболее выгодной в функциональном отношении операцией на прямой кишке, выполняется как при доброкачественных заболеваниях (эндометриоз, болезнь Крона и др.), так и при ректальном раке. Несмотря на явные достижения лапароскопической колоректалыюй хирургии, широкое клиническое использование малоинвазивных технологий развивается крайне осторожно, особенно при операциях по поводу злокачественных новообразований толстой кишки. По сути, большинство специалистов использует стандартную технику вмешательства независимо от нозологии. Вместе с тем совершенно ясно, что объем вмешательства при доброкачественных заболеваниях должен принципиально отличаться от резекции при ректальном раке. Кроме того, нет единого мнения по объему резекции при раке. Одни рекомендуют выполнять тотальную мезоректумэктомию (ТМЕ), другие - лимфаденэктомию (ЛД) в различных границах. И только недавно появились достоверные данные, что на частоту развития рецидивов латеральная граница резекции влияет не меньше, чем проксимальная и дистальная.

Не меньше спорных вопросов возникает при выборе методики лапароскопической резекции. Одни авторы предпочитают выполнять полностью ин-тракорпоральпую резекцию, другие - лапароскопически ассистируемую. Но подавляющее большинство едины во мнении, что для выполнения ультранизких резекций обе эти методики в большинстве своем малопригодны. Так как не хватает кривизны современных эндоротикуляторов для строго перпендикулярного прошивания культи, а образующиеся при этом «карманы» способствуют развитию несостоятельности анастомоза с одной стороны и последующего рецидива с другой.

К настоящему времени нет стандартной техники лапароскопических передних резекций, не определены показания и противопоказания для их выполнения, не определены показания к выбору методики, не достаточно изучены

непосредственные и отдаленные результаты. Кроме того, не разработаны показания к выбору уровня мобилизации и границ резекции в зависимости от характера и степени распространенности процесса (доброкачественного или злокачественного). Крайне противоречивы взгляды на целесообразность проведения лимфодиссекции, отсутствуют показания к выбору объема и методики лимфо-диссекции при различной локализации ректального рака. Нет четких диагностических критериев, которые могли бы безошибочно определить объем вмешательства на дооперационном этапе, что крайне важно при использовании лапароскопического доступа, вследствие отсутствия у хирурга пальпаторного контроля над границами резекции.

В литературе нет достоверных рандомизированных результатов об эффективности лапароскопической лимфодиссекции при ректальном раке. Да и вообще имеются лишь эпизодические упоминания о проведении лимфодиссекции лапароскопическим доступом. Поэтому'нет и достоверных ближайших и отдаленных данных как по объему, так и по методике выполненных передних резекций. Отсутствует четкий диагностический алгоритм контроля границ резекции как на дооперационном, так и на послеоперационном этапах диагностики, что крайне затрудняет выбор комбинированного лечения с одной стороны и выбор оптимальных границ резекции при ретроспективном анализе с другой.

Настоящее проспективное, рандомизированное, контролируемое исследование основано на анализе результатов лечения 160 пациентов с доброкачественными и злокачественными заболеваниями прямой кишки, находившимися на лечении в отделениях лапароскопической хирургии и гинекологии и коло-проктологии ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница» с 1999 по 2008 гг.

Целью настоящего исследования является улучшение ближайших и отдаленных результатов выполнения передней резекции путем оптимизации диагностики и хирургического лечения заболеваний прямой кишки.

В соответствии с поставленной целью нами были определены следующие задачи:

1. Изучить эффективность МРТ на дооперационном этапе диагностики местного и лимфогенного распространения опухоли, позволяющую выбрать оптимальный объем и методику операции.

2. Разработать систему мероприятий послеоперационной диагностики местного и лимфогенного распространения опухоли, позволяющую определить критерии, достоверно влияющие на частоту рецидивов, позволяющие выбрать оптимальный объем операции.

3. Изучить технические особешюсти лапароскопической передней резекции при доброкачественных и злокачественных заболеваниях прямой кишки и разработать технику различных уровней ее мобилизации, а также показания к их использо ванию.

4. Разработать методику лапароскопической низкой передней резекции при раке средне - и нижнеампулярного отделов прямой кишки с использованием трансвагинального и перинеотомного доступов.

5. Определить показания к выбору методики лапароскопической передней резекции прямой кишки и критерии, влияющие на ее выбор.

6. Разработать показания к выбору объема лимфодиссекции в зависимости от локализации и стадии процесса и провести сравнительную оценку ее непосредственных и отдаленных результатов.

7. Провести сравнительную оценку непосредственных и отдаленных результатов лапароскопических и лапаротомных передних резекций прямой кишки.

8. Разработать способ укрепления колоректального анастомоза аппликацией пластины «тахокомб» и определить показания для его применения.

Научная новизна исследования 1. Проведено проспективное рандомизированное контролируемое исследование влияния лапароскопического доступа на ближайшие и отдаленные результаты выполнения передней резекции при различных заболеваниях прямой кишки.

2. Проведено сравнительное экспериментальное изучение хирургической анатомии прямой кишки. На основе полученных результатов разработаны классификация и различные уровни мобилизации прямой кишки в зависимости от характера заболевания (злокачественного или доброкачественного) и стадии рака.

3. Разработаны диагностические приемы контроля местного (критерий Т) и лимфогенного (критерий >}) распространения ректального рака как на до, так и на послеоперационном этапах диагностики, позволяющие выбрать оптимальные границы передней резекции и определить критерии для выбора оптимальной схемы комбинированного лечения.

4. На основании сравнительного изучения непосредственных и отдаленных результатов выполнения лапароскопических и традиционных передних резекций при различных заболеваниях прямой кишки определена степень влияния критериев, определяющих границы резекции, на частоту интраоперациоппых, послеоперационных, функциональных осложнений, а также на частоту рецидивов и выживаемость пациентов.

5. Разработан способ лапароскопической низкой передней резекции при раке средне и нижнеампулярного отделов прямой кишки с использованием трансвагинального и перинеотомного доступов.

6. Проведен сравнительный анализ 3 методик ЛПР, на основании которого разработаны показания к выбору методики лапароскопической передней резекции в зависимости от нозологии, локализации и распространенности процесса.

7. Изучены технические особенности лапароскопической лимфодиссекции при различной локализации ректального рака. Разработаны показания к выбору объема лимфодиссекции в зависимости от локализации и стадии рака.

8. Установлено, что выполнение лимфодиссекции лапароскопическим доступом не уступает традиционному по объему. При этом существенно улучшаются отдаленные результаты, а также не происходит значительного роста интра - и послеоперационных осложнений.

9. Разработан способ укрепления колоректального анастомоза пластиной «та-хокомб», позволяющий избежать при использовании одноаппаратной методики превентивного стомирования.

Практическая значимость результатов исследования

1. Применение в практической деятельности предлагаемых в работе 3 уровней мобилизации прямой кишки позволяет в значительной мере уменьшить травма-тичность и инвазивность вмешательства при доброкачественных заболеваниях и повысить радикальность операции при раке.

2. Использование разработанных диагностических приемов контроля местного и лимфогенного распространения ректального рака как на до, так и на послеоперационном этапах диагностики и изучение причин, непосредственно и косвенно влияющих на частоту рецидивов, позволяют выбрать оптимальные границы передней резекции.

3. Использование разработанных технических приемов и показаний к выбору объема лимфодиссекции позволят уменьшить травматичность вмешательства с одной стороны и повысить радикальность операции с другой, как следствие -улучшить ближайшие и отдаленные результаты.

4. Использование предложенного способа передней резекции с использованием трансвагинального и перинеотомного доступов позволяет радикально удалить опухоль дистального отдела прямой кишки, сопровождается хорошим визуальным и пальпаторным контролем над границами резекции.

5. Изучение влияния критериев, определяющих границы резекции, на частоту интраоперационных осложнений и функциональных нарушений, а также на частоту рецидивов и выживаемость пациентов позволяет определить способы их профилактики.

6. Изученные причины, непосредственно и косвенно влияющие на возникновение несостоятельности анастомоза, позволяют четко сформулировать показания для превентивного стомирования.

7. Разработанные показания к выбору объема лимфодиссекции в зависимости от локализации и стадии ректального рака позволяют существенно снизить травматичность вмешательства без снижения радикальности операции.

8. Разработанный способ укрепления колоректального анастомоза пластиной «тахокомб», позволит избежать при использовании одноаппаратной методики превентивного стомирования при наличии кишечной непроходимости, технических осложнений анастомозирования, ультранизкой локализации анастомоза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Лапароскопическая технология позволяет выполнить тот же объем передней резекции прямой кишки, что и открытый способ. При этом уменьшается количество интра — и послеоперационных осложнений, улучшаются функциональные результаты.

2. Применение в практической деятельности предлагаемых в работе 3 способов мобилизации прямой кишки, позволяет в значительной мере уменьшить травматичность и инвазивность вмешательства при доброкачественных заболеваниях и повысить радикальность операции при раке.

3. Использование диагностических приемов контроля местного (критерий Т) и лимфогенного (критерий Ы) распространения ректального рака как на до, так и на послеоперационном этапах диагностики позволяет выбрать оптимальные границы передней резекции на до - и интраоперационном этапах и определить критерии, влияющие на выбор оптимальной схемы комбинированного лечения в послеоперационном периоде.

4. Использование лапароскопического доступа при выполнении передних резекций сопровождается значительно меньшей кровопотерей при одинаковой продолжительности операции, комфортным послеоперационным периодом и более быстрым восстановлением физиологических функций организма.

5. На частоту послеоперационных осложнений непосредственное влияние оказывают уровень резекции, наличие кишечной непроходимости, технические

сложности формирования анастомоза и клинически узкий таз; косвенное - анемия и уровень мобилизации.

6. На выбор методики и границ лапароскопической передней резекции влияет локализация и степень распространенности патологического процесса.

7. На частоту рецидивов и выживаемость пациептов при раке оказывают непосредственно (достоверное) влияние уровень резекции, нарушение целостности собственной фасции прямой кишки, латеральная граница резекции, гистологическое строение опухоли и наличие метастазов в лимфоузлах; косвенное (недостоверное) - дистальный уровень резекции, проведение лимфодиссекции и уровень мобилизации прямой кишки.

8. Выполнение лимфодиссекции позволяет значительно повысить радикальность операции и, как следствие, существенно улучшить отдаленные результаты при незначительном ухудшении ближайших.

Апробация работы

Диссертация апробирована на межкафедральной конференции Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова.

Основные положения диссертации доложены: на 1, 2 и 3 Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, 1997-1999гг., Москва; на 1, 2 и 3 Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, 19982000гг., Москва; на Международной конференции «Хирургия 2000», 20-22 мая 2000г., Москва, институт хирургии им. А.В.Вишневского; на конференции Рязанской областной ассоциации хирургов «Лапароскопичекие технологии в абдоминальной хирургии», 31 мая 2000г., Рязань; на Всероссийском симпозиуме «Лапароскопические методы операций в колопроктологии», 1999г., Москва, ГНЦК; на Всероссийском симпозиуме «Малоинвазивные методы лечения в колопроктологии», 2001г., Москва, ГНЦК; на V Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии», 10-12 октября 2001г., Ростов-на-Дону; на 9 Европейском Конгрессе колопроктологов, 29 апреля-2 мая 2001г., Прага, Чешская республика; на V съезде Российской ас-

социации эндоскопической хирургии, 20-22 февраля 2002г., Москва, институт хирургии им. А.В.Вишневского; на Всероссийском симпозиуме «Лечение распространенных форм рака толстой кишки», 2002г., Москва, ГНЦК; на Всероссийской научно-практической конференции «Малоинвазивные методы лечения в колопроктологии», 20 декабря 2002г., Тула; на П-ой Международной конференции Российской Ассоциации эндоскопической хирургии, 26-27 февраля 2003г., Москва, НИИ хирургии им. А.В.Вишневского; на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 225-летию образования Рязанской губернии «Лимфаденэктомия в эндохирургии», 29-30 апреля 2003г., Рязань; на 9 Европейском Конгрессе колопроктологов, 31мая-4 июня 2003г., Афины, Греция; на I Международном съезде Российской ассоциации колопроктологов, октябрь 2003г., Самара; на 6-ой Международной конференции Российской Ассоциации колопроктологов «Актуальные проблемы колопроктологии», 2-4 февраля 2005г., Москва; на 11 Европейском конгрессе колопроктологов, 11-13 мая, 2006г., Грац, Австрия; на 10 Мировом конгрессе эндоскопических хирургов, 1416 сентября 2006г., Берлин, Германия; на 15 Европейском конгрессе эндоскопических хирургов, 5-9 июля 2007г., Афины, Греция; на интернет-видеосессии «Live surgery», проходящей в рамках 18-го Международного Конгресса по абдоминальной хирургии, 28 сентября 2007г., Рим, Италия; па первой Международной конференции по торакоабдоминальной хирургии, 5-6 июня 2008г., Москва; на 16 Европейском конгрессе эндоскопических хирургов, 11-14 июня 2008г., Стокгольм, Швеция.

Внедрение результатов проведенного исследования в практику

Результаты работы внедрены в лечебный процесс отделения колопроктологии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН (зав. отделением, проф., д.м.н. Царьков П.В.), в лечебный процесс кафедры хирургии с курсом травматологии и ортопедии НМХЦ им. Н.И. Пирогова (зав. кафедрой, проф., д.м.н. Стойко Ю.М.) и хирургического отделения НМХЦ им. Н.И. Пирогова (зав. отделением, д.м.н., доцент Левчук А.Л.), а также в практику отделений лапаро-

скопической хирургии и гинекологии и кологгроктологии ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница», кафедры факультетской хирургии с курсом анестезиологии (зав. кафедрой, проф., д.м.н. Трушин С.Н.), в практику кафедры хирургии ФПДО и ОВП с курсом эндохирургии (зав. кафедрой, проф., д.м.н. Сажин В.П.).

Диссертационная работа является частью целевой научной программы Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (№ государственной регистрации темы 012006 02288).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 1 руководство для врачей в рецензируемом издании «Медицина», 1 монография и 59 печатных научных работ.

Структура и объем работы Материал диссертации изложен на 273 страницах машинописного текста (шрифт 14, Times New Roman) и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований и заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 149 рисунками и 69 таблицами. Библиография включает 116 источников отечественных и 205 зарубежных авторов.

Материалы п методы исследования Дизайн исследования. Проведено рандомизированное, проспективное, контролируемое исследование (РКИ). 160 пациентов распределялись методом случайной выборки по 2 группам. Все пациенты проходили лечение в отделениях колопроктологии и лапароскопической хирургии и гинекологии ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница» в период с 1999 по 2008 гг.. Основную группу составили 80 пациентов, которым передняя резекция выполнялась лапароскопическим доступом. Остальным (80 пациентов) вмешательство выполнялось открытым доступом, они и составили группу сравнения. В соответствии с мировыми стандартами для пефармакологического РКИ (CONSORT 22), исследование имело следующий дизайн:

1. По воздействию и ответу на воздействие исследование носит перекрестный дизайн. Так как кроме параллельного сравнения основной и контрольной групп между собой, они сравнивались в совокупности в зависимости от влияния факторов, которые имеют определяющее значение для выбора методики и границ резекции (влияние лимфодиссекции, местного распространения опухоли на ближайшие и отдаленные результаты и т.д.). Кроме того, сравнивались 3 методики лапароскопической передней резекции между собой.

2. По количеству участников исследование носит фиксированный характер, поскольку изначально дедуктивным методом было определено количество пациентов в каждой группе - по 80 человек.

3. По методу ослепленности исследование носит открытый характер.

4. По важности наблюдения - исследование с приемлемой ошибкой 5-20%. Так как 13% пациентов были потеряны для дальнейшего наблюдения.

5. В исследовании имеет место равномерное лечение, сравнивается хирургическая методика с хирургической методикой. И более того, имеет место равномерное вмешательство: сравнивается передняя резекция с передней резекцией, что дает право ожидать максимально объективных результатов.

Характеристика исследуемых групп пациентов. Исследуемые группы были полностью сопоставимы по полу, возрасту и наличию сопутствующих заболеваний.

Большое значение для удобства выполнения и лапароскопических и открытых операций имеют размеры таза, прежде всего отношение длины поперечного размера входа в таз к внутренней длине крестца. К клинически узкому тазу относили коэффициент менее 0,75. Таким образом, узкий и глубокий таз отмечеп у 10 (12,5%) пациентов основной группы и у 12 (15%) из группы сравнения. Во всех случаях это были мужчины, преимущественно гиперстеническо-го телосложения.

Число пациентов с раком прямой кишки составило 68 (85%) в основной группе и 70 (87,5%) больных в группе сравнения. Кроме того, передние резек-

ции выполнялись при доброкачественных (ворсинчатых) опухолях прямой кишки (3,1%), эндометриозе прямой кишки (4,4%), колите Крона (1,9%), дивер-тикулярной болезни (1,25%), осложненном ректальном пролапсе (3,1%).

Не было обнаружено существенной разницы в частоте поражения различных отделов прямой кишки у больных основной и группы сравнения. В обеих группах у большинства пациентов опухоль располагалась в проксимальных отделах прямой кишки и только у 15 (9,3%) пациентов - дистальнее 7см от периапальной кожи. При статистической обработке данных параметров достоверных различий между ними не получеЕЮ (р > 0,05).

Все операции были разделены на 3 группы в зависимости от анатомической локализации анастомоза и техники выполнения. При стандартной ПР происходит пересечение мезоректума с формированием анастомоза проксимальнее уровня леваторов (выше 7-8см от ануса). При низкой передней резекции анастомоз формируется на уровне леваторов (7-8см от ануса) с использованием техники ТМЕ (кишка выделяется до леваторов без пересечения мезоректума). Ультранизкие резекции выполняются с частичным пересечением леваторов и формированием анастомоза дистальнее 7см от перианальной кожи.

Использовались 3 методики ЛПР в основной группе. Чаще всего использовалась ЛПР с лапаратомной ассистенцией (ЛА) (48 пациентов, 60%), интра-корпоральная техника использовалась у 22 (27,5%) пациентов преимущественно с доброкачественными заболеваниями, локализованными в верхнеампуляр-ном отделе прямой кишки. Промежностный (трансвагинальный и перипеотом-ный) доступ использовался в 10 случаях, 12,5% чаще для ультранизких резекций при раке средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки. Трансвагинальный доступ использовался в 8 наблюдениях, перинеотомный - в 2. По другим признакам (возраст, пол, сопутствующие заболевания) различий не было.

В подавляющем большинстве случаев в обеих группах использовался средний (стандартный) уровень мобилизации. Внутренний уровень использовался только при доброкачественных заболеваниях, а внешний — только при

распространенном раке. В основной группе внутренний уровень в 9 наблюдениях использовался при выполнении ИЛПР и в 1 - при ЛПРсЛА; средний уровень - в 13 наблюдениях при ИЛПР, в 44 - при ЛПРсЛА, в 5 - при ЛПРсПА; внешний уровень - в 3 случаях при выполнении ЛПРсЛА и в 5 - при ЛПРсПА.

Другой характеристикой, непосредственно влияющей на число осложнений и рецидивов, является проведение лимфодиссекции , которая проводилась преимущественно при ТЗ-Т4 раке прямой кишки и при наличии метастазов в лимфоузлах (N+). Таким образом, лимфодиссекция выполнена 44 (55%) пациентам основной группы и 34 (42,5%) - в группе сравнения, то есть лапароскопическая ЛД выполнялась на 12,5% чаще открытой. В целом, ЛД выполнена почти в половине случаев (78 (48,75%) пациентам) в обеих группах.

Превентивная стома сформирована 12 пациентам (15%) в основной и 20 (25%) больным в группе сравнения. В 10 наблюдениях для укрепления анастомоза выполнялась аппликация пластины «тахокомб» на стенку анастомоза.

Всем пациентам анастомоз формировался аппаратным степлерпым швом. Использовались одноразовые циркулярные аппараты 2, 3 и 4 поколений СЕЕА (Auto Suture) с диаметром головки 25, 28, 31, 33 и 34мм и SDH (Ethicon) с диаметром головки 29 и 33мм, а также стальной держатель со сметными одноразовыми кассетами ЕЕ A (Auto Suture) с диаметром головки 28 и 31мм.

Для характеристики распространенности опухоли использовалась Международная классификация рака прямой кишки по системе TNM (6-е издание TNM-классификации злокачественных опухолей 2005 года). В большинстве наблюдений в обеих группах первичная опухоль имела распространенный характер. Так распространенность опухоли ТЗ-Т4 выявлена у 91,2% больных, перенесших лапароскопические вмешательства, и у 88,6% после традиционных операций. При этом в 20,6% наблюдений в основной группе и у 18,6% пациентов группы сравнения опухоль прорастала все слои кишечной стенки и врастала в соседние органы и ткани. При статистическом сравнении достоверных разли-

чий между группами по глубине инвазии первичной опухолью кишечной стенки также выявлено не было (р > 0,05).

При анализе частоты выявления метастазов в регионарных лимфатических узлах статистически достоверных различий при традиционно и лапаро-скопически выполненных оперативных вмешательствах нами не установлено (р > 0,05). В обеих группах наблюдений поражение регионарных лимфатических узлов выявлено практически у одинакового числа пациентов и составило 27,9% у пациентов, перенесших лапароскопические оперативные вмешательства, и 28,6 % у больных после традиционного удаления опухоли. По степени поражения регионарных лимфатических узлов обе группы больных также не имели достоверных различий (р > 0,05).

Чаще всего у больных обеих групп (86,8% и 88,6% соответственно) опухоли имели строение аденокарциномы различной степени дифференцировки. Намного реже у больных обеих групп встречался перстневидноклеточный рак, слизистая аденокарцинома и недифференцированный рак, вместе с тем выявленные различия статистически недостоверны (р > 0,05).

Таким образом, проведя сравнительную оценку групп больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу рака толстой кишки, мы не выявили статистически достоверных различий между ними ни по одному из описанных признаков, что, на наш взгляд, позволяет провести объективную сравнительную оценку результатов лапароскопически и традиционно выполненных оперативных вмешательств.

Методы обследования больных. Все пациенты проходили стандартное обследование, принятое для больных с заболеваниями прямой кишки, включающее эндоскопическое, рентгенологическое, ультразвуковое и МРТ на до-операционном этапе. Использовались несколько МРТ-режимов. В режиме Т1 четче визуализируются фасции, а в режиме Т2 - структура опухоли. Методика однократного и двойного контрастирования позволяет в трудных случаях определить прорастание фасции. Использование препарата «Магневист» фирмы

«Шерринг» позволяет с большей достоверностью оценить размеры опухоли и сделать вывод о наличии или отсутствии инвазии опухоли в соседние органы. При определении местного распространения опухоли (критерий Т) МРТ показала чувствительность - 91,2%, специфичность - 96,7%, а при определении наличия метастазов в лимфоузлах (критерий N) чувствительность - 78,3%, специфичность - 95%. Использование на предоперационном этапе МРТ позволяет выбрать оптимальные границы резекции.

После операции выполнялось тщательное патоморфологическое исследование, включающее методику определения латеральной границы резекции прямой кишки, методику гистохимического клиринга для идентификации и подсчета лимфоузлов, методику картирования узлов, что в совокупности позволило ретроспективно четко определить оптимальные границы резекции и критерии, влияющие на выбор комбинированного лечения.

Результаты обрабатывались с применением математической и медицинской статистики на персональном компьютере с помощью электронных таблиц Microsoft Excel. Результаты исследований были обработаны вариационно-статистическим методом дисперсионного анализа. Проверка существенности расхождений двух выборочных характеристик осуществлялась при помощи од-нофакторпого дисперсионного анализа. Использовалась методика вычислений средних величин и средней ошибки для больших и малых выборок по Стыо-денту. Анализ выживаемости пациентов проводился методом Каплана-Мейера.

Техника лапароскопических операций В нашем исследовании в зависимости от нозологии использовались все три уровня мобилизации прямой кишки, поскольку применение среднего и внешнего уровней при доброкачественных заболеваниях приводит к необоснованному, на наш взгляд, увеличению травматичности операции и нарушению иннервации тазовых органов. Вместе с тем, наличие у пациента злокачественной опухоли требовало максимального удаления всех зон регионарного мета-стазирования, что становится возможным только при внешнем уровне мобили-

зации. Внутренний уровень проходит в параректальной клетчатке между стенкой кишки и висцеральной фасцией; средний уровень (ТМЕ) - между висцеральным и париетальным листками внутренностной фасции таза с тщательным сохранением висцеральной фасции. При внешнем уровне прямая кишка выделяется между париетальной фасцией и стенкой таза (рис. 1).

Показанием для использования внутреннего уровня являлись доброкачественные заболевания, среднего - Т1-3 стадия рака. Внешний уровень мобилизации использовался при ТЗ-4 и N+раке. При этом в подавляющем числе наблюдений выполнялась аортоподвздошнотазовая лимфодиссекция (АПТЛ). Границы АПТЛ следующие: верхняя - нижняя горизонтальная ветвь двенадцатиперстной кишки; латеральные - мочеточники; дорсальная - поясничная мышца; нижняя и латеральная в тазу - по ходу резекции париетальной фасции. Данная операция, несмотря на свою радикальность, не получила широкого распространения среди европейских хирургов вследствие значительной технической сложности и большого количества осложнений. С целью предупреждения возникновения мочеполовых нарушений при проведении АПТЛ была предложена нервсохраняющая техника (nerve-sparing technique — NST), которая заключалась в сохранении симпатической и парасимпатической иннервации.

Использовались 4-5 портов справа и слева от пупка (рис.2). В левой мезо-гастральной области вводился 10мм троакар и зажим Эндобебкока для тракции кишки. При наличии клинически узкого таза и низкой опухоли 5мм «рабочие» троакары в подвздошных областях вводятся медиальнее под углом 45 градусов. Если прямую кишку планируется выделять до леваторов, точки введения смещаются примерно на 2,5см, а если ниже тазовой диафрагмы (ультранизкая резекция), то на 5см. (рис.2). Таким образом, при выполнении лапароскопической ультрапизкой ПР у пациептов с узким и глубоким тазом «рабочие» инструменты смещались максимально близко (практически параллельно) друг к другу. Техника диссекции тканей при этом была полностью идентична технике вме-

шательства при трансанальной эндоскопической микрохирургии (работа параллельными инструментами), что еще более затрудняло выделение кишки.

Использовались 3 методики лапароскопической передней резекции прямой кишки (ЛРП): 1 - интракорпоральная методика (все этапы выполняются эндоскопически, а лапаротомия используется только для удаления препарата), 2 — ЛПР с лапаротомной ассистенцией (один из этапов операции выполняется открыто, анастомоз формируется через минилапаротомный разрез), 3 - ЛПР с трансвагинальной/перинеотомной ассистенцией (анастомоз формируется тран-вагинальным доступом у женщин и перинеотомным способом у мужчин).

Техника трансвагинальной/перинеотомной ЛПР. Тщательно выделяются стенки прямой кишки ниже уровня тазовой диафрагмы. Затем ноги пациента переводятся в положение гиперотведения (максимально сгибаются в тазобедренных суставах). Выполняется разрез стенки влагалища либо перинеотомия, выделяется прямая кишка по всей окружности от тканей, непересеченных во время лапароскопического этапа. Через трансвагинальную/перинеотомную рану за кишку с помощью Б-образного зажима проводится резиновая трубка. Один конец трубки натягивается на браншу аппарата ТА-60. По трубке аппарат заводится за кишку (рис.3). Выполняется прошивание, отсекается и удаляется кишка с опухолью. В проксимальный конец вводится головка циркулярного сшивающего аппарата, затягивается кисетным швом, погружается в брюшную полость (рис.3). После этого трансанально вводится базовая часть циркулярного степлера, адаптируется с головкой, выполняется прошивание и извлечение аппарата. Адекватно дренируется параректалыюе пространство.

С целью профилактики несостоятельности анастомоза и предотвращения превентивного стомирования разработан способ укрепления колоректального анастомоза аппликацией пластины «тахокомб». Способ осуществляется следующим образом: после подготовки сшиваемых концов к анастомозированию па культе прямой кишки на стилете циркулярного степлера затягивается кисет. Адаптируется и сводится головка аппарата с базовой частью до появления зе-

леного «окна» индикатора. Вырезается пластина «тахокомб» длиной 10- 12см и шириной 1,5см. По срединной части прошивается через пористый материал лигатурой, орошается физиологическим раствором. Наносится на анастомоз, расправляется и слегка стягивается в срединной части лигатурой, чтобы незначительное давление лигатуры исключило образование пустых пространств. Пластина удерживается прижатием марлевой салфеткой в течение 3 минут. Затем выполняются прошивание и извлечение аппарата (рис.4).

У Ч

5-10 мм 5мм

Рис. 2. Введение троакаров.

Запирательный Подвздошные Париетальная нерв сосуды фасция таза

Рис. 1. Внешний уровень мобилизации.

Рис.3. Трансвагинальная/перинеотомная ПР. Рис.4. Аппликация «тахокомба».

18

Результаты

Умер 1 (1,25%) пациент из группы сравнения от прогрессирования перитонита в результате несостоятельности швов низкого колоректального анастомоза. В основной группе летальных исходов не было. Таким образом, общая летальность составила 0,6%. Проведя сравнительный анализ результатов лапароскопических и традиционных передних резекций, было установлено, что очевидным преимуществом использования лапароскопических технологий является снижение интраоперационной кровопотери, двукратное уменьшение потребности в анестетиках, быстрое восстановление функций кишечника, снижение послеоперационного койко-дня при одинаковой продолжительности операций.

Всего выполнено 127 мультивисцеральных резекций (расширенных, комбинированных и сочетанных) у 71 пациента (44,4%). 76 резекций выполнено у 36 (45%) пациентов основной группы и 51 - у 33 (41,3%) больных группы сравнения. Приведенные выше данные свидетельствуют об относительной идентичности основной и контрольной групп по характеру и частоте выполнения расширенных и комбинированных оперативных вмешательств, что позволяет провести объективную сравнительную оценку ближайших и отдаленных результатов лечения.

Анализ интраоперационных осложнений показал, что внедрение лапароскопической технологии не привело к увеличению числа интраоперационных осложнений. Интраоперационные осложнения отмечены у 4 (5%) пациентов основной группы (все ликвидированы без конверсии) и у 6 (7,5%) из группы сравнения (табл.1). При анализе зависимости интраоперационных осложнений от основных интересующих нас критериев (лимфодиссекции, уровня резекции и мобилизации, степени распространенности процесса и др.) были получены следующие результаты. При наличии местной распространенности процесса, клинически узкого таза, при использовании ультранизкого уровня резекции, внешнего уровня мобилизации и проведении лимфодиссекции, достоверно увеличивается число интраоперационных осложнений (р < 0,05).

Таблица 1.

Характер интраоперациоиных осложнений у больных, перенесших лапароскопические и традиционные операции.

Характер осложнений Основная Группа

группа (N=80) * сравнения (N=80) *

Ранение магистральных сосудов 2 \2,5% 1 \ 1,25%

Ранение мочев. органов 2 \ 2,5% 1 \ 1,25%

Кровотечение из полости таза - 1 \ 1,25%

Перфорация стенки кишки - 3 \ 3,75%

Итого: 4 \ 5% 6 \ 7,5% |

* р > 0,05, различия между группами недостоверны.

Анализ функциональных результатов. Функциональные нарушения отмечены у 5 (6,25%) пациентов основной группы и у 13 (16,25%) пациентов из группы сравнения (табл.2). Таким образом, минимальная травматичность и ин-вазивность лапароскопического доступа позволяют достоверно, в 2,6 раза, снизить количество функциональных нарушений в основной группе по сравнению с открытыми операциями (р < 0,05). В подавляющем числе наблюдений функциональные нарушения носили временный характер и купировались в течение 0,5-6 месяцев после операции.

Таблица 2.

Характер функциональных осложнений в исследуемых группах.

Функциональные Основная Группа Всего

осложнения группа (N=80) * сравнения (N=80) * (N=160)

Абс % Абс % Абс %

Недержание кала 2 2,5 3 3,75 5 3,1

Дизурия 3 3,75 10 12,5 13 8,1 I

Итого 1- 5 6,25 13 16,25 18 11,25 1

** р < 0,05, различия между группами достоверны.

Проанализировав зависимость функциональных осложнений от основных, интересующих нас критериев (доступа, лимфодиссекции, уровня резекции и мобилизации, степени распространенности процесса), были получены довольно интересные результаты.

Установлено, что ультранизкие передние резекции достоверно, в 7 раз, чаще (36,4% против 5,2%) осложняются по сравнению со стандартными (р<0,01) и в 3,8 раз (36,4% против 9,7%) - по сравнению с низкими (р < 0,01). Это связано с техническими трудностями наложения низкого колоректального анастомоза. Другой причиной является нарушение вегетативной иннервации тазовых органов, что также чаще наблюдается при низких резекциях.

Четкая зависимость количества функциональных осложнений наблюдалась при различпом уровне мобилизации прямой кишки. В обеих исследуемых группах в совокупности внешний уровень мобилизации достоверно осложнялся в 7,8 раз чаще, чем средний, и почти в 8,5 раз чаще, чем внутренний (р < 0,01), что в большей степени связано с нарушением вегетативной иннервации.

Выполнение лимфодиссекции в 3,3 раза (9,1% против 2,8%) чаще сопровождалось функциональными нарушениями в основной группе и в 3 раза (26,5% - против 8,7%) - в группе сравнения. Суммируя результаты в обеих группах, можно сделать вывод, что лимфодассекция достоверно, в 2,7 раз, чаще приводит к увеличению функциональных нарушений (р< 0,05). Данный факт может служить очередным контраргументом против лимфодиссекции, если бы пе улучшение отдаленных результатов. Так при низком уровне мобилизации на развитие функциональных нарушений основное значение оказывает механическая травматизация культи прямой кишки и соседних органов, а при использовании внешнего уровня мобилизации и проведении лимфадензктомии на первый план выступает денервация вегетативных структур, располагающихся в за-брюшинном пространстве живота и таза.

Таким образом, результаты исследования показали, что к функциональным нарушениям приводят механическая травма тазовых органов и нарушение вегетативной иннервации, что достоверно чаще наблюдается (р < 0,05-0,01) при низком уровне резекции, внешнем уровне мобилизации, лимфодиссекции, а также у пациентов с клинически узким тазом и местно распространенным про-

цессом. Использование лапароскопического доступа позволяет в 2,6 раз достоверно уменьшить число данных осложнений (р < 0,05).

Анализ послеоперационных осложнений. Послеоперационные осложнения возникли у 6 (7,5%) пациентов основной группы и у 16 (20%) пациентов группы сравнения. Результаты показали их достоверное снижение в основной группе (па 12,5%). Отсутствие в основной группе таких осложнений, как нагноение раны, спаечная кишечная непроходимость, следует отнести к преимуществам лапароскопического доступа (см. табл.3).

Мочеполовые осложнения имели место у 2 (2,5%) пациентов основной группы и 4 (5,0%) - группы сравнения и уже рассматривались выше. Они были связаны как с чрезмерной травматизацией органов, так и с нарушением вегетативной иннервации органов мочеполовой системы во время лимфодиссекции.

Таблица 3.

Характер и частота послеоперационных осложпений.

Характер осложнений Основная Группа сравне- Всего |

группа(Ы=80)*+ ния (N=80) ** (N=160)

Тяжелая дизурия 2\ 2,5% 4 \5% 6\ 3,8%

Несостоят-ть анастомоза 4 \ 5% 5 \ 6,25% 9 \ 5,6%

Нагноение раны - 4\ 5% 4 \ 2,5%

Спаечная непроход-ть - 1 \ 1,25% 1 \ 0,6%

Инфаркт миокарда, ТЭЛА - 2 \ 2,5% 2 \ 1,25%

Итого 6\ 7,5% 16 \ 20% 22\13,8% |

*# р < 0,05 ,различия между показателями достоверны.

Поскольку наиболее грозным, характерным осложнением именно для передней резекции является несостоятельность колоректалыюго анастомоза (возникла у 4 (5%) пациентов основной группы и 5 (6,25%) из группы сравнения), мы провели анализ причин, непосредственно или косвенно влияющих на недостаточность колоректального соустья. Кроме того, таких осложнений как па-гноение раны, спаечная кишечная непроходимость можно избежать с помощью специальных профилактических мероприятий (правила асептики и антисептики и т.д.). Урогенитальные осложнения легко ликвидируются консервативно.

При анализе влияния па частоту несостоятельности колоректального анастомоза локализации, возраста, нарушений гомеостаза (анемия, гипопротеине-мия и др.), сопутствующих заболеваний, кишечной непроходимости и др. были получены следующие результаты. Анализ влияния хронической кишечной непроходимости, анемии и сопутствующих заболеваний на частоту несостоятельности анастомоза показал, что достоверно увеличивается число недостаточности анастомоза только при кишечной непроходимости до 23,8% (р < 0,05).

Таблица 4.

Анализ влияния кишечной непроходимости, анемии, сопутствующих заболеваний и технических осложнений на частоту несостоятельности анастомоза.

— Критерии Основная Группа (N=80) Группа С'равнения(М-'80) Всего (N=160)

Кол-во больных Осложн Абс \ % Кол-во больных Осложн Абс \ % Кол-во больных Осложнен Абс \ %

Непроходимость** есть 12 2 \ 16,7 9 3 133,3 21 5 \ 23,8

нет 68 2 \ 2,9 71 2 \ 2,8 139 4 \ 2,9

Анемия* ■ есть 19 1 \ 5,3 20 2 \ 10 39 3 \ 7,7

нет 61 3 \ 4,9 60 3 \ 5 121 6 \ 5

Сопутств. заболев* есть 52 2 \ 3,8 60 4 \ 6,7 112 6 \ 5,4

нет 28 2 \ 7,1 20 .1 \ 5 48 3 V 6,3

Технич. осложн.** есть 5 1 \ 20 8 2 \ 25 13 3 \ 23,1

нет 75 3 \ 4 72 3 \ 4,2 147 6 \ 4

* р > 0,05 , различия недостоверны, ** р < 0,05, различия достоверны.

Лапароскопическая ПР является высокотехнологичной операцией с точки зрения необходимости использования сшивающих аппаратов, поэтому в отдельную группу отнесли технические осложнения формирования анастомоза. Сюда были включены следующие: незначительное натяжение сшивающих концов кишки, отсутствие всех слоев в срезанных аппаратом кольцах анастомоза, необходимость в наложении дополнительных герметизирующих швов. На 5% чаще технические осложнения возникали в группе сравнения. Несостоятельность швов при технических осложнениях возникала в 5 раз чаще, что, безус-

ловно, должно нацеливать хирурга на более тщательное соблюдение правил работы со сшивающими аппаратами и на бережное оперирование (см. табл.4).

Технические трудности и неудобства во время низких и ультранизких передних резекций в узком и глубоком тазу выразились в увеличении в обеих группах и интраоперационных, и послеоперационных осложнений. У пациентов с клинически узким и глубоким тазом в обеих группах интраоперационные осложнения возникли в целом в 6,3 раза чаще, а несостоятельность анастомоза - в 3 раза чаще. Следует отметить, что все случаи повреждения кишечной стенки при лапаротомных резекциях приходятся как раз на узкий таз. Более того, у этих пациентов в 3,2 раза чаще возникали и функциональные нарушения.

Влияние методики передней резекции в зависимости от уровня локализации анастомоза на частоту возникновения несостоятельности подтвердило, что ультранизкие передние резекции осложняются достоверно в 7 раз чаще, чем обычные (р < 0,01). Данная тенденция четко прослеживается в обеих группах. Данный факт можно связать как с техническими трудностями формирования ультранизкого колоректального соустья, так и с анатомическими особенностями. Поэтому ультранизкий уровень анастомозирования следует считать абсолютным, а низкий - относительным показанием к стомированию (табл.5).

Таблица 5.

Анализ влияния методики передней резекции в зависимости от уровня локали-

зации анастомоза на частоту возникновения несостоятельности.

{Уровень Основная Группа Всего

| резекции группа (N=80) * сравнения (N=80) * 160)

Кол-во больных Осложн. Абс \ % Кол-во больных Осложн. Абс \% Кол-во больных Осложн. Абс\%

I Стандартный** 41 1 \ 2,4 35 1 \ 2,9 76 2 \ 2,6

I Низкий** 29 1 \ 3,4 33 2 \ 6,1 62 3 \ 4,8

| Ультраннзк. ** 10 2 N 20 12 2 \ 16,7 22 4 \ 18,2

{ Итого 80 4 \ 5 80 5 \ 6,25 160 9 \ 5,6

* р > 0,05 , различия недостоверны, ** р < 0,05, различия достоверны.

Уровень мобилизации не оказывает достоверного влияния на частоту возникновения несостоятельности анастомоза в обеих группах. В 8 (5,0%) на-

блюдениях (2 в основной и 6 в группе сравнения) осложнялась ПР при среднем уровне мобилизации и лишь у одного пациента из группы сравнения отмечена несостоятельность анастомоза при внутреннем уровне выделепия.

Суммируя результаты в обеих группах можно сделать вывод, что лимфо-диссекция не приводит к увеличению послеоперационных осложнений. И хотя в основной группе 3 из 4 несостоятельностей возникли после ПР с лимфодис-секцией, они в большей степени связаны с кишечной непроходимостью и низким уровнем резекции. Таким образом, если при анализе интраоперационных осложнений и функциональных результатов четко прослеживалась тенденция их увеличения при расширенных операциях, то никакого влияния на частоту развития послеоперационных осложнений не выявлено. Распространенный перитонит развился во всех 4 случаях несостоятельности анастомоза (100%) в основной группе и в 4 из 5 (80,0%) случаях в группе сравнения. В 6 случаях в обеих группах выполнялась латеральная лимфодиссекция, поэтому невозможность перитонизации анастомоза иссеченной париетальной брюшиной неизменно приводила к прогрессировашно перитонита. Поэтому из-за риска возникновения перитонита при несостоятельности колоректального соустья потенциально можно рассматривать латеральную лимфодиссекцию как фактор риска для возникновения перитонита. И поскольку в подавляющем числе наблюдений латеральная лимфодиссекция и внешний уровень мобилизации применяются при ультранизких резекциях, то является целесообразным завершать операцию выведением превентивной стомы.

Если всем пациентам группы сравнения передняя резекция выполнялась по единой традиционной методике, то в основной группе использовались 3 методики. В связи с этим при сравнении различных методик лапароскопической передней резекции были получены следующие результаты.

Одинаково комфортно протекал послеоперационный период во всех подгруппах основной группы. Отмечено незначительное увеличение продолжительности вмешательства и кровопотери при использовании трансвагинально-

го\перинеотомного доступов, однако результаты недостоверны. Данный факт, скорее всего можно объяснить большей технической сложностью трансвагинального доступа в период его освоения.

При сравнении частоты возникновения интраоперационных осложнений по подгруппам основной группы выявлено, что минимальное их число приходится на ЛПРсЛА (4,2%), а максимальное - на ЛПРсПА (10%), что связано с большей технической сложностью трансвагинальных резекций, особенно на этапе освоения техники.

Отмечено существенное увеличение числа функциональных осложнений при ЛПРсПА по сравнению с обеими другими методиками. При этом выявлено, что минимальное их число приходится на ИЛПР (4,5%), а максимальное - на ЛПРсПА (20%). Однако в большей степени этот факт связан с низким уровпем резекции. Причем оба случая недержания кала приходятся именно на ЛПРсПА с ультранизкой локализацией анастомоза (в одном случае анастомоз формировался перинеотомным доступом, а в другом — трансвагинальным). Кроме того, ультранизкая мобилизация прямой кишки и проводимая в большинстве случаев ЛД при низкой локализации рака в большей степени травмирует тазовое (нижнее гипогастральное) нервное сплетение, чем при ИЛПР и ЛПРсЛА. Поэтому чаще и встречались урогенитальные осложнения.

Несостоятельность возникла в I (10%) наблюдении при использовании перинеотомной/трансвагинальной ассистенции, в 2 (4,2%) случаях при использовании лапаротомной ассистенции и в 1 (4,5%) случае при использовании ин-тракорпоральной техники. Однако при детальном анализе отмечено, что несостоятельностью осложнился единственный случай ультранизкой резекции при ЛПРсЛА и 1 из 5 (20%) случаев низких резекций при интракорпоралыюй технике, что при углубленном анализе свидетельствует в пользу приоритетного использования ЛПРсПА при дистальном раке. Увеличение количества осложнений при трансвагинальной/перинеотомной резекции по сравнению с други-

ми подгруппами связано с тем, что у всех пациентов данной подгруппы выполнялись ультранизкие и низкие передние резекции (см. табл.6).

Таблица 6.

Влияние методики ЛПР и уровня резекции на частоту послеоперационных осложнений.

Методика ИЛПР ЛПРсЛА ЛПРсПА ИТОГО

(N=22) * (N=48) * (N=10)*

Абс Осложн Абс Осложн Абс Осложн Абс Ослож

Абс/% Абс/% Абс / % Абс /%

ПР** 16 0 25 1/4 0 0 41 1/2,4

Низкая ПР** 5 1/20 22 0 2 0 29 1/3,4

Ультраниз. ПР** 1 0 1 1 /100 8 1 /12,5 10 2/20

Итого 22 1/4,5 48 2/ 4,2 10 1/10 80 4/5

* * р < 0,05 различия между показателями достоверны.

Таким образом, на частоту осложнений влияет не столько методика, сколько уровень локализации анастомоза. Поэтому в настоящее время при ультранизкой передней резекции перинеотомным/трансвагинальным доступом у больных с опухолью, расположенной дистальнее 8см от ануса, считаем необходимым в большинстве случаев выводить превентивную стому. В противном случае, поскольку практически всегда у этих больных выполняется аортоподвз-дошнотазовая лимфаденэктомия, сразу развивается распространенный перитонит вследствие отсутствия барьера из-за невозможности ушивания тазовой брюшины. Если проводилась резекция большой опухоли, то, поскольку для ее удаления требовался большой разрез брюшной стенки, преимущества интра-корпоральной техники нивелируются.

При выполнении лапароскопических передних резекций прямой кишки возможно использование интракорпорального способа формирования колорек-тального анастомоза. Однако анатомическое расположение прямой кишки ограничивает возможность применения этого способа. Это связано с тем, что перед созданием межкишечного соустья необходимо пересечь кишку на 4-5см ниже опухоли в перпендикулярном направлении. При локализации опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки существующими в настоящее время

моделями эндоскопических сшивающих аппаратов, включая эндоротикулято-ры, это сделать через троакары практически невозможно. В связи с этим в наших наблюдениях на 29 лапароскопических низких передних резекций прямой кишки лишь в пяти наблюдениях (17,2%) сигморектальный анастомоз был сформирован интракорпорально.

Результаты показали, что ПР прямой кишки наиболее целесообразно выполнять лапароскопически ассистировашшм способом, тем более, что для удаления резецированного сегмента кишки все равно приходится делать минила-паротомный разрез. Кроме того, данная методика наиболее дешевая. При локализации анастомоза дистальнсе 8см от уровня перианальной кожи использование минилапаротомного доступа крайне затруднительно. Кроме того, отсутствие у хирурга тактильной чувствительности может привести к неадекватной дисталыюй границе резекции. В данной ситуации предпочтительным является использование трансвагиналыюго/перинеотомного доступов для резекции и анастомозирования, сопровождающегося адекватной экспозицией и визуализацией и возможностью пальпаторного контроля дистальной границы резекции.

Таким образом, чаще всего (60%) как для низких, так и для традиционных ПР использовалась ЛПРсЛА, вследствие простоты техники и меньшей стоимости. ИЛПР использовалась преимущественно при доброкачественных заболеваниях и раке верхнеампулярного отдела прямой кишки. ЛПРсПА всегда использовалась при локализации опухоли дистальнее 8см от перианальной кожи.

Таким образом, результаты исследования показали, что непосредственное (достоверное, р < 0,05) влияние на частоту несостоятельности анастомоза оказывают уровень резекции, наличие хронической кишечной непроходимости, технические сложности формирования анастомоза и клинически узкий таз; косвенное (недостоверное, р > 0,05) - наличие сопутствующих заболеваний, анемия; не влияют на развитие данного осложнения уровень мобилизации, проведение лимфодиссекции и возраст.

Надежным способом профилактики недостаточности анастомоза является использование совремеппых аппаратов СЕЕА и SDH. Наш опыт показывает, что при соблюдении определенных правил работы со сшивающими аппаратами, они весьма надежны.

Основным средством профилактики несостоятельности колоректального соустья является превентивная колостомия, которая была сформирована у 12 (15%) пациентов основпой группы и 20 (25%) из группы сравнения. На основании проведенного анализа факторов, влияющих на несостоятельность анастомоза и рассмотрения превентивной колостомии в качестве основного профилактического элемента, мы сформулировали абсолютные и относительные показания для выведения превентивной стомы.

Абсолютные показания: ультранизкий уровень резекции; кишечная непроходимость; технические осложнения формирования анастомоза.

Относительные показания: низкий уровень резекции; анемия; сопутствующие заболевания; лимфодиссекция.

Надежным методом профилактики несостоятельности анастомоза зарекомендовал разработанный способ укрепления анастомоза аппликацией пластины «тахокомб». Способ был использован у 10 пациентов (4 в основпой группе и 6 в группе сравнения). Ни в одном случае не отмечено несостоятельности анастомоза. В то время как при использовании превентивного стомиро-вания в 3 (9,4%) случаях из 32 развилась несостоятельность анастомоза.

Границы резекции. Одним из основных показателей эффективности хирургического лечения злокачественных новообразований является граница (объем) резекции пораженного органа. Крайне важно подчеркнуть, что при анализе параметров, характеризующих соблюдение онкологических принципов радикальной резекции прямой кишки, не было выявлено достоверных различий при лапароскопическом и традиционном способах выполнения операций. При этом длина удаляемого сегмента кишки в среднем составила 32,1±3,4см при лапароскопических вмешательствах и 31,1±3,8см при традиционном способе one-

рации. Одинаковыми были и проксимальная и дистальная границы резекций и составляли 23,1±4,3см от верхнего полюса опухоли и 3,8±1,1см от нижнего полюса опухоли при лапароскопических операциях и 22,6±4,5см и 3,2±1,5см соответственно при традиционных вмешательствах. Объемы резекции пораженного органа также не различались и по числу удаляемых регионарных лимфатических узлов, насчитывающих в среднем 25,4±6,2 при лапароскопических и 24,8±2,2 при традиционных способах операции.

Таким образом, полученные результаты подтверждают мнение большинства исследователей о том, что использование лапароскопической технологии позволяет выполнить резекцию прямой кишки в тех же границах и объемах, что и при традиционных оперативных вмешательствах.

Вместе с тем, при анализе влияния лимфодиссекции на количество удаленных узлов было выявлено достоверное увеличение числа удаленных лимфоузлов при ЛД в обеих группах. Таким образом, ПР с лимфодиссекцией достоверно сопровождались удалением большего числа лимфоузлов в обеих группах.

Отдаленные результаты. Из 160 оперированных пациентов в сроки от 6 месяцев до 5 лег прослежена судьба 139 (86,9%) больных. Остальные 21 (13,1%) человек исключены из дальнейшей оценки отдаленных результатов в связи с невозможностью их плановых обследований из-за неявки больных. Из 68 больных раком прямой кишки, радикально оперированных лапароскопическим способом, прослежена судьба 60 (88,2%) человек, а из 70 пациентов, перенесших традиционные операции, - 63 (90%) человека. Рецидивы заболевания и отдаленные метастазы выявлены в 6 (10%) наблюдениях в основпой группе и в 9 (14,3 %) - в группе сравнения.

При сравнении частоты рецидивов после радикальных операций в основной и группе сравнения в зависимости от локализации рака установлено, что частота рецидивов при нижнеампулярном раке почти в 3 раза выше в обеих группах. В целом, частота рецидивов при нижнеампулярном раке составила 25%, при раке среднеампулярного отдела - 11,5% и верхнеампулярного - 10%.

Результаты сравнения частоты возникновения рецидивов в зависимости от критерия Т показал, что рецидив возник лишь в одном наблюдении через 12 месяцев после открытой операции при прорастании опухоли в мышечный слой кишечной стенки. В остальных наблюдениях, как в основной, так и в группе сравнения, имелось прорастание опухолью всех слоев стенки кишки или врастание ее в окружающие ткани и органы. Следовательно, с увеличением распространенности опухолевого процесса возрастает и частота возникновения рецидивов заболевания. Однако, достоверной зависимости частоты рецидивов при Т4 по сравнению с ТЗ не выявлено (р > 0,05), что, вероятно, связано с преимущественным использованием внешнего уровня мобилизации при Т4.

При сравнении частоты возникновения рецидивов в зависимости от вида оперативного вмешательства достоверных различий в группах не выявило. Наибольшее число рецидивов в обеих группах наблюдалось при ультранизких резекциях прямой кишки (основная группа - 25% и группа сравнения - 22,2%). Ультранизкие резекции в 4,2 раза достоверно чаще осложнялись по сравнению со стандартными. Причиной этому с одной стороны является больший злокачественный потенциал дисталыю расположенных опухолей, и технические трудности выполнения ультранизких резекций - с другой (табл. 7).

Таблица 7.

Частота рецидива в группах в зависимости от уровня резекции.

Уровень резекции Основная группа(Ы~60) * Группа сравнения (N=63) * Всего (N=123)

Кол-во больных рецидив Абс \ % Кол-во больных Рецидив Абс \ % Кол-во больных Рецидив Абс \ %

Стандартный** 28 2 \ 7,1 25 1 \ 4 53 3 \ 5,6

1 Низкий 24 2 \ 8,3 29 6\ 17,2 53 8 \ 15,1

Ультранизк ** 8 2 V 25 9 2 \22,2 17 4 \ 23,5

Итого 60 6 \ 10 63 9 \ 14,3 123 15 \ 12,2

* р > 0,05 , различия недостоверны, ** р < 0,05, различия достоверны.

Четкая зависимость просматривается при анализе частоты рецидивов от степени поражения регионарных лимфоузлов. Так при отсутствии метастазов в

лимфоузлах рецидив возник лишь у 3 (6,8%) пациентов основной группы и 5 (10,9%) из группы сравнения. Вместе с тем, при поражениях лимфоузлов 2-3 порядка увеличивается число рецидивов до 18,6% в основной группе и 23,5% -в группе сравнения. Таким образом, при поражении лимфоузлов 2 и 3 порядков в 3,2 раза достоверно возрастает частота рецидивов (р < 0,05).

Отмечена четкая зависимость частоты метастазирования по восходящему и латеральному путям лимфооттока. Если рак верхнеампулярного отдела прямой кишки в 100% случаев метастазировал по восходящему и только в 1 случае - по латеральному путям, то карцинома нижнеампулярпого отдела одинаково часто метастазировала и в латеральные и в восходящие лимфоузлы (табл.8). При этом общая частота лимфогенного метастазирования «низкого» ректального рака составила 33,3%. Рак среднеампулярного отдела в 19,7% случаев метастазировал по восходящему пути и в 11,5% - по латеральному. Следовательно, очевидна необходимость удаления восходящих лимфоузлов при любой локализации ректального рака, в то время как латеральная ЛД показана в основном при раке средне и нижнеампулярного отделов.

Таблица 8.

Зависимость частоты метастазирования в обеих группах по восходящему и ла-

теральному путям лимфооттока.

Локализация (отде- Количество больных Общее количество больных с № по ВОСХОД.Я- щему пути N4- по латеральному пути

лы) Лбе. % Абс. % Абс. %

Верхнеампулярный 50 13 26 13 26 1 2

Среднеампулярный 61 16 26,2 12 19,7 7 11,5

Нижнеампулярный 12 4 333 3 25 2 16,7

Всего 123 33 26,8 28 22,8 10 8Д

При исследовании влияния ЛД на число рецидивов в обеих группах отмечено уменьшение на 4,9% числа рецидивов при использовании лимфодис-секции, однако результаты недостоверны (рецидивы возникли в 9,7% при выполнении ЛД и в 14,6% - при стандартном объеме, табл. 9).

Таблица 9.

Влияние лимфодиссекции на частоту рецидивов.

Лимфодис- Основная Группа сравнения Всего

секции группа(Н=60) * (N=63) * (№ =123)

Кол-во Рецидив Кол-во Рецидив Кол-во Рецидив

больных Абс \ % больных больных

Абс \ % Абс \ %

Есть* 34 2 \ 5,9 28 4 \ 14,3 62 6 \ 9,7

Нет (ТМЕ)* 26 4 \ 15,4 35 5 \ 14,3 61 9\ 14,6

Итого: 60 6 \ 10 63 9 \ 14,3 123 15 \ 12,2

* р > 0,05 , различия между группами недостоверны.

Вместе с тем, отмечено достоверное (в 13,9 раз в основной группе и в 3,5 раз в группе сравнения) увеличение частоты рецидивов при латеральном уровне резекции менее 1мм (р < 0,01). В подавляющем числе наблюдений латеральная граница резекции менее 1мм зарегистрирована при резекции местно распространенных опухолей. В целом, рецидивы при латеральной границе резекции менее 1мм возникали в 6,3 раза чаще по сравнению с латеральной границей резекции более 5мм, и в 3,9 раз чаще - по сравнению с границей 1-5мм. Таким образом, исследование зависимости частоты рецидивов от латеральной границы резекции позволяет сделать достаточно неожиданный вывод, что на частоту рецидивов достоверно влияет не столько местная распространенность опухоли (данная зависимость статистически недостоверна), сколько латеральная граница резекции (зависимость достоверна).

Таблица 10.

Зависимость частоты рецидивов от латеральной границы резекции.

Латеральная граница резекции Основная грутта(Ы=60) * Группа сравнения (N=63) * Всего (N=123)

Кол-во больных Рецидив Абс \ % Кол-во больных Рецидив Абс\% Кол-во больных Рецидив Абс\%

Больше 5мм * * 28 1 \ 3,6 23 2 \ 8,7 51 3 \ 5,9

5-1мм * * 26 2 \ 7,7 27 3 \ 11,1 53 5 \ 9,4

Меньше 1мм * * 6 3 \ 50 13 4 \ 30,8 19 7 \ 36,9

Итого 60 6 \ 10 63 9\ 14,3 123 15 \ 12,2

* р > 0,05 , различия недостоверны, **■ р < 0,01, различия достоверны.

Результаты показывают, что при уменьшении дистального уровня резекции менее 4см в обеих группах несколько увеличивается частота рецидивов с 9,1% до 10,5% в основной группе и с 13,6% до 14,6% - в группе сравнения, однако данные результаты недостоверны (р > 0,05). Не менее актуальным вопросом является, - какое расстояние необходимо отступать по мезоректальной клетчатке вниз от опухоли. Поскольку чем ниже выделяется кишка, тем чаще возникают осложнения. Результаты показали, что пересечение мезоректума не увеличивает число рецидивов при верхнеампулярном раке. Было выяснено, па каком протяжении в дистальном направлении можно пересекать мезоректум без ущерба радикальности вмешательства. В пределах собственной фасции прямой кишки мтс в лимфоузлах были обнаружены в 27 случаях (81,2%) из 33. В 25 из 27 наблюдений метастазы в лимфоузлах пе были обнаружены дисталь-пее Зсм от края опухоли. В 1 случае обнаружен микрометастаз на расстоянии 3,5см от опухоли и в 1 случае метастаз был больше размеров самой опухоли (6см) и распространялся в мезоректуме до 4см от края опухоли. Поэтому мезоректум следует пересекать не менее чем в 5см от края опухоли. Таким образом, пересечение мезоректума не наносит ущерба радикальности вмешательства при раке верхнеампулярного отдела. Вместе с тем, очевидно, что при раке средне и нижнеампулярного отделов необходимо выполнять ТМЕ, то есть пересечение мезоректума недопустимо.

Важно подчеркнуть, что независимо от способа оперативного вмешательства (традиционный или лапароскопический) во многом частота возникновения рецидивов и отдаленных метастазов определялась гистологическим строением опухоли и была заметно выше у больных с плохо дифференцированными формами рака. По мере увеличения степени злокачественности опухоли и снижения степени ее дифференцировки изменялось и соотношение частоты возврата заболевания. Так при плохо дифференцированных формах рака соотношение частоты рецидива заболевания достоверно в 3 раза выше (р < 0,05).

Сохранение целостности собственной фасции прямой кишки является важным фактором профилактики рецидивов. Целостность фасции удалось сохранить лапароскопическим доступом у 41 больного (68,3%) и у 21 (33,3%) пациента - открытым доступом. То есть использование лапароскопического доступа вследствие своей прецизионности и лучшей визуализации в труднодоступных областях позволило в 2 раза чаще сохранить собственную фасцию.

Таблица 11.

Зависимость частоты рецидивов от целостности висцеральной фасции.

Целостность висцеральной фасции Основная группа(Х=60) * Группа сравнения (N=63) * Всего (N=123)

Кол-во больных Рецидив Абс \ % Кол-во больных Рецидив Абс N % Кол-во больных Рецидив Абс \ %

Сохранена ** 41 2 \ 4,9 21 2 \ 9,5 62 4 \ 6,5

Нарушена ** 19 4 \ 21,1 42 . 7 \ 16,7 61 11 \ 18

Итого 60 6 \ 10 63 9 \ 14,3 123 15 \ 12,2

* р > 0,05 , различия недостоверны, ** р < 0,05, различия достоверны.

Таким образом, результаты показали, что рецидивы почти в 3 раза чаще возникают при нарушении целостности висцеральной фасции (р < 0,05). Именно с этим фактором мы склонны связывать незначительное улучшение отдаленных результатов в основной группе. Крайне редко удавалось сохранить фасцию в условиях глубокого и узкого таза в обеих группах: в 3 (30%) случаях -в основной группе и только в 1 (8,3%) - в группе сравнения.

В нашем исследовании большинство больпых не достигли пятилетнего срока наблюдения с момента операции. Трехлетние результаты прослежены у 35 (58,3%) из 60, перенесших лапароскопические операции, и у 39 (65%) из 63 пациентов, перенесших традиционные операции.

Из 35 больных после лапароскопической операции 3 года без признаков возврата заболевания прожили 29 (82,9%) человек. Умерло 5 (14,3%) пациентов, у оставшегося пациента (2,9%) выявлены отдаленные метастазы. Все пациенты погибли от прогрессии основного заболевания в различные сроки после операции. Средняя продолжительность их жизни составила 17,5±1,6 месяцев.

Из 39 больных, перенесших традиционные оперативные вмешательства, три года после операции без признаков прогрессии заболевания прожили 31 (79,5%) человек. В 8 наблюдениях в различные сроки отмечен возврат заболевания. Все эти пациенты так же погибли в различные сроки после операции от прогрессии основного заболевания. Средняя продолжительность их жизни составила 15,9±1,4месяцев. При статистическом анализе выживаемости больных в основной и группе сравнения достоверных различий не выявлено.

Одним из основных показателей, оказывающих влияние на выживаемость больных после операций по поводу ректального рака, является глубина инвазии опухолью кишечной стенки и степень поражения регионарных лимфоузлов.

При анализе эффективности лимфодиссекции отмечено существенное повышение трехлетней выживаемости пациентов. Так, после лимфодиссекции более года прожили 100% пациентов в обеих группах. К трем годам после операции этот показатель составил 94,1% после лапароскопической лимфодиссекции и 86,4% при традиционных вмешательствах. А при стандартном объеме операций показатель 3-х летней выживаемости составил 77,8% в основной группе и 70,6% -в группе сравнения. При статистическом анализе влияния лимфодиссекции па показатель 3-х летней выживаемости достоверных различий при лапароскопическом и традиционном способах выполнения операций не выявлено. Однако если сравнить обе группы в целом (лапароскопическая+открытая лимфо-диссекция и открытые+лапароскопические вмешательства без лимфодиссекции), результаты приближаются к достоверным.

На протяжении пяти лет после перенесенной операции прослежена судьба 18 (26,5%) из 68 пациентов, перенесших радикальные лапароскопические операции по поводу рака прямой кишки и у 22 (34,9%) из 70 пациентов после операций, выполненных традиционным способом. Из 18 прослежеппых пациентов после лапароскопических операций в 2 наблюдениях выявлен рецидив в полости таза, и они погибли от прогрессии заболевания. Еще один пациент умер через 32 месяца с момента операции от метастатического поражения пе-

чени. Остальные 15 (83,3%) пациентов живы по настоящее время без признаков возврата заболевания. При традиционных операциях по поводу рака прямой кишки без признаков рецидива пять лет прожили 17 (77,3%) из 22 больных.

Проанализировав выживаемость в обеих группах моментным методом Ка-плана-Мейера (рис.5-6), мы не получили существенной разницы в пятилетней выживаемости у пациентов, перенесших лапароскопические и традиционные оперативные вмешательства (=75-80%). Вместе с тем, актуриальная выживаемость после расширенных резекций (с ЛД) была существенно выше, на 15%.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ

• Complete • Censored

ТРАДИЦИОННЫЕ

• Complete • Censored

Рисунок 5. Графики выживаемости (прогноз 5-летней выживаемости) больных основной группы и группы сравнения.

РАСШИРЕННЫЙ

• См\рМ» • Cwwomd

СТАНДАРТНЫЙ

• Сот;*» ' Сап*х*4

Рисунок 6. Графики выживаемости больных, перенесших расширенный объем операции (с ЛД) и стандартный (без ЛД). Таким образом, результаты исследования показали, что непосредственное (достоверное, р < 0,05) влияние на частоту рецидивов и выживаемость пациентов оказывают уровень резекции, нарушение целостности собственной фасции

прямой кишки, латеральная граница резекции, гистологическое строение опухолей и наличие метастазов в лимфоузлах; косвенное (недостоверное, р > 0,05) - местная распространенность опухоли, дистальный уровень резекции, проведение лимфодиссекции и уровень мобилизации прямой кишки.

Таким образом, на основании проведенного всестороннего анализа удалось четко определить критерии выбора объема и методики лапароскопической передней резекции прямой кишки. А это в свою очередь позволило: 1)определить показания к превентивной стомии; 2) достоверно улучшить непосредственные результаты (снизить число интра и послеоперационных осложнений, улучшить функциональные результаты); 3) улучшить отдаленные результаты (уменьшить количество рецидивов и улучшить результаты 3-5 летней выживаемости) при лапароскопических радикальных резекциях.

Выводы

1. Использование на предоперационном этапе МРТ позволяет с высокой достоверностью выявить степень бокового и лимфогенного распространения процесса и определить оптимальный объем резекции (уровень мобилизации, объем лимфодиссекции). При определении местного распространения опухоли (критерий Т) МРТ показала чувствительность - 91,2%, специфичность - 96,7% , а при определении наличия метастазов в лимфоузлах (критерий N) чувствительность - 78,3%, специфичность - 95%.

2. Методика определения латеральной границы резекции, включающая тщательное исследование целостности висцеральной фасции с последующим определением расстояния от бокового края резекции до края опухоли, является надежным критерием радикальности оперативного вмешательства, а подсчет узлов с использованием методики гистохимического клиринга с последующим картированием позволяет достоверно судить о направлении и степени лимфогенного метастазирования, что в совокупности позволяет четко определить оптимальные границы резекции и критерии, влияющие на выбор комбинированного лечения.

3. Использование различных уровней мобилизации прямой кишки позволяет уменьшить травматичность операции при доброкачественных заболеваниях с одной стороны, и увеличить радикальность при раке — с другой. Исследования показали эффективность использования внутреннего уровня мобилизации при доброкачественных заболеваниях и недопустимость его применения при злокачественном процессе. При раке Т1-3 достаточно использования среднего уровня мобилизации, в то время, как при Т4 пеобходим внешний.

4. Результаты сравнительного исследования показали, что лапароскопические передние резекции позволяют в 2,5 раза снизить интраоперационную кровопо-терю, в 2 раза - потребность в обезболивающих препаратах и сопровождаются ранним восстановлением физиологических функций организма.

5: Разработанный способ укрепления колоректального анастомоза аппликацией пластины «тахокомб» позволяет избежать превентивного стомирования при наличии кишечной непроходимости, ультранизком уровне резекции, технических сложностях формирования анастомоза, при использовании моностеплерной методики анастомозирования.

6. Использование разработанной методики лапароскопической передней резекции с трансвагинальной/перинеотомной ассистенцией позволяет адекватно визуализировать и пальпаторно контролировать границу резекции с последующим формированием анастомоза.

7. Лапароскопическую интракорпоральную переднюю резекцию целесообразно выполнять при доброкачественных заболеваниях и при Т2-ТЗ раке преимущественно верхнеампулярного отдела прямой кишки. При ТЗ-Т4 опухолях сред-неампулярпого отдела показана лапароскопическая передняя резекция с лапа-ротомной ассистенцией, а при Т2-ТЗ раке нижнеампулярного отдела - лапароскопическая передняя резекция с перинеотомной ассистенцией.

8. При локализации ТЗ-Т4 опухоли в верхнеампулярном отделе прямой кишки показана аортоподвздошная лимфодиссекция, а при раке ТЗ-Т4 средне - и нижнеампулярного отделов - аортоподвздошнотазовая.

9. Сравнительное изучение ближайших результатов передней резекции прямой кишки показало, что при использовании лапароскопического доступа достоверно в 2,7 раз уменьшается частота послеоперационных и в 2,6 раз - функциональных осложнений, а также недостоверно в 1,5 раза - число интраопераци-оппых осложнений.

10. Сравнительное изучение отдаленных результатов после лапароскопических и традиционных операций по поводу рака прямой кишки показало, что после лапароскопических резекций рецидивы возникают на 4,3% реже, а 3-х летняя выживаемость на 5,8% выше, чем после открытых.

11. Ближайшие результаты показали, что лимфодиссекция в обеих группах сопровождается увеличением числа интраоперационных и функциональных осложнений, неизменным количеством послеоперационных осложнений и достоверным увеличением числа удаленных лимфоузлов.

12. Сравнительное изучение отдаленных результатов после лапароскопической и традиционной лимфаденэктомии показало улучшение результатов (снижение рецидивов и повышение выживаемости) после расширенных вмешательств в обеих группах.

Практические рекомендации

1. Для выполнения операций необходимо обладать полным комплексом современной аппаратуры и сшивающих аппаратов.

2. При лапароскопической ПР хирург располагается справа от больного, а ассистенты слева. При этом ассистент с видеокамерой находится у головы пациента рядом с анестезиологом. Это позволяет ему свободно видеть изображение на мониторе, расположенном у ног пациента и не ограничивать свободу движений другого ассистента.

3. У пациентов с узким и глубоким тазом во время низких и ультранизких ПР «рабочие» 5-мм троакары вводятся в подвздошных областях медиальнсе и выше, чем в стандартной ситуации.

4. При невозможности четко локализовать опухоль в прямой кишке необходимо выполнить интраоперационную колоноскопию с разметкой границ резекции пораженного органа.

5. Лимфодиссекцию следует начинать с идентификации важных анатомических элементов: магистральных сосудов, нижней горизонтальной ветви ДПК, мочеточников.

6. Если угол бифуркации общей подвздошной артерии более 30 градусов, латеральную лимфодиссекцию следует осуществлять паравезикальным медиальным доступом (между внутренней и наружной подвздошной артерией), если менее 30 - паравезикальным латеральным (между наружными подвздошными сосудами и стенками таза).

7. Для ликвидации интраоперационных осложнений при адекватном владении эндоскопическими навыками следует использовать лапароскопический доступ. Для ликвидации небольших повреждений магистральных сосудов следует использовать «тахокомб».

8. Для профилактики функциональных нарушений при низких и ультранизких передних резекциях, и особенно при внешнем уровне мобилизации, следует сохранять все элементы симпатической и парасимпатической нервной системы. При «высоких» передних резекциях нет необходимости применять нервсохра-няющую технику.

9. Пересечение мезоректальной клетчатки следует проводить только при раке верхнеампулярного отдела прямой кишки. Это с одной стороны сохраняет радикальность операции и существенно снижает вероятность послеоперационных и функциональных осложнений. Вместе с тем, при раке средне и нижнеампу-лярного отделов необходимо выполнять ТМЕ, то есть пересечение мезоректума недопустимо.

10. Пересечение мезоректальной клетчатки и брыжейки сигмовидной кишки до проксимальной границы следует осуществлять лапароскопическим доступом (на интракорпоральном этапе) аппаратом Liga Sure с 10мм инструментом

«Atlas», что существенно экономит время и снижает травматичность данного этапа.

11. Для профилактики лимфореи и лимфоцеле после лимфодиссекции необходимо тщательно коагулировать все пересекаемые ткани забрюшинного пространства, либо использовать ультразвуковой скальпель.

12. При выполнении вмешательств по поводу ректального рака необходимо избегать контакта лапароскопических инструментов с опухолью. Минилапаро-томный разрез должен соответствовать размерам опухоли, резецированная кишка с опухолью должна извлекаться из брюшной полости в специальном контейнере.

Литература

1. Использование лапароскопического метода в стадировании рака прямой кишки и выполнении колостомии // Хирургия-2000: сб. тез. докл. - М., 2000. -С.280-281. - (Совм. с: К.В.Пучков, А.Т.Хубезов, Г.М.Титов).

2. Использование лапароскопического доступа в хирургии колоректальпо-го рака // Тихоокеанский мед. журн.- 2002. - №2 (Спец. вып.). - С.64-65. -(Совм. с: К.В.Пучков, А.Т.Хубезов, Г.М.Титов).

3. Лапароскопический доступ в лечении генитального эндометриоза // Эндоскопическая хирургия. - 2002. - Т.8, №3. - С.49-50. - (Совм. с: К.В.Пучков, A.A. Тюрина, А.К. Политова, О.П. Козлачкова).

4. Лапароскопическая ректопексия // Проблемы колопроктологии. - 2002. -Вып. 18. - С. 194-195. - (Совм. с: К.В.Пучков).

5. Лапароскопические радикальные операции при колоректалыюм раке // Пробл. колопроктологии. - 2002.- Вып. 18. - С.406-409. - (Совм. с: КВ.Пучков, А.Т. Хубезов.).

6. Лапароскопические симптоматические операции при колоректальном раке // Пробл. колопроктологии. - 2002. - Вып. 18. - С.414-416. - (Совм. с: К.В.Пучков, А.Т.Хубезов, Г.М.Титов).

7. Лапароскопические циторедуктивные операции у больных раком прямой кишки с метастазами в печень // Пробл. колопроктологии. - 2002. - Вып. 18. - СЛ03-406. - (Совм. с: К.В.Пучков).

8. Лапароскопический доступ в хирургии рака прямой кишки. Техника лимфодисекции // Пробл. колопроктологии. - 2002.- Вып. 18. -С.472-473. - (Со-авт.: КВ.Пучков, А.Т.Хубезов).

9. О перспективах внедрения лапароскопических операций в колопрокто-

логию // Специализированная медицинская помощь. - Рязань, 2002. - Вып. 3. -С. 114-115. - (Совм. с: К.В.Пучков, А.Т.Хубезов, Г.М.Титов).

10. Ручной шов в эндохирургии. Как это делать легко и быстро: метод, рекомендации. - Рязань: РязГМУ, 2002. - 36 с. - (Совм. с: К.В.Пучков, Д.С.Родиченко, В.Б. Филимонов).

11. Хирургическое лечение тератоидных образований околопрямокишечной области // Пробл. колопроктологии. - 2002.- Вып. 18. - С. 195-198. - (Совм. с: К.В.Пучков, А.Т.Хубезов, Г.М.Титов).

12. Аортоподвздошная лимфаденэктомия при раке верхне и среднеампу-лярного отделов прямой кишки // Лапароскопия в современной клинике: тез. докл. Междунар. симпоз. -М., 2003. - С.82. - (Совм. с: К.В.Пучков, Е.А.Юдина).

13. Границы лапароскопической передней резекции при раке прямой кишки // Актуальные проблемы хирургии органов таза. - М., 2003. - С.77 -79. -(Совм. с: К.В.Пучков, Е.А.Юдина).

14. Использование малоинвазивных технологий в хирургии рака прямой кишки // Изделия медицинского назначения и медицинская техника: тез. докл. 3-го Всерос. форума. - М., 2003,- С. 28. - (Совм. с: К.В.Пучков).

15. Лапароскопическая аортоподвздошная лимфодиссекция при верхне-ампулярном раке прямой кишки // Эндоскопическая хирургия. - 2003. - Т.9, №1 (Прил.). - С. 108. - (Совм. с: К.В.Пучков).

16. Лапароскопическая аортоподвздошная лимфаденэктомия при раке верхпе и среднеампулярного отделов прямой кишки // Актуальные вопросы колопроктологии: тез. докл. 1-го съезда колопроктологов России с Междунар. участием / под ред. Г.И. Воробьева, Г.П. Котельникова, Б.Н. Жукова,- Самара, 2003. - С. 395-397. - (Совм. с: КВ.Пучков, Е.А.Юдина).

17. Лапароскопическая одномоментная ректо и сакровагинопексия // Актуальные вопросы колопроктологии: тез. докл. 1-го съезда колопроктологов России с междунар. участием / под ред. Г.И.Воробьева, Г.П.Котельникова, Б.Н.Жукова. - Самара, 2003. - С. 398-399. - (Совм. с: К.В.Пучков, Е.А.Юдина).

18. Лапароскопическая ректо и вагиносакропексия одним имплантатом // Актуальные проблемы хирургии органов таза. - М., 2003,- С. 79 -81. - (Совм. с: К.В.Пучков, Е.А.Юдина, А.Т.Хубезов, А.В.Подъяблонский).

19. Лапароскопическая ректо и сакровагинопексия у пациенток с сочетанием ректальпого пролапса и выпадением матки П Актуальные проблемы современной хирургии: тр. конгр. (Москва, 22-25.02.2003). - М., 2003. - С.36. -(Совм. с: КВ.Пучков, А.К.Политова).

20. Лапароскопические низкие и сверхнизкие передние резекции с пери-неотомией при раке прямой кишки // Эндоскопическая хирургия. - 2003. - Т.9, №1 (Прил.). - С. 108. - (Совм. с: К.В.Пучков).

21. Лапароскопический доступ в хирургии рака ободочной кишки. Техника лимфодиссекции // Актуальные вопросы колопроктологии: тез. докл. 1-го съезда колопроктологов России с Междунар. участием / под ред. Г.И. Воробьева, Г.П. Котельникова, Б.Н. Жукова. - Самара, 2003.- С. 394-395. - (Совм. с: К.В.Пучков, А.Т.Хубезов, ЕЛ.Юдина).

22. Способ лапароскопической аортоподвздошной лимфодиссекции при верхнеапмулярном раке прямой кишки//Актуальные проблемы современной хирургии: тр. конгр. (Москва, 22-25.02.2003 г.). -М., 2003. - С.118. - (Совм. с: К.В.Пучков).

23. Лапароскопическая передняя резекция при раке прямой кишки// Коло-проктология.-2004.-№4.-С.27-32.-(Совм.с: К.В.Пучков, Е.А.Юдина, И.В.Юдин).

24. Лапароскопическая субтотальпая колэктомия в лечении диффузного семейного аденоматоза // Актуальные проблемы колопроктологии: тез. докл. науч. конф. с Междунар. участием, посвящ. 40-летию ГНЦ колопроктологии (Москва, 2-4.02.2005 г.) / под ред. Г.И. Воробьева, И.Л. Халифа. - М., 2005.- С. 280-281. - (Совм. с: К.В.Пучков, Е.А.Юдипа, И.В.Юдин).

25. Лапароскопический доступ в хирургии нижнеампулярного рака прямой кишки. Техника лимфодиссекции // Актуальные проблемы колопроктологии: тез. докл. науч. конф. с Междунар. участием, посвящ. 40-летию ГНЦ колопроктологии (Москва, 2-4.02.2005 г.) / под ред. Г.И. Воробьева, И.Л.Халифа. -М., 2005. - С. 277-279. - (Совм. с: К.В.Пучков, И.В.Юдин, Е.А.Юдина).

26. Малоинвазивная хирургия толстой кишки: руководство для врачей.-М.: Медицина, 2005.- 280 с. - (Совм. с: К.В.Пучков).

27. Технические аспекты выполнения лапароскопической лимфодиссекции // Журн. акушерства и женских болезней.-2005.-Т. 54 ( спец. вып.).-С.87-88. -(Совм. с: К.В.Пучков, И.В.Юдин).

28. Технология дозированного лигирующего электротермического воздействия на этапах лапароскопических операций: монография,- М.: ИД МЕД-ПРАКТИКА, 2005.- 176 с. - (Совм. с: К.В.Пучков, В.В.Иванов).

29. Значение стадирования рака прямой кишки для выбора объема резекции с использованием малоинвазивных технологий // Эндоскопическая хирур-гия.-2006.-Т.12, №2.-С.112.-(Совм. с: К.В.Пучков, И.В.Юдин).

30. Лапароскопическая аортоподвздошно-тазовая лимфаденэктомия при раке прямой кишки // Эндоскопическая хирургия.- 2006.-Т.12, №2. - С.112-113. - (Совм. с: К.В.Пучков, И.В.Юдин).

31. Лапароскопическая низкая передняя резекция при раке прямой кишки // Эндоскопическая хирургия. - 2006.-Т.12, №2. - С.112. - (Совм. с: К.В.Пучков, И.В.Юдин, Е.А.Юдина).

32. Стадирование рака прямой кишки для выбора объема резекции с использованием малоинвазивных технологий // Актуальные вопросы современ-

ной хирургии: региональная (ЮФО) науч.-практ. конф. врачей хирургического профиля (Нальчик, 26-27.05.2006 г.). - Нальчик, 2006.- С. 197-198. - (Совм. с: К.В.Пучков, И.В.Юдин, Е.А.Юдина, Р.В.Луканин).

33. Применение ректального экспандера для трансанального удаления опухолей прямой кишки //Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П.Павлова. -2006. - №4. - С. 79-84. - (Совм. с: К.В.Пучков, И.В.Юдин).

34. Лапароскопическая лимфаденэкгомия при раке прямой кишки // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - Т. 13, №3. - С.3-7. - (Совм. с: К.В.Пучков).

35. Лапароскопическая передняя резекция прямой кишки при раке // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - Т. 13, №2. - С.27-34. - (Соавт: К.В.Пучков).

36. Профилактика осложнений лапароскопической лимфодиссекции при ректальном раке // Актуальные вопросы колопроктологии: материалы второго съезда колопроктологов России с Междунар. участием. - Уфа, 2007. - С. 396397. -(Соавт.: К.В.Пучков).

37. Техника и результаты лапароскопической лимфаденэктомии при раке прямой кишки // Вестн. трансплантологии и искусственных органов,— 2007.- Т. 35, №3. - С.39-45. - (Совм. с: К.В.Пучков).

38. Эффективность механического шва при низкой передней резекции прямой кишки». Колопроктология. - 2007. - Т20, №2. - С. - 27-34. (Соавт: А.Ю. Огорельцев).

39. Выбор оптимального объема резекции при хирургическом лечении эн-дометриоза прямой кишки // Рос. медико-биол. вести, им. акад. И.П.Павлова. -2008. - №4. - С. 104-109. - (Совм. с: К.В.Пучков).

40. Выбор способа анастомозирования при лапароскопической передней резекции прямой кишки // Первая Междунар. конф. по торако-абдоминальной хирургии: сб. тез. - М., 2008. - С.41. - (Соавт. : А.Ю. Огорельцев, Е.А. Юдина, Р.В. Лукатш).

41. Границы лапароскопической резекции при раке ободочной кишки // Первая Междунар. конф. по торако-абдоминальной хирургии: сб. тез. - М., 2008. - С.64. - (Совм. с: К.В.Пучков, В.В. Иванов, В.Б. Филимонов).

42. Клинические аспекты применения аппарата «Liga Sure» при лапароскопических вмешательствах//Клинические аспекты применения аппарата «Liga Sure» при лапароскопических вмешательствах//Вестник экстренной медицины. - 2008. - №2. - С.74-79. - (Совм. с: К.В.Пучков, В.В. Иванов, В.Б. Филимонов).

43. Лапароскопическая лимфодиссекция при раке прямой кишки // Колопроктология. - 2008. - Т.26, №4. - С.23-27. - (Совм. с: К.В.Пучков).

44. Послеоперационная морфологическая диагностика границ передней резекции прямой кишки // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П.Павлова. -

2008. - №4. - С. 13-23. - (Совм. с: И.В.Васин, М.В. Мнихович).

45. Технические аспекты лапароскопической лимфаденэктомии при правосторонней гемиколэктомии // Моск. хирургический журн. - 2008,- №1. - С.З-9. - (Совм. с: К.В.Пучков).

46. Техника и результаты лапароскопической передней резекции прямой кишки при раке // 20 лет Клинической больнице №1: сб. науч.-практ. работ / ГУП «Медицинский цептр». Управление делами Мэра и Правительства Москвы. - М., 2008,- С.55-62. - (Совм. с: К.В.Пучков, О.Н.Ширшов, К.В.Хохряков).

47. Эффективность степлерного шва при низкой передней резекции прямой кишки// Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П.Павлова. - 2008. -№4. - С. 119-123.

48. Трансвагинальная лапароскопическая низкая передняя при раке прямой кишки // Колопроктология. -2009.-Т.27,№ 1 -С.21 -25. - (Соавт. К.В.Пучков).

49. Эффективность МРТ для определения местного и лимфогенного распространения ректального рака// Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П.Павлова. - 2009. -№1. - С. 127-133. - (Совм. с Н.О. Колесникова).

50. Laparoscopic technology in coloproctology // Proktologia. - 2001. - Suppl. №1. - P. 97. - (With: K.Puchkov, V.Filimonov, G.Titov).

51. Boundaries of laparoscopic resection at cancer of colon // Proktologia. -2006. - Suppl. №1,- P. 100. - (With: K.V.Puchkov, I.V.Yudin).

52. Boundaries of laparoscopic resection at rectal cancer // Abstract book of the 11 European Congress of coloproctology (11-13.05.2006). - Graz, 2006. - P. 100. -(With: K.V.Puchkov, I.V.Yudin).

53. Laparoscopic aortoiliopelvic lymphodissection in rectal cancer // Abstracts of The 10-th World Congress of Endoscopic Surgeiy (13-16.09.2006). - Berlin, 2006. - P.219. - (With: K.V.Puchkov, I.V.Yudin, R.V.Lucanin, V.B.Filimonov).

54. Laparoscopic low anterior resection at rectal cancer // Proktologia. - Supplement №1. - 2006. - P. 33. - (With: K.V.Puchkov, I.V.Yudin).

55. Laparoscopic total mesorectal excision // Proktologia. - 2006. - Suppl. №1.- P. 39. - (Soauth: K.V.Puchkov, I.V.Yudin).

56. The technique of transanal endoscopic microsurgery, using a rectal expander // Abstracts of The 10-th World Congress of Endoscopic Surgery (1316.09.2006). - Berlin, 2006. - P.219. - (With: K.V.Puchkov, I.V.Yudin, R.V.Lucanin, V.B.Filimonov).

57. Transanal endoscopic microsurgery: technique of machine and manual stitch // Abstract book of the 11 European Congress of coloproctology (1113.05.2006). - Graz, 2006. - P. 84. - (With: K.V.Puchkov, I.V.Yudin).

58. Laparoscopic lymphodissection in rectal cancer // Abstracts book of the 15th EAES Congress 2007 (4-7.07.2007). - Athens, 2007. - P. 153.

59. Laparoscopic low anterior resection with aortoiliopelvic lymphodissection in rectal cancer// Abstracts book of the 15-th EAES Congress 2007 (4-7.07.2007). -Athens, 2007.-P. 157.

60. Minimizing complication rates in laparoscopic aortoiliopelvic lymphodissection in rectal cancer // Abstracts book of the 16-th EAES Congress 2008 (1114.07.2008). - Stockholm, 2008. - P.29. - (With:K.V.Puchkov, A.Y.Ogoreltsev).

61. Comparison of techniques in laparoscopic low anterior resection of the rectum 1! Abstracts book of the 16-th EAES Congress 2008 (11-14.07.2008). - Stockholm, 2008. -P.29-30. - (Soauth: K.V.Puchkov, A.Y.Ogoreltsev, R.V.Lucanin).

Актуальность исследования.

Передняя резекция прямой кишки является наиболее выгодной в функциональном отношении операцией на прямой кишке, выполняется как при доброкачественных заболеваниях (эндометриоз, болезнь Крона и др.), так и при ректальном раке [23,24,56,80,124,151,152]. Передние резекции прямой кишки выполняются, как правило, при локализации опухоли на протяжении 10-15см от ануса [28,55,58,88]. Однако ряд специалистов используют данное вмешательство при локализации карциномы на высоте 2-6см от зубчатой линии, т.е. являются сторонниками низких и ультранизких передних резекций [175,178,185,229,299]. В противоположность им другие авторы [79] считают неприемлемым выполнение передних резекций при расположении карциномы дистальнее 12-14см от заднего прохода не из-за технических трудностей формирования низкого колоректального анастомоза, а из онкологических соображений. Более того, ряд специалистов [51] вообще считают недопустимым выполнение лапароскопических операций при локализации рака дистальнее 13см от ануса вследствие отсутствия у хирургов тактильной чувствительности.

Нет приемлемой классификации передней резекции. Большинство предлагаемых классификаций основано на измерении расстояния от опухоли или анастомоза до перианальной кожи. Вместе с тем ясно, что локализация анастомоза, например на уровне 8см от ануса, может быть отнесена и к низким и к стандартным резекциям в зависимости от конституциональных особенностей пациента. Поэтому, анализируя данные литературы, становится очевидным, что специалисты, выполнявшие переднюю резекцию, описывали технику, медицинскую тактику, ведение больных, послеоперационные осложнения и летальность при совершенно разных вмешательствах [46, 47]. Так, наложение анастомозов в малом тазу на расстоянии 9 или 2см от края ануса принципиально отличаются друг от друга по технике выполнения, возможным осложнениям, послеоперационному ведению и прогнозу [46,47].

Преимущества лапароскопического доступа, по мнению большинства авторов, заключаются в более комфортном течении раннего послеоперационного периода, в результате чего уменьшается время стационарного лечения пациентов и срок реабилитации в целом. Однако преимущества лапароскопических технологий в хирургии прямой кишки не так очевидны, как при лечении желчнокаменной болезни. Несмотря на это, лапароскопический доступ находит широкое распространение в хирургической практике. Ряд авторов считает лапароскопическую ректопексию или брюшно-промежностную экстирпацию «золотым стандартом» для лечения соответственно ректального пролапса или рака, поскольку в данной ситуации не требуется выполнения лапаротомии для удаления препарата [191]. Вместе с тем, выполнение передней резекции прямой кишки в подавляющем числе наблюдений требует выполнения минилапарото-мии для извлечения резецированного препарата из брюшной полости.

Оценивая эффективность лапароскопических резекций при ректальном раке, многие исследователи измеряют длину резецированного сегмента кишки, подсчитывают количество удаленных лимфоузлов, прослеживают результаты трех и пятилетней выживаемости пациентов [4,8,9,169,177,179]. Причем при сравнительном анализе с открытыми вмешательствами, результаты в подавляющем числе наблюдений полностью идентичны [10,89,90,35,191,298].

На сегодняшний день, пожалуй, нет хирургической методики в абдоминальной хирургии, которую нельзя было бы осуществить лапароскопическим доступом. Однако, несмотря на это, широкое внедрение эндовидеоскопических передних резекций при раке прямой кишки проходит очень медленно, что аргументируется отсутствием пальпаторного контроля над дистальной границей резекции и развитием «троакарных» метастазов [165,281]. По сути, большинство специалистов использует стандартную технику вмешательства независимо от нозологии. Вместе с тем совершенно ясно, что объем вмешательства при доброкачественных заболеваниях должен принципиально отличаться от резекции при ректальном раке. Кроме того, нет единого мнения по объему резекции при раке. Одни рекомендуют выполнять тотальную мезоректумэктомию, другие - лимфаденэктомию в различных границах. И только недавно появились достоверные данные, что на частоту развития рецидивов латеральная граница резекции влияет не меньше, чем проксимальная и дистальная.

Не меньше спорных вопросов возникает при выборе методики лапароскопической резекции. Одни авторы предпочитают выполнять полностью ин-тракорпоральную резекцию [118,126,170,262], другие - лапароскопически асси-стируемую [43,96,114,115,122]. Но подавляющее большинство едины во мнении, что для выполнения ультранизких передних резекций обе эти методики в большинстве своем малопригодны [315,318,319]. Так как не хватает кривизны современных эндоротикуляторов для строго перпендикулярного прошивания культи, а образующиеся при этом «карманы» способствуют развитию несостоятельности анастомоза с одной стороны и последующего рецидива - с другой.

К настоящему времени нет стандартной техники лапароскопических передних резекций, не определены показания и противопоказания для их выполнения, не определены показания к выбору методики, не достаточно изучены непосредственные и отдаленные результаты. Кроме того, не разработаны показания к выбору уровня мобилизации и границ резекции в зависимости от характера и степени распространенности процесса (доброкачественного или злокачественного). Крайне противоречивы взгляды на целесообразность проведения лимфодиссекции, отсутствуют показания к выбору объема и методики лимфо-диссекции при различной локализации ректального рака. Нет четких диагностических критериев, которые могли бы безошибочно определить объем вмешательства на дооперационном этапе, что крайне важно при использовании лапароскопического доступа, вследствие отсутствия у хирурга пальпаторного контроля над границами резекции.

В литературе нет достоверных рандомизированных результатов об эффективности лапароскопической лимфодиссекции при ректальном раке. Да и вообще имеются лишь эпизодические упоминания о проведении лимфодиссек-ции лапароскопическим доступом. Поэтому нет и достоверных ближайших и отдаленных данных, как по объему, так и по методике выполненных передних резекций. Отсутствует четкий диагностический алгоритм контроля границ резекции, как на дооперационном, так и на послеоперационном этапах диагностики, что крайне затрудняет выбор оптимальных методики границ передней резекции.

Настоящее проспективное рандомизированное контролируемое исследование основано на анализе результатов лечения 160 пациентов с доброкачественными и злокачественными заболеваниями прямой кишки, находившимися на лечении в отделениях лапароскопической хирургии и гинекологии и коло-проктологии ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница» с 1999 по 2008 гг.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования является улучшение ближайших и отдаленных результатов выполнения передней резекции путем оптимизации диагностики и хирургического лечения заболеваний прямой кишки.

В соответствии с поставленной целью нами были определены следующие задачи:

1. Изучить эффективность МРТ на дооперационном этапе диагностики местного и лимфогенного распространения опухоли, позволяющую выбрать оптимальный объем и методику операции.

2. Разработать систему мероприятий послеоперационной диагностики местного и лимфогенного распространения опухоли, позволяющую определить критерии, достоверно влияющие на частоту рецидивов, позволяющие выбрать оптимальный объем операции.

3. Изучить технические особенности лапароскопической передней резекции при доброкачественных и злокачественных заболеваниях прямой кишки и разработать технику различных уровней ее мобилизации, а также показания к их использованию.

4. Разработать методику лапароскопической низкой передней резекции при заболеваниях средне - и нижнеампулярного отделов прямой кишки с использованием трансвагинального и перинеотомного доступов.

5. Определить показания к выбору методики лапароскопической передней резекции прямой кишки и критерии, влияющие на ее выбор.

6. Разработать показания к выбору объема лимфодиссекции в зависимости от локализации и стадии процесса и провести сравнительную оценку ее непосредственных и отдаленных результатов.

7. Провести сравнительную оценку непосредственных и отдаленных результатов лапароскопических и лапаротомных передних резекций прямой кишки.

8. Разработать способ укрепления колоректального анастомоза аппликацией пластины «тахокомб» и определить показания для его применения.

Научная новизна исследования

1. Проведено проспективное, рандомизированное, контролируемое исследование влияния лапароскопического доступа на ближайшие и отдаленные результаты выполнения передней резекции при различных заболеваниях прямой кишки.

2. Проведено сравнительное экспериментальное изучение хирургической анатомии прямой кишки. На основе полученных результатов разработаны классификация и различные уровни мобилизации прямой кишки в зависимости от характера заболевания (злокачественного или доброкачественного) и стадии рака.

3. Разработаны диагностические приемы контроля местного (критерий Т) и лимфогенного (критерий N) распространения ректального рака как на до, так и на послеоперационном этапах диагностики, позволяющие выбрать оптимальные границы передней резекции и определить критерии для выбора оптимальной схемы комбинированного лечения.

4. На основании сравнительного изучения непосредственных и отдаленных результатов выполнения лапароскопических и традиционных передних резекций при различных заболеваниях прямой кишки определена степень влияния критериев, определяющих границы резекции, на частоту интраоперационных, послеоперационных, функциональных осложнений, а также на частоту рецидивов и выживаемость пациентов.

5. Разработан способ лапароскопической низкой передней резекции при раке средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки с использованием трансвагинального и перинеотомного доступов.

6. Проведен сравнительный анализ 3 методик ЛПР, на основании которого разработаны показания к выбору методики лапароскопической передней резекции в зависимости от нозологии, локализации и распространенности процесса.

7. Изучены технические особенности лапароскопической лимфодиссекции при различной локализации ректального рака. Разработаны показания к выбору объема лимфодиссекции в зависимости от локализации и стадии рака.

8. Установлено, что выполнение лимфодиссекции лапароскопическим доступом не уступает традиционному по объему. При этом существенно улучшаются отдаленные результаты, а также не происходит значительного роста интра- и послеоперационных осложнений.

9. Разработан способ укрепления колоректального анастомоза пластиной «та-хокомб», позволяющий избежать при использовании одноаппаратной методики превентивного стомирования.

Практическая значимость результатов исследования

1. Применение в практической деятельности предлагаемых в работе 3 уровней мобилизации прямой кишки позволяет в значительной мере уменьшить травма-тичность и инвазивность вмешательства при доброкачественных заболеваниях и повысить радикальность операции при раке.

2. Использование разработанных диагностических приемов контроля местного и лимфогенного распространения ректального рака как на до, так и на послеоперационном этапах диагностики, и изучение причин, непосредственно и косвенно влияющих на частоту рецидивов, позволяют выбрать оптимальные границы передней резекции.

3. Использование разработанных технических приемов и показаний к выбору объема лимфодиссекции позволят уменьшить травматичность вмешательства с одной стороны и повысить радикальность операции с другой, как следствие — улучшить ближайшие и отдаленные результаты.

4. Использование предложенного способа передней резекции с использованием трансвагинального и перинеотомного доступов позволяет радикально удалить опухоль дистального отдела прямой кишки, сопровождается хорошим визуальным и пальпаторным контролем над границами резекции.

5. Изучение влияния критериев, определяющих границы резекции, на частоту интраоперационных осложнений и функциональных нарушений, а также на частоту рецидивов и выживаемость пациентов позволяет определить способы их профилактики.

6. Изученные причины, непосредственно и косвенно влияющие на возникновение несостоятельности анастомоза, позволяют четко сформулировать показания для превентивного стомирования.

7. Разработанные показания к выбору объема лимфодиссекции в зависимости от локализации и стадии ректального рака позволяют существенно снизить травматичность вмешательства без снижения радикальности операции.

8. Разработанный способ укрепления колоректального анастомоза пластиной «тахокомб», позволит избежать при использовании одноаппаратной методики превентивного стомирования при наличии кишечной непроходимости, технических осложнений анастомозирования, ультранизкой локализации анастомоза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Лапароскопическая технология позволяет выполнить тот же объем передней резекции прямой кишки, что и открытый способ. При этом уменьшается количество интра- и послеоперационных осложнений, улучшаются функциональные результаты.

2. Применение в практической деятельности предлагаемых в работе 3 способов мобилизации прямой кишки, позволяет в значительной мере уменьшить трав-матичность и инвазивность вмешательства при доброкачественных заболеваниях и повысить радикальность операции при раке.

3. Использование диагностических приемов контроля местного (критерий Т) и лимфогенного (критерий N) распространения ректального рака как на до, так и на послеоперационном этапах диагностики позволяет выбрать оптимальные границы передней резекции на до - и интраоперационном этапах и определить критерии, влияющие на выбор оптимальной схемы комбинированного лечения в послеоперационном периоде.

4. Использование лапароскопического доступа при выполнении передних резекций сопровождается значительно меньшей кровопотерей при одинаковой продолжительности операции, комфортным послеоперационным периодом и более быстрым восстановлением физиологических функций организма.

5. На частоту послеоперационных осложнений непосредственное влияние оказывают уровень резекции, наличие кишечной непроходимости, технические сложности формирования анастомоза и клинически узкий таз; косвенное - анемия и уровень мобилизации.

6. На выбор методики и границ лапароскопической передней резекции влияет локализация и степень распространенности патологического процесса.

7. На частоту рецидивов и выживаемость пациентов при раке оказывают непосредственно (достоверное) влияние уровень резекции, нарушение целостности собственной фасции прямой кишки, латеральная граница резекции, гистологическое строение опухоли и наличие метастазов в лимфоузлах; косвенное (недостоверное) - дистальный уровень резекции, проведение лимфодиссекции и уровень мобилизации прямой кишки.

8. Выполнение лимфодиссекции позволяет значительно повысить радикальность операции и, как следствие, существенно улучшить отдаленные результаты при незначительном ухудшении ближайших.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены:

- на III Московском Международном конгрессе по эндоскопической хирургии,

1999г., Москва

- на III Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, Москва, 2000г.;

- на Международной конференции «Хирургия 2000» 20-22 мая 2000г., Москва, институт хирургии им. А.В.Вишневского;

- на конференции Рязанской областной ассоциации хирургов «Лапароскопические технологии в абдоминальной хирургии», 31 мая 2000г., Рязань;

- на Всероссийском симпозиуме «Лапароскопические методы операций в коло-проктологии», Москва, ГНЦ колопроктологии 1999г.;

- на Всероссийском симпозиуме «Диффузный полипоз и аденоматоз толстой кишки», Москва, ГНЦ колопроктологии, 2000г.;

- на Всероссийском симпозиуме «Малоинвазивные методы лечения в колопроктологии», Москва, ГНЦ колопроктологии, 2001г.;

- на V Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии», Ростов-на-Дону, 10-12 октября 2001 г.;

- на 9 Европейском Конгрессе колопроктологов, 29 апреля-2 мая 2001г., Прага, Чешская республика;

- на V,VI и IX съезде Российской ассоциации эндоскопической хирургии, февраль 2002-2003, 2006гг., Москва, институт хирургии им. А.В.Вишневского;

- на Всероссийском симпозиуме «Лечение распространенных форм рака толстой кишки», Москва, ГНЦ колопроктологии 2002г.;

- на Всероссийской научно-практической конференции «Малоинвазивные методы лечения в колопроктологии», Тула, 20 декабря 2002г.;

- на Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 25-летию образования НИИ колопроктологии «Реабилитация стомированных больных», Москва, 30-31 января 2003г.;

- на П-ой Международной конференции Российской Ассоциации эндоскопической хирургии, 26-27 февраля 2003 г., НИИ хирургии им. А.В.Вишневского, Москва;

- на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 225-летию образования Рязанской губернии «Лимфаденэктомия в эндохирургии», Рязань, 29-30 апреля 2003г.;

- на 9 Европейском Конгрессе колопроктологов, 31мая-4 июня 2003г., Афины, Греция;

- на I Международном съезде Российской ассоциации колопроктологов, Самара, октябрь 2003г.;

- на 6-ой Международной конференции Российской Ассоциации колопроктологов «Актуальные проблемы колопроктологии», 2-4 февраля 2005 г., Москва;

- на 11 Европейском конгрессе колопроктологов, 11-13 мая, 2006г., Грац, Австрия;

- на 10 Мировом конгрессе эндоскопических хирургов, 14-16 сентября 2006г., Берлин, Германия;

- на II съезде Российской ассоциации колопроктологов с международным участием, Уфа, май 2007г.;

- На 15 Европейском конгрессе эндоскопических хирургов, 5-9 июля 2007г., Афины, Греция.

- На интернет-видеосессии «Live surgery», проходящей в рамках 18 -го Международного Конгресса по абдоминальной хирургии, 28 сентября 2007г., Рим, Италия;

- На первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии, 5-6 июня 2008г., Москва;

- На 16 Европейском конгрессе эндоскопических хирургов, 11-14 июня 2008г., Стокгольм, Швеция.

Внедрение результатов проведенного исследования в практику.

Результаты работы внедрены в лечебный процесс отделения колопрокто-логии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН (зав. отделением, проф., д.м.н. Царьков П.В.), а также в лечебный процесс кафедры хирургии с курсом травматологии и ортопедии НМХЦ им. Н.И. Пирогова (зав. кафедрой, проф., д.м.н. Стойко Ю.М.) и хирургического отделения НМХЦ им. Н.И. Пирогова (зав. отделением, д.м.н., доцент Левчук A.JI.), а также в практику отделений лапароскопической хирургии и гинекологии и колопроктологии ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница», кафедры факультетской хирургии с курсом анестезиологии (зав. кафедрой, проф., д.м.н. Трушин С.Н.) , в практику кафедры хирургии ФПДО и ОВП с курсом эндохирургии (зав. кафедрой, проф., д.м.н. Сажин В.П.).

ВЫВОДЫ

1. Использование на предоперационном этапе МРТ позволяет с высокой достоверностью выявить степень бокового и лимфогенного распространения процесса и определить оптимальный объем резекции (уровень мобилизации, объем лимфодиссекции). При определении местного распространения опухоли (критерий Т) МРТ показала чувствительность - 91,2%, специфичность - 96,7% , а при определении наличия метастазов в лимфоузлах (критерий N) чувствительность - 78,3% , специфичность - 95%.

2. Методика определения латеральной границы резекции, включающая тщательное исследование целостности висцеральной фасции с последующим определением расстояния от бокового края резекции до края опухоли, является надежным критерием радикальности оперативного вмешательства, а подсчет узлов с использованием методики гистохимического клиринга с последующим картированием позволяет достоверно судить о направлении и степени лимфогенного метастазирования, что в совокупности позволяет четко определить оптимальные границы резекции и критерии, влияющие на выбор комбинированного лечения.

3. Использование различных уровней мобилизации прямой кишки позволяет уменьшить травматичность операции при доброкачественных заболеваниях с одной стороны, и увеличить радикальность при раке — с другой. Исследования показали эффективность использования внутреннего уровня мобилизации при доброкачественных заболеваниях и недопустимость его применения при злокачественном процессе. При раке Т1-3 достаточно использования среднего уровня мобилизации, в то время, как при Т4 необходим внешний.

4. Результаты сравнительного исследования показали, что лапароскопические передние резекции позволяют в 2,5 раза снизить интраоперационную кровопо-терю, в 2 раза - потребность в обезболивающих препаратах и сопровождаются ранним восстановлением физиологических функций организма.

5. Разработанный способ укрепления колоректального анастомоза аппликацией пластины «тахокомб» позволяет избежать превентивного стомирования при наличии кишечной непроходимости, ультранизком уровне резекции, технических сложностях формирования анастомоза, при использовании моностеплерной методики анастомозирования.

6. Использование разработанной методики лапароскопической передней резекции с трансвагинальной/перинеотомной ассистенцией позволяет адекватно визуализировать и пальпаторно контролировать границу резекции с последующим формированием анастомоза.

7. Лапароскопическую интракорпоральную переднюю резекцию целесообразно выполнять при доброкачественных заболеваниях и при Т2-ТЗ раке преимущественно верхнеампулярного отдела прямой кишки. При ТЗ-Т4 опухолях сред-неампулярного отдела показана лапароскопическая передняя резекция с лапа-ротомной ассистенцией, а при Т2-ТЗ раке нижнеампулярного отдела — лапароскопическая передняя резекция с трансвагинальной/перинеотомной ассистенцией.

8. При локализации ТЗ-Т4 опухоли в верхнеампулярном отделе прямой кишки показана аортоподвздошная лимфодиссекция, а при раке ТЗ-Т4 средне- и нижнеампулярного отделов - аортоподвздошнотазовая.

9. Сравнительное изучение ближайших результатов передней резекции прямой кишки показало, что при использовании лапароскопического доступа достоверно в 2,7 раз уменьшается частота послеоперационных и в 2,6 раз - функциональных осложнений, а также недостоверно в 1,5 раза - число интраоперационных осложнений.

10. Сравнительное изучение отдаленных результатов после лапароскопических и традиционных операций по поводу рака прямой кишки показало, что после лапароскопических резекций рецидивы возникают на 4,3% реже, а 3-х летняя выживаемость на 6,2% выше, чем после открытых.

11. Ближайшие результаты показали, что лимфодиссекция в обеих группах сопровождается увеличением числа интраоперационных и функциональных осложнений, неизменным количеством послеоперационных осложнений и достоверным увеличением числа удаленных лимфоузлов.

12. Сравнительное изучение отдаленных результатов после лапароскопической и традиционной лимфаденэктомии показало улучшение результатов (снижение рецидивов и повышение выживаемости) после расширенных вмешательств в обеих группах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выполнения передних резекций необходимо обладать полным комплексом современной аппаратуры и сшивающих аппаратов."

2. При лапароскопической ПР хирург располагается справа от больного, а ассистенты слева. При этом ассистент с видеокамерой находится у головы пациента. Целесообразно использовать 2 монитора, это позволяет свободно видеть изображение на мониторе хирургу и ассистентам и не ограничивать свободу движений другого ассистента.

3. У пациентов с узким и глубоким тазом во время низких и ультранизких ПР «рабочие» 5-мм троакары вводятся в подвздошных областях медиальнее и выше, чем в стандартной ситуации.

4. При невозможности локализовать опухоль в прямой кишке при ИЛПР и ЛПРсЛА необходимо выполнить интраоперационную фиброколоноскопию с разметкой границ резекции пораженного органа.

5. Лимфодиссекцию следует начинать с идентификации важных анатомических элементов: магистральных сосудов, нижней горизонтальной ветви ДНК, мочеточников.

6. Если угол бифуркации общей подвздошной артерии более 30 градусов, латеральную лимфодиссекцию следует осуществлять паравезикальным медиальным доступом (между внутренней и наружной подвздошной артерией), если менее 30 — паравезикальным латеральным (между наружными подвздошными сосудами и стенками таза).

7. Для ликвидации интраоперационных осложнений при адекватном владении эндоскопическими навыками следует использовать лапароскопический доступ. Для ликвидации небольших повреждений магистральных сосудов следует использовать «тахокомб».

8. Для профилактики функциональных нарушений при низких и ультранизких передних резекциях, и особенно при внешнем уровне мобилизации, следует сохранять все элементы симпатической и парасимпатической нервной системы. При «высоких» передних резекциях нет необходимости применять нервсохра-няющую технику.

9. Пересечение мезоректальной клетчатки следует проводить только при раке верхнеампулярного отдела прямой кишки. Это с одной стороны сохраняет радикальность операции и существенно снижает вероятность послеоперационных и функциональных осложнений. Вместе с тем, при раке средне - и нижнеампу-лярного отделов необходимо выполнять ТМЕ, то есть пересечение мезоректума недопустимо.

10. Пересечение мезоректальной клетчатки и брыжейки сигмовидной кишки до проксимальной границы следует осуществлять лапароскопическим доступом (на интракорпоральном этапе) аппаратом Liga Sure с 10мм инструментом «Atlas», что существенно экономит время и снижает травматичность данного этапа.

11. Для профилактики лимфореи и лимфоцеле во время лимфодиссекции необходимо тщательно коагулировать все пересекаемые ткани забрюшинного пространства, либо использовать ультразвуковой скальпель.

12. При выполнении вмешательств по поводу ректального рака необходимо избегать контакта лапароскопических инструментов с опухолью. Резецированная кишка с опухолью должна извлекаться из брюшной полости в специальном контейнере через адекватный ее размерам лапаротомный или перинеотомный разрез.