Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная оценка лапароскопических и традиционных передних резекций прямой кишки по поводу рака

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР КОЛОПРОКТОЛОГИИ

На правах рукописи

ЛОЩИНИН Константин Викторович

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ И ТРАДИЦИОННЫХ ПЕРЕДНИХ РЕЗЕКЦИЙ ПРЯМОЙ КИШКИ ПО ПОВОДУ РАКА

14.00.27 - Хирургия 14.00.14 - Онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 2005

Работа выполнена в Государственном Научном Центре Колопроктологии (директор - академик РАМН, профессор ПИ. Воробьев)

Научные руководители: - Доктор медицинских наук,

профессор Ю.А. Шелыгин

- Доктор медицинских наук, С.А. Фролов

Официальные оппоненты: - Доктор медицинских наук,

профессор СП Шаповальянц

- Доктор медицинских наук, профессор П.В. Еропкин

Ведущая организация - Московская Медицинская Академия

им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится «_»_2005 г. в « » часов на заседании специализированного совета (К-208.021.01) при Государственном Научном Центре Колопроктологии по адресу: 123423, г. Москва, ул. Саляма Адиля, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ГНЦ колопрок-тологии.

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь

специализированного ученого совета доктор медицинских наук

А.Ю. Титов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время проблема лечения рака прямой кишки по-прежнему остается актуальной. Это связано с рядом факторов, основными из которых являются значительное увеличение заболеваемости и смертности. За последние десятилетия отмечается рост заболеваемости раком прямой кишки во всем мире, в том числе и в нашей стране [Чиссов В.И., 2003].

Несмотря на совершенствование форм и вариантов лекарственного и лучевого воздействия, основным методом лечения рака прямой кишки по-прежнему остается хирургический. Одной из наиболее распространенных и функционально выгодных операций при раке прямой кишки является передняя резекция.

Развитие лапароскопической технологии создало предпосылки для ее внедрения в колоректальную хирургию, в том числе и при лечении рака толстой кишки. Большинство хирургов продемонстрировали преимущества использования данных технологий: уменьшение болевого синдрома; более раннее восстановление деятельности желудочно-кишечного тракта и социальной активности пациентов; снижение продолжительности послеоперационного пребывания больных в стационаре (Cohen S.M., 1993; Darzi A., 1995; Goh Y.C., 1997; Stocchi L., 2000; Hong D., 2001; Scheidbach H, 2002).

Вместе с тем, внедрение лапароскопических операций при лечении рака толстой кишки происходит крайне осмотрительно. Это связано не только со сложностью самих операций, но и с сомнениями в их онкологической эффективности, отсутствием отдаленных результатов, сообщениями о возможности отрицательного влияния технологии на перенос опухолевых клеток по брюшной полости, приводящих к развитию "троакар-ных" метастазов, увеличением продолжительности оперативных вмешательств и более высокой их стоимостью.

Анализ литературы свидетельствует о том, что лапароскопические вмешательства выполняются, в основном, по поводу злокачественных заболеваний ободочной кишки (Young-Fadok T.M., 2000; Nelson H., 2001; Rickard MJ, 2001; Lechaux D., 2002; Tan M., 2002). При лечении рака прямой кишки предпочтение отдается традиционному способу выполнения операции, несмотря на то, что лапароскопическая техника позволяет более отчетливо визуализировать анатомические структуры полости таза, прецизионно мобилизовать прямую кишку и окружающую ее клетчатку.

Кроме этого, большинство публикаций основано на коллективном, с участием нескольких клиник, опыте выполнения лапароскопических вмешательств по поводу рака прямой кишки. При этом нередко отсутствуют единые подходы к выполнению лапароскопических вмешательств на прямой кишке, остаются не до конца изученными непосредственные и отдаленные результаты передних резекций. Достаточно редко проводится сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов лапароскопических и традиционных передних резекций прямой кишки. Практически остается не изученной экономическая эффективность лапароскопических операций при колоректальном раке.

Целью настоящего исследования является оценка целесообразности применения лапароскопических технологий при выполнении передней резекции прямой кишки по поводу рака.

В соответствии с поставленной целью нами были определены следующие задачи:

1. Усовершенствовать технику выполнения лапароскопической передней резекции прямой кишки.

2. Провести сравнительную оценку частоты развития интраопераци-онных и послеоперационных осложнений у больных, перенесших лапароскопические и традиционные передние резекции прямой кишки.

3. Провести сравнительное изучение объемов и границ резекций у больных, перенесших лапароскопические и традиционные передние резекции прямой кишки.

4. Изучить влияние лапароскопических технологий на распространение опухолевых клеток в брюшной полости и инфицирование операционного поля.

5. Изучить отдаленные результаты лечения у больных, перенесших лапароскопические и открытые передние резекции по поводу рака прямой кишки.

6. Провести сравнительную оценку экономической эффективности лечения больных, перенесших лапароскопические и традиционные передние резекции по поводу рака прямой кишки.

Научная новизна исследования

1. Результаты проведенных исследований показали, что лапароскопические технологии обеспечивают детальную визуализацию операционного поля и позволяют прецизионно выполнить мобилизацию пораженных отделов прямой кишки.

2. На основании сравнительного изучения непосредственных и отдаленных результатов лапароскопических и традиционных операций при раке прямой кишки установлено, что при лапароскопических операциях

уменьшается интраоперационная кровопотеря и снижается частота развития послеоперационных осложнений.

3. Применение лапароскопических технологий при выполнении передней резекции прямой кишки уменьшает инфицированность операционного поля и не оказывает влияния на распространение опухолевых клеток по брюшной полости. Вместе с тем, существует риск переноса опухолевых клеток рабочими инструментами хирурга при наличии местнорас-пространенных злокачественных новообразований.

4. Установлено, что лапароскопические технологии позволяют выполнить переднюю резекцию прямой кишки с соблюдением всех онкологических принципов, обеспечивая необходимые границы и объемы резекций.

5; На основании сравнительного, проспективного изучения отдаленных результатов лечения больных, перенесших лапароскопические и традиционные передние резекции прямой кишки по поводу рака, установлено, что использование лапароскопических технологий не оказывает отрицательного влияния на частоту местных рецидивов, трех- и пятилетнюю выживаемость пациентов.

6. Установлено, что общие затраты на лечение больных раком верх-неампулярного отдела прямой кишки, оперированных с использованием лапароскопических технологий не превышают стоимость лечения пациентов, перенесших традиционные хирургические вмешательства.

Практическая значимость результатов исследования

1. Применение лапароскопических технологий у больных раком прямой кишки позволяет снизить риск оперативного вмешательства и уменьшить частоту послеоперационных осложнений.

2. Использование лапароскопически-ассистируемой методики выполнения передней резекции прямой кишки способствует уменьшению операционной травмы, снижению выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде и потребности в наркотических анальгетиках, более ранней активизации больных.

3. Лапароскопически-ассистируемая передняя резекция прямой кишки позволяет уменьшить интраоперационную кровопотерю, не увеличивая продолжительность оперативного вмешательства.

4. Применение современного оборудования (ультразвуковых ножниц) позволяет расширить показания к использованию лапароскопических технологий у больных со злокачественными новообразованиями прямой кишки.

5. Использование лапароскопически-ассистируемой методики у больных раком прямой кишки приводит к более ранней реабилитации

больных в послеоперационном периоде, сокращению сроков пребывания пациентов в стационаре и улучшению качества жизни.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Лапароскопические технологии позволяют выполнить переднюю резекцию прямой кишки в том же объеме, что и традиционные способы. При этом происходит уменьшение числа послеоперационных осложнений.

2. Использование лапароскопических технологий способствует уменьшению инфицирования операционного поля в процессе мобилизации прямой кишки и не приводит к диссеминации опухолевых клеток по брюшной полости.

3. Применение лапароскопически-ассистируемой методики выполнения передней резекции по поводу рака прямой кишки способствует снижению интраоперационной кровопотери, уменьшению выраженности болевого синдрома, снижению потребности в наркотических анальгетиках, более раннему восстановлению деятельности желудочно-кишечного тракта и функциональной активности пациентов, снижению продолжительности послеоперационного пребывания больных в стационаре.

4. Использование лапароскопически-ассистируемого способа выполнения операции при раке верхнеампулярного отдела прямой кишки позволяет произвести резекцию пораженного органа в тех же границах и объемах, как и при традиционных вмешательствах. При этом удаляется одинаковое число регионарных лимфатических узлов.

5. Применение лапароскопических технологий при выполнении передней резекции прямой кишки по поводу рака не приводит к увеличению частоты развития местных рецидивов и отдаленных метастазов, не оказывает отрицательного влияния на трех- и пятилетнюю выживаемость пациентов.

6. Более высокие затраты на выполнение лапароскопически-ассистируемых вмешательств у больных раком верхнеампулярного отдела прямой кишки полностью компенсируется в послеоперационном периоде за счет уменьшения частоты развития осложнений и сокращения сроков реабилитации больных.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции хирургического отделения ободочной кишки ГУ ГНЦ колопроктологии и кафедры колопроктологии Российской медицинской академии последипломного образования 28 декабря 2004 года.

Материалы диссертации доложены на научных конференциях ГУ ГНЦ колопроктологии в 2000 и 2004 гг. По материалам диссертации опубликовано 27 работ, написано пособие для врачей по технике выполнения лапароскопической передней резекции прямой кишки.

Внедрение результатов исследования в практику

Хирургическое лечение больных раком прямой кишки с использованием лапароскопических технологий применяется в клинической практике ГУ ГНЦ колопроктологии. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры колопроктологии Российской медицинской академии последипломного образования.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 48 таблицами и 48 рисунками, указатель литературы содержит 208 источников, 39 отечественных и 169 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Настоящее сравнительное, проспективное исследование основано на анализе результатов лечения 173 больных раком прямой кишки, перенес -ших радикальную переднюю резекцию прямой кишки за период с января 1995 года по декабрь 2002 года включительно.

Больные были разделены на две группы. В первую (основную) группу включены 88 (50,9%) пациентов, у которых предпринималась попытка лапароскопического оперативного вмешательства. Вторая (контрольная) группа, состояла из 85 (49,1%) больных, перенесших традиционные передние резекции прямой кишки.

При сравнении больных по полу и возрасту не выявлено достоверных различий между двумя группами. В основной группе было 37 (42,1%) мужчин и 51 (57,9%) женщина в возрасте от 32 до 76 лет (средний возраст — 57,2 ± 10,4 лет). Контрольную группу составили 29 (34,1%) мужчин и 56 (65,9%) женщин в возрасте от 25 до 75 лет (средний возраст - 58,2 ±10,7 лет) (р>0,05).

Проведя сравнительный анализ, мы не выявили статистически достоверных различий по распространенности опухолевого процесса у больных основной и контрольной группы (табл.1).

Таблица 1

Распространенность опухолевого процесса

Распространенность Лапароскопическая Традиционная передняя

опухолевого передняя резекция резекция р

процесса Абс. % Абс. %

T1N0M0 3 3,4 3 3,5 р>0,05

T2N0M0 12 13,6 7 8,3 р>0,05

T3N0M0 23 26,1 20 23,5 р>0,05

T4N0M0 26 29,6 28 32,9 р>0,05

T1-T4N1-N2M0 24 27,3 27 31,8 р>0,05

Итого 88 100,0 85 100,0

У большинства пациентов опухоль прорастала все слои кишечной стенки и инфильтрировала окружающую клетчатку (83,0% больных, перенесших лапароскопические передние резекции и 85,9% пациентов -традиционные резекции прямой кишки).

Примерно' с одинаковой частотой определялись метастазы в регионарных лимфатических узлах (27,3% у больных, перенесших лапароскопическую переднюю резекцию и 31,8% — традиционную операцию). Достоверных различий по распространенности первичной опухоли в сравниваемых группах не выявлено (р > 0,05).

Особенности техники лапароскопической передней резекции прямой кишки. При выполнении лапароскопически-ассистируемой передней резекции прямой кишки используется 5 троакаров. Первый 10 мм троакар устанавливаем выше пупка по средней линии для проведения лапароскопа, два рабочих 10 мм троакара располагаем в правой подвздошной области по среднеключичной линии и в мезогастральной области по параректальной линии. Аналогичным образом производим установку двух 5 мм троакаров для ассистента с левой стороны от больного.

После ревизии органов брюшной полости, уточнения распространенности опухолевого процесса, разделения сращений между сигмовидной кишкой и брюшиной бокового канала приступаем к пересечению нижней брыжеечной артерии. Этот этап возможно осуществить путем применения: 1) аппарата EndoGIA-30 с белой сосудистой кассетой; 2) коагуляци-онных ножниц диаметром 5 мм или 10 мм для ультразвуковой лапароскопии (LCS) аппарата UltraGsюn или AutoSonix; 3) лапароскопического зажима диаметром 5 мм или 10 мм аппарата LigaSure; 4) клипатора.

С нашей точки зрения, наиболее технически просто и надежно выполнять пересечение артерии с помощью аппарата LigaSure. При этом отпадает необходимость в использовании дорогостоящих кассет для аппарата EndoGIA-30. Крупные сосуды брыжейки сигмовидной кишки либо кли-

пируются и пересекаются, либо завариваются ультразвуковыми ножницами в режиме (VAR) с последующим пересечением в режиме (FULL) или коагулируются лапароскопическим зажимом с использованием аппарата LigaSure.

В настоящее время в клинической практике используются два способа выполнения лапароскопической передней резекции прямой кишки: полностью лапароскопическая передняя резекция и лапароскопически-ассистируемая передняя резекция.

Мы считаем, что полностью лапароскопическая передняя резекция имеет свои ограничения обусловленные, прежде всего, локализацией первичной опухоли в прямой кишке. Пересечь кишку ниже опухоли, существующими сшивающими аппаратами возможно лишь при ее расположении на 14—16 см от края заднего прохода. При более низкой локализации, существующие сшивающие аппараты не дают возможности выполнить пересечение кишки ниже опухоли в поперечном направлении из-за конусообразного сужения таза книзу. Кроме того, у больных со злокачественными новообразованиями толстой кишки выполнение минилапаротомного разреза является непременным условием для удаления резецированной кишки с опухолью и поэтому рациональнее всего использовать в этой ситуации лапароскопически-ассистируемое вмешательство.

При выполнении передней резекции лапароскопически-ассистируемым способом производится типичная мобилизация сигмовидной и прямой кишок. Нижнебрыжеечные сосуды пересекаются одним из вышеописанных способов, расправляется брыжейка сигмовидной кишки, подготавливается дистальная площадка для формирования колоректального анастомоза. Далее производится минилапаротомный разрез, через который производится пересечение прямой кишки ниже опухоли, головка аппарата вводится в просвет сигмовидной кишки и формируется аппаратный сигморектальный анастомоз.

Проанализировав опыт выполнения лапароскопически-ассистируемых передних резекций, мы пришли к выводу, что минилапаротомия по средней линии является наиболее удобным и наименее травматичным доступом, который обеспечивает максимальные возможности для выполнения завершающих этапов операции.

Таким образом, использование лапароскопически-ассистируемого способа передней резекции прямой кишки позволяет выполнить надежную и адекватную резекцию пораженного отдела кишки, не нарушая общепринятых онкологических принципов.

Полностью лапароскопически-ассистируемым способом оперативное вмешательство выполнено у 71 (80,7%) больного. В 17 (19,3%) наблюдениях мы были вынуждены завершить операцию открытым способом.

Основной причиной конверсии в наших наблюдениях были интраопе-рационные осложнения, представленные кровотечениями у 7 (41,1%) из 17 больных. Второй, наиболее часто встречающейся причиной конверсии являлось местное распространение опухоли, отмеченное у 5 (29,4%) человек, в 2 (11,8%) наблюдениях причиной отказа от лапароскопического вмешательства послужил спаечный процесс в брюшной полости после ранее перенесенных оперативных вмешательств, еще в 2 (11,8%) наблюдениях - ожирение 3 степени. В одном наблюдении (5,9%) причиной конверсии послужила поломка инсуфлятора.

Изучая частоту конверсии, мы установили, что чаще всего приходилось переходить к открытому способу оперирования в период освоения техники лапароскопических вмешательств. Так, за период с 1995 по 1998 гг. частота конверсии составила 33,3%, а в последние годы с 1999 по 2002 гг. - 6,5%. Следует отметить, что снижение частоты конверсии лапароскопических операций произошло за счет уменьшения интраопераци-онных осложнений, что, на наш взгляд, связано не только с накоплением опыта выполнения лапароскопических вмешательств, но и совершенствованием оборудования и техники операции.

Таким образом, из оставшихся 156 пациентов лапароскопически-ассистируемые передние резекции прямой кишки выполнены у 71 (45,5%) больного (основная группа), а традиционные операции - у 85 (54,5%) человек (контрольная группа).

При проведении сравнительного анализа непосредственных результатов выполненных оперативных вмешательств было установлено, что ин-траоперационная кровопотеря в группе больных, перенесших лапароскопические операции, была существенно ниже (228,9+128,4 мл), чем при традиционных вмешательствах (321,6+152,2мл) (р<0,05).

По мере накопления клинического опыта, отмечается тенденция к снижению объемов интраоперационной кровопотери. Если в период освоения лапароскопических технологий (1995-1998 гг.) средняя интраопе-рационная кровопотеря составляла 283,9 +148,0 мл, то в последние годы (1999-2002 гг.) отмечается статистически достоверное уменьшение объемов кровопотери до 182,4 +91,2 мл (р<0,05).

К недостаткам лапароскопических операций большинство авторов относят увеличение их продолжительности по сравнению с традиционными вмешательствами. Однако в нашей работе не произошло значительного увеличения продолжительности лапароскопической передней резекции (209,8 + 52,2 минут при лапароскопически-ассистируемых операциях и 206,7 + 62,1 минут при традиционных вмешательствах).

У больных основной и контрольной группы мы провели оценку интенсивности болевых ощущений в послеоперационном периоде по визу- 8 -

ально-аналоговой шкале от 0 до 10. Выявлено статистически достоверное уменьшение интенсивности болевого синдрома в течение первых пяти послеоперационных дней у больных, перенесших лапароскопически-ассистируемые передние резекции прямой кишки (рис.1).

10 п 9 8 -

1 день 2 день 3 день 4 день 5 день

♦ Лапароскопическая передняя резекция - - ■■ - -Традиционная передняя резекция

р<0,05

Рисунок 1. Динамика средних показателей интенсивности болевого синдрома

При этом практически вдвое снизилась потребность пациентов в наркотических анальгетиках (63,3±1,5 мг и 105,0+2,2 мг, соответственно) (р<0,05).

Меньшая интраоперационная травма при лапароскопических оперативных вмешательствах способствовала более раннему восстановлению функции кишечника и, соответственно, более быстрой послеоперационной реабилитации больных, что позволило уменьшить продолжительность проведения интенсивной инфузионной терапии с 59,0+1,2 часов при традиционных операциях, до 38,8+0,9 часа при лапароскопических (р<0,05). После лапароскопически-ассистированной передней резекции перистальтика кишечника восстанавливалась уже через 31,7+1,2 часа по сравнению с 59,4+1,7 часа при традиционных вмешательствах (р<0,05).

Снижение выраженности послеоперационного болевого синдрома, ранняя нормализация функции желудочно-кишечного тракта при лапаро-скопически-ассистируемых вмешательствах сопровождалось более быстрой активизацией больных и, соответственно, ускорением темпов восстановления качества жизни пациентов. Оценив общее состояние здоровья пациентов основной и контрольной группы в течение первых пяти послеоперационных дней при помощи шкалы В03-ЕС0О было установлено, что физическая активность после лапароскопически-ассистируемой пе-

реднеи резекции прямой кишки восстанавливались раньше, чем после традиционных вмешательств (рис.2).

О

1

1 день 2 день 3 день 4 день 5 день

♦ Лапароскопическая передняя резекция - - * -Традиционная передняя резекция

р<0,05

Рисунок 2. Шкала оценки общего состояния больных

Так, средний показатель физической активности в первый день после операции был одинаково низким в основной и контрольной группе, равняясь 4 баллам. На второй день после операции этот показатель составил 3,6 балла после лапароскопической передней резекции и 3,9 балла — после традиционного вмешательства. На третий день физическая активность возросла, составив 2,4 балла в основной группе и 3,4 балла — в контрольной. К четвертому дню этот показатель равнялся 1,8 и 2,9 балла, на пятый - 1,6 и 2,3 балла.

Оценка качества жизни показала, что способность пациентов к самообслуживанию после лапароскопического вмешательства была восстановлена уже на третий день у 26,7% оперированных больных, на четвертый - у 53,3%, на пятый — у 86,7% больных. Способность к самообслуживанию после традиционных передних резекций появилась лишь на четвертый день после операции у 26,7% больных, а на пятый день после операции обходиться без посторонней помощи могли только 60% пациентов. Выявленные различия были статистически достоверными (р<0,05).

При анализе течения ближайшего послеоперационного периода отмечено статистически достоверное снижение частоты развития осложнений у больных, перенесших лапароскопически-ассистируемые передние резекции прямой кишки по сравнению с традиционными вмешательствами. Так, после лапароскопических передних резекций прямой кишки осложнения развились у 5 (7,0%) из 71 пациента, а при традиционных операциях -у 17 (20%) из 85 больных (табл.2) (р<0,05).

Таблица 2

Частота и характер послеоперационных осложнений

Лапароскопическая Традиционная

Характер осложнений передняя резекция (п=71) передняя резекция (п=85)

Несостоятельность анастомоза 1 (1,4%) 4 (4,6%)

Гематома лапаротомной раны 3 (3,4%)

Гематома полости малого таза 1(1,4%) 2 (2,4%)

Острые эрозии желудка 1 (1,4%) -

Острое нарушение мозгового кровообращения - 1(1,2%)

Эвентрация — 1 (1,2%)

Атония мочевого пузыря 1 (1,4%) 2 (2,4%)

Парез ЖКТ 1 (1,4%) 2 (2,4%)

Тромбоэмболия легочной артерии 1 (1,2%)

Эпидидимит - 1 (1,2%)

Итого 5 (7,0% )* 17 ( 20,0 % )*

*р<0,05 различия между группами достоверны.

При анализе характера послеоперационных осложнений установлено, что уменьшение их числа в лапароскопической группе произошло, прежде всего, за счет отсутствия осложнений со стороны лапаротомной раны. По характеру остальных осложнений достоверных различий в группах исследования выявлено не было.

Все осложнения были ликвидированы в процессе послеоперационного лечения. Летальный исход отмечен в 1(1,3%) наблюдении, после традиционной операции, от массивной тромбоэмболии легочной артерии.

С целью определения степени инфицирования операционного поля во время лапароскопического вмешательства мы производили бактериологические посевы из брюшной полости на различных этапах оперативного вмешательства. Как при лапароскопических, так и при традиционных вмешательствах первый бактериологический посев из брюшной полости брали сразу после интраоперационной ревизии. Второй посев — после мобилизации прямой кишки, до пересечения кишечной стенки.

При сравнительном изучении влияния лапароскопических технологий на бактериальную контаминацию брюшной полости была отмечена меньшая частота обнаружения микроорганизмов у больных во время выполнения лапароскопически-ассистируемой передней резекции прямой кишки. Так, рост микроорганизмов в посевах из брюшной полости выявлен у 6 (27,3%) из 22 обследованных пациентов во время лапароскопиче-ски-ассистируемой передней резекции и у 9 (39,1%) из 23 больных - в процессе традиционного вмешательства. При этом микроорганизмы высе-

вались на идентичных этапах оперативных вмешательств. В начале операции у 13,6% больных основной и у 13,0% - контрольной группы выявлен рост различных микроорганизмов, видовой спектр которых был одинаков и состоял из энтеробактерий, сапрофитных стафилококков и стрептококков. Анализируя причины обнаружения микроорганизмов в брюшной полости в начале операции до каких-либо манипуляций, мы установили, что у этих больных опухоль инфильтрировала все слои кишечной стенки и в 83,3% наблюдениях врастала в окружающую клетчатку. В 66,7% случаях имелись признаки нарушения кишечной проходимости. После выполнения всех этапов мобилизации прямой кишки бактериальная контаминация в брюшной полости выявлялась практически в два раза реже при лапароскопически-ассистируемой передней резекции, чем в процессе выполнения традиционного вмешательства (18,2% и 30,4% наблюдений, соответственно), что, скорее всего, связано с меньшей травма-тизацией тканей при использовании лапароскопических технологий. Видовой спектр высеваемой микрофлоры в каждой группе больных был представлен эшерихиями, энтеробактериями, сапрофитными стафилококками, стрептококками, аэробными споровыми палочками.

Несмотря на то, что во время операции обнаруживались микроорганизмы в посевах из брюшной полости в обеих группах больных, в послеоперационном периоде осложнения воспалительного характера развились лишь у одного пациента после традиционной передней резекции. Однако, характер микрофлоры в отделяемом серомы лапаротомной раны отличался от флоры, выявленной интраоперационно (гемолитические нефермен-тирующие бактерии и стрептококк группы В) и, скорее всего, данное осложнение не было обусловлено наличием бактериальной контаминации в брюшной полости во время операции.

Таким образом, у большинства больных наличие микрофлоры в брюшной полости в начале операции, как правило, обусловлено распространенностью опухолевого процесса и, скорее всего, связано с изменениями барьерных функций кишечной стенки на фоне нарушения кишечной проходимости. Результаты проведенных бактериологических исследований свидетельствуют о том, что использование лапароскопических технологий способствует уменьшению инфицирования операционного поля на этапе мобилизации прямой кишки.

Использование малоинвазинвых технологий привело к достоверному сокращению продолжительности послеоперационного стационарного лечения больных после лапароскопически-ассистируемых передних резекций прямой кишки по сравнению с традиционными вмешательствами (10,6+3,4 дней и 12,9+4,4 дней, соответственно) (р<0,05).

Анализ параметров, характеризующих соблюдение онкологических принципов радикальной операции, показал, что использование лапароскопических технологий позволяет выполнять переднюю резекцию прямой кишки в тех же границах и объемах, что и при традиционном способе выполнения операции. Так, длина удаляемого сегмента кишки в среднем составила 18,2±4,3 см при лапароскопической передней резекции и 19,3±4,9 см при традиционном способе операции. Одинаковыми были проксимальная и дистальная границы резекций и составляли в среднем 10,2±2,9 см от верхнего полюса опухоли и 4,4±1,8 см от нижнего полюса опухоли при лапароскопических операциях и 11,3±3,5 см и 3,9±1,6 см, соответственно, при традиционных вмешательствах.

Число удаляемых регионарных лимфатических узлов было также примерно одинаково, как при лапароскопической, так и при традиционной передней резекции прямой кишки и составило 37,1±4,8 л\у и 38,9±7,5 л\у, соответственно.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что использование лапароскопических технологий при выполнении передней резекции прямой кишки по поводу рака не нарушает общепринятые онкологические принципы радикальной операции и позволяет удалить пораженный орган в тех же объемах и границах, что и традиционным "открытым" способом.

С целью изучения влияния лапароскопических технологий на распространение злокачественных клеток в брюшной полости нами проведены цитологические исследования мазков-отпечатков, выполненных у 105 пациентов, радикально оперированных по поводу рака верхнеампулярно-го отдела прямой кишки. Из них у 51 (48,6%) больного выполнены лапа-роскопически-ассистируемые, у 54 (51,4%) - традиционные передние резекции прямой кишки.

В проведенных нами цитологических исследованиях, несомненно, опухолевые клетки в мазках отпечатках, полученных с серозной оболочки прямой кишки в области опухоли или с тазовой брюшины, были обнаружены у 2 (3,7%) больных, перенесших традиционную переднюю резекцию прямой кишки. Еще у 2 (3,7%) пациентов в мазках отпечатках присутствовали скопления атипичных клеток с полиморфизмом ядер, подозрительных на принадлежность к опухолевым.

В группе больных, перенесших лапароскопическую переднюю резекцию, клетки подозрительные на принадлежность к аденокарциноме выявлены в 5 (9,8%) наблюдениях: в 3 (5,9%) - в мазках отпечатках с поверхности тазовой брюшины и с серозной оболочки прямой кишки на уровне опухоли в начале операции и в 2 (3,9%) — при цитологическом исследовании смывов с троакаров.

У всех этих пациентов опухоль прорастала все слои кишечной стенки и врастала в окружающую клетчатку.

Следует отметить, что из 66 прослеженных больных после лапароскопических операций по поводу рака верхнеампулярного отдела прямой кишки, ни в одном наблюдении мы не отметили развития метастазов, как в местах введения троакаров, так и в области минилапаротомных разрезов, в том числе у 5 больных с выявленными опухолевыми клетками в мазках-отпечатках из брюшной полости.

Таким образом, результаты наших цитологических исследований показали, что инсуфляция углекислого газа не приводит к распространению опухолевых клеток по брюшной полости во время лапароскопических операций. Перенос клеток возможен с рабочими инструментами хирурга при прикосновении их к опухоли. При этом, риск переноса клеток существенно выше при наличии местнораспространенных новообразований, как при лапароскопических, так и традиционных вмешательствах.

В нашем исследовании из 156 радикально оперированных пациентов прослежена судьба 144 (92,3%) больных в сроки от 6 месяцев до 5 лет. Остальные 12 (7,7%) пациентов исключены из дальнейшей оценки отдаленных результатов в связи с невозможностью их плановых обследований из-за удаленности места жительства. Из 71 больного, перенесшего лапароскопические передние резекции, прослежена судьба 66 (93,0%) человек, а из 85 пациентов, перенесших традиционные вмешательства - 78 (91,7%) человек.

Рецидивы заболевания и отдаленные метастазы выявлены в 7 (10,6%) наблюдениях в основной группе и в 9 (11,5%) - в контрольной группе (табл. 3).

Таблица 3

Частота местных рецидивов и отдаленных метастазов

Возврат заболевания Лапароскопическая передняя резекция (П=66) Традиционная передняя резекция (П=78) Р

Местные рецидивы 3 (4,5 %) 3 (3,8 %) Р>0,05

Отдаленные метастазы 4 (6,1 %) 6 (7,7 %) Р>0,05

ВСЕГО 7(10,6%) 9(11,5%) Р>0,05

Местные рецидивы заболевания были диагностированы у 3 (4,5%) больных после лапароскопически-ассистируемых передних резекций прямой кишки и у 3 (3,8%) пациентов после традиционных оперативных вмешательств. Отдаленные метастазы выявлены у 4 (6,1%) человек в основной группе и в 6 (7,7%) наблюдениях в контрольной группе.

Чаще всего рецидивы и отдаленные метастазы, как в основной, так и в контрольной группе возникали в течение первых двух лет с момента операции. При сравнительном анализе частоты и сроков возврата заболевания среди прослеженных больных в обеих группах статистически достоверных различий не выявлено (р>0,05).

Определяющими факторами, влияющими на частоту возникновения рецидивов и отдаленных метастазов, как после лапароскопических, так и традиционных вмешательств являлась глубина инфильтрации опухолью кишечной стенки и степень поражения регионарных лимфатических узлов (табл.4). По мере увеличения распространенности первичной опухоли, возрастала и частота возврата заболевания.

Таблица 4

Зависимость частоты местных рецидивов и отдаленных метастазов от распространенности опухолевого процесса

Распространенность опухолевого процесса Лапароскопическая передняя резекция п=66* Традиционная передняя резекция п=78*

Число больных Рецидивы МТС Число больных Рецидивы МТС

T1N0M0* 3 0 0 3 0 0

T2N0M0* 9 0 0 6 0 0

T3N0M0* 22 0 1 15 0 1

T4N0M0* 16 1 2 25 1 3

T4N1-N2M0* 14 2 1 26 2 2

р > 0,05 различия между группами недостоверны.

Трехлетние результаты прослежены у 42 (63,6%) из 66 больных, перенесших лапароскопическую переднюю резекцию и у 46 (59,0%) из 78 пациентов, перенесших традиционную операцию (рис.3,4).

р> 0,05

Рисунок 3. Безрецидивная трехлетняя выживаемость больных

85% •

80% -I-1----

1 год 2 года 3 года

•.......Лапароскопические-' ♦ — Традиционные

р> 0,05

Рисунок 4. Фактическая трехлетняя выживаемость

Из 42 пациентов, оперированных три и более лет назад лапароскопическим способом, у 37 (88,1%) человек не выявлено признаков возврата заболевания. В 5 (11,9%) наблюдениях диагностирован рецидив заболевания (у 3 больных - местный рецидив и у 2 пациентов - отдаленные метастазы). Погибли 4 (9,5%) пациента от диссеминации основного заболевания в сроки от 18 до 34 месяцев после операции. Средняя продолжительность их жизни составила 27,3±8,3 месяца. Один пациент пережил трехлетний период с прогрессией рецидива заболевания. Таким образом, фактическая трехлетняя выживаемость пациентов, перенесших лапароскопическую переднюю резекцию прямой кишки, составила 90,5%, безрецидивная трехлетняя выживаемость — 88,1%.

Из 46 больных, перенесших традиционную операцию три и более лет назад, без признаков возврата заболевания живы 38 (82,6%) человек. У 8 (17,4%) больных диагностированы местные рецидивы и отдаленные метастазы. На протяжении трех лет умерло 4 (8,7%) больных в сроки от 18 до 26 месяцев. Средняя продолжительность их жизни составила 23,5±4,1 месяца. Остальные 4 (8,7%) пациента пережили трехлетний период с прогрессированием заболевания. Фактическая и безрецидивная трехлетняя выживаемость составили 91,3% и 82,6%, соответственно.

На протяжении пяти лет после перенесенной передней резекции прямой кишки по поводу рака прослежена судьба 30 (45,5 %) из 66 пациентов, перенесших лапароскопическую операцию, и 32 (41,0 %) из 78 пациентов после традиционно выполненного вмешательства (рис.5, 6).

60% -|-,-,-1-1-

11 од 2 года 3 года 4 года 5 лет

■♦—Лапароскопические — -В — Традиционные

р> 0,05

Рисунок 5. Безрецидивная пятилетняя выживаемость больных

60% -1-1-1-1-

1 юд 2 года 31 ода 4 года 5 лет

■ф— Лапароскопические — --Традиционные

р> 0,05

Рисунок 6. Фактическая пятилетняя выживаемость

Из 30 пациентов, перенесших лапароскопическую переднюю резекцию пять и более лет назад, живы 23 (76,7%) больных, умерло 7 (23,4%) пациентов от прогрессирования основного заболевания в сроки от 18 до 56 месяцев, в среднем, через 37,5 + 14,7 месяцев.

Из 32 больных, перенесших традиционные передние резекции, в течение пяти лет живы 25 (78,1%) пациентов, умерло 7 человек в сроки от 18 до 54 месяцев, в среднем через 33,1 + 13,3 месяца.

Фактическая пятилетняя выживаемость пациентов, оперированных лапароскопическим и традиционным способом, составила 76,7% и 78,1%, безрецидивная - 76,7% и 75%, соответственно. Однако эти показатели не являются окончательными и будут изменяться по мере дожития остальных больных до пятилетнего срока.

Полученные результаты трехлетней и пятилетней выживаемости больных свидетельствуют о том, что использование лапароскопически-ассистируемых вмешательств при лечении рака верхнеампулярного отдела прямой кишки обеспечивает адекватные показатели трех- и пятилетней выживаемости. По мере увеличения глубины инвазии опухолью стенки кишки и степени поражения регионарных лимфатических узлов прогрессивно снижается выживаемость пациентов независимо от способа оперативного вмешательства.

В работе проведена сравнительная оценка экономической эффективности лапароскопических и традиционных передних резекций прямой кишки. Показатели экономического ущерба от заболевания рассчитывались по формуле: У = Д + К + А + С, где У - экономический ущерб от заболевания; Д - ущерб от снижения объемов производства продукции; К — средства, направляемые на оплату больничных листов; А — затраты на амбулаторно-поликлиническое лечение; С — объем средств, затраченных на содержание больного в стационаре.

Установлено, что затраты на выполнение лапароскопически-ассистированной передней резекции превышают стоимость традиционного вмешательства и составляют 7578,32 рублей и 5847,63 рублей, соответственно.

Однако, у больных основной группы отмечено сокращение затрат в послеоперационном периоде за счет уменьшения сроков пребываниях их в стационаре. Объем материальных затрат после оперативного вмешательства рассчитывался с учетом "гладкого" и осложненного течения послеоперационного периода. У категории пациентов с "гладким" течением послеоперационного периода сумма расходов составила 5790,88 рублей в основной группе и 6811,5 рублей — в контрольной. Общий объем расходов больных с осложнениями получился 7663,41 и 8560,86 рублей, соответственно.

Суммарные затраты на лечение больных основной группы в послеоперационном периоде оказались меньше за счет уменьшения частоты развития послеоперационных осложнений. Удельный вес этих больных был существенно ниже по сравнению с пациентами контрольной группы (7,0% и 20%, соответственно). Поэтому средняя взвешенная стоимость лечения 1 больного с осложненным течением послеоперационного периода оказалась значительно меньше после лапароскопической передней резекции прямой кишки, чем после традиционного вмешательства (536,44 и 1712,17 рублей, соответственно). Вместе с тем, средняя взвешенная стоимость лечения 1 больного при "гладком" течении послеоперационного периода в основной и контрольной группе была практически одинаковой (5385,52 и 5449,2 рублей, соответственно). При суммировании этих пока-

зателей оказалось, что общая средняя взвешенная величина стоимости лечения 1 больного в стационаре после лапароскопической передней резекции прямой кишки составила 5921,96 рублей и 7161,37 рублей после традиционного вмешательства.

Общая стоимость стационарного лечения на одного больного складывалась из стоимости операции и общей средней взвешенной стоимости лечения 1 больного в стационаре в послеоперационном периоде. Стоимость стационарного лечения 1 больного составила 13500,28 рублей при лапароскопическом вмешательстве и 13009,00 рублей - при традиционной операции.

Как видно из расчетов, расходы на лапароскопически-ассистируемую переднюю резекцию превышают стоимость традиционного вмешательства. Однако, эти затраты компенсируются в послеоперационном периоде за счет уменьшения сроков пребывания больных в стационаре и достоверным снижением частоты осложнений у больных, перенесших лапароскопические передние резекции.

Конечные затраты для работающей категории людей при лечении больных раком прямой кишки с использованием лапароскопических технологий оказались меньше на 3104,05 рублей по сравнению с расходами на больных, перенесших традиционные передние резекции (33082,10 рублей и 36186,15 рублей, соответственно) (табл.5).

Таблица 5

Расчет экономического ущерба при лечении 1 человека в основной и контрольной группе для работающей категории людей

Методы оперативных вмешательств Стоимость на 1 человека (руб.) Итого: (руб.)

стоимость недопроизве-денной продукции (Д) выплаты ПО б/листу (К) амбулаторного лечения (А) стационарного лечения (С)

Лапароскопическая передняя резекция 13652,49 5460,13 469,20 13500,28 33082,10

Традиционная передняя резекция 16143,36 6456,32 577,47 13009,00 36186,15

Кроме уменьшения затрат в послеоперационном периоде также произошло сокращение сроков реабилитации больных после лапароскопиче-ски-ассистируемых вмешательств на амбулаторном этапе лечения. Таким образом, экономическая эффективность лапароскопических технологий составила - 8,6% (3104,05 / 36186,15 х 100% = 8,6%).

Общие экономические затраты у неработающей категории людей оказались практически одинаковыми в обеих группах и составили 14104,82 рублей после лапароскопической передней резекции и 13658,66 рублей после традиционного вмешательства.

Таким образом, проведенные расчеты конечных затрат на выполнение передних резекций показали, что расходы на лапароскопически-ассистируемую операцию превышают стоимость традиционного вмешательства. Однако, эти затраты полностью компенсируются в послеоперационном периоде за счет уменьшения сроков пребывания больных в стационаре и достоверного снижения частоты осложнений у больных, перенесших лапароскопические передние резекции, а также уменьшения общей длительности лечения.

ВЫВОДЫ

1. Использование лапароскопических технологий при выполнении передней резекции прямой кишки способствует достоверному снижению частоты послеоперационных осложнений по сравнению с традиционными вмешательствами (7,0% и 20%, соответственно). При этом происходит уменьшение выраженности послеоперационного болевого синдрома (3,6 и 6,2 баллов, соответственно), более раннее восстановление функции желудочно-кишечного тракта (31,7±1,2 и 59,4±1,7 часа, соответственно) и укорочение сроков послеоперационного пребывания больных в стационаре (10,6±3,4 и 12,9±4,4 дней, соответственно).

2. Лапароскопически-ассистируемый метод передней резекции является эффективным и онкологически оправданным, позволяющим соблюсти все принципы абластики и удалить пораженный орган в тех же объемах и границах, что и при традиционных операциях.

3. Результаты бактериологических и цитологических исследований свидетельствуют о том, что использование лапароскопических технологий способствует уменьшению инфицирования операционного поля в процессе мобилизации прямой кишки (18,2% и 30,4% наблюдений, соответственно) и не приводит к диссеминации опухолевых клеток по брюшной полости.

4. Использование лапароскопических технологий при хирургическом лечении рака прямой кишки не приводит к увеличению частоты развития местных рецидивов (4,5% и 3,8%, соответственно) и отдаленных метастазов (6,1% и 7,7%, соответственно) по сравнению с традиционными вмешательствами, не оказывает отрицательного влияния на трех- (90,5% и 91,3%, соответственно) и пятилетнюю (76,7% и 78,1%, соответственно) выживаемость пациентов.

5. Применение лапароскопических технологий при выполнении передней резекции прямой кишки способствует более раннему восстановлению физической активности пациентов (1,6 и 2,3 баллов, соответственно) и улучшению качества их жизни (86,7% и 60% наблюдений, соответственно)

6. Экономическая эффективность лапароскопических технологий при выполнении передней резекции прямой кишки на 8,6% выше, чем при традиционных вмешательствах за счет снижения частоты осложнений, уменьшения сроков пребывания больных в стационаре и продолжительности амбулаторного лечения (22,1+4,4 и 27,8+5,8 дней, соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении лапароскопически-ассистируемой передней резекции прямой кишки необходимо правильно расположить троакары. Первый 10 мм троакар вводится в брюшную полость на 2 см выше пупка по средней линии для лапароскопа с видеокамерой, два рабочих 10 мм или 12 мм троакара для хирурга располагаются в правой подвздошной области по среднеключичной линии и в мезогастральной области по пара-ректальной линии. Аналогичным образом производится установка двух 5 мм троакаров для ассистента с противоположной стороны больного. Данная позиция троакаров обеспечивает адекватную и удобную мобилизацию прямой кишки с опухолью.

2. При выполнении лапароскопически-ассистируемой передней резекции прямой кишки по поводу рака необходимо соблюдать те же онкологические принципы, которые приняты при традиционных вмешательствах. В начале операции пересекается нижняя брыжеечная артерия. При необходимости мобилизации левых отделов ободочной кишки производится пересечение нижней брыжеечной вены. Далее выполняется мобилизация прямой кишки, пересечение ее сосудов и кишечной стенки ниже опухоли.

3. Для пересечения нижнебрыжеечных сосудов удобнее всего использовать ультразвуковые ножницы или аппарат LigaSure. Предварительно необходимо произвести коагуляцию сосуда в двух-трех местах выше и ниже намеченной линии его пересечения и затем полностью пересечь сосуд по намеченной линии.

4. Минилапаротомный разрез должен выполняется по срединной линии в нижней ее трети. Этот доступ обеспечивает максимальные возможности для выполнения завершающих этапов операции: резекцию прямой кишки с опухолью и наложение анастомоза.

-2 1-

5. Этап формирования колоректального анастомоза следует начинать с промывания культи прямой кишки физиологическим раствором и раствором йод-повидона. Эти мероприятия способствуют механическому удалению опухолевых клеток из просвета кишки и предотвращают развитие имплантационных метастазов. После формирования анастомоза целесообразно производить проверку его герметичности. При сомнениях в герметичности сформированного анастомоза необходимо наложить превентивную стому.

6. При выполнении лапароскопически-ассистируемой передней резекции прямой кишки необходимо проведение ряда специальных профилактических мероприятий, направленных на предотвращение развития метастазов в местах введения троакаров и выполнения минилапаротомно-го разреза. Для этого производится наложение герметизирующего кисетного шва вокруг всех троакаров для предотвращения десуфляции газа, необходимо избегать прямого контакта лапароскопических инструментов с опухолью. Длина минилапаротомного разреза должна соответствовать размерам опухоли. В конце операции брюшную полость необходимо промыть антисептическими растворами, и затем тщательно удалить всю свободную жидкость.

СПИСОКНАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Воробьев Г.И., Шелыгин ЮА, Фролов СА, Зарезаев ОА, Лощинин К.В. Лапароскопические операции при колоректальных заболеваниях. Эндоскопическая хирургия, 1996, № 3, с. 9-14.

2. Воробьев Г.И., Шелыгин ЮА, Фролов СА, Лощинин К.В. Лапароскопические операции при раке прямой кишки. Эндоскопическая хирургия, 1996, №4, с. 15.

3. Фролов С.А., Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Лощинин К.В. Лапароскопическая техника колоректальных операций. Проблемы колопроктологии. Выпуск 15. Респ. сб. научных трудов. М, 1996, с.71-75.

4. Фролов СА, Шелыгин ЮА, Одарюк Т.С., Царьков П.В., Лощинин К.В. Непосредственные результаты передних резекций прямой кишки. Актуальные проблемы колопроктологии. III Всероссийская научно-практическая конференция колопроктологов. Тезисы докладов. Волгоград, 1997, часть II, с. 106-108.

5. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Фролов С.А., Лощинин К.В., Зарезаев О.А. Лапароскопические вмешательства при раке прямой кишки. Эндоскопическая хирургия, 1997, № 1, с. 116.

6. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Фролов С.А., Лощинин К.В. Передняя резекция прямой кишки. Актуальные проблемы хирургии. Научная конференция,

посвященная 130-летию со дня рождения проф. Напалкова Н.И. Тезисы докладов. Ростов-на-Дону, 1998, с. 22-23.

7. Воробьев Г.И., Шелыгин ЮА, Фролов СА, Лощинин К.В., Сорокин В.В. Лапароскопические операции в колопроктологии. Сб. статей научно-практической конференции посвященной 95-летию со дня рождения проф. B.C. Маята. М., 1998, с. 18-23.

8. Воробьев Г.И., Шелыгин ЮА, Фролов СА, Лощинин К.В. Передняя резекция прямой кишки. Эндоскопическая хирургия,1998 , № 1, с. 10.

9. Воробьев Г.И., Шелыгин ЮА, Фролов СА, Лощинин К.В. Лапароскопические операции при раке толстой кишки. Сб. трудов научно-практической конференции, посвященной 70-летию со дня рождения ЮАНестеренко. М., 2000, с. 8-18.

10. Воробьев Г.И., Шелыгин ЮА, Фролов СА, Лощинин К.В., Сушков О.И. Трехлетние результаты лапароскопических операций по поводу рака прямой кишки. Эндоскопическая хирургия, 2001, № 3 , с. 36.

11. Шелыгин ЮА, Фролов С А, Лощинин К.В., Сушков О.И. Отдаленные результаты лапароскопических операций по поводу рака прямой кишки. Третий конгресс ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. Тезисы докладов. М., 2001, с. 150-152.

12. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Фролов С.А., Лощинин К.В., Сушков О.И. Лапароскопические операции у больных раком прямой кишки. Практическая онкология, 2002, Т 3. № 2, с. 93-104.

13. Лощинин К.В. Непосредственные результаты лапароскопических передних резекций прямой кишки по поводу рака. Актуальные проблемы колопрокто-логии. Конференция молодых ученых. Тезисы докладов. М., 2002, с. 71-72.

14. Лощинин К.В. Риск развития имплатационных метастазов при лапароскопической и типичной передней резекции прямой кишки по поводу рака (результаты цитологических исследований). Актуальные проблемы колопроктологии. Конференция молодых ученых. Тезисы докладов. М., 2002, с. 73-74.

15. Воробьев Г.И., Шелыгин ЮА, Фролов СА, Максимова Л.В., Лощинин К.В. Риск развития имплатационных метастазов при лапароскопической и типичной передней резекции прямой кишки по поводу рака (результаты цитологических исследований). Эндоскопическая хирургия, 2003, № 1, с. 8-13.

16. Воробьев Г.И., Шелыгин ЮА, Фролов СА, Лощинин К.В., Сушков О.И. Непосредственные результаты лапароскопических передних резекций прямой кишки по поводу рака. Эндоскопическая хирургия, 2003, №1, с. 14-19.

17. Воробьев Г.И., Шелыгин ЮА, Фролов СА, Лощинин К.В., Сушков О.И. Лапароскопические операции у больных раком прямой кишки (сравнительные результаты лапароскопических и открытых передних резекций). Хирургия, 2003, № 3, с. 36-42.

18. Воробьев Г.И., Шелыгин ЮА, Фролов СА, Лощинин К.В., Сушков О.И. Отдаленные результаты лапароскопических передних резекций прямой кишки по поводу рака. Российский онкологический журнал, 2003, № 2, с. 14-19.

19. Шелыгин ЮА, Воробьев Г.И., Фролов СА, Максимова Л.В., Лощинин К.В., Сушков О.И.. Риск диссеминации опухолевых клеток при использовании лапароскопических технологий у больных со злокачественными заболеваниями толстой кишки. Симпозиум "Лапароскопия в современной клинике". Тезисы докладов. М., 2003, с. 43-44.

20. Воробьев Г.И., Шелыгин ЮА, Фролов СА, Максимова Л.В., Лощинин К.В., Сушков О.И.. Риск развития имплатационных метастазов при лапароскопических резекциях толстой кишки по поводу рака. Актуальные вопросы колопроктологии. Тезисы докладов первого съезда колопроктологов России с международным участием. Самара, 2003, с. 387-389.

21. Фролов СА, Воробьев Г.И., Шелыгин ЮА, Лощинин К.В., Сушков О.И. Непосредственные и отдаленные результаты лапароскопических передних резекций прямой кишки по поводу рака. Актуальные вопросы колопроктологии. Тезисы докладов первого съезда колопроктологов России с международным участием. Самара, 2003, с. 403-405.

22. Шелыгин ЮА, Воробьев Г.И., Фролов СА., Лощинин К.В., Сушков О.И. Лапароскопические операции у больных раком прямой кишки. Практическая онкология: избранные лекции. Санкт-Петербург, 2004, с. 181-195.

23. Воробьев Г.И., Шелыгин ЮА, Фролов СА, Лощинин КВ., Сушков О.И. Лапароскопические технологии в лечении рака толстой кишки. Медицина - достижения и перспективы. Тезисы докладов. М., 2004, с. 16.

24. Воробьев Г.И., Шелыгин ЮА, Фролов СА, Лощинин КВ., Сушков О.И. Непосредственные и отдаленные результаты лапароскопических передних резекций прямой кишки по поводу рака. Сб. трудов всероссийской конференции хирургов, посвященной 80-летнему юбилею профессора В.П. Петрова. Красногорск, 2004, с. 96.

25. Vorobyov G.I., Shelygin Y.A., Frolov SA, Loshinin K.V., Sushkov O.I. Short-term results of laparoscopic vs open surgery for the cure of rectal cancer: three-year survival. Proctologia suppl., 1/ 2001, p. 40.

26. Vorobyov G.I., Shelygin Y.A., Frolov S.A., Loshinin K.V., Sushkov O.I. Long-term results of laparoscopic vs. open anterior resection. Techniques in coloproc-tology, 2002, p. 13-14.

27. Vorobyov G.I., Shelygin YA, Frolov SA, Loshinin K.V., Sushkov O.I. Long-term results of laparoscopic and conventional anterior resection for rectal cancer. 9-th Biennal Congress of the European Council of Coloproctology ECCP 2003. Techniques in Coloproctology 2003, S34-S35.

Лиц. ИД №06475 от 19.12.01. Подписано в печать 18 01.05.

Формат 60х901/16. Объем 1,5 п л. Тираж 150 экз.

Отпечатано в ЗАО "Интердиалект+" 101999, Москва, ул. Моховая, д. 11. стр. ЗВ

к

t

1 6 СЕВ 2СЙ

Í807

Актуальность проблемы.

В настоящее время проблема лечения рака прямой кишки по-прежнему остается актуальной. Это связано с рядом факторов, основными из которых являются значительное увеличение заболеваемости и смертности. За последние десятилетия отмечается рост заболеваемости раком прямой кишки во всем мире, в том числе и в нашей стране [35]. Совершенствование техники оперативных вмешательств и анестезиологического обеспечения привело к увеличению удельного веса сфинктеросохраняющих операций, составляющих до 85% от общего числа выполняемых оперативных вмешательств на прямой кишке. Одной из наиболее распространенных и функционально выгодных операций при раке прямой кишки является передняя резекция. Результаты исследования путей лимфооттока, распространения метастазов и особенностей внутристеночного роста первичной опухоли создали надежную базу для более широкого использования данной операции в клинической практике. Большинство авторов отмечают высокую онкологическую эффективность передней резекции прямой кишки, выполнение которой сопровождается развитием достаточно небольшого числа послеоперационных осложнений и быстрым восстановлением физиологических функций организма. Достижению хороших результатов передних резекций прямой кишки во многом способствует совершенствование техники оперативных вмешательств. Использование современных сшивающих аппаратов, электрохирургических и ультразвуковых аппаратов значительно повышают их эффективность, уменьшая длительность операции и интраоперационную травму.

В последние годы пристальное внимание хирургов уделяется использованию малоинвазивных технологий при хирургическом лечении различных заболеваний. Бурное развитие лапароскопических технологий создало предпосылки для их внедрения в колоректальную хирургию [25,65]. При этом большинство хирургов продемонстрировали преимущества использования данных технологий: уменьшение болевого синдрома, более раннее восстановление деятельности желудочно-кишечного тракта и социальной активности пациентов, снижение продолжительности послеоперационного пребывания больных в стационаре [23,66,68,87,96,101,118, 142,144,163,166,170,185].

Вместе с тем, внедрение лапароскопических операций при лечении рака толстой кишки происходит крайне осмотрительно. На наш взгляд, это связано не только со сложностью самих операций, но и, прежде всего, с сомнениями в их онкологической эффективности, отсутствием отдаленных результатов, сообщениями о возможности отрицательного влияния технологии на перенос опухолевых клеток по брюшной полости, приводящих к развитию «троакарных» метастазов, увеличением продолжительности оперативных вмешательств и широко распространенного мнения о более высокой их стоимости.

При этом, анализ литературы показал, что в основном лапароскопические вмешательства выполняются по поводу злокачественных заболеваний ободочной кишки [130,147,163,166,176,188,205,207]. Лапароскопические операции при лечении рака прямой кишки используются значительно реже, несмотря на то, что лапароскопическая техника позволяет более отчетливо визуализировать анатомические структуры полости таза, прецизионно мобилизовать прямую кишку и окружающую ее клетчатку. Однако, в проводимое National Cancer Institute [147] рандомизированное проспективное исследование эффективности лапароскопических технологий не включаются больные раком прямой кишки.

S.D. Wexner и S.M. Cohen [199] проведя в 1995 году опрос 1520 членов Американской Ассоциации Колопроктологов установили, что 50% из них применяют лапароскопические технологии и лишь 27% из этого числа выполняют вмешательства на прямой кишке.

J.W. Fleshman с соавт. [80] привели результаты 372 лапароскопических операций, выполненных за период времени с 1991 по 1996 гг. в трех крупных университетских клиниках Северной Америки. При этом доля передних резекций прямой кишки составила 14,8%.

Следует отметить, что большинство публикаций основано на коллективном, с участием нескольких клиник, опыте выполнения лапароскопических вмешательств по поводу рака прямой кишки. Большинство авторов имеют сравнительно небольшой личный опыт выполнения лапароскопических передних резекций. При этом нередко отсутствуют единые подходы к выполнению лапароскопических вмешательств на прямой кишке, остаются не до конца изученными непосредственные и отдаленные результаты передних резекций. Достаточно редко проводится сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов лапароскопических и традиционных передних резекций прямой кишки.

Остается не решенным вопрос о влиянии лапароскопических технологий на перенос опухолевых клеток по брюшной полости, являющийся одним из основных аргументов противников применения лапароскопических операций у больных со злокачественными заболеваниями толстой кишки. Несмотря на большое число исследований, посвященных проблеме возникновения метастазов в области троакарных и минилапаротомных разрезов, до настоящего времени нет единого мнения о причинах их развития [64,99,117, 122,161,186, 200].

Таким образом, вопрос о целесообразности выполнения лапароскопических передних резекций по поводу рака прямой кишки и их эффективности остается открытым.

В связи с этим в ГУ ГНЦ Колопроктологии проведено проспективное сравнительное исследование, основанное на анализе результатов лечения 173 больных, перенесших лапароскопические и традиционные передние резекции прямой кишки по поводу злокачественных новообразований.

Цель и задачи исследования. Целью исследования является оценка целесообразности применения лапароскопических технологий при выполнении передней резекции прямой кишки по поводу рака.

В соответствии с поставленной целью нами были определены следующие задачи:

1. Усовершенствовать технику выполнения лапароскопической передней резекции прямой кишки.

2. Провести сравнительную оценку частоты развития интраоперационных и послеоперационных осложнений у больных, перенесших лапароскопические и традиционные передние резекции прямой кишки.

3. Провести сравнительное изучение объемов и границ резекций у больных, перенесших лапароскопические и традиционные передние резекции прямой кишки.

4. Изучить влияние лапароскопических технологий на распространение опухолевых клеток в брюшной полости и инфицирование операционного поля.

5. Изучить отдаленные результаты лечения у больных, перенесших лапароскопические и открытые передние резекции по поводу рака прямой кишки.

6. Провести сравнительную оценку экономической эффективности лечения больных, перенесших лапароскопические и традиционные передние резекции по поводу рака прямой кишки.

Научная новизна исследования.

1. Результаты проведенных исследований показали, что лапароскопические технологии обеспечивают детальную визуализацию операционного поля и позволяют прецизионно выполнить мобилизацию пораженных отделов прямой кишки.

2. На основании сравнительного изучения непосредственных и отдаленных результатов лапароскопических и традиционных операций при раке прямой кишки установлено, что при лапароскопических операциях уменьшается интраоперационная кровопотеря и снижается частота развития послеоперационных осложнений.

3. Применение лапароскопических технологий при выполнении передней резекции прямой кишки уменьшает инфицированность операционного поля и не оказывает влияния на распространение опухолевых клеток по брюшной полости. Вместе с тем, существует риск переноса опухолевых клеток рабочими инструментами хирурга при наличии местнораспространенных злокачественных новообразований.

4. Установлено, что лапароскопические технологии позволяют произвести переднюю резекцию прямой кишки с соблюдением всех онкологических принципов, обеспечивая необходимые границы и объемы резекций.

5. На основании сравнительного, проспективного изучения отдаленных результатов лечения больных, перенесших лапароскопические и традиционные передние резекции прямой кишки по поводу рака, установлено, что использование лапароскопических технологий не оказывает отрицательного влияния на частоту местных рецидивов, 3-х и 5-ти летнюю выживаемость пациентов.

6. Установлено, что общие затраты на лечение больных раком верхнеампулярного отдела прямой кишки, оперированных с использованием лапароскопических технологий не превышают стоимость лечения пациентов, перенесших традиционные хирургические вмешательства.

Практическая значимость результатов исследования.

1. Применение лапароскопических технологий у больных раком прямой кишки позволяет снизить риск оперативного вмешательства и уменьшить частоту послеоперационных осложнений.

2. Использование лапароскопически-ассистируемой методики выполнения передней резекции прямой кишки способствует уменьшению операционной травмы, снижению выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде и потребности в наркотических анальгетиках, более ранней активизации больных.

3. Лапароскопически-ассистируемая передняя резекция прямой кишки позволяет уменьшить интраоперационную кровопотерю, не увеличивая продолжительность оперативного вмешательства.

4. Применение современного оборудования (ультразвуковых ножниц и т.д.) позволяет расширить показания к использованию лапароскопических технологий у больных со злокачественными новообразованиями прямой кишки.

5. Выполнение передней резекции лапароскопически-ассистированным способом у больных раком прямой кишки приводит к более ранней реабилитации больных в послеоперационном периоде, сокращению сроков пребывания пациентов в стационаре и улучшению качества жизни.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены:

• на 3 Всероссийской научно-практической конференции колопроктологов и пленуме правления Российского научного общества онкологов. Волгоград 1997г.

• на Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы хирургии», посвященной 130-летию со дня рождения профессора Напалкова Николая Ивановича. Ростов-на-Дону, 1998г.

• на 4 Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии», Иркутск, 1999г.

• на 1, 2, 3 и 5 Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, Москва, 1998-2002г.

• на научно-практических конференциях Государственного научного центра колопроктологии, Москва, 2000-2004г.

• на 3 конгрессе ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова. Москва, 2001г.

• на научно-практической конференции колопроктологов. Ростов-на-Дону, 2001г.

• на международных конгрессах Европейского Совета по Колопроктологии. Прага, 2001 г; Афины, 2003г.

• на научно-практической конференции колопроктологов. Новосибирск, 2002г.

• на конференции молодых ученых «Актуальные проблемы колопроктологии». Москва, 2002г.

• на конференции средиземноморской ассоциации колопроктологов и ассоциации колопроктологов. Словении, 2002г.

• на 1-ом съезде Российского общества эндоскопии пищеварительной системы. Москва, 2002г.

• на симпозиуме « Лапароскопия в современной клинике». Москва, 2003г.

• на 1 съезде Ассоциации колопроктологов России. Самара, 2003г.

Выражаю глубокую благодарность и признательность директору Государственного Научного центра колопроктологии, академику Российской Академии Медицинских наук, лауреату Государственной премии, лауреату Премии Правительства РФ, профессору, доктору медицинских наук Геннадию Ивановичу Воробьеву за предоставленную возможность выполнения настоящей работы и оказание постоянной помощи в осуществлении поставленной цели. Выражаю глубокую благодарность заместителю директора по научной работе, заведующему 2 хирургического отделения общей и лапароскопической колопроктологии, профессору, доктору медицинских наук Юрию Анатолиевичу Шелыгину и ведущему научному сотруднику, доктору медицинских наук Сергею Алексеевичу Фролову за постоянную поддержку и помощь в написании диссертации.

Большую благодарность выражаю всем сотрудникам Государственного Научного Центра колопроктологии, оказавшим неоценимую помощь в разработке и внедрении в клиническую практику лапароскопических оперативных вмешательств на толстой кишке. Кроме того, выражаю искреннюю благодарность и признательность всем сотрудникам 2 хирургического отделения общей и лапароскопической колопроктологии за неустанную помощь и поддержку во время проведения исследований и выполнения представленной научной работы.

ВЫВОДЫ

1. Использование лапароскопических технологий при выполнении передней резекции прямой кишки способствует достоверному снижению частоты послеоперационных осложнений по сравнению с традиционными вмешательствами (7,0% и 20%, соответственно). При этом происходит уменьшение выраженности послеоперационного болевого синдрома (3,6 и 6,2 баллов, соответственно), более раннее восстановление функции желудочно-кишечного тракта (31,7±1,2 и 59,4±1,7 часа, соответственно) и укорочение сроков послеоперационного пребывания больных в стационаре (10,6±3,4 и 12,9±4,4 дней, соответственно).

2. Лапароскопически-ассистируемый метод передней резекции является эффективным и онкологически оправданным, позволяющим соблюсти все принципы абластики и удалить пораженный орган в тех же объемах и границах, что и при традиционных операциях.

3. Результаты бактериологических и цитологических исследований свидетельствуют о том, что использование лапароскопических технологий способствует уменьшению инфицирования операционного поля в процессе мобилизации прямой кишки (18,2% и 30,4% наблюдений, соответственно) и не приводит к диссеминации опухолевых клеток по брюшной полости.

4. Использование лапароскопических технологий при хирургическом лечении рака прямой кишки не приводит к увеличению частоты развития местных рецидивов (4,5% и 3,8%, соответственно) и отдаленных метастазов (6,1% и 7,7%, соответственно) по сравнению с традиционными вмешательствами, не оказывает отрицательного влияния на 3-х (90,5% и 91,3%, соответственно) и 5-ти (76,7% и 78,1%, соответственно) летнюю выживаемость пациентов.

5. Применение лапароскопических технологий при выполнении передней резекции прямой кишки способствует более раннему восстановлению физической активности пациентов (1,6 и 2,3 баллов, соответственно) и улучшению качества их жизни (86,7% и 60% наблюдений, соответственно).

6. Экономическая эффективность лапароскопических технологий при выполнении передней резекции прямой кишки на 8,6% выше, чем при традиционных вмешательствах за счет снижения частоты осложнений, уменьшения сроков пребывания больных в стационаре и продолжительности амбулаторного лечения (22,1+4,4 и 27,8+5,8 дней, соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При выполнении лапароскопически-ассистируемой передней резекции прямой кишки необходимо правильно расположить троакары. Первый 10 мм троакар вводится в брюшную полость на 2 см выше пупка по средней линии для лапароскопа с видеокамерой, два рабочих 10 мм или 12 мм троакара для хирурга располагаются в правой подвздошной области по среднеключичной линии и в мезогастральной области по параректальной линии. Аналогичным образом производится установка двух 5 мм троакаров для ассистента с противоположной стороны больного. Данная позиция троакаров обеспечивает адекватную и удобную мобилизацию прямой кишки с опухолью.

2. При выполнении лапароскопически-ассистируемой передней резекции прямой кишки по поводу рака необходимо соблюдать те же онкологические принципы, которые приняты при традиционных вмешательствах. В начале операции пересекается нижняя брыжеечная артерия. При необходимости мобилизации левых отделов ободочной кишки производится пересечение нижней брыжеечной вены. Далее выполняется мобилизация прямой кишки, пересечение ее сосудов и кишечной стенки ниже опухоли.

3. Для пересечения нижнебрыжеечных сосудов удобнее всего использовать ультразвуковые ножницы или аппарат LigaSure. Предварительно необходимо произвести коагуляцию сосуда в двух, трех местах выше и ниже намеченной линии его пересечения и затем полностью пересечь сосуд по намеченной линии.

4. При мобилизации прямой кишки необходимо использовать принцип «футлярности». Линия разреза должна проходить между собственной фасцией прямой кишки и передней фасцией крестца, что позволяет предотвратить повреждение крестцовых вен и сохранить парасимпатические нервы.

5. Минилапаротомный разрез должен выполняется по срединной линии в нижней ее трети. Этот доступ обеспечивает максимальные возможности для выполнения завершающих этапов операции: резекцию прямой кишки с опухолью и наложение анастомоза.

6. Этап формирования колоректального анастомоза следует начинать с промывания культи прямой кишки физиологическим раствором и раствором йод-повидона. Эти мероприятия способствуют механическому удалению опухолевых клеток из просвета кишки и предотвращают развитие имплантационных метастазов. После формирования анастомоза целесообразно производить проверку его герметичности. При сомнениях в герметичности сформированного анастомоза необходимо наложить превентивную стому.

7. При выполнении лапароскопически-ассистируемой передней резекции прямой кишки необходимо проведение ряда специальных профилактических мероприятий, направленных на предотвращение развития метастазов в местах введения троакаров и выполнения минилапаротомного разреза. Для этого производится наложение герметизирующего кисетного шва вокруг всех троакаров для предотвращения десуфляции газа, необходимо избегать прямого контакта лапароскопических инструментов с опухолью. Длина минилапаротомного разреза должна соответствовать размерам опухоли. В конце операции брюшную полость необходимо промыть антисептическими растворами, и затем тщательно удалить всю свободную жидкость.