Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор границ резекции при острой ишемии кишки

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра хирургических болезней N 1.

Б О Д На правах рукописи.

3 ВЗ tebb

Дзарян Ольга Ввгеньевиа

Оыбор гршшц резекции при острой ишемии кишки.

14.00.27 - хирургия .

А в т о р е ф е р а г

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нкатеринбург * 1996

Работа выполнена в Уральской Государственной Медицинской академии ( ректор - засл. деятель науки России, акад. Ястребов АЛ.) на кафедре хирургических болезней N 1 (зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Макарова Н.П.) и в городской клинической больнице скорой медицинской помощи им. ЮЛ. Мартынова (га. врач - В.С.Чеснов).

Научный руководитель -

докгор медицинских наук, профессор Н.Л.Макарова Официальные оппоненты - 1

Лауреат Государственной премии СССР. Заслуженный деятель науки РФ. Генерал- майор медицинской службы, доктор медицинских наук , профессор Курыгин Анатолий Алексеевич -начальник кафедры факультета усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии Военно-медицинской академии г. Санкт-Петербурга

Академик АТН, профессор Лисиенхо Валентина Михайловна - зав. кафедрой хирургических болезней N 3 УГМА.

Ведущее учреждение -

Пермская Государственная медицинская академия

Защита состоится "_"___1995 г. в __ час. на заседании

диссертационного совета Д- 084.10.02 Уральской Государственной Медицинской Академии (620019, г.Екатеринбург, ул. Репина 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральской Государственной Медицинской Академии ( 620019, г.Екатеринбург, ул.Ермакова

7).

Автореферат разослан "_"___;_199.6г.

Ученый секретарь специализированного Совета Д.0841002 доктор медицинских наук, профессор Н.П.Макарова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТКА РАБОТЫ

Успех в лечении острой хирургической патологии органов брюшной полости в первую очередь определяется точной и своевременной диагно-стикой.Совершенствование её всегда было важной задачей и предметом пристального изучения хирургов.Особенно это касается такого важного в абдоминальной хирургия состояния, как острая ишемия кишечника. (Савельев B.C. 1979; Сумин В.В. 1992; Шаркова Л.И.1990). Данный синдром возникает при разнообразных 'заболеваниях - ущемленной грыже, острой кишечной непроходимости .тромбоэмболии мезентсриальных сосудов.

Обоснованная и оптимальная по объему резекция участка кишки,как компонент оперативного вмешательства при необратимых изменениях органа заслуживает особого рассмотрения.Вопросы связанные с определением жизнеспособности кишки и объёма её резекции остаются сложными и не получили ещё своего окончательного разрешения на что указывали многие хирурга( Коломойекая М.Б. ¡986; Лепедат П. 1975; Шаркова Л.И. ¡990; ;i$j)Jliley G.' 19S1; Bussmakcr J..' 1972; Feurle G. 1991).

^Неправильная оценка жизнеспособности органа и неадекватная в 1след0гвнн этого .резекция приводит к развитию тяжелых ишемических осложнений, .во многом определяющих высокую послеоперационную летальность у этой,категории больных. Одной из основных причин смерти при атом является несостоятельность швов межкншечных анастомо-локДКозьмшт ЛЛ.!1974; Лепедат'П. 195; Лысеико А.И.1974; Dvcss D.1991).

Одним .из ¡реальных (Путей снижения высокой послеоперационной летальности при осфойишгемш кишки явл^гся совершенствование методов

достоверного определения жизнеспособности кишки, основанных на неС

посредственной оценке расстройств внутрикишечного кровотока. ( Кслик Б.М. 1991;С{|г;1я J.M.19Ь8 ) Наиболее перспективными методами оценки

нарушения внутристеночной гемоцнрхуляции л жизнеспособности кишки являются люминесцентное исследование и лазерная допплеровская фло-уметрия, так как нменно характер регионарных микрониркуляторных расстройств в конечном итоге определяет сохранение жизнеспособности или развитие некроза кишечной стенки при острой ишемии (Ерюхин ЕА.1987; Марстон А. 1989; НазиповА.Б. 1990; АНо^ау 1.1992)

Другой, не менее важной является'проблема реабилитации кишки, перенесшей острую ишемию. Такая кишка теряет спои защитные свойства. Она лете подвергается агрессивному воздействию бактерий, трипсина кишечного сока, становится легко проницаемой для недоокисленных продуктов обмена, многлобина, которые вызывают системные рас-<лройства.(Марстон А. 1989).

Целью настоящей работы является улучшение результатов лечения больных с острой ишемией кишки различного генеза путем изучения эффективности использования клинических методов диагностики острой ишемии кишки; оценки эффективности традиционной хирургической тактики при этой патолопш. Применение объективных инструментальных методов дня оценки жизнеспособности кишки и обоснованного выбора резекции, а также оценка эффективности реаблитационных мероприятий при острой ишемии кишки.

Задачи исследования..

I.изучить эффективность традиционных методов диагностики острой абдоминальной ишемии;

2дать анализ традиционной хирургической тактике, используемой при патологических состояниях, сопровождающихся острой абдоминальной ишемией;

З.усовершенствовать диагностику и оценку жизнеспособности тканей в условиях острой абдоминальной ишемии;

4.оптимизнровать хирургическую тактику при острой ишемии кишечника

Научная новизна работы.

Проведены клшшко-патолого-анатомнческие сопоставления при резекциях кишки при острой ишемии.

Предложена классификация ишемической деструкции кишки при острой ишемии.

Выполнены углубленные, с привлечением большого клинического материала исследования жизнеспособности кишки в условиях острой ишемии с помощью люминесцентной методики лапароскопически и во время операции.

Выполнены исследования позволяющие оценить эффективность использования пнтраоперационнои допплерометрии при острой ишемии кишки.

Впервые исследованы возможности лапароскопической допплерометрии.

В эксперименте изучено влияние различных диализнрующих сред введенных энтерально с целью реабилитации кишки, перенесшей ишемию.

Уточнены показания к клиническому использованию энтеральных диа-лизирующих сред.

Прфпцчеоггая значимость работы.

Выявлена недостаточная эффективность глууальной оценки жизнеспособности кишки в условиях ишемии.

Доказана необходимость применения объективных методов определит! жизнеспособностиишемизированной кишки и обоснованного выбора

границ резекции. Этими методами являются люминесцентное исследование и лазерная допплеровская флоуметрия.

Выявлена группа больных с факторами риска развития несостоятельности швов межкишечных анастомозов после резекции кишки. Доказана необходимость применения реабилитационных мероприятии в группе риска в виде ннтестыналыюго диализа гшокозон и аллопуринолом.

Апробация работы. Материалы диссертации отражены в 6 публикациях, имеется 2 положительных решения на заявку на изобретение и 2 рационализаторских пред* ложения.

Основные положения работы докладывались на годичной конференции городской клинической больницы скорой медицинской помощи 1995 г. и на научной конференции молодых ученых УГМА 1995 г.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, 6 глав, заключения,-выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 126 работ отечественных л И9 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 10 фотографиями и 41 таблицей.

СОДЕРЖАНИЕРАБОТЫ

Настоящая работа основана на анализе результатов диагностики и лечения острой ишемии кишки различного генсза у 1052 больных, поступивших в отделения клиники хирургических болезней N ! Уральской госу-

дарственной медицинской академии за 10 лет , с 1983 по 1993 г.Мннимальный возраст в группе - 20 лет. Максимальный - 92 года.

Мужчины составили 54%, женщины - 46%.

Исследуемую группу составили больные с острым нарушением кровообращения в кишечнике при ущемленных грыжах передней брюшной стенки, при острой кишечной непроходимости связанной , со странгуляцией, при тромбозах и эмболиях мезентериальных артерий, (таблица N 1).

Таблица N 1.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРИЧИНЫ, ВЫЗВАВШЕЙ ИШЕМИЮ КИШКИ

Причина Кол-во человек Кол-во резекций

1 .Ущемленная грыжа . 504 76

2.Кишсчная непроходимость " - 451 44

З.Тромбоэмболни. брыжеечных сосудов 97 41

Всего - 1052 161

В работ? произведена ретроспективная оценка правильности выбора границ резекции нежизнеспособного участка кишки.Определение жизнеспособности кишки и выбор границ резекции ишгмизированного участка производился в исследуемой группе традиционно - визуально. То есть кишка считалась нежизнеспособной при изменении цвета серозной оболочки, отсутствии перистальтики и пульсации брыжеечных сосудов. Резекция нежизнеспособного сегмента производилась отступя 30-40 см. г проксимальном и 15-20 см', в дцсталыюм направлении от пораженной сегмента.. Оценка произведена на основе анализа гистологических исследо ианий резецированных сегментов.

Мы придсрхпшасиеь сле/утои^ей классификации пшемическнх по врслдащй.

1.Начальные ишемическне изменения - обратимые, выражаются в отеке, инфильтрации слизистого и подслизнстого слоев, полнокровии венозных сосудов.

2.Умеренные ишемические изменения - характеризуются более глубоким поражением стенки кишки в виде отека, инфильтрации слизистого и мышечного слоев лимфоцитами, гранулоцитами, макрофагами, с поверхностными некрозами слизистой оболочки, венозным полнокровием сосудов и стазом.

3.Глубокие ишемические изменения - некробиотические изменения в гпуб-жележащих слоях плюс наличие вышеперечисленных изменений. Вторая и третья стадия считаются необратимыми.Производилось гнстоло-гнческое исследование центральных н краевых участков резецированных сегментов.

За 10 лет при ущемленных грыжах было выполнено 76 резекций нежизнеспособных участков кишки (15% от оперированных больных с дан-нон патологией); при кишечной непроходимости -44 (10,5%); при мезенте-риальных тромбозах 41 (42,3%).

Всего выполпеиа 161 резекция. Гистологическое исследование резецированных участков кишки показало следующую морфологическую карта-ну:( согласно приведенной выше классификации) суммарно по 3 группам -в В центральных участках стенки кишки были найдены явные гангренозные некротические изменения в 120 случаях (74,'5%)

• Умеренные ишемические изменения - в 32 случаях (19,8%)

® Начальные ишемические изменения, не требующие видимо резекции кишки - в 9 случаях (5,7%)

При изучении краев резецированных участков кишки выявлено, что:

• В 54 случаях стенка кишки без патологических изменений. (33,5%)

* В 49 случаях найдены начальные ишемическне изменения (30,4%) » В 42 случаях - умеренные (26%)

* И в 16 случаях лреднекротическне н некротические изменения (10,1%) Таблица К 2.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ В РЕЗЕЦИРОВАННЫХ СЕГМЕНТАХ

Степень ишемии В центральных участках В краях резекции

Отсутствие ишемич. изм 54 (33,5%)

Начальная 9(5/7%) 49 (30,4%)

Умеренная 32(19,8%) 42 (26%)

Выраженная 120 (74,5%) 16(10,1%)

Таким образом, данные гистологического исследования резецированных участков показываю что удаление органа выполнялось в 58 случаях не в пределах жизнеспособных тканей. Из них 22 при ущемленных грыжах, 25- при кишечной непроходимости и II- при мезентериальной непроходимости. Это составляет соответственно 28,9%, 56,8%, 26,8% от числа резекций при каждой патологии. То есть точность традиционной диагностики жизнеспособности составляет 64%.

Проанализированы причины смерти у больных с резекцией кишки при острой ишемии в 3-х нозологических группах. Выявлено, что в структуре летальности на первых местах находятся такие причины как несостоятельность кишечных швов и острая сердечная недостаточность (таблица N 3).

В остальных случаях больные псчнбали ^т различных других причин, которые можно разбить на 2 группы - экстра абдоминальные и интраабдоми-нальные. К первым о^еосятся пневмония, желудочно-кишечное кровотечение, инфаркт миокарда. К ыорой группе относятся прогрессирующая

гангрена кишки, прогрессирующий перитонит, абсцессы брюшной полости.

Таблица N 3.

ПРИЧИНЫ СМЕРТИ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ РЕЗЕКЦИЮ КИШКИ

Причина Кол-во рез. Кол-во погиб. Несост. швов О.С.Н. '

ишемии после рез.

Ущемленная 76 31 10 8

грыжа

Кишечная не- 44 9 4 2

прох.

Мезентериаль .тромбоз 41 29 6 8

Всвязи с тем, что несостоятельность швов является одной из ведущих причин смерти больных после резекции кишки, она изучена более детально.

Проанализирована частота возникновения несостоятельности швов в зависимости от варианта окончания операции стома-анастомоз н в зависимости от гистологических изменений в краях резекции. Получены следующие данные:

Из 161 резекции в трех группах в 57 случаях (34%) были наложены энте-ростомы.в 104 случаях (66%) цервичные межкишечные анастомозы.

В общей группе после резекции кишки у 20 больных имелась несостоятельность швов (12%). Причем при "ущемленных грыжах несостоятельность возникла у 10 больных (13,1%), при кишечной непроходимости г у 4 больных (9,1 %), при мезентериальных тромбозах - у 6 больных (14,6%).

При формировании первичных межкишечных анастомозов несостоятельность швов встречается чаще чем при наложении энтеростом. Так из 104

анастомозов 16 несостоятельны (15,3%)- И из 57 стом - 4 несостоятельны (7%). Если же анализировать возникновение несостоятельности по группам, то видно следующее: После резекции кишки по поводу ущемленной грыжи при наложении анастомозов несостоятельность встречается в 15% случаев, при кишечной непроходимости - в9%, при тромбоэмболии брыжеечных артерий - в 25%. Тоща как при наложении энтеростом в 8, 8,3 и 5% соответственно.

Однако нужно отметить, что не существует четкой корреляции между количеством неадекватно произведенных резекций кишки и количеством несостоятельности швов межкишечных анастомозов, поскольку в ряде случаев! несостоятельность швов межкишечных анастомозов возникала и при хорошем состоянии краев резекции ( по данным гистологического исследования ), и наоборот, при наличии выраженных ишемических изменений в краях резецированного сегмента кишки, несостоятельности швов анастомозов не возникало (таблица N 4). Таблица N 4.

ВОЗНИКНОВЕНИЕ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ШВОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВАРИАНТА ОКОНЧАНИЯ ОПЕРАЦИИ И ГИСТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ В КРАЯХ РЕЗЕКЦИИ. .

Стадия ише- Всего Стомы Анастомозы

мии

Без патологии

1 стадия 3 1 2

2 стадия 8 3 5

3 стадия 9 9

Тшаш образом при традиционном подходе к оценке жизнеспособности кишки при острой ишемии н визуальном выборе границ резекции допус-'кается довольно высокий! процент ошибок, как в сторону гипо-, так и гипердиагностики.

Данная ситуация диктует необходимость применения более объективных и точных методов диагностики жизнеспособности кишки и обоснованного выбора границ резекции пораженного органа. Для определения жизнеспособности тканей кишки в условиях острой ишемии нами изучалась эффективность двух методов - люминесцентного исследования и лазерной доп-плеровской флоуметрии ( оба метода использовались как лапароскопиче-ски так и ннграоперационно). Данные методы оценивают состояние миро-циркуляторного русла исследуемого органа, которое напрямую связано с морфологическими изменениями в нем в условиях ишемин.(Белик Б .М.1991г.).

Люминесцентное лапароскопическое исследование и допплерометрия производились в следующих случаях:

- при подозрении на наличие мезеитериального тромбоза;

- у больных с разущемившимися вентральными 1рыжами при подозрении на развитие гангрены пострадавшей кишечной петли;

- у больных оперированных по поводу ущемленных грыж с ущемлением кишки, но без резекции кишки, для контроля за состоянием пострадавшего органа. -Люминесцентное иятраолерационнос исследование и допплерометрия производились в следующих случаях:

- для определения протяженности ишемичсскою повреждения кишки при мезентериальных тромбозах; ' •

- доя определения выраженности ншемического повреждения кишки;

- для выбора границ резекции поврежденного учаспса кишки. Люминесцентные исслсдоватге.

Люминесцентные исследования выполнялись по описанной ранее и внедренной в клинике хирургических болезней N 1 "УГМА методике (Бровкин В А. 1986). Суть методики заключается в следующем: больному парентерально вводится краситель - флюоресцеин (краситель из группы трифеннл-

метановых, диоксифлуоран С20Н12О5). Данное вещество обладает способностью давать вторичное свечение при освещении ультрафиолетовым светом (с длиной волны ЗЗбнм.) Через 10 мин. после введения красителя, когда тот полностью распространится по тканям, производится люминесцентный анализ исследуемого участка кишки. При наличии яркого вторичного свечения данного участка делается заключение о хорошем состоянии мик-роциркуляторного русла и отсутствии деструктивных изменений. При отсутствии вторичного свечения (краситель не попадает капилляры стенки кишки) имеет место стаз или тромбоз в исследуемом бассейне. На основании этого кишка признается нежизнеспособной.

Аппаратура, применяемая доя выполнения люминесцентных исследований скомпанована в лазерный лечебно-диагностический комплекс (заявка на изобретение N 002945,1995г.). В состав лазерного лечебно-диагностического комплекса входят:

■ источник монохроматического когеррентного излучении с длиной волны 0,337 мкм. лазер ИЛГИ-503

- осветитель для лапароскопа

- узел ввода лазерного излучения

- лапароскоп оригинальной конструкции имеющий два канала для обыч-нох'о и ультрафиолетового излучения.

Степень нарушения жизнеспособности органа оценивалась визуально по интенсивности вторичного свечения кишки после введения в кровеносное русло раствора флюоресцешш и освещения исследуемого участка ультрафиолетовым светом. Проведенные ранее в этом направлении исследования ( Бровкин В.А. 1986; Полянский Б.А. 1974) свидетельствуют, что полное огсутсшие вторичного свечения исследуемого сегмента кишки соответствует выраженным деструктивным изменениям стенки органа (ишемия 3 ст. но нашей классификации). Ослабленное свечение соответствует ишеми-ческои деструкции 2 степени. Яркое вторичное свечение наблюдается при

активном кровотоке и отсутствии деструктивных изменений в стенке кишки.

Лазерная допплеровская флоуметрия (допплерометрия). Допплерометрия производилась с помощью аппарата - лазерного анализатора капиллярного кровотока, который представляет собой прибор предназначенный для неинвазивного определения скорости капиллярного кровотока. В основе метода допплерометрии лежит использование излучения гелий-неонового лазера малой мощности, которая хорошо проникает в поверхностные слои тканей. При отражении от движущихся объектов, (каковыми являются эритроциты в капиллярах) имеет место изменение частоты лазерного излучения (эффект Допплера). На эффекте Допплера и основано определение скорости движения эритроцитов в капиллярах. Лазерное излучение подводится к поверхности изучаемого объекта с помощью световода, др}тон световод используется для передачи отраженного сигнала к фотодетектору. Скорость капиллярного кровотока выводится на табло прибора в виде условных единиц, и высчитывается как произведение величины гематокрита на величину среднеквадратичной скорости движения эритроцитов по капиллярному руслу. Благодаря наличию'количественной оценки состояния мпкроциркуляторного русла допплерометрия обладает несомненным преимуществом перед люминесцентной методикой.

В связи с тем, что изначально отсутствовали данные о нормальных значениях скорости капиллярного кровотока в стенкс кишки, нами выполнены исследования в контрольной группе больных.

С помощью лазерного анализатора капиллярного- кровотока обследована контрольная группа ( 40 человек ) с целью установления нормальных показателей состояния мпкроциркуляторного русла кишечника. В исследуемую группу вошли больные, оперированные по поводу различной ур-гентной абдоминальной патологии, но без ишемии кишечника.Показатели снимались с тонкой, толстой кишки, а также с контрольной точки via пред-

плечье. Были зафиксированы устойчивые показатели капиллярного кровотока в исследуемых участках. Так, в результате исследований установлены нормальные значения капиллярного кровотока для тонкой кишки на уровне 40-50 у.е., для толстой кишки - 25-30 у.е. Такое различие в перфузии двух отделов кишечника согласуется с данными люминесцентных исследований и объясняется различной функциональной активностью их и следовательно неодинаковой гемодинамикой (кровоток в тонкой кишке составляет в норме 40мл./мнн. па ЮОгр. ткани, в толстой кишке - 20 мл./мин на 100 гр. ткани.) Лапароскопическая допплерометрия.

Данное исследование производилось с помощью специально изготовленного датчика световода (рац.предложение N2274 )> который был заключен в металлическую трубку, подходящую по диаметру к троакару лапароскопа. Датчик вводится в брюшную полость через отдельный прокол брюшной стенки под контролем лапароскопа и подводится к петлям исследуемого участка кишки.

Результаты люминесцентных исследований.

Всего выполнено 50 люминесцентных исследований у 48 больных. 12 ин-траоперационных(24%) и 38 лапароскопических (36%). В 18 случаях (36%) после реваскуляризацпи регистрировалось отсутствие вторичного свечения, на основании чего орган признан нежизнеспособным. Имелось 2 ошибочных заключения, связанные с исследование толстой кишки. Точность диагностики составила 96%.

В 30 случаях (64%) после реваскуляризацпи регистрировалось яркое вторичное свечение исследуемых участков, на основании этого кишка была признана жизнеспособной. и

До нозологии исследования распределились следующим образом. При по* * О

дозренин на ¿.Нарушение мезенгериального кровообращения выполнено

22 лапароскопических исследования у 20 больных. Из них у 9 пациентов диагностированы различные стадии острого нарушения кровообращения кишки. Таблица N 5.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЮМИНЕСЦЕНТНЫХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ У 20 БОЛЬНЫХ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ.

Диагноз при лапароскопии Количество больных Кол-во исследований Послеопер. исследован. Лапароскоп ическая ошибка

О.нарушение кровообращ.: 9 11

ишемия 2 3 1

инфаркт 2 3

гангрена и перитонит 5 5 1

Острой хирургической патологии нет 10 11

При оценке жизнеспособности кишечника при ущемленных грыжах и других заболеваниях выполнено 16 люминесцентных лапароскопических исследований у 12 больных. В 10 случаях кишка была признана жизнеспособной. В 2 - нежизнеспособной.(таблица N6). Таблица N 6.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЮМИНЕСЦЕНТНОЙ ЛАПАРОСКОПИИ ПРИ ОЦЕНКЕ ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ КИШКИ.

Характер патологии Кол-во больн. Кол-во исслед-н Диагноз при лапароскопии Орган жизне- Орган не Перито способен жизнеспос. ннт

Разущемившиеся грыжи передней брюшной стенки 3 3 3 1 1

Грыжесечение по 2 3 1 1

поводу ущемленной грыжи без ре-

зекции кишки

Тупая травма жи- 1 2 1

вота сразрывом брыжей-ки тонкой

кишки

Устранение ки- 4 5 4

шечной непрохо-

димости

Грыжейечение по 2 3 1 1

поводу ущ. грыжи

с резекцией кишки

Всего 12 16 10 2

Результаты интраоперационных люминесцентных исследований показаны в таблице N 7 Таблица N7.

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ЛЮМИНЕСЦЕНТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характер па- Кол-во Орган Орган не- Кол-во ре- Кол-во

тологии исслед. жизнеспос жизнеспособ зек-ций ошиОок

Грыжесечение 3 2 1 1

по поводу

ущ.грьгжи

Лапаротомия 5 5 3 1

по поводу ме-

зент.тр

Устранение 4 3 1 1

кишечной

непр.

Всего 12 5 7 5 1

После выполнения люминесцентного анализа в 7 случаях была выполнена резекция кишки. В остальных 13 случаях при наличии ншемической деструкции кишки резекция не выполнялась из-за распространенности поражения либо других причин. Гистологическое исследование резецирован-

ных сегментов подтвердило правильность люминесцентного анализа. Таким образом, при выполнении 50 люминесцентных исследований у 48 больных была уточнена эндоскопическая и шнраоперационная люминесцентная картина картина соответствующая норме и патологии.

Люминесцентный анализ расширяет диагностические возможности традиционной лапароскопии. С его помощью возможна диагностика разных видов острого нарушения мезентериального кровообращения. Люминесцентная лапароскопия позволяет распознавать неокклюзнон-ные формы острого нарушения мезентериального кровотока.

С помощью люминесцентного анализа удалось получить достоверные признаки острого нарушения магистрального кровообращения в кишечнике, что особенно важно для диагностики этого патологического процесса в стадии ишемии и инфаркта. Данный метод позволил у ряда 1 лжс.чых больных с неясной клиникой ( 10 случаев) избежать ненужных лапаротомий. .

Точность люминесцентной лапароскопии при распознавании острого нарушения мезентериального кровообращения и оценке жизнеспособности кишки составляет 96%, что значительно выше, чем при использовании традиционной лапароскопии (74%).

Результаты применения лазерной цоппдерр&с1ср|| фдрхметриц».

Всего было выполнено 61 исследование микроциркудяции кишки с использованием лазерного анализатора капиллярного кровотока. Ин-траоиерационная допплерометрия производилась ь 56 случаях. Лапароскопическая допплерометрия в 5 случаях.

При наличии ущемленной грыжи или кишечной непроходимости измерена скорости капиллярного кровотока производилось после ликвидации препятствия кровотоку и реабилитации кишки ( т.е. введения новокаина в брыжейку, согревания кишки). Все исследования производились на ангимезентериальном крае кишки. Как правило, после ваеде-

пня новокаина в брыжейку, при незначительном пшемическом повреждении отмечалась реактивная гиперемия кишки, и увеличение скорости капиллярного кровотока до 60-70 у.е. Эго служит хорошим прогностическим признаком и свидетельствует о сохраненной жизнеспособности кишки. Либо имела место картина восстановления скорости капиллярного кровотока до нормальных значений. Это также соответствует хорошему состоянию микроииркуляторного русла.

Наоборот, отсутствие реактивной гиперемии и сохранение скорости капиллярного кровотока на низких цифрах является плохим прогностическим признаком, показателем нарушения тонуса сосудов микроииркуляторного русла.

Таким образом, выделено 3 варианта изменения скорости капиллярного кровотока после ликвидации старшуляции - нормальный, гиперемичсский и с постепенным уменьшением. 2 первых соответствуют нормальной жизнеспособности органа, последний - сниженной.

Кроме того, измерение скорости капиллярного кровотока производилось на заведомо здоровых участках кишки. После чего производилось сравнение показателей состоя!шя микроциркуляции пораженной II заведомо здоровой части кишки. При одинаковых показаниях в двух сравниваемых участках, жизнеспособность поврежденной петли сомнений не вызывала; Если же показания прибора с поврежденной пегий были значительно ниже

3

чем с заведомо здоровой (на уровне ! 5-20 у.е.), кишка считалась нежизнеспособной. ■ • ' Сводные данные по допплсрометрическим исследованиям приведены в' таблице N 8.

Необходимо подчеркнуть что метод допплерометрии высоко специфичен при артериальных окклюзнях; в таких случаях отсутствие допплеровежога сигнала вдоль антимезентернального края кишки является четким прогностическим признаком некроза.

Таблица N 8.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПАТОЛОГИИ

Нозология Кол-во чел. Кишка не жнзнеспособ Кишка жнзнеспос. Ошибка

Ущемленная грыжа 32 4 28

Кишечная непроход. 17 3 14

Мезентсрлро мбоз 12 3 9 1

Как видно из таблицы, при ущемленных грыжах выполнено 32 исследования мнкроциркуляторного русла кишки, при кишечной непроходимости - 17 и при тромбоэмболиях брыжеечных сосудов -12. В 10 случаях при явном снижении скорости капиллярного кровотока кишка признана нежизнеспособной. После применения лазерной допплеровской флоуметрин выполнено 8 резекций кишки. В 2 случаях резекция не выполнялась всвязн с большой протяженностью ишемичсского повреждения. Имелось одно ошибочное заключение. Точность диагностики, таким образом, составляет 98%. Правильность выбора границ резекции подтверждена при гистологическом исследовании. ОедсщнйШЙ ... Црсл? резекции кишки в данной группе не было., ."

•Методика допплерометрин более ПШ-Шема. Д?ш; ЖШШШШЯ жизнеспособности кишки в условиях острой меод лк^цшесценшос

,нсследонание( в том виде, в каком мы его имеем). Преимущество ее - в количественной оценке изменений микроциркуляции, что позволяет более объективно оценивать ситуацию. Однако и метод люминесцентной оценки не потерял своей ценности. При необходимости можно применять эш дна исследования сочетанно. Флюоресценция позволит выделить зоны гииоперфулш кишки,, жизнеспособность которых зачем можно будет установить с помощью допплеровского датчика.

Точность диагностики при использовании лазерного анализатора капиллярного кровотока у больных с острой ишемией кишечника составила 98%, что значительно лучше чем при использовании традиционных методов.

Наличие осложнений в виде несостоятельности швов межкишечных анастомозов после резекции кишки в условиях острой ишемии побудило нас не только оптимизировать методы определения жизнеспособности органа, но и детальнее изучить морфологические изменения кишки при острой ишемии, а также провести экспериментальное исследование по реабилитации кишечной стенки. Как реабилитационное мероприятие при острой ишемии имеется в виду введение различных лекарственных сред в просвет кишки. В доступной нам литературе данных по этой проблеме мало. Кроме того, проблема реабилитации поврежденного органа изучалась в основном в плане реперфузноиных изменений в нем. Мы же поставили целью изучение воздействия диа-лйзируюшнх сред на кишечную стенку в условиях существующей острой ишемии.

Цель проведенных экспериментальных исследований следующая -

1. Уточнить степень повреждения стенки кишки в зависимости от времени воздействия острой ишемии и конкрезизировать классификацию гистологических изменений.

2. Изучить влияние различных сред вводимых энтерально на жизнеспособность кишки в условиях острой ишемии. " .

3. Сравнить эффективность воздействия различных сред вводимых энтерально на жизнеспособность кишки в условиях острой ишемии. Исследования проводились на базе центральной научно-исследовательской лаборатории медицинской академии. Экспериментальные животные - крысы средней массы 250 гр. Общее количество животных - 60. Всем животным производился острый эксперимент.

То есть после взятия образцов для гистологического исследования животные забивались. Постановка эксперимента:

Под эфирным наркозом выполняется лапаротомия, после чего производится перевязка брыжеечных сосудов и создастся острая ишемия участка тонкой кишки. Далее ишемизированная кишка делится на несколько фрагментов, в одни из которых вводится диализирухощая среда, а другие просто находятся в состоянии острой ишемии в течение различных временных про-межугсов.

Затем те и другае участки кишки брались для гистологического исследования. Ишемия тонкой кнщки и интестиналъный диализ производились в разные сроки - начиная от 5 минут н кончая 2 часами.

Необходимо подчеркнуть, что изучалось только ншемнческое повреждение

кишки, реперфузноиных изменений эксперимент не касался.

Для интеспшального диализа применялись следующие среды - 0,9% раствор

хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, раствор аллопуринола.

Оценка результатов опытов производилась на основании патологического

исследования препаратов. Для гистологического анализа брали следующие

фрагменты кишки:

1. участок интакгной иеишемнзированнон кишки - контрольная группа.

2. участок ишемизированной !;шш:и подвергшейся ддадизу

3. участок ишемизированной кишки без диализа

Образцы, взятые при биопсии у экспериментальных животных, фиксировали в 10% нейтральном формалине. После стандартной проводки срезы окрашивались но следующим способам: гематоксилин-тошном, по Ван-Гизон и проводилась ШИК-реакция.

Контрольна группа - интактизя слизистая оболочка представлена в основном упорядоченными рядами ворсинок, покрытых одним слоем цилиндрических эпителиальных кяеюк, ну равных расстояниях между которыми вн-жыйюгсн 6л1;<и<.>ан11-.п ¡е клетки .й подсащисюм слое с очень небольшом

числе случаев встречается небольшой отек, скопление лимфоидных клеток в строме и увеличение объема,ворсинок. Микроцнркуляторное русло стенки тонкой кишки представлено артериями мышечного типа. Из подслизистого слоя в собственно слизистый слой отходят микрососуды типа капилляров и синусоидов.

Найденные изменения ' морфологической структуры при воздействии ишемии мы разделили на три группы

1. Начальная стадия - отмечаются начальные гемомикропиркуляторные изменения, выраженные полнокровием и наличием сладж-комплексов в просвете капилляров. Эпителий слизистой оболочки сохранен, местами истончен. Десквамации и изъязвления эпителия нет.

Обнаруживается отек ворсинок, расширение субэпнтелиальных ипериваскулярных пространств. Отмечается полнокровие капилляров слизистого и подслизистого слоя. Незначительная лпмфоплазмоцитэрная инфильтрация подслизистого слоя. Слизеобразуюшая функция бокаловидных клеток сохранена. Большое количество в них ШИК-позитивных веществ.

2. Стадия умеренных ишемических изменений - характеризовалась выраженной десквамацией эпителия • и лимфоплазмоцитарной инфильтрацией подслизистого слоя. Выяввлено усиление процессов деструкции слизистой оболочки тонкой кишки и некроз части ворсин до половины с увеличением числа некробиотически и некротически измененных клеток.

Гемомикроциркуляторные расстройства проявились в виде расширения и полнокровия капилляров собственной пластинки слизистой, вен и венуп подслизистого слоя, артерий и артериол мышечной оболочки. Обнаружено наличие Лимфангиоэктазий в единичных сохраненных ыорсинах слизистой оболочки. При оценке ШИК-рсакции отмечается снижение чиста бокаловидных клеток, нарушение щеточной каймы энтероцитов.

3. Стадия выраженных ишемических повреждений - десквамация и изъязвление слизистой, местами некротичееке изменения распространяющиеся до подслизистого и мышечного слоя. В просвете кишки значительное количество слизи, спущенного эпителия и клеточных элементов крови. Выраженная лнмфоплазмоци гарная инфильтрация подслизистого слоя. Лимфангио-окчазци. Резкое угнетение слизеобразующей функции бокаловидных клеток криитального эпителия.

При изучении ишемического воздействия на стенку кишки без введения лекарственных сред в различные промежутки времени, выявлено следующее:

Таблица N9. . .

СТЕПЕНИ ПОВРЕЖДЕНИЯ КИШКИ Е ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВРЕМЕНИ ИШЕМИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ.

Стадия ишемии ВРЕМЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ 5.-30 мин. 30- 60 мин. 60 мин. и более

2 _____

Как видно из таблицы, при воздействии ишемии на стенку кишки в течении 5 - 30 минут, в неб возникали начальные деструктивные изменения. При воздействии ишемии от 30 мни. до I часа - умеренно выраженные ишемиче-скне изменения. И, наконец, при более чем часовом ишемнческом по-

г

действии наблюдаются деструктивные изменения 3 степени. Далее изучено влияние диализирующих сред на состояние кишки в уело»

виях острой ишемии в разные промежутки времени. Результаты изучения

/

представлены д таблице М -10.

Таблица N 10.

ВЛИЯНИЕ ИНТЕСТИНАЛЬНОГО ДИАЛИЗА ГЛЮКОЗОЙ НА СОСТОЯНИЕ ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ КИШКИ В УСЛОВИЯХ ОСТРОЙ ИШЕМИИ

Стадии ишемии ВРЕМЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ 30 МИН. 60 МИН. ' 90 МИН.

диализ нет диализ иет диализ нет

I N + +

• 2 + +

3 +

Как видно из таблицы во всех случаях деструкция в диализироваиных сет-ментах кишки при острой ишемии значительно меньше чем в интактных. Необходимо отметить, что введение раствора в просвет кишки производилось практически одновременно с перевязкой брыжеечных сосудов. При 30-минутном ишемическом воздействии на фоне интестиналыюго диализа глюкозой в стенке кишки практически отсутствуют деструктивные из-. менения. Она выглядит интактной.

При 60 минутной ишемии с интестинальным введением глюкозы в стенке кишки наблюдаются ншемические изменения I степени. Кроме того, при интестинальном диализе 5% глюкозой в условиях острой ишемии в стенке кишки при гистологическом исследовании выявлены регенераторные процессы. Они выявлены впервые при 30-минутном воздействии диализирую-щей среды и далее имели место во всех временных промежутках до 90-минутного. Данные процессы проявлялись в виде достаточно выраженной сосочковой пролиферации эпителия ворсин слизистой оболочки кишки. Необходимо дополнить что воздействие диалтирующей среды начиналось в ряде случаев через 15 мни. после перевязки брыжеечных сосудов ( при 90-минутной ишемии). При 90-мийута.оц ишемии на фоне введения глюкозы в

стенке кишки выявлены только деструктивные изменения 2 степени, которые сочетались с сохранением слизеобразующсй функции бокаловидных клеток, сосочковой пролиферацией крипталыюго эпителия и базальных отделов ворсин.

Таким образом, энтеральный диализ 5% раствором глюкозы в условиях острой ишемии приостанавливает- постишемнуескую деструкцию слизистой почти в 2 раза и кроме того приводит к развитию регенераторных процессов в ней даже в условиях существующей ишемии.

Результаты применения раствора аллопуринола на фоне острой ишемии кишки представлены в таблицей 11. Таблица N П.

ВЛИЯНИЕ ИНТРАЛЮМИН АРНОГО ВВЕДЕНИЯ АЛЛОПУРИНОЛА НА ЖИЗНЕСПОСОБНОСТЬ КИШКИ . В УСЛОВИЯХ ОСТРОЙ ИШЕМИИ ;

Время ишемии степень ишемии 0-30 мин. 30-60 мин. 60-90 мин.

1 степень -

2 ------- +

3

Как видно из таблицы, введение аллопуринола в просвеу {сэдцечцика приостанавливает ишемическую деструкцию стенки кишки. При получасовой экспозиции ишемические изменения только начинают появляться и незначительны. Имеют место явления отека шизнстой и нодслизмпого слоя, лнмфо-шхазмоцнтарная инфильтрация, лимфаигиоэктазш». Далее, при 90-минутой ишемии наблюдается размпие ишемическнх повреждений 2 степени с су-хранением 'Лхизеобразующгй функции бокаловидных клеток криптапьниго эпителия, тогда как без введения препарата интралюминлрйо при Такси еромшшой экспо опции наблюдается полная иии-мичсская деструкция *ишам Однако введение ¿»лчопуринола по сравнение -с плюлогой вызывает «¿¡'.ее

выряженную стимуляции репаративных процессов ( сосочковая пролиферация менее выражена).

Применение интестииального диализа различными средами существенно снижает ишемическуто деструкцию органа. Наиболее выраженным протек -тивным эффектом из всех изученных сред обладает раствор 5% глюкозы. Поскольку он не только значительно приостанавливает скорость развития морфологических изменений, но и вызывает на фоне существующей ишемии стимуляцию регенераторных процессов в криптальном эпителии и эпителии батальной части ворсин в виде сосочковой пролиферации. Определение показаний к клиническому использованию шггестнпалыюго диализа.

На возникновение осложнений после резекции кишки при острой ишемии влияет не только правильный выбор границ резекции пораженного отдела, но и целый ряд других факторов.

Из приведенных ранее расчетов следует что в структуре летальности при острой ишемии кишки несостоятельность швов занимает ведущее место. Учитывая это, мы решили проанализировать влияние различных факторов на риск возникновения несостоятельности швов межкишечных анастомозов. При проведении данного исследования мы отдавали себе отчет в том, что нельзя анализировать причины несостоятельности без учета морфологических изменений в краях резекции. С другой стороны, наши данные ретроспективного анализа не выявили достаточно четкой корреляции между выраженностью ишемических изменений в краях резекции и возникновением несостоятельности. То есть имеется группа больных с благополучным послеоперационным периодом и отсутствием несостоятельностей швов, при наличии выраженных ишемичесхих изменений в краях резекции. И наоборот, имелись случаи, когда несостоятельность швов возникала ьри отсутствии ишемических изменений в краях резекции.

Исходя из этого мы решили абстрагироваться от учета правильности определения границ резекции кишки и проанализировать другие факторы риска возникновения несостоятелностей. В качестве исследуемых факторов мы взяли следующне-

- возраст

- длительность заболевания

- длина резецированного сегмента кишки

Исследование проведено в 2-х рандомизированных группах больных с наличием и отсутствием иесостоятельностей при острой ишемии кишки различного генеза.В качестве контрольной труппы взята группа выздоровевших больных. Изучались возрастные группы до и больше 60 лет, длительность заболевания до 24ч. и больше 24 ч.и длина резецированного участка кишки до80 см. и больше 80 см. Кроме того , исследование проводилось по отдельности в группах больных с ущемленными грыжами, кишечной непроходимостью и тромбоэмболией брыжеечных сосудов. В качестве критерия оценки влияния одного фактора на другой мы использовали критерий достоверности хи-квадрат.

В результате проведенных статистических исследований в группе больных с ущемленными грыжами наиболее значимым фактором риска развития изучаемого осложнения является длина резецированного сегмента кищкн более 80 см. В группе больных с кишечной непроходимость^ - наиболеедти-чимый фактор риска длительность заболевания более 24 Ч- И> щканец, в 1руппе больных с мс-иенгернальными тромбозами - это также возраст больше 60 лет и длина резецированного сегмента кишки.

Полученные .гакономерьости позволяют сделать вывод о необходимости применения реабилитирующих мероприятий у больных из группы риска в виде декомпрессии кишечника и ннтесшнального диализа.

V. я

ВЫВОДЫ

1. Изучение результатов применения традиционных методов диагностики жизнеспособности кишки в условиях острой ишемии показало их недостаточную объективность. Точность традиционных методов диагностики -64'.'.!,.

2. При анализе летальности у больных с резекциями кишки при остром ишемии выявлено что основной причиной смерти в данной категории больных наряду с острой сердечной недостаточностью является несостоятельность швов межкишечных анастомозов. В труппе больных с резекциями кишки по поводу ущемленных грыж несостоятельность возникала в 13 %, при острой кишечной непроходимости - в 9 %, при мезентериальноч тромбозе - в 14 % случаев.

3. При сопоставлении гистологических заключений с возникновением послеоперационных осложнений в виде несостоятельности швов, выявлено что отсутствует прямая корелятивная связь межлу состоянием краев резекции и возникновением несостоятельности. Данное заключение позволяет сделан, вывод о том, что на возникновение несостоятельности влияет не только правильный выбор границ резекции но и другие факторы.

4.Использование люминесцентного анализа для -диагностики жизнеспособности кишки ( как интраоперационного, так и лапароскопического ) повышает точность диагностики жизнеспособности тканей в условиях острой ишемии до 96%. С помощью люминесцентного анализа можно получать до. стоверные признаки острого нарушения мезаггериального кровообращения

в стадии ишемии и инфаркта, а также производить оценку состояния кровообращения органов брюшной полости на уровне микроциркуляции.

5. Лазерная допплеровская флоуметрня обеспечивает надежный контроль за состоянием капиллярного кровотока кишечной стенки и может применяться для определения жизнеспособности тканей кишки как иитраопераци' онио: так и лапароскопически. Точность диагностики жизнеспособности тканей в условиях острой ишемии составляет 98%.

6. Методика допплерометрии более приемлема для определения жизнеспособности кишки в условиях острой ишемии чем люминесцентное исследование. Преимущество ее - в количественной оценке изменений Однако и метод люминесцентной оценки не потерял своей ценности. При необходимости можно применять эти два исследования сочетанио.

"/ После перевязки брыжеечных сосудов в стенке тонкой кишки в эксперименте последовательно разливаются деструктивные процессы. Степень выраженности этих процессов зависит от длительности ишемнческого воздействия. Так, в течение первых 30 минут после перевязки брыжеечных сосудов развиваются деструктивные изменения \ степени (описание дано выше), в течение 30-60 мин. ишемическне изменения 2 степени. И, наконец, после 1 часа ишемичсского воздействия в стенке кишки определяются деструктивные изменения 3 степени.

'¿.Применение ишершналыюго диализа различными средами существенно сшгжлет ишемнческую деструкцию органа. Наиболее выраженным протек-тивпым эффектом из всех изученных сред обладает раствор 5% глюкозы. 9.В результате проведенных статистических исследований выявлена сильная прямая связь между возрастом больных, сроком от (о чала з^бо^хеванця и возникновением осложнений в виде несостоятельности лшав^.!«ккии)сц-' ных анастомозов.

Полученные закономерности позволяют .едшш>__1аьщох1 ,о ашодасцимоож применения реабилитирующих мероприятии у вольных .ил^зуппь^рпжи виде декомпрессии кншечинка я ннтестаналыюго.дяядиза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для определения жизнеспособности ишемизированиой кишки необходимо применение объективных инструментальных методов- люминесцентного и доишк* ро метрн ческого. Данные методы можно применят!, как ишраопс рациошю, гак и лапароскопическм.

2. Заключение об отсутствии жизнеспособности: пораженного органа должно ставиться на основании интегральной визуальной и инструментальной оценки. То есть кишка признается нежизнеспособной при наличии выраженных макроморфологическнх изменений, а также при отсутствии яркого вторичного свечения и при удельной скорости капиллярного кровотока меньше 25 у.е.

3. Выбор границ резекции нежизнеспособного отдела кишки необходимо производить, используя люминесцентное исследование либо лазерную доп-пдеровскую флоуметрию.

4. В группе риска возникновения несостоятельности швов (больные в возрасте более 60 лет, со сроками заболевания более 24 ч., и с большим объемом резекции) необходимо применять открьпуго либо закрытую декомпрессию кишечника в сочетании с интестинальным диализом 5% раствором ггоокозы и аллопуринолом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

I.АзаряиО.Б.,Вронкпн ВА.'"Некоторые аспекты совершенствования ди-аиюсшки пшемин кишечника и ургеитной хирургии". Л'сзисы "Актуалынле вопросы диагностики и лечения больных в городской кли-ннческой больнице скорой медицинской помощи" Екатеринбург, 1993,- с.

71-72.

3.Ьровкнн В.А., Кудрявцев В А., Шелепов Л.Е., Азарян U.U."jIiûMinieoncirnii.ic исследования в диагностике ургептных заболеваний кишечника" I Материалы конференции "Непроходимость кишечника" Новосибирск, 1'>.в.- с. 123.

3 Азарян О.И. Попова О .В. "Анализ резулыатов лечения больных с ущемленными {рыжами передней брюшной стенки". Тезисы 11 международною симпозиума "Проблемы саногеннаго и патогенного эффектов экологических воздействий на гшугреншию среду организма" Чолпон-Ата 1995 г.

4.Азарян U.E., Калашников АЛ., Кучумоь А.Н. "Анализ лечения больных с тромбоэмболиями мезешерпальиых сосудов"/Акгуальные вопросы современной медицинской науки,- Тезисы 49 и 50 научных конференций молодых ученых. Екатеринбург. 1995.- c.ii-9.

ЗАззрян O.K. Попова О.В. '"Анализ результатов лечения больных с ущемленными грыжами "/Актуальные вопросы современной медицинской науки.- Тезисы 49 и 50 научных конференций молодых ученых. Екатеринбург. 1995.-с.10-11.

бЛзаряи О.Ь. "Метод лазерной допплеровской флоуметрии в оценке жизнеспособности кишки при острой ишемии".' Материалы годовой научно ирак.шческой конфгпсилии ГКК СМИ. Екатеринбург 199(л >с.76.

Подписано а неч. ¿'<04 Î99&______60 » S f /t6

Ъд&£мнал.....Л£. I"'- (м. iUL/Jâ

i BCpa.iOricK, nji. Ленин«, 51, TtiiiO.t ituputmm» УрГУ.