Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Выбор метода сочетанной нейроаксиальной анестезии при внесуставных реконструктивных операциях у детей с врожденным вывихом бедра

На правах рукописи

АБРАМОВ АЛЕКСЕЙ ДМИТРИЕВИЧ

ВЫБОР МЕТОДА СОЧЕТАННОЙ НЕЙРОАКСИАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ВНЕСУ СТАВНЫХ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМ ВЫВИХОМ БЕДРА

14.01.20 - анестезиология н реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 О ИЮН 2011

Москва - 2011

4851252

Работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Лекманов Андрей Устинович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Острейков Иван Федорович Цыпин Леонид Ефимович

Ведущая организация:

Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук

Защита состоится «.........» ................................. 2011 года в 14.00 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.11 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «..........»............................2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Г.Д. Лазишвили

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

На современном этапе представлений об эффективной хирургической коррекции остаточных деформаций врожденного вывиха бедра (ВВБ) у детей, предпочтение отдается реконструктивным внссуставным операциям, как максимально щадящим для тазобедренного сустава и позволяющим получить лучший функциональный результат. С этой целью достаточно часто используется модификация остеотомии таза по Солтсру, состоящей из деторсионно-варизирующей укорачивающей остеотомии бедра (ОТСДВУОБ), при которой происходит забор аутотрансплантата, используемого для коррекции ацстабулярного индекса при остеотомии таза, что позволяет одномоментно устранить патологическую антеторсию, вальгусную деформацию проксимального отдела бедренной кости и дефицит покрытия головки бедра (Соколовский A.M., Крюк A.C., 1993; Terry Canale S., James H., 1991). При этом операция характеризуется высокой травматичностыо, рисками высокой интраоперационной кровопотери и послеоперационного кровотечения (Гурьев В.Н., 1984; Корнилов Н.В., 1996; Sikimic LB et al., 2006). В этой связи, особую актуальность приобретает поиск методов анестезиологического обеспечения данных операций, которые бы максимально отвечали требованиям безопасности, минимальной инвазивности и токсичности; способствовали снижению кровопотери во время операции и раннем послеоперационном периоде; обеспечивали длительную эффективную анальгезию без дополнительного применения наркотических анальгетиков. Во многом этим требованиям отвечают методы нейроаксиальных анестезий.

В последние годы появилось много публикаций о применении сочетанной эпидуральной анестезии у детей при различных травматологических и ортопедических операциях. Основными преимуществами такой анестезии считаются уменьшение дозировок общих анестетиков, наркотических анальгетиков и миорелаксантов вследствие адекватного сенсомоториого блока; стабильность гемодинамики, снижение кровопотери, низкая частота

3

интраоперационных и послеоперационных осложнений, укорочение периода пробуждения, снижение потребности в послеоперационном обезболивании (Айзенберг В.Л., Цыпин Л.Е., 2001; Заболотский Д.В., Ульрих Г.Э., 2004; Gianfre Е., Murat I, 1990). В то же время, показания к спинальной анестезии у детей до сих пор ограничены. Это обусловлено следующими факторами: продолжительность действия местного анестетика, при субарахноидальном введении, у детей меньше, чем у взрослых, что обусловлено более высоким относительным объемом ликвора и более высокой ликвородинамикой у детей; выполнение спинальной анестезии в условиях седации или общей анестезии вызывает объективные трудности в диагностике возможного повреждения спинномозговых корешков при пункции и определения распространенности и глубины симпатического, сенсорного и моторного блоков (Bromage P.R., 1967; Culter RWP et al., 1968; Lanz E. Et at., 1983; Parkinson SK et al., 1989).

Анализ литературных данных по проблеме анестезиологического обеспечения реконструктивных внесуставных операций при врожденном вывихе бедра у детей, позволил установить, что рассматриваемая проблема остается актуальной и до гонца не разрешенной; необходимость в повышении эффективности и безопасности анестезиологической защиты создает предпосылки для поиска новых методов анестезиологического обеспечения; в настоящее время отсутствуют данные о клинической картине сочетанной спинально-эпидуральной анестезии и сравнительном исследовании эффективности и безопасности сочетанных иейроаксиальных анестезий у детей в возрасте до 8 лет. Вышеизложенные положения вызвали необходимость проведения нашего исследования.

Цель исследования

Провести сравнительную оценку эффективности и безопасности традиционной эндотрахеальной анестезии и ее сочетания с тремя видами иейроаксиальных блокад (спинальной, эпидуральной и спинально-эпидуральной) при ОТСДВУОБ.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ развития и течения клинической картины традиционной комбинированной общей анестезии и сочетанных нейроаксиальных анестезий с однократным введением местного анестетика при ОТСДВУОБ.

2. Оценить выраженность и безопасность артериальной гипотензии при сочетанных нейроаксиальных анестезиях.

3. Исследовать объем и скорость интраоперационной кровопотери при ОТСДВУОБ, выполненной в условиях традиционной комбинированной общей анестезии и трех видов сочетанных нейроаксиальных анестезий.

4. Оценить эффективность самостоятельного дыхания в течение операции при сочетанных нейроаксиальных анестезиях.

5. Провести анализ осложнений при традиционной эндотрахеальной анестезии и ее сочетании с тремя видами нейроаксиальных блокад.

6. Оценить длительность послеоперационной анальгезии.

7. Определить выбор оптимального метода сочстанной нейроаксиальной анестезии при реконструктивных внесуставных операциях у детей с врожденным вывихом бедра.

Научная новизна

1. Впервые описана клиническая картина развития и течения сочетанной спинально-эпидуральной анестезии у детей в возрасте до 8 лет.

2. Впервые проведена сравнительная клиническая характеристика сочетанных субарахноидальной, эпвдуральной и спинально-эпидуральной анестезий при хирургической коррекции врожденного вывиха бедра у детей.

3. Впервые проведена сравнительная оценка эффективности и безопасности у детей трех видов сочетанных нейроаксиальных анестезий.

4. Впервые выявлены преимущества и доказана обоснованность применения сочетанной спинально-эпидуральной анестезии при

5

реконструктивных внесуставных операциях у детей с врожденным вывихом бедра. Практическая значимость

Разработаны практические рекомендации по применению сочетанной спинально-эпидуральной анестезии при реконструктивных внесуставных операциях по поводу врожденного вывиха бедра и других ортопедических операциях у детей. Использование данной методики позволяет отказаться от применения наркотических анальгетиков, миорелаксантов и ИВЛ, что способствует снижению гемодинамических и респираторных осложнений, связанных с их применением; уменьшает интраоперационную кровопотерю, обеспечивает раннее восстановление сознания и длительную эффективную, анальгезию в послеоперационном периоде, позволяет проводить эпвдуральную анальгезию в послеоперационном периоде. Положения, выносимые на защиту

1. В отличие от спинальной и спинально-эпидуральной блокады, эпидуральная блокада, выполненная на уровне Ьг-з, не всегда обеспечивает достаточный уровень анестезии, необходимый для выполнения ОТСДВУОБ.

2. Уровень артериальной гипотензии при сочетаниых спинальной и спинально-эпидуральной анестезии у детей в возрасте до 8 лет безопасен и одинаковый, но более выражен, чем при сочетанной эпидуральной анестезии.

3. Интраоперационная кровопотеря при сочетанных нейроаксиальных анестезиях ниже, чем при традиционной анестезии.

4. Сочетанная спинально-эпидуральная анестезия является эффективным и безопасным вариантам анестезии у детей при ОТСДВУОБ. Внедрение результатов исследования

Сочетанная спинально-эпидуральная анестезия внедрена в практику при ОТСДВУОБ, а так же других оперативных вмешательствах на нижних конечностях и костях таза у детей, в отделениях анестезиологии ДГБ № 19 им.

6

Т. С. Зацепина и ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского г. Москвы.

Апробация

Результаты исследования доложены на Пятом Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, 2006), Четвертом Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (г. Москва, 2007), Московской городской конференции по детской анестезиологии и интенсивной терапии (2007 г.), XI съезде федерации анестезиологов и реаниматологов (г. Санкт-Петербург, 2008), Пятом Российском конгрессе педиатрической анестезиологии и интенсивной терапии (г. Москва, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ (в том числе 4 статьи в центральной печати, из них 2 статьи в журнале, рекомендованном ВАК для публикации диссертационных исследований).

Объём и структура работы

Диссертация изложена па 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, который включает 50 отечественных и 160 иностранных источника. Диссертация иллюстрирована 43 рисунками и 37 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом работы являются результаты проспективного рандомизированного исследования, проведенного в период с 2005 по 2010 годы в отделении анестезиологии и реанимации ДГБ № 19 им Т. С. Зацепина г. Москвы. В исследование включено 61 пациент в возрасте от 3 до 8 лет, которым выполнялась плановая ОТСДВУОБ. Рандомизация проводилась с помощью программы генератора случайных чисел.

Критериями включения для данного исследования являлись: оперативные вмешательства в объеме ОТСДВУОБ; отсутствие абсолютных противопоказаний для выполнения нейроаксиальных блокад; информированное

7

согласие законных представителей пациента.

Все пациенты были рандомизированы на 4 группы: I группа (п=13) -оперативные вмешательства выполнялись в условиях традиционной эндотрахеальной анестезии (ЭТА); II группа (п=10) - в условиях сочетанной спинальной анестезии (сСА); III группа (п=18) - в условиях сочетанной эпидуралыюй анестезии (сЭА); IV группа (п= 20) - в условиях сочетанной спинально-эпидуральной анестезии (сСЭА).

Предоперационное обследование включало сбор анамнеза, осмотр, физикальное исследование; а так же стандартные лабораторные ■ и функциональные исследования, необходимые для выполнения планового оперативного вмешательства. Кроме этого, за день до операции всем пациентам в состоянии покоя проводилось измерение исходных значений неинвазивного артериального давления: систолического (АДс), диастолического (АДц), среднего (АДср); частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхания (ЧД). Эти значения считали исходными и принимали за 100%. Методом пульсоксиметрии измеряли оксигенацию крови (SpO)2 и амплитуду фотоплетизмограммы (ФПГ).

На основании полученных данных оценивали физический статус пациентов по классификации ASA (классификация Американской ассоциации анестезиологов, 1963). Клиническая характеристика пациентов исследованных групп представлена в таблице 1.

Премедикация. Во всех группах, за 30-40 минут до транспортировки пациента в операционную, внутримышечно вводили растворы атропина и мидазолама в возрастных дозировках. После премедикации оценивали уровень седации по шкале Ramsay (Ramsay М.А. et. al, 1974). Седацию считали адекватной при достижение уровня R2-R3, и наблюдали соответственно у 61,3 (60,6; 63,3) % и 31,7 (26,6; 36,7) % пациентов.

Иифузионная терапия. До начала анестезии всем пациентам с целью гемодилюции в течение 30 минут проводили инфузию 6 % раствора гидрокисэтилировашгаго крахмала (Инфукол, ЗерумВерк). В течение операции

8

проводили ипфузию растворов 5 % глюкозы и кристаллоидов (0,9 % натрия хлорида и "грисоль") с целью возмещения физиологической потребности в жидкости и восполнения кровопотери.

Таблица 1 Клиническая характеристика пациентов исследованных групп

Показатель Группы

I (ЭТА), п=13 II (сСА), п=10 III (сЭА), и=18 IV (сСЭА), п=20

Возраст, годы Ме (25%; 75%) 4 (4; 5) 5 (4; 5) 4,5 (4; 6) 5 (4; 6)

Мальчики, п 3 4 5 4

Девочки,п 10 6 13 16

Вес, кг Ме (25%; 75%) 19,5 (17,5; 21) 19 (17,5; 20) 18 (17; 21) 19,5 (17; 22)

Рост, см Ме (25%; 75%) 115(113; 117) 113,5(112; 117) 113(110; 116) 115(112; 120)

Физически статус по ASA, п (%) I 4(30,8%) 6(60%) 7 (38,9 %) 9 (45 %)

II 9 (69,2 %) 4 (40 %) 11 (61,1 %) 11 (55%)

.Длительность операции, мин. Ме (25%; 75%) 110(103; 132) 112,5(100; 123) 113,5 (104; 130) 116 (105; 129)

Протокол анестезии. Всем пациентам осуществляли индукцию анестезии ингаляцией галотана до 3,0 об. % и внутривенным болюсным введением фентанила 2,5-3,5 мкг-кг, кураризацию тракриумом 0,5-0,6 мг-кг. Интубировали трахею и проводили ИВЛ. В группе I (ЭТА) проводили ИВЛ до конца операции; поддержание анестезии осуществляли ингаляцией галотана 0,8 об. % в смеси закиси азота и кислорода (FiO2=0,33), и болюсами фентанила и тракриума. В группах II (сСА), III (сЭА) и IV (сСЭА) после индукции анестезии, кураризации и интубации трахеи выполняли соответствующую нейроаксиальную блокаду; через 30-40 минут после кураризации переводили пациента на самостоятельное дыхание; поддержание анестезии осуществляли ингаляцией галотана 0,8 об. % в смеси закиси азота и кислорода (Fi02=0,33).

Общие принципы выполнения нейроаксиальпых блокад:

1. Предварительно рассчитывали ориентировочное расстояние от кожи до эпидурального пространства (Busoni Р, 1982).

2. Блокады выполняли в асептических условиях, срединным доступом в межостистом промежутке L^ в положении пациента на боку, на стороне операции.

3. Для пункции субарахноидального пространства использовали одноразовые спинальные иглы Pencan диаметром 27 G, длиной 88 мм с интродьюсером диаметром 22 G и длиной 35 мм (B.Braun). В качестве анестетика использовали 0,5 % раствор гипербарического бупивакаина (маркаин спинал хэви, АстраЗенека) в дозировках 0,3-0,4 мг-кг у пациентов весом до 15 кг и 0,25-0,3 мг-кг для пациентов весом более 15 кг. После введения бупивакаина в субарахноидальное пространство, осуществляли экспозицию пациента на боку, на стороне оперируемой конечности, в течение 10 минут

4. Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства осуществляли с помощью одноразовых эпидуральных наборов Perifix Paed (B.Braun). Эпидуральный катетер проводили на глубину с расчетом, чтобы кончик катетера находился на уровне тела L3. В эпидуральное пространство вводили анестетик в объеме 0,5 мл-кг (Armitage EN, 1985): 0,5 % раствор бупивакаина с адреналином 5 мкг-мл (маркаин адреналин, АстраЗенека) в дозировке 2 мг-кг, разведенный стерильным изотоническим раствором натрия хлорида до необходимого объема.

5. Спинально-эпидуральную анестезию осуществляли методом последовательной пункции субарахноидального пространства, пункции и катетеризации эпидурального пространства в межостистом промежутке L4-5.

Программа и методы исследования

1. Оценка эффективности нейроаксиальных блокад: потребность в дополнительном применении наркотических анальгетиков,

10

миорелаксантов и ИВЛ; длительность послеоперационной анальгезии оценивали с помощью шкалы боли и поведенческих реакций CHEOPS (McGrath PJ et al., 1991).

2. Оценка основных гемодинамических показателей: АДс, АДц, АДср., ЧСС, ФПГ, ЭКГ (монитор Draeger Gamma XL, Германия).

3. Оценка основных параметров внешнего дыхания: дыхательного объема (ДО), минутного объема легочной вентиляции (MOBJI), насыщения гемоглобина кислородом (SpOi) и концентрации углекислого газа в конце выдоха (EtC02) с помощью монитора наркозного аппарата Fabius GE и газового модуля Scio (Draeger, Германия).

4. Оценку объема интраоперационной кровопотери осуществляли гравиметрическим методом - определяли разницу в весе перевязочного материала до и после операции. Кроме того, определяли значения гематокрита (Ht) до начала ифузионной терапии, после инфузии раствора гидроксиэтилирванного крахмала и в конце операции.

5. Оценка почасового диуреза.

6. Оценка времени восстановления сознания до R3 по шкале Ramsay после окончания операции.

7. Анализ интраоперационных и послеоперационных осложнений

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью

программы Statistica 8 (StatSoft, США). С помощью критерия Шапиро-Уилка установлено, что исследуемые признаки не подчиняются закону нормального распределения. Поэтому для их описания использовали медиану (Me), верхний и нижний квартили (25 %; 75 %), а для анализа - методы непараметрической статистики. Достоверность гипотезы об отсутствии различий проверяли с помощью критериев Фридмана в связанных группах и Краскела-Уоллиса в независимых группах. При статистически значимом значении критерия Фридмана, характер различий между группами определяли с помощью

11

критерия Вилкоксона, а при статистически значимом значении критерия Краскела-Уоллиса - с помощью критерия Манна-Уитни. Учитывая проблему множественных сравнений, различия значений считали статистически значимыми при р<0,01.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Сравнительная клиническая характеристика исследованных групп. Поддержание адекватной анальгезии и миорелаксации в группе I требовало введение на травматичных этапах операции фентанила и тракриума, дозировки которых составили соответственно 7,5 (6,8; 7,9) мкг-кгчас и 0,5 (0,4; 0,6) мг-кг-час, и были достоверно выше, по сравнению с группами II, III и IV (р=0,00001). Дозировки бупивакаина составили 0,28 (0,26; 0,29) мг-кг в группе II, 2 (1,9; 2) мг-кг в группе III и 2,18 (2,08; 2,22) мг-кг в группе IV. У всех пациентов групп II и IV, а так же 72,2 % пациентов группы III уровень сенсорного блока и глубина миорелаксации на протяжении всех этапов операции были достаточными и дополнительного введения наркотических анальгетиков и миорелаксантов не требовалось. У 27,8 % пациентов группы III на наиболее травматичном этапе поднадкостничного доступа к телу подвздошной кости (ПДТПК) уровень сенсорного блока и глубина миорелаксации были не достаточны, что потребовало однократного введения наркотических анальгетиков и миорелаксантов. Тем не менее, в группах сочетанных нейроаксиальных анестезий дозировки фентанила и тракриума достоверно не различались (р=1,0).

Продолжительность анальгезии при О'ГСДВУОБ характеризуется периодом полувыведеиия фентанила при традиционной анестезии и скоростью регрессии сенсорного блока до уровня ТЫ2-Ы дерматомов, при ее сочетании с нейроаксиальными блокадами. Поэтому одним из критериев эффективности нейроаксиальных блокад является длительность анестезии на этом уровне. Длительность послеоперационной анальгезии была достоверно выше во всех группах сочетанных нейроаксиальных анестезий (группы II, III, IV) по сравнению с традиционной анестезией (р=0,00001). Л при сравнительном

12

анализе сочетанных нейроаксиальных анестезий, длительности послеоперационной анальгезии была достоверно выше в группе IV по сравнению с группами II (р=0,00001) и III (р=0,00001), а так же достоверно выше в группе III по сравнению с группой II (р=0,0034). При первых признаках болевого синдрома в послеоперационном периоде, его интенсивность оценивали но шкале CHEOPS; при этом достоверные различия выявлены только между группами I и IV (р=0,0009). Достоверных различий интенсивности болевого синдрома при сравнении группы I с группами II (р=0,08) и III (р=0,018) пе выявлено. Различия интенсивности болевого синдрома так же были статистически незначимыми мевду группами II и III (р=0,61), II и IV (р=0,05), и III и IV (р=0,045).

При сравнительном анализе времени восстановления сознания до R3 по окончании операции было выявлено статистически значимое отличие между группой I и группами II (р=0,00005), III (р=0,000003) и IV (р=0,000002). Это объясняется тем, что по окончании операции требуется иммобилизация оперируемой конечности полуторной кокситной гипсовой повязкой, для наложения которой необходимо поддержание анальгезии и миорелаксации. Поэтому в группе 1 кокситную гипсовую повязку накладывали в условиях продолжающейся анестезии, а в группах II, III и IV всем пациентам была прекращена подача ингаляционных анестетиков на этапе наложения кожных швов и все пациенты были экстубированы до наложения кокситной гипсовой повязки. Сравнительная клиническая характеристика исследованных групп представлена в таблице 2.

Показатели гемодинамики. При сравнительном анализе динамики АДср. в исследуемых группах было установлено статистически значимое различие значений АДср. на травматичных этапах операции. Значение АДср. было достоверно ниже в группах II и IV при сравнении с группой I. Максимальное снижение АДср. в группах II и IV наблюдалось на этапе поднадкостничного доступа к проксимальному отделу бедренной юсти (ПДПОБК), и достигало значения 47 (44; 57) мм рт. ст. в группе II и 53 (47; 57)

13

мм рт. ст. в группе IV, что было ниже исходного значения на 31,6 (17,3; 32,9) % и 23,5 (18; 29,6) % соответственно (р=0,005 и р=0,0001). В течение операции значения АДср. в группах II и IV оставались стабильными и достоверно не различались. К концу операции значение АДср. составило 54 (50; 58) мм рт. ст. в группе II и 56 (50; 60) мм рт. ст. в группе IV, что было достоверно ниже исходного значения на 19,4 (14,3; 25,4) % и 17,5 (5,4; 25,2) % соответственно (р=0,005 и р=0,0001). При сравнении АДср. в группах I (ЭТА) и III (сЭА) статистически значимых различий не выявлено. При сравнении значений АДср. между группами II и III статистически значимых различий на травматичных этапах операции не выявлено, а при сравнении групп III и IV, АДср. было достоверно ниже в группе IV на этапах ПДТПК, остеотомии тела подвздошной кости (ТПК) и коррекции ацетабулярного индекса (АИ) (рисунок 1, таблица 3).

В результате нашего исследования было отмечено достоверное увеличение ЧСС по сравнению с исходным значением па травматичных этапах операции в группе I; так же у трех пациентов (23,1%) этой группы однократно на травматичных этапах операции отмечалось нарушение сердечного ритма в виде желудочковой бигеминии. В группах II, III и IV значения ЧСС на травматичных этапах операции существенно не превышали исходных, что свидетельствало об адекватной анальгезии; а отсутствие брадикардии позволяло судить о том, что распространенность симпатического блока во всех группах сочетанных нейроаксиальных анестезий была не выше уровня Th5. При сравнительном анализе ЧСС в исследуемых группах выявлено достоверное различие значений на травматичных этапах операции; значения ЧСС были достоверно выше в группе I, при сравнении с группами II, III и IV. Отсутствие различия значений ЧСС в группах I и III на этапе ПДТПК объясняется тем, что у 5 пациентов (27,8 %) группы III на этом этапе уровень анальгезии и глубина миорелаксации были недостаточны, что потребовало однократного введения фентанила и тракриума. При сопоставлении значений ЧСС в группах И, III и IV существенных отличий не выявлено. Сравнительный анализ ЧСС в исследуемых группах представлен на рисунке 2 и в таблице 4.

14

Таблица 2 Сравнительная клиническая характеристика исследованных групп, Me (25%; 75%)

Критерий Группа I Группа 11 Группа III Группа IV Р

Возраст, годы 4 (4; 5) 5 (4; 5) 4,5 (4; 6) Г 5 (4; 6) 0,7

Вес, кг 19,5 (15,5; 21) 19 (17,5; 20) 18 (17; 21) 19,5(17; 22) 0,8

Рост, см 115 (113; 117) 113,5 (112: 117) 113 (110; 116) 115 (112; 120) 0,4

Класс ASA 2(1; 2) 1(1; 2) 2(1; 2) 2(1;2) 0,6

Атропин, мг кг 0,02 (0,01; 0,02) 0,01 (0,01; 0,02) 0,01 (0,01; 0,02) 0,02 (0,01; 0,02) 0,32

Дормикум, мг-кг 0,28 (0,26; 0,33) 0,28 (0,25; 0,29) 0,28 (0,26; 0,29) 0,27 (0,25; 0,3) 0,83

Доза фентанила, мкг-кг-час 7,5 (6,8; 7,9) 2,7 (2,5; 2,9) 3 (2,8; 4,3) 2,6 (2,3; 3) 0,00001

Доза тракриума, мгкгчас 0,5 (0,4; 0,6) 0,5 (0,5; 0,06) 0,6 (0,5; 0,8) 0,5 (0,5; 0,6) 0,00001

Длительность операции, мин 110 (103; 132) 112,5 (100;123) 113,5 (104; 130) 116 (105; 129) 0,97

Длительность ИВЛ, мин 135 (125; 145) 40 (35; 45) 35 (30; 45) 40 (35; 45) 0,00001

Время восстановления сознания до R3, МИН 90 (50; 130) 11 (8; 15) 10,5 (8; 15) 10 (7,5; 12,5) 0,00001

Время восстановления болевой чувствительности, мин 20 (18; 30) 185 (156; 210) 240 (210; 280) 410 (325; 492,5) 0,00001

Сумма баллов по шкале CHEOPS 10(9; И) 9 (8; 10) 9 (8; 9) 8 (8; 9) 0,0009

-^—'----

-.-,-,-■-г-Е-,-,-,-,-,-Г

И 2 _ 2 о М 3 « S _ S к о g |

£ £ & § R § g о" Й§ Gg §§ S

я„- 3 п к s || О о н . S ■ S 9 u S я

Ikldh s?"s? Р? Ik I а §с <I m

с ь Е- >>

Рисунок I Сравнительный анализ динамики АДср.

85 80 75 70 65

мм рт.ст. go 55 50 45

АДср.

-♦-ЭТА

-е-сСА -А-сЭА

-Ж-сСЭА

Таблица 3 Сравнительный анализ ЛДср. в исследуемых группах

Группы Р

начало операции ПДПОБК 11ДТПК остеотомия ТПК коррекция АИ ушивание ран

I и II 0,07 0,0009 0,019 0,001 0,004 0,06

1 и Ш 0,31 0,019 0,87 0,09 0,06 0,9

I и ГУ 0,014 0,00008 0,007 0,0002 0,001 0,1

II и III 0.25 0,046 0,07 0,04 0,05 0,04

II и IV 0,84 0,54 0,76 0,95 0,93 0,84

III и IV 0,08 0,03 0,013 0.008 0,014 0,023

140 ЧСС 130 120 уд-мин ш 100 90

Л

* --g--t&'^Q--ET

- исходные; р=0,68 премедикация; р=0,84 индукция; р=0,74 интубация; р=0,48 разрез; р=0,04 ПДПОБК; р=0,0007 ПДТПК; р-0,007 остеотомия ТПК; р=0,0002 коррекция АИ р=0,002 ушивание ран; р=0,0095 экстубация; р=0,1

-♦-ЭТА -В-сСА -А-сЭА -*-сСЭА

Рисунок 2 Сравнительный анализ динамики ЧСС

Таблица 4 Сравнительный анализ ЧСС в исследуемых группах

Группы 0

качало операции ПДПОБК ПДТПК остеотомия ТПК коррекция АИ ушивание рай

I и II 0,015 0,0003 0,0039 0,0006 0,0019 0,0076

I и III 0,07 0,0007 0,3 0,0026 0.01 0,02

I и IV 0,018 0,002 0,028 0,0003 0,0022 0,0071

I! и III 0,16 0,25 0,01 0,02 0,05 0,15

II и IV 0,52 0,45 0,16 0,32 0,15 0,12

III и IV 0,52 0,91 0,11 0,25 0,44 0,81

В группе I медиана амплитуды ФПГ на травматичных этапах операции была на 25 % ниже при сравнении с исходным значением, а так же с предшествующим этапом операции, хотя эти отличия имели статистически незначимый характер. В группах II, III и IV на всех этапах операции значения ФПГ составляли 100 % и существенно не отличались от исходных. При

сравнительном анализе амплитуды ФПГ в исследуемых группах выявлено статистически значимые различия на травматичных этапах операции: значения были достоверно ниже в группе I, при сопоставлении с группами II, III и IV. Отсутствие различия значений в группах I и III на этапе ПДТПК объясняется тем, что у 5 пациентов (27,8 %) группы III на этом этапе уровень анальгезии и глубина миорслаксации были недостаточны, и медиана амплитуды ФПГ составила 50%. При сопоставлении амплитуды ФПГ в группах II, III и IV на травматичных этапах операции статистически значимых различий не выявлено. Параллельно оценивая значения оксигснации крови в течение операции, мы не выявили статистически значимых отличий между исследуемыми группами. Сравнительный анализ динамики амплитуды ФПГ представлен на рисунке 3 и в таблице 5.

Таким образом, сравнительная оценка параметров гемодинамики показала, что влияние сЭА на АДср. выражено в меньшей степени, по сравнению с сСА и сСЭА. Вероятно, это объясняется тем, что скорость развития и распространенность симпатического блока при ЭА меньше, чем при CA, что позволяет компенсаторным механизмам организма нивелировать артериальную гипотензию. В то же время, артериальная гипотензия, развивающаяся при сСА и сСЭА, может быть благоприятной для пациента, так как блокада симпатической иннервации артериол и венул приводит к снижению ОПСС и, как следствие, уменьшению интраоперационной кровопотери и улучшению микроциркуляции. Антиноцицептивная защита при ОТСДВУОБ эффективнее в условиях сСА и сСЭА, чем сЭА, что, вероятно, объясняется недостаточной для выполнения оперативного вмешательства на теле подвздошной кости распространенностью сенсорного и моторного блоков при сЭА. Отсутствие брадикардии в группах II и IV позволяет судить о том, что распространенность симпатического блока не превышала уровня Th5

Параметры внешнего дыхания. В группе I ИВЛ проводили в режиме нормовентиляции; при этом продолжительность ИВЛ составила 135 (125; 145) мин и была выше продолжительности оперативного вмешательства, которая

17

составила 110 (103; 132) мин. Это объясняется тем. что при традиционной анестезии поддержание адекватной анальгезии и глубины миорелкасации в течение операции требовало применения высоких дозировок фентанила и тракриума. В группах LI, III и IV время восстановления самостоятельного дыхания было достоверно ниже при сравнении с группой I и составило соответственно 40 (35; 45) мин (р=0,00006), 35 (30; 45) мин (р=0,000003) и 40 (35; 45) мин (р=0,000002) после однократного введения фентанила и тракриума, использование которых было необходимо для создания оптимальных условий интубации трахеи. При этом различия во времени восстановления самостоятельного дыхания при сравнении между собой групп II, III и IV были статистически незначимыми. В дальнейшем всем пациентам в группах II и IV, а так же 13 пациентам (72,2 %) группы III ИВЛ не требовалось. Значения ДО составили 7,5 (6,3; 7,8) мл-кг в группе II, 7,6 (6,1; 8) мл-кг в группе III и 6,3 (5,9; 7,6) мл-кг в группе IV. Значения ДО в последующем были стабильными и ниже в группе IV при сравнении с группами II и III, а так же ниже в группе II при сравнении с группой III, хотя эта разница была статистически незначима (рисунок 4, таблица 6).

Рисунок 3 Сравнительной анализ динамики амплитуды фотоплетизыограммы

Таблиуа 5 Сравнительный анализ амплитуды фотоплетшмограммы

Группы Р

начало L операции ПДПОБК ндтпк остеотомия так коррекция АИ ушивание ран

I и II 0,015 0,007 0,03 0,007 0,003 0,86

I и III 0,0016 0,0005 1,0 0,0006 0,0002 0,43

I и IV 0.001 0,0003 0,003 0,0003 0,0001 0,13

II и П1 1,0 1,0 0,07 1,0 1,0 0,58

II и IV 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 0,2

III и IV 1,0 1,0 0,013 1.0 1,0 0,47

Рисунок 4 Сравнительный анализ дыхательного объема

Таблица 6 Сравнительный анализ дыхательного объема

Группы р

начало операции ПДПОБК пдтпк остеотомия ТНК коррекция АИ конец операции

I и П 0,06 0,00007 0,00007 0,00005 0,00005 0,00005

I и III 0,001 0,000003 0,0001 0,0001 0,0001 0,000003

1 и IV 0,00003 0,000002 0,000002 0,000002 0,000002 0,000002

II и III 0,07 0,92 0,34 0,14 0,14 0,19

II и IV 0,04 0,25 0,08 0,26 0,26 0,45

III в IV 0,7 0,37 0.09 0,03 0,03 0,51

После восстановления самостоятельного дыхания в группах сочетанных

нейроаксиальных анестезий значения MOBJI составили 129,5 (120,8; 135,3)

мл-кг-мин в группе II, 130,2 (122,2; 136,4) мл-кг-мин в группе III и 127 (115,2;

137,2) мл-кгмин в группе IV, и оставались стабильными на травматичных

этапах операции. К концу операции отмечалось снижение значений МОВЛ до

113,2 (112,5; 116,7) мл-кг-мин в группе II, 105,9 (100; 133,3) мл-кгмин в группе

19

III и 116,3 (105,5; 125,3) мл-кг-мин в группе IV. При этом различия значений МОВЛ в течение операции между группами И, III. и IV были статистически незначимы (рисунок 5, таблица 7).

мл-кг-мин

Рисунок 5 Сравнительный анализ минутного объема вентиляции легких Таблица 7 Сравнительный анализ минутного объема вентиляции легких

Группы р

начало операции ПДПОБК ПДТ11К остеотомия ТИК коррекция АИ конец операции

1и11 0,001 0,26 0,0091 0,2 0,2 0,001

I и III 0,00001 0,24 0,19 0,28 0,28 0.005

I и IV 0,001 0,16 0,005 0,004 0,004 0,0001

II и III 0,08 0,87 0,41 0.98 0,98 0,92

Ни IV 0,64 0,91 0,89 0,19 0,19 0,55

III и IV 0,02 0,73 0,46 0,21 0,21 0,78

Средние значения Е1С02 в течение операции находились в нормальных пределах во всех группах, при этом они были достоверно ниже на большинстве этапов операции в группе I при сравнении с группами II, III и IV. В то же время статистически значимых отличий значений ЕС02 между группами сСА, сЭА и сСЭА не выявлено. В конце операции значения ЕСОг во всех исследуемых группах достоверно не различались (рисунок 6).

Отсутствие различий во времени восстановления самостоятельного дыхания после однократного введения наркотических анальгетиков и миорелаксантов в группах II, III и IV косвенно свидетельствует о том, что

артериальная гилотензия в группах II и IV не сопровождается нарушением перфузии ствола мозга. Руководствуясь полученными результатами можно отметить, что самостоятельное дыхание в течение операции в группах сочетанных нейроаксиальных анестезий обеспечивает адекватный газообмен.

Рисунок б Сравнительный анализ концентрации углекислого газа в конце выдоха

Инфузионная терапия, кровопотеря и мочевыделение. При сравнении объемов и скорости инфузионной терапии в группах I, II, III и IV статистически значимых различий не выявлено (таблица 8).

Объем интраоперационной кровопотери составил 17,1 (14,3; 18,8) мл-кг в группе I, 10,8 (8,8; 13,5) мл-кг в группе II, 11,8 (10,6; 15,3) мл-кг в группе III и 11,2 (8,7; 13,4) мл-кг в группе IV. Сравнительный анализ объема интраоперационной кровопотери выявил статистически значимые различия в исследуемых группах (р=0,0047). При сравнении с группой I, медиана объема кровопотери была достоверно ниже на 36,8 % в группе II (р=0,004), на 31 % в группе III (р=0,01) и на 34,5 % в группе IV (р=0,002). В то же время, при сопоставлении объемов интраоперационной кровопотери в группах сочетанных нейроаксиальных анестезий, статистически значимые различия не выявлены. Отсутствие различий в скорости инфузии кристаллоидов в группах традиционной и сочетанных нейроаксиальных анестезий, несмотря на достоверные различия в объеме и скорости кровопотери, было связано с необходимостью увеличенной преднагрузки в группах II, III и IV после

21

развития симпатической блокады.

Исходные значения Ht в исследуемых группах достоверно не различались (р=0,86), и составили 38 (37; 38) % в группах I и IV, и 38 (37; 39) % в группах II и III. После инфузии 6 % инфукола во всех исследуемых группах отмечалось достоверное снижение Ht, по сравнению с исходными значениями, до 33 (31; 34) % в группе 1,32,5(31; 33) % в группе II, 32 (31; 34) % в группе III и 32 (31; 33) % в группе IV. На этом этапе наблюдения достоверных различий значений Ht между исследуемыми группами так же не выявлено (р=0,91). В конце операции значения Ht составили 27 (26; 28) % в группе I, 29,5(29; 30) % в группе II, 29 (28; 30) % в группе III и 29 (28,5; 30) % в группе IV. На этом этапе наблюдения различия значений Ht имели статистически значимый характер (р=0,0025). Значение Ht в конце операции было достоверно ниже в группе I при сопоставлении с группами II (р=0,004), III (р=0,004) и IV (р=0,001). При этом значения Ht в группах пациентов с сочегганными нейроаксиальными анестезиями достоверно не различались. Таким образом, различие показателей Ht к концу операции между группами традиционной и сочетанных нейроаксиальных анестезий, при отсутствии различий в объеме и скорости инфузионной терапии, также позволяет судить о более высокой интраоперационной кровопотере в группе I. Различия в объеме интраоперационной кровопотери при традиционной и сочетанных нейроаксиальных анестезиях, вероятно, были обусловлены симпатикотонией у пациентов группы I и симпатической блокадой в группах II, III и IV.

Сравнение объемов мочевыделения показало адекватность почечной перфузии в течение операции у пациентов всех исследуемых; при этом статистически значимых отличий не выявлено (р=0,15). Сравнительный анализ инфузионной терапии, кровопотери и мочевыделения представлен в таблицах 8 и 9.

Осложнения. Аллергических и токсических реакций на используемые лекарственные средства не выявлено ни в одной группе. У трех пациентов (23,1%) группы I однократно на травматичных этапах операции отмечалось

22

нарушение сердечного ритма в виде желудочковой бигеминии, которые были купированы внутривенным введением раствора лидокаина 1 мг-кг и дополнительным болюсом фентанила. Это осложнение является типичным для галотановой анестезии и, вероятно, было обусловлено симпагикотонией на травматичных этапах операции. Технических трудностей при выполнении нейроаксиальных блокад не было ни у одного пациента. Катамнестическое наблюдение за детьми составило ог 6 до 12 месяцев. За этот период осложнений, связанных с нейроаксиальными блокадами, не зарегистрировано ни у одного пациента.

Таблица 8 Инфузионная терапия, кровопотеря и мочевыделение, Ме (25%; 75%)

Параметр ГруппаI Группа II Группа III Группа IV Р

Объем преинфузии, мл-кг 12,5 (11,6; 13,3) 13,7 (12,5; 14,6) 13,8 (12,5; 14,7) 13,9 (11,7; 15) 0,25

Скорость интраоперационной инфузии, мл-кг-час 15,5 (10,5; 16,7) 12,5 (10,2; 18,6) 14,4 (12; 15,5) 10,9 (Ю; 14,5) 0,14

Объем кровопотери, мл-кг 17,1 (14,3; 18,8) 10,8 (8,8; 13,5) 11,8 (10,6; 15,3) 11,2 (8,7; 13,4) 0,0047

Ш исходный, % 38 (37; 38) 38 (37; 39) 38 (37; 39) 38 (37; 38) 0,86

№ после преинфузии, % 33 (31; 34) 32,5 (31; 33) 32 (31; 34) 32 (31; 33) 0,91

№ в конце операции, % 27 (26; 28) 29,5 (29; 30) 29 (28; 30) 29 (28,5; 30) 0,0025

Объем мочи, мл кг 10,3 (6,3; 11,9) 9,9 (8,6; 14,3) 12,7 (11,3; 14,7) 12,9 (9,2; 22,3) 0,15

Таблица 9 Сравнительный анализ интраоперационной кровопотери

Параметр р мезвду г руппами

In II I и III I и IV II И III II и IV III и IV

Объем кровопотери, мл-кг 0,004 0,01 0,002 0,29 0,88 0,24

Ht в конце операции, % 0,004 0,004 0,001 0,32 0,75 0,43

Заключение. Сочетанная спинально-эпидуральная анестезия при реконструктивных операциях по поводу врожденного вывиха бедра у детей,

23

является безопасной и предпочтительней сСА и сЭА, так как она обеспечивает достаточную распространенность и глубину сенсорного и моторного блоков, что позволяет отказаться от применения наркотических анальгетиков и миорелаксантов в течение операции; возможность раннего интраоперационного восстановления адекватного самостоятельного дыхания, способствует раннему восстановлению сознания по окончании операции и более длительной эффективной анальгезии в послеоперационном периоде. Артериальная гипотензия, наблюдаемая при сСЭА, вероятно, является одним из факторов, способствующим снижению интраоперационной кровопотери. Выводы

1. Поддержание эффективной аналгезии и оптимальной глубины мышечной релаксации при корригирующей остеотомии проксимального отдела бедренной кости с остеотомией таза по Солтеру в условиях традиционной комбинированной общей анестезии требует использования высоких дозировок наркотических анальгетиков и миорелаксантов. Течение анестезии характеризуется симпатикотонией на всех этапах операции. Однократное введение возрастных дозировок и объемов местного анестетика при спинальной и спинально-эпидуральной анестезии выполненных на уровне межостистого промежутка Ь4-5, обеспечивает большую распространенность и глубину симпатического, сенсорного и моторного блоков, по сравнению с эпидуралыюй анестезией. Распространенность сенсомоторного блока при эпидуралыюй анестезии не всегда достаточна для выполнения оперативного вмешательства, что требует дополнительного введения наркотических анальгетиков и миорелаксантов.

2. Уровень артериальной гипотензии не различается при спинальной и спинально-эпидуральной анестезии. При этом максимальная гипотензия наблюдается на начальных этапах операции и в дальнейшем значения артериального давления остаются стабильными и достоверно ниже исходных. Артериальная гипотензия безопасна и не сопровождается

нарушением перфузии жизненно важных органов. Значения артериального давления в течении операции при эгшдуральной анестезии существенно не отличаются от исходных.

3. При сравнении с традиционной анестезией, интраоперационпая кровопотсря достоверно ниже на 36,8 % при спинальной анестезии, на 31 % при эпидуралыюй анестезии и на 34,5 % при спинально-эпидуральной анестезии. Объем и скорость интраоперационной кровопотери не зависят от вида нейроаксиальной блокады.

4. Самостоятельное дыхание в течение операции при сочетанных нейроаксиальных анестезиях эффективно и обеспечивает адекватный газообмен.

5. При соблюдении методологии, сочетанные нейроаксиальные анестезии характеризуются низким риском развития осложнений, при сравнении с традиционной анестезией.

6. Длительность послеоперационной анальгезии при спинально-эпидуральной анестезии составляет 410 мин и достоверно выше, чем при эпидуральной анестезии (240 мин), спинальной анестезии (185 мин) и традиционной анестезии (20мин).

7. Оптимальным методом анестезии при хирургической коррекции врожденного вывиха бедра у детей является сочетанная спинально-эпидуральная анестезия, так как введение местного анестетика в субарахноидалыюе пространство обеспечивает быстрое развитие выраженного сенсомоторного блока, а наличие катетера в эпидуралыюм пространстве позволяет корректировать, при необходимости, уровень анестезии и проводить эпидуральную анальгезию в послеоперационном периоде. Распространенный симпатической блок способствует снижению кровопотери.

Практические рекомендации

1. При выборе анестезиологического обеспечения хирургической коррекции врожденного вывиха бедра у детей, следует отдавать предпочтение

25

сочетанной сиинально-эпидуралъной анестезии.

2. Пункцию субарахноидального и катетеризацию эпидурального пространства предпочтительно проводить последовательно в межостистом промежутке L4-5.

3. Для пункции субарахноидального пространства предпочтительней использовать иглы типа «pencan», как наименее травмирующие твердую мозговую оболочку.

4. В качестве анестетиков следует использовать 0,5 % гипербарический раствор бупивакаина для субарахноидального введения, в дозировках 0,30,4 мг-кг у пациентов весом до 15 кг и 0,25-0,3 мг-кг для пациентов весом более 15 кг, а для эпидурального введения - раствор бупивакаина, в комбинации с адреналином, в объеме 0,5 мл-кг и дозировке не более 2 мг-кг.

5. Перед введением местного анестетика в субарахноидальное пространство, целесообразно проводить внутривенную инфузию 6 % гидроксиэтилированного крахмала в объеме 10-15 мл-кг в течение 30 минут.

6. При необходимости создания преимущественно одностороннего сенсомоторного блока, экспозиция пациента на боку, на стороне оперируемой конечности, должна составлять 10 минут.

7. Эффективность сочетанной спинально-эпидуральной анестезии целесообразно оценивать с помощью стандартного гемодинамического мониторинга, потребности в наркотических анальгетиках и миорелаксантах, скорости мочеотделения, времени восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Абрамов А.Д. Сбалансированная регионарная анестезия при удалении костно-хрящевых экзостозов нижних конечностей у детей / А.Д. Абрамов, А.У. Лекманов, В.В. Попов, А.Л. Кантер // Материалы VIII съезда травматологов - ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века». Самара, 2006. Т. II, С. 850-851.

26

2. Абрамов А.Д. Сравнительная оценка сбалансированной эпидуральной и спинальной анестезии в детской ортопедии / А.Д. Абрамов, А.У. Лекманов, В.В. Попов, А.Л. Кантер // Материалы Пятого Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». М., 2006. С. 319.

3. Абрамов А.Д. Сбалансированная спинальная анестезия в детской ортопедии / А.Д. Абрамов, А.У. Лекманов, В.В. Попов // Здравоохранение и медицинская техника. 2006. № 4. С. 18-19.

4. Лекманов А.У Тактика сбалансированной регионарной анестезии при оперативных вмешательствах на нижних конечностях в детской ортопедии / А.У. Лекманов, А.Д. Абрамов, В.В. Попов, А.Л. Кантер // Материалы Десятого съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. СПб., 2006. С. 246-247.

5. Абрамов А.Д. Сбалансированная спинально-эпидуральная анестезия в детской ортопедии / А.Д. Абрамов, А.У. Лекманов, В.В. Попов, А.Л. Кантер // Анестезиология и реаниматология. 2007. № 1. С.17-20.

6. Абрамов А.Д. Интраоперационный мониторинг вТ-сегмента в детской ортопедии / А.Д. Абрамов, А.У. Лекманов, Е.В. Мурашко, В.В. Попов и др. // Клиническая анестезиология и реаниматология. 2007. Т. 4. № 3. С. 27-31.

7. Абрамов А.Д. Опыт применения сбалансированной спинально-эпидуральной анестезии у детей с ювенильными артритами / А.Д. Абрамов, А.У. Лекманов, В.В. Попов, Д.Е. Зубков // Материалы Четвертого Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия». М., 2007. С. 58-59.

8. Абрамов А.Д. Сравнительная оценка интраоперационной кровопотери во время реконструктивных операций на тазобедренном суставе у детей при сбалансированной спинально-эпидуральной и традиционной анестезии / А.Д. Абрамов, А.У. Лекманов, В.В. Попов, АЛ. Кантер // Материалы Четвертого Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия». М., 2007. С. 59-60.

9. Абрамов А.Д. Опыт использования нестероидных противовоспалительных средств в программе комбинированной регионарной анестезии в детской ортопедии / А.Д. Абрамов, А.У. Лекманов, В.В. Попов // Материалы Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов. СПб., 2008. С. 6.

10. Абрамов А.Д. Эффективность предупреждающей анальгезии при использовании кетопрофена в программе комбинированной регионарной анестезии в детской ортопедии / А.Д. Абрамов, А.У.

Лекманов, В.В. Попов, Т.А. Петрушипа // Анестезиология и реаниматология. 2009. № 1. С. 26-28.

П.Абрамов А.Д. Динамика изменения 8Т-сегмента у детей при традиционной общей анестезии и сбалансированной спиналыю-эпидуралыюй анестезии // А.Д. Абрамов, А.У. Лекманов, Е.В. Мурашко, В.В. Попов и др. // Материалы Пятого Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия». М., 2009. С. 56-57.

12. Абрамов А.Д. Сравнение эффективности комбинированной эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при реконструктивных операциях на тазобедренном суставе у детей / А.Д. Абрамов, А.У. Лекманов, В.В. Попов, Т.А. Петрушина // Материалы Пятого Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия». М., 2009. С. 57-58.

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

АДср. - среднее артериальное давление

АИ - ацетабулярный индекс

ВВБ - врожденный вывих бедра

ДО - дыхательный объем

МОВЛ - минутный объем вентиляции

легких

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление ОТСДВУОБ - остеотомия таза по Солтеру в сочетании с деторсионно-варизирующей укорачивающей остеотомией бедра

ПДПОБК - поднадкостничный доступ к проксимальному отделу бедренной кости

ПДТПК - поднадкостничный доступ к телу подвздошной кости сСА - сочетанная спинальная анестезия

сЭА - сочетанная эпидуральная анестезия

СЭА - спинально-эпидуральная анстезия

сСЭА- сочетанная спинально-

эпидуральная анестезия

ТПК - тело подвздошной кости

ФПГ - фотоплетизмограмма

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭТА - эндотрахеальная анестезия

Ш - гематокрит

Подписано в печать:

14.06.2011

Заказ № 5683 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

ВЫВОДЫ

1. Поддержание эффективной анальгезии и оптимальной глубины мышечной релаксации при корригирующей остеотомии проксимального отдела бедренной кости с остеотомией таза по Солтеру в условиях традиционной комбинированной общей анестезии требует использования высоких дозировок наркотических анальгетиков и миорелаксантов. Течение анестезии характеризуется симпатикотонией на всех этапах операции. Однократное введение возрастных дозировок и объемов местного анестетика при спинальной и спинально-эпидуральной анестезии, выполненных на уровне межостистого промежутка Ь4-5, обеспечивает большую распространенность и глубину симпатического, сенсорного и моторного блоков, по сравнению с эпидуральной анестезией. Распространенность сенсомоторного блока при эпидуральной анестезии не всегда достаточна для выполнения оперативного вмешательства, что требует дополнительного введения наркотических анальгетиков и миорелаксантов.

2. Уровень артериальной гипотензии не различается при спинальной и спинально-эпидуральной анестезии. При этом максимальная гипотензия наблюдается на начальных этапах операции и в дальнейшем значения артериального давления остаются стабильными и достоверно ниже исходных. Артериальная гипотензия безопасна и не сопровождается нарушением перфузии жизненно важных органов. Значения артериального давления в течении операции при эпидуральной анестезии существенно не отличаются от исходных.

3. При сравнении с традиционной анестезией, интраоперационная кровопотеря достоверно ниже на 36,8 % при спинальной анестезии, на 31 % при эпидуральной анестезии и на 34,5 % при спинально-эпидуральной анестезии. Объем и скорость интраоперационной кровопотери не зависят от вида нейроаксиальной блокады.

4. Самостоятельное дыхание в течение операции при сочетанных нейроаксиальных анестезиях эффективно и обеспечивает адекватный газообмен.

5. При соблюдении методологии, сочетанные нейроаксиальные анестезии характеризуются низким риском развития осложнений, при сравнении с традиционной анестезией.

6. Длительность послеоперационной анальгезии при спинально-эпидуральной анестезии составляет 410 мин и достоверно выше, чем при эпидуральной анестезии (240 мин), спинальной анестезии (185 мин) и традиционной анестезии (20мин).

7. Оптимальным методом анестезии при хирургической коррекции врожденного вывиха бедра у детей является сочетанная спинально-эпидуральная анестезия, так как введение местного анестетика в субарахноидальное пространство обеспечивает быстрое развитие выраженного сенсомоторного блока, а наличие катетера в эпидуральном пространстве позволяет корректировать, при необходимости, уровень анестезии и проводить эпидуральную анальгезию в послеоперационном периоде. Распространенный симпатической блок способствует снижению кровопотери.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе анестезиологического обеспечения хирургической коррекции врожденного вывиха бедра у детей, следует отдавать предпочтение сочетанной спинально-эпидуральной анестезии.

2. Пункцию субарахноидального и катетеризацию эпидурального пространства предпочтительно проводить последовательно в межостистом промежутке L4.5.

3. Для пункции субарахноидального пространства предпочтительней использовать иглы типа «pencan», как наименее травмирующие твердую мозговую оболочку.

4. В качестве анестетиков следует использовать 0,5 % гипербарический раствор бупивакаина для субарахноидального введения, в дозировках 0,30,4 мг-кг у пациентов весом до 15 кг и 0,25-0,3 мг-кг для пациентов весом более 15 кг, а для эпидурального введения — раствор бупивакаина, в комбинации с адреналином, в объеме 0,5 мл-кг и дозировке не более 2 мг-кг.

5. Перед , введением местного анестетика в субарахноидальное пространство, целесообразно проводить внутривенную инфузию 6 % гидроксиэтилированного крахмала в объеме 10-15 мл-кг в течение 30 минут.

6. При необходимости создания преимущественно одностороннего сенсомоторного блока, экспозиция пациента на боку, на стороне оперируемой конечности, должна составлять 10 минут.

7. Эффективность сочетанной спинально-эпидуральной анестезии целесообразно оценивать с помощью стандартного гемодинамического мониторинга, потребности в наркотических анальгетиках и миорелаксантах, скорости мочеотделения, времени восстановления адекватного самостоятельного дыхания.