Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Выбор метода профилактики повторных тромбоэмболий магистральных артерий конечностей при фибрилляции предсердий
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.26
Автореферат диссертации по медицине на тему Выбор метода профилактики повторных тромбоэмболий магистральных артерий конечностей при фибрилляции предсердий
00504*>ои*
На правах рукописи
БОГУТО ОЛЬГА НИКОЛАЕВНА
выбор метода профилактики повторных тромбоэмболии: магистральных артерий конечностей при фибрилляции предсердий
14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
9 А В Г 2012
Рязань-2012
005046609
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика ИЛ Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, доцент Калинин Роман Евгеньевич Официальные оппоненты:
Батрашов Владимир Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, профессор кафедры грудной и сердечно-сосудистой хирургии с курсом рентгенэндоваскулярной хирургии;
Казаков Андрей Юрьевич, доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, доцент кафедры сердечно-сосудистой хирургии.
Ведущая организация: ФБУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н.Бурденко» МО РФ
Защита диссертации состоится 14 сентября 2012 года в 14.00 часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, ученой степени доктора наук Д 208.123.01 при ФГБУ «НМХЦ им. Н.И.ПирогоЕа» Минздравсоцразвития России по адресу: 105203, Москва, Нижняя Первомайская, 70.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГБУ «НМХЦ им. Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России по адресу: 105203, Москва, Нижняя Первомайская, 65.
Автореферат разослан « ^^ » июля 2012 года
Учёный секретарь совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, ученой степени доктора наук доктор медицинских наук, профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ Актуальность исследования.
Острая непроходимость артерий конечностей является одной из актуальных проблем современной сосудистой хирургии. Сердечно-сосудистая патология прочно занимает первое место в структуре заболеваемости населения. Острая артериальная непроходимость, которая развивается вследствие тромбоэмболии магистральных артерий, часто связана с заболеваниями сердца, осложнившимися фибрилляцией предсердий. Наличие у больного фибрилляции предсердий значительно повышает вероятность развития тяжелых осложнений, вплоть до инвалидизации и летального исхода.
Пожилым возрастом, массой сопутствующих заболеваний, тяжестью общего состояния большинства больных с этой патологией обусловлена высокая летальность, которая, на протяжение последних 30 лет, практически не имеет тенденции к снижению и составляет от 25 до 40%, по данным различных авторов.
Особое место в проблеме фибрилляции предсердий занимают тромбоэмболии, вероятность которых на фоне данного нарушения ритма сердца резко возрастает. Известно, что нарушение внутрисердечной гемодинамики при фибрилляции предсердий, ведет к тромбообразованию в полости сердца, в частности, в ушке левого предсердия, и приводит к эмболиям приблизительно в 55% наблюдений.
Хирургический аспект этой проблемы заключается в увеличении числа тромбоэмболии в магистральные артерии, что, как правило, требует проведения экстренных и срочных операций.
Сложность проблемы заключается: во-первых, в частом сочетании тяжелого состояния пациента, обусловленного основным заболеванием и необходимостью проводить оперативное лечение, невзирая на это состояние; во-вторых, начало острой эмболии может иметь стертую клиническую картину, и артериальная недостаточность выявляется в поздние сроки; в-третьих, постоянное применение антагонистов витамина К (варфарин), как основного метода профилактики повторных эмболий, по различным причинам не получило пока необходимого распространения.
Все это делает указанную проблему актуальной, как для хирургов, так и для кардиологов и врачей общей практики.
Цель исследования: улучшение результатов лечения и профилактики тромбоэмболии периферических артерий конечностей при фибрилляции предсердий.
Задачи исследования:
Оценить эффективность антикоагулянтных и дезагрегантных препаратов в профилактике повторных тромбоэмболий магистральных артерий.
Определить частоту различных осложнений при применении антикоагулянтных и дезагрегантных препаратов с целью профилактики повторных эмболий.
Выявить особенности клинической картины при тромбоэмболии магистральных артерий конечностей.
Разработать алгоритм ведения пациентов с тромбоэмболией магистральных артерий и профилактики рецидива.
Научная новизна:
Уточнение лечебно-диагностической тактики при тромбоэмболии магистральных артерий у больных с фибрилляцией предсердий, выявление особенностей клинической картины при различной локализации поражения, рекомендации по профилактике повторных эмболий.
Практическая значимость работы.
Внедрение в практику алгоритма ведения пациентов с тромбоэмболией магистральных артерий позволит повысить эффективность лечения, а также значительно сократить количество рецидивов тромбоэмболий и геморрагических осложнений при применении антикоагулянтных и дезагрегантных препаратов.
Внедрение результатов в практику.
Результаты внедрены в практику работы отделения сосудистой хирургии Рязанского областного клинического кардиологического диспансера, в лечебную работу ГБУ РО ОКБ г. Рязань, ГБУ РО ГКБСМП г. Рязань, в учебный процесс кафедры ангиологии, сосудистой, оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России.
Апробация работы.
Основные материалы диссертации доложены на областном хирургическом обществе (Рязань, 2011), конференции, посвященной Дню кардиолога (Рязань, 2011), Шестнадцатой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2012), 25th World Congress of the International of Angiology (Прага, 2012).
Положения, выносимые на защиту:
1. Варфарин является наиболее эффективным препаратом в профилактике тромбоэмболии магистральных артерий у пациентов с фибрилляцией предсердий.
2. Комбинация клопидогрел+аспирин безопасна в применении, но менее эффективно снижает риск рецидива тромбоэмболии.
3. Тактика ведения пациентов с тромбоэмболией магистральных артерий при фибрилляции предсердий зависит от степени ишемии конечности, характера её течения.
4. Монотерапия ацетилсалициловой кислотой в дозе 100 мг в сутки не должна применяться как способ профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ (их них -3 в журналах, рекомендованных ВАК).
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 154 страницах и состоит из следующих разделов: список сокращений, введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, клинической части с изложением и оценкой результатов собственных исследований, глав, посвященных сравнительной характеристике результатов лечения пациентов различных групп и оценки эффективности и безопасности приема антикоагулянтов и дезагрегантов у пациентов с эмболией магистральных артерий конечностей при фибрилляции предсердий, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 106 отечественных и 108 зарубежных источников. Материал иллюстрирован 22 рисунками, 31 таблицей и 5 клиническими примерами.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование включены 210 пациентов - 86 мужчин и 124 женщин, средний возраст 72+0,78 лет, оперированных по поводу кардиогенной тромбоэмболии магистральных артерий в клинике сосудистой хирургии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России с 2004 по 2011 г. Характеристика пациентов, включённых в исследование, представлена в таблице 1.
Таблица 1.
Распределение больных по полу и возрасту
Пол Возраст, лет Всего
<40 40-64 65-74 >75
Женщины 0 32 47 57 124
Мужчины 4 21 23 26 86
Итого 4 53 70 83 210
1,9 25,24 33,34 39,52 100%
Критерии включения: эмболия магистральных артерий конечностей; фибрилляция предсердий.
Критерии исключения: наличие аневризмы аорты или периферических артерий, инкурабельность пациента, пациенты с ишемией Шб-Шв степени и выше, наличие порока сердца и другие заболевания, которые могли вызвать эмболию артерий.
Всем больным за время госпитализации проводили стандартное обследование, включавшее в себя общеклиническое обследование, регистрацию ЭКГ, ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ, общий анализ крови и биохимический анализы крови, показатели коагулограммы.
По дизайну исследование спланировано, как одномоментное и проспективное, с ретроспективным анализом. Пациенты были разделены на 4 группы сравнения согласно использованным стратегическим вариантам антикоагулянтной или дезагрегантной медикаментозной терапии послеоперационного периода или отсутствию терапии.
Первая группа - пациенты, которым был назначен варфарин (34 человека).
Вторая фуппа - пациенты, которые принимали клопидогрел и АСК (44 человека).
Третья группа - пациенты, получавшие монотерапию АСК (75 больных).
Четвертая группа - пациенты, которые по каким-либо причинам не получали антикоагулянтную и/или дезагрегантную терапию (57 больных).
Методы обследования, использованные в исследовании.
Больным проводили УЗДСММ с расчетом ЛПИ. При проведении УЗДСММ определяли отношение АД на артериях нижних конечностей к АД на плечевой артерии (ЛПИ). По изменению ЛПИ (проведено у 112 (53,3%) пациентов) оценивали степень поражения артериального русла, а после лечения - степень воздействия последнего на кровообращение в конечностях. Дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей по показаниям проводили пациентам с целью выявления состояния магистральных артерий и выраженности коллатералей. Исследования выполнены на аппарате GE Vivid Five с использованием датчика Angiodin-PC.
С целью уточнения тактики лечения 26 (12,4%) пациентам проведено ангиографическое исследование на аппарате Philips «Integris 5000».
Лабораторные методы исследования. При поступлении в стационар все больные были обследованы по следующим показателям: общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование биохимических показателей крови, коагулограмма.
Статистическая обработка материалов диссертации проведена с определением средних значений (М), среднеквадратичного отклонения (а) и ошибки средней арифметической (т). При оценке существенности различий между средними величинами вычислялся коэффициент достоверности (р) по критериям (t) Стьюдента.
Результаты лечения пациентов I группы.
Первую группу исследования составили 34 пациента, которые после выписки из стационара с целью профилактики повторных эмболии магистральных артерий принимали варфарин в начальной дозе 2,5-5 мг/сут в зависимости от возраста больного, с дальнейшей коррекцией дозы под
7
контролем MHO, с учетом уровня клинически необходимой гипокоагуляции. Основными конечными точками, по которым оценивали результаты во всех группах, были: рецидив эмболии магистральных артерий, кровотечения различной интенсивности, ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака, летальность.
Анализировали переносимость препарата, частоту побочных эффектов и геморрагических осложнений. Больные на фоне базовой терапии получали варфарин, целевой уровень гипокоагуляции МНО=2,0-3,0. Средняя доза варфарина составила 4,4±0,87 мг (МНО=2,37±ОД8). У 11(32,3%) пациентов терапевтический уровень MHO был достигнут к 7-му дню терапии, у 23 (67,7%) - в срок от 10 до 14 дней.
У 4 (11,7%) пациентов наблюдалась выраженная гипокоагуляция (при опросе пациентов выяснилось, что среди причин были неконтролируемое увеличение дозы варфарина, прием НПВС и антибиотиков).
Через три месяца терапии средний уровень MHO у 10 (29,4%) пациентов составил 1,73±0,58. Выраженная гипокоагуляция сохранялась у 20 (58,8%) пациентов. Доля больных с терапевтическим уровнем MHO увеличилась к шестому месяцу терапии и составила 65,7%. К 12 месяцу наблюдения MHO в терапевтическом диапазоне сохранилось у 21 (61,7%) пациента. К концу трехлетнего наблюдения у 61% больных сохранялся терапевтический уровень гипокоагуляции. Показатели MHO были 2,34±0,08.
В течение срока наблюдения у ряда пациентов отмечались побочные эффекты приема варфарина. Наибольшее количество отмен препарата проводилось на первом месяце наблюдения. Серьезное геморрагическое осложнение -желудочно-кишечное кровотечение наблюдалось на втором году терапии варфарином, что потребовало отмены препарата. Большую долю осложнений составили малые геморрагические события, не требующие отмены терапии.
За время наблюдения умерли 2 больных: у одного развился фатальный ишемический инсульт, у другого - декомпенсированная сердечная недостаточность.
Характеризуя безопасность применения варфарина, можно отметить, что частота эпизодов с различной степенью интенсивности геморрагических осложнений составила 41%. При этом, у одного и того же пациента в течение всего времени наблюдения могли развиваться несколько различных геморрагических осложнений, обычно связанных с развитием гипокоагуляции (МНС)>3,0). 2/3 эпизодов кровотечений отмечались в первые 6 месяцев терапии. Наиболее часто отмечалась кровоточивость десен - 5 наблюдений, носовые кровотечения - 4 эпизода, подкожные гематомы - у 1 пациента. Малые кровотечения отмены препарата не требовали, в указанных случаях уменьшали дозу варфарина. Эпизоды кровотечений отмечались как на фоне повышения уровня МНС)>4,0, так и на фоне адекватной гипокоагуляции — MHO не более 3,0. Небольшие кровотечения были наиболее частыми у пациентов при среднеинтенсивном уровне антикоагуляции (MHO 2,5-3,0) в большинстве случаев, однако это доставляло дискомфорт пациентам и могло привести к отказу от приема препарата.
Таким образом, частота геморрагических осложнений (больших и малых) составила 43,9%. Максимальная частота геморрагических осложнений зарегистрирована в 1-й месяц терапии, причем за первые полгода произошли 3/4 всех геморрагий, зафиксированных в течение наблюдения, что связано, скорее всего, с передозировкой варфарина в начале терапии при подборе индивидуальной дозы препарата.
За время наблюдения терапии варфарином внутричерепных кровоизлияний не было, отмечены 2 эпизода рецидива тромбоэмболии магистральных артерий (5,8%). Частота ишемического инсульта на фоне варфарина составила 2,9%. Частота летальных исходов, не связанных с тромбоэмболическими осложнениями, составила 8,8%.
Полученные результаты показали высокую эффективность варфарина в профилактике эмболических осложнений. При необходимости длительной или пожизненной терапии варфарин является препаратом выбора, что подтверждено также и крупными проспективными исследованиями.
9
Отношение доза/ответ различалось у отдельных больных, поэтому режим дозирования варфарина - строго индивидуальный, в зависимости от параметров свертываемости крови, реакции больного на лечение, клинической ситуации.
Результаты лечения пациентов II группы.
Вторую группу пациентов исследования составили больные, которым профилактику повторных тромбоэмболии магистральных артерий проводили с помощью приёма клопидогрела и ацетилсалициловой кислоты. Группа состояла из 44 (21%) пациентов.
Доза клопидогрела составила 75 мг в сутки. Пациенты принимали ацетилсалициловую кислоту в виде кишечнорастворимых форм, суточная доза составляла 100 мг.
Основными конечными точками, по которым оценивали результаты, были те же, что и в I группе пациентов.
Наибольшее количество отмен препарата проводилось к концу 1 года наблюдения, и было связано с развитием тромбоцитопении (1 наблюдение) или с обострением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Серьезных геморрагических осложнений не наблюдалось. Основная масса геморрагических осложнений была обусловлена малыми кровотечениями, не требовавшими отмены препаратов.
Анализируя безопасность приема комбинации клопидогрел+аспирин, следует отметить, что частота эпизодов и степень интенсивности геморрагических осложнений - достаточно малы и составили 15,7%. Особо необходимо отметить, что ни одного большого геморрагического осложнения не было, а малые кровотечения обычно развивались на фоне гипертонического криза, сочетанного приёма нескольких препаратов дезагрегантного ряда или увеличения дозы препаратов.
Суммируя геморрагические осложнения, необходимо отметить, что кровоточивость десен выявлена у 2 пациентов, носовые кровотечения - в 3 наблюдениях, подкожные гематомы - у 1 больного. Эпизоды малых кровотечений отмены препарата не требовали, а в указанных случаях
10
проводили коррекцию причин, вызвавших данные состояния (коррекция артериального давления, отмена других препаратов дезагрегантного ряда).
Анализируя эффективность приема комбинации клопидогрел+аспирин в профилактике тромбоэмболических осложнений, нами выявлено 5 случаев (11,3%) рецидива тромбоэмболии магистральных артерий конечностей.
За время наблюдения терапии клопидогрел+аспирин внутричерепных кровоизлияний не было. Частота не фатальных ишемических инсультов на фоне лечения клопидогрел+аспирин составила 9,1%.
Полученные результаты не показали достаточно высокую эффективность комбинации клопидогрела и аспирина в профилактике эмболических осложнений. Но, учитывая отсутствие необходимости постоянного контроля, простоту и сравнительную доступность терапии при наличии высокого риска эмболических осложнений и невозможности терапии варфарином (по различным причинам), эта комбинация препаратов может быть рекомендована как способ профилактики артериальных тромбоэмболий, особенно в случаях отсутствия возможности контроля MHO.
Результаты лечения пациентов III группы.
В третью фуппу исследования вошли пациенты, которые, по различным причинам, с целью профилактики артериальных тромбоэмболий принимали только ацетилсалициловую кислоту. Группа составила 75 (36%) человек. Пациенты принимали ацетилсалициловую кислоту в виде кишечнорастворимых форм. Наиболее часто применялся тромбо-АСС, суточная доза составляла 100 мг. Доза ацетилсалициловой кислоты, определенная в исследовании, основывается на литературных данных. Благоприятный эффект ацетилсалициловой кислоты, установленный в различных исследованиях, реализовался при применении низких доз. Так, ацетилсалициловая кислота в дозе менее 100 мг практически полностью ингибирует агрегацию тромбоцитов. При этом низкие дозы реже вызывают кровотечения, чем дозы выше 300 мг в сутки.
Эффективность и безопасность приёма аспирина в отдалённом периоде оценивали по установленным в исследовании параметрам.
11
Больших кровотечений в ходе исследования не было. Большинство геморрагических осложнений обусловлено незначительными геморрагиями, которые не требовали отмены препаратов. За время наблюдения умерло 12 больных: у 3 пациентов развился ишемический инсульт, у 4 - инфаркт миокарда, у 4 - декомпенсация хронической сердечной недостаточности, один пациент погиб от заболевания желудка. Летальность в данной группе пациентов составила 16%.
Анализируя безопасность приема ацетилсалициловой кислоты, следует обратить внимание на тот факт, что частота эпизодов и выраженность геморрагии достаточно мала и составляет 6,6%.
Следующим параметром оценки эффективности проводимой терапии является частота рецидива тромбоэмболии магистральных артерий. Анализируя эффективность аспирина в профилактике тромбоэмболических осложнений, нами выявлено 13 случаев (17,3%) рецидива тромбоэмболии магистральных артерий конечностей.
Частота транзиторных ишемических атак или не фатальных ишемических инсультов на фоне лечения аспирином составила 13,3% (10 наблюдений).
Полученные результаты показали низкую эффективность терапии ацетилсалициловой кислотой как в профилактике эмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий, так и в снижении общей смертности пациентов данной группы. Поэтому монотерапия ацетилсалициловой кислотой в дозе 100 мг в сутки не может быть рекомендована как способ профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий.
Результаты лечения пациентов IV группы.
Четвертую группу исследования составили пациенты, которым по различным причинам не проводилась дезагрегантная или антикоагулянтная профилактика тромбоэмболических осложнений. Группа состояла из 57 человек (27%).
Основные причины отказа пациентов от приема лекарственных препаратов были: непереносимость препаратов, наличие язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с частыми обострениями, низкая
комплаентность пациента, мнимое ощущение «полного здоровья» у пациентов молодого возраста.
Анализируя отдаленные результаты контрольной группы пациентов (табл. 2), необходимо отметить, что отсутствие дезагрегантной и антикоагулянтной терапии существенно увеличивает летальность пациентов данной группы, количество не фатальных ишемических инсультов и рецидива тромбоэмболии магистральной артерии.
Таблица 2.
Отдаленные результаты лечения пациентов IV группы.
Исследуемый признак Абсол. числа (п=57) %
Рецидив эмболии магистральных артерий 17 29,8
Большие кровотечения 0 0
Малые кровотечения 2 3,5
Ишемический инсульт или ТИА 10 17,5
Летальность 12 21
Полученные результаты показали, что отсутствие дезагрегантной и антикоагулянтной терапии у пациентов с тромбоэмболией магистральных артерий при фибрилляции предсердий существенно увеличивает риск рецидива тромбоэмболии, ишемического инсульта, летальность.
Поэтому всем пациентам с тромбоэмболией магистральных артерий при фибрилляции предсердий показана антикоагулянтная или дезагрегантная терапия с учётом возраста, клинической ситуации и возможностей контроля эффективности лечения.
Сравнительная характеристика различных лекарственных препаратов в профилактике повторных эмболии Все группы больных соответствовали друг другу по основным параметрам и могли быть подвергнуты дальнейшему сравнению в ходе нашей работы с доверительной вероятностью.
Анализируя количество рецидивов тромбоэмболии магистральных артерии необходимо отметить, что приём варфарина наиболее надежно профилактирует повторные эпизоды эмболий (табл. 3).
Рецидив тромбоэмболии магистральных артерии.
Группа исследования 1 2 3 4
Варфарин п=34 Клопидогрел + аспирин п=44 Аспирин п=75 Без терапии п=57
Количество больных 2 5 13 17
% 5,9 11,4 17,3 29,8
РІ,.2<0,05, РІІ.3<0,05ДП3-2<0,05, РІм<0,05, РІ3^>0,05, Ри.2<0,05.
Приём варфарина снижал риск повторных эмболий в 6 раз по сравнению с пациентами, которым не проводили антикоагулянтную или дезагрегантную терапию. Комбинация клопидогрел+аспирин также эффективно снижает риск тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий, однако вероятность эмболии у таких пациентов в 2 раза выше, чем у пациентов, принимающих варфарин. Поэтому пациентам, которым нежелательно или затруднительно по каким-либо причинам проводить профилактику рецидива эмболии магистральных артерий варфарином, следует рекомендовать терапию комбинацией клопидогрел+аспирин.
Монотерапия аспирином существенно не снижает риск рецидива тромбоэмболии, и 17,3% пациентов подвержены риску повторных эпизодов острой ишемии.
Приём варфарина является наиболее эффективным средством профилактики рецидива тромбоэмболии магистральных артерий из рассматриваемых лекарственных препаратов. Очевидно, что чем выше эффективность, тем выше риск геморрагических осложнений. Большое геморрагическое осложнение отмечено в изучаемых группах лишь однажды, это было желудочно-кишечное кровотечение у пациента, принимавшего варфарин. В других группах больших геморрагических осложнений не было (табл. 4).
Количество малых геморрагических осложнений.
Группа 1 2 3 4
исследования Варфарин Клопидогрел + Аспирин Без терапии
п=34 аспирин п=44 п=75 п=57
Количество больных 14 6 5 2
% 41 13,6 6,7 3,5
Р11-2<0,05, 1Пм<0,05,Р(з-2<0,05, Р1м<0,05, Р134>0,05, РЦ_2<0,05.
Из таблицы 4 видно, что наибольшее количество малых геморрагических осложнений наблюдалось в I группе (41%). Указанные случаи кровотечения в большинстве случаев не требовали прекращения приема препаратов и купировались коррекцией дозы варфарина или других состояний, вызвавших эпизод кровотечения (коррекция артериального давления, отмена НПВС). Тщательный контроль уровня гипокоагуляции существенно снижает риск кровотечения. Поэтому, на сегодняшний день, на первое место выходит организационная составляющая проблемы.
Терапия комбинацией клопидогрел+аспирин имела существенно меньшее количество осложнений, чем приём варфарина. Поэтому в случаях, когда пациент имеет противопоказания к терапии варфарином или отсутствует возможность должного контроля уровня коагуляции, комбинацию клопидогрел+аспирин можно рекомендовать для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий.
Лечение аспирином имеет минимальное количество осложнений. Однако эффективность данной терапии крайне мала, поэтому она не может быть рекомендована как эффективный способ профилактики повторных тромбоэмболий магистральных артерий у пациентов с фибрилляцией предсердий.
Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу является одной из основных причин смертности и глубокой инвалидизации пациентов с фибрилляцией предсердий. Поэтому количество ишемических инсультов или транзиторных ишемических атак является важным критерием эффективности антикоагулянтной или дезагрегантной терапии. Количество
ишемических инсультов в различных группах исследования представлено в таблице 5. Наименьшее количество ишемических инсультов наблюдалось в группе пациентов, принимавших варфарин. У пациентов, которые принимали комбинацию клопидогрел+аспирин, частота инсультов составила 9,1%. В контрольной группе каждый пятый пациент перенёс острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу. Очевидно, что комбинация клопидогрел+аспирин, так же как и варфарин, эффективно снижает количество инсультов, но результаты немного хуже.
Таблица 5.
Количество ишемических инсультов.
Группа 1 2 3 4
исследования Варфарин Клопидогрел + Аспирин Без терапии
п=34 аспирин п=75 п=57
п=44
Количество больных 2 4 10 10
% 5,9 9,1 13,3 17,5
Р11.2<0,05, Р1|_З<0,05,Р1З_2<0,05, Р1М<0,05, Р1М>0,05, РЦ-2<0,05.
Во многих рандомизированных исследованиях доказана эффективность различных вариантов дезагрегантной и антикоагулянтной терапии в снижении летальности пациентов с фибрилляцией предсердий. В нашем исследовании мы оценивали частоту летальных исходов в отдаленном периоде у пациентов с тромбоэмболией магистральных артерий при фибрилляции предсердий, частота которых представлена в таблице 6.
Таблица 6.
Летальность в отдалённом периоде.
Группа исследования 1 2 3 4
Варфарин п=34 Клопидогрел + аспирин п=44 Аспирин п=75 Без терапии п=57
Количество больных 2 4 12 12
% 5,9 9,1 16 21
Р1,.2<0,05, Р11.з<0)05,Р13.2<0,05, Р(м<0,05, Р1М>0,05, РЦ.2<0,05.
Из таблицы 6 видно, что приём варфарина или комбинации клопидогрел+аспирин существенно снижают летальность в сравнении с контрольной группой. Монотерапия аспирином снижает летальность на 5%, но уровень смертности выше, чем в первой и второй группах в три и два раза, соответственно. Анализ данных показал, что отсутствие антикоагулянтной или дезагрегантной терапии приводит к высокому уровню летальности. Так, в течение первых пяти лет летальность в группе составила 21%.
Клиническая картина эмболии магистральных артерий при фибрилляции предсердий.
В нашем исследовании клиническая картина эмболии магистральных артерий зависела от локализации эмбола, сроков заболевания, наличия облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, но у многих больных протекала довольно типично.
У большинства пациентов заболевание развивалось остро, боль являлась основным симптомом, которая усиливалась и достаточно быстро развивалась тяжелая ишемия конечности. Однако у 25% клиника ишемии конечности со временем уменьшалась и при поступлении в стационар, клинические проявления были минимальны.
Кроме боли, все пациенты предъявляли жалобы на чувство онемения и похолодания в дистальных отделах конечности, бледность кожи.
Многие пациенты отмечали схожие симптомы, которые предшествовали развитию клиники эмболии, такие как, давящая боль в области сердца, сердцебиение, общая слабость и т.д. Иногда появлялись быстро проходящие боли в конечности, похолодание кожных покровов онемение.
Обычно эмболы окклюзировали магистральные сосуды в области бифуркаций и отхождения крупных ветвей. Наиболее типичная локализация эмболий - бифуркация магистральных артерий (табл. 7).
Локализация эмболов.
Локализация окклюзии Абс. число %
Артерии нижних конечностей, из них:
- подвздошная 35 16,7
- бедренная 94 44,8
- подколенная 10 4,7
- берцовые 5 2,4
Артерии верхних конечностей, из них:
- подключичная 7 3,3
- подмышечная 3 1,4
- плечевая 45 21,5
- предплечья 4 1,9
Бифуркация аорты 3 1,4
Множественные 4 1,9
Всего 210 100
Сроки поступления в стационар были различные, но прямо пропорциональные продолжительности ишемии конечности (табл. 8). Средняя продолжительность ишемии до поступления в стационар составила 47,4±5,5 часов.
Таблица 8.
Сроки госпитализации больных с момента заболевания.
Срок поступления в стационар Абс. число (п=210) %
До 6 часов 80 38,1
От 6 до 24 часов 52 24,76
От 24 до 72 часов 39 18,57
Свыше 72 часов 39 18,57
Как видно из таблицы 8, почти 40% больных поступили в срок более 24 часов от начала заболевания, что говорит не только о поздней обращаемости пациентов за медицинской помощью, но и о значительной частоте диагностических ошибок на догоспитальном этапе.
Благодаря разнообразному фону, на котором развивается эмболия артерий, вариабельность ее уровня и генеза (возможно развитие эмболии на фоне хронической ишемии конечности), степени ищемии конечности и
характера течения клинические проявлений острой непроходимости магистральных артерий конечности - весьма разнообразны. В нашем исследовании известные симптомы эмболии магистральных артерий наблюдались со следующей частотой (табл.9).
Таблица 9.
Встречаемость различных симптомов эмболии магистральных артерий.
Клинические симптомы Количество больных (п=210)
Абс. %
Боль в конечности 196 93,3
Чувство онемения, похолодания, парестезии 202 96,2
Изменение окраски кожных покровов 202 96,2
Снижение кожной температуры 202 96,2
Расстройство чувствительности 196 93,3
Нарушение активных движений в суставах 157 74,7
Болезненность при пальпации мышц 183 87,1
Субфасциальный отек мышц 65 30,9
Самой неблагоприятной в прогностическом плане локализацией эмболий считается зона бифуркации абдоминального отдела аорты (ЭБА). Особенностью данной группы пациентов является более молодой возраст (средний возраст - 60,1+3,2 года, что на 12 лет меньше, чем в основной группе). Другой интересный факт, что среди больных с ЭБА сердечная недостаточность была выражена значительнее. Эти явления, во многом, связаны с особенностями внутрисердечной гемодинамики: значительная дилятация полостей сердца и застой в них, обширные зоны акинезии способствуют образованию тромбов больших размеров.
Следующее, на что хотелось обратить внимание - это вероятность развития повторных эмболий. Как показали результаты исследования, самый низкий процент реэмболии - у пациентов, принимавших варфарин.
В нашем исследовании включено всего лишь 3 пациента с эмболией брюшного отдела аорты, все они поступали в крайне тяжёлом состоянии, в срок от 6 до 8 часов от начала заболевания. По нашим данным, наиболее часто эмбол
обтурировал артерии нижних конечностей - 147 наблюдений (70%). У 35 больных эмбол локализовался на уровне деления подвздошных артерий, у 94 - общей бедренной артерии, у 10 - подколенной, а у 5 - берцовых артерий (чаще задняя болыпеберцовая, что закономерно, учитывая анатомический ход артерий).
У 16,2% больных, эмболии возникли на фоне ранее достоверно подтвержденной хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (интраоперационно атеросклеротический процесс выявляется гораздо чаще). В этих ситуациях имелись большие возможности для коллатеральной компенсации, медленного нарастания ишемии, выявляемой более детально.
Эмболии артерий верхних конечностей встречались реже (28,1%), чем нижних. Наиболее часто поражалась плечевая артерия - 45 наблюдений. Однако, видна тенденция - при проксимальных окклюзиях чаще наблюдается тяжелая ишемия. При этом уместно заметить, что хроническая артериальная недостаточность встречается достаточно редко.
Главной особенностью клинической картины множественных эмболий артерий конечностей является выключение из кровообращения нескольких артериальных бассейнов конечностей, и как следствие, - объем ишемизированных тканей значителен и может приближаться по размерам к ситуации, возникающей при острой окклюзии бифуркации аорты. Однако в отличие от эмболии аорты, при множественных эмболиях артерий конечностей, как правило, не наблюдается столь быстро прогрессирующей ишемии, так как более дистальные закупорки лучше компенсируются за счет коллатерального кровотока, даже при поражении двух общих подвздошных артерий на уровне деления. Это вполне убедительно подтверждается следующим фактом: при возникновении одномоментных эмболий в контралатеральных конечностях на разных уровнях, более выраженная ишемия наблюдается с той стороны, где уровень окклюзии выше.
Артериальные бассейны двух конечностей поражались у 4 пациентов. Наиболее часто это были артерии двух нижних конечностей (3 наблюдения), реже -
верхней и нижней (1 наблюдение), а двух верхних - не наблюдалось.
20
Кроме того, у этих пациентов прослеживается склонность к повторным, и к сочетанным тромбоэмболическим осложнениям: в анамнезе у 3 больных имелись сведения об эмболиях церебральных артерий, у 2 - артерий конечностей.
Обширный объем ишемизированных тканей, сочетанные и повторные тромбоэмболические осложнения привели к тому, что почти половина больных этой группы поступила в тяжелом состоянии, а ряд пациентов - в терминальном, что сказалось на показателях летальности среди больных этой категории.
ВЫВОДЫ
1. Варфарин является наиболее эффективным препаратом в профилактике тромбоэмболий магистральных артерий у пациентов с фибрилляцией предсердий.
2. Антикоагулянтная терапия варфарином сопряжена с повышенным риском геморрагических осложнений, но при должном контроле интенсивности анти коагуляции, их можно избежать.
3. Комбинация клопидогрел+аспирин безопасна в применении, но менее эффективно снижает риск рецидива тромбоэмболии.
4. Особенности клиники тромбоэмболии магистральных артерий конечностей определяются уровнем и степенью окклюзии, анатомическими предпосылками коллатерального кровотока, наличием атеросклеротического поражения артерий.
5. Тактика ведения пациентов с тромбоэмболией магистральных артерий при фибрилляции предсердий зависит от степени ишемии конечности, характера её течения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Наиболее достоверными методами диагностики тромбоэмболии магистральных артерий являются дуплексное сканирование и ангиография.
2. При прогрессирующем типе ишемии оперативное лечение возможно проводить, основываясь на клинических и анамнестических данных.
3. При стабилизированном типе ишемии показано проведение дополнительных диагностических процедур (дуплексное сканирование, ангиография) с целью уточнения объёма лечебных мероприятий.
4. При наличии возможности контроля MHO для профилактики рецидива тромбоэмболии магистральных артерий препаратом выбора является варфарин.
5. Комбинация клопидогрел+аспирин может применяться, когда имеются противопоказания к приему варфарина или отсутствует возможность объективного контроля уровня коагуляции.
6. Монотерапия ацетилсалициловой кислотой в дозе 100 мг в сутки не должна применяться как способ профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ: а) в изданиях, рекомендованных ВАК:
1. Богуто О.Н. Эмболия магистральных артерий при фибрилляции предсердий (обзор литературы) / Р.Е.Калинин, И.А.Сучков, О.Н.Богуто // Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. - 2012. - №2. - С.120-123.
2. Богуто О.Н. Особенности клинической картины эмболии магистральных артерий конечностей при фибрилляции предсердий / Р.Е.Калинин, И.А.Сучков, О.Н.Богуто // Образование. Наука. Научные кадры. - 2012. - №1. - С.228-232.
3. Богуто О.Н. Эффективность различных вариантов профилактики повторных эмболий магистральных артерий / Р.Е.Калинин, И.А.Сучков, О.Н.Богуто // Врач-аспирант. - 2012. - №2.1(51). - С.169-173.
б) в других изданиях:
4. Богуто О.Н. Зависимость частоты тромбоэмболии периферических артерий от формы фибрилляции предсердий / О.Н.Богуто // Сердечно-сосудистые заболевания: бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - М„ 2010. - Т. 11, №3. -С. 71. - (Содерж. журн.: тез. докл. XIV ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 16-18 мая 2010 г.)).
5. Богуто О.Н. Частота тромбоэмболии периферических артерий в зависимости от формы фибрилляции предсердий / О.Н.Богуто, В.В.Карпов // Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии: сб. науч. тр. 5-й юбилейной научно-практической конференции. - Тверь, 2010. - С.131.
6. Богуто О.Н. Осложнения терапии варфарином у пациентов с тромбоэмболией магистральных артерий конечностей / О.Н.Богуто // Сердечно-сосудистые
заболевания: бюл. НЦССХ им. АЛ. Бакулева РАМН. - М., 2012. - Т. 13, №3. - С. 187. - (Содерж. журн.: тез. докл. Шестнадцатой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 20-22 мая 2012 г.)).
7. Boguto O.N. Efficacy and Safety of Warfarin in Prophylaxis of Thromboembolism Recurrence of Main Arteries of Extremities in Patients with Atrial Fibrillation / R.E.Kalinin, LA.Suchkov, O.N.Boguto // International Angiology. The Journal of Vascular Biology, Medicine, Surgery and Phlebology. Vol. 31 - Suppl. 1 to No. 3. P. 88-89.
8. Богуто O.H. Место дезагрегантов в профилактики рецидива эмболий магистральных артерий при фибрилляции предсердий / Р.Е.Калинин, И.А.Сучков, О.Н.Богуто // «Ангиология и сосудистая хирургия» (приложение) / Материалы 23-й (XXVII) Международной конференции Российского Общества Ангиологов и сосудистых хирургов. - 2012. - Т.18, №2. - С.162-163.
9. Богуто О.Н. Антикоагулянтная терапия как средство профилактики эмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий / О.Н.Богуто // Сборник материалов научной конференции интернов, клинических ординаторов и молодых врачей «Актуальные вопросы современной медицины: взгляд молодого специалиста». - Рязань: ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрав соцразвития России, 2012. — С.242.
10. Богуто О.Н. К вопросу об эмболии артерий верхних конечностей при фибрилляции предсердий / О.Н.Богуто, ИА.Сучков // Материалы годичной научно-практической конференции молодых учёных и студентов ТГМУ им. Абуали ибн Сино с международным участием посвященной 90-летию проф. СЖРахимова, Душанбе, 2012. - С. 229.
11. Богуто О.Н. Тромбоэмболия артерий нижних конечностей у пациентов с фибрилляцией предсердий / Р.Е.Калшшн, ИА.Сучков, О.Н.Богуто // Материалы VII научно-практической конференции врачей ЦФО, посвященной 10-летию кафедры сердечно-сосудистой хирургии Тверской государственной медицинской академии «Актуальные вопросы ургентной ангиохирургии». -Тверь, 2012.-С.54-56.
Научное издание
БОГУТО ОЛЬГА НИКОЛАЕВНА
ВЫБОР МЕТОДА ПРОФИЛАКТИКИ ПОВТОРНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИИ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Печатается на коммерческой основе за счет средств автора (Договор №15).
Сдано в печать 24.07.2012. Бумага писчая. Гарнитура Times. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 эю. Заказ №2086.
Государственное бюджетное обрвэоватспьное учреждение высшего профессионального образование «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9
Отпечатано в ррдятиионно-юдагельдсоы отделе ГБОУ ВПО РязГМУ Митдравооцразмггия России 390026, г. Рхзаиь, ух Т. Шевченко, 34
Оглавление диссертации Богуто, Ольга Николаевна :: 2012 :: Москва
Список сокращений.
Введение.
Глава 1. Обзор литературы.
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1. Общая характеристика больных.
2.2. Структура и план исследования.
2.3. Методы обследования использованные в исследовании
2.4. Статистическая обработка полученных результатов.
Глава 3. Результаты исследования их обсуждение.
3.1. Отдаленные результаты профилактике повторных тромбоэмболий магистральных артерий конечностей
3.1.1. Результаты лечения пациентов I группы.
3.1.2. Результаты лечения пациентов II группы.
3.1.3. Результаты лечения пациентов III группы.
3.1.4. Результаты лечения пациентов IV группы.
3.1.5. Сравнительная характеристика различных лекарственных препаратов в профилактике повторных тромбоэмболий магистральных артерий конечностей
3.2. Клиническая картина тромбоэмболии магистральных артерий конечностей.
3.2.1. Особенности клинической картины тромбоэмболии аорты.
3.2.2. Особенности клинической картины тромбоэмболии артерий нижних конечностей.
3.2.3. Особенности клинической картины тромбоэмболии артерий верхних конечностей.
3.2.4. Особенности клинической картины множественных тромбоэмболий.
Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Богуто, Ольга Николаевна, автореферат
Актуальность исследования. Острая непроходимость артерий конечностей является одной из актуальных проблем современной сосудистой хирургии. Сердечно-сосудистая патология прочно занимает первое место в структуре заболеваемости населения. Острая артериальная непроходимость, которая развивается вследствие тромбоэмболии магистральных артерий, часто связанна с заболеваниями сердца, осложнившимся фибрилляцией предсердий. Наличие у больного фибрилляции предсердий значительно повышает возможность тяжелых осложнений, вплоть до инвалидизации и летального исхода.
Пожилым возрастом, массой сопутствующих заболеваний, тяжестью общего состояния большинства больных с этой патологией обусловлена высокая летальность, которая, на протяжении последних 30 лет, практически не имеет тенденции к снижению и составляет от 25 до 40%, по данным различных авторов [21, 37, 65, 90, 126].
Особое место в проблеме фибрилляции предсердий занимают тромбоэмболии, вероятность которых на фоне данного нарушения ритма сердца резко возрастает. Известно, что нарушение внутрисердечной гемодинамики, при фибрилляции предсердий, ведет к тромбообразованию в полости сердца, в частности в ушке левого предсердия, и это приводит к эмболиям приблизительно в 55 % случаев [70].
Хирургический аспект этой проблемы заключается в увеличении числа тромбоэмболий в магистральные артерии, что, как правило, требует проведение экстренных и срочных операций.
Сложность проблемы заключается: во-первых, в частом сочетании тяжелого состояния пациента, обусловленного основным заболеванием и необходимостью проводить оперативное лечение, невзирая на это состояние; во-вторых, начало острой эмболии может быть «смазанным», и клиника артериальной недостаточности выявляется в поздние сроки; в-третьих, постоянное применение антагонистов витамина К (варфарин), как основного метода профилактики повторных эмболий, по различным причинам не получило пока необходимого распространения.
Все это делает указанную проблему актуальной, как для хирурга, так и для кардиологов и врачей общей практики.
Цель исследования: улучшение результатов лечения и профилактики тромбоэмболий периферических артерий конечностей при фибрилляции предсердий.
Задачи исследования:
1. Оценить эффективность антикоагулянтных и дезагрегатных препаратов в профилактике повторных тромбоэмболий магистральных артерий.
2. Определить частоту различных осложнений при применении антикоагулянтных и дезагрегатных препаратов с целью профилактики повторных эмболий.
3. Выявить особенности клинической картины при тромбоэмболии магистральных артерий конечностей.
4. Разработать алгоритм ведения пациентов с тромбоэмболией магистральных артерий и профилактики рецидива.
Научная новизна.
Уточнение лечебно-диагностической тактики при тромбоэмболии магистральных артерий у больных с фибрилляцией предсердий, выявление особенностей клинической картины при различной локализации поражения, рекомендации по профилактике повторных эмболий.
Практическая значимость работы. Внедрение в практику алгоритма ведения пациентов с тромбоэмболией магистральных артерий позволит повысить эффективность лечения, а также значительно сократить количество рецидивов тромбоэмболий и геморрагических осложнений при применении антикоагулянтных и дезагрегатных препаратов.
Внедрение результатов в практику. Результаты внедрены в практику работы отделения сосудистой хирургии Рязанского областного клинического кардиологического диспансера, в лечебную работу ГБУ РО ОКБ г.Рязань, ГБУ РО ГКБСМП г. Рязань, отделения сосудистой хирургии МБУЗ «Центральная городская больница г. Орехово-Зуево» филиал №1, в учебный процесс на кафедре ангиологии, сосудистой, оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России.
Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на областном хирургическом обществе (Рязань, 2011), конференции, посвященной Дню кардиолога (Рязань, 2011), Шестнадцатой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2012).
Заключение диссертационного исследования на тему "Выбор метода профилактики повторных тромбоэмболий магистральных артерий конечностей при фибрилляции предсердий"
ВЫВОДЫ
1. Варфарин является наиболее эффективным препаратом в профилактике тромбоэмболий магистральных артерий у пациентов с фибрилляцией предсердий.
2. Антикоагулянтная терапия варфарином сопряжена с повышенным риском геморрагических осложнений, но при должном контроле интенсивности антикоагуляции, их можно избежать.
3. Комбинация клопидогрел+аспирин безопасна в применении, но менее эффективно снижает риск рецидива тромбоэмболии.
4. Особенности клиники тромбоэмболии магистральных артерий конечностей определяются уровнем и степенью окклюзии, анатомическими предпосылками коллатерального кровотока, наличием атеросклеротического поражения артерий.
5. Тактика ведения пациентов с тромбоэмболией магистральных артерий при фибрилляции предсердий зависит от степени ишемии конечности, характера её течения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Наиболее достоверными методами диагностики тромбоэмболии магистральных артерий являются дуплексное сканирование и ангиография.
2. При прогрессирующем типе ишемии оперативное лечение возможно проводить, основываясь на клинических и анамнестических данных.
3. При стабилизированном типе ишемии показано проведение дополнительных диагностических процедур (дуплексное сканирование, ангиография) с целью уточнения объёма лечебных мероприятий.
4. При наличии возможности контроля MHO для профилактики рецидива тромбоэмболии магистральных артерий препаратом выбора является варфарин.
5. Комбинация клопидогрел+аспирин может применяться, когда имеются противопоказания к приему варфарина или отсутствует возможность объективного контроля уровня коагуляции.
6. Монотерапия ацетилсалициловой кислотой в дозе 100 мг в сутки не должна применяться как способ профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Богуто, Ольга Николаевна
1. Алгоритм обследования больных для выбора метода повторных вмешательств на аорте и магистральных артериях нижних конечностей / Б.А. Мизаушев и др. // Вестн. РУДН. Сер. Медицина.- 2011,- № 2,- С.56-62.
2. Ангиография при повреждениях магистральных сосудов конечностей (Исторический обзор) // Сиб. мед. журн,- 2008.- Т.23,№1,- С. 99-111.
3. Ардашев В.Н. Лечение нарушений ритма / В.Н. Ардашев, A.B. Ардашев, В.И. Стеклов; под ред. В.М. Клюжева,- М.: Медпрактика-М, 2005.
4. Аркадьева Г.В. Профилактика и лечение тромбозов и тромбоэмболий антикоагулянтами непрямого действия / Г.В. Аркадьева // Рос. кардиол. журн,- 2003,- № 6,- С.73-80.
5. Аркадьева Г.В. Профилактика и лечение тромбозов и тромбоэмболий непрямыми антикоагулянтами при сердечно сосудистой патологии /Г.В. Аркадьева, А.Э. Радзевич, А.Н. Седов // Рос. кардиол. журн,- 2007,- № 3(65).- С.86-96.
6. Баркаган З.С. Основы пролонгированной профилактики и терапии тромбоэмболии антикоагулянтами непрямого действия / З.С. Баркаган, А.П. Момот, И.А. Тараненко, Я.Н. Шойхет,- Барнаул, 2002,- 53 с.
7. Барышникова Г.А. Тромбо АСС роль и место в профилактике тромботических состояний / Г.А.Барышникова. - М., 2003,- 20 с.
8. Батаков С.С. Лечение острой артериальной непроходимости у больных инфарктом миокарда / С.С. Батаков // Ангиология и сосудистая хирургия,- 2004,- №2 (Прил.).- С.30-31.
9. Большев Л.Н. Таблицы математической статистики. / Л.Н. Большее, Н.В. Смирнов. М.: Наука, 1983.- 416 с.
10. Гмурман В.Е. Теория вероятностей и математическая статистика. / В.Е. Гмурман. М.: ВШ, 1997. - 480 с.
11. Голухова Е.З. Мерцательная аритмия: восстановление ритма против контроля его частоты. Быть здоровым и богатым или бедным и больным? / Е.З. Голухова // Анналы аритмологии,- 2005,- № 2,- С.46-49.
12. Голухова Е.З. Современные алгоритмы антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий / Е.З. Голухова, Н.Г. Кочладзе, Т.Т. Какучая // Анналы аритмологии,- 2005.- №2.- С.75-80.
13. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий: рекомендации ВНОК,-М., 2005,-28 с.
14. Длительная терапия непрямыми антикоагулянтами больных с мерцательной аритмии без поражения клапанов сердца (проспективное наблюдение). 4.II. Эффективность и безопасность 3-летней терапии // Кардиология,- 2004,- №6,- С. 10-16.
15. Длительная терапия непрямыми антикоагулянтами больных с мерцательной аритмии без поражения клапанов сердца (проспективное наблюдение). 4.1. Эффективность и безопасность 3-летней терапии // Кардиология,- 2004,- № 6,- С. 19-25.
16. Бакулева РАМН с Всерос. конф. молодых ученых (Москва, 14-16 мая 2006 г.)).
17. Дуданов И.П. Острая ишемия верхних конечностей / И.П. Дуданов, В.Н. Сидоров // Ангиология и сосудистая хирургия,- 2004,- №2 (Прил.).- С.75-76.
18. B.Н. Золкин // Ангиология и сосудистая хирургия,- 2004,- № 2 (Прил.).1. C.334-335.
19. Затевахин И.И. Острая артериальная непроходимость. Клиническая ангиология: руководство/ под ред. A.B. Покровского.- М.,2004,- Т.2.-С.596-623.
20. Избранные лекции по ангиологии / Е.П. Кохан, И.К. Заварина,- 2-е изд., перераб. и доп.- М.: Наука, 2006.- С.217-241.
21. Ильина В.Е. Тромбоэмболические осложнения у больных после коррекции сочетанных митрально аортальных пороков сердца / В.Е. Ильина // Сердечно - сосудистые заболевания: бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2003. -№11.- С.49.
22. Инсульт и другие тромбоэмболические осложнения при мерцании предсердий. 4.1. Распространенность и факторы риска / Д.В. Преображенский и др. // Кардиология. 2004. - Т.44, №3. - С.83-86.
23. Инсульт и другие тромбоэмболические осложнения при мерцании предсердий. Ч.П. Профилактика с помощью варфарина / Д.В. Преображенский и др. // Кардиология. 2004. - Т.44,№5. - С.88-99.
24. Инсульт и другие тромбоэмболические осложнения при мерцании предсердий. Ч.Ш. Профилактика с помощью аспирина / Д.В. Преображенский и др. // Кардиология. 2004. - Т.44,№6. - С.87-94.
25. Инсульт и другие тромбоэмболические осложнения при мерцании предсердий. Ч.1У. Профилактика с помощью других антитромботических средств // Кардиология,- 2004. Т.44,№9. - С.78-87.
26. Инсульт и другие тромбоэмболические осложнения при мерцании предсердий. 4.5. Использование лекарственных средств безантитромботических и антиаритмических свойств / Д.В. Преображенский и др. // Кардиология,- 2004. Т.44, №12. - С.80-88.
27. Инсульт и другие тромбоэмболические осложнения при мерцании предсердий. 4.6. Выбор оптимального подхода и лекарственных средств для профилактики инсульта / Д.В. Преображенский и др. // Кардиология. 2005. - Т.45, №1. - С.84-93.
28. Инсульт и другие тромбоэмболические осложнения при мерцании предсердий. 4.7. Профилактика тромбоэмболий, связанных с кардиоверсией / Д.В. Преображенский и др. // Кардиология,- 2005. -Т.45, №7. С.78-82.
29. Клиническая классификация ишемии конечностей и тактика лечения при острой эмбологенной непроходимости / B.C. Савельев и др. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова.- 1974,- №11.- С.7-13.
30. Кокс Д.Р. Прикладная статистика. Принципы и примеры./ Д. Кокс, Э. Снелл. М.: Мир, 1984. - 200 с.
31. Консенсус VIII А ССР по антитромботической терапии // CHEST.- 2008.-Vol.133.- P.71-109.
32. Красавин В.А. Тактика лечения больных острой непроходимостью аорты и артерий конечностей / В.А.Красавин, Г.И. Петин, Е.В. Снопова //
33. Современные проблемы практической ангиологии и сосудистой хирургии: сб. науч. тр.- Кострома, 2001,- С.51-59.
34. Кропачева Е.С. Сравнение эффективности и безопасности длительной терапии варфарином и аценокумаролом у больных с мерцательной аритмией / Е.С. Кропачева, Е.П. Панченко, Д.М. Атауллаханова // Клинич. медицина.- 2005.- №1.- С.24-27.
35. Крючкова О.Н. Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий ESC 2010 года, новые аспекты / О.Н. Крючкова, Ю.А. Лутай, Е.А. Ицкова // Крымский журн. эксперим. и клинич. медицины,- 2011.-Т.1,№2,- С.2.
36. Кушаковский М.С. Фибрилляция предсердий (причины, механизмы, клинические формы, лечение и профилактика) / М.С. Кушаковский. -СПб.: ИКФ "Фолиант", 1999. 176 с.
37. Лагута П.С. Роль аспирина в лечении и профилактике сердечнососудистых заболеваний (обзор литературы) / П.С. Лагута, Е.П. Панченко. М., 2002. - 10 с.
38. Лечение оральными антикоагулянтами. Всероссийская ассоциация по изучению тромбозов, геморрагий и патологии сосудов / сост.: Т.В. Кудряшова; под ред. Л.Б. Лазебника, И.Н. Бокарева,- М., 2003.
39. Магистральные артерии при экстрасистолии / A.B. Германов и др. // Ангиология и сосудистая хирургия,- 2009.- Т. 15,№2 (Прил.).- С.91. -(Прил. к журн.: Материалы 21-й (XXV) Междунар. конф. Рос. о-ва ангиологов и сосудистых хирургов).
40. Мельников М.В. Непосредственные и отдаленные результаты ампутаций конечностей при эмболиях магистральных артерий / М.В. Мельников, A.B. Давыдов, П.В. Блащик // Амбулаторная Хирургия. Стационарозамещающие технологии,- 2005.- № 4(20).- С.58-59.
41. Мельников М.В. Редкие источники и причины эмбологенной непроходимости магистральных артерий конечностей / М.В. Мельников, А.Ю. Апресян, В.М. Мельников,- Электрон, дан,- Режим доступа: ANGIOLOGLA.ru.- 2010,- №2.
42. Мельников М.В. Эмболии бифуркации аорты / М.В. Мельников, А.Е. Барсуков, A.M. Карякин // Вопросы общей и частной хирургии,- 2002,-Т.161, №5.- С.23-25.
43. Миксомы сердца: клинико-морфологические особенности / А.И. Ермакова и др. // Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов: тез. докл. Всерос. юбил. конф., посвящ. 110- летию со дня рождения акад. П.А. Куприянова,- СПб., 2003,- С.66-67.
44. Моисеев B.C. Болезни сердца / B.C. Моисеев, A.B. Сумароков,- М:
45. Универсум паблишинг, 2001.- 464 с.
46. Наш опыт лечения больных с тромбозами, эмболиями магистральных артерий, тромбозами шунтов / A.B. Кабиров и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. -2004. №2 (Прил.). - С. 119-120.
47. Недоступ A.B. Мерцательная аритмия: современные аспекты стратегии и тактики лечения / A.B. Недоступ // Рус. мед. журн,- 2000,- № 12,- С.504-508.
48. Организация хирургической помощи при острой артериальной непроходимости магистральных сосудов / В.Н. Сергеев и др. // Медицина в Кузбассе,- 2004,- № 6 (Спецвып.).- С.45-46.
49. Острая артериальная недостаточность кровообращения конечностей // Сердечно сосудистая хирургия / под ред. В.И. Бураковского, JI.A. Бокерия,- М.: Медицина, 1989,- С.684-688.
50. Острая непроходимость артерий конечностей: методические рекомендации / под ред. проф. П.Г. Швальба. Рязань, 2005.
51. Панченко Е.П. Профилактика тромбоэмболий у больных мерцательной аритмией / Е.П. Панченко, Е.С. Кропачева.- М.: ООО «Мед. информ. агентство», 2007,- 144 с.
52. Папиллярная фибробластома редкие клинические наблюдения наиболее эмбологенных среди первичных эндокардиальных новообразований сердца / И.И. Скопин и др. // Восьмой Всерос. съезд сердечно -сосудистых хирургов, - М., 2002,- С.47.
53. Петри А. Наглядная статистика в медицине / А.Петри, К. Сэбин. М.: Издательский дом ГЭОТАР-МЕД., 2003. - 143 с.
54. Покровский A.B. Тромбозы и эмболии артерий верхних конечностей / A.B. Покровский, A.A. Калинин // Клиническая ангиология: руководство / под ред. A.B. Покровского. М.: Медицина, 2004. - Т.2,- С.623-626.
55. Полняков C.B. Тромбоэмболия артерий большого круга кровообращения при остром инфаркте миокарда / C.B. Полняков // От исследований к клинической практике: Рос. нац. конгр. кардиологов. СПб., 2002. -С.327.
56. Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных терапевтического профиля: метод, рекомендации / сост.: Ю.В. Конев и др.; Департамент здравоохранения г. Москвы, МГМСУ, ЦНИИГ,- М.: Издатель Е. Разумова,2004.- 27 с.
57. Результаты реваскулязирующих и санирующих вмешательств при тяжелой острой артериальной недостаточности нижних конечностей /
58. C.B. Лисин и др. // Ангиология и сосудистая хирургия,- 2009.- Т. 15,№2 (Прил.).- С.231,- (Прил. к журн.: Материалы 21-й (XXV) Междунар. конф. Рос. о-ва ангиологов и сосудистых хирургов).
59. Рекомендации американского кардиологического колледжа / Американской ассоциации сердца / Европейского общества кардиологов -2006 по лечению пациентов с фибрилляцией предсердий: полный текст // Анналы аритмологии. 2007. - № 1-2. - С.3-137.
60. Рекомендации Американской коллегии кардиологов, Американской кардиологической ассоциации и Европейского общества кардиологов по ведению больных с фибрилляцией предсердий // Рациональная фармакотерапия в кардиологии,- 2007,- №2,- 44 с.
61. Риск тромбоэмболических осложнений и адекватность применения варфарина при фибрилляции предсердий неклапанной этиологии / А.Ю. Рычков и др. // Вестн. аритмологии,- 2010,- № 62,- С.41-43.
62. Савельев B.C. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей / B.C. Савельев, И.И. Затевахин, Н.В. Степанов,- М.: Медицина, 1987,- 304 с.
63. Современные алгоритмы диагностики и лечения фибрилляции предсердий: методические рекомендации для врачей первичного звена / под ред. зав. кафедрой госпитальной терапии РязГМУ, профессора С.С. Якушина, Рязань, 2010.- 28 с.
64. Современный взгляд на позицию ацетилсалициловой кислоты в профилактике тромбозов и эмболий / А.И. Мартынов и др. // Рос. кардиол. журн. 2004.- № З,- С.89-95.
65. Соломиенко А.О. Причины возникновения и лечебная тактика при ретромбозах магистральных артерий (Оригінальні дослідження) / А.О. Соломиенко, Ю.А. Трегубенко, А.В. Кузь // Клінічна та експериментальна патологія,- 2011,- Т.10,№2 (36), Ч.2.- С.123-124.
66. Стойко Ю.М. Современные возможности профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с высоким и очень высоким риском / Ю.М. Стойко, М.Н. Замятин // Consilium medicum.-2007,- №2,- С.40-43,- (Прил. к журн.: Хирургия).
67. Структура летальности больных с острой артериальной ишемией конечностей / Б.С. Суковатых и др. // Ангиология и сосудистая хирургия,- 2004,- № 2 (Прил.).- С. 262-264.
68. Тактика лечения острых тромбозов и эмболии магистральных артерий нижних конечностей / В.М. Агабекян и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. - № 2 (Прил.). - С.6-7.
69. Татарский Б.А. Бессимптомная форма фибрилляции предсердий / Б.А. Татарский // Сердечная недостаточность. 2001. - Т.2,№5. - С.217-220.
70. Трифонов И.П. Ксимелагатран не уступает варфарину при профилактике инсультов и других эмболических осложнений у больных с мерцательной аритмией. Результаты исследования SPORTIF V / И.П. Трифонов // Кардиология,- 2004,- №1.- С.73-74.
71. Тромботические осложнения при антифосфолипидном синдроме в сердечно-сосудистой хирургии / И.А. Андриевских и др. // 7-й Всерос. съезд сердечно сосудистых хирургов.- М., 2001.- С. 108.
72. Тромбоэмболия магистральных артерий у больных с аритмиями сердца / Г.Г. Григорян и др. // Седьмой Всерос. съезд сердечно сосудистыххирургов. М., 2001. - С.86.
73. Фонякин A.B. Сравнительная оценка постоянной и пароксизмальной фибрилляции предсердий в патогенезе кардиоцеребральной эмболии / A.B. Фонякин, J1.A. Гераскина, З.А. Суслина // Кардиология,- 2002,- №7.-С.4-6.
74. Хирургическая профилактика тромботических и тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий / В.М. Шипулин и др. // Вестн. аритмологии,- 2001,- №23.- С.20-22.
75. Швальб П.Г. Ампутации при острых тромбозах и эмболиях периферических артерий / П.Г. Швальб, P.E. Калинин, В.П. Железинский // Ангиология и сосудистая хирургия,- 2004,- № 2 (Прил.).- С.316-317.
76. Швальб П.Г. Консервативная тактика при острой артериальной патологии / П.Г. Швальб, В.П. Железинский, P.E. Калинин // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. - № 2 (Прил.). - С.317-319.
77. Швальб П.Г. Организационно-тактические проблемы острой сосудистой патологии в работе областных центров / П.Г. Швальб // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. - № 2 (Прил.). - С.313-314.
78. Швальб П.Г. Проблема экстренной хирургии сосудов на примере одной из областей центрального региона Российской Федерации / П.Г. Швальб, A.A. Иешкин, В.Н. Цой // Ангиология и сосудистая хирургия. -2004,-№ 1. С. 122-124.
79. Шор Н.А. Наблюдение острой артериальной непроходимости нижней конечности, обусловленной расслоением стенки аорты / Н.А. Шор, И.В. Пронин, В.И. Добрянский // Клінічна хірургія. 2007. - № 9.- С. 56-58.
80. Эндоваскулярные методы лечения острых тромбозов артерий нижних конечностей / В.Н. Шиповский и др. // Ангиология и сосудистая хирургия,- 2011,- Т.17,№ 2,- С.57-66.
81. Этапность медицинской реабилитации больных с эмболиями аорты и магистральных артерий конечностей // Амбулаторная хирургия,- 2005,-№2(18).- С.14-16.
82. Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) / Daniel E. Singer et al. // Chest.- 2008,- Vol.133, №6 (Suppl.).- P.546S-592S.
83. Apixaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation / Christopher B. Granger et al. //N Engl J Med.-2011,-Vol.365.-P.981-992.
84. A population-based study of the long-term risks associated with atrial fibrillation: 20-year follow-up of the Renfrew/Paisley study / S. Stewart et al. // Am. J. Med. 2002. - Vol. 113. - P. 359-364.
85. A simple technique for thrombo embolectomy of the upper limb / I.J. Beckingham et al. // Eur. J. Vase. Surg. - 1990. - №4. p.173-177.
86. Atrial fibrillation and upper limb thromboembolectomy: a national cohort study / L.V. Andersen et al. // J Thromb Haemost.- 2011.-Vol.9,№9,-P.1738-1743.
87. A transesophageal echocardiographic study on risk factors for stroke in elderly patients with atrial fibrillation: a comparison with younger patients / N. Shinokawa et al. // Chest.- 2001.-Vol. 120,№3,- P.840-846.
88. A unique complication during coronary angiography: peripheral embolism by selective right coronary engagement a case report / D. Jain et al. // Angiology.- 2001.- Vol. 52,- P.493-499.
89. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation // JACC. 2006,- Vol.48.- P. 149-246.
90. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation / V. Faster et al. //Eur. Heart J.-2001,-Vol.22.-P. 1852-1923.
91. ACCF/AHA/HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation (updating the 2006 guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force on
92. Practice Guidelines / L.S. Wann et al. // Circulation.- 2011,- Vol. 123.-P.104.
93. Acute abdominal aorta embolism caused by primary cardiac echinococcus cyst / T. Rosenberg et al. // Eur. J. Vase. Surg.- 1993.- Vol.7.- P.582-585.
94. Acute changes in spontaneous echo contrast and atria' function after cardio version of persistent atrial flutter / R. Weiss et al. // Am. J. Cardiol.- 1998.-Vol.82,№9.- P.1052-1055.
95. Acute ischemia of the upper limb / J. Gonzalez-Fajardo et al. // Vascular emergencies / eds.: A. Branchereau, M. Jacobs. Elmsford: Blackwell Publishing, Inc., Futura Division, 2003,- P. 207-215.
96. Acute occlusion of the abdominal aorta / S.M. Surowiec et al. // Am. J. Surg.- 1998,-Vol.176.-P. 193-197.
97. Advanced age, anticoagulation intensity, and risk for intracranial hemorrhage among patients taking warfarin for atrial fibrillation / M.C. Fang et al. // Ann. Intern. Med. 2004. -Vol. 141. - P.745-752.
98. Ali M.R. Iliac and femoral artery occlusion by thromboembol from an abdominal aortic aneurysm in the setting of blunt abdominal trauma / M.R. Ali, E.D. Norcross, T.E. Brothers // J. Vase. Surg.- 1998. Vol. 27, №3. -P.545-548.
99. Al-Saady N.M. Left atrial appendage: structure, funcrion, and role in thromboembolism / N.M. Al-Saady, O.A. Obel, A.J. Camm// Heart.- 1999.-Vol.82.- P.547-555.
100. Anatomy of the left atrial appendage: a quantitative study of age related changes in 500 autopsy hearts: implications for echocardiographic examinations / J.P. Veinot et al. // Circulation.- 1997,- Vol.96.- P.3112-3115.
101. Aortic atheroma and the risk of ischemic stroke in multiethnic population / M.R. Di Tulio et al. // Amer. Heart J. 2000. - Vol.139.- P.329-336.
102. Arterial emboli of the lower limbs extremities / M.llic et al. // Srp. Arh.
103. Celok. Lek.- 2000.-Vol. 128,- P. 276-280.
104. Atrial fibrillation management: a prospective survey in ESC member countries: the Euro Heart Survey on Arterial Fibrillation / R. Nieuwlaat et al. // Eur Heart J. 2005. - Vol. 26. - P.2422-2434.
105. Berger M. Timing of thromboembolic events after electrical cardioversion of atrial fibrillation and flutter: A retrospective analysis / M. Berger, P. Schweitzer//Am. J. Cardiol.- 1998.-Vol.82.-P. 1545-1551.
106. Blackshear J.L. Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fibrillation / J.L. Blackshear, J.A. Odell // Ann Thorac Surg.- 2006,- Vol.61.- P.755-759.
107. Camm J. Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation / J. Camm; European Society of Cardiology.- Eur Heart J., 2010.
108. Campbell W.B. Two-year Follow-up after Acute Thromboembolic Limb Ischemia: the. Importance of Anticoagulation / W.B. Campbell, B.M. Ridler, T.H. Szymanska // Eur. J. Vase. Endo vase. Surg. 2000. - Vol. 19, №2,-P.169-173.
109. Cardio version guided by transesophageal echocardiography: The ACUTE pilot study. A randomized, controlled trial / A.L. Klein et al. // Ann. Intern. Med. 1997,- Vol.126. - P.200-205.
110. CHADS2 and CHA2DS2-VASc Scores in the Prediction of Clinical Outcomes in Patients With Atrial Fibrillation After Catheter Ablation / Tze-Fan Chao et al. // J Am Coll Cardiol.- 2011.- Vol.58.- P.2380-2385.
111. Chronic arterial embolism of the lower extremities: an unusual etiology of critical limb ischemia / C. Ruangsetakit et al. // J Med Assoc Thai.- 2011 .-Vol.94,№ 12,-P. 1457-1464.
112. Cost effectiveness of warfarin versus aspirin in patients older than 75 years with atrial fibrillation / S. Jowett et al. // Stroke.- 2011,- Vol.42, № 6.-P.1717-1721.
113. Cost-effectiveness of dabigatran etexilate for the prevention of stroke and systemic embolism in atrial fibrillation: a Canadian payer perspective / S.V. Sorensen et al. // Thromb Haemost.- 2011.-Vol. 105, №5,- P.908-919.
114. Dalcn James E. Prevention of Embolic Strokes: The Role of the American College of Chest Physicians / James E. Dalen // Chest.- 2012,- Vol.141, №2,- P.294-299.
115. Dronedarone for the treatment of non-permanent atrial fibrillation: NICE technology appraisal guidance 197,- 2010,- URL: www.nice.org.uk/guidance/TA197.
116. Efficacy of anticoagulation resolving left atrial and left atrial appendage thrombi: A transesophageal echocardiographic study / W.A. Jaber et al. // Am Heart J.- 2000,- Vol.l40,№l.- P.48-53.
117. Embolic Events in Patients With Atrial Fibrillation and Effective Anticoagulation: Value of Transesophageal Echocardiography to Guide
118. Direct-Current Cardioversion / Karlheinz Seidl et al. // Cardioversion of Atrial Fibrillation.- 2002,- Vol.39,№9,- P.1436-1442.
119. Embolies des members inferiors: traitement par embolectomie chirurgicale / F. Beck et al. // J. Mai. Vase.- 2006,- Vol. 21 (Suppl.).- P. 72-75.
120. Garnock-Jones K.P. Spotlight on dabigatran etexilate in the prevention of stroke and systemic embolism in patients with atrial fibrillation / K.P. Garnock-Jones // Drugs Aging.- 2011.-Vol.28, № 5,- P.415-419.
121. Geisler T. Current and future therapies for prophylaxis of thromboembolism in atrial fibrillation / T. Geisler, M. Gawaz // MMW Fortschr Med.- 2011.-Vol.153, № 15.- P.27-30.
122. Geisler T. Diagnosis of thromboembolic risk in patients with atrial fibrillation / T. Geisler, M. Gawaz // MMW Fortschr Med.- 2011,- Vol.153, № 15.- P.25-26.
123. Guidelines for the management of atrial fibrillation. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) / A. John Camm et al. // Europace.- 2010,- Vol. 12,№10,- P. 13601420.
124. Fatal diffuse atheromatous embolization following endovascular grafting for an abdominal aortic aneurysm: report of a case / N. Zempo et al. // Surg. Today.-2001.-Vol. 31,№3,- P.269-273.
125. Fatal late multiple emboli after endovascular treatment of abdominal aortic aneurysm / J.S. Lindholt et al. // Case report. Int Angiol.- 1998.-Vol.l7,№4.- P.241-243.
126. Fracture embolization of a Tekna mitral prosthesis: case report / S. Jazayeri et al. // J. Heart Valve Dis.- 2001,- Vol. 10,№2,- P.219-221.
127. Geschoss-Embolien: Fallbeispiel und Literaturubersicht / P.R.Vogt et al. //
128. Schweiz. Med. Wchschr.- 2003,- Bd. 123,№18,- S.945-948.
129. Golzari H. Atrial fibrillation: restoration and maintenance of sinus rhythm and indications for anticoagulation therapy / H. Golzari, R. Cebul, R. Bahler // Ann. Intern. Med.- 2006.-Vol.125,- P.310-325.
130. Haimovici H. Arterial embolism of the extremities and technique of embolectomy // Haimovici's vascular surgery / ed.: E. Ascher.- 5th edition.-Cambridge: Blackwell Publishing, 2004. P. 388-408.
131. Horrocks M. Arterial emboli of the lower limb / M. Horrocks // Vascular emergencies / eds.: A. Branchereau, M. Jacobs. — Elmsford: Blackwell Publishing, Inc., Futura Division, 2003,- P.275-280.
132. Increased short term risk of thrombo - embolism or death after interruption of warfarin treatment in patients with atrial fibrillation /./Jakob Raunso // et al. // Eur Heart J.- 2011.- URL: doi: 10.1093/eurheartj/ehr454
133. Increased short-term risk of thrombo-embolism or death after interruption of warfarin treatment in patients with atrial fibrillation / J. Raunso et al. // Eur Heart J.- 2011,- Dec 23. P.235
134. Kannel W.B. Epidemiology of atrial fibrillation: AF mechanisms and management / W.B. Kannel, P.A. Wolf. New York: Raven Press, 2008.
135. Kao C.L. Abdominal aortic occlusion: a rare complication of cardiac myxoma / C.L. Kao, J.P. Chang // Tex Heart Inst J. 2001,- Vol. 28,- P.324-325.
136. Klein L. Apixaban reduced stroke and systemic embolism compared with warfarin in atrial fibrillation / L. Klein //Ann Intern Med.- 2012.-Vol.156, № 2,- P.JC1-2 JC1-3.
137. Kronzon I. Aortic atherosclerotic disease and stroke /1. Kronzon, P.A. Tunic // Circulation. 2006,- Vol.114,- P.63-75.
138. Lee W.S. Acute embolic occlusion of the left common iliac artery treated with intra-arterial thrombolysis and percutaneous thrombectomy /W.S. Lee, K.J. Lee, W.S. Ryu // Korean J Intern Med.- 2009,- Vol.24,№2,- P. 153-155.
139. Left atrial appendage function and pulmonary venous flow in patients with no rheumatic atrial fibrillation and their relations to spontaneous echo contrast / A. Bollmann et al. // Echocardiography.- 2002,- Vol. 19,№1.-P.37-43.
140. Left atrial appendage thrombus is not uncommon in patients with acute atrial fibrillation and a recent embolic event: a transesophageal echocardiographic study / M.F. Stoddard et al. // J.Am.Coll.Cardiol.- 2005,- Vol.25.- P.452-459.
141. Limb ischemia: surgical therapy in acute arterial occlusion / D.F. Neuzil et al. //Am. Surg. 1997. -Vol.63.-P.270-274.
142. Long-term outcome following thrombembolectomy in the upper extremity / P.B. Licht et al. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. -2004.-Vol.28,- P.508-512.
143. Management of atrial fibrillation: review of the evidence for the role of pharmacologic therapy, electrical cardio version and echocardiography / R.L. McNamara et al. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg.- 2003. Vol. 139.-P.1018-1033.
144. Microtibial Embolectomy / A. Mahmood et al. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg.- 2003.-Vol.25,- P.35-39.
145. Nicholas G. Gastroesophageal tumor embolization to the popliteal arteries /
146. G. Nicholas, J. Pulizzi, T. Matulewicz // J. Vase. Surg. 1997. -Vol. 26. -P.333-336.
147. Occlusion aique du carrefour aortique / C. Verrier et al. // Urgencies vasculaires non traumatiques / ed.: E.Kieffer.- Paris: AERCV, 1998.- P.373-381.
148. Outcomes in atrial fibrillation patients on combined warfarin & antiarrhythmic therapy / A. Guérin et al. // Int J Cardiol.- 2012,- Feb 13,-P.199
149. Petersen P. Thromboembolic complication in atrial fibrillation / P. Petersen // StroKe.- 2009,- Vol.21.- P.4-13.
150. Percutaneous occlusion of the left atrial appendage in non-valvular atrial fibrillation for the prevention of thromboembolism: NICE interventional procedure guidance 349,- 2010,- URL: www.nice.org.uk/guidance/IPG349
151. Platelet factor XIII gene expression and embolic propensity in atrial fibrillation /1. Gosk-Bierska et al. // Thromb Haemost.- 2011.- Vol.106, № 1.- P.75-82.
152. Prevention of stroke and systemic embolism with rivaroxaban compared with warfarin in patients with non-valvular atrial fibrillation and moderate renal impairment / K.A. Fox et al. // Eur Heart J.- 2011.- Vol.32, № 19,-P.2387-2394.
153. Prevalence of atrial fibrillation on elderly subjects / C.D. Furberg et al. // Am. J. Cardiol.- 2004,- Vol.74,№3,- P. 236-241.
154. Prevalence of residual left atrial thrombi among patients with acute thromboembolism and newly recognized atrial fibrillation / W.J. Manninget al. // Arch.Intern. Med .- 2005,- Vol.155.- P.2193-2198.
155. Qanadli S.D. Intraluminal thrombus of the ascending aorta with systemic embolism detected by spiral CT. / S.D. Qanadli, A.S. Rangheard, P. Lacombe // Clin Radiol.- 2000.-Vol. 55,№1,- P.75-77.
156. Reddy K.K. Fatal embolization of ball portion of Starr-Edwards aortic valve prosthesis / K.K. Reddy,' K.H. Anders, L. Sathyavagiswaran // J. Forensic. Sci. 1998,- Vol. 43,- P.225-227.
157. Relation between left atrial spontaneous echo contrast and pulmonary venous flow in nonvalvular atrial fibrillation: implications for stratification of thromboembolic risk / F. Vendrametto et al. // Ital. Heart J.- 2002,-Vol.3,№4 (Suppl.).- P.433-439.
158. Retrograde embolism from the descending aorta: visualization by multidirectional 3D velocity mapping in cryptogenic stroke / A. Harloff et al. Stroke; a journal of cerebral circulation .- 2009.- Vol.40, №4,- P. 15051508.
159. Risk for clinical thromboembolism associated with conversion to sinus rhythm in less than 48 hours / M.J. Weigner et al. // Ann. Intern. Med.-1997,-Vol.126.-P.615-620.
160. Risk of thromboembolism in chronic atrial flutter / K.A. Wood et al. // Am. J. Cardiol.- 1997,- Vol.79.- P.1043-1047.
161. Role of left atrial appendage in left atrial reservoir function as evaluated by left atrial appendage clamping during cardiac surgery / T. Tabota et al. // Am J Cardiol.- 1998.- Vol.8.- P.327-332.
162. Spittell P.C. Mobile thrombi in the abdominal aorta in cases of lower extremity embolic arterial occlusion: value of extended transthoraci echocardiography / P.C. Spittell, J.B. Seward, J.W. Hallett // Am. Heart J.-2000,-Vol. 139,№2 (Pt.l).-P.241-244.
163. The left atrial appendage: our most lethal human attachment! Surgical implications / W.D. Johnson et al. // Eur J Cardiothorac Surg.- 2000.-Vol.17.- P.718-722.
164. The role of echocardiography in patient with acute peripheral arterial embolization / W.J. Fanning et al. // Ann. Vase. Surg. 2006,- № 1,-P.316-320.
165. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Guidelines for the management of atrial fibrillation // European Heart Journal.- 2010.-Aug.29.- URL: doi: 10.1093/eurheartj/ehq278
166. The net clinical benefit of warfarin anticoagulation in atrial fibrillation / D.E. Singer et al. // Ann Intern Med.- 2009,- Vol.151.- P.297.
167. Thoracoscopic exclusion of the left atrial appendage in atrial fibrillation (with or without other cardiac surgery) for the prevention of thromboembolism: NICE interventional procedure guidance 400,- 2011.-URL: www.nice.org.uk/guidance/IPG400
168. Thromboembolism in atrial fibrillation / J. Menke et al. // Am J Cardiol.-2010,- Vol.105, №4,- P.502-510.
169. Therapeutic strategies after examination by transesophageal echocardiography in 503 patients with ischemic stroke / A. Harloff et al. // Stroke.- 2006,- Vol. 37,- P.859- 864.
170. Transesophageal echocardiography to assess embolic risk in patients with atrial fibrillation. Embolism in left atrial thrombi group / C. Stollbrger et al. // Ann Intern Med.- 1998,- Vol.128.- P. 630-638.
171. Trends in the prevalence of diagnosed atrial fibrillation, its treatment with anticoagulation and predictors of such treatment in UK primary care / S. De Wilde et al. //Heart J.-2006,-Vol. 92,-P. 1064-1070.
172. Use of warfarin therapy and risk stratification tools for atrial fibrillation patients / Julia Winfield et al. // J Am Coll Cardiol.- 2011,- Vol.57.-P.1245.
173. Ventricular thrombosis and systemic embolism in bodybuilders; etiology and management / K. McCarthy et al. // Ann. Thorac. Surg.- 2000.- Vol. 70.- P.658-660.
174. Waitz J. Sixth ACCP Consensus Conference of Antithrombotic Therapy. New anticoagulant dnigs / J. Waitz, J. Hirsh // Chest.- 2001,- Vol.119,- P.95-107.
175. Walker P.M. Pathophysiology of acute arterial occlusion / P.M. Walker // Can J. Surg.-2008.-Vol.29.- P.340.
176. Warfarin prescribing in arterial fibrillation: the impact of physician, patient, and hospital characteristics / N.K. Choudhry et al. // Am J Med.- 2006,-Vol.74,№ 2,- P. 607-615.
177. Wattigney W.A. Increasing trends in hospitalization for atrial fibrillation in the United States, 1985 through 1999: implications for primary prevention / W.A. Wattigney, G.A. Mensah, J.B. Croft // Circulation. 2003. - Vol.108. -P.711-716.
178. Why Do Patients With Atrial Fibrillation Not Receive Warfarin? / Tammy J. Bungard et al. // Arch Intern Med.- 2000.-Vol.l60,№l.- P.41-46.
179. Wolf P.A. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study / P.A. Wolf, R.D. Abbott, W.B. Kannel // Stroke. 2001. -Vol. 22. - P. 983-988.
180. Yao S.S. Assessment of the left atrial appendage structure and function by transesophageal echocardiography: a review / S.S. Yao, J.S. Meisner, S.M. Factor // Echocardiography.- 1998.- Vol.15.- P.243-256.
181. Zabczyk M. Thromboembolic events are associated with prolonged clot lysis time in patients with permanent atrial fibrillation / M. Zabczyk, J. Majewski, J. Lelakowski // Pol Arch Med Wewn.- 2011,- Vol. 121,№11,- P.400-407.