Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Функциональные результаты резекции желудка с анастомозом по Ру в хирургическом лечении язвенной болезни желудка и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом

Р Г Б ОД

2 2 (И'В На правах рукописи

УДК 616. 45-089-07: 615. 837. 3

Майорова Юлия Борисовна

Функциональные результаты резекции желудка с анастомозом по Ру в хирургическом лечении язвенной болезни желудка и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом, (хирургия - 14.00.27)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1УУ6

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.И.Сеченова

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Н.М.КУЗИН

. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор аАТИМОШ И Н

доктор медицинских наук, профессор В.АКУБЫШКИН

Ведущее учреждение - Московский медицинский стоматологический институт им. Н.А.Семашко

Защита диссертации состоится "_"_ 1996г.

в"_" часов на заседании диссертационного Совета Д. 074.05.02

при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (119881, Москва, ул. Б.Пироповская,2/6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Академии (Москва, Зубовская пл., д.1)

Реферат разослан "_"_ 1995г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор А.М.ШУЛУТКО

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Язвенная болезнь жглудка и двенадцатиперстной кишкк является одним из самих распространенных заболеваний внутренних органов. Так, например, заболеваемость в СИЛ, несмотря на использование для простилаю1 ики и лечения более 5и0 противоязвенных препаратов, сохраняется в пределах й-а на 1 тис. населения. В России за последнее десятилетие даже произошло нарастание числа заболевших до 6,49 чел. СУ. Ъ. Звартау, 199^) , а но данным Л. 0. Логинова (1993) в Москве в настоящее время язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки больны 1,4% жителей. У 50-60% больных язвенной болезнью развивается такие осложненния, как кровотечение, пенетрация, стеноз (Рсг::о1о, 1993, Jaгaпullo,lU94). В то же время, имеется тенденция к снижению числа больных , подлежащих оперативно^ лечению , хотя общее число пациентов, госпитализированных в ста-циопар, остается прежним (. В. И Петров, 1093). Количество больных с осложненной гастродуодеиалыгой язвой и число неотложных хирургических вмешательств увеличивается, так на 40% участились язвенные кровотечения и перфорации I А. А. Крылов, 1993). Вопреки успехам нротивоязвеной курсовой и протиг.орецидипной терапии зажившие язвы рецидивируют в 60-901 случаев, а у 15-20% пациентов развиваются грозные осложнения, требующие хирургического вмешательства.

В настоящее время существует два основных метода оперативных вмешательств, применяемых в хирургии язвенной болезни: это органосохранявдис операции с ваготомией и резекция желудга в различных модификациях. Эти две операции не следует противо-

поставлять. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки операцией 'высс-ра считаете:: селективная проксимальная ваготомия, Д'полпспнал г, случае стснсзнрувцеи язви дренирующей желудок операцией (.Bouchicr.l'J'J^, Johnston, l'JUS). При язвенной болезни ж^лудкл большинство хирургов предпочитают выполнение резекции желудка в . различных модификациях (В. 1L Кришень ,1993, Pc^zole, 1993}. Преимущества и недостатки различных видов ваго-т^мни и резекции желудка хорошо известии, исновииш преимуществами ваготомии является низкая послеоперационная летальность (.менее 1%) и невысокая частота развития полезней опери-резапного желудка (1Ь-20Х), а к основным недостаткам относят высокий уровень рецидива язви, который колеблется в пределах 5 - 1'0Л (Л. Л. Гринберг, 1983, Johnsen,1992}. Резекция желудка сопровождается больсей летальностью - 3-6, '¿J. (.Dinbar, 1030, В. IL Спивак,1985) и частотой развития болезней оперированного желудка от 10 до 50% Ul- Н. Михаеькив,1930, Н. М. Кузин, 1937, 3. Л. Гслднн, 1992, Г. Г. Барамидзе, 1993, В. В. Уткни, 198Ь), однако рецидив заболевания значительно меньше - 0-2,8Х (Greenall 1935;.

Основными cnoco6ai.il! завершения дисталыюй резекции желудка являются прямой или терминолатеральный гастродуодоноанасто-;.:озом по Кильрот-1 или гастроеюпоанастомоз по Нильрот-11 в мо-Д'.!.£иклцки Гофмсйстора-Фшстерера. И тот и другой тип желудоч-иокишечного анастомоза имеют свои преимущества и недостатки. Рот почему хирурги стремятся найти оптимальный способ восстановления непрерывности желудочно-кишечного траста после резекции желудка, который бы сопровождался незначительной частотой развития болезней оперированного желудка при минимальном уровне рецидивов пептических язв. Но мнешш некоторых авторов этим требованиям отвечает резекция желудка на выключенной по Ру петле тонкой кишки (Cirinjjiroglj, 1938, Ferguson, 1990J. ' Данная

операция впервые била выполнена Солее ста лет назад, не е течение длительного времени применялась как реконструктивная по поведу ряда болезней оперированного жслудгл (. н. Н. Кузнецов ,1975, В. Н. Репин, 1989, Urbain,1990) и лиеь е последние годы е отечстсвсниой и зарубежной литературе появились сосс^ния о резекции желудга по Ру гак о первичной операции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки ( В. И. Подлужньй, l'.i'Jä, V/elcenbach, 1992). Сведения о результатах этой операции носят противоречивый характер. Ряд авторов считают, что она может быть операцией выбора в лечении язЕенной болезни (Britton,1987, Civallerl,1990), Е то же Бремя публикуются даяние об остутсвии преимуществ резекции желудка по Ру перед традиционными методами резекции (.Wi lson, 1993) или даже о неце-лисобразности использования данного вида анастомоза в хирургии язвенной болезни (Duca,1987).

Ни в одной из доступных нам работ нет комплексного клини-ко-функционального анализа результатов резекции желудка по .Ру, Ь'ильрот-I, Еильрот-П, нет исследований, посвященных сравнительному анализу результатов резекции желудка по Ру и различных видов ваготомии, не исследуется показатели защитного слизистого барьера желудга, имеются лишь немногичесленные работы, посвященные кислотопродуцирующей функции желудка после резекции желудка по Ру по поводу язвенной болезни. При исследовании эптерогастралыюго рефлюкса авторы лишь констатируот факт его отсутсвия или наличия и не уделяет доллного внимания количественным характеристикам ( продолжительности рефлюкса и его величине). Таким образом, вопрос о целесообразности использования резекции желудка по Ру как первичной операции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки остается нерешенным. Ёсе это обусловливает необходимость дальнейших исследований в этом направлении.

Цель paÛOTLi изучить ЭффССТИВНОСТЬ клинического применение резекцин желудка с анастомозом по Ру в хирургическом лечении язвенной болезни желудка и язвенной болезни двенадцатиперстной киша!, осложненной стенозом, raie одного из возможных путей улучшения отдаленных результатов хирургического лечения сольных гастродуоденальными язвами.

Для достижения этой цели постав лени следующие задачи: 3. Изучить состояние гаелотоооразующей и осакулторной функции желудка после стволовой ваготомии с пилорс:;ластикой по Гсйнске-Микуличу (СВНП1), резеадии желудка по Бильрот-1 (.Б-1), Бильрот-II в модификации Гофмейстера-йчшетерера (.Б-II) и Ру у Оольных язвенной болезнью желудка и аналогичные показатели после селективной проксимальной ваготомии с гастродуодеиосто-мней по Кабуле (.СПВ+ГДА), стволовой Еаготомии с экономной ре-гевдюй желуд!са с анастомозом по Бильрот-1 (СВ+ЭР по Б-I) и резекции желудка по Ру у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом.

2. Дать ервнительную оценку величины и длительности дуо-дено-гастрального рефлюкса у больных указанных групп.

3. Сравнить состояние защитного слизистого барьера з отдаленные сроки после различных видов резекций желудка и ваготомии.

4. Провести сравнительную балльную оценку результатов хирургического лечения Оольных извечной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом и язвенной болезнью желудка после резекции по Б-I, Б-II, СВ*ЭР по Б-1, Ру, СБ с пи-лоропластикой, CIIB с гастродуодноанастомозом по Жабуле.

Научная новизна: впервые на большом клиническом материале на основании клинико-лабораторных исследований дана сравнительная оценка отдаленных функциональных результатов резекции желудка по Ру, Б-I, Б-II, стволовой ваготомии и селективной

- ^

проксимальной Еаготомии с гастродуоденоанастомозом по Жабуле.

На основании современных методик, дана количественная оценка энтерогастрадьного рефлюкса при органосохраняющих и резекционных способах лечения.

Впервые оценено состояние защитного слизистого барьера желудка после резекции желудка с анастомозом по Ру при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Впервые дана балльная оценка отдаленных результатов резекции желудка по Ру при язвенной болезни.

Практическая значимость: на основании, оценки отдаленных функциональных результатов различных методов оперативных вмешательств при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки выявлены преимущества резекции желудка по Ру перед другими способами резекции желудка - Б-1, Б-II и определены показания к ее выполнению.

Установлено, что резекция желудка с анастомозом по Ру является эффективной операцией в плане излечения основного заболевания за счет резкого снижения кислотопродуцирующей функции желудка. В отдаленные сроки после операции частота развития болезней оперированного желудка после резекции желудка по Ру ниже, чем после других резекционных методов.

Определено, что клинические и функциональные результаты операции зависят от способа восстановления непрервнссти желудочно-кишечного тракта после реакции желудка.

Подтверждена высокая информативность радионуклидных методов исследования для оценки отдаленных функциональных результатов различных оперативных вмешательствах, примеяемых в лечении язвенной болезни.

Внедрение: основные положения диссертационной работы внедрены в практику Факультетской хирургической клиники им. Н. Н. Бурденко Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

Нуоликацюс по томе диссертации опуоликог.амо 3 научных работы.

Ооъсм и структура диссертации: Диссертация изложена на 11-1 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключе-иия, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, шелючающего ¿¡30 источников, в том число 13и зарубежных. Текст диссертации иллюстрирсраван г,' таблицами и рисушсами.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА M МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу данной работы положены результаты хирургического лечения 408 больных язвенной болезнью желудка и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом, оперированных в Факультетской хирургической клинике ММА им. И. М. Сеченова с 1968 по 1У9<1гг. Основную группу пациентов составили 60 больных, которым оыла выполнена резекция желудка с анастомозом по Ру. В ютсстве контрольной группы использованы результаты обследования 43S больных, из них в? выполнена резеклия желудка по Бкльрэт-1 (.Б-0, -11- по Бильрот-11 в моди-^Н!сации l'oîi.iefiCTcpa-i'.iiicTcpcpa (.Е-1!,1, 72 - стволовая вагото-мия с экономной резекций желуде по Б1!Льрот-1 (СВ+ЭР), 103 -стволовая гаготомия. с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу ЮВ-МШ) и l'A - селшстивная проксимальная ваготомия с гастро-дуодеиоапастомозом по Кабуле (. СНВьГДЛ). В основной группе пациентов у 24 чел. (40%) диагностирована язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная стенозом, а у 36 чел. (60%)- язвенная болезнь желудка. Среди оперированных по поводу язвенной болезни желудка более половины ЧЬЬ.6%) составляли

- ? >

больные язесипой болезнь» желудка 1 типа. Подавляющее большинство пациентов оыли лица наиболее

трудоспособного возраста, средний возраст женщин, которых Сило У чел. (.15%) состаг/лл 55,'^+/-8,5лет, а мужчин, которых било большинство - Ычел. (8Ь%), - 47,у+/-ш,6дет. Длительность язвенного анамнеза у 63,зх больных составляла 6 и более лет, причем у 57,у7. из них - более И лет. Столь длительное течение ;^1иолеваш!я обусловило развитно ссложпс-шгл у .^,-1;; пацполтез. Самим частым видом осложнения бил стеноз пилоробульбарной зоны (48,3%). Данное осложнение диагностировано у всех больных дуоденальной язвой. Второе по частоте место среди всех осложнений занимает пенетрация язви в соседние органы, что чаше всего встречалось у больных медиогастральной язвой (45%). Реже были диагностированы кровотечение и перфорация язвы в анамнезе - 18,3% и 6,7% соответственно. Общая частота осложнений превышает 100%, что связано с тем, что у почти у каждого четвертого пациента наблюдалось сочетание двух и более осложнений.

И контрольной группе пациентов, как и в основной, наиболее частим видом осложнений был рубцово-язвенньй стеноз пилоробульбарной зоны - 5у,4Х. Так как в клинике общепринятым является выполнение резекции желудка в той или иной модификации г. основном при дексмпепсированном стенозе, а ерганзеохранякозй операции с дренированием - при компенсированном и субкомпенси-рованном стенозах, то у больных контрольной группы чаше, чем у пациентов основной группи, диагностировали компенсированный стеноз (41%) и реже суб- и декомпенсированный стенозы (42..12 и 16,9% соответственно).

Пенетрация язвы у больных'контрольной группи была выявлена в два раза реже, чем в основной группе пациентов (.16,4%), что также, связано с более частым выполнением органосохраняющих

- ^ -

операция у этих пациентов. Частота кровотечении из язви в анамнезе у сольных контрольной группы составила зо.зх, против \у.у,Х в основной группе. Вероятно, это можно ооъяснить оольшим чнзлом больны:: пзЕеннои болезнью желудка 111 типа, осложнив-пойся кровотечением в контрольной группе пациентов.

Тагам образом, анализ осложнений свидетельствует о более тяжелом течении заболевания у больных, впоследствии перенесших ;:е1:ци!0 желудка с. анастомозом по 1-у-

Н основной группе пациентов чаще выполняли экономную резекцию жслудгл, дополненную стволовой ваготомией - у Ь6,6Х всех оперированных. В группах больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом и язеснной ослезньк желудка II типа, этот вид оперативного вмешательства выполнен у подавляющего числа пациентов - 7Ь% и 73,37. соответственно. В группе из 20 больных язвенной

болезнью желудка I типа 16 пациентам выполнена обширная резекция желудю, что было связано с подозрением на первично-язвенную форму ракл желудка или в связи с пенетрацией язвы в окружающие органы, се высокой локализацией, или наличием мпожеет-воиных язв тела желудка.

Операцию со основной группе пациентов во всех случаях заканчивали наложением гастроэнтероанастомоза на выключенной по Ну петле топкой киски.

Больные основной и контрольной групп были сопоставимы по возрасту, полу и длительности язвенного анамнеза.

Наряду с рутинными методами исследования С общий и биохимический анализ крови, электрокардиография, рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, УЗИ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия и т.д.) применяли и специальные методы.

Исследование кислотопродуцируюшрй функции желудка1в отда-

лунные сроки после операции, проводили с помощью максимального гистамииосого теста Кея. Исследование выполняли утром натощак, за c'yriai отменяя все лекарственные препараты, влияющие на киелотопродукцию. Для оценки получненных результатов использовали величину дебита свободной соляной кислоты в 1 толь/ч.

Дли изучения эвакуаторной функции желудка в послеоперационном периоде нами .был использован метод динамической гаст-росциитиграфии. Исследование проводили натощак, с использованием стандартного завтрака, массой 450-500 грамм (200г 102-ной манной каши, 200-250 мл сладкого чая, 20-30г белого хлеба), меченного 99т-Тс в дозе ЮОмВк на гамма-камере МЕ9100А /Еенг-рия/. Регистрацию начинали в вертикальном положении сразу же поело приема пиши и повторяли с периодичностью 20 мин в течение 180мин. Данные обрабатывали на ЭВМ, в результате чего были построены индивидуальные кривые, отражающие изменения активности над зоной проекции желудка по отношению к активности, определенной в начале исследования, в течение всего времени исследования. Для оценки эвакуаторной функции желудка или его культи использовали следующие показатели: t - время начала эвакуации, мин; Т 1/2 - время полувыведения пищи из желудка, мин; Т - время полного опорожнения желудка, мин; 0 - величина остатка пищи в процентах з желудке через 180 мин исследования. В зависмости от значений этих показателей установлены четыре степени замедления и три степени ускорения эвакуации (Крылов 1L И , 1U8S).

Диагностику дуодсногастралыюго рефлюкса (ДГР) ссуществя-ляли методом динамической радионуклидной сцинтиграфии с использованием препарата 99т-Тс-МЕЗИДА. Данная методика позволяет не только зарегистрировать ДГР, но также определить его длительность и произвести количественную оценку. Исследование проводили натощак, без специальной подготовки больного. Паци-

с:.tv г.:-.-.:::.-;! гнутрппенне гепатстрспнии препарат МЕ^И.",.*., мочен-I!!;.- -п!'с с airr::i!Hc.:TL:u lll-ibC Mti:. Ha фоне максимального паг-епленпя препарата в желчном пузыре и желчевыводлщих ' путях для стимуляции желчеотделения сбследуемсму давали два сырых яичных xj.1trzi. Запись начинали в положении больного лежа, после дачи пробного завтрака, а расчет ДГР производили с момента поступления радисфарм-препарата в двенадцатиперстную книг.у и продолжали в тич--ин.-> г,о мин. со скоростью 1 клдр в минуту. Ь конце исследовании для точного опере деления' ло!салиса-ц;:п желудка больной випивал 100 мл воды, содержащей 37 мЬУ. •jvn-ic-перхлората. Кслнчествепную оценку ДГР проводили с померю кемпъктгерной обработки полученных данных с использованием программы "ПОД'ЛДЛ".

оцопки состояния защитного слизистого барьера желудка v. йиасссда использовали метод опеределения трансмуральной разности электрических потенциалов слизистых оболочек. Для репарации эле!ггрических потенциалов со слизистой оболочют г.ерхкнх отделов пищеварительного траста использовали устройство, расрасотанное в Факультетской хирургической клинике им. R Ь. Бурденко совместно с производственим объединением "•юнен". слизистая оболочка желудка обладает по отношению к серозной поверхности отрицательным плектричсским потенциалом, величина которого составляет -"О- -60 мВ. Повреждение слизистой езолочки различными агентами !. желчные кислоты, лизоле-цитии, лекарственные препараты и др.) сопровождается повышением уровня обратной диффузии водородных ионов, что приводит к снижению величины разности потенциалов, или даже к их ин-персин.

Для оценки эффективности различных оперативных вмешательств применяли модифицированную ¡шассификацию D.Johnston С1У76). сущность 1слассификации заключается в количественном

определении каждого из встречающихся патологических симптомов и начислении оаллов в зависимости от его выраженности. За каждый 17. встретившегося признака начисляется определенное число Оаллов, затем эти баллы умножаются на частоту встречаемости каждого признака, выраженную в процентах. Результат складывается из суммы баллов. Чем выше окончательная сумма баллов, тем хуже результат операции.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Кислотопродуцируюцая и эвакуаторная функция желудка в отдаленные сроки после операции.

В отдаленные сроки после резекции желудка по Ру отмечено значительное снижение кислотопродуцирующей функции культи же-лудкл. Так у 21 больного (91,3%) была базальная ахлоргидрия, а у 18 (78,3%) - гистаминрезистентная ахлоргидрия. Только лишь у двух ".больных в базалыюй порции аспирата из желудка выявлена свободная соляная кислота, а после стимуляции гистамином свободная соляная кислота определялась у пяти пациентов. Однако, ни у одного исследуемого, вне зависимости от уровня кислотоп-родукции после операции, не диагностирован рецидив пептической язвы: При этом степень снижения кислотопродуцирующей функции желудка у больных, перенесших резекцию 2/3 тела желудка или субтотальную резекцию, и у больных, которым была выполнена экономная резекция желудка, дополненная стволовой ваготомией, была практически одинакова Кислотопродуцируюшая функция желудка у больных, оперированных по поводу язЕенной болезни желудка и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом, проанализированы раздельно. После резекционных методов базальная ахлоргидрия выявлена у всех пациентов, опериро-

ванных по попаду язвенной болезни желудка, га исключением группы сольных после резекции желудка по Б-l, где их было чуть меньше - 'j7,V'%. После СВИШ базальная ахлоргидрия диагностирована у 72, '.>.?. оперированных. Поело резекции желудка по Ру стимулированная гистамипом ахлоргидрия била у ab,7% пациентов, после резекции по Б-I у 86,4%, по Б-II - у 94,1%. После ОВ+ПП Taiuix больных било 56,2%. Степень снижош!я кислотопродуцирую-¡ной функции желудкл у больных, оперированных по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом, сказалась меньше. Та:: после резекции желудка по Ру базальная ахлоригдрия была у 77,8% пациентов, а гистаминрезистентная - у 66,7%. После СВ*ЭР по Б-1 та;сих больных было 82,8% и 51,5%, а после СПВ+ГДА - 38,3% и 15% соотвтетственно.

упакуатерную функцию желудка исследовали методом динамической радионуглидной гастросцинтиграфии в отдаленные сроки (.солее 1 года) после операции. Среди резекционных методов только после резекции желудка с анастомозом по Ру зарегистрирован начальный период задержки эвакуации пишя из культи желудка СТо~0,1+/-0,01мии;, однако, таких болышх было всего двое. После oprauGcoxpaiWEianx операций этот период составил 2,0+/-0,8 мин. После всех операций по показателю Т1/2 имелось ускорение эвакуации, за исключением группы больных, которым была выполнена резекция желудка с У-образпым анастомозом, где Tl/iJ составил 35,1+/-20,1 мин и приближался к таковому у здоровых лиц (32,8+/-2,6). Однако разница по атому показателю между группами била недостоверной, что связано с большой ошибкой репрезентативности. Через 180 мин иследованил только у больных после резекдии желудка по Ру в культе оставалось 10,4% пробного звтрака, моченного 'J'Jmc-Tc. Taicsix больных было четверо.

Результаты проведенного исследования проанализированы с учетом индивидуальных эвакуаторных кривых, степени замедления

и ускорения эвакуации из желудка (. Крылов Н.Н.,1Уй5). Полученные данные представлены на рис. 1. Чаще всего нормальные зва-куаторные кривые зарегистрированы у сольных, перенесших uBHIil (23,7%). ,После резекций желудю по Ру и Е-1 тагах больных было

и 23,5%. Реже всего ускорение эвакуации диагностировали . после резекции желудка по Ру и после СВ+ПП ( 46,7% и 42,3% пациентов соответственно). В то же время после резекции по В-11 у оелыинпства оперированных (77%) сила ускоренная эвакуация из ' культи желудка, после- СПВ+ГДА таких пациентов было даже несколько оольше (,И4%), однако, ускорение эвакуации !!1 степени у этой категории больных встречалось почти в два раза реже, чем после резекции по Б-II (12% и 23,1% соответственно). Известно, что именно эта степень ускорения опрожнепия желудка чаще приводит к развитию демпинг-синдрома.

Кдиничные случаи замедления эвакуации встречались после СИВ+ГДА и резекции по Б-II (по одному пациенту в каждой группе). Чаще всего замедленный тип эвакуации отмечали у больных после СВ+ГШ (28,5%) и после резекции по Ру (30%), т.е. почти у ]каждого третьего больного. При этом, если после СВ+ПП замедление II степени диагностировано лишь у одного больного (25%), то тагах больных после резекции по Ру было четверо (51,4%). Резек-ция желудка по В-1 занимает промежуточное положение между этими группами. Замедление эвакуации III и IV степени но выявлено ни у одного больного. ^

11а представленной диаграмме хорошо видно, что чаще всего после люоых видов оперативного вмешательства у больных зарегистрирована ycirapennai эвакуация, а нормальный и замедленный тип эвакуаторной кривой встречается гораздо реже и приблизительно с одинаковой частотой после СВ+ПП, резекции по Ру и К- I.

Считают, что одним из недостаков резекции желудка по Ру

I

ускоренная

замедленная

нормальная

Рис. 1. Структура эвакуаторной функции желудка после различных операций

является нарушение моторно-эвакуаторной функции культи желудка п слижайшие и отдаленные сроки после операции. В ближайшие сроки после операции из 60 оперированных больных гастростаз развился у 13 (21,6%). В отдаленные сроки поело операции мы обследовали из них 8 пациентов (61,5%). При этом мы не выявили каких либо существенных отличий р. скорости или характере эвакуации у этих больш;х по сравнению с пациентами, у которых не диагностирована гипотония культи желудю п послеоперационном периоде. Несколько чаще дате отмечали нормальный характер кривых эвакуации (37,5%), замедление эвакуации било у двух больных, что составило 25%.

Некоторая разница в скорости эвакуации у больных, перенесших экономную резекцию желудка и оби^рную резекцию, была выявлена в наших исследованиях. У больных после экономной резекции по Б-I в ДЕа раза чаще встречается нормальный тип эвакуаторной кривой,а ускорение эвакуации - почти в два раза реже, чем поело обширной резекции. В группе больных с У-образны)/ анастомозом в два раза чале встречается нормальная эвакуация после экономной резекции и несколько реже ускоренный тип эвакуаторной кривой. Разницы в скорости эвакуации между группами больных оперированных по Б-I и по Ру практически нет. Несколько реже встречается ускорение эвакуации и чадр замедление после обширной резекции желудка с У-образным анастомозом по сравнению с аналогичной операцией, но с анастомозом по Б-1 (50% и 66,2%; 36,7% и 22,2% соответственно) .

Таким образом, резекция желудка с анастомозом по Ру эффективно снижает кислотопродуцирукшую функцию культи желудка в отдаленные сроки после операции, а нарушения ее эвакуаторной функции существенно не отличаются от таковых в других группах больных, . замедление эвакуации в послеоперационном периоде

носит временный характер и существенной не влияет на трудоспособность больных в отдаленные сроки после операции.

2. Дуоденогастральный рефлюсс и показатели тролсмуралыгой разности потенциалов слизистой оболочки желудка в отдаленные сроки после операции.

В отдаленные сроки поело операции ц год и более) нами научена величина дуоденогастралыюго рефлюкса по данным динамической радионуглидной сцинтиграфии. Для лгализа использовались следующие по1-азатели: частота встречаемости ДГР в каждой группе больных, величина ДГР и его длительность. В табл. 1 представлены полученные данные, из которых видно,что только после резекции желудка по Ру энтерогастральный рефлюкс не отмечен пи в одном случае. Худшие результаты выявлены у больных, перенесших резекцию по Б-II. У всех пациентов этой группы был зарегистрирован ДГР, а величина и длительность его были максимальными по сравнению с остальными больными (-167,9+/-881,9 отн. ед. и 20,1+/-6,8мин), что достоверно отличалось от по!;а-затслей в других группах (,р<0,05). После резекции желудгл по Б- I заброс дуоденального содержимого в культю желуд!са встречается достаточно часто - у 3/4 больных, а величина его и длительность больше по сравнению с ерглносохраняющими операциями, однако отличия эти не достоверны (р>0,05). Но выявили также достоверной разницы между величиной и длительностью ДГР в группе больных после СОВ + ГДА и СВ + ПП, а частота ого выявления у этих больных была одинакова - 60%. Полученные результаты проведенного исследования не зависели от заболевания, по поводу газторого были оперированы больные - язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, но выявлено зависмости между уровнем ДГР и объемом резекции желудю, выполнением ва-

готомии и ее вида.

Таблиц»!

Показатели ДГР в зависимости от вида операции

Вид операции Число больных с ДГР п <%) Показатели ДГР

Величина ДГР. огн. ед. Длительность ДГР. иин

Резекция по Ру, п=27 0 0 0

Резекция по Б1, п=17 13(76,5%) 331,46 +/- 153,9 9,6+/-2,2

Резекция по БН, п=12 12(100%) 2167,9 +/-881,9 20,1+/-6,8

СВ+ПП. П=15 9 (60%) 287,5+/-189,7 5,1+/-1,8

СПВ+ГДА, П=10 6 (60%) 219,2+7-133,3 5,4 +/-1,7

Кроме анализа количественных показателей ДГР, нами учитывался и хара!сгер забросов желчи в желудок. Различают постоянный и периодический дуодсногастральный рефлюкс. Наиболее часто постоянный ДГР регистрировался у больных дреж резекции желуд-1са по двум способам Ьи ль рота. Причем после резекции по Б-II он встречался у подавляющего числа больных - 83,31, а после резекции по Б-1 несколько реже - у 61,5% больных. После СВ+ПП и СПВ+ГДЛ выявлен преимущественно периодический рсфлюкс, причем после СЛШИ'ДЛ таких больных было больше - 66,7%.

В отдаленные сроки после операции наш изучены показатели ТРИ, отражающие состояние защитного слизистого барьера желуд-

- -у-'' -

га. Полученные результаты приведены в табл. 2.

Таблица 2

Показатели ТРП в отдаленные сроки после операции, тВ

Вид операции Пищевод Кэрдия Мал.кривизна Бол.чзизизна Анзстомоз/ПГ

Резекция по Ру -15,5+/-2,9 -13,2+/- 2,3 -12.7+/-2.9 -13,5+/-4,2 -12 +/- 3,4

Резекция по Б-1 + 2,3+/-1,4 +1.4+/-1.1 + 1.6+/-1.0 +1,8+/- 0,8 +5.1+/- 0,9

Резекция по Б-11 + 7.4+/-1.8 ■И0.6+/-1.7 +10,2+/-1,4 И3.7+/-1.Б +18.3+/-2.1

СВ+ПП -3,3+/-1,2 -7,8+/- 1,7 -10.8+/-1.9 -8,4+/- 1,3 -7,6+/-0,9

СПВ+ГДА -4.1+/-1.3 -0.4+/-0.4 + 2.6+/- 0,9 +2.9+/- 0.3 + 1.2+/-0.3

Здоровые -14,6+/- 1.9 ■44.1+/- 1,8 -15.2+/-1.4 -15,4+/-2,1 -

После резекции.желудка с анастомозом по Ру во всех точках показатели трансмуралыюй разности потенциалов оыли отрицательными, в отличие от других видов резекции. Отрицательные показатели ТРИ зарегистрированы также во всех точках и после СВ+ПН, однако, наиболее высокие отрицательные показатели ТРИ 01ыи в группе больных после резекции по Ру, что свидетельствует о меньшем повреждении защитного слизистого барьера. Если

сравнивать полую иные данные у больных после резекции желудка с У-ооразнш анастомозом с результатами в группе здоровых лиц, то они достоверно не отличаются vp;u,u5), в то время как показатели ТРП у больных после СЕ+1Ш достоверно ниже, чем е контрольной группе пациентов, у которых отсутствовали заболевания желудочно-кишечного траста (р<0,05). Таким образом, мы считаем, что резекция желудка с анастомозом по Ру является наиболее эффективной операцией в плане предупреждения рефлюкса кишечного содержимого в культю желудка и развития рефлюкс-гастрита и имеет наилучшие показатели защитного слизистого барьера в отдаленные сроки после операции, приближающиеся к показателям ТРИ у здоровых лиц.

3. Клинические результаты'в отдаленные сроки после операций.

Для сравнительной оценки эффективности различных операций при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки нами использована модифицированная балльная шкала D. Johnston (1076г.). При этом результаты хирургического лечения больных с дуоденальной и желудочной локализацией язвенной болезни проанализированы отдельно. Полученные результаты приведены на рис. 2. У больных, оперированных по поводу язвенной болезни желудка лучшие результаты (наименьшее число баллов) получены после CBi-ПП (305,8). Лучшие результаты среди резекционных методов операции были у больных после резекции желудка по Ру (481,3). У больных, оперированных по поводу дуоденальной язеы, осложненной стенозом, меньшую сумму баллов набрала резекция -желудка по Ру (263,й). Как следует из приведенных результатов, сумма баллов после резеквди по Ру по поводу язвенной болезни желудка и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом, оказалась разной. Причину этого мы считаем необходимо

носом, 01сазалась разной. Причину этого ми считаем необходимс исглть и осъсме резекции у стих больных. При дуоденальной язве мы чаще, чем при локализации заоолсвания б желудке выполшш экономную резекцию, дополненную стволовой Еаготомией. В связ! с этим нами отдельно подсчитана сумма баллов после экономно! резекции желудка и обширной. При этом выявлены лучшие отдаленные результаты экономной резекции желудка: 276 баллов протиг 545,5 после обширной резекции.

Диаграмма сравнительной оценки операций у больных язвой желудка

1200

Вид операции

Диаграмма сравнительной оценки операций у больных дуоденальной язвой

800

0 700

о ц 600

5 500

ю 400

о «; 300

и X 200

«г 100

0

I

Ш СВ+ЭР го Б-1

□ Ру

■ спв+гда

Вид операции

Оценка эффективности операции в зависимости от об!ема резекции желудка по Ру

□ обширна* ■ св+эр

Вид операции

Рис..2 Балльная оценка эффективности операций.

- -¿\ -

Таким образом, мы считаем, что резекция желудка с анастомозом по Ру является весьма эффективной в плане предуреждения развития рефлюкс-гастрита, не приводит к увеличению числа со-лозней оперированного желудка и может с успехом применяться в хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцати- • перстной кишки.

ВЫВОДЫ

1. Резекция желудка с анастомозом по Ру приводит к значительному снижению кислотопродуцирующей функции культи желудка в отдаленные сроки после операции, не уступая резекции желудка по Б-1 и В-11 и превосходя органосохраняющие операции по этому показателю.

2. Эвакуаторная функция культи желудка после резекции желудка с У-образным анастомозом существенно не отличается от таковой после резекции по Б-1 и СВ+ПП. Ускорение эвакуации после резекции желудка по Ру встречается в два раза реже, чем после 011В+ГДЛ и резекции желудка по В-II.

У. Нарушения моторно-эвакуаторной функции культи желудка в послеоперационном периоде у больных, переггесших резекцию желудю по Ру носят временный характер и не влияют на трудоспособность больных в отдаленные сроки после операции.

4. Резекция желудка по Ру эффективно предупреждает дуоде-ногастральный рефлюкс, в то время как после СВ+ПП, СПВ+ГДА, ««» резекции желудю по Б-I, В-II ДГР встречается с той или иной частотой.

5. Показатели защитного слизистого барьера по данным трансмуральной разности потенциалов в отдаленные сроки после резекции с У-образпым анастомозом приближаются к таковым у

_ чг> _

рог.ых лиц. Поело других видов оперативных вмешательств имеете;"! повреждение защитного слизистого барьера желудка, достигало максимальной степени после резекции желудю по Б-II.

ь. Резекция желудю с анастомозом по Ру на основании комплексной оалльной оценки характеризуется оолее благоприятными результатами в отдаленные сроки после операции по сравнении с резекцией желудка по Б- I и Б-11, уступая лишь СВ+Г1П.

практические рекомендации

1. В хирургическом лечении язвенной болезни желудка и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом, г. случае выбора резекционного метода предпочтение следует от-давагь резекции желудю с анастомозом по Ру.

2. При выборе объема резекции желудю необходимо стремиться к выполнению экономной резекции желудю, которую следует дополнять стволовой ваготсмией.

н. Подученные в процессе исследования результаты рекомендуется использовать в учеоном процессе при изучении вопросов хирургического лечения язвенной болезни и болезней оперированного хелул'л.

список опубликовании:: работ

1. ВиОор вида гастроэнтероанастомоза при резекции желудю по поводу язвенной болезни. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1095. - N1.-0. 52-56 (совместно с Н. М. Кузиным, Н. К Крыловым).

2. функциональная оценю результатов резекции желудка с анастомозом по Ру в лечении язвенной болезни. // Тезисы докла-

дос 8-го Всероссийского съезда хирургов, 21-23 сентября 1'х.'Ьг. , Краснодар, 0. 139-140. (.совместно с Н. Н. Крыловым. №. к. Ивановой, Т. А. Фроловой).

3. Нарушения эвакуации после резекции желудка по Ру. // Тезисы докладов 8-го Всероссийского съезда хирургов, 21-23 сентября Юй5г. , Краснодар, С. 141-142. (совместно с Н. Н. Крыловым, Е. А. Войновским).