Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Проблема диагностики и хирургического лечения язвенной болезни желудка

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ

им. Н. А. СЕМАШКО

На правах рукописи

КИТ ОЛЕГ НИКОЛАЕВИЧ

ПРОБЛЕМА ДИАГНОСТИКИ И

ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА

(14.00.27 — Хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

УДК 61 б.33-002.44-089.87

Работа выполнена вТернополгском государственном медицинскс институте им- И. Я Горбачевского и Московском стоматологическом и ституте им. II. А. Семашко

Научные консультанты:

—доктор медицинских наук, профессор КОВАЛЬЧУК Л. Р

—доктор медицинских наук, профессор ЯРЕМА И. В-

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной премии СССР, заслуженный деятель науки РСФСР'

—доктор медицинских наук, профессор БУЯНОВ В. М-

—доктор медицинских наук, профессор ЕРМОЛОВ А. С. '

—доктор медицинских наук, профессор КОРНИЛОВ Ю. М

Ведущее учреждение — Московская медицинская академия им. И- М. Сеченоза

Защита диссертации состоится » ^^^ 1994 в /У часо

на заседании Специализированного Совета Д. 084-08. 03 при Москов ском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологиче ком институте им. Н. А- Семашко;

Адрес института: 103473. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1; >

С диссертацией можно озна комиться в библиотеке института п адресу: Москва- ул. Вучетича, д. 10—А.

Автореферат разослан «/#» ^й^ 19Э4 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета

профессор ЯРЕМА И- В.

Общая характерисшка работы

Актуальность проблемы. Распространенность пасенной болезни же-■дкл '(ополъио высокая и состлвля ег 5-6 случаев на 1000 населения V. Л. ¡Налимов, В. Ф, Саснко, 198» В. Л. Полуэктов- 1992/- .

В связи с особенностями натог епеза этого заболевания принципы фургического лечения язв желудка значительно отличаются от прпн-!!шв лечения язвенном болезни двенадцатиперстной кишки /Э- И. Л-. де-ч, 1984; И. В. Ярема, 1985; В- М, Буянов и соавт- 1987/.

Вместе с тем, до настоящего времени остается спорным и оконча-льно нерешенным вопрос выбора адекватного метода операции при пенной болезни желудка с учетом локализации язвенного процесса, личия осложнений и морфофункц нонального состояния органа.

Большинство оперативных вмешательств базируются на общепри-toí'í точке зрения возникновения язвенной болезни желудка—пеурав-овешенпостн факторов «агрессин» и «защиты» слизистой оболочки . С- Савелеьев и соавт., 1985| Ю- М Панцырез, 1987; В- А. Голднн, 89; А. К- Георгадзе и соавт,- 1990;

Также имеются веские доказательства о роли нарушении желудоч-го кровотока в процессе ульцероге'кеза /Л. А• Козальчук, 1986; В. М, Ус некий и соавт-, 1989; Л. В. Поташев; и соавт., 1990/.

В последние годы развитие ней фекциопной иммунологии позволило гановить и участие иммунной системы в возникновении язвенной бо-знп желудка /Б. С- Брпскнн, 1987; А. В. Епишпн и соавт., 1988; И, В-ем а м соавт., 1992; Ц. йпк, Sboflffilt, !??£■/.

Основным способом лечения яззеннои болезни сегодня является ко-ерватнвное лечение- Однако- такое лечение не всегда достаточно эф-ктпвно. особенно у больных с осл ожнсипымн язвами /10. М. Корнилов,

А- С. Белоусов и соавт.- 1989; П. Я. Григорьев. 1992/.

Общепризнанная резекция желудка, лишая организм большей части <ого важного органа-приводит у 7—20% оперированных к возннкно-1ШО различных патологических синдромов, которые существенно ска-ваются на состоянии здоровья /В- С. Маят и соавт., 1975; Н, С, Уте-в п соавт., 1984; А- В. Пепин, 1989; В. А- Кубышкин, 1992/. В этой свя-не ослабевает интерес к поиску новых методов хирургического лече. i язвенной болезни. Продолжается активная разработка и применение •анощадящнх и органосохраняющи.х методов оперативныхвмешатель-/А- С. Ермолов и соавт., 1986; Ю, Т- Коморовский и соавт., 1988;

Л. II- Горбашко, 1991; Л, Л, Ковпльчук н И. Я- Дзюбаиовскнн, 1999; И. I Яредщ п соавт., 1993/.

Однако для выполнения таких one рацнн необходимо достаточное паи генетическое обоснование, базирующееся на оценке функциональной ai тпвностн различных отделов желудка, состоянии его кровотока, pacnpi сграпениостн и локализации язвенного процесса и многих других факт« ров, определяющих течение язвенной болезни /В. М, Могечев, 1985; А. < Ермолов и соавт-, 1990; Б. С. Брискин, 1991; Э. Н. Луцевич, 1992/. В эте связи усовершенствование существующих и разработка новых методе хирургического лечения язвенной болезни желудка, исходя из учета ri речнеленных факторов, представляется нам весьма актуальным и пер пектпвным-

Цель работы. Улучшить резул1|гаты хирургического лечения ослол ценных язв желудка на основании п риыепения новых методов диагност ки и дефференцированного использования оперативных вмешательств зависимости от морфофункцнонального состояния желудка.

'Задачи:

1. На основании комплексной оценки кнелотопродуцирующеи, энд< крннпой, двигательной функции, регионарного кровотока и иммуномо] фологнчеекого состояния желудка изучить клинические и патогепет] чеекпе особенности желудочных язв в зависимости от локализации я венного процесса.

2. Оценить возможности эндоскопической лпмфогастрографии, лаз рпой флуоресценции и исследования физических свойств крови в вер) фнкацпи хронических и острых осложнений язв желудка.

3. Уточнить и диффереицирова ть показания к консервативному л ченню п оперативному вмешательству в зависимости от всроятностно1 прогноза течения и локализации язвенного процесса в желудке.

4- Разработать и внедрите орга нощадящне и органосохраняющ! операции при различных локализациях язв желудка, направленные на о хранение оптимального равновесия между факторами «агрессин» и «з щиты» и таким образом улучшить результаты хирургического лечения я венной болезни желудка.

Научная новизна- Впервые изучена динамика изменении секрето] пой, эндокринной, моторной функций !I регионарного кровотока желудь в зависимости от локализации язвы- Показана их корреляционная вза! мосвязь с иммуноморфологнческнми изменениями слизистой оболочк органа.

Выделены варианты типов секреторной, моторной функций и perm парного кровота желудка при различных локализациях язвы и ее ослол нениях.

Разработаны и изучены возможности эндоскопической лпмфогастр! графин в диагностике пенетрации, оценен метод лазерной флуоресценци

я раннего выявления малигнизаНнй и применены методы исследова-я физических слойств кроин при кровотечениях из язвы.

Предложена гистотопогрлфическая методика пнтраоперационного ределеппя границ митрального, кпелотопродупнрующего отделов же-дка п пптермедпплыюй попы.

Разработаны новые и усовершенствованы существующие способы пнющадящн.х п оргппосохрашнощШ- операции при язве желудка раз-чной локализации, направленные па сохранение и восстановление внопесня между факторами «агрессин» и «защиты».

Практическая значимость работы. Внедрены в клиническую прак-ку новые методы диагностики осложнении язвенной болезни желудка: :тролимфографня—пенетрпрующих язв; лазерная флуоресценция—ра-его озлокачествлелня язвы; исследование физических свойств крови— :ненн кровопотери.

Установлено, что методом выбора лечения язв карднального отдела ,'лудка следует признать медикаментозную тердпию с обязательным люченнсм эндоскопических методов лечения.

При локализации язвы н субка рдиалыюй зоне, сопровождающейся, к правило, пониженной кислотностью, целесообразно выполнение сакрального пли клиновидного иссечения с сохранением вагусной нниерва-и кардиального н антрального от дслоп желудка.

У больных с локализацией яз вы в мезогастральной зоне без вов-тення в процесс нервов Латарже необходимо выполнять СПВ с при-льной сегментарной резекцией н формированием гастро-гастрально-аиастомоза. При вовлечении в язвенный перипроиесс нервов Латарже, пцельная сегментарная резекция желудка производится с другим ви-« ваготомии и дополняетсяпилоропластикой или дренирующей опера-ей. !

' При локализации язвы Е антра лыюм отделе с пеиетрацией в малый 1ЫШК и повышенной секреторной функцией желудка показана антру-хтомпя по Бильрот-1 с селективнойваготомией.

У больных с локализацией яз зы в препилоричсском отделе неоо-шмо выполнять дистальную прицельную резекцию с удалением анг-тьиого отдела и интермедиальной зоны.

У больных с нарушением регионального кровотока слизистой обо-1ки желудка 2 и 3 степени резекцию органа следует выполнять с сохраним перигастральных сосудистых луг, деснмпатпзацией или декомп-:сней чревного ствола. •

Резекцию желудка по Бильрот-2 в различных модификациях следу-прпмснять при локализации язвы в Двух и более анатомических ре-тах желудка, выраженном периульцерозиом процессе в малый саль-с и наличии дуоденостаза.

Изучены непосредственные и отдаленные результаты различных )собов операций на желудке и определены показания и противопоказа-

пия п проптопоказанпя к их применению. ;

Внедрение и практику- Апробированы и внедрены в клшшческ практику новые методы диагностики осложнении язв желудка. Разра •г a i г. ,5 критерии выбора, новые способы органощадящпх иорганосохра ющпх оперативных вмешательств с учетом функционального состоя: органа, локализации язвы, сохранения оптимального крово и лпмфот< желудка. Результаты исследований внедрены в клиническую пракы хирургических отделении 40 и 52 клинических больниц г. Москвы, Тер польской обласнон клинической больнице, восьми центральных ран них больницах и трех городских клинических больницах Тсрнопольа области.

Материалы диссертационной работы используются в учебном п цессе на кафедрах госпитальной хирургии Московского стоматологи1 кого института, Тсрнопольского мед нцпиского института и хирургии Ф Терпопольского медицинского института.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Существует тесная корреляционная взаимосвязь между крове ком, моторпо-эвакуаторной, секреторной н эндокринной функциями : чудка, которые в сочетании с морфологическими изменениями в слиз той оболочке органа имеют важное значение в определении вероятно ного прогноза неблагоприятного течения язв желудка различной лока зации и в выборе показаний к операции.

2. Применение эндоскопической лимфогастрографии, лазерной тосенснбилизации позволяет повысить достоверность верификации net рации и малигннзации язвы желудка, исследование физических свои крови /кажущейся вязкости, предела текучести, коэффициента arpe цпи/ имеет важное значение в определении степени кровопотери и в ti[ нознровашш развития геморрагического шока.

3. Использование интраоперационного химиотопографического с соба определения границ функциональных отделов желудка спос ствует выполнению прицельных орга'нощадящих операций при разлтп локализации желудочных язв.

4. При локализации язв в кардпальном отделе желудка показ; медикаментозная терапия с обязательным включением эпдоскопнчест методов лечения; в субкардиалыюм отделе, сопровождающихся, i правило, пониженной кислотностью, целесообразно выполнение сеь рального или клиновидного иссечения с сохранением вагусной иннер ции кардиальиого и антрального отделов желудка; в мезогастраль: зоне без вовлечения в процесс нервов Латарже—СПВ, прицельная < ментарная резекция с гастро-гастральпым анастомозом; в антралы отделе с пенетрациен в малый сальник н повышенной секрецией желу, показана аптрумэктомня по Бнльрот'1 сселективной ваготомней; в пре дорическом отделе—дистальная прицельная резекция желудка по Би

-1 с удалением антрального отдела п интсрмеднальной зоны. При ло-изацин язвы в двух и более анат омических отделах желудка с выра-шым перпульцерозным инфильтратом малого сальника н дуодеиоста-юказаиа резекция по Бнльрот-П в различных ее модификациях.

При язвах желудка любой лок алнзацпи, сонутствующпхся наруше-м регионарного кровотока слизистой оболочки 2-3 степени необходимо олнять резекцию органа с сохранением псригасртальпых сосудистых а при сужении чревного ствола— декомпрессию пли деспмпаткза-) его.

Лпробадия работы. Орнозные _материалы, использованные в дп-эгацпонной работе, доложены на:

1. Алжирско-Советской конференции врачей по вопросам научно-ктическон медицины /АНДР, Аннаба, 1984, 1985/.

2. VIII Республиканской конференции врачей по актуальным вопро-гастроэнтеролопш /Днепропетровск, 1987/.

3. Республиканской научно-практической конференции «Избранные росы неотложной хирургии органов пищеварения» /Харьков, 1990/.

4. Республиканской нэучно-npai гпчсской конференции «Актуальные росы хирургии» /Черновцы, 1992/.

5- Вссукраннском симпозиуме хирургов /Тернополь, 1992/. 6. Республиканской научно-практической конференции по гастро-грологии /Харьков—Донецк, 199 2/7. Областной научно-практическом конференции «Новые методы дн-эстнки, лечения и профилактики» /Тернополь, 1991, 1992, 1993/8. Заседании научно-практического медицинского общества хпрур-г- Киева и Киевской области, по священного 75-лстпю академика AII апны А. А- Шалимова /Киев, 1993/.

9. Республиканской научно-практической конференции апестезпо. эв и реаниматоров /Тернополь, 1993/10. Заседании областного науч ного общества хпогргов /1991, 1992, ?/•

II. Межкафедралы-'он конференции кафедр госпитальной, факуль-■koíí, общей хирургии лечебногофзкультета, кафедры хирургии ФУВ 1гополг,ского медицинского института им- И. Я- Горбачевского i? кары госпитальной хирургии Московского метгц'тегого стом^тологн-:ого института им. Н. А- Семашко 23 г< .прел л 1993 г-

Публикации. По теме диссертации опубликовано 2? научных рлбот. ¡учено положительное решение па заявку авторского соидстельст-¡¡а изобретение за 4797313—14 от 25- 08. 1991 г., И у"сстогсренпп рационализаторские предложения- (

Объем н структура диссертации:: Диссгрттанкя изложена на 362 лп-í машинописного текста- состоит из введения, 7 глав, в которых при-нтся обзор литературы, материал и методы исследования, анализ поенных результатов, а также заклкченне и выводы. Работа иллюстриро-

вана 79 таблицами и 56 рисунками. В списке использованной литера' ры 201 отечественных и 9Э зарубежн ых авторов- I

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положен анализ результатов лечения 450 болит язвенной болезнью желудка, которы е находились на стационарном ле нии в клинике госпитальной хирургия Тернопольского медицинского ] статута им. И. Я- Горбачевского, клинике госпитальной хирургии М ковского медицинского стоматологического института им. Н. А, Осман и хирургических отделениях ЦРБ Тзрногюльской области Украины в 19 -1993 годах. Мужчин было 347 (77, II %), женщин 103 (22,88%). Возр; больных был от 18 до 86 лег-

Распрсделенио обследованных больных по локализации язвы желудке в соответствии с принятой в клинике рабочей классифнкацп представлено в таблице I-

Таблица I

Распределение обследованных больных по локализации язвы в желуд

Локализация язвы и желудке Количество больных ,

в абсолютных единицах и %

Кардиальные 16 ; 3,5

Субкардиальныс 49 1 10; 9

Мезогастральные ¡26 ! 43,0

Антральные 127 ; 28,2

Прспплорические 62 13,8

Всего: 450' 100,0'

Обращает внимание, что у 43;б % обследованных больных язва .т кализовалась в мезогастральной зоне желудка- Условность такого де; ния язв желудка не вызывает сомнения. Однако з повседневной практ ке определение локализации язвы ннее;- весьма важное значение в о( сновании выбора метода лечения и операции.

Кроме установления места расположения язвы в органе для обе нования выбора метода лечения важюе значение имеет определение мс фологического и функционального состояния желудка, ранее былб;

¡е осложнений язвенной болезни и отдаленные результаты консерва-[внон терапии.

Изучить морфофункцпональпос состояние желудка при различной жалнзацнп язв нам помогли разработанные новые методы дпагностп-[:гнстологнческое псследовтшпе особенностей строения стенки желуд-к исследование секреторной функции железистого акперата-его типоло. ческие особенности секреции; состояние гастропнтестипальиых гормо->з; исследование системного и местного иммунитета; моторно-эвакуа-рная функция и органный кровоток желудка. ;

Результаты гистологического исследования биоптатоз у 122 больных в предоперационном периоде и макропрепаратов у 243 после ¡полпенни различных операций свидетельствуют о том. что морфологи-.ская картина язв желудочной локализации не однотипна п зазисит от адни заболевания-В период обострения заболевания в области дна и асв язвы появляется широкая зона фибрнпоидпого некроза- Эту зону, ¡к правило, ограничивает грануляционная ткапь с большим числом тон-)етенных сосудов и клеток, среди которых много различной формы злнофплов. Размер язвы может увеличиваться, при этом зона пноЬильт. |цни и деструкции расширяется, появляется возможность разрушения ей стенки желудка, что может при вести к пепетрацнн или перфорации вы. По краям язвы выявляются атрофическнс изменения слизистой юлочкн с увеличением количества тучных клеток, дающих митохрома-ю и структурные изменения в виде атрофии желез, пилоризацнп, энтс->лпзацни, которые распространяются на другие отделы желудка. Сле-ег отмстить, что вопреки принятым представлениям у 19 больных вс-счался не только восходящий, но и нисходящий тип структурной переройки слизистой оболочки пнгермсднальной зоны желудка. В болыинп-вс случаев железистый аппарат этого отдела желудка не претерпевал ачительных структурных изменений- При визуальной оценке нельзя бы. ' уловить заметных различии главных желез V больных с язпой пнлороа ралыюго отдела н интермеди.пыгой зоны желудка. Эти клетки имели четкие контуры и содержали базофнльчые зернышки псисч'огеиа. Па-стальные клетки располагались ерпрномерпо в стенка* же тез ¡л, окрутя глаииые, а г, области шрйки _размещались м?;к '.V научными. Пос

днне имели уплощенную форм» и солержали п интоплазмс бззофиль-!е пклточеппя- Однако сле.т^т отмо гит-", что чрч сртгнитсльчон оценке сгслогнчсских препаратов V боль»нх с раз-гичкой лока^лгптгй жсту-чмых язв отмечена определгт'пя^'-'окомерксси—чем гпшг гзва, тем тег выражен"» структурная псрест"р'Г'.т стп.тнетсм о^отекг' и гышс •раиица кислогопродуцпруюшечзоны- Та:-:, у ботьиых с локализацией пы в субкардиальном опеле гистологические изменения а впде атро-щеского гастрита были более выражены в проксимальном отделе" же ■дка, чем в днета-льном- При этом главные железы субкарднального от-

дела имели длину от 0,2 до I миг, состояли из узкой шейки, открывающе йся в желудочную ямку- Клетки их имели нечеткие контуры, как и жел зы дна содержали базофильные зернышки пепенногена. В обкладочиы клетках имели место гипертрофия митохондрий, изменение ядер и ног режденпе комплекса Гольджи. В целом в клетках слизистой оболочки су С кардиалыюго отдела желудка имеются более выраженные структурны изменения, которые и создают условия для возникновения язвы или сс путствуют ей- <

Основным отличием слизистой оболочки желудка при возникновс нии язвы в его кардиальном отделе является уменьшение числа жел\ дочных желез и массы специализпр озанных клеток в них- Наряду с эти; происходят резкие дистрофические процессы в покровном эпителии и мс жуточиой ткани в виде дистрофии и деформации клеток, просветлсни их цитоплазмы, смещения ядер. Такие структурные изменения слпзпс той оболочки проксимального отдела желудка и сопровождаются угнетс нием ее функциональной способности. Таким образом, проведенные нам морфологические исследования у бегьиых с различной локализацией же лудочных язв свидетельствуют о том, что в течении п проявлении язвен ной болезни играют роль структурные изменения слизистой оболочк желудка, которые наиболее выражены в пилоро-антральном отделе интермедиальной зоне- Эти исследования и позволяют выделить отдель иые морфофункцнональные отделы органа, при изменении которых локализация язвы в них можно проводить целенаправленную /прицель ную местную/консервативную терапию или выполнять органощадящу! операцию- Однако для определения объема резекции органа необ.ходг мо учитывать и функциональное состояние его различных отделов. Пр исследовании секреторной функции железистого аппарата в базально фазе секреции оказалось, что у большинства больных с локализацией я; венного процесса в пилороантральном отделе желудка (по данным фракционного зондирования и рН-элек рометрки) отмечается более актш ное желудочное содержимое (общая кислотность—90-120 титр, ед-, сс держание свободной соляной кислоты 6,5±0,3 (Р<0;5) мыоль/час; рН-2,4±0,2 (Р<0;05); пепсина 36,8±0,5 (Р<0,05) мг%), чем у больных локализацией язвы в теле, субкардиальном и особенно кардиальном 01 деле желудка (общая кислотность—40-60 титр, ед-, содержание свобо; ной соляной кислоты—1,4±0,3 (Р<0,1) ммсль/час, рН—3,8±0,5 (Р< 0,05), пепсина 16,2±6,4 (Р<0;02) мг%).

Однако изучение одной базальнон секреции у больных с различно локализацией желудочных язв не дает полного представления о характс ре секреции желез. Поэтому мы изучили и типологические особенност желудочной секреции у обследованных больных. При этом возбудимы тип желудочной секреции встречался у 40,1% обследованных. Сдедуе отметить, что данный вид секреция преимущественно встречался у бс

их с локализацией язвы в пилоричсском отреле.

Астенический тип секреции установлен у 23,5% больных и преиму-ГБСнно встречался у больных с локализацией язвы в аитральном и ме-гастральном отделе желудка. Уж натощак у этой группы больных до-алось активное желудочное содержимое, обладающее выраженной тотпостыо, высокими показателями рН—электрометрии и содержашг пепсииа-

Инертный тип желудочной секреции встречался у 10,9% обследован, больных. Кислотность желудочного содержимого у этой группы бо-ых сначала медленно нарастала или удерживалась на уровне исхо-IX показателей, затем резко повыиалась, достигая высоких цифр к ксг второго часа—80-100 титр. сд. для общей кислотности и 70-90 — для эодной соляной кислоты. При этом рН-электрометрия регистрировала цептрацию водородных попов 2,2 ±0,2/Р<0,25/в первый час и >±0,3 /Р<0,5/ во второй час исследования и содержанием пепсина ±25 /Р«0,01/ и 196±28 (Р<0,5) мг%. :

Тормозной тип желудочной секреции встречался у 8,1% обследован: больных и характеризовался резко повышенной возбудимостью же-.очиых желез'как в первый, так и во второй час исследования. Кис-ноеть удерживалась на относительно низких цифрах: 20-40 титр. ед. [ общей кислотности и 10-30—для свободной соляной кислоты. При м рН-электрометрия регистрировала гнпоацндное состояние 2,82± 1 (Р<0,02) в первый час и 2,6±0,2 (Р<0,001) во второй час исследо. ия, а содержание пепсина равнялось 88,6±8,2 (Р<0,002) и 102,4± 5 (Р<0,01) мг%. ,

При исследовании гексоз, связанных с белками, и сиаловых кислот, актернзующих слизеобразоваиие, оказалось, что их уровень вбазаль-I фазе секреции, как правило, соответствовал кнслото-и пепсинообра-анию. Однако, после инсулин-гистампновой стимуляции степень сли-[родукции была значительно меньшей по сравнению со степенью- уве-тения кислотности и пепсннообразования. Это обстоятельство в соче-ши с другими факторами, повндимому, способствует повышению уль-рогенеза и препятствует заживлению язв.

Важное значение в определении функционального состояния желуд. принадлежит гасгроинтестинальным гормонам. При ииследовании их гамикп нами установлено, что концентрация гастрина, бомбезина и [ротензина, причастных к стимуляции кислото-пептического фактора, в шфернческой крови остается повыи'ениой- В то же время уровень со-гостатина и секретина, отвечающих за снижение агрессии данного фа->ра, не достигает нормы или значительно уменьшен. Следует отметить 1 этом, что уровень гастроинтестинальных гормонов значительно выше ольных с субкардиальными или кардиальными язвами. Эти данные ,е раз свидетельствуют о том, что между секреторной и эндокринной нкцпями желудка имеется прямая зависимость и при нарушении кото-

рой в организме больного возникают изменения, ухудшающие течение ч генной болезни. ,

Наши исследования моторно-энакуаториой функции желудка нар ду с секреторной функцией свидетельствуют о тем, что у больных с ра личной локализацией желудочных язв имеются все четыре типа мого ион функции. При этом гиперкинетический тин моторики установлен 42,4% обследованных больных- Наиболее серьезные нарушения сократ тельной функции (отсутствие на гастрограмме волн желудочных сокр щений или появление слабой 'аритмичной перистальтики) чаще всего со роьождались и наиболее глубокими формами нарушения тонуса и эв, куаторной способности органа. Характер изменений указанных функци как правило, зависел от локализации язвенного процесса, осложнений типа моторно-эвакуаторнод функции желудка.

При сопоставлении тонограмм у обследованных больных с даннь мн клинического течения заболевания оказалось, что наиболее виража иные нарушения тонуса отмечены у больных с декомпенсированным пплоростенозами и локализацией язвенной ниши в субкарднальном и кг рдиальном отделах желудка.

Эти данные исследования диктуют необходимость проведения днфферс нцпроаанпой предоперационной подготовки п обоснованного выбора ме тода оперативного лечения больных с различной локализацией желудо чных язв в каждом конкретном случае заболевания.

В обосновании выбора мотода и достижения хороших и надежны: результатов оперативного лечения язвенной болезни важную роль иг рает состояние органного кровотока желудка. Результаты этих исследо ваний свидетельствуют о том, что у $5,3% больных с желудочными яз вами интенсивность кровотока слизистой оболочки желудка значительнс ниже контрольных величин. Особенно низкие показатели скорости кро вотока отмечены у больных с локализацией язв в субкарднальном — 10 00±2,57 (Р<0,05) и кардиальном отделах желудка—17,10±2,23 (Р< 0,05) мл/мин. 100. У всех обследованных больных с локализацией язвы г антральном отделе скорость органного кровотока была лишь на 14% (Р<0,05) ниже контрольных величин, а у больных с пилоричеекпми язвами она составила 28,73±3,4Э (Р<0,05) мл/мин. 100 г- Следует отметить, что на состояние регионарного кровотока желудка несомненное влияние оказывают возраст, анатомические особенности—заскуляризация органа, состояние крупных артерий и системы чревного ствола. Наши исследования позволили выделить три степени ишемии желудка: I степень —снижение скорости кровотока до 10%; II степень — до 20% и Ш степень — более 20%. Эти данные имеют весьма важное значение в обосновании выбора хирургического метода лечения больных с желудочными язвами.

Важное значение в определении тактик« лечения и выбора метода грации имеет состояние системного я местного иммунитета в стенке лудка. Данные исследования системного иммунитета свидетельствует ом, что у больных с различной локализацией желудочных язв имеют-изменепня в Т-сиетеме иммунитета, проявляющиеся снижением колп-тва и функциональной активности Т—лимфоцитов, повышением чис-«нулевых» клеток, а также нарушением субпопуляцпопного состава -клеток. Установленные изменения были чаще выражены и в большей пени у больных с длительным анамнезом, наличием тяжелых осложнений локализацией язвы в субкардиалыюм и кардиальном отделах желуд-!

Результаты исследования В—клеток и всех видов лимфоцитов выя-ш повышение абсолютного количества В—лимфоцитов у 52,5% обсле-^нных и относительного—у 59,3% больных.

С целью определения прогноза течения заболевания нами в заш-лости от глубины нарушения Т—, В—системы лимфоцитов выявлено I степени изменений иммуломорфологнчсскпх исследований в стенке лудка и регионарных лимфатических узлах при язвенной болезни, об-зуженные изменения свидетельствуют об асептическом воспалении в :ике желудка по типу иммуного процесса. В пользу такого характера :палення свидетельствуют выявлепные при язвенной болезни желудка зткн Штеинемана, Т—лимфоцитов и плазматические клетки- Имею-еся нарушения иммуного статуса У больных язвенной болезнью же-тка требуют коррекции системного и местного иммунитета и играют кную роль в обосновании выбора метода и объема оперативного ле-шя. ■ |

Нами установлена тесная корреляционная взаимосвязь между кро-•оком, моторно-эвакуаториой, секреторной и эндокринной функциями лудка, которая в сочетании с морфоиммунологическимн изменениями чистой оболочки органа имеет важное значение в определении прог-13 течения язв различной локализации и в выборе метода лечения.

Отдаленные результаты консервативной терапии 84 больных ос-зной группы свидетельствуют о том, что несмотря па дифферен!цнро-1ный н патогенетический подход к ¿течению этих больных, все-же у 22 >,8%) наступили рецедивы заболевания, потребовавшие повторной го-[тализацпн. Мы считаем, что если язва в желудке под влиянием ком-женой терапии (стационарное лечение) "е исчезает пли хотя бы не гньшается по данным повторного эндоскопического или рентгеноло-[еского исследования в течение 4 -6 недель, то у таких больных показа-оперативное лечение- Исключение составляют язвы с локализацией в >диальном и субкарднальном отделе, так как рубцевание этих язв эисходит медленнее, чем в других отделах органа. Поэтому срок кон. вативного лечения до достижения рубцевания язвы в кардиальном, Зкардиальном отделе желудка может быть восем недель и более,

Однако, не одним морфофункц«опальным состоянием и отдал иными результатами консервативной терапии определяется выбор та тики лечения язв желудочной локализации. А в обосновании выбора х рургической тактики важное значение имеет раннее определение осло> неннй язвенной .болезни-

Если диагностика перфорации язвы желудка не представляет с годия особых трудностей, то выявление ранней малигнизации язвы, п петрацпн ее, а также определение степени кровопотери н времени ее во становления сопряжено с большими трудностями и не всегда достове! но. В связи с этим в клинике были разработаны методы, улучшаюшд диагностику этих тяжелых осложнений язвенной болезни желудка, именно: эндоскопическую гастролимфографию, эндоскопическую лазе; пую флуоресценцию и исследование физических свойств крови спет альнымн методами (кажущаяся вязкость, предел текучести и коэфф; цнент агрегации). Внедрение в раб°ту новых информативных методе диагностики позволяет определить вид осложнения и применить инд! вндуальный для каждого больного способ хирургического лечения.

Нами установлено, что у 73,4 % обследованных больных с язвам желудка преобладают хронические осложнения с вероятно плохим пр( гнозом (4 степень РЗ). Среди этой группы наиболее частым осложнен] ем является пенетрацпя язвы желудка (23,6%). Для достоверной дна ностикп пенетрацип язвы цслесообразно применять эндоскопическую га< тролнмфографшо. Использование этого метода диагностики позволяс выявить наличие пенетрацип у 94,5% обследованных больных, у которы данное осложнение было подтверждено операцией.

При обосновании выбора метода и объема оперативного вмешат* льства у больных с пепетрирующими язвами важную роль придавал морфофункцнональному состоянию, скорости регионарного кровоток слизистой оболочки желудка, а также иммунологическим реакциям.

Полученные данные секреторной функции желудка с пенетрирую щнмн язвами различной локализации сведстельствуют о существенны отличиях в секреции соляной кислоты, рН, содержании пепсина, компс нентов слизи и регионарного кровотока. Наиболее высокие показател рН—метрии установлены у 18 болы1.-:х с препилорическими язвами (2,4:! 0,3, Рс0,001), что свидетельствует о высокой кислотопродукцни желул ка у этой категории больных 8,3± 0,5 ммоль/ч (Р<0,001) по сравнеим с язвами другой локализации. Наиболее выраженное статистически дс стоверное угнетение кнелотообразования имелось у II больных с язвам] карднального отдела—4,8±0,98 ммоль/ч (Р<0,001), прн этом среднеста тическое рН сдвигалось до 3,9±0,5 (Р <0,001), что свидетельствует о гн ноацидном состоянии желудка у эт их больных- Следует отметить, чт< из 90 больных с препилорическими, антральными п медиогастральным! язвами у 17 (18,8%) больных рН—граммы были преимущественно преры

¡истого типа с периодическим повышением рН до нейтральной, а в иско-орых случаях и щелочной реакции. Такое повышение показателей рН № щелочной реакции расценивалось как дуоденогастральный рсфлюкс. -1ами установлено статистически достоверное снижение концентрации пе-юина и компонентов слизи у больн ых с пенструрующпмп язвами распо юженными в мсдиогастральной зоне, субкарднальном и кардпальном )тделс желудка- Срсдпсстатнстпчсские показатели скорости кровотока :лнзистон оболочки желудка у больных с иенетрирующпми язвами сос-авплн—30,23±5,06 мл/мин. Ю0 г (Р<0,001). При этом у больных с юкализацией язвы в пилорическом отделе средпестатическая скорость кровотока составила 36,58±1,92 мл/ мин. Г,00 г.\(Р<01,05)- У больных с ан-гральной локализацией язви среднестатистическая скорость кровотока >ыла несколько ниже 34,2 ±2,34 мл/мин- 100 г (Р<0,001) а у больных с су-Зкарднальнымн, кардпальнымп язвами показатели скорости кровотока 'лизистой оболочки желудка были ниже контрольных границ у всех 25 )бследоваиных больных.

Особенно низкие показатели скорости кровотока наблюдались у бо-тьных с пенетрнрующими язвами и сопутствующим атрофпческим гастритом. У 9 из них показатели скорости в слизистой оболочке тела желудка были снижены до 14,6±9,4 мл/мин. 100 г приближаясь к критическим границам жизнеспособности. Низкие показатели кровотока установлены вблизи язвенного дефекта, особенно у больных с субкардпальными и кардпальнымп язвами (от 11,8 до 13,5 мл/мин. 100 г. Эти данные евщщте-льствуют о том, что в формировании пенетрнрующей язвы желудка важную роль играет состояние регионарного кровотока слизистой оболочки желудка н где оно снижено, там формируются большие калезные язвы не поддающиеся консервативному лечению.

При исследовании регулягооных пептидов в плазме крови больных с пенегрирующимп язвами обнаружено, что содержание гастрина, секретина н бомбезина, которые способствуют продукции соляной кислоты и пепсина, было повышенным по сравнению с контрольными величинами. Причем их концентрация'больше н;Г')людалась у больных с локализацией язпы в препнлорнческом и аптральном отделах, что корродируется с показателями соляной кислоты, уровнем рН и пепепповеделепнем. Содержание соматостатнпа н пейротензпна в плазме крови этой группы больных колебалось незначительно и практически при всех локализациях язв не изменялось, однако находилось выше контрольных величин-

Следует отметить, что в 66 (68,5%) случаях пенетрация язвы локализовалась по малой кривизне в се средней трети и субкарднальном отделе желудка. В большинстве случаев такие язвы пенетрпровали в тело поджелудочной железы и мылый сальник, реже в печень и брпжейку толстой кишки и сопровождались у 88 (62,8%) случаев болевым синдромом.

Морфологическим субстратом пенетращш, как правило, бы хроническая калезная язва округлой или полигональной формы раз! рами от I до 3 см и больше с перифокальными изменениями и воспа. нием слизистой оболочки. У 37 (26,4%) обследованных больных пенет{ ция сочеталась с другими осложнениями язвенной болезни- кровотече1 ем, рубцовым стенозом выходного отдела желудка, малигнизацией.

Данные анализа клинического течения пенетрирующих язв, а т кже исследование секреторной, эндокринной функций, регионарного кр вотока слизистой оболочки желудка у этой группы больных свидетех. ствует о выраженных морфо-функци нальных изменениях органа, при ь тором терапевтическое лечение является неэффективным. Наличие хр нической пенетрирующей язвы с каллсзными краями и выраженными е спалительиыми изменениями стенки желудка, а также присоединен!« других осложнений язвенной болез ни является прямым показанием хирургическому лечению. Характер оперативных вмешательств при п нетрирующих язвах желудка зависит от локализации язвы и наличия д угих осложнений язвенной болезни- Наряду с этим следует отметит что у больных с язвами кардиального отдела желудка, которые сопр вождаются угнетением кислотопродушфующей функции, снижением р гионарного крово- и лимфотока и па аличом местного иммунитета в сте ке желудка, эффективность от консервативной терапии высокая. Так щ консервативном лечении с использованием эндоскопических методов л чения у 12 "больных язвенной болезнью кардиального отдела желудр (трое из них после ушивания перфоративного отверстия) наступило ру-цевание язвенного дефекта и все больные с такими язвами поправилис Следовательно у таких больных нет основании для выполнения объег ных оперативных вмешательств, каким является проксимальная резе: вации кардиального и антрального отдела желудка-

Су'бкардиальные язвы желудка в отличии от кардиальных еще с< провождаются и структурной перестройкой слизистой оболочки в пер] ульцерозной зоне, в связи с этим при пенетрирующих язвах субкардиал] ного отдела желудка необходимо выполнять оперативное вмешательстве но оно должно быть органощадящим- Суть его должна заключаться проведении клиновидного иссечения язвенного дефекта или выполнеии сегментарной резекции вместе с язвой и с сохранением вагусной иннер вации. кардиального и антрального отдела желудка.

Мезогастральные язвы возникают, как правило, в зоне с нан'боле активной кислото-пепсино и гормональной продукцией. Эта зонз легко вь является с помощью гистродил-атропннового теста, визуально проявляй: щегося гиперемией антрального и бледностью кислотообразующего учас тка желудка. Поэтому при такой локализации язвы патогенетически обе снованной операцией является прицельная сегментарная резекция же лудка с удалением интермедиальной зоны с частично кислотопродуци руюшей зоной и формированием гастрогастрального анастомоза.

—1С—

Вопрос об объеме удаляемой масти желудка решали индивидуаль-с помощью метода определения границ функциональных отделов же-дка. Метод основан на перераспределении кровотока между антраль-!и и кнслотопродукцнрующнм отделом п ответ на гнетодилатропнно-й тест. Для его проведения после интурбации трахеи, верхнесредин-й лапаротомнн и ревизии желудка, через гастрольный зонд вводилось ) мг гистодила, растворенного в 50 мл подогретой до 37' дистилирова-он воды. Затем вводили внутривенно I мл 0,1% раствора атропина су-фата. Через 10—15 секунд визуально определяется граница гипереми-ванного антрального и бледного (анемизированного) кислотообра-ющего отдела желудка. Реакция продолжается в течение 10-15 мин. ого времени достаточно для маркировки границ отделов желудка пум наложения поверхностных лигатур. Наблюдалась известная законо-рность: чем выше язва, тем выше граница кнелогопродуцирующих отлов желудка. Наиболее четко границы гиперемии определяются по бо-шой кривизне, что служит прекрасным ориентиром в установлении эниц резекции желудка. '

При пенетрируюших язвах препнлорического и пилорического отде-сопровождающихся повышенной секреторной функцией желудка несообразно выполнять антрумэктомию с удалением интермедиальной ны по способу Бильрот-1 пли Бильрот-11 с селективной или селективной оксимальной ваготомией- При наличии двух и более осложнений язвен-|й болезни желудка, при выраженном спаечном периульцерозном про ссе и при наличии дуоденосгаза целесообразно выполнять резекцию же-дка по методу Бильрот-2 в различных модификациях.

Обширная резекция желудка была выполнена у 63 (45%) из 140 ерироваппых больных с пенетриру ющими яззами. Однако, такая ре-кция отрицательно сказывалась на состоянии больных, у 12 (19%) опе-оованных наблюдались различные послеоперационные осложнения, а 5 (7,9%) демпинг синдром различной степени. Не останавливаясь на ичинах возникновения этих осложнений, хочется подчеркнуть, что су-гствует один путь еннження частоты различных послеоперационных ложненнй у больных с пенетрирую щнми язвами. Это переход на органо-здящне и органосохраняющие операции в сочетании с различными вн-мн ваготомий.

В последние шесть лет, нами на чал ось выполнение прицельных эко-мных резекций желудка с сохрапе нием целости перпгастральных сос\'-стых дуг, различными видами ваготомий и с декомпрессией чревного вола. I

Пилоростеноз выявлен V 1Гб (3 3.4%) из 347 бопьиых с осложнен-., м течением желудочных язв. Ппн этом V 32 (9,2%) больных стеноз четался с пенетрацнен язвы; у 45 (12,9%) стеноз выходного отдела же-дка сочетался с пенетрацггец п кро вотеченнем и у 22 (6,3%) больных со

стенозом и пенетрацией наступил рецидив язвы после ушивания nef ративного отверстия.'

Для решения вопроса хирургической тактики при стенозе выхо; го отдела желудка на наш взгляд наиболее важно учитывать следую! моменты: степень выраженности стеноза и нарушение основных функ желудка; активность язвенного процесса и сочетание его с другими ложнениями; особенности клинического течения; реактивность органи (состояние иммунитета).

Особенно большое значение при определении показаний к опера и в выборе способа оперативного вмешательства мы придавали степ стеноза и двигательной функции желудка. При исследовании мотор функции у больных с язвами осложненными пилоростенозом установ. но, что у 23 (19,8%) из 116 обследованных наблюдался возбудимый сокращений, который характеризовали пшеркпнетическнми сокращу ми силой 0,58±0,03 кПа (Р<0,001) длительным подъемом и быст{ спуском перистальтических волн. На Э'ГТ этой группы больных сред биопотенциал превышал 0,6±0,05 мв (Р<0,001) с разностью потеш лов 0,62±0,05 мв (Р<0,001) и частотой 4,0±0,03 колебаний в мин} (Р<0,001). Такие показатели чаще всего встречались у больных стенозами и пенетрацией и коротким язвенным анамнезом. Усиление < ратительной деятельности желудка .наблюдалось также у больны: выраженным болевым синдромом. На гастрограммах этих больных мечались аритмичные тонические сокращения силой 0,78±0,24 кПа ( 0,001) с резким подъемом и спуском перистальтической волны. На 3j трогастрограммах наблюдалось повышение биопотенциала до 0,62±( мв (Р<0,001), беспорядочным и хаотичным чередованием электричес (волн.

Нормокннетическнй тип моторной активности наблюдался у (25%) больных, это в основном больные прошедшие курсы длнтельн консервативного лечения с начальными признаками стеноза. При реи нологическом исследовании желудок нормальных размеров или нескс ко расширен, эвакуация контрастной массы задерживается до 6- 12 сов, а пнлорический канал сужен до 1—1,2 см. На механогастрограм: этих больных отмечались ритмичныесь аритмичные тонические сокра л ой 0,37±0,05 кПа (Р<0,001) с частотой 0,36±0,2 мин. (Р<0,05) и нусом желудка 1,66±0,03 кПа (Р<0,05). На ЭГГ этой группы болы средний биопотенциал составлял 0,28±0,02 мв (Р<0,001) с разнос потенциалов 0,3±0,06 мв (Р<0,05) и частотой 3,05±0,05 (Р<0,05) лебаний в минуту.'

Гипокинетический тип моторной активности желудка у больны пилоростенозом выявлен у 47 обследованных. Это, в основном, больнь длительным язвенным анамнезом у которых, как правило, имелось осложнения, с длительной задержкой эвакуации (12—24 ч.) из кст. ка. При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании желудо

гих больных был расширен, натощак содержал значительное колнчест-:> (1200—1500 мл) жидкости. При исследовании тонуса последний сос-шлял 1,36±0,5 кПа (Р<0,05). На механогастрограммах этой группы аблюдалось резкое угнетение сократительной деятельности желудка с ¡лой сокращения 0,15±0,06 кГ1а (Р-С0,25). 1

На ЗГГ средний биопотенциал достигал 0Д5±0,2 мв, с разностью зтепцналоз 0,15±0,04 мв и ритмом 3 колебаний в минуту.

Акинезия выявлена у 17 больных с декомпененроьапным нилсро-генозок. Это больные с выраженными э^акуаториымц нарушениями, ча-'ымн срыгнЕаншши и рвотой, содержа: большое количество застойной ндкостп в желудке. При рентгенолог! ческом и эндоскопическом исслс-эзанпн желудок растянут, видимая перистальтика ослаблена с задержан эвакуации сульфата бария более ч.м на 24 часа. Тонус желудка сос ¡пил 0,88±0,07 кПа (Р<0,05). Такие глубокие нарушения тонуса соот-!тстзовпли 1! серьезным нарушениям сократительной способности орта. На механогастрограммах этих больных отсутствовали полны же-сдочиых сокрашеиий, а на ЭГГ регистрировалось снижение всех пока-1 телси биопотенциала желудка, сродклй потенциал равнялся 0,2±0.03 в. , )

Учитывая данные анализа клинического течения заболевания, рент-'иологичесхого, эндоскопического исследования 1! изучив моторио-зпкуаториуго и сократительную способность желудка у больных с пило-эстсиозом мы разработали классификацию стадии стенознровтпшя прп-татннка представленную в таблице 2.

Исследование секреторной фуикшш желудка у больных с первой и горой стадиен пилоростеноза показало, что она мало отличается от та-э?.оц при хроническ!1х язвах другой локализации. Показатели рН же-елка у больных с Формирующимся и кокпененрозлииым пилоростспо-)м составили 2,4±0,5 ед." (Р<0,001) и 3,5±0,7 ед. (Р<0,001), что соот-гтетвует среднестатистическим данным больных с препплорпчссчои ло-1лизациеи язв (2,4±0,6 ед. Р<0,001). '

У больных с су'бкомпсиспрозаи иым и, особенно, дсхомпеисировян-им пплоростсиозом показатели рИ были сдвинуты в щелочную сторо-и колебались от 1.9 до 6,8 ед. Наряду с этим уровень базальчой кксло->лродукщш соотпетствозал показатс-11'-'1 рН-яетрип.

Количество пепсина и базаль" ьг-' чоринях желудочного сокя V бо-ы.!нх с по.опои I! второй стадиен пчлоростенозэ сосгазнло — 39.3 ±2.5 г°'п (Р.<0,001) и 37,5±3.9 мг°А (Р-т0.00П. наиболее низкие иокааатс-•I установлены а- больных с депомгепенровапяым пллоростеиозом.

Содержание в базальных порция:' желудочного сока гексоз, сяза"-:-!х с белками, и опаловых кислот, как правило, соответствовало урот ю кислого- и пепепнопродукцнн. После введения инсулина и гистамипл тодукция слизи также увеличивалась. Однако, содержание гексоз на

i аилнца z.

Стадии стенозирования привратника

Исследования

Стадии стеноза

формирования

компенсации

субкомпепсации

декомпенсации

Клинические

Диспепсические расстройства отсутствуют. Проба с зондированием (—)

Эндоскопически Пубцово-язвенная деформация привратника, его диаметр сужается до 1,2 СМ.

Рентгенологиче кие

Желудок не расширен, перистальтика нормальными волнами. Полное опорожнение желудка до 6 ч.

Моторная фуиК|Пормокинстнчсскнн тип' ция желудка (б»моторнки. Тонус желудка лонный метод п выше 1,96 кПа. Сила сок-электрогастрогр ращении 0,58 + 0,03 кПа.

Частые изжоги, кислая Отрыжка пищей. После Частая рвота. Резкое отрыжка. После еды не-|еды тупая боль в живо-, похудание (10 кг), приятная тяжесть в эпи- те. Похудание (5 кг) «ЛНум плеска». Проба гастрии. Проба с зондп- Проба с зопдппованпси а зондированием (-г + + ) роваиием (+) |(++)

Выраженная рубцово-яз- Желудок растянут, пило-венная деформация при- рлаескли канал сужеи. врапшка и его сужение до 0,5 см. ДО 0,8.см. I

фин)

На ЗГГ средний биопотенциал —0,6 + 0,03мв разность потенциалов 0,62 ±0,05 мв, 4 колебания п мин.

Жел-удок несколько расширен, перистальтика усилена. Пилорическнй отдел деформирован, сужен. Полное опорожнение

желудка 6—12 ч. ■

Гиперкинетический тип ' моторики. Тонус желудка 1.56±1,80кГ1а. Сила сокращении 0,37 + 0,05кПа На ЭГГ средний биопотенциал 0,'25 + 0,02мв I разность потенциалов [ 0,3 + 0,06 мв. Частота ! сокращений 3,5 колебаний в мни. (

Желудок расширен, натощак содержит застойную жидкость. Перистальтика ослаблена. Пнлорический канал сужен,. Задержка эвакуации на 12—24 ч.

Гипокинетический тип' моторики. Тонус желудка 0.981 + 1,47 кПа. Сила

сокращении 0,55 + 0,06

кПа. На ЕГГ средний биопотенциал 0,15 + 0,21 мв; разность биопотенциалов 0,16±0,04 мв; ритм колебаний 3 в 1 мин.

Желудок больших размеров. Пнлорнческнп ка- . нал еужен менее 0,5 см. ^

Желудок резко растянут ^ натощак содержит до 1,5 2,0 л. жидкости. Большая крюшзпа на уровне тазо-пых хостей. Задержка зпакуацнп Солее чем 24 ч.

Па мс'хаиогастрограммах

сократечпл отсутствуют. Тоз:ус желудка ниже 0,98 кПа На ЭГГ средний биопотенциал 0,15 МВ.

!% (Р<0,001) и спаловых кислот на 54,2% (Р<0,001) было меньше у >льиых с субкомпенспрованным и дскомпенспроваппым пплоростено-ш. !

Прицельные исследования кровотока слизистой оболочки желудка зказали наименьшие его величины у больных с дскомненсировапным тлоростепозом. У больных с компенсированным и субкомнепсировап-лм пилоростенозом интенсивность кровотока была снижена, главным Зразом, в кислотопродуцирующейзоне. У больных с формирующимся тлоростепозом достоверных изменений скорости крозотока не отмечен.

Результаты исследований свидетельствуют, что у больных с разлитой стадией пплоростеноза наряду с нарушениями моторной активности веются выраженные изменения секреторной функции и регионарного юзетока слизистой оболочки желудка, эти нарушения больше выралсе-л у больных с субкомпенспрованным н декомпенспрованпым пилорос-нюзом, что связано, по видимому, с уже развившимися дегеператпвны-п изменениями стенки желудка. Полученные данные подтверждаются )зультатамп исследования регуляторных пептидов. При зтом средние жазателн гастрина и бомбезина были несколько повышены по сравнено с контрольными цифрами. Такое их повышение, по видимому, обус-эвлеио, тем, что сам бомбезпп стимулирует выброс гастршга и тем са-ьш усиливает секрецию соляной кислоты желудка- Однако, это дейст-1е блокируется, по видимому, морфологическими изменениями слизис-)й оболочки желудка больных с декомпепенро.панпым пилоростенозом. ровень соматостатнпа, секретина н пейротензина находился у этой >уппн больных в пределах нормы.

Таким образом, средине показатели регуляторных пептидов менее нЬормативны и статистически недостоверно отображают морфофункци-галыюс состояние желудка у бол-Г1ных с пилоростенозом.

Учитывая данные исследований состояния желудка, принимая во чимание клиническое течение заболевания мы выделили две категории >льных с пилоростенозом.

Первая клиническая группа—это больные с умеренным;! нарушенный моторно-эвакуаторной'и секркоп функции органа..В эту группу тшлч 56 больных, из них 16—- были с формирующимся, 36—с компенен-)нзннь!М ч лкш 4—с сл'бкотлненспроьзниыы стенозом выходного отдела елудкт. Бочькые этой группы, как правило, были оперированы после ь.бо1ьшой 5-6 дневной предоперациепшой подготовки.

Вторая клиническая группа —это больные с гырзжецньши пару-енилмч мотопно-эва куп торной и се'-Ф^ориой функпиел желудка, у ко->ркх в сочетании с нилорос.-енозом имелась активная п^нетриругоигая ти рецидивирующая яззе после пе^чесгниого ранее ушивания перфо-атнвного отверстия. Сочетание стеноз с этими остожнечнями язвенной олезин создает большие технически трудности во время операции.: В :у группу вошли больные, которые нуждались в интенсивной предопе-

рационной подготовке в которую включали: 1) систематическую, 2 раза сутки декомпрессию желудочного содержимого, масляные клизмы; 2) вс (¡становление водно-электролитного баланса и корригирующую тсрапнч внеклеточного ацидоза путем переливания белков, жидкости, содержаще ноны К, Na, аминокислоты; 3) активную противоязвенную терапию 4) интенсивное лечение сопутствующих заболеваний.

Оперативное вмешательство у этой группы больных оправдат лищь после 8-10 дневного курса подготовки, когда уменьшается количсс тво эвакуируемой жидкости нз желудка, улучшаются показатели его фу нкционального состояния и улучшается общее состояние больного. Пр отсутствии положительного результата предоперационной подготовь дальнейшее ее проведение, а соответственно и затягивание сроков оперт ции нецелесообразно.

Из 116 оперированных со стенозом выходного отдела желудка у 3 (28,4%) больных проведена резекция желудка по Бильрот—I н II.

В последние годы мы пересмотрели лечебную тактику при пилорос тепозах и у остальных 83 (71,5%) больных были проведены органощад? щпе н оргапосохраняющне операции. Данные операции мы выполняли больных: I. С формирующимся, компенсированным или субкомпенснрс ванным стенозом, у которых тонус желудка был не шике—0,98±0,47 кГТ; сила сокращений—0,15 ±0,06 кПа, на ЭГГ средний биопотенциал—0Л5± 0,2 мв, разность потенциалов—0,18±0,04 мв п ритмом колебаний 3 в I мш

2. Поп желудочной секреции с дебетом соляной кислоты не ни ж 5,1 ±0,11 Р<0,001 ммоль/час pH— 3.8±0.5 Р<0,05, состояние регионарне го кровотока слизистой оболочки не ниже 26,5±4,51 Р<0,001 ыг/мш 100 г и локализацией язЕепного процесса в области привратника или не посредственной близости к нему.

Такой дифференцированный подход к хирургическому лечению бс льных с язвенным пилоростенозом позволил уменьшить уровень пос леоперационной летальиостп с 3,2% за период с 1985—I98G годы до 0 з 1993 год и улучшить результаты послеоперационного лечения.

Таким образом, органощадящие и оргапосохраняющне операции селективной проксимальной ваготомиеп могут быть операциями выбора больных с рубцово-язвенными стенозами выходного отдела желудка. О; нако, они должны производиться после детальной оценки морфофункцне нального состояния желудка и регионарного кровотока в каждом кош ретном случае заболевания больного. '

. .-Диагностировать налчгпнзши-о язгы желудка на ранних стадия заболевания современными методами диагностики почти певозможн< Поэтому для диагностики такого осложнения желудочных язв мы неш льзовали. способ хромозндоскопид, основанный нз поглощении Kpaci теля опухолевыми клетками нз сосудистого русла.

Для флуоресцентной эндоскоп ни использованы спаренные лазеры ЛГ—70 с рабочей длиной волны 442 им, интерференционный светофи-лтр с полосой пропускания 520±10 им и эндоскоп фирмы «Олимпус». Эндоскопия проводилась по методике, разработанной в клинике с использованием обычного и лазерного освещения после адаптации к темноте. В целях получения наибольшей информации для флуоресценции применяли 5% флюреиат из расчета б—8 иг/кг веса.больного, введенного внутривенно за 10—12 часов до исследования. При проведении последующей гастроскопии в ультрафиолетовых лучах лазера и накоплении препарата в раковых клетках наблюдался эффект флуоресценции, свидетельствующий о малигнизацнп язвы.

По нашим данным малигнизацня язвы составила 6,3% среди все* осложнений язв желудочной локализации. |

Флуоресцентная гастроскопия является высокоиформативным безопасным методом диагностики, позволяющим значительно расширить возможности для раннего выявления малипшзации язвы желудка-

При оперативных вмешательствах у 22 больных с малпгннзнрован-нымн язвами мы руководствовались общими принципами выполнения онкологических операций. При этом послеоперационная летальность составила 9%, умерло 2 больных.

Нами проведен анализ результатов лечения 30 (8,6%) больных с перфоратнвной язвой желудка, которая является абсолютным показанием к операции. Считаем, что в выборе способа оперативного лечения больных с перфоратнвной язвой должен быть индивидуальный подход к каждому больному. При этом выбор способа операции зависит от возраста больного, давности перфорации, локализации язвенного дефекта, распространенности перитонита, морфологических изменений в зоне язвы желудка, выраженности сопутствующих заболеваний.

Учитывая вышесказанное при оказании помощи этим больным мы формируем следующие однородные клпнико-статистпчсскпс группы. В первую группу вошли 13 (43,3%) больных. Это больные молодого и среднего возраста, у которых с момента перфорации прошло не более 6 — 8 ч., с начальными перитонеальнымп явлениями, перфоративпая язва без выраженных морфологических изменений, нет сопутствующего заболевания и язвенного анамнеза. Больным этой группы производили иссечение язвы с пнлорогтластпкой и СПВ. У пяти больных этой группы выполнено резекцию желудка. Больным второй группы 10 (33,3%) в возрасте до 60 лет, д' которых с момента перфорации прошло не более 12 часов со стабильными гемодпнамичсскнмн показателями, с невыраженным перитонитом, после тщательного лаважн брюшной полости выполняли ромбовидное иссечение язвы, иилоропластику и стволовую ваготомпю.

В третьей группе — 7 '(23,3%) больных, у которых с момента перфорации прошло больше 12 часов и диагностирован разлитой или

общий перитонит с интоксикацией, производили ушивание перфорг тивного отверствия, интрубацию тонкого кишечника с дренирование) брюшной полости и проводили мероприятия, направленные на стг бнлизацшо выявленных в организме нарушений.

На наш взгляд ушивание прободных язв желудка допустимо пр карди)альных и субкардиальных язвах, у лиц молодого возраста >лр: «немых» язвах или с коротким язвенным анамнезом, у больных п< жилого и старческого возраста, при тяжелом общем состоянии боль ного,, сопутствующих заболеваниях и при наличии разлитого гнойно ю перитонита. У 8 (26,6%) больных с мезогастральными язвам: {проведено иссечение язвы с СПВ и пилороплястикой, V 5 из них эт, сперация выполнена в сроки до 12 часов. Мы'считаем, что иссече пне язвы с ваготомиен и пнлоропластикой может быть операцис] выбора у больных с локализацией пео(Ьоративной язвы в мезогаст ральной зоне, антральном и препплорическом отделе при отсутствш вовлечения в патологический процесс нервов Латарже.

У большинства больных, диаметр персЬоративного отвепствия со стяплял от 0.4 ло 1 5 см. лишь V 5 наблюдениях язвенный инсЬиль тят был больше, 3—4 см я диаметре, что обусловило выполнена РПИИЙЛЫТЫХ печспий с вяготомией, я у 2-х больных резекцию 2/1 жел'.'дтгя пп ГогЬмейстео-Финстерепу.

Относительно первичной сезекции желудка, мы как и болыиинст ро хиоупрон. считаем, что при пеосЬопг'циях V больных в пепнук очепепь следует думать п спасении жизни больного, т. е. о непосред ственных результатях. Слепнет отметить, что послеоперационная ле тальнпсть V наших больных составила 3.3% 711-

Остпое желудочное кровотечение нами установлено у 39 (11,2%' гз вс^х осложненных Лорм язвенной болезни желудка.

Для объективной оценки степени тяжести больных ппп коовоте чениях мы провели исследование ролемическнх показателей централь 1.ой гемодинамики, коагуляционного звена гемостаза и физически? свойств крови.

Для изучения волемических показателей центральной гемодинамики нами исследовалось состояние артериального давления, частота ссодечнмт сокращений, венозное ..пявление. юб^ем удюкулипую-ш?й кроп" ЮЦЮ н его компонентов: 01ТП—объем цпркулнрующе! плазмы: ОЦЭ — Эритроцитов: ОИНв — гемоглобина.

Состояние свертывающей системы коови определяли тромбоэла-стограЛическим методом на аппарат^ «Тромб-2» и определением времени реакции свертывания крови — К и времени образования сгустка кров" — К.

Реологические свойства крови изучали с помощью кажущейся

nip еж дает возникновение осложненных язв желудочной локализации, овышение удельного веса плановых операции у больных с 4 степе->ю риска заболевания, будет способствовать уменьшению количества 1ерированных по абсолютным показаниям и профилактике возник-)вения осложненных «застарелых» язв у лиц особенно пожилого и арческого возраста, сопровождающихся выраженным (Ш ст) и бо-дпим (IV ст) риском операции. Тогда как, операции выполненные молодом и зрелом возрасте связаны с небольшим (1 ст) или уме-мшым (II ст) риском операции. Поэтому затягивание сроков кон-'рватпвпого лечения у больных данного возраста с 2 и 4 степенями 1ска заболевания не оправдано.

Опыт клиники выполнения 347 различных оперативных вмешате->ств у больных с желудочными язвами, по разработанным показа-[ям свидетельствуют о хороших непосредственных и отдаленных ре-льтатах у большинства больных. Считаем, что они во многом зави-:т от обоснованности показаний к хирургическому вмешательству, месте с тем, обоснованный и внимательный отбор больных для хи-■ргического лечения привели к снижению количества больных с ос-)жпенпямп язвенной болезни в последние годы. Так. в 1989 году расчете на 100 тыс. населения оперированных по поводу прободной вы желудка 9,8%, а в 1993 году всего 6,4%- Летальность после 1ераций по поводу язвы желудка в 1989 году составила 3,2%, а 1993 году 1,4%.

Таблица 3

Показания к оперативному лечению больных язвенной болезнью желудка

1оказател

„ I Риск

Характер | забоде.

. операции

вания

Характер заболевания

Абсолютные срочные Консервативное лечение противопоказано

п'ерфоративные язвы

5 — острые профузные язвенные продолжающиеся

желудочные кровотечения плановые 4 — пилоростенозы

6 — малигнизированные язвы

¡рямые > плановые Консервативное лечение нецелесообразно

4 — пенетрирующпс колллезные язвы 4 — рецедив язвы после перенесенного раннее ушивания перфоративного отверствия 4 — язвы с кровотечением в анамнезе

Условные I плановые

2 2

1

3

Безуспешность консервативного лечения

— неосложненные язвы, не заживающие в тече нне 6—8 недель при консервативном леченш

— неосложненные язвы с частыми (более двух рецедивов в году, независимо от длительиост] язвенного анамнеза

— язвенные деформации жел./дка без парушени: эвакуаторной функции

— острые неосложненные' язвы с резким болевь» синдромом .

1акнм образом, правильное решение вопроса о целесообразной! сьоеиремеиносги хирургического вмешательства у конкретный ииль )шги с желудочном локализацией язвы зависит от совместных усилии .юл хирургов, так и терапевтов. Строго индивидуальный подход 1 выиору операции является найболее целесообразным и должен при ьссы к надежным результатам лечения. Подавляющее оольшинствс оолышх язвенной болезнью перед назначением их на операцию должны пройти курс полноценного консервативного лечения в терапевтических стационарах.

Наиболее рациональным оперативным вмешательством при язваз желудка является прицельная экономная резекция органа. При выполнении прицельной резекции мы исходили цз необходимости целенаправленного удаления части желудка с учетом вариантов локализации язвы и интермедиальной зоны. Вопрос об удаляемой части желудка решали индивидуально с помощью гисгодил-атропинового теста разработанного в клинике. ,

Прицельную проксимальную резекцию желудка выполняли больным с локализацией язвы в субкардиальном отделе- При этом уда ляется вся малая кривизна вместе с язвой до дистальной: границы интермедиальной зоны. При восстановлении пассажа пищи межд} дистальной и проксимальной культей желудка, а также для снятие натяжения гасто-гастрального анастомоза производили мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру, ликвидировали дуденоеюналь-иын угол, а при наложении двух верхних швов захватывали в ним стенку пищевода по типу фундоиликации. По нашим наблюдениям эти мероприятия предотвращают развитие тяжелых функциональных расгройств и улучшают результаты лечения больных с проксимальнс расположенными язвами желудочной локализации.

Прицельную дистальную резекцию желудка выполняли с локали задней язвы в препилорическом, антральном отделе и мезогастраль-ной зоне. При восстановлении пассажа пищи отдавали предпочтение наложению гастропилоро- или гастродуоденоанастомоза, что весьма

—28— 4 >

лагоприятно сказывалось на снижении частоты и выраженности дем-инг-синдрома.

Больным с язвами средней н верхней трети тела л<елудка без увлечения в патологический процесс нервов Латарже выполняли при-гльную органощадящую тело- или пилороантрум сохраняющую резе-цню с формированием гастро-гастральпого анастомоза и сохранением инервируемого пилороантралыюго отдела желудка. Такая прнцель-зя сегментарная резекция желудка является эффективным спосоио i фургического лечения язв желудочной локализации, позволяющим лполнять целенаправленное иссечение минимального объема органа учетом вариантов локализации язвы, при одновременном уменьше-ш угрозы рецидива язвы:

Наши исследования свидетельствуют о том, что несмотря па т \

0 операцией выбора при хирургическом лечении язвенной болезни елудка остается его резекция, у некоторых больных при достаточно рогом подходе возможно применение органоеохраняющнх операций. :и операции нами выполнялись, в основном, при оказании ургентнон мощи у тяжелобольных с сопутствующей патологией. Обязательным ловием таких операций должно быть удаление язвенного субстрата сочетании с одним из видов ваготомии, а по показаниям с дрениру-цей операцией на желудке.

Важное значение в повышении эффективности операций на желу-е имеет сохранение оптимального желудочного кровотока. Нами у (1У,0%) больных выполнение прицельной резекции желудка сочета-:ь с сохранением пернгасгральных сосудистых дуг. При этом отме-:го, что у больных после резекции желудка с сохранением иерига-эальных ¡сосудистых дуг скорость кровотока слизистой оболочки :лудка была повышена на 15,6% по сравнению с показателями эвотока желудка у больных, перенесших резекцию органа с пер°-¡кой этих дуг.

У 14 больных в связи с выраженной ишемией слизистой оболоч-из-за стенозирования и компрессии чревного ствола основной этап фации дополнен десимпатизацией и декомпрессией чревного стволу именение такого дополнения к основному Этапу операции, в соче-ши с сохранением перигастральных сосуа.истых дуг у больных с тушением регионарного кровотока слизистой оболочки желудка

1 III степени, значительно улучшает результаты лечения больных звами желудочной локализации.

Основным критерием эффективности методов хирургического лепя желудочных язв является состояние больных в различные сроки ле операции. Нами установлено, что в ранний период после разных хирургических вмешательств на желудке, независимо от лока-

лизации язвенного процесса, у всех больных контрольной н основной I руины наблюдается значительное угнетение могорно-эвакуаторной, секреторной функции и скорости кровотока слизистой оболочки, что проявлялось отсутствием или наличием слабых перистальтически: волн на механогастрограммах, снижением всех показателей электро-гастрограммы, низкими показателями рН. содержанием свободно! соляной кислоты п снижением скорости кровотока слизистой обс,7Эч-кн органа. Однако, все же у больных основной группы с прицельной экономной резекцией желудка и сохранением пернгастральных сосудистых дуг, а также у больных с пилоро- и антруысохраняющнмн операциями эти изменения были менее выражены.

По мере удлинения послеоперационного пориода наступало улучшение функционального состояния культи желудка и к 10—¡2 дшс после операции оно устанавливалось на уровне, независимо от доопе-рацинпого состояния.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде наблюдались у 86 (24,7%) больных. В 55 (18,5%) случаях послеоперационные осложнения были связаны с основным хирургическим заболеванием и техникой операции, среди которых наиболее часто встречался парез культя желудка и кишечника с нарушением эвакуации 32 (9.2%).

Механические причины моторно-эвакуаторных нарушений установлены у 12 (3,4%). Применение в последние годы комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждены« возникновения ранних осложнений, а также разработка новыхнусовер шенствованис сущестующих оперативных вмешательств позволили I 1993 году снизить эти осложнения до 15,8%. Среди остальных 3] больных осложнения от сопутствующих заболеваний встречались у 21 (6.0%), наиболее часто у этих больных была пневмония—12 (3,4%) чоторая была ликвидирована с помощью санации трахеобронхиально ю дерева.

Общехирургические осложнения уменьшились с 4,5% до 2,9% Послеоперационная летальность составила — 5 (1,4%). Это больньк контрольной группы после обычных резекции желудка.

В отдаленные сроки после операции результаты эффективное!'! различных способов хирургического лечения язв желудка изучены \ 234 (67,4%) из 347 оперированных, из которых 63 (53.3%) больны: контрольной и у 171 (74,6%) основной группы. К сожалению, до си: р тет четких, единых критериев оцт очесонш'.я больных, которым бы пользовались исследователи, что создает пестроту в оценке отдаленных результатов.

Данные исследовании свидетельствуют о том, что у 228 (97,4% из числа обследованных отсутствовали клинические проявления забо лсваппя, которые отмечались до операции. И только у 6 (2,¡5%;

рнрованных установлен истинный рецидив язвы, что потребовало торного оперативного вмешательства. Следует отметить, что реци-! заболевания возник у троих больных контрольной группы после скцин желудка по Блльрот-] н Л, у двоих больных основной гру->1 после прицельных сегментарных резекций и у одного больного ле СПВ и клиновидного иссечения язвы.

Демпинг-синдром выявлен у 16 (6,8%) обследованных. Из них в •кой степени наблюдался у 10, средней степени у 4 и у двоих бо-шх после резекции желудка по,Бильрот-П установлен де.мпипг-си-)ом тяжелой степени, послуживший причиной повторной операции, едует отметить, что у больных оа овной группы демпинг-синдром встречался.

Подводя итог нашей работы, необходимо отметить, что в послед; годы имеется несомненный прогресс в лечении больных язвен-I болезнью желудка. Однако остается все-же ряд вопросов, которые тьзя считать окончательно решенными и если аыполненые нами следования позволили улучшить диагностику и результаты хирур-шского лечения больных с желудочной локализацией язвы, то мы эжем считать это полезным в надежде на дальнейшее углубленное 'ченпе этой сложно й и спорной проблемы.

ВЫВОДЫ

1. На основании комплексной оценки клинического течения за-тевания, локализация язвенного процесса, крово- и лимфотока, сос--1Ш1я экзо- и эндрокринной функции, исследования системного и спгого иммунитета, а также моторной активности желудка улучшены зультаты хирургического лечения осложненных язв желудка путем ределения критериев выбора способа лечения и разработки новых тодов органощадящпх и органосохраияющих оперативных вмеша-тьств.

2. У больных язвенной болезню желудка имеются выраженные рушения секреторной, эндокринной, моторно-эвакуаториой функции, ¡-попарного крово- и лимфотока, местных и обшнх иммунологических акций организма. Степень этих на решений зависит от длительности Золевания, локализация язвенного процесса н наличия осложнении енгуграшш, пзлпгнизации, кровотечения и др.).

3. Использование лндоскопичесхой гастролимфографш* позволяет явить наличие пенетпащш у 94,5То обследованных больных, V кото-х данное осложнение было подтверждено во время операции; мэтодоч верной сЬлуоресценцгш удается выявить малигнпзацчю на ранних

х озлсхачествленип почти V всех больных с язвами желудка. Для гановления тяжести кровопотерн имеет важное значение определе-

ние кажущейся вязкости крови, предела текучести и кэффициен агрегации.

4. Разработа Н3 тяктик з лечения язв епной болезни при различи се локализации: кардиадьной — консервативная и эндоскопичсск терапия, субкардпальпой—клиновидная или сегментарная резекш мезогастральной — сегментарная резекция с гастро-гастральным ан стомозом, антральной — антрумрезекция с селективной ваготомж препилорической — дистальная предельная резекция желудка с уд лением антральнс-го отдела и интермериальной зоны.

5. У больных с язвами желудка, сопровождающихся нарушенш органного кровотока 2—3 степени показана резекция желудка с £ хранением перигистральных сосудистых дуг, а при сопутствующе сужении чревного ствола его декомпрессия.

6. При локализации язв в двух и более анатомических отдел: желудка и при выраженном периульцерозном процессе, а так же п] наличии дуодзностаза целесообразно выполнять резекцию желудка ] методу Бпльрот-П в различных модификациях.

7. Выбор адекватного метода оперативного вмешательства п] язвенной болезни желудка позволил существенно улучшить резул таты хирургического лечения желудочных язв: снизить летательное с 3,2% до 1,4%, уменьшить количество послеоперационных ослс> неиий с 4,5% до 2,9%, сократить сроки реабилитации с 56 до 42 дне

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для достоверной диагностики пенетрирующих язв желудка ц лесообразно применять эндоскопическую гастролимфографшо. Ранн му выявлению малигнизации язвы способствуют метод лазерной э доскопической флуоресценции, основанный на использовании фот сенсибилизаторов. Тяжесть кровопотери можно оценить с большой д< стоверностью с помощью исследования физических свойств кроЕ (опрсгслсигя кажущейся пязкости, предела текучести и коэффнцае та агрегации).

2. Уточнены показания к хирургическому лечению язвенной бол» ЗИП ж елудка исходя из разработанной классификации возрастают^ степеней риска заболевания в сопоставлении с эффективностью КО) сепвятнрного лечения.

3. Методом выбора лечения язв кардинального отдела желудь является медикаментозная терапия с обязательным включением эндг гчглнчзских методов лечения. При наличии осложненной язвы су( кардинальной зоны, сопровождающейся, как правило, пониженной кж лотностью, целесообразно выполнение секторального или клинови;

ого иссечения язвы с сохранением вагусной иннервации кардиаль-эго и антрального отдела органа.

4. При локализации язвы в мезогастральной зоне без вовлсче* ня в иатологнческнй процесс нервов Латарже показана СПВ, прн-гльная сегментарная резекция с наложением гастро-гастралыюго ана-гомоза. При локализации язвы в антральном отделе с пенетрацией

малый сальник и повышенной секреторной функцией желудка иока-анаг аитрумэктомня по Бнльрот-1- с 'селективной ваготомией,

5. При язвах препплорической зоны, сопровождающихся; как пра-нло, высокой секреторной функцией желудка показана дистальная рнцельная резекция органа с удалением антрального отдела и ин-грмедиальной зоны.

(3. У больных с нарушением регионарного кровотока слизистой оолочкц желудка 2 и 3 степени резекцию желудка следует выпол-ять с сохранением перигастральных сосудистых дуг, а при суже-нн чревного ствола — декомпрессию его или десимпатизацню.

7. Резекцию желудка по Бильрот-П в различных модификациях педует применять при локализации язвы в двух и более анатомн-есклх отделах желудка, выраженном лериульцерозиом процессе и аличии дуоденостаза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

!. Моторно-секреторная функция резецированного желудка у бо-ьных язвенной болезню //Вестник хирургии. -1973. -,1\о 12. -С. 8-9. Кит О. Н.).

2. Моторно -звзкупгорн 3 я функция резецированного желудка и дсм-ннг-енндром // В кн.: Гастроэнтерология. -Киев, 1974. -В. 5; -С 51-53. Соромскнй Л. Н., Кит О. П.).

3. Подготовка больных к резекции желудка в зависимости от )стояиия его моторио-секреторной функции // Клиническая хирургия. 973. № 9. -С. 10-13. (Хоромский Л: П., Кит О. П.).

4. О предоперационной подготовке больных язвенной болезнью ;елудка // В кн. Клиническая фармакология и гастроэнтерология. \иев. -1973. -С. ¡45-146. (Хоромский Л. Н.\ Кит О. Н-).

5. О ведении в послеоперационном периоде больных, перенесших езгкииго желудка по поводу язвенной болезни // Клиническая хир\ф-1я. -1974. -ДГо 6. -С. 73-74. (Хоромский Л. Н., Кит О. Н ).

6. Состояние моторно-звакуагорной функции желудка до и после езекцни его V больных язвенной болезнью // Клиническая хирургия. .975. -№ 6. -С. 40-42. (Герасименко А'. А:, Хоромский Л: Н., Кит О. И.) •

7. Моторная и секреторная функция желудка у больных с забо леванием желчных путей до и после операции //' Вопросы эксперимен тал.ьной к| клинической гепатологии. -Тернополь, 1|976. -С. 338-34С (Хоромский Л. Н., 1<нт О .Н., Максимлюк В. И.).

8. О состоянии моторной п секреторной функций желудка у боль пых язвенной болезнью до и после операции //' Вопросы эксперимен тальной и клинической гепатологии. -Тернополь, 1976. -С. 131-132 (Кит О. Н.).

9. Восстановление моторной и звакуаторпой функций пищеварите льного тракта у больных с закрытой травмой живота /'/ Тезисы Регпу бликанской научной конференции хирургов. Харьков, 1981, -С. 44-45 (Кит О. Н., Лойко И. К., Дячук И. А.).

10. Восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочно-кн ¡печного тракта после абдоминальных операций у больных пожилоп возраста // Тезисы Республиканской научной конференции.-Тернополь 1982. -С. 120-121. (Сардак Г. А., Кит О. Н: и др.):

П. Обоснование и эффективность мероприятий в возникновенш послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии // Матери алы Республиканской конференции. -Тернополь, 1986. -С. 8-9. (Сар дак Г. А.. Хоромский Л. Н., Кит О. Н: и др.) :

12. Хирургия органов брюшной полости // Методические указаши т< практическим занятиям по циклу тематического усовершенствован«? для врачой-к\'рсаитов. -Тернополь, 1986. -С. 60. (Хоромский Л. Н., Захаров В. П., Кит О. Н. и др.).

13. Моторнс-эвакуаторная функция желудка после его резекцш и ваготомни // Клиническая хипургня. -1988. 8. -С. 10-13. (Хоромский Л. Н.. Бенедикт В. В., Кит О. Ш.

14. Профилактика и лечение постгастрорезекциониых осложнений коррегируюшей диетой // Рациональное питание. -Киев, 1988. -С. 94-97, (Хоромский Л. Н., Венедикт В, В. Кит О. Н. и др.).

15. Влияние гастро-знтеральной оксигенашш на восстановление дви-га тельной активности желудочно-кишечного тракта после абдоминальных операции // Тезисы Республиканской научно-практической конференции хирургов. -Харьков, 1990. -С. 6-7. (Ковальчнк Л. А., Кит О. Н.).

16. Коррекции функционального гастростазз после хирургического лечения язг-енной болезни // Клиническая хит'ргця. -1990. № 7. -С.40-42. ГХопомокий Л. Н.. Бенедикт В. В.. Кит О. Ш-

17. Методкчзскне указания по диагностике и первой помоши при острых заболеваниях органов брюшной и грудной полости на догоспн-тяль^ом этапе. -Тернополь, 1990. -С. 38. (Хоромский Л. Н:, Сардак Г. А. Кит О. И. и др.).

18. Клинико-эндоскопическая картина рецедивиых язв после орга-

эсохраняющих операций // Тезисы Всеукраинского симпозиума хирурги 21-22 мая 1992. -Териополь, 1992. -С. 18- 19. (Иикишаев В. И., Кит i. IT., Запорожаи С. И.):

19. Хирургические методы предупреждения демппиг-сппдрома // Те-1сы Всеукраинского симпозиума хирургов 21-22 мая 1992. -Териополь, 992. -С. 7-8. (Дзюбановский И. Я., Кит О; Н., Прокопчук М. В.).

20. Прицельная сегментарная резекция желудка в хирургическом еченип язв желудка // Тезисы Всеукраинского симпозиума хирургов 1—22 мая 1992. -Териополь, 1992. -С. 3.0-32. (Ковальчук Л. А: Дзюба-овский И. Я-, Кит О. П.).

21. Recherche de l'oriqine methode et d'une tactique de traitemant peur les lalades avec hemorraqic digestive // Dans ce recueil sont presented des exposes e la XX Conference Alqero-Sovietigue de med. theorigue et pracigue. Annaba, 985. — P.42-43. (O.Kit).

22. Rechereche de lamethode de traitement chirurgicole de la maladie ulcereuse / Dans ce recueli sont presentes des exposis de la XXIe Conferense A-S de med. îeorigue et protigue. Annaba, 1986. — P. 69-70. (O.Kit, W.Gueleskoul et al.).