Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Выбор метода лечения больных раком проксимального отдела внепеченочных желчных протоков

На правах рукописи

Ерохов Семен Владимирович

Выбор метода лечения больных раком проксимального отдела внепеченочных желчных протоков.

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.14 — онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва — 2007 год

003061526

Работа выполнена в НИИ клинической онкологии РОНЦ РАМН им НН Блохина, в Институте Хирургии им А А Вишневского

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор М И Нечушкин доктор медицинских наук, профессор В А Вишневский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В М. Китаев Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Е А Войновский

Ведущая организация: ГУ МРНЦРАМН г Обнинск

Защита состоится "__"_/_20071' в_час

На заседании диссертационного совета Д 208 120 01 при Институте повышения квалификации ФМБА России по адресу 123182, г Москва, Волоколамское шоссе д 30

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации ФМБА России по адресу 123182, г Москва, Волоколамское шоссе д 30

Автореферат разослан "_"_2007г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Кипарисова Е С

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проблема диагностики и лечения рака проксимальных желчных протоков (долевых, конфлюенса и общего печеночного протока) одна из не решенных до настоящего времени проблем клинической онкологии Результаты лечения заболевания остаются крайне неудовлетворительными Средняя продолжительность жизни больных раком проксимальных желчных протоков после паллиативного лечения, как правило составляет 5-6 месяцев (Подымова С Д 1993, Макаров Е С 1998)

Это объясняется, прежде всего, поздней обращаемостью заболевших в специализированные лечебные учреждения, поскольку механическая желтуха являющаяся, как правило, ведущим симптомом заболевания, нередко вызывает диференциально-диагностические затруднения в оценке ее происхождения при обращении больных в общую лечебную сеть Выяснение истинной природы желтухи приводит к потере времени, тогда как у больных усугубляется печеночная недостаточность, нередко утрачивается возможность радикального лечения

Билиопанкреатодуоденальная зона является одной из самых труднодоступных для оперативного вмешательства локализаций злокачественных опухолей Тесное соседство в небольшом пространстве многих жизненно важных органов, магистральных сосудов, обуславливающее быстрое их вовлечение в опухолевый инфильтрат, является частой причиной неоперабельное™ больных Послеоперационная летальность после радикальных операций при раке внепеченочных желчных протоков составляет 15-40%, а средняя продолжительность жизни-15-18 месяцев По данным литературы радикальные операции при раке магистральных желчных протоков оказались возможны у 3% - 15% больных (Федоров В Д , Вишневский В А 2000)

Совершенствование современной хирургической техники, анестезиологического и реанимационного пособий, позволили в настоящее время разработать и внедрить в клиническую практику расширенные

операции при раке проксимальных желчных протоков, в объеме резекции гепатикохоледоха (при необходимости дополненной право- или левосторонней гемигепатэктомией с обязательным удалением 1-го сегмента печени) с формированием билиодигестивных анастомозов на выключенной по Ру петле тощей кишки

Предварительные результаты оперативного лечения показывают однако, что в ряде случаев даже при операбельном раке проксимальных желчных протоков, при гистологическом исследовании удаленных препаратов, по линии пересечения желчных протоков в 18-32% выявляются опухолевые клетки, а при местнораспространенном процессе линия резекции проходит по опухолевой ткани в 95-98% случаев (Tsao 2000)

Тем не менее, оценка результатов расширенных оперативных вмешательств при раке проксимальных желчных протоков в сравнении с результатами паллиативных желчеотводящих вмешательств показала, что даже при местнораспространенном поражении условно-радикальные операции, выполняемые при IVA и IVB стадиях заболевания (по Bismuth), когда радикальное удаление опухоли невозможно, дают статистически достоверное увеличение продолжительности жизни больных (Седов А П, Вишневский В А 2000)

Альтернативным методом лечения местнораспространенного неоперабельного рака проксимальных желчных протоков является разработанная и внедренная в клиническую практику РОНЦ РАМН внутрипросветная лучевая терапия, осуществляемая путем введения источников излучения высокой активности в желчные протоки (Нечушкин МИ, Макаров ЕС 1998)

Данная методика позволяет осуществить рациональное топометрическое планирование лучевой терапии, предупреждающее повреждение соседних критических органов, достичь более гомогенного распределения дозы в очаге поражения, создать оптимальную поглощенную дозу в опухоли

Анализ результатов лечения рака внепеченочных желчных протоков по данной методике показал статистически достоверное увеличение продолжительности жизни больных по сравнению с паллиативными желчеотводящими вмешательствами Однако до сих пор не проведена сравнительная оценка результатов лечения больных раком внепеченочных желчных протоков после выполнения условно-радикальных операций и после внутрипротоковой лучевой терапии, не определены показания и противопоказания для одного или другого метода лечения в зависимости от локализации опухоли, ее распространенности по протокам, степени дифференцировки, наличия или отсутствия регионарных метастазов, возраста больного и др Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Улучшение результатов лечения местнораспространенного рака проксимальных желчных протоков путем оптимизации тактики лечения ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Провести оценку общей выживаемости больных местнораспространенным раком проксимальных желчных протоков, после выполнения хирургического лечения

2 Провести оценку общей выживаемости больных местнораспространенным раком проксимальных желчных протоков, после проведения внутрипросветной лучевой терапии

3 Проанализировать частоту и характер осложнений при выполнении хирургического лечения и внутрипросветной лучевой терапии

4 Определить рациональную тактику лечения больных местнораспространенным раком проксимальных желчных протоков с учетом результатов сравнительного анализа выживаемости при хирургическоом лечения и внутрипротоковой лучевой терапии, а также изучения влияющих на эффективность лечения факторов

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

При раке проксимальных желчных протоков радикальные хирургические вмешательства являются редкостью В подавляющем числе случаев при выявлении местно-распространенного рака после лапаротомии выполняются дренирующие вмешательства, обеспечивающие желчеотведение и преследующие цели устранения основных симптомов заболевания (ликвидация желтухи, предупреждение развития печеночной недостаточности, улучшение качества оставшейся жизни больных) В настоящей работе впервые на большом клиническом материале обобщены результаты принципиально новых подходов и лечебной тактики, результаты переосмысления хирургического подхода к лечению местно-распространенных опухолей, позволяющего выполнять условно радикальные вмешательства, продлевая тем самым жизнь больных

Также впервые доказана возможность отказа от хирургического вмешательства в пользу осуществления внутрипротокового облучения опухоли с сопоставимой, а нередко и превосходящей эффективностью

Метод внутрипросветной лучевой терапии при опухолях желчных протоков также разработан, внедрен и применен в большом количестве клинических наблюдений впервые в нашей стране

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ В результате проведенного исследования разработана и обоснована рациональная схема обследования и лечения больных раком внепеченочных желчных протоков, что позволило повысить точность диагностики, уменьшить количество паллиативных вмешательств и пробных лапаротомий, точно выбрать более подходящую для каждого больного, методику лечения

Анализ результатов лечения позволяет, аргументировано подходить к вопросам профилактики осложнений

В результате проведения сравнительного анализа отдаленных результатов лечения больных, после выполнения условно-радикальных операций и внутрипросветной лучевой терапии, сформулированы показания

к тому или иному методам лечения, с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания

Материалы данной работы могут быть использованы в работе гепатологических, онкологических учреждений при решении вопроса определения лечебной тактики, способствовать расширению круга больных, которым возможно выполнение специального лечения АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции отделений радиохирургии, отдела радиационной онкологии, опухолей печени и поджелудочной железы, диагностики опухолей, отделения абдоминальной онкологии, кафедры онкологии ММА им ИМ Сеченова

Основные положения диссертации доложены на

• научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению злокачественных новообразований» Москва ГВКГим НН Бурденко 2000г

• 18lh UICC International Cancer Congress 30 june - 5 july 2002 Norway Oslo

• II научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкологии и онкологической помощи в системе ФМБА России» 20 октября 2006г

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 24 источников отечественных и 86 иностранных авторов Текст иллюстрирован 21 рисунками и 29 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Настоящая работа основана на анализе результатов лечения двух групп больных местнораспространенным раком проксимальных желчных протоков всех стадий, получившим лечение в Институте хирургии им А В Вишневского РАМН и в Российском Онкологическом Научном Центре им Н Н Блохина РАМН с 1988 по 2001 год

Группу А составили 37 больных опухолями общего печеночного, бифуркации долевых, правого или левого долевого протоков, получивших хирургическое лечение

Группу Б составили 39 больных раком внепеченочных желчных протоков с сопоставимой локализацией поражения, которым проводился вариант лучевого лечения (внутрипротоковая лучевая терапия, сочетанное лучевое лечение)

Группа А представлена 24 (64,9%) мужчинами и 13 (35,1%) женщинами в возрасте от 33 до 69 лет Группа Б представлена 18 (46,1%) мужчинами и 21(53,9%) женщинами в возрасте от 41 до 75 лет Наиболее часто опухоль локализовалась в области конфлюенса желчных протоков у 27 больных (72,9%) в группе А и у 21 больного (53,8%) в группе Б

У всех больных в обеих группах наличие рака желчных протоков было морфологически подтверждено. При изучении гистологических препаратов выявлено, что в подавляющем числе опухолевые очаги имели строение аденокарциномы различной степени дифференцировки

В практической работе нами использовалась классификация ВютиШ-Сог1ей, принятая, ведущими гепатологическими клиниками мира и предложеная, для оценки распространенности опухоли по стенке протоковой системы

Классификация по расположению опухоли (по В^тиШ-СогкК).

Тип I - опухоль общего печеночного протока без инфильтрации его бифуркации

Тип II - опухолевая обструкция бифуркации общего печеночного протока

Тип Illa - преимущественная инвазия правого долевого протока Тип Illb - преимущественная инвазия левого долевого протока. Тип IV - опухолевое поражение обоих долевых протоков.

в Тур« I Tvpo И

Ч,>= 1i 1 /

8 группе А наибольшее количество больных с II и ill типами распространенности 28 больных (76,5 %), в группе Б преобладает IV тип по Bismuth - 17 больных (43,6%).

У всех больных включенных в исследование была механическая желтуха. Адекватное, как можно более раннее дренирование билиарной системы, является первоочередной задачей данного контингента больных. Поэтому большей части больных, в обеих группах, па первом этапе лечения применен, в зависимости от локализации и степени распространенности, тот или иной метод дренирования желчных протоков, У 11 больных из группы А желтуха носила ремитирующий характер, цифры общего билирубина находились в пределах 46-67 мм о ль/л, желчеот ведение перед хирургическим вмешательством не выполнялось. В группе Б всем больным выполнялось чрескожное чреспеченочное ре н т генэн добил нар но е наружно-внутреннее дренирование, как обязательный компонент внутрипротоковой лучевой терапии.

Из 76 больных с первичным местнораспространенным раком проксимального отдела внепеченочных желчных протоков 37 (группа А) выполнены различные варианты хирургического лечения

Основной задачей хирургического лечения рака проксимальных желчных протоков является максимально возможное радикальное удаление опухоли При поражении зоны слияния, а, тем более, самих долевых печеночных протоков, опухоль часто инфильтрирует паренхиму печени вокруг пораженного участка, а также лимфатические и периневральные структуры, нередко воротную вену или ее ветви

Кроме того, имеется связь зоны слияния обоих главных печеночных протоков с хвостатой долей печени, что вызывает раннее вовлечение билиарных протоков I сегмента в опухолевое поражение Частота инвазии опухолью хвостатой доли печени при морфологическом исследовании операционного материала обнаруживается в 40 - 50%

Поэтому, радикальной операцией при опухоли Клатскина может быть только такое вмешательство, которое (помимо удаления гепатикохоледоха) включает широкую лимфодиссекцию ворот печени, гемигепатэктомию (лево-или правосторонюю в зависимости от стороны поражения долевого протока) с обязательным удалением I сегмента печени Признаками нерезектабельности являются билобарное вовлечение печеночной артерии и воротной вены или обширное прорастание в обе доли печени, метастазы в обеих долях печени, наличие отдаленных внепеченочных метастазов

В настоящее время оптимальным доступом для операций на печени и магистральных желчных протоках является двухподреберный доступ с вертикальным расширением и иссечением мечевидного отростка и предбрюшинной жировой клетчатки вместе с периферическим отделом круглой связки печени (разрез типа "мерседес") Использование специальных реберных ретракторов обеспечивает свободу манипуляций в обоих поддиафрагмальных пространствах

При изолированном поражении общего печеночного протока и области конфлюенса без перехода на долевые протоки, что соответствует I и II стадиям по Н Bismuth, операцией выбора является резекция гепатикохоледоха с формированием билиодигестивных анастомозов с обоими долевыми протоками (бигепатикоеюностомия)

При опухолях конфлюенса с распространением по ходу глиссоновых триад на долевые протоки, инфильтрацией паренхимы печени, что соответствует IIIA, IIIB стадиям по Н Bismuth, радикальным вмешательством является резекция гепатикохоледоха комбинированная с резекцией печени Операция начинается с ревизии ворог печени и самой печени, причем физикальное обследование дополняется интраоперационным УЗИ для уточнения распространения опухоли и выяснения ее отношения к магистральным сосудам Регионарными для этой зоны являются лимфоузлы вокруг гепатикохоледоха и печеночной артерии Производится лимфодиссекция, удаляется клетчатка с лимфатическими узлами, начиная от головки поджелудочной железы до ворот печени Производится холецистэктомия Общий желчный проток пересекается как можно дистальнее у задней поверхности головки поджелудочной железы, периферический его конец перевязывается Гепатикохоледох отделяется от сосудов до уровня ворот печени Пересекается паренхиматозный мостик между III и IV сегментами, выделяется зона слияния протоков, а затем и оба главных протока Если их выделение затруднено из-за особенностей строения ворот печени, прибегают к резекции IV сегмента

По данным клинико-морфологических исследований адекватной границей пересечения стенки протока является уровень, отдаленный в центральном направлении от визуально определяемого края опухоли на 5 мм, хотя большинство хирургов считают, что пересекать проток следует на расстоянии 1,0 см выше края опухоли С учетом этого положения пересекаются оба печеночные протока, и операционный препарат удаляется единым блоком с выделенной клетчаткой и желчным пузырем Производится

срочное гистологическое исследование стенки обоих долевых протоков печени по линии их пересечения При отсутствии здесь раковых клеток приступают к наложению билиодигестивных анастомозов с обоими долевыми протоками Генатикоеюно- или бигепатикоеюноанастомозы формируются стандартным способом, на выключенной по Ру петле тонкой кишки, способом «конец в бок»

Правосторонняя гемигепатэктомия с резекцией гепатикохоледоха и удалением хвостатой доли печени применяется при ША типе локализации опухоли Клатскина Операция начинается с широкой лимфодиссекции Общий желчный проток пересекается у задней поверхности поджелудочной железы, выполняют выделение гепатикохоледоха до ворот печени, с продолжением на левый долевой проток, который пересекается примерно на расстоянии 1 см от зоны слияния с правым долевым протоком При необходимости мобилизация может доходить до сегментарных ветвей и тогда пересекаются три сегментарных протока левой доли печени Задняя стенка правого долевого протока отделяется от передней поверхности начальных отделов правой ветви воротной вены и артерии Производится контрольное пережатие правой печеночной ножки, сосудистым зажимом или зажимом Бэбкока, по линии демаркации электроножом намечается граница резекции, последняя должна быть на 5 мм кнаружи от демаркационной линии После тщательной верификации с учетом возможных анатомических вариантов, элементы правой печеночной ножки раздельно перевязываются Далее пересекается и прошивается правая печеночная вена и дополнительные вены хвостатой доли печени Если внепеченочное выделение правой печеночной вены технически сложно, последние выделяются на последнем этапе резекции печени интрапаренхиматозно По намеченной линии электроножом рассекается капсула Глиссона, после чего с помощью ультразвукового диссектора производится разделение паренхимы печени

Для предотвращения кровотечения из остающейся доли печени на период разделения паренхимы возможно пережатие гепатодуоденальной

связки при помощи предварительно наложенного турникета (сроком не более 25-30 минут) Этот прием обязателен при фиссуральном методе выделения правой печеночной ножки Оставшаяся левая доля печени фиксируется к передней брюшной стенке при помощи оставшейся серповидной связки, что предохраняет от смещения вправо и перегиба гепатодуоденальной связки и тромбоза воротной вены На последнем этапе операции выполняется наложение билиодигестивного анастомоза, причем в отключенную по Коих петлю тощей кишки вшивается от одного (левый долевой проток) до трех (левых сегментарных) протоков, в зависимости от уровня их мобилизации и пересечения на первом этапе операции

Резекция гепатикохоледоха с левосторонней гемигепатэктомией при ШВ типе опухоли Клатскина Производится лимфодиссекция Технические особенности выделения протока аналогичны представленным выше Правый долевой проток пересекается на 1 см выше уровня бифуркации, при необходимости возможна мобилизация до сегментарных протоков Выполняется мобилизация печени Короткие вены, отходящие от задней поверхности печени к нижней полой вене, перевязываются и пересекаются В левом крае воротной щели сразу же справа от пупочной щели выделяется левая печеночная ножка, последняя после контрольного пережатия перевязывается Если имеется левая дополнительная печеночная артерия, ее перевязывают в непосредственной близости с воротами печени На расстоянии 5 мм левее линии демаркации намечается граница резекции, последняя на верхней поверхности печени начинается от левого края дна желчного пузыря и оканчивается у левого края надпеченочного отдела нижней полой вены При разделении паренхимы должна быть сохранена средняя печеночная вена, при этом перевязываются левые ее притоки Перевязка левой печеночной вены, как правило, проводится интрапаренхиматозно в 1- 2 см от ее слияния со средней печеночной веной и нижней полой веной В ряде случаев, по техническим причинам (повреждение средней печеночной вены, прорастание ее опухолью)

приходится прошивать или удалять среднюю печеночную вену при левосторонней гемигепатэктомии В этом случае, как правило, не наблюдается выраженных изменений в гемодинамике печени, так как дренирование крови из сегментов V, VI, VIII при этом будет осуществляться через ветви правой печеночной вены

Операция завершается пересечением и прошиванием левой печеночной ножки, окончательным гемостазом и желчестазом с раневой поверхности печени Отделение I сегмента печени при его удалении осуществляется путем перевязки и пересечения его сосудисто-секреторных ножек, отходящих от задней поверхности левой и правой печеночной ножки Как правило, после левосторонней гемигепатэктомии в паренхеме остающейся правой доле печени приходиться пересекать, не один долевой проток, а 3-4 и больше сегментарных протока Все они должны быть затем анастомозированы с изолированной тощекишечной петлей

Несмотря на то, что отдаленные результаты после радикальных и условно-радикальных операций выглядят весьма обнадеживающими, существует группа больных, для которых оперативное лечение является невыполнимым В данную группу входят пациенты пожилого и старческого возраста, лица имеющие выраженную сопутствующую патологию (заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной систем, почек в стадиях суб-и декомпенсации), больные отказывающиеся от оперативного лечения Существует группа больных, которым была выполнена попытка хирургического вмешательства завершавшаяся паллиативным вмешательством (билиодигестивный анастомоз) или эксплоративной лапаротомией Возможности дистанционной лучевой терапии лимитируются лучевыми повреждениями соседствующих с очагом опухолевого роста жизненно важных органов и трубчатых структур (крупные сосуды, желчные протоки и др), попадающих в поле облучения Даже при проведении эффективной лучевой терапии, развивавшиеся в последующем рубцовые стриктуры облученных участков протоковой системы, вынуждали крайне

осторожно принимать решение о планировании и проведении такого лечения (т к хирургическая коррекция стриктуры, расположенной в труднодоступной зоне, соседствующей с крупными артериальными и венозными сосудами, в условиях развившегося лучевого фиброза оказывалась практически невозможной) Для данных групп больных нами предложен новый метод лечения внутрипротоковая контактная лучевая терапия

Методика внутрипротоковой лучевой терапии начинается с проведения ЧЧРЭБД, выполняемого по стандартной методике, обеспечивающего малоинвазивный доступ в систему желчных протоков, предоставляя возможность

• осуществления внутрипротоковой контактной лучевой терапии на область опухолевой стриктуры при любом уровне локализации последней в протоковой системе,

• контроля эффективности проводимой внутрипротоковой лучевой терапии, как в процессе ее осуществления, так и после ее окончания,

• оценки интенсивности и выраженности регенераторно-репарационных изменений стенки протоков в зоне облучения,

• своевременной диагностики рецидивных опухолей в облученной зоне,

• малоинвазивной коррекции осложнений контактной лучевой терапии, выражающихся обычно, Рубцовыми стриктурами облученных участков протоков

Применение контактной лучевой терапии с использованием источника излучения 1г192, позволяет обеспечить облучение строго заданного объема тканей в зоне опухолевой стриктуры, с подведением к ней СОД (суммарной очаговой дозы), достаточной для полной девитализации опухолевых клеток При этом, за счет рационального планирования облучаемого объема и геометрии источников излучения, подводимой к точке дозирования и к краям облучаемого объема дозы излучения, предупреждается возможность каких-либо лучевых повреждений соседних органов, тканей и структур

Внутрипротоковая лучевая терапия — многоэтапная процедура, состоящая из четырех последовательных, взаимосвязанных этапов

Этап топометрического исследования, в ходе которого определялись позиция начала и конца активной линии, необходимые поперечные размеры облучаемого объема, расстояние до критических органов

Этап контактного внутрипротокового облучения Для проведения внутрипротоковой лучевой терапии использовали 18-канальный аппарат высокой мощности дозы "тюго8е1ес1гоп-Н011" производства голландской фирмы "Миск^оп" Внутрипросветную лучевую терапию проводили фракционно, ежедневно по 4-5Гр за фракцию до суммарной очаговой дозы 28- 48Гр, используя два доступа для подведения к опухоли источников излучения правый и левый транспеченочные катетеры Процедуру облучения осуществляли одним из двух способов

• в два последовательных этапа сначала облучали правый долевой и общий печеночный протоки, затем облучали левый долевой проток Дозиметрическое планирование осуществлялось для левого долевого протока отдельно с учетом «пересечения» его дозного поля с дозным полем для облучения правого долевого протока,

• производили дозиметрическое планирование и облучение одновременно обоих долевых протоков печени, используя для этой цели два интрастата и два канала аппарата "гтсго8е!ес1хоп ШЖ", источник последовательно, в соответствии с заданной программой, после окончания облучения правого долевого протока автоматически перемещался в левый долевой проток

Этап эндопротезирования желчных протоков После осуществления внутрипросветной лучевой терапии в зоне облучения протока неизбежно развиваются явления постлучевого фиброза С целью предотвращения рубцового сужения протока в этой зоне устанавливали эндопротезы различной конструкции

Этап мониторинга после завершенного лучевого лечения Осуществляли наблюдение с помощью УЗКТ и биохимических анализов крови 1-2 раз в месяц

Результаты собственных исследований. Госпитальная летальность в группе больных получавших хирургическое лечение (А) составила 8,1%, 3 больных умерло в сроки до 40 суток после операции Больной, перенесший резекцию гепатикохоледоха комбинированную с расширенной левосторонней гемигепатэктомией умер на 13-е сутки после операции от геморрагического шока, причиной которого стало острое кровотечение из аррозии стенки воротной вены Больной умер от печеночной недостаточности на 39 сутки после резекции гепатикохоледоха с левосторонней гемигепатэктомией, третья больная умерла на 28 сутки после изолированной резекции гепатикохоледоха от острой сердечной недостаточности Случаев госпитальной летальности в анализируемой группе больных Б, подвергнувшихся внутрипросветной лучевой терапии не отмечено Среднее время пребывания больных в стационаре составило 49,4 суток в группе А и 51,2 суток в группе Б В различные сроки лечения отмечены следующие осложнения Кровотечение - отмечено в 2,7% случаев после выполнения хирургического лечения и в 15,4% случаев при проведении внутрипротоковой лучевой терапии (гемобилия на этапе чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков)

Печеночная недостаточность - отмечена в 10,8% случаев у больных, которым выполнено хирургическое лечение

Перитонит - отмечен в двух случаях в группе больных подвергнутых хирургическому лечению (5,4%) и в одном случае в группе внутрипротоковой лучевой терапии, на этапе чрескожного чреспеченочного дренирования (2,5%)

Частичная несостоятельность гепатикоеюноанастомоза - отмечена в 3(10,8%)) случаях, и привела к формированию наружного желчного свища в

одном случае и к образованию абсцессов в брюшной полости в 2-х других Диагноз абсцесса в брюшной полости установлен у 3-х больных из группы хирургического лечения, причем следует отметить, что у данных пациентов синхронно имелись другие септические осложнения (перитонит, частичная несостоятельность швов анастомоза) У 6 пациентов (4 из группы хирургического лечения и 2 из группы ВЛТ) отмечено такое грозное осложнение, как формирование абсцесса (нагноившейся гематомы, в одном случае) в паренхиме печени Нагноение лапаротомной раны отмечено в 1 случае (2,7%)

Холангит, отмечен в 8,1% случаев в группе больных, которым выполнялось хирургическое лечения и в 20,5% случаев отмечено в группе больных во время проведения различных этапов внутрипротокововй лучевой терапии

Формирование рубцового стеноза в результате проведения лучевой терапии, нами рассматривалось не как, осложнение, а как естественное следствие разрушения опухолевой ткани, местный ответ тканей на облучение Методами профилактики здесь являются эндопротезирование протока или оставление постоянного транспеченочного катетера

При изучении отдаленных результатов на протяжении 3-х лет, у больных обеих групп, было установлено, что

• общая однолетняя выживаемость в группе больных, которым выполнен тот, или иной вид хирургического лечения, составила 64,9% двухлетняя — 47,6% трехлетняя 21,7%, а средняя продолжительность жизни составила 24,0±2,75 мес Госпитальная летальность в группе больных получавших хирургическое лечение составила 8,1% Среднее время пребывания больных в стационаре составило 49,4 суток

• В группе больных которым проведена внутрипросветная лучевая терапия общая выживаемость составила однолетняя - 53,8% двухлетняя -21,3% трехлетняя 10,7% Средняя продолжительность жизни составила

)4,0±0,84 месяцев. Случаев госпитальной летальности не отмечено. Среднее время пребывания больных в стационаре составило 51,2 суток.

1 год 2 года 3 года

Рисунок 2. Выживаемость больных раком проксимальных желчных протоков.

Нами проведено изучение различных факторов влияющих на эффективность лечения при проведении обоих методов лечения.

Влияние стадия заболевания на эффективность лечения. Естественным и подтвержденным во множестве исследований является влияние стадии заболевания на результаты нашего исследования. Полученные нами данные закономерно ухудшались с увеличением клинической стадии заболевания. Так, при выполнении хирургического лечения, при II стадии, однолетняя выживаемость составила 75%, при III 70%, а при IVb 28,5%. Подобная же закономерность отмечена и при оценке результатов после проведения внутри просвети ого облучения. Двухлетняя выживаемость при IVb стадии, в обеих группах равна 0%.

Влияние на эффективность лечения типа распространения опухоли по Bismuth. При изучении данного параметра, отмечено, что после выполнения хирургического лечения результаты лечения закономерно ухудшаются в направлении от 1 к IV типам, обратная тенденция прослеживается в результатах анализа группы больных, подвергнутых в н утри протоков он лучевой терапии, (рис 19). Однолетняя выживаемость после хирургического

лечения, у больных с I типом по Bismuth составила 80%, с II -76,9%, при Illa - 50%, ШЬ - 46,1%, при IV типе 50% Двухлетняя выживаемость составила у больных с I типом 40%, с II - 61,5%, при Illa - 50%, ШЬ - 36,9%, при IV типе 25% После внутрипротокового облучения, однолетняя выживаемость составила у больных с I типом по Bismuth составила 37,5%, с II - 57,1%, при Ша - 50%, Illb - 66,6%, при IV типе 82,3% Двухлетняя выживаемость составила у больных с I типом 0%, с II - 28,5%, при Illa - 0%, ШЬ - 33,3%, при IV типе 28,2% Хотя данные являются статистически недостоверными, ввиду количественной и структурной неоднородности исследуемых групп, мы считаем целесообразным отказаться от хирургического лечения больных с IV типом распространения по Bismuth, заменяя его на паллиативную внутрипротоковую лучевую терапию с использованием двух активных линий

После разделения больных на две подгруппы, с преимущественной локализацией опухоли в общем печеночном протоке и с локализацией основного массива опухоли в области конфлюенса долевых протоков печени, были получены следующие результаты после выполнения оперативного лечения, при локализации опухоли преимущественно в области общего печеночного протока - 1-летняя выживаемость 77,8%, 2-летняя 55,6%, медиана 30±7,4мес, а при локализации в области конфлюенса - 1-летняя выживаемость 59,3%, 2-летняя 43,2%, медиана 24,0±7,1мес После внутрипросветного облучения, при локализации в области общего печеночного протока - 1-летняя выживаемость 33,3%, 2-летняя 16,6%, медиана 12,0±0,5мес, а при локализации в области конфлюенса - 1-летняя выживаемость 71,4%, 2-летняя 25,0%, медиана 15,0±1,37мес Наиболее лучшие результаты отмечены в подгруппах, с преимущественным поражением общего печеночного протока, что объясняется при выполнение хирургического лечения наилучшими условиями для достижения радикализма, а при внутрипросветном облучении - наилучшими условиями для формирования оптимального дозного поля простой формы

Влияние распространенности опухолевого поражения на результаты хирургического лечения Однолетняя выживаемость при резекции гепатикохоледоха комбинированной с лево- или правосторонней гемигепатэктомией ниже, чем при изолированной резекции гепатикохоледоха и составляет 52,9% против 80,0% Двухлетняя выживаемость при резекции протока с гемигепатэктомией составила 33,61%, при резекции гепатикохоледоха без резекции печени 59,23% (р=8,128)

Средняя продолжительность жизни при изолированной резекции гепатикохоледоха составила 26,00±1,47мес, при комбинированной с резекцией печени 12,00±6,72мес

Нами проведен анализ выживаемости в зависимости от радикальности выполненного оперативного вмешательства Так в группе больных с отрицательным результатом исследования края резекции 1-летняя выживаемость составила 62,5%, 2-летняя 49,3%, в группе больных с условно-радикальной операцией (выявлены опухолевые клетки в крае резекции протока) 1-летняя выживаемость составила 61,5%, 2-летняя 43,9%, (р=7,542) Влияние дозы облучения на эффективность лечения Полученные результаты выживаемости, подтвердили литературные и наши собственные данные о том, что оптимальными дозами для проведения внутрипросветного облучения, являются дозы в диапазоне 50-60 Гр Так при проведении внутрипротоковой лучевой терапии в диапазоне доз 30-40 Гр 6 месяцев и более прожили 7 из 10 больных (70%), 12 месяцев 2(20%), 24 месяца 1(10%), в то время, как, при применении доз в диапазоне 50-60 Гр, получены результаты - 6 месяцев и более прожили 26 из 29 больных (89,6%), 12 месяцев 18 (62,1%), 24 месяца 5 (24,8%) р=0,73

Таблица 3 Общая выживаемость больных раком проксимального отдела внепеченочных желчных протоков, получавших ВЛТ в зависимости от дозы облучения

Доза облучения Число больных Выживаемость, месяцы

6 12 24

30-40 Гр 10 7 (70,0%) 2 (20,0%) I (10,0)%

50-60 Гр 29 26 (89,6%) 18(62,1%) 5 (24,8)%

Рисунок 3. Выживаемость больных в зависимости от числа активных линий.

-ОДНО поле -два попи

♦ ± ♦ ♦ ♦

10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60

р=0,002

Влияние числа активных линий и дозы облучения при проведении в и уши п р ото ко вой лучевой терапии, на эффективность лечения. Анализированы результаты лучевого лечения в зависимости от количества активных линий (дозных полей), В результате проведения внутрипротоковой лучевой терапии, через один транс печен очный катетеряый шлюз, расположенный в правом долевом и общем печеночном протоках, 6 месяцев и более прожили 19 из 25 больных (76,0%), 12 месяцев 7(28,0%), 24 месяца 2(6,0%) больных. В результате проведения облучения при помощи 2-х активных линий, то есть, через 2 транспеченочных катетера, расположенных: 1-й в правом долевом и общем печеночном протоках, а 2-й а левом долевом протоке, 12 месяцев прожили 14(100%) больных, 24 месяца и более 4(37,5%). Данные анализа демонстрируют улучшение результатов выживаемости больных при проведении внутрипротокового облучения с использованием двух активных линий. Достоверно лучшие показатели выживаемости

обнаружены, в подгруппе больных раком проксимальных желчных протоков, которым внутрипротоковая лучевая терапия проведена в диапазоне доз 50-60 Гр и осуществлена с использованием двух транспеченочных каналов, сформированных через правую и левую доли печени

Рисунок 4. Результаты лечении в зависимости от дозы (50 Гр) и количества полей облучения.

120

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60

—♦—одно поле —в—два поля

р = 0,021

Так при проведении BJIT, с использованием одной активной линии, 6 месяцев и более прожили 14 из 16 больных (81,2%), 12 месяцев 5 (31,2%), 24 месяца 2 (12,5%), а при проведении ВЛТ с использованием двух активных линий, 12 месяцев прожили все 13 больных (100%), 24 месяца 5 (40,4%)

ВЫВОДЫ.

1 Результаты проведенных исследований показали, что при опухолях проксимальных отделов желчных путей, наиболее целесообразно выполнение оперативного лечения в объеме резекции гепатикохоледоха, при необходимости дополненной лево- или правосторонней гемигепатэктомией, с формированием билиодигестивного анастомоза

2 При обширной распространенности опухолей проксимального отдела внепеченочных желчных протоков (IV тип по Bismuth), или наличии других причин, делающих невозможным выполнение радикальной

или условно-радикальной операции, метод выбора -внутрипротоковая лучевая терапия

3 Отсутствует существенная разница между результатами выживаемости после выполнения радикальных (1-летняя выживаемость составила 62,5%, 2-летняя 49,3%) и условно-радикальных вмешательств (1-летняя выживаемость составила 61,5%, 2-летняя 43,9%) при раке проксимальных желчных протоков

4. Оптимальным режимом проведения внутрипротоковой лучевой терапии является подведение разовой очаговой дозы 4-5 Гр за одну фракцию, с интервалом в 24 часа, до суммарной очаговой дозы 50-60 Гр

5. Использование двух активных линий для проведения внутрипротоковой контактной лучевой терапии больных раком проксимальных желчных протоков, в оптимальном режиме дозирования, достоверно увеличивает продолжительность жизни

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 При раке проксимального отдела внепеченочных желчных протоков, в первую очередь, должна быть оценена возможность выполнения радикального или условно-радикального хирургического лечения в объеме резекции гепатокохоледоха при необходимости дополненной лево- или правосторонней гемигепатэктомией, с формированием билиодигестивного анастомоза Данный вид лечения должен выполняться высококвалифицированными специалистами в условиях специализированных гепатологических отделений

2 Внутрипротоковая лучевая терапия при раке проксимального отдела внепеченочных желчных протоков наиболее эффективна в режиме дозирования 4-5 Гр за одну фракцию с интервалом в 24 часа, до суммарной очаговой дозы 50-60 Гр Данная методика, при наличии

оборудования и квалифицированного персонала может быть воспроизведена в условиях отделений лучевой терапии СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Комбинированное лечение местно-распространенного рака внепеченочных желчных протоков с использованием внутрипросветной лучевой терапии// Современные подходы к диагностике и лечению злокачественных новообразований Тезисы докладов научно-практической конференции - Москва ГВКГ им Н Н Бурденко 2000 - С 228-230 (в соавт с Нечушкин М И, Макаров Е С , Долгушин Б И)

2 Intralumenal brachytherapy for locally advanced bile ducts cancer// International journal of cancer 18th UICC International Cancer Congress 30 june -5 july 2002 Abstract book Oslo - Norway 2002 - p 455 (with Makarov E S , Nechushkin M I, Dolgushin В I, Litv'inov R P )

3 Combined treatment for locally advanced bile ducts cancer methods, proximate and distant results// Journal of the european society for therapeutic radiology and oncology- Turkiye, Antalya- Vol 63 - Suppl 1- № 87 (with Makarov E S , Nechushkin MI, Dolgushin В I, Litvinov R P )

4 Внутрипросветная лучевая терапия местно распространенного рака внепеченочных желчных протоков// Проблемы клинической онкологии Сборник научных трудов - Москва - Душанбе, 2002 - С 20-22 (в соавт с Нечушкин М И , Макаров Е С , Долгушин Б И)

5 Новые подходы к комплексному лечению рака внепеченочных желчных протоков// Актуальные проблему клинической онкологии Сборник научных статей - Душанбе,2002 - №29 - С 46 (в соавт с Нечушкин М И , Вишневский В А , Макаров ЕС)

6 Результаты хирургического и лучевого лечения рака проксимальных желчных протоков// Анналы хирургической гепатологии - Том 8, № 2, 2003-С 171-172 (в соавт с Нечушкин М И , Вишневский В А , Макаров Е С )

7 Комбинированное лечение местнораспространенного рака внепеченочных желчных протоков методика, ближайшие и отдаленные результаты// «Роль лучевой терапии в развитие органосохраняющих методов лечения злокачественных новообразований» Материалы научно-практической конференции РНЦРР МЗ РФ - Москва - 22-23 10 2003 - С 5758 (в соавт с Нечушкин М И, Макаров Е С , Долгушин Б И)

8 Combined treatment for locally advanced bile ducts cancer methods, proximate and distant results // 15th international congress on anti-cancer treatment -february 9th- 12th 2004 - Pans, France- abstract book - p 277-278 (with Makarov E S , Nechushkm MI, Fainshtem IA , Litvinov R P)

9 Внесосудистое эндопротезирование при обтурационном синдроме в онкологии // Лечение рака в XXI веке / Сборник научных работ молодых онкологов Уральского федерального округа - Челябинск 2003г - с 47-48 (в соавт с Литвинов Р П, Долгушин Б И, Нечушкин М И, Нечипай А М, Макаров ЕС)

10 Рак проксимальных желчных протоков современные возможности комбинированного лечения// Энциклопедия клинической онкологии под редакцией акад РАН и РАМН, проф М И Давыдова - Москва 2004 - С 846849 (в соавт с Нечушкин М И , Макаров Е С , Файнштейн И А )

11 Результаты лечения местнораспротраненного рака внепеченочных желчных протоков// «Актуальные вопросы онкологии и онкологической помощи в системе ФМБА России» Материалы научно-практической конференции - Москва- 19-20 10 2006- С 107-108 (в соавт с Нечушкин М И, Макаров ЕС)

Заказ JVs 345 Объем 1 п.л. Тираж 100 экз

Отпечатано в ООО «Пегроруш» г. Москва, ул Палн\а-2а, тет 250-92-06 www postator ru

Проблема диагностики и лечения рака проксимальных желчных протоков (долевых, конфлюенса и общего печеночного протока) одна из не решенных до настоящего времени проблем клинической онкологии. Результаты лечения: заболевания остаются крайне неудовлетворительными. Средняя продолжительность жизни больных раком проксимальных желчных протоков после паллиативного лечения, как правило составляет 5-6 месяцев. Это объясняется, прежде всего, поздней обращаемостью заболевших в специализированные лечебные учреждения, поскольку механическая желтуха, являющаяся как правило, ведущим симптомом заболевания, нередко вызывает диференциально-диагностические затруднениягв оценке ее происхождения при обращении больных в общую лечебную сеть. До 87% заболевших поступает в инфекционные больницы с подозрением на инфекционный гепатит. Выяснение истинной природы желтухи приводит к потере времени, тогда как у больных усугубляется печеночная недостаточность, нередко утрачивается возможность радикального лечения. Билиопанкреатодуоденальная зона является одной из самых труднодоступных для оперативного вмешательства локализаций злокачественных опухолей. Тесное соседство в небольшом пространстве многих жизненно важных органов, магистральных сосудов, обуславливающее быстрое их вовлечение в опухолевый инфильтрат, является частой причиной неоперабельности больных. Послеоперационная летальность после радикальных операций при раке внепеченочных желчных протоков составляет 15-40%, а средняя продолжительность жизни-15-18 месяцев [10,18,32]. По данным литературы радикальные операции при раке магистральных желчных протоков оказались возможны у 3% - 15% больных [10,18,32]. Совершенствование современной хирургической техники, анестезиологического и реанимационного пособий, позволили в настоящее время/ разработать и внедрить в клиническую практику расширенные операции при раке проксимальных желчных протоков, в- объеме резекции гепатикохоледоха (при: необходимости дополненной право- или левосторонней гемигепатэктомией с обязательным удалением 1-го сегмента печени) с формированием билиодигестивных анастомозов на выключенной по Ру петле тощей кишки. Предварительные результаты оперативного лечения показывают однако, что в ряде случаев даже при операбельном раке проксимальных желчных протоков, при гистологическом' исследовании удаленных препаратов, по линии пересечения желчных протоков в 18-32% выявляются опухолевые клетки, а при местнораспространенном процессе линия резекции проходит по опухолевой; ткани в 95-98% случаев [104]: Тем не менее, оценка результатов. расширенных оперативных вмешательств при раке проксимальных желчных протоков в сравнении с результатами паллиативных желчеотводящих вмешательств показала, что' даже: при местнораспространенном поражении условно-радикальные операции, выполняемые при IVA и IVB стадиях заболевания (по Bismuth), когда радикальное удаление опухоли невозможно, дают статистически достоверное увеличение продолжительности жизни больных [24].

Альтернативным методом лечения местнораспространенного неоперабельного рака проксимальных желчных протоков является разработанный и внедренный в клиническую практику РОНЦ РАМЫ метод внутрипросветной лучевой терапии, осуществляемой путем введения* источников излучения высокой активности в желчные протоки: Данная методика позволяет осуществить рациональное топометрическое планирование лучевой терапии, предупреждающее, повреждение соседних критических органов; достичь более гомогенного распределения дозы в очаге поражения, создать оптимальную поглощенную дозу в опухоли [15]. Анализ результатов лечения: рака внепеченочных желчных протоков по данной методике показал статистически достоверное увеличение продолжительности жизни больных по сравнению с паллиативными желчеотводящими вмешательствами [15,16,24]. Однако до- сих пор не проведена сравнительная оценка результатов лечения больных раком внепеченочных желчных протоков после выполнения условно-радикальных операций и после внутрипротоковой лучевой терапии, не определены показания и противопоказания одного или другого метода лечения в зависимости от локализации опухоли, ее распространенности по протокам, степени дифференцировки, наличия или отсутствия регионарных метастазов, возраста больного и др. Изучению этих вопросов посвящена данная работа.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Улучшение результатов лечения местнораспространенного рака проксимальных желчных протоков путем оптимизации тактики лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Провести оценку общей выживаемости больных местнораспространенным раком проксимальных желчных протоков, после выполнения хирургического лечения.

2. Провести оценку общей выживаемости больных местнораспространенным раком проксимальных желчных протоков, после проведения внутрипросветной лучевой терапии.

3. Проанализировать частоту и характер осложнений при выполнении хирургического лечения и внутрипросветной лучевой терапии.

4. Определить рациональную тактику лечения больных местнораспространенным раком проксимальных желчных протоков с учетом результатов сравнительного анализа эффективности хирургического лечения и внутрипротоковой лучевой терапии, а также изучения влияющих на эффективность лечения факторов.

НОВИЗНА ТЕМЫ.

При раке проксимальных желчных протоков радикальные хирургические вмешательства являются редкостью. В подавляющем числе случаев при выявлении местно-распространенного рака после лапаротомии выполняются дренирующие вмешательства, обеспечивающие желчеотведение и преследующие цели устранения основных симптомов заболевания (ликвидация желтухи, предупреждение развития печеночной недостаточности, улучшение качества оставшейся жизни больных).

В настоящей работе впервые в нашей стране на большом клиническом материале обобщены результаты принципиально новых подходов и лечебной тактики, результаты переосмысления хирургического подхода к лечению местно-распространенных опухолей, позволяющего выполнять условно радикальные вмешательства, продлевая тем самым жизнь больных. Также л впервые доказана возможность отказа от хирургического вмешательства в пользу осуществления внутрипротокового облучения опухоли с сопоставимой, а нередко и превосходящей эффективностью. Метод внутрипросветной лучевой терапии при опухолях желчных протоков также разработан, внедрен и применен в большом количестве клинических наблюдений впервые в нашей стране.

Все это составляет научную новизну и имеет отечественный приоритет.

НАУЧНО- ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Обоснование рациональной схемы обследования и лечения больных раком внепеченочных желчных протоков позволяет повысить точность диагностики, уменьшить количество паллиативных вмешательств и пробных лапаротомий, точно выбрать более подходящую для каждого больного, методику лечения.

Анализ результатов лечения позволяет, аргументировано подходить к вопросам профилактики осложнений.

В результате проведения сравнительного анализа отдаленных результатов лечения больных, после выполнения условно-радикальных операций и внутрипросветной лучевой терапии, сформулированы показания к тому или иному методам лечения, с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания.

Материалы данной работы могут быть использованы в работе гепатологических, онкологических учреждений при решении вопроса определения лечебной тактики, способствовать расширению круга больных, которым возможно выполнение специального лечения.

Структура диссертации.

Работа состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов. Работа изложена на 116 страницах машинописного текста, содержит 29 таблиц и 21 иллюстраций. Библиографический указатель включает работы 24 отечественных и 86 зарубежных авторов.

Работа выполнена в отделении радиохирургии Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН совместно с отделением хирургической гепатологии Института хирургии им. А.В.

Вишневского, а также отделами рентгендиагностики, радиационной онкологии, хирургическим отделением опухолей печени и поджелудочной железы, отделением лучевой топометрии и клинической дозиметрии РОНЦ РАМН.

Выражаем глубокую признательность и благодарность коллективам вышеуказанных отделений за большую помощь в работе.

Выводы.

1. При опухолях проксимальных отделов желчных путей, наиболее целесообразно выполнение оперативного лечения в объеме резекции гепатикохоледоха, при необходимости дополненной лево- или правосторонней гемигепатэктомией, с формированием билиодигестивного анастомоза.

2. При обширной распространенности опухолей проксимального отдела внепеченочных желчных протоков (IV тип по Bismuth), или наличии других причин, делающих невозможным выполнение радикальной или условно-радикальной операции, метод выбора — внутрипротоковая лучевая терапия.

3. Отсутствует существенная разница между результатами выживаемости после выполнения радикальных и условно-радикальных вмешательств при раке проксимальных желчных протоков.

4. Оптимальным режимом проведения внутрипротоковой лучевой терапии является подведение разовой очаговой дозы 4Гр за одну фракцию, в интервалом в 24 часа, до суммарной очаговой дозы 60-78 Гр по изоэффекту.

5. Использование двух активных линий для проведения внутрипротоковой контактной лучевой терапии больных раком проксимальных желчных протоков, в оптимальном режиме дозирования, достоверно увеличивает продолжительность жизни.

Заключение.

Настоящее исследование посвящено актуальной проблеме современной онкологии — лечению больных с опухолями проксимального отдела магистральных желчных протоков (опухоли Клатскина) и является составной частью концептуально новой' стратегии лечения этого тяжелого контингента больных. На основании методических разработок и накопленных, знаний, последних 15-20 лет, осуществлен значительный прорыв? в лечении больных раком внепеченочных желчных протоков; Предпосылками к поиску новых путей развития^ стала неудовлетворенность специалистов, занимающихся проблемами, диагностики и лечения опухолей желчных протоков1 результатами своей профессиональной деятельности. Ранее установление подобного диагноза означало смертный приговор больному,, а реальных возможностей оказать действенную помощь не было, лечение в большинстве случаев было паллиативным или симптоматическим, а прогноз заболевания исключительно плохим. Билиопанкреатодуоденальная зона? является одной7 из наиболее труднодоступных для оперативного вмешательства локализаций.: злокачественных опухолей. Тесное соседство в небольшом,; пространстве-многих жизненно важных органов; магистральных сосудов, быстро вовлекаемых в опухолевый инфильтрат, является! частой- причиной невозможности радикального оперативного вмешательства: Послеоперационная летальность достигала 15-40%, а: средняя* продолжительность жизни - 15-18 месяцев [10,18,32]. По данным; специальной литературы радикальные операции при раке магистральных желчных протоков оказываются возможными у 3% - 15% [10,18,32]. В остальных случаях выполняются эксплоративные лапаротомии или паллиативные операции - наложение обходного билиодигестивного анастомоза. Эффективность лечения опухолей этой локализации невысока и по сводным данным литературы средняя продолжительность жизни;больных составляет около: после радикальной операции — 16- , после дистанционной лучевой терапии - 11-, после химиолучевого лечения - 9,2-, после наложения; обходного1 анастомоза - 6,3- , после химиотерапии — 5,2-, после симптоматического лечения — 4,6-, после эксплоративной лапаротомии — 3,4 мес [15].

Химиотерапия при раке внепеченочных желчных протоков оказалась неэффективной. Слаборазвитая сосудистая сеть опухоли: не позволяет накопить химиопрепарат в концентрации, необходимой для получения цитостатического эффекта, даже при введении его в регионарную артерию. В силу непосредственного анатомического: соседства опухоли внепеченочных желчных протоков с двенадцатиперстной кишкой, поджелудочной железой, желудком, печенью, магистральными- сосудами; имеющими низкую толерантность к лучевому воздействию; отсутствует возможность подведения от дистанционного облучения к этой зоне высокой, дозы излучения, необходимой для достижения терапевтического эффекта. По этой причине этот метод дистанционной лучевой- терапии при раке желчных протоков имеет ограниченное применение.

Как правило, длительно существующая механическая? желтуха непременно влечет за собой развитие хронической печеночной; недостаточности, нарушения свертывающей системы крови (у 60%больных). Холемия, собственно, и обусловливает: тяжесть, состояния больных. На высоте длительно существующей печеночной недостаточности любое инвазивное вмешательство может привести к необратимому срыву неустойчивой компенсации гомеостаза. Поэтому своевременная декомпрессия желчных протоков и устранение желтухи является; первоочередной задачей в лечении таких больных.

Наша концепция комплекса лечебно-диагностических мероприятий при раке желчных протоков основана на следующих положениях: Разработанный и предлагаемый нами комплекс диагностических мероприятий позволяет оперативно установить истинную* причину механической желтухи, выделить больных с опухолевыми стриктурами желчных протоков, уточнить- локализацию и распространенность опухоли, идентифицировать ее морфологическую структуру, своевременно начать лечение. Первым этапом лечения больных с механической желтухой опухолевого происхождения следует считать чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков, осуществляемое под ультразвуковым, либо рентгеновским контролем, предупреждающее развитие необратимых изменений в паренхиме печени и печеночно-почечной недостаточности. Предпочтение, отдаваемое нами этой процедуре (в то время когда' широко применяются эндоскопические методики дренирования: желчных протоков) обусловлено возможностью использования установленных в желчные протоки дренажей в качестве «шлюзов» для последующих лечебно-диагностических мероприятии (холангиоскопия, биопсия опухоли, внутрипротоковая контактная лучевая терапия^ мониторинг состояния протоков! после лечения; установка эндопротезов).

После устранения желтухи дальнейшая лечебная, тактика должна-: быть индивидуализированной. Следует считать оптимальными следующие подходы, к лечению: При опухолях проксимального отдела общего печеночного протока и его основных ветвей (опухоли Клатскина) метод выбора - операция в объеме резекции гепатикохоледоха (при необходимости дополненная право- или левосторонней гемигепатэктомией с обязательным удалением 1-го сегмента печени) с формированием билиодигестивных анастомозов на выключенной по Roux петле тощей* кишки. При распространенности опухолей проксимального отдела внепеченочных желчных протоков, или наличии других причин, делающих невозможным выполнение радикальной или: условно-радикальной операции; метод выбора - внутрипротоковая лучевая терапия, дополненная тем или иным (чрескожным эндобилиарным под рентгеновским или УЗ-контролем,. эндоскопическим, хирургическим) способом реконструкции желчных протоков. В результате проведенного нами исследования решены следующие задачи: i

5 1. Изучены результаты хирургического лечения больных раком j проксимальных желчных протоков.

Отдаленные результаты прослежены у 37 больных, подвергнутых хирургическому лечению. Общая однолетняя выживаемость в группе | больных, которым выполнен тот, или иной вид хирургического; лечения,

I составила 64,9% двухлетняя — 47,6% трехлетняя 21,7%, а средняя . ■

I продолжительность, жизни составила 24,0^2,75 мес. Госпитальная. летальность в группе больных получавших хирургическое лечение составила ■ . у 8,1%). Среднее время пребывания больных в стационаре составило 49;4; суток. ii .

2. Изучены результаты внутрипротокового лучевого лечения? 1 больных раком проксимальных желчных протоков. i

I Отдаленные результаты прослежены у-. 39 'больных которымшроведена

5 ■ ■ ■ •

I внутрипросветная лучевая терапия. Общая выживаемость в группе■■больных,.

•f которым выполнена внутрипротоковая лучевая терапия составила:

I ■

I однолетняя - 53,8% двухлетняя - 21,3% трехлетняя 10,7%. Средняя Г

I продолжительность жизни составила 14,0±0,84 месяцев:. Случаев госпитальной летальности не отмечено. Среднее время пребывания больных I в стационаре составило 51,2 суток.

3. Анализированы частотами характер осложнений при выполнении l's хирургического лечения и внутрипросветной лучевой терапии.

Вовремя проведения работы отмечены следующие осложнения. Кровотечение - отмечено в 2,7% случаев после выполнения хирургического лечения' и в 15,4% случаев при проведении внутрипротоковой; лучевой терапии (на этапе чрескожного чреспеченочного дренирования- желчных протоков). Основными причинами кровотечения явились: профузное кровотечение из аррозии стенки воротной вены, на 13 сутки после резекции гепатикохоледоха, расширенной левосторонней гемигепатэктомии с резекцией V сегмента, резекцией I сегмента, приведшее к развитию геморрагического шока и летальному исходу (1). Также, частой причиной кровотечения являются: паренхиматозное кровотечение из места пункции печени. В 3 (7,7%) случаях из 6 мы были вынуждены выполнить селективную эмболизацию ветвей печеночной артерии, в других 3 случаях эффективной явилась замена старого катетера на катетер большего диаметра, с совокупности с системной гемостатической терапией.

Печеночная недостаточность. - отмечена в 10,8% случаев у больных, которым* выполнено хирургическое лечение. В одном случае тяжелая печеночная недостаточность, привела к смерти больного на 39 сутки после операции. В остальных 3 случаях, недостаточность функции печени носила характер легкой и средней тяжести, общий билирубин в пределах 70-110 мкмоль/л. Пациентам проводилось консервативное лечение, в течении 7-14 дней функция печени нормализовалась.

Перитонит - отмечен в двух случаях в группе больных; подвергнутых хирургическому лечению (5,4%) и в одном случае в группе. внутрипротоковой лучевой терапии, на этапе чрескожного чреспеченочного дренирования (2,5%). Причинами явились: перфорация полого органа, геморрагический панкреонекроз и истечение желчи в брюшную полость. Всем пациентам, в обеих группах успешно выполнены экстренные' оперативные вмешательства, направленные на устранение причин; и последствий этого тяжелого осложнения.

Частичная несостоятельность гепатикоеюноанастомоза — отмечена в 3(10,8%) случаях, и привела к формированию наружного желчного свища в одном случае и к образованию абсцессов в брюшной полости в 2-х других. Диагноз абсцесса в брюшной полости установлен у 3-х больных из группы хирургического лечения, причем следует отметить, что у данных пациентов синхронно имелись другие септические осложнения (перитонит, частичная несостоятельность швов анастомоза). Полости абсцессов были дренированы под контролем УЗ И и санированы. У 6 пациентов (4 из группы хирургического лечения и 2 из группы; BJ1T) отмечено такое грозное осложнение, как формирование абсцесса (нагноившейся гематомы, в одном случае) в паренхиме печени, по поводу чего данной группе больных, было выполнено чрескожное дренирование полости абсцесса, многократное промывание растворами антисептиков. Нагноение лапаротомной; раны отмечено в 1 случае (2,7%).

Холангит — часто встречающееся осложнения у больных с: механической желтухой» опухолевого генеза, был отмечен в 8,1% случаев в группе: больных, которым выполнялось хирургическое лечения и в 20,5% случаев. отмечено в группе больных во время; проведения различных этапов внутрипротокововй лучевой: терапии; Как показывает наш опыт и данные литературы, только своевременное и адекватное дренирование желчного дерева; способствует купированию этого тяжелого осложнения. Мерами; противодействия и профилактики являются: раннее ш адекватное дренирование- желчных протоков, системная антибиотикотерапия с учетом результатов бактериологического исследования, промывание катетеров) растворами антисептиков.

Формирование рубцового стеноза в результате; проведения лучевой^ терапии, мы не рассматриваем- как, осложнение, а как естественное; следствие; разрушения опухолевой; ткани, местный ответ тканей;- нал облучение;. Методами профилактики здесь являются эндопротезирование протока или; оставление постоянного транспеченочного катетера. Общих лучевых; реакций отмечено не было. Процент и структура осложнений как при выполнении хирургического лечения, так и при проведении: внутрипротоковой лучевой терапии не противоречат данным литературы [51,67,83].

4. Определена рациональная тактика лечения больных местнораспространенным раком проксимальных желчных протоков с учетом результатов сравнительного; анализа * эффективности' хирургического лечения и внутрипротоковой лучевой терапии; а также изучены влияющие на эффективность лечения факторы;

На основании данных, отраженных в пунктах 1 и 2 настоящего заключения, мы пришли к выводу, что большинство больных страдающих раком проксимального отдела внепеченочных желчных протоков, нуждается в> выполнении хирургического лечения в объеме резекции гепатикохоледоха (при необходимости дополненная право- или левосторонней гемигепатэктомией с обязательным удалением 1-го сегмента печени) с формированием билиодигестивных анастомозов на выключенной : по Roux петле тощей кишки. Более низкой, но в то же время существенной эффективностью, обладает метод внутрипротоковой лучевой терапии:

Нами проведено изучение факторов влияющих, на: эффективность лечения при проведении обоих методов лечения.

Влияние стадии заболевания на эффективность лечения. Естественным и подтвержденным во множестве исследований является; влияние стадии-заболевания. на результаты нашего исследования. Полученные нами« данные закономерно ухудшались с увеличением клинической стадиш заболевания. Так, при выполнении хирургического лечения, при И стадии; однолетняя выживаемость составила 75%, при III 70%, а при IVb 28,5%. Подобная же закономерность отмечена и при оценке результатов, после проведения; внутрипросветного облучения: Двухлетняя1 выживаемость при-IVb стадии;, в обеих группах равна 0%.

Влияние на эффективность лечения^ типа распространения опухоли по Bismuth. При изучении; данного параметра, отмечено, что после выполнения хирургического лечения результаты, лечения закономерно ухудшаются в направлении от I к IV типам, обратная тенденция прослеживается, в результатах анализа группы больных, подвергнутых внутрипротоковой лучевой терапии, (рис 19): Однолетняя выживаемость после хирургического лечения, у больных с I типом по Bismuth составила 80%, с II -76,9%, при Ilia - 50%, Illb - 46,1%, при IV типе 50%. Двухлетняя выживаемость составила::у больных с I типом 40%, с II - 61,5%, при Ilia - 50%, Illb— 36,9%), при IV типе 25%. После внутрипротокового облучения, однолетняя выживаемость составила: у больных с I типом по Bismuth составила 37,5%, с II - 57,1%, при Ilia — 50%, Illb - 66,6%, при IV типе 82,3%. Двухлетняя выживаемость составила: у больных с I типом 0%, с II - 28,5%, при Ilia - 0%, Illb — 33,3%, при IV типе 28,2%. Хотя данные' являются статистически недостоверными, ввиду количественной и структурной неоднородности исследуемых групп, мьг считаем; целесообразным отказаться; от хирургического лечения, больных с IV типом распространения по Bismuth, заменяя его на паллиативную внутрипротоковую лучевую терапию с использованием двух активных линий.

После разделения больных на две подгруппы, с преимущественной локализацией опухоли в общем печеночном протоке и с локализацией основного массива опухоли в области конфлюенса долевых протоков печени, были получены, следующие результаты: после выполнения оперативного; лечения, при локализации опухоли преимущественно в: области общего печеночного протока - 1-летняя выживаемость 77,8%, 2-летняя 55,6%,, медиана 30±7,4мес, а при локализации в области конфлюенса - 1-летняя выживаемость 59,3%, 2-летняя; 43,2%, медиана 24,0±7,1мес. После внутрипросветного облучения, при локализации в области общего печеночного протока - 1-летняя выживаемость 33,3%, 2-летняя 16,6%, медиана 12,0±0,5мес, а при локализации в области конфлюенса - 1-летняя выживаемость 71,4%, 2-летняя 25,0%, медиана 15,0±1,37мес. Наиболее лучшие результаты отмечены в подгруппах, с преимущественным: поражением общего печеночного; протока, что г объясняется при выполнение хирургического лечения наилучшими условиями для достижения? радикализма, а при внутрипросветном облучении - наилучшими условиями для формирования оптимального дозного поля простой формы.

Влияние на эффективность лечения морфологического строения опухоли; Данные нашего исследования подтверждают влияние гистологического строения опухоли на: прогноз течения, заболевания^ и эффективность лечения. Как видно из таблицы 22, результаты лечения ухудшаются обратно пропорционально степени дифференцировки опухоли. В группе с низкодифференцированной аденокарциномой, сюда, также, отнесены недифференцированные опухоли, после проведенного внутрипротокового лучевого лечения,, более 2-х лет не прожил ни один из 8 больных.

Влияние распространенности опухолевого поражения на результаты хирургического лечения. Однолетняя выживаемость при резекции гепатикохоледоха комбинированной;. с лево- или правосторонней гемигепатэктомией ниже, чем при изолированной резекции гепатикохоледоха и составляет 52,9% против 80,0%. Двухлетняя выживаемость при резекции протока с гемигепатэктомией составила :33;61%, при резекции гепатикохоледоха без резекции печени 59,23% (р=8^ 128).

Средняя продолжительность жизни при изолированной резекции гепатикохоледоха составила 26,00±1,47мес., при комбинированной» с резекцией печени 12,00±6,72мес. Поводом, для выполнения? расширенных f . резецирующих вмешательств на печени: послужило распространение опухоли I

Г непосредственно на, паренхиму одной из долей печени,, периневральное и:

I ■ i внутристенчное распространение опухоли- по ходу глиссоновой триады одной из долей печени, а также атрофия- доли, метастазы в одну из долей печени, абсцедирование пораженной: доли печени. Распространенность $ опухолевого поражения в большинстве анализируемых случаев; а следовательно более высокая стадия заболевания объясняет более низкие I полученные результаты в группе больных, , которым выполнена резекция

I гепатикохоледоха комбинированная с вмешательством на печени.

I ' t Нами проведен анализ выживаемости в зависимости от радикальности. f выполненного оперативного вмешательства; Так в, группе; больных с отрицательным результатом исследования? края резекции 1-летняя

I выживаемость составила 62,5%; 2-летняя 49,3%; в группе больных с условноi

I 104 радикальной операцией (выявлены опухолевые клетки в крае резекции протока) 1-летняя выживаемость составила 61,5%; 2-летняя; 43,9%; (р=7,542). Полученные данные демонстрируют отсутствие существенной разницы между результатами выживаемости после выполнения радикальных и условно-радикальных вмешательств при; раке проксимальных желчных протоков.

Влияние дозы облучения на эффективность лечения. Полученные результаты выживаемости, подтвердили литературные и наши собственные данные о том, что оптимальными дозами для проведения внутрипросветного облучения, являются дозы в диапазоне 60-78 иГр. Так при проведении внутрипротоковой лучевой терапии в диапазоне доз 42-48 иГр 6 месяцев и более прожили 7 изЮ больных (70%), 12 месяцев 2(20%), 24 месяца 1(10%), в то время, как, при применении доз в диапазоне 60-78 иГр, получены результаты - 6 месяцев и более прожили 26 из 29 больных (89,6%), 12. месяцев 18 (62,1%), 24 месяца 5 (24,8%), р=0,73.

Влияние числа активных линий и дозы-облучения при проведении внутрипротоковой лучевой терапии* на эффективность лечения. Анализированы результаты лучевого лечения в зависимости от количества активных линий (дозных полей). В результате проведения внутрипротоковой-лучевой терапии, через один транспеченочный катетерный;; шлюз, расположенный в правом долевом и общем печеночном протоках, 6 месяцев: и более прожили 19 из 25 больных (76,0%),. 12 месяцев 7(28,0%), 24 месяца 2(6,0%) больных. В результате проведения облучения при помощи; 2-х активных линий, то есть, через 2 транспеченочных катетера, расположенных: 1-й в правом долевом и общем печеночном протоках, а 2-й в левом долевом протоке, 12 месяцев прожили 14(100%) больных, 24 месяца и более 4(37,5%). Данные анализа демонстрируют улучшение результатов выживаемости больных при проведении внутрипротокового облучения с использованием двух активных линий. Достоверно; лучшие. показатели выживаемости обнаружены, в подгруппе больных раком' проксимальных желчных протоков, которым внутрипротоковая лучевая терапия проведена в диапазоне доз 60-78 иГр и осуществлена с использованием двух транспеченочных каналов, сформированных через правую и левую доли печени. Так при проведении ВЛТ, с использованием одной активной линии, 6 месяцев и более прожили 14 из 16 больных (81,2%), 12 месяцев 5 (31,2%), 24 месяца 2 (12,5%), а при проведении ВЛТ с использованием двух активных линий, 12 месяцев прожили все 13 больных (100%), 24 месяца 5 (40,4%) р=0,021.