Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Выбор метода хирургической коррекции гипоспадии в зависимости от составных элементов порока

<изии81ГЫ1 <иъри.<пъ5пмэ-з1гь шшашгп1ипм<>в1гь ъшицшппмо-зиъ шшаш^иш^зиъ иап-изьъ [а,и81>нш-8

^ ЭЬпшцр11 [фшфиОрт!

* ип-ильц-зиъ ии^ии <ШШРФ

чь'ппи'пиаьизь чьрцрпкщчцъ сбшшъ иьгапаь оъБрт-газпкъс чикмцо игиэь рцаиорм зиппьрьз

-.00.18 - {ИшОЦшЦшО фршрпк/пцутв

ч11и1П1р_)П1МЬр}1 рЬЦОш&пф q]lшшl)шC шит^бшСф Ьицдйшй штЬОи^ипитрщШ

Ubn.UUq.hP

ЬрЬша - 1996

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АРМЕНИЯ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

На правах рукописи

АРАКЕЛЯН СЛАК ЛКОПОВИЧ

выбор метода хирургической коррекции гипоспадии в зависимости от составных элементов порока

Ж Д.00.18 - Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ерспаи - 1996

U2|uuiuiuiüj)|i iqujwpiuuuii|l¡i I. « ЦЦТ- úuiGlpiiljuiG i|[ipmj?nlü 111pjmü U oiqlipuiuilii] Qt¡.1>pnpiq|iuijli mdplinüniü (puiqui' "Upuiplj]ip" üuiül|uiliuiü pnidiul|uiü l|Utiuipn(i)

ПфшшЦиШ цЫцафир' - bnlP<-li üaiülpnlpuü

i(]ipiupni(JnipjuiG unIplinQ|i i]uip|i¿, p.q.q., щрпЦ). U.U.PiuppijuiG

"lui^wnGuilpuG pGrpiliüuilunuGUp' - p.q.i)., ицтф. KQ-.UiiuijmiGjuiG

p.q.p., qng. q-.Q-.tjpuidgjuiG

Umuguuniup limqiiiuliUpuinipjniG' - Пшишишшй]) liliun][iu|piúuij]iG

lippmpjuiü pt^ljuiljuiG uil[uiql¡ü[i ui

"liu^uiupuGnipjiiiGi! l|uijuiQuiini L 25 linliuibiSpbp]) 1996 p. ■« 1ГЪ lT.<l¡puigni uiGi[uiG b"lP< iSiuuGuiqliuiuigiluió luii)ilipi)]i (025) pGGuiGliuinmü (375025, bpliuiG, MnpjntGli ф., 2)

UinUGuilununipjmGp tiuipUiJi t üluGnpuiGuiibilP-i qpuiquipuiGituí Ubipiuiqlipi! umuipiluid t ulíujinbiSpbp¡i 1996 p. UuiuUuiq¡iuiuiljuiG |unplip<xli . -

qliuimljuili ршрииицшр' U. ^^^ Р-Ч-Ч- fi^npnujuiG b.Iu.

Работа выполнена на кафедре детской хирургии и оперативной нефрологии НИЗ МЗ РЛ на базе Детского лечебного центра "Арабкнр"

Научный руководитель - заведующий кафедрой детской

xnpypi ни ЕрГМУ, д.м.11., проф. Л.С.Баблоян

Официальные оппоненты - д.м.н., проф. И.Г.Агаджапян

к.м.н., доц. Г.Т.Эйрамджян

Ведущая организация - Российская медицинская академия

последипломного образования

Защита состоится 25 октября 1996 г. на заседании специализированного совета (025) при ЕрГМУ им. М.Герацп МЗ РА (375025, Ереван, ул.Корюпа, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЕрГМУ Автореферат разослан сентября 1996 г.

Ученый секретарь

специализированного совета " Д.м.н. Е.Х.Торосян

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Лтггуалыюсть гемм. Гииосиадия - это часто встречающийся порок развития уретры, вызывающий нарушения мочеиспускания и нолоной функции. Несмотря на большое количество работ, посвященных лечению гигюспадии у детей, эта проблема до настоящего времени является дискутабелыюй и весьма актуальной. Предложено более трехсот разновидностей операций, однако стремление снизить частоту послеоперационных осложнений по сей день заставляет специалистом продолжать поиски лучших методов коррекции порока.

Мнения многих авторов расходятся в вопросе выбора одноэтапных и многоэтапных операций. 13 странах СНГ до настоящего времени продолжается широкое применение многоэтапных операций. В литературе нет убедительных данных о применении одноэтапных операций для лечения глубокой формы гипоспадии.

Нет единого мнения в выборе сроков лечения гипоспадии у детей. Почти нет литературы, в которой на большом клиническом материале обосновывался выбор метода операции не только в зависимости от формы, но и от дру! их характеризующих порок элементов.

Практически нет работ, где приводятся классификации, в основе которых лежат не только формы гипоспадии, но и другие, не менее важные для выбора метода операции, элементы порока: ширина меату-са, форма головки полового члена и глубина меаталыюй ямки, состояние кожи на вентральной поверхности полового члена и степень развития крайней плоти.

Большинство авторов, являясь сторонниками тех или иных операций, fie приводят их сравнительную характеристику и не ставят конкретных показаний к методам хируршческой коррекции в зависимости от формы и составных элементов гипоспадии.

Цель и задачи исследовании Целыо данного исследования является улучшение результатов хирургической коррекции гипоспадии у детей путем разработки конкретных показаний к тем или иным методам операций и зависимости от формы и составных элементов порока.

Для достижения этой цели нами были поставлены следующие задачи:

1. Дать характеристику гипоспадии у детей и разработать рабочую классификацию в зависимости от формы и составных элементов порока.

2. Изучить непосредственные и отдаленные результаты различных операций дать их сравнительную оценку г> зависимости от формы и составных элементов порока.

-43. Исследовать причины возникновения послеоперационных ослож пений и разработа ть комплекс мер для их предупреждения.

4. Разработать конктретные показания к одпоэтанпым и двухэтап ным методам коррекции гипоспадии.

Научная нопнзиа. На основании исследования большого клиничсс кого материала (710 наблюдений) впервые предложена классификация учетом различных форм и составных элементов порока.

Исходя из предложенной классификации, разработаны конкретны показания к различным одноэтапным и многоэтапным операциям пр лечении гипоспадии у детей.

Научно обосноиапы причины возникновения послсоперациопим оегюжнений и разрабо тан комплекс мер для их предупреждения.

Положения, HMIIOCHMMC на защщу.

1. Расположение наружного отверстия уретры и степень искривлсни полового члена являются не единственными характерными особен постями гипоспадии. Не менее важными для характеристики порока i для выбора метода операции являются такие составные элементы, ка ширина меатуса, форма головки полового члена и глубина мсаталыю ямки, состояние кожи па вентральной поверхности полового члена i степень развития крайней плоти.

2. Результаты лечения гипоспадии зависят от правильного выбор метода хирургической коррекции.

3. Дистальная и средняя форма гипоспадии, независимо от стспси искривления полового члена и других составных элементов порока подлежат одноэтапной коррекции.

4. При глубокой форме гипоспадии для формирования neoypcrpi целесообразно применение внутреннего листка крайней плоти.

Практическая ценность. Разработанная классификация нозволяс ставить конкретные показания к различным одноэтапным и много паи ным операциям при лечении гипоспадии у детей.

Правильный выбор метода операции и применение разработанное комплекса пред-, интра- и послеоперационных мер позволяет зпачп тел).по улучшить результаты лечения гипоспадии, сократить сроки прс бывания в больнице и достичь ранней социальной реабили тации детей.

Внедрение результатов в практику. Разработанный подход хирур гическсго лечения гипоспадии применяется и Дечском лечебном центр "Арабкир", Институте хирургии им.А.Микаеляиа, Рсспубликанског медицинском центре "Армения", в детских хирургических отдснспич Помри и Наналзора.

Осповные положении работы ннсдспм п. лекционный курс и практические занятия по детской хирургии и урологии студентов, клинических ординаторов и курсантов Ереванского Государственного Медицинского Университета, Национального Института Здравоохранения МЗ РЛ.

Объем и структура диссертации. Диссертация построена по традиционному плану и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 143 первоисточника. Работа изложена на 101 странице машинописного текста, иллюстрирована 37 рисунками, 10 таблицами и 10 графиками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Нами обобщен опыт лечения 710 дегей в возрасте от 4 месяцев до 15 лет с различными формами гипоспадии за период с 1985 по 1995 годы в Детском лечебном центре "Арабкир" и и урологическом отделении детской больницы скорой помощи (бывшая ДКБ №3 г. Еревана) с применением 10 различных методов коррекции (табл. 1).

Таблица 1

Хирургическая коррекция всех форм гипоспадии с 1985 но 1995гг.

1 МЕТОД КОРРЕКЦИИ Всею

| Мсатотомнп 222

lJcnnis Browne (дистальпая форма с хордой) 24

Dennis Browne (глубокая форма) 59

Duplay (глубокая форма) 8

JVlAGPI (дистальиая форма) 31

MAGPI (Duckclt) - дистилмшя форма 162

Flip-Hap (Muthicu) - днетальная форма 78

Onlcy Ыягк! Flap (днетальпяп форма) 9

Onlcy Island Flap (средняя форма) 18

Mustarilc (дисталг.паи форма с хордой) 25

Preputial Transverse Island Flap (PTIF) (глубокая форта) 54

I). Smith (лпухлтяппая) - глубокая форма 20

ВСЕГО (кол.-во) 710

На начальном этапе работы при выборе того или иного метода операции нами учитывались 2 характерные особенности: тоника наружного отверстия урегры - мсатуса и степень искривления полового члена ( табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от расположении мсатуса

и наличия хорды

Форма Без хорды С хордой 49 Всего кол-по Всего %

Дисгальпа» форма 502 551 77,6 j

Средняя форма 18 - 18 7 5 В

Глубока« форма - 141 141 19,9 |

ВСЕГО Кол-во 520 190 710 100 !

% 73,2 26,8 100 !

С 1990 года нами учитывался так же и ряд характерных элементов порока: ширина мсатуса, форма головки полового члена и глубина мсатальной ямки, состояние кожи на вентральной поверхности полового члена и степень развития крайней плоти.

Для оценки различных методов хирургической коррекции гиноспа дии нами изучены ранние послеоперационные осложнения - формирование мочевых свищей - у 47 пациентов.

Отдаленные результаты нами изучены у 626 дегей в сроки от 6 месяцев до 9 лег. При :>том в качестве критерия служили прямота полового члена, расположение и ширина вновь сформированного мсатуса, равномерность диаметра сформированной уретры, проходимость уретры, характер мочеиспускания, данные урофлоумстрии.

У 55! ребенка с дистальной формой гиноснадии нами были применены 7 различных операций.

До 1989 года у 222 детей при наличии меатостспоза операции ограничивалась лишь нонеречнои мсатотомисм. В целом ранний послеоперационный период у всех больных протекал гладко. Однако оставление уретрального катетера в течение 72 часов у 83 детой привело к развитию уретрита, который быстро исчезал и первые же дни нослс удаления катетера и не требовал какого-либо особого лечения.

Отдаленные результаты меатотомии изучены нами у 178 детей н сроки от 1 до 6 лет. Во всех случаях расположение меатуса было на уровне венечной борозды или дистального отдела ствола полового члена. При этом у 31 ребенка струя мочи имела почти вертикальный характер, т.е. дет продолжали мочиться "себе на ноги". У 44 детей отмечался рецидив мсатостеноза. У этих пациентов наблюдался стремительный поток мочи, а но данным урофлоуметрии наблюдалось ускорение линейной скорости мочеиспускания, но замедление средней обьем-ной скорости. Последнее свидетельствовало об обструктивпом типе мочеиспускания.

У 54 пациентов в связи с рецидивным меатостепозом или дистальпо-стволовым расположением меатуса нам пришлось прибегнуть к повторным операциям: операция MAGPI - 5, меатотомия - 6, операция MAGPI (Duckctt) - 21, операция Flip-Flap (Malhieu) - 22.

Операция MAGPI (Meatal Advancement and Glanuloplasty) -подтягивание меатуса с пластикой головки полового члена - нами применена у 31 ребенка. Ранний послеоперационный период во всех случаях протекал гладко.

Отдаленные результаты нами изучены у 29 пациентов в сроки 1-2 года. Хорошие результаты отмечены у 19 детей. У 6 человек наблюдалась ретракция меатуса, а у 4 - меатостеноз. Характер струи мочи у них соответственно имел брызжущий или тонкий тип.

Операция MAGPI (Duckctt) была применена нами у 162 детей, причем у 12 из них в возрасте до 1 года, а у 48 - до 3 ле т.

При наблюдении в позднем послеоперационном периоде в течение 13 лет у 160 детей половой член был прямой с головчатым расположением меатуса и дети мочились нормальной струси. При калибровке уретры проходимость бужей 8Р'г - 12Fr (в зависимости о т возраста) была свободна. Данные урофлоуметрии были в пределах нормы.

В период внедрения методики MAGPI (Duckctt) у 29 детей послеоперационное отведение мочи осуществляли трапсурстрально, в течение 72 часов. Однако, у 18 детей после снятия катетера было отмечено наличие гнойного уретрита. В дальнейшем у 133 детей отведение мочи мы ие проводили, и при этом каких-либо ранних осложнений отмечено ие было. Таким образом, время нахождения пациентов в клинике составляло всего 2-3 дня.

Изучив отдаленные результаты после первой серии операций MAGPI (Duckctt) у 52 больных через 6-12 месяцев, мы выявили 2 случая ретракции меатуса. У I из них причиной ретракции был мсгамсатус в

сочстании с широкой формой головки полового члена и с глубоко:: мсаталыюй ямкой.

У второго больного причиной ретракции «пилось расположение мсатуса и дистальпом отделе ствола полового члена. И здесь возникали нее условия, способствующие обратному скольжению мсатуса.

Таким образом, мы убедились, что, несмотря на многие преимущества, унифицирование метода MAGPI (Duckclt) непозволительно. 15 дальнейшем, четко придерживаясь всех показаний (коронарное расположение нормального или стсношческого мсатуса без наличии хорды), у 110 детей, оперированных по этой методике, ни одного осложнения мы не наблюдали.

Одпоэтапная операция FIip-Flap (Mathieu) с выведением мсатуса на копчик головки полового члена памп применена у '78 детей, при наличии дисталыю-с толового обычною или сгенотического мсатуса и отсутствии хорды. Данная методика у 4 детей применялась в возрас те до I года, а у 14 - до 3 лет. Время нахождения и больнице и среднем составляло 10 дней. 13 первый период времени после оперирования 41 больного у 7 детей в раннем послеоперационном периоде отмечались мочевые свищи. В одном случае причиной возникновения свища явилось инфицирование рапы, а в 6 случаях - свищи возникали как бы "необъяснимым образом" и локализовывались непосредственно на месте прежнего мсатуса. Изучая в отдельности все возможные причини формирования свищей, мы обратили внимание па тот факт, чю у определенного контингента больных истончение кожи в рстромсаталь-ной области полового члена, и выкройка иоскута из этой части кожи для создания неоурегры приводила к трофическим нарушениям в самом лоскуте. В дальнейшем, при наличии достаточно развитой кожи в ретромеагалыюи области ствола полового члена из серии 37 выполненных операций но методу Fiip-rlap наблюдался лини, один моченой свищ вследствие нагноения операционной рапы.

Нами осматривались 67 детей через 1-3 года после операции Flip-Flap (Mathieu). У всех пациентов половой член был прямой, с меагусом па кончике головки полового члена, без единого случая мсатостспоза. Дети мочились нормальной струей Данные урофлоумстрии отклонений не имели.

У 9 больных с дисгалыюй формой порока без хорды, при наличии истонченной кожи в регромеаталыюй области полового члена памп была применена одполанпая методика Onlay Island Flap (OÏF) с выведением мсатуса на копчик головки полового члена. При оюй

опсрацни большое значение имела степень развития крайней илоги, т.к. из ее внутреннего листка выкраивалась "крыша" для создания псоурст-ры, а оставшаяся часть использовалась для дермопластики. Из 9 оперированных мочевой свищ мы наблюдали лишь у одного больного, вследствие технических погрешностей (но время выкройки внутреннего листка крайней плоти имело место повреждение питающей ножки). В отдаленные сроки во всех случаях наблюдался хороший результ а т.

Обобщая окончательные результаты различных методов операций при дисталыюй форме гипоспадии без хорды мы провели сравнительную оценку поздних осложнений, выраженных и процентном соотношении (табл.3).

Таблица 3

Суммарный процент различных поздних послеоперационных осложнении при дисталыюй форме пшоспадпи без хорды

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Как видно из таблицы 3 наибольший процент' осложнений наблюдался после поперечной мсатотомии и операции MAGPI. Наилучшие результаты были получены после операции MAGPI (DuckctI), Flip-Fiap и Ol F.

Нами наблюдались 49 пациентов с дистальной формой гипоспадии в сочетании с нрсмсатадьной хордой. На начальном этане пашей работы при данной разновидности порока у 24 пациентов мы применяли многоэтапный метод Denis Browne. В раннем послеоперационном периоде у 4 больных сформировались мочевые свищи, позднее закрытые хирургическим способом. Осматривая 19 пациен тов и о тдаленные сроки

Ш Меатотомия

□ MAGPI

В MAGPI (Ducke»)

□ Flip-Flap Mathieu

34,5% QOnley Island Fiap

24,7% j-

. L*" f i 1,2% 0% 0%

Ik ыттш--—>--

(3-9 лет), мы наблюдали нарушение акта мочеиспускания: дети мочились брызжущей слабой струей, а при проведении урофлоумс1'рии было получено снижение показателей - средней скорости мочетока, максимальной скорости мочетока и времени достижения максимального мочетока.

У 7 пациентов наблюдалась ретракция меатуса от 1 до 2,5 см. Ii дальнейшем у 3 детей была проведена повторная операция но созданию пеоуретры по меюду OIF с выведением меатуса па кончик голочки половою члена.

У 25 детей с дистальной формой гипоспадии в сочетании с прсмс-аталыюй хордой нами применена одпоэтаппая операции Mustarcic с выведением меатуса на копчик головки полового члена. Ii раннем послеоперационном периоде мочевые свищи наблюдались у 3 детей. Снищи возникали в тех случаях, когда послеоперационное трансурст-ральнос отведение мочи осуществлялось путем плотно облегающих неоурстру трубок больших размеров (lüFr - i2Fr), п при их снятии наблюдалось гнойное отделяемое из уретры. В дальнейшем у 17 оперированных пациентов трансуретралыюе отведение мочи осуществлялось а реактивны ми силиконовыми топкими трубками ((¡Ьг - 8 Fr). В послеоперационном периоде, с целью снижения концентрации мочи, мы назначали большое количество жидкостей (per os или par enteral). Ни одного мочевого свища в этой серии больных мы не наблюдали.

Отдаленные результаты нами изучены у всех 25 детей в сроки 1-3 года. У 23 пациентов отмечен хороший результат: половой член при эрекции был прямым, дети мочились нормальной струей, а данные урофлоуметрии были в пределах нормы. У 2 детей выявлен мсатостсноз.

Изучай причины возникновения меатостепоза после операции Mustard с, мы установили, что необходимо создать широкий капал в головке путем применения бужей до 14Fi, тщательно "стричь'' слизистую меатальной ямки и только после этого выводим, на копчик головки полового члена дисгальпую часть трубчатой пеоуретры и осуществлять мсатопластику.

Изучение непосредственных и отдаленных результатов лечения дисталыюй формы гипоспадии при наличии прсмеатальпой хорды с применением методов Dennis Browne и Musüirde показало неоспоримое преимущество последнего:

1) порок корригировался одпоэтанио, тем самым дегн избавлялись от множественных психологических и физических потрясений, а срок нахождения в клинике сокращался от 45-50 до 15 дней;

2) вместо коронарного меатуса, в дальнейшем подвергающегося ретракции и нередко требующего повторных корригирующих вмешательств, при операции Mustarde удастся достичь головчатого расположения меатуса.

Данные поздних послеоперационных осложнений в процентном соотношении при лечении дистальной формы гипоспадии с хордой с применением методов Dennis Browne и Muslardc приведены в таблице 4.

Таблица 4

Суммарный процент различных поздних послеоперационных осложнений при дмстальнои форме гипоспадии с прсмсатальпом хордой

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

0

С целью оценки результатов лечения дистальной формы гипоспадии нами в позднем послеоперационном периоде (в сроки от 6 до 18 месяцев) произведена урофлоумстрия у 126 больных (табл.5).

Анализируя данные урофлоумегрических исследований становится очевидным, что применение одноэтапных методов коррекции дистальной формы гипоспадии с окончательной тоникой меатуса па копчике головки полового члена (MAGPi - Duckctt, Flip-Flap, OIF, Muslardc) не вызывает каких-либо уродинамичсских нарушений. В то время, как после операций Dennis Brovvne имеет место значительное замедление мочетока.

Показатели урофлоуметрии при дистальной и средней форме гипоснадии к послеоперационном периоде

Метод коррекции Количество наблюдений Срсд.скор. мочетока (ил/сск) Макс.скор. мочетока (мл/еск) Время дос г. макс. скор, мочет. (сек) |

Норма - 8,4±0,5 19,6±0.7 4,2±0,3 I

MAGPI (I)) 69 8,1 ±0,3 19,2+0,5 4,0±0,2 |

Flip-flap (Mathicu) 28 8,5+0,1 20,1 ±0,8 4,4±0,2 |

OIF 14 8,2+0, i 19,5±0,2 3,6±1.2 I

Dennis Hrownc (с хордой) 7 5,О±0,4 8,9±0,8 5,8±0,3 j

Mustardc (с хордой) 8 8,8±1,0 19,4±0,6 4,9+1,1 |

Таким образом, изучая непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения дистальной формы гипоснадии, мы пришли к заключению, ч то наилучшие результаты были получены после применения однотипных операций MAGPI (Ducketi), Flip-Flap (Malhicu). OIF, Mustardc. Операция MAGPi (Duckctt) была результативной при расположении нормального или стспотичсского мсатуса в области венечной борозды и отсутствии хорды. При дисталыю-стволовом расположении мсатуса, отсутствии хорды и хорошо развитой коже рстромсатальной области хорошие результаты были получены после операции Flip-Flap (Malhicu;, а при наличии истонченной кожи рстромсатальной области хорошо себя зарекомендовала операция OIF.

Наилучшие результаты при коррекции дистальной формы в сочетании с хордой были получены при операции Mustardc.

Такие операции, как мсатотомия. MAGPI, Dennis Browne имели большое количество послеоперационных осложнений, что пс позволяет рекомендовать их дня лечения дистальной формы гипоснадии.

Со средней формой гипоашдни (срсдис-сгволовос расположение мсатуса без резидуальпой хорды) нами оперировано 18 больших с применением однотипной методики Oiilcy Island Flap (OIF) с выведением мсатуса па кончик головки полового члена. В раннем послеоперационном периоде мочевые свищи наблюдались у 2 детей.

При наличии меаюстсноза (6 случаен). Одномомент ная мсатоплас-тика по нашей методике позволяла удачно решить эту задачу. И послеоперационном периоде при калибровке неоуретры буж iOFr - 12Fr свободно проходил грань между исо- и истинной уретрой у всех 18 больных.

Необходимо отмстить, что при наличии широкой формы гоjюкки формирование мсатуса проводилось на се копчике, а при нормальной, во избежание мсатостспоза, пластику головки проводили 1-2 швами и меатус "выглядел" несколько скошенным.

Истонченная кожа рстромеаталыюи области в данном случае не имела особого значения, т.к. меатальчая "дорожка" при этой операции оставалась иптактпой.

В обоих случаях свищи возникали около бывшего мсатуса с наличием истонченной кожи по проекции меаталмюй ''дорожки". При мобилизации ее краев имело место краевое нарушение трофики. В дальнейшем, при выкройке меаталыюй дорожки разрез делали глубже -до фасции Букка и этот факт сыграл немаловажную роль в отсутствии свищей.

Изучив отдаленные результаты лечения средней формы гипоспадии но одноэташюй методике OIF, каких-либо поздних осложнений при осмотре всех детей через 1-3 года мы не выявили. Дети мочились нормальной струей, данные урофлоумстрии были в пределах нормы.

Таким образом, изучая непосредственные и отдаленные результаты лечения средней формы гипоспадии у 18 пациентов, мы убедились, что одноэтанная методика Oír позволяет достичь хороших функциональных и косметических результатов у детей во всех возрастных группах. При этом необходимо учитывать и характерные составные элементы порока: строение головки, ширину меатуса, состояние кожи на вентральной поверхности полового члена, степень развития крайней плоти.

С глубокой формой iJiuoaui'Uii! памп оперированы 67 дет ей. До 1990 года наш подход к лечению глубокой формы гипоспадии был унифицированным:

1) порок корригировался многоэтапно, с применением двух основных методов - Dennis Browne и Dnjilay, с окончательной коронарной топикой меатуса;

2) наиболее оптимальным для коррекции считался возраст ребенка между 4 и 7 годами;

-143) норок корригировался с учетом лишь двух характерных особенностей - топики меатуса и степени искривления полоиого члена;

4) нсоурстра создавалась только из кожи вентральной поверхности полового члена.

Метод Dennis Browne был применен у 59 пациен тов, а метод Duplay -у 8. В раннем послеоперационном периоде после метода Dennis Browne мочевые свищи мы наблюдали у 14 детей, после метода Duplay - у 3.

Причинами образования мочевых свищей были:

а) применение в качестве шовного материала рыболовной лески;

Г») плохой гемостаз;

п) отведение мочи толстыми уретральными катетерами;

г) наложение после операции сухой повязки с частыми перевязками.

У всех 17 больных после операции Dennis Browne и Duplay мочевые свищи были закры ты хирургическим способом.

При осмотре 42 нацистов через 3-9 лег после операции Dennis Browne мы наблюдали ряд осложнений: нарушение акта мочеиспускания - дети мочились брызжущей слабой струей, а урофлоуметрические показатели были значительно снижены; у всех 42 обследованных отмечалась ретракция меатуса. Кроме того, у 15 детей выявлена неравномерность диаметра или извилистость уретры, у 6 - оволосение уретры, у 5 -искривление полового члена. Для устранения поздних осложнений поеме метода Dennis Browne 12 больных были оперированы повторно: 5 пациентам с выраженным искривлением полового члена и болезненной эрекцией были выполнены операции D.Smhh (4), PTiF (1), у остальных 7 больных с ретракцией меатуса была применена однотипная методика GIF с выведением меатуса на кончик головки полового члена.

Необходимо отметить, что у всех 12 пациентов при повторных операциях наглядно проявились все недостатки "брауиовской" кожной неоуретры: ее неровность, оволосение и местами - наличие мелких дивертикул.

Отдаленные результаты операции Duplay нами изучены у 6 пациентов в сроки 3-9 лег. У 4 из них выявлены ретракция меатуса (2), оволосение уретры (1), искривление полового члена (1).

У 2 больных с ретракцией меатуса после операции Duplay нами успешно была применена одноэтаннаи методика OIF. Больные с оволосением уретры и искривлением полового члена подлежали повторной операции но методу D.Smilh.

Таким образом, при изучении непосредственных и отдаленных результатов методик Dennis Browne и Duplay становился очевидным

целый ряд их недостатков: 1) коронарная топика меатуса и ею ретракция; 2) оволосение уретры, се извилистость, наличие дивертикулов; 3) искривление полового члена; 4) многоэтапное^; 5) время нахождения пациентов в больнице в сумме составляло 45-50 дней.

С 1990 года для лечения глубоких форм гипоснадии нами были внедрены 2 принципиально новых метода коррекции: одпоэтаппая операция PTIF и диухэтапная методика D.Smith.

Одпоэтаппая операция Preputial Transverse Island Flap (PTIF) нами была применена у 54 детей. Ранние послеоперационные осложнения -мочевые свищи были отмечены у 8 детей Из них 6 мы наблюдали у первых 20 пациентов, т.е. в период внедрения метода. Мочевые свищи наблюдались в группе детей с глубокой формой гипоснадии, с недоразвитой крайней плотыо.

I) дальнейшем, из серии 34 проведенных операций по методу PT!F, с хорошо развитой крайней плотью, мы наблюдали мочевой свищ только у 2 детей. В одном случае имело меего нагноение рапы, а у второю ребенка послеоперационный период осложнился тяжелой кишечной инфекцией, финалом чего также явилось нагноение раны и образование мочевого свища.

Применение одпоэтаппого метода PT1F позволило значительно сократить послеоперационный срок пребывания детей в клинике - до 1416 дней, а также применить метод у детей в раннем возрасте. 12 пациентов были оперированы в возрасте 1-3 года.

В последующем, с целыо исключения возникновения мочевых свищей при недоразвитой крайней плоти мы применяли двухэтаппую операцию по D.Sinitli. В этой операции нам, я первую очередь, импонировал тот факт, что в конечном итоге "дюплсевская" псоурстра создавала'.'!» из внутреннего листка крайней плоти; это полностью исключало возможность оволосения неоуретры и позволяло формировать меатус па копчике головки iюнг/лого члена.

Двухэтаппую методику по D.Smith мы приметит у 2.0 больных. При изучении раипих осложнений (4 мочевых свища) выяснилось, что в 2 случаях имело место нагноение рапы, а у 2 больных (в начальном этапе внедрения метода) причиной свищей явились технические погрешности: недостаточный гемостаз у 1 больного и сужение дистллыюй части уретры при пластике головки у второго паписта. В связи с этим высокое давление мочи в иеоурстрс привело к возникновению моченого свища.

Отдалсппые результаты операций РТ11; и D.Smilh изучены у 51 и 20 пациентов соответственно в сроки 1-3 года. Во вссх случаях результат хирургической коррекции был хорошим: нормальный акт мочеиспускания и прямой половой член при эрекции. При калибровке мсатуса и уретры проходимость бужа размером 10Fr - 12Fr па протяжении псоурстры и старой уретры была свободной. Данные урофлоумстрии соответствовали норме. Сопоставляя данные урофлоумстричсских исследований в отдаленные сроки после различных методов коррекции глубокой формы гииоспадии (табл.6), мы пришли к закшочепию, что операции Dennis Browne и Dup!ay приводили к значительным уродина-мичсским отклонениям, которые в первую очередь выражались замедлением мочетока. После операции PTIF и O.Smith уродипамические показатели были в пределах нормы

Таблица 6

Показа теле урофлоумстрии при глубокой фирме гииоспадии в послеоперационном периоде

Метод коррекции Количество наблюдений Срсд.скор. мочетока (мл/сск) Макс.скор. мочетока (мл/сек) Время доет. макс. скор, мочет. (еск)

Норма - 8,4±0,5 19,6±0,7 4,2±0,3

Dennis-Browne 42 4,4±0,5 6,2±0,3 f),4±0,1

Duplay 5 6,1 ±0,К 9,8±2,1 5,8±0,2

PTIF 38 7,6±0,3 18,8±0,8 4,4±0,1

D.Smiih 11 8,1±0,5 19, i ±0,3 4,2±0,1

Изучение поздних послеоперационных осложнений также утверждает неоспоримое преимущество методик Р'П !•' и О^шкЬ при лечении глубокой формы гииоспадии. В таблице 7 приведены данные процентного соотношения вссх поздних осложнений в общем числе исследованных пациентов.

Таблица7

Суммарный ироцсш различных поздних послсопсрацнонпмх осложнений при глубокой форме пшоснадии

122,9%

«И

, 66,7%

11

i

Y-l

""J

0 Dennis Browne

□ Dupley HPTIF

□ D.Smith

0%

0%

Изучение непосредственных и отдаленных результатов лечении глубокой формы гипоснадии показало, что:

1) многоэтапные операции Dennis ßrowne и Duplay не приемлемы ввиду наличия как высокой частоты ранних и поздних послеоперационных осложнений, так и из-за неудовлетворительных функциональных и косметических результатов;

2) при лечении глубокой формы гипоснадии для создания псоурстры наилучшим материалом является внутренний листок крайней плоти;

3) операция РТП-" позволяет у детей ранне: ;) возраста корригировать порок одноэтанно, сокращая при этом срок пребывания дегей в больнице и сводя к минимуму психологическую т равму;

4) при наличии недоразвитой крайней плоти наилучшие отдаленные результаты дает двухэтапиая операция D.Smith;

5) показанием для выбора той или иной методики является правильная оценка составных элемент ов порока.

Наряду с изучением ранних и поздних послеоперационных осложнений мы также придавали особое внимание как критерий оценки того или иного метода коррекции порока частоту повторных операций н отдаленные сроки наблюдения (табл.8).

ЧАСТОТА ПОВТОРНЫХ ОПЕРАЦИЙ

Метод первичной коррекции Кол. опер. Повторные one эации

MAGPI MAGPI-Duckett OIF Flip-Flap D.Srr.ith PTIF Ушипани-э свища Меато-тсмия ВСЕГО

Меатотомия 222 5 21 - 22 - - - 6 54 24,3%

Dennis-Browne 83 - - 10 - 4 1 24 - 39 47%

Dupley 8 - - 2 - 2 - 3 - 7 87,5%

MAGPI 31 - - - - - - - 4 4 12,9%

MAGPI-Duckett 162 - - - - - - - - 0 0%

Mustards 25 - - - - - - 3 2 5 20%

Flip-Flap Mathieu 78 - | - - - - - 2 - 2 2,6%

OIF 27 - - - - - 3 - 3 11,1%

PTIF 54 - - - - - - 4 - 4 7,4%

D.Smith 20 - - - - - 3 - 3 15%

Как видно и? приведенной таблицы 8, чаще всего повторные операции были проведены после поперечной мсатотомии, операции Dennis Browne и Duplay.

Таким образом, изучение непосредственных, и отдаленных результатов различных методов коррекции гиноспадии, а также причин возникновения ранних и поздних послеоперационных осложнений позволило нам убедиться, что при выборе метода операции следует учитывать как форму гиноспадии и характерные для ;:сс элементы -топика меатуса и искривление полового члена, так и другие составные элементы порока: ширина мсатуса, форма головки полового члена и глубина ментальной ямки, состояние кожи к ретромсатавьпой области ствола и степень развития крайней плоти. Это позволило наг.! разработать рабочую классификацию гиноспадии (табл.9).

Исходя из классификации, нами разработаны конкретные показания к различным операциям (табл.10).

КЛАССИФИКАЦИЯ тПОСПАОИИ У ДЕТЕЙ

ДИСТАЛЬНАЯ ФОРМА

"Л (————»

J i—

СРЕДНЯЯ ФОРМА

1

Без хорды

С нре.меазальлой хордой

1. Меатус нормальный

2. Ментосгеиоз

коронарный меатус

1. Мсагус нормальный 2. Меатостеноз 3. Мегамеатус с широкой головкой

Без хорды 1. Меатус нормальный 2. Меатостеноз

дисталыю-сгволовои меатус

1. Меатус нормальный

2. Меатостеноз

ГЛУБОКАЯ ФОРМА

Всегда с хордой

Состотояние крайней плоти

РАЗВИТА

НЕДОРАЗВИТА

3

характер кожи в ре'громеаталыюй области

нормальная

истончкнная

Таблица 10.

ПЕЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ГИПОСПАаИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОСТАВНЫХ ЭЛЕМЕНТОВ ПОРОКА

С

ДИСТАЛЬНАЯ ФОРМА

Без хорды 1

С прсмсаталыюй хордой

1. Меатус нормальный

2. Меатостсиоз

--1--

Mustarde

коронарный меатус

1. Меатус нормальный 2. Меатостсиоз 3. Мегамсатус с широкой головкой

1

MAGPI I (Duckett) 1 Hip-Flap I (Mathieu) 1

Без хорды

1. Меатус нормальный

2. Мея гостеноз

листалыю-стволовои меатус

1. Меатус нормальный

2. Меатостснез

характер кожи в ретромеаталыюй области

Preputial Tiansyerse Island Flap (PTIF)

НОРМАЛЬНАЯ

I

ИСТОНЧЕННАЯ

Flip-Flap (Mathieu)

]

T

В Ы ВОД Ь1

1. Выбор метода лечения гипосиадии зависит как от локализации меатуеа и наличии хорды, так и от целого ряда других составных элементов порока: ширины меатуеа, формы юловки полового члена и глубины меаталыюй ямки, состояния кожи па вентральной поверхности полового члена и степени развития крайней плоти.

2. Дистальпая и средняя формы гипосиадии подлежат од поэтапной хирургической коррекции с выведением меатуеа на копчик головки полового члена с применением методик MAGPI (Duckell), Flip-Flap (Mathieu), Mustardc, Only Island Flap (OIF).

3. При лечении глубокой формы гипосиадии целесообразно создание псоуретры с использованием внутреннего листка крайней пло ти. Когда хорошо развита крайняя плоть, показана одноэтаппая коррекция по методу Preputial Transverse Island Flap (PTIF). В противном случае выбором метода является двухэтаппая операция D.Smith.

4. Разработанная в клинике классификация позволяет выбрать оптимальный метод хирургического лечения порока, снизит!) частоту послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания пациентов в больнице и достичь полной социальной реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Гипоспадия - это часто встречающийся порок развития уретры, требующий хирургического лечения в раннем детском возрасте.

2. При выборе метода хирургического лечения целесообразно основываться па классификации, учитывающей все составные элементы порока.

3. Операция MAGPI (Diieketf) результативна при коронарном расположении меатуеа и отсутствии хорды, без отведения мочи в послеоперационном периоде.

4. При дисталыю-стполовом расположении меатуеа, а так же при отсутствии хорды, наличии мегамеатуса и хорошо развитой кож г рстромсатальной области показано применение операции Flip-H»| (Mathieu), с трапсуретральным отведением мочи и течение 7-8 дней.

5. Операция Onlay Island Flap (OIF) показана при дисталыю стволовом расположении меатуеа без хорды и истонченной кож< рстромсатальной области полового члена. Данная методика паибола

эффективпа и при коррекции средней формы гиносиадии, с трапс-уретралышм отпелciтем мочи п течение 7-8 дней.

6. Методика Mustarde результативна мри дистальпо-стволовом расположении мсатуса в сочетании с премсаталыюй хордой, с трансуретральным отведением мочи в течение 7-8 дней.

7. Для коррекции глубокой формы ппюспадин показано применение одноэтанной операции Preputial Transverse Island Flap (PTIF), однако лишь при достаточно развитой крайней плоти, с траисурстральпым и чрезпузырным отведением мочи в течение 12 дней.

8. При недоразвитой крайней плоти глубокая форма гиносиадии подлежит двухэтапной коррекции но методу D.Sniäih, с трансурстральпым и чрезпузырным отведением мочи в течение 12 дней.

9. С целью интраоиерациоиного определения полного иссечения хорды необходимо применение теста искусст венной эрекции.

10. При создании неоурстры наилучшие результаты получены при использовании атравматичиого тончайшего рассасывающегося шовного материала (PDS-, Vicril-7/0).

11. Наиболее оптимальным является применение комбинированного нптраоперациоиного гемостаза: использование временного жгу га. электрокоагуляции и наложение гемое гатического шва.

12. Наложение умеренно тугой бальзамической повязки в течение 7 дней обеспечивает хорошие условия для заживления раны.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМ К ДИССЕРТАЦИИ

1. Аракелян С.А Современные методы лечения гиносиадии у детей // Вести, хирургии Армении,- 1996,-№1.- С.20-25.

2. Ьаблоян A.C., Аракелян С.А. Хирургическое лечение дисталыюй формы гипоепадии у детей /У Вести, хирургии Армении.- 1996.- .М\2,-C.2Ü-25.

3. Лечение глубокой формы гиносиадии у детей / С.А.Араксляп, А.С Ьаблоян, К.Е.Гущяп и др. // Перспективы развития эпд. хирургии в Армении. Материамм междунар. (обил, конференции, поев. 30-лст. основан, больницы "Малатия". - Ереван, 1995. - С. 102-103.

4. Особенности лечения дисталыюй формы гиносиадии у детей / С.А.Аракелян, К.М.Шакаряп, К.Е.Гущяп, А.С.Баблояп. - Юбил. конференция, поев. К/О-нег. со дня рожд. С.Д.Тсрновского. - Москва, 1996. -C.85-S6.

5. Современные методы лечения глубокой формы гипоснадии у детей / А.С.Баблоян, С.А.Аракелян, К.М.Шакарян, К.Е.Гущян. - Сб. научи, трудов НИЗ РА,- 1996. - С.104-105.

6. Хирургическая коррекция дистальной формы гипоснадии у детей / С.А.Аракелян, А.С.Баблоян, К.Е.Гущян, К.М.Шакарян. - Актуальные вопросы клин, медицины. Сб. научи, трудов, поев. 25-лет. юбил. Респ. Мед. Центра "Армения",- Ереван, 1995. - С.262-263.

U.ÍM!. р.ьщил, шиил гдчмгФ

ДМГШ'Пи/ШШЬ ЧЬРЦ.РП1чШЛи.Ъ os^im^ иьэ-ппФ a<bSr,íl№0í!h\JClíU.lu4ll.trUPU,Sli SUPPbPPS

ШГФПФПЫГ

¿.JiiqnuiquiîiliuiG iI|iqiiL^|i quipcpugiluiG пшбш|и RiuGnfiUjnq шршш t, npji pbpriu! t \Hiqvupäiul^m.pj\u(l Ii ubnuilpuG JJjiuGl^gjiuijp )uiuÜqu»p\5uiG: 3Giujuiô fij-iu|riuu|mr}jimj|i pmdtfuiGyi Gilfipi|ui& puiqihupjiij ui?juuiinuiûj>GbpfiG, lliju ujpnpibilp g^uijuop fiiuGtiJiuuiGriüí t; i|Jifih|}i Ii uxnophiuljiuG: и,пшршр1|1|ш5 hG i|[ipuifiuiinm.i<»jniGGbp}i uu|h]ji jjuiG bpbg fiiupjnip inutpuiinhuiul|Ghp, uiuljuiiG Rbim|]ipuifïujtniulpuG puiprjnipiniGGbpn Gi|iuquiqni-iG|i fiuiugGb[ni ilqnulp uin|iu)Tuü t tfiuuüuiqtuiiGbpfiG 2Uip»uGiul)bi lupuiuifi рифи-

qmjG iíhp>riqGhp|i i|iGinpinmgp:

Uni¡Q fiburiuqniniiij&iUiG Gu|iuiriml)p luputuifi ¿Slihpjig U pmquir)pji> uiuippbpfig Um]uijuu&, luju 1цли iuiG i[{ipuifiutuiuil|iuG ühpnt)|i IjnGl^phiri grugnuíufap djmiiihjn4, bph¡uiuGhpti ilnui fifiiqnuujuq)iuij|i i[fipiupmdiuljiuG 2in^üuíG uipqpuGjjGhpfi ршрЬрифшШ t;: U,¡r|. Gu|uiuiiulj}iG fiiuuGbpu Riuiíiup übp umjU i>pbi tjiGg fiuinUi'cui luGnfipGbpp.

1. Suq bph|uiuGbpji ilnui fifnqnuu¡uir}[iut]fi pGmpiuqfipQ U iÎ2Uil|hi qnpönq quiumljuipqnuS' lujiwuiji abbpfig и piuqiuqpfn inuippbppg ljui|ui|uiö:

2. DiuniilGuiuppbi шшррЬр i|fipvuRuuvnni|aim.(íGtíp|i iupqjniGEGbp[i U inuq GpuiGg РипГпишшшЦшС qGuiUmmuiliuiGQ* шршшр ¿Hi^ig U piuquiqphs uiuipphpjig ^uijuijuió:

3. ПшпиШши}фЬ[ ñhim[fipuífiiumi¿iljuiG puxpnnipjmGGbpfi шпш^шдйшС iquanäuinüfcpp U ilgiuljbi Сршйд IjiuGjuuipqbphuû fiiuiluqjip ilfijmguinrmï-Gbpp:

4. IJ'jmljhi fifnqmnquiqfiuiiji juiMujG tlhl) U bpl¡ipnqiuü)i ilhpnqGbpJi IjnGljpbin дтидтил'ОЬрр:

U'bp l)nqil]ig pGtifiiuGpwgi{hi t 1985-1995 piliuljiuGGhpfiG fi}iu|nuujiur|| uiiji inutnpbp aiihpnil 4 uiiIuwljUiGJig ilfiGjU 15 unupbljiuG 710 hphfuuiGbf pnidtluiG ifinpS^ uipuiuiji 10 Ubpnt}GbpJi IjppuiniJuuJp:

niunnIGuiuJipni|ijniG(ihp|) uljqpuuiljuiG jpgiuGnnJ uiju Ipuii uijG ilhpnr pGuipmpiiuG diui!iuGuil| fiui2i(|i tfiG iunGilni.il 2 pGmpuiqpnri umuiGciGuifiuiu il|iqnilj}i uipuiuigfiG puigi|iadg)i (ilai.uininuji) uihiiiurjpmpjni.Gp lunGiuGipiuJfi &m|m6nipjuiG luuuififiiuGp:

1990 pi|uil^iuG}ig fiiU2i|ji bGp uinbi GiuU uipiuuiji tffi 2U*PP pGnipuiqp) uiuippbp. ilbuunniuji pjijGnipimGp, uinGmGrpuiI|i qijuji^i ¿Up, u'huiuiiu[ ijinufil JunpmppuGp, uinGiuGrjiuiIp uinnpjiG ilail)bphu[i ilaijljfi li pijiijijn qiupqtugila iuuin}ifimGp:

¿.fiujriuLqiui}liiui}i i[hpwipnniiuljxuG 2mlpJuiG iniuppbp Ubpni^Gbph qGu fiuiiniltuG fiuiuiup niunuIGuiujipbi bGg fibuiilJipiufiuiuiui^iuG piuprpi

piniGGbpp: UfiquiifiG Junirpu^Gbp ¿luui(Tipi|bi hG 47 fi|ii|uiGr}Gbpji ilnui:

¿.bnun|np iupr}jiaGpGhpG niunuIGumfipbi bG 626 bpb|uiuGbp|i ilnui' unlujig ilJiG^U 9 uiuipji duuIljbuiGbpniii: U,ju <}hu|{)ruu, npiqbu qGiufiiuunlu junpuiGt^Ghp fiuiGr)tiuuigb[ hG umGuiGipmlJi ninrpu5}iqnipjntGu, unp uuibqi i|ui6 tfbiuuinuiji inbquiljuiinulji U pujGnipjniGQ, SUiui|npi|ui5 i!fiqnil|}i uipuuiu q5}i fiiuuui^uiifiiiipiruGp, iIJiqiupfliuljnipiuxG pGnijpp U ilbqfi finupji ujpuiqn pjiuG gnigutGfijGbpp:

Muiuiuipx[iu6 fibuiuiqninnipini.GGhp}i fifiiiiuG i|pui il2uilji|bi bG fi)iiqnuu|u rjJiuijji uijfutuuiuiGgiujJiG vpuuutl{uipq.nul li 4)ipiufiuiinnipjniGGbp)i IjnGlpib giugnivIGbp, IjutjinJuifr uipuiinfi piurpar^pji^ uiiuppbp]ig:

U,2luiuiniuGgp fiGiupuiiinpnipjniG t uii|bi Ipuiniupbi lifi ¿^PE bqpuilpj gnipinifiGbp.

1. ¿,pu|nuu|wr}}iunp pnidihuG ubpnrjfi pGinpnipjriifip ljui|ui|uid t JiG^iqbu ilbu mnuiji inbqiulpujmiifig li pnprpujfi uinljuijnip jn iG fi g, mjGiqbu ti tupiuuiji i 2uipg uiji piurLiur}pJii uiiuppbpjig. tibuunmuji pujGnipjniGJig, uinGuiGiyau q[|ujilj]i fiUfig, Jbuiinuq ifinuf)l)}i JunpnipjniGhg, uinGuiGrpmty uinnpfiG iluil^l pbu|i iliu2^ U pifiifi|i quipqvugiliuG uiuir.JifiiuGJig:

2. ¿,fiupiuiqiur}|iuii]i r)[iuinuii li iIJijJiG ¿Ubpp bGpwljiu bG vlfiuii|nm[ i(fipiupnidu IjiuG 2uilpIuiG' ilhuiuiniuji qijujil)^ i[piu ipupu pbpniilni| U MAGl'l (l)uckcri Flip-Flap (Mathieu), Mustarde, Onley Island Flap (OIF) ilbpnrjGbpfi l||ipmi iIiuGp:

3. ¿,fiu|nuu|uir)}iuiifi Junpji aubpfi pmdiJiuG diuiJiuGuilj Gnpiuuinhr\5 ilfiqniljii GiquumuljuifiiupiJiup t SUuulnpbi pihU1!1 GbpgJiG phpp|il|fig: bpk pifiifin iuii| quipquiguiS t, gnigi^iuft t tfjiuufinii Preputial Transverse Island Flap (PTIF) Jkpnriti l)hpuiniluulp, fiuil|iumul| qbu|pnuf gnigi[ui6 t D.Smith-[i bplpjinnuiGfi i[fipiuh'iuuinijairiiC[i:

4. ITbp l|nr^iljig il2uil)i|iLi6 rpjuuuiljuipqnuip fiGuipun|npmpjniG t inuiijiu pGuipbi uipuiuifi i|jipuipniduil)iuG 2uil)iIuiQ luiIbGuiputpbGiquiuin ilhpnqp, Gi]uiqbgGhi fibini[|ipiufiiuuiiuljiuG puiprpupjTuGGbpii, L|pfiiiiuib[ lnJiGJi^uiinuf R}u(uiGqGbp|i qinGi|hpu duiilljhuiGhpp U fiuiuGb[ bpbJuuiGbpJi ijuiq ung}nu[Uil)UiG nhujpji-l|iuimgji\ui|i:

Summary

We investigated the results of 10 different ways of hypospadia repair in 710 children. We have worked out indications of 6 different effective operations in connections with the forms and specific elements of hypospadia. One stage surgery MAGPI (Duckett), Flip-Flap (Mathieu), Onlay Island Flap and Mustarde is indicated for distal and midshaft type of hypospadia. In deep type of hypospady the choice of repair depends on the stage of the development of preputial skin. In developed prepution skin one stage repair is indicated. It is done according to Preputial Island Transverse Flap. In case of low developed preputial skin we indicate two stage repair by D.Smith.